ANAMNESIS

1. DATOS DE FILIACIÓN:

a) Nombres y Apellidos : M. J. R. C.
b) Sexo : Masculino.
c) Edad : 16 años.
d) Fecha de Nacimiento : 15 de octubre de 1993.
e) Lugar de Nacimiento : Arequipa.
f) Procedencia : Arequipa.
g) Grado de Instrucción : Cuarto Año de Secundaria.
h) Estado Civil : Soltero.
i) Ocupación : Estudiante.
j) Religión : Católica.
k) Informantes : El adolescente y sus padres.
l) Fechas de Evaluación : 12, 13, 24 y 30 de noviembre del 2009.
m) Lugar de Evaluación : Centro Médico Universitario Pedro P. Díaz
n) Evaluador : Ps.

2. MOTIVO DE CONSULTA:

El adolescente acude al consultorio porque tiene dificultad para aprender y recordar lo

que le enseñan en su colegio, no recuerda eventos de su infancia, además tiene
problemas en su casa.

3. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL:

Sufrió un accidente a los 3 años de edad, en el cual se golpeó la cabeza, desde allí sus
padres creen que ha podido afectar en su desarrollo y el adolescente también piensa lo
mismo, porque olvida eventos que le sucedieron desde niño lo cual ha motivado que
asista a consultorios médicos para saber sobre su desarrollo cerebral y debido a
problemas familiares y conyugales de sus padres también quería visitar desde hace
mucho tiempo un consultorio psicológico. Recuerda escasamente su infancia debido a
que fue testigo de los problemas de sus padres y a dificultades económicas familiares
que le inducieron a sentirse desolado y triste lo cual motivó a olvidar esos momentos
desagradables y a recordar dificultosamente hechos pasados, se siente sobreprotegido
por su madre y le incomoda que estén pendientes de sus actividades diarias.
El adolescente es conciente de su comportamiento, desde hace 8 meses, el cual se
caracteriza principalmente por su desgano, muestra flojera ante las actividades que
realiza en su colegio y en su casa, no le interesa realizar proyectos a largo ni a corto
plazo, debido a la escasa motivación y a la falta de estimulación adecuada de parte de
sus padres, que él siente, que se encuentran más preocupados por su trabajo.
Hace un mes su enamorada terminó con él, porque su profesor los encontró besándose
en la clase, manifiesta quererla aún; luego, le amenazaron con golpearlo si volvía a ser
su enamorado, esto le afectó emocionalmente e influye en lo relacionado a su
desempeño escolar, ha bajado sus notas, le cuesta mucho aprender nuevos
conocimientos en su colegio, siente que olvida lo que le enseñan sus profesores y no
puede recordarlo. Además desde hace dos semanas duerme más de 9 horas y siente
sueño durante las tardes.
4. ANTECEDENTES PERSONALES:

a) ETAPA PRENATAL:

Es producto de una relación matrimonial, es el menor de tres hijos, tiene dos hermanas,
no fue planificado pero si fue deseado por ambos padres. El estado de salud física de la
madre en éste periodo fue óptimo recibiendo los controles que el caso requería, sin
embargo, el estado emocional se veía afectado por los problemas con su pareja debido
esencialmente a la falta de dinero para gastos de su familia.

b) ETAPA NATAL:

El embarazo fue normal, llegó a las 40 semanas, fue atendida en un hospital de la ciudad
por personal médico capacitado, el parto fue eutócico, el trabajo de parto duró 3 horas
aproximadamente, no hubo ninguna complicación, la salud de la madre y del bebe
fueron óptimas a pesar de las preocupaciones económicas. Lloró fuertemente al nacer,
tuvo una coloración rosada con un peso de 3.600 Kg., no requirió estar en incubadora y
no hubo antecedentes de sufrimiento fetal.

c) ETAPA POST NATAL:

Fue alimentado con leche materna hasta los 14 meses, fue la madre quien se encargó
personalmente de los cuidados del niño. Logró sentarse sin ayuda a los 8 meses, dio sus
primeros pasos a los 17 meses, controló sus esfínteres a los 2 años. Durante su niñez
dormía regularmente todas las noches, no tuvo miedos nocturnos.

d) ETAPA ESCOLAR:

Fue llevado a los 3 años al PRONOEI. Ingresó al primer grado a los 5 años, repitió y a
los 6 años aprobó. Se adaptó lentamente al ambiente escolar, durante toda la primaria
asistió a tres colegios mixtos, durante la secundaría ha estado en dos; el juego y las
relaciones sociales no le agradaban mucho, mantuvo pocas amistades. Su rendimiento
escolar fue regular, no mostró preferencia por alguna materia en particular, presentó
dificultades en matemáticas. Actualmente cursa el cuarto año de secundaria, tiene
problemas para aprender y recordar lo que le enseñan sus profesores, lo que le preocupa.

e) DESARROLLO Y FUNCIÓN SEXUAL:

Percibe la diferencia de sexo a los 4 años de edad, obtiene información sobre ello
especialmente por la madre. Apareció su oigarquía a los 14 años de edad. No ha
iniciado su vida sexual y no muestra interés en esa área, sin embargo, ha tenido 2
enamoradas, lo que significa que le atrae el sexo opuesto, extraña a su ex enamorada.

f) HÁBITOS E INTERESES:

Consume 3 alimentos diarios con preferencias por las carnes, no ha tenido dificultades
para conciliar el sueño, hace 2 semanas duerme más horas de lo acostumbrado. No le
agrada beber alcohol ni fumar, y tampoco ha consumido drogas. Le agrada escuchar
música en su cuarto y ver programas de televisión.
g) ACTIVIDAD LABORAL:

No ha trabajado ni ha tenido remuneración a lo largo de su vida.

h) RELIGIÓN:

Pertenece a la religión católica, no obstante, no es activo en su iglesia.

i) HISTORIA DE LA RECREACIÓN Y LA VIDA:

El adolescente ha tenido una infancia normal, siendo testigo de problemas económicos

que tenia en su casa. No ha sido amiguero, ha mantenido un círculo social pequeño,
realiza actividades dentro su rutina diaria, tales como, ver televisión o escuchar música.

j) ENFERMEDADES Y ACCIDENTES:

No padeció de enfermedades cuando era niño, no ha tenido accidentes, a excepción del

golpe en la cabeza que ocurrió cuando tenía tres años.

k) PERSONALIDAD PREMÓRBIDA:

El adolescente durante la mayor parte de su vida se ha mostrado sereno, ha tenido una

conducta adecuada, era obediente a sus padres, respetuoso de las normas de su hogar,
siendo participativo en las actividades de su colegio e interactuando con personas de su
edad, sin embargo, desde hace 8 meses se siente desganado, es reservado, habla poco
con su familia porque se siente sobreprotegido principalmente por su mamá, tiende al
aburrimiento y a la flojera, realiza con dificultad las tareas que se le otorgan en su casa y
en su colegio. Durante la mayor parte del día está solo en su cuarto y no comparte
tiempo con otras personas, a excepción del colegio y cuando tiene que comer.
Muestra rebeldía ante las órdenes de sus padres cumpliéndolas tardíamente y sin
motivación, no desea participar de las actividades de su colegio que antes realizaba
como actuaciones en festividades, ni ayudando a sus compañeros en deportes.

l) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composición Familiar:

La familia es nuclear, compuesta por 5 miembros: Alberto, su padre de 51 años,

mecánico; Luz, su madre de 47 años, ama de casa; Vanesa, su hermana de 20 años,
estudiante; y su hermana Patricia de 17 años, también estudiante.

Dinámica Familiar:

La dinámica familiar transcurría en medio de discusiones eventuales entre sus padres,

debido a dificultades económicas, dándose entre padres e hijos poco apoyo y sólo en
escasas ocasiones. No mantiene comunicación frecuente con sus hermanas, ni con su
padre, con los cuales conversa sobre actividades que le piden que haga, y en ocasiones
dialoga con su madre por iniciativa de ella, recibe órdenes de su madre y su padre, no
obstante, él hace lo que le encomiendan sin motivación. Sus hermanas mayores se
relacionan constantemente dándose soporte entre sí y con su madre, en ocasiones
conversan con su padre para pedirle permiso, dinero o sobre algún problema que no
pueden solucionar ellas. Debido mayormente a problemas de comunicación y expresión
no son asertivos en sus relaciones familiares, el padre se muestra autoritario, la madre es
regularmente cariñosa, los hijos se relacionan para realizar su rutina diaria. Actualmente
cada uno se dedica fundamentalmente a sus actividades personales.

Condición Socioeconómica:

La economía familiar actualmente es estable, el padre es dueño de un taller mecánico, la

madre administra las ganancias de un auto que sirve de transporte público, viven en una
casa propia de material noble, cuentan con los servicios básicos necesarios.

Antecedentes Patológicos:

No existen antecedentes de enfermedades ni de accidentes familiares.

5. RESUMEN:

El adolescente es concebido dentro de un matrimonio católico, fue deseado pero no fue

planificado por sus padres. La gestación, embarazo y parto fueron adecuados.
El adolescente ha tenido un desarrollo psicomotriz e integral dentro de los parámetros
de lo normal, sus hábitos de sueño han sido apropiados, aunque recientemente duerme
más tiempo de lo acostumbrado, y manifiesta sentir más sueño que antes.
Inicia la vida escolar a los cinco años ingresando al primer grado, el cual es el único año
que repitió, su rendimiento académico ha sido regular, sin embargo, recientemente ha
bajado sus calificaciones. No tiene definido un proyecto de vida, ni muestra interés en
su futuro. Apareció su oigarquía a los catorce años, no ha iniciado su vida sexual, le
atrae el sexo femenino, ha tenido dos enamoradas, a la más reciente le extraña aún.
Manifiesta que tiene problemas para aprender y recordar lo que le enseñan sus
profesores. Hace mucho tiempo ha querido hacerse tratar por un médico neurólogo y
consultar a un psicólogo sobre su vida personal y familiar.
Vive con sus padres y hermanas, la economía familiar actualmente es estable, desea
resolver los problemas que siente.

Arequipa, 07 de diciembre del 2009.

_________________________
Evaluador
 EXAMEN MENTAL

1. DATOS DE FILIACIÓN:

a) Nombres y Apellidos : M. J. R. C.
b) Sexo : Masculino.
c) Edad : 16 años.
d) Fecha de Nacimiento : 15 de octubre de 1993.
e) Lugar de Nacimiento : Arequipa.
f)Procedencia : Arequipa.
g) Grado de Instrucción : Cuarto Año de Secundaria.
h) Estado Civil : Soltero.
i) Ocupación : Estudiante.
j)Religión : Católica.
k) Informantes : El adolescente y sus padres.
l) Fechas de Evaluación : 12, 13, 24 y 30 de noviembre del 2009.
m) Lugar de Evaluación : Centro Médico Universitario Pedro P. Díaz
n) Evaluador : Ps.

2. ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO:

A. APARIENCIA FÍSICA:

Muestra orden y aseo personal en su vestimenta, su expresión facial es de

preocupación, aparenta su edad cronológica, es de contextura delgada, tez trigueña,
mide 1. 78 metros y pesa 70 kilogramos aproximadamente, su tono de voz es fuerte, su
lenguaje es coherente, su postura es recta, su marcha adecuada, y su actitud general
frente a la evaluación es apropiada.

B. MOLESTIA GENERAL Y MANERA DE EXPRESARLA:

Manifiesta sentir preocupación debido a dificultades que tiene para recordar hechos
pasados y aprender conocimientos nuevos, su comportamiento no es adecuado con su
familia ni en su colegio. Tiende a aislarse socialmente, ha bajado sus notas en el
colegio, no obedece las tareas que le encomiendan sus padres.

C. ACTITUD HACIA EL EXAMINADOR Y HACIA EL EXAMEN:

Durante el examen el adolescente colaboró activamente con las actividades realizadas,

atiende y responde a preguntas, se logró el establecimiento de rapport.

3. ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN:

 Atención:

Establece y focaliza su atención ante los estímulos que se le presentan, muestra cierta
fatiga y cansancio al esforzarse debido a que actualmente no practica actividades
académicas ni deportivas de forma regular, no se distrae fácilmente cuando se
concentra.
 Conciencia:

Muestra lucidez, posee un estado de alerta adecuado, es conciente de sus dificultades.

 Orientación:

Se encuentra orientado en persona, espacio y lugar, identifica su entorno y las redes

sociales que están próximas a él.

2. LENGUAJE:

Su tono de voz es agudo y su pronunciación es fluída, su lenguaje tanto expresivo como

comprensivo se encuentran conservados.

3. PENSAMIENTO:

Su pensamiento concreto y conceptual es adecuado para su edad. Su pensamiento es

organizado puesto que asocia ideas; su curso es inalterado; presenta coherencia en su
significación, muestra fluidez en su velocidad. No existen distorsiones ni exageraciones
del pensamiento.

4. PERCEPCIÓN:

Percibe debidamente los objetos que le rodean, distingue e integra sus sensaciones.

5. MEMORIA:

Su memoria a corto y a mediano plazo se encuentran conservadas, ya que procesa

adecuadamente información. Su memoria a largo plazo se encuentra disminuída porque
presenta dificultad para evocar vivencias pasadas, no rememora detalles adecuadamente
debido a que sucesos desagradables perturban el recuerdo de lo acontecido.

6. INTELIGENCIA:

Su inteligencia es adecuada conforme a su desarrollo y maduración, además analiza y

sintetiza información diversa.

7. ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTOS:

Su estado de ánimo se encuentra disminuído, puesto que muestra desmotivación,

desgano para realizar sus obligaciones en su hogar y ante su desempeño escolar, lo que
refleja que posee emociones y sentimientos negativos y variables, que le preocupan, y
no le permiten reconocer o controlar sus conductas ni sus impulsos.

8. COMPRENSIÓN Y GRADO DE INCAPACIDAD DE LA ENFERMEDAD:

Actualmente cursa cuarto año de secundaria, es un alumno regular, recientemente tiende

a dormir más de lo acostumbrado. El adolescente está preocupado porque no puede
aprender ni recordar adecuadamente lo que le enseñan, se siente desganado, reconoce
que influyen en su estado actual los problemas personales y familiares que acontecieron
a lo largo de su vida y también las circunstancias adversas que ha vivido recientemente.

10. RESUMEN:

Sus funciones psíquicas superiores se encuentran conservadas, tales como su atención,

conciencia, lenguaje, percepción, inteligencia, pensamiento, memoria a corto plazo; a
excepción de su memoria a largo plazo y sus afectos, los cuales se encuentran
levemente disminuidos, debido a que ha olvidado los acontecimientos que fueron
desagradables para él y a que posee emociones y sentimientos negativos que no le
permiten reconocer o controlar sus conductas ni sus impulsos, respectivamente.

Arequipa, 07 de diciembre del 2009.

_________________________

Evaluador
 INFORME PSICOMÉTRICO

1. DATOS DE FILIACIÓN:

a) Nombres y Apellidos : M. J. R. C.
b) Sexo : Masculino.
c) Edad : 16 años.
d) Fecha de Nacimiento : 15 de octubre de 1993.
e) Lugar de Nacimiento : Arequipa.
f)Procedencia : Arequipa.
g) Grado de Instrucción : Cuarto Año de Secundaria.
h) Estado Civil : Soltero.
i) Ocupación : Estudiante.
j)Religión : Católica.
k) Informantes : El adolescente y sus padres.
l) Fechas de Evaluación : 12, 13, 24 y 30 de noviembre del 2009.
m) Lugar de Evaluación : Centro Médico Universitario Pedro P. Díaz
n) Evaluador : Ps.

2. MOTIVO DE CONSULTA:

El adolescente acude al consultorio porque tiene dificultad para aprender y recordar lo

que le enseñan en su colegio, no recuerda eventos de su infancia, además tiene
problemas en su casa.

3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

a) Observación.
b) Entrevista.
c) Pruebas Psicológicas:

 Test de Inteligencia No Verbal TONI 2.

 Test Proyectivo de la Personalidad de Karen Machover.
 Test de Retención Visual de Benton.

4. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA:

Durante la evaluación el adolescente participó activamente mostrando interés ante las

preguntas y pruebas administradas.

Su actitud frente al examinador fue positiva puesto que colaboró con las instrucciones
brindadas. Se logró el establecimiento de rapport apropiadamente.

Su actividad general fue de poca movilidad, pero organizado. Responde con moderada
velocidad ante situaciones y problemas que se le plantean, contribuye a la conversación
con ciertas pausas, confiesa que en ocasiones puede irritarse con rapidez cuando están
muy pendientes de lo que hace y que ante determinados asuntos que son de su interés
puede actuar prontamente, como son los temas relacionados a ver programas de
televisión o escuchar música.
5. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:

A. Test de Inteligencia No Verbal TONI 2:

a) Análisis Cuantitativo:

PUNTAJE 27
CI 94
PERCENTIL 34
DIAGNOSTICO Normal Promedio

b) Análisis Cualitativo:

Obtuvo un cociente intelectual de 94, con un percentil de 34, lo que corresponde a un

nivel normal promedio. Lo que indica que el adolescente es capaz de emplear sus
habilidades lógicas y abstractas en la solución de problemas.

B. Test Proyectivo de Personalidad de Karen Machover:

En los rasgos del dibujo, presenta líneas delgadas y puntiagudas, borraduras, trazos
discontinuos, sombreamiento y transparencia en un área de la figura femenina. Se
observan indicadores de inmadurez emocional, rasgos de ansiedad, agresividad e
irritabilidad, anhelo por el pasado, indicios de inadaptación en sus actos, angustia,
opresión del ánimo, impotencia e inseguridad.

ASPECTO GRÁFICO OBSERVACIONES

1) SIMBOLISMO ESPACIAL El dibujo se ubica en la zona inferior y central
1: Relación Dibujo/ Hoja izquierda de la hoja, que indica anhelo a lo pasado.
2) SIMBOLISMO ESPACIAL Al dividir el dibujo a través de su eje de simetría
2: Lectura Intradibujo  apreciamos la parte izquierda más desarrollada.
3) TAMAÑO Es un dibujo de dimensión mediana a pequeña, se
3: Altura observa que excede la superficie equivalente a
pequeña y a la vez no cubre la correspondiente a
mediano, lo que significa un tamaño normal.
4) TAMAÑO: Déficit de anchura, denotado en los brazos adheridos
4: Anchura al tronco, las piernas juntas y los pies también.

C. Test de Retención Visual de Benton:

a) Análisis Cuantitativo:

ERRORES 0
TIEMPO 4`30``
DIAGNÓSTICO Superior

b) Análisis Cualitativo:

No se detectan indicadores de lesión cerebral, por lo que se determina que su percepción

visual, la memoria visual y las habilidades viso-constructivas se encuentran
conservadas.
6. RESUMEN:

Posee un nivel de inteligencia promedio, lo que indica que capaz de emplear sus
habilidades lógicas y abstractas en la solución de problemas.

En su personalidad se observan indicadores principalmente de inmadurez emocional,

rasgos de ansiedad e irritabilidad, agresividad e inseguridad.

Asimismo, no presenta indicadores de lesión cerebral.

Arequipa, 07 de diciembre del 2009.

_________________________

Evaluador
 INFORME PSICOTERAPEÚTICO

1. DATOS DE FILIACIÓN:

a) Nombres y Apellidos : M. J. R. C.
b) Sexo : Masculino.
c) Edad : 16 años.
d) Fecha de Nacimiento : 15 de octubre de 1993.
e) Lugar de Nacimiento : Arequipa.
f) Procedencia : Arequipa.
g) Grado de Instrucción : Cuarto Año de Secundaria.
h) Estado Civil : Soltero.
i) Ocupación : Estudiante.
j) Religión : Católica.
k) Informantes : El adolescente y sus padres.
l) Fechas de Evaluación : 12, 13, 24 y 30 de noviembre del 2009.
m) Lugar de Evaluación : Centro Médico Universitario Pedro P. Díaz
n) Evaluador : Ps.

2. DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO:

El adolescente acude al consultorio porque tiene dificultad para aprender y recordar lo

que le enseñan en su colegio, no recuerda eventos de su infancia, además tiene
problemas en su casa.

3. OBJETIVO GENERAL:

Que el adolescente se sienta seguro de sí mismo, que pueda controlar sus emociones,
vuelva a aprender y recordar eventos de su infancia y adolescencia, y que además
aprenda a comportarse adecuadamente en su casa y en su centro de estudios.

4. DESCRIPCIÓN DEL PLAN TERAPÉUTICO:

Nº de Técnica utilizada Objetivo a alcanzar

sesiones
1º sesión - Entrenamiento en relajación. - Aprender a relajarse, a través de ejercicios de
Entrenamiento en autocontrol, respiración.
para que pueda sentirse - Mejorar las habilidades de autocontrol por
seguro y tranquilo ante medio de relajación sistemática.
problemas que puedan - Reconocer situaciones problemáticas y
suceder. concretizar soluciones mediáticas.
2º sesión - Entrenamiento en - Se brindan instrucciones para afrontar la
habilidades sociales. ansiedad y la inseguridad.
Comunicación dirigida a - Mejorar las habilidades sociales y sus
mejorar sus relaciones con relaciones interpersonales.
personas del hogar y del - Asimilar dificultades diarias y sobreponerse a
colegio. situaciones difíciles.
3º sesión - Reestructuración cognitiva. - Modificar pensamientos y conductas erróneas
Técnica de desreflexión y de por comportamientos adecuados a su contexto
intención paradójica. social.
 - Incentivar a que el adolescente se dé cuenta
que todo lo que le pasa, no sólo a él le pasa
- Entender la importancia de los hechos y
palabras en su vida personal y globalmente.

5. TIEMPO DE EJECUCIÓN:

SESIÓN Nº 1 30 MINUTOS
SESIÓN Nº 2 30 MINUTOS
SESIÓN Nº 3 30 MINUTOS

6. LOGROS OBTENIDOS:

Se logró que el adolescente aprendiera la manera de cómo auto relajarse mediante

SESIÓN ejercicios de respiración.
Nº 1 Se impulsó al adolescente a controlarse a sí mismo, concientemente y para lograr
mejores tomas de decisiones.
SESIÓN Se pudo sensibilizar al paciente respecto a las habilidades sociales que todos
Nº 2 tenemos y que facilitan la interacción social de forma adecuada. Con gran
dificultad pensó soluciones a problemas para enfrentar situaciones adversas, en él
mismo y en los demás.
SESIÓN El paciente logró corregir ideas erróneas, así como, cambió conductas
Nº 3 inadecuadas en su casa y colegio. Mejoraron sus habilidades sociales, canalizando
su ansiedad y emociones, hacia pensamientos constructivos.

7. PRONÓSTICO:

Favorable.

8. RECOMENDACIONES:

Se recomienda continuar con los ejercicios de relajación, desarrollar sus habilidades por
medio del estudio y la práctica de actividades de proyección social.

Arequipa, 07 de diciembre del 2009.

_________________________

Evaluador
 INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS DE FILIACIÓN:

a) Nombres y Apellidos : M. J. R. C.
b) Sexo : Masculino.
c) Edad : 16 años.
d) Fecha de Nacimiento : 15 de octubre de 1993.
e) Lugar de Nacimiento : Arequipa.
f) Procedencia : Arequipa.
g) Grado de Instrucción : Cuarto Año de Secundaria.
h) Estado Civil : Soltero.
i) Ocupación : Estudiante.
j) Religión : Católica.
k) Informantes : El adolescente y sus padres.
l) Fechas de Evaluación : 12, 13, 24 y 30 de noviembre del 2009.
m) Lugar de Evaluación : Centro Médico Universitario Pedro P. Díaz
n) Evaluador : Ps.

2. MOTIVO DE CONSULTA:

El adolescente acude al consultorio porque tiene dificultad para aprender y recordar lo

que le enseñan en su colegio, no recuerda eventos de su infancia, además tiene
problemas en su casa.

3. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PSICOLÓGICOS:

a) Observación.
b) Entrevista.
c) Pruebas Psicológicas:

 Test de Inteligencia No Verbal TONI 2.

 Test Proyectivo de la Personalidad de Karen Machover.
 Test de Retención Visual de Benton.

4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

Es el menor de tres hijos, proviene de una familia nuclear. Fue deseado por sus padres
pero no fue planificado, durante el embarazo y parto no hubo complicaciones. Ingresó a
primer grado de primaria a los 5 años, repitió ese año y luego su rendimiento escolar fue
regular. Su desarrollo integral ha sido dentro de los parámetros de lo normal. Mantiene
un pequeño círculo de amigos. La economía familiar actualmente es estable, su
interacción familiar es de forma pasiva. No presenta antecedentes patológicos.
A los 3 años de edad en un accidente se golpeó la cabeza, desde allí sus padres y él
creen que ha podido afectar en su desarrollo, porque olvida eventos que le sucedieron
desde niño, motivo por el cual ha asistido a consultorios médicos y debido a problemas
familiares y de sus padres también quería visitar un consultorio psicológico. Recuerda
escasamente su infancia porque fue testigo de los problemas de sus padres lo que le hizo
sentirse desolado y que olvidará esos momentos desagradables, recuerda difícilmente
hechos pasados, se siente sobreprotegido por su madre y le incomoda que estén
pendientes de las acciones que realiza diariamente.
Es conciente de su comportamiento, desde hace 8 meses, el cual se caracteriza
principalmente por su desgano, muestra flojera ante las actividades que realiza en su
colegio y en su casa, no le interesa realizar proyectos a largo ni a corto plazo debido a la
escasa motivación y a la falta de estimulación adecuada de parte de sus padres, que él
siente que se encuentran más preocupados por su trabajo.
Hace un mes su enamorada terminó con él porque su profesor los encontró besándose en
la clase, manifiesta quererla aún, luego, le amenazaron con golpearlo si volvía a ser su
enamorado, esto le afectó emocionalmente e influye en lo relacionado a su desempeño
escolar, ha bajado sus notas, le cuesta aprender nuevos conocimientos en su colegio,
siente que olvida las enseñanzas de sus profesores y no puede recordarlo. Además
desde hace dos semanas duerme más de 9 horas y siente sueño durante las tardes.

5. OBSERVACIÓN GENERAL DE LA CONDUCTA:

Durante la evaluación el adolescente participó activamente mostrando interés ante las

preguntas y pruebas administradas, su actitud frente al examinador fue positiva, y se
logró el establecimiento de rapport. Su actividad general fue de poca movilidad, pero
organizado. Responde con moderada velocidad ante situaciones y problemas que se le
plantean, confiesa que en ocasiones puede irritarse con rapidez cuando están muy
pendientes de lo que hace y que ante determinados asuntos de su interés puede actuar
rápidamente, como ver programas de televisión o escuchar música.

Sus funciones psíquicas superiores se encuentran conservadas, tales como su atención,

conciencia, lenguaje, percepción, inteligencia, pensamiento, memoria a corto plazo;
excepto su memoria a largo plazo que se encuentra disminuída debido a que ha olvidado
los acontecimientos pasados que fueron desagradables; y exceptuando también sus
afectos, los cuales se encuentran levemente disminuidos porque posee emociones y
sentimientos negativos y variables, que no le permiten reconocer o controlar sus
conductas ni sus impulsos.

6. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:

En cuanto al problema actual, el adolescente acude al consultorio porque tiene dificultad

para aprender y recordar lo que le enseñan en su colegio, no recuerda eventos de su
infancia, además tiene problemas en su casa. Los problemas que sucedieron entre sus
padres principalmente durante su infancia fueron olvidados en su mayor parte porque
fueron perturbadores. Hace un mes terminó una relación con su enamorada, que
pertenece a su aula, fue amenazado para que no vuelva con ella, lo cual le ha resultado
desagradable y ha producido en él sentimientos de desgano, y por asociación ha tendido
a olvidar lo que había vivido en el colegio con su compañera, a lo cual se ha sumado los
problemas familiares que ya existían que lo han dejado envuelto en un estado de
desmotivación y dificultad para aprender o recordar adecuadamente lo que le han
enseñado sus profesores o eventos de su vida. Además desde hace 2 semanas duerme
más de 9 horas lo cual indica que no quiere afrontar sus obligaciones diarias y evade sus
responsabilidades debido a falta de motivación personal.
Posee un nivel intelectual promedio. No presenta indicadores de lesión cerebral.
Muestra en su personalidad rasgos de introversión, ansiedad, irritabilidad, inseguridad,
agresividad e inmadurez emocional.

7. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA:

Es un adolescente con un nivel de inteligencia promedio, sus funciones psíquicas

superiores se encuentran conservadas; con excepción de sus afectos y su memoria a
largo plazo, que están disminuidos, posee emociones y sentimientos negativos, que no
le permiten reconocer o controlar sus conductas ni sus impulsos. Muestra ansiedad,
inseguridad e inestabilidad emocional.
Por presentar aumento de cansancio y dificultad para llevar a cabo sus actividades
sociales las que se evidencian en las dificultades que tiene en su colegio y en su hogar,
por ello presenta Episodio Depresivo Leve.

8. PRONÓSTICO:

Favorable, porque el adolescente es conciente de su problema y desea recuperarse,

teniendo en cuenta que un adolescente que recién inicia su vida y que el trastorno es
superable con el tratamiento psicológico.

9. RECOMENDACIONES:

 Psicoterapia Individual.
 Psicoterapia Familiar.

Arequipa, 07 de diciembre del 2009.

_________________________

Evaluador