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Sumário

1. REVISÃO DE LITERATURA....................................................................................................4

1.1 Pneumonias...........................................................................................................................4

1.1.1 Descrição........................................................................................................................4

1.1.2 Classificação...................................................................................................................5

1.1.2.1 Pneumonia Adquirida na Comunidade - PAC................................................................5

1.1.2.2 Pneumonia Adquirida no Hospital - PAH...........................................................................6

1.1.2.3 Pneumonia Adquirida em Asilos – PAA............................................................................6

1.1.3 Agentes Causadores............................................................................................................7

1.1.4 Fisioterapia no Tratamento da Pneumonia..........................................................................7

2. ASMA............................................................................................................................................7

2.1 Diagnóstico.............................................................................................................................8

2.1.1 Exame Físico..................................................................................................................8

2.1.2 Anamnese.......................................................................................................................8

2.1.3 Avaliação Funcional.......................................................................................................9

2.2 Tratamento.............................................................................................................................9

2.3 Fisioterapia no Tratamento da Asma......................................................................................9

3. RECURSOS E TÉCNICAS EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA...................................10

3.1 Drenagem Postural...............................................................................................................10

3.2 PercussõesPulmonares Manuais...........................................................................................10

3.3 Vibrocompressão Torácica...................................................................................................11


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3.4 Pressão Expiratória...............................................................................................................11

3.5 Drenagem Autógena (DA)....................................................................................................11

3.6 Técnica de Expiração Forçada (TEF) ou Huffing.................................................................12

3.7 Pressão Expiratória Positiva (EPAP)....................................................................................12

3.8 Terapia por Oscilação oral de alta frequência.......................................................................12

3.9 Hiperinsuflação manual com ambu (HM).............................................................................13

3.10 Exercícios Respiratórios.......................................................................................................13

REFERENCIAS...................................................................................................................................14
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1. REVISÃO DE LITERATURA

1.1 Pneumonias

1.1.1 Descrição

De acordo com Cunha e Freed (2011), a pneumonia pode ser definida como um
distúrbio infeccioso do parênquima pulmonar.
Brasil (2011) classifica pneumonia como uma infecção que se instala nos pulmões,
órgãos duplos localizados um de cada lado da caixa torácica. Pode acometer a região dos
alvéolos pulmonares onde desembocam as ramificações terminais dos brônquios e, às vezes,
os interstícios. Basicamente, as pneumonias são geradas pela penetração de um agente
infeccioso ou irritante, ou seja, bactérias, vírus, fungos e por reações alérgicas no espaço
alveolar, onde acontece a troca gasosa.
A maior parte dos pacientes apresenta sintomas como: calafrios, febre, tosse,
produção de catarro, dispnéia, dor torácica pleurítica. Pacientes idosos podem apresentar mal-
estar, confusão, anorexia e diarréia em vez de sintomas pulmonares proeminentes (Cunha &
Freed, 2011).
Dentre os fatores de risco podemos citar o fumo, pois, provoca reação inflamatória
que facilita a penetração de agentes infecciosos; o álcool, que interfere no sistema
imunológico e na capacidade de defesa do aparelho respiratório; ar-condicionado, pois, deixa
o ar muito seco, facilitando a infecção por vírus e bactérias; resfriados mal cuidados;
mudanças bruscas de temperatura, dentre outros (Brasil, 2011).

1.1.2 Classificação
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Conforme Cunha (2011), a pneumonia pode ser classificada em pneumonia adquirida


na comunidade (PAC), pneumonia adquirida no hospital (PAH), pneumonia adquirida em
asilos (PAA). As várias classificações têm implicações na avaliação, no diagnóstico
etiológico, no prognóstico e na terapia. A pneumonia pode ser classificada também pela
gravidade da doença, velocidade da instalação, local do tratamento, patógeno e estado
imunológico do hospedeiro.

1.1.2.1 Pneumonia Adquirida na Comunidade - PAC

Pneumonia Adquirida na Comunidade é a infecção aguda do parênquima pulmonar


em um indivíduo que a adquiriu na comunidade, distinguindo-a da pneumonia adquirida no
hospital. Do ponto de vista prático, é aquela que se manifesta clinicamente na comunidade ou
dentro das primeiras 48 horas da internação, alguns autores estendem este período até 72
horas (Pinheiro, 2011).
A PAC é uma patologia potencialmente grave, constituindo-se na principal causa de
óbito entre as doenças infecciosas. O tratamento e a epidemiologia da PAC têm sofrido
alterações importantes nos últimos anos com o isolamento de novos patógenos e a emergência
de micro-organismos resistentes aos antimicrobianos tradicionais.
O diagnóstico se baseia no início agudo de tosse e um ou mais dos seguintes
sintomas: dispnéia, expectoração, dor torácica, achados focais no exame físico do tórax e
confusão mental, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias e temperatura superior a 37,8°C, além
de opacidade pulmonar nova na radiografia do tórax (Chauvet, Costata, Faria, 2010).

1.1.2.2 Pneumonia Adquirida no Hospital - PAH

Dal Toé (2018) classifica as Pneumonias Adquiridas em Hospital como processos


inflamatórios infecciosos que acontecem em ambiente nosocomial. É definida como a
segunda maior causa de infecção hospitalar, sendo responsável por 25% das infecções
adquiridas em UTI.
O Jornal Brasileiro de Pneumologia (2007) define a PAH, como aquela que ocorre
após 48 h da admissão hospitalar, na maioria das vezes tratada na unidade de internação
enfermaria e/ou apartamento, não se relacionando à intubação endotraqueal e VM; podendo,
no entanto, ser encaminhada para tratamento em UTI, quando evolui ou se apresenta de forma
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grave. Dentro deste conceito, deve ser considerado o tempo de incubação médio característico
de cada germe.
Devido a implicações terapêuticas, etiológicas e prognósticas, a PAH tem sido
classificada quanto ao tempo decorrido desde a admissão até o seu aparecimento. A PAH é
considerada precoce quando ocorre até o quarto dia de internação, sendo considerada tardia a
que se inicia após cinco dias da hospitalização.
Para o desenvolvimento de PAH, há a necessidade de que os patógenos alcancem o
trato respiratório inferior e sejam capazes de vencer os mecanismos de defesa do sistema
respiratório. São considerados fontes de patógenos para PAH diversos equipamentos e
dispositivos utilizados no ambiente hospitalar, e seus elementos associados, tais como: água,
sondas, ar, tubos e fômites. Outra fonte importante de infecção decorre da transferência de
patógenos entre pacientes, ou entre estes e os profissionais de saúde. Além disso, uma série de
fatores do hospedeiro, ou de intervenções terapêuticas a ele aplicadas, favorece a colonização
por germes hospitalares, como: extremos de idade; cirurgias prévias, gravidade da doença de
base, dentre outros (J. Bras. Pneumol, 2007).

1.1.2.3 Pneumonia Adquirida em Asilos – PAA

Conforme cita Cunha (2012), a PAA se assemelha mais com a PAC do que com a
pneumonia adquirida no hospital (PAH) e ocorre esporadicamente ou como parte de surtos
epidêmicos em asilos. A pneumonia adquirida em asilos (PAA) tem sido incluída nos
consensos nacionais e internacionais na categoria das pneumonias associadas a cuidados de
saúde (PACS), em pacientes que frequentam hemodiálise ou hospital, aqueles que foram
admitidos por no mínimo dois dias nos últimos 90 dias e aqueles que necessitaram
medicamentos intravenosos, tratamento de feridas ou quimioterapia nos últimos 30 dias.

1.1.3 Agentes Causadores

Os principais agentes causadores da pneumonia são as bactérias Streptococcus


pneumoniae (também conhecida como pneumococo) e Mycoplasma pneumoniae, e o vírus
Haemophilus influenzae. A enfermidade pode se desencadear por alguns tipos de fungos e de
protozoários. A pneumonia pode ser adquirida pelo ar, secreções, saliva, transfusão de sangue
ou mudanças bruscas de temperatura, que comprometem o funcionamento dos cílios
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responsáveis pela filtragem do ar aspirado, o que acarreta em uma maior exposição aos micro-
organismos causadores (Campos, 2013).

1.1.4 Fisioterapia no Tratamento da Pneumonia

É objetivo da fisioterapia respiratória num quadro clínico de pneumonia eliminar as


secreções pulmonares e melhorar a ventilação pulmonar através de um melhor aporte de
oxigênio, alem de prevenir quadros clínicos de hipoxia, atelectasias, obstrução brônquica e
infecções, aumentar a expansibilidade e melhorar o transporte mucociliar,ou seja, intervêm
principalmente na componente ventilatória, mas com repercussão na difusão e na perfusão. A
fisioterapia tem um importante papel na manutenção das vias aéreas e pulmões desobstruídos,
principalmente, quando patologias de gênese hipersecretora estão envolvidas, ou quando
disfunções neuromusculares tornam a tosse ineficaz (Tavares, 2016).
Segundo a autora, a fisioterapia exerce um papel importante no tratamento da
pneumonia, tendo como principais objetivos: promover a eficácia da ventilação pulmonar,
remover as secreções, aumentar a oxigenação, maximizar a tolerância ao exercício e a
atividade da vida diária, contribuir para a redução da dor, além disso, a fisioterapia dificulta a
progressão da doença prevenindo, complicações respiratórias, ajudando na redução da
mortalidade e encurtando o tempo de hospitalização.

2. ASMA

A asma pode ser definida como uma doença inflamatória crônica das vias aéreas
inferiores. Clinicamente, caracteriza-se por aumento da responsividade das vias aéreas a
variados estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo, de caráter recorrente e
tipicamente reversível (Brasil, 2013).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (2018), a asma é uma doença
inflamatória das vias aéreas que causa sintomas como dispnéia, sibilância, tosse que variam
em intensidade e frequência e aperto no peito. Os sintomas estão associados à limitação
variável do fluxo expiratório, aumento na produção de muco e espessamento da parede
brônquica.
Segundo o documento da Global Iniciative for Asthma (GINA), a asma pode ser
classificada quanto à gravidade e quanto ao nível de controle. Quanto à gravidade, pode ser
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intermitente ou persistente, sendo esta última subdividida em leve, moderada ou grave. Já


quanto ao nível de controle, a asma pode ser classificada como controlada, parcialmente
controlada ou não controlada.

2.1 Diagnóstico

O diagnóstico de asma se dá mediante a identificação de critérios funcionais e


clínicos, obtidos através de exame físico, anamnese e exames de função pulmonar
(espirometria). Em crianças até os cinco anos o diagnóstico é eminentemente clínico, pela
dificuldade de realização de provas funcionais. Outros diagnósticos devem ser adequadamente
excluídos (Brasil, 2013).

2.1.1 Exame Físico

Através do exame físico devem ser observados sinais de obstrução das vias aéreas,
tais como: sibilos expiratórios, tiragem intercostal e hiperexpansão pulmonar. Estes sinais
podem ser de rinite alérgica ou de dermatite atópica/eczema. O exame físico pode ser normal
no período intercrises, o que não exclui o diagnóstico de asma.

2.1.2 Anamnese

Na anamnese são avaliados se há sintomas recorrentes de obstrução das vias aéreas,


como chiado no peito (sibilos), dificuldade para respirar, tosse e aperto no peito. Estes
sintomas podem ocorrer ou piorar à noite ou pela manhã ao despertar; infecção respiratória,
ocorrerem ou piorarem com exercício, exposição à alérgenos/irritantes inalatórios, estresse,
mudanças climáticas, ciclo menstrual e riso ou choro intensos.

2.1.3 Avaliação Funcional

Os exames de função pulmonar informam sobre a intensidade da limitação ao fluxo


aéreo, sua reversibilidade e variabilidade. A espirometria é útil para diagnóstico, avaliação da
gravidade, monitorização e avaliação da resposta ao tratamento. A espirometria deve ser
utilizada a partir dos 5 anos.
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A avaliação funcional pulmonar completa, incluindo volumes e capacidades


pulmonares, difusão pulmonar e curva fluxo-volume, devem ser realizadas na presença de
distúrbio ventilatório grave na espirometria, manifestações clínicas desproporcionais ao grau
de obstrução pela espirometria ou ainda hipoxemia crônica. Exames de função pulmonar
devem ser realizados por profissionais devidamente capacitados (Brasil, 2013).

2.2 Tratamento

De acordo com Brasil (2013), o objetivo do tratamento da asma é a melhora da


qualidade de vida, obtida pelo controle dos sintomas e estabilização da função pulmonar. Isso
pode ser atingido na maior parte dos casos, devendo o tratamento incluir, obrigatoriamente,
medidas não farmacológicas tais como, medidas educativas e controle de fatores agravantes,
indicadas em todos os casos, e farmacoterapia, conforme indicado. A educação do paciente é
parte fundamental da terapêutica da asma e deve integrar todas as fases do atendimento
ambulatorial e hospitalar. Deve-se levar em conta aspectos culturais e abranger aspectos de
conhecimento da doença, incluindo medidas para redução da exposição aos fatores
desencadeantes, e adoção de plano de auto-cuidado baseado na identificação precoce dos
sintomas.

2.3 Fisioterapia no Tratamento da Asma

As intervenções fisioterapêuticas são coadjuvantes no tratamento da asma. O


tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado apenas quando o indivíduo estiver com a
medicação ajustada para sua condição e em acompanhamento médico regular.
Os objetivos da fisioterapia são: reduzir a dispnéia e o desconforto respiratório,
melhorar a mecânica respiratória e a força muscular respiratória nos casos de fraqueza desta
musculatura, promover higiene brônquica quando necessária, melhorar o condicionamento
cardiorrespiratório e melhorar a qualidade de vida (Lanza & Corso, 2017).

3. RECURSOS E TÉCNICAS EM FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

A fisioterapia respiratória é um conjunto de técnicas manuais que podem ser


preventivas ou curativas e tem como objetivo mobilizar secreções, melhorar oxigenação do
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sangue, promover reexpansão pulmonar, diminuir o trabalho respiratório, reeducar a função


respiratória e prevenir complicações.

3.1 Drenagem Postural

De acordo com Brasil (2015), a drenagem postural se utiliza da ação da gravidade


para auxiliar a movimentação das secreções no trato respiratório, direcionando-as para as vias
aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse, promovendo ainda melhora da
relação ventilação/perfusão. Nessa técnica a ação da gravidade atua auxiliando o
deslocamento de secreções periféricas para regiões proximais do pulmão. O uso do
posicionamento como forma de drenagem baseia-se na anatomia da árvore brônquica.
Adotando-se a postura invertida do segmento pulmonar acometido, a secreção é encaminhada
para uma porção mais central, em que será removida por meio de tosse ou aspiração.
Geralmente está associada a outras técnicas como vibração.

3.2 PercussõesPulmonares Manuais

As percussões pulmonares compreendem qualquer manobra realizada com as mãos


sobre a superfície externa do tórax do paciente proporcionando vibrações mecânicas, as quais
serão transmitidas aos pulmões, gerando mobilização de secreções pulmonares. Entre as
percussões pulmonares mais utilizadas, destacam-se a percussão cubital e a tapotagem, o
objetivo de ambas é de deslocar o muco e permitir o seu encaminhamento para as vias aéreas
centrais, facilitando deste modo sua eliminação (Brasil, 2015).

3.3 Vibrocompressão Torácica

Segundo Brasil (2015), a vibrocompressão torácica, consiste na associação das


manobras de compressão torácica e vibrocompressão, no sentido anatômico dos arcos costais,
aplicada na fase expiratória do ciclo respiratório, de forma constante, lenta e moderada,
promovendo fluidificação e deslocamento de secreções pulmonares para vias aéreas de maior
calibre para que, posteriormente, sejam eliminadas pela tosse ou aspiração. A vibração pode
ser realizada manualmente ou por meio de aparelho especifico. A vibração manual consiste
em movimentos oscilatórios empregados no tórax por meio de contração isométrica da
musculatura do antebraço e deve ser realizada na fase expiratória. A vibrocompressão associa
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essa vibração com compressão torácica. O fundamento da vibração está vinculado à


propriedade do muco de liquefazer-se durante a agitação, portanto, o emprego desse recurso
facilita a depuração da secreção.

3.4 Pressão Expiratória

A manobra de pressão expiratória consiste em deprimir de maneira passiva o gradil


costal do paciente, durante o período expiratório, com a finalidade de aumentar a ventilação.
Quando aplicada após a vibratoterapia ou percussão, tem o papel de conduzir secreções para
os brônquios de maior calibre, facilitando sua eliminação pela tosse ou aspiração.

3.5 Drenagem Autógena (DA)

A drenagem autógena utiliza inspirações e expirações lentas, de forma ativa, controladas pelo
paciente, iniciando no volume de reserva expiratório até o volume de reserva inspiratório.
Dessa forma, tenta-se a mobilização, inicialmente, de secreções de vias aéreas distais e
posteriormente de vias aéreas mais proximais. A manobra visa maximizar o fluxo de ar nas
vias aéreas para melhorar a eliminação do muco e da ventilação pulmonar, sendo uma
combinação de controle respiratório em vários níveis de volumes pulmonares. A drenagem
autógena apresenta a limitação de necessitar da colaboração efetiva do paciente (Brasil,
2015).

3.6 Técnica de Expiração Forçada (TEF) ou Huffing

A manobra de Huffing consiste em um ou dois esforços expiratórios (huffs)


realizados com a glote aberta tem por objetivo a remoção de secreções brônquicas com a
menor alteração da pressão pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar. São
expirações forçadas a partir de médio volume inspiratório e com a glote aberta, aumentando
assim o fluxo expiratório e favorecendo a tosse.

3.7 Pressão Expiratória Positiva (EPAP)

Conforme Brasil (2015) é uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente
durante a fase expiratória do ciclo respiratório. Esta pressão positiva é produzida por
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dispositivos que geram resistência ao fluxo expiratório, como válvulas spring-loaded, com
pressões de 5, 10, 15 ou 20 cmH2O, que podem estar conectados a máscaras, bocais ou
diretamente à via aérea artificial dos pacientes. A pressão positiva expiratória final produzida
promove aumento dos volumes pulmonares e recrutamento alveolar, podendo ser também
considerada como técnica reexpansiva, além de ser uma alternativa efetiva de higiene
brônquica.
Essa técnica promove a remoção das secreções nas vias aéreas maiores através da
chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o
colapso das vias aéreas durante a expiração. Portanto, um aumento no volume pulmonar faz
com que o ar localizado atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê-
las.

3.8 Terapia por Oscilação oral de alta frequência

Utiliza-se nessa modalidade instrumentos como o Flutter (força da gravidade), o


Shaker (força da gravidade) e o Acapella (força de atuação magnética).
O Flutter é um aparelho portátil formado por um bocal, um cone, uma bola de ácido
inoxidável e uma tampa perfurada. A melhor posição para realizá-lo é sentada. O
fisioterapeuta solicita uma inspiração profunda seguida de expiração. Durante a expiração a
esfera vibra e produz uma pressão expiratória oscilatória positiva de 20 a 25 cmH2O com o
objetivo de melhorar a depuração mucociliar e a função pulmonar, o paciente deve manter as
bochechas contraídas para que as ondas de pressão não sejam dissipadas na cavidade bucal.
O Shaker é um aparelho nacional portátil composto por um bocal, um cone, uma bola
de aço inoxidável e uma tampa perfurada. Apresenta o mesmo principio do Flutter. Há
produção de frenagem do fluxo respiratório por produzir curtas e sucessivas interrupções à
passagem do fluxo, com pressão expiratória positiva de 10 a 18 cm H2O, permitindo uma
repercussão oscilatória produzida pelo resistor do aparelho com freqüência de 9 a 18 Hz, que
é transmitida a arvore brônquica.
O Acapella tem mecanismo baseado, também, na vibração com pressão oscilatória
positiva intrabrônquica durante a expiração. A diferença está na forma como acontece a
oscilação, realizada por um cone pivotante que possui uma válvula que regulará a resistência.
O paciente pode executar em qualquer posição, com frequência ajustável ou máscara. O
Acapella pode ser associado com nebulização para medicamentos em aerossol. Todos esses
dispositivos atuam como um monolítico físico, acentuando a tosse e deslocando as secreções.
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São indicados para pessoas ativas, que tenham bom nível de consciência e compreensão. O
paciente é instruído a inspirar lenta e profundamente, com volumes pulmonares entre a
capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total, e a expiração realizada à
capacidade residual funcional.

3.9 Hiperinsuflação manual com ambu (HM)

A técnica consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsuflação manual (Ambu) em


associação com manobras de vibração e pressão torácica. Deve ser realizada por dois
fisioterapeutas em uma atuação conjunta. O primeiro administra o ambu, fornecendo um
volume maior que o volume corrente utilizado pelo paciente, se possível, para chegar próximo
ao limite da capacidade pulmonar total e o segundo sincronizará a manobra de
vibrocompressão após a hiperinsuflação. Desse modo, provoca-se a aceleração do fluxo
expiratório, o que gera um fluxo turbulento e estimula o mecanismo de tosse, levando a um
deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar e carreando-as para a região de
vias aéreas de maior calibre. É utilizado em pacientes entubados, sob ventilação mecânica ou
traqueostomizados, para prevenir áreas de colapso pulmonar e retenção de secreções.

3.10 Exercícios Respiratórios

Os exercícios respiratórios, também conhecidos como exercícios de inspiração


profunda e a espirometria de incentivo, são indicados para pacientes colaborativos e capazes
de gerar grandes volumes pulmonares. Capacidade vital forçada superior a 20ml/kg, com
risco de complicações pulmonares decorrentes da hipoventilação.
A Inspiração Fracionada consiste em realizar inspirações nasais sucessivas e curtas,
com uma pausa após cada inspiração curta, até atingir a capacidade pulmonar total, e a seguir,
uma expiração bucal. Tem-se também a Inspiração Sustentada Máxima, em que o paciente é
orientado a realizar uma inspiração profunda até a capacidade inspiratória máxima, seguida de
uma pausa inspiratória, e em seguida, a expiração bucal. Estes exercícios podem ser
associados à elevação dos membros superiores.
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REFERENCIAS

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