IPS : MIIPS Y CIA S.A.

S
NIT : 888888888 2
FACTURA DE VENTA : 1024
FECHA DE LA FACTURA : 03/01/20
CLIENTE : EPS Vital Vital

PACIENTE PEPITO PEREZ

EDAD 67 AÑOS

TIPO DE VINCULACIÓN Regimen Contributivo

FECHA DE INGRESO 01/01/2020 FECHA DE EGRESO

CÓDIGO DEL SERVICIO NOMBRE DEL SERVICIO CANTIDAD

39145 Consulta de urgencias 1

Interconsulta médica especializada
39140 ambulatoria o intrahospitalaria 1
38124 Habitación de cuatro ó mas camas 1
O001 oxigeno por canula *12 horas 4
27111 Nebulizaciones 11
Cuadro hemático o hemograma
19304 hematocrito y leucograma 1

19977 velocidad de sedimentación globular 1

19522 Hemoglobina glicosilada 1
19775 Parcial de orina, incluído sedimento 1
Gram, tinción y lectura (cualquier
19497 muestra) 1
21201 Tórax (PA o P A y lateral), reja costal 1
M001 Acetaminofen x500 mg 2
M002 Claritromicina x 500 mg 4

VALOR TOTAL A PAGAR

VALOR EN LETRAS Un millon ciento cuarenta y siete mil trecientos cincuenta y ocho pesos

FACTURADOR Diana Carolina Rodriguez Umbacia

 MIIPS Y CIA S.A.S
888888888 2
TURA DE VENTA : 1024
HA DE LA FACTURA : 03/01/2020
NTE : EPS Vital Vital

DOCUMENTO 12,345,678

en Contributivo

FECHA DE EGRESO 3/01/2020

VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

$57,600 $57,600

$55,900 $55,900
$171,800 $171,800
$127,000 $508,000
$14,600 $160,600

$24,300 $24,300

$5,600 $5,600
$53,500 $53,500
$15,500 $15,500

$12,600 $12,600
$70,200 $70,200
$129 $258
$2,875 $11,500

$1,147,358
os cincuenta y ocho pesos
 1 2 3 4
CONSECUTIVO

FECHA DE
FECHA RADICACION RADICACION DE LA
FECHA DE
DE LA FACTURA ANTE GLOSA O
NUMERO DE FACTURA PRESTACION DEL
EL RESPONSABLE DEL DEVOLUCIÓN ANTE
SERVICIO
PAGO EL PRESTADOR DEL
SERVICIO DE SALUD

Fecha en la cual el
prestador del servicio de
Se registra la fecha en la
Se registra la fecha del salud radica la factura
cual se radica la glosa o
Se registra el número de egreso hospitalario y/o ante el responsable del
devolución al
la factura a verificar atención en formato pago, ya sea la registrada
responsable del pago en
dd/mm/aa en la factura o
formato dd/mm/aa
comunicación en formato
dd/mm/aa
CONSECUTIVO

FECHA DE
FECHA RADICACION RADICACION DE LA
FECHA DE
DE LA FACTURA ANTE GLOSA O
NUMERO DE FACTURA PRESTACION DEL
EL RESPONSABLE DEL DEVOLUCIÓN ANTE
SERVICIO
PAGO EL PRESTADOR DEL
SERVICIO DE SALUD

1 1111 1/1/2015 2/2/2015 3/27/2015

CONSECUTIVO

FECHA DE
FECHA RADICACION RADICACION DE LA
FECHA DE
NUMERO DE DE LA FACTURA ANTE GLOSA O
PRESTACION DEL
+B21:F21FACTURA EL RESPONSABLE DEL DEVOLUCIÓN ANTE
SERVICIO
PAGO EL PRESTADOR DEL
SERVICIO DE SALUD

1 1024 2010-01-01 2020-02-03 2020-03-13

 FORMATO PARA PRESENTA

5 6

TRAZABILIDAD

FECHA DE
RADICACION
RESPUESTA A GLOSA CODIGO ESPECÍFICO
MOTIVO DE GLOSA O DEVOLUCIÓN
O DEVOLUCIÓN ANTE DE LA GLOSA
EL RESPONSABLE DEL
PAGO

Se registra el código
Se registra la fecha en la
específico definido en la Se registra textualmente cada uno de los ítems
cual se radica la
resolución 3047/08, con de glosa que argumenta el responsable del
respuesta de glosa al
el cual se identifica el pago, por campo. (sin agrupar el motivo de
responsable del pago en
motivo de glosa)
formato dd/mm/aa
glosa/s y devolución/es

CASO EJEMPLO
TRAZABILIDAD

FECHA DE
RADICACION
RESPUESTA A GLOSA CODIGO ESPECÍFICO
MOTIVO DE GLOSA O DEVOLUCIÓN
O DEVOLUCIÓN ANTE DE LA GLOSA
EL RESPONSABLE DEL
PAGO

1. Se glosa ayuda diagnóstica RX de pelvis

madre trae una imagen, no da lugar de cobro.

2. Se glosa atención diaria, no da lugar a cobro

se objeta un dia de estancia habitación de cuatro
camas
4/9/2015
3.Se reconoce sala de observación no da lugar a
cobro paciente sin criterios.

4. Consulta de URG: se glosa no da lugar a

cobro paciente que habia sido atendido el dia
anterior en el centro de salud cerca a su
residencia.

Nota: Los datos registrados en el formato deberán coincidir c

 TRAZABILIDAD

FECHA DE
RADICACION
RESPUESTA A GLOSA CODIGO ESPECÍFICO
MOTIVO DE GLOSA O DEVOLUCIÓN
O DEVOLUCIÓN ANTE DE LA GLOSA
EL RESPONSABLE DEL
PAGO

1, se glosa interconsulta con medicina interna,

por que no se presenta evolucion del medico
especialista dentro de la estancia del paciente
102 que justifique su pago

2020-04-03

2. se glosa las micronebulizaciones por existir

332
ausencia de soportes para su facturación
MATO PARA PRESENTAR GLOSAS O DEVOLUCIONES

7 9

VALOR
VALOR DE LA GLOSADO POR
RESPUESTA A GLOSA O DEVOLUCIÓN POR
FACTURA ÍTEM POR
PARTE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO DE
SOLICITADO POR EL PARTE DEL
SALUD POR ÍTEM
DEMANDANTE RESPONSABLE
DEL PAGO

Se describe y registra textual la respuesta que Se describe el valor

Se registra el valor
realiza el Prestador del Servicio de Salud a cada solicitado en la
glosado por ítem
una de las glosas interpuestas por el demanda por la IPS de
en cada campo.
responsable del pago. la factura relacionada

ASO EJEMPLO
D

VALOR
VALOR DE LA GLOSADO POR
RESPUESTA A GLOSA O DEVOLUCIÓN POR
FACTURA ÍTEM POR
PARTE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO DE
SOLICITADO POR EL PARTE DEL
SALUD POR ÍTEM
DEMANDANTE RESPONSABLE
DEL PAGO

Respuesta emitida por el Prestador del Servicio

de Salud a glosa generada por el Responsable $ 38,200
del Pago.
Respuesta emitida por el Prestador del Servicio
de Salud a glosa generada por el Responsable $ 41,300
del Pago.
Respuesta emitida por el Prestador del Servicio $ 215,700
de Salud a glosa generada por el Responsable $ 95,700
del Pago.
Respuesta emitida por el Prestador del Servicio
de Salud a glosa generada por el Responsable
del Pago. $ 40,500

mato deberán coincidir con los soportes en físico.

D

VALOR
VALOR DE LA GLOSADO POR
RESPUESTA A GLOSA O DEVOLUCIÓN POR
FACTURA ÍTEM POR
PARTE DEL PRESTADOR DEL SERVICIO DE
SOLICITADO POR EL PARTE DEL
SALUD POR ÍTEM
DEMANDANTE RESPONSABLE
DEL PAGO

la interconsulta con el
Medico Internista , fue solicitada para dar
orientación y recomendaciones al medico $ 55,900
tratante, sin asumir responsabilidad directa ,
esto con base en el Art 94 de la resolución 5261
de 1994 $ 216,500

Se anexa hoja de evolucion de Terapia

Respiratoria para la factura 001 como soporte
de la actividad hecha para mejoria en la $ 160,600
evolución del paciente
 10 11 12 13 14
ESTADO DE CARTERA PRESTADOR
DEL SERVICIO DE SALUD

VALOR POR ÍTEM

TOTAL VALOR VALOR POR ÍTEM
ACEPTADO POR EL
GLOSADO POR GLOSADO
PRESTADOR DEL
PARTE DEL POR REITERADO POR PAGO VALOR PAGO VALOR
SERVICIO DE SALUD
PARTE DEL EL PARCIAL TOTAL
EN RESPUESTA A
RESPONSABLE RESPONSABLE
GLOSA O
DEL PAGO DEL PAGO
DEVOLUCIÓN

Se registra el valor Se registra el valor por

Se registra el valor
Sumatoria del valor Se registra el valor por factura de pagos factura de pagos
glosado reiterado
glosado por ítem aceptado por ítem aplicados de forma aplicados de forma
por ítem
parcial total

ESTADO DE CARTERA
PRESTADOR DEL SERVICIO
DE SALUD
VALOR POR ÍTEM
TOTAL VALOR VALOR POR ÍTEM
ACEPTADO POR EL
GLOSADO POR GLOSADO
PRESTADOR DEL
PARTE DEL POR REITERADO POR PAGO VALOR PAGO VALOR
SERVICIO DE SALUD
PARTE DEL EL PARCIAL TOTAL
EN RESPUESTA A
RESPONSABLE RESPONSABLE
GLOSA O
DEL PAGO DEL PAGO
DEVOLUCIÓN

$ 38,200 $ 38,200

$ 41,300 $ 41,300

$ 215,700
$ 95,700 $ 95,700

$ - $ -
 ESTADO DE CARTERA
PRESTADOR DEL SERVICIO
DE SALUD

VALOR POR ÍTEM

TOTAL VALOR VALOR POR ÍTEM
ACEPTADO POR EL
GLOSADO POR GLOSADO
PRESTADOR DEL
PARTE DEL POR REITERADO POR PAGO VALOR PAGO VALOR
SERVICIO DE SALUD
PARTE DEL EL PARCIAL TOTAL
EN RESPUESTA A
RESPONSABLE RESPONSABLE
GLOSA O
DEL PAGO DEL PAGO
DEVOLUCIÓN

$ 55,900 $ 55,900

$ 216,500 $216,500

$ 160,600 $ 160,600