REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

VICEMINISTERIO DE SERVICIOS, PERSONAL Y LOGISTICA
DIRECCION GENERAL DE SALUD
HOSPITAL MILITAR “DR. CARLOS ARVELO”
DEPARTAMENTO DE TERAPEUTICA ONCOLOGICA

Caracas 16 de Septiembre de 2019

INFORME MEDICO

Paciente: Oswaldo Antonio Hernández Sánchez.

CI: 6362646
Historia: 71-20-13
Edad.58 años.
Afiliación: G/D Aviación.

Se trata de paciente masculino de con antecedente desde marzo de 2017 de lesión

ocupante de espacio de 45x26mm de diámetro de contornos lobulados y en cadena
laterocervical izquierda zonas de necrosis en relación con adenomegalias, en cadena
submaxilar izquierda de 30x44mm de diámetros y linfáticos adyacentes de 8 a 18mm por
lo que se plantea toma de biopsia cervical izquierda con trucut ; para el 7 abril de 2017
reporta hiperplasia folicular reactiva secundaria a estimulación antigénica crónica e
inespecífica sin infiltración neoplásica, se mantiene en hospitalización como síndrome
adenomegalico en estudio. Se procede una nueva toma de biopsia de plastrón ganglionar el
29 de septiembre de 2017 en quirófano que reporta infiltración por tumor epitelial maligno,
se realiza estudio de inmunohistoquimica en busca del primario que reporta el 11 octubre
de 2017 positivo para queratina 5/6 y negativas para proteína ácido glial fibrilar , proteína
S-100, Queratina 7, 20 y CEA. Interpretación diagnostica sugestivos de carcinoma
metastasico. Para el 17 de noviembre de 2017 se solicita estudio CT-PET donde se
evidencia aumento de la captación del radiotrazador metabólico de FDG a nivel yugular y
laterocervical bilateral en relación con adenopatías que confluyen formando plastrones
ganglionares que alcanzan la fosa supraclavicular derecha compatibles con procesos
metabólicamente activos. Resto sin alteraciones.
En vista de los hallazgos el servicio de terapéutica oncológica determina la lesión
del paciente como un carcinoma de origen desconocido de cabeza y cuello; debido a
enfermedad voluminosa se indica 3 ciclos de TPF a base de docetaxel, 5fluoracilo y
cisplatino ev cada 21 días (estudio sobre la quimioterapia de inducción con TPF mejora la
sobrevida global y la sobrevida libre de progresión Vermorken JB, et al. N Engl J Med
2007;357:1695-1704) con respuesta parcial de la enfermedad , se presentaron como
toxicidades relevantes alopecia , hematológicas grado II e hiperglicemia debido al uso de
esteroides, se procede a tratamiento concurrente con Radioterapia externa y cisplatino ev a
dosis de 100mg/sc cada 21 días. (estudio que evidencia mayor beneficio en sobrevida
global con la asociación de radioterapia-quimioterapia vs radioterapia sola. Adelstein DJ, et
al.J Clin Oncol 2003;21:92-98). Se presentaron como toxicidades relevantes dermatológica
grado II y hematológica grado II con mejoría de uso de estimuladores de colonias e
hipoacusia a predominio izquierdo. Por persistencia de enfermedad ganglionar cervical se
plantea para el 24 de mayo de 2018 disección modificada radical bilateral del nivel I al V
de cadenas ganglionares cervicales, por el servicio de cirugía oncológica , posterior cumple
recuperación en Unidad de cuidados intensivos .
Reporte de la biopsia postoperatoria el 25 de mayo de 2018 en donde se evidencia
en cadena ganglionar linfática laterocervical derecha nivel 1 y 2 (1) ganglio linfático con
extensas fibrosis y focos de metástasis por carcinoma de células escamosas residual por lo
que se prosigue con colocación de esquema de cetuximab ev semanal con dosis de
impregnación de 400mg /sc iniciado el 18 de junio de 2018 y posterior 250mg/sc hasta 12
ciclos asociado a docetaxel ev cada 21 días a dosis de 80mg/sc por 3 dosis. ( Combinación
de cetuximab y taxanos Guigay et al 2012). Quien tolero adecuadamente los tratamientos
con toxicidades manejables que no requirieron la suspensión de los mismos.
Actualmente el paciente se mantiene en estables condiciones generales TA:
120/87mm/Hg FC 88x, FR 16x, normocefalo con edema acentuado en región post
quirúrgico áreas en piel hipercromicas desde región submentoniana hasta región superior
supraclaviculares; pupilas normoreactivas , tabique nasal centrado sin secreciones ,
pabellón auricular normoimplantado con disminución de la audición a predominio
izquierdo, sin secreciones, labios simétricos lengua móvil humeda sin evidencia de lesiones
mucosa oral hidratada, cuello con cicatrices hipercromicas , limpias, indurado, tórax
simétrico normoexpansible RsRs Ps , RsCsRs abdomen blando deprimible no doloros a la
palpación superficial ni profundo , extremidades simétricas eutróficas sin edemas,
neurológico consciente, orientado en tiempo persona y espacio.
Estudios de laboratorios dentro de límites normales. PET-CT 12 de marzo de 2019
demostró sin captaciones del material en región cervical sin embargo se demuestra
prostatitis; por lo que se encuentra siendo manejado por urología para toma de biopsia
posterior al tratamiento médico que finaliza el 11 de octubre de 2019, ya que este hallazgo
se ha mantenido desde el inicio del tratamiento oncológico y se sugiere descartar segundo
primario. PDL1 del 12 de marzo de 2019 reporto ser mayor del 20% marcador que se
utilizara para determinar 4ta línea de tratamiento de ser necesario o ante la presencia de
recaída de la enfermedad.
Además se mantienen sugerencias de hidratación oral mayor de 2 litros diarios, evitar
comidas azucaradas, procesadas y embutidos aumentar la ingesta de alimentos bien cocidos
y alto en proteínas, vegetales y frutas, además evitar esfuerzos físicos y cambios de
posición de manera brusca , respetar hora sueño.
Plan de tratamiento realizar PET-CT a los 6 meses que corresponden al mes de octubre de
2019 ya que su condición es de alto riesgo de recaída y este estudio evidenciará si se
encuentra metabólicamente activa la enfermedad.

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CN. DRA. CARMEN UMBRIA CNEL. DRA. ILEANA MONTERO

JEFE DE DPTO ONCOLOGIA. SUB-DIRECCIÓN MÉDICA.

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CN LUIS GABRIEL MONTAÑO HENANDEZ
DIRECTOR DEL HOSPITAL MILITAR DR. CARLOS ARVELO.