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Chirurgia generale e specialistica 14/11/2019 - Prof. Alberico e Prof.

Gasparri

Sbobinatori: Astorino Maria Anna (14:00-16:00), Lupica Claudia (16:00-18:00).

Argomenti: endoscopia digestiva: diagnosi e trattamento; varici esofagee; embriologia ed anatomia della tiroide, E.O.
ed esami strumentali, patologie della tiroide.

Endoscopia emorragica digestiva


L’endoscopia digestiva può essere effettuata a livello delle vie prossimali dell’apparato digerente e sarà detta
esofagogastroduodenoscopia (EGDS) e nelle vie distali, in cui prenderà il nome di rettosigmoidocolonscopia. In
entrambi i casi, può essere sia diagnostica che operativa.

Video 1: con strumento si entra in esofago, si arriva alla linea Z e si raggiunge lo stomaco: la diagnosi è interpretazione
certa (neoplasia).

Questo è un esofago di Barrett, diagnosticato ad un ragazzo di 20


anni alla endoscopia.

Il video e la slide servono per evidenziare che un’endoscopia di


qualità deve essere condotta in maniera accurata con tutte le
tecniche disponibili per poter evidenziare anche piccole lesioni, ad
es. nella slide sotto, a sx c’è EGDS fatta senza antispastico, a dx con
antispastico: la zona sembra normale (senza antispastico), ma in
realtà, alla massima insufflazione e con antispastico, c’è soffusione
delle pliche. Quindi bisogna fare attenzione perché poi si rischia di
sbagliare anche la biopsia: una biopsia fatta sulla zona normale
evidenzia mucosa gastrica in rigenerazione, invece nella zona
colpita dalla lesione si evidenzia un adenocarcinoma ben differenziato.
È importantissimo cercare bene di
individuare le lesioni, anche quando non
sono così evidenti.

Video 2: Ascariosi: pz operata nella


porzione distale del colon sx per tumore.
Presenta diarrea, bruciore anale, quindi
segni compatibili con tumore del tratto
assorbente dell’intestino, ma indagando
bene con colonscopia, si nota che in quello
stesso tratto è presente un verme. Esso
non si sarebbe mai trovato se non si fosse
fatta una endoscopia di qualità, perché
spesso non ci sono quadri così eclatanti.

Sia EGDS che colonscopia (rettosigmoidocolonscopia) possono essere effettuate in diverse condizioni:

 Urgenza/emergenza
 Urgenza differibile
 Elezione

Le uniche due condizioni in cui è necessario farle con una certa fretta sono:

 emorragie digestive
 Presenza di corpi estranei

Emorragie digestive

Sono distinte in:

 Emorragie alte: prossimali al Treitz


 Emorragie intermedie: vanno dal Treitz alla valvola ileo-ciecale
 Emorragie basse: dal cieco all’ano

Le meno frequenti sono quelle intermedie e si possono ritrovare in neoplasie del piccolo intestino; nella maggior parte
dei casi si ritrovano le emorragie alte o basse, che rappresentano una delle condizioni più frequenti di ricovero.

Slide. Epidemiologia

Circa 180-190 casi/100.000 abitanti. Nell’ 80% dei casi il decorso di una emorragia gastrointestinale è benigno o con
autolimitazione spontanea dell’episodio emorragico. Mortalità: 5-20%

L’eziologia delle emorragie digestive basse è rappresentata da:

 Malattia diverticolare (30-65%) (può essere  Neoplasie (2-11%)


determinata da uso di Fans)  Conseguenti a procedure endoscopiche
 Emorroidi (4-12%)  M. di Chron e RCU
 Angiodisplasia (4-15%) (> incidenza nel colon  Ulcera del retto
dx)  Varici del retto
 Colite ischemica (4-11%) (in realtà è più verso
il 4%, perché non è molto frequente)
 Lesioni di Dieulafoy (rarissime)
Slide: Valutazione dei rischi

 Tachicardia  Sanguinamento rettale entro 4 h


 Ipotensione  Terapia con aspirina
 Addome non trattabile  2 comorbilità

Slide: Assunzione di farmaci

 Emostasi endoscopica in pz con INR 1.5-2.5 (quindi il rischio di sanguinamento aumenta quando l’INR è > 1.5;
se è > 2.5 bisogna ricorrere all’utilizzo di antidoti)
 Agenti reversibili per anticoagulanti in pz con INR>2.5
 Conta piastrinica entro le 50x10/l, mantenimento tramite somministrazioni esogene
 Sospensione anticoagulanti/antiaggreganti

Slide: Esami di laboratorio

 Creatinemia >1.5
 Hct >35%
 Fc >100 batt/min
 PA<100 mmHg

Slide: Diagnosi

 I livello: diagnosi certa (evidenza di una lesione sanguinante)


 II livello: diagnosi presunta (presenza di sangue nel segmento esplorato)
 III livello: diagnosi incerta (rettorragia e colonscopia negativa)

In aiuto per la diagnosi, si possono effettuare altri esami, come ad esempio l’angio-Tc: a sx vasi normali, a dx emorragia
importante:
Slide linea guida: il prof l’ha solo mostrata:

Slide: Quando eseguire l’endoscopia?

 Al più presto dopo la stabilizzazione emodinamica (entro 24 h)


 Sempre in urgenza, soprattutto nei pz con instabilità emodinamica

Le emorragie basse possono essere trattate con:

1. Terapia iniettiva (adrenalina, brulicato, colla di fibrina) (ad es. dopo polipectomia)
2. Terapia termica (si utilizzano dei particolari dispositivi per bloccare il flusso)
3. Terapia meccanica (clip)
Slide trattamento/ terapia: solo mostrata

Emorragie digestive superiori: le cause più frequenti sono rappresentate dall’ulcera gastrica, ulcera duodenale e le varici
esofagee.

Per quanto riguarda l’ulcera gastrica e duodenale, esiste la classificazione endoscopica di Forrest, che le divide in diverse
classi, in base all’aspetto endoscopico.
Queste sono le varici esofagee, che vengono classificate in base al loro aspetto, in F1, F2, F3: passando da F1 ad F3, il
rischio emorragico aumenta in maniera proporzionale.

Inoltre, ci sono delle caratteristiche da considerare e cioè i segni rossi, che aumentano notevolmente il rischio di
sanguinamento.

Trattamento varici esofagee: esistono diverse tecniche, ma quello più efficace è la legatura elastica.
Un’altra tecnica che veniva usata prima della legatura elastica, era l’iniezione di agenti sclerosanti, la scleroterapia. Il
farmaco più usato è il polidocanolo 2% che si può mettere sia all’interno delle varici che ai bordi.

Una volta, la scleroterapia si usava in maniera profilattica, ma si è visto che non serve, perché non previene il
sanguinamento di varici esofagee; si può usare in sostituzione della legatura quando quest’ultima è tecnicamente
difficile o quando non c’è a disposizione un operatore.

Altro trattamento prevede la somministrazione di cianoacrilato.

Slide: Sindrome di Mallory-Weiss

 Lesione mucosa esofagea lineare secondaria a vomito


 L’ematemesi segue immediatamente il vomito di tipo alimentare
 Lesione di solito unica
 Emorragia arteriosa grave in 10-12% dei casi
 Mortalità 4%

È una sindrome che si ritrova nei libri, ma non è molto frequente (il prof. riferisce di aver visto solo 2 casi).

Secondo Sarin, le varici esofagee sono classificate in:

1. Varici gastroesofagee
2. Varici esofagee isolate
Il trattamento di elezione è il cianoacrilato proprio perché, avendo questa particolare conformazione, sono di difficile
accesso.

Le cause più frequenti di sanguinamento gastrico sono rappresentate da ulcera peptica ed erosioni (che possono
essere determinate da: farmaci: fans, aspirina, steroidi; alcol, infezione da HP, stress: traumi, ustioni, interventi
chirurgici); man mano che si va avanti nella classificazione di Forrest, la probabilità di risanguinamento aumenta.

Nel coagulo adeso, il rischio di risanguinamento è oltre il doppio rispetto all’ulcera a base chiara; invece il rischio
coinvolge circa la metà dei pz che vengono trattati in presenza di vaso visibile (con una mortalità abbastanza alta); nel
sanguinamento attivo il risanguinamento è molto frequente, con mortalità a alta e con necessità di intervento del 35%.

Lesione di Dieulafoy: lesione vasale localizzata nello stomaco prossimale al di sopra della piccola curvatura o nel fondo
gastrico. Per il suo trattamento è spesso necessario utilizzare tutti i dispositivi a disposizione.

Questo è un sanguinamento iatrogeno provocato dal prof con una manovra endoscopica errata.
Fitobezoario: accumulo di fibre nell’intestino che possono determinare occlusione e richiedere un trattamento
chirurgico endoscopico (il prof proietta un video in cui c’è bezoario, con accumulo di fibre di fichi d’india).

L’endoscopia può essere necessaria in condizioni d’urgenza, soprattutto sanguinamenti sia del tratto superiore che del
tratto inferiore dell’apparato digerente, ma anche in presenza di corpi estranei.

In elezione, invece, può essere usata per:

 Trattamento stenosi
 PEG (gastrostomia endoscopica percutanea)
 Polipectomie
 ERCP (ColangioPancreatografia Retrograda Endoscopica)

Questa è una stenosi su anastomosi (ingrandito 4 volte), in cui il pz accusava importante disfagia. Si è proceduto con
dilatazione (ad es. con sistemi di gonfiaggio) del tratto interessato.

Prof. Gasparri (II parte)

È prof di Chirurgia generale dell’Università di Torino, insegna da oltre 30 anni ed è stato invitato dai prof. di chirurgia di
Cz a tenere un ciclo di lezioni.

Fa delle considerazioni personali sulla chirurgia in genere (oggi è una materia neglette, poco attrattiva, perché ci sono
altre specialità molto più pagate; non esistono più i padri della chirurgia di un tempo ed è ormai una chirurgia di massa,
infatti molti studenti la scelgono perché non riescono ad entrare in altre scuole di specializzazione; inoltre ha perso
anche un po’ valenza perché è stata in parte sostituita dall’endoscopia).

Slide: la chirurgia (dal greco, cheiros: mano e ergon: lavoro) è un ramo della medicina che manipola fisicamente la
struttura del corpo a fine diagnostico, preventivo o curativo. Per Ippocrate (480-390 a.C.), la chirurgia è attività
terapeutica compiuta con le mani e l’aiuto di strumenti per operare la riduzione di fratture, lussazioni, curare ferite,
amputare arti, cauterizzare, bendare. Con Ippocrate la chirurgia si forma e acquista le sue procedure intrinseche e si
unisce a dietetica e alla ginnastica nell’arte della cura.

Quindi Ippocrate è il padre della chirurgia, ma nel tempo, il chirurgo più importante (che ha scritto anche un trattato
sulla chirurgia) è Abulcasis, che ha messo in atto una serie di interventi chirurgici:

 Estrazione dei calcoli renali per via vaginale


 Tracheotomia (praticata su un suo servitore)
 Legatura arteriosa per arrestare le emorragie (operazione resa nota da Ambroise Parè)
 Suture intradermiche, con 2 aghi e un solo filo
 Riduzione della spalla (oggi nota come “manovra di Kocher”), ad opera di Kocher
 Patellectomia
 Messa in pratica della posizione di Trendelenburg nelle operazioni della piccola pelvi
 Trattamento chirurgico delle osteo-artriti tubercolari (Mal di Pott)
 Escissione di varici
 Uso dell’azione meccanica ed antidolorifica delle punture di formica

Fino agli anni 1000 i medici erano considerati degli stregoni; i nosocomi erano preda dei topi ed il chirurgo era definito
come un macellaio, perché le sue operazioni erano essenzialmente le amputazioni, fatte con un’anestesia
approssimativa, dando da bere alcool.

Nel 1700-1800 si faceva molto la dissezione anatomica, ora quasi non più e cominciano ad apparire gli anfiteatri, in cui
si può seguire l’operazione.
Un passo in avanti viene fatto con l’introduzione dell’anestesia (metà 800), e cioè l’etere, che ha permesso di fare delle
operazioni e si formano i più grandi chirurghi:

1. Kocher (premio Nobel per la medicina nel 1906, perché aveva fatto 1000 tiroidectomie, con una mortalità che
per quei tempi era molto bassa),
2. Billroth (abbandonava la chirurgia tiroidea per via delle eccessive complicanze che ne derivavano)
3. Trendelenburg.

Nel tempo, si è passati dal chirurgo che opera in solitario, ad una equipe da sala operatoria; anche la mortalità è
nettamente ridotta: si è passato da un insegnamento che si “rubava” (solo in medico e chi lo aiutava capivano qualcosa,
tutti gli altri guardavano, senza capirci nulla e quindi cercavano di apprendere!), ad un insegnamento di massa.

Poi si è passati dal trattato di chirurgia, alle telecamere (cineprese) poste in sala operatoria per riprendere l’intervento
ed oggi all’endoscopia ed addirittura alla robotica.

N.B: importante è il dialogo con il pz, qualsiasi specialità si decida di scegliere! Ed importantissimo, per i chirurghi, è
seguire anche il decorso operatorio dei propri pz! Infatti la chirurgia, no è solo l’atto chirurgico in sé, ma è conoscere il
pz.

Ultima chicca: le donne in chirurgia! Un tempo il chirurgo era solo uomo, poi pian piano, le donne si affacciano a questa
disciplina fino ad arrivare ai nostri giorni, in cui le donne sono in netta prevalenza.

Il prof chiude l’introduzione con questa slide:

 I chirurghi non sanno nulla, ma fanno tutto


 Gli internisti sanno tutto, ma non fanno nulla
 Gli psichiatri non sanno nulla, e non fanno nulla
 Gli anatomo- patologi sanno tutto, ma il giorno dopo!

Chirurgia della tiroide


Storia della chirurgia tiroidea

Il primo intervento è stato effettuato da Abulcasis, ma il primo ben documentato risale al 1784 con Desault, che effettuò
la prima lobectomia (a dx) in una ragazza di 20 anni e fa l’emostasi con una legatura preventiva dei follicoli (?) vascolari;
la pz guarisce, ma resta in ospedale per 30 giorni (oggi, per una lobectomia, la sera stessa si rientra a casa);
successivamente, nel 1874, inizia la vera chirurgia con Kocher, che effettuò la prima tiroidectomia e, da questo
momento in poi, iniziano le problematiche legate all’intervento; infatti nel:

 1890 si segnala la tetania dopo tiroidectomia


 1891-92 Murray e Horowitz: estratti tiroidei e mixedema (se non si somministrava nulla, i pz andavano in
ipotiroidismo, con conseguente cretinismo)
 1906 Halsted fa estratti paratiroidei per la tetania
 1943 Astwood e Mackenzie introducono, per il trattamento delle malattie tiroidee (per l’ipotiroidismo), il
propiltiouracile
 1946 Chapman introduce il radio-iodio con finalità diagnostica e terapeutica
 1950 Duffy studia l’azione carcinogenetica della terapia radiante sul collo (dopo 10-15 anni dal trattamento si
sviluppava un K tiroideo)
 1951 Harn scopre il K midollare della tiroide.