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Gasparri
Argomenti: endoscopia digestiva: diagnosi e trattamento; varici esofagee; embriologia ed anatomia della tiroide, E.O.
ed esami strumentali, patologie della tiroide.
Video 1: con strumento si entra in esofago, si arriva alla linea Z e si raggiunge lo stomaco: la diagnosi è interpretazione
certa (neoplasia).
Sia EGDS che colonscopia (rettosigmoidocolonscopia) possono essere effettuate in diverse condizioni:
Urgenza/emergenza
Urgenza differibile
Elezione
Le uniche due condizioni in cui è necessario farle con una certa fretta sono:
emorragie digestive
Presenza di corpi estranei
Emorragie digestive
Le meno frequenti sono quelle intermedie e si possono ritrovare in neoplasie del piccolo intestino; nella maggior parte
dei casi si ritrovano le emorragie alte o basse, che rappresentano una delle condizioni più frequenti di ricovero.
Slide. Epidemiologia
Circa 180-190 casi/100.000 abitanti. Nell’ 80% dei casi il decorso di una emorragia gastrointestinale è benigno o con
autolimitazione spontanea dell’episodio emorragico. Mortalità: 5-20%
Emostasi endoscopica in pz con INR 1.5-2.5 (quindi il rischio di sanguinamento aumenta quando l’INR è > 1.5;
se è > 2.5 bisogna ricorrere all’utilizzo di antidoti)
Agenti reversibili per anticoagulanti in pz con INR>2.5
Conta piastrinica entro le 50x10/l, mantenimento tramite somministrazioni esogene
Sospensione anticoagulanti/antiaggreganti
Creatinemia >1.5
Hct >35%
Fc >100 batt/min
PA<100 mmHg
Slide: Diagnosi
In aiuto per la diagnosi, si possono effettuare altri esami, come ad esempio l’angio-Tc: a sx vasi normali, a dx emorragia
importante:
Slide linea guida: il prof l’ha solo mostrata:
1. Terapia iniettiva (adrenalina, brulicato, colla di fibrina) (ad es. dopo polipectomia)
2. Terapia termica (si utilizzano dei particolari dispositivi per bloccare il flusso)
3. Terapia meccanica (clip)
Slide trattamento/ terapia: solo mostrata
Emorragie digestive superiori: le cause più frequenti sono rappresentate dall’ulcera gastrica, ulcera duodenale e le varici
esofagee.
Per quanto riguarda l’ulcera gastrica e duodenale, esiste la classificazione endoscopica di Forrest, che le divide in diverse
classi, in base all’aspetto endoscopico.
Queste sono le varici esofagee, che vengono classificate in base al loro aspetto, in F1, F2, F3: passando da F1 ad F3, il
rischio emorragico aumenta in maniera proporzionale.
Inoltre, ci sono delle caratteristiche da considerare e cioè i segni rossi, che aumentano notevolmente il rischio di
sanguinamento.
Trattamento varici esofagee: esistono diverse tecniche, ma quello più efficace è la legatura elastica.
Un’altra tecnica che veniva usata prima della legatura elastica, era l’iniezione di agenti sclerosanti, la scleroterapia. Il
farmaco più usato è il polidocanolo 2% che si può mettere sia all’interno delle varici che ai bordi.
Una volta, la scleroterapia si usava in maniera profilattica, ma si è visto che non serve, perché non previene il
sanguinamento di varici esofagee; si può usare in sostituzione della legatura quando quest’ultima è tecnicamente
difficile o quando non c’è a disposizione un operatore.
È una sindrome che si ritrova nei libri, ma non è molto frequente (il prof. riferisce di aver visto solo 2 casi).
1. Varici gastroesofagee
2. Varici esofagee isolate
Il trattamento di elezione è il cianoacrilato proprio perché, avendo questa particolare conformazione, sono di difficile
accesso.
Le cause più frequenti di sanguinamento gastrico sono rappresentate da ulcera peptica ed erosioni (che possono
essere determinate da: farmaci: fans, aspirina, steroidi; alcol, infezione da HP, stress: traumi, ustioni, interventi
chirurgici); man mano che si va avanti nella classificazione di Forrest, la probabilità di risanguinamento aumenta.
Nel coagulo adeso, il rischio di risanguinamento è oltre il doppio rispetto all’ulcera a base chiara; invece il rischio
coinvolge circa la metà dei pz che vengono trattati in presenza di vaso visibile (con una mortalità abbastanza alta); nel
sanguinamento attivo il risanguinamento è molto frequente, con mortalità a alta e con necessità di intervento del 35%.
Lesione di Dieulafoy: lesione vasale localizzata nello stomaco prossimale al di sopra della piccola curvatura o nel fondo
gastrico. Per il suo trattamento è spesso necessario utilizzare tutti i dispositivi a disposizione.
Questo è un sanguinamento iatrogeno provocato dal prof con una manovra endoscopica errata.
Fitobezoario: accumulo di fibre nell’intestino che possono determinare occlusione e richiedere un trattamento
chirurgico endoscopico (il prof proietta un video in cui c’è bezoario, con accumulo di fibre di fichi d’india).
L’endoscopia può essere necessaria in condizioni d’urgenza, soprattutto sanguinamenti sia del tratto superiore che del
tratto inferiore dell’apparato digerente, ma anche in presenza di corpi estranei.
Trattamento stenosi
PEG (gastrostomia endoscopica percutanea)
Polipectomie
ERCP (ColangioPancreatografia Retrograda Endoscopica)
Questa è una stenosi su anastomosi (ingrandito 4 volte), in cui il pz accusava importante disfagia. Si è proceduto con
dilatazione (ad es. con sistemi di gonfiaggio) del tratto interessato.
È prof di Chirurgia generale dell’Università di Torino, insegna da oltre 30 anni ed è stato invitato dai prof. di chirurgia di
Cz a tenere un ciclo di lezioni.
Fa delle considerazioni personali sulla chirurgia in genere (oggi è una materia neglette, poco attrattiva, perché ci sono
altre specialità molto più pagate; non esistono più i padri della chirurgia di un tempo ed è ormai una chirurgia di massa,
infatti molti studenti la scelgono perché non riescono ad entrare in altre scuole di specializzazione; inoltre ha perso
anche un po’ valenza perché è stata in parte sostituita dall’endoscopia).
Slide: la chirurgia (dal greco, cheiros: mano e ergon: lavoro) è un ramo della medicina che manipola fisicamente la
struttura del corpo a fine diagnostico, preventivo o curativo. Per Ippocrate (480-390 a.C.), la chirurgia è attività
terapeutica compiuta con le mani e l’aiuto di strumenti per operare la riduzione di fratture, lussazioni, curare ferite,
amputare arti, cauterizzare, bendare. Con Ippocrate la chirurgia si forma e acquista le sue procedure intrinseche e si
unisce a dietetica e alla ginnastica nell’arte della cura.
Quindi Ippocrate è il padre della chirurgia, ma nel tempo, il chirurgo più importante (che ha scritto anche un trattato
sulla chirurgia) è Abulcasis, che ha messo in atto una serie di interventi chirurgici:
Fino agli anni 1000 i medici erano considerati degli stregoni; i nosocomi erano preda dei topi ed il chirurgo era definito
come un macellaio, perché le sue operazioni erano essenzialmente le amputazioni, fatte con un’anestesia
approssimativa, dando da bere alcool.
Nel 1700-1800 si faceva molto la dissezione anatomica, ora quasi non più e cominciano ad apparire gli anfiteatri, in cui
si può seguire l’operazione.
Un passo in avanti viene fatto con l’introduzione dell’anestesia (metà 800), e cioè l’etere, che ha permesso di fare delle
operazioni e si formano i più grandi chirurghi:
1. Kocher (premio Nobel per la medicina nel 1906, perché aveva fatto 1000 tiroidectomie, con una mortalità che
per quei tempi era molto bassa),
2. Billroth (abbandonava la chirurgia tiroidea per via delle eccessive complicanze che ne derivavano)
3. Trendelenburg.
Nel tempo, si è passati dal chirurgo che opera in solitario, ad una equipe da sala operatoria; anche la mortalità è
nettamente ridotta: si è passato da un insegnamento che si “rubava” (solo in medico e chi lo aiutava capivano qualcosa,
tutti gli altri guardavano, senza capirci nulla e quindi cercavano di apprendere!), ad un insegnamento di massa.
Poi si è passati dal trattato di chirurgia, alle telecamere (cineprese) poste in sala operatoria per riprendere l’intervento
ed oggi all’endoscopia ed addirittura alla robotica.
N.B: importante è il dialogo con il pz, qualsiasi specialità si decida di scegliere! Ed importantissimo, per i chirurghi, è
seguire anche il decorso operatorio dei propri pz! Infatti la chirurgia, no è solo l’atto chirurgico in sé, ma è conoscere il
pz.
Ultima chicca: le donne in chirurgia! Un tempo il chirurgo era solo uomo, poi pian piano, le donne si affacciano a questa
disciplina fino ad arrivare ai nostri giorni, in cui le donne sono in netta prevalenza.
Il primo intervento è stato effettuato da Abulcasis, ma il primo ben documentato risale al 1784 con Desault, che effettuò
la prima lobectomia (a dx) in una ragazza di 20 anni e fa l’emostasi con una legatura preventiva dei follicoli (?) vascolari;
la pz guarisce, ma resta in ospedale per 30 giorni (oggi, per una lobectomia, la sera stessa si rientra a casa);
successivamente, nel 1874, inizia la vera chirurgia con Kocher, che effettuò la prima tiroidectomia e, da questo
momento in poi, iniziano le problematiche legate all’intervento; infatti nel: