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Clinica Chirurgica – 14.01.2019 – Prof.

Gallo

MALATTIA EMORROIDARIA
DEFINIZIONE
Quando si parla di malattia emorroidaria, la prima cosa da tenere in mente è la differenza concettuale tra i
termini “malattia emorroidaria” ed “emorroidi”. Sostanzialmente, quando si parla di emorroidi, si parla di
un’entità fisiologica ben definita che ha una sua funzione, che è quella di contribuire alla continenza per il
15-20%; quando, invece, si parla di malattia emorroidaria, si parla della presenza di emorroidi patologiche.

Volendo essere più precisi, le EMORROIDI possono essere interne o esterne e sono tre cuscinetti vascolari
maggiori che sono localizzati in posizione litotomica del canale anale rispettivamente alle ore tre, sette ed
undici.
Per definizione, sono dei cuscinetti di tessuto angio-cavernoso con degli shunt artero-venosi e contribuiscono
alla chiusura del canale anale.
Le fibre muscolari che contribuiscono a mantenere nella loro posizione le emorroidi interne sono delle fibre
del muscolo sfintere interno, anche chiamate come legamento di Parks, e, poi, il muscolo longitudinale
congiunto.
Ne consegue, pertanto, che la MALATTIA EMORROIDARIA può essere definita come un ingrandimento
sintomatico o come uno spostamento distale dei normali cuscinetti. Già 30-40 anni fa si sapeva che le
emorroidi patologiche, o meglio la malattia emorroidaria, era dovuta alla “constipation”, ovvero a un
atteggiamento dietetico sbagliato, a uno stile di vita sbagliato (tipo l’andare in bagno spingendo) e,
soprattutto, ad un anormale comportamento dell’intestino.

CENNI ANATOMO-FISIOLOGICI
Per comprendere la malattia emorroidaria, è bene ricordare che il plesso emorroidario è responsabile della
continenza a riposo per circa il 15-20% (per il restante 80% la continenza, invece, è dovuta allo sfintere anale
interno) ed è bene ricordare che le emorroidi interne sono contenute al di sopra della linea dentata all’interno
del tessuto sottomucoso e che, come detto, sono delle lacune vascolari con degli shunt artero-venosi senza
interposizione di capillari (da qui derivererebbe la loro definizione di ‘corpi cavernosi del retto’).
Contribuiscono a questi shunt l’arteria rettale superiore derivante dall’arteria mesenterica inferiore, l’arteria
rettale media derivante dall’arteria iliaca interna e l’arteria rettale inferiore derivante dall’arteria pudenda
interna.
Circa cento anni fa lo stesso Miles che aveva postulato l’intervento di amputazione addomino-perineale
aveva riscontrato per la prima volta la presenza dei plessi emorroidari e aveva definito la presenza di tre
gavoccioli perché tre erano i rami terminali dell’arteria rettale superiore e, quindi, Miles parlò di un
gavocciolo che stava anteriormente a destra, di un gavocciolo che stava posteriormente a destra e di un
gavocciolo che stava posteriormente a sinistra. Dopo Miles, numerosi studi fisiopatologici hanno dimostrato
che le arterie emorroidarie effettivamente si trovavano almeno a due centimetri dalla linea dentata, ovvero
a due centimetri al di sopra della giunzione ano-rettale, e non a caso oggi, quando si va a fare un intervento
di legatura in un trattamento conservativo e non escissionale della malattia emorroidaria, si va a legare
queste arterie due centimetri sopra la giunzione ano-rettale.
Per quanto riguarda, invece, il plesso emorroidario venoso, esso è costituito dalla vena emorroidaria
superiore, dalla vena emorroidaria media e dalla vena emorroidaria inferiore e queste hanno un drenaggio
diverso.
Complessivamente, emorroidi e plesso emorroidario sia contribuiscono alla continenza a riposo (per il 15-
20%) e sia favoriscono la defecazione.
PATOGENESI
Nel tempo si sono sovrapposte numerose teorie: innanzitutto, si ha la teoria delle vene varicose, che ormai è
stata ampiamente superata, e, poi, si hanno la teoria dell’iperplasia vascolare e la teoria meccanica di
Thomson.
Inizialmente si pensò che le emorroidi patologiche fossero dovute alla postura eretta; tuttavia, si dimostrò
che, così come gli animali andavano in bagno solo quando ne avevano bisogno, allo stesso modo, evitando di
avere un atteggiamento abitudinario sbagliato dal punto di vista defecatorio e evitando lo sforzo in bagno, si
poteva evitare di creare tutte quelle condizioni fisiopatologiche che inducevano il prolasso dei cuscinetti
emorroidari.
Un’altra teoria era quella secondo cui c’era una correlazione fra le emorroidi patologiche e l’ipertensione
portale; ormai, però, non si parla più di un’eventuale correlazione tra varici esofagee e varici del plesso
emorroidario.
La teoria vascolare, invece, ha dato inizio a numerosi studi che hanno portato all’intervento di
dearterializzazione delle emorroidi. In particolare, quando fu formulata questa teoria, si era visto che i
pazienti con emorroidi patologiche avevano un calibro aumentato e, quindi, un flusso aumentato a livello
dell’arteria emorroidaria superiore. Pertanto, si era indicato un trattamento di occlusione manuale dei rami
terminali di questa arteria nello stadio secondo e terzo di malattia emorroidaria.
La teoria più importante sulla quale ci si è basati per molti trattamenti è stata, però, la teoria meccanica di
Thomson. Thomson è andato a supportare quella che era la teoria di Miles e ha stabilito che nella maggior
parte dei casi i gavoccioli emorroidari maggiori erano in posizione 3, 7 e 11 in posizione litotomica del canale
anale. Si parlò di ‘teoria meccanica’ perché si vide che, siccome questi cuscinetti erano sostenuti sia da un
tessuto sottomucoso e sia da tessuto collagene e dalle fibre muscolari costituenti i legamenti di Parks, solo
quando questi legamenti non riuscivano più a tenere in sede le emorroidi, si aveva il prolasso e la malattia
emorroidaria.
Successivamente, c’è stata un po’ un’unione di tutte queste teorie perché si è visto che l’iperplasia vascolare
e la discesa patologica delle emorroidi potevano essere tra loro associate; pertanto, quando si parla di
malattia emorroidaria, sicuramente, si parla di una malattia multifattoriale che è dovuta a un cedimento
meccanico dei normali legamenti che provoca o che è provocato da un’iperplasia vascolare, premettendo
che c’è anche una reazione infiammatoria che contribuisce a questo circolo vizioso che porta, appunto, alla
malattia. Non a caso, nell’unità operativa di Catanzaro è stato condotto uno studio in cui, insieme alla teoria
meccanica e a quella dell’iperplasia vascolare delle branche terminali dell’arteria rettale superiore, si è andati
a valutare l’azione di alcuni enzimi che sono le metalloproteinasi, le quali sono delle proteasi ad attività
endopeptidasica zinco-dipendenti che vanno a degradare le proteine della matrice extracellulare. Ebbene,
così facendo, si è visto che pazienti con malattia emorroidaria in III° e IV° stadio e, quindi, con malattia
avanzata, avevano una maggiore espressione nel plasma di queste proteine. Dopo l’intervento, invece, si è
constatata una chiara riduzione di queste proteasi, il che andava a dimostrare una riduzione
dell’infiammazione.

CLASSIFICAZIONE
Esistono gradi differenti di malattia emorroidaria.

La classificazione di Goligher, seppur oggi è po’ discussa perché non va a considerare tanti parametri che
effettivamente sarebbero importanti, è quella attualmente utilizzata da tutti i chirurghi perché è molto
semplice e in essa si procede da un I° grado a un IV° grado.
✓ Il I° grado è uno stadio di malattia emorroidaria che provoca un sanguinamento senza prolasso.
✓ Il II° grado corrisponde a uno stadio di malattia emorroidaria in cui le emorroidi prolassano, come,
per esempio, durante la defecazione e, quindi, con l’aumento della pressione intraddominale, ma,
poi, si riducono spontaneamente.
✓ Il III° grado corrisponde a uno stadio di malattia emorroidaria in cui le emorroidi prolassano, ma
devono essere ridotte manualmente perché non ritornano in sede spontaneamente.
✓ Infine, il IV° grado corrisponde a uno stadio di malattia emorroidaria in cui le emorroidi sono
irriducibili, il che costituisce una chiara indicazione all’intervento.

PRESENTAZIONE CLINICA
Quando si parla di emorroidi nell’ambito delle malattie colonproctologiche, è importante andare a
classificare tutti i sintomi perché, per esempio, una rettorragia, può avere un altro significato e indicare un
tumore misconosciuto. Il sanguinamento delle emorroidi, invece, tipicamente è un sanguinamento senza
dolore ed è un sanguinamento “bright red”, cioè è un sanguinamento di un colore rosso chiaro il quale è
correlato alla tensione arteriosa tipica dell’ossigeno, a sua volta, dovuta alle comunicazioni artero-venose.
Il dolore, invece, più spesso è dovuto a una trombosi delle emorroidi esterne piuttosto che a una trombosi
delle emorroidi interne.
È possibile, poi, avere edema, cioè un rigonfiamento; solitamente, quando all’osservazione giunge un
paziente con emorroidi trombizzate, c’è sì una trombosi, ma spesso in esse è possibile distinguere anche una
zona rigonfia edematosa. Un rigonfiamento che mette in trasparenza il tessuto, in realtà, può essere visto sia
nel pre-operatorio e sia nel post-operatorio.
Ancora, ci può essere prurito: infatti, quando in un III° e IV° grado di malattia emorroidaria, ma anche in un
II° grado, le emorroidi prolassano, prolassando, vanno in contatto con gli indumenti e, andando a contatto
con gli indumenti, provocano uno sfregamento con conseguente prurito a quel livello.
La trombosi, invece, non è altro che un rigonfiamento del gavocciolo emorroidario. Una trombosi
emorroidaria si può avere anche in pazienti che già hanno una situazione abbastanza avanzata di malattia
emorroidaria ed hanno, ad esempio, una situazione di stress o un ipertono sfinterico: in tali condizioni, il
gavocciolo emorroidario viene ad essere strozzato e da questo strozzamento derivererebbero rigonfiamento
e dolore dovuti, appunto, alla trombosi.

DIAGNOSTICA
In caso di malattia emorroidaria fondamentale è l’esplorazione rettale, la quale, oltre a dare informazioni
circa la sensibilità e il tono di base dello sfintere anale interno e l’eventuale presenza di dissinergia del
pavimento pelvico, consente di vedere l’eventuale presenza di un fecaloma o consente di trovare, oltre alla
presenza di emorroidi patologiche, anche la presenza di un tumore del retto basso, così come la presenza di
altre comorbidità.
In realtà, in quest’ultimo caso, è bene procedere con un’anoscopia: se, per esempio, il paziente ha una
malattia infiammatoria cronica intestinale, tale esame potrebbe dare la possibilità di vedere meglio una
proctite evidente.
Proprio per questo motivo, i pazienti con una sintomatologia colon-rettale e con un livello abbastanza
avanzato di evidenza, cioè con un livello di evidenza Ib, devono eseguire una colonscopia per escludere tutte
quelle condizioni che sono sicuramente più importanti di un intervento di emorroidectomia. Ciò vale
soprattutto nel caso in cui si abbia un paziente che ha un’anamnesi familiare positiva per tumore o un
paziente che ha una malattia infiammatoria cronica intestinale o un paziente che ha una storia di anemia o
una storia di perdita di peso.
In realtà, la colonscopia va eseguita quasi sempre prima di operare un paziente che abbia più di 45 anni e, se
ci sono altre comorbidità, è possibile utilizzare altri esami, però, complessivamente, esplorazione rettale,
anoscopia e colonscopia sono gli esami principali.

TERAPIA
Per il trattamento della malattia emorroidaria, sicuramente, in tutti i gradi della malattia è importante un
cambiamento dello stile di vita e della dieta: per esempio, l’utilizzo di fibre ad alto contenuto dietetico e di
lassativi e una corretta idratazione consentono di avere delle feci molli e di evitare di andare in bagno con
sforzo con conseguente giovamento.
Nel I° e nel II° grado della malattia emorroidaria è indicato il trattamento medico, mentre nei gradi più
avanzati, a seconda della gravità, sono indicati le terapie ambulatoriali (che altro non sono che delle
procedure day-surgery), la chirurgia non escissionale e la terapia escissionale rappresentata,
essenzialmente, dall’emorroidectomia e dall’asportazione dei gavoccioli.
Dunque, aldilà del trattamento dietetico, per la malattia emorroidaria si hanno un trattamento conservativo
medico, un trattamento ambulatoriale e un trattamento chirurgico.

Relativamente al TRATTAMENTO CONSERVATIVO, va precisato che il suo scopo non è quello di correggere
la malattia, ma quello di correggere i sintomi della stessa, per cui non bisogna aspettarsi che
conseguentemente a tale tipo di trattamento la malattia guarisca.
Tale trattamento si basa sull’utilizzo di fibre dietetiche o di farmaci che riescono a fare andare molli in bagno
e sull’impiego di agenti topici quali possono essere i cortisonici e i flebotonici. Nello specifico, si è visto che
le fibre hanno un buon risultato non tanto nel miglioramento del prolasso, quanto nel non far peggiorare i
sintomi e, soprattutto, riducono il sanguinamento con buoni risultati nel tempo. Il vantaggio delle fibre è che
sono sicure e non sono costose e, in quanto tali, fanno parte dell’iniziale gestione della malattia emorroidaria.
I flavanoidi, che sono un tipo di farmaci solitamente impiegati in chirurgia vascolare, invece, servono a
migliorare il tono vascolare e a ridurre la capacità venosa, ma soprattutto servono a ridurre la permeabilità
capillare e hanno un effetto antiinfiammatorio (è proprio sull’infiammazione, che, come detto, è una
componente importante della malattia emorroidaria, che vanno ad agire questo tipo di farmaci).
Per quanto riguarda, invece, la trombosi emorroidaria, che, come detto, si presenta come un coagulo che sta
all’interno di un rigonfiamento, esistono due tipi di gestione. La trombosi può essere incisa subito, oppure,
può essere lasciata riassorbire: per riassorbirsi la trombosi impiegherà 7-10 giorni; l’incisione, invece, va
praticata tra le 24 e le 72 ore, seppur è meglio farla nelle prime 24 ore. In ogni caso, il trattamento
conservativo della trombosi prevede dei semicupi tiepidi: mentre un tempo per il trattamento delle
emorroidi si utilizzava acqua fredda, oggi la crioterapia è stata abbastanza abbandonata perché, se è vero
che prima induce una riduzione della dimensione dei gavoccioli emorroidari, è anche vero che poi determina
un incremento del tono adrenergico, il quale non fa altro che provocare un sanguinamento maggiore di quello
che c’era prima. Ancora, il trattamento conservativo della trombosi emorroidaria prevede l’impiego di
emollienti per le feci perché, logicamente, nel momento in cui si ha una trombosi pari a una ‘prugna’ a livello
anale, non è possibile andare duro in bagno ed è importante che le feci siano morbide. Infine, in caso di
trombosi, è possibile utilizzare analgesici per ridurre il dolore: in particolare, in uno studio è stata utilizzata
la nifedipina, che, essendo un calcio-antagonista, è in grado di ridurre il tono sfinterico; si è così visto che,
inducendo una riduzione del tono anale, si evita di strozzare i gavoccioli emorroidari e si favorisce il
riassorbimento del trombo.
Premettendo che le emorroidi sono abbastanza frequenti anche durante il terzo trimestre di gravidanza,
anche in questo caso, è importante fare un trattamento di tipo dietetico e sintomatico evitando per quanto
possibile l’intervento chirurgico e, soprattutto, è bene evitare la stipsi utilizzando delle fibre. Anche in tal
caso è possibile utilizzare i flavanoidi per ridurre i sintomi, anche se la loro sicurezza non è proprio certa,
mentre invece sono da evitare i semicupi caldi in quanto questi possono indurre una trasmissione di infezioni.
A riguardo, è bene anche ricordare che l’incidenza della trombosi emorroidaria durante la gravidanza è fra il
3 e il 7%, quindi, è relativamente alta.

Tra le PROCEDURE AMBULATORIALI, invece, va ricordata, innanzitutto, la scleroterapia: trials clinici


prospettici randomizzati di livello Ib hanno dimostrato il vantaggio da un punto di vista sintomatico di questa
procedura nel I°, nel II° e nel III° grado di malattia emorroidaria. In particolare, in tale procedura si utilizza il
polidocanolo al 3%, che, impiegato in forma di schiuma o di liquido, ha come effetto quello di andare a indurre
una fibrosi cicatriziale. In pratica, il polidocanolo si va a infiltrare all’interno dei gavoccioli e li fa risalire
provocando una reazione infiammatoria e una successiva reazione cicatriziale perché induce una necrosi a
quel livello con conseguente ischemia per cui, in teoria, i gavoccioli si vanno a riposizionare a livello della
linea dentata.
Altra procedura è la legatura elastica: in questo caso, si utilizza una siringa aspirante che, posizionata in
corrispondenza del gavocciolo emorroidario e messa in azione, va ad aspirare il gavocciolo posizionando un
elastico alla sua base e va a provocare un effetto necrotizzante bloccando l’apporto vascolare del gavocciolo,
il quale, non avendo più il supporto nutrizionale, va in ischemia e si riduce.
Un nuovo trattamento molto interessante è l’embolizzazione arteriosa delle emorroidi con un grado di
evidenza di tipo IIc: tale procedura si pratica come una normale embolizzazione e con un piccolo catetere,
introdotto o tramite l’arteria radiale o tramite l’arteria femorale, si va a raggiungere l’arteria rettale superiore
e si va a esplicare un’attività embolizzante che, in teoria, ha un buon risultato soprattutto in quei pazienti con
comorbidità importanti o con malattie sistemiche o in soggetti defedati.

Per quanto riguarda il TRATTAMENTO CHIRURGICO, esistono diverse tipologie di intervento.


▪ Tra le PROCEDURE NON ESCISSIONALI c’è, per esempio, l’intervento di Longo, che poi si è sviluppato
in diverse varianti impiegate anche per il trattamento dei prolassi mucosi e dei rettoceli; esso si basa
sulla teoria meccanica delle emorroidi, cioè sul principio del cedimento del collagene e dei tessuti in
grado di tenere in sede le emorroidi, come il legamento di Parks, principio secondo il quale queste
strutture cederebbero con l’età o per l’eccessiva spinta. Ebbene, in tale intervento, con una stapler,
ovvero con una suturatrice circolare, si va ad eseguire una mucopessia, nel senso che i gavoccioli
emorroidari vengono riportati nella loro posizione naturale dopo resezione di un tratto di mucosa e
di sottomucosa. La cosa positiva di questo intervento è che ci sono un ridotto dolore post-operatorio
e un ridotto ricovero, ma, ovviamente, lo svantaggio di non andare ad asportare le emorroidi è quello
dell’alta percentuale di recidive che è intorno al 20-30%. Oggi questo intervento si tende a non farlo
più, o meglio chi lo fa utilizza la stapler e la peri-stapler al fine di andare a resecare più tessuto
possibile.
Altra procedura non escissionale è la dearterializzazione emorroidaria doppler guidata o “metodo
THD” (da Transanal Haemorrhoidal Dearterialization), la quale si basa, invece, sulla teoria
dell’iperplasia vascolare. Premesso che i rami arteriosi che vanno a nutrire le emorroidi in posizione
litotomica sono disposti, rispettivamente, in posizione 1, 3, 5, 7, 9 e 11, la dearterializzazione
emorroidaria consiste nella legatura di queste sei arteriole. In particolare, sotto guida di un doppler
che va a valutare il segnale arterioso e venoso, si identificano le arterie e, una volta identificate, si
esegue una marcatura a quel livello e vengono eseguite delle legature che permettono sia di bloccare
il supporto vascolare delle emorroidi sia di eseguire una mucopessia perché, partendo dall’alto e
andando verso il basso, l’ultimo punto sarà un punto che andrà a portare in alto il tessuto
emorroidario. Si spiega così perché è più corretto parlare di dearterializzazione e di mucopessia e
non semplicemente di dearterializzazione.

▪ Tra le PROCEDURE ESCISSIONALI c’è l’emorroidectomia.


Quasi un secolo fa, nel 1937, Milligan e Morgan, due chirurghi inglesi, hanno descritto per la prima
volta un intervento di emorroidectomia. Si trattava di una cosiddetta emorroidectomia aperta e
questa rappresenta ancora oggi il gold standard per il trattamento delle emorroidi di III° e IV° grado
con un livello di evidenze di tipo Ia (il massimo che c’è).
L’emorroidectomia si può eseguire in diversi modi.
Per esempio, si può eseguire un’emorroidectomia con LigaSure, come, per esempio, fa il dottor
Ferrari a Catanzaro: in tal caso, utilizzando il LigaSure, si va a eseguire una riduzione dell’incisione
cutanea con conseguente asportazione di meno cute. Il LigaSure, inoltre, essendo uno strumento a
radiofrequenza o ad ultrasuoni, va a ridurre il dolore perché stimola il coagulo di un tessuto che è
intorno ai 7 mm. I teorici di questo strumento dicono che alla base dei gavoccioli emorroidari ci siano
delle arteriole che vanno legate, per cui sostengono anche che con questo strumento si riesce ad
evitare il sanguinamento.
Alcuni utilizzano solo il bisturi, ovvero un normale strumento monopolare, e, in tal caso si parla di
emorroidectomia diatermica, intendendo con tale definizione un’emorroidectomia fatta con un
semplice bisturi da coagulo.
Altri, ancora, invece, vanno ad effettuare un’emorroidectomia che non è l’emorroidectomia aperta
secondo Milligan-Morgan, bensì è un’emorroidectomia chiusa, nel senso che, dopo aver asportato i
gavoccioli emorroidari, vanno a chiudere la ferita; tuttavia, nel 50% dei casi, però, questa ferita tende
ad aprirsi per cui si crea la stessa situazione che consegue a un’emorroidectomia secondo il metodo
di Milligan-Morgan e, in teoria, in una situazione di tal tipo, si cerca di ridurre il dolore provocato da
una ferita aperta a livello anale.
Esistono, poi, altre tecniche, come, per esempio, la tecnica di Parks, che è un’emorroidectomia
sottomucosa.

A grandi linee, la terapia conservativa e la terapia dietetica vengono utilizzate sempre; la terapia medica
conservativa viene utilizzata nel I° e nel II° grado di malattia emorroidaria; la terapia non escissionale e quella
ambulatoriale, fondamentalmente, vengono utilizzate per il II° e il III° grado, mentre solo se si parla di
malattia emorroidaria di III° e IV° grado si va ad effettuare un’emorroidectomia.

FISTOLE E ASCESSI PERIANALI


Quando si parla di queste due malattie, si parla della malattia suppurativa perianale e queste due condizioni
altro non sono che la fase acuta e la fase cronica della sepsi perianale e fanno parte dello stesso processo
fisiopatologico perché la fistola è l’evoluzione di un ascesso.

ORIGINE E CAUSE D’INSORGENZA


Risale a circa 50 anni fa lo studio anatomico approfondito del canale anale.
A grandi linee, a livello della linea dentata sono presenti delle ghiandole che sono chiamate ghiandole di
Hermann e Desfosses e alla base delle colonne di Morgagni ci sono delle cripte, le cripte di Morgagni, in cui
queste ghiandole eliminano la loro secrezione. Ebbene, secondo la teoria criptogenetica o criptoghiandolare
delle fistole perianali, l’origine di queste ultime è proprio a partire dalle ghiandole anali che stanno nello
spazio intersfinterico e che riversano il loro secreto a livello delle cripte di Morgagni. In pratica, secondo
questa teoria, quando queste ghiandole vengono ostruite per un evento traumatico o per la presenza di un
detrito o per un qualunque motivo fisiopatologico, si va a formare un ascesso. L’ascesso nel 50% dei casi si
risolve spontaneamente, mentre nell’altro 50% dei casi diventa una fistola perianale.
In particolare, circa 50 anni fa, si sono andati a studiare 44 pezzi post-resezione di retti e canali anali e si è
identificata la presenza di queste ghiandole; per l’esattezza, si è visto che per ogni paziente erano presenti 6-
10 ghiandole. Si vide anche che 2/3 di queste ghiandole arrivavano a livello dello sfintere anale interno e,
quindi, formavano un tragitto fistoloso, mentre pochissime di queste fistole, poi, andavano a coinvolgere lo
sfintere anale esterno, che, come è noto, avvolge lo sfintere anale interno nella sua totalità, tranne la parte
finale del canale anale dove non si ha lo sfintere anale interno, ma si ha solamente la porzione sottocutanea
dello sfintere anale esterno. Quindi, già 50 anni fa si era visto che la maggior parte delle fistole si fermavano
a livello dello spazio intersfinterico per andare poi a drenare nella cute perianale.
Questa effettiva origine, poi, è stata chiarita maggiormente con l’embriologia perché, come è noto, il canale
anale deriva effettivamente per rottura della componente anale della membrana cloacale e il residuo della
componente anale della membrana cloacale non è altro che la linea dentata, ovvero quella irregolarità che
si sente quando si esegue un’esplorazione rettale e che è importante per capire la fisiopatologia delle fistole
perianali.

Dunque, già molti anni fa, si è visto che le ghiandole anali che stanno nello spazio intersfinterico vanno a
secernere a livello della linea dentata e si è visto che, quando si ostruiscono, il loro secreto non si scarica
spontaneamente, ma, secondo le linee di minore resistenza, va a scaricare o a livello dello sfintere anale
interno fermando a questo livello, o, addirittura, può arrivare a livello dello sfintere anale esterno
provocando una fistole complessa.
Quindi, per comprendere il meccanismo di formazione delle fistole, occorre tenere presenti diverse strutture:
la sottomucosa, lo sfintere anale interno, la muscolatura longitudinale dell’ano, lo spazio intersfinterico e lo
sfintere anale esterno; queste strutture, infatti, sono quelle coinvolte nell’evoluzione delle fistole e degli
ascessi perianali perché sono tutte zone dove le ghiandole di Hermann e Desfosses possono andare a
scaricare.

SEDI E FREQUENZA DEI PRINCIPALI ASCESSI


Come detto, la fistola è l’evoluzione di un ascesso e di ascessi se ne possono avere di diverso tipo.
È possibile avere degli ascessi di tipo perianale tra il 19 e il 58% dei casi, degli ascessi ischio-rettali o ischio-
anali tra il 22 e il 60% dei casi, degli ascessi intersfinterici e ascessi sopraelevatoriali.
Dal momento che l’origine degli ascessi è lo spazio intersfinterico, è ovvio che essi possono evolversi ‘a ferro
di cavallo’, nel senso che dal lato destro possono andare a quello sinistro; quando questo succede, si parla
proprio di ascesso a ferro di cavallo e, perciò, è possibile avere un ascesso intersfinterico a ferro di cavallo o
un ascesso ischio-rettale a ferro di cavallo o un ascesso sopraelevatoriale a ferro di cavallo.

EPIDEMIOLOGIA DELLE FISTOLE PERIANALI


Come detto, il 50% degli ascessi perianali diventerà una fistola e le fistole perianali sono molto più frequenti
nel sesso maschile. In particolare, alcuni studi che sono stati condotti da poco, a 50 anni di distanza dalla
classificazione di Parks delle fistole perianali, hanno dimostrato che nell’uomo il testosterone non fa altro
che andare a stimolare la produzione pro-infiammatoria citochinica il che induce lo sviluppo delle fistole
perianali, le quali, da poco, sono anche classificate come una malattia infiammatoria. Quindi, la maggioranza
delle fistole perianali avverrà in soggetti di sesso maschile che avranno un livello di testosterone alto.
Complessivamente, le fistole perianali sono la fase cronica della sepsi perianale, la loro incidenza è di 2 casi
ogni 10.000 abitanti, l’età media di insorgenza è intorno ai 40 anni e, come detto, il 30-50% di esse
provengono da ascessi ano-rettali.

CLASSIFICAZIONE DELLE FISTOLE PERIANALI


Aldilà delle fistole sottomucose, che sono quelle che non coinvolgono la componente muscolare e che,
pertanto, sono anche dette ‘fistole superficiali’, è possibile avere, innanzitutto, delle fistole intersfinteriche,
le quali sono quelle di più frequente riscontro e si ritrovano in circa il 45-70% dei casi. In particolare, le fistole
intersfinteriche sono delle fistole che non vanno a coinvolgere il muscolo sfintere esterno, ma che
attraversano semplicemente lo sfintere interno.
Si hanno, poi, le fistole transfinteriche, le quali si ritrovano in circa il 30% dei casi e si distinguono in alte e
basse (a dire il vero, alcune distinguono anche fistole transfinteriche medie): si parla di fistola transfinterica
bassa quando la fistola coinvolge meno del 30% dello sfintere anale esterno ed è una fistola ancora
classificata come semplice; si parla, invece, di fistola transfinterica alta quando la fistola coinvolge più del
30% dello sfintere anale esterno.
Una fistola soprasfinterica, invece, è una fistola che ha un decorso particolare e che va a coinvolgere lo
sfintere anale interno per poi, addirittura, estendersi superiormente fino a coinvolgere tutto lo sfintere anale
esterno superandolo; è detta ‘soprasfinterica’ perché va a livello elevatoriale.
A grandi linee, è possibile capire quando una fistola è soprasfinterica o transfinterica in base all’orifizio
esterno perché la fistola transfinterica ha un orifizio esterno molto più vicino all’ano rispetto a una fistola
soprasfinterica.
Infine, la fistola extrasfinterica è una fistola che ha un’origine fisiopatologica diversa rispetto agli altri tipi di
fistole perianali e, come dice il suo stesso nome, una fistola extrasfinterica non coinvolge l’apparato
sfinterico; tale fistola passa tramite il muscolo pubo-rettale o a livello elevatoriale e può avere un’origine
eziopatogenetica anche a partire, ad esempio, da un diverticolo perforato. Quindi, in presenza di una fistola
extrasfinterica una delle indagini da fare è sicuramente una colonscopia o, comunque, è bene vedere se il
paziente anamnesticamente ha una storia di diverticoli proprio perché le fistole possono originare anche dal
colon e non solo dal retto.
Inoltre, a prescindere dai diversi tipi di fistole, si distinguono fistole semplici e fistole complesse. Le FISTOLE
SEMPLICI sono le fistole intersfinteriche, le fistole transfinteriche che coinvolgono meno del 30% dello
sfintere anale esterno e le fistole superficiali. Le FISTOLE COMPLESSE, invece, sono le fistole soprasfinteriche.
Una fistola viene definita complessa, innanzitutto, quando ha un tragitto anteriore nelle donne perché le
donne, così come hanno un pavimento pelvico più debole perché non hanno prostata la quale, invece, nel
maschio va a mantenere una certa stabilità del pavimento pelvico, allo stesso modo hanno sia una maggiore
lunghezza dello sfintere anale esterno sia un deficit dovuto alla presenza della vagina. Ebbene, la vagina fa sì
che, se una fistola anteriore venga tagliata, c’è una debolezza a questo livello e si può avere, per esempio,
una fistola retto-vaginale; perciò, una fistola che si trova alle ore 12 in posizione litotomica in una donna è
una fistola anteriore ed è una fistola complessa per la delicatezza con cui deve essere trattata. Sono fistole
complesse le fistole che si presentano in malattie infiammatorie croniche intestinali, le fistole in pazienti
incontinenti che hanno già danni agli sfinteri, le fistole post-resezione anteriore di retto, le fistole in pazienti
che hanno avuto una proctite attinica post-irradiazione, le fistole recidive a ferro di cavallo transfinteriche
alte, soprasfinteriche e extrasfinteriche e le fistole in pazienti con diarrea cronica (semplicemente perché la
diarrea è una condizione spesso associata ad altre malattie, quali possono essere la rettocolite ulcerosa e
tante altre condizioni croniche).
DIAGNOSI
Per la diagnosi di malattia suppurativa perianale, come sempre, è importante l’esplorazione rettale, oltre,
ovviamente, all’anamnesi e all’esame obiettivo.
L’aspetto esterno sulla cute perianale di una fistola perianale può essere simile a quello dell’idrosadenite
suppurativa; tuttavia, l’idrosadenite suppurativa non ha alcuna comunicazione con il canale anale e, quindi,
la diagnosi differenziale tra le due condizioni risulta essere semplice.
➢ All’anamnesi può essere utile chiedere al paziente se soffre di malattie infiammatorie intestinali
croniche o se ha altre comorbidità.
➢ Da punto di vista dell’esame obiettivo, invece, è importante la cosiddetta legge di Goodsall, che è
uno dei principi più importanti su cui i chirurghi si basano per la diagnosi di questa malattia. In pratica,
dividendo l’orifizio anale in due emiquadranti, uno superiore o anteriore e uno inferiore o posteriore,
se l’orifizio esterno della fistola si trova nell’emiquadrante anteriore, secondo questa legge, l’orifizio
interno della fistola che scarica all’interno del canale anale sarà diretto, nel senso che, per esempio,
ci sarà un orifizio esterno a ore 3 e un orifizio interno a ore 3 e si dirà, appunto, che la fistola ha un
decorso diretto. Ciò, però, ha evidenze solo nel 60% dei casi. Molto più vera è la presenza di un orifizio
esterno a livello posteriore, ovvero la presenza dell’orifizio esterno nell’emiquadrante posteriore
(che va più o meno dalle ore 3 alle ore 9); secondo la legge di Goodsall, se si ha un orifizio esterno
della fistola nell’emiquadrante posteriore, il decorso della fistola sarà curvilineo e la fistola va ad
aprirsi nel canale anale sulla linea mediana posteriormente. Quindi, paradossalmente, le fistole con
orifizio esterno a livello dell’emiquadrante posteriore sono più semplici da identificare visivamente,
ma sono più difficili da trattare perché sarà molto difficile identificarne il tragitto.

Gli esami importanti da fare, invece, sono essenzialmente due, ovvero l’ecografia endoanale e la risonanza
magnetica.
L’ecografia endoanale viene fatta con una sonda rotante e permette di valutare il tragitto di una fistola;
pertanto, prima di sottoporre un paziente all’intervento chirurgico, sicuramente bisogna eseguire
un’ecografia endoanale perché molto spesso l’esplorazione rettale non consente di essere decisivi
nell’identificazione dei tragitti. Addirittura, nel 25% dei casi, una fistola perianale può avere un tragitto
secondario che non può essere visto o può avere una raccolta presente in una zona misconosciuta; pertanto,
andare ad eseguire un trattamento senza prima fare un’ecografia endoanale potrà comportare una recidiva
conseguentemente proprio al fatto di non aver identificato bene i tragitti fistolosi.
La risonanza magnetica, invece, viene eseguita in presenza di fistole complesse e, seppur definisce meglio il
tragitto della fistola, comporta costi maggiori per cui spesso l’ecografia endoanale rimane la metodica più
importante.
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Sicuramente, il sintomo più importante di una fistola è la secrezione ed è proprio ciò che rende spesso
semplice la diagnosi, nel senso che, anche se non si sa il tipo preciso di fistola, la sola presenza della
secrezione basta per dire che il paziente ce l’ha. Generalmente, il soggetto tende a riferire di avere gli
indumenti sporchi, oppure, dirà di aver un ascesso che, seppur ormai passato, ogni tanto spurga e lascia sugli
indumenti o del pus o del muco o una secrezione sieropurulenta.
I pazienti spesso hanno anche dei rigonfiamenti, delle tumefazioni, e finché il rigonfiamento non si svuota
all’esterno si può anche avere dolore perché il rigonfiamento che si verifica a livello perianale provoca dolore
e una sensazione di rossore, segni tipici della reazione infiammatoria (calor, tumor, dolor e rubor).

TRATTAMENTO
Va subito precisato che, se si ha un ascesso, l’antibiotico non serve a niente; semplicemente, serve ad
aumentare il fenomeno dell’antibiotico-resistenza. Fondamentalmente, il trattamento dell’ascesso è
chirurgico: nella maggior parte dei casi si fa un’incisione e un drenaggio; non va assolutamente ricercato
l’orifizio anale interno perché, molto spesso, nell’andare con uno specillo o una guida a ricercare l’orifizio
anale interno in urgenza si rischia di fare delle false strade con peggioramento della situazione.

Nel caso di fistole semplici, invece, si può fare una fistulectomia, la quale, invece, è controindicata in presenza
di un ascesso. Va, comunque, ricordato che la tempistica tra un’incisione e un drenaggio di un ascesso e un
trattamento della fistola è di circa 8 settimane; pertanto, se in pronto soccorso si esegue un’incisione e un
drenaggio di un ascesso, bisogna aspettare 8 settimane prima di procedere con un intervento.
In realtà, per quanto riguarda le fistole, c’è la possibilità di fare più trattamenti e ogni trattamento ha dei
vantaggi e degli svantaggi. Per esempio, la stessa fistulectomia, pur essendo un intervento semplice, è un
trattamento dannoso in parte per il muscolo perché ‘fistulectomia’ vuol dire ‘messa a piatto’ e, spesso,
eseguendo tale procedura, si può tagliare il muscolo; non a caso, come detto, tale procedura chirurgica è
indicata per le fistole semplici. Se, invece, ci sono fistole maggiori che coinvolgono lo sfintere anale esterno,
nel caso in cui, per esempio, si va a tagliare più del 30% di questa struttura muscolare, il paziente, pur non
avendo subito incontinenza, a lungo termine di certo avrà emissione di urina o incontinenza franca.
Attualmente, per il trattamento delle fistole non si utilizzano più la colla di fibrina, i plug e la pasta di collagene
poiché si è visto che il loro utilizzo ha una percentuale di successo alquanto bassa. Oggi, sostanzialmente,
quando si procede con il trattamento di una fistola, si cerca di creare un equilibrio fra il rischio di incontinenza
e la recidiva. Molto spesso, infatti, ci si trova davanti a situazioni in cui si ha paura di mettere a piatto una
fistola proprio per il rischio di incontinenza (tipico, per esempio, è il caso di una donna con una fistola
anteriore) e, di conseguenza, si va a trovare un intervento “sphincter saving”, che non è una fistulectomia e,
quindi, non è un taglio del muscolo, bensì è un intervento che sì preserva il muscolo, ma che sicuramente ha
un rischio di recidiva maggiore. Viceversa, andando a mettere a piatto il muscolo, si ha un rischio di recidiva
minore, ma il rischio di incontinenza sarà estremamente maggiore.
Giusto per fare qualche esempio pratico, nel caso di una fistola perianale complessa in cui c’è una situazione
tale da non consentire una chiusura diretta della fistola, c’è possibilità di fare un setone: in tal caso, una volta
identificati l’orifizio interno e l’orifizio esterno della fistola e una volta eseguita una fistulectomia, o meglio
una volta eseguito un carotaggio del tragitto fistoloso con asportazione completa, si può procedere con il
mettere un setone. I pazienti così trattati, in genere, dopo 8 settimane, devono eseguire un secondo step
dell’intervento al fine di decidere che cosa fare, ovvero decidere se fare, per esempio, una chiusura diretta
oppure un plug. Per il setone può essere utilizzato un filo di sutura di qualunque tipo: qualcuno utilizza il
prolene; altri il mersilene o altri tipi di fili; altri ancora, addirittura, utilizzano un elastico, il quale consente un
drenaggio maggiore.
Nel caso di una messa a piatto di una fistola semplice, invece, con uno specillo si va a trovare l’orifizio interno
della fistola e sotto la guida dello specillo con l’elettrobisturi si va a mettere a piatto.
Gli interventi “sphincter saving”, invece, vanno dalla VAAFT al flap endorettale e all’utilizzo di cellule
staminali mesenchimali autologhe; non si utilizzano più, invece, la pasta di permacol e la colla biologica,
che hanno una percentuale di successo bassissima. In particolare, nel caso del flap endorettale, viene incisa
la mucosa del canale anale, viene chiuso l’orifizio interno della fistola, viene fatta una fistolectomia, viene
tagliato il pezzo di mucosa anale dove era presente la malattia e il flap viene chiuso e fissato sul bordo del
canale anale; questo è un intervento totalmente “sphincter saving” perché gli interventi non vengono né
tagliati e né lesi. Il flap da solo ha una percentuale di successo del 50-60%, ma, associato all’utilizzo di cellule
staminali, all’utilizzo di paste di collagene e alla VAAFT, ha una percentuale di successo che può arrivare fino
all’80%.

Esistono, poi, nuove tecniche chirurgiche utilizzate per il trattamento delle fistole.
Di queste, sicuramente, va ricordata la L.I.F.T., che è la legatura del tramite intersfinterico della fistola ed è
una metodica che si utilizza solitamente per le fistole transfinteriche o intrasfinteriche. Sostanzialmente,
sempre per quel principio per cui le fistole perianali hanno origine a livello intersfinterico, si va ad eseguire
un’incisione fra l’orifizio esterno e il canale anale, si va ad isolare il tragitto fistoloso, si va a identificare il
tramite intersfinterico, si va a legarlo e, dopo averlo legato, si lascia aperta la ferita. Quindi, in pratica, con
tale metodica il tragitto fistoloso viene legato a monte e a valle e, anche in tal caso, i muscoli non vengono
lesi perché di fatto si agisce nello spazio intersfinterico.
Un’altra tecnica praticata anche a Germaneto soprattutto per il trattamento delle fistole perianali complesse
è la VAAFT, acronimo di “Video Assisted Anal Fistula Treatment”; è questa una tecnica ideata nel 2010 dal
dottor Piercarlo Meinero sulla base del fistuloscopio pediatrico ed è una metodica utilizzata anche per il
trattamento delle fistole pilonidali. Il fistuloscopio impiegato per la VAAFT è dotato di un canale operativo,
di un canale di irrigazione e di un canale a fibre ottiche; in maniera più specifica, quando si esegue la VAAF,
si ha una telecamera a fibre ottiche che ha un’angolazione di otto gradi e si ha un canale operativo in cui si
va a introdurre una determinata strumentazione. Complessivamente, il fistuloscopio ha una lunghezza di
circa 18 cm e il suo vantaggio è che ha una fase diagnostica e una fase interventistica. Sostanzialmente, molto
spesso, il problema della recidiva delle fistole è proprio la mancata identificazione dell’orifizio anale interno,
nel senso che, se non si va a individuare quella zona dove le ghiandole scaricano, non è possibile chiudere
una fistola e sperare di avere una risoluzione. Con questo strumento, invece, ci si va effettivamente a
introdurre nell’orifizio esterno fistoloso e si va a identificare l’orifizio anale interno. L’unico svantaggio di
questo strumento è che trattasi di uno strumento rigido; pertanto, si va a regolare la sua direzione grazie
all’utilizzo della palpazione. In ogni caso, una volta identificato tutto il tragitto fistoloso, si va ad introdurre
nel canale operativo un elettrodo, si procede con il coagulare il tragitto fistoloso in maniera tale che
quest’ultimo collabisca su se stesso e si va ad eseguire un brushing, cioè con una spatolina introdotta
all’interno si va a grattare dopo aver coagulato e questo, in pratica, permette di eseguire una pulizia completa
di quel tramite. Il tutto, ovviamente, viene fatto sotto visione e, eseguendo tutto sotto visione, si può avere
la sicurezza di aver fatto ogni cosa correttamente. Il fistuloscopio, inoltre, è collegato ad una soluzione di
mannitolo e glicina e questo consente di eseguire un’irrigazione continua quando si va a introdurre lo
strumento, oltre, naturalmente, a consentire di farsi strada all’interno del tragitto fistoloso. Una volta
identificato e pulito il tramite, si procede, quindi, con la chiusura dell’orifizio anale interno con delle tecniche
che possono essere un flap, una chiusura diretta, una chiusura tramite cellule staminali o altre tecniche
ancora (Ormai c’è una combinazione tale che permette di utilizzare la VAAFT come strumento diagnostico e
le altre metodiche per la chiusura dell’orifizio anale interno perché, una volta che il tessuto malato è stato
asportato, non resta che chiudere quest’ultimo orifizio). La percentuale di successo di questa metodica è da
sola ormai intorno al 50-60%, mentre, associata ai flap, si arriva anche all’’80%.
Infine, l’ultima tecnica mini-invasiva è la FILAC: questa tecnica utilizza un laser che emette calore in maniera
radiale con una lunghezza d’onda di 1470 nm e che è stato studiato appositamente per avere una profondità
di azione di circa 2-3 mm; pertanto, si può essere sicuri che, introducendo questo laser all’interno del tragitto
fistoloso, non si va a ledere gli sfinteri, ma si va semplicemente a eseguire una coagulazione del tragitto
fistoloso esattamente come si fa con la fibra ottica della VAAFT. In maniera più specifica, questo laser viene
introdotto sotto guida di uno specillo fino ad arrivare all’orifizio anale interno e, poi, procedendo dall’interno
verso l’esterno, si procede con l’eseguire una coagulazione con estensione radiale.

FISTOLE PILONIDALI O SACRO-COCCIGEE


Anche quando si parla di malattia pilonidale si parla di malattia suppurativa perianale e, per l’esattezza, cisti,
ascessi e fistole perianali rappresentano il 15% delle suppurazioni perianali.
Il termine “sacro-coccigeo” con cui vengono anche indicate le fistole pilonidali è improprio perché tali fistoli
non vanno a interessare né il sacro né il coccige; piuttosto, tale denominazione deriva dal fatto che la loro
zona di interesse è quella.

DEFINIZIONE E EPIDEMIOLOGIA
In particolare, l’ascesso/fistola pilonidale è un’infezione acuta o cronica della regione sacro-coccigea, o
meglio una suppurazione della plica interglutea, che va a colpire soprattutto soggetti con età compresa tra i
15 e i 24 anni, mentre è molto rara dopo i 40 anni. Anche in questo, i soggetti di sesso maschile hanno
un’incidenza della malattia dieci volte maggiore; cioè, nella popolazione generale l’1% dei maschi avrà una
fistola pilonidale, mentre delle donne l’avrà solo lo 0,1%. L’incidenza complessiva è di 26 casi ogni 100.000
abitanti.

EZIOPATOGENESI
La malattia pilonidale deve il suo nome al fatto che la cosiddetta teoria acquisita delle fistole pilonidali,
descritta durante uno dei conflitti mondiali per la frequenza della malattia nei giovani che trasportavano le
armi, stabilisce che la malattia è dovuta proprio all’ingresso graduale dei peli con estremità libera all’interno
cutaneo e sottocutaneo; di conseguenza, secondo questa teoria, quando si aveva un trauma, o meglio un
micro-trauma, e uno strofinamento ripetuto, cosa che nello specifico si aveva nell’esercito, si andava a
provocare una malattia perianale.
Oggi non si parla più tanto di teoria acquisita della malattia pilonidale, ma si parla di un’unione tra teoria
acquisita e teoria congenita. Quest’ultima fa risalire l’origine della malattia a un’anomala chiusura del canale
neuroenterico al quinto mese di vita fetale con conseguente formazione di un seno comunicante per mezzo
di un tramite fistoloso. Questa teoria, però, è stata smentita dal fatto che le fistole avevano una posizione
caudale e non lombare, dal fatto che non c’era nessuna comunicazione con la dura madre, dal fatto che non
c’era nessun aumento fistoloso in caso di spina bifida e, soprattutto, dal fatto che nelle fistole non era
presente un epitelio cuboide, il quale è un epitelio cefalico tipico dei plessi corioidei. Pertanto, tutte queste
considerazioni hanno portato allo sviluppo della teoria acquisita, la quale ha permesso di parlare di
“jeep disease” dato lo sviluppo della malattia pilonidale soprattutto in quei soggetti maschili con un solco
intergluteo profondo in cui, appunto, si osservava la formazione di una cavità pseudocistica contenente
tessuto di granulazione e peli con estremità libera. Oltre a questi fattori predisponenti fisiopatologici, la teoria
acquisita considerò come altro importante fattore predisponente anche la fragilità cutanea perché, in effetti,
se si ha un soggetto con un solco intergluteo profondo, un soggetto obeso e un soggetto maschio con un
livello aumentato di testosterone e se si ha una fragilità cutanea, c’è più tendenza dei peli a svilupparsi verso
il basso e a provocare la formazione di una cavità pseudocistica. La teoria acquisita è stata rinforzata dal fatto
che c’erano lesioni simili che si verificavano a livello degli spazi interdigitali e dal fatto che, dopo chirurgia
ampia di exeresi, c’era anche una vera e propria recidiva.

In ogni caso, a prescindere dalle diverse teorie eziopatogenetiche, ciò che va ricordato è, quando si parla di
una “malattia suppurativa pilonidale”, si parla di una cavità pseudocistica a margini granulomatosi che è
situata nel tessuto cellulare sottocutaneo del solco intergluteo in corrispondenza del sacro e del coccige e che
non comunica con il canale perianale, precisando che, in caso di fistole pilonidali, naturalmente, ci possono
essere uno o più tratti fistolosi.

FATTORI PREDISPONENTI
Come detto, fattori predisponenti per la malattia pilonidale sono il sesso maschile, l’obesità, lo scarso igiene
personale, l’ipertricosi, i traumatismi e i microtraumatismi e la sudorazione eccessiva (tipica proprio dei
soggetti con testosterone aumentato).

EVOLUZIONE
La malattia pilonidale parte come una cisti pilonidale e, poi, si può evolvere in ascesso pilonidale e in fistola
pilonidale: si parla di cisti pilonidale quando ancora c’è una tumefazione del solco intergluteo; si parla di
ascesso pilonidale quando c’è una fase infiammatoria acuta che può essere drenata, oppure, che non può
essere drenata e risolversi o, ancora, che si può evolvere in fistola pilonidale.

DIAGNOSI
La diagnosi della malattia è clinica: il paziente stesso riferirà che spurga a livello sacro-coccigeo.
Molto spesso, si fa anche un’ecografia dei tessuti molli e con una normale sonda lineare si va proprio a
visualizzare la raccolta cistica o l’eventuale ascesso e fistola.
Inoltre, a volte, se si ha il sospetto che ci sia stata un’evoluzione in fistola perianale, è possibile eseguire
un’ecografia endoanale.

TRATTAMENTO
Anche in questo caso, gli antibiotici non hanno nessuna funzionalità.
La recidiva della malattia arriva fino al 40% ed è possibile optare per interventi aperti, interventi chiusi o
interventi mini-invasivi.
A grandi linee, i trattamenti aperti sono quei trattamenti in cui si va a fare un’exeresi completa di tutto il
tragitto fistoloso e a cui fa seguito una guarigione per seconda intenzione. In pratica, in tali interventi viene
identificata la fistola pilonidale insieme ai suoi orifizi e viene eseguita un’exeresi. In realtà, però, siccome oggi
si tende a fare un intervento più conservativo, l’intervento aperto viene scelto ormai solo per le fistole
recidivanti e ha una percentuale di successo che è del 98-99%.
Nell’intervento chiuso, invece, si preferisce eseguire un’asportazione della fistola e una chiusura del tragitto
fistoloso, senza, quindi, far guarire per seconda intenzione la ferita. La ferita che ne consegue guarisce più o
meno in 8 settimane e alcuni utilizzano una medicazione con garze classiche con connettivina, mentre altri
utilizzano dei flap, cioè vanno a ricoprire l’asportazione del tessuto con un lembo di tessuto sottocutaneo o,
addirittura, con un lembo miofasciale e, non a caso, per effettuare questo trattamento spesso ci si avvale del
supporto di un chirurgo plastico. Tuttavia, così come l’emorroidectomia chiusa secondo Ferguson ha una
percentuale di deiscenza della sutura del 50%, allo stesso modo è per questo tipo di intervento e, cosa
importante che va ricordata a proposito di questo intervento, è che, molto spesso, quando si va ad asportare
fistole pilonidali, per evitare la tensione, sia l’incisione sia la chiusura devono essere effettuate lontano dalla
linea mediana.
Il trattamento mini-invasivo delle fistole pilonidali, invece, essenzialmente, è rappresentato
dall’EPSIT (Endoscopic Pilonidal Sinus Treatment) e questa tecnica ha lo stesso principio della VAAFT. In
pratica, con tale tecnica si va ad introdurre il fistuloscopio nell’orifizio della fistola pilonidale e si fa ciò molto
spesso utilizzando dei pouch, che altro non sono che delle ‘formine’ che permettono di ingrandire
leggermente l’orifizio fistoloso consentendo più facilmente l’ingresso del fistuloscopio o dell’elettrobisturi.
Una volta entrati, si va, quindi, a vedere il canale della fistola e, introducendo una pinza metallica attraverso
il canale operativo, con questa pinza si procede con l’asportare tutti i peli visibili, essendo questi i responsabili
della risposta infiammatoria locale massiva determinante la formazione della cavità pseudocistica. Dopo aver
tolto i peli, si può anche andare ad effettuare un brushing con la stessa spazzola utilizzata nel caso della
VAAFT in modo da assicurarsi una pulizia completa del canale fistoloso. Come risultato finale rimane solo un
orifizio piccolissimo e la letteratura a riguardo dice che con tale metodica si ha successo in 8 casi su 10 con
una percentuale complessiva di successo che si aggira, quindi, sull’80%.
Infine, giusto per curiosità, va ricordato che, così come esiste la FILAC per la chiusura delle fistole perianali,
per le fistole pilonidali esiste la PILAC (Pilonidal Disease Laser Treatment): anche in tal caso si allarga l’orifizio
fistoloso, si introduce il laser e, procedendo dalla parte più distale a quella prossimale, si va ad eseguire una
coagulazione.
Clinica Chirurgica – 09.01.2019 – Prof. Sammarco e Dr. Gaetano Gallo

PROLASSO RETTALE
Vi avevo anticipato che avremmo parlato della patologia anale minore, ma anche dell’assetto del pavimento
pelvico che, molto spesso, non viene considerato per la sua importanza come un’unità funzionale rilevante,
seppure esistono patologie molto frequenti soprattutto nel sesso femminile che è sottoposto allo stress del
parto e il trattamento di queste patologie è da considerarsi un intervento di alta chirurgia al pari della
chirurgia resettiva. Quello che dobbiamo conoscere bene per andare avanti con le patologie anali è
l’anatomia chirurgica del canale anale.

 Premessa di anatomia
Vediamo le componenti
principali muscolari e gli
organi che vanno a
comporre la pelvi. Lo
sfintere anale interno è
responsabile della
pressione anale a riposo
del canale anale, quindi
dell’80% della pressione
anale. Il resto è
soprattutto dato dalle
emorroidi, dallo sfintere
anale esterno e dalle sue
tre componenti:
superficiale, profonda,
sottocutanea che non
Figura 1
sono rivestite dallo sfintere anale interno. Ovviamente abbiamo la componente volontaria,
componente autonoma, la muscolatura liscia e la muscolatura striata. Abbiamo il muscolo puborettale, la
fionda puborettale responsabile dell’angolo ano-rettale, un angolo di 90-100 °, che fondamentalmente si
apre o si chiude a seconda della necessità di andare in bagno o meno. Il muscolo puborettale grazie alla sua
contrazione è responsabile dell’inclinazione della parete anteriore del retto, quindi del margine inferiore
della parete rettale sul margine superiore del canale anale, pertanto determina questo effetto di chiusura. È
importante capire, ai fini della sindrome da resezione anteriore, la distinzione tra canale anatomico e
chirurgico. Quello anatomico arriva fino linea dentata, punto di repere fondamentale per tutti i tipi di
intervento. Quello chirurgico arriva fino all’anello anorettale, composto sia dal muscolo sfintere anale
esterno, sia dalla componente superiore dello sfintere anale interno e soprattutto dal muscolo puborettale.
Distinguiamo in questa zona un epitelio pavimentoso pluristratificato, che sta nella regione inferiore, senza
follicoli e senza ghiandole; distinguiamo una zona media, che è la regione con epitelio monostratificato, a
questo livello c’è anche quella che viene definita linea dentata. Questa zona intermedia è importante perché
se si va a fare un’anastomosi colo-anale molto bassa, a questo livello, come nel caso di un tumore basso del
retto, si vanno ad eliminare tutti quei recettori meccanici, i recettori della sensibilità tattile termica e anche
quelli deputati agli stiramenti. Di conseguenza se andiamo a togliere tutti i corpi di Golgi, Krause ecc. andiamo
ad eliminare anche la nostra capacità di discriminare tra il contenuto solido, liquido e gassoso. Dunque senza
questa zona media, non riusciremmo a capire quando dobbiamo andare in bagno e cosa dobbiamo evacuare.
Questo è un concetto importante anche per quanto concerne la proctocolectomia totale restaurativa.
Purtroppo il tasso di recidiva è alto quando andiamo a lasciare anche un mezzo cm di tessuto di tipo
colonnale, quindi l’ideale sarebbe fare quanto appena detto, ma con i rischi correlati. Ne consegue che la
complessità sta nel portare l’anastomosi proprio a questo livello per togliere completamente la mucosa sulla
quale può recidivare la malattia, però dal punto di vista funzionale provoca una sindrome di cui parleremo
tra poco, ecco perché qualcuno preferisce lasciare un cm di margine, sia perché si usa la macchinetta
meccanica, che è più agevole e sia perché si lascia una certa sensibilità. Abbiamo poi la mucosa superiore e
e la mucosa ghiandolare tipica anche del retto. Abbiamo lo sfintere anale interno a pressione anale a riposo
e attività simpatica continua. Lo sfintere anale esterno innervato soprattutto da S3 e S4, poi abbiamo anche
l’innervazione del puborettale nella stessa maniera. Non voglio sapere tutti i meccanismi di come avviene la
defecazione, però è importante sapere che una volta che le feci arrivano a livello della zona di
discriminazione, si ha quello che viene chiamato riflesso retto-anale inibitorio. È un riflesso davvero
importante perché nei pazienti che hanno un’anastomosi colo-anale nei primi due anni non esiste perché si
deve riadattare o non esisterà mai più, perché comunque manca quella componente fisiologica che lo fa
sviluppare. Di conseguenza abbiamo questa estensione meccanica, si rilascia in maniera transitoria lo sfintere
anale interno, che rilasciandosi produce quello che viene chiamato con un altro nome per chiamare il riflesso
anale inibitore, il sampling reflex. Quindi abbiamo la possibilità di discriminare, tramite questi organi
particolari, il contenuto delle feci. A tal punto il tutto viene elaborato dalla corteccia e capiamo quando
evacuare o quando dobbiamo trattenere, perché magari è aria, siamo in pubblico e non vogliamo. Quindi
andiamo a eliminare o espellere o trattenere. Se decidiamo di evacuare induciamo una contrazione
volontaria, che avviene tramite lo sfintere anale esterno grazie alla muscolatura striata. Attenti
all’importanza dello sfintere anale esterno, perché nell’ambito della chirurgia delle fistole capirete quanto è
importante non ledere lo sfintere per evitare un’incontinenza a questi pazienti.

 Prolasso mucoso e prolasso rettale completo


Con la definizione di prolasso completo si intende un’intussuscezione a tutto
spessore, vuol dire che tutti gli strati della parete rettale sono prolassati
all’esterno, questa è l’immagine di un paziente in cui si può osservare un
“imbuto” con cerchi concentrici e un prolasso completo a tutto spessore, che è
partito ovviamente da un’intussuscezione, fino ad arrivare a un’intussuscezione
completa.
Questo prolasso mucoso, si vede con un anoscopio che viene riempito da
questo prolasso mucoso. È un’intussuscezione, quindi non sarà di tutta la
parete rettale, ma nel 99% dei casi solamente dalla mucosa più una piccola Figura 2 Prolasso rettale completo

componente di muscolatura magari circolare che può essere coinvolta in


questo.

 Epidemiologia
È difficile quantificare il numero di prolassi che ci sono, perché dipende da popolazione, abitudini alimentari
e altro. È però facile comprendere perché negli uomini sia molto meno frequente, una delle motivazioni è
legata al fatto che nell’uomo il pavimento pelvico è molto più forte, c’è la prostata che è uno strumento di
ancoraggio incredibile e poi soprattutto la cosiddetta sindrome da ostruita defecazione negli uomini è
pochissimo frequente, mentre nelle donne si. Per ostruita defecazione si intende un insieme di sintomi
determinati da una situazione fisiopatologica che rende difficile l’evacuazione. Quindi una donna con ostruita
defecazione ha difficoltà ad andare in bagno, spinge continuamente fino a provocare un danno nervoso oltre
che un prolasso che nel tempo spesso evolve e aumenta con l’età. La condizione viene descritta come
dissinergia del pavimento pelvico. Il muscolo deputato principalmente a questa patologia è il puborettale,
che è una fionda, se non si apre correttamente durante la defecazione, ma si contrae, non si va in bagno.
Questo viene chiamato pavimento pelvico dissinergico.
I prolassi, dal punto di vista fisiopatologico possono essere di due tipi. Indipendentemente dallo stato
evolutivo, sia esso mucoso o rettale intero, abbiamo:
- un prolasso di debolezza, riscontrato solitamente nelle donne anziane pluripare con malattie
degenerative del perineo, che spesso presentato anche un’ernia dello sfondato peritoneale e c’è una
diastasi dei muscoli del pavimento pelvico.
- un prolasso di forza è quello che avviene nei giovani, lo sfintere anale è normale,
non c’è nessun tipo di malattia, ma c’è un eccesso di mobilità e di lunghezza del
retto o del colon.
I movimenti fisiopatologici di un prolasso di debolezza determinano un sigma
ridondante che si associa a prolasso genitale, a un’ernia dello sfondato peritoneale,
con una verticalizzazione del retto, perché perde la normale curva, il normale angolo
anorettale, la perdita dei mezzi di fissità posteriore, un pubo-rettale lasso (non è una
fionda tesa ma è una fionda alterata) e un ano beante. Figura 3 prolasso di debolezza
Nel prolasso di forza non avvengono tutti questi momenti fisiopatologici. Fondamentalmente possiamo avere
un sigma ridondante, un retto che ha perso la sua normale angolazione, una perdita dei mezzi di fissità
posteriori.

 Fisiopatologia del prolasso


La prima teoria fu descritta più di un secolo fa (1912) ed è detta “Sliding Hernia”. Si tratta di una teoria basata
sul locus di minor resistenza, vuol dire che si parte da un’erniazione in un difetto fasciale. Nello specifico si è
partiti dall’ampiezza e dalla profondità dello sfondato peritoneale di Douglas, questo vuol dire che c’è un
aumento dell’ampiezza e della profondità dello sfondato peritoneale e insieme a questa ci sono tutti gli altri
fattori descritti precedentemente. Moskowitz ha eseguito molti interventi per questo, ma non è riuscito a
dimostrare che curando il difetto fasciale pelvico si poteva curare anche il prolasso.
La seconda teoria (anni ’70) è una teoria evolutiva, a partenza dall’intussuscezione retto-rettale.
Normalmente l’origine del prolasso è circa a 8 cm dal margine anale dell’intussuscezione. Da intussuscezione
retto-rettale diventa intussuscezione retto-anale e così poi si avvia a un prolasso rettale completo. Anche in
questo caso non è stato possibile dimostrare nelle donne una propria evoluzione di questo fenomeno
durante l’esistenza. Generalmente questo fenomeno si sviluppa dopo i 44 anni e le donne non riescono più
ad andare in bagno, spingono e insieme all’età, fattore che determina la lassità del connettivo, si sviluppa il
prolasso che evolve tra 70 e 89 anni.
Un’altra ipotesi è rappresentata dal danno all’innervazione perineale, in questo caso troviamo il danno
soprattutto nei pudendi (S2, S3, S4), magari danneggiati durante il parto, che provoca non solo un prolasso
rettale, ma anche quella che viene definita come sindrome del perineo discendente.

 Eziologia
È multifattoriale. La cosa principale è l’età in quanto con l’invecchiamento tutte le funzioni sensoriali e
motorie del canale anale vanno a ridursi. Nel dettaglio si riduce la pressione anale a riposo, la pressione dello
sfintere anale esterno, la compliance e le sensazioni rettali; quindi le strutture perineali diventano più lasse
e ci sono delle modificazioni strutturali vere e proprie del retto.
Importante è considerare in questo contesto un’alterazione del perineo, ovvero quella struttura che chiude
lo stretto inferiore della pelvi. Le strutture a supporto perineali sono il diaframma pelvico con un piano
profondo, un piano medio e un piano superficiale. Il piano profondo è composto oltre che dal muscolo
elevatore dell’ano, composto dal pubo-rettale, ileo-coccigeo e dal pubo-coccigeo anche dal muscolo
ischiococcigeo che non fa parte di questa triade, ma è comunque associato, e questi muscoli servono da
supporto al pavimento pelvico e anche per la continenza rettale.
La seconda struttura, diaframma urogenitale o trigono urogenitale, è una struttura fibrosa, che va ad
avvolgere quello che viene definito come diaframma urogenitale che si va ad ancorare lateralmente all’arco
pubico e centralmente al corpo tendineo del perineo. Quest’ultimo è la struttura dove convengono i muscoli
superficiali del perineo, che possono essere lo sfintere anale esterno, il pubo-rettale, il trasverso perineale
superficiale e quello profondo, che vanno tutti a convergere in questa struttura. I muscoli che fanno parte di
questa zona sono lo sfintere uretrale esterno, lo sfintere uretro-vaginale e lo sfintere compressore
dell’uretra. Poi abbiamo il piano superficiale, i muscoli sono il bulbo cavernoso, che è differente nell’uomo e
nella donna perché, nella donna si divide in due parti e poi abbiamo il muscolo trasverso superficiale del
perineo, il tessuto erettile del clitoride, le ghiandole del Bartolino formano tutta questa struttura superficiale.
Suddivisione del pavimento pelvico: parte anteriore, una parte media e una parte posteriore. Quando
parliamo di prolasso rettale abbiamo un prolasso di uno degli altri due compartimenti che sarà di competenza
anche dell’uro-ginecologia. Quindi in queste tre strutture noi abbiamo diversi tipi di legamenti, che sono i
legamenti pubo-uretrali, legamenti uretro-pelvici e vescico-pelvici, ma soprattutto quelli che ci interessano
molto di più sono il setto retto-vaginale o fascia di Denonvillier a livello posteriore che è quella che viene
alterata e danneggiata se abbiamo ad esempio un rettocele e nel compartimento medio abbiamo il
legamento sacrouterino e il legamento di Mackenrodt che è il legamento cardinale, e si estende dai lati della
cervice uterina.

 Diagnosi
È una diagnosi semplice. Il paziente viene molto spesso da noi perché ha già un prolasso, avrà magari una
secrezione negli slip o un’anamnesi positiva per quello. Tuttavia l’interfaccia con il paziente è fondamentale,
bisogna chiedere le abitudini alimentari, la familiarità con patologie colo-rettali, la presenza di un parto o
meno, perché se ci sono più parti in anamnesi è maggiore il rischio di avere un prolasso e che esso sia anche
pluri-compartimentale, indagare sempre le comorbilità. Segue l’esame obiettivo, che è uno degli esami
esplicativi in chirurgia generale perché grazie all’esplorazione rettale si possono ottenere molteplici
informazioni, che vanno dalla sensibilità perineale e/o anale, alla valutazione del tono dello sfintere anale
esterno facendolo contrarre al paziente. Se abbiamo l’ano chiuso, vuol dire che lo sfintere anale interno sta
funzionando perché la pressione anale a riposo va bene, non vedremo quindi un ano beante. Possiamo
andare ad uncinare il muscolo pubo-rettale con il dito e possiamo chiedere al paziente di contrarre, rilassarsi
e si vede chiaramente un’apertura di questo e soprattutto possiamo arrivare a 7-8 cm a seconda della
grandezza e lunghezza del dito, possiamo arrivare ad escludere patologie anche maligne dal canale anale e
possiamo arrivare addirittura fino all’inizio del colon retto.

 Clinica
La clinica è importante. Sicuramente una protrusione, ad es. prolasso rettale completo, determinerà una
perdita di feci o comunque di materiale liquido o di muco negli slip. Altro sintomo peculiare è il tenesmo:
essendoci il prolasso di un cilindro mucoso o comunque il prolasso rettale a tutto spessore, spesso fuoriesce
e non si riduce in maniera automatica, c’è uno streching degli sfinteri, c’è una sensazione sempre di un corpo
estraneo che provoca il tenesmo, quindi c’è lo stimolo di andare in bagno, ma invece è semplicemente il
prolasso o l’intussuscezione che induce tale stimolo. La sindrome da ostruita defecazione è rappresentata
dalla difficoltà ad andare in bagno. Possono esserci varie cause, ma nel complesso è l’insieme dei sintomi e
delle manifestazioni che inducono una difficoltà all’evacuare, ad esempio l’ostruita defecazione può essere
sia da patologia funzionale, quindi un rallentato transito, sia da patologia organica, quindi c’è un prolasso che
impedisce la defecazione. Dunque patologia organica prolasso, patologia funzionale dissinergia del
pavimento pelvico con ostruita defecazione. Incontinenza fecale: perché c’è questo imbuto che fuoriesce e
a lungo termine c’è un danneggiamento sia dell’interno che dell’esterno. Il sanguinamento è causato dal
continuo contatto con gli slip che provoca l’erosione di questa mucosa e poi abbiamo dei prolassi associati
che sono prolasso uterino, vescicale e sindrome perineo discendente.

 Esami strumentali
La manometria ano-rettale è un esame che ci permette di valutare le pressioni, la sensibilità e la contrattilità
del canale anale e a livello rettale. È formata da un computer collegato a un sistema di trasduzione e da
cateterini che hanno dei sensori distribuiti più o meno radialmente in base alle sonde che si utilizzano e che
vengono introdotti gradualmente nel canale anale fino ad arrivare a 4-5 cm e poi durante l’esame si verifica
la discesa del palloncino da questa sonda, di mezzo cm alla volta fino a fuoriuscire. Con la manometria ano-
rettale si compie un tragitto distale-prossimale durante il quale valutiamo:
- la lunghezza del canale anale che nelle donne è più corto (2-3 cm) nell’uomo è più lungo (3,5-4,5 cm);
- la pressione basale nello sfintere anale interno è 40-70 mmHg;
- la contrazione volontaria dello sfintere anale esterno va da 100 a 180 mmHg;
- il RAIR (riflesso retto-anale inibitorio);
- la sensibilità rettale, ovvero se sento più o meno lo stimolo;
- la compliance che si misura utilizzando uno dei palloncini che stanno all’estremità di questa sonda che si
gonfia a steps, normalmente il paziente inizia a sentire questo stimolo intono a 45-90 ml, può arrivare
intorno a 450ml. Ci dà una misura dell’adattamento dell’ampolla rettale, che ha una dimensione di 5 +/-
2 cm.
La defecografia (Defeco-RX) è un esame
radiografico considerato gold standard per lo
studio dei disturbi del compartimento
posteriore. La defecografia prevede
l’introduzione di un mezzo di contrasto
baritato, somministrato al paziente circa 40
minuti prima dell’esame. Questo mezzo di
contrasto ci permette di vedere quelle che
sono le patologie del comparto posteriore, come ad esempio un rettocele o Figura 4 Defecografia
un’intussuscezione retto-rettale. Vediamo inoltre l’angolo ano-rettale valutando se
l’angolo di 90-100° è ancora lì, ad esempio questa non è altro che un’intussuscezione perché si ha un aumento
di calibro a valle e una riduzione di calibro a monte, ma semplicemente perché questo è il retto che si va ad
invaginare in sé stesso e questo (freccia verde) è invece un rettocele, ovvero è un’ernia del retto in vagina.
Quindi si vede che il mezzo di contrasto si va ad accumulare facendo una tasca a livello della vagina. Dal punto
di vista dell’esplorazione rettale basterà mettere un dito, andando dal retto verso la vagina e si vede questa
tasca dovuta alla cedevolezza della fascia retto-vaginale. Ancora meglio si vede l’intussuscezione in questa
proiezione: c’è proprio un’imbutizzazione del retto che si va ad invaginare in sé stesso (Figura 4).

Figura 5 Defeco-RM

Per quanto concerne la Defeco-RM vediamo come con il tempo c’è stata un’evoluzione dei sistemi
radiografici: seppure la defeco-RX resti il gold standard, il vantaggio della defeco-RM e che è una risonanza
magnetica, quindi le radiazioni ionizzanti non ci sono. Però la defeco RX si esegue in una posizione di
squatting, una posizione naturale. Si va a riprodurre tramite il bario l’atto della defecazione, quindi facendola
in questa posizione su un cassettone, dove poi si va ad eseguire la radiografia, si va a riprodurre la
defecazione. C’è un po’ di discomfort del paziente perché l’esame è sicuramente imbarazzante, ma è più
affidabile della defeco-RM da questo punto di vista, che nella maggior parte dei casi esegue l’esame in
posizione standard, quindi il paziente è coricato con il sistema chiuso. Solo poche strutture hanno il sistema
aperto che permette di riprodurre la posizione defecatoria. Il punto più importante per distinguere un
perineo discendente o meno è la linea pubo-coccigea che va dalla sinfisi pubica alla giunzione sacro-coccigea
e grazie a questa linea possiamo stabilire se abbiamo un perineo discendente di primo, secondo o terzo
grado. Di primo grado se ci sono meno di 3 cm fino al margine anale, di secondo grado 3-6 cm e di terzo grado
se è > 6 cm. Ovviamente la defecoRM o defecografia si esegue a riposo e sotto spinta, si prova a simulare la
fase di riposo e la fase di spinta. La freccia indica una intussuscezione. Se c’è una dissinergia del pavimento
pelvico, non riusciamo ad evacuare, i vettori di forza sono diretti tutti verso il basso, c’è un aumento della
pressione intraddominale e vengono diretti nello specifico verso lo stendato peritoneale. Questa situazione
evolve fino a diventare un prolasso rettale completo, ve ne accorgete perché andando a misurare
l’intussuscezione, o il prolasso, la parete rettale è > 3mm ed è questo il dato più importante.
Ancora come altri esami utili disponiamo dell’ecografia endoanale, utile per le fistole; ci sono i tempi di
transito, esame che consiste nelle proiezioni delle radiografie, che vengono ripetute sequenzialmente dopo
1, 3 o 5 giorni nel paziente, vengono somministrati dei mezzi di contrasto radiopachi in forma differente e si
va a vedere a 1, 3, 5 giorni come vengono eliminati e questo ci permette semplicemente di sapere se c’è
un’ostruita defecazione meccanica oppure un’ostruita defecazione da rallentato transito e il paziente non
espelle i mezzi di contrasto che stanno lì anche dopo 20 giorni; il clisma opaco; la colonscopia che è un esame
fondamentale per escludere anche ogni tipo di malattia maligna e/o neoplastica.

 Trattamento
Lo scopo è correggere il prolasso e nello stesso tempo ripristinare la funzione anorettale. Quindi correzione
anatomica e funzionale. Possiamo fare un trattamento conservativo, oppure procedere tramite gli approcci
addominali e gli approcci perineali. Il tipo di approccio migliore si sceglie sulla base dei cosiddetti livelli di
evidenza, stabiliti dalle ultime linee guida. I livelli di evidenza vanno da 1 a 5; il livello di evidenza di tipo 1
vuol dire che quella pratica, quella procedura è raccomandata da trials clinici randomizzati, che hanno una p
significativa di -0.05. Il livello 5 è il parere di un esperto, è una casistica originale di un autore non
randomizzata. Insieme a ciò ci sono i gradi di raccomandazione sono A, B e C e si rifanno ai livelli di evidenza.
Un grado di raccomandazione di tipo A vuol dire che ci sono 2 o più trials di fase 1 volti a dimostrare che
quella determinata tecnica è la migliore; invece il tipo C, vuol dire che ci sono trials di tipo 3, 4 e 5 che
dimostrano che quella tecnica è la migliore, quindi vuol dire che non abbiamo studi randomizzati per cui si
parla di un’evidenza di tipo 3 C e così via.
Disponiamo di 5 principali tecniche:
- Delorme;
- Altemeier;
- Resezione + Rettopessi (Frykman-Goldberg);
- Rettopessi (Ripstein);
- Rettopessi + Mesh (RVL – rettopessi ventrale laparoscopica).
I primi due, ovvero intervento secondo Delorme e intervento secondo Altmeier, sono ad accesso perineale,
nel senso che non andiamo in addome, agiamo in maniera locale a livello del prolasso, lo aggrediamo
direttamente. Il vantaggio di questi interventi è che il rischio anestesiologico è minore. Poiché i prolassi
avvengono spesso in pazienti di 70, 80, 90 anni, è possibile che una paziente con altre comorbilità debba
andare in sala operatoria, pertanto sarà sconsigliata l’anestesia generale, ma si preferirà un tipo di anestesia
epidurale, con approccio perianale. Il recupero del paziente è regolare e i risultati sono buonissimi. Con
l’intervento di tipo Altemeier si fa un’anastomosi colo-anale, come una resezione anteriore di retto, però
fatta per via perineale. Gli altri tre interventi sono quelli per via addominale. In generale quello che dovete
sapere è che il più grande livello di evidenza per il trattamento del prolasso è per la rettopessi, che sia da sola
o accompagnata. La rettopessi è un elemento chiave nella risoluzione del prolasso con un livello di evidenza
di tipo 1A. La rettopessi può essere associata alla resezione come nel caso dell’intervento di Frykman-
Goldberg, che è un intervento che prevede la resezione del sigma con un ancoraggio del retto a livello del
promontorio, che viene fissato con un semplice punto perché si va a rettilineizzare il retto come spiegato
prima. Uno degli elementi fisiopatologici è la mancanza di angolazione del retto, che diventa verticale,
fissandolo si ripristina l’asse.
Una rettopessi semplice come il vecchio intervento di Ripstein in cui si posiziona una mesh tutt’intorno al
retto, senza una resezione. Svantaggio di questo è che i pazienti aumentano il grado di stipsi, quindi andiamo
a risolvere il prolasso, ma questi pazienti non andranno mai più in bagno durante la loro vita, ecco perché si
associa la resezione.
Il più recente è l’intervento di rettopessi+mesh è detto
rettopessi ventrale laparoscopica (RVL).
Intervento secondo Altemeier: in figura 6 si vede il prolasso
in sala operatoria come l’abbiamo visto, si esegue
un’incisione a monte della linea dentata, scollamento a
tutto spessore della parete rettale e vediamo questo
intestino libero perché abbiamo aperto anche lo sfondato
peritoneale tutto intorno, liberando completamente anche
le altre anse e dopo aver fatto una resezione dell’intestino
che noi credevamo fosse ridondante in quel momento,
facciamo un’anastomosi colo-anale e questo è l’intervento
di resezione retto-sigmoidea secondo Altemeier. Figura 6 Altemeier
L’altro intervento che possiamo applicare anche in caso di
prolasso mucoso è l’intervento di Delorme, sopra i 5 cm non
si utilizza mai, si utilizza solo per l’intussuscezione retto-
rettale o retto-anale e fino a un prolasso di 4-5cm.
L’intervento si fa non portando il prolasso all’esterno ma
all’interno, incisione 1 cm sopra la linea dentata, si effettua
uno scollamento. Questo non è un retto a tutto spessore, ma
è una mucosa del canale anale e del retto che è stata scollata.
Si vede l’anastomosi muco-mucosa finale, perché non andiamo a portare via la muscolare, Figura 7 Delorme
la parete a tutto spessore.
Figura 8: è messo su questo divaricatore ad ‘ali di gabbiano’ e si vede proprio
questo cilindro mucoso dopo che è stato scollato con la sua vascolarizzazione
sottomucosa che è ben evidente, quindi asportiamo mucosa sottomucosa e
plichiamo la muscolatura circolare.
L’ultimo intervento (Figura 9), che è quello che sta più andando per via
addominale, è la RVL, dove si va a posizionare una mesh a livello
intraperitoneale, quindi si approccia il retto, si esegue un’incisione a “L” fra il setto retto-vaginale e Figura 8
il retto, quindi si entra anche nel setto retto-vaginale e si posiziona questa rete che poi viene fissata sia al
retto sia agli organi pelvici. Eventualmente serve a correggere anche un prolasso
di tipo genito-urinario e si va a rinforzare così il setto retto vaginale oltre che a
fissare il retto. Si chiude il peritoneo al di sopra ovviamente.
Ci sono altri tipi di interventi che si possono eseguire per trattare il prolasso,
ovvero interventi che vengono eseguiti con delle suturatrici meccaniche che si
chiamano STARR (Stapled Trans-Anal Rectal Resection) e TRANSTAR. Il loro
nome dipende dal volume, infatti queste sono delle suturatrici utilizzate per fare
un’anastomosi colo-anale, un’anastomosi doppia con una suturatrice lineare e
una suturatrice circolare. La suturatrice circolare è praticamente la stessa che si
Figura 9 RVL
utilizza per fare STARR e TRANSTAR. Quindi viene plicata la mucosa anale, si fa una sutura
chiamata a ‘borsa di tabacco o a paracadute’, in base al tipo di tecnica che noi utilizziamo. Se andiamo ad
utilizzare quella a paracadute, si danno 3 punti che possono essere a ore 12, a ore 3, e a ore 9 e poi altri tre
punti inferiormente, quindi si scompone il canale anale in anteriore e posteriore. Fondamentalmente si va a
resecare la mucosa in eccesso. L’ideatore di questo intervento, che poi lo aveva proposto inizialmente per le
emorroidi è il prof Longo che è uno studioso di questo problema. Da PPH che era usato solo per le emorroidi,
si è evoluto in Starr e Transtar e in tal senso è usato per le intussuscezioni e per il rettocele, perché in teoria
andando a rimuovere parte dell’ampolla rettale si va a togliere il reservoir del retto, ma si va a rinforzare sia
anteriormente che nella zona dove si può sviluppare il prolasso. Usato anche per il rettocele con rimozione
della mucosa ridondante.
SINDROME DA RESEZIONE ANTERIORE DI RETTO
Sapete che se andiamo a fare un’isterectomia il pavimento pelvico di una donna diventa assai più debole
perché comunque il punto cardine è quello, quindi facendo l’isterectomia c’è un rischio enorme di prolassi.
Nella regione media del canale anale, come detto precedentemente, esistono dei recettori che servono per
la discriminazione del contenuto liquido, gassoso, o fecale.

Miles è noto per l’intervento che si chiama amputazione addomino-perineale, oltre ad essere colui che nel
1919 introdusse le teorie del trattamento delle emorroidi parlando per primo di 3 gavoccioli emorroidari
perché 3 erano i rami dell’arteria mesenterica inferiore: emorroidarie superiori, medie e inferiori. Parlò
ancora prima di quello che era l’intervento di amputazione addomino-perineale, che fondamentalmente è
rimasto così come lui lo descrisse, cioè un intervento tremendo. Alle volte il paziente piuttosto che fare un
intervento di amputazione addomino-perineale e avere un ano preternaturale, tramite colostomia terminale,
preferisce fare quelli che sono gli interventi sphincter saving. C’è una parte negativa in questo, perché gli
interventi di tipo sphincter saving, come può essere la resezione anteriore con anastomosi ultrabassa che va
a finire nel canale anale, sono degli interventi che, se da un lato riducono il rischio di una colostomia
permanente, dall’altro provocano una sindrome da resezione anteriore.
Confrontando due tipi di pazienti: un paziente che ha fatto una Miles e un paziente che ha fatto una resezione
anteriore che ha ancora la sua continenza, vedete che dopo l’intervento il paziente che ha fatto
l’amputazione è il paziente più arrabbiato di tutti, è deluso, non potrà mai più andare in bagno come vuole;
invece il paziente che ha fatto la resezione anteriore è contentissimo perché ha preservato la sua funzione,
potrà andare in bagno. Un anno dopo l’intervento di Miles, però, il paziente con la resezione anteriore andrà
in bagno ogni 7 minuti perché avrà 6-8 defecazioni al giorno che non potrà trattenere; quello che invece ha
fatto la colostomia permanente sarà contentissimo perché avrà imparato a gestire la stomia, è padrone della
sua giornata, mentre chi ha un’anastomosi bassa spesso non lo è, perché deve andare in bagno ogni 5 minuti
e finisce comunque con una colostomia permanente. Allora quando parliamo di sindrome da resezione
anteriore parliamo di una serie di sintomi che non sono una complicanza dell’intervento, bensì sono una
conseguenza fisiopatologica che si può presentare in vario modo: stipsi, incontinenza, una situazione mista
fra le due (paziente che può essere incontinente e stitico allo stesso tempo). La maggior parte dei chirurghi
non sanno cos’è una sindrome da resezione anteriore e anche i pazienti dal loro lato continuano a vivere
accettando la loro situazione di ex pazienti oncologici.

 Sintomi
Questo tipo di paziente lo si riconosce subito dall’anamnesi perché descrive chiaramente i propri sintomi così
come sono riportati. Fecal urgency: c’è urgenza ad andare in bagno e non si riesce a trattenere. Tutti quando
dobbiamo andare in bagno abbiamo un tempo di latenza evidente, a meno che non siano feci liquide e in tal
caso tutti hanno difficoltà. L’urgency è quando anche in presenza di feci solide non si riesce a trattenere, si
ha questa sensazione di dover scappare in bagno. Aumento dei movimenti intestinali: rimuovendo i resevoir,
c’è un transito intestinale ridotto, perché in resezione anteriore non si toglie solo il retto, ma anche un’altra
parte intestinale, quindi il cibo arriva più facilmente e le onde intestinali sono nettamente aumentate e lo
vedremo al dato manometrico. C’è il clustering: questi pazienti hanno spesso una frammentazione delle feci
anche perché hanno un’alterazione della dieta e quindi hanno una frammentazione sia dei movimenti
intestinali sia delle feci. Diarrea: non sono soddisfatti dell’atto defecatorio, dopo essere andati in bagno
hanno necessità, dopo meno di 5 minuti, di ritornare perché hanno continuamente lo stimolo. Difficoltà a
svuotarsi. Incontinenza fecale: soprattutto nei tipi di resezione anteriore con dissezione intersfinterica. Una
riduzione anteriore si può fare anche in modo diretto andando sul piano intersfinterico, ovvero lo sfintere
dall’interno viene asportato completamente e di conseguenza possiamo avere un’incontinenza fecale,
oppure possiamo avere un danno da stapler dello sfintere anale esterno e abbiamo diarrea e soiling. Il soiling
non è nient’altro che macchiare gli slip.
La tabella mostra i risultati di uno studio che ci evidenzia come
dopo 12 mesi dall’intervento fino al 70 % può avere incontinenza,
fino a 45 % può avere un urgency e fino al 74% può avere
alterazioni dell’evacuazione.
Si fanno domande molto semplici attraverso un apposito questionario andando a chiedere la frequenza con
cui si va in bagno, la dieta, se sono presenti incontinenza e/o stipsi. È importante chiedere al paziente se
riesce a controllare l’emissione i gas, la perdita di liquidi, quanto spesso va in bagno, dopo che è andato in
bagno quanti minuti passano dalla volta successiva e soprattutto se deve correre in bagno (urgency). In base
allo score valuteremo se siamo davanti ad una sindrome da resezione anteriore minore o maggiore. La
domanda fondamentale da fare al paziente è: “Lei riesce a discriminare tra contenuto liquido, aria e feci?
riesce a trattenere l’aria?”.
In uno studio si è andati a valutare quali sono i sintomi più frequenti che il paziente ci riferisce: urgency,
clustering, incontinenza all’aria, incontinenza alle feci liquide e l’aumento dei movimenti intestinali. Quello
che non è considerato molto spesso è il soiling, i pazienti hanno fastidio a trovarsi continuamente gli
indumenti macchiati e quindi ecco che il supporto emotivo in questi è fondamentale.

In un altro studio alcuni studiosi sono andati a confrontare i sintomi che riferisce il paziente con quelli che
invece lo specialista ritiene siano più importanti. C’è una discrepanza netta tra chirurgo e paziente per quanto
riguarda due sintomi: incontinenza alle feci liquide e numero di movimenti intestinali. Per questa categoria
di specialisti (gruppo spagnolo) questi ultimi due sintomi non erano importanti, mentre al contrario i pazienti
riferiscono che una delle cose più fastidiose è l’incontinenza alle feci liquide e l’aumento dei movimenti
intestinali. Per gli specialisti era più importante l’urgency e il clustering, invece l’incontinenza alle feci liquide
e il numero di movimenti intestinali rovinano completamente la vita di un paziente.

 fattori predittivi
I fattori predittivi di sindrome da resezione di retto sono: età > 75 aa poiché sarà più facile per un paziente
che a 50 anni ha avuto una resezione anteriore di retto andare incontro a riabilitazione e recuperare, rispetto
a un paziente che ha più di 75-80 anni. L’escissione totale del mesoretto (vs parziale) poiché quando andiamo
ad effettuare una resezione anteriore andiamo ad asportare anche il mesoretto che, come noto, è un tessuto
misto fra adiposo e gassoso, pertanto possiamo avere una recidiva locale. È importante andarlo ad asportare
totalmente per raggiungere il principio oncologico di radicalità. Fu descritto per la prima volta da Heald oltre
30 anni fa. Quando andiamo ad asportare tutto il mesoretto, dato il tipo di resezione e di direzione che
andiamo a seguire, possiamo andare a ledere anche i nervi, soprattutto i plessi ipogastrici inferiori, che hanno
un andamento retroperitoneale, però è difficile identificarli a volte e, quando non li identifichiamo, vuol dire
che c’è stato un danno degli stessi. Altezza dell’anastomosi: più l’anastomosi è bassa più andiamo a
rimuovere canale anale deputato alla discriminazione del contenuto liquido, gassoso e fecale. Presenza di
deiscenza anastomotica: se abbiamo una deiscenza anastomotica (più o meno fra il 10 -30% degli interventi)
abbiamo anche una successiva peritonite e una possibile stomia ed è probabile che questo paziente vada
male in quanto quell’anastomosi non sarà perfetta e di conseguenza avrà un continuo stimolo, non sarà
percepita bene la sensibilità. La radioterapia alle volte può distruggere gli sfinteri. Presenza di sintomi da
ostruita defecazione, ne abbiamo già parlato e si correla con il tempo fra chirurgia e chiusura della stomia, se
fate una resezione anteriore di retto molto spesso andate a fare anche una ileostomia di protezione. Di
conseguenza se passa troppo tempo tra la ricanalizzazione del paziente e l’intervento, possono passare 2-3
anni, gli sfinteri non funzionano più perché diventano fibrotici e non vengono utilizzati e il paziente dopo 3
anni dovrà reimparare ad andare in bagno, perché ha perso quella mobilità, quella elasticità che prima aveva.

È importante riconoscere questa sindrome che generalmente si ha tra 0-70% dei pazienti. Molti chirurghi
erroneamente pensano che questa sindrome sia nel 10-20% dei pazienti, così non è, pertanto bisogna avere
delle nozioni fisiopatologiche importanti.
Esistono 4 momenti fisiopatologici della sindrome da resezione anteriore. Oltre a questi c’è il tipo di tecnica
chirurgica. Bisogna considerare inoltre che se si ha un’ischemia dell’anastomosi o una deiscenza come
conseguenza, funzionalmente questo paziente va valutato. I quattro momenti fisiopatologici sono:
1. alterazione della motilità del colon;
2. presenza di un nuovo serbatoio rettale, quindi se andiamo a rimuovere l’ampolla non c’è più quella
forma del retto, non c’è più il contenitore delle feci, per cui non ristagnano in ampolla, ma vengono
direttamente eliminate e prima che si abitui il colon discendente alla funzione di ampolla ci vuole
tempo, spesso non succede mai;
3. danno allo sfintere anale interno;
4. danno nervoso al pudendo (S2-S3-S4).

Nei pazienti con sindrome da resezione anteriore maggiore, si ha un aumento della risposta postprandiale,
dunque, se prima la motilità intestinale veniva stimolata a circa 1000 Kcal (come di norma), ora viene
stimolata a 500 kcal. Di conseguenza c’è uno stimolo che viene percepito prima, l’intestino si muove allo
stesso modo, ma in maniera anticipata. Il transito colico è ridotto perché abbiamo meno tratto intestinale.
Possiamo avere una dismotilità perché c’è stata una denervazione e soprattutto il colon discendente non si
adatta spesso a formare un neoretto. Nella rettocolite ulcerosa il gold standard è la proctocolectomia
restaurativa con J-Pouch.

Nella figura 10 si vede come invece di andare ad eseguire


un’anastomosi colo-anale con il discendente, siamo
andati ad eseguire un’anastomosi formando una J-Pouch,
quindi semplicemente un’ansa ileale viene presa e viene
conformata in una J. Si posiziona la stapler a livello
dell’estremità dell’ileo e si forma un’anastomosi ileo-
anale, che non fa altro che recuperare quel resevoir che si
era perso andando a resecare l’ampolla rettale. Il 18% dei
pazienti che va incontro a una resezione con stapler, per
fare un’anastomosi con resezione lineare dell’organo
intestinale, in questo caso a livello del sigma dove si va a
fare una resezione dell’intestino e si esegue un’anastomosi con una stapler circolare, quindi Figura 10
resezione lineare con stapler circolare per via trans anale, direttamente dal basso, può avere un danno dello
sfintere anale interno che viene pizzicato negli anelli di anastomosi, oppure ci può essere un danno durante
la mobilizzazione o dalle radiazioni preoperatorie. Se c’è un tumore del retto medio-basso il gold standard è
effettuare una terapia neoadiuvante. Questo (Figura 11) è il manometro, c’è il computer, tutta la
strumentazione con dei sondini, dei
trasduttori che vengono utilizzati per
quelle misurazioni che vi ho detto. Non c’è
nessun trattamento specifico per la
sindrome da resezione anteriore, non c’è
nessun trattamento che è nato per quello,
abbiamo adattato altri trattamenti, ma
Figura 11 Manometro
soprattutto adeguiamo il trattamento ai tipi di sintomi che abbiamo.
 trattamento

stomia
sacral anterior
stimulation
anterograde colonic irrigation
sacral nerve stimulation
transanal irrigation
digital stimulation / suppositories / biofeedback
diet and fluid / lifestyle alteration / laxatives or costipating drugs

Figura 12

Questa (Figura 12) è una piramide delle evidenze e dei trattamenti che possiamo andare ad utilizzare. In
chirurgia si procede sempre partendo dal fatto che tutto quello che si fa non si può recuperare, è irreversibile.
Si parte dal trattamento più conservativo fino ad andare al trattamento definitivo. In cima a questa piramide
abbiamo la stomia, che si fa quando vediamo che nessun trattamento va bene. Ci sono pazienti che vengono
a richiedere direttamente la stomia, ed è per questo che vi dicevo che un paziente che ha fatto
un’amputazione addomino-perineale è più contento rispetto a uno che dopo tre anni di sofferenze si
sottopone ugualmente alla stomia. Alla base abbiamo dieta, alterazioni dello stile di vita, lassativi o agenti
che inducono stipsi (a seconda di quale delle due sintomatologie prevale), supposte e biofeedback con cui
andiamo a indurre la riabilitazione del pavimento pelvico, cioè si utilizza la stimolazione del nervo tibiale
posteriore, si va a rieducare il paziente ad andare in bagno. Altro trattamento è rappresentato dalle
derivazioni trans-anali: si svuota il colon fino a un certo livello, ad esempio fino alla flessura splenica o fino al
colon trasverso; è un gesto meccanico che consente alla paziente di fare grossi clisteri ogni mattina, che
permettono di svuotare l’intestino, perciò questa paziente riadatta l’orologio intestinale. Questo è
fondamentale perché l’intestino è l’organo che più risente del nostro stress, quindi ogni mattina svuota
l’intestino con questi grossi clisteri e non ha più frequenti scariche durante il resto della giornata. Se questo
non va bene si passa alla neuromodulazione sacrale, solitamente per l’incontinenza si va a stimolare S4
cosicché andiamo a stimolare tutto il pavimento pelvico, tutto il pubo-rettale e si vanno a mettere degli
elettrodi all’interno dei forami sacrali, prendendo S4 si fanno delle prove da un lato e dall’altro, a sinistra e a
destra, si vede qual è l’elettrodo che funziona meglio come risposta motoria, che sarà una flessione
dell’alluce del paziente e una contrazione dell’ano, quindi risposta motoria e risposta sensitiva. Se va bene
lasciamo il trasduttore un mese. Se continua a funzionare bene quando il paziente torna da noi impiantiamo
il pacemaker definitivo, che si mette a livello del gluteo contro laterale. Esiste un intervento che si chiama
secondo Malone, utilizzato nei bambini per la prima volta oltre 30 anni fa. Prevede di prendere l’appendice
e attaccarla o si forma una neoappendice con l’ileo e si va ad attaccare in pazienti che hanno fatto
l’appendicectomia, si attacca l’appendice alla cute, è piccolissima, di conseguenza i pazienti fanno
un’irrigazione giornalmente senza avere una stomia e senza avere una deviazione del transito. Ultimo step è
la stomia. Molto spesso questi interventi non sono stati utilizzati per la prima volta per la chirurgia generale,
l’origine dell’irrigazione del colon, ad esempio, parte da disfunzioni neurologiche come la sclerosi multipla, il
Parkinson o la spina bifida e vengono utilizzati non solo per la sindrome da resezione anteriore di retto, ma
anche per le disfunzioni delle Pouch, oppure per i disturbi funzionali non patologici, quindi non abbiamo
sindromi organiche ma abbiamo un ‘alterazione funzionale. La sindrome da resezione anteriore di retto è
un’entità funzionale importante che si può manifestare fino al 70 % dei casi in pazienti che hanno subito un
intervento di resezione anteriore e soprattutto quello che è importante andare a registrare sono i sintomi
che sono vari, sono intermedi tra la stipsi e l’incontinenza e questi sono pazienti che, da un punto di vista
della qualità di vita, vivono malissimo perciò hanno necessità di un supporto non solo medico ma anche
psicologico.

IDROSADENITE SUPPURATIVA
Fu scoperta e descritta dal medico francese A. Verneuil
nel 1854. È una malattia infiammatoria cronico-ricorrente
che colpisce le aree ricche di ghiandole apocrine. Si
manifesta con noduli profondi, dolorosi, ricorrenti; ha
un’evoluzione in ascessi e fistole cutanee; va incontro a
cicatrizzazione ipertrofica secondaria. Bisogna stare
attenti perché c’è una differenza importante tra
idrosadenite suppurativa e fistole perianali: l’idrosadenite
suppurativa, con localizzazione perianale, presenta
Figura 13 Idrosadenite perineale
bottoni fistolosi in regione perianale senza comunicazione fistolosa con il
canale anale, pertanto non si tratta di una fistola perianale. Dunque il
trattamento, seppure demolitivo, non è paragonabile a quello di una fistola perianale che ha un alto tasso
di recidiva per cui i pazienti vengono operati tantissime volte.

 Epidemiologia
- Esordio tra 18 e 44 anni.
- M:F 1:3. Frequente negli uomini durante la pubertà e nelle donne in fase post-menopausale.
L’incidenza di riduce dopo i 55 anni.
- Prevalenza 0,4-4%
- Terza decade è la più colpita
- Può persistere anche nella vecchiaia
- Non c’è nessuna correlazione tra sesso, razza e sito della lesione
- Il coinvolgimento ascellare e inguinale è più frequente nelle donne, mentre negli uomini è più
comune la forma perineale.

 Localizzazioni principali: ascella, inguine, cosce, perineo, regione


perianale, mammelle e pliche sottomammarie, glutei, pube (Figura
14).
A livello perineale si trova molto spesso tra ano e genitali o nella regione
mediale delle cosce.

 Eziopatogenesi
1. Occlusione del follicolo pilo-sebaceo con infiammazione
secondaria;
2. Infezione e distruzione dell’apparato pilo-sebaceo apocrino; Figura 14
3. Estensione dell’infezione al derma e all’ipoderma (ricco di cellule adipose).
In pratica il punto di partenza è l’occlusione di un follicolo pilo-sebaceo cui segue una cheratosi follicolare
con accumulo di detriti che induce la formazione di cisti, con infiammazione e distruzione dell’apparato
pilo-sebaceo apocrino che genera una risposta immunitaria locale massiva e di conseguenza si formano gli
ascessi e le fistole che si estendono a derma e ipoderma. Inizialmente si pensava che l’idrosadenite fosse
causata da agenti patogeni quali batteri o virus, così come fu ipotizzato anche per il Morbo di Crohn che,
come noto, è invece una malattia autoimmunitaria, spesso definita anche come idiopatica perché nessuno
mai troverà il batterio responsabile della Malattia di Crohn. L’idrosadenite suppurativa inizialmente si
pensava fosse un’infezione primaria, oggi si sa che è una condizione che innesca un auto-infezione. I batteri
maggiormente coinvolti sono quelli coinvolti nelle infezioni di tessuti molli e della cute, come S. aureus.
Altri studi hanno portato all’identificazione di un altro tipo di batterio potenzialmente responsabile, ovvero
le Stafilococco coagulasi negativo (CoNS) perché si è visto che poteva essere presente piuttosto che nei
tessuti peri-lesionali, solamente nella zona della fistola o dell’ascesso. Inoltre si è visto che S. aureus era più
presente nelle fasi avanzate (secondo e terzo stadio) a dimostrazione del fatto che tale patogeno non è il
fattore patogenetico principe, ma è un fattore che subentra successivamente e porta nello stadio avanzato
di malattia. Tre elementi caratterizzano ancora l’eziopatogenesi: influenza ormonale, fumo, obesità. Si
tratta di fattori di rischio presenti in molte malattie. Il fumo, come noto, va a ridurre l’ossigenazione dei
tessuti ed è un fattore di rischio in questo contesto perché la nicotina aumenta la virulenza di S. aureus
determinando così un aggravarsi della malattia. L’obesità porta ad avere una sindrome metabolica e può
indurre uno stress meccanico notevole. L’influenza ormonale ci fa vedere come una produzione ormonale
maggiore specie di testosterone nell’uomo porta ad avere la malattia, soprattutto in fase puberale.

 Aspetti immuno-genetici: è una malattia a componente genetica, il 30-40% dei casi lo troviamo in
famiglie già affette dalla malattia. Nessun gene e stato sino ad ora identificato. Un’ipotesi parla di
NOTCH che è una proteina trans-membrana che va a sopprimere i toll-like recerptors e di conseguenza
viene stimolata la risposta citochinica-infiammatoria che induce la malattia.

 Diagnosi
- Anamnesi: importante per vedere se il paziente è stato operato prima e se ha familiarità.
- E.O.: esplorazione rettale che è l’esame fondamentale in tutte le malattie proctologiche.
- Esami batteriologici: negativi in oltre il 50% dei casi.
- Esami ematochimici: possono mettere in risalto un’alterazione a livello del S.I.
- Esami strumentali: sono necessari solo in quei casi in cui si rende fondamentale fare diagnosi
differenziale.
Tuttavia per la diagnosi l’E.O. è spesso sufficiente.

 Diagnosi differenziale
- Actinomicosi
- Foruncolosi
- Malattia di Fox-Fordyce: si tratta di una dermatosi follicolare che si presenta come uno “sfogo” a
livello perianale, piccoli foruncoli arrossati.
- Cisti epidermioidi infette: in questo caso la diagnosi differenziale è semplice perché la cisti
epidermioide non risponde a terapia antibiotica.
- Fistole perianali
- Scrofuloderma (ascessi tubercolari)
- Linfogranuloma venereo: in tal caso l’agente eziopatogenetico è Chlamydia trachomatis
- L’acne nodulare
- Cisti pilonidali
- Malattia di Crohn: in tal caso la diagnosi differenziale è difficile perché in quasi il 20% dei casi
l’idrosadenite suppurativa si associa al Morbo di Crohn e molto spesso può essere il primo sintomo,
la prima manifestazione così come anche un’appendicite.

 Classificazione di Hurley (1989)


1. I stadio  molti noduli, ascessi senza estensione sottocutanea, senza fistole e senza
cicatrizzazione ipertrofica
2. II stadio  ascessi ricorrenti, con fistole, cicatrizzazione ipertrofica. Una sola lesione o lesioni
estese multiple
3. III stadio  localizzazione diffusa con tragitti fistolosi che comunicano tra di loro. Ovviamente
in questo stadio si può benissimo sviluppare una fistola perianale.
Una cosa da sottolineare è che l’idrosadenite suppurativa ha un impatto psicosociale notevole, ad esempio
viene alterata la vita sessuale negli uomini che molto spesso hanno una diffusione della malattia sino allo
scroto e i rapporti sessuali sono chiaramente inficiati da questo. La malattia da alcuni pazienti è descritta
come: “miserabile, orribile, dolorosa, diabolica”; basta questo a farci intendere quanto sia compromessa la
qualità di vita. Questi pazienti hanno dolore perché hanno processi infiammatori a livello del derma
profondo, sono depressi, non hanno regolare attività sessuale e hanno una riduzione dell’autostima.

 Morbilità: si associa a M. di Crohn, ad amiloidosi, a sindrome metabolica.

Caso clinico riportato a titolo di esempio per mostrare come questi pz hanno anche un maggiore rischio di
sviluppare malattia neoplastica (seppure raro): pz di 52 anni che presenta tragitti fistolosi cronici dall’età di
18 anni; Hurley III; la RM mostra localizzazioni infiammatorie del sacro, ed en bloc resection (asportazione di
parte del sacro). Esame istologico del pezzo porta alla luce un carcinoma squamocellulare differenziato e di
conseguenza è stata eseguita una ristadiazione e si è visto come anche i linfonodi inguinali e i pre-sacrali
fossero interessanti da malattia. Quindi il pz va trattato come un pz neoplastico: asportazione linfonodi
inguinali e otturatori, irradiazione dei pre-sacrali. Dopo di ciò esecuzione di un flap. Quindi questo, come si
vede anche in figura 15, ha subito asportazione del sacro, flap, seconda irradiazione e asportazione dei
linfonodi. Capiamo perché questi pazienti hanno grosse problematiche di tipo sociale: molto spesso non si
fa un flap, ma si lascia guarire per seconda intenzione.

Figura 15

 Trattamento
- Medico
o Fase acuta:
 Terapia locale: antisettici e antibiotici locali poco efficaci;
 Terapia sistemica: antibiotici (per contrastare la formazione di ascessi),
antiinfiammatori (come FANS e corticosteroidi per il dolore).
La biopsia è indicata solo se ci sono recidive e/o presentazioni atipiche.
o Fase cronica: le lesioni precoci vengono di solito trattate con terapia medica. Si scelgono:
 antibiotici ad ampio spettro
 tetracicline per 3-6 mesi
 gluconato di zinco, farmaco che inibisce la 5α-reduttasi così da impedire che gli
androgeni vengano trasformati in diidrotestosterone che quindi non legherà i
recettori e non sarà pertanto indotta la stimolazione delle ghiandole sebacee.
L’utilizzo di questo farmaco ha un livello di evidenza importante soprattutto negli
stadi I e II di Hurley.
 steroidi per via sistemica
 estrogeni
 anti-androgeni come acetato di ciproterone
 retinoidi (analoghi sintetici della vitamina A)
o Terapia biologica: Adalimumab, Etanercept, Infliximab. Sono gli stessi anticorpi monoclonali
utilizzati nella malattia di Crohn.
- Chirurgico
o Stadio II e III:
 incisione e drenaggio,
 escissione totale ampia e guarigione per seconda intenzione dei lembi
 innesti, rappresentano l’unico trattamento possibile in caso di malattia avanzata.

Come si vede in Figura 16 una vasta area è interessata da malattia,


non si fa altro che asportare a tutto spessore, chiaramente senza
andare a livello muscolare, ma ci si deve limitare solo a cute e
sottocute. Si fa un debridement. Spesso si lavora prima da un lato e
poi dall’altro, quindi si asporta prima la zona cutanea di destra e poi
sinistra (o viceversa). Il risultato finale dell’intervento molto spesso
è finalizzato a lasciare l’area scoperta trattata in maniera opportuna
con medicazioni di connettivina e garze che favoriscano la
guarigione. Sono lesioni che hanno secrezioni e problematiche Figura 16
diverse, ma se trattate in maniera adeguata guariscono bene, senza problemi.

Un altro tipo di intervento per il trattamento per idrosadenite


perianale è il Deroofing, che si può fare quando ci sono pochi tragitti
fistolosi. In pratica si inserisce uno specillo nel tragitto fistoloso e si
toglie il tetto della lesione, lasciando in sede il pavimento. Va contro i
principi fisiologi perché si lascia in sede la fonte della malattia, che si
tratta, però, con medicazioni con sostanze speciali che sono anti-
gram+, anti-stafilococchi con ottimi risultati (Figura 17). Figura 17

Si può fare anche il Laser. Dopo aver fatto l’asportazione dell’area si possono eseguire dei flap. Esistono i
flap di rotazione, si fa un lembo e il paziente va a casa senza alterazioni. Ci sono varie tipologie di flap.
Tuttavia ci si chiede sempre se valga la pena andare a fare questi interventi ricostruttivi di chirurgia plastica
spendendo tempo e comunque con un rischio aggiuntivo perché se si apre la cicatrice del flap si
sovrappongono al problema preesistente altre complicanze.

Tutte le slides sono state trascritte e integrate nel testo (nrd).