LA GUÍA DEL COLESTEROL: PARTÍCULAS, APOLIPOPROTEÍNAS Y QUÉ MIRAR EN UNA

ANALÍTICA.

Al hacernos una analítica, el colesterol es el valor al que solemos prestar más atención, y también el que
causa más confusión.
Por un lado, algunos médicos se alarman si ven un colesterol por encima de 200 mg/dl, recomendando
estatinas sin explorar nada más. Otros colectivos, por el contrario, asumen que el colesterol no tiene relación con el
riesgo coronario.
La realidad, una vez más, está en un punto intermedio. En el artículo de hoy entenderás lo siguiente:
 Diferencia entre colesterol, lipoproteínas y apolipoproteínas.
 ¿Cómo se inicia realmente la aterosclerosis?
 ¿Por qué el LDL que estiman las analíticas es un dato poco fiable en muchos casos?
 ¿Qué valores son realmente más importantes y qué tipo de análisis realizar?
 ¿De qué otros factores depende la enfermedad coronaria más allá del LDL?

1 COLESTEROL, LIPOPROTEÍNAS Y APOLIPOPROTEÍNAS.

El colesterol es una molécula fundamental para la vida. Forma parte de las membranas celulares, participa
en la producción de bilis y es precursor de las hormonas sexuales. Es clave también en la síntesis de  vitamina D y
en las vainas de mielina que recubren los axones neuronales. En resumen, sin colesterol no hay vida.
Por suerte, las células son capaces de producir la mayoría del colesterol que necesitan, y cuentan
además con el colesterol que reciben desde el hígado, bien producido por él mismo o absorbido a partir de los
alimentos.
Al ser una molécula hidrofóbica (no se lleva bien con el agua), no puede viajar libremente por nuestro
torrente sanguíneo, y debe unirse a unas partículas especiales, llamadas lipoproteínas.
Como su nombre indica, estas lipoproteínas se componen de lípidos y proteínas. Dentro de su carga lipídica
pueden transportar tanto colesterol como triglicéridos, todo unido por una membrana de fosfolípidos. La parte
proteica se denomina apolipoproteína, y en breve entenderás su importancia a la hora de estimar tu riesgo
cardiovascular.

Ejemplo de Lipoproteína, con su carga lipídica (colesterol y triglicéridos) y su Apolipoproteína.

Las lipoproteínas HDL y LDL son las más conocidas, pero no son las únicas. Por ejemplo, el hígado genera
inicialmente lipoproteínas VLDL (Very Low Density Lipoprotein), que van reduciendo de tamaño a medida que
liberan su carga, convirtiéndose primero en IDL (Intermediate Density Lipoprotein) y finalmente en LDL (Low
Density Lipoprotein).

No todas las VLDL e IDL se convierten finalmente en LDL, muchas son captadas por receptores de LDL en el hígado y son recicladas.

¿A qué se refiere la densidad? Al ratio proteína/grasa. A medida que las lipoproteínas vacían su carga de
triglicéridos y colesterol este ratio aumenta (misma proteína pero menos lípido). La lipoproteína HDL es la de mayor
densidad (mayor ratio proteína/grasa), de ahí su nombre: High Density Lipoprotein. Su papel en la enfermedad
cardiovascular es secundario, por lo que hoy no hablaré mucho de ella.

Densidad y Diámetro de las principales Lipoproteínas

Y el último concepto importante. La parte de proteína de cada una de estas partículas se

denomina apolipoproteína, y simplificando existen dos tipos:
 ApoA: presente principalmente en las partículas HDL.
 ApoB: presente en las partículas VLDL, IDL y LDL.

2 LIPOPROTEÍNAS, COLESTEROL Y ANALÍTICAS.

Como analogía, podríamos decir que las lipoproteínas son camiones y el colesterol (y los triglicéridos) la carga
que transportan.

Partícula LDL cargando colesterol y triglicéridos

Las analíticas tradicionales no dan información sobre el número de lipoproteínas (camiones), sino

simplemente sobre la carga total que transportan. Estos son los valores que se miden realmente:
 Colesterol total: Carga total de colesterol que transportan todas tus lipoproteínas. Su correlación con el
riesgo cardiovascular es bastante baja (más detalle).
 HDL: Colesterol total que transportan tus lipoproteínas o partículas HDL. Se suele denominar a este
valor HDL-C.
 Triglicéridos: Triglicéridos totales que transportan todas tus lipoproteínas.
¿Y qué pasa con el colesterol que transportan tus lipoproteínas LDL? Que ni siquiera se mide en realidad,
sino que se estima a partir de fórmulas. Este es el denominado LDL-C.
Esta estimación de LDL-C es más relevante que el colesterol total, pero sigue siendo un marcador poco
aproximado del riesgo coronario. En un estudio en más de 135.000 pacientes hospitalizados por enfermedad
cardiovascular, casi la mitad tenía un valor por debajo del recomendado (100 mg/dL).
Para entender por qué es una medida poco precisa (sobre todo en algunas personas), debemos explicar cómo
se origina la enfermedad cardiovascular.

3 EL INICIO DE LA ATEROSCLEROSIS.
Como vimos, no existen distintos tipos de colesterol, sino distintos tipos de lipoproteínas
transportadoras. ¿Y por qué es importante entender la diferencia? Porque son algunas de estas partículas, y no el
colesterol, las que contribuyen al inicio de la aterosclerosis.
Los problemas comienzan cuando una partícula cruza el endotelio, el fino tejido que recubre la zona
interna de los vasos sanguíneos. Cuando se vulnera esta barrera el sistema inmune se pone en alerta, iniciando
una cascada inflamatoria que contribuye al desarrollo de la llamada placa de ateroma (detalle).
 Progresión de aterosclerosis: Infiltración de lipoproteína en la íntima del endotelio, formación de macrófagos y finalmente células espumosas.
Fuente: https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/circulationaha.106.676890

¿Y por qué las lipoproteínas LDL son las más peligrosas? Por su reducido tamaño. Las de mayor diámetro,
como VLDL e IDL, son demasiado grandes como para cruzar el endotelio, y no disparan este proceso.
Por este motivo el mejor indicador directo de riesgo coronario es el número de partículas LDL (un valor
denominado LDL-P), y no el colesterol total que transportan.
Una carretera con diez camiones cargados hasta arriba tendrá menos atascos y accidentes que una con cien
camiones cargados al 10%. La carga total no es un buen indicador de su distribución en camiones, lo que
realmente nos importa.
Dos personas podrían tener exactamente los mismos valores en una analítica tradicional (LDL-C y
triglicéridos) pero tener riesgos muy distintos, al variar su número de partículas (LDL-P).

Si solo conocemos la carga total de colesterol que transportan las partículas LDL (LDL-C) pero no conocemos su número (LDL-P), es difícil
estimar el riesgo real

Para estimar el riesgo de atascos o accidentes en una carretera es mucho más importante conocer el número
de vehículos que circulan por ella que la carga total que transportan. Evidentemente  existe relación entre ambas
variables, pero la primera (LDL-P) es mucho más útil que la segunda (LDL-C).

4 ¿CORRELACIÓN ENTRE LDL-C Y LDL-P?

Todo lo anterior no quiere decir que el LDL-C sea irrelevante. A nivel poblacional existe correlación entre el
LDL-C y el LDL-P, pero hay un porcentaje no insignificante de personas (20-25%) donde hay una
gran discordancia.
Si tienes el LDL-C alto es recomendable conocer tu LDL-P antes de decidir medicarte para el resto de tu vida.
O, al contrario, puede que tu LDL-C sea adecuado pero tu LDL-P muy alto, y no serás consciente del riesgo con
una analítica tradicional.
Analicemos por ejemplo los resultados de este estudio, que segmentó a sus participantes en cuatro grupos a
partir de sus niveles de LDL-P y LDL-C, considerando como valores bajos los que no superaban el percentil 30 y
clasificando como «no bajos» al resto.
Nota: Percentil 30 para una medida es el valor que tiene a un 30% de las personas por debajo de ese valor y
a un 70% por encima de él.
 El percentil 30 de LDL-C (o LDL-P) se refiere al valor por debajo del cual está el 30% de las personas en la muestra

A partir de esta clasificación, hay cuatro segmentos posibles:

 Línea negra: LDL-P bajo / LDL-C bajo.
 Línea azul: LDL-P bajo / LDL-C no bajo.
 Línea amarilla: LDL-P no bajo/ LDL-C no bajo.
 Línea roja: LDL-P no bajo / LDL-C bajo.
En cada grupo se realizó el seguimiento de incidencias cardiovasculares durante cinco años, con el siguiente
resultado.

La conclusión, una vez más, es que el LDL-P es un predictor mucho mejor del riesgo cardiovascular que
el LDL-C. De hecho, los grupos con el mayor y el menor riesgo son los discordantes. El grupo con mayor riesgo
tenía un LDL-C bajo, y el grupo con menor riesgo tenía un LDL-C no bajo. Conclusiones similares obtiene el
Framingham, uno de los mayores estudios de enfermedad cardiovascular (detalle).
Si vemos el detalle de todas las personas analizadas en este estudio, vemos que en la mayoría hay
correlación entre LDL-C (eje horizontal) y LDL-P (eje vertical), pero también hay muchísimas personas con valores
completamente opuestos.

A modo de ejemplo he seleccionado un grupo con un LDL-C muy bajo pero un LDL-P elevado (personas en
el cuadro naranja) y también un grupo con LDP-C alto, pero con LDL-P bajo (cuadro verde). Hay casos mucho
más discordantes, pero son menos frecuentes.
Si estás en el grupo naranja y solo conoces tu LDL-C asumirás que todo está bien, a pesar de tener un
número de partículas elevado. Esto es especialmente frecuente en personas con síndrome metabólico, que pueden
tener buenos niveles de LDL-C según métricas tradicionales a pesar de tener partículas elevadas ( estudio). En este
estudio en sujetos con síndrome metabólico se comprueba claramente esto: incluso los que mantenían niveles de
LDL-C por debajo de 70 mg/dL (ideal según las guías) tenían un número elevado de partículas (LDL-P), y por tanto
riesgo real elevado.
Si estás en el grupo verde ocurriría lo contrario. Saldrías de la consulta probablemente con una receta de
estatinas, a pesar de tener un número bajo de partículas.
En resumen, el LDL-C solo es un buen indicador cuando guarda relación con el LDL-P, y en una parte
significativa de la población no se cumple esta asociación.
Por eso son relevantes otros indicadores como los triglicéridos. Las partículas LDL también transportan
triglicéridos, por tanto, un LDL-C bajo con triglicéridos altos refleja mayor probabilidad de muchas partículas LDL,
y por tanto un riesgo alto. Y al revés, un LDL-C alto con triglicéridos bajos tiene más probabilidad de reflejar un
número bajo de partículas. Pero estamos de nuevo basándonos en ratios aproximados que dependen de cada caso.
Para mejorar la estimación (y posible tratamiento) del riesgo son más recomendables los tests que miden
directamente el LDL-P o el ApoB.
5 CÓMO MEDIR EL LDL-P O EL APOB.
Para medir el LDL-P se utilizan tecnologías como NMR (o nuclear magnetic resonance), que empiezan a estar
disponibles a nivel comercial pero que son todavía caras.
Una alternativa más asequible es medir el ApoB, que supone una buena aproximación al LDL-P, y por
tanto al riesgo real. Recuerda que las lipoproteínas VLDL, IDL y LDL tienen una proteína ApoB por
partícula, y dado que la inmensa mayoría de ellas son LDL (más del 90%), hay una relación muy estrecha entre
LDL-P y ApoB.
En resumen, el LDL-P o el ApoB son mejores indicadores de riesgo que el LDL-C (detalle, detalle), y por
eso las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan evaluar este parámetro en la medida de
lo posible (detalle).

6 MI EXPERIENCIA.
Para experimentar, decidí hacer un test de la compañía Melio. Compré el test por internet y acudí después
a uno de los centros con los que tienen acuerdos para sacar sangre (de momento solo en Madrid). El proceso es
rápido (diez minutos en mi caso), y en menos de dos días tienes los resultados. Y ocurrió lo que sospechaba:  soy
discordante.
Tengo un LDL-C un poco alto pero un ApoB bajo, además de triglicéridos bajos (65 mg/dl) y un HDL-C
moderadamente alto (68 mg/dl).
¿Son relevantes los triglicéridos y el HDL? Si conoces tu nivel de LDL-P o ApoB son poco importantes, pero
profundizaré en este tema en futuros artículos. Explicaré también otros valores de este test que aportan más
información a la hora de estimar el riesgo real.

7 MÁS ALLÁ DE LAS LIPOPROTEÍNAS.

Si has leído hasta aquí entenderás por qué el énfasis en el LDL está en parte justificado, pero  deben
refinarse las analíticas para reflejar el conocimiento actual.
Debemos entender también estos valores como meras aproximaciones. La enfermedad cardiovascular es
multifactorial, y depende de muchísimas variables adicionales.
Un factor importante es la salud del endotelio, sobre el que tiene un papel fundamental el estilo de vida.
Igual que un intestino saludable no permite el paso de sustancias problemáticas, un endotelio saludable tampoco.
Una persona con partículas elevadas pero dotada de un endotelio infranqueable tendrá menos riesgo que una
persona con partículas normales pero un endotelio más permeable.

Un endotelio saludable es menos propenso a ser invadido por partículas ApoB, incluso si están elevadas

Siguiendo con la analogía automovilística, el riesgo de accidente de una carretera secundaria mal asfaltada y
con curvas extrañas será mucho mayor que el de una autopista de cinco carriles, aunque transiten por ambas el
mismo número de camiones.
La salud de tu sistema inmune también influirá en la capacidad de regular la inflamación producida tras un
accidente (una partícula LDL cruza el endotelio), y lo mismo con un montón de factores adicionales que
revisaremos en próximos artículos.