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    di 1

    RED DE SALUD HUAMANGA

    FORMULARIO N° 1

    ESTABLECIMIENTO DE SALUD: __________________________________________________________FECHA: ____/____/____ MICRO-RED: ___________

    N°ORDEN NOMBRE Y APELLIDO DOMICILIO EMPRESA RESULTADO FIRMA DNI

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    V°B° JEFATURA FIRMA DEL EJECUTOR DE LA ACTIVIDAD:


    APELLIDO Y NOMBRES:
    DNI:

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