E9. Asma y EPOC

Prof.
Garabal E9 - ASMA y EPOC

1
E9: ASMA Y EPOC

1. ASMA
[Garabal empezó aclarando que la clase iba a tener una nueva dinámica más acorde al plan Bolonia
en la que los alumnos harían exposiciones de casos clínicos que ellos escogieran y esa sería la forma de
explicar el tema. Pasó sus diapositivas rápidamente explicando el tema en 5-10 minutos centrándose en las
tablas y recomendando mirar GEMASMA y GESEPOC de dónde saca la información.]
1.1. Definición
Trastorno inflamatorio crónico reversible de la vía aérea que cursa con hiperreactividad bronquial y
obstrucción al flujo aéreo (patrón obstructivo). Puede desencadenarse por alérgenos, frío o ejercicio.
1.2. Clínica
Enfermedad caracterizada por la tríada aguda: Disnea, tos, sibilancias. Suele empeorar por la noche
y en las primeras horas de la mañana. A menudo pacientes remiten “pitidos” que son las sibilancias por
estrechamiento bronquial.
1.3. Diagnóstico
La GEMA ofrece un algoritmo diagnóstico para en el manejo del asma basado en la evaluación de la
clínica y en la espirometría con prueba de broncodilatadora. En un paciente con sintomatología de asma
necesitamos pruebas que nos confirmen la enfermedad por lo que realizamos una espirometría con prueba
broncodilatadora la cual nos permite distinguir si se trata de un patrón obstructivo o restrictivo.
En la espirometría vamos a obtener el valor de la CVF, si es mayor del 80% nos descarta que sea un
proceso restrictivo. Lo que nos interesa es el cociente entre flujo espiratorio en el primer segundo (FEV1) y
la capacidad vital forzada (CVF): FEV1/CVF: Si este cociente es inferior a 0.7 hay mucha probabilidad de que
sea asma.
FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA
COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

Prof. Garabal E9 - ASMA y EPOC
2
Si estamos ante un paciente con FEV1/CVF <0,7, el siguiente paso es saber si es reversible o no: Se
realiza una prueba broncodilatadora con una agonista beta 2 adrenérgico como el salbutamol, que actúa en
los receptores beta2 y beta1 en los bronquios y nos fijamos en la variación de la FEV1 tras la administración
del mismo. Si la sintomatología asmática y/o broncoconstricción desaparecen con el B2 adrenérgico quiere
decir que la enfermedad, el proceso, es reversible. Si el incremento de FEV1 es mayor del 12% (con y sin el
broncodilatador) y el volumen que se consigue en espiración es de 200 ml mayor que el que tenía sin el
tratamiento, es asma (respuesta broncodilatadora). En los niños un incremento del 12% del flujo espiratorio
en el primer segundo es suficiente para pensar que hay asma, porque hay veces que no se consiguen
volúmenes de 200ml por la propia capacidad vital del niño que es más pequeña.
Una vez que tenemos los patrones espirométricos tenemos que saber si hay hiperreactividad bronquial
y a que se debe. Hay varias opciones:
 Agentes directos: Metacolina inhalada (estimulante de receptores colinérgicos) e Histamina

tópica.
 Agentes indirectos: Adenosina, Manitol y Salino hipertónico.
Si con Metacolina hay caída del FEV1 de 50% es asma moderado, si la caída es de 20% es grave.

3
El estudio de alergia se puede realizar a cualquier edad y está especialmente indicado cuando la
exposición a aeroalérgenos desencadena o empeora el asma, y/o cuando existen otras enfermedades
atópicas asociadas.
Métodos diagnósticos:
1- Prick y/o IgE específica: uso de alérgenos

completos;
2- IgE específica a componentes (diagnóstico
molecular);
3- Prueba de provocación bronquial específica.
El prick test es el método de elección, es rápido y tiene alto valor predictivo. Si la prueba nos da
positiva, comprobamos que coincida con la historia clínica. Si da negativa, buscamos otras causas. Con la
clínica junto con la espirometría con broncodilatadores que indica que cociente está alterado y test de No/
prueba alérgica, tomamos la decisión.

4
Hay situaciones en las que no hay esta diferencia del 12% con lo cual tendríamos que seguir
haciendo el diagnóstico; usaríamos estos parámetros:
• Variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo: factores adicionales ambientales que no se
producen el hospital: alérgenos, frío, deporte.
• Óxido Nítrico exhalado: es un método no invasivo indicador de la inflamación de tipo eosinofilico; si
es superior a 50 ppb (partes por billón) pensamos en asma, si no reevaluamos.
• Prueba de broncoconstricción: si es positiva pensamos en asma, si no seguimos reevaluando.
Cuando el FEV/CVF es menor al 0.7 no significa que haya asma, pero lo que sí es patrón obstructivo.
En estos pacientes tenemos que hacer una respuesta broncodilatadora y si la variación en el flujo espiratorio
en el primer segundo es mayor del 12% (niños) y en adultos, a mayores, el volumen es superior a 200ml
volvemos a tener el diagnóstico de asma.
1.4. Fenotipos asmáticos

Una vez diagnosticado el asma debemos determinar su fenotipo.
1.4.1. Fenotipos clínicos
• Asma grave
• Asma con exacerbaciones graves
• Asma refractaria al tratamiento: sobre todo pacientes sin alergia y asma corticodependiente
• Asma de inicio precoz: en menores de 12 años, que suele ser alérgica
• Asma de inicio tardío: sobre todo mujeres, se inicia en la edad adulta y suelen cursar sin alergia
• Asma con limitación fija al flujo aéreo: por remodelación bronquial
• Asma y obesidad: con síntomas más graves
1.4.2. Fenotipos relacionados con los desencadenantes
• Asma alérgica: por alérgenos ambientales u ocupacionales

• Asma inducida por AINE: en este tipo de asma y en la inducida por ejercicio son más eficaces los
antileucotrienos que los corticoides inhalados
• Asma inducida por menstruación
• Asma inducida por ejercicio
1.4.3. Fenotipos inflamatorios
• Asma eosinofílica: suele ser alérgica y tiene buena respuesta a los glucocorticoides inhalados, en
general
• Asma neutrofílica: suele darse en pacientes con enfermedad grave y exacerbaciones graves. Peor
respuesta a los glucocorticoides inhalados
• Asma paucigranulocítica

5
1.5. Clasificación de la gravedad
1.5.1. Clasificación del control del asma en adultos

6
1.5.2. Gravedad según tratamiento
Los 4 niveles de asma se van a convertir en 6 en la clasificación de gravedad según el tratamiento.
Fármacos
1.5.3. Fármacos de alivio
Se usan para tratar el cuadro agudo
• Agonistas ß2 adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA) (ej. salbutamol, terbutalina

levosalbutamol). Son la base del tratamiento.
• Anticolinérgicos inhalados de partículas sólidas o liquidas: bromuro de ipratropio (antagonista
muscarínico).
1.5.4. Fármacos de control
• Glucocorticoides (inhalados y sistémicos): supresión de la respuesta inmunitaria.

• Agonistas B2-adrenergicos de acción larga (b2 A-AP) (LABA). Salmeterol y Formoterol. Se dan por
vía oral o parenteral.
• Antagonistas de los leucotrienos (ARLT) en algunos pacientes tienen respuesta intensa, sobre todo
en pacientes con hipersensibilidad a AINEs o ejercicio
• Tiotropio (antagonista muscarínico) vía sistémica.
• Anticuerpos monoclonales IgE: Omalizumab.
• Teofilinas retardadas: + relajante musculatura lisa. En pacientes difíciles de controlar. Bastantes
efectos secundarios (falta de sueño, taquicardia).
1.5.5. Otros fármacos
• Inmunoterapia con alérgenos: IT subcutánea o sublingual.

• Vacunación antigripal y antineumocócica, si se consideran pacientes de riesgo.
• Control ambiental:
o Abandono del tabaquismo activo.
o Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes
ambientales.
o Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica.
o Intervenciones específicas combinadas.
o Medidas individuales aisladas ineficaces.
o Diagnóstico de la intolerancia a AINE.

7
o Si el paciente tiene alergia a los ácaros, evitar climas

húmedos.
1.6. Tratamiento de mantenimiento adultos [IMPORTANTE]
Los escalones no son fijos, un mismo paciente puede pasar por varios a lo largo de un mismo año, por lo
que siempre hay que evaluarlo.
1.7. Tratamiento de mantenimiento niños [IMPORTANTE]

8
2. EXACERBACIÓ N ASMÁ TICA

2.1. Clasificación por velocidad de instauración
• Lenta (80%): suelen aparecer por infecciones respiratorias altas, mal control
terapéutico o mala adhesión al tratamiento.
• Rápida (20%):
o alérgenos inhalados

9
o fármacos (AINES y B-bloqueantes - pueden provocar broncoconstrición en paciente

asmático por su efecto B2)
o estrés emocional (descarga parasimpática que estimula los receptores parasimpáticos)
o ciertos alimentos (aditivos y conservantes)
2.2. Valoración de la gravedad

• Estática: en el momento. Hay que tener en cuenta los factores de riesgo vital del paciente, el
compromiso vital, el grado de obstrucción pulmonar y el deterioro y patrón gasométrico.
• Dinámica: pensando en futuro. Valorar cambios en los grados de obstrucción y posible
necesidad de nuevas exploraciones (alérgenos).
2.3. Evaluación de la gravedad

10
2.4. Asma de riesgo vital. Factores de riesgo
2.5. Tratamiento
Para el tratamiento de las exacerbaciones debemos seguir esta tabla:

11
2.6. Criterios de alta hospitalaria

1. Mejoría siginifcativa en los síntomas asmáticos y capacidad para deambular correctamente sin
disnea.
2. No requiere medicación broncodilatadora de rescate durante la noche. Tiempo mínimo entre cada
administración de broncodilatador >4 horas.
3. La exploración física es normal o casi normal.
4. El FEV1 o el PEF >70% o del mejor valor personal, con una variablidad diaria <25%.
5. SaO2 > 90%
6. El tratamiento administrado al paciente se hace de forma oral o inhalada y de forma adecuada.
3. EPOC
Definición: enfermedad que transcurre con el paso de los años donde se observa una obstrucción
de las vías aéreas progresiva asociada al consumo de tabaco y otros contaminantes
profesionales/ambientales. El proceso de desarrollo de la EPOC se debe a la inflamación crónica generada
por contaminantes que a su vez provoca fibrosis. La fibrosis origina obstrucción crónica y es la causa de la
dificultad respiratoria por alteración de la motilidad de las vías respiratorias.
3.1. Diferencias asma-EPOC

Es importante diferenciarlas a pesar de que hay un fenotipo asma-EPOC. Lo importante de esta
enfermedad es que no es reversible como el asma por lo que al dar un broncodilatador hay escasas o nulas
mejorías.

12
Diagnóstico: Lo importante en primer lugar es si los síntomas son compatibles: disnea, tos,
expectoración, etc. Después, mediante espirometria, se hace un test con el broncodilatador y si el valor
post-administración medicamentosa del FEV1/FVC está por debajo de 0,7 o bien está por debajo de la
normalidad para personas mayores de 60 años estamos delante de un EPOC.
Los parámetros espirométricos nos darán el diagnóstico y la gravedad:
3.2. Actuación delante de un EPOC

Lo primero es saber el fenotipo, después si es agudizador o no y por último la gravedad de la afectación
bronquial.

13
3.2.1. Fenotipo
a. Fenotipo enfisematoso: suele ser gente que tiene mucha disnea e intolerancia al esfuerzo. Son gente más
bien delgada (IMC reducido), con menos agudizaciones y menos secreciones.
b.Fenotipo bronquitis crónica: tiene más agudizaciones. Tiene secreciones más abundantes o tos
productiva durante 3 meses al año por lo menos y durante 2 o más años consecutivos. Está asociado a
una mayor inflamación en la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria
c. Mixto asma-EPOC: tiene que cumplir una serie de criterios que pueden ser mayores o menores:
•
Mayores:
Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 >15% y >400ml) o

Esputo con eosinófilos

14
o Antecedentes personales de asma (diagnóstico previo de asma de inicio antes

de los 40 años)
• Menores:
o IgE total elevada o Antecedentes de atopia
o Prueba broncodilatadora en al menos dos ocasiones (incremento del FEV1 de
>12% y
>200mL) o PEF típico de asma
Diagnóstico: Si el paciente tiene más de 35 años, historia de tabaquismo, prueba broncodilatadora positiva
y, además de todo esto, ya está diagnosticado de asma entonces se puede afirmar que tiene un fenotipo
mixto. Si, por lo contrario, no hay ese diagnóstico de asma, tiene que presentar PBD>15% y 400 mL o
eosinofilia en sangre >300 para que sea un fenotipo ACO. Así que tenemos las dos opciones, la clásica y esta
que es más sencilla.
3.2.2. Saber si es agudizador
3.2.3. Saber la gravedad

15
3.3. Tratamiento

16
CASOS CLÍNICOS ALUMNOS:

Caso 1:
○ Adolescente de 13 años de edad

○ Consulta a primeros de mayo
○ Cuadro de mocos, tos, odinofagia y febrícula.
○ Tos que impide el sueño.
Exploración
○ Buen estado general, peso en P95 y talla en p50.

○ Coloración de piel y mucosas normal, sin disnea.
○ Auscultación pulmonar con sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares.
(https://youtu.be/96B6RlJW8sk)
Antecendentes personales
○ Bronquiolitis durante los dos primeros años de vida

○ En el último año 2-3 catarros de vías altas con bastantes días con tos y con dificultad
respiratoria.
Antecedentes familiares
○ Padres fumadores
Cuadro clínico+antecedentes→ Enf. Asmática
Enfermedad que provoca que las vías respiratorias se hinchen y se estrechen. Esto hace que se
presenten sibilancias, dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos.
Clasificación GEMA por la clínica: Asma episódica ocasional

17
Test cutáneo
Neumoalérgenos: Negativo para D. Pteronyssinus, Alternaria, Malezas, Plátano de sombra, Ciprés,

gato y perro. El registro para la histamina visualizó una pápula para el olivo de 3x3 mm y de 4x4 mm para las
gramíneas.
Con estos resultados se puede afirmar que el adolescente presenta un cuadro de: Asma con
sensibilización a polen de olivo y gramíneas.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
○ Controlar la inflamación de las vías respiratorias

○ Evitar las sustancias que desencadenen los síntomas
○ Ayudarle a que pueda realizar las actividades normales sin síntomas de asma
Prescripción de Beta-2 inhalados de acción corta a demanda y budesonida 200 mcg cada 12h.
Salbutamol:
Agonista selectivo ß-adrenérgico del músculo liso bronquial, proporciona broncodilatación de corta
duración en obstrucción reversible de vías respiratorias. Prevención y tratamiento sintomático del
broncoespasmo en asma bronquial y en otros procesos asociados a obstrucción reversible de vías
respiratorias:
Niños > 12 años: 2-4 mg/6-8 h u 8 mg/12 h;
Budesonida:
Antiinflamatorio local, inhibe la liberación de mediadores inflamatorios y la respuesta inmune

mediada por citoquinas.
Suspensión para inhalación. Niños > 7 años: 200-800 mcg/día.

18
Caso 2:
Mujer de 22 años de edad acude a consulta de Atención Primaria por disnea.
Antecedentes personales
Fumadora de 7 paquetes - año. Bebedora ocasional. ERGE a tratamiento con omeprazol 20mg/día.
Dermatitis atópica en cara anterior del brazo izquierdo.
Enfermedad actual
Desde hace meses la paciente sufre episodios de disnea entre 1 y 2 veces por semana al hacer
ejecicio, acompañados de ligera sensación de opresión retroesternal, que ceden tras varios minutos de
reposo. Durante alguno de estos episodios se escuchó ruidos en el pecho que describe como “pitidos”.
Afirma que cree que la clínica comenzó en primavera, desde que empezó a salir a correr al aire libre.
Asimismo, refiere episodios de rinorrea, estornudos en salvas y prurito nasoocular y palatino al pasear por el
campo, así como al jugar con el gato de su vecina.
Exploración física
Buen estado general.

Auscultación cardiaca: rítmica y sin soplos.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado. No se auscultan sibilancias.
Rinoscopia anterior: mucosa nasal edematosa, con secreción mucosa.

19
¿Sospecha diagnóstica?
Pruebas complementarias
Hemograma y BQ: sin hallazgos relevantes, salvo ligera eosinofilia y elevación de IgE. ECG: ritmo
sinusal. Sin hallazgos de interés. Tests cutáneos en prick positivos para Plantago lanceolata, Parietaria
judaica, Alternaria alternata y epitelio de gato. Dermografismo negativo.
Pruebas complementarias
Espirometría: prueba diagnóstica de primera elección

20
Gravedad

21
Tratamiento
Caso 3:
4/07/2018 21:45 (aprox.)
- Varón, 6 años
- Vive en Madrid
- De vacaciones en Galicia (en medio rural) durante el verano
- Padre alérgico y ex-fumador
- Madre ex-fumadora
Acude por:
- Fiebre
- Le cuesta respirar
- Tos desde hace 2 días que va empeorando, sobre todo esas últimas horas
- No refiere otra sintomatología
Antecedentes personales:
- Sano
- Vacunado según calendario
- No intervenciones quirúrgicas ni ingresos previos
- No refiere alergias
- No refiere alergias medicamentosas
- No tratamiento domiciliario

22
Exploración física:
- Consciente, orientado y colaborador

- AC: Normal
- AP: Sibilancias “leves”
- SaO2 capilar: 92%
- Tª: 38´2ºC
- FC: Elevada
- No irritación faríngea
- Dificultad respiratoria con tiraje supraesternal, supraclavicular, intercostal y subcostal
Llegada a urgencias 22:25
Datos extra de la exploración en Urgencias:
- FC: 127 lpm

- FR: 60 rpm
- Pulsiox: 97%
- Peso: 21kg
- No rigidez de nuca ni signos meníngeos
- Adecuada perfusión de piel y mucosas
- No edemas ni petequias
- AP: (Tiraje supraesternal, supraclavicular, intercostal y subcostal). Hipofonía generalizada con sibilancias.
Roncus en bases pulmonares.
- Abdomen blando, depresible, no distendido ni doloroso a la palpación, ruídos hidroaéreos normales
presentes. No hernias. No masas ni organomegalias.
- ORL: Otoscopia bilateral anodina, signo del trago negativo. Orofaringe normocoloreada sin exudado. No
adenopatías palpables.
Juicio clínico:
- Crisis de broncoespasmo grave (Pulmonary Score 8)

23
Tratamiento administrado en urgencias:
- Salbutamol nebulizado 3ml x4: Agonista B2-agonista. Broncodilatador de acción rápida.

- Bromuro de ipatropio 250 mcg x3: Anticolinérgico, broncodilatador.
- Estilsona 6ml: Corticoide.
Evolución:
-Tras la nebulización mejoría de la auscultación y desaparición del tiraje.
-Saturación O2: 94%
Tratamiento y recomendaciones al alta
- Salbutamol 2 puff por cámara cada 4-6-8 horas según precise.

- Cámara de inhalación Optichamber Diamond
- Azitromicina (200mg/5ml): 5 cada 25 horas durante 3 días
- Control por su pediatra en 3 días.
- Si empeoramiento, acudirá a su centro de salud.
Alta hospitalaria. Actualmente en seguimiento por su pediatra en Madrid. Tiene cita para pruebas de alergia
en octubre.
Fenotipos clínicos del asma:
 Asma grave
 Asma con exacerbaciones graves
 Asma refractaria al tratamiento: sobre todo pacientes sin alergia y asma corticodependiente
 Asma de inicio precoz: en menores de 12 años, que suele ser alérgica.
o (vivienda secundaria en vacaciones, padre alérgico)
 Asma de inicio tardío: sobre todo mujeres, se inicia en la edad adulta y suelen cursar sin alergia
 Asma con limitación fija al flujo aéreo: por remodelación bronquial (inflamación mantenida aumenta
fibrosis). Por síndrome de solapamiento asma y EPOC.
 Asma y obesidad: con síntomas más graves.

E9. Asma y EPOC

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

E9. Asma y EPOC

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Prof.

Garabal E9 - ASMA y EPOC

E9: ASMA Y EPOC

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

 Agentes directos: Metacolina inhalada (estimulante de receptores colinérgicos) e Histamina

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

1- Prick y/o IgE específica: uso de alérgenos

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

1.4. Fenotipos asmáticos

1.4.1. Fenotipos clínicos

1.4.2. Fenotipos relacionados con los desencadenantes

• Asma alérgica: por alérgenos ambientales u ocupacionales

1.4.3. Fenotipos inflamatorios

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

1.5. Clasificación de la gravedad

1.5.1. Clasificación del control del asma en adultos

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

1.5.2. Gravedad según tratamiento

Los 4 niveles de asma se van a convertir en 6 en la clasificación de gravedad según el tratamiento.

1.5.3. Fármacos de alivio

Se usan para tratar el cuadro agudo

• Agonistas ß2 adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA) (ej. salbutamol, terbutalina

1.5.4. Fármacos de control

• Glucocorticoides (inhalados y sistémicos): supresión de la respuesta inmunitaria.

1.5.5. Otros fármacos

• Inmunoterapia con alérgenos: IT subcutánea o sublingual.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

o Si el paciente tiene alergia a los ácaros, evitar climas

1.6. Tratamiento de mantenimiento adultos [IMPORTANTE]

1.7. Tratamiento de mantenimiento niños [IMPORTANTE]

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

2. EXACERBACIÓ N ASMÁ TICA

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

o fármacos (AINES y B-bloqueantes - pueden provocar broncoconstrición en paciente

2.2. Valoración de la gravedad

2.3. Evaluación de la gravedad

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

2.4. Asma de riesgo vital. Factores de riesgo

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

2.6. Criterios de alta hospitalaria

3.1. Diferencias asma-EPOC

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

Los parámetros espirométricos nos darán el diagnóstico y la gravedad:

3.2. Actuación delante de un EPOC

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 >15% y >400ml) o

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA

COMISIÓN DE APUNTES PROMOCIÓN 2014-2020

o Antecedentes personales de asma (diagnóstico previo de asma de inicio antes

3.2.2. Saber si es agudizador

3.2.3. Saber la gravedad

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y FARMACOTERAPIA