Neuropsicología

Índice

Fundamentos de neuropsicología clínica- Otero y Fontanan Scheitler………….…pág. 3

Las redes neurocognitivas de gran escala- Fontán………………………….pág. 8
Bases neuropsicológicas de la atención- Fontán …………………………….pág. 11
Memoria…………………………………………………………………………pág. 20
Síndrome de Heminegligencia………………………………………pág. 28
Síndrome confusional……………………………………………..……………pág. 35
Neuropsicología del lenguaje- Ardila………………………….………pág.39
Apraxia……………………………………..………..pág.57
Neuropsicología de las funciones ejecutiva- Tirapu-ustárroz, Luna-Lario…….pág.62
Procesos ejecutivos y lóbulos frontales- Dandilio…………..…………pág. 75
Síndromes disejecutivos y síndrome frontales…………………..pág.81
 Fundamentos de neuropsicología clínica- Otero y Fontanan Scheitler

Antecedentes históricos

Desde principios del s XIX se ha incrementado el interés por el estudio de la

estructura y función de la corteza cerebral y sus vinculaciones con el comportamiento.

Algunos hitos:

Gall, la frenología

Esta disciplina sostiene que la corteza cerebral es la base de todas las actividades
y emociones humanas. Sin fundamento científico, caprichoso, diseña un mapa de
regiones corticales y adjudica funciones a zonas perfectamente delimitadas. Así, tiene
una región del oído, envidia, gratitud, etc. Hoy los mapas de la frenología se nos antojan
creaciones heuorísticas pero hay que reconocer que en su momento su actitud
materialista constituyó un avance importante del punto de vista conceptual.

Paul Broca, la neuropsicología

En 1861, Paul Broca publicó un trabajo ya clásico, describió un paciente con una
lesión frontal izquierda y un trastorno en la expresión del lenguaje. Este hecho
constituyó el nacimiento de la neuropsicología moderna. Pocos años después, Wernicke
describió la vinculación de una lesión temporal posterior izquierda con la incapacidad
para comprender el sentido de las palabras (imágenes sensoriales de la palabra). Hasta
hoy en día las diversas disciplinas que integran las neurociencias han avanzado mucho,
pero aún se reflejan en los debates contemporáneos.

El modelo asociacionista

Se partió del supuesto que la corteza cerebral tenía áreas de especialización

funcional cuya lesión producía determinados déficits conductuales. Desde esta postura,
las funciones corticales residen en zonas discretas: las localizaciones cerebrales. El
método anatomoclínico (basado en la relación síntoma-lesión) sustenta y se basa en
dicha postura.

El modelo holístico

La contraparte de los métodos asociacionistas es la concepción holística del

funcionamiento cerebral. Inicialmente sostenida por Lashley, defiende el principio de
equipotencialidad. Las diferentes zonas cerebrales tienen similares funciones, los
síntomas están vinculados únicamente al tamaño de la lesión y no a su localización.

Luria, la neuropsicología soviética

Paralelamente a esta evolución, y con escaso impacto en nuestro medio, se

desarrolló la neuropsicología soviética, creando una escuela poderosamente
instrumentada por medio de los trabajos pioneros de Vigotski, y después la teoría de
Luria.

Luria sostenía que existen unidades funcionales, con un sólido concepto de la

estructura y función de la corteza cerebral. Su aproximación al funcionamiento de los
lóbulos frontales tiene vigencia hasta hoy. Cualquiera que sea el modo de encarar la
neuropsicología se debe disponer de un modelo de funcionamiento de la corteza
cerebral y del aparato psíquico.

Organización de la corteza cerebral

La corteza cerebral humana contiene aprox. 20 billones de neuronas ocupando

un área de 2m2. Cada una de ellas se vincula con 5 a 10000 neuronas en promedio. Esta
extensa estructura se comunica por medio de impulsos excitatorios e inhibitorios
eléctricos y bioquímicos. Sin embargo, este sorprendente universo está my lejos del
caos.

Algunas características de estructura y función

Los trabajos de Mountcastel, Pandya, Rumelart y McClelland se comprende la

estructura de la corteza cerebral y se desarrollan los modelos distributivos. Plantean que
los ítems de información están representados por diferentes patrones de actividad entre
los mismos elementos neurales más que en las distintas localizaciones clásicas. Las
redes neuronales, equivalentemente distribuidas constituyen sistemas especializados,
diferentes y de tamaño limitado, que procesan informaciones específicas. Enfocan un
problema específico como representar el significado de las palabras, los conceptos,
memoria para los rastros, etc. Cada red trabaja en un proceso sin intervenir en otro,
aunque este sea próximo. No todos los elementos que participan en una representación
son equivalentes. A causa de la especialización anatómica y funcional unas unidades
son más activas, otras menos, y algunas no se involucran en el procesamiento de una
información determinada. Por lo tanto, algunas neuronas y regiones cerebrales están
más involucradas en determinadas representaciones que otras. Nos acercamos por otro
camino a la postura “localizacionistas”.

Según Mesulam habría cinco sistemas de redes neuronales:

1- Red de atención espacial dominada por el hemisferio derecho con

epicentros en la corteza parietal posterior dorsal, los campos visuales frontales y
el girus cingulado.
2- Red con dominancia hemisférica izquierda para el lenguaje con
epicentros en las áreas de Broca y Wernicke.
3- Red de la memoria y la emoción con epicentros en las regiones
hipocámpicocentoriales y el complejo amigdalino
4- red ejecutivo-comportamental con epicentro en la corteza frontal
dorso-lateral, la corteza órbito-frontal y la corteza parietal posterior.
 5- Red del reconocimiento facial y de objetos con epicentros en la
cortezas temporales laterales y temporopolares.

Los mapas citoarquitectónicos, como el de Brodmann muestran

subdivisiones basadas en variantes microscópicas de la arquitectura neural.
Funcionalmente, las referencias actuales a las regiones citoarquitectónicas pueden
llevar a dudas, dado que algunos cerebros no se ajustan a las definiciones del mapa
de Brodman.., además se deben tener en cuenta las variantes individuales. La
ausencia de claras vinculaciones anatómicas lleva a numerosos intentos de
subdividir la corteza cerebral. Los mapas resultantes pueden clasificarse en 2
grupos: aquellos basados en hechos estructurales (brodmann, von ecónomo, voght,
etc) y aquellos basados en características funcionales (Campbell, broca, yakovlev,
etc). El desarrollo de esta segunda escuela lleva a la subdivisión de la corteza en 5
subtipos funcionales: límbo, paralímbico, asociación heteromodal, asociación
unimodal y primarias sensorio-motoras.

Las áreas corticoides

El tronco cerebral generalmente se considera integrado por núcleos

subcorticales, pero algunas regiones por su estructura histológica y sus relaciones
funcionales, comparten características propias de la corteza. Estas son la región
septal, la sustancia innominata y el complejo amigdalino. Su estructura es muy
simple por lo cual son llamadas zonas “corticoides”. En algunas, como la sustancia
innominata, es imposible discriminar capas neuronales. Todas estas regiones
comparten una estructura a medio camino entre los núcleos subcorticales y la
corteza propiamente dicha.

El allocórtex

Es la segunda instancia de organización neuronal. Lo comprenden 2 capas

neuronales con patrones de orientación dendrítica constantes. Sus componentes son
el complejo hipocámpico, también conocido como arquicórtex y la corteza olfativa
primaria o paleocórtex. Las formaciones corticoides y el allocórtex constituyen la
zona límbica de la corteza cerebral.

Las formaciones paralímbicas (mesocórtex)

Se intercalan entre el allocórtex y el isocórtex, constituyendo estructuras de

transición entre ambos. Las formaciones paralímbicas son: la corteza orbitofrontal,
la insula, el polo temporal, la corteza para hipocámpica y el complejo cingular.
Constituyen el cinturón paralímbico que rodea las zonas mediales y basales
cerebrales y está dividido en 2 grupos mayores: el olfatocéntrico y el
hipocampocéntrico. El primero vincula la corteza piriforme del allocórtex con las
cortezas orbitofrontales, insular temporopolar paralímbica. El hipocampo provee el
“nido” de allocórtex para el cíngulo y los componentes paralímbicos del cerebro.

Isocórtex asociativo homotípico (zonas unimodales y heteromodales)

 Constituye la mayor parte de la corteza y se llama también neocórtex. Se
clasifica en modal específico o unimodal y de alta integración o heteromodal. El
término modal en este caso alude a la relación de estas áreas con alguno de los
modos de recepción o generación de datos, sensitivos, sensoriales o motores.

El isocórtex sensitivo unimodal tiene estas características:

1 sus neuronas responden a la estimulación en una única modalidad sensorial

2 la información sensorial llega de la corteza sensorial primaria o de otras

regiones unimodales de la misma modalidad

3 sus lesiones producen déficits solamente en funciones guiadas por esa

modalidad ya sea auditiva, visual, etc. Las agnosias visuales, auditivas, etc son
ejemplos de la lesión de estas zonas.

En el hombre las áreas unimodales incluyen el lóbulo parietal superior y la

parte anterior del lóbulo parietal inferior. Las áras unimodales relacionadas con la
información gustativa, olfativa y vestibular aún no han sido dilucidadas.

El componente heteromodal del isocórtex asociativo se identifica por estas

características:

1- Las respuestas neuronales no están confinadas a una única

modalidad sensorial
2- La información sensorial predominante llega de áreas unimodales
de varias modalidades o de otras áreas heteromodales
3- Los déficits resultantes de la lesión son siempre multimodales,
nunca están confinadas a tareas guiadas por una modalidad específica (trastornos
del lenguaje, apraxias)

La corteza heteromodal en el hombre incluye la corteza prefrontal, parietal

posterior, la lateral temporal y algunas zonas del girus parahipocámpico

El córtex idiotípico (áreas primarias sensoriomotoras)

Comprende la corteza visual primaria, también llamada áreas calcarina o

corteza estriada ubicada en los bordes de la cisura calcarina occipital, la corteza
auditiva primaria o girus de Heschl en el piso de la cisterna silviana, la corteza
somatosensorial primaria localizada en el girus postcentral o retrolándico, y la
corteza motora primaria en el girus precentral o prerolándico.

Son las zonas más altamente diferenciadas, con una fina discriminación en
capas, neuronas con alto grado de diferenciación y vinculaciones complejas.

Comprenden como las zonas más altamente diferenciadas dada la fina

discriminación en capas, la estructura koniocortical de las áreas sensitivo-sensoriales
y la diferenciación y especialización neuronal que implican las células piramidales
en la corteza motora primaria. Los sistemas sensoriales visuales y auditivos así
como la corteza somatosensitiva constituyen en los canales mayores de
comunicación con el mundo extrapersonal.

Organización y conectividad cerebral

Las áreas corticoides y el allocórtex comprenden el sistema límbico,

fuertemente conectado con el hipotálamo. Este por medio de mecanismos neurales y
humorales, controla el balance electrólico, la temperatura basal, la secreción
hormonal, las fases sexuales, los ritmos circadianos y la imnumoregulación; y
modula la experiencia y expresión de la agresividad, miedo, sed, y libido. Las áreas
límbicas en relación con el hipotálamo, asumen roles primordiales en la regulación
de la memoria, la emoción, motivación, balance hormonal y las funciones
autonómicas. Tienen a su cargo la homeostasis y el control del medio interno.

Las sensaciones gustativas, olfativas y vestibulares no tienen la misma

preeminencia en el cerebro del primate. Las áreas primarias vinculadas tienen menos
complejidad estructctural, son más pequeñas y están estrechamente vinculadas a las
estructuras límbicas. El polo opuesto lo ocupan las áreas altamente diferenciadas
anatómica y funcionalmente como las cortezas motoras y sensitivas primarias y las
cortezas sensoriales primarias. Estas, están más vinculadas con el espacio
extracortical . Las áreas de asociación uni y heteromodales están intercaladas entre
estos dos polos. Proveen puentes neurales que actúan entre el medio interno y el
externo de modo que las necesidades del primero son satisfechas en consonancia
con las oportunidades y restricciones que ofrece el espacio extrapersonal.

La corteza heteromodal se conecta más intensamente con las áreas

unimodales y estas con las áreas corticales primarias.

Procesos intermediarios y áreas transmodales

Una características fundamental del cerebro de los primates es la existencia

de conexiones sinápticas obligatorias entre los estímulos y las respuestas y también
entre la representación del medio interno y externo, estas neuronas intercaladas
proveen el sustrato del llamado proceso integrativo, los resultados psicológicos de
este proceso de intermediación son los que conocemos como cognición, conciencia
o comportamiento e incluyen las diversas manifestaciones de la memoria, emoción ,
atención, lenguaje, planificación, juicio, conocimiento de sí, y pensamiento.

El proceso de intermediación tiene un doble propósito. Primero protege el

ingreso de información sensorial y el egreso de actuaciones motrices de la influencia
guiada solo motivacionalmente por el medio interno. Segundo permite a diferentes
estímulos disipar respuestas distintas dependiendo del contexto, experiencia previa,
las necesidades presentes y las consecuencias esperadas. Las neuronas que soportan
el proceso integrativo están situadas en las cortezas unimodales, heteromodales,
paralímbicas y límbicas. En las especies inferiores no existen procesos
 intermediarios, el vínculo automático entre estímulo y respuesta lleva a
manifestaciones de conductas instintivas.

Las áreas que caracterizamos como unimodales (muy desarrolladas en el

hombre) son las que contienen los relevos sinápticos que integran los procesos
intermediarios. Sin embargo, no son capaces de integrar otras informaciones que no
sean las modales-específicas, (ej: no pueden, una vez procesadas las características
de un rostro, ligarlo con su significado). Esta integración precisa la participación de
otras áreas que posibiliten que la sensación se transforme en cognición. Son las
áreas límbicas, paralímbicas y heteromodales las que participan de esta integración
multimodal. La convergencia multimodal tiene un rol central en todos los aspectos
de la función mental, incluyendo el almacenamiento de información, la formación
de conceptos y la adquisición del lenguaje. Estas áreas no son centros de
almacenamiento de informaciones convergentes sino portales críticos para la
integración y el acceso de informaciones distribuidas. Son además, regiones de alta
vulnerabilidad para lesiones que producen déficits en los dominios cognitivos
correspondientes. Así, la lesión de la corteza parietal posterior, que participa en un
modo específico en el conocimiento del espacio corporal y extracorporal, da lugar a
los síndromes de heminegligencia; del mismo modo, la lesión de la corteza temporal
inferior o frontal inferior izquierda determina trastornos del lenguaje, la lesión
amigdalina perturba las emociones y la lesión hipocámpica produce trastornos de la
memoria.

LAS REDES NEUROCOGNITIVAS DE GRAN ESCALA- FOTÁN

La neurología del s XIX y parte del XX, utilizando el método anatomoclínico,

dedicó gran parte de su esfuerzo a localizar distintos centros en el cerebro, que se
encargarán de funciones específicas. Así se identificaron el centro pontino de la mirada
lateral, los distintos núcleos de los pares craneanos, las áreas corticales motoras,
sensitivas y sensoriales, etc. Pero algunas funciones como el lenguaje no eran
explicadas por un modelo de este tipo.

Se pueden extraer varias conclusiones que son extensibles a otros dominios

además del lenguaje a través del estudio en lesiones den diferentes puntos del encéfalo
que provocaban la alteración de una misma función (el lenguaje):

1- Para muchas funciones, en general las llamadas de alta

integración o funciones cognitivas, no existe un centro único. Ej: se identifican
por los menos dos, el áreas de broca y la de Wernicke.
 2- Esto lleva a postular que estas funciones están distribuidas en
todo el encéfalo, no significa como postulaba Lashley, que existe una
equipotencialidad de las estructuras encefálicas, al contrario son diferentes áreas
en distintos sectores del cerebro con una especificidad muy alta para
determinada tareas.
3- Necesariamente al estar topográficamente distantes, estas zonas
distribuidas en el encéfalo que sirven a una misma función deben estar
interconcectadas por haces blancos; se forma así una red a gran escala, que se
encarga globalmente de una función. A esta postura teórica se le llamo
neolocalizacionismo, porque localiza la función en estructuras específicas, pero
que no son únicas, si no que abarcan sectores muy distantes en el encéfalo.

Modelo convergente

En este modelo cada área cortical pasa a la siguiente un extracto de información,

que finalmente se almacenaría en el área terciaria transmodal. En dicha área se guarda
una síntesis o resumen de los rasgos claves del resultado del procesamiento cortical,
constituyendo la asociación entre 2 modalidades sensoriales diferentes.

Modelo distributivo

La información sensorial se realiza en paralelo por grupos de neuronas corticales

(áreas secundarias unimodales) especializadas en el análisis de un rasgo particular de la
información. Allí se procesan y almacenan rasgos particulares de la información. Con
técnicas neuroanatómicas modernas se demostró que no existe casi, concectividad entre
áreas corticales secundarias unimodales, lo que asegura la fidelidad en el procesamiento
de la información y previene posible contaminación.

Si no habría áreas transmodales no habría manera de saber cómo se relaciona la

información de un dominio sensitivo (ej: visual) con otra (ej: auditiva) ya que no habría
contacto entre las áreas primarias y secundarias encargadas del procesamiento de esta
información sensorial. En dicha áreas no se almacena el resumen de la información
transmodal o el código para descifrarla, sino que se establece una especia de hoja de
ruta o índice cruzado entre 2 áreas corticales secundarias unimodales, que mantienen
esa información de manera distribuida en el cerebro. Las áreas transmodales actuarían
como portales neurales de acceso para acceder a determinada información más que
como sitios de almacenamiento o centros dedicados a una función cognitiva
determinada. Trae como consecuencia que sean verdaderos cuellos de botella en lo que
a procedimiento de información se refiere y sean regiones de máxima vulnerabilidad e
impacto devastador sobre la función cuando se lesionan. Por todo esto no se parece el
ordenador de una computadora con el comportamiento del cerebro humano.

Las redes a gran escala

Las áreas corticales transmodales actúan como nodos o epicentros de las redes
neurocognitivas del cerebro. Proveen medios de relación para los diferentes sectores de
información distribuida en todo el cerebro, formando unidades coherentes para las
diferentes funciones cognitivas. Las áreas transmodales de asociación poseen una
riquísima conectividad con múltiples áreas corticales, esto hace que una misma área o
nodo transmodal pueda participar de varias redes, existiendo cierto grado de
solapamiento entre ellas. Además de la conectividad con las distintas áreas corticales,
cada red se conecta con:

El estriado, este complejo recibe input cortical, pero no se proyecta nuevamente

hacia la corteza, esto es lo que ha hecho postular que actúa como un filtro de las
eferencias corticales, al coordinar el otuput cortical de una red.

El tálamo: marca los límites de actividad de una determinada red cortical, a

través de sus conexiones con las áreas primarias y de la actividad de las áreas corticales
transmodales por sus núcleos activadores inespecíficos. Con escasas excepciones
aunque importantes, los núcleos talamicos no tienen conexiones recíprocas. Por lo tanto,
las proyecciones corticales provenientes de la activación de un núcleo talámico
contribuyen a delimitar funcionalmente la actividad de una red.

Las 5 redes neurocognitivas

Según la concepción de Mesulam, existen 5 redes que dan la base neural al

comportamiento y funciones cognitivas. Describiremos cada una:

Red dorsal fronto parietal para la orientación espacial, sus nodos interconectados
son los campos oculomotores frontales, la corteza adyacente al surco interparietal y la
corteza cingular. El componente parietal brinda una especialización relativa en relación
en relación con las representaciones perceptuales de localizaciones espaciales
conductualmente relevante y su transformación en blancos de la atención. El frontal se
especializa en elegir y ejecutar movimientos oculares secuenciales exploratorios y en
orientar el movimiento. El módulo cingular establece los componentes de motivación y
distribución del esfuerzo. Elementos críticos adicionales están en el tálamo, estriado y
cortezas visuales. El daño a esta red se traduce por trastornos en la atención espacial.
Frente a lesiones derechas aparece el típico síndrome de heminegligencia, mientras que
con lesiones bilaterales aparece el síndrome de Balint.

Red ventral occípito-temporal para el reconocimiento de objetos y caras.

El gyrus temporal medio y el polo temporal son los epicentros transmodales.

Componentes críticos adicionales se ubican en el gyrus fusiforma y el gyrus temporal
inferior. El daño provoca trastornos en el reconocimiento como agnosia visual de
objetos y prosopagnosia. Las lesiones que causan estos déficits son en general
bilaterales. Lesiones izquierdas pueden dar lugar a agnosia visual de objetos y las
derechas a prosopagnosia.

Red límbica para la memoria y emoción

 El complejo hipocampo-corteza entorinal y la amígdala constituyen sus 2
epicentros interconectados. El primero se especializa en el aprendizaje y memoria y la
amígdala aporta componentes de pulsión, emoción y tono viseral. Su lesión se hará
evidente como trastornos de memoria, conductas afectivas y emoción, disregulación
autonómica. Los severos se dan generalmente luego de lesiones bilaterales.

Red perisilviana izquierda para el lenguaje

Los 2 nodos de esta red son conocidos como áreas de Broca y Wernicke, una en
el pie de la tercera circunvolución frontal ascendente y la otra en la parte más posterior
y alta de la primera circunvolución temporal, prácticamente al final de la cisura de
Silvio y sobre su labio inferior. El área de Broca muestra una especialización en los
aspectos articulatorios, sintácticos y gramaticales del lenguaje, mientras que el área de
wernicke se dedica a aspectos lexicales y semánticos del mismo. Componentes
adicionales se encuentran en el tálamo, el estriado y en áreas asociativas frontales,
temporales y parietales. El daño a esta red provoca afasia, alexias y agrafias. Estos
déficits se ven exclusivamente luego de lesiones izquierdas en la mayoría de la
población.

Red prefrontal para la función ejecutiva y el comportamiento.

La corteza prefrontal heteromodal y la orgitofrontal son los nodos transmodales

principales en la modulación de la conducta, mientras que la corteza prefrontal y la
parietal posterior son los epicentros para la red que se ocupa de la memoria de trabajo
(working memory) y además funciones ejecutivas. Los trastornos en el comportamiento
están vinculados a lesiones del componente orbitofrontal y de la corteza frontal medial
adyacente. Los déficits ejecutivos y de la memoria de trabajo más puros se asocian con
lesiones de la corteza prefrontal dorsolateral. Ocasionalmente lesiones izquierdas dan
lugar a abulia y falta de iniciativa, y luego de lesiones unilaterales derechas pueden
aparecer conductas desinhibidas. La red para la función ejecutiva y memoria de trabajo
tiene un solapamiento parcial con la red dorsal frontoparietal para la atención espacial.
Como se dijo un mismo nodo transmodal puede pertenecer a más de una red.

BASES NEUROPSICOLÓGICAS DE LA ATENCIÓN- FONTÁN

Actualmente se concibe la atención como un sistema conformado por niveles

organizados jerárquicamente, que controlan el ingreso de canales específicos y que
modulan su transición a niveles más altos de integración y análisis. Desde el punto de
vista psicológico la atención es el proceso cognitivo de control que selecciona un evento
o estímulo procedente de una fuente con una variedad potencialmente enorme y
selecciona una respuesta, también a partir de un repertorio muy grande, en base a que el
estímulo es conductualmente relevante, se ha argumentado que este proceso de control y
selección es clave para la operación afectiva y coherente de un sistema de capacidad
limitada como la atención

La alerta permite una mayor receptividad inespecífica del sistema nervioso a las
informaciones externas e internas. Se distinguen más o menos arbitrariamente dos tipos
de variaciones que llevan a describir 2 aspectos del alerta:

a- Alerta tónico- cognitivamente permite la continuidad de las

performances en las tareas prolongadas, su performance se desarrolla de manera
más o menos continua, con variaciones diurnas. Neurológicamente se
corresponde, con los mecanismos más primitivos, retículo-tálamo-corticales,
responsables del encendido cortical. Es la base más primitiva y rudimentaria de
la atención, provee un nivel general de respuesta.
b- Fásico- presenta cambios más bruscos y es más sensible al control
voluntario, neurológicamente se vincula con la reacción de orientación y tiene
connotaciones de protección, defensa y estudio de la novedad, produce un re-
 alimentamiento de los órganos sensoriales. Actúa cuando, manteniendo los
recursos atencionales sobre determinada tarea (ej: leer libro) algo perturba
bruscamente el medio (ruido etc) lo que hace que, transitoriamente, la visión y el
oído (atención) se vuelquen al nuevo estímulo, hasta determinar si es relevante o
no.
Atención sostenida- o vigilancia es un proceso diferente al alerta, hace
referencia a aspectos motivacionales. Comprende complejas interacciones de
funciones por medio de las cuales el foco atencional es mantenido con esfuerzo,
resistiendo el incremento de la fatiga y las condiciones de distractibilidad.
Incluye contribuciones del alerta y componentes motivacionales. La atención
sostenida actúa sobre un foco atencional y por lo tanto, dentro de la organización
jerárquica del sistema, se vincula directamente con la atención selectiva.

Atención selectiva.

Selección- imposible tratar de manera elaborada tola la información que se nos

presenta a la vez, la selectiva permite seleccionar la información a tratar y
eventualmente el tipo de respuesta a dar. Redunda en un mejor tratamiento cognitivo de
la información. La selección atencional queda bien demostrada en el fenómeno Cocktail
Party, cuando varias converzaciones se desarrollan al mismo tiempo y la atención nos
permite, no sin esfuerzo, seleccionar una.

Capacidad y filtro- el sistema atencional es de capacidad limitada. No podrá

tratar más que un pequeño número de elementos a la vez, seleccionandolos. La noción
de selección implica que uno elige tratar un información antes que otras, de manera
secuencial. Cuanto más elementos a tratar más tiempo se emplea. Esto implica
beneficios y costos- beneficios es la optimización del tratamiento de la información
seleccionada, accediendo a una etapa de ulterior análisis, con una mejor puesta en
memoria. El costo es que las otras informaciones serán ignoradas, o perdidas si cuando
nos disponemos a tratar el estímulo este ya no se encuentra. La unica manera de tratar 2
o mas estímulos simultáneamente es dividir los recursos entre ellos (tareas de atención
dividida) de acuerdo a la relevancia de cada uno de los estímulos, sistema, a través de la
función ejecutiva, decidirá de manera dinámica a cuál o cuales le asigna mayores
recursos.

Nivel de selección- Broadbent propuso que la selección debida a la atención

aparece precozmente en el tratamiento, antes de la identificación de la información y
antes del tratamiento semátnico. Otros autores, proponen que la selección se efectúa a
un nivel tardío en el tratamiento. Se podría, suponer que la selección se hace en
diferentes etapas del tatamiento en función de la tarea a realizar.

Relación entre la atención sostenida y la selectiva

Se puede concebir el proceso atencional como un puente entre el sistema

cognitivo y el emocional, tal cual fue concebido en el modelo de Deutsh y deutsch. El
sistema de atención selectiva es dirigido por un sistema de evaluación emocional (cual
estímulo es relevante para el sujeto ) y la atención sostenida es mantenida por un
proceso motivacional (voluntariamente se mantiene la atención selectiva sobre ese
estímulo, resistiendo fatiga y distracciones). El contenido seleccionado y el
procesamiento atencional general dependen directamente de la situación emocional
actual del individuo. Aspectos pasivos y activos de la atención
 Son procesos automáticos se realizan en paralelo y por lo tanto sin costo o con
un consumo atencional mínimo. Son limitados y su implementación otorga varios
beneficios: Una mayor rapidez de ejecución, ganancia de tiempo y energía, sin embargo
esa característica hace que el proceso sea dificilmente controlable. Debido a esta
ausencia de control, el automatismo se define como obligatorio, una vez disparado, se
completa.

Una liberación de recursos atencionales, que pueden ser dedicados a otras tareas,
fundamentalmente el tratamiento de la novedad. Los automatismos son estereotipados y
para su desarrollo requieren una cierta constancia del entorno. Un efecto conocido de
tratamiento automático es el efecto Stroop, se trata de denominar el color de una palabra
impresa en un color diferente de aquél que la palabra designa, en este caso, a pesar del
control atencional que se ejerce para realizar la tarea de denominación del color, es
dificil resistir un procedimiento automático, como la lectura de la palabra misma. La
lectura de la palabra no requiere atención. En este caso la palabra escrita parasita
automáticamente la respuesta (la denominación del color). La interferencia existe
porque hay competencia en el ámbito de la respuesta.
BASES NEURONALES DE LA ATENCIÓN

El estado de la matriz atencional se orientará al sector del universo de estímulos

que tenga más relevancia para conseguir logros de importancia inmediata.

Estos logros pueden ir desde la búsqueda de alimento hasta solucionar un

problema matemático. El estímulo de mayor relevancia, que básicamente es
determinado por la función ejecutiva, cambia permanentemente, depende de numerosos
factores:

De las necesidades internas del sujeto, unido a la motivación y estado afectivo,

estado del medio: si el entorno no provee lo que el sujeto busca, se dispararán
mecanismoa de exploración para ubicar el estímulo deseado, de la experiencia del
pasado (memoria), del estado emocional de la persona, si contenidos internos sustraen
recursos atencionales, los recursos cognitivos no serán buenos.

La matriz atencional está modulada por 2 tipos de influencias:

 Numerosas estructuras juegan un papel sobre la modulación de la matriz
atencional, sobre el eje central del input sensorial, se superponen numerosas
modulaciones. El término modulación se refiere a que tanto puede inhibir como
estimular diferentes estructuras, favoreciendo o inhibiendo un canal u otro.

El lóbulo frontal se encarga de determinar la relevancia de un estímulo

específico con relación a objetivos trazados y las necesidades del organismo, contribuye
junto con áreas parietales posteriores a la resistencia a la fatiga. La red límbica aporta
los datos de la experiencia anterior (memoria) y los componentes motivacionales y
afectivo necesarios para mantener la atención. Estas áreas ejercen su modulación
básicamente sobre las áreas corticales modal-específicas secundarias (de asociación) y,
a través de tálamo, fundamentalmente, la modulación de los núcleos inespecíficos
(núcleo reticular. La corteza frontal, parietal y la red límbica modulan la propia SARA,
que estimula de menera inespecífica las estructuras superiores. La corteza cerebral
también recibe la activación de vías neuroquímicas nuerotransmisor- específicas que
son extratalámicas (no pasan por el tálamo) pero que se considera forman parte de la
sustencia reticular. Algunas tienen vías bien definidas, y se mencionan más adelante.

SARA Y TÁLAMO-

La sustancia activadora reticular ascendente (SARA) actúa como marcapaso

para la activación eléctrica de la corteza. Los procesos de más bajo nivel, como el alerta
tónico y parte del alerta fásico, están vinculados a esta formación.

La SARA ejerce su acción activadora sobre la corteza a través de dos ejes:

Vía retículo-tálamo-cortical- esta vía facilita el arousal (despertar) de la corteza,

de manera global, inespecífica. La estimulación de los núcleos talámicos facilita el
pasaje transtalámico de información sensitiva hacia la corteza. Si bien la SARA se
proyecta sobre todos los núcleos talámicos, su conectividad es en particular con los
núcleos intratalaminares y el núcleo reticular.

Vías extratalámicas neurotransmior- específicas:

Vía colinérgica- núcleo basal de Meynert, que forma la vía colinérgica

interpedúnculo-cortical

Vía noradrenérgica: locus coeruleus

Vía serotoninérgica- núcleos del rafe

Vía dopaminérgica- dos sectores tienen dopamina en el encéfalo: la clásica vía

nigroestriatal, cuya patología produce síntomas de la serie parkinsoniana, y una vía que
va desde el área tegmental ventral hasta sectores basales del lóbulo frontal,
constituyendo la vía mesolímbica-cortical, que tenría un papel importante en la
cognición y mantenimiento de la atención.

Vía histaminérgica- que nace desde el hipotálamo

La modificación de esta vías de neurotransmisión, ya sea de manera lesional o

farmacológica tendrá impacto sobre la modulación de la atención.

El tálamo juega un papel central en la modulación de la atención, la SARA

ejerce una acción estimuladora sobre todos los núcleos talámicos, escepto sobre el
núcleo reticular, sobre el cual es inhibida, utilizando como neurotransmisor la
acetilcolina. A su vez, el núcleo reticular del tálamo, utilizado al GABA como
neurotransmisor, inhibe a los demás núcleos talámicos,
 El núcleo reticular del tálamo puede efectuar un verdadero filtrado de aferencias
sensoriales externas y de contenido interno juzgados como no relevantes por el cerebro
en un momento preciso. Es esta la dinámica que explica que, en la tarea de cálculo
mental mencionada, se observe un filtrado de los estímulos irrelevantes (ruido) en las
cortezas auditivas asociativas.

Áreas prefrontales, parietales posteriores y red límbica

La modulación arriba-abajo proveniente de estas áreas permite que la respuesta

atencional sea sensible y adaptada al contexto, motivación y a la significación adquirida
de eventos, dirigida por la voluntad conciente. La corteza parietal especialmente la
corteza adyacente al surco interparietal, se encargaría de la codificación de coordenadas
espaciales extrapersonales, que peuden ser egocéntricas (centradas de acuerdo a la
posición del cuerpo) o alocéntricas (centradas por otras coordenadas), y que pueden
estar vinculadas con el entorno o incluso con objetos. Esta actividad permite mapear la
ubicación de eventos u objetos, conductualmente relevantes, entre sí y en relación al
cuerpo, que luego serán sujeto de distintas acciones o de análisis cognitivo profundo.

La corteza prefrontal tiene un papel especial en la exploración de la novedad,

especialmente a través de los campos oculomotores y corteza adyacente, convierte
planeas e intenciones, en secuencias motoras específicas orientadas a un fin, cambiando
según necesidad el foco de la atención. Las neuronas prefrontales y probablemente las
parietales posteriores, tendrían un pepel especial en la resistencia a la interferencia y en
el mantenimiento de la información en la memoria de trabajo. El humor y atención
influyen en la administración de los recursos atencionales, esto se realiza a través de la
red límbica, donde tiene un especial papel la amígdala y la cortea cingular.
 MEMORIA

Es una función básica, y a la vez compleja y heterogénea del ser humano. Es la base
sobre la que se asientan actividades tan cotidianas y necesarias para la supervivencia como
caminar, evitar situaciones u objetos peligrosos, saber dónde o como conseguir alimentos,
podemos comunicar con otros seres humanos, orientarnos en nuestro domicilio y fuera de él,
etc. Es fundamental también para la formación de la identidad y la sensación del paso del
tiempo. Una forma sencilla de definirla es considerar la memoria como la capacidad para
almacenar información acerca de uno mismo y del entorno que le rodea.

Sin embargo la memoria es un extenso campo de estudio que integra al menos 6

conceptos diferenciados:

La memoria como capacidad neurocognitiva de codificar, almacenar y recuperar

información. Como hipotético almacén en el que se registra información. La información en
dicho almacén, la memoria como alguna propiedad de dicha información, la memoria como el
proceso de recuperación de esa información, la memoria como experiencia fenoménica
individual que surge al recordar algo.

Schacter sostenía que la memoria no era una única función o entidad sino que podía
descomponerse en 3 formas de memoria que podían actuar independientemente las unas de las
otras: memoria representativa, que era el recuerdo consciente de hechos y eventos; la memoria
mecánica o aprendizaje de hábitos y destrezas y la memoria sensitiva, que definía las
modificaciones que los afectos tienen sobre el recuerdo.

No es una entidad homogénea y unitaria y lo que llamamos memoria representa un

número de sistemas y subsistemas diferenciados que interactúan entre sí. Estos sistemas han
sido definidos a su vez como una interacción entre mecanismos de adquisición, retención y
recuperación caracterizados por diferentes reglas de funcionamiento.

Según Ruiz-Vargas los pacientes anmésicos como H.M presentan varias características
definitorias:

La MCP o memoria operativa aparece preservada.

El lenguaje y el conocimiento del mundo se encuentran preservados

Tienen amnesia anterógrada es decir, alterada la capacidad de aprender nueva

información de forma explícita
 Presentan amnesia retrógrada, esto es, una pérdida de información anterior a la lesión,
de gravedad muy variable. La memoria procedimental se encuentra intacta

Memoria a corto plazo y a largo plazo

La disociación entre MCP Y MLP fue la primera en establecerse en la investigación

básica de la memoria. La primera refiere a un almacén provisional en el que una cantidad
limitada de información se mantiene durante un corto período, varios segundos o minutos. La
MLP refiere a la información ya consolidada, en muchas ocasiones permanente, cuya capacidad
es virtualmente ilimitada. Baddeley modificaron el concepto de MCP rebautizándola como
memoria operativa (working memory). Con este término se refiere a un sistema que no solo
permite mantener en la mente información que ya no está presente en el entorno sino que
posibilita la manipulación de esa información, de tal modo que interviene en procesos
cognitivos superiores como el lenguaje, razonamiento, etc. En esta reformulación la memoria
operativa puede fraccionarse en 4 componentes: el bucle fonológico, la agenda visuespacial, el
buffer episódico y el ejecutivo central.

Bucle fonológico- refiere a un proceso que permite el repaso articulatorio de la

información verbal.

Agenda visuoespacial- tendría una función similar a la del anterior componente solo que
operaría con representaciones visuales y espaciales, de este modo, la creación de imágenes, su
mantenimiento y manipulación espacial o visual de las mismas estarían relacionadas con ese
segundo componente.

Buffer episódico- integra los 2 anteriores y la información en la MLP en una

representación multimodal. Los anteriores componentes estarían controlados por el ejecutivo
central, encargado de utilizar la información mantenida y manipulada por los otros procesos
dirigirla hacia la resolución de problemas. Aunque no existe ninguna definición clara de este
componente, el propio autor señala que sería equivalente al sistema atencional supervisor de
Shallice, un sistema o conjunto de sistemas de orden superior encargado de detectar las
situaciones novedosas y responder ante ellas poniendo en funcionamientos procesos ejecutivos
de anticipación, planificación y monitorización.
Memoria declarativa y no declarativa

La disociación entre memoria declarativa y no declarativa y la disociación entre

memoria explícita e implícita son conceptos distintos que sin embargo, se encuentran
estrechamente relacionados entre sí, y en ocasiones se utilizan como equivalentes.

La primera de las disociaciones establece una diferencia entre los conocimientos

representacionales, que pueden ser conscientemente recuperados y declarados a través del
lenguaje, frente a los que se expresan a través de la ejecución o sea, del procedimiento ( el que
frente al como). La distinción entre memoria explicita y memoria implícita, refiere al modo de
recuperación de la información. La explicita es la recuperación consciente e intencional de
experiencias previas. Hacen referencia tanto al conocimiento general sobre el mundo (saber)
como a las experiencias vividas personalmente (recordar) es decir, a la memoria semántica y a
la episódica, respectivamente, ambas formas de memoria declarativa.

Memoria implícita refiere a la recuperación inconsciente y no intencional. Memoria de

los hábitos y las destrezas motoras. La no declarativa puede a su vez subdividirse en varios
subtipos: las habilidades y hábitos, aprendizaje no asociativo (habituación y sensibilización) el
condicionamiento clásico simple y el priming. No se caracteriza como la declarativa, por las
representaciones recuperadas conscientemente sino por los cambios en la ejecución como
resultado de la experiencia aun cuando dichos cambios no se asocien a un recuerdo consciente
de episodios previos.
Amnesia anterógrada y memoria declarativa

La alteración principal en la amnesia es una dificultad para establecer nuevos

aprendizajes. Para aprender nueva información y recuperarla de forma explícita, tanto si se
valora utilizando tareas de “recuerdo libre” o de reconocimiento como cuando observamos sus
conductas de la vida real. A partir de los años 60 se comprobó que los pacientes amnésicos
conservaban otras memorias que iban más allá de los aprendizajes motores.

Amnesia retrógrada y memoria declarativa

Otra consecuencia de los amnésicos común entre quienes sufrieron una lesión en las
estructuras diencefálicas o temporales mediales es cierto grado de amnesia retrógrada. Se
refiere a la pérdida de memorias explícitas, valoradas a través del recuerdo y del
reconocimiento, adquiridas con anterioridad al daño cerebral. Las memorias más recientes son
más susceptibles de verse afectadas por la amnesia que las remotas, algo que ya comprobó
ribot. La ley de ribot predice que en un proceso patológico las últimas memorias que
desapareen son las primeras que se adquieren, mayor gravedad de las lesiones, más se
extiende la amnesia retrógrada en el tiempo. A diferencia de la amnesia anterórgada, la
retrógrada es extremadamente variable en su manifestación, pudiéndose dar el caso de
pacientes que son incapaces de recuperar memorias adquiridas minutos u horas previas a la
lesión, con pérdidas de varias décadas anteriores al daño. Los casos en que los daños se limitan
a la formación hipocampal, la pérdida regtrógrada es breve, y se puede extender uno o 2 años
a lo sumo, pero en quienes sufrieron daños adicionales en otras estructuras circundantes de
los lóbulos temporales mediales, la pérdida puede extenderse hasta varias décadas antes de la
lesión.

También en el caso de la amnesia retrógrada las memorias afectadas son las explícitas
o declarativas, si bien la valoración de aquellas resulta compleja debido a la especificidad de
los recuerdos previos a la lesión en cada persona.

Memoria episódica y memoria semántica

Esta disociación la estableció Tulving, la episódica refiere a los recuerdos personales

reexperimentados que están ligados a un espacio y tiempo concretos, recordar el primer día
de la universidad, etc. La memoria semántica refiere a los conocimientos generales que
poseemos del mundo y que son independientes del contexto espacial y temporal en el que se
aprendieron. Tener la representación de lo que es un avión, incluyendo el vocabulario de las
partes que lo componen, o conocer cuáles son las capitales europeas son ejemplos de
memoria semántica. Por muchos autores ambos tipos de memoria si bien distintos pueden
considerar como memoria declarativa y por tanto se ven igualmente afectados cuando se
produce un daño en las estructuras que lo sustentan, principalmente los lóbulos temporales
mediales y el diencéfalo medio. La memoria declarativa puede descomponerse como señala
Tulving al menos en 2 sistemas: episódico y semántico.

Amnesia del desarrollo- es un trastorno neurológico que se caracteriza por una

alteración selectiva de la memoria episódica en contraposición a una memoria semántica
relativamente preservada.

Las memorias episódicas y semánticas son, al menos parcialmente disociables y que

solo la primera de ellas depende de la integridad del hipocampo. La memoria semántica
necesita la participación de otras estructuras temporales como demuestra el hecho de que los
amnésicos con lesiones que se extienden más allá del hipocampo y que afectan a regiones
como la corteza perirrinal o la parahipocampal tienen afectado el reconocimiento.
Investigaciones recientes señalan que la disociación, al menos parcial, entre memoria
episódica y semántica se ajustan más a las observaciones de los pacientes amnésicos que los
modelos unitarios de la memoria declarativa.

Memoria semántica alterada y memoria episódica conservada: la demencia semántica

La demencia semántica es un síndrome neurodegenerativo caracterizado por atrofia

de la parte anterior de los lóbulos temporales, dejando intactos las estructuras mediales, la
imagen especular de la amnesia, en el sentido de que mientras que los amnésicos tienen más
gravemente alterada la memoria episódica (anterógrada y retrógrada) estos sufren la
disociación opuesta: una alteración grave de la memoria semántica y una memoria episódica
preservada. La memoria operativa se encuentra dentro de la normalidad y aparentemente no
sufre grandes alteraciones de la memoria episódica, al menos hasta fases avanzadas de la
enfermedad, pudiendo relatar de forma detallada hechos de la vida reciente. Esto no ocurre
con las memorias remotas. Recuperan con mayor facilidad y detalles episodios de los últimos
meses o años que de su infancia o juventud. De recuperarse son más vagos y generales.

La memoria procedimental comprende en realidad un grupo heterogéneo de

habilidades que se caracterizan por influir sobre la conducta del individuo de un modo no
consciente a través de cambios en la ejecución. Las estructuras neuroanatómicas implicadas en
este tipo de memorias son asimismo heterogéneas: el neocortex, relacionado con el
fenómenos del priming, amígdala implicada en aprendizajes emocionales, como el
conocimiento del miedo, el cerebelo responsable de aprendizajes motores y del
condicionamiento de tipo esquelético y los ganglios basales, señalados como estructuras
fundamentales para los aprendizajes motores.

Sistema de representación perceptiva: el priming

Es una manifestación de memoria implícita que se caracteriza por un incremento en la

capacidad para identificar o procesar un determinado objeto como resultado de un encuentro
previo con dicho objeto. Ej: tardamos menos en reconocer a un conocido entre la multitud de
personas Ej: fiesta, si un momento antes nos lo hemos encontrado. Las observaciones de
pacientes en tareas que valoraban el priming perceptivo llevaron a algunos autores a proponer
la existencia de un sistema de memoria llamado sistema de representación perceptiva. El
sistema de representación perceptiva comprende un grupo de subsistemas específicos de
dominio cuya función es mejorar el procesamiento de palabras y de objetos mediante el
procesamiento de la información relativa a la forma y estructura, con independencia de su
significado.

Los pacientes con lesiones cerebelosas tienen dificultades para condicionar el

parpadeo con el tono, a pesar de no tener problemas de memoria explícita.

Fuster propone la existencia de grandes redes de memoria distribuidas por toda la

corteza cerebral, estableciendo una diferencia general entre regiones posteriores, implicadas
en la percepción y por lo tanto en la memoria perceptiva y regiones anteriores, que sustentan
los actos motores y las memorias de acción. Señala que cualquier episodio se compone de
múltiples componentes que están ubicados no en un lugar específico del cerebro sino
distribuidos por toda la red.

Diversos estudios y análisis diferentes de la neuropsicología sugieren parafraseando a

Fuster que se está pasando de una neuropsicología que localiza las diferentes memorias en
diferentes áreas, a otra que considera la memoria como una propiedad distribuida de los
sistemas corticales.
 El ligamiento refiere al proceso por el cual los distintos atributos de un estímulo que
se codifican independientemente, se integran en una representación coherente. Desde este
punto de vista en los amnésicos está gravemente alterada la capacidad para establecer nuevas
asociaciones, ej: entre representaciones de distintas modalidades sensoriales. Cohen y
Eichenbaum el sistema hipocampal es una estructura privilegiada en el procesamiento
multimodal de la información ya que en él convergen aferencias provenientes de
prácticamente todo el neocortex.

Tulving distingue entre 3 tipos de experiencia consciente: autonoética, noética y

anoética. La primera es la capacidad que poseen los seres humanos de representarse y darse
cuenta de su propia existencia a través de un tiempo subjetivo. Posibilita la memoria
episódica, permite recuperar los eventos y sucesos del pasado personal y proyectarse
mentalmente hacia el futuro, conservando sensación de identidad personal. La neoética ocurre
cuando pensamos en algo que sabemos un conocimiento como la historia, matemáticas o
incluso una información sobre nuestro pasado personal, pero sin reexperimentar el momento
en el que ese conocimiento fue adquirido. Se relaciona con la memoria semántica. La anoética
es la ausencia de representación consciente de un conocimiento a pesar de los cambios en la
ejecución de una tarea cognitiva, perceptiva o motora, por lo que se asocia con la memoria
implícita.

Funciones ejecutivas, lóbulos frontales y memoria

Podemos considerar las funciones ejecutivas como el conjunto de habilidades y

mecanismos que nos permiten optimizar el rendimiento de proceso cognitivos tales como el
lenguaje, percepción, el acto motor y por supuesto la memoria. Actúan orientando dichos
procesos básicos hacia la resolución de situaciones complejas. Algunos de estos componentes
ejecutivos son la formulación de metas, planificación y generación de estrategias orientadas
hacia esas metas y la ejecución de dichas estrategias. Los lóbulos frontales son las estructuras
neuroanatómicas más estrechamente relacionadas con las funciones ejecutivas, por lo que las
lesiones en la porción anterior del cerebro tienen como consecuencia un extenso abanico de
alteraciones en diferentes dominios cognitivos y conductuales entre ellos la memoria. A
diferencia de los pacientes que sufrieron una lesión en estructuras temporales mediales o
diencefálicas, el daño frontal no tiene como consecuencia un trastorno amnésico grave.
Memoria perceptiva

Es una forma de memoria episódica orientada al futuro, es el recuerdo de hacer algo

en un momento concreto del futuro y la ejecución del plan previamente formulado. Recordar
felicitar a un amigo por su cumpleaños cuando lo veamos etc. Se encuentra alterada en las
personas con problemas ejecutivos, lo que no es extraño, ya que requiere la puesta en marcha
de procesos tales como metacognición, capacidad para formular y planificar, monitorizar
adecuadamente el proceso, etc.

Metacognición

La metamemoria se enmarca en el más amplio concepto de metacognición, hace

referencia a la capacidad de evaluación y control sobre nuestros procesos cognitivos. La
metamemoria se relaciona por lo tanto con el conocimiento sobre nuestra propia memoria y
las estrategias que podemos emplear en relación con esta, con lo que abarca capacidades tan
diversas y complejas como la estimación de nuestra capacidad de aprendizaje, la selección de
las estrategias de recuperación y codificación o la conciencia de lo que conocemos o no
conocemos. Flavell la definió como nuestro conocimiento y conciencia acerca de la memoria y
de todo aquello relevante para el registro, almacenamiento y recuperación de la información.

Memoria operativa

Como vimos muchas de las alteraciones de MLP observadas en pacientes con lesiones
frontales pueden atribuirse a déficit en el control estratégico y monitorización de la
información que se debe aprender o recuperar no es extraño por lo tanto, que muchos autores
hayan relacionado dichos déficit con alteraciones en la memoria operativa ya que esta hace
referencia a la capacidad para mantener activa una determinada información y operar sobre
ella. Baddeley hablo del síndrome disejecutivo para caracterizar los déficit que presentan
pacientes con lesiones frontales y relacionó los problemas de memoria operativa con las
alteraciones de la MLP observadas en estos pacientes. El propio concepto de Fuster de
memoria activa hace referencia a los contenidos de la MLP sobre los que se opera para la
consecución de una conducta dirigida a metas.

Fletcher y Henson distinguen 3 áreas funcionales en la corteza prefrontal humana: la

ventrolateral, implicada en el mantenimiento de la información, la dorsolateral, relacionada
con la manipulación y la verificación de dicha información y la anterior, implicada en la
selección y mantenimiento de objetivos durante la tarea.
 La memoria operativa se encuentra afectada en pacientes con lesiones frontales, pero
que dicha alteración está relacionada con los procesos estratégicos, de carácter ejecutivo, que
se ponen en marcha cuando los sistemas esclavos, relacionados con regiones posteriores del
cerebro, se saturan.

SÍNDROME DE HEMINEGLIGENCIA

Características generales

Generalmente se producen como consecuencia de lesiones encefálicas derechas,

en pacientes diestros, y son raros los casos en que se ha documentado una
heminegligencia derecha por lesión izquierda o inclusive una hemi-inatención no
lateralizada. Desde Denny-Brown, la heminegligencia derecha bien constituida en un
paciente diestro suele asociarse al analfabestismo o a alteraciones en la normal
lateralización del encéfalo. Más recientemente explorando dominios cognoscitivos
complejos, como la lectura o la escritura, se ha observado un patrón diferencial de
heminegligencia centrada por e objeto (en este caso la palabra o la oración), que
compromente la mitad derecha, o más exactamente, el segmento terminal de la serie
grafémica, existiendo una lesión hemisférica izquierda en un paciente diestro. Se trata
de estos casos de escrituras como las centro-europeas cuya dirección es de izquierda a
derecha.

La predominancia de las lesiones derechas se debería, según Mesulam, a que el

hemisferio derecho participa en la dirección de la atención hacia ambos lados, mientras
que el izquierdo solamente hacia la derecha. Esta interpretación ha sido recientemente
puesta en cuestión, las lesiones derechas que se acompañan de heminegligencia son lo
sufucientemente extensas como para involucrar los sistemas anteriores (prefrontales) y
posteriores (parietales) de la atención dirigida, mientras que en las lesiones de similar
magnitud a izquierda en pocos casos se demuestra la heminegligencia, ya que la severa
afasia vuelve a los pacientes intestables, o la hemiplejia derecha impide efectuar
adecuadamente las pruebas visuoespaciales. En resumen, aunque pueden observarse
heminegligencias contralaterales (e ipsilaterales) en lesionados hemisféricos izquierdos
(diestros), son más frecuentes o severas en lesionados hemisféricos derechos.

Estos pacientes pueden no vestirse adecuadamente del lado afectado, no

responder a sonidos o voces que parten en un hemiespacio, o hasta dejar intacta la mitad
del plato cuando comen. Pero en muchos casos la heminegligencia constituye un
hallazgo de la exploración neuropsicológica o neurológica (como una extinción
sensitiva, por ej). Llamativametne cuando la heminegligencia se presenta en lesionados
izquierdos (diestros) esta relación se invierte. Suele acompañarse de anosognosia
(relación aún no claramente explicada), la cual incide notoriamente sobre el pronóstico
funcional del paciente, y obra negativamente sobre la eficacia de la rehabilitación.
Algunos autores del pasado solían incluir las heminegligencias dentro de las agnosias
visuaoespaciales, pero las heminegligencias deben distinguirse de las agnosias, ya que
los niveles propiamente perceptivos y el conocimiento del mundo o del propio cuerpo,
no están afectados.

Cuando el paciente es diestro y presenta una lesión hemisférica derecha, se le

encuentra con la postura corporal, así como la extremidad cefálica y la mirada,
orientadas hacia la derecha. No responde cuando se le llama del lado izquierdo y en
algunos casos, busca o contesta sobre al derecha. Perturbaciones en el cuidado del
espacio personal pueden condicionar una acuria lateralizada, tropiezos o tendencia a no
transcurrir por trayectos izquierdos cuando deambula, e inclusive perturbaciones en la
vestimenta y las actividades cotidianas. Utiliza objetos dispuestos en la mitad derecha
del espacio y no adopta estrategias de correción, desplazamientos o giros, como sucede,
ej: con los pacientes que presentan una hemianopsia.

Los componentes del síndrome de heminegligencia son múltiples y disociables;

y en segundo lugar que las distintas pruebas evalúan componentes diversos incluidos
bajo el fenómeno de la heminegligencia.

Tipos de heminegligencia

Poseen 2 componentes funcionales, según el sistema se afecte en el nivel de entrada de

la información (dirección atencional hacia lo percibido) o en el de salida (realización
motriz):

El componente funcional A abarca la adecuada atención a escenarios registrados,

no solamente visual o auditivamente, sino por el canal de la sensibilidad somestésica. El
fenómeno de extinsión ocurre cuando los estímulos son aplicados simultáneamente en
cada hemicuerpo y que consiste en que el estímulo sobre el hemicuerpo sano compite y
suprime el registro del estímulo sobre el hemicuerpo contralateral, dependería de la
lesión de este componente. La extinción, puede darse también ante estímulos visuales o
auditivos. Igualmente el fenómeno de la aloestesia, que consiste en que un estímulo
aplicado sobre el hemicuerpo contralateral a la lesión es percibido como ubicado sobre
el lado sano, también estaría incluido en esta línea de explicación.

El componente B, intencional, da cuenta de las llamadas heminegligencias

motoras, se caracterízan por una dificultad de los miembros contralaterales a la lesión,
para iniciar, desarrollar o mantener una acción determinada (independientemente del
hemiespacio donde se efectúe). Deben distinguirse de la llamada hipoquinesia
direccional en cuyo caso es la mano ipsilateral a la lesión la que presenta una
perturbación para iniciar o ejecutar movimiento hacia el lado contralateral a la misma.

La dimensión espacial a la cual está referida la negligencia puede fraccionarse y

disociarse en diferentes niveles:
 Espacio personal, corporal: sin constituir un punto geométrico, el espacio
corporal del paciente se orienta según el eje del tronco, el eje oculocefálico y un eje
retinocéntrico

Espacio extrapersonal- inmediato- al alcance de la mano, alejado- fuera del

alacance de la mano.

Los 3 espacios tienen representación encefálica discriminada.

El espacio corporal se explora mediante el reconocimiento y ubicación de las

partes del cuerpo, y el uso de instrumentos sobre el mismo (afeitadora, maquillaje,
vestimenta). El espacio extrapersonal inmediato, al alcance de la mano, consta de los
objetos o imágenes separados del cuerpo, de los que el individuo puede disponer
(dibujos, construcción con cubos, cancelación de estímulos visuales, extracción de
objetos sobre una superficie, etc). Finalmente el espacio extrapersonal alejado incluye la
capacidad de registrar sonidos o imágenes alejadas, así como de realizar tareas bajo
control, mediante parámetros distantes (conducir un automóvil tomando referencias
alejadas, arrojar dardos sobre un blanco, etc). Distinguir el espacio afectado por la
negligencia no solamente tiene importancia teórica, sino práctica, a la hora de estimar
las capacidades y el plan de rehabilitación del paciente.

Heminegligencia talámicas

Las lesiones talámicas del núcleo pulvinar, del núcleo ventral anterior, y las
intratalaminares, también pueden generar hemninegligencias, siendo de importancia las
relaciones que estas estructuras poseen tanto con el neocortex prefrontal, como con el
parieto-occipital. Suelen ser multimodales y menos persistenes en el tiempo de
evolución. Dentro de los síndromes descritos se encuentran la negligencia motriz (que,
como en otros casos, hace referencia a la dirección del gesto o la acción y no al
hemicampo) la extinción sensitiva o sensorial y la negligencia espacial (los cuales son
difíciles de disociar mediante las estrategias de evaluación comunes.

Mecanismos neurales

Atención y heminegligencias- los modelos neurales más acabadamente

desarrollados, están asociados a una explicación de la heminegligencia como trastorno
de la atención (foco atencional, atención dirigida o atención selectiva), por lo cual, se
considerarán en conjunto con dicha posición teórica, que hasta el día de hoy, es la más
ampliamente aceptada. En la heminegligencia el foco de atención selectiva no se dirige
a los estímulos ubicados en el espacio contralateral a la lesión. Esa desatención hace que
tales estímulos, eventos o representaciones sean desapercibidos, no tomados en cuenta y
que no desecadenen acciones desde el sujeto. Posner encuentra que, en los pacientes con
heminegligencia, la dificultad sería, más que para atender hacia el hemiespacio
contralateral a la lesión, para desligarse del espacio ipsilateral. Predomina el factor de
inhibición del retorno, que depende del ambiente y no opera la facilitación del
movimento atencional (de naturaleza retinotópica e inducida por idnicadores o claves).

Masulam desarrollo un modelo que permite interpretar las heminegligencias y

establece la correlacion, de manera comprensiva entre los niveles neurales, las
computaciones cerebrales y los procesos cognitivos. Para entender el modelo y ubicarlo
en el caso de las heminegligencias deben hacerse explícitos 3 principios que
caracterizan al mismo:

El modelo es distribuido (las computaciones se realizan en amplias zonas del

encéfalo) pero posee especializaciones funcionales en determinadas regiones.

La atención selectiva no es producto de algún áreas en particular, sino que

constituye el resultado emergente de la actividad de la red destinada a tal función,
existen sin embargo, zonas estratégicas para que se cumplan ciertos procesos, son los
llamados cuellos de botella (cuya lesión provoca los trastornos encontrados en la
clíncia).

Finalmente el hemisferio derecho del cerebro humano es dominante para la

distribución de la atención sobre el mundo extrapersonal.

Interpretación por representaciones

Explicar las heminegligencias como trastornos en los procesos de representación

es decir, en el propio nivel cognoscitivo donde se integran , construyen y estructuran,
los perceptos ha sido una alternativa que aunque minoritaria, continúa teniendo
defensores. La explicación jerarquiza los hallazgos en los cuales se demuestra que la
heminegligencia no afecta solamente a los 3 espacios dichos sino que compromete el
procesamiento de los estímulos en el propio nivel mental. La disquiria ya mencionada,
ha contribuido por su naturaleza a proporcionar argumentos para esta alternativa.

La mayoria de las pruebas para evaluar o medir el grado de heminegligencias

exploran el espacio extrapersonal inmediato (al alcance de la mano) ya sea mediante
tareas de cancelación visual, bisección de líneas o de dibujo (espontáneo y copia). Los
diferentes componentes subyacentes pueden quedar sin discriminar de manera
adecuada. Una serie de generalidades puede destacarse con respecto a las condiciones
de esta serie de pruebas:

- Cuanto mayor el numero de estímulos tanto más sensible es la

prueba, dado que se multiplica la exigencia atencional
- Cuanto más desordenados se presentan los estímulos, también
hará un aumento de la sensibilidad, en tanto no hay patrones explícitos de
seguimiento que faciliten el rastreo
- También se aumenta la sensibilidad cuanto más complejos y
novedosos sean los estímulos, al incrementar el nivel de análisis de los mismos
- Introducir el factor tiempo, en el caso de que hayan normas
establecidas, también mejora la exploración. La conducta de heminegligencia
puede manifestarse por un aumento de la latencia o del tiempo de respuesta o
seguimiento, sobre uno de los hemiespacios.
- La introducción de distractores, y particularmente distractores que
guarden alguna semejanza con los ítems diana, también aumenta la exigencia
atencional, por requerir un análisis más cuidadoso de los estímulos.

No debe olvidarse que tanto las pruebas de cancelación visual como las de
dibujo implican un componente motor además del perceptivo.
Trastornos asociados:
 SÍNDROME CONFUSIONAL

El síndrome confusional tiene una instalación o desarrollo rápido, minutos u

horas (raramente días) y predomina el trastorno de la atención. La atención cambia de
un objeto a otro continuamente, el foco atencional vaga sin lograr fijación. Se maneja el
paciente con un alerta fásico, siendo atraído bruscamente por estímulos irrelevantes. Se
altera el curso del pensamiento por las frecuentes intrusiones de estímulos no relefantes
y la dificultad en mantener el foco de atención en el interlocutor. Puede estar
comprometida la vigilancia, con tendencia al sueño, y es característica la desorientación
témporo-espacial. Sin embargo la desorientación témporo-espacial aislada no es
sinónimo de síndrome confusional un paciente demente puede estar desorientado sin
estar confuso.
 El lenguaje puede ser incoherente, divagante e irrelevante. No se le puede
asignar valor a las anomalías aparecidas en este contexto. Pueden dar lugar a ilusiones,
alucinaciones y falsos reconocimientos, que a su vez pueden disparar momentos de
agitación. El paciente se encuentra perplejo, con ansiedad o miedo. Puede haber
trastornos menores en las conductas motoras (ej: ponerse la prótesis dental como el
reloj) por lo general al paciente le resulta imposible realizar una secuencia de actos
coodinados para llegar a un fin. Se pueden encontrar formas agitadas, con gran
inquietud motora y excitación psicomotriz, o por el contrario, bradipsicquia,
disminución de la movilidad e iniciativa. Lo comun es que se altere entre las dos formas
(formas mixtas). Las fluctuaciones pueden ser muy frecuentes, incluso hora a hora. En
general, debido al trastorno de los ciclos circadianos con alteración del ritmo sueño-
vigilia, hay un empeoramiento nocturno. Los trastornos de memoria que se observan en
el síndrome confusional son secundarios a los atencionales.

Evolución

No se cronifica, se resuelve en días o semanas, hacia la desaparición del mismo

o hacia el coma. No existen síndromes confusionales crónicos. Luego de la resolución
muchas veces el paciente no recupera el nivel cognitivo previo.

Exámen clínico

Primero se debe evaluar el nivel de vigilia. Si esta comprometido, si responde al

llamado, al estímulo intenso, estímulo doloroso y si se mantiene despierto. En ocaciones
puede estar agitado y ser inabordable. Se debe intentar explorar la atención del paciente
mediante algunas pruebas muy sencillas que sostendrán el diagnóstico:
-repetición de dígitos directa, se le solicita al paciente que repita series crecientes
de dígitos. El límite inferior de la normalidad es cinco.
- repetición de dígitos invertida, se le solicita al paciente que invierta las series
de dígitos que se le dicen. Es patológico por debajo de cuatro
-contar de 20 hacia atrás
- decir los meses del año o los días de la semana hacia atrás
- contar desde 100 hacia atrás 3 en 3
Permiten formar una opinión sobre la capacidad del paciente para mantener su
atención sobre una tarea.
Etiología.
 Cualquier sujeto normal, sometido a una noxa encefálica lo suficientemente
intensa desarrollará un síndrome confusional. Puede plantearse que las condiciones
favorecedoras o predisponentes de alguna manera disminuyen un umbral
confusionógeno para que los factores desencadenantes o teiológicos produzcan con mas
facilidad, un síndrome confusional.
Factores favorecedores o predisponentes
Edad- es más frecuente en edades avanzadas. Presencia de encefalopatías previas
como enfermedad de alzheimer, parkinson, demensia vascular, encefalopatía alcohólica
crónica, etc.
Desprivación sensorial ya sea adquirida por enfermedad (hipoacusia, trastornos
de visión por glaucoma, cataratas, etc) o generada (iluminación constante, socuridad
constante, encierro, aislamiento social).
Polifarmacia, especialmente por las interacciones medicamentosas no previstas
Fragmentación o privación del sueño
Historia de abuso de alcohol o drogas
Con frecuencia se dan mas de uno de estos factores en un mismo paciente,
sumandose y potenciándose.
Factores desencadenantes, las mas importantes:
Neurológicas- ataque cerebrovascular (stroke), hematoma subdural, traumatismo
craneoencefálico (tce), infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis,
meningoencefalitis), epilepsia (estados psotictales), procesos expansivos, hipertensión
endocraneana (hte).
Traumáticas- fracturas especialmente de pelvis y fémur
Quirúrgicos- postorperatorios, espcialmente cirugía cardiovascular y
toracoabdominal.
Dolor- de cualquier orígen.
Cardiovasculares- falla de bomba, arritmias e infarto.
Repsiratorias- enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc), crisis de asma y
trmboembolia pulmonar (TEP).
Infecciosas- (una de las mas frecuentes)- infección de vías urinarias, pulmonar,
sepsis, de piel y de tejidos blandos (escaras), fiebre de orígen desconocido.
Metabólicas- trastornos hidroelectrolíticos, deshidratación, trastornos ácido-
base, hipo o hiperglicemia, falla paraquimatosa hepática y renal, anemia, hipoxia,
trastornos endócrinos, carecnias viamínicas (tiamina).
 Misceláneas- trauma físico o mental severo, profiria, intoxicaciones por hongos
o plantas.
Cambios en el medio en sujetos suceptibles- coup de chaleur, golpe de calor,
enfríamiento, mudanzas y cambios de entorno, apagones, inmovilizaciones prolongadas,
retención agua de orina. Estos cinco últimos son particularmente frecuentes en el
paciente añoso con patología cerebral previa.

Los medicamentos tienen especial importancia en el anciano, no es infrecuente

que un síndrome confusional aparezca luego de la introducción de un nuevo
medicamento o del aumento de la dosis de una medicación previamante recibida.

En el joven la causa es generalmente única y relacionada con patología cerebral.

Son especialmente prevalentes como causas de síndromes confusionales en jóvenes el
TCE, confusión postictal, abuso de drogas y las neuroinfecciones (incluido sida).

En el anciano el síndrome confusional casi seimpre es secundario a causas

extracerebrales en general reconoce un origen multifactorial, con uno o más factores
favorecedores de base sobre lo que aparece un elemento desencadenante. El síndrome
confusional acompaña frecuentemente a la patología cerebrovascular, asociado a
manifestaciones focales neurológicas, o desarrollado de manera secundaria en todo
infarto o hemorragia extensa que se acompañen en hipertensión endocraneana (hte).

Fisiopatología

Habría un compromiso fundamental de la modulación abajo –arriba generada

por la sustancia activadora reticular ascendente. También estarían interferidas las
influencias arriba-debajo de las cortezas frontal, parietal y límbica. Si existe daño
multifocal parcial distribuido en la corteza cerebral, se comprometen las modulaciones
dominio-específicas dañadas. En general, la alteración de las diferentes modulaciones
hace que la matriz atencional de un paciente con síndrome confusional funcione a nivel
de un alerta fásico, estando a la merced de cualquier estímulo que aparezca en el medio,
sin capacidad de selección y filtrado. Elementos tales como la integridad metabólica, el
cumplimiento de los requerimientos nutricionales, el balance ácido-base y el estado
hidroelectrolítico del medio, inciden en la adecuada función de la neurona y de la glia.
 Diagnóstico
Se sospecha un síndrome confusional en el caso de:
Inicio rápido (agudo) de trastornos cognitivos y atencionales, fundamentalmente.
Desorientación témporo-espacial prácticamente siempre
Presencia de fluctuaciones durante el día
Empeoramiento nocturno.
Presencia frecuente de alucinaciones visuales
Métodos de estudio- neuroimagen (si existe signología focal en el examen o
sospecha de patología estructural), electroencéfalograma, que mostrará desorganización,
ritmos con enlentecimiento, ritmos theta y delta, y puede ayudar a diferenciar la
demencia, laboratorio, gasometría, punción lumbar si existe sospecha de
neuroinfecciones.

NEUROPSICOLOGÍA DEL LENGUAJE- ARDILA

La afasia es una alteración en la capacidad para utilizar el lenguaje, una pérdida

adquirida en el lenguaje como resulatdo de algún daño cerebral y caracterizada por
errores en la producción (parafasias), fallos en la comrpensión y dificultades para hallar
palabras (anomia), o simplemente una pérdida o trastorno en el lenguaje causada por el
daño cerebral. Desde el siglo xix se reconocen dos formas básicas de afasia, que se han
denominado de diferentes modos. Cualquier afasiólogo aceptaría que el daño en la
tercera circunvolución frontal izquierda y las áreas adyacentes se asocia con un
trastorno caracterizado por un lenguaje agramático no fluido, no importa que se
denomine afasia de Broca, afasia motora eferenete o afasia expresiva, indudablemente
algunas clasificaciones se han aceptado y utilizado ampliamante. Esto es cierto con
respecto a la clasificación de Luria, parte del análisis del nivel del lenguaje alterado en
una forma particular de afasia. La clasificación del grupo de boston utiliza y desarrolla
las ideas de wernicke y sus dos distinciones entre afasias fluidas y no fluidas por una
parte, y afasias corticales, trascorticales y subocrticales, por la otras.

Gracias a la tomografía axial computarizada (tac) y las imágenespor resonancia

magnética, de lo que resulta una tendencia creciente a distinguir subtipos dentro de los
distintos síndromes afásicos. La afasía puede ser prerrolándica (anterior, no fluida) o
pos rolándica (posterior, fluida). La afasia se localiza en el área perisilviana del lenguaje
o se encuentra más allá de esta región central (extrasilviana).

Los pacientes afasicos presentan desviaciones en su lenguaje. Las desviaciones

afásicas (parafasias) fueron originalmente descritas por wernicke. Posteriormente se
distinguieron las parafasias literales o fonológicas y las parafasias verbales. En el primer
caso existe una confusión de los fonemos que conforman una palabra, en el último caso,
las 2 formas presentan entre sí alguna similitud semántica. Sin embargo, hay muchos
tipos de errores en el lenguaje de los pacientes afásicos y es posible distinguir diversos
tipos de parafasias.

Las parafasias pueden resultar de una secuencia inadecuada de los fonemas. Este
tipo de parafasia se denomina parafasia literal, fonémica o fonológica. Los errores
fonológicos pueden deberse a omisiones, adiciones, desplazamientos o susitutciones de
fonemas.

Una parafasia verbal semántica se refiere a una transformación afásica en la cual

las palabras sustituye y sustuida guardan una relación semántica.

Una parafasia no siempre se refiere a una sola palabra. Las sustituciones pueden
aparecer en unidades lingusiticas más complejas, este último tipo de sustitución
represetan una parafasia sintagmática.

Afasias perisilvianas- las 3 primeras formas de afasia perisilviana, todas se

caracterízan por un defecto importante en el lenguaje repetitivo y anatómicamente las
lesiones se localizan alrededor de la cisura de silvio del hemisferio izquierdo.

Afasia de broca

Se caracteriza por un lenguaje expresivo no fluido, pobremente acticulado,

compuesto por expresiones cortas y agramaticales producidas con gran esfuerzo. El
lenguaje expresivo está compuesto básicamente por sustantivos con una marcada
deficiencia o ausencia de estructura sintáctica y afijos (agramatismo). El defecto en la
articulación ha sido denominado de diversas maneras (apraxia del habla, desintegración
fonémica, etc). El nivel de comrpensión del lenguaje es siempre superior a la
producción verbal, aunque nunca normal, especialmente con relación a la comprensión
gramatical.

Estos facilmente identifican objetos o partes del cuerpo, pero si se les pide que
señalen múltiples objetos o partes del mismo en un orden determinado, solo logran
realizarlo hasta un nivel de unas 2 o 3 palabras. Igualmente presentan faltas notorias en
la comprensión de las estructuras gramaticales del lenguaje. La repetición es
inadecuada, con presencia de desviaciones fonéticas y parafasias fonológicas,
simplificaciones de los conjuntos silábicos e interaciones. La producción de series
automáticas (conatar, días de la semana, etc) es superior al lenguaje espontáneo. El
canto también frecuentemente mejora la producción verbal en estos pacientes, sin
embargo es poca la generalización entre el canto o el lenguaje automático y la
producción espontánea. La mayoría de los pacientes con afasia de broca tiene gran
dificultad para la lectura en voz alta. La escritura espontánea suele ser virtualmente
imposible.

Las lesiones estrictamente al áreas de broca no son suficientes para producir el

síndrome en caso de lesiones específicamente limitadas al área de broca (area 44 de
brodmann) usualmente solo se observan defectos leves en la agilidad articulatoria, cierto
acento extranjero y una habilidad reducida para hallar palabras. La hemiparesia y
apraxia suelen ser minimas. Esta forma restringida de afsia de broca menor o afasia del
área de broca. La forma extensa o el síndrome completo de la afasia de broca solo se
observa si adicionalmente el daño se extiende a la región opercular, la circunvolución
precentral, la insula anterior y la sustancia blanca paraventricular y periventricular. Esta
forma de afasia de broca podría denominarse afasia de broca extendida o afasia de broca
tipo ii.

Afasia de conducción

Fue descrita inicialmente por wernicke, se caracteriza por un lenguaje

espontáneo relativamente fluido buena comprensión y pobre repetición, con presencia
de parafasias literales. Benson señala 3 características básicas y 5 características
secundarias de la afasia de conducción:
 El sine qua non del síndrome lo constituye el defecto en la repetición. Pero este
defecto ha sido interpretado de diferentes maneras. La primera ha sido propuesta en
términos de desconexión, otros autores prefieren interpretar la afasia de conducción en
términos de un defecto apráxico. Dada esta segunda ainterpretación la afasia de
conducción podría considerarse como una apraxia verbal, una apraxia ideomotora para
el acto de hablar, o una apraxia cinestésica del habla.

El paciente con afasia de conducción presenta un número alto de parafasias

fonológicas, especialmente durante las tareas de repetición. El lenguaje espontáneo
puede fluctuar y en ocaciones es fluido, en tanto que en otras ocasiones es no fluido,
parafásico y difícil en su producción. Las parafasias se observan más frecuentemente
durante la repetición, particularmente durante la repetición de pseudopalabras, palabras
de composición fonológica compleja y palabras de baja frecuencia.

El lenguaje conversacional es fluido pero la cantidad de lenguaje producido es

menor que en la afasia de wernicke. No solo produce menos lenguaje sino que también
hay más pausas, usualmente vacilaciones, aproximaciones y autocorrecciones en la
producción de palabras. La comprensión del lenguaje es buena en ocaciones normal.
Pero presenta problemas evidentes en su lenguaje repetitivo. La lectura en voz alta se
caracteriza por interrupciones constantes con gran cantidad de paralexias literales, su
lectura silenciona es notoriamente superior, y en ocasiones prácticamente normal. La
escritura sin embargo está simpre alterada. Al menos cierto grado de apraxia ideomotora
se encuentra en estos pacientes, especialmente evidente en los movimientos
bucofaciales (apraxia oral o bucofacial).

Esta asociación ha llevado a proponer que la afasia de conducción puede

considerarse como una apraxia verbal, una apraxia para realizar los movimiento
requeridos para hablar. La afasia de conducción aparece en caso de lesiones parietales
(circunvolución poscentral y supramarginal) e insular. El daño del fascículo arqueado a
nivel de la circunvolución supramarginal produciría una separación entre las áreas
sensoriales y motoras del lenguaje, y la afasia de conducción representaría una
desconexión entre las áreas de wernicke y broca. Esporádicamente, se podría encontrar
una interrupción de un fasciculo indirecto que cruza a través de la corteza parietal
interior.

Afasia de wernicke

Ha denominado afasia sensorial, afasia repectiva, afasia central y muchos otros

nombres posee, el lenguaje expresivo tiene fluidez normal y aún puede existir un
número excesivo de palabras por minuto. Puede observarse un incremento en su
lenguaje por adición de sílabas a las palabras y de palabras a las frases. La producción
puede ser tan excesiva (logorrea) que el paciente continúa hablando a menos de que sea
interrumpido por el examinador. La estructura gramital usualmente es aceptable, aunque
peude existir un número excesivo de elementos gramaticales (fenómeno denominado
paragramatismo). La prosodia y la articulación son adecuadas.

Ausencia casi invariable de palabras significativas, de tal manera que a pesar de

la gran cantidad de palabras producidas, no es posible reconocer claramente las ideas
que el paciente trata de expresar, fenómeno conocido como “habla vacía”. Otro
fenómeno sobresaliente en la afasia de wernicke es la presencia de parafasias, pueden
ser literales y/o verbales, son frecuentes los neologismos. Defectos en la comprensión
del lenguaje oral en casos extremos el paciente no entiende nada. la comprensión solo
puede mantenerse por intervalos de tiempos cortos, y requiere un gran esfuerzo por
parte del paciente. La habilidad para repetir varia considerablemnte entre los diferenets
subgrupos de pacientes con afasia de wernicke.
 Fracansan al pedírseles que denominen objetos, partes del cuerpo,e tc. La lectura
esta alterada de manera frecuentemente paralela a su defecto en la comprensión del
lenguaje oral. La escritura es anormal también en la afasia de wernicke pero la agrafía
hallada es completamente diferente de la observada en la de broca. Presentan escritura
fluida con letras bien formadas, que se combinan para formar aparentes palabras. Sin
embargo, las letras están combinada en una forma no significativa.

El síndrome completo de afasia de wernicke se encuentra en lesiones extensas de

las regiones temporales posterior superior, incluyuendo la circunvolución temporal
superior y media, y frecuentemente se extiende a las regiones angular, supramarginal e
insular. Las lesiones profundas que interrumpen las aferencias a la corteza temporal
(lesiones del istmo temporal) pueden causar un defecto similar en el lenguaje. Indica
una patología de la región posterior de la circunvolución temporal superior y media, un
área considerada como corteza auditiva de asociación y frecuentemente denominada
áreas de wernicke. Adyacente a la corteza auditiva primaria (circunvolución de heschl)
que puede o no estar afectada en la afasia de wernicke. Debido a la variabilidad
anatómica y clínica de la afasia de wernicke es posible distinguir al menos dos subtipos
de ella de tipo 1 (predominio de los defectos en la discriminación fonológica: afasia
acusticoagnósica) y afasia de wernicke tipo 2 (predominio de los defectos en la
memoria verbal: afasia acusticoamnésica).

Afasia extrasilvianas

La repetición es normal o relativamente y cuya patología se encuentra por fuera

del áreas perisilviana del hemisferio izquierdo. El área implicada se localiza en la zona
vascular entre los territorios de las arterias cerebral media y cerebral anterior o
posterior. El término afasia transcortical fue sugerido por wernicke y lichtheim, fue
analizado detalladamente por goldstein.

Afasia Extrasilviana motora

Se caracteriza por un lenguaje no fluido, buena comprensión y repetición normal

o casi, la prosodia, articulación y gramática se encuentran preservadas. El paciente
presenta latencias largas en la iniciación verbal, expresiones poco elaboradas y en
ocasiones, parafasias verbales. La respuesta a las preguntas del tipo si/no es normal,
pero la respuesta a preguntas abiertases lenta, incompleta y con tendencia a la repetición
de los mismso elementos utilizados por el examinador en la pregunta. En la fase aguda
puede presentar mutismo. Se encuentra ecolaia, y preserveración durante los primeros
estadios de la recuperación. Es inusual hallar hemiparesia o apraxia. Se asocia con
lesiones prefrontales izquierdas.

La afasia extrasilviana motora tipo 1 (sindrome dorsolateral prefrontal izquierdo)

se denomino afasia dinámica y se caracteriza por una ausencia en el lenguaje
espontáneo. Utiliza un número mínimo de palabras, responde a las preguntas utilizando
las mismas palabras, y estructura gramatical contenidas en la pregunta (tendencia a la
ecolaia), y presentan perseveraciones. Reducción en la complejidad de la sintaxia
utilizada y dificultades para inhibir asociaciones tangenciales.

La comprensión del lenguaje es adecuada, sin embargo pueden tener fallas en el

manejo de material complejo y dificultades en la comprensión de sintaxia compleja. Se
trataría de un déficit en el nivel pragmático del lenguaje. Tienen dificultad para seguir
ordenes verbales. La repetición es buena y excelente. Pueden presentar ecolalia, aunque
corrigen afirmaciones gramaticalmente incorrectas, y rechazan las silabas sin sentido y
las oraciones absurdas. La lectura es superior a la escritura como en general la
comprensión del lenguaje es superior a su producción. La lectura en voz alta es lenta y
difícil de mantener. Su nivel de comprensión es prácticamente normal exceptuando el
material complejo. Escritura casi siempre defectuosa. Puede haber una hemiparesia
transitoria, generalmente no se observan defectos articulatorios pero es usual hallar la
presencia de reflejos patológicos. Ha sido asociada con lesiones anteriores y superiores
al área de Broca (áreas 45 y 46 y parcialmente 9 de brodmann). Corresponde al lóbulo
prefrontal posterior (dorsolateral) y las características clínicas halladas en este tipo de
afasia comparten los rasgos clínicos generales del síndrome prefrontal izquierdo (apatía
general, adinamia, tendencia al aperseveración, etc), pero relacionado con los procesos
verbales.

La afasia extrasilviana motora tipo 2 se conoce como afasia del área motora
suplementaria. Los hallazgos neurológicos en casos de afección mesial del área
premotora (área motora suplementaria) son notables. Hay paresia, signo de babinski y
pérdida sensorial en le miembro del hombro derecho. Los pacientes usualmente
presentan una recuperación notable en el lenguaje en el curso de unos cuantos meses.
Afasia extrasilviana sensorial

Comparte con las motoras la característica de la buena conservación del lenguaje

repetitivo. Lenguaje conversacional fluido, contaminado por notora parafasias y
características de habla vacía. Excelente repetición y ecolaia frecuentemente. Repite
estructuras sintácticas incorrectas, pseudopalabras e incluso en otros idiomas. Tendencia
a la logorrea. Lenguaje seriado, una vez iniciado por el examinador, es notoriamente
bueno. Nivel de comprensión deficitario, en ocaciones nulo, repetición buena a
excelente. El volumen de la memoria puede estar limitado, la denominación siempre es
defectuosa. No logran denominar un objeto ante su presentación visual, ni identificarlo
cuando se les presenta el nombre, a veces presentan parafasias semátnicas y
circunloquios en sus intentos de denominación. La comprensión de la lectura está
alterada. Agrafia alterada y aparece una agrafía similar a la afasia de wernicke

Afasia extrasilviana sensorial tipo 1- se caracteriza por lenguaje espontáneo

fluido, pobre comprensión y adecuada repetición. El lenguaje conversacional se
encuentra contaminado por parafasias semanticas y frecuentes sustituciones
neologisticas. Comprensión defectuosa. No logra denominar los objetos ni identificar un
objeto cuando se le presenta su nombre, la lectura en voz alta puede conservarse pero la
comprensión de la lectura es defectuosa.

Afasia extrasilviana sensorial tipo 2- se asocia con lesiones angulares y se

manifiesta en un lenguaje fluido con pocas parafasias semátnicas, comprensión
adecuada para el lenguaje oral, excelente repetición y fallas notorias en el encuentro de
palabras. Presenta un habla vacía ausencia de elementos significativos y gran cantidad
de cirunloquios. Lectura y escritura pueden estar alteradas por su posible asociación con
el síndrome de gernstmann.

Afasia extrasilviana mixta- se denomina síndrome de aislamiento del área del

lenguaje o afasia transcortical mixta. Se diferencia de una fasia global en que el
lenguaje repetitivo se conserva. No representa un síndrome afásico diferente, sino un
síndrome afásico mixto resultante de una patología vascular específica. No presenta
lenguaje espontáneo y su expresión se reduce a la repetición de lo que oye (ecolalia).
Pero puede completar las frases presentadas por el examinador. La comprensión
gravemente alterada.
 Trastornos del lenguaje y del habla de origen subcortical- los sindromes afásicos
que aparecen cuando se afectan las estructuras cerebrales izquierdas (tálamo, estriado,
etc) las alteraciones en el habla se inician con un cuadro de mutismo, seguido de
hipofonía, producción lenta pobremente articulada y amelódica. Los defectos en el
lenguaje son menos específicos pero algunas características, particularmente la
producción parafásica, contrastan generalmente con una repetición relativamente
normal.

Afasia del cuadrilátero de Marie

No es una afasia sino un defecto articulatorio. Presentan lesiones que ocupan las
regiones subyacentes a la insula, en un espacio conocido como cuadrilátero de Marie.
Ella supuso que la unica afasia verdadera era la de wernicke y que la patología en el
cuadrilátero señalado no producía afasia sino anartría.

Afasia estriatocapsular

Defectos evidentes en la articulación. El lenguaje puede estar truncado pero no

es usual observar agramatismo evidente. Se encuentran los defectos en la articulación y
la prosodia hallados en la afasia de broca y la afemia. Comprensión buena para el
lenguaje conversacional, pero deficitaria cuando se utiliza una síntesis comleja. Se
encuentra también anomia y parafasias semánticas.

Afasia talámica

Las notificaciones insisten en que la patología talámica no produce afasia.

Usualmente las hemorragias talámicas producen un cuadro clínico de hemiplejia,
pérdida hemisensorial, defectos en el campo visual derecho, alteraciones en el nivel de
conciencia, e incluso coma. Incluye mutismo o semimutismo ocacionalmente jerga
parafásica. Anomia grave, pero comprensión conservada y buen lenguaje repetitivo.
Hay alexia y agrafia, pero no tan grave como en casos de afasias fluentes o alexia sin
agrafia. Cambios del lenguaje transitorios. La recuperación tiende a presentarse en un
lapso de días o semanas.

Participación de la insula en el lenguaje

La insula paso al olvido como área involucrada en el lenguaje, con el desarrollo

del tac se realizaron estudios donde se encontró que la insula estaba afectada en
distintos sindromes afasicos. Esto llevo al replanteamiento de esta primera frase, se
observó que la insula anterior podría participar en la afasia de Broca, la ínsula media en
la afasia de conducción y la posterior en la afasia de wernicke, es decir la insula sería un
área básica en los procesos verbales y frecuentemente se encontraba una patología
insular en los síndromes afásicos persilvianos.

Trastornos del lenguaje de origen cerebeloso

El cerebelo contribuye al procesamiento cognitivo, al procesamiento del

lenguaje, presenta conexiones anatómicas con la corteza cerebral, que pueden afectar la
función lingüística. El área cerebelosa neodentada proyecta a través del tálamo a los
lóbulos frontales, en particular a la corteza prefrontal y al área de broca. Los lóbulos
frontales se conectan con el área neodentada a través de diferentes vías. Este circuito
cerebeloso frontal puede afectar el procesamiento cognoscitivo, en particular, a las
funciones linguisticas. El daño cerebeloso se ha asociado con trastornos en la gramatica
y fluidez verbal disminuida.

Alexia

Los trastornos en el lenguaje oral (afasias) se acompañan usualmente de defectos

en la habilidad para leer (alexias) y escribir (agrafia). La alexia refiere a una alteración
en la lectura y puede definirse como una pérdida parcial o total en la capacidad para leer
resultante de una lesión cerebral. Por el contrario la dislexia es un trastorno que se
manifiesta por la dificultad para aprender a leer, a pesar de existir una instrucción
adecuada, inteligencia normal y oportunidad sociocultural para ello, por lo que depende
de un defecto cognoscitivo fundamental, frecuentemente de origen constitucional. La
dislexia representan un problema específico en el aprendizaje. La alexia literal se refiere
a una dificultad relativa para leer (denominar) las letras del alfabeto y fue originalmente
conocida como ceguera de las letras. La alexia verbal- incapacidad para leer palabras
(en voz alta y su comprensión) se le llamdo ceguera a las palabras.

Desde tiempo atrás se conoce que los pacientes con afasia de broca presentan
defectos sobresalientes en la lectura. Esto llevo a la propuesta de una tercera variedad de
alexia, la alexia frontal, además las dificultades de tipo espacial en la lectura pueden ser
tan importantes en caso de lesiones hemisféricas derechas que bien merecen ser
consideradas como un cuarto tipo de alexia, o lexia espacial.

Alexia parietotemporal- o alexia con agrafia, alexia central, alexia asociativa,

alexia secundaria o alexia afásica- se presentan simultáneamente la alexia y agrafia.
Dificultad en la lectura en voz alta y silenciosa. El paciente es incapaz de cambiar el
tipo de letras (mayúsculas, minúsculas, cursiva, molde) esta forma de alexia representa,
en otras palabras, un verdadero analfabetismo adquirido.

Alexia occipital

Se le denomino como alexia sin agrafia, ceguera a las palabras, alexia posterior,
alexia agnósica, alexia pura o lectura letra por letra. Representa un trastorno en la
lectura con una conservación de la habilidad para escribir. Escribe pero es incapaz de
leer lo que escribe.

Alexia frontal

Se ha señalado que los pacientes con afasia de broca presentan defectos muy
prominentes en la lectura. Aunque la mayoría con afasia de broca presentan algún nivel
de comprensión del material escrito, usualmente este se encuentra limitado a palabras
aisladas, en general nombres. Puede leer algunas palabras pero no puede leer las letras
del interior de la palabra (alexia literal). El paciente con afasia de broca presenta
entonces una alexia literal grave y una alexia verbal más moderada.

Alexia espacial

Dificultades en el reconocimiento espacial de las letras, negligencia

hemiespacial izquierda, durante la lectura, la negligencia no se limita a las palabras
situadas en el lado izquierdo del texto, derecha e izquierda dependen de segmento
específico que el sujeto intenta leer.

Cierta tendencia a completar el sentido de las palabras, oraciones, incapacidad

de seguir los renglones durante la lectura de textos, y consecuentemente de explorar
ordenadamente la distribución espacial del material escrito. Agrupamiento y
fragmentación de las palabras, probablemente como resultado de la incapacidad de
interpretar correctamente el valor relativo de los espacios entre las letras (los espacios
simples separan las letras pertenecientes a una misma palabras, los espacios dobles
separan las palabras).

Alexias afásicas- los pacientes afasicos pueden presentar dificultades en la

lectura resultantes de su defecto linguistico. Los pacientes con afasia de wernicke tienen
dificultades usualmente en la lectura. Si el daño se extiende al lóbulo parietal,
presentarán una alexia central (parietotemporal). Si se extiende hacia el lóbulo occipital,
seguramente mostrarán errores en la denominación por confrontación visual y
eventualmente cierta alexia posterior (occipital). Sin embargo si el trastorno afásico se
limita a la discriminación fonológica (sordera a las palabras), no se esperan defectos
importantes en la lectura, etc.

Hemialexia- se han notificado algunos casos de sección del esplenio del cuerpo
calloso sin daño asociado de los lóbulos occipitales. En algunos de estos casos no se han
evidenciado dificultades para leer. Otros autores señalan dificultades para leer el
material presentado en el campo visual izquierdo. La habilidad conservada para leer la
información que se encuentra en el campo visual derecho representa una condición
conocida como hemialexia.

Modelos psicolinguisticos y cognitivos de las alexias

El nuevo enfoque en el estudio de las alexias implicó el desarrollo de modelos

para la lectura normal. En general se ha propuesto que, después de la identificación
inicial de las letras, la lectura puede lograrse siguiendo dos rutas diferentes:
Cuando estos 2 distemas de lectura se alteran, es posible observar diferenets patrones de
errores.

Alexia fonológica

Defecto en la capacidad de leer pseudopalabras legítimas (pronunciables), asociado con

una capacidad relativamente conservada de leer palabras reales. Este grupo de pacientes
es capaz de leer palabras conocidas y aque estas palabras se encuentran almacenadas en
la memoria léxica. Se supone que en este grupo de pacientes la ruta no léxica (ruta
fonológica o indirecta) se encuentra alterada, y la lectura se basa en la ruta léxica (ruta
directa).

Alexia superficial

Las palabras regulares y las pseudopalabras legítimas son más fáciles de leer que las
irregulares. El sistema de lectura grafofonémica se encuentra conservado, aunque los
pacientes pueden presentar errores al usar este sistema de correspondencia grafema-
fonema. Se ha supuesto que el sistema de conversión grafema-fonema utilizado en las
palabras regulares se encuentra conservado, en tanto que la lectura léxica de palabras
irregulares está alterada.

Alexia profunda

Si la ruta léxica y la fonológica se encuentran alteradas, solo se encontrarán algunos

residuos limitados de la capacidad de lectura. Tanto la ruta directa como la indirecta de
lectura se encuentran alteradas, el paciente presentará un déficit grave de lectura. Se
propuso que la alexia profunda presenta varias características:

Presencia de paralexias semánticas durante la lectura en voz alta, no pueden

utilizar reglas de conversión grafema-fonema y es imposible para ellos leer
pseudopalabras. Siempre se encuentran paralexias visuales y derivacionales (paralexias
morfológicas verbales).

En las alexias periféricas el paciente presenta dificultades para lograr una forma
visual satisfactoria de la palabra.
 Lectura letra por letra- corresponde a la alexia pura (o sindrome de alexia sin
agrafia o alexia agnósica)

Alexia por negligencia- corresponde a la alexia espacial, se asocia con una

patología hemisférica derecha del lóbulo parietal, pero en ciertos casos se encuentra en
el campo visual derecho (asociada con lesiones hemisféricas izquierdas), también se ha
notificado este tipo de alexia por negligencia.

Alexia atencional- incapacidad para leer las letras del interior de una palabra con
una habilidad conservada para leer palabras fue inicialmente descrita a findes del s. xix,
y se ha conocido como alexia literal. Shallice propuso que existe un defecto en la
atención ya que el paciente es incapaz de enfocar la atención visual en una región
particular del estímulo.

Agrafia- pérdida parcial o total en la capacidad de producir lenguaje escrito,

causada por un daño cerebral.

Agrafias afásicas- defectos linguisticos fundamentales que se manifiestan tanto

en su lenguaje oral expresivo como escrito. Es entonces una consecuencia de este
defecto linguistico y es paralela a las dificultades en el lenguaje oral.

Los pacientes con afasia de broca presentan una escritura lenta, dificil, torpe,
abreviada y agramática. En la afasia de wernicke se observa un trastorno en su lenguaje
escrito caracterizado por una escritura fluida, con letras bien formadas pero combinadas
de manera inapropiada. Evidentes paragrafías literales, verbales y neologisticas y su
dificultad en la escritura es paralela al trastorno en su lenguaje oral. La escritura aunque
fluida puede ser totalmente incomprenscible. La agrafia asociada con la afasia de
conducción constituye un trastorno complejo, pobremente comprensivo. Aparecen
paragrafias literales (sustituciones, omisiones, y adiciones de letras) en secuencias
fonológicas complejas y en palabras poco conocidas o pseudopalabras.

Agrafias no afásicas- los defectos motores alteran la escritura en cuanto acto

motor, y los defectos espaciales causan desarreglos en la organización espacial de la
escritura.

Agrafias motoras- pueden aparecer como consecuencia de lesiones del sistema

nervioso central que afecten los ganglios basales, el cerebelo y el tacto corticoespinal, o
como resultado de lesiones que afecten a los nervios periféricos y los aspectos
mecánicos de los movimientos de la mano.

Agrafia pura- algunos autores niegas la agrafia pura.

Agrafía apráxica- incapacidad de formar normalmente los grafemas, con inversiones y

distorsiones. El paciente puede retener la capacidad de deletrear palabras y formar
palabras con letras escritas en tarjetas, los errores en el deletreo y las interacciones son
abundantes, la apraxia es evidente en todas las modalidades: escritura espontánea, por
copia, dictado. Logra escribir frases cortas, pero son evidentes los errores paragráficos.

Agrafia espacial- trastorno en la expresión gráfica debido a un defecto en la percepción

espacial que se asocia con lesiones en el hemisferio no dominante para el lenguaje. Se
caracteriza por: omosiones de rasgos y letras, y adiciones de rasgos y letras. Incapacidad
de utilizar de una forma correcta los espacios para unir y separar las palabras.
Dificultades para conservar una dirección horizontal durante la misma, incremento
progresivo de los márgenes izquierdos (fenómenos de cascada). Irrespeto de los
espacios y desorganización espacial del material escrito, desautomatización y cambios
en el tipo de letra. Apraxia construccional para el acto de escribir.

Los defectos en la escritura en los pacientes con lesiones derechas serían un

resultado de: negligencia hemiespacial izquierda, que se manifiesta en el aumento e
inconsistencia de los márgenes izquierdos.

Defectos construccionales en la escritura, que se manifiestan en

desautomatización y cambios en el tipo de letra así como agrupamiento de los
elementos de la escritura.

Defectos espaciales generales, que se manifiestan en la incapacidad para utilizar

correctamente los espacios entre las palabras, dificultades para conservar una línea
horizontal durante la escritura y desorganización del material escrito. Alguna
desautomatización motora y tendencia a la perseveración.

Otros trastornos en la escritura

Hemiagrafia- presentan secciones del cuerpo calloso escriben de una forma normal con
su mano derecha, pero fracasan cuando tratan de escribir con su izquierda.
 Agrafia disejecutiva- habilidad conservada para leer, no se trata de un defecto
primario en la escritura. El déficit se encuentra también en el sistema de lectoescritura,
la agrafia de orígen frontal podría denominarse agrafia disejecutiva.

Estados confusionales- tienen dificultades para expresar sus ideas por escrito, es lenta
torpe y con un significado vago.

Agrafia histérica- no es usual comunicar agrafia histérica, puede resultar de una

reacción conversiva o temblor histérico de la mano, pero probablemente muchos de los
casos de este tipo en la bibliografía clásica sufrían de una distonia focal idiopática
(calambre o espasmo del escribano).

En los últimos años se correlacionaron diferentes niveles de procesameinto del

lenguaje con alteraciones particulares en el lenguaje escrito. En estos modelos es usual
separar 2 grupos principales de agrafias (disgrafias) centrales y perifericas, similar a la
distinción establecida entre alexias centrales y periféricas.

Agrafias (disgrafias) centrales- afectan a uno o más de los proceso implicados en

el deletreo de palabras familiares y no familiares ( pseudopalabras). Afectará al deletreo
en todas sus formas de producción, hay 3 tipos de agrafia centrales: agrafia fonológica,
lexical (superficial) y profunda.

Agrafia fonológica- conserva su habilidad para escribir palabras familiares, tanto

regulares como irregulares, pero es incapaz de deletrear pseudopalabras.

Agrafia lexical (superficial)- no puede deletrear palabras irregulares, pero la

habilidad para deletrear palabras regulares y pseudopalabras legítimas se conserva.

Agrafia profunda- trastorno en la escritura caracterizado por: Incapacidad de deletrear

pseudopalabras y palabras funcionales, mejor deletreo de palabras altamente
imaginables que de palabras de baja imaginabilidad, paragrafias semánticas.

Agrafias (disgrafias) periféricas

Afectan a una sola modalidad de producción de la escritura. Se distinguen diferentes

tipos de agrafias periféricas, de hecho las agrafias periféricas corresponden a las
agrafias no afásicas.

Agrafia espacial (aferente)

Asociada con lesiones del hemisfério derecho

Agrafia apráxica- implementación de los procesos motores periféricos, los

patrones motores gráficos hay defectos, la escritura es correcta desde el punto de vista
del deletreo, aunque las letras pueden estar gravemente deformadas.

Trastornos asociados- estos pacientes pueden presentar hemiparesia, defectos

sensoriales, apraxia, agnosia y acalculia. Pueden ser graves o simplemente estar
ausentes.

Hemiparesia- la hemiparesia afecta más a la mano que a la cara que a la pierna. Es

también más distal que proximal. Se asocia con una lesión de la motoneurona superior,
se trata de una hemiparesia espástica.

Disartria- se halla en las afasias motoras en una disartria de tipo espástico, y se asocia
con desviación de la comisura labial, asimetría facial, hemiparesia de la lengua y en
general, defectos en los pares craneales que participan en la articulación.

La afasia se puede acompañar en defectos somatosensoriales son mas evidentes

en las de conducción pero pueden también hallarse en forma menor en la afasia de broca
y wernicke dependiendo de la extensión de la lesión.

Defectos en el campo visual- es devido a un defecto en los campos visuales que

supone una lesión posterior.

Apraxia- puede definirse como un trastorno en la ejecución de movimiento

aprendidos en respuesta a un estímulo que normalmente desencadena el movimiento,
sujeto a la condición de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se encuentren
intactos, y en ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperación. La apraxia se
asocia con afasia, pero ciertas formas de apraxia se asocian más con ciertos tipos de
afasias. En general se considera que cerca de un 40% de los pacientes afásicos presenta
una apraxia ideomotora. Más aún algunas formas de afasia se han interpretado como
apraxias segmentarias. Se pueden señalar algunas reglas generales:

- La afasia de conducción se asocia con una apraxia ideomotora,

incluso se ha propuesto que la afasia de conducción podría interpretarse como
 una apraxia ideomotora segmentaria. En la afasia de wernicke la persencia de
apraxia ideomotora supone una extensión de la lesión al lóbulo parietal.
- Los pacientes con afasia de broca pueden presentar una apraxia
simpática (apraxia en la mano izquierda), además de su paresia en su mano
derecha, es decir dos trastornos motores diferentes, paresia en la mano derecha y
apraxia en la izquierda.
- Existen 2 formas de apraxia que alteran la producción del
lenguaje, una apraxia frontal cinética (usualmente referida como apraxia del
habla) asociada con la afasia de broca, y otra parietal ideomotora
(frecuentemente denominada apraxia verbal), asociada con la afasia de
conducción.

Agnosia- incapacidad para reconocer un estímulo a pesar de existir una adecuada

sensación del mismo se denomina agnosia. Es la pérdida de la capacidad para
transformar las sensaciones simples en percepcioens propiamente dichas, por lo que el
individuo (a pesar de ver, oír o sentir) no puede reconocer los estímulos visuales,
auditivos o táctiles. La definición de agnosia supone una integridad sensorial primaria
(al menos parcial) y la ausencia de deterioro intelectual global.

Las agnosias visuales pueden asociarse con afasia. Las 2 asociacioens más
importantes son:

En caso de anomía semántica, es frecuente la existencia de trastornos agnósicos

leves o moderados. La anomia semántica implica dificultades en la revisualización
(representación para sí) de los objetos.

La alexia sin agrafia invariablemente se asocia con agnosia visual, e incluso

puede interpretarse como una agnosia visual para la lectura, mas aún, la alexia sin
agrafia, llamada también alexia agnósica u óptica, resulta de un defecto en la
integración de la información visual del lenguaje escrito, la alexia sin agrafia también
suele asociarse con acromotopsia y acromatognosia.

El término agnosia auditiva se refiere a la incapacidad para reconocer los

estímulos auditivos verbales y/o no verbales.

Acalculia- dificultades de cálculo se pueden observar en pacientes afásicos,

correlacionadas con el defecto linguistico. Los defectos en el cálculo se correlacionan
con las dificultades linguisticas generales en los pacientes afásicos, los errores
naturalmente dependen del tipo particular de afasia.

Sindrome de gerstmann

La acalculia se asocido desde hace décadas con otros signos clínicos, como
agnosia digital, desorientación derecha izquierda y agrafia, estos 3 signos clínicos junto
con la acalculia, conforman el llamado síndrome Gerstmann. Sugiere una patología
parietal izquierda posterior (circunvolución angular) e incluso se ha propuesto el
nombre de sindrome angular, para sustituir el nombre de síndrome de Gerstmann. No se
espera afasia en los casos de un síndrome de este tipo.

APRAXIA

En la apraxia ideacional o ideatoria el paciente no puede crear la imagen del acto

a realizar, en otros casos el camino que media entre esta imagen y las inervaciones
necesarias para su realización, se interrumpe. En la apraxia ideocinética los pacientes
aun sabiendo que movimiento deben realizar, no pueden ejecutarlo, en tanto los
engramas depositados en su experiencia motriz anterior no se actualizan. Esta es una
perturbación de los movimientos voluntarios a consecuencia de la disociación de los
objetivos del movimiento y las correspondientes inervaciones.

Según Liepmann estas formas de apraxia son el resultado de lesiones situadas

generalmente en los límites de las regiones frontoparietales, parietales y
parietoccipitales. Cuanto más afecte la lesión a las áreas posteriores del cerebro, tanto
más se aproximan las perturbaciones motrices a la forma ideatoria de la apraxia, cuando
la lesión se ubica en la región postcentral aparece la apraxia ideomotriz.

Apraxia ideomotriz e ideatoria

El término abarca una serie de desordenes, que afectan la realización proposicional de

movimientos ejecutados deliberadamente y fuera de contexto, en ausencia de déficits
sensorio motores elementales, déficit perceptivo o deterioro mental severo. Tiene todos
los potenciales sensorio-motores para realizar adecuadamente el movimiento, de hecho
lo realiza en algunas oportunidades pero falla cuando el acto debe ser realizado a pedido
del explorador.

Cuando a un sujeto se le pide que realice un gesto, debe primero recordar su

configuración general, luego transformarlo en un patrón bien coordinado de
inervaciones, para trasmitirlo, posteriormente a los centros motores ejecutivos.

Cualquiera de estos estadios puede alterarse, dando como resultado una apraxia,
que será ideatoria cuando falta el concepto del gesto (el paciente no sabe qué hacer) o
ideomotriz cuando falla la implementación del gesto en un programa motror preciso (el
paciente sabe qué hacer, pero no sabe cómo hacerlo). Ambos disturbios pueden
acontecer juntos pero pueden también aparecer separados. Porque reflejan la alteración
de mecanismos distintos sustentados por estructuras diferentes. La apraxia ideomotriz es
claramente la mejor conocida y definida forma de apraxia.

Dominancia hemisférica

La apraxia se relaciona con el hemisferio izquierdo, algunos autores opinan que está
correlacionada con la preferencia manual, en sujetos diestros los engramas motores del
hemisferio izquierdo estarían inmediatamente disponibles para la corteza motora
izquierda, responsable de la motricidad del hemicuerpo derecho, para la mano izquierda
la información que parte de la corteza motora izquierda debe pasar por el cuerpo calloso
a la corteza motora derecha, de ahí la mayor destreza de la mano derecha. Por lo mismo,
la mano izquierda se vuelve apráxica por lesión cortical izquierda o por lesión callosa,
cuando lo engramas motores dejan de estar disponibles para la corteza motora derecha.

El patrón opuesto se supone domina en los zurdos, no obstante este no es el caso.

Los zurdos la apraxia se ve generalmente siguiendo una lesión hemisférica izquierda.

La naturaleza del déficit apráxico ideomotriz

El déficit básico reside en el control de la secuenciación rápida de las posiciones del

miembro, sobre la base de que en su experiencia, el gesto simple esta indemne.

Déficit de aprendizaje- Jason encuentra peores rendimientos en el aprendizaje de

secuencias de 4 o 5 posiciones de la mano en lesionados izquierdos, en comparación
con los lesionados derechos, en tanto no presentaron dificultades en la reproducción de
los gestos 45 min después. De aquí concluye que el hemisferio izquierdo está
especializado en la adquisición, más que en el almacenamiento de secuencias manuales.

El sistema nervioso guarda información sobre las habilidades motoras. Una

hipótesis que explicaría el porqué de que los pacientes con daño parietal izquierdo no
pueden representar pantonimias, usar un objeto, o imitar su uso, postularía que las
formulas de los movimientos o representaciones de movimientos aprendidos en
contextos espaciotemporales, se almacena en la corteza parietal dominante. Estas
representaciones ayudan a programar a la corteza asociativa motora en la
implementación de los movimientos. Llamamos a esta fórmula de movimiento o
representación motora espaciotemporal, praxicón. Los pacientes con daño en las áreas
motoras harían mal el movimiento igual que los lesionados parietales, pero serían
capaces de reconocer el movimiento bien ejecutado por la indemnidad de su praxicón y
por lo tanto disponen de la información necesaria para distinguir los hechos distintivos
de los movimientos aprendidos.

Algunos autores precisan que hay 2 clases de apraxia ideomotora- una es

inducida por la pérdida del praxicón, que está almacenado en el girus angular o
supramarginal. Actúan mal al comando, son incapaces de comprender los gestos, y
tampoco pueden discriminar entre actos bien o mal realizados. Los que padecen la otra
clase de apraxia tienen lesiones anteriores al girus angular o supramarginal, las cuales
aíslan el praxicón de las áreas motoras o premotoras. Estos son capaces de comprender
las pantonímias y pueden discriminar entre gestos bien y mal ejecutados. Algunos
autores sugieren que hay 2 tipos de praxicones independientes, uno de entrada (input
praxicón) y otro de salida (output praxicón).

En la apraxia ideomotriz se altera el gesto simple, la elección de las inervaciones

musculares correctas y la posición del miembro en el espacio. La imitación de gestos es
el modo más idóneo para explorar la apraxia ideomotriz.

La exploración de la comprensión del sujeto frente a la presentación de gestos

complejos (marionetas) brinda información en relación con la idemnidad o no del
almacén de gestos o parición.
 La apraxia ideatoria- el gesto simple está conservado, falla el plan motor, el
sujeto no sabe qué hacer, aunque sabe cómo hacerlo. Fue llamada agnosia de
utilización. Se asocia a etapas avanzadas del alzheimber.

Los síndromes de desconexión: la apraxia callosa

Las lesiones callosas no solo desconectan las áreas del lenguaje hemisféricas izquierdas
del hemisferio derecho, sino también las formulas del movimiento del hemisférico
izquierdo en las áreas motoras del hemisferio derecho.

La apraxia constructiva

Cualquier actividad en la cual distintas partes son puestas juntas para conformar
una unidad, por ej: juntar bloques para formar un diseño, o dibujar líneas para formar un
cuadrado o un rombo. Esto significa una actividad organizativa, durante la cual las
relaciones espaciales entre los componentes deben ser seguramente percibidas, para que
estos sean sintetizados en la unidad deseada. La contraparte patológica es el defecto
específico en la organización espacial de las performances. El término más neutro de
dishabilidades visuoconstructivas es actualmente más usado para referirse a las
alteraciones vinculadas con la falla en la organización espacial de relaciones entre
componentes singulares de un todo. Múltiples observaciones acreditan que la lesión
parietal posterior derecha produce las alteraciones más significativas y frecuentes.
Múltiples estudios muestran diferencias entre las lesiones izquierdas y derechas, en
tanto otros no logran encontrar diferencias significativas. Estas diferencias surgen de las
distintas modalidades de testado.

Duensing distingue aspectos “apráxico-ideacionales” de aspectos “espacio-

agnósicos”, de acuerdo a las lesiones de cada hemisferio. Siguiendo a Kleist, se asume
que el hemisferio izquierdo tiene un mecanismo integrador perceptivomotor, que media
los aspectos motores de la habilidad visuoconstructiva, y que una lesión que altere estos
mecanismos, interrumpe las performances, aún en ausencia de dishabilidad
visuoespacial. El compromiso en las habilidades visuoespaciales resultantes de lesión
hemisférica derecha, se refleja también en apraxia constructiva, así como en fallas en las
tareas no motoras que demandan pensamiento espacial. Si la teoría es cierta los
derechos en las performances constructivas estarían más cercanamente vinculados con
alteraciones perceptuales en pacientes con lesión derecha que en los lesionados
izquierdos. Pero no existe confirmación empírica de esta hipótesis. Estudios de varios
autores indican que la habilidad visuoespacial esta vinculada con compromiso
visuoperatorio, tanto en lesionados de uno como de otro hemisferio. Una u otra forma
de dishabilidad constructiva puede verse en lesionados cerebrales.

Mendilaharsu y Acevedo de Mndilaharsu estudiaron las características de las

lesiones focales derechas e izquierdas usando un protocolo estandarizado de copia de
figuras, encontraron las siguientes alteraciones:

Lesiones parietales izquierdas- micrografía, desviación de la copia del triángulo

a la izquierda del modelo, errores de perspectiva- distorsión del concepto del espacio
proyectivo, heminegligencia izquierda en el 10% de la muestra.

Lesiones parietales derechas- macrografía, repasado, alteraciones en las

relaciones simples (adentro-afuera, arriba-abajo) compromiso de la representación del
espacio topológico, conglomerados, progresión de derecha a izquierda, agrupamientos
en la parte inferior derecha de la hoja, vinculados a conductas visuomotoras regresivas,
heminegligencia izquierda en el 30% de los casos.

La micro y macrografía en lesiones izquierdas y derechas, fue confirmada

posteriormente por Larrabe, la tendencia a desviar la copia a izquierda en los lesionados
izquierdos también es destacada por Gasparrini y la progresión de derecha a izquierda
en los lesionados derechos fue encontrada por Milberg y colaboradores y Kaplan y
colaboradores.

El fenómeno closing-in se interpreta como una alteración de tipo visuoespacial

con un correlato visuomotor regresivo. La evolución de la conducta de copia en el niño
se inicia por estadios similares al closing-in. Los niños se desprenden del modelo
pasando por varias etapas intermedias. La alteración en las conductas oculomotoras
tiene también participación en la fisiopatología del closing-in. A de Mendilaharsu
encontró en adultos lesionados derechos una tendencia a dirigir los ojos hacia abajo y a
la derecha en relación con lesiones occipito-parietales derechas, interpretan esto como
secundario a la liberación el tono coulomotor del hemisferio izquierdo, con la
consiguiente agrupación de copias en el ángulo inferior derecho de la hoja.
 Neuropsicología de las funciones ejecutiva- Tirapu-ustárroz, luna-lario

Evidencias recientes demuestra que esta región cerebral, como estructura, se

halla implicada en la ejecución de operaciones cognitivas específicas, tales como
memorización, metacognición, aprendizaje y razonamiento. Los lóbulos frontales se
encargan de una función ejecutiva o supervisora de la conducta, sin embargo esta
definición resulta vaga e imprecisa, ya que no logra anclar los procesos mentales en el
funcionamiento cerebral al no precisar cómo las funciones ejecutivas operan sobre
contenidos cognitivos.

El córtex prefrontal es la región cerebral con un desarrollo filogenético y

ontogénico más reciente y por ello, la parte del ser humano que más nos diferencia de
otros seres vivos y mejor refleja nuestra especificidad, y constituye aproximadamente el
30% de la corteza cerebral. Es una región cerebral donde se encuentran las funciones
cognitivas más complejas y evolucionadas del ser humano, y se le atribuye un papel
esencial en actividades tan importantes como la creatividad, la ejecución de actividades
complejas, el desarrollo de las operaciones formales del pensamiento, conducta social,
toma de decisiones y el juicio ético y moral. Los tipos de déficit que tanto en la clínica
como en la investigación se atribuyen a lesiones del córtex prefrontal incluyen una
interacción de alteraciones emocionales, conductuales y cognitivas. Dentro de estas
alteraciones en el funcionamiento cognitivo destacan los denominados déficits
ejecutivos. Así términos como funcionamiento ejecutivo o control ejecutivo hacen
referencia a una serie de mecanismos implicados en la optimización de los procesos
cognitivos para orientarlos hacia la resolución de situaciones complejas o novedosas.

Estas funciones pueden agruparse en torno a una serie de componentes, como

son las capacidades implicadas en la formulación de metas, facultades empleadas en la
planificación de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos, y las aptitudes
para llevar a cabo esas actividades de una forma eficaz.

Las funciones ejecutivas se definen como los procesos que asocian ideas,
movimientos y acciones simples y los orientan a la resolución de conductas complejas.
Luria fue el primero que sin nombrar el término conceptualizo las funciones ejecutivas
como una serie de trastornos en la iniciativa, motivación, formulación de metas y planes
de acción y en la automotorización de la conducta asociada a lesiones frontales. El
término funciones ejecutivas es debido a Muriel Lezak, las define como las capacidades
mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada
socialmente. A su vez Sholberg considera que las funciones ejecutivas abarcan una
serie de procesos cognitivos, entre los que destacan la anticipación, elección de
objetivos, planificación, selección de la conducta, autorregulación, automonitorización y
uso de feedback. Mateer refiere los componentes de la función ejecutiva: dirección de la
atención, reconocimiento de los patrones de prioridad, formulación de la intención, plan
de consecución o logro, ejecución del plan y reconocimiento del logro.

A nivel neuroanatómico se describieron circuitos funcionales dentro del córtex

prefrontal, por un lado el circuito dorsolateral se relaciona más con actividades
puramente cognitivas, como la memoria de trabajo, atención selectiva, formación de
conceptos o la flexibilidad cognitiva. Por otro lado, el circuito ventromedial se asocia
con el procesamiento de señales emocionales que guían nuestra toma de decisiones
hacia objetivos basados en el juicio social y ético. El córtex prefrontal, pues, debe
considerarse como un área de asociación heteromodal interconectada con una red
distribuida de regiones corticales y subcorticales.

Fuster- publicó una teoría general sobre el córtex prefrontal y consideró que este
era fundamental en la estructuración temporal de la conducta. Según el dicha
estructuración se llevaría a cabo mediante la coordinación de 3 funciones subordinadas:

-una función retrospectiva de memoria a corto plazo provisional

- una función prospectiva de planificación de la conducta (no olvidar que la

memoria es retrospectiva y prospectiva)

- una función consistente en el control y supresión de las influencias internas y

externas capaces de interferir en la formación de patrones de conducta.

Cuando se afirma que las funciones ejecutivas son el resultado de un sistema

supramodal de procesamiento múltiple, reconocemos implícitamente su relación
recíproca con otras funciones cerebrales en una doble dirección. Así, por un lado, las
funciones ejecutivas afectarán a otros procesos cognitivos (procesamiento top-down)
pero también otros proceso cognitivos influirán en un adecuado funcionamiento
ejecutivo (procesamiento bottom-up).

Desde una perspectiva evolutiva podemos afirmar que:

Las funciones ejecutivas comienzan a emerger el primer año de vida

Se desarrollan en un amplio rango de edades, con un importante pico entre 2 y los 5

años y a partir de los 12 años.

Las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo pueden ocurrir en distintas situaciones y

etapas, y estas alteraciones parecen hallarse en consonancia con las exigencias de las
tareas

Como veremos las funciones ejecutivas pueden ser abordadas desde una perspectiva
meramente cognitiva o fría relacionada con la corteza frontal dorsolateral y desde otra
perspectiva emocional o cálida dependiente de la corteza orbitofrontal

Las dificultades en las funciones ejecutivas puede ser una alteración común a
diferentes perturbaciones. Diferentes alteraciones del desarrollo cognitivo pueden
explicarse por la afectación de estas funciones.

Las alteraciones en las funciones ejecutivas se han considerado prototípicas de la

patología del lóbulo frontal, de las lesiones o disfunciones que afectan a la región
prefrontal dorsolateral. Así el síndrome disejecutivo refiere a las dificultades que
exhiben algunos pacientes con una marcada dificultad para centrarse en la tarea y
finalizarla sin un control ambiental externo. También hay dificultades en el
establecimiento de nuevos repertorios conductuales y una falta de habilidad para utilizar
estrategias operativas. Muestran limitaciones en la productividad y creatividad, con falta
de flexibilidad cognitiva. Estos sujetos manifiesta incapacidad para abstracción de ideas
que muestra dificultades para anticipar las consecuencias de su comportamiento, lo que
provoca una mayor impulsividad o incapacidad para posponer una respuesta. Este
síndrome disejecutivo es necesario distinguir las funciones ejecutivas de aquellas que no
lo son.

Hay que reconocer que cuando nos referimos a las funciones ejecutivas y
pretendemos establecer una relación clara entre estructura, función y conducta, no
poseemos una teoría neuropsicológica firme, y que la alteración de las funciones
ejecutivas no resulta un buen marcador cerebral algo así como lo que ocurre con la
serotonina y la psicopatología.

James plantea que el córtex prefrontal realizaría un control supramodal sobre las
funciones mentales básicas localizadas en estructuras basales o retrorolándicas. Este
control lo llevaría a cabo a través de las funciones ejecutivas, que a su vez, también se
distribuirían de manera jerárquica aunque con una relación interactiva entre ellas.

En el vértice de esta pirámide se encontraría la autoconciencia o autoanálisis

mediante el cual se representan las experiencias subjetivas actuales en relación con las
previas, monitorización la propia actividad mental y utilizando el conocimiento
adquirido para resolver nuevos problemas y guiar la toma de decisiones para el futuro.
En segundo nivel se encontrarían las funciones que realizan el control ejecutivo o
cognitivo del resto de funciones mentales.

Estas funciones son las siguientes: anticipación, selección de objetivos,

formulación y planificación previa de posibles soluciones, iniciación de la respuesta con
monitorización de la misma y de sus consecuencias. El tercer nivel corresponde a las
funciones siguientes: a- el impulso (drive), que engloba la capacidad de iniciar y
mantener una actividad mental y una conducta motora. Este concepto está relacionado
con la noción de motivación, que podemos definir como la energía necesaria puesto a
disposición para lograr algo deseable o evitar algo indeseable y que está relacionada con
el estado emocional del sujeto, b- la organización temporal que hace referencia a la
capacidad de mantener secuencias de información y percibir el orden temporal de los
sucesos. Para stuss y benson estas funciones no se encargan de funciones de ejecución
sino del control de la activación de las acciones (executive cognitive control) mediante
la anticipación, elección de objetos que se desea conseguir, planificación y la selección
adecuada, que supone la selección de una respuesta y la inhibición de otras.

El propio Stuss redefine su modelo de sistema de control ejecutivo, mantiene la

premisa de que las funciones del córtex prefrontal componen un sistema con funciones
jerárquicas, independientes, pero interactivas. Cada uno de los 3 componentes descritos
contendría sus subsistemas y un mecanismo de control que utiliza 3 elementos básicos:
entrada de información, que tendrá su especificidad en función del nivel de
representación de la información; un sistema comparador que analiza la información en
relación con las experiencias pasadas del sujeto, y un sistema de salida que traduce los
resultados de la evaluación comparativa hacia un tipo determinado de respuesta.

El imput del primer componente corresponde al sistema sensorial y perceptual, y

contendría un dominio para cada módulo específico, el análisis perceptual y su
respuesta pueden ser simples o complejos pero siempre son conductas sobreaprendidas,
automáticas y rápidas. Este tipo de proceso no participa de la conciencia por lo que
podíamos denominarlo implícito y es la base de muchos comportamientos que
exhibimos en nuestra vida cotidiana. El sistema no necesitaria de la participación del
córtex prefrontal. En la adquisición de una conducta compleja (como conducir) el córtex
prefrontal debe mantenerse activo, cuando la conducta se interioriza o pasa a formar
parte del repertorio conductual del individuo, la participación del córtex prefrontal
disminuye. Esta descripción presenta muchas similitudes con el concepto de dirimidor
de conflictos de Shalice.

El segundo componente de este sistema jerárquico está asociado con el control

ejecutivo o función de supervisión de los lóbulos frontales. Las conexiones recíprocas
entre las áreas de asociación multimodal retrorrolándicas, el sistema límbico y el
cerebro anterior proveen las bases neurales necesarias para este control ejecutivo. Estas
funciones ejecutivas de control se han dividido conceptual y experimentalmente en
subfunciones específicas, tales como anticipación, selección de objetivos y elaboración
de planes. Este sistema se activaría ante situaciones novedosas, por lo que carece de
acceso a respuestas rutinarias. Estas conductas, que en un principio precisan de
monitorización y deliberación, pasan posteriormente a subsistemas, donde pueden
controlarse automáticamente. El tercer componente de la jerarquía incorpora el
concepto de autoconciencia y autorreflexión. Este componente estaría relacionado con
la capacida de ser consciente de uno mismo y con la capacidad de reflejar en
pensameintos y conductas patrones individuales y propios del yo. La autoconciencia, en
este sentido, depende de los inputs que recibe de los sistemas sensorial-perceptual y de
control ejecutivo, y su output influye en la naturaleza y el grado de control ejecutivo.

Memoria de trabajo y funciones ejecutivas

 La memoria de trabajo definía un cierto tipo de capacidades de retención
temporal de la información. Ambos conceptos hacían referencia a un repositorio donde
los datos permanecían sin manipular durante un corto período de tiempo y bajo un
formato especial mientras se transferían a un almacén permanente.

Siguiendo la propuesta de Craik, la memoria a corto plazo es un concepto

supraordinal que abarcaría la memoria operativa, en la que los datos son manipulados y
la memoria primaria, término referido al mentenimiento breve de la información sin
operar con ella. Goldberg considera más adecuado hablar de memoria activa para
enfatizar que lo fundamental de este tipo de memoria es la selección continua y rápida
de la información útil en el instante del conjunto del conocimiento del que se dispone.
La memoria reciente surge de la clasificación de la memoria en función del trabajo que
lleva almacenada la información y queda reservada para representar lo que se ha
aprendido en los días, semanas o meses anteriores, situándose entre la memoria
inmediata y reciente.

La memoria a corto plazo, hace alusión a la manipulación y transformación de la

información para planificar y guiar nuestra conducta. El concepto de memoria de
trabajo o operativa (working memory) trata de aglutinar esta rica concepción. Se define
como un sistema que mantiene y manipula la información de manera temporal, por lo
que interviene en importantes procesos cognitivos, como la comprensión del lenguaje,
lectura, razonamiento, etc. Este modelo fue desarrollado por Baddeley y Hitch, pero ha
sufrido una reformulación en el año 2000, fragmentando en la actualidad la memoria de
trabajo en subcomponentes diferenciados: el bucle fonológico, la agenda visuoespacial,
el ejecutivo central y el buffer episódico.

Según Baddeley la memoria de trabajo se define así como un sistema que

mantiene y manipula temporalmente la información, por lo que interviene en la
realización de importantes tareas cognitivas, tales como comprensión del lenguaje,
lectura, pensamiento, etc. Este modelo lo ha desarrollado posteriormente el propio
autor, fragmentando la MCP en 3 componentes diferntes : el sistema ejecutivo central,
el bucle fonológico y la agenda visuoespacial.

El bucle fonológico incluye un almacén fonológico a corto plazo asistido por el

proceso de control basado en el repaso articulatorio, por lo que actúa como un sistema
de almacenamiento que permite utilizar el lenguaje subvocal para mantener la
información en la conciencia durante el tiempo deseado; se postula la existencia de este
subsistema particular para explicar la importancia de la codificación del lenguaje en la
MCP. Así el bucle fonológico se utilizaría para el almacenamiento transitorio del
material verbal y para mantener el habla interna implicada en las tareas de la MCP.
Aunque hemos de tener en cuenta que el bucle y sus procesos de repetición no son
meramente un lenguaje subvocal, sino que se encuentran funcionando a un nivel más
profundo, dependiendo en apariencia de códigos centrales de control del habla que
pueden mantenerse funcionantes en ausencia de retroalimentación periférica.

El bucle fonológico se halla involucrado en la adquisición del lenguaje,

especialmente en la adquisición del vocabulario y la síntáxis, y el déficit en este sistema
no tiene por qué asociarse inevitablemente con problemas en la comprensión.

Este componente se fracciono en 2 elementos: el almacén fonológico pasivo en

el que la información acústica decae con el tiempo, sustentado en el giro supramarginal
izquierdo y el sistema de repaso subvocal activo, que actualiza los elementos
almacenados para impedir que decaigan, vinculado al área de broca, áreas motoras y
premotoras izquierdas. El fascículo arqueado, una larga banda de fibras que
generalmente conecta los centros anteriores y posteriores del lenguaje, enlaza ambas
regiones.

El segundo gran sistema subordinado psotulado por el modelo de memoria de

trabajo es la agenda visuoespacial, un sistema cuyo cometido fundamental es crear y
manipular imágenes visuespaciales. La agenda visuoespacial opera similarmente al
bucle fonológico, solo que su cometido se centra en mantener y manipular imágenes
visuales. Este sistema se alimentaría de imágenes visuales y se emplearía en la creación
y utilización de estas imágenes. Sería análogo al bucle fonológico, alimentandose de la
percepción visual o indirectamente mediante la generación de una imagen visual. Este
sistema parece emplearse en la creación y utilización de mnemotécnicas de imágenes
visuales sin tener ningún cometido en el efecto de la imaginabilidad en la memoria
verbal a largo plazo. La agenda visuoespacial participa en funciones como la
planificación y ejecución de tareas espaciales, la estabilidad /permanencia de la
percepción visual, orientación en el espacio y la direccionalidad de los movimeintos
espaciales.
 Los resultados de algunas investigaciones indican que este sistema podría
dividirse en 2 procesos distintos: uno implicado en la identificación de objetos y otro en
la localización espacial. Desde otro nivel de análisis, y a semajanza de lo determinado
para el lazo o bucle fonológico, la agenda visuoespacial puede dividirse en un
componente de almacenamiento pasivo, que retiene la información visual y espacial tal
y cmo ha sido codificada; y no componetne de procesamiento activo, también llamado
el escriba interno, encargado de transformar, manipular o integrar los contenidos
almacenados. La evidencia sobre la localización cerebral de la agenda visuoespacial es
menos directa, si bien existe un acuerdo acerca de la participación del córtex parietal
posterior y el córtex inferotemporal, regiones con importantes conexiones con la
formación hipcampal y el córtex prefrontal.

El sistema ejecutivo central (SEC) es un sistema por medio del cual se llevan a
cabo tareas cognitivas en las que interviene la memoria de trabajo y realiza operaciones
de control y selección de estrategias.

El modelo alternativo plantea que el resultado del procesamiento del SEC es el

resultado de la interacción de múltiples módulos de procesamiento de la información
independientes, cada uno de los cuales contendría sus propios sistemas de control
motor, sensorial y mnésico. Este deja entrever que existiría una red neural cortical
independiente para cada subsistema de la memoria de trabajo. Aunque no resuelve las
zonas de penumbra existentes en lo referente al SEC, si arroja luz sobre cómo estos
subsistemas independientes pueden cooperar para dar lugar a una conducta compleja, al
plantear que la coactivación de los diferentes subsistemas de la memoria de trabajo y su
capacidad para recibir información de la memoria y de otras áreas corticales le permite
procesar información en paralelo, lo que desembocaría en lo que se llama procesos
cognitivos de alto nivel.

Algunos autores a través de una perspectiva alternativa, proponen que las áras
prefrontales ventrolaterales estarían relacionadas con el mantenimiento, mientras que las
áreas prefrontales dorsolaterales están asociadas a la manipulación de los datos. La
manipulación es un proceso cognitivo esencial en la memoria operativa, cuya
importancia creciente puede observarse en las conceptualizaciones que con el tiempo se
han ofrecido sobr este sistema mnésico. Su funcionamiento es complejo, ya que
requiere la adecuación del resto de los proceos de la memoria de trabajo , entre otras
capacidades. Al carecer de un carácter unitario, es difícil estudiarla de manera aislada, y
son pocas las respuestas definitivas sobre las estrategias de modificación y las redes en
las que se sustenta. No obstante, en la actualidad parece haber consenso en que la
manipulación de la información depende de la activación de las regiones prefrontales
dorsolaterales, sin que ello suponga una especificidad funcional de esta áreas, que se
está demostrando en recientes estudios neuroimagen.

La selección de información es uno de los procesos cognitivos integrados en la

memoria operativa en los que se ha reparado con más tardanza. Esta función requiere la
codificación de los estímulos y la elección posterior basada en algunas de sus
cualidades, de forma que implica un juicio y acción sobre la información.

Son muchos los trabajo que tratan de clasificar la relación entre memoria de
trabajo, cortex prefrontal y control ejecutivo.

La inclusión de un nuevo componente (buffer episódico) procede de nuevos

datos que le llevan a pensar que la información fonológica y visual se combina de algún
modo, integrando además la información que proviene de la memoria a largo plazo, se
trata en definitiva de un sistema donde se almacena simultáneamente información de los
2 primeros componentes y de la memoria a largo plazo, de modo que se crea una
representación multimodal y temporal de la situación actual.

Este cuarto componente no está localizado en un área específica del cerebro,

sino que se debe a la descarga sincrónica de diferentes grupos de neuronas en una red
ampliamente distribuida y formada por vías redundantes.

La memoria de trabajo no se trata de un sistema de memoria, sino de un sistema

atencional operativo para trabajar con contenidos de la memoria, el SEC contiene varios
subprocesos, pero no contiene información y debería denominarse sistema atencional
supervisor (SAS) (lo que resulta coherente con la denominación de sistema atencional
operativo)

Se añade un tercer sistema esclavo denominado buffer episódico.

Para Ledoux la memoria de trabajo es la unión entre los recuerdos explícitos,

declarativos y conscientes dependientes del hipocampo y los recuerdos implícitos,
inconscientes, entre ellos los recuerdos emocionales, que están bajo el control del
núcleo amigdalino. La memoria de trabajo es necesaria para la creación de una
experiencia consciente inmediata integrada y coherente.

Baddeley reconoce sus dificultades para definir el concepto de SEC y los

procesos implicados en él, por lo que opta por recurrir al concepto de SAS, se activa
cuando una situación se reconoce como novedosa o no rutinaria, por lo que se precisa
poner en acción procesos ejectuviso de anticipación, selección de objetivos,
planificación y monitorización. En cada uno de estos procesos actuaría la memoria de
trabajo y en particular el SAS.

El SEC o el SAS no contiene información, lo que indica lo inapropiado de la

denominación de este sistema con el término de memoria, por tanto, el SAS trabaja con
la información y su cometido fundamental se centra en 6 procesos interrelacionados,
pero que pueden diferenciarse:

-codificación/mantenimiento de información cuando se saturan los sistemas

esclavos (bucle y agenda)
-mantenimiento/actualización como capacidad del SEC/SAS para actualizar y
mantener la información
-mantenimieno y manipulación de la información
-ejecución dual, entendida como la capacidad para trabajar con bucle y agenda
simultáneamente
-inhibición como capacidad de inhibir estímulos irrelevantes
-alternancia cognitiva, que incluye procesos de mantenimiento, inhibición y
actualización de sets o criterios cognitivos.

Marcador Somático

La hipótesis del marcador somático debe entenderse como una teoría que trata
de explicar el papel de las emociones en el razonamiento y toma de decisiones (muy
relacionado con las denomiandas funciones ejecutivas).

Cuadno hablamos de funciones ejecutivas o de formas de decisiones, damos por

sentado que quien decide posee conocimientos sobre la situación que requiere una
decisión sobre las distintas opciones de acción y sobre las consecuencias inmediatas y
futuras de cada una de estas opciones. El marcador somático, forzaría la atención hacia
las consecuencias a las que puede conducir una acción determinada y funciona como
una señal de alarma automática ante lo inadecuado de algunas decisiones. El sistema
neural crítico para al adquisición de señales de marcadores somáticos se halla en las
cortezas prefrontales ya que la posición neuroanatómica de estas es favorable para este
propósito. Un marcador somático es un cambio corporal reflejo de un estado emocional
ya sea este positivo o negativo y que influye y afecta a las decisiones tomadas en un
momento determinado, la capacidad de anticipar las consecuencias de una decisión
genera respuestas corporales de origen emocional que guían al proceso de toma de la
decisión. El marcador somático facilita y agiliza la toma de decisiones, especialmente
en aquéllas que existe un componente que se deriva de la experiencia acerca de las
consecuencias de las elecciones de los ensayos anteriores.

El primer componente representa el sistema sensorial y perceptual. Si el

estímulo se reconoce accediendo a la memoria a largo plazo (declarativo o
procedimental) las respuestas correspondientes pueden ser simples o complejas, pero
siempre son conductas sobreaprendidas, automáticas y rápidas. Se pueden dar sin la
participación de la conciencia, estaría implícito y es la base de muchos
comportamientos que exhibimos en la vida diaría. Estas conductas al ser
sobreaprendidas no precisarían de la participación del marcador somático, ya que no
dejan lugar a la voluntad, por lo que actuarían a través del bucle como sí, copuesto por
dispositivos neurales que nos ayudan a sentir como si tuviéramos un estado emocional ,
como si el cuerpo estuviera activado o modificado. Se da en un nivel bulbo raquideo y
nos permite ser más rápidos y consumir menos energía.

El segundo componente se activaría cuando la acción se reconoce como

novedosa o no rutinaria, poniendose en marcha los procesos de anticipación, selección
de objetivos, planificación y monitorización. En cada uno de estos procesos actuaría la
memoria de trabajo y el SAS (como SEC). No olvidar que el SAS actúa ante tareas
novedosas donde no existe una solución conocida y es preciso tomar decisiones.

Evaluación de las funciones ejecutivas

Se han propuesto varias pruebas de lápiz y papel, como el test de stroop, test de
clasificación de cartas de Wisconsin, la torre de Hanoi o el Trail making test. Cuando un
paciente cuando se evaluan las funciones ejecutivas, comete errores en la ejecución del
test de stroop en el WCST padece un problema ejecutivo, sin especificar en qué
procesos de esa función se halla afectado.

Cada paciente debe ser tratado como un caso único que requiere una explicación
independiente, es decir cada uno de ellos representaría un test independiente de la teoría
cognitiva.

Todo esto lleva a plantearse la validez ecológica de los test neuropsicológicos

que miden las funciones ejecutivas, ya que esta validez ecológica está mediatizada por
algunas premisas de gran relevancia, como son: debe existir una relación funcional y
predictiva entre ejecución en test y conducta del paciente en situaciones de la vida real,
debemos asumir que las demandas son variadas e idiosincráticas, resultado de su
naturaleza específica, la interacción entre demanda y recursos del paciente puede
compensar o exacerbar sus déficit, las condiciones en la realización del test son
determinantes para plantear la generalización, los resultados obtenidos en los test
pueden generar falsas expectativas en cuanto al funcionamiento del sujeto en la vida
real.

Las áreas prefrontales relacionadas con la agenda visuoespacial se conectarán

con el lóbulo parietal posterior o el bucle fonológico con áreas temporales relacionadas
con el lenguaje.
 Las funciones ejecutivas se consideran mecanismos o procesos cognitivos de
orden superior que se refieren a un módulo o módulos cognitivos que implican aspectos
como la inhibición, memoria de trabajo o la toma de decisiones es decir, una serie de
estrategias encaminadas a preparar una respuesta ante una situación novedosa. Para ello
precisamos una representación mental del problema, aplicar una planificación adecuada,
ejecutar el plan y evaluar el resultado para poder detectar el error o errores y corregirlos.

Montgomery señala que las personas afectadas por daño cerebral muestran esta
inconsistencia en su funcionamiento ejecutivo en diferentes circunstancias, y dicha
inconsistencia debe ser atribuida a una interacción de déficit neuropsicológicos con
otros factores de índole personal (pensamientos negativos, tensión, arousal, fatiga,
síntomas físicos) y situaciones (demandas que requieren atención compleja, demandas
de procesamiento rápido, distracciones extremas o focalización de la atención a aspectos
preferentes de la conciencia). Añadimos que no es necesario estar afectado por un daño
cerebral para que esto ocurra, ya que no es demasiado infrecuente encontrarse en un
congreso con ponentes que exceden su tiempo de intervención en muchos minutos o que
no cambian el discurso en función del feedback externo que reciben.
 PROCESOS EJECUTIVOS Y LÓBULOS FRONTALES- DANSILIO

La relación entre funciones (procesos) ejecutivos y lóbulos frontales no es

biunívoca, ya que se trata de niveles diferentes de análisis. Sin embargo están
íntimamente relacionados a las estructuras prefrontales y sus conexiones. Son una
adquisición tardía a lo largo de la evolución de las especies, pudiendo identificarse
recién en los mamíferos. Según M. Mesulam, y de manera genérica pueden destacarse 4
consecuencias básicas:

1- El repertorio comportamental se torna mucho más autónomo

respecto del ambiente
 2- El organismo deja de depender de las meras características físicas
de los estímulos para hacerse más sensible a la relevancia comportamental de los
mismos. Los lóbulos frontales proveen la base neural para saber que todo lo que
brilla no es oro
3- Los módulos prefrontales se insertan en medio de las entradas y
salidas de información, desarticulando asociaciones rígidas y estableciendo una
base neurológica para la opción, el cambio y la flexibilidad.
4- En suma, el suceso ecológico, en organismos sociales, depende de
dirigir el comportamiento adecuado, al individuo adecuado, en el contexto
adecuado. La corteza prefrontal, ubicada como mediadora entre información
exteroceptiva e interoceptiva por un lado, y el sistema límbico por el otro,
posibilita biológicamente la dimensión gregaria de la especie.

Los procesos psicológicos que dependen de esos niveles corticales también

serán los últimos en completar su maduración. El córtex frontal se caracteriza por su
complejidad estructural, su heterogeneidad citoarquitectónica y el gran poder de
sustitución. El plan citoarquitectónico básico sería el mismo en todos los primates
(humanos y simios). Desde una perspectiva funcional, distinguiremos con Mesulam
3 componentes:

Componente motor-premotor- incluye las áreas 4, 6 motora supelmentaria, 8

y parte del área 44, vinculadas al sistema motor somático y los movimientos
oculares.

Componente causal-basal-medial (corteza paralímbica)- incluye el córtex

cingulado anterior, paraolfatorio y el orbitofrontal en su poción caudal. Su
arquitectura es transicional entre el allocórtex y el isocórtex granular. Aquí, el área
32 (brodman) es intermedia entre el isocórtex y el proisocórtex. Las áreas 24 y 25
constituyen un proisocórtex. No existen diferencias en este componente entre el ser
humano y primates. Sus mayores conexiones se efectúan con la amígdala y con el
córtex de asociación prefrontal (parte heteromodal). Así, la región paralímbica
provee un lugar de interacción entre la información que procede del sistema límbico,
y aquella que ha sido procesada por las áreas de asociación (provenientes del
exterior) siendo pues de crucial importancia en la canalización de las pulsiones y la
 emoción hacia los destinos apropiados del ambiente o el espacio representacional
del mismo.

Componente heteromodal (córtex de asociación)

Incluye las áreas 9, 10, 11 y 12 (porción rostral) y las áreas 45, 46 y 47. Constituye un
isocórtex granular, que en sus zonas más diferenciadas adopta una disposición
columnar. Su patrón de conexiones abarca las áreas de asociación sensorial específicas,
las áreas de asociación heteromodal (lóbulo parietal) y las regiones paralímbicas
(orbitofrontal y cingulado). Este componente permite la integración de la experiencia
sensorial y la transcorrelación con la información que proviene del sistema límbico.

Abordaje anatomoclínico de los circuitos fronto-subcorticales

Cummings describió 5 circuitos fronto-subcorticales con relevancia funcional y

clínica diferente. La configuración prototípica consta de un origen en el córtex frontal,
luego una primer proyección a las estructuras estriatales (núcleo causado, putamen,
estriado ventral), conexiones desde el estriado al globo pálido y la sustancia negra,
proyección desde aquí a núcleos talámicos específicos y finalmente un retorno al córtex
frontal (esquema en bucle). Excluyendo el circuito motor y el que se origina en el
campo visual frontal, los 3 restante siguen los siguientes trayectos:

- Córtex frontal dorsolateral (áreas 9/10)- cabeza del núcleo

caudado, globo pálido (lateral-dorsomedial), tálamo (núcleos ventral anterior y
dorsomedial) involucrados en los procesos ejecutivos.
- Córtex frontal orbitario (área 10), núcleo caudado (ventromedial),
globo pálido (medial-dorsomedial), tálamo (núcleos ventral anterior y
dorsomedial)- regulación del comportamiento emocional
- Córtex cingulado anterior (área 24), núcleo accumbens, globo
pálido (anterolateral), tálamo (núcleo dorsomedial), conexión con el sistema
límbico, fundamentalmente a través del núcleo accumbens. Tanto el hipocampo
como el hipotálamo cuyo papel en el registro e integración de la información
endógena ya fue señalado, envían conexiones al tálamo.

Las funciones ejecutivas (o procesos ya que refieren a mecanismos

cognoscitivos que componen a una función de más amplio alcance), fueron descritas
desde la psicología experimental en un principio. Posteriormente y por los hallazgos en
neuropsicología se las asocio a los lóbulos frontales, cuya heterogeneidad
citoarquitectónica y funcional no debe perderse de vista.

Dichas funciones se encuadran dentro del modelo de memoria de trabajo o

memoria operativa (working memory) como desarrollo ulterior de lo que al inicio se
consideraba como la memoria a corto plazo, y en especial a uno de sus componentes, el
ejecutivo central. Está compuesta por el ejecutivo central y 2 sistemas esclavos, el
bucle fonológico y el registro visuespacial. Estos últimos se encargan de mantener la
información en curso durante tiempos limitados para ser procesada y no serán motivo de
este trabajo. Se exploran por pruebas estándar de memoria a corto plazo. El ejecutivo
central fue planteado como coordinador de los sistemas esclavos, pero pronto se pudo
comprobar que sus propiedades eran más variadas y complejas. El ejecutivo central
entre otras cosas se representa los objetos, planes o metas de la actividad tomando en
cuenta el contexto.

Se consideran funciones ejecutivas:

1- En primer término la coordinación de los sistemas esclavos. De

manera crítica ello puede evidenciarse en las llamadas “tareas concurrentes”, es
decir, cuando deben llevarse a cabo simultáneamente 2 o más tareas (y
particularmente, si las mismas implican modalidades de información diferente).
2- Organizar la actividad de acuerdo a un objetivo representado por
el organismo
3- Seleccionar la información necesaria para una tarea dada
4- Planificar tareas de manera pertinente de acuerdo a la subsistencia
del organismo
5- Establecer una secuencia consistente de acciones
6- Controlar la acción con relación a un fin dado
7- Estimar la pertinencia de una respuesta (verbal o no) con respecto
al contexto y la tarea en curso
8- Inhibir respuestas irrelevantes (a veces llamadas estímulos
prepotentes)
9- En virtud de lo ya mencionado, contribuir a la comprensión de
frases complejas (mantenimiento de la información en el bucle fonológico,
 seguimiento de la misma, extracción de la información necesaria desde la
memoria semántica)
10- Establecer estrategias de búsqueda en la memoria a largo plazo,
estas estrategias se ajustan a lo establecido en los ítems previos
11- Proporcionar alternativas en situaciones no rutinarias (contribuir
así a la solución de problemas)

Subsistemas cognitivos de propósito específico

Constituyen sistemas cognoscitivos que realizan tareas determinadas con relación a un

tipo de problema y a una modalidad de información, siendo los que se afectan
selectivamente en lesiones de áreas corticales posteriores (retrorolándicas) ej: conducir
un automóvil.

Unidades de control de esquemas

Los esquemas son programas pre-organizados jerárquicamente (ya estructurados en la

memoria del sujeto) que coordinan y ponen en marcha a los subsistemas específicos. En
el ejemplo anterior estas unidades controlan la pertinencia del comportamiento de
acuerdo a reglas de tránsito. En la escala jerárquica los niveles más altos son aquellos
que corresponden a unidades (rutinas) de comportamientos más amplias, abarcadoras y
abstractas. Si la tarea se encuentra cirunscrita y es relativamente sencilla se ubica en un
nivel inferior.

Administrador de conflictos

Durante la realización de una actividad en tiempo real debe existir un dispositivo que
permita la activación automática o directa del conocimiento almacenado. Gracias al
administrador de conflictos el esquema apropiado es rápidamente seleccionado con
inhibición paralela de los esquemas de alternativa.

Sistema atencional supervisor (SAS)

Basado en los sistemas atencionales anteriores de Posner, el modelo de Shallice agrega

un componente central de monitorización. Este sistema atencional supervisor (SAS) lo
adopto Baddeley para desarrollar el concepto de ejecutivo central, entra en
funcionamiento en situaciones no rutinarias donde respuestas nuevas son necesarias ya
sea cuando el administrador de conflictos no obtiene una respuesta adecuada, o cuando
la configuración de estímulos es tal, que la activación de programas es débil por
inexistencia de un aprendizaje previo al respecto. Opera más lentamente que el resto, y
no ofrece por sí mismo contenidos de respuestas, sino que induce fácilmente o
inhibiciones hacia los esquemas, modificando su humbral de actividad. Estaría
distribuido sobre el córtex prefrontal. Particularmente el sistema atencional supervisor
funciona modulando, programando y regulando, representa entonces una formulación
aproximada al ejecutivo central.

Articulación entre funciones ejecutivas y lóbulos frontales

Las funciones ejecutivas intervienen generando una guía para la acción del organismo.
Su asociación a los lóbulos frontales sea comprensible considerando la ubicación y
conexión cortical y subcortical que poseen estas estructuras, con niveles encefálicos
vinculados a la actividad motora compleja. Los lóbulos frontales poseen una rica serie
de conexiones:
 No puede dejar de comentarse que los procesos ejecutivos han sido involucrados
en facultades harto complejas como la conciencia-de-sí o autoconciencia (el self-
awareness de los anglosajones). Tanto la capacidad de automatización de la actividad
como de representar proposicionalmente los estados y metas del organismo, han llevado
a estas especulaciones.

SÍNDROMES DISEJECUTIVO Y SÍNDROME FRONTALES

Originalmente acuñado por Baddeley y Wilson, el término síndrome

disejecutivo incluye los trastornos de los procesos ejecutivos y ha sustituido
parcialmente al término de síndrome frontal. Su heterogeneidad citoarquitectónica y
funcional así lo fundamenta.

En el caso de los trastornos ejecutivos se hace referencia a una entidad de

naturaleza neuropsicológica más allá del vínculo con el sufrimiento prefrontal o de sus
conexiones (estructurales o funcionales). Es así que se propone la definición: Es
necesario demostrar la falla en 2 o más funciones, como consecuencia del trastorno de
sus componentes ejecutivos, para poseer una adecuada certidumbre de que nos e trata de
hallazgos circunstanciales, o secundarios a otros trastornos o a un rendimiento
defectuoso y aislado, en una prueba donde pueden incidir otros factores cognoscitivos.
 No hay una batería de tests neuropsicológicos para establecer la presencia de un
síndrome disejecutivo, como puede determinarse una afasia, alexia o síndrome
amnésico. Pero hay pruebas que poseen un componente ejecutivo el cual debe leerse
cualitativamente, el Wisconsin card scorting test (WCST), El trail making test, el stroop
visual color test.
 Los procesos ejecutivos tampoco provocan un síndrome amnésico, es decir no
afectan la consolidación de nueva información en sistemas de memoria a largo plazo, ni
aumentan la tasa de olvido de los recuerdos que van organizándose en tales bases de
datos. El síndrome disejecutivo puede afectar la memoria en distintos niveles:

Topología de la lesión frontal- lateralidad- en los lóbulos frontales también

puede observarse cierto grado de diferenciación hemisférica. Las afasias motoras y la
discutida afasia dinámica están descritas en lesiones prefrontales izquierdas (sujetos
diestros), mientras que la capacidad para comprender metáforas o extraer el sentido
sarcástico, irónico o socarrón, de una fase o acto, estaría asociada al hemisferio derecho.
 Damasio ha desarrollado la teoría de los maracadores somáticos para explicar en
forma genérica gran parte de estos síntomas. Los marcadores somáticos comprenden un
conjunto de señales aprendidas (y vinculadas al estado endógeno del organismo) que se
asocian a los actos y comentarios de los pacientes, proporcionando el tono afectivo de
aprobación o desaprobación sobre los mismos, incorporando información acerca del
marco ambiental y la situación. En el caso de las lesiones frontales habría una
desarticulación entre la generación o adecuada elaboración de los marcadores somáticos
y la actividad general del sujeto. Deben distinguirse de los marcadores cognitivos de T.
Shallice, que también se asocian a las estructuras prefrontales pero que poseen una
naturaleza de tipo ejecutivo. Los marcadores cognitivos constituyen señales de
información que alertan al organismo acerca de que una acción en curso deja de ser
rutinaria y que, requiere del cambio de programa o de la formulación de hipótesis de
nuevos programas, para resolver el problema.

Generalmente aquellas entidades nosológicas que comprometen a las estructuras

prefrontales o sus conexiones pueden manifestarse de manera aislada o en conjunto con
otra sintomatología, mediante un síndrome disejecutivo. El síndrome disejecutivo así
descrito, con las cautelas que merece en cuanto a su relación con el daño directo o
indirecto prefrontal:

1- Representa una caracterización funcional, pero no necesariamente

sustitutiva, de lo que anteriormente se denominaba síndromes frontales.
 2- Se encuentra en plena etapa de investigación. A diferencia de
otros síndromes en el dominio de la neuropsicología, no existe una serie de
signos o síntomas que permitan plantearlo de manera patognomónica. Resulta de
la lectura e interpretación de pruebas formales y de la exploración clínica del
comportamiento del sujeto (en algunos casos ya se están elaborando
cuestionarios para estructurar este aspecto).
3- El componente ejecutivo de cada prueba (muchas de las cuales no
fueron diseñadas originalmente bajo tal marco teórico) debe extraerse de la
totalidad de la producción o rendimiento del paciente.
4- El grado de invalidez puede ser sustantivo y además puede no
solo orientar al diagnóstico de la eventual nosológica en curso sino contribuir a
diseñar modelos comprensivos de rehabilitación en el caso de que sea posible
5- Como en pocas situaciones dentro de la neuropsicología, interesa
indagar acerca de la personalidad premórbida del paciente.