KELURAHAN BUNGIN UPTD PUSKESMAS KAMPUNG BARU

PK : RIDA
TRIWULAN 2 TAHUN 2019

KEPESERTAAN JKN

PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT

No Tgl Kunjungan TERSEDIA
NO Urut SARANA AIR JENIS SUMBER USIA
Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga Jenis Kelamin Agama status pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK (Survey) AIR JENIS JAMBAN
Urut KK Jiwa/ BERSIH TERLINDUNG KEHAMILAN
art (Ya/Tidak)
ADA ART DI ART MINUM
DIAGNOSIS OBAT ADA ART
GANGGUAN GANGGUAN DIPASUNG
JIWA BERAT JIWA BERAT (Ada/Tidak
(Ada/Tidak TERATUR

2 3 4 5 6 8 9 11 13 15 26 27 28 29 30 31 32 33
12
1 1 M. CANDRA ABBY KK L ISLAM WIRASWASTA 28/05/82 37 7201042805820003 Ya PDAM Kloset N - -
2 IRNA. LAKORO ISTRI P ISLAM IRT 09/04/85 34 7201044904850002 Ya PDAM Kloset N - -
3 NEHAM VIRGINIA. A ANAK P ISLAM PELAJAR 27/12/05 14 7201046712050001 Ya PDAM Kloset N - -
4 NEYLSA PRISILIA. A ANAK P ISLAM SEKOLAH 27/01/13 6 7201046701130001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
2 1 LAE ROMPAS KK L ISLAM WIRASWASTA 07/05/47 62 7201040705470001 Ya PDAM Kloset N - -
2 MARTHA ROMPAS ISTRI P ISLAM IRT 20/08/59 66 72010460085830001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
3 1 SUMARLIN L. Spd KK L ISLAM PNS 18/10/65 54 7201041810650002 Ya PDAM Kloset N - -
2 DIANHARTANTI ISTRI P ISLAM SLTA 01/07/73 46 7201046811730001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
4 1 RAMLAN. H. Spd KK L ISLAM PNS 05/02/74 48 7201040502740001 Ya PDAM Kloset N - -
2 RAYHAN Spd ISTRI P ISLAM PNS 12/05/73 46 720104520573000 Ya PDAM Kloset N - -
3 SHANGRILA MAKLITA .Spd ANAK P ISLAM PELAJAR 10/11/00 19 7201045011000001 Ya PDAM Kloset N - -
4 SANDRI H ANAK P ISLAM PELAJAR 04/11/02 17 7201044411020000 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
5 1 SYARIFUDIN KK L ISLAM WIRASWASTA 14/04/77 42 72010414047170001 Ya PDAM Kloset N - -
2 KARTINI ISTRI P ISLAM IRT 22/12/77 42 7201046212770001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
6 1 LAODE ASNAR KK L ISLAM WIRASWASTA 24/02/70 49 72010402700001 Ya PDAM Kloset N - -
2 MARNI ISTRI P ISLAM IRT 25/08/72 47 7201046508720001 Ya PDAM Kloset N - -
3 CAHYUNI ASDIANA ANAK P ISLAM PELAJAR 22/06/95 24 7201046205950001 Ya PDAM Kloset N - -
4 NURMASITA ANAK P ISLAM PELAJAR 11/09/00 19 7201045109000002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
7 1 NOLDY PAPEA KK L KRISTEN SWASTA 12//11/78 41 72010402700001 Ya PDAM Kloset N - -
2 MEYLAN KEYLA ISTRI P KRISTEN IRT 02/05/81 38 7201044205810001 Ya PDAM Kloset N - -
3 REYNALDI PRAWIRA ANAK L KRISTEN PELAJAR 19/12/99 20 720104190990001 Ya PDAM Kloset N - -
4 JONRY DIEGO ANAK L KRISTEN PELAJAR 11/07/01 18 7201041107010002 Ya PDAM Kloset N - -
5 JUVENTINO ANAK L KRISTEN PELAJAR 01/01/07 12 7201040101070001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
8 1 SYARIFUDIN SUAMI L ISLAM HONORER 16/09/78 41 7201041609780001 Ya PDAM Kloset N - -
2 MUFIDATUN ISTRI P ISLAM IRT 14/12/90 29 7201045412900002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
9 1 LIUS SATOLOM KK L KRISTEN PNS 03/02/64 55 7201040302640001 Ya PDAM Kloset N - -
2 HELI MALOTA ISTRI P KRISTEN IRT 25/05/75 44 7201046507570001 Ya PDAM Kloset N - -
3 MAOREN R. SATOLOM ANAK P KRISTEN MAHASISWA 06/03/01 18 720104463010002 Ya PDAM Kloset N - -
4 BRAYOKI D. SATOLOM ANAK L KRISTEN PELAJAR 28/08/09 10 720104280090001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
10 1 RINTO ALIMUN KK L ISLAM WIRASWATA 14/07/77 42 7201041407770002 Ya PDAM Kloset N - -
2 SULASTRI DG. PAWARA ISTRI P ISLAM PNS 11/04/79 40 7201045104790001 Ya PDAM Kloset N - -
3 BALQIS FAILEA ANAK P ISLAM PELAJAR 05/03/03 16 7201044505030001 Ya PDAM Kloset N - -
4 NASWA AURU ANAK P ISLAM PELAJAR 15/04/06 13 72010455204050001 Ya PDAM Kloset N - -
5 KENZO AHWA ANAK L ISLAM PELAJAR 22/03/08 11 72010422003080002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
11 1 NURDIN LAGANDJA KK L ISLAM WIRASWATA 06/04/66 53 7201040604600002 Ya PDAM Kloset N - -
2 NANTI ENI ANITA ISTRI P ISLAM HONORER 01/01/61 50 72010471016980001 Ya PDAM Kloset N - -
3 ANISA NURFADILAH ANAK P ISLAM PELAJAR 27/06/00 19 7201046706000001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
12 1 WARNO WIRASWASTA 11/08/74 45 72010411087400001 Ya PDAM Kloset N - -
2 SULASTRI KK L ISLAM IRT 10/08/79 40 7201041008790002 Ya PDAM Kloset N - -
3 DIO SETIAWAN ISTRI P ISLAM PELAJAR 07/09/00 19 720104709000001 Ya PDAM Kloset N - -
4 MARKOLIS AZIZ ANAK P ISLAM PELAJAR 05/08/09 10 720104508090001 Ya PDAM Kloset N - -
5 MUH. ARDIYANZAH ANAK L ISLAM 15/09/17 1 7201041509170001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
13 1 HJ.SUKATI KK P ISLAM WIRASWASTA 08/10/58 61 7201044810580001 Ya PDAM Kloset N - -
 KEPESERTAAN JKN

PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT

No Tgl Kunjungan TERSEDIA
NO Urut SARANA AIR JENIS SUMBER USIA
Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga Jenis Kelamin Agama status pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK (Survey) AIR JENIS JAMBAN
Urut KK Jiwa/ BERSIH TERLINDUNG KEHAMILAN
art (Ya/Tidak)
ADA ART DI ART MINUM
DIAGNOSIS OBAT ADA ART
GANGGUAN GANGGUAN DIPASUNG
JIWA BERAT JIWA BERAT (Ada/Tidak
(Ada/Tidak TERATUR

2 VERA MEJAWATI ANAK P ISLAM WIRASWASTA 08/09/87 32 7201044809870002 Ya PDAM Kloset N - -

3 BIMANTORO AANG ANAK L ISLAM PELAJAR 10/12/00 19 7201043012000001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
14 1 MUSLIM LAULAKI KK L ISLAM WIRASWATA 14/01/50 69 7201041411500001 Ya PDAM Kloset N - -
2 SITI ZUBAEDAH ISTRI P ISLAM WIRASWATA 25/09/57 62 7201046507570001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
15 1 SUYARDI KK L ISLAM TNI 02/08/74 45 7271010208740001 Ya PDAM Kloset N - -
2 SRI ATMA ISTRI P ISLAM IRT 06/08/88 31 727101460880002 Ya PDAM Kloset N - -
3 MUTIA UZI SENATRE ANAK P ISLAM PELAJAR 16/07/02 17 7271015607020005 Ya PDAM Kloset N - -
4 MUH. JABRIEL SARIKAT ANAK L ISLAM 06/06/11 8 7271010606110002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
16 1 SUNARDI KK L ISLAM WIRASWASTA 24/02/69 50 7201042402690002 Ya PDAM Kloset N - -
2 SRI MULYANI ISTRI P ISLAM WIRASWASTA 16/10/74 45 7201045610740001 Ya PDAM Kloset N - -
3 BUDHI AKHASANI ANAK L ISLAM PELAJAR 01/03/93 26 72010419039930001 Ya PDAM Kloset N - -
4 DIMAS ARIFIA ILHAM ANAK L ISLAM 31/01/04 15 7201043101040006 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
17 1 DRS.ARSAD TAMAGOLA KK L ISLAM PNS 08/04/65 54 7201040804650001 Ya PDAM Kloset N - -
2 DRA.SUHARTINI ISTRI P ISLAM PNS 04/02/67 52 7201044402670001 Ya PDAM Kloset N - -
3 RENDI HADIANA. T ANAK L ISLAM 20/11/90 29 7201042011000001 Ya PDAM Kloset N - -
4 RESKY RAHMAT.T ANAK L ISLAM 17/02/93 26 7201041702930001 Ya PDAM Kloset N - -
5 AYU AINUN NIZA.T ANAK P ISLAM 08/02/01 18 7201044802010001 Ya PDAM Kloset N - -
6 THYLKA MAUDI.T ANAK P ISLAM 26/11/02 17 7201046611020001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
18 1 RUSLI ABAS KK L ISLAM MEKANIK 10/10/80 39 7201041010800003 Ya PDAM Kloset N - -
2 NUR INTAN M ISTRI P ISLAM IRT 01/10/86 33 72201044110860005 Ya PDAM Kloset N - -
3 EARLY ZEEKAYLA. A ANAK P ISLAM 13/06/12 7 7201045306120005 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
19 1 SUHARJO HAMUDU KK L ISLAM 12/01/73 46 7201041201730007 Ya PDAM Tidak N - -
2 NURUNI LAGANDJA ISTRI P ISLAM IRT 06/05/56 63 7201044605560001 Ya PDAM Tidak N - -
PDAM Kloset - -
20 1 SAMALUDIN MASSA KK L ISLAM SWASTA 01/01/70 49 7201040101700002 Ya PDAM Kloset N - -
2 ROSWATI ABBAS ISTRI P ISLAM IRT 13/02/69 50 7201045302690001 Ya PDAM Kloset N - -
3 NOVIANTI MUHAM. A ANAK P ISLAM PELAJAR 02/11/03 16 7201044211030001 Ya PDAM Kloset N - -
4 MUHAMIRULLAH. M ANAK L ISLAM PELAJAR 25/12/05 14 7201042512050004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
21 1 I GEDE SUTARYA KK L HINDU WIRASWASTA 26/05/81 38 7201042605810002 Ya PDAM Kloset N - -
2 NI NYAMAN NINGSIH ISTRI P HINDU WIRASWASTA 15/01/79 40 7201045510790008 Ya PDAM Kloset N - -
3 I PUTU RADA ARYA. P ANAK L HINDU PELAJAR 05/01/13 6 7201040501130001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
22 1 ASIA PAKAYA KK L ISLAM IRT 26/09/46 73 7201046609460001 Ya PDAM Kloset N - -
2 NURUL N CUCU P ISLAM PELAJAR 14/05/95 24 7201045405950002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
23 1 VERGIAWAN.Z. LARIU KK L ISLAM WIRASWASTA 27/05/93 26 72010422705930004 Ya PDAM Kloset N - -
2 CENI CEMARI ISTRI P ISLAM IRT 30/12/95 24 7201047012950001 Ya PDAM Kloset N - -
3 ALFI MAYA.V.L ANAK L ISLAM 04/05/15 4 7201044405150001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
24 1 LAHMUDIN MASSA KK L ISLAM WIRASWASTA 18/10/72 47 7201041810720001 Ya PDAM Kloset N - -
2 HASNA KORWA ISTRI P ISLAM IRT 23/07/81 38 7201046307810001 Ya PDAM Kloset N - -
3 DION ADITYA. M ANAK L ISLAM PELAJAR 10/10/06 13 7201041010060002 Ya PDAM Kloset N - -
4 DEAN ADITYA. M ANAK L ISLAM PELAJAR 26/04/10 9 7201042604100002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
25 1 MARIATI AMATURI KK P ISLAM IRT 24/02/50 69 7201046402500001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
26 1 KONO LAKORO KK L ISLAM WIRASWASTA 10/10/59 60 7201041010590007 Ya PDAM Kloset N - -
2 INCE SUNAI ISTRI P ISLAM IRT 15/06/60 59 7201045506600001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
27 1 YUSNI SUNAI KK P ISLAM IRT 21/07/61 58 7201046107610002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
28 1 HANA PAURAN KK P ISLAM IRT 02/01/50 69 7201045201500001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
 KEPESERTAAN JKN

PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT

No Tgl Kunjungan TERSEDIA
NO Urut SARANA AIR JENIS SUMBER USIA
Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga Jenis Kelamin Agama status pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK (Survey) AIR JENIS JAMBAN
Urut KK Jiwa/ BERSIH TERLINDUNG KEHAMILAN
art (Ya/Tidak)
ADA ART DI ART MINUM
DIAGNOSIS OBAT ADA ART
GANGGUAN GANGGUAN DIPASUNG
JIWA BERAT JIWA BERAT (Ada/Tidak
(Ada/Tidak TERATUR

29 1 NOVAL SULING KK L ISLAM HONORER 02/11/80 39 720104021180001 Ya PDAM Kloset N - -

2 VERA VOCITY ISTRI P ISLAM IRT 02/07/90 29 721009650790003 Ya PDAM Kloset N - -
3 WENING TASKIAH. S ANAK P ISLAM 05/04/15 4 720104450450001 Ya PDAM Kloset N - -
4 MUH. AZKA. S ANAK L ISLAM 13/12/17 2 701041312170001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
30 1 ATENK SAID KK L ISLAM WIRASWASTA 10/04/73 46 7201041004730001 Ya PDAM Kloset N - -
2 EKA RIANTI DAU ISTRI P ISLAM IRT /4/82 37 7201044604820002 Ya PDAM Kloset N - -
3 FASCINA FAUZIAH ANAK P ISLAM PELAJAR 08/11/14 5 7201044811140001 Ya PDAM Kloset N - -
4 ZAHRAH SAID ANAK P ISLAM PELAJAR 22/10/15 4 7201042210150001 Ya PDAM Kloset N - -
5 INAYAH SYAGITA ANAK P ISLAM 30/10/18 1 7201043010180002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
31 1 SANDRO ARISANDI. S KK L ISLAM SWASTA 10/02/88 31 7201041002880002 Ya PDAM Kloset N - -
2 SULISTIAWATI ISTRI P ISLAM HONORER 10/06/87 32 7201045006870007 Ya PDAM Kloset N - -
3 SYAFIQ SANGKOTA ANAK L ISLAM 02/10/12 7 7201040210210001 Ya PDAM Kloset N - -
4 SABINA SANGKOTA ANAK P ISLAM 05/09/18 1 7201046509180001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
32 1 TITIY MOINTI KK P ISLAM IRT 12/11/58 61 7201044905850002 Ya PDAM Kloset N - -
2 MOH. SYAHRUL RAMADAN ANAK L ISLAM PELAJAR 11/10/05 14 720104110050004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
33 1 TUMON MOINTI KK L ISLAM WIRASWASTA 12/11/37 7201041211370002 Ya PDAM Kloset N - -
2 NINING MOINTI ANAK P ISLAM 01/09/74 45 7201044109740002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
34 1 HELLY WERUT KK P ISLAM WIRASWASTA 14/12/38 81 72010444123100001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
35 1 RIFAI SOULISA KK L ISLAM WIRASWASTA 05/07/88 31 7201040307880003 Ya PDAM Kloset N - -
2 CICI REMINTA SAID ISTRI P ISLAM IRT 07/01/95 24 7201044701950001 Ya PDAM Kloset N - -
3 ADILIA NURCAHYA ANAK P ISLAM 22/03/14 5 7201045203140002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
36 1 RIDWAN S. PAKAYA KK L ISLAM WIRASWASTA 07/01/63 56 7201040701530001 Ya PDAM Kloset N - -
2 ASMI MAUDI ISTRI P ISLAM IRT 28/03/63 56 7201048803500001 Ya PDAM Kloset N - -
3 SUNDARI PAKAYA ANAK P ISLAM WIRASWASTA 21/11/77 42 7201040111770007 Ya PDAM Kloset N - -
4 BILLY BRILIANT CUCU L ISLAM PELAJAR 24/11/87 32 7201042411080004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
37 1 SUDIRO SALEH KK L ISLAM WIRAWASTA 17/08/75 44 7201041708750012 Ya PDAM Kloset N - -
2 KARDINA HUSAIN ISTRI P ISLAM IRT 07/01/73 46 720104701730002 Ya PDAM Kloset N - -
3 SUKADIR ANAK L ISLAM PELAJAR 30/06/01 18 7201043006010001 Ya PDAM Kloset N - -
4 SUDIRMAN ANAK L ISLAM PELAJAR 07/02/03 16 7201040702030002 Ya PDAM Kloset N - -
5 MOH. SYAWAL CUCU L ISLAM PELAJAR 17/10/09 10 720104041710090006 Ya PDAM Kloset N - -
6 SOFYAN PONAKAN L ISLAM PELAJAR 31/12/99 22 7201040704970005 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
38 1 NASAYANG KASIM KK L ISLAM PNS 17/03/54 67 7201049703520002 Ya PDAM Kloset N - -
2 ERNAWATI PAKAYA ISTRI P ISLAM IRT 07/03/58 61 7201044703580003 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
39 1 DENI WAHYU KK L KRISTEN WIRASWASTA 07/12/77 42 7201040712770001 Ya PDAM Kloset N - -
2 YANTI ISTRI P KRISTEN IRT 01/10/84 35 7201044110840001 Ya PDAM Kloset N - -
3 AMELIA ANAK P KRISTEN PELAJAR 25/05/04 15 7201046405040004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
40 1 ISNARTO. S KK L ISLAM WIRASWASTA 16/03/90 29 7571051603900001 Ya PDAM Kloset N - -
2 EVA MARIANI ISTRI P ISLAM HONORER 25/03/87 38 72010465003870001 Ya PDAM Kloset N - -
3 MOH. ERVINO .S ANAK L ISLAM 14/10/17 2 7201041410170002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
41 1 ANHAR ABDUL. S KK L ISLAM WIRASWASTA 15/04/72 47 720104150470004 Ya PDAM Kloset N - -
2 HELI YUSUF ISTRI P ISLAM IRT 17/01/75 44 7201045701750001 Ya PDAM Kloset N - -
3 RUSNI ANAK P ISLAM PELAJAR 28/12/01 18 7201046812010005 Ya PDAM Kloset N - -
4 MUH. RIZAL ANAK L ISLAM PELAJAR 03/05/03 16 720104035030004 Ya PDAM Kloset N - -
5 NURUL ANAK P ISLAM PELAJAR 02/05/05 14 7201044205050002 Ya PDAM Kloset N - -
6 FATMAWATI ANAK P ISLAM PELAJAR 03/04/08 11 7201044304080003 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
42 1 SUNARSONO BEMPAH KK L ISLAM KARYAWAN SWASTA 03/09/63 56 7201040309630004 Ya PDAM Kloset N - -
2 SOFIA. S ISTRI P ISLAM PNS 11/12/66 53 7201045112660001 Ya PDAM Kloset N - -
 KEPESERTAAN JKN

PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT

No Tgl Kunjungan TERSEDIA
NO Urut SARANA AIR JENIS SUMBER USIA
Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga Jenis Kelamin Agama status pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK (Survey) AIR JENIS JAMBAN
Urut KK Jiwa/ BERSIH TERLINDUNG KEHAMILAN
art (Ya/Tidak)
ADA ART DI ART MINUM
DIAGNOSIS OBAT ADA ART
GANGGUAN GANGGUAN DIPASUNG
JIWA BERAT JIWA BERAT (Ada/Tidak
(Ada/Tidak TERATUR

3 MOH. RIFALDI ANAK L ISLAM MAHASISWA 03/04/00 19 7201042107000004 Ya PDAM Kloset N - -

PDAM - -
43 1 SOFIYAH KK P ISLAM IRT 15/12/52 67 7201045512520002 Ya PDAM Cemplung N - -
2 ALWI. S ANAK L ISLAM MAHASISWA 21/11/95 20 7201042111950002 Ya PDAM Cemplung N - -
PDAM - -
44 1 ERIANTO KASIM KK L ISLAM WIRASWASTA 09/12/73 46 7503020912730001 Ya PDAM Kloset N - -
2 VONY PAMBENGO ISTRI P ISLAM KARYAWAN SWASTA 15/10/75 44 3277015510750003 Ya PDAM Kloset N - -
3 MOH. FARHAN .K ANAK L ISLAM PELAJAR 16/10/03 16 7201041610030006 Ya PDAM Kloset N - -
4 MOH. FAJRI .K ANAK L ISLAM PELAJAR 24/02/08 11 720042402080003 Ya PDAM Kloset N - -
5 ADYA ALIMAD. K ANAK L ISLAM PELAJAR 14/10/05 14 7201041410050001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
45 1 MUKHTAR KANTU.S. Ag KK L ISLAM PNS 15/02/72 47 7201041502720001 Ya PDAM Kloset N - -
2 LINDAWATI LAMUSU ISTRI P ISLAM HONORER 09/09/78 41 7201044909780001 Ya PDAM Kloset N - -
3 AMALIA. S KANTU ANAK P ISLAM MAHASISWA 06/08/88 31 7201044608990002 Ya PDAM Kloset N - -
4 WAHYU. D KANTU ANAK L ISLAM PELAJAR 19/09/01 18 7201041909010001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
46 1 RUSDIN KANTU KK L ISLAM WIRASWASTA 15/08/49 70 7201041583490005 Ya PDAM Kloset N - -
2 MASNI HAMZAH ISTRI P ISLAM IRT 06/02/53 66 7201044506530002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
47 1 ISKANDAR ABI KK L ISLAM PNS 11/04/66 53 7201041104660003 Ya PDAM Kloset N - -
2 NURLAELA NANU ISTRI P ISLAM IRT 06/10/74 45 7201044510740006 Ya PDAM Kloset N - -
3 SHEYLA ANAK P ISLAM PELAJAR 23/10/12 7 720104631010120004 Ya PDAM Kloset N - -
4 NAYLA ANAK P ISLAM PELAJAR 27/12/13 6 7201046712130001 Ya PDAM Kloset N - -
5 NADIA PONAKAN P ISLAM PELAJAR 29/01/00 19 7201046901000005 Ya PDAM Kloset N - -
6 FIRMAN ARDIAN PONAKAN L ISLAM PELAJAR 16/12/03 16 7201041612030002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
48 1 SURIANI HAMZAH KK P ISLAM IRT 01/04/61 58 7201044104610005 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
49 1 SARTIA .H. DULINGO KK P ISLAM IRT 12/12/48 71 7201045122480002 Ya PDAM Kloset N - -
2 SUMARTI N. DULINGO ANAK P ISLAM 19/03/72 47 7201045903720003 Ya PDAM Kloset N - -
3 YUNITA N. DULINGO ANAK P ISLAM 19/11/83 36 7201045911830001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
50 1 AKSA DJAFRAN KK L ISLAM WIRASWASTA 19/07/79 40 7201041907790001 Ya PDAM Kloset N - -
2 SYAMSI DARNI ISTRI P ISLAM PNS 13/12/80 39 7201045312800001 Ya PDAM Kloset N - -
3 MEHDI MAHDA ANAK L ISLAM PELAJAR 06/02/06 13 7201040602060007 Ya PDAM Kloset N - -
4 FILZA ZAHIRA ANAK P ISLAM PELAJAR 12/03/12 7 7201045203120001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
51 1 TAMAR, S.Ag. S.pd KK L ISLAM PNS 10/03/59 60 7201041003590004 Ya PDAM Kloset N - -
2 SARMIN SONI ISTRI P ISLAM PNS 28/08/56 63 7201046809560001 Ya PDAM Kloset N - -
3 HAIRUL AKBAR ANAK L ISLAM MAHASISWA 19/11/88 31 7201041911880001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
52 1 MARTIA MOINTI KK P ISLAM IRT 11/04/66 53 7201041104660002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
53 1 RASMIA HUSAIN KK P ISLAM IRT 14/11/45 74 7201045411450001 Ya PDAM Kloset N - -
2 RUSDIN YUSUF ANAK L ISLAM WIRASWASTA 01/07/73 36 7201040107730080 Ya PDAM Kloset N - -
3 NURMIATI YUSUF ANAK P ISLAM WIRASWASTA 04/06/79 40 7201044408790001 Ya PDAM Kloset N - -
4 FITRIYANTI YUSUF ANAK P ISLAM WIRASWASTA 15/01/81 38 7201045501810004 Ya PDAM Kloset N - -
5 FAUZAN YUSUF ANAK L ISLAM WIRASWASTA 19/01/90 29 7201041901900004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
54 1 HARRY KK L KRISTEN WIRASWASTA 27/01/94 25 7371032701940006 Ya PDAM Kloset N - -
2 PEARLY E, H ISTRI P KRISTEN IRT 21/07/95 24 7201046107950003 Ya PDAM Kloset N - -
3 MICHAEL.D ANAK L KRISTEN 04/07/16 3 7201040712160002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
55 1 NASIR MANOJO KK L ISLAM PENSIUNAN 21/04/59 60 720104210590002 Ya PDAM Kloset N - -
2 TRIYULI.B. S.pd ISTRI P ISLAM PNS 04/04/64 55 7201044404640006 Ya PDAM Kloset N - -
3 MOHAMMAD AGUNG. S ANAK L ISLAM MAHASISWA 08/12/95 24 720104082950001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
56 1 ABD. HAIS HUNIJI KK L ISLAM NELAYAN 02/02/92 27 7201070202920004 Ya PDAM Kloset N - -
2 APRIANITA, Y ISTRI P ISLAM IRT 02/02/96 23 7201014202940003 Ya PDAM Kloset N - -
3 SITI ANDRIAN. H ANAK P ISLAM 26/02/16 3 7201016602160003 Ya PDAM Kloset N - -
 KEPESERTAAN JKN

PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT

No Tgl Kunjungan TERSEDIA
NO Urut SARANA AIR JENIS SUMBER USIA
Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga Jenis Kelamin Agama status pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK (Survey) AIR JENIS JAMBAN
Urut KK Jiwa/ BERSIH TERLINDUNG KEHAMILAN
art (Ya/Tidak)
ADA ART DI ART MINUM
DIAGNOSIS OBAT ADA ART
GANGGUAN GANGGUAN DIPASUNG
JIWA BERAT JIWA BERAT (Ada/Tidak
(Ada/Tidak TERATUR

PDAM Kloset - -
57 1 RAHMAN SUKMAN KK L ISLAM WIRASWASTA 21/03/86 33 720104210380003 Ya PDAM Kloset N - -
2 CINDARWAN TIMPOH ISTRI P ISLAM IRT 15/03/86 33 7201045503860001 Ya PDAM Kloset N - -
3 MOH. FAJAR ANAK L ISLAM 05/06/11 8 7201040506110001 Ya PDAM Kloset N - -
4 FAREL SULEMAN ANAK L ISLAM 01/08/14 5 7201040108140002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
58 1 MURSID SUMA KK L KRISTEN SWASTA 03/02/96 23 7201040302760001 Ya PDAM Kloset N - -
2 MEI LING ISTRI P KRISTEN IRT 08/05/82 37 7201044805820001 Ya PDAM Kloset N - -
3 MELDI YANTI ANAK P KRISTEN 07/04/98 21 7201044704980006 Ya PDAM Kloset N - -
4 MEIGEL. N ANAK P KRISTEN 07/05/01 18 7201040705010003 Ya PDAM Kloset N - -
5 GEBI PONAKAN P KRISTEN PELAJAR 01/05/05 16 7201044105030001 Ya PDAM Kloset N - -
6 SANTI. M PONAKAN P ISLAM PELAJAR 24/08/97 22 7201046408970003 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
59 1 HERMAN DAUD KK L ISLAM WIRASWASTA 15/12/79 40 720108152790001 Ya PDAM Kloset N - -
2 ANI DAUD ISTRI P ISLAM IRT 17/08/59 60 7201085708590001 Ya PDAM Kloset N - -
3 ANGKI DAUD ANAK L ISLAM WIRASWASTA 10/09/99 20 7201080107700002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
60 1 MOH. SYAPUTRA KK L ISLAM WIRASWASTA 11/09/92 27 7201041109920001 Ya PDAM Kloset N - -
2 MEGA AFRISKA ISTRI P ISLAM IRT 30/04/98 21 7201047004980001 Ya PDAM Kloset N - -
3 PATRIALIS. L ANAK L ISLAM 08/01/16 3 7201040801160001 Ya PDAM Kloset N - -
4 PATRISILA. L ANAK P ISLAM 12/08/17 2 7201045208170001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
61 1 RIDWAN MANTU KK L ISLAM HONORER 05/05/83 36 7201070505830003 Ya PDAM Kloset N - -
2 IRGAWATI GANI ISTRI P ISLAM IRT 07/07/88 31 7201044707880003 Ya PDAM Kloset N - -
3 MUHAMMAD RIZKI MANTU ANAK L ISLAM PELAJAR 22/03/13 6 7201042203130002 Ya PDAM Kloset N - -
4 NAZWA CAHYA. M ANAK P ISLAM 20/07/15 4 7201046007150002 Ya PDAM Kloset N - -
5 SILVIA ANGGRAINI. M P ISLAM 16/09/17 2 7201045609170001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
62 1 MOH. RIFAI BUSADA KK L ISLAM WIRASWASTA 15/11/90 29 7201041211900003 Ya PDAM Kloset N - -
2 NABILA WAKARI ISTRI P ISLAM IRT 14/01/93 26 7201045410190003 Ya PDAM Kloset N - -
3 NATASYA ROLISADA ANAK P ISLAM PELAJAR 31/12/10 9 7201047112100004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
63 1 SUMARNI HAMUNTU KK P ISLAM IRT 05/09/59 60 7201045509590003 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
64 1 JAGIN LAMATAYA KK L ISLAM PNS 10/05/60 59 7201041005600001 Ya PDAM Kloset N - -
2 RUSDI HAMZAH ISTRI P ISLAM IRT 11/04/67 52 72010451046700001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
65 1 NONGKI SUMA KK L KRISTEN WIRASWASTA 27/08/82 37 7201042708820004 Ya PDAM Kloset N - -
2 ELVRIN BUDIMAN ISTRI P KRISTEN IRT 19/09/93 26 7201045909830001 Ya PDAM Kloset N - -
3 NELDIKAL .S ANAK L KRISTEN 29/05/02 17 7201042905020001 Ya PDAM Kloset N - -
4 DEKIYULARDI .S ANAK L KRISTEN PELAJAR 03/01/06 13 7201040301060001 Ya PDAM Kloset N - -
5 FIDO SUMA ANAK P KRISTEN 24/11/17 2 7201046410170001 Ya PDAM Kloset N - -
6 JEA NETE .S PONAKAN P KRISTEN PELAJAR 31/02/02 17 7201044101010003 Ya PDAM Kloset N - -
7 PUTRI PITISILIA .S PONAKAN P KRISTEN PELAJAR 11/05/02 17 7201041050200004 Ya PDAM Kloset N - -
8 MELAINI .J .S PONAKAN P KRISTEN PELAJAR 25/11/08 11 7201044511050001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
66 1 MARTINUS KK L KRISTEN PENDETA 14/03/66 53 7201021403660001 Ya PDAM Kloset N - -
2 ROSMINA YULIANA ISTRI P KRISTEN PNS 15/01/68 51 7201045501680004 Ya PDAM Kloset N - -
3 AGUNG CRISTIAN ANAK L KRISTEN PELAJAR 06/08/93 26 7201020608930001 Ya PDAM Kloset N - -
4 OKI OKINARDI .S ANAK L KRISTEN PELAJAR 19/10/95 24 7201041910950004 Ya PDAM Kloset N - -
5 LINGKAN ANAK L KRISTEN PELAJAR 17/10/98 21 7201025710980002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
67 1 JONI KASAN KK L KRISTEN SOPIR 28/10/67 52 7201042810670001 Ya PDAM Kloset N - -
2 MEI TINUNDAY ISTRI P KRISTEN IRT 09/05/81 38 7201044905810001 Ya PDAM Kloset N - -
3 MICHAEL KASAN ANAK L KRISTEN PELAJAR 25/07/99 20 7201042507990002 Ya PDAM Kloset N - -
4 AGEL KASAM ANAK P KRISTEN PELAJAR 21/08/01 18 7201046108010004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
68 1 KANNONG KK L ISLAM PETANI 31/12/70 49 72010600311270003 Ya PDAM Kloset N - -
2 NURHAYANI ISTRI P ISLAM PETANI 06/11/85 34 7206104611920002 Ya PDAM Kloset N - -
3 IRKAN YUNANDA ANAK L ISLAM PELAJAR 26/09/02 17 72061024020001 Ya PDAM Kloset N - -
 KEPESERTAAN JKN

PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT

No Tgl Kunjungan TERSEDIA
NO Urut SARANA AIR JENIS SUMBER USIA
Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga Jenis Kelamin Agama status pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK (Survey) AIR JENIS JAMBAN
Urut KK Jiwa/ BERSIH TERLINDUNG KEHAMILAN
art (Ya/Tidak)
ADA ART DI ART MINUM
DIAGNOSIS OBAT ADA ART
GANGGUAN GANGGUAN DIPASUNG
JIWA BERAT JIWA BERAT (Ada/Tidak
(Ada/Tidak TERATUR

4 ADIL RAMADANI ANAK L ISLAM PELAJAR 03/09/07 12 7206102604070001 Ya PDAM Kloset N - -

PDAM Kloset - -
69 1 MEYDI S.M KK L ISLAM WIRASWASTA Ya PDAM Kloset N - -
2 ADELINA LOLOY ISTRI P ISLAM IRT 28/08/73 46 7201046808730002 Ya PDAM Kloset N - -
3 RICHARD SUMANTRI ANAK L ISLAM PELAJAR 21/11/92 27 7201042111920002 Ya PDAM Kloset N - -
4 AYU WIDIYAWATI ANAK P ISLAM PELAJAR 25/04/94 25 7201046504940001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
70 1 SUNARTO BUSADA KK L ISLAM PETANI 05/05/55 64 7201040505550008 Ya PDAM Cemplung N - -
2 RATNA POWALAYA ISTRI P ISLAM PETANI 05/03/55 64 7201044503050002 Ya PDAM Cemplung N - -
PDAM - -
71 1 DELIANTO KK L KRISTEN WIRASWASTA 30/05/81 38 7201043005810008 Ya PDAM Kloset N - -
2 REGINA SITU NANO ISTRI P KRISTEN IRT 10/07/96 23 7207175007960002 Ya PDAM Kloset N - -
3 CHIRSTOPER ANAK L KRISTEN 11/09/14 5 7201041109140004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
72 1 AMIRUDIN SINTUBU KK L ISLAM WIRASWASTA 10/05/76 43 7201041005760009 Ya PDAM Kloset N - -
2 SUSTRIYANTI ISTRI P ISLAM IRT 30/08/81 38 720104700810005 Ya PDAM Kloset N - -
3 ZULFANDI ANAK L ISLAM PELAJAR 09/03/00 19 7201040903000003 Ya PDAM Kloset N - -
4 FAISAL ANAK L ISLAM PELAJAR 14/12/01 18 7201041412010006 Ya PDAM Kloset N - -
5 NURUL AULIA ANAK P ISLAM PELAJAR 08/03/15 14 7201044803050003 Ya PDAM Kloset N - -
6 ZULFIKAR ANAK L ISLAM PELAJAR 08/07/07 12 7201040807070008 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
73 1 DELI YABUNGA KK L KRISTEN WIRASWASTA 25/11/85 34 7201042511850001 Ya PDAM Kloset N - -
2 APRIANTI .B ISTRI P KRISTEN WIRASWASTA 21/07/79 40 7201046107790001 Ya PDAM Kloset N - -
3 MARCEL GARRY ANAK L KRISTEN PELAJAR 21/20/04 15 72010421100040010 Ya PDAM Kloset N - -
4 GERAI .Y ANAK L KRISTEN PELAJAR 22/01/06 13 72010422010060002 Ya PDAM Kloset N - -
5 ADELA .Y ANAK P KRISTEN PELAJAR 21/03/10 9 7201046103100002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
74 1 YUDIN SUNGE KK L ISLAM WIRASWASTA 23/03/83 36 7201132303830001 Ya PDAM Kloset N - -
2 NIRWANA PILON ISTRI P ISLAM IRT 12/09/87 32 7201075209870001 Ya PDAM Kloset N - -
3 RIVALDI SUNGE ANAK L ISLAM PELAJAR 30/07/10 9 7201133007100001 Ya PDAM Kloset N - -
4 RANDAN SUNGE ANAK L ISLAM 03/07/14 5 7201130307140001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
75 1 YANTO H. NUSI KK L ISLAM WIRASWASTA 30/03/77 42 7201043003770002 Ya PDAM Kloset N - -
2 KISNA MAKLI ISTRI P ISLAM IRT 05/03/82 39 7201044502820007 Ya PDAM Kloset N - -
3 RISKI NUSI ANAK L ISLAM PELAJAR 26/03/02 17 7201042603020001 Ya PDAM Kloset N - -
4 HAIKAL NUSI ANAK L ISLAM PELAJAR 14/03/04 15 7201041403040005 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
76 1 HARIS LANADA KK L ISLAM WIRASWASTA 21/05/77 42 7201042105770003 Ya PDAM Kloset N - -
2 YANTI PANTO ISTRI P ISLAM IRT 28/04/76 43 7201046804760001 Ya PDAM Kloset N - -
3 ALDIANSYAH ANAK L ISLAM PELAJAR 11/05/02 17 7201041105020003 Ya PDAM Kloset N - -
4 FEBRIANA ANAK P ISLAM PELAJAR 23/02/07 12 7201046302070001 Ya PDAM Kloset N - -
5 AGDI RISKI ANAK L ISLAM PELAJAR 17/05/09 10 7201041705090003 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
77 1 LUKPI DYYB KK L KRISTEN BURUH 22/11/77 42 7201042211770001 Ya PDAM Kloset N - -
2 INDRIANI SILANGON ISTRI P KRISTEN IRT 24/02/84 35 7201046402840005 Ya PDAM Kloset N - -
3 MICHAEL ANAK L KRISTEN PELAJAR 15/11/03 16 7201041511030002 Ya PDAM Kloset N - -
4 RAFANEA ANAK P KRISTEN PELAJAR 09/11/14 5 7201044911140001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
78 1 ALDI JUNEDI KK L ISLAM WIRASWASTA 19/07/82 37 7201041907820005 Ya PDAM Kloset N - -
2 MELISA DANAYANTI ISTRI P ISLAM IRT 23/12/92 27 7201046312920004 Ya PDAM Kloset N - -
3 AISYAH JUNEDI ANAK P ISLAM 05/11/11 8 7201044505110004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
79 1 KONNELIS KK L KRISTEN PNS 07/02/67 52 7201040712670002 Ya PDAM Kloset N - -
2 STEVANI BULALANI ISTRI P KRISTEN IRT 02/08/74 45 7201044208740001 Ya PDAM Kloset N - -
3 MARIO CHIRSTOPEL ANAK L KRISTEN PELAJAR 10/07/95 24 7201041012950002 Ya PDAM Kloset N - -
4 YOLANDA ANAK P KRISTEN PELAJAR 10/08/99 20 7201045008990003 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
80 1 MOSES HATAHHA KK L KRISTEN PENDETA 05/03/75 45 7201130503750003 Ya PDAM Kloset N - -
2 DEAZY ISTRI P KRISTEN PENDETA 12/12/78 41 7201135212780002 Ya PDAM Kloset N - -
3 EERI SISILIA ANAK P KRISTEN PELAJAR 04/09/04 12 7201064409040002 Ya PDAM Kloset N - -
 KEPESERTAAN JKN

PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT

No Tgl Kunjungan TERSEDIA
NO Urut SARANA AIR JENIS SUMBER USIA
Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga Jenis Kelamin Agama status pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK (Survey) AIR JENIS JAMBAN
Urut KK Jiwa/ BERSIH TERLINDUNG KEHAMILAN
art (Ya/Tidak)
ADA ART DI ART MINUM
DIAGNOSIS OBAT ADA ART
GANGGUAN GANGGUAN DIPASUNG
JIWA BERAT JIWA BERAT (Ada/Tidak
(Ada/Tidak TERATUR

4 ZAKARIA ADAMS ANAK L KRISTEN PELAJAR 12/04/08 11 7201061204080001 Ya PDAM Kloset N - -

PDAM Kloset - -
81 1 JOICE LANGAPA KK P KRISTEN WIRASWASSTA 09/01/74 45 7201040901740002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
82 1 ALDI JUNAID KK L ISLAM WIRASWASTA 19/02/82 37 7201041907820005 Ya PDAM Kloset N - -
2 MELISA DAMAYANTI ISTRI P ISLAM IRT 23/12/92 27 7201046312920004 Ya PDAM Kloset N - -
3 AISYAH JUNAID ANAK P ISLAM PELAJAR 05/11/11 8 7201044505110004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
83 1 FRANS KARAMOY KK L KRISTEN PENSIUNAN 17/01/88 71 7201041701480001 Ya PDAM TIDAK N - -
2 NIKJEDANA ISTRI P KRISTEN IRT 06/08/52 67 7201054608520001 Ya PDAM TIDAK N - -
3 BETTI CHRISTIANA ANAK P KRISTEN 14/09/78 41 7201045409780003 Ya PDAM TIDAK N - -
4 JONJERI ANAK L KRISTEN 15/04/81 38 7201041504810001 Ya PDAM TIDAK N - -
PDAM - -
84 1 HERMAN SOLIBUT KK L KRISTEN NELAYAN 18/05/64 55 72010418056440001 Ya PDAM TIDAK N - -
2 ERNA SULATO ISTRI P KRISTEN IRT 26/11/70 49 720104661170001 Ya PDAM TIDAK N - -
3 JUPERSON .S ANAK L KRISTEN WIRASWASTA 15/09/89 30 7201041509890002 Ya PDAM TIDAK N - -
4 YULANDA .S ANAK P KRISTEN PELAJAR 07/03/94 25 7201044703940003 Ya PDAM TIDAK N - -
5 YULINDA .S ANAK P KRISTEN PELAJAR 17/04/98 21 7201045704980001 Ya PDAM TIDAK N - -
6 YASPIS .S ANAK L KRISTEN PELAJAR 04/11/00 19 7201043411000000 Ya PDAM TIDAK N - -
7 NIA .S ANAK P KRISTEN PELAJAR 29/11/04 15 7201046911040003 Ya PDAM TIDAK N - -
8 MICHAEL .S ANAK L KRISTEN PELAJAR 30/08/17 11 7201043008070001 Ya PDAM TIDAK N - -
PDAM - -
85 1 YUSIN MAUDI KK L ISLAM SOPIR 06/01/73 46 7501080601730001 Ya PDAM TIDAK N - -
2 SURIYANTI PAKAYA ISTRI P ISLAM IRT 11/11/96 43 7501055111760002 Ya PDAM TIDAK N - -
3 SRI ASTUTI MAUDI ANAK P ISLAM PELAJAR 05/04/98 21 7501054504980002 Ya PDAM TIDAK N - -
4 SITI NURIN MAUDI ANAK P ISLAM PELAJAR 31/08/03 16 7501056108030002 Ya PDAM TIDAK N - -
5 SITI MAGFIRA .M ANAK P ISLAM PELAJAR 21/04/05 14 7501086104050001 Ya PDAM TIDAK N - -
6 MOH. HAFIDS .P.M ANAK L ISLAM PELAJAR 10/04/17 1 7201041904170002 Ya PDAM TIDAK N - -
PDAM Kloset - -
86 1 SEINYA SILANGE KK L KRISTEN NELAYAN 13/09/67 52 7201041309670001 Ya PDAM Kloset N - -
2 MARGARETHA PATO ISTRI P KRISTEN IRT 04/03/66 53 7201046403660001 Ya PDAM Kloset N - -
3 MARLON ANDES .S ANAK L KRISTEN ANAK 01/03/94 25 7201040103940001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
87 1 BASIR KK L ISLAM SWASTA 02/04/69 50 7208090204690001 Ya PDAM Kloset N - -
2 MARDIANA ISTRI P ISLAM IRT 20/09/75 44 7208096009450001 Ya PDAM Kloset N - -
3 WANDA HAMIDA ANAK P ISLAM PELAJAR 01/10/00 19 7208094110000001 Ya PDAM Kloset N - -
4 WILDA YANTI ANAK P ISLAM PELAJAR 09/04/03 16 72080949004030002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
88 1 YUNAFO PILEILEI KK L KRISTEN WIRASWASTA 21/01/72 47 7207172111720001 Ya PDAM Kloset N - -
2 NURHAYATI .S ISTRI P KRISTEN IRT 31/01/74 45 7207177107740001 Ya PDAM Kloset N - -
3 ALFRET .P ANAK L KRISTEN PELAJAR 03/12/95 24 7207172802950001 Ya PDAM Kloset N - -
4 ABNERIANTO .P ANAK L KRISTEN PELAJAR 27/08/99 20 7207172808000000 Ya PDAM Kloset N - -
5 LUSI .P ANAK P KRISTEN PELAJAR 27/08/02 17 7207176502020001 Ya PDAM Kloset N - -
6 YUNARTO .P ANAK L KRISTEN PELAJAR 25/09/05 14 7207172509050001 Ya PDAM Kloset N - -
7 RAHMAT .P ANAK L KRISTEN PELAJAR 30/08/10 9 72074170308100001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
89 1 IBNU SINHA KK L ISLAM WIRASWASTA 26/10/90 29 Ya PDAM Kloset N - -
2 NAIMAH ISTRI P ISLAM WIRASWASTA 15/12/90 29 35510125512900005 Ya PDAM Kloset N - -
3 BILQIS NURAQILA ANAK P ISLAM 13/07/16 3 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
90 1 HASBULLAH KK L ISLAM WIRASWASTA 28/12/79 40 7201042812790001 Ya PDAM Kloset N - -
2 RONIAR ISTRI P ISLAM PNS 17/06/78 41 7201045706780002 Ya PDAM Kloset N - -
3 MOH. NUR HIDAYAT ANAK L ISLAM PELAJAR 26/06/99 20 7201042606090001 Ya PDAM Kloset N - -
4 ANNA MUTMAINAH ANAK P ISLAM PELAJAR 22/08/01 18 7201046208010001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
91 1 RIO PRIONO ALIAN KK L ISLAM PNS 10/09/83 36 7201041009830001 Ya PDAM Kloset N - -
2 MULWATI ISTRI P ISLAM WIRASWASTA 01/11/88 31 7201044111880001 Ya PDAM Kloset N - -
3 SEAN MIDAEL ANAK L ISLAM PELAJAR 31/10/10 9 7201043110100001 Ya PDAM Kloset N - -
4 SAYYE ATTALA ANAK L ISLAM 04/12/16 3 72010412160001 Ya PDAM Kloset N - -
 KEPESERTAAN JKN

PENDERITA GANGGUAN JIWA BERAT

No Tgl Kunjungan TERSEDIA
NO Urut SARANA AIR JENIS SUMBER USIA
Nama KK Nama Anggota Keluarga Hubungan Keluarga Jenis Kelamin Agama status pekerjaan Tempat Tgl Lahir Umur NO NIK (Survey) AIR JENIS JAMBAN
Urut KK Jiwa/ BERSIH TERLINDUNG KEHAMILAN
art (Ya/Tidak)
ADA ART DI ART MINUM
DIAGNOSIS OBAT ADA ART
GANGGUAN GANGGUAN DIPASUNG
JIWA BERAT JIWA BERAT (Ada/Tidak
(Ada/Tidak TERATUR

PDAM Kloset - -
92 1 Ir. AFRIANTO KK L KRISTEN WIRASWASTA 12/04/62 57 7201041204620005 Ya PDAM Kloset N - -
2 SERLY TOPALI ISTRI P KRISTEN IRT 15/10/75 44 7201045510750002 Ya PDAM Kloset N - -
3 ARISTO SOFITA ANAK L KRISTEN 12/09/94 25 7201041210940001 Ya PDAM Kloset N - -
4 CITRA SOFITA ANAK P KRISTEN 28/07/98 21 7201046807980001 Ya PDAM Kloset N - -
5 ALFEN YOFANI ANAK L KRISTEN 13/10/15 4 72010141310150003 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
93 1 SUMARNI PALAYA KK P ISLAM WIRASWASTA 22/06/60 59 7201046206600002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
94 1 REATU DINATO KK L ISLAM WIRASWASTA 19/12/90 28 7201041912900001 Ya PDAM Kloset N - -
2 DINA FEBRIANTI ISTRI P ISLAM IRT 08/02/91 27 7201045802910001 Ya PDAM Kloset N - -
3 KARDIYANSYAH ANAK L ISLAM PELAJAR 25/05/12 7 7201042505120001 Ya PDAM Kloset N - -
4 KHANISA ANAK P ISLAM 12/05/17 2 7201045206170001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
95 1 SUHAILA LARAU KK P ISLAM IRT 13/05/76 43 7201045305780007 Ya PDAM Kloset N - -
2 DHEANDRI ANAK P ISLAM WIRASWASTA 25/02/99 19 7201048502990001 Ya PDAM Kloset N - -
3 REVANDA KANTU ANAK L ISLAM PELAJAR 17/09/04 15 7201041709040001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
96 1 SATURNO YUSUF KK L ISLAM NELAYAN 20/05/67 43 7201042005670004 Ya PDAM Kloset N - -
2 SUMARNI YUSUF ISTRI P ISLAM IRT 20/06/69 50 7201046006690002 Ya PDAM Kloset N - -
3 NUCITABANI YUSUF ANAK P ISLAM 19/11/88 31 7201045911880002 Ya PDAM Kloset N - -
4 NUZUL YUSUF ANAK L ISLAM PELAJAR 12/04/90 28 7201041204900002 Ya PDAM Kloset N - -
5 MUH. RIZALDI .Y ANAK L ISLAM PELAJAR 12/09/00 19 7201041209000002 Ya PDAM Kloset N - -
6 PUTRI ALFINA .Y ANAK P ISLAM PELAJAR 12/08/03 14 7201045208030004 Ya PDAM Kloset N - -
7 MOH. ILWAN .Y ANAK L ISLAM PELAJAR 18/05/06 13 7201041406060002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
97 1 RITO MERINTI KK L ISLAM SOPIR 17/10/71 48 7201041710710002 Ya PDAM Kloset N - -
2 LASTRI ISTRI P ISLAM IRT 22/12/66 53 7201040212650001 Ya PDAM Kloset N - -
3 ARISANTA ANAK L ISLAM PELAJAR 09/05/00 19 7201040905000002 Ya PDAM Kloset N - -
4 VANTO ANAK L ISLAM PELAJAR 20/05/03 14 7201042305030002 Ya PDAM Kloset N - -
5 FIFO ANAK P ISLAM PELAJAR 09/11/09 4 7201044911090001 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
98 1 ULFA AR LAMATAYA KK P ISLAM WIRASWASTA 15/01/50 69 7201045501500001 Ya PDAM Kloset N - -
2 NUQRA AR LAMATAYA ANAK P ISLAM WIRASWASTA 05/05/51 68 7201044505510002 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
99 1 SURYADI KK L ISLAM PNS 08/05/68 51 7201040605680005 Ya PDAM Kloset N - -
2 FITRIWATI KATILI ISTRI P ISLAM PNS 15/12/68 51 7201045612680003 Ya PDAM Kloset N - -
3 MOH. REZKY ANAK L ISLAM PELAJAR 14/05/94 25 7201041405940006 Ya PDAM Kloset N - -
4 HARINULYA ANAK L ISLAM PELAJAR 15/11/01 18 7201041511030005 Ya PDAM Kloset N - -
5 MOH. DWIKI ANAK L ISLAM PELAJAR 01/12/03 14 7201040112050001 Ya PDAM Kloset N - -
6 DESWIN ANAK P ISLAM PELAJAR 01/02/08 11 7201044102080004 Ya PDAM Kloset N - -
PDAM Kloset - -
100 1 ABD. KADIR KK L ISLAM WIRASWASTA 02/04/85 30 7201040204830004 Ya PDAM Kloset N - -
2 NISRA HAYYA ISTRI P ISLAM IRT 07/12/90 28 7201044712900005 Ya PDAM Kloset N - -
3 NUR AZALYA ANAK P ISLAM 16/05/13 5 7201045605130001 Ya PDAM Kloset N - -
4 HANIFA ANAK L ISLAM 27/01/17 2 7201046701170001 Ya PDAM Kloset N - -
5 ZILVAYUN PONAKAN P ISLAM PELAJAR 31/10/00 18 7201047110000002 Ya PDAM Kloset N - -
 INDIKATOR PIS-PK

Penderita TB Penderita Hipertensi PUS ber KB PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

PERSALINAN DI ASI EKSLUSIF IMUNISASI
MEROKOK PERILAKU BAB PERILAKU FASKES (Jika punya (Jika punya LENGKAP (jika
Nama Anggota Keluarga (YA/TIDAK) DI JAMBAN PENGGUNAAN AIR Bayi <12 bln) Balita 7-23 bln) punya balita 12-
(YA/TIDAK) BERSIH (YA/TIDAK)
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) 23 bulan)
BATUK MINUM OBAT DILAKUKAN
DI DIAGNOSIS MINUM OBAT BERDAHAK >= 2 DI DIAGNOSIS HIPERTENSI PENGUKURAN MENGGUNAKAN KB
TB PARU TB TERATUR MINGGU HIPERTENSI TERATUR TEKANAN DARAH SISTOLIK DIASTOLIK (Ya/Tidak) JENIS KB (Ya / Tidak) Berat Badan Tgl Penimbangan
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) (Ya/Tidak)
(YA/TIDAK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

5 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
IRNA. LAKORO N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NEHAM VIRGINIA. A N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NEYLSA PRISILIA. A N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - N N N N N
MARTHA ROMPAS N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
DIANHARTANTI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - N N N N N
RAYHAN Spd N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SHANGRILA MAKLITA .Spd N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SANDRI H N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
KARTINI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MARNI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
CAHYUNI ASDIANA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NURMASITA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MEYLAN KEYLA N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
REYNALDI PRAWIRA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
JONRY DIEGO N YA YA N - - N - - - - N N N N N
JUVENTINO N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MUFIDATUN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
HELI MALOTA N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MAOREN R. SATOLOM N YA YA N - - N - - - - N N N N N
BRAYOKI D. SATOLOM N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SULASTRI DG. PAWARA N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
BALQIS FAILEA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NASWA AURU N YA YA N - - N - - - - N N N N N
KENZO AHWA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NANTI ENI ANITA N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
ANISA NURFADILAH N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SULASTRI N YA YA N - - N - - - - YA YA N N N
DIO SETIAWAN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MARKOLIS AZIZ N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MUH. ARDIYANZAH N YA YA N - - N - - - - N N YA YA YA
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
 INDIKATOR PIS-PK

Penderita TB Penderita Hipertensi PUS ber KB PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

PERSALINAN DI ASI EKSLUSIF IMUNISASI
MEROKOK PERILAKU BAB PERILAKU FASKES (Jika punya (Jika punya LENGKAP (jika
Nama Anggota Keluarga DI JAMBAN PENGGUNAAN AIR
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) BERSIH (YA/TIDAK) Bayi <12 bln) Balita 7-23 bln) punya balita 12-
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) 23 bulan)
BATUK MINUM OBAT DILAKUKAN
DI DIAGNOSIS MINUM OBAT BERDAHAK >= 2 DI DIAGNOSIS HIPERTENSI PENGUKURAN MENGGUNAKAN KB
TB PARU TB TERATUR HIPERTENSI SISTOLIK DIASTOLIK JENIS KB (Ya / Tidak) Berat Badan Tgl Penimbangan
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) MINGGU (Ya/Tidak) TERATUR TEKANAN DARAH (Ya/Tidak)
(YA/TIDAK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

VERA MEJAWATI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
BIMANTORO AANG N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SITI ZUBAEDAH N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SRI ATMA N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MUTIA UZI SENATRE N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MUH. JABRIEL SARIKAT N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SRI MULYANI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
BUDHI AKHASANI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
DIMAS ARIFIA ILHAM N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - N N N N N
DRA.SUHARTINI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
RENDI HADIANA. T N YA YA N - - N - - - - N N N N N
RESKY RAHMAT.T N YA YA N - - N - - - - N N N N N
AYU AINUN NIZA.T N YA YA N - - N - - - - N N N N N
THYLKA MAUDI.T N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NUR INTAN M N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
EARLY ZEEKAYLA. A N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N TIDAK Ya N - - N - - - - N N N N N
NURUNI LAGANDJA N TIDAK Ya N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ROSWATI ABBAS N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NOVIANTI MUHAM. A N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MUHAMIRULLAH. M N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NI NYAMAN NINGSIH N YA YA N - - N - - - - N N N N N
I PUTU RADA ARYA. P N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NURUL N N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
CENI CEMARI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
ALFI MAYA.V.L N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
HASNA KORWA N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
DION ADITYA. M N YA YA N - - N - - - - N N N N N
DEAN ADITYA. M N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N YA
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
INCE SUNAI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
 INDIKATOR PIS-PK

Penderita TB Penderita Hipertensi PUS ber KB PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

PERSALINAN DI ASI EKSLUSIF IMUNISASI
MEROKOK PERILAKU BAB PERILAKU FASKES (Jika punya (Jika punya LENGKAP (jika
Nama Anggota Keluarga DI JAMBAN PENGGUNAAN AIR
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) BERSIH (YA/TIDAK) Bayi <12 bln) Balita 7-23 bln) punya balita 12-
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) 23 bulan)
BATUK MINUM OBAT DILAKUKAN
DI DIAGNOSIS MINUM OBAT BERDAHAK >= 2 DI DIAGNOSIS HIPERTENSI PENGUKURAN MENGGUNAKAN KB
TB PARU TB TERATUR HIPERTENSI SISTOLIK DIASTOLIK JENIS KB (Ya / Tidak) Berat Badan Tgl Penimbangan
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) MINGGU (Ya/Tidak) TERATUR TEKANAN DARAH (Ya/Tidak)
(YA/TIDAK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
VERA VOCITY N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
WENING TASKIAH. S N YA YA N - - N - - - - N N N N YA
MUH. AZKA. S N YA YA N - - N - - - - N N N YA YA
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N YA N N
EKA RIANTI DAU N YA YA N - - N - - - - YA N YA N N
FASCINA FAUZIAH N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ZAHRAH SAID N YA YA N - - N - - - - N N N N YA
INAYAH SYAGITA N YA YA N - - N - - - - N N YA YA YA
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SULISTIAWATI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SYAFIQ SANGKOTA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SABINA SANGKOTA N YA YA N - - N - - - - N N YA YA YA
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MOH. SYAHRUL RAMADAN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NINING MOINTI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA YA Ya Ya YA - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
CICI REMINTA SAID N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
ADILIA NURCAHYA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ASMI MAUDI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SUNDARI PAKAYA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
BILLY BRILIANT N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
KARDINA HUSAIN N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SUKADIR N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SUDIRMAN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MOH. SYAWAL N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SOFYAN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ERNAWATI PAKAYA N YA YA YA - - YA - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
YANTI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
AMELIA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA YA N N N
EVA MARIANI N YA YA N - - N - - - - YA YA N N N
MOH. ERVINO .S N YA YA N - - N - - - - N N YA YA YA
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
HELI YUSUF N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
RUSNI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MUH. RIZAL N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NURUL N YA YA N - - N - - - - N N N N N
FATMAWATI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SOFIA. S N YA YA N - - N - - - - N N N N N
 INDIKATOR PIS-PK

Penderita TB Penderita Hipertensi PUS ber KB PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

PERSALINAN DI ASI EKSLUSIF IMUNISASI
MEROKOK PERILAKU BAB PERILAKU FASKES (Jika punya (Jika punya LENGKAP (jika
Nama Anggota Keluarga DI JAMBAN PENGGUNAAN AIR
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) BERSIH (YA/TIDAK) Bayi <12 bln) Balita 7-23 bln) punya balita 12-
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) 23 bulan)
BATUK MINUM OBAT DILAKUKAN
DI DIAGNOSIS MINUM OBAT BERDAHAK >= 2 DI DIAGNOSIS HIPERTENSI PENGUKURAN MENGGUNAKAN KB
TB PARU TB TERATUR HIPERTENSI SISTOLIK DIASTOLIK JENIS KB (Ya / Tidak) Berat Badan Tgl Penimbangan
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) MINGGU (Ya/Tidak) TERATUR TEKANAN DARAH (Ya/Tidak)
(YA/TIDAK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

MOH. RIFALDI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ALWI. S N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
VONY PAMBENGO N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MOH. FARHAN .K N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MOH. FAJRI .K N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ADYA ALIMAD. K N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - N N N N N
LINDAWATI LAMUSU N YA YA N - - N - - - - N N N N N
AMALIA. S KANTU N YA YA N - - N - - - - N N N N N
WAHYU. D KANTU N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - N N N N N
MASNI HAMZAH N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NURLAELA NANU N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SHEYLA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NAYLA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NADIA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
FIRMAN ARDIAN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SUMARTI N. DULINGO N YA YA N - - N - - - - N N N N N
YUNITA N. DULINGO N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SYAMSI DARNI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MEHDI MAHDA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
FILZA ZAHIRA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - N N N N N
SARMIN SONI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
HAIRUL AKBAR N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - YA - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
RUSDIN YUSUF N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NURMIATI YUSUF N YA YA N - - N - - - - N N N N N
FITRIYANTI YUSUF N YA YA YA N - - - - N N N N N
FAUZAN YUSUF N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
PEARLY E, H N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MICHAEL.D N YA YA N - - N - - - - N N N N YA
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
TRIYULI.B. S.pd N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MOHAMMAD AGUNG. S N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
APRIANITA, Y N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SITI ANDRIAN. H N YA YA N - - N - - - - N N N N YA
 INDIKATOR PIS-PK

Penderita TB Penderita Hipertensi PUS ber KB PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

PERSALINAN DI ASI EKSLUSIF IMUNISASI
MEROKOK PERILAKU BAB PERILAKU FASKES (Jika punya (Jika punya LENGKAP (jika
Nama Anggota Keluarga DI JAMBAN PENGGUNAAN AIR
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) BERSIH (YA/TIDAK) Bayi <12 bln) Balita 7-23 bln) punya balita 12-
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) 23 bulan)
BATUK MINUM OBAT DILAKUKAN
DI DIAGNOSIS MINUM OBAT BERDAHAK >= 2 DI DIAGNOSIS HIPERTENSI PENGUKURAN MENGGUNAKAN KB
TB PARU TB TERATUR HIPERTENSI SISTOLIK DIASTOLIK JENIS KB (Ya / Tidak) Berat Badan Tgl Penimbangan
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) MINGGU (Ya/Tidak) TERATUR TEKANAN DARAH (Ya/Tidak)
(YA/TIDAK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
CINDARWAN TIMPOH N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MOH. FAJAR N YA YA N - - N - - - - N N N N N
FAREL SULEMAN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MEI LING N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MELDI YANTI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MEIGEL. N N YA YA N - - N - - - - N N N N N
GEBI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SANTI. M N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ANI DAUD N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ANGKI DAUD N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MEGA AFRISKA N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
PATRIALIS. L N YA YA N - - N - - - - N N N N N
PATRISILA. L N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA YA N N N
IRGAWATI GANI N YA YA N - - N - - - - YA YA N N N
MUHAMMAD RIZKI MANTU N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NAZWA CAHYA. M N YA YA N - - N - - - - N N N N YA
SILVIA ANGGRAINI. M N YA YA N - - N - - - - N N N N YA
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NABILA WAKARI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NATASYA ROLISADA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - -
N YA YA YA Ya Ya YA - - - - N N N N N
RUSDI HAMZAH N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
ELVRIN BUDIMAN N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NELDIKAL .S N YA YA N - - N - - - - N N N N N
DEKIYULARDI .S N YA YA N - - N - - - - N N N N N
FIDO SUMA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
JEA NETE .S N YA YA N - - N - - - - N N N N N
PUTRI PITISILIA .S N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MELAINI .J .S N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - N N N N N
ROSMINA YULIANA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
AGUNG CRISTIAN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
OKI OKINARDI .S N YA YA N - - N - - - - N N N N N
LINGKAN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MEI TINUNDAY N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MICHAEL KASAN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
AGEL KASAM N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NURHAYANI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
IRKAN YUNANDA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
 INDIKATOR PIS-PK

Penderita TB Penderita Hipertensi PUS ber KB PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

PERSALINAN DI ASI EKSLUSIF IMUNISASI
MEROKOK PERILAKU BAB PERILAKU FASKES (Jika punya (Jika punya LENGKAP (jika
Nama Anggota Keluarga DI JAMBAN PENGGUNAAN AIR
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) BERSIH (YA/TIDAK) Bayi <12 bln) Balita 7-23 bln) punya balita 12-
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) 23 bulan)
BATUK MINUM OBAT DILAKUKAN
DI DIAGNOSIS MINUM OBAT BERDAHAK >= 2 DI DIAGNOSIS HIPERTENSI PENGUKURAN MENGGUNAKAN KB
TB PARU TB TERATUR HIPERTENSI SISTOLIK DIASTOLIK JENIS KB (Ya / Tidak) Berat Badan Tgl Penimbangan
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) MINGGU (Ya/Tidak) TERATUR TEKANAN DARAH (Ya/Tidak)
(YA/TIDAK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

ADIL RAMADANI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
ADELINA LOLOY N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
RICHARD SUMANTRI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
AYU WIDIYAWATI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
RATNA POWALAYA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
REGINA SITU NANO N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
CHIRSTOPER N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SUSTRIYANTI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
ZULFANDI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
FAISAL N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NURUL AULIA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ZULFIKAR N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
APRIANTI .B N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MARCEL GARRY N YA YA N - - N - - - - N N N N N
GERAI .Y N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ADELA .Y N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NIRWANA PILON N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
RIVALDI SUNGE N YA YA N - - N - - - - N N N N N
RANDAN SUNGE N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
KISNA MAKLI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
RISKI NUSI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
HAIKAL NUSI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N YA N N N
YANTI PANTO N YA YA N - - N - - - - N YA N N N
ALDIANSYAH N YA YA N - - N - - - - N N N N N
FEBRIANA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
AGDI RISKI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
INDRIANI SILANGON N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MICHAEL N YA YA N - - N - - - - N N N N N
RAFANEA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MELISA DANAYANTI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
AISYAH JUNEDI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
STEVANI BULALANI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MARIO CHIRSTOPEL N YA YA N - - N - - - - N N N N N
YOLANDA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - N N N N N
DEAZY N YA YA N - - N - - - - N N N N N
EERI SISILIA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
 INDIKATOR PIS-PK

Penderita TB Penderita Hipertensi PUS ber KB PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

PERSALINAN DI ASI EKSLUSIF IMUNISASI
MEROKOK PERILAKU BAB PERILAKU FASKES (Jika punya (Jika punya LENGKAP (jika
Nama Anggota Keluarga DI JAMBAN PENGGUNAAN AIR
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) BERSIH (YA/TIDAK) Bayi <12 bln) Balita 7-23 bln) punya balita 12-
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) 23 bulan)
BATUK MINUM OBAT DILAKUKAN
DI DIAGNOSIS MINUM OBAT BERDAHAK >= 2 DI DIAGNOSIS HIPERTENSI PENGUKURAN MENGGUNAKAN KB
TB PARU TB TERATUR HIPERTENSI SISTOLIK DIASTOLIK JENIS KB (Ya / Tidak) Berat Badan Tgl Penimbangan
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) MINGGU (Ya/Tidak) TERATUR TEKANAN DARAH (Ya/Tidak)
(YA/TIDAK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

ZAKARIA ADAMS N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MELISA DAMAYANTI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
AISYAH JUNAID N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
NIKJEDANA N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
BETTI CHRISTIANA N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
JONJERI N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
ERNA SULATO N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
JUPERSON .S N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
YULANDA .S N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
YULINDA .S N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
YASPIS .S N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
NIA .S N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
MICHAEL .S N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N TIDAK YA N - - N - - - - YA N N N N
SURIYANTI PAKAYA N TIDAK YA N - - N - - - - YA N N N N
SRI ASTUTI MAUDI N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
SITI NURIN MAUDI N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
SITI MAGFIRA .M N TIDAK YA N - - N - - - - N N N N N
MOH. HAFIDS .P.M N TIDAK YA N - - N - - - - N N YA YA N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MARGARETHA PATO N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MARLON ANDES .S N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MARDIANA N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
WANDA HAMIDA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
WILDA YANTI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NURHAYATI .S N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
ALFRET .P N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ABNERIANTO .P N YA YA N - - N - - - - N N N N N
LUSI .P N YA YA N - - N - - - - N N N N N
YUNARTO .P N YA YA N - - N - - - - N N N N N
RAHMAT .P N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NAIMAH N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
BILQIS NURAQILA N YA YA N - - N - - - - N N N N YA
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
RONIAR N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MOH. NUR HIDAYAT N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ANNA MUTMAINAH N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
MULWATI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SEAN MIDAEL N YA YA N - - N - - - - N N N N N
SAYYE ATTALA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
 INDIKATOR PIS-PK

Penderita TB Penderita Hipertensi PUS ber KB PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

PERSALINAN DI ASI EKSLUSIF IMUNISASI
MEROKOK PERILAKU BAB PERILAKU FASKES (Jika punya (Jika punya LENGKAP (jika
Nama Anggota Keluarga DI JAMBAN PENGGUNAAN AIR
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) BERSIH (YA/TIDAK) Bayi <12 bln) Balita 7-23 bln) punya balita 12-
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) 23 bulan)
BATUK MINUM OBAT DILAKUKAN
DI DIAGNOSIS MINUM OBAT BERDAHAK >= 2 DI DIAGNOSIS HIPERTENSI PENGUKURAN MENGGUNAKAN KB
TB PARU TB TERATUR HIPERTENSI SISTOLIK DIASTOLIK JENIS KB (Ya / Tidak) Berat Badan Tgl Penimbangan
(YA/TIDAK) (YA/TIDAK) MINGGU (Ya/Tidak) TERATUR TEKANAN DARAH (Ya/Tidak)
(YA/TIDAK) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SERLY TOPALI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
ARISTO SOFITA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
CITRA SOFITA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ALFEN YOFANI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - YA N N N N
DINA FEBRIANTI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
KARDIYANSYAH N YA YA N - - N - - - - N N N N N
KHANISA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
DHEANDRI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
REVANDA KANTU N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
SUMARNI YUSUF N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NUCITABANI YUSUF N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NUZUL YUSUF N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MUH. RIZALDI .Y N YA YA N - - N - - - - N N N N N
PUTRI ALFINA .Y N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MOH. ILWAN .Y N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
LASTRI N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
ARISANTA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
VANTO N YA YA N - - N - - - - N N N N N
FIFO N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - N N N N N
NUQRA AR LAMATAYA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
YA YA YA N - - N - - - - N N N N N
FITRIWATI KATILI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MOH. REZKY N YA YA N - - N - - - - N N N N N
HARINULYA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
MOH. DWIKI N YA YA N - - N - - - - N N N N N
DESWIN N YA YA N - - N - - - - N N N N N
- - - - - -
N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NISRA HAYYA N YA YA N - - N - - - - YA N N N N
NUR AZALYA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
HANIFA N YA YA N - - N - - - - N N N N N
ZILVAYUN N YA YA N - - N - - - - N N N N N