LOGO DE LA EMPRESA Estadística Trimestral de Accidentes, Incidentes e Índices

Código:xxx Semtre: Año:

1 DE LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA

1.1 Razón Social : Actividad
1.2 Domicilio Legal :

2 DE LOS DATOS RELACIONADOS CON LA ESTADISTICA REFERIDOS A LA EMPRESA CONCESIONARIA / AUTORIZADA

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11

Empresa N° de N° de N° de Tipo de Accidente Tipo de Accidentes Acumulado Días Perdidos Horas Hombre Trabajadas Índice de Índice de Índice de
Concesionaria
Trabajadores Accidentes Incidentes Leve Incap (I) Mortal (M) Total (I+M) Leve Incap (I) Mortal (M) Total (I+M) Trimestre *Acumulado Trimestre *Acumulado Frecuencia Severidad Accidentabilidad
106 0 #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 63091.20 #VALUE! 0.000 0.000 0.000

3 DE LOS DATOS RELACIONADOS CON LAS ESTADISTICAS REFERIDOS A LAS EMPRESA CONTRATISTAS
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11

Empresa N° de N° de N° de Tipo de Accidente Tipo de Accidentes Acumulado Días Perdidos Horas Hombre Trabajadas Índice de Índice de Índice de
Contratista Trabajadores Accidentes Incidentes Leve Incap (I) Mortal (M) Total (I+M) Leve Incap (I) Mortal (M) Total (I+M) Trimestre *Acumulado Trimestre *Acumulado Frecuencia Severidad Accidentabilidad
XX 51 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 30156.80 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 44 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 25990.40 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 0.00 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 16 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 9523.20 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 63 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 37696.00 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 0.00 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 0.00 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 15 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 8928.00 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 35 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 20633.60 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 40 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 24006.40 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 4 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 2380.80 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 9 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 5356.80 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 30 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0 #VALUE! 17657.60 #VALUE! 0.000 0.000 0.000
XX 77 0 0 0 0 0 0 0 31923.20 31923.20 0.000 0.000 0.000
XX 29 0 0 0 0 0 0 0 11971.20 11971.20 0.000 0.000 0.000
XX 14 0 0 0 0 0 0 0 8332.80 8332.80 0.000 0.000 0.000

4 DE LOS DATOS RELACIONADOS AL REGISTRO DE ACCIDENTES REFERIDOS A TERCEROS

4.1 4.2 4.3
N° de Accidentes Mortales N° de Accidentes No Mortales N° Total de Accidentes
0 1 1

5 DEL REPORTE
5.1 Identificación del Representante del Comité de Seguridad

DNI / LE / CE
5.2
Firma
Fecha de Emisión:
5.3

Nota
(*) Los valores acumulados son referidos al periodo anual al cual se refiere la estadística
Los índices se calculan tomando en cuenta las definiciones del Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo de las Actividades Eléctricas

Índice de frecuencia (IF): Número de accidentes mortales e incapacitantes por cada millón de horas-hombre trabajadas. Se calculará con la fórmula siguiente.
N° accidentes x 1 000 000
IF = ---------------------------------------------
Horas-hombre trabajadas

Índice de Severidad (IS): Número de días perdidos o su equivalente por cada millón de horas-hombre Trabajadas. Se calculará con la fórmula siguiente.
N° días perd x 1 000 000
IS---------------------------------------------
=
Horas-hombre trabajadas

Índice de Accidentabilidad (IA): cantidad de accidentes incapacitante y mortales por cada 100 trabajadores. Se calculará con la fórmula siguiente.
IF x IS
IA---------------------------------------------
=
1000