Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19):

epidemiología, virología, características clínicas,

diagnóstico y prevención
Autor:
Kenneth McIntosh, MD

Editor de sección:

Martin S Hirsch, MD

Editor adjunto:

Allyson Bloom, MD

Divulgaciones del contribuyente:

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y
nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: Mar 2020. | Última actualización de este
tema: 14 de abril de 2020.

INTRODUCCIÓN

Los coronavirus son importantes patógenos humanos y animales. A finales de

2019, se identificó un nuevo coronavirus como la causa de un grupo de casos de
neumonía en Wuhan, una ciudad en la provincia china de Hubei. Se extendió
rápidamente, dando como resultado una epidemia en toda China, seguida de un
número creciente de casos en otros países del mundo. En febrero de 2020, la
Organización Mundial de la Salud designó la enfermedad COVID-19, que significa
enfermedad por coronavirus 2019. El virus que causa COVID-19 se denomina
coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2);
anteriormente, se denominaba 2019-nCoV.

La comprensión de COVID-19 está evolucionando. La Organización Mundial de la

Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los
Estados Unidos han emitido una guía provisional. Los enlaces a estas y otras
directrices de la sociedad relacionadas se encuentran en otros lugares.

Este tema discutirá la virología, epidemiología, características clínicas, diagnóstico

y prevención de COVID-19.

Los coronavirus adquiridos en la comunidad, el coronavirus del síndrome

respiratorio agudo severo (SARS) y el coronavirus del síndrome respiratorio del
Medio Oriente (MERS) se analizan por separado. (Ver "Coronavirus" y "Síndrome
respiratorio agudo severo (SARS)" y "Coronavirus del síndrome respiratorio del
Medio Oriente: Virología, patogénesis y epidemiología".)

VIROLOGÍA

La secuencia del genoma completo y el análisis filogénico indicaron que el

coronavirus que causa COVID-19 es un betacoronavirus en el mismo subgénero
que el virus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS) (así como varios
coronavirus de murciélago), pero en un clado (grupo monofilético) diferente.

La estructura de la región del gen de unión al receptor es muy similar a la del

coronavirus SARS, y se ha demostrado que el virus usa el mismo receptor, la
enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), para la entrada celular. El Grupo
de Estudio Coronavirus del Comité Internacional de Taxonomía de Virus ha
propuesto que este virus se designe como coronavirus 2 del síndrome respiratorio
agudo severo (SARS-CoV-2).

El virus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS), otro betacoronavirus,
parece estar más relacionado. La similitud de secuencia de ARN más cercana es
a dos coronavirus de murciélago, y parece probable que los murciélagos sean la
fuente primaria; Se desconoce si el virus COVID-19 se transmite directamente
desde los murciélagos o mediante algún otro mecanismo (por ejemplo, a través de
un huésped intermedio). (Ver "Coronavirus", sección sobre 'Serotipos virales').

En un análisis filogenético de 103 cepas de SARS-CoV-2 de China, se

identificaron dos tipos diferentes de SARS-CoV-2, designado tipo L (que
representa el 70 por ciento de las cepas) y tipo S (que representa el 30 por ciento)

El tipo L predominó durante los primeros días de la epidemia en China, pero

representó una menor proporción de cepas fuera de Wuhan que en Wuhan. Las
implicaciones clínicas de estos hallazgos son inciertas.

EPIDEMIOLOGÍA

Distribución geográfica: a nivel mundial, se han informado más de un millón de

casos confirmados de COVID-19. Los recuentos de casos actualizados en inglés
se pueden encontrar en los sitios web de la Organización Mundial de la Salud y
del Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades. Aquí se
puede encontrar un mapa interactivo que destaca los casos confirmados en todo
el mundo.
Desde los primeros informes de casos de Wuhan, una ciudad en la provincia china
de Hubei, a fines de 2019, se han reportado más de 80,000 casos de COVID-19
en China, con la mayoría de los de Hubei y las provincias circundantes. Una
misión conjunta de investigación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
China estimó que la epidemia en China alcanzó su punto máximo entre finales de
enero y principios de febrero de 2020, y la tasa de casos nuevos disminuyó
sustancialmente a principios de marzo.

Sin embargo, se han reportado casos en todos los continentes, excepto en la

Antártida, y han aumentado constantemente en todo el mundo.

En los Estados Unidos, COVID-19 ha sido reportado en los 50 estados,

Washington DC y al menos en cuatro territorios. La incidencia acumulada varía
según el estado y probablemente depende de una serie de factores, que incluyen
la densidad de población y la demografía, el alcance de las pruebas y los
informes, y el momento de las estrategias de mitigación.

Transmisión:
La comprensión del riesgo de transmisión es incompleta. La investigación
epidemiológica en Wuhan al comienzo del brote identificó una asociación inicial
con un mercado de mariscos que vendía animales vivos, donde la mayoría de los
pacientes habían trabajado o visitado y que posteriormente se cerró por
desinfección. Sin embargo, a medida que avanzó el brote, la propagación de
persona a persona se convirtió en el principal modo de transmisión.

Persona a persona
Ruta de transmisión de persona a persona: se cree que la propagación de persona
a persona del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-
2) ocurre principalmente a través de gotitas respiratorias, que se asemejan a la
propagación de la gripe. Con la transmisión de gotas, el virus liberado en las
secreciones respiratorias cuando una persona con infección tose, estornuda o
habla puede infectar a otra persona si hace contacto directo con las membranas
mucosas; La infección también puede ocurrir si una persona toca una superficie
infectada y luego toca sus ojos, nariz o boca. Las gotas generalmente no viajan
más de seis pies (unos dos metros) y no permanecen en el aire. Aunque una carta
al editor describió un estudio en el que el SARS-CoV-2 permaneció viable en
aerosoles generados experimentalmente durante al menos tres horas, la
relevancia de esto para la epidemiología de COVID-19 y sus implicaciones clínicas
no están claras. Dada la incertidumbre actual con respecto a los mecanismos de
transmisión, se recomiendan precauciones en el aire en ciertas situaciones.
(Consulte 'Control de infecciones para casos sospechosos o confirmados' a
continuación).

El ARN del SARS-CoV-2 también se ha detectado en muestras de sangre y heces.

El virus vivo se ha cultivado a partir de heces en algunos casos, pero según un
informe conjunto de la OMS y China, la transmisión fecal-oral no parecía ser un
factor significativo en la propagación de la infección.

Período de infectividad:
El intervalo durante el cual un individuo con COVID-19 es infeccioso es incierto.
Parece que el SARS-CoV-2 puede transmitirse antes del desarrollo de los
síntomas y durante el transcurso de la enfermedad. Sin embargo, la mayoría de
los datos que informan este problema provienen de estudios que evalúan la
detección de ARN viral de muestras respiratorias y de otro tipo, y la detección de
ARN viral no indica necesariamente la presencia de virus infecciosos.

Los niveles de ARN viral de las muestras de las vías respiratorias superiores
parecen ser más altos poco después del inicio de los síntomas en comparación
con más adelante en la enfermedad. Además, en un estudio de nueve pacientes
con COVID-19 leve, se aisló el virus infeccioso de muestras naso / orofaríngeas y
de esputo durante la primera semana de la enfermedad, pero no después de este
intervalo, a pesar de los altos niveles continuos de ARN viral en estos sitios. Estos
hallazgos aumentan la posibilidad de que la transmisión sea más probable en la
etapa más temprana de la infección, pero se necesitan datos adicionales para
confirmar esta hipótesis.

La duración de la eliminación viral también es variable; parece haber una amplia

gama, que puede depender de la gravedad de la enfermedad. En un estudio de 21
pacientes con enfermedad leve (sin hipoxia - disminución del oxígeno disponible
para las células del organismo), el 90 por ciento había repetido pruebas negativas
de ARN viral en hisopos nasofaríngeos a los 10 días después del inicio de los
síntomas; Las pruebas fueron positivas durante más tiempo en pacientes con
enfermedades más graves. En otro estudio de 137 pacientes que sobrevivieron a
COVID-19, la duración media del desprendimiento de ARN viral de las muestras
orofaríngeas fue de 20 días (rango de 8 a 37 días). Como se mencionó
anteriormente, el ARN viral detectable no siempre se correlaciona con el
aislamiento de virus infecciosos, y puede haber un umbral de nivel de ARN viral
por debajo del cual la infectividad es poco probable. En el estudio de nueve
pacientes con COVID-19 leve descrito anteriormente, el virus infeccioso no se
detectó en muestras respiratorias cuando el nivel de ARN viral era <106 copias /
ml.

También se ha descrito la transmisión de SARS-CoV-2 de individuos

asintomáticos (o individuos dentro del período de incubación). Sin embargo, el
grado en que esto ocurre sigue siendo desconocido. En un análisis de 157 casos
de COVID-19 adquiridos localmente en Singapur, se estimó que la transmisión
durante el período de incubación representaba el 6,4 por ciento; en tales casos,
las exposiciones ocurrieron uno o tres días antes del desarrollo de los síntomas. El
cribado serológico a gran escala puede proporcionar una mejor idea del alcance
de las infecciones asintomáticas e informar el análisis epidemiológico; se están
desarrollando varias pruebas serológicas para el SARS-CoV-2, y la Administración
de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) le otorgó una autorización de
uso de emergencia.

Riesgo de transmisión
El riesgo de transmisión de un individuo con infección por SARS-CoV-2 varía
según el tipo y la duración de la exposición, el uso de medidas preventivas y los
posibles factores individuales (por ejemplo, la cantidad de virus en las secreciones
respiratorias). La mayoría de las infecciones secundarias se han descrito entre los
contactos del hogar, en entornos de atención médica cuando no se utilizó equipo
de protección personal (incluidos hospitales e instalaciones de atención a largo
plazo, y en entornos cerrados (por ejemplo, cruceros). Sin embargo, se informaron
grupos de casos después de eventos sociales. o reuniones de trabajo también
destacan el riesgo de transmisión a través del contacto cercano, no familiar.

El rastreo de contactos en las primeras etapas de epidemias en varios lugares

sugirió que la mayoría de las infecciones secundarias se encontraban entre los
contactos del hogar, con una tasa de ataque secundario de hasta el 10 por ciento.
Según un informe conjunto de la OMS y China, la tasa de COVID-19 secundario
en varios lugares varió del 1 al 5 por ciento entre decenas de miles de contactos
cercanos de pacientes confirmados en China; la mayoría de estos ocurrieron
dentro de los hogares, con una tasa de ataque secundario en el hogar del 3 al 10
por ciento. En los Estados Unidos, la tasa de ataque secundario sintomático fue
del 0,45 por ciento entre 445 contactos cercanos de 10 pacientes confirmados;
entre los miembros del hogar, la tasa fue del 10.5 por ciento. En un estudio similar
en Corea, las tasas fueron comparables, con infecciones secundarias en el 0,55
por ciento de todos los contactos y el 7,6 por ciento de los miembros de la familia.

También se han informado grupos de casos después de reuniones familiares,

laborales o sociales en las que puede producirse un contacto personal cercano.
Como ejemplo, el análisis epidemiológico de un grupo de casos en el estado de
Illinois mostró una probable transmisión a través de dos reuniones familiares en
las que se consumió comida comunitaria, se compartieron los abrazos y se
intercambiaron conversaciones cara a cara con individuos sintomáticos que luego
confirmado que tiene COVID-19.

El riesgo de transmisión con un contacto más indirecto (p. Ej., Pasar a alguien con
una infección en la calle, manipular elementos que previamente fueron manejados
por alguien con infección) no está bien establecido y es probable que sea bajo.

Contaminación ambiental: el virus presente en las superficies contaminadas puede

ser otra fuente de infección si las personas susceptibles tocan estas superficies y
luego transfieren el virus infeccioso a las membranas mucosas de la boca, los ojos
o la nariz. La frecuencia y la importancia relativa de este tipo de transmisión
siguen sin estar claras. Es más probable que sea una fuente potencial de infección
en entornos donde existe una fuerte contaminación viral (por ejemplo, en el hogar
de una persona infectada o en entornos de atención médica).
Se ha descrito una amplia contaminación por SARS-CoV-2 de superficies
ambientales en habitaciones de pacientes con COVID-19. En un estudio de
Singapur, se detectó ARN viral en casi todas las superficies analizadas (manijas,
interruptores de luz, cama y pasamanos, puertas y ventanas interiores, inodoro,
lavabo) en la sala de aislamiento de infecciones en el aire de un paciente con
COVID leve sintomático. 19 antes de la limpieza de rutina. No se detectó ARN viral
en superficies similares en las habitaciones de otros dos pacientes sintomáticos
después de la limpieza de rutina (con dicloroisocianurato de sodio). Es de destacar
que la detección de ARN viral no indica necesariamente la presencia de virus
infecciosos.

Se desconoce cuánto tiempo puede persistir el SARS-CoV-2 en las superficies; Se

han probado otros coronavirus y pueden sobrevivir en superficies inanimadas
hasta seis a nueve días sin desinfección. En un estudio que evaluó la
supervivencia de los virus secados en una superficie de plástico a temperatura
ambiente, una muestra que contenía SARS-CoV (un virus estrechamente
relacionado con el SARS-CoV-2) tenía una infectividad detectable a los seis, pero
no a los nueve días. Sin embargo, en una revisión sistemática de estudios
similares, varios desinfectantes (incluido el etanol a concentraciones entre 62 y
71%) inactivaron varios coronavirus relacionados con el SARS-CoV-2 en un
minuto. Según los datos relativos a otros coronavirus, la duración de la
persistencia viral en las superficies también depende de la temperatura ambiente,
la humedad relativa y el tamaño del inóculo inicial.

Estos datos resaltan la importancia de la desinfección ambiental en el hogar y la

atención médica.

Riesgo incierto de contacto con animales

Se cree que la infección por SARS-CoV-2 se transmitió originalmente a los

humanos desde un huésped animal, pero el riesgo continuo de transmisión a
través del contacto con animales es incierto. No hay evidencia que sugiera que los
animales (incluidos los animales domésticos) sean una fuente importante de
infección en humanos.
La infección por SARS-CoV-2 se ha descrito en animales en entornos tanto
naturales como experimentales. Ha habido informes poco frecuentes de animales
con infección por SARS-CoV-2 (incluidas infecciones asintomáticas en perros e
infecciones sintomáticas en gatos) después del contacto cercano con un humano
con COVID-19. El riesgo de infección puede variar según la especie. En un
estudio que evaluó la infección en animales después de la inoculación viral
intranasal, el SARS-CoV-2 se replicó eficientemente en hurones y gatos; La
replicación viral también se detectó en perros, pero en general parecían ser menos
susceptibles a la infección experimental. Los cerdos y las aves de corral no fueron
susceptibles a la infección.
Dada la incertidumbre con respecto al riesgo de transmisión y la aparente
susceptibilidad de algunos animales a la infección por SARS-CoV-2, los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos
recomiendan que las personas con COVID-19 confirmado o sospechoso intenten
evitar el contacto cercano con mascotas domésticas, como deberían hacerlo con
los miembros humanos de la familia, durante la duración de su período de
autoaislamiento. No ha habido informes de animales domésticos que transmitan la
infección por SARS-CoV-2 a los humanos.
Inmunidad: los anticuerpos contra el virus se inducen en las personas infectadas.
La evidencia preliminar sugiere que algunos de estos anticuerpos son protectores,
pero esto aún no se ha establecido definitivamente. Además, se desconoce si
todos los pacientes infectados tienen una respuesta inmune protectora y cuánto
durará cualquier efecto protector.
Los datos sobre la inmunidad protectora después de COVID-19 están surgiendo
[20, 21, 47]. Una serie de casos que evaluaba plasma convaleciente para el
tratamiento de COVID-19 identificó actividad neutralizante en plasma de pacientes
recuperados que parecían transferirse a receptores después de la infusión de
plasma [47]. De manera similar, en otro estudio de 23 pacientes que se
recuperaron de COVID-19, los anticuerpos contra el dominio de unión al receptor
de la proteína espigan y la proteína nucleocápside se detectaron mediante un
ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) en la mayoría de los
pacientes 14 días después del inicio de síntomas; Títulos de anticuerpos ELISA
correlacionados con la actividad neutralizante [20]. Un estudio preliminar informó
que los macacos rhesus infectados con SARS-CoV-2 no desarrollaron reinfección
después de la recuperación y el nuevo desafío [48]; sin embargo, este estudio no
se ha publicado en una revista revisada por pares, y se necesita más confirmación
de estos hallazgos.
Como se indicó anteriormente, la FDA ha otorgado autorización de uso de
emergencia para una prueba que identifica cualitativamente los anticuerpos
inmunoglobulina (Ig) M e IgG contra el SARS-CoV-2 en suero o plasma. En caso
de que la evidencia confirme que la presencia de estos anticuerpos refleja una
respuesta inmune protectora, la detección serológica será una herramienta
importante para comprender la inmunidad de la población y distinguir a las
personas con menor riesgo de reinfección.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Período de incubación
Se cree que el período de incubación de COVID-19 es dentro de los 14 días
posteriores a la exposición, y la mayoría de los casos ocurren aproximadamente
de cuatro a cinco días después de la exposición.
En un estudio de 1099 pacientes con COVID-19 sintomático confirmado, la
mediana del período de incubación fue de cuatro días (rango intercuartil de dos a
siete días).

Utilizando datos de 181 casos confirmados y divulgados públicamente en China

con exposición identificable, un estudio de modelado estimó que los síntomas se
desarrollarían en el 2.5 por ciento de las personas infectadas en 2.2 días y en el
97.5 por ciento de las personas infectadas en 11.5 días. La mediana del período
de incubación en este estudio fue de 5,1 días.

Espectro de gravedad de la enfermedad: el espectro de infección sintomática varía

de leve a crítico; La mayoría de las infecciones no son graves. Específicamente,
en un informe del Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades
que incluyó aproximadamente 44,500 infecciones confirmadas con una estimación
de la gravedad de la enfermedad:

● Se notificó leve (sin neumonía leve o leve) en el 81 por ciento.

● La enfermedad grave (p. Ej., Con disnea, hipoxia o> 50 por ciento de afectación
pulmonar en la imagen en 24 a 48 horas) se informó en un 14 por ciento.

● La enfermedad crítica (p. Ej., Con insuficiencia respiratoria, shock o disfunción

multiorgánica) se informó en un 5 por ciento.

● La tasa general de letalidad fue de 2.3 por ciento; No se informaron muertes

entre los casos no críticos.

Según una misión conjunta de investigación de la Organización Mundial de la

Salud (OMS) -China, la tasa de letalidad varió de 5.8 por ciento en Wuhan a 0.7
por ciento en el resto de China. Un estudio de modelos sugirió que la tasa
ajustada de letalidad en China continental era del 1,4 por ciento. La mayoría de los
casos fatales ocurrieron en pacientes con edad avanzada o comorbilidades
médicas subyacentes.

La proporción de infecciones graves o fatales puede variar según la ubicación.

Como ejemplo, en Italia, el 12 por ciento de todos los casos detectados de COVID-
19 y el 16 por ciento de todos los pacientes hospitalizados fueron ingresados en la
unidad de cuidados intensivos; La tasa estimada de letalidad fue de 7.2 por ciento
a mediados de marzo. En contraste, la tasa de letalidad estimada a mediados de
marzo en Corea del Sur fue de 0.9 por ciento. Esto puede estar relacionado con
distintos datos demográficos de infección; en Italia, la edad media de los pacientes
con infección era de 64 años, mientras que en Corea la edad promedio era de 40
años.

Factores de riesgo de enfermedad grave: la enfermedad grave puede ocurrir en

personas sanas de cualquier edad, pero ocurre predominantemente en adultos
con edad avanzada o comorbilidades médicas subyacentes. El impacto de la edad
se discute en otra parte.
Las comorbilidades que se han asociado con enfermedades graves y mortalidad
incluyen [23,58,63-65]:

● enfermedad cardiovascular

● diabetes mellitus

● hipertensión

● enfermedad pulmonar crónica

● cáncer

● enfermedad renal crónica

● Obesidad (índice de masa corporal ≥30)

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los

Estados Unidos también incluyen afecciones inmunocomprometidas, obesidad
severa (índice de masa corporal ≥40) y enfermedad hepática como posibles
factores de riesgo de enfermedad grave, aunque los datos específicos sobre los
riesgos asociados con estas afecciones son limitados.

En un subconjunto de 355 pacientes que murieron con COVID-19 en Italia, el

número medio de comorbilidades preexistentes fue de 2,7, y solo 3 pacientes no
tenían afección subyacente.

Entre los pacientes con edad avanzada y comorbilidades médicas, COVID-19 es

con frecuencia grave. Por ejemplo, en un brote de SARS-CoV-2 en varios centros
de atención a largo plazo en el estado de Washington, la edad media de los 101
residentes del centro afectados fue de 83 años, y el 94 por ciento tenía una
enfermedad subyacente crónica; Las tasas de hospitalización y de casos
preliminares de mortalidad fueron del 55 y 34 por ciento, respectivamente.

Los hombres han representado un número desproporcionadamente alto de

muertes en cohortes de China e Italia.

En varios estados de los Estados Unidos, las personas negras también parecen
comprender un número desproporcionadamente alto de infecciones y muertes
debido a COVID-19, posiblemente relacionado con disparidades socioeconómicas
subyacentes.

Las características particulares de laboratorio también se han asociado con peores

resultados. Éstas incluyen:

● linfopenia

● enzimas hepáticas elevadas

● Elevación de lactato deshidrogenasa (LDH)

● Marcadores inflamatorios elevados (p. Ej., Proteína C reactiva [PCR], ferritina)

● Dímero D elevado (> 1 mcg / mL)

● Tiempo elevado de protrombina (PT)

● troponina elevada

● Creatina fosfoquinasa elevada (CPK)

● lesión renal aguda

Como ejemplo, en un estudio, se observó una disminución progresiva en el

recuento de linfocitos y un aumento del dímero D con el tiempo en los no
sobrevivientes en comparación con niveles más estables en los sobrevivientes.

También se ha informado que los pacientes con enfermedad grave tienen niveles
más altos de ARN viral en muestras respiratorias que aquellos con enfermedad
más leve, aunque esta asociación no se observó en un estudio diferente que midió
el ARN viral en muestras salivales.

Impacto de la edad
Las personas de cualquier edad pueden adquirir la infección por el coronavirus 2
del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2), aunque los adultos de
mediana edad y mayores son los más comúnmente afectados, y los adultos
mayores tienen más probabilidades de tener una enfermedad grave.

En varias cohortes de pacientes hospitalizados con COVID-19 confirmado, la

mediana de edad varió de 49 a 56 años. En un informe del Centro Chino para el
Control y Prevención de Enfermedades que incluyó aproximadamente 44,500
infecciones confirmadas, el 87 por ciento de los pacientes tenían entre 30 y 79
años. Del mismo modo, en un estudio de modelado basado en datos de China
continental, la tasa de hospitalización por COVID-19 aumentó con la edad, con
una tasa de 1 por ciento para los de 20 a 29 años, tasa de 4 por ciento para los de
50 a 59 años, y 18 por ciento para los mayores de 80 años.

La edad avanzada también se asocia con una mayor mortalidad. En un informe del
Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades, las tasas de
letalidad fueron de 8 y 15 por ciento entre las personas de 70 a 79 años y 80 años
o más, respectivamente, en contraste con la tasa de letalidad de 2.3 por ciento
entre toda la cohorte. Se informaron hallazgos similares de Italia, con tasas de
letalidad de 12 y 20 por ciento entre las personas de 70 a 79 años y 80 años o
más, respectivamente.

En los Estados Unidos, 2449 pacientes diagnosticados con COVID-19 entre el 12

de febrero y el 16 de marzo de 2020 tenían información disponible sobre edad,
hospitalización y unidad de cuidados intensivos (UCI); El 67 por ciento de los
casos se diagnosticaron en personas mayores de 45 años y, de manera similar a
los hallazgos de China, la mortalidad fue más alta entre las personas mayores,
con un 80 por ciento de las muertes ocurridas en las personas mayores de 65
años.

La infección sintomática en niños parece ser relativamente poco común; cuando

ocurre, generalmente es leve, aunque se han informado casos graves. Los
detalles de COVID-19 en niños se discuten en otra parte. (Ver "Enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19): Consideraciones en niños".)

Infecciones asintomáticas: también se han descrito infecciones asintomáticas,

pero se desconoce su frecuencia.

En un brote de COVID-19 en un crucero donde casi todos los pasajeros y el

personal fueron examinados para el SARS-CoV-2, aproximadamente el 17 por
ciento de la población a bordo dio positivo al 20 de febrero; aproximadamente la
mitad de los 619 casos confirmados de COVID-19 eran asintomáticos al momento
del diagnóstico [84]. Un estudio de modelos estimó que el 18 por ciento eran
casos asintomáticos verdaderos (es decir, no desarrollaron síntomas), aunque
esto se basó en una serie de suposiciones, incluido el período de incubación.

De manera similar, en un brote de COVID-19 más pequeño dentro de un centro de

enfermería especializada, 13 de los 23 residentes que tuvieron una prueba de
detección positiva eran asintomáticos al momento del diagnóstico, pero 10 de ellos
finalmente desarrollaron síntomas en los próximos siete días.

Incluso los pacientes con infección asintomática pueden tener anormalidades

clínicas objetivas. Como ejemplo, en un estudio de 24 pacientes con infección
asintomática a quienes se les realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax,
el 50 por ciento tenía opacidades típicas de vidrio esmerilado o sombras
irregulares, y otro 20 por ciento tenía anormalidades de imagen atípicas. Cinco
pacientes desarrollaron fiebre baja, con o sin otros síntomas típicos, pocos días
después del diagnóstico. En otro estudio de 55 pacientes con infección
asintomática identificados a través del rastreo de contactos, el 67 por ciento tenía
evidencia de neumonía por TC en el ingreso; solo dos pacientes desarrollaron
hipoxia y todos se recuperaron.

Manifestaciones clínicas
Presentación inicial:

La neumonía parece ser la manifestación grave más frecuente de infección,

caracterizada principalmente por fiebre, tos, disnea e infiltrados bilaterales en las
imágenes de tórax. No hay características clínicas específicas que puedan
distinguir de manera confiable COVID-19 de otras infecciones respiratorias virales.
En un estudio que describió a 138 pacientes hospitalizados con neumonía por
COVID-19 en Wuhan, las características clínicas más comunes al inicio de la
enfermedad fueron:

● Fiebre en 99 por ciento

● Fatiga en 70 por ciento

● Tos seca en 59 por ciento

● anorexia en 40 por ciento

● Mialgias en 35 por ciento

● Disnea en 31 por ciento

● Producción de esputo en 27 por ciento.

Otros estudios de cohortes de pacientes de Wuhan con COVID-19 confirmado han

informado un rango similar de hallazgos clínicos. Sin embargo, la fiebre podría no
ser un hallazgo universal. En un estudio, se informó fiebre en casi todos los
pacientes, pero aproximadamente el 20 por ciento tenía una fiebre de muy bajo
grado <100.4 ° F / 38 ° C. En otro estudio de 1099 pacientes de Wuhan y otras
áreas de China, la fiebre (definida como una temperatura axilar superior a 99.5 °
F / 37.5 ° C) estaba presente en solo el 44 por ciento al ingreso, pero finalmente
se observó en el 89 por ciento durante la hospitalización.

Aunque no se destacó en los estudios de cohorte iniciales de China, los trastornos

del olfato y el gusto (p. Ej., Anosmia y disgeusia) también se han informado como
síntomas comunes en pacientes con COVID-19. En una encuesta de 59 pacientes
con COVID-19 en Italia, el 34 por ciento autoinformaron una aberración del olor o
el gusto y el 19 por ciento informó ambos. Si esta es una característica distintiva
de COVID-19 es incierto.

Otros síntomas menos comunes han incluido dolor de cabeza, dolor de garganta y
rinorrea.

Además de los síntomas respiratorios, también se han informado síntomas

gastrointestinales (p. Ej., Náuseas y diarrea); y en algunos pacientes, pueden ser
la queja de presentación. En una revisión sistemática de estudios que informan
sobre síntomas gastrointestinales en pacientes con COVID-19 confirmado, la
prevalencia combinada fue del 18 por ciento en general, con diarrea, náuseas /
vómitos o dolor abdominal reportado en 13, 10 y 9 por ciento, respectivamente.

Curso y complicaciones: como se indicó anteriormente, la infección sintomática

puede variar de leve a crítica. (Ver 'Espectro de gravedad de la enfermedad' más
arriba).
Algunos pacientes con síntomas inicialmente leves pueden progresar en el
transcurso de una semana. En un estudio de 138 pacientes hospitalizados en
Wuhan por neumonía por SARS-CoV-2, la disnea se desarrolló después de una
mediana de cinco días desde el inicio de los síntomas, y el ingreso hospitalario se
produjo después de una mediana de siete días de síntomas. En otro estudio, la
mediana del tiempo hasta la disnea fue de ocho días.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una complicación

importante en pacientes con enfermedad grave y puede manifestarse poco
después del inicio de la disnea. En el estudio de 138 pacientes descritos
anteriormente, el SDRA se desarrolló en un 20 por ciento una mediana de ocho
días después del inicio de los síntomas; Se implementó ventilación mecánica en
12.3 por ciento. En otro estudio de 201 pacientes hospitalizados con COVID-19 en
Wuhan, el 41 por ciento desarrolló SDRA; edad mayor de 65 años, diabetes
mellitus e hipertensión se asociaron con SDRA.

Otras complicaciones han incluido arritmias, lesión cardíaca aguda y shock. En un

estudio, estos se informaron en 17, 7 y 9 por ciento, respectivamente. En una serie
de 21 pacientes gravemente enfermos ingresados en la UCI en los Estados
Unidos, un tercio desarrolló cardiomiopatía. También se han informado
complicaciones tromboembólicas, como embolia pulmonar y accidente
cerebrovascular agudo. (Ver "Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19):
problemas de cuidados críticos", sección sobre "Características clínicas en
pacientes críticos".)

Algunos pacientes con COVID-19 grave tienen evidencia de laboratorio de una

respuesta inflamatoria exuberante, similar al síndrome de liberación de citoquinas,
con fiebres persistentes, marcadores inflamatorios elevados (p. Ej., Dímero D,
ferritina) y citocinas proinflamatorias elevadas; Estas anormalidades de laboratorio
se han asociado con enfermedades críticas y fatales. (Ver "Factores de riesgo de
enfermedad grave" más arriba).

Según la OMS, el tiempo de recuperación parece ser de alrededor de dos

semanas para infecciones leves y de tres a seis semanas para enfermedades
graves.

Hallazgos de laboratorio: en pacientes con COVID-19, el recuento de glóbulos

blancos puede variar. Se ha informado leucopenia, leucocitosis y linfopenia,
aunque la linfopenia parece ser la más común. Los niveles elevados de lactato
deshidrogenasa y ferritina son comunes, y también se han descrito niveles
elevados de aminotransferasa. Al ingreso, muchos pacientes con neumonía tienen
niveles de procalcitonina sérica normales; sin embargo, en aquellos que requieren
atención en la UCI, es más probable que estén elevados.

Los altos niveles de dímero D y la linfopenia más grave se han asociado con la
mortalidad.
Hallazgos de imagen

Las radiografías de tórax pueden ser normales en la enfermedad temprana o leve.

En un estudio retrospectivo de 64 pacientes en Hong Kong con COVID-19
documentado, el 20 por ciento no tenía ninguna anormalidad en la radiografía de
tórax en ningún momento durante la enfermedad. Los hallazgos radiográficos
anormales comunes fueron la consolidación y las opacidades del vidrio
esmerilado, con distribuciones bilaterales, periféricas y de la zona pulmonar
inferior; la afectación pulmonar aumentó en el transcurso de la enfermedad, con
un pico de gravedad a los 10 a 12 días después del inicio de los síntomas.
Aunque la TC de tórax puede ser más sensible que la radiografía de tórax y
algunos hallazgos de TC de tórax pueden ser característicos de COVID-19, ningún
hallazgo puede descartar por completo o descartar la posibilidad de COVID-19. En
los Estados Unidos, el Colegio Americano de Radiología (ACR) recomienda no
utilizar la TC de tórax para el cribado o el diagnóstico de COVID-19 y recomienda
reservarlo para pacientes hospitalizados cuando sea necesario para el
tratamiento. Si se realiza una TC, la Sociedad Radiológica de América del Norte
ha categorizado las características como típicas, indeterminadas o atípicas para
COVID-19, y ha sugerido el lenguaje correspondiente para el informe de
interpretación (tabla 1).
La TC de tórax en pacientes con COVID-19 demuestra con mayor frecuencia la
opacificación de vidrio esmerilado con o sin anormalidades consolidantes,
compatibles con neumonía viral. Las series de casos han sugerido que las
anormalidades de la TC de tórax tienen mayor probabilidad de ser bilaterales,
tener una distribución periférica e involucrar los lóbulos inferiores. Los hallazgos
menos comunes incluyen engrosamiento pleural, derrame pleural y linfadenopatía.
En un estudio de 1014 pacientes en Wuhan que se sometieron a pruebas de
reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) y TC de
tórax para evaluar COVID-19, una TC de tórax "positiva" para COVID-19 (según lo
determinado por un consenso de dos radiólogos) tuvieron una sensibilidad del 97
por ciento, utilizando las pruebas de PCR como referencia; sin embargo, la
especificidad fue solo del 25 por ciento. La baja especificidad puede estar
relacionada con otras etiologías que causan hallazgos similares en la TC. En otro
estudio que comparó las TC de tórax de 219 pacientes con COVID-19 en China y
205 pacientes con otras causas de neumonía viral en los Estados Unidos, los
casos de COVID-19 tenían más probabilidades de tener una distribución periférica
(80 versus 57 por ciento). opacidades de vidrio (91 frente a 68 por ciento),
opacidades reticulares finas (56 frente a 22 por ciento), engrosamiento vascular
(59 frente a 22 por ciento) y signo de halo inverso (11 frente a 1 por ciento), pero
es menos probable que tengan una distribución central y periférica (14 contra 35
por ciento), broncograma aéreo (14 contra 23 por ciento), engrosamiento pleural
(15 contra 33 por ciento), derrame pleural (4 contra 39 por ciento) y linfadenopatía
(2.7 contra 10 por ciento). Un grupo de radiólogos en ese estudio pudo distinguir
COVID-19 con alta especificidad, pero sensibilidad moderada.
En un informe de 21 pacientes con COVID-19 confirmado por laboratorio que no
desarrollaron dificultad respiratoria grave, las anormalidades pulmonares en las
imágenes de tórax fueron más graves aproximadamente 10 días después del
inicio de los síntomas. Sin embargo, también se han identificado anormalidades en
la TC de tórax en pacientes antes del desarrollo de los síntomas e incluso antes
de la detección de ARN viral a partir de muestras de las vías respiratorias
superiores.
Entre los pacientes que mejoran clínicamente, la resolución de las anomalías
radiográficas puede retrasarse respecto de las mejoras en la fiebre y la hipoxia.

EVALUACIÓN Y DIAGNOSTICO

Sospecha clínica y criterios de prueba

La posibilidad de COVID-19 debe considerarse principalmente en pacientes con

fiebre de nueva aparición y / o síntomas del tracto respiratorio (p. Ej., Tos, disnea).
También debe considerarse en pacientes con enfermedad grave del tracto
respiratorio inferior sin ninguna causa clara. Aunque estos síndromes pueden
ocurrir con otras enfermedades respiratorias virales, la probabilidad de COVID-19
aumenta si el paciente:

● Reside o ha viajado en los últimos 14 días a un lugar donde hay transmisión

comunitaria del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-
2; es decir, un gran número de casos que no se pueden vincular a cadenas de
transmisión específicas) (ver 'Distribución geográfica' arriba); o

● Ha tenido contacto cercano con un caso confirmado o sospechoso de COVID-19

en los 14 días anteriores, incluso a través del trabajo en entornos de atención
médica. El contacto cercano incluye estar dentro de aproximadamente seis pies
(aproximadamente dos metros) de un paciente durante un período prolongado de
tiempo sin usar equipo de protección personal (EPP) o tener contacto directo con
secreciones infecciosas sin usar EPP.

Se debe alentar a los pacientes con sospecha de COVID-19 que no necesitan

atención de emergencia a que llamen antes de presentarse en un centro de
atención médica para su evaluación. Muchos pacientes pueden ser evaluados con
respecto a la necesidad de realizar pruebas por teléfono. Para los pacientes en un
centro de atención médica, se deben implementar medidas de control de infección
tan pronto como se sospeche la posibilidad de COVID-19.

El diagnóstico no puede hacerse definitivamente sin pruebas microbiológicas, pero

la capacidad limitada puede impedir la prueba de todos los pacientes con
sospecha de COVID-19. Los departamentos de salud locales pueden tener
criterios específicos para las pruebas. En los Estados Unidos, los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Sociedad de Enfermedades
Infecciosas de América han sugerido prioridades para las pruebas (tabla 2); Las
personas de alta prioridad incluyen pacientes hospitalizados (especialmente
pacientes críticamente enfermos con enfermedad respiratoria inexplicable),
trabajadores de salud sintomáticos e individuos sintomáticos que tienen factores
de riesgo de enfermedad grave.

Los criterios de prueba sugeridos por la Organización Mundial de la Salud (OMS)

se pueden encontrar en su guía técnica en línea. Estos son los mismos criterios
utilizados por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades.

Un enfoque para casos sospechosos cuando las pruebas no están disponibles se

discute en otra parte.

Prueba de laboratorio

Los pacientes que cumplen con los criterios de prueba discutidos anteriormente
deben someterse a pruebas de SARS-CoV-2 (el virus que causa COVID-19)
además de la prueba de otros patógenos respiratorios (p. Ej., Influenza, virus
sincitial respiratorio). (Ver "Enfoque de diagnóstico para la neumonía adquirida en
la comunidad en adultos", sección "Pruebas de diagnóstico para etiología
microbiana").

En los Estados Unidos, los CDC recomiendan la recolección de una muestra de

torunda nasofaríngea para analizar el SARS-CoV-2. Se puede recoger un hisopo
orofaríngeo, pero no es esencial; Si se recoge, debe colocarse en el mismo
recipiente que la muestra nasofaríngea. Las torundas nasofaríngeas, las turbinas
nasales medias o nasales (de ambas fosas nasales) son alternativas aceptables
para pacientes sintomáticos si las torundas nasofaríngeas no están disponibles.

El esputo expectorado debe recogerse de pacientes con tos productiva; No se

recomienda la inducción de esputo. Se debe recoger un aspirado del tracto
respiratorio inferior o un lavado broncoalveolar de los pacientes intubados. Puede
encontrar información adicional sobre las pruebas y el manejo de muestras
clínicas en el sitio web de los CDC. Las prácticas de control de infecciones durante
la recolección de muestras se discuten en otra parte.
El ARN del SARS-CoV-2 se detecta por reacción en cadena de la polimerasa de
transcripción inversa (RT-PCR). En los Estados Unidos, las pruebas las realizan
los CDC, los departamentos locales de salud pública, los hospitales que han
desarrollado y validado sus propias pruebas y ciertos laboratorios comerciales de
referencia.
Una prueba positiva para SARS-CoV-2 generalmente confirma el diagnóstico de
COVID-19, aunque son posibles las pruebas de falso positivo.
Se han documentado pruebas falsas negativas de muestras de las vías
respiratorias superiores. Si la prueba inicial es negativa pero la sospecha de
COVID-19 permanece y es importante determinar la presencia de infección para el
manejo o el control de la infección, sugerimos repetir la prueba. En tales casos, la
OMS también recomienda analizar las muestras del tracto respiratorio inferior, si
es posible. Las precauciones de control de infección para COVID-19 deben
continuar mientras se realiza la evaluación repetida.
La precisión y los valores predictivos de la prueba de SARS-CoV-2 no se han
evaluado sistemáticamente, y la sensibilidad de la prueba probablemente depende
de la prueba precisa, así como del tipo de muestra obtenida. Se han informado
pruebas negativas de RT-PCR en hisopos orofaríngeos a pesar de los hallazgos
de TC que sugieren neumonía viral en algunos pacientes que finalmente dieron
positivo para SARS-CoV-2.
Las muestras del tracto respiratorio inferior pueden tener cargas virales más altas
y es más probable que den resultados positivos que las muestras del tracto
respiratorio superior. En un estudio de 205 pacientes con COVID-19 que se
tomaron muestras en varios sitios, se informaron las tasas más altas de pruebas
de ARN virales positivas del lavado broncoalveolar (95 por ciento, 14 de 15
muestras) y esputo (72 por ciento, 72 de 104 muestras), en comparación con el
hisopo orofaríngeo (32 por ciento, 126 de 398 muestras). Los datos de este
estudio sugirieron que los niveles de ARN viral son más altos y se detectan con
mayor frecuencia en muestras nasales en comparación con muestras orales,
aunque solo se analizaron ocho hisopos nasales.
Las pruebas serológicas, tan pronto como generalmente estén disponibles y se
evalúen adecuadamente, deberían poder identificar a los pacientes que tienen
infección actual o previa pero una prueba de PCR negativa. En un estudio que
incluyó a 58 pacientes con características clínicas, radiográficas y epidemiológicas
sospechosas de COVID-19 pero con pruebas de PCR de SARS-CoV-2 negativas,
un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas IgM (ELISA) fue positivo en 93 por
ciento (y fue negativo cuando se probó por separado en muestras de plasma que
precedieron al brote de COVID-19). En los Estados Unidos, la Administración de
Alimentos y Medicamentos ha autorizado una prueba serológica para uso de
emergencia para su uso en laboratorios certificados para realizar pruebas de
complejidad moderada y alta. Aunque varios fabricantes están vendiendo pruebas
rápidas en el punto de atención basadas en pruebas de antígeno o detección de
anticuerpos, la OMS no recomienda estas pruebas debido a problemas de
precisión en ausencia de estudios de validación.
Por razones de seguridad, las muestras de un paciente con COVID-19
sospechoso o documentado no deben enviarse para cultivo viral.
La importancia de la prueba de otros patógenos se destacó en un informe de 210
pacientes sintomáticos con sospecha de COVID-19; 30 dieron positivo para otro
patógeno viral respiratorio y 11 dieron positivo para SARS-CoV-2 [53]. Además, se
ha informado de coinfección con SARS-CoV-2 y otros virus respiratorios, incluida
la gripe, y esto puede afectar las decisiones de gestión.

MANEJO
 El manejo en el hogar es apropiado para pacientes con infección leve (p. Ej.,
Fiebre, tos y / o mialgias sin disnea) o infección asintomática que pueden
aislarse adecuadamente en el ámbito ambulatorio. El manejo de tales
pacientes debe enfocarse en la prevención de la transmisión a otros y el
monitoreo del deterioro clínico, lo que debe impulsar la hospitalización. El
tratamiento de los pacientes que requieren hospitalización consiste en
garantizar el control adecuado de la infección y la atención de apoyo (incluida
la oxigenación y el apoyo potencialmente ventilatorio para el síndrome de
dificultad respiratoria aguda). Los enfoques de investigación también se están
evaluando y deben usarse en el marco de un ensayo clínico, siempre que
estén disponibles.

PREVENCIÓN

En el entorno de la atención médica.

Medidas para todos los pacientes.

El examen de los pacientes para detectar manifestaciones clínicas compatibles

con COVID-19 (p. Ej., Fiebre, tos, disnea) antes de ingresar a un centro de
atención médica puede ayudar a identificar a aquellos que pueden justificar
precauciones adicionales para el control de infecciones. Esto se puede hacer por
teléfono antes de que el paciente se presente en una instalación. Las visitas de
rutina deben posponerse para pacientes con estas manifestaciones; Si necesitan
presentarse para recibir atención médica, se les debe aconsejar que usen una
cubierta facial. Se deben designar áreas de espera separadas para pacientes con
síntomas respiratorios, si es posible, al menos a seis pies de distancia de las
áreas de espera regulares.

En lugares donde la transmisión comunitaria está en curso, posponer todos los

procedimientos electivos o visitas no urgentes y el uso de visitas virtuales (por
ejemplo, a través de la comunicación por video) pueden ser estrategias útiles para
reducir el riesgo de exposición en el entorno de atención médica.

En algunos entornos, como los centros de atención a largo plazo, los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos
recomiendan que se usen precauciones estándar, de contacto y de gotas además
de la protección ocular para cualquier paciente con una infección respiratoria no
diagnosticada no considerado para COVID-19. Algunas instituciones han instituido
políticas que requieren que los trabajadores de la salud usen máscaras médicas
en todos los entornos clínicos. Estas estrategias pueden ayudar a reducir el riesgo
de propagación de portadores de virus insospechados.

Las precauciones de control de infección para casos sospechosos de COVID-19

se analizan a continuación.
Control de infecciones para casos sospechosos o confirmados: el control de
infecciones para limitar la transmisión es un componente esencial de la atención
en pacientes con COVID-19 sospechoso o documentado.

Se debe aconsejar a las personas con sospecha de infección en la comunidad que

usen una cubierta facial para contener sus secreciones respiratorias antes de
buscar atención médica.

En el ámbito de la atención médica, las recomendaciones de la Organización

Mundial de la Salud (OMS) y los CDC para el control de infecciones por
infecciones sospechadas o confirmadas difieren ligeramente:

● La OMS recomienda precauciones estándar, de contacto y de gotas (es decir,

bata, guantes y máscara médica), con protección para los ojos o la cara. La
adición de precauciones en el aire (es decir, respirador) está garantizada durante
los procedimientos de generación de aerosoles (como se detalla a continuación).

● Los CDC recomiendan que los pacientes con sospecha o confirmación de

COVID-19 se coloquen en una habitación individual con puerta cerrada y baño
dedicado. Una sala de aislamiento de infección en el aire (es decir, una sala de
presión negativa para un solo paciente) debe reservarse para pacientes sometidos
a procedimientos de generación de aerosol (como se detalla a continuación). Sin
embargo, los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 no deben estar
en una sala de presión positiva.

Cualquier persona que ingrese a la habitación de un paciente con COVID-19

sospechoso o confirmado debe usar el equipo de protección personal (EPP)
apropiado: bata, guantes, protección para los ojos y un respirador (por ejemplo, un
respirador N95). Si el suministro de respiradores es limitado, los CDC reconocen
que las máscaras médicas son una alternativa aceptable (además de las
precauciones de contacto y protección para los ojos), pero los respiradores deben
usarse durante los procedimientos de generación de aerosoles.

Los procedimientos de generación de aerosoles incluyen intubación y extubación

traqueal, ventilación no invasiva, ventilación manual antes de la intubación,
broncoscopia, administración de oxígeno de alto flujo o medicamentos
nebulizados, traqueotomía, reanimación cardiopulmonar y endoscopia superior.
Los CDC no consideran que la recolección de muestras nasofaríngeas u
orofaríngeas sea un procedimiento generador de aerosoles que garantice una sala
de aislamiento en el aire, pero debe realizarse en una habitación de ocupación
individual con la puerta cerrada, y cualquier personal en la habitación debe usar un
respirador (o si no está disponible, una máscara médica).

Los trabajadores de la salud deben prestar especial atención a la secuencia

apropiada de ponerse (figura 1) y quitarse (figura 2) EPP para evitar la
contaminación.
Los pacientes con COVID-19 sospechoso o documentado deben usar una
máscara médica si se transportan fuera de la habitación (por ejemplo, para
estudios que no se pueden realizar en la habitación). Algunas instituciones
también hacen que los pacientes usen máscaras médicas durante los encuentros
cara a cara prolongados mientras están en su habitación. La eficacia de las
máscaras médicas para prevenir la transmisión del coronavirus 2 del síndrome
respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es incierta. En un estudio, el uso de una
máscara quirúrgica eliminó el ARN viral detectable del aliento exhalado de
individuos con coronavirus estacionales (no se probó el SARS-CoV-2).

La importancia del control de infecciones para prevenir la propagación del SARS-

CoV-2 en entornos de atención médica se ha demostrado en varios estudios. En
un informe de 138 pacientes con COVID-19 en China, se estimó que el 43 por
ciento adquirió infección en el hospital. En el estado de Washington, el uso
subóptimo de los procedimientos de control de infecciones contribuyó a la
propagación de la infección a 81 residentes, 34 miembros del personal y 14
visitantes.

Exposiciones en trabajadores de la salud

Para los trabajadores de la salud que han tenido una posible exposición al COVID-
19, los CDC han proporcionado pautas para la restricción y monitoreo del trabajo.
El enfoque depende de la duración de la exposición, los síntomas del paciente, si
el paciente llevaba una máscara médica, el tipo de EPP utilizado por el proveedor
y si se realizó un procedimiento generador de aerosol. Algunos departamentos de
salud locales permiten que los trabajadores de atención médica regresen al
trabajo después de una exposición si se adhieren a la tos y la higiene de manos,
usan una máscara médica mientras están en el centro de atención médica hasta
14 días después de la exposición y controlan diariamente la fiebre o los síntomas
respiratorios cuya presencia provocaría el autoaislamiento inmediato.

Estrategias para la escasez de EPP: la disponibilidad limitada de equipos de

protección personal (EPP) ha complicado la atención médica de los pacientes con
COVID-19 sospechoso o documentado (y otras afecciones transmisibles) en todo
el mundo.

En los Estados Unidos, los CDC ofrecen orientación para optimizar el suministro
de EPP cuando los aumentos repentinos en el volumen de pacientes amenazan la
capacidad de EPP de una instalación. Las estrategias incluyen cancelar
procedimientos o visitas no urgentes que justifiquen el uso de EPP, priorizar el uso
de ciertos EPP para las situaciones de mayor riesgo y la reutilización prudente
prolongada o limitada de EPP.

También ha habido interés en la descontaminación del EPP para su reutilización,

en particular para los respiradores N95. Los CDC han destacado tres métodos
para la descontaminación de respiradores cuando los suministros son críticamente
bajos (estándares de crisis):
● Luz ultravioleta: se evaluó la descontaminación con luz ultravioleta (UV) en el
contexto de la pandemia de gripe H1N1; En los modelos experimentales, se
observó que la irradiación UV reduce la viabilidad de la influenza H1N1 en las
superficies del respirador N95 a dosis inferiores al umbral observado para
perjudicar la integridad del respirador. Los coronavirus también se pueden
inactivar por irradiación UV, pero no se han realizado estudios comparables con
SARS-CoV-2, y se desconoce la dosis necesaria para inactivar el virus en la
superficie de un respirador. Nebraska Medicine ha implementado un protocolo
para la irradiación UV de respiradores N95 en el contexto de la pandemia de
COVID-19 basado en la dosis generalmente necesaria para inactivar otros virus de
ARN monocatenario en las superficies.

● Vapor de peróxido de hidrógeno: se ha observado que el vapor de peróxido de

hidrógeno inactiva otros virus de ARN monocatenarios que no son coronavirus en
superficies ambientales. El Sistema de Salud de la Universidad de Duke ha creado
un protocolo interno que utiliza vapor de peróxido de hidrógeno para la
descontaminación de N95. En algunas regiones, los planes para la
descontaminación a gran escala (por ejemplo, decenas de miles de respiradores
diarios) con vapor de peróxido de hidrógeno con maquinaria patentada están en
marcha.

● Calor húmedo: se ha observado que el calor húmedo reduce la concentración

del virus de la gripe H1N1 en las superficies del respirador N95. En este estudio,
se aplicó calor húmedo preparando un recipiente con 1 L de agua del grifo en el
fondo y una rejilla horizontal seca sobre el agua; el recipiente se selló y se calentó
en un horno a 65 ° C / 150 ° F durante al menos tres horas; luego se abrió, el
respirador se colocó en la rejilla y el recipiente se volvió a cerrar y se volvió a
colocar en el horno durante 30 minutos adicionales. No se encontró infectividad
residual de H1N1. El tiempo y la temperatura óptimos para inactivar el SARS-CoV-
2 son inciertos; Varios estudios observaron la inactivación del SARS-CoV después
de 30 a 60 minutos a 60 ° C / 140 ° F.

El equipo utilizado para la protección en otras industrias también se está

explorando como una alternativa al EPP de atención médica estándar, como los
respiradores elastométricos de media máscara en lugar de los respiradores N95.

Interrupción de las precauciones: la decisión de suspender las precauciones de

control de infecciones para pacientes hospitalizados con COVID-19 debe tomarse
caso por caso en consulta con expertos en prevención y control de infecciones y
funcionarios de salud pública. En los Estados Unidos, los CDC recomiendan que
los pacientes hospitalizados cumplan con los siguientes criterios antes de
suspender las precauciones: resolución de la fiebre (sin antipiréticos), mejoría de
los síntomas respiratorios y dos pruebas negativas de reacción en cadena de la
polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2 en muestras
nasofaríngeas secuenciales recolectadas con ≥ 24 horas de diferencia. Aunque
una estrategia no basada en la prueba (es decir, que permite la interrupción de las
precauciones después de intervalos de tiempo específicos desde el inicio de los
síntomas y la resolución de los síntomas) puede ser apropiada para pacientes
manejados en el hogar, esta estrategia basada en la prueba es preferida para
pacientes hospitalizados y aquellos que son transferidos a un centro de atención a
largo plazo. Si los pacientes están listos para ser dados de alta antes de cumplir
con los criterios para la interrupción de las precauciones, se los puede enviar a
sus hogares con instrucciones de autoaislamiento hasta que cumplan con los
criterios basados en pruebas o no.

Se desconoce si una estrategia basada en pruebas identifica de manera confiable

a los pacientes que ya no son infecciosos. Se informaron pruebas positivas de RT-
PCR para el ARN del SARS-CoV-2 en pacientes con COVID-19 confirmados por
laboratorio después de haber mejorado clínicamente y dado negativo en dos
pruebas consecutivas. Otro informe describió a 22 pacientes con COVID-19 que
tenían ARN viral detectable en muestras fecales y / o de esputo durante hasta 13 y
39 días, respectivamente, a pesar de que el ARN viral ya no era detectable en
muestras faríngeas. La importancia clínica de estos hallazgos es incierta; Se
desconoce si estos individuos continuaron arrojando virus infecciosos.

Desinfección ambiental

Para ayudar a reducir la propagación del virus COVID-19, también se deben

implementar procedimientos de control de infecciones ambientales. En los
entornos de atención médica de los Estados Unidos, los CDC establecen que los
procedimientos de limpieza y desinfección de rutina son apropiados para el virus
COVID-19.

Deben usarse productos aprobados por la Agencia de Protección Ambiental (EPA)

para patógenos virales emergentes; Puede encontrar una lista de productos
registrados por la EPA aquí. En los sitios web de los CDC y de la OMS se
encuentra disponible una guía específica sobre medidas ambientales, incluidas las
utilizadas en el hogar. También se encuentra información adicional en una revisión
de tema separada.

Los estudios han sugerido una extensa contaminación viral de las superficies en
las habitaciones de los pacientes, destacando la importancia de la desinfección
ambiental.

Prevenir la exposición en la comunidad

Si la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 está presente, se debe alentar a los

residentes a practicar el distanciamiento social permaneciendo en casa tanto
como sea posible y manteniendo una distancia de seis pies (dos metros) de los
demás cuando tengan que salir de casa. En particular, las personas deben evitar
las multitudes y el contacto cercano con personas enfermas.

Además, se recomiendan las siguientes medidas generales para reducir la

transmisión de la infección:
● Lavado de manos diligente, particularmente después de tocar superficies en
público. El uso de desinfectante para manos que contenga al menos 60 por ciento
de alcohol es una alternativa razonable si las manos no están visiblemente sucias.

● Higiene respiratoria (por ejemplo, cubriendo la tos o estornudos).

● Evitar tocarse la cara (en particular los ojos, la nariz y la boca). La Academia
Estadounidense de Oftalmología sugiere que las personas no usan lentes de
contacto, porque hacen que las personas se toquen los ojos con más frecuencia.

● Limpieza y desinfección de objetos y superficies que se tocan con frecuencia. El

CDC ha publicado una guía sobre desinfección en el hogar; Puede encontrar una
lista de productos registrados por la EPA aquí.

Estas medidas deben ser seguidas por todas las personas, pero deben enfatizarse
para los adultos mayores y las personas con afecciones médicas crónicas, en
particular.

Para las personas sin síntomas respiratorios, la OMS no recomienda usar una
máscara médica en la comunidad, ya que no disminuye la importancia de otras
medidas generales para prevenir la infección y puede ocasionar problemas
innecesarios de costos y suministros; La OMS también enfatiza que las máscaras
médicas deben ser priorizadas para los trabajadores de la salud. Las
recomendaciones sobre el uso de máscaras por parte de miembros sanos de la
comunidad varían según el país.

En los Estados Unidos, los CDC actualizaron sus recomendaciones a principios de

abril para aconsejar a las personas que usaran una cubierta de tela para la cara
(por ejemplo, máscaras o pañuelos caseros) cuando se encuentran en lugares
públicos donde es difícil lograr el distanciamiento social, especialmente en áreas
con transmisión comunitaria sustancial. Se debe aconsejar a las personas que
eviten tocarse los ojos, la nariz y la boca al quitar la cubierta, practicar la higiene
de las manos después de manipularla y lavarla de forma rutinaria. Los médicos
deben enfatizar que la cobertura facial no disminuye la importancia de otras
medidas preventivas, como el distanciamiento social y la higiene de las manos. La
justificación de la cobertura facial es principalmente contener las secreciones y
prevenir la transmisión de personas que tienen infección asintomática o
presintomática. Los CDC también reiteran que la recomendación de cubrirse la
cara no incluye máscaras médicas, que deben reservarse para los trabajadores de
la salud.

Las personas que atienden a pacientes con COVID-19 sospechoso o

documentado en el hogar también deben usar una cubierta facial cuando estén en
la misma habitación que ese paciente (si el paciente no puede usar una cubierta
facial).

Se debe alentar a las personas que desarrollan una enfermedad respiratoria

aguda (p. Ej., Con fiebre y / o síntomas respiratorios) a autoaislarse en el hogar
durante el tiempo que dure la enfermedad y usar una cubierta facial si tienen que
estar cerca de otras personas. Algunos pueden justificar la evaluación de COVID-
19. (Ver "Sospecha clínica y criterios para la prueba" más arriba).

Como se indicó anteriormente, la eficacia de las máscaras para contener SARS-

CoV-2 es incierta.

Los CDC han incluido medidas recomendadas para prevenir la propagación en la

comunidad en su sitio web.

Gestión de trabajadores asintomáticos no sanitarios con exposición

potencial

En las áreas donde prevalece el SARS-CoV-2, se debe alentar a todos los

residentes a mantenerse alertas ante los síntomas y practicar el distanciamiento
social al quedarse en casa tanto como sea posible y mantener una distancia de
seis pies (dos metros) de los demás cuando tengan que abandonar el hogar.

En los Estados Unidos, los CDC sugieren este enfoque para todos los residentes.
Para aquellos que regresan de viajes internacionales (incluidos los viajes en
cruceros) y aquellos que han tenido contacto cercano con un paciente con
sospecha o confirmación de COVID-19 (incluso durante las 48 horas previas a que
el paciente desarrolle síntomas), los CDC sugieren:

● Auto-cuarentena en el hogar durante 14 días después de la última exposición,

con mantenimiento de al menos seis pies (dos metros) de los demás en todo
momento.

● Evitar el contacto con personas con alto riesgo de enfermedad grave (a menos
que sean miembros del hogar con la misma exposición). (Ver "Factores de riesgo
de enfermedad grave" más arriba).

● Controles de temperatura dos veces al día con monitoreo de fiebre, tos o disnea.
Si desarrollan tales manifestaciones clínicas, deben continuar en su hogar lejos de
otros miembros del hogar y comunicarse con sus proveedores médicos. (Ver
"Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19): Manejo en adultos", sección
sobre 'Atención domiciliaria').

Para los individuos asintomáticos que son trabajadores críticos de la

infraestructura, los CDC han brindado orientación sobre el regreso al trabajo
durante los 14 días posteriores a la exposición con monitoreo de síntomas y
temperatura, uso de mascarillas, distanciamiento social y desinfección del espacio
de trabajo.

Medidas mundiales de salud pública.

El 30 de enero de 2020, la OMS declaró que el brote de COVID-19 era una

emergencia de salud pública de preocupación internacional y, en marzo de 2020,
comenzó a caracterizarlo como una pandemia para enfatizar la gravedad de la
situación e instar a todos los países a tomar medidas. en detectar infecciones y
prevenir la propagación. La OMS ha indicado tres prioridades para los países:
proteger a los trabajadores de la salud, involucrar a las comunidades para
proteger a las personas con mayor riesgo de enfermedades graves (p. Ej., Adultos
mayores y personas con comorbilidades médicas) y apoyar a los países
vulnerables para contener la infección [10].

La OMS no recomienda restricciones de viaje internacional, pero reconoce que la

restricción de movimiento puede ser temporalmente útil en algunos entornos. La
OMS aconseja la detección de salida para viajeros internacionales de áreas con
transmisión continua del virus COVID-19 para identificar a personas con fiebre, tos
o posible exposición de alto riesgo. Muchos países también realizan pruebas de
ingreso (p. Ej., Temperatura, evaluación de signos y síntomas). Información de
viaje más detallada está disponible en el sitio web de la OMS.

En los Estados Unidos, los CDC actualmente recomiendan que las personas
eviten todos los viajes internacionales no esenciales y los viajes no esenciales
desde algunos lugares nacionales [156]. Debido a que el riesgo de viajar cambia
rápidamente, los viajeros deben consultar los sitios web del gobierno de los
Estados Unidos para ver posibles restricciones.

Otras medidas de salud pública que se han empleado de manera variable en

diferentes países incluyen el distanciamiento social y las ordenanzas de
permanencia en el hogar, el rastreo agresivo de contactos y la cuarentena, la
restricción del tráfico hacia o desde áreas de muy alta prevalencia y las políticas
sobre máscaras faciales o cubiertas en público. En un estudio epidemiológico, se
asociaron una serie de intervenciones (implementación de restricciones de viaje
en Wuhan y sus alrededores con cuarentena domiciliaria y uso obligatorio de
máscaras en público, seguido de cuarentena centralizada para todos los casos y
contactos, seguido de una detección proactiva de síntomas para todos los
residentes) con reducciones progresivas en la incidencia de casos confirmados en
Wuhan y una disminución en el número de reproducción efectiva (es decir, el
número promedio de casos secundarios para cada caso en una población
compuesta por individuos susceptibles y no susceptibles) de> 3 antes de las
intervenciones a 0.3 después de ellos.

Enfoques de investigación

Vacunas

Se están evaluando numerosos candidatos a vacunas para la prevención de

COVID-19. La primera vacuna que se somete a un estudio preliminar en humanos
en los Estados Unidos utiliza una plataforma de ARN mensajero para dar como
resultado la expresión de la proteína de pico viral para inducir una respuesta
inmune [158].
También hay interés en la vacunación Bacille-Calmette-Guerin (BCG) para la
prevención de COVID-19, y se están realizando ensayos clínicos para evaluar su
uso entre los trabajadores de la salud [159]. Los estudios han sugerido que,
aunque su objetivo principal es la prevención de la tuberculosis, la inmunización
con BCG induce una respuesta inmunitaria inespecífica que puede tener efectos
protectores contra las infecciones no micobacterianas, incluidas las virales
[160,161]. Se desconoce cualquier impacto de la vacuna BCG en COVID-19
específicamente. La OMS recomienda que la vacuna BCG no se use para prevenir
o disminuir la gravedad de COVID-19, a la espera de más datos [162].
La profilaxis posterior a la exposición
También se realizan ensayos clínicos en los Estados Unidos y en otros lugares
para evaluar la seguridad y la eficacia de la profilaxis farmacológica posterior a la
exposición contra COVID-19. No se sabe que ningún agente sea efectivo para
prevenir la infección; Sugerimos que no se intente la profilaxis posterior a la
exposición fuera de un ensayo clínico.

SITUACIONES ESPECIALES

Mujeres embarazadas y lactantes.

El enfoque general para la prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de

mujeres embarazadas con sospecha de COVID-19 es en gran medida similar al de
las personas no embarazadas. Los temas específicos de las mujeres
embarazadas y lactantes se discuten en otra parte.

Niños

La infección sintomática en niños parece ser relativamente poco común; cuando

ocurre, generalmente es leve, aunque se han informado casos graves [77-80]. Los
detalles de COVID-19 en niños se discuten en otra parte.

La prueba COVID-19 no está disponible fácilmente

En algunos casos, las pruebas para COVID-19 pueden no ser accesibles,

particularmente para personas que tienen una enfermedad compatible pero leve
que no justifica la hospitalización y que no tienen una exposición conocida a
COVID-19 o antecedentes de viaje de alto riesgo.
En los Estados Unidos, existe una guía oficial limitada para esta situación, y el
enfoque puede depender de la prevalencia de COVID-19 en el área. Si el clínico
tiene suficiente preocupación por el posible COVID-19 (por ejemplo, hay
transmisión comunitaria), es razonable suponer que el paciente tenía COVID-19 y
aconsejarle que se aísle en su casa (si la hospitalización no está justificada) y
alerta El clínico sobre el empeoramiento de los síntomas. El tratamiento
ambulatorio de COVID-19 se analiza en detalle en otra parte.
 GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

Los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y

regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado.
(Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19) - Pautas internacionales y gubernamentales para la atención
general" y "Enlaces de las pautas de la sociedad: enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19) - Pautas para la atención especializada").

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y
"Más allá de lo básico". Las piezas básicas de educación del paciente están
escritas en lenguaje sencillo, en el nivel de lectura de 5to a 6to grado, y responden
las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una
condición dada. Estos artículos son los mejores para pacientes que desean una
visión general y prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico
Las piezas de educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en los niveles de lectura de 10º a 12º
grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten
cómodos con alguna jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este
tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas
a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente
sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y las
palabras clave de interés).

● Temas básicos (ver "Educación del paciente: enfermedad de Coronavirus 2019

(COVID-19) visión general (Lo básico)" y "Educación del paciente: Enfermedad de
Coronavirus 2019 (COVID-19) y embarazo (Lo básico)" y "Educación del paciente:
enfermedad de Coronavirus 2019 (COVID-19) y niños (Lo básico ")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● A fines de 2019, se identificó un nuevo coronavirus, ahora designado SARS-

CoV-2, como la causa de un brote de enfermedad respiratoria aguda en Wuhan,
una ciudad en China. En febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) designó la enfermedad COVID-19, que significa enfermedad por
coronavirus 2019. (Ver 'Introducción' más arriba).
● Desde los primeros informes de COVID-19, la infección se ha extendido para
incluir más de un millón de casos confirmados en todo el mundo, lo que llevó a la
OMS a declarar una emergencia de salud pública a fines de enero de 2020 y
caracterizarla como una pandemia en marzo de 2020. (Ver 'Epidemiología '
encima.)
● La posibilidad de COVID-19 debe considerarse principalmente en pacientes con
fiebre y / o síntomas del tracto respiratorio que residen o han viajado a áreas con
transmisión comunitaria o que han tenido contacto cercano reciente con un caso
confirmado o sospechoso de COVID-19. Los médicos también deben ser
conscientes de la posibilidad de COVID-19 en pacientes con enfermedad
respiratoria grave cuando no se puede identificar otra etiología. Las limitaciones en
la capacidad de prueba pueden impedir la prueba de todos los pacientes con
sospecha de infección; Las prioridades sugeridas incluyen pacientes
hospitalizados, trabajadores de salud sintomáticos y personas sintomáticas que
tienen factores de riesgo de enfermedad grave (tabla 2). (Ver 'Características
clínicas' arriba y 'Evaluación y diagnóstico' arriba).
● Además de las pruebas de otros patógenos respiratorios, se debe recolectar una
muestra de torunda nasofaríngea para la prueba de reacción en cadena de la
polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) para el SARS-CoV-2. (Ver
'Evaluación y diagnóstico' más arriba).
● Ante la sospecha de COVID-19, se deben implementar medidas de control de
infecciones y notificar a los funcionarios de salud pública. En los entornos de
atención médica en los Estados Unidos, los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan una habitación individual para
pacientes y bata, guantes, protección para los ojos y un respirador (o máscara
médica como alternativa) para el personal de atención médica. (figura 1 y figura 2).
(Ver 'Control de infecciones para casos sospechosos o confirmados' más arriba).
● La gestión consiste en atención de apoyo, aunque se están evaluando enfoques
de investigación. El manejo en el hogar es apropiado para pacientes con
enfermedades leves que pueden aislarse adecuadamente en el ámbito
ambulatorio. Una minoría de pacientes necesita cuidados críticos. El manejo
domiciliario, hospitalario y de unidades de cuidados intensivos de pacientes con
COVID-19 se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Enfermedad por coronavirus
2019 (COVID-19): manejo en adultos" y "Enfermedad por coronavirus 2019
(COVID-19): problemas de cuidados críticos").
● Para reducir el riesgo de transmisión en la comunidad, se debe recomendar a
las personas que se laven las manos diligentemente, practiquen la higiene
respiratoria (p. Ej., Se cubran la tos) y eviten las multitudes y el contacto cercano
con personas enfermas, si es posible. Se recomienda el distanciamiento social en
lugares que tienen transmisión comunitaria. En algunos lugares, se recomiendan
revestimientos faciales en entornos públicos. (Consulte "Prevención de la
exposición en la comunidad" más arriba).
● La guía provisional ha sido emitida por la OMS y los CDC. Estos se actualizan
de forma continua. (Ver 'Enlaces de pautas de la sociedad' más arriba).