Historia clínica pediátrica

Nombre y apellido: Axel Daniel Jiménez Escalona

Edad: 7 meses. fecha de nacimiento: 16/07/2019 Raza: Blanca

Dirección : Alto del Río, calle principal.

En caso de emergencia llamar a: Elaiza Yasmeli Escalona Camacho.

Parentesco: Madre. Teléfono: 042124686863

Se trata de lactante menor de 7 meses de edad que es traído a centro médico por madre, la cual
refiere inicio de enfermedad actual desdé hace 3 días caracterizado por tos, de tonalidad y timbre ronco
la cual es continúa exacerbada en horas nocturnas, no cianótica ni emetisante. Concomitante febrícula
de 38°C la cual no tiene horario de aparición y presenta mejoría con apitret 2cc cada 6 horas.

ID: 1) CRUP (laringotraqueítis)

Antecedentes prenatales:
Adicciones: café

Desarrollo psicomotor:
Motor grueso: Se sienta y gatea solo.

Motor fino: Transfiere objetos de una mano a otra.

Habilidad a social: Encuentra objetos que se le ocultan, demuestra gustos y desaprobación.

Lenguaje: Utiliza consonantes e imita sonidos.

Examen funcional:

General: Madre refiere febrícula desde hace 2 días la cual no tiene horario de aparicion, no refiere
astenia ni perdida de peso.

Respiratorio: Refiere tos de tonalidad ronca, la cual es continua con exacerbación nocturna, no cianótica
ni emetisante; rinorrea trasparente desde hace 3 días, coriza desde hace 2 días. No refiere obstrucción
nasal ni disnea.

Cardiovascular: No refiere cianosis, palidez, síncope, diaforesis.

Digestivo: No refiere vómitos, diarrea, disfagia ni meteorismo

Genitourinario : No refiere anuria, oliguria opsiuria ni trastornos del color de la orina.

Soma: No refiere artralgía ni mialgia.

Nervioso: No refiere vómitos, ni convulsiones.

Examen físico general:

Lactante menor normolineo, con facie no características de procesos patológicos, piel normohidratada
con presencia de marca vascular a nivel de gabela, dermatitis por pañal en región sacra y glútea,
ausencia de cianosis, equimosis, petequias o cicatrices. Mucosas humedas y normocoloreadas. Cabello
con buena implantación y distribución, uñas normocoloreadas sin alteraciones, llenado capilar menor de
tres segundos, turgor y elasticidad de acorde a la edad, tejido celular subcutáneo no infiltrado.

Peso: 8,500

Talla: 70 cm

PC: 44 cm

PB: 15 cm

Temperatura: 37,5°C

Examen físico regional

Cabeza: Normocefalica, fontanela bregmatica blanda plana de aproximadamente 1,5 cm de longitud,
ausencia de dilataciones venosas, sinostosis, plagocefalio u otras deformidades.

Ojos: Simétricos sin presencia de ptosis, glándulas lagrimales no visibles ni palpables, punctas visible sin
secreciones, conjuntiva palpebral rosada, húmeda y sin lesiones, conjuntiva bulbar transparente
permitiendo ver a través de ella la escalera blanca. Cornea lisa transparente de curvatura convexa, iris
color marrón de forma redondeada, pupila de vordes regulares, normoreactiva a la luz.

Nariz: Centrada sin lesiones ni deformidades, 4tabique nasal recto sin desviaciones ni perforaciones,
mucosa húmeda y normocoloreada sin lesiones, masas o cuerpos extraños, cornetes inferiores no
tumefactos, presencia de secreciones acuosas en ambas fosas nasales.

Orejas: Pabellón auricular Normoimplantado sin lesiones ni deformidades, conducto auditivo externo no
explorado.

Boca: Simétrica sin lesiones ni deformidades, parótidas no palpables. Mucosa oral húmeda y
normocoloreads sin presencia de tumefaccines, hemorragias, quistes u absceso, ausencia de areupcion
dentaria. Lengua normocoloreada con poca saburra húmeda situada en la línea medía

Cuello: Corto simétrico sin lesiones ni deformidades, ganglios no visibles ni palpables.

Tórax: Simétrico, normoexpansible no doloroso a la palpación.

Examen físico por sistemas

Respiratorio: Presencia de tiraje supraclavicular leve, murmullo vesicular intenso con presencia de
agregado tipo estridor, audible en reposo a nivel de

FR: 45/min.

Índice de westley: 3

Cardíaco: Latido de la punta no visible ni palpable a nivel del espacio intercostal en la línea medía
clavicular. No se observan deformidades ni otros movimientos pulsátiles. No se palpan otros
movimientos pulsátiles, frémitos o thrills. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono e intensidad. No se
auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces.

FC: 100/min.4

Abdomen: globoso sin lesiones ni deformidades ruidos hidroaereos presentes no doloroso a la palpación
superficial ni profunda