Cáncer

Pulmonar
Neoplasia maligna originada en las vías respiratorias o en el parénquima pulmonar. Corresponde a la segunda causa de muerte por
cáncer en Chile (después del cáncer gástrico), y corresponde al tercer cáncer más común en hombres y quinto cáncer más común en
mujeres. El grupo etario más afectado es el de 65 a 79 años, sólo un 0,5% presenta cáncer antes de los 40 años. Además es de muy
mal pronósMco, Mene un 15% de sobrevida global a los 5 años.

Factores de riesgo
Tabaquismo , alteraciones genéMcas, exposición al asbesto y arsénico, fibrosis pulmonar, contaminación ambiental, VIH, radiación, etc.
El tabaquismo es el más importante. Un fumador acMvo de sexo masculino Mene 15 a 25 veces más riesgo de tener cáncer pulmonar,
mientras que un fumador pasivo Mene un 20-30% más riesgo. Además aumenta la mortalidad y recurrencia del cáncer pulmonar.

Manifestaciones Clínicas
El 10% del cáncer pulmonar corresponde a un hallazgo radiológico en un asintomáMco. El otro 90% son casos sintomáMcos, que se
caracterizan principalmente por tos o cambio en el patrón de la tos de un tosedor crónico.
- Otros síntomas locales: hemop:sis, disnea, neumonía obstruc:va por tumor y derrame pleural masivo 

- Puede asociarse al Sd de la vena cava superior, producido por una compresión vascular en la vena cava superior por tumor,
generando edema, cianosis y distensión venosa en cuello y cara (distribución esclavina). ConsMtuye una emergencia oncológica ya
que suele ser cáncer de células pequeñas y escamoso. Se trata con protesis endovascular y radioterapia.

- Puede asociarse el Sd de Claude-Bernard-Horner (miosis, ptosis, eno^almo y anhidrosis de la hemicara) cuando se produce un
tumor del ápice del lobulo superior que comprpmete el ganglio simpáMco ipsilateral 

- Puede asociarse al Sd de Pancoast, dolor neuropáMco de hombro con irradiación hacia el brazo debido a un tumor del ápice del
lóbulo superior que compromete los nervios 8º cervical y 1º y 2º torácicos. A veces también acompañado del Sd. De horner.
- Invasión mediasCnica: Disfonía (compromiso del nervio laríngeo recurrente), parálisis diafragmá:ca y disnea (compresión del
nervio frénico), compromiso pericárdico y taponamiento cardiaco y disfagia por compromiso compresivo del esófago por ganglios
mediasbnicos.
- Manifestaciones extratorácicas metastásicas: El cáncer se disemina vía linfáMca hacia otros ganglios pulmonares y mediasbnicos,
sin embargo también se disemina vía hematógena, pudiendo dar metástasis a cualquier parte, pero principalmente a cerebro,
huesos, hígado y suprarrenales. Podemos encontrar dolor y fracturas (metástasis óseas) o secuelas neurológicas (cerebro).
- Manifestaciones extratorácicas no metastásicas: Corresponde el síndrome paraneoplásico. Son manifestaciones que suelen
desaparecer con la exMrpación del tumor primario. Entre ellas está anorexia, pérdida de peso, hipocraMsmo digital, osteoartropaba
hipertrófica, anemia, etc. El síndrome miasténico de Eaton-Lambert es una forma de miopaba sistémica con compromiso
predominante de la musculatura del tronco y proximal de las extremidades (cintura escapular y pélvica). Es un cáncer de células
pequeñas.
- Manifestaciones por tumores secretores: Hipercalcemia e hipofosfatemia por producción tumoral de hormona paraMroidea,
hipernatremia por secreción inapropiada de ADH, hipocalemia y Sd de Cushing por secreción ectópica de ACTH.
- Linfangi:s carcinomatosa: Infiltración de los linfáMcos pulmonares pro células tumorales. Produce disnea, tos y manifestaciones
sistémicas avanzadas. Se diagnósMca principalmente por TAC de torax.

Clasificación histopatológica
- Cáncer de células no pequeñas (NSCLC): Corresponde al 80-85% de los casos. 

- El carcinoma escamoso se caracteriza por lesiones centrales (próximas a grandes bronquios) y es el más frecuente (30%)

- El resto está dado principalmente por adenocarcinoma (lesione periféricas) y de células grandes (lesiones periféricas).
- Cáncer de células pequeñas (SCLC): Corresponde al 15-20% de los casos. Son tumores centralesque metasMzan ampliamente a los
ganglios mediasbnicos. No Mene opción quirúrgica y se considera que siempre está diseminado al diagnósMco.

Procedimientos diagnósMcos
El 15-20% de los diagnósMcos de cáncer que son encontrados en la etapa de extensión localizada Menen opción a resección
quirúrgica, y una sobrevida del 50% a los 5 años (mucho mayor que aquellos casos que Menen opción paliaMva). En USA se realiza un
screening en personas de 55-77 años, asintomáMcos, con IPA>30 o fumador que suspendió en los úlMmos 15 años, viéndose que se
reducia la mortalidad por cáncer en un 20%, y teniendo un 80% de cánceres localizados vs sólo un 20% de cáncer metastásico. Esto
no se realiza en Chile debido a su gran costo, por lo que nosotros tenemos sólo un 20% de cánceres localizados. Todo cáncer debe
confirmarse mediante biopsia, pero además existen otros exámenes de ayuda y sospecha:
- RadiograVa de tórax posteroanterior y lateral: Permite localizar la lesión y sospechar de compromiso pleural, mediasbnico y costal.
- TAC de torax con contraste: Permite localizar con mejor precisión el tumor y metástasis. Es indispensable para evaluar el
compromiso ganglionar mediasbnico, localizar la lesión para biopsias y para la planificación de la resección quirúrgica. Se
recomienda además pedir cortes abdominales altos para evaluar metástasis suprarrenales.
- Cin:grama óseo: Permite sospechar y localizar eventuales metástasis óseas. Está indicado en fracturas, hipercalcemia, dolor óseo y
aumento de las fosfatasas alcalinas.
- TAC de cerebro: Permite sospechar y localizar eventuales metástasis cerebrales. Indicada en cefalea, vómitos, alteración de
conciencia y otros signos neurológicos.
- Resonancia nuclear magné:ca de cerebro: Tiene mayor sensibilidad que la TAC, úMl para pesquisar metástasis pequeñas que TAC
no es capaz de detectar, como en el adenocarcinoma.
- Fibrobroncoscopía flexible: Permite tomar muestras para el estudio de citología y biopsias. Poco sensible en lesiones periféricas,
pero muy sensible en lesiones centrales.
- TomograVa de emisión de positrones PET: Administración de glucosa marcada que se acumula en lugares de gran reproducción
celular. Permite demostrar extensión de tumor y posibles metástasis, aunque no sirve para el cerebro. Usarlo siempre que esté
disponible ya que sirve para la etapificación del cáncer (sigue requiriendo confirmación diagnósMca con biopsia)
- Punción pleural o toracocentesis: Para realizar una citología del liquido pleural o biopsia de pleura
- Punción pulmonar con aguja: Bajo visión radioscópica o de TAC, permite estudio de citología o biopsia.
- Medias:noscopía: Tubo rígido que ingresa desde el hueco supraesternal hacia la tráquea, permiMendo tomar biopsias de ganglios
mediasbnicos sospechos de tener compromiso lateral
- Videotoracoscopía: Tubo rígido que ingresa en el espacio pleural para tomar biopsias de pleura y pulmón. Se realiza cuando el
estudio diagnósMco de derrame no se aclara con la punción pleural.
- Toracotomía: Realizando el diagnósMco y mismo proceso de resección quirurgica
- Otros: Ultrasonido endobronquial, ultrasonido esofágico, citología de expectoración, biopsia transtorácica

Etapificación
Caracterización de un cáncer pulmonar según tamaño localización y extensión.
- Se u:liza la etapificación TMN (tamaño del tumor, afectación de ganlgios y metástasis) en el cáncer de células no pequeñas
- Se u:liza la clasificación VALSG (veterans affaris lung Study group) en el cáncer de células pequeñas.

- Enfermedad limitada: Cáncer confinado al hemitórax ipsilateral y con focos que pueden ser irradiados en el mismo campo de
radioterapia del tumor primario, por lo que incluye ganglios mediasbnicos, supraclaviculares ipsi y contralaterales, ataque
recurrente del nervio laríngeo y obstrucción vena cava superior.

- Enfermedad extendida: Compromiso más alla del hemitórax, incluye derrame pleural neoplásico, taponamiento cardiaco y
afectación del parénquima de ambos pulmones, lo que lo hace imposible de abarcar en un sólo acceso a radioterapia.

Tratamiento
El tratamiento es de manejo mul:disciplinario (cirugía, quimioterapia, radioterapia, psicoterapeuta, cuidados paliaMvos, etc). Es
importante destacar que el tratamiento del cáncer pulmonar en sí no está incluído en el GES, sólo los cuidados paliaMvos.

CANCER DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS

Debe estudiarse la operabilidad del cáncer, que depende de la extensión y de la capacidad funcional del paciente y estado general
- Resección quirúrgica si paciente muestra enfermedad localizada, buena capacidad funcional, en etapas tempranas sin metastasis a
distancia ni compromiso ganglionar extenso (etapa I)
- Resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante (cisplaMno) si la resección no fue completa (generalmente etapa II y III)
- Quimioterapia (cispla:no + otra droga) más radioterapia en cánceres localmente avanzados que no pueden operarse pero que
están en buenas condiciones generales y no Menen contraindicaciones de quimioterapia (estadío III no resecable)
- Tratamiento palia:vo de quimioterapia y otras disciplinas en etapas más avanzadas
CANCER DE CÉLULAS PEQUEÑAS
Este Mpo de cáncer representa el 20-25% del grupo total. Es de localización central y compromete de fomra importante los ganglios
mediasbnicos. Se considera siempre que al momento del diagnósMco está diseminado, por lo que no Mene opción quirúrgica
- Enfermedad limitada: Quimioterapia y radioterapia torácica
- Enfermedad extensa: Quimioterapia de primera línea

TERAPIA MOLECULAR
Para pacientes con una mutación específica. Es de alto costo, pero se ha visto que se prolonga la vida desde 11 a 17 meses.
- Inhibidores del receptor de crecimiento epidérmico: Inhibidores de cascada de señalización (gefiMnib, erloMnib) o bloqueadores
del receptor extracelular (cetuximab)
- Inhibidores de la angiogénesis (VEGF): Bevacizumab y ramucirumab