Clinica de Adultos Programa Resumen

CLÍNICA DE ADULTOS - RESUMEN
CLÍNICA DE ADULTOS
UNIDAD 1
Clínica de Adultos
Concepto y delimitación de la Psicología Clínica y la Psicopatología
Criterios de Salud y enfermedad
Concepto de Trastorno Mental
Quehacer del Psicólogo en Salud Mental
Roles e incumbencias
Multidisciplina, Interdisciplina y transdisciplina
Diagnóstico: Concepto, tipos, diferentes niveles de estudio. Importancia en el
diseño de la estrategia terapéutica. Pasos del proceso diagnóstico.
Los enfoques categorial y dimensional en la clínica
Conceptos de reacción, proceso, desarrollo, fase y brote.
Los americanos son buenos para investigar, para presentar, para

sistematizar, pero son pésimos clínicos, siempre que nosotros queremos ir
a una clínica más precisa, más detallista tenemos que ir a las escuelas
europeas (La alemana, la francesa, la inglesa).
Los americanos sacaron el DSM IV y por su lado la organización mundial
de la salud saco la CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades)
que coexiste con el DSM IV, coincide en un 95% con los códigos de cada
uno el otro 5% está en la CIE-10 pero no en el DSM. Por ej. Esquizofrenia
en la CIE-10 tiene el mismo código que en el DSM IV. Pero la esquizofrenia
simple no está en el DSM IV, eso entra en el otro 5% que está en la CIE-
10.
Hay que tener una noción de cada uno, pero más del DSM IV.
Lo subjetivo = los síntomas (que siente)
Lo objetivo = los signos (lo que nosotros vemos)
Lo objetivo + lo subjetivo = Síndromes
Hay que observar signos y síntomas para hacer un diagnóstico clínico.
La descripción fenomenológica me da en “que” le pasa, esto es la clínica.
Pero no me da la singularidad del individuo y ahí entra la psicopatología
que me dice por qué esta persona tiene todo este cuadro clínico, ese
paciente tiene algo no resuelto y esto no se resuelve con una pastilla. La
psicopatología utiliza modelos teóricos para saber esto y depende de qué
modelo me da una parte, el psicoanálisis es la madre de todas.
Multidisciplina: cada uno da su punto de vista de acuerdo a su área y no
hay conexión entre sí de nada.
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Carlos Cytrynblum
Interdisciplina: cada uno pone su punto de vista sobre la mesa y cada uno
defiende su postura para ver quién sabe más, no parece haber
intercambio.
Transdisciplina: hay una transversalidad, implica respetar al otro con su
formación y mirada, para ampliar la mirada, más preocupado por trabajar
para el paciente que para demostrar lo que sabe.
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Carlos Cytrynblum
UNIDAD 2
Nosología y Nosografía
Conceptos y diferencias
Diferencia entre categoría diagnóstica y entidad nosológica
Nosología psicopatológica
Herramientas diagnósticas actuales: DSM IV – DSM V – CE 10
Manuales diagnósticos en psicopatología:
PDM y OPD 2:
Utilización en la práctica cotidiana; Historia; Estructura de cada
herramienta; Diferencia entre ambas; Importancia de la Clasificación
Multiaxial; Ejes; Formas de codificación; Códigos especiales
Clasificación de los principales trastornos psiquiátricos
Diferencias con el actual DSM V
El desarrollo de un manual internacional de clasificación de trastornos

mentales tiene toda una incidencia, no solamente histórica, clínica, en la
investigación sino también en lo político, social y económico muy
trascendente, que trasciende las fronteras de los países y que representa
algo relacionado con la hegemonía del poder y del conocimiento de las
grandes potencias del mundo, hay mucho dinero que está debajo de este
tipo de herramientas, por supuesto que uno tiende a pensar primero que
toda la gran parte del dinero está en todo lo que es la industria
farmacéutica, no hay ninguna duda de eso, ahora, no solamente la
industria farmacéutica, hay también otra industria que es la industria de
la formación y la capacitación profesional, la cantidad de seminarios,
cursos, talleres, capacitaciones en todo el mundo que surgen a partir de
estas cuestiones es enorme, entonces siempre ha habido como una puja
así como pasa en lo político y en lo económico entre lo que es EEUU y
Europa, la institución de referencia en EEUU que produce este tipo de
herramientas es la asociación de psiquiatras americanos que tiene la
misma sigla que la asociación de psicólogos americanos.
Los americanos fueron desarrollando desde la segunda guerra mundial
toda una serie de herramientas bajo las siglas DSM (Manual estadístico
de los trastornos mentales) y más o menos, las últimas versiones, cada
15 o 18 años sacan una versión nueva, los americanos han sacado el año
pasado la última versión, el DSM-V, que salió primero en inglés, el
breviario en ingles salió recién en octubre y el V completo en español salió
recién este año, en junio o julio, por su parte Europa que siempre ha sido
la cuna de la clínica, sobre todo la escuela alemana, la francesa, inglesa
en ese orden a través de la organización mundial de la salud han
también desarrollado su herramienta que es la CIE (Clasificación
internacional de enfermedades).
La diferencia entre el DSM y la CIE, es que la OMS en la CIE desarrolló
una herramienta no solamente para los trastornos mentales sino que hace
una clasificación internacional de todas las enfermedades y divide en
capítulos o en tomos las enfermedades de acuerdo a los aparatos
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Carlos Cytrynblum
existentes, atribuyéndole una letra para la codificación de acuerdo al

órgano o a la enfermedad de que órgano o que sistema y en el caso de los
trastornos mentales le asigna la letra F, esto es distinto en el DSM porque
en el DSM solamente es un glosario de clasificación para los
trastornos mentales, la CIE es de todos y el capítulo 5 es de los
trastornos mentales. La otra dificultad que había era que obviamente los
europeos tienen como una mayor tradición en la clínica, tienen una
preciosismo en la descripción y los americanos son más estadísticos, son
más de repetir, lo que pasaba era que los europeos veían ciertos cuadros y
describían ciertas cosas que no pasaba lo mismo con los americanos, los
americanos habían un montón de cosas que no las veían ni lo describían,
entonces pasaba que las primeras versiones había muchas diferencias
entre lo que decía el DSM y lo que decía la CIE, y este era un problema
muy serio porque al profesional se le hacía muy complicado saber que
decía uno y el otro, luego con las últimas versiones se fue tratando de
lograr como una compatibilización en cuanto al código diagnóstico, como
cierta correspondencia y se podría decir que hoy en día más o menos,
hay una correspondencia casi del 97% entre los códigos que describe
la CIE-10, que es la versión actual de la OMS y el DSM-V, quiere decir
que solamente hay un 3% de cuadros que por ahí aparece en una
herramienta y no aparece en la otra. El ejemplo típico que nosotros
vamos a ver es el de un tipo de esquizofrenia que es la esquizofrenia
simple, que no está descripta en el DSM y esta suele verse en la clínica y
se caracteriza sobre todo porque tiene un desarrollo, una evolución en
el individuo casi exclusivamente con síntomas negativos, debuta con
síntomas negativos y casi siempre los síntomas que representa son
negativos, a veces algunos positivos pero muy atenuado y que lleva a una
evolución bastante mala.
El DSM hace una consideración y pone una forma mixta que no figura
en la CIE-10, que es la forma indiferenciada, en lugar de ponerle mixta
le ponen indiferenciada. Otra cuestión diferencia es que para los
americanos que para eso son buenos, para la sistematización de la
información, para el marketing, para la recuperación del trabajo
estadístico, pensaron que iba a ser mucho más práctico y mucho más
pedagógico y más útil en la práctica cotidiana, armar un sistema en donde
uno pudiera volcar los diferentes diagnósticos en distintos niveles y para
eso planteo una clasificación en 5 ejes, que la tiene el DSM.
La CIE no tiene un sistema con ejes, los diagnósticos están
desarrollados uno detrás del otro, están narrados los diagnósticos con
las características, no tiene esta organización de la información que tiene
el DSM. Hay una versión de la CIE que tiene ejes, solo esa, que es la que
se utiliza para los trastornos de los niños y los adolescentes y para
evaluar las discapacidades, se llama CIE-10 multiaxial, casi nadie lo
utiliza. Otro caso que vamos a ver es que el DSM tiene un problema muy
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Carlos Cytrynblum
serio para diferenciar las psicosis crónicas, las ponen todas en un

mismo cuadro y le ponen un único nombre “Trastornos delirantes”, en
la escuela alemana tenés por lo menos 7 u 8 tipos de psicosis, en la CIE-
10 está más diferenciado. Se dice que en el 2016 o 17 van a sacar la
versión 11 de la CIE. Otra cosa que deben saber es que dentro del DSM
muchas veces aparecen códigos con 5 números entre corchetes, esto es
porque hay toda una dificultad en las traducciones, no hay una
homologación exacta de la versión inglesa a la española, entonces entre la
versión del DSM en ingles que está basada con la correspondencia de la
versión de la CIE-9, todos los códigos van entre corchetes y van tres
números a la izquierda del punto y dos números a la derecha, eso
quiere decir que estamos frente a un diagnóstico de un DMS-IV de
acuerdo a la CIE-9, cuando sale la traducción en español se cambia esa
codificación para poder relacionarla con la CIE-10 comienza a
utilizarse la codificación letra F dos números a la izquierda del punto
y dos números a derecha del punto, ese es el código actual
alfanumérico y eso no va entre corchetes y va con la letra F.
Acá hay otra cuestión, todos los que se manejaban con la clínica, con la
industria farmacéutica, esto por supuesto movía una importancia muy
grande en dinero pero no nos olvidemos que además de la clínica
también está la famosa psicopatología, las diferentes escuelas
psicopatológicas, las diferentes escuelas psicoterapéuticas dicen, nosotros
no nos vamos a perder de todo este movimiento y desde el 2005/06
comenzaron a desarrollar sus propias herramientas y también surge la
puja entre EEUU y Europa, en el 2006 aparece la segunda versión de los
que se conoce como diagnostico psicopatológico operacionalizado
(OPD-2) que es el primer manual de diagnóstico psicodinámico
psicopatológico que aparece en español y al mismo tiempo en EEUU sale
la primera herramienta de psicopatología que se llama manual del
diagnóstico psicodinámico (PDM) que hasta el día del hoy no está
traducida al español. La idea de estas herramientas es enlazar parte de la
codificación diagnostica de la psicopatología clínica con el poder
hacer una codificación de elementos psicopatológicos que puedan
ayudar a entender el funcionamiento mental de la persona y a
planificar una estrategia de tratamiento, entonces si bien no hay ejes
específicos por ejemplo tienen un eje que es “conflicto” y ese eje va a
ser “C”, ahí tenemos una serie de parámetros para evaluar qué nivel de
conflicto tiene la persona o por ahí evalúan el nivel de insight, de
introspección, la capacidad de elaboración y eso se cuantifica y se
codifica. Ellos no lo llaman ejes, sino que lo llaman dimensiones porque
apuntan estas dos herramientas en particular a un enfoque más
dimensional de la clínica y no a algo categorial como es el de la CIE y el
DSM.
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Carlos Cytrynblum
El DSM-V está muy cuestionado, primero porque agregaron un montón de

diagnósticos extraños, medios como tirados de los pelos, cada vez que se
agregan más diagnósticos causa polémica, en vez de disminuir aumentan
y además porque hay una tendencia a hacer desaparecer esto práctico que
son los ejes, entonces va a plantear que los ejes no son importantes, que
todavía se podrían usar solamente tres ejes, esto todavía está en polémica
y acá en la argentina nadie usa el DMS-V.
Estos manuales se llaman Sistemas de Diagnostico operativos:

-No constituyen manuales diagnósticos (esto quiere decir, que yo no
puedo ver un paciente con esto en la mano y hacer un diagnóstico, porque
me puedo equivocar terriblemente y puedo hacer un daño muy grande al
paciente).
-No pueden reemplazar a las clasificaciones clásicas en el proceso
diagnóstico.
-No definen entidades nosológicas sino que describen categorías
diagnosticas (una categoría diagnostica se caracteriza porque tiene
criterios de inclusión y de exclusión que diferencian a unas de otras y la
otra característica es que una entidad nosológica tiene una etiología, una
patogenia, una fisiología, tiene síntomas y signos, tiene un tratamiento,
tiene una evolución y tiene un pronóstico, estudiando todo eso uno estudia
la esquizofrenia como una entidad nosológica, ahora la esquizofrenia en el
DSM-IV no figura así, lo único que vamos a ver va a ser una serie de ítems,
de criterios de inclusión y de exclusión que definen lo que va a ser la
categoría diagnostica de esquizofrenia, simplemente ponen un número y
un código a categorías y las categorías las diferencian unas de otras por
criterios de inclusión y de exclusión.
-No permiten realizar hipótesis clínico diagnósticas.
-No contemplan la esfera psicopatológica del paciente.
-Tiene un alto índice de confiabilidad y frágil índice de validez (en salud
mental era imposible ponerse de acuerdo en los equipos de trabajo por la
enorme variedad de terminología, enfoques psicopatológicos, escuelas, esto
traía muchos problemas en las investigaciones clínicas, farmacológicas,
poblacionales, en el mundo de lo legal, entonces, aportan un lenguaje
consensuado internacional, que permite intercambiar información entre
los distintos centros y además trabajar interdisciplinariamente. La
confiabilidad tiene que ver con que yo arme una herramienta en donde los
criterios que ponga sean lo suficiente claros como para que el mismo
paciente visto por dos equipos distintos en dos países distintos
arrimes a la misma categoría diagnostican. Uno para realizar un
proceso diagnostico maneja una serie de juicios, asocia cosas de acuerdo a
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Carlos Cytrynblum
unos determinados principios de la lógica y arriba a algún resultado, en el

caso de una herramienta como esta, supongamos que hay distintos ejes
que describen distintos aspectos del diagnóstico del paciente, la validez en
el diagnostico final al que arribo tiene que ver con el procedimiento de
cómo fui asociando, de que los principios de la lógica planteada me den
un resultado valido en el diagnóstico, es decir, que no haya
contradicciones, que la información que ponga en un eje no se
contraponga con la que pongo en otro eje y no de un resultado confuso,
ese es un elemento que en estas herramientas es más débil.
-Son guías que permiten traducir en un último paso toda nuestra
evaluación diagnostica a un resultado más consensuado internacional en
la especialidad.
-Son herramientas provisorias y perfectibles.
-Constituye el último eslabón en el proceso diagnóstico.
-Permiten el trabajo interdisciplinario.
-Permite la elaboración de una estrategia terapéutica inicial.
-Aportan un lenguaje estandarizado para su interpretación en el ámbito
de las pericias judiciales, en la salud pública y en la evaluación de la
discapacidad.
Esto es algo muy general de para qué sirve una clasificación en una
ciencia, permite hacer hipótesis, establecer predicciones, agiliza el manejo
de información, puede ser fuente de conceptos para elaborar teorías
científicas y facilitar el trabajo con los objetos de estudio.
Una de las características importantes que tenemos que saber es que se
han puesto de acuerdo los europeos y los americanos en que el criterio de
lo que la medicina tradicional hablaba de lo que era una enfermedad hasta
ahora tenía que ver con estudiar esto de distintos niveles, una enfermedad
era una entidad que tenía que tener una etiología, una patogenia, una
anatomopatología, una clínica, una evolución, un pronóstico y un
tratamiento específico, ahora a la hora de meternos en lo que eran los
trastornos mentales el gran problema es que hay un montón de elementos
que le ocurren a las personas en su esfera intelectiva y afectiva,
problemas, dificultades que no necesariamente cumplen con estas
categorías estrictas, por ej: no aparece el grado de sufrimiento, grado de
discapacidad que produce el problema, el riesgo de morir o la pérdida de
libertad que le produce el cuadro y hay cuadros en donde la etiología no se
conoce, tampoco la patogenia, entonces se pusieron de acuerdo y
plantearon que el concepto de enfermedad solamente va a estar
relacionado con lo clínico médico, entonces en el DSM-IV solamente la
palabra enfermedad la vamos a encontrar únicamente relacionada con
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Carlos Cytrynblum
lo que es la enfermedad médica, para todo lo que tiene que ver con lo
mental se cambia la palabra enfermedad por la palabra trastorno.
En el trastorno tenemos tres valoraciones (incluye): IMP.
-La subjetiva del paciente (Síntoma), lo que el paciente me dice son los
síntomas.
-Inmediatez del examinador (signo).
Los síntomas y los signos forman el síndrome.
-Evaluación estadística
El trastorno habla de malestar, por otro lado, habla del grado de
interferencia con la actividad, leve, moderado hasta la discapacidad o
el deterioro que le produce el trastorno, la cuestión del riesgo de
morir, también el sufrimiento del dolor, la posibilidad de discapacidad
que le produce este trastorno y la pérdida de libertad que le produce
en su funcionamiento mental y cotidiano.
Nosología: es una disciplina que va a estudiar los caracteres distintivos
que definen las enfermedades, una disciplina que estudia las
enfermedades, las estudia en todos estos niveles desde el punto de vista
tradicional, esto es lo que sería un manual de clínica, un manual de
clínica es un manual de nosología donde se estudian las enfermedades, es
este caso, los problemas mentales. Y lo que estudio en cada capítulo va a
ser una entidad nosológica x ej. La esquizofrenia.
La clínica tiene sus clasificaciones propias de las distintas entidades
nosológicas, esto es una parte de la nosología que se llama nosografía.
Nosografía: es una parte de la nosología que clasifica las distintas
enfermedades.
En cambio, los sistemas de diagnóstico operativos (DSM y CIE) solo
categoría diagnostica van a determinar, que no incluyen el pronóstico, ni el
tratamiento, ni la patogenia, esta es la gran diferencia. Estos manuales no
son manuales clínicos.
Otra cosa importante a tener en cuenta es que en la clínica hay dos
maneras de ver lo que le pasa a una persona:
-Realizar un corte transversal, instantáneo, pero que evalúan en el
momento, aplicarle todos los criterios al momento de volcar la codificación
para volcar la información de todo el proceso diagnóstico, ver con que
números y letras lo ponemos de acuerdo al manual correspondiente.
-Realizar una mirada longitudinal, poder evaluar al paciente en la
evolución en el tiempo y en lugar de hacer un recorte instantáneo y
transversal con criterios muy selectivos y del momento, el enfoque
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Carlos Cytrynblum
dimensional estudia dimensiones o magnitudes y entiende de que

muchos de las cuestiones mentales que le ocurren a los individuos tiene
que ver con procesos que tiene magnitudes, intensidades donde muchas
veces lo cuantitativo produce saltos cualitativos y ahí aparece algo muy
interesante que es el concepto de espectro. Por ej. Hay un montón de
cuestiones que nosotros podemos estudiar en la clínica que son
magnitudes, cuando hablamos de la tristeza, la tristeza tiene todo un
rango, cuando hablamos de impulsividad, ansiedad y esas magnitudes
pueden ir desde algo muy leve a algo muy grave, de acuerdo a los
síntomas, a la evolución, a toda una serie de cuestiones que pueden ir
ocurriendo en el tiempo en una persona, ese es el enfoque dimensional. Es
el más psicopatológico, es el que requiere más tiempo, requiere ver la
evolución, no se queda en la fotografía fenomenológica del momento.
La evaluación multiaxial
Permite organizar distintas facetas en las que se organizan los hechos
clínicos, una manera de ordenar mejor la información, de enriquecer y
afinar el diagnostico, favorecer la operatividad y fomentar el trabajo
interdisciplinario.
Ejes del DSM-IV
Eje I: Donde vamos a describir los trastornos clínicos y tiene un
pequeño apartado que se llama otros problemas que puedan ser objeto
de atención médica. Cuando hablamos de trastornos clínicos hablamos
de que un paciente es raro que tenga una sola cosa, el paciente que
tiene una depresión por ahí tiene un insomnio, por ahí consume alcohol,
por ahí tiene un conflicto de pareja, un trastorno sexual, etc. Este eje
tiene la posibilidad de ubicar varios diagnósticos que el paciente
presente en el momento en que lo estamos evaluando, el orden en el
cual se van a colocar va a depender en aquello que motivo la consulta. X
ej: puede aparecer, episodio depresivo mayor, trastorno por consumo de
alcohol, insomnio primario, disfunción eréctil. Y se dejó ese apartado
especial porque había una serie de situaciones que no sabían bien donde
poner, por ej: el duelo que no es una depresión, tampoco un trastorno de
ansiedad, ni de angustia, tampoco de la personalidad, etc. Hay una serie
de situaciones que, para poder ubicarlos en algún lado, si bien no son
trastornos específicos, si produce toda una serie de malestares y para
eso hicieron este apartado. Por ej: un paciente que hace lo que quiere con
el tratamiento, que no cumple, falta, ¿Dónde se ponía?, que también tiene
que ver con algo que le pasa al paciente, pero no es un trastorno. Conflicto
importante con algún miembro.
Eje II: se ubican dos cuestiones, para todos los que hacen niños y
adolescentes, van todos los trastornos del desarrollo y además todos los
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Carlos Cytrynblum
trastornos en el desarrollo intelectual, todos los retrasos mentales,

además todos los trastornos de la personalidad. Como es el más
dimensional permite al lado del trastorno que ponemos, permite poner
cuales son los mecanismos de defensa prevalentes, escritos.
Eje III: todos los trastornos médicos, enfermedades médicas que estén
directa o indirectamente relacionadas con el trastorno mental,
hipotiroidismo, problemas hormonales, dermatológicos, anemias, etc.
Eje IV: se emplea para codificar todos Problemas que tienen que ver con
estresores psicosociales y ambientales que padezca el paciente, que
pueden contribuir al desarrollo o exacerbación del cuadro que presenta, es
un código que no es alfanumérico, se describe con palabras los
acontecimientos, esto surge de la entrevista.
Acá traje una clasificación breve como para tener una idea de las áreas (no
la tienen que saber de memoria):
-Problemas relativos al grupo primario de apoyo (fallecimiento de un
miembro de la familia).
-Problemas relativos al ambiente social (fallecimiento de un amigo, vivir
solo, discriminación, etc.)
-Problemas relativos a la enseñanza (problemas con un profesor, con
compañeros, escuela, etc.)
-Problemas laborales (desempleo, condiciones laborales difíciles, etc.)
-Problemas de vivienda.
-Problemas económicos.
-Problema de acceso a los servicios sanitarios (no tienen obra social,
hospitales cerca, etc.)
-Problemas relativos a la interacción con el sistema legal.
Eje V: No es obligatorio en los informes, incluye la escala de evaluación
de la actividad global. Se hace un promedio de cómo funciona en todas
las áreas para saber si esta medianamente adaptado para tener un
funcionamiento promedio en la sociedad. La medida con la que mido esto
se llama escala de evaluación de la actividad global (EEAG). Tengo que
ver cuál era el puntaje en el pasado, en el presente y así poder comparar
con el futuro para ver la evolución o retroceso del paciente.
2da hora
Hay otras Características y códigos especiales a saber, porque cuando

estamos utilizando estas herramientas puede aparecer, esto que quiere
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Carlos Cytrynblum
decir, en el eje 1 dijimos que puede haber pacientes que pueden tener
varios trastornos, entonces que pongo, los distintos trastornos, uno detrás
del otro, funciones de importancia, que lo trajo a la consulta, no hay duda,
ahora, puede pasar que haya algún paciente que no tenga trastorno en
algún eje, si puede ser, no todos tienen que tener un trastorno de
personalidad, o quizás puede tener un trastorno pero que no sea del eje
uno que motive la consulta, entonces para eso tenemos la posibilidad de
usar códigos, entonces también esto no es para aprender de memoria sino
que para que lo usen, (importante y resaltado) cuando no hay
diagnostico se usa el código “Z” Z 03.2, es cuando no hay diagnostico en
el eje 1 o el eje 2, y la otra posibilidad es la presencia de lo que se llaman
los diagnósticos aplazados (ojo, tienen importancia legal), podemos tener
durante la evaluación de un caso muy complicado, el 20 o 30 % de la
información, a modo ilustrativo, y no tengo elementos clínicos y tendría
que verlo más veces, pero con ese porcentaje no puedo poner un
diagnostico pero tengo que ponerlo porque la ley me lo pide, entonces
tengo que ponerlo, porque legalmente a mí me lo piden, entonces voy a
poner el código correspondiente a DIAGNOSTICO APLAZADO
(determinados en el código con la letra “R”), cuando esta aplazado en el eje
1 R 69, o R 46.8 en el eje 2, ahora suponiendo que la entrevista fue
bárbara, que el paciente fue claro, me trajo estudios, tengo un montón de
información, me falta algo pero tengo casi el 80%, entonces tengo la
posibilidad de poner el código correspondiente al diagnóstico, que es el que
corresponde y al lado puedo poner “ (código correspondiente al diagnóstico)
PROVISORIO Episodio depresivo Mayor (provisorio) “, la idea de la
codificación alfanumérica es no escribir, excepto los ejes que ya describí, el
provisorio si, uno escribe el código ej: F20 Provisorio, y no especificado por
ej, es cuando es un trastorno mental pero no tiene suficiente información,
o no incluido en el DSM 4, esos son no especificados, pero tampoco es una
buena práctica poner no especificado, como poner en todos los ejes
aplazado, aplazado, aplazado, porque si no se mete la justicia y me dice
pero escúcheme me puso todo aplazado. Dentro de otros problemas que
figuraba en el eje uno son, cuales son los trastornos que pueden
aparecer?, factores psicológicos que afectan al estado físico los problemas
de relación, entran en el eje 1, problemas relacionados con abuso o
negligencia, problemas que pueden ser incumplimiento terapéutico, la
simulación, el comportamiento antisocial del adulto adolecente, el duelo,
porque no saben dónde ponerlo, problema académico, de identidad,
geográfico, si estuvo hospitalizado no se pone, eso va en la HC.
Como se compone el código alfanumérico: el código alfanumérico se
compone de la letra F (Trastornos Mentales Letra “F”), después dos
números, estos dos números corresponden al capítulo que nos referimos
Capitulo del Trastorno Principal, ej: capítulo de esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos, y se fijan al lado de la F y van a ver qué dice F20,
F21, F23, esos van a ser esquizofrénicos y trastornos psicóticos , si fueran
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Carlos Cytrynblum
a trastornos mentales orgánicos delirios por ejemplo, seria F00, si fueran

de personalidad serian F60, este sería el capítulo del trastorno principal al
que no estamos refiriendo, y los otros dos números son los especificadores,
ej si yo digo que es una depresión, es una cosa tan amplia, como especifico
la depresión, utilizo otros dos códigos, que son los especificadores para
precisar el diagnostico, hay distintos tipos de especificadores en los
distintos tipos de trastorno, los que más especificadores tienen son los
trastornos del estado de ánimo, para especificar x ej depresión, hay
especificadores de gravedad (leve, moderado y grave), de evolución en
el tiempo, por ej. si yo tengo una depresión, el episodio remitió
totalmente? ¿Si, entonces pongo remisión total, está todavía con síntomas?
¿Remisión parcial, si tuvo varios episodios en un caso de depresión
recurrente, entre los episodios hubo remisión o no? ¿Esto interesa porque
si yo tengo que medicar, con cuanto lo medico? El criterio es la precisión
de evolución clínica para ver si esa dosis cuanto permitió remitir de ese
episodio. ¿Después tengo que saber cómo es el curso? Es algo permanente
o residual, los síntomas, tengo que especificar que síntomas tiene,
síntomas catatónicos, psicóticos, melancólicos, atípicos. Esos son los
especificadores y para eso se utilizan los dos números a la derecha del
punto. por ejemplo, inicio en el posparto, o trastorno afectivo estacional
(inician en ciertas estaciones).
Diagnósticos Múltiples:
En el eje 1 puede haber diagnóstico múltiple, ahora ojo en el eje 2
podemos tener un paciente que tenga un retraso y que tenga trastornos de
personalidad, ahora lo que no puede haber es varios diagnósticos en
cuanto a los trastornos de personalidad, no puede tener tres trastornos de
la personalidad, porque eso si hace invalido el diagnostico, es
incompatible, son excluyentes, si yo pongo que tiene un trastorno
Esquizotipico no puedo poner que tiene un trastorno dependiente, ahí no
hay multidiagnóstico, si podría ser multidiagnóstico si tiene retraso o un
trastorno de desarrollo o un TOC con un trastorno de personalidad, pero
no al mismo tiempo varios trastornos de personalidad, esto en los
diagnostico múltiples, diagnostico provisional, diagnostico aplazado.
Hay que tener en cuenta la entrevista e historia clínica, por ley, (derecho
de los pacientes), habla un poco de la información e historia clínica, no
está especificado sino que habla de la historia clínica de cualquier
especialidad no solo de salud mental, y a la información que se maneja
con cualquier tipo de paciente, las historias clínicas tienen que tener una
estructura especifica cumplir con ciertos pasos, y dentro de su todo tienen
que tener un diagnóstico del DSM4, no puedo hacer una admisión y
dejarla sin diagnóstico, porque si el juez pide un oficio o es algo inminente
la obtención de diagnóstico y no encuentra uno es una falta que nos puede
generar un requerimiento legal importante, cuando hablamos de una
entrevista de admisión hablamos de las más difíciles siempre se debe
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Carlos Cytrynblum
busca primero como OBJETIVO CENTRAL primordial y absoluto es si hay

riesgos para sí o para terceros o si hay un síntoma que resulte
incapacitante para la vida cotidiana del paciente, porque eso no puede
tener, no le puedo pedir al paciente que venga de nuevo en otro momento
sino que hay que resolverlo, entonces tengo que utilizar la entrevista y
entrenarme para que en el tiempo que tengo por lo menos buscar esas
cosas, y volcarlo de alguna manera y poner alguna hipótesis diagnostica
en eje 1, y en eje 2 si es algo muy marcado, y después también si hay algo
del 3 y del 4, eso se va a realizar por eso el presuntivo, después
seguramente que vos viendo siga cambiando, pero tiene que estar, no se
aclara que es presuntivo, sino, que ya se sabe, si cuando vos en la historia
clínica haces el examen de las funciones psíquicas te encargas de aclarar
varias veces poniendo al momento actual, o en el momento de la consulta,
en el momento de la evaluación, cuando hablamos de un trastorno de
personalidad en el eje 2, vos lo que en realidad te piden es que vos si
encontras elementos por lo menos superficiales que te permitan más o
menos decir, algo parecido a algo que tiene que ver con este trastorno, vos
ahí no tenés que poner todo el estudio del proceso terapéutico e
identificaciones, porque lleva mucho tiempo, si, en el eje 2 vas chequeando
el funcionamiento, hablas con el terapeuta, consultas como ha venido
hasta ahora, como es el funcionamiento en las distintas áreas y por ahí
aparecen características, en un border aparecen cosas que te das cuenta,
por ahí un trastorno estriónico, en un Esquizotipico te das cuenta, ahora
podes aplazar, y más o menos cada mes y medio actualizarlo, y en un
momento decir hay o no hay, o pones aquello que cumpla con el criterio.
Cada categoría diagnostica, cualquiera sea, como toda tiene criterio
de inclusión y de exclusión.
Dentro de los de inclusión hay:
1. Un criterio temporal, o sea, cuánto dura mínimo.
2. Un criterio de tipo de síntomas, que tiene que tener para ser
considerado ese diagnóstico.
3. Como criterio de inclusión, un grado de deterioro en actividad
social, personal de ese individuo.
Estos tres criterios de inclusión están en todos los trastornos de DSM-4

Y de exclusión que se repiten, y son los que hay que descartar, porque de
estar presentes se anula el diagnostico, estos son:
1. No tiene que deberse a otro trastorno o enfermedad mental.
2. No tiene que deberse a consumo de sustancias, ni al efecto de
sustancias.
3. No tiene que ser por una enfermedad médica.
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Carlos Cytrynblum
Un paciente que tuvo brotes esquizofrénicos, ¿tiene un trastorno de

personalidad?, un trastorno de personalidad es un patrón crónico más
o menos estable, puede que se vaya haciendo más rígido y complicado
con el tiempo pero es estable, si tuvo brotes quiere decir que hubo una
ruptura, hubo una descompensación, se produjo un proceso
esquizofrénico, entonces ya no es estable, lo que si podemos poner,
para que no sea incompatible en relación al eje 2, vos podes tener un
paciente que hace una esquizofrenia paranoide a los 35 años, se da a esa
edad más o menos, y empezas a estudiar y te das cuenta que esta persona
tenía una serie de rasgos muy característicos extraños de un trastorno
paranoide desde los 20 a los 28 años, entonces lo que podes pones es,
poner la esquizofrenia, y en el eje 2 podes poner el trastorno paranoide
pero tenés que poner la palabra “PREMORVIDO” entre paréntesis, o sea
previo al brote, sino pones pre mórbido, no podes poner un trastorno de
personalidad porque es incompatible el trastorno de personalidad con el
hecho de que haya tenido un brote de esquizofrenia.
Repaso de lo que vimos: como eran los códigos, como se utilizaban, como
se arma el código alfanumérico, las distintas posibilidades, provisorio,
aplazado, el apartado del eje I – otros problemas, los especificadores que se
utilizaban para precisar más los diagnósticos en los distintos ejes, dijimos
que había una diferencia importante entre lo que era el DSM con su
sistema multiaxial y lo que era la CIE-10 que la versión más conocida no
es con ejes sino que es con los distintos diagnósticos descriptos uno a
continuación de otro y que si había una versión de la CIE-10 multiaxial
que se usaba limitadamente, que tenía 3 ejes, que se usaba en el caso de
las discapacidades y los trastornos de los niños y adolescentes.
14
Carlos Cytrynblum
UNIDAD 3 Entrevista e Historia Clínica

Entrevista:
Concepto; Clasificación; Entrevista de admisión; Objetivos y finalidades;
Importancia de la derivación e Interconsulta en Clínica de Adultos.
Historia Clínica:
Pautas para la confección; Aspectos operativos, clínicos y legales;
Anamnesis; Examen de las funciones psíquicas; Curso evolutivo y su
registro en la Historia Clínica; Evolución y pronóstico; Concepto de
epicrisis; Apertura y cierre de la Historia Clínica
Entrevista e Historia Clínica

Es un encuentro entre alguien que tiene una demanda y alguien que
funciona como profesional dispuesto a evacuar esa demanda. Siempre hay
otras instancias que están influyendo en ese encuentro x ej: si se trabaja
para una prepaga, esa prepaga tiene una empresa que terciariza el servicio
de salud mental, entonces un paciente que se acerca a tratarse con
ustedes, además de ese encuentro hay un ojo regulador que es la empresa,
que maneja la salud mental de la prepaga y por arriba de todo eso hay otro
ojo más, que es el de la prepaga que está por encima de la gerenciadora y
por encima del profesional y el paciente, estos son elementos que hacen al
contexto de los tratamientos que pueden tener mucha incidencia. Ej:
paciente que se queja del profesional directamente a la prepaga porque el
profesional se dormía y la prepaga saca al profesional de su función.
Y con respecto a esa demanda uno diría bueno, que es esa demanda,
suponemos que es una demanda de tratamiento, pero ahí nos
encontramos con un problema, porque hay mucha gente que se acerca a
un profesional de la salud mental y no necesariamente piensa o cree que
por el hecho de acercarse va a iniciar un tratamiento, eso es un prejuicio
de uno, hay gente que se acerca porque está nervioso, porque le dijeron
que haciendo una consulta se le van a acabar las cosas o que lo van a
orientar o un montón de cosas que no tienen nada que ver con hacer un
tratamiento, a veces sucede que el paciente tiene una problemática
puntual, que están pasando por una determinada situación familiar, una
situación de mucha ansiedad o de angustia y tampoco piensan en hacer
un tratamiento y por ahí el hecho de hacer algunas entrevistas de
esclarecimiento, para orientarlo y ver a qué se debe esa ansiedad, a veces
simplemente se agota ahí en una serie de esclarecimientos y punto.
Entonces no siempre uno tiene que si o si pensar que hay demanda de
tratamiento, la otra situación con la que nos encontramos es que hay
pacientes que llegan porque lo mandan, lo manda el cardiólogo, el médico,
la señora, vine porque me manda mi señora y así la dejo tranquila porque
15
Carlos Cytrynblum
le digo que vengo a terapia y así puedo volver a mi casa. Entonces hay
muchos casos en donde quizás, nosotros como profesionales podríamos
evaluar que el paciente se encuentra en una situación que le vendría bien
hacer un tratamiento, pero al paciente no le importa nada lo que nosotros
pensemos, entonces ahí no hay demanda. Y esto en que pacientes lo
vemos con más frecuencia, es en los pacientes psicosomáticos, no es
el hipocondriaco ojo, no es el trastorno somatomorfo, el paciente
psicosomático con todas las letras, son pacientes en donde no hay una
articulación, un vínculo entre los pensamientos, las emociones, los
afectos y el cuerpo, está desarticulado, hay una escisión, entonces el
paciente no puede procesar emocionalmente lo que piensa, no puede
relacionar lo que pasa en el cuerpo con el pensamiento, no registra
cuáles son sus necesidades corporales, no sabe lo que es el cansancio, el
sueño, etc. Por eso es que son psicosomáticos, esta desconexión
importante es lo que se llama alexitimia, como no registran las
necesidades corporales, como son un poco esclavos del yo ideal, son
carnes de cañón para reventar como sapo viejo, son los mejores alumnos,
los mejores empleados, los mejores gerentes porque dan la vida, porque no
tienen límites, no registran los limites, hacen todo al máximo y se
destrozan el cuerpo. El problema con estos pacientes es que han tenido
infartos, ACV y hablan del cuerpo como si fuera una ferretería y el médico
les dice, pero usted tiene un estén, y dicen ah sí, pero yo me siento bien y
siguen con ese ritmo de vida como si nada estuviese pasando, entonces
uno les dice, pero porque cree usted…. Y tratamos de ver si toma
conciencia, pero dicen me hicieron esto, me pusieron aquello, pero yo
estoy bien, claro y van al cardiólogo y el cardiólogo le dice y como se siente,
y me duele un poco la rodilla y el cardiólogo dice y estuvo pensando algo…
si estuve pensando que el colectivo este me deja justo en la esquina asique
bárbaro. Hacen toda una descripción de la vida como si fuera un diario,
cuentan las cosas más terribles como si estuvieran leyendo un diario.
Entonces es muy difícil porque no hay demanda acá, por eso son
pacientes graves, son pacientes pasibles de explosiones somáticas
porque como no pueden procesar emocionalmente su vida psíquica hay
una descarga violenta automática a los órganos que produce lesión de
órgano, los psicosomáticos se rompen, tienen ulceras, asma, etc. No se
rompe al inicio se rompe una cosa luego otra.
Supongamos que sacamos estos casos especiales y pensamos que siempre
hay una demanda, Siempre inicialmente hay una relación asimétrica,
siempre inicialmente el paciente ubica al profesional en un lugar del
saber, lo importante como profesional es poder correrse de ese lugar en el
momento oportuno, porque esa asimetría es útil al inicio para poder
acercarse y poder trabajar ciertas, pero hay que salir a tiempo porque
16
Carlos Cytrynblum
si no después se hace difícil trabajar. Dentro de este encuentro se

delimitan distintos espacios:
El Campo: en el ocurren todos aquellos fenómenos derivados de esa
relación, la transferencia y la contratransferencia. Hablamos de que todo
paciente en ese ámbito y en ese espacio va a revivir, reeditar y recrear un
montón de episodios y situaciones de su vida presente, pasada de otros
momentos de su historia, de otras personas que le hayan producido
ciertos conflictos que no hayan resuelto. Cada paciente va por
momentos a reeditar por ejemplo la relación con su padre, con su
hermano, en distintos momentos y por el otro lado está la
contratransferencia que es todo aquello que ese paciente me moviliza
a mí como profesional. Es muy importante nuestra propia terapia y
supervisión porque todo el tiempo nuestro trabajo impacta y mesclan
cosas personales. Si uno no tiene resuelto esto es muy probable que uno
haga beneficencia con los pacientes abrazándolos, acompañándolos más o
menos hasta la casa o echándolos, no queriendo atenderlos, todo esto se
tiene que trabajar en nuestra propia terapia para que no suceda. El
supervisor observara que si esto se repite con varios pacientes hay algo
que el profesional debe tratar en su terapia que no le está permitiendo
realizar su trabajo. Estos fenómenos son en los que se basa la
psicopatología psicoanalítica, el trabajar con todos los fenómenos que
hacen a ese vínculo.
El Encuadre o seting: son variables que se establecen como
constantes, se instauran de manera consensuada. Se establece el
contrato terapéutico, es donde vamos a consensuar ciertas legalidades,
como donde van a ser las entrevistas, cuanto duran las entrevistas,
cuantas veces vamos a trabajar por semana, como son mis honorarios,
que pasa cuando falta, como recupera, que pasa en vacaciones, etc., una
vez consensuadas comienzan las sesiones.
El encuadre es muy importante, el psicoanálisis ha estudiado muchísimo
la importancia que tiene el encuadre en todo tratamiento, hay algo como
paradojal, que es que se instalan ciertas legalidades que permiten un poco
como relajar al paciente, desde el momento en que se incluyen estas
legalidades ya que relaja un poco al paciente una vez establecidas las
pautas es algo que rige para los dos, es una ley de consenso para los dos,
el encuadre se establece para que el paciente lo transgreda, esto significa
que todo el tiempo en la relación, se va a producir un corrimiento, un
desafío, un intento de transgresión, una obediencia absoluta ,
sometimiento al encuadre, y toda esta fluctuación del encuadre hacia un
lado y al otro, va a ser un motivo de trabajo, porque tiene que ver con
cómo se relaciona el paciente con la autoridad y con la ley, obviamente, las
17
Carlos Cytrynblum
entrevistas de la manera que se dan no es una situación cotidiana, lógica y

natural, la técnica y la repetición, hacen que genere como cierto artificio,
pero eso justamente sirve porque lo que suceda ahí con el encuadre, el
profesional, con los horarios, con lo que transfiere al profesional, son
pequeñas muestras de cómo es el paciente afuera con otras personas y en
otras situaciones.
Contexto: este es un espacio más grande, que tenemos que tenerlo en
cuenta porque por ej un contexto como es el hospital Rivadavia, el
problema que hay es que nunca hay consultorio, o siempre son diferentes,
y a veces tenés que atender en el jardín o a veces tuvo una urgencia y no
lo puede atender en un horario y lo atiende media hora después, estas
variables hospitalarias hacen que yo las tenga que incluir como constante
del tratamiento, por lo que yo pongo dentro del encuadre, el setting estas
posibilidades, por ej nos vamos a ver MAS O MENOS en este horario, pero
puede ser que lo atienda en distinto consultorio, puede ser que me atrase
una cantidad de tiempo, pero además ese tratamiento esta supervisado
por tal o cual persona, el jefe de área, este contexto hay que establecerlo,
marcando los limites más amplios pero establecerlos. Podemos hacerlo
llenando un contrato digamos por escrito, o como esto es algo que hace
referencia al fenómeno transferencial, es inevitable que se establezca de
palabra y este lo va a preferir, y, es más, como requerimiento legal va a
convenir, pero más para la parte administrativa. (En el proceso de
socialización del individuo, el dinero se constituye como valor de
intercambio e implica muchas cosas, es importante que valor le doy a ese
objeto de intercambio en los vínculos y como representante indirecto de
emociones y de afectos, que implica que me lo saquen, que me lo den,
implica poder o sometimiento u orgullo, debilidad, etc un montón de
situaciones que se derivan de eso)
Proceso terapéutico: es toda la madeja que se va tejiendo con el
transcurso del tiempo en el campo de las distintas entrevistas durante el
tratamiento, es entre el paciente y el terapeuta, y se van esclareciendo
cosas, y produciendo sentidos, se destapan otras cosas que estaban
implicadas, este proceso se supone que es de desarrollo, esclarecimiento,
crecimiento, maduración, para el paciente, a eso nosotros lo llamamos
proceso terapéutico, a veces se toman entrevistas del inicio del
tratamiento, después del año, y después dos o tres textuales ultimas, y
uno escucha al paciente al principio, a la mitad y al final de tratamiento al
paciente y dice que paso?, como cambio la posición del sujeto y como está
parado ahora viviendo y describiendo las cosas, e interactuando de
manera totalmente distintas a cómo empezó, ese es el proceso terapéutico,
lo que se estudia, y se va trabajando en el campo de entrevista a través del
18
Carlos Cytrynblum
tiempo. Se considera mala praxis si por ejemplo se tiene un paciente con

una fuerte depresión y en el historial del paciente no figura como que vos
lo mandaste al clínico, que lo mandaste a hacerse los análisis, figura que
hace dos años lo tenés, y le descubren que tiene un cáncer de páncreas,
eso sí es mala praxis, no si la terapia dura más o menos tiempo y no se
puede determinar un diagnóstico, ya que eso depende del paciente, y su
desenvolvimiento.
Con respecto al tema de las entrevistas, dijimos que está:
La entrevista libre:
Que es la entrevista característica del psicoanálisis, en esta la idea es que
cuanto más en crudo pueda escuchar el material que el paciente despliega
libre de mis prejuicios, juicio de los demás, de lo que se habría que hacer,
otro punto a tener en cuenta es la atención flotante en el psicoanálisis
siempre recomiendo, yo siempre a mis alumnos que están en el hospital
les digo, apoyen la espalda en el respaldo, relájate y pone la espalda sobre
el respaldo, el que hace el trabajo es el paciente, vos déjate llevar,
relájense, escuchen , anoten, no tienen que hacer fuerza, la cabeza tiene
que estar lo más libre y tranquila posible, siempre ser neutral, dejar de
lado prejuicios y mañas propias, las preguntas inducidas son lo más
terribles, uno no está ni para aplaudir, ni criticarlos, no somos amigos ni
padres, no estamos para retarlos, estamos para funcionar como espejo,
para armar un equipo y dejarlos que ellos lleguen a sus conclusiones, para
ayudarlos a llegar.
Entrevista semi libre o Semiestructurada:
Que es la clínica que nosotros proponemos para la clínica psicológica, es
decir cualquiera de ustedes, hoy trabaja en una prepaga, siempre ocurre
que tiene que tener una primera entrevista o de admisión, esta entrevista
siempre tiene que ser Semiestructurada, nunca libre, esto significa que
en una entrevista de una hora, los primeros 15 minutos el paciente
libremente uno agarra el papel, agarra la birome y pone comillas, y
empieza a poner textual todo lo que el paciente dice, textual, nooo, el
paciente dice, dejamos que despliegue, y de acuerdo a lo que el paciente
nos dijo y nos pareció lo más importante, ahí empezamos a hacerle lo que
sería la anamnesis, … bueno, ahora le voy a hacer una serie de preguntas
porque me quedaron algunas dudas, y ahí uno empieza a hacer todas las
preguntas que uno necesite para hacer el diagnostico, y armar la historia
clínica, por ahí si tenemos una secretaria por ahí, ya anoto todos los datos
personales y ambientales, como la edad, el domicilio, el documento,
teléfono, email, nacionalidad, nivel de educación, estado civil, entonces
nos dedicamos directamente a las preguntas, como motivo de consulta,
19
Carlos Cytrynblum
antecedentes familiares, tratamiento, lo importante que la primera

entrevista siempre tiene los objetivos imposibles de evitar, que son el
descartar que no haya riesgos para sí o para terceros, y que el paciente
no presente síntomas incapacitantes para su vida cotidiana, una vez
hecha esta admisión ya puedo tener las siguientes entrevistas, pero la
primera es importante clínica y legalmente, en qué consiste síntoma de
incapacidad, consiste en que no puede trabajar ni valerse de sí mismo,
no importa qué sino el grado de incapacitación que le ocasiona, lo
incapacitante y el riesgo es importante porque está enteramente ligada a la
necesidad imperiosa de la indicación del tratamiento farmacológico
inmediato, la pregunta es ¿cuándo el trastorno de pánico es
incapacitante?, cuando la persona por ahí dice que le agarra pánico cinco
veces por día o le agarra todos los días y termina en la guardia todos los
días, ¿Cuando la depresión es incapacitante? Cuando no puede
autoabastecerse, en el momento digamos no de hace dos años, es
importante que la angustia este en un mínimo para el tratamiento así
funciona como motor, si no hay cuota mínima no hay tratamiento, hay
mucha gente que llora mucho, pero eso no es incapacitante, hay gente que
no duerme ¿El insomnio es incapacitante? El 99 % de las veces no, ahora
si el tipo tiene accidentes de trabajo, se desconcentra, que se le sube la
presión, que tiene trastornos del ánimo porque no duerme, ahí sí, ahí si es
incapacitante, hay que medir la intensidad de la interferencia de los
síntomas para ver si es incapacitante o no, y uno tiene la
responsabilidad profesional de proveer esa estructura al paciente que
necesita un tratamiento psiquiátrico inmediato debido a una incapacidad,
ya que es una situación de riesgo, en caso de ser un consultorio
particular, lo primero que se hace es tratar de llamar a los familiares,
ya que debes tener una alianza con alguien relativamente sano cercano al
paciente que te ayude a tratar de monitorear y controlar, y gestionar cosas
que por ahí vos no podes entonces es como lo más importante, se los
convoca que se presente, y habitualmente estando la familia presente le
das las indicaciones, la orden de internación, le decís donde es
conveniente, digamos a que hospitales más o menos les conviene ir, y ahí
es donde se complica, porque en ningún lado te toman a los pacientes
para una internación a menos que se esté hamacando de los cables o
matando a alguien no lo internan, entonces te conviene esperar con la
familia, llamar al SAME, siempre el paciente viene, o tiene una obra social,
o un hospital cerca, pero la idea es hacer el informe, llamar a la familia
decirle como tiene que cuidarlo, que tiene que hacer, al paciente siempre
hay que traer a la familia y no, dejar al paciente, en caso de que el
paciente quiera irse considerando la nueva ley que lo permite, podemos
judicializar, hacer la denuncia para que intervenga el juzgado de menores
20
Carlos Cytrynblum
e incapaces de turno, y que el forense determine si va con internación

judicial, siempre a los pacientes les aclaro que todo lo que se trata dentro
del consultorio en las entrevistas queda en secreto profesional, excepto,
que yo considere que existe el riesgo para sí o para tercero y en ese caso se
levanta el secreto y le comunico a la familia o responsable directo,
importante plantearlo al principio.
Entrevista de admisión tiene como finalidad cerciorarse de que el
paciente pueda ingresar o no a la institución y si va a comenzar un
tratamiento ya sea en lo privado, o institucional, en estas entrevistas
siempre hay una primera donde hay que determinar estas dos cuestiones,
y eso va a depender de la modalidad, a veces se realizan tres o cuatro
entrevistas diagnósticas, en la primera se descartó en una
Semiestructurada lo que hablamos, y después la idea es que el paciente
pueda ir desplegando lo que le pasa, ver si se siente cómodo con el
profesional, este a su vez tiene que tratar de ver dónde está el conflicto,
hay algunos autores que dicen que en el motivo de consulta inicial cuando
el paciente da por qué vienen, está como condensado en un microchip cual
es el conflicto histórico que el paciente va a desarrollar en todo el año, si
uno puede tomar textual, y estar atento a lo que dijo a penas se sentó,
seguramente va a estar condensado después a lo largo del tratamiento el
paciente va a desplegar lo que tiene condensado, después de estas tres o
cuatro entrevistas y después habitualmente se hace una entrevista de
cierre digamos, de devolución, en este sentido hay un concepto
interesante, (hizo posgrado de psicoanálisis con Héctor Fiorini) una de las
cosas de las que habla es el concepto de alianza terapéutica, el veía que en
los hospitales había mucha deserción, entonces él decía dónde está la
importancia de la alianza terapéutica, la alianza terapéutica seria en las
entrevistas preliminares, al cierre de las mismas por cerrar la entrevista e
iniciar el tratamiento, armar el contrato, en esta entrevista de cierre es
importante como establecer un tipo de acuerdo mínimo de hacia
dónde van a ir juntos el paciente y el terapeuta durante el
tratamiento, cuáles van a ser los objetivos si bien son tan amplios, que
temas el profesional ve, y el paciente acuerda que son aquellos temas
centrales sobre los que hay que trabajar, entonces, si uno puede
medianamente de una manera muy básica, establecerse un acuerdo de
temas a tratar que son los más esenciales, para evitar la deserción del
paciente, por eso es importante la alianza terapéutica, viéndolo como
metáfora, un tratamiento es como una selva frondosa, entonces nos
encontramos con el paciente en esa selva y acordamos donde queremos ir
a que parte de esa selva y porque?,… y porque tienen luz, porque tiene
agua, porque siempre quise ir ahí, entonces bueno le parece que ese sería
el lugar?, está dispuesto a ir ahí? bueno, entonces el paciente al principio
21
Carlos Cytrynblum
va a ser sumamente dependiente, ya de por sí lo es debido a esta neurosis

y a su conflicto no resuelto desde el principio no es que se pone
dependiente, y en el inicio se produce una asimetría por consiguiente el
paciente va a ubicarse en una posición más infantil, mas regresiva y
dependiente, es decir en esa metáfora el paciente va a querer que
manejemos el jeep, y una cosa que hay que tener en cuenta es que
nosotros nunca manejamos el jeep, el paciente entra por la puerta y uno
nunca sabe de qué va a hablar, ni que tema va a tratar, uno no tiene idea,
y esa es la libertad del paciente y nosotros vamos atrás, y el paciente
detrás del jeep tiene un montón de herramientas, unas cuerdas, baldes,
etc y todo el tiempo va a querer que le digamos como, vos sabes, maneja
vos, donde está el peligro, decime, que pasa, si yo soy el que le da las
recetas, entonces nosotros nos transformamos en un papel con recetas, y
el día que llovió se le mojaron las recetas y se quedó en el medio de la selva
y no sabe qué hacer, entonces yo estoy al lado no para decirle por donde
tiene que ir, sino para ayudarlo, que hace con las herramientas que tiene,
cuando las usa, para hacer de soporte y contención para que pueda
usarlas y que podamos ir transitando juntos toda la serie de obstáculos
que vamos a tener hasta llegar donde queríamos ir, va a ver ríos, piedras,
momentos en que vamos a ir como balazo, y otros en que no todo, forma
parte de la terapia, y es todo una decisión animarse a hacer ese viaje.
Ojo no confundamos, no tomar el volante no significa que no nos interese
el paciente, que vamos al hospital atendemos y nos vamos y no me
importa nada de él ni siquiera sigo un tratamiento con técnicas solo voy
anoto todo lo que dice textual y listo, y lo tengo tres años y no avanzo
nada, tenemos que tener en cuenta que el paciente no sea obediente al
deseo del analista, pero así como digo una cosa tampoco esta cuestión de
ir acompañando al paciente no significa que no tenemos que tener una
estrategia, y que uno no sepa que está trabajando, después el paciente
puede enganchar o tener resistencia pero uno tiene que tener más o
menos saber dónde está parado en todo momento, tiene que haber una
estrategia de tratamiento, para eso uno estudia el proceso terapéutico,
identificación, resistencias, estructura del yo, relación con la autoridad,
toda una serie de cosas para poder saber cómo es la cosa.
2da hora
La Historia Clínica
La Historia clínica (HC) la realizan aquellos profesionales que están en
salud mental, es una herramienta fundamental por varias cuestiones, no
solamente por la importancia que tiene desde el punto de vista clínico,
sino también desde el punto de vista legal, que es algo que tenemos que
22
Carlos Cytrynblum
tener muy en cuenta cuando desarrollamos nuestra profesión, estamos

viviendo momentos muy caldeados con respecto a este tema, los pacientes
están muy irritables y hay una cosa querellante de denuncia exacerbada
de todos lados, entonces tenemos que estar muy atentos de cubrirnos de
todos lados, la HC es un documento que nos va a permitir fundamentar
todos nuestros actos profesionales y poder defendernos frente a
cualquier tipo de requerimiento legal por parte del paciente. Todo
aquello que no está escrito en la HC no existe, NUNCA ATIENDAN A
NADIE SIN HC. La HC no se escribe con abreviaturas, se escribe legible y
clara porque si no después no nos acordamos de lo que pusimos. Se
guardan por 10 años. con respecto al tema de la legalidad, está la ley
nacional de Salud Pública, que habla sobre la información de las HC, la
información sobre los tratamientos y el derecho de los pacientes, ahí hay
una referencia de cómo tiene que ser una HC en general. Esto nos trae
problemas porque un paciente de salud mental no es lo mismo que un
paciente que tiene un problema en un tobillo, pero estamos sujetados a
responder a esta misma ley. La validez está dada por las hojas de la HC
que tienen que estar folladas, cada página tiene su encabezamiento:
nombre y apellido del paciente, número de HC correspondiente y las hojas
tienen que estar numeradas, cada evolución tiene que tener la fecha, el
desarrollo que hace el paciente, la firma y el sello del profesional. No
puede haber espacios en blanco. No puede haber remiendos y tachaduras,
puede ocurrir una equivocación, ahí tachamos ponemos errose y
escribimos lo que corresponde. No puede haber en una misma evolución
distintas letras y distintas tintas, si yo evoluciono a un paciente y pongo la
fecha y cierro la evolución con mi firma y mi sello, no puede haber entre
mi firma y mi sello otra escritura de otro profesional. Esto podría dar lugar
a pensar que se agregó después y para un tema legar es dudoso. Las HC
tienen que tener una hoja de admisión en donde constan siempre los
datos filiatorios y en donde hay un modelo de entrevista de admisión,
en esta entrevista por un requerimiento legal siempre tienen que
estar puesto los diagnósticos de acuerdo al DSM-IV, siempre debe
haber indicación de tratamiento, todos aquellos elementos accesorios
pertenecientes al paciente van en un sobre con su nombre y apellido e HC
del paciente (x ej. Análisis, informes de otros médicos, hojas del
Psicodiagnóstico, cartas, notas, certificado de discapacidad, etc). Cada X
cantidad de tiempo hay que registrar que se está trabajando con el
paciente, como está el paciente y cada tanto volver a revisar las
funciones psíquicas y hacer un replanteo del diagnóstico. La otra
cuestión importante que tiene que figurar en la HC es una vez al año que
el psicólogo le preguntó si fue al clínico, tiene que traerme algún informe
del clínico, como que lo vio y no tiene ningún problema y se adjunta este
23
Carlos Cytrynblum
informe, se anota que el paciente está bien. Si el paciente no va, se pone

que el paciente se resiste y no va, y en algún momento hay que plantearse
si se puede seguir trabajando así con ese paciente en esas condiciones.
Con respecto a la información de la HC, esta información forma parte de lo
que se llama el secreto profesional, esto quiere decir que el paciente es
dueño de la información de su propia HC y que uno guarda un deber de
confidencialidad en relación a toda la información que pudiera surgir del
tratamiento con el paciente, esto implica: que ningún otro familiar, amigo,
pariente puede conocer detalles de lo que se trata en el tratamiento o de
características o cuestiones que informen el tratamiento, los únicos que
pueden tener acceso a esa información es el juez (si quiere tener la HC
original es a través de un allanamiento y lo secuestra, tal cual el original,
sino manda un oficio y se pide fotocopia de la HC, esta se manda
autenticada en cada hoja, con firma y sello, escritura de reflejo fiel del
original). La justicia siempre pide que se haga un diagnóstico para atrás y
otro para adelante, tenemos que tratar de salirnos de esa situación porque
la salud mental no es algo matemático ni exacto, podemos dar cuenta de lo
que le pasa al paciente en este momento, las suposiciones de que podría
pasar hay que tratar de evitar porque no lo sabemos. El otro es el
paciente que puede pedir al profesional la copia de su HC, muchas
veces es mejor armar un informe que dar una copia de la HC. Otro
profesional que vaya a intervenir en el tratamiento, puede pedir la
HC. (El pedido de esto siempre que venga con firma y sello del profesional
que lo pide, que conste de donde salga el pedido).
Otra cosa fundamental es el tema de que todas las HC tienen que tener
el consentimiento informado, no se puede empezar a atender a NADIE
sin que firmen el consentimiento informado, ni que hablar a menores. El
consentimiento informado tiene que tener un texto claro, con lenguaje
comprensible, tiene que detallar que es lo que se va a consentir y quienes,
tiene que decir algo así como “…En el día de la fecha el paciente x, HC x,
se le informa detalladamente acerca de las características del tratamiento
que se le ofrece, evacuando todas sus dudas al respecto del mismo y
acepta voluntariamente las implicaciones correspondientes al mismo,
dando su expreso consentimiento para el establecimiento de las
indicaciones y haciéndose responsable del no cumplimiento de las
indicaciones que se le prescriban con las respectivas consecuencias que
pudiera traer dicho acto…” firma el profesional, el paciente y muchas
veces se pone algún lugar para que firme un familiar responsable. Los
consentimientos no nos alivian un 100% la responsabilidad, pero uno
trata de cubrirse por todos los medios. Es importante explicarle al
24
Carlos Cytrynblum
paciente todas las características del tratamiento antes de hacer

firmar el mismo.
Otra cosa que tenemos que tener en claro es si el paciente está en
tratamiento o no está en tratamiento, porque muchas veces uno no presta
atención a que, si el paciente sigue viniendo y mientras la HC no esté
cerrada, sigue siendo paciente nuestro. Por eso la importancia legal de la
HC, si no la cerré por abandono, o por derivación, sigue siendo paciente
mío y sigue estando bajo mi responsabilidad. Si un paciente no viene una
semana, lo llamo y anoto lo que dijo, llamo una vez, dos y tres, se le da
turno y no viene, anoto “…dado que se lo llamo en reiteradas ocasiones, se
lo cito para tal día, se lo cito para tal otro día y no vino, no cumple con las
indicaciones del tratamiento, que no hay compromiso con el mismo, que
no sigue las indicaciones, por todo lo señalado se decide a partir del día de
la fecha dar de baja por abandono del tratamiento…” por ej. Si se va tres
meses de vacaciones tengo que cerrar la HC, luego tiene que pedir una
readmisión y vuelve. Son peligrosas las situaciones en que el paciente
está y no está, porque después pasa algo y dice usted me abandonó, y
la familia te culpa, y muchas veces los pacientes mienten también,
etc.
La HC no puede manejarla cualquiera, muchas veces pasa que llama la
directora del colegio y pide información o viene el abogado de la parte y
solicita autoritariamente la HC o información, no podemos dar datos a
nadie más que los que dijimos antes, todo tiene su vía legal, por lo que
debemos respetar eso.
Luego de registrar todo eso y realizar la anamnesis, antecedentes
personales, familiares, etc. Tenemos que ver el ESTADO MENTAL de ese
paciente a través de la evaluación de las funciones psíquicas. El poder
manejar bien la EVALUACION DE LAS FUNCIONES PSIQUICAS nos abre
un montón de diagnósticos diferenciales, es una excelente herramienta
para poder dar un buen diagnóstico (Es nuestro tomógrafo mental). Dentro
de ellas tenemos:
1) La PROSOPOGRAFIA (afecto, porte, biotipo, vestimenta, aseo,
facies, conducta motora y verbal). Nos va a dar datos indirectos de
conductas, de rasgos de la persona, de cuestiones habitacionales, de
cuestiones sociales. Viene solo, con familiares, si habla, no habla,
etc.
2) Funciones básicas (Conciencia, orientación, atención, memoria y
sensopercepcion).
3) Funciones superiores (Pensamiento, juicio, raciocinio, inteligencia,
lenguaje, afectividad y actividad).
25
Carlos Cytrynblum
4) Hábitos psicofisiológicos (sexualidad, sueño, alimentación y

hábitos tóxicos)
La entrevista de admisión es fundamental, tenemos que ser lo más

objetivos posibles, la cabeza debe estar lo más fría posible, no quedar
enganchados en situaciones afectivas, no puedo quedarme con la pregunta
pensando si se lo digo o no, es importante un buen entrenamiento, si uno
está muy atento con todos los sentidos abiertos, podemos tener en la
prosografia un 40% de información del paciente, antes de que hable.
Biotipo: es de la psiquiatría clásica, uno de los que más lo estudio es
Kresmer, decía que podía haber relaciones entre la contextura física y
rasgos con ciertas patologías mentales. Y define varios tipos, X ej:
-El paciente alto, largo, flaco (eptosómico), lo relaciona con la
esquizofrenia, trastorno delirante, psicóticos.
-El paciente tipo garrafa, sin cuello (pícnico) relacionado con los
Trastornos del estado de ánimo, los depresivos, trastorno bipolar.
-Hay uno intermedio, que es como el mixto entre estos dos que se llama
(displasico).
26
Carlos Cytrynblum
UNIDAD 4 - Semiología
Evolución de las funciones psíquicas
Funciones básicas: prosopografía, actitud, conciencia, orientación atención,
memoria, sensopercepción.
Funciones superiores: pensamiento, ideación, asociación de ideas,
razonamiento, juicio, lenguaje, inteligencia, imaginación, afectividad,
actividad
Hábitos psicoficiológicos: sueño, alimentación, sexualidad
Hábitos tóxicos.
SEMIOLOGIA DE LAS FUNCIONES PSIQUICAS

Es fundamental realizar el examen de las funciones psíquicas, para poder
armar nuestra HC, si hay síntoma incapacitante, por poder saber si hay
riesgo o no hay riesgo, para ver cuáles son los diagnósticos diferenciales,
cuales los presuntivos, a partir de ahí para saber cuál sería la estrategia
de afrontamiento.
-Es un complemento de la anamnesis.
-Permite a través de la observación del examinador obtener signos clínicos.
-Permite buscar características del comportamiento, cognitivas, afectivas
que van a impactar en la conducta del individuo produciendo el cuadro
que presenta en la consulta. Como efectos del problema.
-La observación es algo fundamental, no debemos quedarnos sin
preguntar nada, buscar aquellos datos que nos parecen sospechosos,
somos como sabuesos.
X ej. El paciente puede tener un aliento cetónico que implica que está sin
comer hace varios días. Puede tener un olor desagradable por falta de aseo
personal, olor a alcohol, etc. Observar detenidamente los movimientos, el
aseo, como camina, con quien viene, detalles que nos hablan sin que el
paciente diga nada.
Los puntos que vamos a ir explorando son:
1) Prosopografia: tiene que ver con todo aquello relacionado con el
biotipo, con el aspecto (incluido el porte), el aseo, la vestimenta, el
aseo de la vestimenta y la adecuación de la misma, el aliño personal
(peinado, las uñas, la barba, etc). El biotipo, que es la relación entre
la contextura física y el trastorno (lo vimos la clase anterior).
Fascies, expresión facial (extrañeza, perplejidad, ansiedad,
agresividad, melancólicas) ej si tiene una fascie de extrañeza
podemos pensar que está alucinando. Conducta motora, marcha (si
viene derecho, si viene haciendo zigzag que puede hablar de un
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Carlos Cytrynblum
trastorno cerebeloso o neurológico, puede caminar con pacitos muy

cortos y chiquitos que puede tener algún síntoma parkinsoniano, o
camina con una pierna haciendo una oz como cortando el pasto y
nos puede decir que tuvo un ACV), también debemos ver si hay
movimientos agregados en reposo o agregados a los activos
(temblores, si es uni o bi lateral, puede ser de reposo, cuando el
paciente se queda quieto se mueve, un paciente con temblor podría
pensarse que tiene Parkinson o que está tomando algún
antipsicótico, o hablar de alguna lesión cerebral, tics o muecas, si
tienen un ritmo o aparecen espontáneamente, todo movimiento
anormal que tiene un ritmo propio, independientemente de lo que
nos está hablando el paciente nos hace pensar en organicidad
cerebral). Conducta verbal y para verbal, si habla mucho (logorreico),
si tartamudea, si hay trastornos de la regulación de la palabra
(disartria), alteración en la afluencia verbal (dislalia). Actitud, tiene
que ver cómo responde frente al encuentro con el entrevistador,
pacientes colaboradores, poco colaboradores o no colaboradores,
puede tener una actitud desafiante, una actitud de control de la
entrevista, agresiva, querellante, etc.
2) Funciones básicas: las primeras que observamos con la conciencia
y orientación que nos va a dar cuenta de todo lo que pasa con el
resto de las funciones, luego tenemos la atención, memoria y
sensopercepcion.
Cuando estudiamos las funciones de un paciente estamos estudiando tres

áreas que están articuladas y funcionando al mismo tiempo, esta división
de básicas y superiores es a modo descriptivo, pero todas funcionan
conjuntamente.
(Ver gráfico de cómo están relacionadas entre sí las funciones psíquicas)
El área cognoscitiva es la más cercana a la conciencia, luego
sosteniendo a esta está el área afectiva y el área volitiva. La afectiva es
el brazo armado, es como el volcán que está todo el tiempo ahí, más o
menos en actividad, ahí está el potencial que sostiene el área cognoscitiva.
En el área afectiva entra todo lo que es el cuerpo, las emociones, las
sensaciones. Cuanto más hipertrofiada está esta, mas síntomas hay
porque el área afectiva, pulsa por encontrar alguna manera de poder
elaborar los conflictos, poder elaborar las emociones. Entonces el
paciente se angustia y se pelea porque no acepta que en definitiva el poder
lo tiene el área afectiva, el síntoma aparece cuando el área afectiva puja
por salir y dice vos crees que vas a manejar la realidad como vos crees que
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Carlos Cytrynblum
es, no, el poder lo tengo yo. Y la manera de que vos me tengas en cuenta
es pararte y como te paro, haciendo un síntoma, porque el paciente no
puede racionalmente frenar el síntoma. En los pacientes muy racionales
que no pueden conectarse con sus emociones hay un súper yo muy
grande.
3) Funciones superiores: pensamiento, ideación, asociación de ideas,
juicio, razonamiento, imaginación y lenguaje (área cognoscitiva). La
afectividad y la actividad (área afectiva).
Dentro de lo que vimos de la prosografia, otra cosa que es importante es

ver si hay una diferencia muy marcada entre la edad cronológica y la
visual, puede dar cuenta de consumo, demencia, patologías orgánicas,
metabólicas, por ej. Con insuficiencia renal crónica, dentro de la actitud
corporal, vemos como se sienta, como ubica su cuerpo, por ej. Algunos
pacientes melancólicos se sientan con la cabeza hacia abajo, los hombros
hacia adelante, los brazos caídos, etc. Ver si hay una actitud corporal
desinhibida en una primera entrevista, porque uno supone que la actitud
corporal tiene que ver con el rapport y la sintonía que se va construyendo
a lo largo del tiempo, si hay una cosa muy desinhibida puede hablar de
una desinhibición producida por un cuadro psiquiátrico o por una droga,
lenguaje verbal y corporal. Y otra cosa que se complementa con la Fascies
es la expresión mímica, lo que se llama la mimia, por ej un paciente
maniaco va a tener una hipermimia, tiene una gestualidad excitada,
desinhibida, y un paciente con Parkinson va a tener amimia (cara de
poker, no hay expresión). Luego observar detalles, cicatrices, pircing,
tatuajes (hay toda una serie de estudios con esto de la era de los tatuajes,
esto de marcarse el cuerpo, querer dejar algo para siempre en el cuerpo,
hay algo importante en este tema de cómo atravesamos el Edipo, las
mujeres de una manera y los hombres de otra, una de las cosas
importantes de esto es el funcionamiento de la función paterna, como ley
estructurante del aparato psíquico que otorga a los individuos de una
familia los lugares, que otorga el lugar desde cada uno habla, desde donde
cada uno opina y mira la realidad y esa ley que funciona sobre esos
individuos poniendo como una legalidad, el psicoanálisis dice que produce
como una marca, el Edipo dice que es la marca de la castración, que es el
límite, es lo que delimita el espacio entre la identidad de uno y la identidad
del otro, y aquí estamos hablando del tema de la identidad y estamos
hablando de una marca que tiene que ver con una función de autoridad y
de ley funcionando sobre los otros pero de una manera simbólica, el tema
de marcarse la piel hablaría de que esa función simbólica que produce ese
límite y esa estructuración y castración, y produce esa distancia que
delimita un espacio del otro, el tema de marcarse el cuerpo estaría
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Carlos Cytrynblum
relacionado con una manera artificial de provocarse una marca que no

funcionó en la niñez, no funcionó adecuadamente la ley paterna. Si yo
creo que tengo que reforzar mi identidad marcándome cosas en la piel,
habla de que hay un déficit del otro lado.
Tenemos que aprender unos prefijos que son importantes para poder
entender y saber que tenemos alteraciones cuantitativas y cualitativas de
cada función:
Eu: normal
Hiper: aumentada
Hipo: disminuida
A: bloqueada
a) CONCIENCIA: es la función que permite el intercambio de estímulos
entre el mundo interno y el externo, de acuerdo a eso va a haber una
realidad interna y externa, va a delimitar un adentro y un afuera, en
función de en qué condiciones está va a permitir o va a obstaculizar
el intercambio de estos estímulos. La podemos evaluar de dos
maneras, desde el punto de vista médico y neurológico o desde el
punto de vista psiquiátrico o psicológico, desde este segundo
punto uno evalúa si el paciente tiene conciencia de situación y de
enfermedad. Si la hago desde el punto de vista médico evalúo el
campo de la conciencia (seria la dimensión de mi ventanal) este
campo tiene dos propiedades, la extensión del campo y la claridad.
Entonces puede pasar que la amplitud del campo se extienda por
alguna cuestión, por ej pacientes que consumen alucinógenos. O
estrechamiento del campo de la cc, por ej. Paciente que tiene un
tumor o un accidente. O también relacionado con la claridad hay
distintos niveles de enturbiamiento, que van desde la confusión, la
obnubilación, el estupor hasta llegar al coma. Esto es importante
porque un paciente que no entiende las consignas o no responde o le
cuenta ubicarse y responder, tenemos que ver cómo está la cc,
porque esta produce todas las alteraciones que se producen
después.
Cuando evaluamos la conciencia desde el punto de vista Psi, evaluamos

conciencia de situación y de enfermedad, la conciencia de situación es,
el paciente sabe que estamos en una entrevista, que esto es una admisión,
sabe que vino al psicólogo o cree que está en un templo budista delante de
Dalai lama, entonces conciencia de situación tiene que ver con que el
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Carlos Cytrynblum
paciente tenga idea de donde está en ese momento y que está haciendo.
Cuando evaluamos la conciencia, evaluamos la prueba de realidad y está
muy ligada con el juicio, porque el juicio va a necesitar de la cc para
establecer la prueba de realidad, para nosotros es importantísimo saber si
está conservada la prueba de realidad del paciente por nos va a decir si es
un paciente neurótico o psicótico. La cualidad de estar alerta y de darse
cuenta, facultad de percepción y obtener información a través de los
sentidos y las huellas mnémicas generan la prueba de realidad junto
con el juicio.
Una cosa importante que tenemos que diferenciar es que no es lo mismo
poner en una historia clínica que el paciente está lucido de conciencia que
esta vigil, vigil quiere decir cuan despierto o dormido está, ahí hay un
espectro entre la vigilia y el sueño, la lucidez de cc tiene que ver no
solamente con que no haya alteraciones en el campo y en la claridad
sino en que estén conservadas las funciones intelectuales básicas,
quiere decir que si un paciente está orientado, sabe dónde está y todo,
pero está alucinando, tiene trastornos de la atención, trastornos de la
memoria, no va a estar lucido, puede estar vigil, puede estar despierto pero
no lucido. Por ej. Un paciente esquizofrénico, no todos, pero alguno que
esté alucinando o que esté desorientado puede muchas veces estar hipo
lúcido, no están lucidos porque tienen alterada la sensopercepcion, la
memoria, etc. Es importante porque muchas veces se pone en la HC
paciente lucido y un paciente que está delirando no está lucido. Aunque
sepa la fecha, no está lucido.
Estado normal sería alerta o vigil.
Que otras alteraciones podemos ver en relación a la cc:
Podemos ver episodios de fuga: es algo parecido a estados confusionales,
estados disociativos donde la cc está alterada, dura mientras dura la
exacerbación afectiva, lo podemos ver en cierto tipo de epilepsias graves,
pacientes con trastornos histriónicos graves de la personalidad.
Estados crepusculares: son estados en donde hay una restricción del
campo de la cc, por el cual en determinados momentos los pacientes no
están dormidos, pero tampoco están despiertos, está recortado el
campo de la cc y en esa estrechez pueden desarrollar toda una serie de
actos sin estar cc, pacientes que se levantan y se encuentran
desayunando en el jardín y no saben cómo llegaron, son peligrosos porque
pueden tener accidentes en estos estados.
Delirium: es un cuadro psiquiátrico, clínico que clásicamente se llamaba
síndrome confusional, todos los cuadros que presenten un síndrome
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Carlos Cytrynblum
confusional van a hacer un delirium, hay una alteración grave de la cc,

sea de la claridad o del campo. Por ej. Un paciente que está con un
delirium febril puede estar estuporoso.
Hay una diferencia entre DELIRIUM (trastornos de la cc) y DELIRIO
(trastorno del pensamiento). Son dos cosas totalmente distintas. Pueden
presentarse juntas o una sin la otra.
¿Cuáles son las características generales de la cc como función
semiológica?:
-Nos da una subjetividad porque uno arma la realidad a través de la cc,
la construimos subjetivamente, implica una unidad, hay cierta
intencionalidad porque entran las emociones, implica la singularidad, ese
mundo propio de sí mismo, implica un mundo interno que son las
sensaciones, registros corporales, todo lo que es la propiocepción, que
otorga todo el esquema de los órganos internos. Con respecto a las
capacidades ligadas a la lucidez de la cc, la lucidez de la cc va a intervenir
en la focalización, en la orientación, en la organización coherente de las
ideas, en el control intencional, en la introspección y en el juicio de
realidad.
Conciencia de enfermedad es si puede comprender la consecuencia de
sus acciones, si puede dirigir las acciones, no solamente tiene que ver con
la psicosis, un paciente que tiene un retraso mental profundo tampoco es
capaz de comprender y dirigir sus acciones, un paciente con una
demencia porque tiene un deterioro orgánico cerebral importante y no
tiene cc de enfermedad. Esto es importante en el momento de la entrevista
que yo hago porque nos da cierto parámetro de gravedad, la potencialidad
de riesgo es importante acá.
2da hora
Con respecto a las alteraciones de la cc:
Exacerbada: hipervigilia por ej. Personas que están tomando anfetaminas.
(Al comienzo mejora el rendimiento, pero luego decae por esta
hipervigilancia, puede haber alteración de la memoria y desorientación).
O puede estar en menos que sería el estupor, el coma o la muerte
cerebral.
Somnolencia
Obnubilación, el paciente está más lento, pero logra cooperar, todas las
funciones están perturbadas, están en menos.
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Carlos Cytrynblum
Estupor, es una profundización mayor, reducción o ausencia de las

funciones de relación con el entorno, el paciente no se mueve, ya no habla,
puede parecer despierto, pero está con mutismo, no emite sonido y puede
estar inmóvil, es como un estado de pre coma. Se ve por ej en las
catatonias, el paciente esta rígido, parece que está metido en su mundo,
para lograr una respuesta hay que sacudirlo fuerte. Puede ser de origen
psiquiátrico o de origen orgánico que son la mayoría de las catatonias. La
catatonia es un síndrome y dentro de ella el estupor es un síntoma.
Coma, suspensión global de la cc, no responde a ningún estímulo, no hay
reflejos pupilares ni corneales.
Muerte cerebral
Hay estados de restricción y de disociación de la cc, hay una ruptura en la
continuidad del flujo de ideas y de la percepción, es como si el paciente
estuviera en piloto automático, está diciendo un montón de cosas, pero
está como autómata.
Estados crepusculares, esta serie de actos si son menos complejos, más
primarios, como una serie de impulsos, movimientos básicos. O pueden
ser automatismos, donde son movimientos más complejos, como por ej ir
al baño e ir hasta la cocina. X ej. sonámbulos.
Estados disociativos, son estados en donde hay una exaltación afectiva
importante transitoria. Por ej. Un trastorno histriónico grave.
Lo más grave de alteración de la cc son los Trastorno de personalidad
múltiple.
Para que haya claridad de cc es necesario que haya un buen nivel de
atención, memoria y percepción del entorno. Para que haya lucidez es
necesario además que haya un buen nivel de atención y percepción, un
adecuado uso de la memoria en todos sus aspectos.
b) ORIENTACION: función que le permite al sujeto comprender cada
uno de los instantes de su vida, así como su ubicación en relación a
los espacios que la rodean. Puede ser de dos tipos, una es la
orientación del paciente con respecto a si mismo (auto psíquica) y
otro es hacia lo temporo-espacial (Alopsíquica), nos va a situar en
el mundo.
Alopsiquica, de donde viene, cuanto hace que está allí, que fecha es, etc.
Autopsiquica, nombre, edad, nacionalidad, etc.
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Carlos Cytrynblum
c) ATENCION (prosexia): es una función que se caracteriza porque

focaliza toda la actividad psíquica en un objeto, en una situación en
un momento determinado, es muy importante porque depende de
varias otras funciones, de todas las anteriores seguro pero además
depende mucho de la afectividad, porque hay estructuras cerebrales
que intentan filtrar el bombardeo de estímulos que recibe la cc, que
sería tóxico, que sería enloquecedor, es una de las hipótesis de la
posibilidad de la esquizofrenia, el aparato psíquico necesita filtrar y
focalizar en un momento para poder saber dónde está situado,
donde dirige sus acciones, entonces esa cuestión que fija lo hace en
base a una afinidad, ese recorte lo hace en base a aquella cosa que
al paciente lo conmueve y le produce cierta afinidad, eso es lo que
recorta en la atención, eso hace que podamos distinguir dos tipos
de atención, una es la voluntaria y otra que es la espontanea. Una
parte la recorta y va a la atención voluntaria y la otra la deja y va a
parar a lo que sería la atención espontanea. Hay un primer filtro y
después todo lo que sería la atención espontánea y si voy a recortar
una parte de ciertas cosas que mi afectividad genera una empatía y
un interés. Esto es importante para entender porque un paciente
depresivo tiene problemas de memoria, porque una de las partes
fundamentales de la memoria es la etapa de la fijación y esta está
relacionada con la atención y con la atención voluntaria, si el
paciente su atención voluntaria esta disminuida porque todo el foco
está dirigido hacia su mundo interno y no presta atención porque
afectivamente está deprimido y está metido para adentro, no presta
atención adecuadamente a las cosas que pasan a su alrededor, falla
la atención y entonces no fija y se olvida, sobre todo de la memoria
inmediata, no sabe dónde dejo una cosa, pierde la otra.
Alteraciones CUANTITATIVAS:
Euprosexico: atención normal.
Hiperprosexia: muy aumentada la atención. (un paranoico)
Hiperprosexia autorreflexiva: atención hacia adentro (un
depresivo).
Hipoprosexia: disminuida la atención.
Aprosexia: bloqueada. El coma.
Alteraciones CUALITATIVAS:
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Carlos Cytrynblum
Paraprosexia: atención voluntaria muy disminuida. Maniaco (está

muy acelerado y empiezan a fallar todas las funciones, aquello que
funciona como filtro al estar muy acelerado no funciona, así como
tampoco el recorte necesario para fijar, le cuesta conectarse,
contesta cualquier cosa).
d) MEMORIA: (Mnesia) función cognitiva encargada de la retención, la

fijación, la evocación y perdida del recuerdo. Función por lo cual la
información que el individuo ha almacenado en el cerebro, se
recupera.
Tipos de memoria: Hay una memoria inmediata, otra reciente y otra
remota. La inmediata y la reciente se incluye en lo que se llama
memoria a corto plazo (anterógrada), y la memoria remota es lo
que se llama la memoria a largo plazo (retrograda) que la medimos
con la anamnesis, entrevistas, los test psicológicos.
Alteraciones CUALITATIVAS: pueden estar en la retrograda y

anterógrada.
Eumnésico
Hipermnesico
Hipomnesico
Amnesia
De acuerdo a los contenidos que se guardan se clasifican en:

-Declarativa: que se divide en, semántica (conceptos) y episódica
(acontecimientos).
-No declarativa o procedimental: sobre todo está más depositada en
el hemisferio izquierdo, por eso se dice que con el correr de los años
el sistema nervioso reformula su funcionamiento porque hay un
deterioro mayor por el envejecimiento en el hemisferio derecho, que
es justamente la memoria de todo lo nuevo, de las cosas que hay que
aprender, la experiencia en qué consiste, es para hacer espacio en el
disco rígido y para hacer el funcionamiento del cerebro más
eficiente, el cerebro lo que hace es sacar información de lo nuevo y
establecer, aprender los procedimientos básicos y trasladar esa
información al hemisferio izquierdo, entonces cuando se dice que la
gente de edad tiene experiencia, que quiere decir, que no tiene que
enfrentar los desafíos aprendiendo todas cosas nuevas, su cerebro
funciona más lento, puede optimizar el funcionamiento recurriendo
a la memoria procedimental, tiene aprendidos los procesos y no
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Carlos Cytrynblum
tiene que perder el tiempo en los procesos de ensayo y error de

búsqueda, la memoria permite identificar, retener y evocar
información, para que se puede evocar tiene que estar almacenado
en algún lugar, tiene que haberse repetido y almacenado y por otro
lado, otra cosa importante es que cuando nosotros vamos a ir a
buscar al almacén lo que necesitamos recuperar, tenemos que
identificarlo porque está lleno de cosas, para eso tengo el juicio, lo
que va a armar el pensamiento y la ideas, tienen que buscar ideas
relacionadas con el hecho, con el acto que quiero hacer, va a buscar
y trae aquello que está relacionado con lo que le pedimos.
Alteraciones Cualitativas: hay toda una serie de alteraciones en la

memoria que se pueden dar por la interferencia de estos procesos,
en la identificación, en la retención y en la evocación. Entonces
tenemos los fenómenos de:
Deja vu: de lo ya visto, una persona que entra a un lugar que jamás
estuvo, pero tiene una sensación de familiaridad como si fuese el
lugar de toda su vida.
Jamáis vu: de lo nunca visto, una persona que dice que circula por
un lugar sumamente conocido, pero tiene una sensación de
extrañeza con ese lugar, como si fuera totalmente nuevo.
Estos dos fenómenos pueden darse en personas que están muy
estresadas, pero si se dá de una manera intensa y durante mucho
tiempo e interfiere con la vida de la persona, se ve en la epilepsia.
Ilusión: es, voy a recuperar un evento, pero lo que recupero es algo
deformado de un hecho real, eso que recupero no es el hecho real,
traigo imágenes y situaciones deformadas del evento real que
ocurrió.
Alucinación: cuando voy a recuperar, recuerdo y traigo una
situación que jamás ocurrió, esto podría pasar en una psicosis.
Ecmnesia: revive esa situación que ocurrió en algún momento de su
vida con un grado de vividez, de nitidez y de realidad como si
estuviera ocurriendo en ese momento.
Paramnesias: trae hechos en donde se mezcla lo real con lo
imaginario, se mezcla lo pasado y lo presente. X ej. Ver a alguien que
se murió caminando por la calle.
Criptomnesias: la persona considera como vivencia propia algo que
le paso a otro.
Amnesia: hay un bloqueo que puede ser total o bastante avanzado
de una de las etapas de la memoria, entonces tenemos amnesias que
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Carlos Cytrynblum
pueden tener que ver con la fijación, o amnesias de evocación, o

amnesias selectivas, son específicamente de una cosa, xej. Del
lenguaje o con recuerdo particulares (son las amnesias psicógenas,
se bloquea el recuerdo de esa situación traumática). También están
las amnesias de identidad, personas que están en shock y no
pueden orientarse ni saber quiénes son, hasta que va bajando la
exaltación.
e) SENSOPERCEPCION: lo importante es poder diferencias los dos

conceptos sensación es una cosa y percepción es otra.
Sensación: se relaciona con los sentidos, entonces para poder
entender la sensación vamos a hacer un recorrido, donde se inicia la
sensopercepcion de un individuo, se inicia en el sitio de interacción
estimulo-receptor, hay un estímulo físico, química, eléctrico, ese
estimulo actúa en ciertos receptores, se producen fenómenos
electroquímicos, esa interacción estimulo-receptor van a ser las
sensaciones, esa información es captada pero no tiene una
identidad, no tiene un argumento, no tiene palabras, para que eso
tenga un lugar en mi pensamiento y yo lo reconozca y le dé un
sentido, tiene que ir a ciertas áreas del sistema nervioso y tiene que
interpretarse y esas áreas dice que eso que yo sentí acá y es un
conocido amigo que me toco el hombro, etc. Es importante esto
porque si yo tengo una alteración sensoperceptiva, eso que me toca
el hombro lo puedo percibir como alguien que me está queriendo
clavar algo para matarme, el mismo estimulo cuando fue a
interpretarse y a tener la interpretación de esa sensación, como
interviene el juicio, este le da el contenido y si esta alterado, en lugar
de ver a mi amigo veo otra cosa. Por un lado, tenemos los sentidos
básicos y por otro lado la esterocepción y la intersección, la
propiocepción, además del tacto hay en gran parte del cuerpo
receptores para la vibración, para la temperatura, para el dolor, para
la presión. Y a su vez tenemos todo un sistema de sensibilidad y
sensación que arma un esquema corporal interno de nuestros
órganos que mandan información de todas las sensaciones de los
distintos órganos del cuerpo.
Percepción: es la interpretación mental de las sensaciones.
Alteraciones cuantitativas: sobre todo vamos a ver el ritmo de la

sensopercepcion, ritmo de la actividad psíquica y tiene el prefijo
(psiquia).
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Carlos Cytrynblum
Si el ritmo de la sensopercepcion esta disminuido va a haber una

Bradipsiquia (paciente depresivo, confuso por un traumatismo de
cráneo, paciente muy medicado, sedado, una demencia).
Si el ritmo de la sensopercepcion esta aumentado va a haber una
Taquipsiquia (paciente que no para de hablar, hiperactivo,
hiperkinético, salta de un tema a otro).
Hay que tener en cuenta que siempre cuanto se va acelerando los

procesos psíquicos empiezan a fallar todas las funciones. Y a su vez
esta taquipsiquia va a producir alteraciones en el rendimiento y
fatiga mental. Hay distintos niveles, podemos estar taquipsíquicos
cuando estamos con muchas cosas al mismo tiempo, ya algo más
duradero en el tiempo es más patológico.
Dentro de las alteraciones sensoperceptivas más comunes tenemos:
Ilusión: el percibir algo, un objeto real presente, pero en forma

deformada, esto puede ocurrir por un estado de agotamiento
mental o también en situaciones de estrés muy importantes,
donde hay una exaltación emocional, puede ser que lo que
percibimos aparezca en forma deformada. Un ej de esto es lo que se
llama las paraedolias, es cuando ciertos estados afectivos pueden
producir cierta exaltación de la percepción. Como cuando
estamos en pareja enamorados mirando el cielo y vemos en el cielo
un corazón. Comunes en situaciones de adormecimiento, fatiga
mental, estrés intenso o en pacientes paranoides.
Alucinación: percepción de un objeto que no existe. X ej. Es uno de
los síntomas característicos de la Esquizofrenia, la palabra
patognomónico quiere decir el sello característico y en la
esquizofrenia las alucinaciones auditivas son este sello. Puede haber
olfatorias, gustativas, pero hay que descartar que no haya epilepsia
o un tumor en el bulbo olfatorio. O en pacientes con intoxicaciones o
por consumo de sustancias. Las alucinaciones van a tener que ver
con cada uno de los receptores que mencionamos, vamos a tener las
alucinaciones sensoriales (olfativas, gustativas, auditivas, táctiles) y
después tenemos las alucinaciones con referencia a la
esterocepción (por ej. Alucinaciones kinestésicas, que el paciente
siente que le están moviendo el brazo, o me tiran de la cabeza, etc) y
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Carlos Cytrynblum
propiocepción (alucinaciones con respecto a la percepción del

mundo interno y se llaman alucinaciones cenestésicas, una típica
se produce en un síndrome de una depresión mayor en donde el
paciente tiene el síndrome de cotar, dice que está vacío por dentro
porque se le pudrieron todos los órganos, también en la psicosis
hipocondriaca).
Hay algunas alucinaciones especiales en algunos pacientes que
tienen lo que se llaman neotimias, pacientes delirantes, pacientes
que tienen emociones o sentimientos extraños, nuevos, por ej. hay
pacientes que tienen una cuestión de éxtasis religiosos, tienen
sensaciones de resucitación, y entonces cuando dicen que sienten
esta sensación de que resucitan, se pueden mirar desde arriba la
propia imagen ahí abajo, esas serían las alucinaciones autoscopicas,
el paciente dice que se ve desde arriba a el mismo. Las
extracampinas, pacientes que dicen que tienen un tercer ojo, que
pueden saber lo que está pasando, que pueden percibir y ver lo que
hacen los demás.
De acuerdo a la complejidad, pueden ser simples o compleja,

complejas es cuando se juntan más de una, se combinan y las
simple cualquiera de las que mencionamos.
Por la modalidad de los sentidos o las relacionadas con la

propiocepción o esterocepción, cenestésicas, kinestésicas,
palestecicas son las de la vibración.
Por las características especiales, el ejemplo se da en la

esquizofrenia, los pacientes tienen alucinaciones de primer grado,
segundo grado y tercer grado. Esto quiere decir que en la evolución
va a como diferenciándose más el tipo de alucinación. ¿Por ej. uno le
pregunta en cierto momento de la evolución, escucha voces? No
voces no, escucho un ruido, como un chirrido fuerte, a medida que
va evolucionando dice, ahora escucho un murmullo de personas, no
sé qué personas, que deben estar en algún lado y me parece que
hablan de mí, y en un tercer momento dice, escucho la voz de mi
vecino que está hablando mal de mí y se burla de mí. Esos serían los
tres grados del caso de la alucinación auditiva.
Después tenemos lo que se llama eco del pensamiento, también

llamado alucinación intrapsíquica o pseudoalucinación, uno le
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Carlos Cytrynblum
pregunta al paciente, dígame, usted escucha voces, sí, pero las voces
vienen de afuera o de adentro, las escucha en un oído o en los dos,
no, la escucho adentro, es como si fuera la voz de la cc, como un
pensamiento que me dice cosas todo el tiempo, alucinación
intrapsíquica o pseudo alucinación o fenómeno del eco del
pensamiento.
f) PENSAMIENTO: principal función intelectual superior, en virtud de

la cual, las ideas se van agrupando y articulando en un ejercicio de
elaboración y construcción, son seleccionadas y orientadas en pos
de una meta, más o menos consciente, que va a actuar con una
tendencia dominante hacia la concreción real o fantaseada,
inmediata o postergada de un acto, entonces, de acuerdo a esto es
una de las funciones intelectuales más jerarquizada, en el
pensamiento siempre va a haber una fuente y esta va a ser pulsional
o intelectiva, y va a haber una finalidad, entre la fuente y la finalidad
va a haber una direccionalidad, siempre el pensamiento tiene una
direccionalidad de la fuente hacia el hecho, el objeto o acto que se
quiere realidad, la direccionalidad del pensamiento lo da lo que
llamamos la idea directriz, que va a ser la idea dominante que va a
impulsar las ideas desde la fuente hacia la finalidad del pensamiento
ese. ¿Cómo se construye, cual es el contenido de construcción de un
pensamiento? Son las ideas. Esta cuestión de ir asociando la idea
uno, dos, tres, rodeando la idea directriz la cumple una función que
es la asociación de ideas, esta es parte del pensamiento, es aquella
función que engarza y ubica por orden las distintas ideas
relacionadas. Ahora, yo puedo tener una fuente, una
direccionalidad, las ideas, la asociación de ideas y llego a la
finalidad, desde ahí tenemos que ver si ese hecho o ese acto está
bien realizarlo, entonces la función del juicio va a intervenir en
varias otras funciones previas, una de las cuales es intervenir en esa
asociación de ideas, porque esa asociación de ideas debe tener una
coherencia en función de la finalidad de la fuente. El juicio también
interviene a la hora de ver si la finalidad es ejecutable o no, y si es
ejecutable en el momento o hay que postergarlo o dejarlo en la
fantasía. Cuando estudiamos el pensamiento, evaluamos el origen,
el contenido, el curso, cuando hablamos del contenido, el contenido
puede ser coherente, incoherente o delirante. El coherente es si la
asociación de ideas se hizo con algún principio lógico, si se cumple
la direccionalidad y si está el juicio crítico de la realidad. Puede
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Carlos Cytrynblum
haber un pensamiento delirante, el delirio esta armado por ideas

delirante, no está respetado el principio de realidad, arma una
realidad paralela, lo que arma tiene una argumentación una lógica
interna que le da sentido al argumento, pero hay un juicio desviado
y que la idea delirante no corresponde con la prueba de realidad. Un
contenido incoherente por ej, está en un retraso mental, porque las
estructuras encargadas de la asociación de ideas quedan inmaduras
o no funcionantes, entonces a la hora de asociar va a haber una
anarquía total, también en las demencias, hay un deterioro orgánico
que no permite funcionar al cerebro como corresponde y se da una
incoherencia. El estado máximo es la jerganofasia, estado muy
avanzado donde el paciente grita y dice cosas que no tienen nada
que ver una con la otra. El esquizofrénico es delirante pero no tiene
por qué ser incoherente.
Características que debería tener un pensamiento normal: capacidad

de abstracción y los dos pares antitéticos, por un lado, la
generalización, de lo mínimo a lo general, y la síntesis de ………. En
función del trastorno que el paciente tenga va a estar más alterado
algunos de los procesos que hacen a los fenómenos del pensamiento.
Siempre que evaluamos pensamiento tenemos que ver el nivel de
instrucción, nivel madurativo, edad, sistema cultural porque está
directamente ligado al lenguaje y proceso intelectivo. Todo
pensamiento tiene un origen, una fuente que tiene una
temporalidad, una espacialidad, una causalidad, el principio de
la identidad y el principio de la contradicción. Esta sería la lógica
que tiene que tener todo pensamiento, para realizar las asociaciones
de las ideas. Después hay que analizar el curso, como es el fluir de
las ideas que van de un punto al otro y ahí vamos a ver que puede
estar acelerado o disminuido en cuanto a la velocidad o que puede
haber alteraciones cualitativas en este curso, por ej, que se pierda la
idea directriz, empieza hablando de una cosa y se pierde y habla de
otra cosa, y no vuelve a la idea inicial, eso es lo que se llama
disgregación del curso del pensamiento, que se ve por ej. en la
psicosis, en la esquizofrenia, el paciente pierde la idea directriz y se
va por una idea accesoria y no vuelve. Eso es en cuanto a lo
cualitativo del curso, en cuanto a lo cuantitativo, puede estar
acelerado o disminuido, taquipsiquia o Bradipsiquia. Puede ser un
pensamiento donde predomine un contenido concreto, uno donde
hay capacidad de abstracción, uno donde hay características
41
Carlos Cytrynblum
infantiles que predomina el pensamiento mágico, por ej, se estudió

en la esquizofrenia un contenido del pensamiento que se llama
paleológico, que es un pensamiento absolutamente concreto sin
ninguna posibilidad de abstracción y l principio lógico que se
produce hace que el paciente tome el objeto como real, al no haber
abstracción no hay simbolización, entonces cuando dice, me muero
si pasa tal cosa es textual, es real, porque no tiene capacidad de
simbolización.
Importancia del juicio y de la afectividad:

Si ustedes se fijan son como dos polos está el juicio, es de alguna manera
como la computadora que controla todo, pero fíjense que debajo está el
otro polo fundamental que es el que está sosteniendo todo, entonces, como
es típicamente el conflicto del neurótico entre la razón y la emoción.
JUICIO: interviene supervisando y chequeando toda una serie de
funciones, interviene en la elaboración de la percepción, al significado que
se le da al estímulo físico, químico del receptor va a estar controlado por el
juicio, en el otro lugar donde interviene el juicio es en el pensamiento y en
qué lugar del pensamiento en la asociación de ideas, las ideas se asocian
por principios de la lógica, esto lo controla el juicio, interviene para que se
dé un pensamiento con una estructura lógica. También interviene en el
establecimiento de la prueba de realidad.
Cuadro de estructura del pensamiento: tiene una fuente, esa fuente va

hacia una finalidad y que los instrumentos constitutivos del pensamiento
son las ideas, idea 1,2,3…. Asociadas de acuerdo a la asociación de ideas,
ideas accesorias que iban a permitir llevar esta fuente a un determinada
finalidad, ahora esta finalidad ¿está dentro de la realidad?, si es si, el
juicio está conservado, sino se arma una realidad paralela y las ideas que
se van a elegir son ideas que tienen un principio de asociación pero la
fuente y hacia dónde va es una realidad paralela, es lo que pasa en el
juicio desviado en el caso del psicótico, se va a respetar una determinada
lógica, distinto es un pensamiento incoherente donde no hay ninguna
lógica, para establecer el juicio de realidad va a haber una etapa crítica y
una etapa valorativa, el individuo dice bueno a ver esta finalidad está bien
o está mal, es algo bueno o algo malo, supongamos que sea bueno viene la
parte de la concreción, entonces dice lo puedo llevar a cabo en la realidad
y ahora, es algo posible, el juicio va a decir no, esto queda en la fantasía o
dice si esto es posible pero lo postergamos porque no es el momento o dice
si es posible de hacer ahora.
42
Carlos Cytrynblum
La AFECTIVIDAD es como un volcán que va a estar sosteniendo todo esto,

si la afectividad de exacerba, si el volcán entra en erupción, me inunda lo
de arriba y si se inunda va a haber fallas en las otras funciones.
PENSAMIENTO: función intelectual superior en virtud de la cual, las
ideas, en un ejercicio de elaboración son seleccionadas y orientadas en pos
de una meta, actúa con una tendencia dominante hacia la concreción que
puede ser real o fantaseada, inmediata o postergada. Una de las cosas que
nos interesa es el elemento creativo del pensamiento que son las ideas. El
pensamiento va a permitir crear, articular y comunicar ideas. Dentro del
pensamiento evaluamos el curso, el contenido, el origen, la forma.
Dentro del contenido se evalúa si tiene un contenido coherente,
incoherente (hay una incoherencia asociativa) o delirante (hay una
asociación de ideas con ciertos principios lógicos, pero en la conclusión es
delirante porque la prueba de realidad está alterada).
Dijimos que todo pensamiento tiene una direccionalidad que está dada
por una idea directriz, que va a ser la idea principal a la cual van a ir
complementadas una serie de ideas accesorias, pero siempre la que lleva
la dirección va a ser la idea principal, en relación a esto el pensamiento
puede tener una construcción, una lógica, una fluidez, una coherencia si
se mantiene la idea directriz o como en el caso de la psicosis puede
haber una disgregación del pensamiento, porque se pierde el hilo
directriz, entonces el paciente empieza con una idea principal más sólida,
más fuerte que impulsa la direccionalidad pero de repente el pensamiento
se va por una idea accesoria y se va y se fue y después se engancha con
una serie de ideas accesorias y sale de la idea central. Esa es la
característica que se ve en la psicosis de la disgregación del curso del
pensamiento, la perdida de la idea directriz. Hay otros casos en los que
el paciente se va y después vuelve, pero en estos casos no vuelve.
En relación al curso puede haber alteraciones cuantitativas o
cualitativas del curso.
Alteraciones cuantitativas del curso: vemos el ritmo del curso.
Cuando el curso del pensamiento está disminuido, se habla de una
Bradipsiquia.
Cuando el curso del pensamiento esta acelerado, se habla de una
taquipsiquia.
Alteraciones cualitativas del curso:
Tenemos por ej. La repetición de palabras se llama Perseveración del
curso del pensamiento, también llamados latiguillos. Todos podemos tener
43
Carlos Cytrynblum
aceleración del curso, sobre todo cuando estamos en situaciones de estrés,

exponiendo o en un examen. Se relaciona con reforzar, con mantener el
hilo que se está siguiendo y reformar la idea directriz. Si esto aparece muy
intensamente y hace difícil la comprensión del discurso es patológica y es
el caso de los epilépticos.
Otra alteración es la estereotipia, es cuando aparece una palabra aislada
en el discurso que no tiene que ver con él y aparece todo el tiempo, por ej
dice, yo fui a tal lado –verde- y camine por –verde-…, verbigeración, si en
vez de una palabra es una frase, otra alteración es la interceptación, es
cuando está hablando y parece que lo desenchufan y luego sigue con otro
tema, se fue y volvió, habitualmente no sigue la idea directriz. Otra
alteración es la rigidez del pensamiento, son pensamientos muy
inflexibles, estructurados, armados, discurso pobre, repite siempre lo
mismo, xej: un débil mental, epiléptico grave. Otra alteración puede ser la
Arborecencia, muchas veces es el del obsesivo, que es cuando va por la
idea, pero se va por las ramas y vuelve, para decir algo da vueltas y
vueltas, otra cosa importante en esto del curso del pensamiento es que
pueden estar presente también en la actividad motora, puede haber una
interceptación en la actividad motora, puede haber una estereotipia,
una Perseveración.
Ideas: cuando estudiamos el pensamiento estudiamos las ideas,
entonces vamos a estudiar cuales son las ideas que están formando ese
pensamiento y cuáles son las ideas predominantes, siempre hay una idea
predominante y hay que prestar atención si esa idea es la que está
produciendo esa conducta, esta idea principal puede estar en cualquiera
de nosotros, pero si esta exacerbada puede llevar a algún trastorno
mental. Tenemos:
Idea fija: la característica de la idea fija es que es una idea accesoria,
secundaria y sin embargo el individuo sobre carga emocionalmente y
afectivamente, sin un justificativo valido. X ej. Donde hay una estructura
psíquica pobre, un yo muy débil, un mecanismo de defensa muy primario,
una estructura precaria del aparato psíquico, la idea fija habla de
inflexibilidad y de pobreza de recursos para adaptarse a la realidad, Débil
mental, epilépticos, demencias.
Ideas obsesivas: son ideas recurrentes que muchas veces entran y salen
de la cabeza de la persona, ideas que reflejan siempre un conflicto entre
instancias psíquicas, siempre hay como una lucha entre lo que es el deseo
y lo que es la defensa, este conflicto genera angustia y termina muchas
veces en el acto compulsivo. Muchas veces reconoce como irracional,
pero no puede dominar. Va acompañado de rituales con el que intenta
44
Carlos Cytrynblum
reducir el monto de angustia. Por eso los obsesivos siempre tienen una
gota de agresividad que está enraizada con la recurrencia de esa idea. No
siempre va acompañada de un ritual. Hay que hacer una diferencia entre
compulsión e impulsión. La compulsión está más ligada a la idea
obsesiva, quiere decir que el individuo tiene una lucha y en un momento
llega al acto. Pero siempre en todo esto hay una instancia reflexiva
previa, en cambio en el impulso hay descarga automática sin idea
reflexiva.
Idea megalómana: el individuo se siente superior, es con respecto a lo
individual.
Idea sobrevalorada: el individuo siente que tiene ciertas características
que lo hacen diferente al resto y entonces debe pertenecer a determinado
grupo, es con respecto a una comunidad o un grupo. (x ej. sectas)
Idea hipocondriaca: también puede tener un espectro de intensidad, la
idea persecutoria va dirigida hacia adentro. El extremo de esto sería la
psicosis hipocondriaca, donde el paciente piensa que hay un órgano que
lo va a llevar a la muerte, está absolutamente convencido de eso y va de
médico en medico porque busca reafirmar que tiene algo que no tiene.
Ideación persecutoria o paranoide: dentro de estas hay varios tipos, va
de lo menos a lo más grave.
-Las ideas de auto referencia (todo lo que ocurre está relacionado
conmigo)
-Las ideas de perjuicio (todo lo que ocurre que está relacionado conmigo
es para perjudicarme) estamos pisando acá la idea delirante.
-Las ideas de influencia (hay personas, grupos, entidades, que a distancia
controlan mis movimientos, mis pensamientos y mis acciones para
perjudicarme, ya sea, a través de aparatos, cables, telepatía)
-Las ideas persecutorias propiamente dichas (tiene la certeza, por eso
propiamente dicha, el paranoico dice usted se dio cuenta que esa persona
tiene un celular que cada tanto lo aprieta y le habla a la que está al lado y
una de ella subió al ascensor y hablo de mí, porque…)
(Comentario al margen) Catatimia es un aumento de la exaltación afectiva,
todos podemos tener un momento de exaltación afectiva. X ej. Una mamá
que ve a su hijo con características más exacerbadas de las que tiene.
Cata=aumento de…
Después tenemos aquellas ideas patológicas que son las ideas
delirantes, entonces cuando pensamos en un DELIRIO, en realidad es la
45
Carlos Cytrynblum
misma estructura de pensamiento que vimos antes, hay una fuente, hay
un objetivo, hay una asociación de ideas, ¿cuál es el problema?, en el
delirio se supone que el paciente delira porque está en cuadro de un
psicosis y delira porque el juicio se ha desviado y por eso todas las
funciones que controlan el juicio están desviadas y dentro de esas vamos a
tener que en lugar de poner idea 1,2,3… para ir a la finalidad en el mundo
de la realidad, va a poner idea delirante 1,2,3… realidad paralela, la
estructura es la misma, lo que va a ser distinta es la realidad paralela.
También va a haber una lógica interna pero una lógica interna entre las
ideas delirantes. El paciente no delira con cualquier cosa, delira con
cosas que tienen que ver con su vida, con su historia y siempre el delirio
tiene una característica que tiene un argumento. Entonces la idea
delirante es una idea errónea, es patológica que se le impone al individuo
y que modifica intensamente su vida cotidiana, interfiere en ella, modifica
sus conductas y sus decisiones, y lo que tiene de característico es que es
irreductible a la razón, con lo cual podemos quedarnos horas tratando de
confrontarlo diciendo yo no escucho nada, etc. Pero no tiene ningún
sentido porque el paciente tiene la certeza, y esto se llama certeza
delirante o convicción delirante. Podemos tener muchos tipos de ideas
delirantes (celotípicas, místicas, eróticas, mixtas, etc). La mayoría de
estas ideas tienen una esencia paranoide. Y cuando aparezca algo muy
místico muy místico busquen porque siempre está aparejado a algo de lo
erótico por otro lado.
Cuando hablamos de delirio hablamos de la alteración del contenido del
pensamiento, del delirio tenemos que estudiar 3 o 4 características: el
contenido, la morfología, la sistematización y la verosimilitud.
Entonces en el contenido estudiamos que ideación delirante predomina
(místico, erótico, celotípico, o mixto, etc)
Estudiamos la sistematización, como está organizado
estructuralmente, como están asociadas esas ideas, cuanto más
sistematizado está, mejor pronóstico. La sistematización va a tener que ver
con otra propiedad del delirio que es la verosimilitud.
Cuando más organizado y más sistematizado es más verosímil es
mucho más creíble y la sistematización y lo verosímil se relaciona con algo
que es la estructura, la morfología del delirio. Hay delirios monomorfos
con un solo núcleo temático y se maneja todo el delirio en relación a un
tema, lo que lo hace más verosímil y mejor sistematizado. Y en otro el
delirio es polimorfo y hay varios núcleos al mismo tiempo, lo que va a
hacer que ese delirio sea peor sistematizado e influye en la verosimilitud,
es menos verosímil.
46
Carlos Cytrynblum
El PARANOICO tiene un delirio muy bien organizado, muy bien

sistematizado. En la paranoia no hay prácticamente trastornos
sensoperseptivos, con lo cual los hechos que relata, con los cuales arma el
delirio son hechos de la realidad, que son incontrastables porque son
hechos que todos podemos ver, el tema es que les atribuye a las acciones
una explicación delirante. Y ahí entonces hay otro elemento a tener en
cuenta muy importante, que es cuál es el mecanismo de producción del
delirio, en el caso del paranoico, es un mecanismo interpretativo, o sea
que el juicio desviado va a tomar todo elemento de la realidad, pero le
va a dar una interpretación de acuerdo a la idea delirante central, el
paranoico por lo tanto tiene un delirio monomorfo, por ej. Es muy
frecuente el querellante, el que dice que el médico hizo y el otro, entonces
va a hacer un juicio. Hace 800 mil denuncias y causas y todo el tiempo la
querella permanente. Y habla de una manera que el otro dice pobre lo que
le está pasando, entonces uno se pregunta tiene familia, hijos, amigos,
vida social, trabaja, y nada, cero, está totalmente tomado por esta
ideación. Y cada vez interfiere más en su vida y se hace peligroso,
empieza a sentir, que le quieren robar, que lo quieren matar, entonces
se empieza a poner violento.
En el paranoico es un delirio interpretativo.
En el esquizofrénico es un delirio alucinatorio e intuitivo (siempre).
En el medio tenemos otro delirio que no son los delirios super
sistematizados de la paranoia ni los desorganizados de la esquizofrenia
que se ven en ciertas psicosis delirantes crónicas que se llaman
Parafrenias, es un delirio crónico, hay dentro de lo que es la mente (la
frenia) hay toda una parte conservada, en contacto con la realidad, pero
hay una cuña delirante, puede funcionar en el mundo externo durante
muchos años. Puede interactuar en todas sus otras áreas, pero cuando se
mete en la cuña delirante el paciente delira, delira y delira. La cuña se va
abriendo y cada vez toma mayor parte, mas áreas de su vida (es
progresivo siempre). Por ahí empieza muy levemente con un trastorno de
la personalidad del grupo A, después de los 40 por ahí, hasta que llega al
tratamiento pueden pasar unos 10 años, en estos pacientes hay una parte
de ellos que tiene como una cierta cc cuando está fuera de la cuña
delirante, cuando está dentro de la cuña todo su pensamiento es delirante.
X ej. Mente brillante. Tienen delirios imaginativos predominantemente,
son pacientes en donde no hay el deterioro y el defecto como en la
esquizofrenia, pero tampoco son súper armados, va a estar en el medio, ni
tan organizados ni tan desorganizados. X ej. El delirio de los inventores.
2da hora
47
Carlos Cytrynblum
Aceleración del ritmo del pensamiento (Taquipsiquia): uno de los

fenómenos que podía darse, es característico de los pacientes maniacos y
es la fuga de ideas.
Fuga de ideas: seria como si uno disparara una bala a una copa de
cristal, el paciente empieza con una determinada idea y de esa empiezan a
salir múltiples ideas al mismo tiempo, en el caso del maniaco no puede
volver a la idea directriz, es tal la aceleración que, de una o dos ideas de
repente se disparan varios fragmentos en diferentes direcciones que
forman parte de la excitación que tiene el paciente con un episodio
maniaco. Logorreico, las asociaciones no permiten el propósito
comunicacional, no se puede hablar, te salta de un tema al otro y le cuesta
mantener un objetivo del pensamiento, le cuesta concentrarse y prestar
atención. Algunos autores hablan de mentismo, en lugar de fuga de ideas.
Con respecto a la lentitud en el pensamiento (Bradipsiquia) una de las
que más se ve es en la melancolía, depresiones profundas con síntomas
melancólicos, y una de las características es que los pacientes con un
episodio depresivo mayor grave con síntomas melancólicos muchas veces
son una de las causas psiquiátricas de los cuadros catatónicos, esa
inhibición psicomotriz puede tomar los músculos respiratorios, los
músculos de la deglución y puede llevar a la muerte del individuo, por eso
es que es una de las pocas indicaciones del electro shock, el paciente no se
alimenta, no se hidrata.
Otro trastorno del pensamiento es la Ecolalia de apoyo: cuando el
paciente repite en espejo la última palabra que uno dice varias veces.
Esto hay que ver si es un paciente psicótico o que no haya una alteración
en el lenguaje, mediante un encefalograma.
Fusión: crear palabras nuevas por condensación, algunos pacientes con
delirios crónicos o algunos parafrénicos o esquizofrénicos que generan
palabras nuevas condensando palabras, puede ocurrir o que toman
palabras conocidas, las condensan y forman otra nueva, o que sería el
caso de la fusión en la producción de los neologismos, juntas dos palabras
y generan otra que le dan un significado, pero los neologismos también
pueden ser cuando le da a una palabra un sentido distinto al que tiene.
Dentro de lo que es el pensamiento, así como está la asociación de ideas
esta la ideación que es la generación de ideas, que forma parte de la
actividad de pensar y estas van a servir para formar conceptos, juicios o
para deducir conclusiones. Cuando uno describe en el paciente
pensamiento, además de ver como es la idea directriz, como es el
contenido, uno mira cual es la ideación predominante, que pensamiento
tiene, concreto, lógico, con buen nivel de abstracción e ideación
48
Carlos Cytrynblum
predominante, de tipo depresivo ansioso con tinte paranoide por

ejemplo, uno describe la ideación predominante, con respecto al contenido
del pensamiento dijimos que estaba la idea fija, la idea obsesiva, la idea
megalómana, la idea paranoide, autorreferencial, de perjuicio,
depresiva, persecutoria, hipocondriaca. Por el tipo de contenido, idea
delirante, idea patológica, irreductible a la razón, dentro de las ideas
delirantes dijimos las ideas verosímiles e inverosímiles y nos faltó decir las
placenteras y displacenteras por ejemplo la idea hipocondriaca es
displacenteras y en cambio la idea erotómana es placentera, y después
puede haber ideas concordantes o discordantes con el estado de ánimo,
pueden ser delirantes, depresivas, maniacas, las paranoides pueden ser
hipocondriaco, cleptómano, las depresivas, hablamos de ideas de ruina, de
auto reproche, y mencionamos dentro de las delirantes, las nihilistas que
es el síndrome de cotac, esto es lo que hablamos morfología, sistemas de
inserción, mal sistematizado (esquizofrenia), bien sistematizado (paranoia),
etc.
Mecanismo de producción, el interpretativo, el alucinatorio, puede ser
específicamente Cenestésico, esto se ve más en los pacientes con cuadros
confusionales, en donde además de la confusión hay una psicosis aguda,
que tiene que ver más con alucinaciones corporales más que con otras
alucinaciones, visuales en algunos casos, imaginativos, fantasía, mito,
fabulación, y el mecanismo intuitivo que junto con el alucinatorio
aparecen más en las esquizofrenia, ilusorios, sugestivos, los oníricos, que
en algunos casos, pueden ser tóxicos o confusionales, aquí entra el delirio,
donde los pacientes deliran a través de imágenes alucinatorias, imágenes
que están entre el sueño y la vigilia enturbiada llena de monstruos y de
animales gigantes, alucinaciones caleidoscópicas con una gran carga
afectiva.
JUICIO:
El juicio es una actividad de las principales psicológicas, la más
importante de las funciones intelectuales superiores, mediante la cual se
hace una asociación y una comparación de ideas para llegar a una
conclusión teniendo en cuenta la realidad externa, es una función que
busca una síntesis para tomar una determinación de las acciones que va a
realizar el individuo, por eso dicen, para eso tiene que comparar y asociar
ideas, y llegar a una conclusión, el juicio busca hacer esa síntesis para
llegar a una conclusión pero siempre en sintonía con la realidad exterior,
ese razonamiento en realidad es un proceso donde el individuo lo que hace
es comparar relacionar y encadenar distintos tipos de juicio para
comprobar un hecho un pensamiento o una idea, y para darle
verosimilitud para sí mismo, los silogismos por ej serían uno de los
49
Carlos Cytrynblum
principios lógicos que encadenan los distintos juicios, lo importante para

que el juicio funcione y el razonamiento también, tiene que estar la
conciencia externa e interna, el pensamiento tendría que estar lógico, el
afecto tiene que ser adecuado, y la exigencia con respecto al promedio, eso
sería si la persona está bien y no tiene ningún trastorno. Si está alterada
la cc, si está alterada la sucesión de ideas, si está alterada la afectividad, y
en la inteligencia hay un déficit importante, obviamente el juicio no
funciona correctamente, y el razonamiento menos, porque es un proceso
superior al juicio.
Juicio: Síntesis mental que lleva a una conclusión derivada de una
comparación de ideas.
Etapas: IMP
-Elaboración: en donde establece relaciones de las ideas, esta etapa en la
elaboración del juicio es la que va a construir la cc de enfermedad y de
situación.
-Critica: donde va a hacer el juicio de valor, esto está bien o mal, esto se
puede hacer, eso lo va a hacer contrastando con la propia realidad, lo hace
luego de comparar un montón de ideas, comparar una cantidad de
conceptos y llega a una síntesis, entonces dice “si”, esto está bien hacerlo o
esto está mal. En esta etapa se van asociando ideas a través de los
principios lógicos y acá, en el fin del pensamiento es la parte en donde se
contrasta con el hecho de si son posibles la ejecución de los actos o no.
El juicio insuficiente: por ej. Un débil mental, las estructuras
neurológicas correspondientes no están desarrolladas, hay rupturas y el
individuo no tiene complejidad en su mente como para poder hacer
funcionar el juicio adecuadamente, es insuficiente. “es un pobre que
siempre va a hacer pobre”.
El juicio debilitado: “el rico que se vuelve pobre con el tiempo”, por ej.
La demencia, los trastornos orgánicos, degenerativos del tejido cerebral
van alterando las estructuras que se encargan del juicio entonces las
precisiones en las etapas del juicio cada vez empiezan a fallar más, cada
vez se hacen de manera más equivocada entonces se va debilitando el
juicio con el tiempo.
El juicio suspendido: por ej. El delirium. Que es un síndrome
confusional. Quiere decir, metáfora de una inundación, una fábrica de
autos por ej. La fábrica tiene distintos departamentos, uno que hace el
chasis, otro que pone el motor, otro que pinta, cada uno de estos
departamentos serian como las etapas del juicio, entonces si la inundación
es poquita van a haber algunas partes de la fábrica que funcionan y otras
50
Carlos Cytrynblum
que no, ahora si la inundación es grande se va a inundar toda la fábrica y

van a empezar a fallar todas las funciones, en el caso del juicio suspendido
es, la fábrica estaba funcionando de repente subió el agua y se inundó
todo, en ese momento el paciente no es capaz de poder funcionar el juicio
y genera confusiones.
El juicio desviado: x ej. La psicosis. En donde hace interferencia la carga
afectiva, hay una exaltación afectiva que produce una ruptura, “una
inundación brusca”, se inunda la fábrica no con el impulso del anterior,
va de a partes y la fábrica empieza a fallar, la rueda la pone en otro lado,
pinta de otro color, sería el juicio desviado, empieza a apartar el juicio de
la realidad y se arma una realidad paralela.
¿Se realizan preguntas de la vida cotidiana para saber si está bien el
juicio, sabe quién es el presidente?, ¿qué profesión tiene?, tal acción es
buena o mala? Esta función es importante porque si el paciente no puede
entender la direccionalidad de sus acciones, ni la responsabilidad que
tiene, ni la criminalidad de sus actos, ni dirigir sus acciones, es un
paciente inimputable y el juicio está alterado, habrá que ver a que
alteración del juicio corresponde la inimputabilidad, puede estar alterado
en un esquizofrénico que el juicio está desviado, puede estar alterado y ser
inimputable por tener un juicio insuficiente que es el caso del débil
mental. O puede ser que el juicio este suspendido, el paciente está en
pleno hacer y rompe y mata a alguien en un estado de intoxicación donde
se comprueba que está el juicio suspendido.
Inteligencia (no me detengo mucho acá, después lo leen)

Implica integración, síntesis, sentido común y talentos. Depende de la
integración de otras funciones superiores.
Lenguaje (tampoco acá, lo leen)
Sabemos que tenemos lenguaje verbal y para verbal.
En el lenguaje verbal: está por un lado la fluidez, por otro la articulación y
por otro la emisión de la palabra, de acuerdo a eso vamos a tener distintas
alteraciones del lenguaje. Es largo lo pueden leer. Tenemos pre verbal,
hablado o escrito. Con respecto a los trastornos del lenguaje tenemos
trastornos del curso, del ritmo, de la repetición y de la comprensión.
Tenemos las Disartrias que son los pacientes que tienen dificultad en la
articulación de la palabra. Por ej. Se ve en pacientes que están medicados
o pacientes psicóticos. Le cuesta pronunciar alguna palabra por la
sedación que le produce.
51
Carlos Cytrynblum
O los que tienen Dislalia, tienen dificultad en la pronunciación de la

palabra. Por ej.
Afasias: alteraciones neurológicas, hay distintos tipos de afasias, motoras,
verbales, etc.
Deben evaluarse y describirse: tono, contenido, fluidez.
El lenguaje seria la función con la que manifestamos nuestros
pensamientos, la cultura, la salud mental y la orgánica.
Normal: lenguaje claro, buen tono, rico, culto, el mímico acorde y el escrito
normal.
Patológico: hipermimia, tono alto, disonante, lo contrario a lo anterior.
Lo que más vamos a notar es el caso del tartamudeo, que se llama
espasmofemia.
Alteraciones del curso:
-Logorrea: habla y habla rápido.
-Mutismo: no habla para nada.
Alteraciones del ritmo:
-Espasmofemia: tartamudeo.
-Ecolalia: repetición de la última palabra.
-Coprolalia: dicen todo el tiempo malas palabras, es como una explosión
de malas palabras, ej. touret).
-Repetición: Ecolalia, repetición de la última palabra.
-Coprolalia: pacientes que hablan todo el tiempo diciendo malas palabras,
constantemente.
Con respecto a la comprensión del lenguaje:
-Verbigeración: palabras que aparecen que no tienen nada que ver con
nada.
-Neologismos: palabras inventadas.
Musitación: mueven la boca, pero no se les escucha.
Alteraciones cuantitativas:
-Hipermimia
-Hipomimia.
52
Carlos Cytrynblum
Alteraciones cualitativas:
-Paramimia: la discordancia entre la emoción y el tipo de gesticulación,
por ej. Está contando algo terrible y se ríe.
-Ecomimia:
Afectividad (timia)
Todo tenemos una timia basal, un tono afectivo basal. Para comprender
esto podemos decir que la timia es un capital que tengo en el banco, un
deposito que pongo en el banco, entonces cada uno tiene un tono afectivo
basal que le corresponde a cada uno, una cantidad de dinero que le
corresponde a cada uno, entonces la afectividad, todo lo emocional
placentero o displacentero que va a acompañar a las ideas a los
pensamientos y que se va a expresar en distintas conductas en la vida
nuestra de relación. La timia lo importante es que es ondulante, no es
constante y permanente, entonces ciertas cuestiones, ciertas historias y
cierta particularidad hacen que haya ondulación, momentos de más
exaltación y otros de menos. Lo que debemos evaluar es la resonancia,
es decir, que repercusión afectiva le doy a cada situación, porque puede
ser que yo sobrecargue una idea que sea accesoria, sin importancia
entonces la resonancia emocional es acorde o no a la situación. Y lo
otro es la congruencia entre la emocionalidad con respecto al hecho que
ocurre.
Resonancia: tiene que ver con la cantidad de…
Congruencia: con la direccionalidad con respecto al hecho.
Deben evaluarse y describirse congruencia y resonancia.
Normal: afecto modulado (controlado), congruente y resonante.
La afectividad es una de las funciones más importantes porque va a
sostener nuestra vida de relación, dentro de la timia tenemos afectos de
tipo expansivo, de tipo depresivo, angustia.
Hay dentro de la timia, afectos que son expansivos (manía) o deprimidos,
los dos polos. Y en esto vamos a tener alteraciones cualitativas de la
afectividad.
Algunos hablan de Distimia: labilidad, incontinencia, disociación. (no
confundir con la categoría diagnostica que usa el DSMIV en el eje I, para
hablar de la depresión neurótica crónica moderada), los clásicos hablan de
distimia.
53
Carlos Cytrynblum
Alteraciones Cuantitativas:
Hipotimia: aplanamiento afectivo, también se afecta la parte armada de
la afectividad que es la voluntad, la voluntad toma las armas del afecto
que hay debajo, se ve en lo que se llama el defecto esquizofrénico, la
primera ruptura produce alteraciones en la afectividad, luego aparecen las
alteraciones cognitivas, las primeras son afectivas, pierde la iniciativa vital,
es como si se fuesen gastando las pilas, no puede planificar ni sostener
nada a largo plazo, no es como el deprimido.
Hipertimia: es la exaltación de la afectividad, si va a parar al polo
placentero sería un episodio maniaco, el paciente está totalmente
eufórico, no se lo puede contradecir, esta super megalómano, cualquier
cosa lo irrita, no soporta que nadie lo contradiga, se siente el centro del
mundo. O la exaltación va al polo displacentero, es característica del
depresivo, OJO con pensar que el depresivo está hipotimico, el depresivo
no está aplanado, está con una exaltación muy importante de su
afectividad, pero hacia el polo displacentero, me transmite angustia,
desesperación y tristeza.
Eutimia: estado normal.
Alteraciones cualitativas:
Labilidad afectiva: la extrema fragilidad del paciente, cambios en el tono
afectivo con las más mínimas cosas.
Incontinencia: permanentemente se desbordan emocionalmente.
La tenacidad: fijación patológica a ciertos estados afectivos en forma
prolongada.
La perplejidad: es el sentimiento de extrañeza, de rareza, sensación de
cierta desesperanza, de desasosiego, por sentir esa sensación de algo
nuevo, no esperado.
Ambivalencia: por momentos cargas afectivas contrarias. Por momentos
carga afectiva positiva y por momentos negativa. En la esquizofrenia
algunos autores dicen que hay bivalencia, el mismo objeto en el mismo
momento representa las dos cosas, por la escisión.
Catatimia: estado de exaltación afectiva transitoria que tiene
importancia porque puede producir un entorpecimiento transitorio del
juicio, entonces el individuo al tener entorpecida la función del juicio
puede cometer una serie de actos que luego de descendida la exaltación
jamás cometería. (Fenómenos de los estadios). Cata=aumento de…
54
Carlos Cytrynblum
Neotimia: es raro, hay pacientes que tienen sentimientos extraños,

sienten que resucitan, que parte de su cuerpo se eleva y se ven desde
arriba. Xej. En esquizofrenias, parafrenias.
Angustia: opresión, estrechez del mundo y de un temor inespecífico a que
algo pueda ocurrir.
Nos queda por ver Actividad y Hábitos psicofisiológicos.
Continuamos con Funciones psíquicas
Dentro de las alteraciones del contenido del pensamiento dijimos que la
principal era la presencia de la idea delirante, una idea errónea,
patológica, que se le imponía al individuo, que condicionaba intensamente
su vida cotidiana, que era irreductible a la razón y que siguiendo un poco
la estructura de cómo se conforma un pensamiento, en el caso del delirio
tenía un poco la misma conformación, nada que en lugar de ideas que
están dentro de la realidad, el delirio va a tener un argumento armado
por una serie de ideas delirantes asociadas entre sí, de acuerdo a
determinados principios lógicos y van a ir hacia un objetivo en una
realidad armada por el paciente, una realidad paralela.
(Lean la esquizofrenia incipiente, vean las etapas de des realización,
despersonalización, etc. toda esta nosografía proviene de crepelin. Conrad
hizo un estudio muy detallado, muy descriptivo. Va dando una serie de
pasos de lo que pasa en la esquizofrenia).
Lo que es importante es saber porque aparece el delirio, cual es el sentido,
se acuerdan en el cuadro que yo les mostré estaba la afectividad, dentro
esta como el brazo armado que es la voluntad, y dijimos que gran parte
de la actividad psíquica tenía que ver con un constante conflicto
entre lo intelectivo, comandado por el juicio y por otro lado la gran
fuente que son las emociones, que tiene que ver con el cuerpo, con los
registros, entonces que pasa, cuando un paciente sufre una
desestructuración psicótica, se produce como una fractura, como una
ruptura, una cicatriz en donde la mente se parte de alguna forma, dicho
psicopatológicamente hay una escisión muy grave, entonces una de las
cosas, todos los fenómenos que se den en la desestructuración del
paciente y después en la recuperación que es la restitución, tienen que ver
con un fenómeno muy particular que produce esta escisión, que es lo
siguiente:
Cada uno de nosotros tenemos una identidad, conformada por una serie
de cuestiones que hacen a autoestima, esquema corporal, identidad
cognitiva, conciencia de sí mismo, estructura del yo, pero además, ese
lugar en el mundo también tiene que ver con que alguien que cumple la
55
Carlos Cytrynblum
ley paterna para el psicoanálisis, otorgó en la familia un lugar, un nombre

y un lugar desde donde hablar, de donde funcionar y donde tener un lugar
para pensar e intervenir, donde tener un lugar en el mundo, además de
esa función de ley paterna, también nuestro lugar tiene que ver con
nuestra interacción con el entorno y qué relación de significación nosotros
tenemos con todo nuestro entorno, entonces cualquiera de ustedes para
estar hoy acá, para funcionar en la casa o en la familia, funciona sostenido
por toda una red muy bien tejida y estructurada de significaciones, esas
significaciones nos dan el sentido a todos, a nosotros, al entorno, a los
vínculos, etc. En la escisión se rompen los lazos de significación, eso
significa que ese individuo que estaba en esta red de sentido, se rompe, se
corta, y entonces el individuo comienza a caerse en un sinsentido, por eso
es que se dice que cuando se habla de lo que está en juego en cada
estructura, en el Neurótico , lo que está en juego es la angustia de la
castración, en el Psicótico lo que está en juego es una angustia mucho
más básica, mas primaria, mucho más amenazante es la angustia de
aniquilación, la angustia de desintegración, como la angustia es la
palabra o concepto que nosotros usamos para nombrar el dolor psíquico,
la angustia de aniquilación es el dolor más insoportable y tremendo
que existe, es por ello que los que tienen trastornos mentales, los que
más se suicidan son los psicóticos, vamos a ver que entre la
desestructuración, y el intento por restituirse, el momento cuando empieza
a caer en este vacío de sentido se llama la vivencia del fin de mundo o fase
apocalíptica, imagínense un segundo que ustedes ven que se despiertan y
ven que su madre se viste, se ve, camina como su mama, y su papa se
viste , habla, usa la misma ropa de tal, pero no es esa persona, no lo
sienten como tal, no son las mismas personas, ustedes lo ven y no sienten
lo mismo, miran la casa y es exactamente igual pero no la sienten como
propia, lo que tiene que ver con la significación para ustedes se rompió,
imagínense que les pasa, con la familia, con el trabajo, con los amigos, con
los hijos y lo que es peor con ustedes mismos, eso es lo más terrible, hay
algo generalizado que les pasa a la mayoría pero no a todos, esta cosa de
que el paciente se mira al espejo, se toca y no se reconoce, se mira las
manos y no las reconoces, esto es la sensación de despersonalización, el
individuo ha roto los lazos de significación consigo mismo. Se ve las
manos, pero siente que no le pertenecen, por eso en la fase apocalíptica es
en donde más aparecen los suicidios. El delirio es un intento del aparato
psíquico por armar lo más rápido posible un nuevo argumento de
significación que le dé un sostén, que le dé un entorno, que le dé un
contenido a la vida de esta persona, le otorga un sentido, por eso es que
los pacientes no deliran con cualquier cosa, deliran con algo que les
pertenece, deliran con algo de su vida. Por eso también que el delirio
56
Carlos Cytrynblum
puede estar bien organizado, pero no coincidir con el parámetro de la

realidad porque el juicio esta desviado, pero siempre tiene un
parámetro y una lógica interna.
Entonces, los síntomas que vamos a ver en los pacientes psicóticos,
habitualmente no son los primeros síntomas que aparecen, todo lo que
tiene que ver con la desestructuración es muy difícil de ver, sería lo ideal,
teniendo una buena formación clínica, teniendo una familia del paciente
muy atenta y muy observadora, sería fantástico que se pudieran detectar
los primeros síntomas de esta desestructuración, lamentablemente el
paciente psicótico tiene una familia disfuncional, con lo cual es muy
probable que haya un vínculo bastante disfuncional y una prueba de
realidad dificultosa y es muy probable que tenga alguno de los dos
familiares primarios, sino es psicótico con algún trastorno de la
personalidad del grupo A. con lo que pedirle a esa familia que tenga una
observación del ajuste con la realidad y que detecte estos síntomas
tempranamente es muy difícil, y cuando llegan a la consulta es cuando
aparecen los síntomas positivos que son más claros, las alucinaciones, los
delirios, pero tengamos en cuenta que estos aparecen recién como un
intento del aparato psíquico por restituir la ruptura y por armar un
argumento pero toda esa primera etapa de des realización, de
despersonalización del paciente, que está más aislado, que tiene una
mirada extraña, que hay cambios sutiles en el rendimiento, no se ve y
cuando llega a la consulta ya está en la fase de destitución, con las
alucinaciones y delirios, esto es importante porque lo que se vio es que
cuanto antes uno pueda intervenir con la medicación, con la psicoterapia
familiar e individual y con el trabajo psicoeducacional se reduce el defecto
posterior que va a quedar pos brote esquizofrénico muchísimo, cuanto
más tardía la intervención se instala mucho más el defecto y es
mucho más difícil hacer la rehabilitación. La secuela principal de la
esquizofrenia son todas las alteraciones en el área de la afectividad y la
voluntad, los síntomas negativos, la Hipotimia, el aplanamiento y recién
en la segunda etapa se superponen con los síntomas del defecto que son
la Hipotimia y la falta de iniciativa vital se le van a incorporar todas las
alteraciones cognitivas.
Entonces dentro de este delirio va a haber distintas ideas delirantes, una
de las principales es la idea paranoide, porque el contenido paranoide va a
dar surgimiento a gran parte o casi todo el resto de las ideas, dentro de la
paranoide tenemos la autorreferencial, de perjuicio, de influencia y la
persecutoria. Dentro de los delirios hay verosímiles o inverosímiles,
placenteros o displacenteros, concordante y discordantes con el estado
de ánimo. Y nosotros dijimos que era muy importante en un paciente
57
Carlos Cytrynblum
poder estudiar la característica del delirio, dentro de las características

estudiamos el nivel de organización o sistematización con lo cual
teníamos delirios muy bien organizados (x ej. La paranoia) y vamos a
tener delirios muy mal organizados o sistematizados (xej. la
esquizofrenia) y delirios que están en un punto intermedio que no
están ni muy desorganizados ni muy organizados (x ej. La parafrenia).
También dijimos que es importante la morfología del delirio, no es lo
mismo un delirio que tiene múltiples focos temáticos a un delirio que
tiene un solo foco. Ahí tenemos delirios monomorfos (paranoia) o delirios
polimorfos (esquizofrenia). En función de esta estructura lo que vemos es
que cuanto más foco temático y más polimorfo se altera la
verosimilitud, cuanto más tema menos creíble menos verosímil, cuanto
más monomorfo más verosímil.
Otra cuestión es el mecanismo de producción del delirio, en la
esquizofrenia hay delirio mal sistematizado, polimorfos, inverosímil
porque el mecanismo de producción del delirio es un mecanismo muy
primario que fundamentalmente es alucinatorio e intuitivo (seria A es =
B, B es = a C entonces A es = a C), muy primario, propio de un
pensamiento del proceso primario, del niño, infantil. En cambio, a medida
que vamos viendo a otro tipo de trastornos, por ej. Nos vamos al otro
extremo la paranoia en donde vamos a tener un delirio muy bien
sistematizado, un delirio muy bien estructurado que va a ser muy creíble
muy verosímil sostenido con un gran vigor afectivo y con una gran certeza
y otra característica que va a tener es que el mecanismo de producción,
como en la paranoia prácticamente no hay alteraciones sensoperceptivas
el delirio lo arma a mecanismo interpretativo, como no alucina, no
establece relaciones entre los contenidos de las alucinaciones de manera
pobre o intuitiva, que hace, toma elementos de la realidad y la alteración
del juicio crítico de la realidad hace que arme interpretaciones delirantes
de esa realidad, que en general en su esencia tienen un contenido
persecutorio. La paranoia es un concepto de creapelin de los alemanes
(delirios crónicos), los americanos lo ubican en el DSM como trastorno
delirante y ahí clasifica a todas las paranoias.
La idea persecutoria puede tomar distintas formas, un contenido
querellante, de reivindicación, celotípico, persecutorio puesto dentro
de sí mismo, que es la paranoia somática que nosotros conocemos como
la paranoia somática, es un órgano dentro del cuerpo que lo va a matar. La
paranoia erotómana, hay una autorreferencial absoluta.
De acuerdo a eso tenemos los distintos tipos de paranoias, en las
depresivas es importante saber que en el DSM se plantea en la clínica de
no poner a los pacientes depresivos con síntomas psicóticos como
58
Carlos Cytrynblum
psicosis, dentro del capítulo de psicosis, sino lo que se piensa es que los
pacientes depresivos, la base en el eje I es su trastorno del estado de
ánimo y la desestructuración psicótica sería un episodio dentro de esa
depresión que es tratable, recuperable pero que no sigue la evolución
típica de las psicosis tradicionales que están en otro capítulo del DSM,
entonces vamos a encontrarnos que hay trastornos del estado de ánimo
con síntomas psicóticos, ya sea, tanto en la manía como en la
depresión, son los dos polos pueden tener síntomas psicóticos.
Dentro de las depresiones graves cuando hay síntomas psicóticos lo que
se ven son los delirios de ruina, los delirios de castigo, los nihilistas
que casi siempre aparecen en los pacientes con síntomas catatónicos y
melancólicos graves, pero también en el otro polo, las maniacas sexuales,
de trance, de estados de éxtasis, estas serían las delirantes paranoides,
la megalómanas persecutorias, celotípicas, hipocondriacas.
La parafrenia es el otro delirio crónico, tiene un mecanismo imaginativo,
es el delirio de los inventores, el delirio de los que tienen chip, GPS o
capsulas adentro del cuerpo, que los ubican a distancia, etc.
Hay un mecanismo de producción del delirio, sobre todo en las psicosis
agudas (porque aparece y se va rápido y el 99% son de etiología médica,
no dejan secuelas, remiten ad integrum), cuando hablamos de psicosis
agudas vamos a ver que coinciden dos fenómenos, primero tiene que
haber un delirium que sería el síndrome confusional con todas las
alteraciones de cc correspondientes, pero que pasa, puede quedar ahí, que
el paciente tenga un traumatismo de cráneo por un accidente y solamente
quede ahí el estado confusional y el resto más o menos funcione bien pero
puede pasar que se complique el cuadro y que además de las
alteración de la cc tenga una alteración del juicio crítico de realidad,
la alteración de cc me puede producir cierta suspensión transitoria del
juicio, la alteración del juicio crítico de realidad me produce una
alteración, entonces, puede ser que al delirium se le agregue un delirio,
cuando esto sucede nosotros lo vamos a ver como psicosis aguda, en
ellas el mecanismo fundamental del delirio es el onírico.
Juicio y razonamiento:
Con respecto al juicio, el juicio es aquella actividad psíquica con la cual se
hace una asociación y comparación de las ideas con el objetivo de llegar a
una conclusión que puede estar dada en los actos y en las conductas de
las personas como objetivo teniendo en cuenta su realidad externa. Dentro
59
Carlos Cytrynblum
del juicio hay otra función también que es el razonamiento, es como una
función mas abarcativa, es cuando uno tiene que argumentar una
creencia, un aprendizaje, un concepto, tiene que establecer en esa
argumentación una comparación y un encadenamiento de juicios que
guardan una relación entre sí para poder comprobar esa verdad que
nosotros queremos transmitir. Si bien el juicio es una gran función
semiológica, cada vez que se plantea un pensamiento con un acto que
está en juego el juicio pone el sello, dice esto si esto no, ese sello sería
un juicio, o sea, la función del juicio es poner el sella, establecer el juicio.
Cuando yo quiero con otras personas argumentar porque yo creo en eso y
estoy diciendo eso, entonces tengo que juntar varios de esos juicios
sellados para varias cosas, tengo que establecer una relación y argumentar
porque estoy funcionando de esa manera, y para el razonamiento
necesitamos que la cc este bien, que el afecto sea adecuado, que haya
una inteligencia promedio y un pensamiento lógico, coherente y real.
O sea que el juicio normal es un juicio que esta conservado, que es
coherente y que sostiene la prueba de realidad. El juicio es una función
que hace una síntesis de toda la actividad mental, que permite llegar a una
conclusión, además del razonamiento también hay otra función incluida
en el juicio que es el insight o la introspección, esto es una valoración
propia del sí mismo que está ligada con una función que vimos, que era la
valoración psicopatológica de la CC. Cuando dijimos que había una
valoración psicopatológica de la cc dijimos que estaba esta cc del sí mismo,
esa cc toma todos los elementos de la función cc más esta función del
juicio, la introspección. El insight es aquello que, pers llama el darse
cuenta, es la posibilidad de pensarse a sí mismo y proponerse preguntas
acerca de si mismo, sin esto no hay posibilidad de psicoterapia.
Etapas del juicio:
-Elaboración: donde se van a evaluar distintas ideas y se van a relacionar
entre sí, esta etapa está relacionada con la asociación de ideas, porque
recuerden que el juicio entre los lugares que chequea y controla una de las
cuestiones fundamentales es que cuestiona la asociación entre las ideas y
el principio lógico de ese pensamiento.
-Critica: compara minuciosamente distintos tipos de conceptos para
arribar a una síntesis, esta etapa es lo que se llama el juicio crítico de
realidad do la etapa valorativa, está bien o está mal, si lo hago que implica
si no lo hago que pasa. Esto permite arribar a la síntesis. Recuerden que el
juicio tenía que chequear si ese acto era viable, si solo era viable en la
fantasía o si era ejecutable pero no inmediatamente y había que
postergarlo para ejecutarlo posteriormente. Eso lo hace el juicio crítico en
esta etapa valorativa.
60
Carlos Cytrynblum
Alteraciones del juicio:

-Insuficiente (retraso mental)
-Debilitado (Demencia)
-Suspendido (Delirium)
-Desviado (Delirio - Psicosis)
Hay tres alteraciones fundamentales que tienen validez legal para decidir
la imputabilidad o inimputabilidad de la persona. Pensemos que
legalmente solamente una persona es inimputable porque no puede
dirigir sus acciones, no puede comprender la magnitud de las
consecuencias y no puede dirigir ni comprende la criminalidad de sus
acciones. A una persona que no puede hacer todo eso se lo llama en el
marco legal un alienado mental, y este es un paciente que tiene el juicio
alterado. La alteración puede tener cualquier da estas 4 cosas. Uno
tiende a pensar que es caso del psicótico porque está desviado, pero no
también puede haber otras cuestiones por que esté alienado. El caso del
juicio insuficiente es el retraso mental. Tenemos el caso del Juicio
debilitado, se ve en las demencias. El juicio suspendido, es cuando hay
un delirium, un síndrome confusional, una alteración de cc muy
marcada, habíamos dicho que el 98% era de origen médico, el otro 2%
puede tener que ver con lo que se llaman reacciones y semiológicamente
tiene que ver con una alteración cualitativa de la afectividad que se
llama Catatimia (exaltación de la timia), una exaltación afectiva muy
intensa en determinado momento con una estructura de personalidad de
base particular con ciertas características puede producir una inundación
de toda la esfera, toda la fábrica de juicio y puede transitoriamente
alterar y bloquear las funciones judicativas y suspenderlas. Y mientras
se para todo, el juicio valorativo y critico no funciona. Esto es el caso del
juicio suspendido, esta Catatimia brusca que produce un acto que no
tiene nada que ver con el individuo, con un acto agresivo, es lo que
muchas veces en las defensas, se hacen pericias para diferenciar si el
paciente es imputable o inimputable, el tipo es un psicópata que toma a la
personas como un objeto, que es sádico, destructivo y que no le importa
nada de nadie, o que en el momento, el tipo tenía una personalidad
complicada, violento pero en el momento su juicio se suspendió y tuvo una
excitación psicomotriz una gran carga y desinhibición de toda su violencia
e hizo un desastre, eso duro 10, 15 o 20 minutos, en un estado de
enturbiamiento de la capacidad de cc y el juicio, y puede tardar unas
horas o un día en volver en sí, y los abogados dicen que fue emoción
violenta. No cualquiera puede hacer una emoción violenta, todos podemos
tener un acto impulsivo, descontrolado, con consecuencias inesperadas,
61
Carlos Cytrynblum
uno tiende a pensar que la gente que comete homicidios son todos casos
raros del Dsm, si ustedes hablan con los forenses el 90% de la gente que
comete homicidios son gente de la calle, gente como ustedes, el florista de
la esquina, que jamás se lo imaginarían. No son pacientes severamente
alterados, esos severamente alterados que vemos acá en el Dsm, los
forenses los ven a 10 cuadras, la familia lo detecta, etc. La mayoría son
personas que decimos, pero como puede ser era compañero mío de la uflo
mato a 10 personas. Juicio desviado es el caso de la psicosis, o sea, el
juicio crítico de realidad no funciona, se cae y arma una realidad paralela.
INTELIGENCIA
Depende de condiciones psicofísicas y especialmente del pensamiento para
responder en forma eficiente y creativa ante distintas situaciones. Sería la
capacidad de resolver problemas y desafíos de la realidad. Para esto
tiene que haber una integridad de las otras funciones superiores, tiene que
haber un bagaje de instrucción, de conocimiento de aprendizaje, que se lo
va a dar la escolaridad, la instrucción académica, tiene que haber una
experiencia emocional, no son solo los conocimientos académicos sino
también el registro de las emociones que están relacionados con ese
conocimiento. Y la inteligencia propiamente dicha conlleva tres elementos
fundamentales que son la INTEGRACION de los conocimientos, la
SINTESIS que permite resolver los problemas, el SENTIDO COMUN,
que va a haber todo lo experienciado que va a dar un parámetro para
guiarnos en los desafíos siguientes y la presencia de TALENTOS.
JASPERS dentro de los aportes que hizo que dijimos proceso, desarrollo y
reacción, establece dos conceptos en relación a los delirios, dice que en el
proceso psicótico y esquizofrénico hay un momento en donde está la idea
delirante primaria, luego es como la semilla, luego está la idea delirante
secundaria, que sería el pre delirio y dentro de lo que es la fase de
restitución, la aparición del DELIRIO propiamente dicho. Dice que es una
creencia falsa, que es FIJA y persistente, ERRONEA, ABSURDA, que es
incorregible e IRREDUCTIBLE, que aparece sin estimulo externo
necesariamente, no es influenciable por la experiencia, no es que el
paciente se da cuenta varias veces que no hay nadie y dice, ah es una
alucinación, no importa la experiencia, y es patológico. Hay dos o tres
delirios medios extraños, uno es el delirio de cabgras, del doble o del
socio, el paciente en esta escisión, la forma que toma la escisión es que él
está totalmente convencido de que hay como un alter ego, un doble
salto de el mismo, que va circulando por los lugares que va circulando y
haciendo un montón de cosas que él no puede manejar y que no sabe. El
otro delirio es lo que se llama el delirio de folic o deux, de locura
compartida, en donde hay una psicosis nuclear, hay una relación muy
62
Carlos Cytrynblum
simbiótica, hay un vínculo psicótico, hay una simbiosis terrible, de los

dos, hay uno que es el psicótico con todas las letras, que va al clínico,
que tiene todos los síntomas, etc. Y hay otro que funciona como satélite,
este suele ser un trastorno de personalidad del grupo A grave, no tiene
una psicosis franca clínica, pero tiene una alteración grave en su
funcionamiento, pero no hizo una clínica de cuadro psicótico, pero lo que
se ve es que cuando uno separa al satélite, esta mejora mucho su
funcionamiento y mejora mucho el cuadro y se empeora el nuclear. Y
cuanto más tiempo están juntos se empeoran los dos y se potencian.
LENGUAJE (Lalia)
Dentro de las alteraciones del lenguaje, tenemos trastornos cualitativos y
cuantitativos, tenemos lenguaje verbal y no verbal. Dentro de las
alteraciones tenemos al mutismo (paciente que no contesta, que no
responde las consignas, está en silencio), alteraciones del ritmo, puede
estar acelerado o descendido, si esta acelerado vemos que hay una
taquilalia, y si esta descendido tiene una bradilalia, estas son
cuantitativas. Tenemos alteraciones de la significación del lenguaje, se
puede ver en algunos delirios crónicos como en la parafrenia, que es
cuando el paciente arma neologismos, es la capacidad de o bien por
condensación, tomar pedazos de palabras y armar una palabra nueva que
solo tiene significado para esa persona. O la posibilidad de tomar una
palabra conocida y darle un significado personal. Después hay
alteraciones del lenguaje que son comprobables a través de los estudios
neurológicos de las imágenes que corresponden a lesiones específicas en
áreas cerebrales, por ej afasias. También tenemos alteraciones
cualitativas, tartamudez, estereotipia puede aparecer en el pensamiento,
en el lenguaje y en la actividad, es lo mismo pero se aplica a cada una de
estas funciones, o seas, que es la aparición repetitiva de determinado
vocablo, verbigeración, ecolalia, de la significación neologismo, la
ensalada de palabras o jerganofasia, es un lenguaje totalmente
desorganizado que proviene de un pensamiento totalmente disgregado e
incoherente, sin ningún principio lógico y se expresa de manera primaria,
impulsiva y total desorganización, propio de trastornos mentales orgánicos
graves de tipo degenerativo o trastornos graves del desarrollo. Aparece en
un estado terminal de la demencia o en una ideosia profunda. Las de
origen neurológico, hay un montón, lo que me interesa es que puedan
diferenciar por un lado las afasias, y después están los trastornos en la
articulación de la palabra, esto tiene que ver más con el nombrar a los
objetos, poder darles un significado, un nombre, y tiene que ver con las
alteraciones que hay en cómo vamos articulando las palabras entre si y
acá hay una diferenciación muy fina entre lo que es alteraciones en la
63
Carlos Cytrynblum
pronunciación, en la articulación de la voz para emitir la palabra y las

disfonías. Recuerden que el lenguaje es el sello que va dejando el
pensamiento como muestra de sus operaciones en la realidad, la manera
que tiene el pensamiento de transmitir lo que elabora lo hace a través
del lenguaje verbal.
2da Hora
Para terminar con lo del lenguaje verbal hay dos cosas que son
importantes a tener en cuenta, cuando uno lo va a evaluar, va a evaluar
tres elementos: El tono, el contenido y la fluidez. El tono del lenguaje los
especialistas lo llaman prosoico, y el contenido y la fluidez del lenguaje va
a ser a lo que se llama la riqueza del lenguaje.
El lenguaje es una función con la que manifestamos nuestros
pensamientos, nuestra cultura, nuestra salud mental y orgánica. Esta
el lenguaje hablado, el lenguaje escrito. Y Sócrates decía “habla para que
te conozca”.
Normal: buen tono, rico, con cierto grado de cultura, con la mímica acorde
y con una expresión escrita acorde al lenguaje verbal.
Recuerden que el tartamudeo es una alteración del ritmo y se llama
espasmofemia. Esto lo vimos peor lo estamos ordenando. Alteración del
curso dijimos que puede estar la taquilalia o la bradilalia, algunos
cuando esta acelerada la fluencia verbal lo llaman también logorrea.
Cuando es lento o ausente mutismo. Puede haber repetición en el fluir del
lenguaje, por ej la ecolalia, que se repite la última palabra o la repetición
permanente de malas palabras, muy intensas y muy marcadas que
contamina el lenguaje todo el tiempo. Y con respecto al contenido en
relación a la capacidad de comprender el lenguaje verbal, tenemos en
relación al significado del lenguaje, que sería el neologismo o lo que va a
dificultad la comprensibilidad va a ser una alteración que tiene que ver
con una alteración cualitativa del curso que es la verbigeración (ritmo y
curso). También en relación a la comprensibilidad del lenguaje hay una
alteración del curso, alteración cualitativa del curso del lenguaje verbal
que son las musitaciones. O las personas que hablan solas que se llama
somniloquios. Esto tiene que ver con el lenguaje corporal y gestual,
dentro del lenguaje paraverbar, preverbal y corporal tenemos el corporal
propiamente dicho y el que tiene que ver con las actitudes corporales que
lo vimos un poco al principio de la semiología o con la expresión gestual si
es en relación a lo gestual sabemos que el sufijo en la mimia, y podemos
tener alteraciones en mas o en menos, cuantitativas, hiper e hipo mimia,
y las alteraciones cualitativas que son las paramimias, que es cuando no
64
Carlos Cytrynblum
es acorde la expresión mímica con el contenido emocional de lo que está

hablando, la ecomimia es cuando se pone a imitar frente al espejo.
Antes de entrar en el tema de la afectividad me gustaría hablar de una
función que me parece importante que es la imaginación, la imaginación
es la capacidad que tiene un sujeto para con su actitud psicológica, su
capital ideativo y afectivo producir nuevas elaboraciones mentales en
base a conocimientos y experiencias adquiridas. Con las experiencias y
los conceptos que tiene la imaginación le da la posibilidad de crear cosas
nuevas, con respecto a las alteraciones, dentro de las cuantitativas
podemos tener que la imaginación está muy aumentada o que está muy
descendida, ¿En qué pacientes les parece que la imaginación va a estar
muy exacerbada?, el paranoico que el delirio es netamente interpretativo,
¿En qué otro paciente? En el trastorno histriónico de la personalidad, va
a estar muy aumentada la imaginación. Y ¿En qué pacientes va a estar
disminuida? En el depresivo, en una debilidad mental. Dentro de las
cualitativas hay dos que me parecen más importantes, una es la
fabulación y otra es la mentira, en la fabulación hay una elaboración de
situación imaginarias con cierta conciencia de la producción imaginaria y
de la intuición en el relato, o sea, produce la situación imaginaria, pero en
parte es consciente de que eso que está diciendo es imaginario, en parte,
no totalmente, una de las cosas en donde más típicamente se ve la
fabulación es en un síndrome con deterioro orgánico cerebral toxico
por evolución crónica de la alcoholemia, que es el famoso síndrome de
coxa, en el paciente con coxa hay lesión del tejido cerebral por la toxicidad
del alcohol y tiene lo que se llaman las fabulaciones de relleno, esto quiere
decir que hay agujeros en el relato y eso agujeros el paciente los cubre con
alguna producción de su imaginación y cuando uno lo confronta
fuertemente con la realidad la argumentación es pobre y no puede
fundamentarla, o sea que sería como una función supletoria para cubrir
una falla, la imaginación al servicio de tapar un agujero de la memoria
con un suplemento creativo fabulado imaginario, acá el paciente es
semiconsciente pero no puede dejar de hacerlo, la diferencia con la
mentira es que en la mentira el paciente es totalmente consciente de
que está reemplazando una hecho de la realidad con el contenido
imaginario y siempre hay una finalidad secundaria, está la mentira
puede verse quizás más fisiológicamente, frecuentemente y puede explicar
en parte cierta cuestión del tipo de pensamiento del niño en la
constituciones de sus primeros vínculos, en donde va a haber
ambivalencias, fluctuaciones en ese vínculo, ahí van a aparecer quizás con
más frecuencia la mentira infantil, que es más frecuente. Cuando la
mentira cada vez tiene más consecuencias, ocupa más tiempo de
relato, contamina más el pensamiento y trae más consecuencia pasa
65
Carlos Cytrynblum
de ser una conflictiva transitoria y esperable en ciertos momentos del

desarrollo evolutivo a ser un trastorno. A diferencia del mitómano, es
aquel que no puede parar de decir mentiras todo el tiempo, que va
saltando de una en otra y que en realidad cada vez se va complicando más
porque no puede argumentar a todas las mentiras anteriores y
habitualmente hay ciertos rasgos de inmadurez en el proceso del
desarrollo del pensamiento, suelen ser personas que tienen una
estructuración del aparato psíquico más débil, mas lábiles, mas irritables,
muy aniñados, juveniles, infantiles, inmaduros, aparece con más
frecuencia y no pueden dejar de hacerlo, les agarra mucha culpa, les
agarra mucha desesperación y le trae muchos problemas. Pasa como el
cleptómano, son parcialmente conscientes, saben, pero no pueden dejar de
hacerlo. Esta la mentira patológica en un extremo que sería el mitómano y
después esta la mentira patológica en ciertos trastornos de la personalidad
que utilizan la mentira patológica como una parte del funcionamiento y de
la interacción de los vínculos con el entorno para tener claros beneficios de
manipulación y de gratificación propia. Serie l caso de las mentiras
patológicas usadas en las estructuras perversas, en los sociópatas, los
psicópatas, que la utilizan como herramienta permanente para obtener
beneficios, siendo totalmente conscientes de cómo la usan.
La afectividad (Timia):
Vamos a tener alteraciones cualitativas y cuantitativas, todos nosotros
tenemos como un capital afectivo basal, un tono afectivo basal, esta timia
basal va a sufrir modificaciones, va a sufrir fluctuaciones de esa línea
media, a veces hacia abajo y a veces hacia arriba, la timia sería el tono
emocional placentero o displacentero que acompaña a toda la
actividad ideativa y que se expresa externamente en las conductas y a
través de emociones como la alegría, la tristeza, la ira, la ansiedad y
el miedo especialmente en el campo de nuestra vida de relación, de
nuestros vínculos, o sea que esta es la parte afectiva que va a sostener y
acompañar a la actividad cognitiva, intelectiva y que se expresa en algo
que nosotros evaluamos que es a través de las conductas que son las
manifestaciones, la timia es ondulante en el acontecer diario, dentro de
cierta amplitud esperable, cuando esa amplitud es muy marcada es muy
persistente y empieza a interferir y a condicionar los vínculos y los
funcionamientos de las áreas, entonces entramos dentro de
fluctuaciones patológicas que entrarían dentro de trastornos de la
afectividad, por ej. Nosotros podemos tener fluctuaciones del estado
anímico hacia el polo displacentero y puede pasar de un momento de
cierta tristeza y cierta angustia o puede haber un momento muy fuerte y
en el medio una serie de variaciones, no es lo mismo un paciente que está
pasando un episodio depresivo mayor, con tristeza distal, desesperanza,
anhedonia, sensaciones de muerte, hipocondrías, que alguien que como
66
Carlos Cytrynblum
parte de su personalidad tiene un rasgo a través del tiempo que se va

perfilando de cierta depresión neurótica crónica, es una depresión de
moderada a leve pero que se va incrementando con los años y se va como
enquistando dentro de los rasgos de la personalidad, a esto el DSMIV lo
llama distimia. O sea, es algo que se va haciendo crónico, son los
pacientes que uno los escucha, los ve moverse, los ve vestirse, los ve
funcionar en la vida y siempre son los amargados, los pesimistas, los que
siempre dicen no, no puedo, los que dicen yo no lo hago, y siempre tienen
una mirada oscura y cierto tinte paranoide de todos los males que le
aquejan, transformando esto con el tiempo en una personalidad, son
distintas tendencias de estos afectos, algunas se van cronificando y
algunas son episodios. Son ondulantes así como van hacia el polo
displacentero pueden ir hacia el polo placentero, a estados intermedios
como cualquiera de nosotros que podemos estar un poco aceleraditos si
estamos estudiando para un examen o si estamos cuidando a algún
familiar o si tenemos que entregar algo, a pasar a estar un poco
hipomaniacos, donde tengo muchos síntomas de aceleración sin llegar a la
manía, no puede dormir porque la cabeza no le para, todo el tiempo
piensa, esta hiperactivo, habla mucho, habla rápido, salta de un proyecto
a otro, esta con mil proyectos al mismo tiempo, se cansa y no se da cuenta
que está cansado, come mal, se altera el sueño, se altera la
alimentación, empieza a tener fatiga mental, alteraciones cognitivas,
bajo rendimiento laboral, problemas de irritabilidad pero nunca deliran,
nunca alucinan y nunca se desinhiben hipertimicamente sino que se
quedan ahí, esto es un episodio hipomaniaco, el máximo seria la
desinhibición absoluta hacia lo placentero donde se ve la euforia, en
el maniaco y el psicótico delira, por eso hablamos de las fluctuaciones.
Debe evaluarse en la timia la congruencia del afecto con el pensamiento,
porque puede haber una discordancia ideo afectiva como en el psicótico,
no concuerda el afecto que acompaña al contenido del pensamiento, y
además de la congruencia también tenemos que ver la resonancia que
tiene afectivamente, la repercusión emocional que tiene ese
pensamiento.
Normal: afecto modulado, equilibrado, congruencia y con una resonancia
acorde.
La afectividad es la facultad relacional por excelencia, la que sostiene todo
nuestro intercambio de nuestros vínculos. Dentro de los afectos tenemos
como mencionamos hacia el polo placentero o displacentero, ya sea,
cuando hablamos hacia lo placentero hablamos de lo expansivo y de lo
restrictivo cuando hablamos de la depresión o de la angustia. Después hay
un término que puede llevar a la confusión, este concepto, el de distimia,
no lo invento el DSM IV, ya estaba en la psiquiatría clásica, pero en las
distimias en nombre, el concepto de la psiquiatría clásica era para
nombrar las alteraciones cualitativas de la afectividad en general, a
67
Carlos Cytrynblum
diferencia de lo que hace el DSMIV que solamente habla de la distimia

como depresión neurótica breve. Entonces dentro de las alteraciones
cualitativas ahora vamos a ver desde el DSMIV.
Dentro de los afectos expansivos tenemos desde la hipomanía hasta
llegar a euforia, que dimos el ejemplo de la manía. Dentro de los afectos
depresivos hay un concepto antiguo que esta medio en desuso, pero
algunos autores lo hablan, que son las depresiones endógenas, como si
hubiera depresiones psicológicas y depresiones orgánicas, nada hoy en
día nada es solo orgánico y solo psicológico, porque todo lo que es
orgánico es psicológico al mismo tiempo y viceversa, lo que acá está
hablando es de la predominancia de elementos orgánicos o la
predominancia de elementos o factores psicológicos desencadenantes,
predominancias no existencias. En las depresiones reactivas vamos a
ver que hay una PREDOMINANCIA de los factores psicológicos y las
crisis psicológicas vitales que el paciente está viviendo, y en las
depresiones endógenas hay una predominancia de factores genéticos,
de factores disposicionales, de factores del entorno, por sobre los
factores desencadenantes. En relación a la afectividad dentro de la
angustia esta está división que se hace entre el componente más orgánico,
neurovegetativo y el componente más cognitivo, que hace la diferencia con
la angustia y la ansiedad. Entonces otra cosa que debemos saber es que es
el estado de ánimo de una persona, que es el afecto sostenido,
generalizado que presenta en un momento y que marca en ese vínculo
el clima emocional. Después tenemos lo que serían las emociones,
dentro de las emociones, lo importante son los afectos agudos (entran
rápido) intensos, pero así como son intensos son fugaces, entran rápido y
se van rápido pero producen impacto por la intensidad que tiene, y
tienen un correlato intelectivo, psicológico en el impacto, tiene una
resonancia corporal intensa y repercusión intensa en la conducta, después
tenemos las pasiones, son emociones duraderas, sostenidas, van a tener
una impregnación o sea, va a haber un correlato somático pero va a
predominar sobre lo somático el impacto intelectivo, el impacto sobre lo
cognitivo de la persona que está bajo el efecto de una pasión, por ej. La
persona que está bajo el efecto de una pasión está un poco alienada, no
me pongan en un examen esto, es a modo de ejemplo. Que quiere decir, si
nos ponemos muy puntillosos hay relaciones cognitivas marcadas, no ve
los colores como lo vemos todos, no ve los tamaños como todos, no percibe
las intensidades como las percibimos todos y además de las distorsiones
cognitivas perceptuales, no nos olvidemos que la personas que están bajo
una pasión, están bajo el efecto de una Catatimia, y que la Catatimia
puede tener algún punto en donde esa exaltación afectiva puede llegar
en un momento a una intensidad máxima y en un momento producir un
enturbiamiento de la capacidad judicativa. Por ej. Los típicos casos de
pasión corporal donde uno sabe lo que tiene que usar y no lo usa y deja
68
Carlos Cytrynblum
embarazada a la mujer o se contagia HIV, esto es muy común. Se enturbia

el juicio por una Catatimia.
Podemos tener Hipertimia hacia el polo placentero que sería el caso de
la manía, los pacientes maniacos están muy eufóricos pero no siempre
todo lo que se ve es la risa, el chiste, que cantan, eso es lo más clásico, que
bailan que saltan que no se pueden quedar quietos, que dicen tonterías,
que dicen malas palabras y se ríen todo el tiempo, también la exaltación es
que la euforia pueden darse por la irritabilidad y la agresión, si uno les
dice ahí no vallas o esto no lo hagas se irritan de una manera que rompen
todo. La Hipertimia displacentera es hacia el otro polo, este es el caso de
la depresión, cuanto más se profundiza son las cosas más melancólicas,
mucha culpa, síntomas psicóticos y dentro de los síntomas graves, de las
depresiones graves los síntomas catatónicos, un mito popular es creer que
la catatonia en su mayor porcentaje son pacientes esquizofrénicos, esto es
un error grave, la catatonia es un síndrome, son signos y síntomas
donde la característica principal como su sufijo lo dice es un aumento
importante del tono muscular, hay una rigidez muy marcada en todo
su cuerpo, en una guardia, ustedes van a cualquier institución en donde
se ve que más del 90% de los síntomas catatónicos son de origen
médico. Primero es lo médico, traumáticas, inflamatorias, infecciosas,
medico. El 5 o 4% restante de las psiquiatras, descartadas la medicación,
de las causas psiquiátricas la más frecuente es la depresión, no la
esquizofrenia, sería la melancolía estuporosa de los clásicos, el paciente
se pone estuporoso, confuso. En primer lugar, es la depresión y en
segundo lugar la esquizofrenia. Después tenemos la Hipotimia,
descenso del tono y potencial afectivo, indiferencia afectiva,
aplanamiento, escaza reactividad emocional, esto es el síntoma
prototípico, en psiquiatría al síntoma prototípico de un trastorno se lo
llama PATOGNOMONICO. Por ej. En la esquizofrenia es el síntoma
característico que lo define, es la Hipotimia, que los clásicos lo van a
ver como el aplanamiento afectivo. Lo que se llama el defecto
esquizofrénico y que los americanos rebautizaron como síntomas
negativos. El paciente hipotipico es un paciente que no hace nada, lo que
tiene bombardeada es la parte de ejecución de la afectividad, que es la
porción armada de la afectividad que es la voluntad, la tienen
bombardeada, no tiene voluntad de nada, no puede iniciar ningún
proyecto porque no le interesa, no inicia ningún vínculo porque no le
interesa, todas las cosas con las cuales afectivamente estaba conectado,
después del brote no le interesan, entonces empiezan a buscar excusas,
porque llueve, porque queda lejos de mi casa, empiezan a fumar dos
paquetes de cigarrillos por día y a comer el triple de comida y no hacen
nada, se quedan mirando el techo todo el día, estoy exagerando no, hay
diferentes grados, no pueden planificar nada, no hay iniciativa de nada, no
pueden sostener ningún proyecto. Es Hipotimia, todo es monocorde,
monotemático, no lo hace porque se bombardeo la voluntad, no es
69
Carlos Cytrynblum
como el caso del depresivo, el depresivo cuando está muy mal, no

tiene ganas de salir, pero que pasa, en la relación terapéutica hay
angustia, desesperación porque hay una repercusión emocional, en la
Hipotimia no. Sabemos hoy en día que lo que tiene que ver con la
regulación anímica y la ansiedad se relaciona mucho con la serotonina y
en otras cosas. No se puede relacionar una sola estructura, es una
relación más compleja.
Entonces, quedo claro que es una EMOCION, que es una PASION.
Que es el HUMOR, sería un afecto de instauración lenta y muy progresiva,
que surge de forma cíclica, y que puede adelantarse y modificarse por
factores desencadenante de estimulación externa, el humor se presentaría
como una cierta predisposición o tipo de sensibilidad emocional que
esa persona tiene, en donde a veces no depende tanto de cosas puntuales
y anécdotas sino que tiene más que ver con cierta característica de la
personalidad, con cierto correlato biológico del temperamento que da
como cierta sensibilidad especial, sobre todo los humores centrales de
los que siempre hablamos que es la alegría y la tristeza, tiene que ver
con el temperamento como algo que se va acomodando a los rasgos de
personalidad.
Alteraciones de la afectividad:
Dentro de las alteraciones cualitativas, son muchas y les voy a dar una
regla memorística:
PALINTACAPA
P-perplejidad: es como una sensación emocional de gran extrañeza,
desconfianza, asombro, sorpresa.
A-ambivalencia: es lo que pasa con el neurótico, primero queremos matar
a mamá y después lo queremos, primero queremos matar a mi hijo, no lo
soporto más, pero después lo perdono lo quiero. Alternativamente puedo
sentir emociones y actitudes que pueden ser muy contradictorias porque
ese objeto de amor incluye aspectos amorosos, positivos y aspectos de
bronca, rencor, alternativamente hacia la misma persona. En el
esquizofrénico dicen que pasa algo más específico, no tienen esto de
alternativamente, sino que en el mismo momento pueden representar
ambas, esto tiene que ver con la escisión.
L-labilidad: es esta cosa de la fluctuación permanente de tener tristeza y
de repente me pongo a reír y de repente me cae una lágrima, cambios
bruscos y repetidos del humor sin causa aparentemente justificable, se
ve mucho en las histerias, en los niños, en las demencias y los
oligofrénicos.
70
Carlos Cytrynblum
I-incontinencia: gente que se desborda todo el tiempo, neuróticos

graves, oligofrénicos por el factor de la impulsividad y la falta de freno de
la corteza cerebral y en las demencias porque falla la corteza.
N-neotimias: pacientes que pueden generar un sentimiento extraño,
nuevo, distintos, los pacientes que tienen el sentimiento de resurrección
con una emoción que los invaden, en donde ellos sienten esta diferencia
emocional como que se salen de su cuerpo y se ven desde arriba, en
donde aparecen las alucinaciones autoscópicas.
T-tenacidad: puede estar en un obsesivo, en oligofrénicos, epilépticos,
quedarse pegados e insistir con un afecto que no se despega, la
tenacidad en el pensamiento tiene que ver con las ideas fijas. Border.
A-ansiedad y angustia: un componente expeditivo y un componente
neurovegetativo corporal de la emoción, la ansiedad seria el componente
psi y la angustia seria el componente corporal.
C-catatimia: enturbiamiento de la capacidad judicativa de manera
transitoria producida por una exaltación afectiva.
A-anhedonia: es el síntoma característico del paciente depresivo, lo que
más transmite el depresivo además de tristeza y angustia es la
imposibilidad de experimentar placer o gratificación con ninguna
actividad. En este caso no es porque está afectada la voluntad, esta
angustiado y nada lo conecta con el placer. La repercusión en la esfera
sexual del depresivo en la anhedonia es con un síntoma que se llama
anhedosia.
P-paratimias: seria la inadecuación entre la idea y el afecto, estoy
hablando de algo terrible, doloroso y lo pongo con un afecto positivo,
alegre, esto se ve mucho en la esquizofrenia, más que inadecuación habla
de una escisión.
A-alexitimia: es otro síntoma patognomónico del psicosomático, esto
es para aquellos psicoanalíticos que creen que hay más de tres estructuras
que marco Freud, lo que piensan esto dicen que uno de los síntomas
clínicos del psicosomático, que es un paciente muy grave cercano a la
estructura psicótica, en donde hay una escisión muy grande también, la
diferencia es que no llegan a perder la prueba de realidad a la manera del
psicótico, hay como ciertos funcionamiento y el parámetro de la realidad
está todavía, hay una escisión gravísima entre la mente y el cuerpo, no
hay conexión emocional, afectiva, intelectiva, cognitiva entre los
fenómenos del pensamiento y los registros corporales de las
emociones y sensaciones. No está armado el puente, entonces el paciente
cuando habla de pensamiento esa es la realidad, la única realidad es lo
que piensa y lo que dice, el cuerpo es un envase que no sabe para qué está
y que la única vez que habla del cuerpo es cuando lo arrastra porque se le
71
Carlos Cytrynblum
rompió algo, lo lleva de mecánico en mecánico para que lo arreglen, pero lo

sigue arrastrando, no tiene el más mínimo puente.
ACTIVIDAD (Bulia):
Tenemos eubulia cuando la actividad esta normal, hipobulia cuando esta
disminuida e hiperbulia cuando esta aumentada y la abulia cuando está
fuertemente alterada.
Vamos a ver que hay una actividad intrínseca y una extrínseca, o sino una
actividad relacionada con la elaboración de los actos y una actividad
relacionada con la ejecución de los actos. Dentro de las cuestiones
cuantitativas clásicas vamos a tener que puede haber una gran exaltación
de la actividad en su máximo extremo grave que va a ser la excitación
psicomotriz o psicomotora, agresividad, rotura, peligro, es una urgencia
psiquiátrica, la hiperbulia. Pero la hiperbulia también tiene un criterio
dimensional vamos a ver pacientes que están hiperactivos desde muy,
menos y poco. Obviamente que el paciente maniaco esta hiperbúlico, y el
que está muy ansioso esta hiperbulico, el paciente con una hipomanía esta
hiperbulico, y un neurótico, nosotros también tenemos ciertos rasgos por
ahí estamos hiperbulicos. El depresivo esta hipobúlico, excepto algunos
que se confunde un poco, paciente depresivo que, en lugar de tomar un
perfil clínico de inhibición cíclica y motora, son depresiones ansiosas,
entonces, está el componente químico afectivo de la tristeza y la depresión,
pero la repercusión en el polo de la actividad es hacia la ansiedad y la
hiperactividad en lugar de la disminución del movimiento. En ese caso
puede tener hiperbulia, que a veces se llama hiperbulia improductiva.
No resuelve nada, pero no puede parar. También puede haber en un
maniaco, donde más se ve es en un psicótico. Y otros trastornos que
podemos encontrar en la actividad, hay toda unas alteraciones de la
actividad que se encuentran presentes en los cuadros catatónicos
como la catatonia es un síndrome que hace foco principalmente en el
cuerpo y en la actividad integra, entonces ahí es donde se estudian mucho
las alteraciones de la actividad, y vemos que hay varias alteraciones de la
actividad que perteneces a la serie catatónica, dentro de la serie catatónica
tenemos el mutismo, no responde a las consignas, el negativismo, hay
una diferencia entre negativismo y oposicionismo, el oposicionismo es
activo, quiere decir que yo agarro al paciente y el paciente dice no no no,
eso es oposicionismo, negativismo es que no hace no contesta suponemos
que no lo quiere hacer y no hace. En los dos hay una resistencia, en uno
es más activa y en otro es más activa. En los pacientes catatónicos
también aparece una alteración de cc de la realidad que es el estupor, la
rigidez. Y acá figura la catatonia que es una alteración también de la
actividad en donde lo que se ve, cata es aumento y tonia es el tono
72
Carlos Cytrynblum
muscular, hay una rigidez importante en todo el tono muscular del todos
los músculos del cuerpo, por eso el paciente esta rígido. Otras alteraciones
también cualitativas es la cataplegia, la diferencia con la catatonia, es
como una especie de parálisis o pérdida de fuerza, es, hay como un
desencadenamiento rápido de una pérdida de fuerza, es el paciente que
por ahí estaba caminando y bum se cayó de golpe, le duro 5 segundos,
luego se levantó, perdió bruscamente el tono muscular. Luego
mañerismos, se ve en los psicóticos, es sobre dimensionar y sobreactuar
de una manera bizarra movimientos cotidianos, exagerados,
pintorescos, raros y extravagantes, exagera de una manera ridícula. Pero
dijimos que había un correlato entre ciertas alteraciones cualitativas del
curso del pensamiento con la de la actividad, estereotipias motoras,
aparece un movimiento que no tiene nada que ver con lo que la persona
estaba haciendo y se repite. Como habíamos dicho estereotipias en el
pensamiento, la Perseveración de la actividad motora, el correlato en el
fluir del discurso, antes hablamos del fluir del discurso ahora del fluir de
la actividad motora, la Perseveración es el tenista, antes de sacar… (hace
un gesto). Necesitan reforzar la concentración para sacar. Ecopraxia son
los pacientes catatónicos o psicóticos muy deteriorados en donde se da
algo parecido a esto que estudiamos del estadio del espejo y donde el
paciente sin darse cuenta en un momento empezamos a ver que empieza
en espejo a hacer los mismos movimientos y las mismas cosas que
hacemos nosotros y como aparece la ecolalia de apoyo en el lenguaje
parece que copian en espejo. Automatismo, son conductas automáticas
irracionales que el paciente no es totalmente cc de que las hace, que no
tienen ningún sentido, que aparecen como bizarras sin ninguna
explicación en general en psicosis muy graves, como la esquizofrenia
hebefrénica es donde se ve. Por ej. El paciente va durante una noche 5
veces al living prende la luz, abre la heladera y se va a dormir.
Con respecto al contenido de la actividad motora tenemos, voy a hablar
sobre todo de dos, la ACATICIA, se suele ver como un efecto secundario
en los pacientes que están medicados con antipsicóticos, el paciente no
puede parar el movimiento de sus piernas por ej. Otra cosa es el
síndrome de las piernas inquietas de origen neurológico. Y las DISTONIA
también se ve como efecto agudo por la utilización de los antipsicóticos
típicos, son contracturas bruscas de ciertas musculaturas faciales,
entonces tenemos distonias agudas que son desde el primer momento que
empieza con los antipsicóticos que puede ser tortícolis, las disquinesias
son movimiento agregados involuntarios que aparece con antipsicóticos
típicos especialmente el haroperidol, en pacientes jóvenes, pueden
aparecer a las dos o tres semanas y no tienen tratamiento y persisten con
el tiempo aunque se saque la medicación. Se ve más frecuentemente el
chupeteo de conejo x ej. Dentro de los movimientos agregados está el
temblor, los tics y las miocronias son sacudidas involuntarias que
73
Carlos Cytrynblum
pueden escuchar con más frecuencia, muchas veces se ven en pacientes

que dicen que a la noche de repente patean.
74
Carlos Cytrynblum
UNIDAD 5 - Psicosis
Introducción:
Concepto clínico; concepto psicodinámico; diferencias entre psicosis
y neurosis; Construcción de la prueba de realidad; el campo de la
psicosis; Trastornos psicóticos y su nosografía.
Psicosis Agudas:
Definición. Historia desde la Escuela Francesa, Historia desde la Escuela
Alemana; Clasificación Actual; concepto de Delirium, Descripción clínica;
criterios diagnósticos; factores etiológicos; evolución; diagnósticos
diferenciales
Esquizofrenia:
Concepto, Historia; Descripciones de la psiquiatría clásica; Aportes de
Bleuler, Schneider y Conrad; Sintomas de 1° y 2° orden; clasificaciones
actuales: Crow y Andreasen; Significación clínica de los síntomas
positivos y síntomas negativos. Importancia en la Clínica.
Esquizofrenia Etiopatogenia:
Descripción del procesos esquizofrénico (Conrad); diferencias entre
defecto y deterioro; Principales hipótesis etiopatogénicas de la
esquizofrenia; Aspectos neurobiológicos más relevantes investigados
hasta la fecha.
Esquizofrenia Clínica:
Criterios diagnósticos y evolutivos; Formas de comienzo. Formas de
evolución; Desestructuración y restitución; Prodromos, periodos de
estado y periodo residual; Síntomas restitutivos; Diferencias entre la
Clínica Fenomenológica de la Psicosis y la Estructura psicótica;
Diagnósticos diferenciales de Esquizofrenia.
Otros trastornos Psicóticos:
Trastorno psicótico breve; Trastorno esquizofreniforme; Trastorno
esquizoafectivo; Trastorno psicótico compartido; Generalidades.
Semiología; Criterios diagnósticos DSM IV.
Delirios Crónicos:
Concepto; Presentación clínica de la Parafrenia, la Paranoía, y otras
Psicosis Delirantes Crónicas; Aportes de la Escuela Francesa y la Escuela
Alemana; Diagnóstico Diferencial.
Modelos y estrategias de abordaje en la crisis del paciente psicótico:
Diversos abordajes clínicos; individuales, de pareja, familiares, grupales
de adultos y gerontes; Investigación, diagnóstico, prevención, promoción,
asistecia y tratamiento psicológico y psicofarmacológico; pronóstico y
evolución de los trastornos psicóticos; abordaje institucional.
¿Qué es una psicosis?

NEUROSIS:
concepto de 1769, hace referencia a un trastorno mental funcional sin
evidencia de lesión orgánica que se caracteriza por la presencia de un
nivel elevado de angustia, NEUROSIS ES IGUAL A ANGUSTIA, y una
hipertrofia disruptiva de los mecanismos compensadores de la misma.
No hay pérdida de contacto con la realidad. El síntoma principal del
neurótico es el conflicto y la angustia, es la ANGUSTIA DE
75
Carlos Cytrynblum
CASTRACION, angustia relacionada con el proceso edipico en el desarrollo

psicosexual, es un conflicto entre instancias psíquicas, los síntomas
aparecen como formaciones de compromiso entre el deseo y la
defensa, son estrategias frente a la angustia y cada tipo de neurosis tiene
distintos tipos de estrategias. La neurosis como estrategia fundamental
frente a la ley, al deseo es la REPRESION. Los síntomas son
comprensibles empáticamente, yo puedo en el proceso de la
transferencia comprender y generar una contratransferencia. El juicio
está conservado. El sujeto mantiene un adecuado nivel de introspección y
conexión con la realidad. Presenta la necesidad de desarrollar conductas
repetitivas con el fin de disminuir la angustia, esta es otra característica
del neurótico, la compulsión a la repetición, y cada vez que se repite
hay un intento de resolver algo que siempre queda sin resolver, que Lacan
lo llama, a esta cosa de la repetición constante lo llama el goce, que es la
repetición constante. La diferencia entre el goce y el deseo es que para que
haya deseo tiene que interrumpirse el goce, tiene que aparecer una ley que
genere una falta, la famosa falta de Lacan para que el individuo salga de la
compulsión a la repetición, que es el goce, que es siempre lo mismo y que
pueda haber un límite, una ley que actúe, que genere la falta y que saque
al individuo del goce y lo ponga en el terreno del deseo. Las conductas
repetitivas es la compulsión a la repetición de los síntomas
neuróticos, que va produciendo a través del tiempo las conductas des
adaptativas y por supuesto de acuerdo el tipo de neurosis van a
producirse distintos tipos de síntomas que hacen a la estrategia más
particular de cada tipo de neurosis. Por ej. ¿En la neurosis histérica, que
es lo principal que está en juego? Es lo fálico, fundamentalmente los
deseos incestuosos, imposibles de presentarse en la cc como tal y ahí
aparecen las conversiones, etc. ¿Qué pasa en la Neurosis obsesiva? Lo que
hay es una hipertrofia del super yo, el individuo está detenido en un
determinado momento, ustedes saben que hay un proceso en la evolución
del Edipo en donde se pasa, la parte pre edipíca, edipíca y pos edipíca, el
hombre transita el Edipo de una manera y la mujer de otra, si todo sale
bien podemos salir del Edipo y poder cada uno hacer la exogamia y hacer
nuestro proyecto vital, ahora en algunos casos el acceso a la exogamia se
hace difícil y las personas quedamos trabados ahí en algún momento, en el
caso del varón necesita que haya una función paterna que rompa el idilio
entre el varón y su madre, tiene que estar la amenaza de castración (que
es cuando el nene ve la diferencia anatómica con la nena y piensa, mejor
me abro, resigno estar con mi mamá sino me va a pasar lo mismo, este
tipo es grandote y me va a matar, y renuncia al amor de su mamá y se
busca otra mujer afuera que no sea la madre). En la mujer la salida es
distinta, porque la mujer queda como pegada al padre, si el padre no actúa
con su autoridad, y si la mujer en el primer momento cuando idealiza a la
madre, no actúa el papá y empieza a tenerle odio a la madre porque le está
sacando al padre y están compitiendo, el momento en donde la mujer hace
toda esa identificación con el padre, ese acercamiento, puede ocurrir que
76
Carlos Cytrynblum
haya un padre seductor (simbólicamente hablando), que la seduzca, que

no la frene, que no la limite y que no la conduzca hacia la salida, entonces
sigue repitiendo toda la vida esa situación que no terminó de definir con
ese padre, en todas sus relaciones.
PSICOSIS: pérdida de contacto con la realidad, se arma una realidad
paralela. La angustia presente aquí es la ANGUSTIA DE ANIQUILACION,
de desintegración del aparato, hablamos de ruptura de lazos de
significación, de esta caída en el sin sentido, vivencia de fin de mundo. La
estrategia fundamental de la psicosis es DESESTIMA, Lacan lo llama
FORCLUSION del nombre del padre (nombre del padre es la ley
estructurante y organizadora, la forclusión del nombre del padre es que no
está la ley y el límite que lo lleva a la castración). Los síntomas no son
comprensibles empáticamente. El juicio esta desviado. El sujeto NO
mantiene un adecuado nivel de introspección y conexión con la realidad,
como no hubo una ley que lo marcara es puro ello, no hay límite, no hay
una marca de castración, no hay cc del sí mismo y está alterada la
conexión con la realidad y se arma una realidad paralela.
PERVERSO: la estrategia principal es la Renegación, Lacan habla de la
RENEGACION, sería el hecho de que se construye una doble ley, es en
términos simbólicos, lo que sería en la dinámica familiar tiene que ver con
que aparece una ley paralela con la ley del padre que es la ley de la madre,
aparece la madre construyendo una ley paralela que desconoce a la
función de la ley paterna, entonces, está la ley paterna pero no se le presta
atención. Freud lo llama DESMENTIDA.
¿Qué es defecto, deterioro y demencia precoz?

Defecto: es el síntoma patognomónico de la esquizofrenia.
Fundamentalmente es el impacto de la enfermedad sobre el área
afectiva y volitiva del paciente, aplanamiento afectivo, es sinónimo de
los síntomas negativos (falta de iniciativa vital, Hipotimia, dificultades
en los proyectos a largo tiempo, falta de conexión con la voluntad), que se
va empeorando con el tiempo, que se va profundizando si no se hace una
buena rehabilitación, dijimos que cada brote va profundizando el defecto,
de ahí la importancia de estar atentos para pescar las descompensaciones
a tiempo porque cuanto antes se hace mejor. La profundización del defecto
va a ser la intensificación de los síntomas negativos, intensificación de la
Hipotimia y el aplanamiento. Puede ser de aparición temprana o tardía.
Afectación principal de los circuitos cerotoninergicos.
Deterioro: impacto de la enfermedad sobre la esfera intelectual, volitiva y
afectiva. Tiene que ver siempre en su raíz con el daño del tejido nervioso,
daño neuronal. Preponderancia de daños cognitivos.
77
Carlos Cytrynblum
Demencia precoz: estado de debilitamiento mental. Los alemanes le

ponían a esto demencia precoz porque personas de 30 años tenían
deterioros de personas de 90 años.
En la esquizofrenia casi nunca aparece el deterioro inicialmente (que tiene
que ver con lesión neuronal y preponderancia de síntomas cognitivos), lo
que habitualmente vemos es que primero aparece el defecto, primero son
los síntomas afectivos y en un segundo momento se empiezan a
superponer los trastornos cognitivos con el paso del tiempo.
La esquizofrenia desorganizada o hebefrénica es la de comienzo más
temprano y de peor pronóstico.
Vamos a ver que en la etapa de desestructuración de todos los
trastornos y enfermedades hay como tres estados, un periodo
PRODROMICO (es el inicial, los primeros síntomas), un periodo DE
ESTADO (en donde aparecen todos los síntomas) y un período de
RESOLUCION.
Demencia vesánica: +
y deterioran rápidamente y uno los ve a los 30 a 50 años circulando en

algunos hospitales psiquiátricos, como si fueran dementes de 90 años en
un geriátrico, estas premencias que se instalan en pacientes psiquiátricos
psicóticos graves.
¿Cómo comienza la esquizofrenia?, según los libros poseen una
descripción más tradicional, donde pone todo en etapas, brodrómicas,
drómica, etapas de resolución, pero lo interesante es saber cómo empieza
todo esto, y sobre todo describir un poco mejor sobre todo si es que
trabajamos con adolecentes, el hecho de conocerlo significa que uno puede
estar mucho más alerta, que pueda buscar y que pueda tratar y pueda
buscar e intervenir lo antes posible.
Hay 4 formas principales de comienzo de la esquizofrenia (formas
clínicas de comienzo):
-De excitación psicomotriz: gran excitación, delirios, alucinaciones, el
contenido de los delirios y el de las alucinaciones, sobre todo, son tan
tremendos, las voces que escuchan, “matate, sos esto sos aquello, tu
mamá es una…”, tan terrible, que se agitan, rompen cosas, gritan, es una
urgencia en salud mental.
Esta es la más común que se ve, hay otras formas que uno no conoce y
que uno tiene que estar atento porque pueden aparecer en jóvenes y ni
que hablar en adolescentes, y es muy difícil, por eso es que hay que
aplicar la semiología de las entrevistas y la anamnesis muy preciso porque
se pueden confundir con los síntomas de una adolescencia complicada.
78
Carlos Cytrynblum
-Otra es la forma Depresiva: culturalmente, la esquizofrenia es una

enfermedad paralizante, a eso le agregamos que muchas veces la familia
en la cual está inmerso el paciente esquizofrénico, desde el diagnostico
vincular, estructural psicoanalítico, muchas veces es una familia que
funciona culturalmente de manera psicótica, además es probable que
clínicamente por lo menos uno de los familiares directos tiene
esquizofrenia o por lo menos un trastorno de personalidad grave del grupo
A, con lo cual, por eso uno no tiene que dar por sabido nada, hay que
preguntar todo, por ej. Dice” a no, solo tuvo una depresión de dos años,
donde no quería salir de la habitación y nosotros le llevábamos la bandeja
de comida y se la dejábamos en el piso y el salía cuando no había nadie,
lloraba todo el día, bajaba todas las persianas, saco la radio, la tele y se
ponía en un rincón y no quería que nadie lo viera” a eso le llamaban
depresión, tenía una psicosis de aquellas, tenía esta cosa persecutoria,
capaz que estaba alucinando de que el presidente lo quería matar y bajaba
las persianas, creía que lo escuchaban a través de la radio y la tele, y la
gente no sabe esto y piensan que es depresión. ¿O te dicen tiene pánico,
ahh y hace cuánto? Hace 6 años, eso no es pánico, no será un episodio de
despersonalización, no será mini descompensaciones psicóticas, porque
que yo sepa el trastorno de pánico en el eje I es algo episódico, puede
durar un mes, dos o tres como muchísimo, pero 6 años no es un trastorno
de pánico. En esta forma depresiva el paciente se retrae, se mete para
adentro, no quiere ganas de hacer cosas, empieza a ver todo como una
hiper prosexia auto reflexiva y de afuera parece deprimida, porque no
quiere hacer las cosas, no se contacta con los amigos, empieza a aislarse,
como los adolescentes tienen todos los síntomas de todo, ojo, hay que
preguntar. Ej del chico bohemio.
-Confusional: forma complicada porque se puede confundir con muchas
cosas, la de forma confusional son de buen pronóstico y de evolución
rápida, siempre descartamos todo lo orgánico, evoluciona rápido, salen de
la confusión, se va empezando a funcionar nuevamente el juicio,
desaparece el infantilismo tremendo que tienen, de a poco se empiezan a
conectar, al comienzo se médica y luego se hacen talleres, en los pacientes
más graves se realizan artes plásticas, la primera interacción es dibujando,
haciendo cosas con plastilina y eso, al comienzo solos, luego en grupo y
más adelante psicoterapia. Ej de la maestra.
-y después está la forma De debilitación simple: es una forma que se ve
asociada a un tipo de esquizofrenia que es la esquizofrenia simple (la que
está presente en el CIE-10 pero no en el DSMIV), es una esquizofrenia muy
extraña porque prácticamente, casi totalmente es muy difícil de detectar la
etapa de descompensación con los síntomas positivos, es una persona que
uno lo va viendo que cada vez es más raro, cada vez más aislado, más
restringido su funcionamiento en todas las áreas, cada vez más metido
para adentro, no puede trabajar, se va como desbarrancando, es una
79
Carlos Cytrynblum
forma de evolución muda, donde no hay excitación psicomotriz, no hay

delirio ni argumento claro que podamos ver, es como que el brote debutara
con el defecto sin que apareciera los síntomas previos, entonces la forma
de comienzo es como un aplanamiento y deterioro y defecto de entrada,
por eso es de debilitación simple. No tienen un delirio sistematizado ni
siquiera mal sistematizado, se ve que pueden armar algo, pero pobre,
relacionado sobre todo con sedestopatias (alucinaciones cenestésicas) por
ej. Este paciente dice que le agarra como una presión en una zona del
cerebro que emana como un líquido que le interfiere la posibilidad de
pensar, otro paciente tenía todos los dientes podridos y decía que una vez
le sacaron un diente y empezó a gotear un líquido cristalino y después ese
líquido le empezó a gotear de la nariz, decía que no podía sacarse ningún
diente porque por ahí se le iba todo el líquido del cerebro. Primero se va
deteriorando la cuestión económica, luego la casa, después pasan por una
época donde los internas en un lado y en otro, luego hay una etapa en la
que están fuera de las instituciones y empiezan a deambular y empiezan a
buscar un lugar donde vivir, en el primer paso pueden todavía buscar una
habitación, pero en un punto ya no pueden estar porque se pelean, se
ahogan, después empieza a estar por la calle. La persona que está en la
calle se cayó durante los últimos 10 años, escalón por escalón, ya no tiene
familia, no tiene trabajo y no vuelve.
Vamos a hacer una clasificación general de la psicosis
Siempre que vallan a dar un examen den una definición de lo que es el
trastorno.
Todos los trastornos mentales en la nosografía tienen una clasificación,
sobre todo hay dos principales que es por los síntomas y por su
evolución, entonces siempre vamos a tener los cuadros, en este caso de la
psicosis, los agudos y los crónicos y después dentro de los agudos y los
crónicos vamos a tener los distintos subtipos en función de la
sintomatología que predomina, las PSICOSIS AGUDAS en general son
aquellas de comienzo muy brusco, duran poco tiempo y remiten
totalmente, ad-integrum, no dejan ni defecto ni deterioro, 98% de causas
medidas, una vez tratada la causa medica de base el cuadro revierte
totalmente. Son cuadros en donde suele haber, casi siempre, sumado a los
síntomas psicóticos agudos, los trastornos de cc, o sea que, en las psicosis
agudas en su gran mayoría, aparecen acompañadas por un delirio de
base, confusión más psicosis seria. Suelen ser cuadros con mucha
desorientación, con agitación psicomotriz, con fluctuaciones del estado de
cc y anímicas durante el mismo día con muchas frecuencias, quiere decir
que uno va a ver al paciente y en un mismo día, a la mañana capaz que lo
ve eufórico y a la tarde lo ve con una tristeza terrible y a la noche lo ve que
llora y a las dos horas lo ve que está totalmente desconectado que no sabe
dónde está y dos horas después está totalmente conectado hablando con
la familia. Hay fluctuaciones en los estados de cc y anímicas muy
80
Carlos Cytrynblum
importantes. Ese 2% que anda dando vuelta son estos en donde uno no
encuentra causa médica, el cuadro es brusco y luego remite sin dejar
secuelas, sería lo que el DSMIV llama trastorno psicótico breve, menos
de un mes, con síntomas que pueden parecer una esquizofrenia que no
sea ni por enfermedad médica, ni por otro cuadro psiquiátrico ni por
consumo de sustancias (criterios de exclusión). Debe cumplir estos tres
criterios de exclusión para ser un trastorno mental.
En la clasificación de psicosis agudas van a encontrar unas que se las
llama delirantes y otras confusionales, las confusionales serían en
donde predominan más el delirium y las alteraciones de cc y las
delirantes serian donde existen los trastornos de cc, pero en menor
intensidad y lo que aparecen más son los síntomas psicóticos, sobre
todo lo alucinatorio y delirante. Un paciente en este estado suele tener
todos los fenómenos de las alucinaciones oníricas, como está mezclado con
la confusión, imágenes de monstruos, animales enormes, cosas, así como
la de las pesadillas de los niños y los delirios son muy mal organizados y
estructurados.
Después tenemos las PSICOSIS CRONICAS: hay dos tipos que se podían
dar, los procesos y los desarrollos, la esquizofrenia es un proceso, los
delirios crónicos son desarrollos, dentro de las psicosis crónicas tenemos
que puede haber distintos tipos de evolución, por un lado la
esquizofrenia que si es crónica es que el paciente es toda su vida un
paciente psicótico, no todo el tiempo descompensada, pero es posible que
pueda tener varios brotes y descompensaciones pero evoluciona por
brotes, quiere decir que hay exacerbaciones agudas con toda la
producción de los síntomas positivos y espacios interbrotes donde
habitualmente quedan los síntomas negativos. Enfermedad juvenil, antes
de los 35, 40 años, a comienzo más temprano peor pronóstico porque
la enfermedad agarra una personalidad que está en construcción,
entonces el deterioro y el defecto en ese momento produce estragos en todo
lo que es la estructura del pensamiento, en todas las funciones cognitivos,
juicio, pensamiento. En cambio hay otro tipo de psicosis crónica llamadas
delirios crónicos (en el DSMIV figuran dentro de los trastornos
delirantes), dentro de estos hay dos tipos fundamentalmente pero en el
DSMIV se ve solo un tipo que es la Paranoia, en cambio los alemanes
plantean que hay dos tipos de delirios crónicos, está por un lado la
parafrenia, tanto parafrenia como paranoia son enfermedades que
aparecen después de los 40 o 45 años, la parafrenia evoluciona más
lentamente y el paciente puede convivir con esta enfermedad y funcionar
en la sociedad varios años hasta que se descompensa seriamente y
termina con un tratamiento, desde los primeros síntomas hasta el
tratamiento puede pasar hasta 10 años, en donde mientras no se le toque
la cuña delirante la personalidad intenta funcionar como un trastorno del
grupo A, puede formar una familia, pudo sostener ciertos trabajos, pudo
81
Carlos Cytrynblum
hacer primaria y secundaria y hasta un terciario, tiene un buen nivel

intelectual y empiezan por ahí unos años antes de las consulta con
problemas con los vecinos, que le hacen cosas a propósito, etc. No tienen
tanto deterioro, ni tanto defecto como la esquizofrenia, la cuña delirante se
va agravando con los años a medida que toma más áreas. Tiene una
evolución crónica, es un desarrollo, no evoluciona por brotes.
La paranoia, es una psicosis crónica, delirio muy bien sistematizado,
muy verosímil, prácticamente no hay alteraciones sensoperceptivas,
delirios monomorfos muy bien tejidos, muy interesantes con contenido
siempre con cosas persecutorias, la característica es que es de evolución
mucho más rápido, no puede funcionar 10 años en la calle, es el que
menos defecto tiene, la parte afectiva está muy bien conservada y la
parte intelectiva también, pero cuanto más vigor afectivo hay mayor es la
convicción delirante y cuanto mayor es esa certeza más peligroso va a ser,
porque si tiene la convicción de que lo van a venir a matar, se va a matar.
Paciente peligroso, cada vez más perseguido, más paranoico, con ideas de
perjuicio, de peligro. Los paranoicos no responden tan bien a la
medicación como puede responder una esquizofrenia paranoide, la
esquizofrenia es el que mejor responde a la medicación porque es el que
está más defectuado y la convicción delirante está sostenida más
débilmente a medida que nos pasamos a los otros delirios crónicos,
parafrenia o paranoia, la convicción delirante está más conservada y el
antipsicótico le cuesta bajar la exaltación afectiva, por eso una
esquizofrenia paranoide bien medicada, atendida a tiempo, con la atención
adecuada en el primer brote puede en un mes y medio estar en la casa, un
paranoico está más tiempo, y hay que tener extremadas medidas de
seguridad para tratar de bajar un incendio muy difícil y la respuesta a la
psicoterapia es más complicada.
La esquizofrenia incipiente – Conrad-

Periodo prodrómico: lo que pasa inmediatamente antes del brote. El
pródromo. A este sujeto le interesa saber cómo es que pasa una persona
de una estabilización a un brote psicótico, como se va dando. Hace un
análisis gestáltico del brote esquizofrénico, porque dice que el mundo
perceptivo es un campo con barreras y limites, y que esto desde que
comienza el trastorno hasta que se termina se modifica, este campo
perceptivo se modifica, dice que el hecho de que su muestra están
uniformadas, uniformaba los diagnósticos y se pelea un poquito con la
psiquiatría tradicional por eso hace su concepción de lo que es, por eso le
llama esquizofrenia incipiente, porque es en sus primeros momentos:
¿La primera fase la llama TREMA, que así se le dice al estado de
tensión que tienen los actores antes de subir a escena, no es el pánico
escénico, es esta sensación de inquietud, aumento de tensión del
82
Carlos Cytrynblum
campo, esto va a hacer fundamental para determinar la

desestructuración posterior, porque él dice que hay un aumento de la
afectividad basal, entonces como hace el sujeto para dejar de sentir
esa tensión que le produce el campo? Trata de desestructurar la
situación, o por lo menos la empieza a ver diferente, separada. Se empieza
a deprimir porque la inquietud que siente del aumento de la afectividad
basal le trae angustia, esto no es de una personalidad así adaptada con
posibilidades, el caso que él va a estudiar dice que ese hombre tenía este
conflicto, él quería ser un empleado importante del gobierno y a su vez
quería ser la carrera militar y no podía hacer las dos cosas, entonces lo
que dice Conrad es que para resolver esta imposibilidad de elección se
produce un brote, además de depresión puede aparecer el humor
delirante, y esto de que, vieron que nosotros vamos por la calle, vamos en
colectivo, vemos pasar los autos, no sé si vieron los dibujitos animados de
esos en que primero está todo lindo y luego se transforman los autos en
monstruos, los arboles tienen cara, bueno, esto, de pronto el campo
perceptivo que el tenia, que era neutro, o sea no pasaba nada, él lo
empieza a sentir agresivo, hay indicios de que lo que él ve, puede ir en su
contra y entonces tiene miedo de hacer cualquier movimiento, de decir
algo, de caminar, de pensar, de proyectar, por eso se produce la perdida de
la libertad, esta tensión tiene culpa e inhibición depresiva, la culpa en
realidad viene con este pensamiento “algo está mal, algo abre hecho” tiene
ese planteo.
Segunda fase y acá empezamos con los brotes, APOFANICA quiere decir
revelación, estas revelaciones místicas que tenían los apóstoles cuando
escribían la biblia y demás, bien, esto es lo que él siente, entonces en la
fase apofanica vamos a tener una apofania del mundo exterior, que él lo
va a llamar apofania de lo encontrado y que esto él lo implica con la
psiquiatría tradicional con el concepto de percepción delirante, si, que
tiene tres grados o etapas, cuando vemos el objeto es las personas, las
cosas, la silla, la cortina se refiere a él, pero él no sabe cómo, por ej. La
cortina está abierta ahí, por algo está abierta, yo no sé porque, pero mi
atención va a ir ahí y yo voy a tratar de saber porque, en la segunda etapa
cuando esto avanza, yo sé porque, el objeto se refiere a mí y también se
porque, la dejaron abierta para que yo pueda ver el plato volador que… y
armamos pero yo ya sé porque, y en una tercer etapa, cuando Conrad va
avanzando lo que avanzamos es la gravedad, la patología y la profundidad
del trastorno, en el tercer momento el objeto significa algo totalmente
determinado, ahora estoy segura, es dios que abrió la cortina para que yo
lo vea cuando él se conecte conmigo, cuando pasa esto yo soy omnipotente
porque yo lo sé todo, yo sé porque, que es la característica de la opinión de
la persona que está en estos momentos de locura, yo lo sé, con certeza,
acá la certeza es, ustedes van a ver qué es lo inconmovible porque cuando
uno le dice y como es que lo sabe, y no hay, no aporta razonamiento, esto
es así, cuando alguien le transmite esa certeza nos da un poquito de cosa
83
Carlos Cytrynblum
porque uno no la tiene y el otro esta tan seguro, que da ganas de decirle
vamos juntos a ver. es muy fuerte la convicción esquizofrénica, bien,
entonces él es omnipotente, dentro de la fase apifanica tenemos la
epifania del mundo exterior, dentro de esto, el factor más importante
es lo que se llama anástrofe, esto es lo que se van a tener que acordar,
que está dentro de la fase apofanica, este autor toma este concepto, esta
vivencia y dice que solo puede pasar eso si yo tengo una cc reflexiva si yo
pienso en mí, y como yo soy el centro del mundo, no me puedo olvidar de
mí en ningún momento, y entonces, es absolutamente torturante pensar
que todo lo que pasa se refiere a uno, ej. De la paciente que grita en el
colectivo. La apofania y la anástrofe se correlacionan como sujeto y
objeto, como yo y objeto, la APOFANIA es la alteración del mundo y la
ANASTROFE es la alteración del yo como centro del mundo. Esta fase
apofanica todavía no termino, siempre que existe una experiencia
apofanica el yo se debe transformar anastroficamente, inversamente
siempre que aparece una vivencia anastrofica los objetos se modifican de
modo apofanico, conclusión la palabra apofania se refiere a la
transformación de los objetos y la palabra anástrofe a la
transformación del yo.
En los exámenes esto suele estar incorrecto entonces yo espero que
ustedes puedan unir la palabra apofania con objetos y anástrofe con el yo.
Para entender cuando es una cosa y cuando es otra.
¿Ahora viene la apofanía del mundo interior, dentro de la fase apofanica
tenemos la apofanía del mundo exterior, la anástrofe del yo y ahora la
apofanía del mundo interior, a los objetos del mundo interior, una cosa es
lo que vemos y otra cosa es un trastorno intrapsíquico seria esto no,
objetos del mundo interior, hay influencia del pensamiento y voces que
se…, Conrad decía a traspasado una barrera, cual barrera? La que
determina cuando es lo que yo pienso y cuando mi pensamiento resulta
que es alguien que me habla, esta es la barrera que se corrió en este
momento, entonces acá él va a decir que hay pacientes que no tienen esta
apofanía del mundo exterior, todo lo que viene de afuera está todo bien,
ellos solo ………. Y tienen la inspiración, ellos no es que ven nada raro,
ningún objeto, nada, es solo dios me habla, yo hablo con dios, rezo, me
inspiro, recibo la inspiración, acá es donde se produce difusión del
pensamiento (¿sonorización del pensamiento, como lo definen? Los
pensamientos adquieren las características de voces externas, por eso
uno tiene que preguntar si lo escuchan desde afuera y unos van a
responder que sí y otros que no, que lo escuchan dentro de su cabeza). No
es una alucinación auditiva porque está dentro de la realidad. Esto es un
sujeto que piensa y su pensamiento se empiezan a trastornar y
terminamos en esto.
La fase APOCALIPTICA, él va a decir que el caso típico que él trabaja
termino acá, cuando entramos en esta fase es la que él llama esquizofrenia
84
Carlos Cytrynblum
catatonia, o sea, que antes de entrar en la fase 3 tendríamos

esquizofrenia paranoide, en la fase apocalíptica entramos en la etapa
catatónica que trae trastornos motores y enturbiamiento de la cc,
entonces, él se vuelve a pelear con la psiquiatría clásica y dice, siempre
que hay una forma catatónica, es que antes hubo una paranoide, no es a
la inversa, porque lo que él dice es que a veces uno encuentra al paciente
en determinada fase y no sabe lo que paso antes, entonces dice si lo
encontramos en la fase catatónica es que antes hubo un paranoide
aunque no lo hayamos visto, es cómo, que no puede haber una forma
catatónica, mejorarse y después hacer una paranoide, no, esto es lo
que el descubre. En esta fase apocalíptica encontramos la corporalidad
alterada, se llama apocalíptico porque es el fin, el siente eso, porque dicen
que no solo es la alteración de lo motor, sino también estas vivencias, por
eso dicen que es más grave que la paranoide, obviamente la continuidad
del yo se pierde, pensemos que estamos en la corporalidad que es lo más
regresivo, y en la desintegración de lo corporal estamos en una gravedad
absoluta, este fin es en el cuerpo, es el cuerpo el que se desintegra, no
el mundo, esta vivencia es corporal.
Fase de CONSOLIDACION, cuando pasa todo esto, se disminuye la
regresión, y él lo llama, giro copernicano, a que el paciente acepte que se
le explique qué es lo que pasó, dice que al principio hay una resistencia,
el paciente no quiere que se le explique y que la psicosis no sería más que
una realización de deseo.
¿La fase del ESTADO RESIDUAL, el aclara que las psicosis esquizofrénicas
no remiten ad integrum, que psicosis remiten ad integrum? Las psicosis
agudas. Entonces él va a decir que el segundo brote siempre tiene lugar en
una personalidad que ya está alterada, él dice que el residuo, por eso le
llama fase residual, no es lo mismo que el defecto, se acuerdan que el
defecto era perdido del capital afectivo, acá él dice, el residuo tampoco es
que quedan residuos de delirio, ni comportamientos bizarros y
esquizofrénicos, no, el residuo es este sentimiento de inseguridad de
un sí mismo vacío y que ya no es el mismo, algo ha perdido, por ej. La
diferencia entre defecto y residuo tiene que ver con esto, que el defecto
tiene que ver con el capital afectivo y que el residuo tiene que ver con
un sentimiento sobre el sí mismo. Según Conrad la gravedad no está en
relación con la perdida de energía. Por ahí otro autor dice que la gravedad
está dada de acuerdo a como quedo después del brote, bueno él no. Porque
él dice que esta pérdida puede ser escasa o intensa.
Los tipos en curso es, que el encontró en toda esta muestra de soldados,
estos tipos de esquizofrenia, que el paciente entra en la fase I (Trema),
tiene una pérdida de potencial mínima, sale de ahí, entra en la dos
(Apofanica), y tiene una perdida afectiva, el tipo tres (Apocalíptica), no llega
a la apocalíptica, hace uno, dos y tres y después empieza a establecerse.
Esto es para que ustedes tengan idea de cómo se presentan los trastornos
85
Carlos Cytrynblum
esquizofrénicos, porque no es todo así tan fácil, que puede llegar, puede no
llegar, entonces, tiene el mismo diagnostico, pero tiene otra característica
dentro del diagnóstico, que puede variar, en grado, hay un espectro. El
tipo cuatro, pasa inadvertidamente por la fase I y II, o sea, hay personas
que han tenido trema y apofanica y pasa inadvertidamente, porque creen
que pasa esto, que puede pasar inadvertida, en que etapas de la vida, en la
adolescencia porque el joven no quiere salir, está en su mundo, está todo
el día con la compu, esta inhibido y uno no se da cuenta, porque quizás
este cursando estas cuestiones, pero se lo toma por otra cosa. Después el
tipo V es que entro en la fase I y ahí se estableció por completo, reducción
energética grave y le toma como parálisis, ahí es cuando ingresa a la
catatonia. El tipo seis que alcanza la fase dos tiene una perdida intensa del
potencial y la parálisis, y el tipo siete que tiene varios brotes, llega a la fase
apocalíptica y ahí.
Bueno repasamos: Conrad.
Fase I es Trema, el temor del actor, que las cosas no son las mismas.
Fase II, Apofanica del mundo exterior, todo está cambiado, algo se refiere a
mí, yo no sé porque se refiere a mí, por lo tanto, no puedo dejar de pensar
en mí, el yo sé…… y se producen las voces. Apofanía del mundo interior,
sonorización del pensamiento.
Fase III apocalíptica, se restituye o aparece la cuestión catatónica.
Fase IV consolidación, aparece este fin, queda con el residuo.
Fase V residual, vemos como quedo.
¿Saben la diferencia entre defecto y deterioro?
El DEFECTO es un síntoma patognomónico, se relaciona con el afecto.
Recuerden que el Dr. Habla de capital afectivo que se deprecia, o sea,
queda con menos energía vital, con menos capacidad afectiva, por eso el
aplanamiento, la abulia, la timia.
El DETERIORO es la perdida de la capacidad cognitiva.
¿Saben la diferencia entre síntomas positivos y síntomas negativos?
Se llama negativo porque habla de lo que no hay, no se ve. por ej.
Aplanamiento afectivo.
¿Cuál es el peor pronóstico?
Es el paciente más grave es el que tiene mayor cantidad de síntomas
negativos (–) que positivos (+).
La esquizofrenia se expresa por brotes y después de cada uno hay
defecto y deterioro, entonces el paciente ya no es el mismo, por eso
debemos preguntar si hubo internación, cuantas internaciones tubo, no es
86
Carlos Cytrynblum
lo mismo que haya tenido una a que haya tenido tres, el paciente está con
menos capacidad.
Dentro de los Delirios Crónicos encontramos:
1) Esquizofrenia paranoide
2) Parafrenia
3) Paranoia
Son delirios crónicos porque no son agudos. Los agudos no dejan
secuelas, son de corta duración y el 99% es por causas orgánicas.
Esquizofrenia Parafrenia Paranoia
Paranoide
Edad de 30 35-40 40-45
comienzo
Mecanismo de Intuitivo y Imaginativo Interpretativo
elaboración del alucinatorio
delirio
Verosimilitud No es creíble Poco creíble Si es creíble
Sistematización Mal Mal sistematizado Bien
sistematizado sistematizado
Alucinaciones Si. Son Pseudoalucinacione No hay
condición dels (tiene esta alucinaciones
delirio posibilidad de dudar,
no tiene certeza)
Respuesta Suelen Incierta porque Nula porque se
terapéutica responder bien suelen resistirse a la resiste al
a la terapia medicación tratamiento y
los
psicofármacos
no hacen
efecto.
Defecto Hay defecto No hay defecto No hay defecto
porque hay
brote
Henri Ey hablo de:

Psicosis confuso oníricas: parecidas a un sueño, cual es uno de sus
síntomas, la confusión.
Psicosis delirantes agudas:
¿Diferencia entre delirio y delirium?
87
Carlos Cytrynblum
El DELIRIO es una alteración del juicio, es una alteración del

pensamiento, el juicio está desviado y que hay ideas delirantes.
El DELIRIUM es una alteración de la cc, es una alteración transitoria de la
cc, de corta duración, sus causas pueden ser orgánicas, médicas o toxicas,
y durante el delirium el juicio está suspendido y remiten ad integrum.
¿Por ej. Podríamos decir que la parafrenia remite ad integrum? NO, porque
la parafrenia si bien no deja defecto tiene esta problemática de la cuña
delirante.
Delirium con delirio = psicosis agudas.
Delirium sin delirio = psicosis confusionales.
La idea es que recuerden que a mayor desorganización del delirio, lenguaje
y pensamiento estamos cerca de la esquizofrenia y a mayor
sistematización, mayor capacidad cognitiva, utilización de lógica y demás
estamos cerca de la paranoia, en las dos el juicio está desviado, pero en
una más desorganizado que en la otra, recuerden las 4 características del
DSM, para diagnosticar esquizofrenia es DELIRIOS, ALUCINACIONES,
PENSAMIENTO DESORGANIZADO y DENGUAJE DESORGANIZADO.
88
Carlos Cytrynblum
UNIDAD 6 - Trastorno del Estado de Ánimo

Encuadre clínico general.
El concepto de lo endógeno y lo reactivo; evolución histórica del concepto
de trastornos del estado de ánimo; epidemiología; etipotalogía;
principales hipótesis neurobiológica investigadas hasta la fecha; hipótesis
psicodinámicas y su articulación con las anteriores.
Trastorno Depresivo:
Semiología; criterios y diagnósticos diferenciales; principales escalas
diagnósticas utilizadas en los trastornos depresivos: HAM-D, MADRS,
ZUNG, HAD; Presentación clínica y diagnósticos diferenciales; la
Depresión Atípica; la Depresión Enmascarada y la Secundaria a una
Enfermedad Médica; Presentación clínica y diagnósticos diferenciados;
Comorbilidad de los Trastornos de Ánimo con los Trastornos de la
Personalidad.
Trastorno Bipolar
Concepto; Nueva clasificación actual; Criterios diagnósticos DSM IV; El
Espectro de la Bipolaridad; Episodios Afectivos: depresivo, maníaco,
mixto, hipomaníaco; presentación clínica y diagnósticos diferenciales;
factores que pueden influir sobre la ciclación; cicladores rápidos y
lentos; Evolución y pronóstico del Trastorno Bipolar; Nociones sobre
espectro depresivo ansioso y bipolar.
Evaluación Diagnóstica del Paciente Depresivo:
Semiología; métodos tradicionales y nuevos métodos aportados por las
neurociencias.
Evaluación del Paciente Suicida:
Factores de Riesgo; epidemiología; Presentación de casos clínicos.
Modelos y Estrategias de abordaje en la crisis del paciente con un trastorno
del estado de ánimo:
Diversos abordajes clínicos; individual, de pareja, familiar, grupal en
adultos y gerontes; investigación; diagnóstico; prevención; promoción,
asistencia y tratamiento psicológico y psicofarmacológico; pronóstico y
evolución de los trastornos del estado de ánimo; abordaje institucional.
Tenemos que saber dentro de cada patología, cual es la función afectada y

de qué manera. Esto tiene mucho de sentido común, si estamos hablando
de una psicosis, cual es la función que está afectada (el juicio-desviado). A
partir de ahí podemos empezar a ver ideas delirantes de que tipo,
alucinaciones visuales o auditivas, esta va a ser la sintomatología. La
prosopografía, es lo que primero que se ve de la persona. Hasta ahora
vieron nosografía y nosología, entrevista admisión e HC, por ej. Pregunta
de examen, ¿Es obligatoria la historia clínica computarizada? (No).
También vieron semiología, donde vieron atención, memoria,
pensamiento…
Cada vez que vean una patología se preguntan: y como está la cc, como
está la memoria, el pensamiento. Por ej. En un maniaco, como está el
pensamiento (acelerado – fuga de ideas – Taquipsiquia) y un depresivo
(Bradipsiquia).
89
Carlos Cytrynblum
Otro tema es Psicosis agudas (bufet delirante) y delirios crónicos

(esquizofrenia paranoide, paranoia y parafrenia), tenemos que saber qué
diferenciar hay entre un delirio paranoico y un delirio de una esquizofrenia
paranoide, el tipo de delirio y algunas características de los cuadros para
poder hacer un diagnóstico presuntivo, recuerden que el diagnostico
SIEMPRE es presuntivo.
Hoy vamos a ver los trastornos del estado de ánimo, la clase que viene
trastornos de ansiedad (y hasta acá es el primer parcial).
Trastornos del estado de ánimo
¿Por qué trastorno del estado de ánimo? ¿Qué es el ánimo? Viene de
anima. La personalidad está compuesta por temperamento (lo innato, lo
que traemos) y carácter (lo que se forma con el medio), la base de esta
clasificación va a decir que hay personas que nacen con disponibilidad
para tener una fluctuación inestable del estado de ánimo, donde algunas
personas pueden experimentar tristeza y un periodo de ánimo normal,
alegría y un periodo de ánimo normal, o tener desajustes en esta cantidad.
¿Cuáles son los dos polos de la timia? (afecto) va de hiper a hiper, ojo.
Puede ser Hipertimia placentera o Hipertimia displacentera. Porque es
o muy triste o muy alegre. Entre esos dos polos vamos a ver los
trastornos del estado de ánimo.
Episodio depresivo mayor:
El DSM hace lo siguiente, les cuenta que es un episodio depresivo mayor,
que es un episodio maniaco, etc. ¿Qué tenemos que saber de acá? LA
DURACION, porque la duración para la sintomatología es necesaria para el
diagnóstico, y demás, cuales son los síntomas que si o si tienen que estar
para que nosotros tengamos un episodio depresivo mayor, tiene que haber
estado de ánimo depresivo, disminución del interés o la capacidad de
pensar, esto nos exige cualquier diagnostico que nosotros hagamos de un
episodio depresivo, después tenemos todas estas cuestiones fisiológicas y
estas sintomatologías que pueden ser por exceso o por defecto, mucho
sueño, mucho apetito o poco sueño, poco apetito, estos son los rasgos
generales del episodio depresivo mayor.
Lo que tienen que saber es la duración y cuáles son los dos síntomas que
exige el DSM, léanlo detenidamente porque incluso tiene unas notas muy
chiquititas que son importantes. Porque incluso les dice para diagnosticar
un episodio depresivo mayor debe contener uno de estos dos síntomas, si
yo estoy con el paciente y esto no lo encuentro, ya lo descarto.
Que los síntomas producen deterioro, esto es otro concepto a tener en
cuenta, si el paciente nos dice, yo estoy mal, me quiero morir, no tengo
ganas de hacer nada, mi casa es un desastre, yo me meto en la cama y no
salgo para nada, pregunta: ¿No sale en todo el día? No, solo salgo para
90
Carlos Cytrynblum
trabajar y en el trabajo estoy divina, ya no corre esto. Ya tengo que estar

pensando en una depresión que tendría que ver más con una situación x
de la casa que la ocasiona. Tenemos que descartar siempre que la persona
no tenga alguna enfermedad física o que no esté tomando algún tipo de
sustancia que provoque los síntomas. Duración 2 semanas y persistir
por 2 meses.
Recuerden que si no hay delirio es una enfermedad más grave porque el
delirio es un proceso, es un trabajo, es una producción. Cuando el
deterioro neuronal es mayor no hay capacidad ni para armar un delirio.
Episodio Maniaco:
Animo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable,
duración una semana o cualquier duración si necesita internación.
¿Cuál es la diferencia entre el episodio maniaco y episodio hipomaniaco?
La intensidad y el riesgo que requiere hospitalización. Si estamos ante
un paciente que tiene el ánimo elevado, exacerbado y no tiene riesgo para
sí o para terceros es hipomaniaco. Y si estamos ante un paciente que
tiene el ánimo elevado, exacerbado e irritable y si tiene riesgo para sí o
para terceros, es una manía y requiere hospitalización.
Lo displacentero para la timia es la tristeza, la abulia. Lo hiper son los
estados máximos que sería el episodio depresivo mayor.
Otra diferencia que se hace siempre con el trastorno depresivo mayor es el
duelo.
3 o más de los siguientes síntomas, autoestima exagerada, disminución
de la necesidad de dormir, verborreico, fuga de ideas, todo esto es
semiología.
(El episodio es el relato de cómo está el ánimo y el paciente en ese
momento, con este episodio se arma el trastorno).
Seguimos con lo que es el maniaco, le provoca deterioro laboral, los
síntomas no cumplen los criterios para el mixto, siempre hay este
diagnóstico de exclusión porque si es una cosa no es la otra, si hay
síntomas psicóticos, etc.
Episodio Mixto:
Se cumplen criterios para el episodio maniaco como para el depresivo
mayor excepto en la duración, que es, casi cada día durante al menos
una semana. Fíjense que esto si bien tiene los dos episodios, no es
bipolaridad. La bipolaridad es como se agrupan los trastornos, entonces si
acá tenemos en una duración de una semana donde hay estos síntomas
no puede ser bipolar, tampoco es ciclado rápido, por eso hay que ver bien
91
Carlos Cytrynblum
qué diferencia hay entre un ciclado rápido y un mixto. El mixto puede

necesitar hospitalización si tiene riesgo y si hay delirio psicótico.
Podemos ver un paciente desestabilizado por el ánimo exacerbado con un
síntoma psicótico, pero no es psicótico. Hay una cosa que es muy delicada
y es que el diagnostico de psicosis no se puede hacer solo con los síntomas
psicóticos, porque hay muchos cuadros que tienen síntomas psicóticos,
entonces que alguien presente un síntoma psicótico no implica que
sea psicótico. Para mí la psicosis es una cuestión de estructura, una
estructura es y no cambia, tenemos psicóticos a la vuelta de la esquina,
que tienen un delirio agiornado, que están compensados, se llaman
psicosis no desencadenadas, son raros, uno cuando habla dice, le digo
una cosa y me contesta otra. Ver un delirio no implica estar frente a un
cuadro de psicosis. Para ser psicótico se requiere mucho más que el
síntoma. Psiquiatría piensa que hay que eliminar al delirio, el psicoanálisis
piensa que tiene que hacer su despliegue para saber de qué se trata, pero
hay casos en los que, si hay que eliminar, cuando es riesgoso para sí o
para terceros.
Episodio hipomaniaco:
Animo persistente e irritable durante 4 días. Durante el periodo de
alteración han persistido 3 o más de los siguientes síntomas, autoestima
exagerada, disminución de la necesidad de dormir, fuga de ideas, etc.
Fíjense que los primeros son iguales que el maniaco. El episodio está
asociado a un cambio de actividad. En el punto E tenemos la diferencia
con el maniaco, el episodio no es lo suficientemente grave como para
provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar
hospitalización, ni hay síntomas psicóticos, esta sería la diferencia.
Siempre van a encontrar en el DSM el hipotiroidismo, es una enfermedad
que presenta sintomatología psiquiátricos. A veces pasa que una persona
tiene una depresión muy grande, y resulta que se hace un examen médico
y tiene hipotiroidismo, se médica y se acabó la depresión.
Ahora después de haber explicado los episodios el DSM nos va a tipificar
con estos números los trastornos, entonces va a decir, como es el
trastorno depresivo mayor episodio único, un episodio depresivo como
el que nos explicaron antes, de las dos semanas, de los dos síntomas
necesarios, nosotros recién vimos los episodios, DM (depresivo mayor), M
(maniaco), H (Hipomaniaco) y Mx (mixto), la interrelación de estos
episodios nos va a dar el tipo trastorno, entonces tenemos un trastorno
depresivo mayor episodio único, que va a tener todas las características del
episodio depresivo mayor que vimos recién, entonces va a decir todo eso y
va a decir que nunca antes hubo un episodio maniaco ni mixto ni
hipomaniaco, solamente se deprimió una vez y nada más. Los
episodios no son para diagnosticas son para explicarnos como se
armas los trastornos, nosotros diagnosticamos trastornos. Si no tiene
92
Carlos Cytrynblum
numerito no son para diagnosticas, la letra y los números son para la

tipificación del trastorno.
Especificaciones: si es leve, si es moderado o grave, si tiene síntomas
psicóticos o no tiene, porque nosotros recibimos en el hospital un paciente
con trastorno depresivo mayor episodio único sin síntomas psicóticos, este
papel se pasa al psiquiatra y la ve si lo médica o no, es una comunicación
entre profesionales.
No hay nada más interpretativo que una pregunta, ¿Cómo se brota a un
paciente psicótico? Se lo confronta, se lo acuesta en un diván, se le busca
el pasado, se lo contradice permanentemente, se le muestra la
contradicción, se lo confronta con una realidad intolerable para el paciente
que la venia piloteando y brota. Lacan habla de la función secretario del
psicótico, entonces decimos a mire usted y esto cómo fue? ¿Si hay un chip
que me maneja, y le decimos ahh si y cómo es eso?...
Todos los trastornos tienen especificaciones, si es leve, moderado, crónico,
que tipo de síntomas tiene, el DSM lo explica y dice: si no se cumplen los
criterios para un episodio depresivo mayor especificar en remisión parcial,
remisión total o crónico.
En el DSM hay unos dibujitos que muestran gráficamente esto:
Trastorno depresivo mayor episodio único
Trastorno depresivo mayor recidivante
Trastorno depresivo mayor
B. el episodio maniaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno
esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia y bla, bla, bla
Especificaciones:
Si es de curso longitudinal, si tuvo recuperación interepisodica total o sin
recuperación. Se puede a veces recuperar totalmente o todavía mantener
algunos síntomas, entonces tenemos: recuperación interepisodica sin un
trastorno distimico, sin recuperación y sin trastorno, con recuperación y
trastorno distimico, y sin recuperación interepisodica superpuesta a un
trastorno distimico. ¿Estos qué son? Todas las variables que puede haber.
Al final tienen las especificaciones. La idea es que lo puedan ir pensando
como un trastorno depresivo que tenemos que saber todo esto que pasa, si
se recuperó o no, como se recuperó, si se recuperó del todo o a medias, si
cuando se recuperó quedo distimico. Que le paso en los periodos que no
estuvo distimico y todas las posibilidades.
¿Qué diferencia hay entre un trastorno distimico y un trastorno
psiclotímico?
93
Carlos Cytrynblum
Si dice ciclotímico, va a tener ciclos y si dice dis, va a ser difuso. Empiecen

a poder asocial los nombres de los trastornos por lo que trae adentro.
Trastorno distimico:
Crónicamente depresivo la mayor parte del día, la mayoría de los días
durante al menos 2 años, dificultad para concentrarse, baja autoestima,
insomnio, etc. El sujeto ha tenido dos meses seguidos los síntomas del
criterio a y b, que son el estado de ánimo depresivo y bla, no ha habido
ningún episodio depresivo, la alteración no se explica mejor que… y las
posibilidades de que antes haya habido un trastorno distimico….
especificar si es de inicio temprano o tardío. Porque es importante que sea
antes de los 21 o después, porque a menor edad mayor defecto y deterioro.
Por eso la hebefrenia es la esquizofrenia más grave y es la de los jóvenes.
Tienen que saber para el examen que dijo Conrad. La desesperación que
implica en el momento el desconocimiento del medio y de sí mismo,
cuando el sujeto siente que su mundo habitual, esta famosa ruptura
biográfica, su mundo habitual ha desaparecido, él no se reconoce. Esta
caída subjetiva es fea. Se utiliza mucho la droga para poder soportarlo.
Trastorno depresivo no especificado: F32.9
Primario: aparece solo sin sustancia.
Trastornos Bipolares
Trastornos bipolares I, hay 6 criterios: Trastorno bipolar I, trastorno
bipolar I episodio más reciente hipomaniaco, Trastorno bipolar I episodio
más reciente maniaco, Trastorno bipolar I episodio más reciente mixto,
Trastorno bipolar I episodio más reciente depresivo, Trastorno bipolar I
episodio más reciente no especificado (se cumplen los criterios pero no la
duración de los 4 episodios que vimos).
Especificaciones: de curso longitudinal y patrón estacional, este último
nos indica que los cambios de ánimo tienen que ver con la estación del
clima, que haya una relación sostenida con la época del año. Y los ciclos
rápidos es que en un año tiene que haber por lo menos 4 episodios.
Trastorno bipolar II: es un depresivo con hipomanía y hay que especificar
si el más reciente es hipomanía o depresión.
Pregunta de examen, ¿Cuál es la diferencia entre remisión parcial y
remisión total? No hay síntomas de ningún episodio. Y la parcial hay
algunos síntomas del episodio.
Tienen que saber que es un episodio depresivo mayor leve, en un episodio
depresivo mayor no lo vamos a tener, lo vamos a tener en los cuadros no
especificados, o en un mixto.
94
Carlos Cytrynblum
¿Cuándo un episodio se tipifica como grave?: cuando hay síntomas

patognomónicos, cuando hay síntomas melancólicos, cuando hay
síntomas psicóticos, cuando hay ideas delirantes, todas son correctas.
¿Qué es catatonia? Cata-sin movimiento, tonia-tono muscular, entonces,
sin tono muscular.
¿Cuál de los siguientes es un síntoma catatónico? Abulia, fuga de ideas,
etc. La etimología de la palabra ayuda un montón. Piensen para contestar
el examen.
Semiología es fundamental y el juicio es muy importante.
¿Los síntomas melancólicos, cuáles son? La melancolía tiene que ver con
la tristeza, con la perdida, con la culpa, la famosa frase “la sombra del
objeto cae sobre el yo”. Síntomas: perdida de placer, falta de actividad.
Las depresiones que se dan por la mañana, despertarse depresivo es un
síntoma melancólico.
¿Qué es lo excesivo? Una persona llora, porque le sacaron los perros, se
quiere morir, acaban de separarla geográficamente de sus hijos, pero de
esto no habla, llora por los perros. Uno diría que exagerada, pero ese perro
tiene una significación, se los había regalado el padre, era lo único que le
quedaba de su padre. Lo excesivo es cuando es reiterado e insistente.
Culpabilidad obsesiva: Una paciente llora, no come y no duerme por dos
meses porque se le mato la sobrina en la habitación de al lado, y piensa,
como no se dio cuenta, esto se relaciona con la omnipotencia, porque si yo
puedo evitar una muerte, soy omnipotente. Para el inconsciente desde el
psicoanálisis, toda muerte es un asesinato, entonces hay una culpa de que
uno cree que tiene, entonces plantear que eso es muy omnipotente sirve
para quitar culpa.
Síntomas atípicos: por ahí se pone contento con algo supuestamente
positivo.
¿Hay algo que nos cuesta pensar y es que cuando el yo sufre, sufre porque
no tiene poder, esto siempre tiene que ver con el narcisismo del yo,
entonces que le pasa a la mujer embarazada, que perdió? Perdió lo que la
complementaba, un ser humano que tiene en su interior otro ser humano,
somos uno, pierde el cuidado, porque antes le cuidaban la panza y ahora
es, para que llora el bebe, además de la exigencia que siente que todo el
mundo la señala si le pasó algo al bebe, además esto de, los lugares
simbólicos, el lugar de la madre, la situación en la familia, hay estructuras
que no resisten este cambio de lugar, ella era hija y ahora es madre, estas
posiciones subjetivas a veces desestructuran a las personas. Entonces
siempre tenemos que tener en cuenta cual es la situación por la que
atraviesa, que estructura tenia, si la soporta o no la soporta y siempre
95
Carlos Cytrynblum
tenemos que pensar, que es lo que pierde la persona, pero a nivel poder,
porque todos queremos poder.
Trastorno Ciclotímico: presencia durante al menos 2 años, de síntomas
hipomaniaco y numerosos periodos de síntomas depresivo que no cumplen
los criterios para un episodio depresivo mayor. Síntomas que tuvo durante
más de 2 meses.
Ustedes ya vieron la semiología de la depresión y la manía, algunos la
vieron y otros que no, pásense eso entre ustedes.
2da Hora
La primera parte de la materia es como usar los manuales diagnósticos,
que es la nosografía, entrevista, HC, características, que se hace en una
entrevista, que se busca en la entrevista, semiología, la semiología es para
aplicar en todos los trastornos que vamos a ver, el primero de estos
trastornos que vieron fue psicosis (que los de los lunes no lo vieron), a
partir de los trastornos que empiezan con psicosis agudas, crónicas y
delirios crónicos es que empezamos a aplicar la semiología, entonces la
empezamos a aplicar en eso, en los trastornos del estado de ánimo en
donde aplicamos la timia, ahora vamos a ver cómo afecta la memoria, la
sensopercepcion, como el ánimo va a afectando…, y los otros trastornos lo
mismo, como nosotros podemos aplicar la semiología para poder
diagnosticas, esa es la idea de la materia.
¿Inspección que sería? (mirar la prosopografía), voy a mirar cómo viene,
como se presenta. Entonces el maniaco con se presenta:
-Manía:
Extravagancia, exageración en la vestimenta, no pasa inadvertido. Aspecto:
excitación psicomotriz. Rostro: excitación, alegría, optimismo o ira y
agresividad. Gesticula, movimientos permanentes, despliegue de energía.
-Depresión:
Profundo abatimiento, apatía, tristeza evidente en rostro y cuerpo. Omega
melancólico, llanto. Forma agitada: inquietud, tensión y exaltación
afectiva, llora, camina, grita o se queda cansado, quieto, cabeza y espaldas
flexionadas. En general no es un trastorno que afecte a la CC.
CONCIENCIA
Manía: Lucidos, orientados globalmente.
Depresión: Lucidos, orientados globalmente, a veces desorientados
temporalmente x introversión. Desconexión de lo externo.
ATENCION (Prosexia)
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Carlos Cytrynblum
Manía: Paraprosexia, mayor atención espontánea y menor atención

voluntaria. Porque no puede manejar su voluntad, está dominado por sus
estímulos externos y no maneja donde va la atención. Importante atención
mantenida por inestabilidad.
Depresión: Hiper prosexia, auto reflexiva, fijadas en ideas de ruina. El
mundo externo es inexistente. Hipoprosexia del mundo interno.
MEMORIA:
Manía: de fijación disminuida, de evocación conservada, hipermnesia de
vocación por taquipsiquia, pseudo hipermnesia (porque lo que no se
acuerda lo fabula, como no para de hablar y sabe todos los temas de todo
lo que pasa, vende un buzón), fluyen los recuerdos por la atención.
Depresión: fallos en la memoria de fijación y de evocación (porque está
distraído y triste, no se puede concentrar ni fijar), aumento de la latencia
en la respuesta, o sea, tarda para responder.
SENSOPERCEPCION:
Manía: por la atención, porque se acuerdan que la atención es el foco de la
sensopercepcion, esta cualitativamente acelerada pero muy superficial e
imperfecta. Ilusiones como errores.
Depresión: disminuida por la atención, el mundo externo no se registra, el
interno esta incrementado pueden aparecer alucinaciones (por ej. En el
duelo cuando se ve alguna persona que falleció, esto de reponer con una
alucinación una perdida, no solamente en el duelo, sino que en la
depresión o tristeza generar situaciones como algo compensatorio, o por ej.
Revivir un momento muy triste, la alucinación viene en el lugar de un
deseo, siempre hay un deseo, ya sea para elaborar, como un sueño
traumático que se repite para elaborar, arma una alucinación).
PENSAMIENTO:
Manía: ritmo acelerado, taquipsiquia, logorrea, fuga de ideas. ¿Como
sabemos lo que piensa un paciente? Por lo que dice, entonces lo que dice o
lo que no dice y lo dice con el lenguaje corporal. No se pierde la idea
directriz, no hay disgregación ni incoherencia, pueden surgir ideas
delirantes megalómanas.
Depresión: ritmo lento, Bradipsiquia, la cohesión conservada, pueden
aparecer ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo, ideas de
ruina, desesperanza, delirio de cottar (su cuerpo está muerto, sus órganos
en estado de putrefacción, que él siente ese olor).
97
Carlos Cytrynblum
JUICIO:
Manía: Desviado
Depresión: desviado en los momentos alucinatorios en relación a la
temática.
¿Diferencia entre el delirio psicótico y el delirio neurótico? El neurótico
puede recordar su delirio, el psicótico no recuerda nada.
AFECTIVIDAD:
Manía: Hipertimia placentera, euforia, ante la contradicción: displacer,
cólera, ira y agresividad. Labilidad afectiva, sentimiento de triunfo.
Depresión: Hipertimia displacentera. Tristeza, sentimientos catastróficos,
de ruina, miedo, aislamiento, anhedonia (incapacidad para sentir placer).
ACTIVIDAD:
Manía: incrementada, movimientos constantes, hiperbulia, impulsividad,
menos necesidad de dormir, menos apetito, desinhibición sexual.
Depresión: actividad motriz disminuida, menor tono vital, voz baja, abulia,
hipobulia, hipo o hiper orexia (apetito) cuando uno está deprimido a veces
come mucho o a veces no come nada, hipersomnia o insomnio.
Comentario: toda la atención está puesta en lo que le pasa, recuerden que
antes la melancolía era esto, la suflacion del yo, son esas personas que
solo pueden prestar atención a su pérdida o a su dolor, entonces es muy
difícil modificarla, el objetivo terapéutico seria, en términos psicoanalíticos
modificar la posición subjetiva, en cognitivos conductuales lograr que
cambie su ideación con respecto a la autoestima, fantasías, ideas acerca
del mundo, qué lugar ocupa. La idea es por lo menos darle la opción que
las cosas no son exactamente cómo lo ve que son distintas.
SINTOMAS SOMATICOS:
Manía: no hay.
Depresión: cefaleas, artralgias (dolor de articulación) precoltralgia (dolor
de pecho)
Clínica del aspecto bipolar (Akiscal)

Es un señor que dijo el DSM no abarca todos los cuadros de bipolaridad,
por lo tanto, yo voy a hacer otra clasificación.
Dice que es fundamental hacer un Diagnóstico diferencial con:
-Depresión unipolar
98
Carlos Cytrynblum
-Esquizofrenia
-Los trastornos limite (borderline)
¿Hay muchos problemas con este último trastorno porque hay muchos
profesionales que ponen todo ahí, porque da para todo, porque está en el
borde, de qué? entre la psicosis y la neurosis. Lo que él dice que ahí hay
bipolaridad y hay que tenerla en cuenta, entonces, va a tomar un espectro
muy grande de la bipolaridad, va a tomar el concepto de la física, la
bipolaridad no es reconocida apropiadamente en el CIE10 y en el DSM.
(no está de acuerdo con el DSM).
Tomo el concepto de espectro de la física y puso un prisma y le puso una
luz y vio que hacia una cantidad de rayos muy grandes y algunos hasta
que se superponían y dijo bueno, así hay que tomar a la bipolaridad, como
un espectro, no se puede ser tan tajante, porque el encontró en su trabajo
de un montón de años, en demasiadas diferencias en detalles de los
cuadros por eso hizo una reclasificación.
El DSM dice que no sea esquizoafectivo y él dice que tiene que incluirse en
el trastorno bipolar y que también hay trastornos de la afectividad
relacionados con esquizofrenia y con trastornos border de la personalidad.
Importante: Hizo una hipótesis etiopatogenica a partir de la genética
molecular, la etiopatogenia hereditaria como una de las causas del
trastorno bipolar está fuera de duda, no se duda de que existe una
herencia a partir de la genética molecular y ahí se justifica el concepto de
espectro.
Resumimos: Akiskal, no está de acuerdo con el DSM, considera que hay
que incluir otros cuadros, hace una hipótesis etiopatogenia a partir de la
genética molecular.
Dice que la herencia es poli genética, por lo menos hay 7 genes y no es
por la mutación de uno solo que se producen las patologías, sino que hay,
recuerdan los conceptos de fenotipo (la expresión observable del genotipo)
y genotipo (la información genética). Entonces dice que el estudio de los
fenotipos evidencia la predisposición individual congénita y
hereditaria, Akiska tiene una hipótesis etiopatogenica orgánica.
El DSM no dice nada de esto porque solo indica los cuadros clínicos de los
síntomas, no nos da ninguna causa, solo nos va a describir lo que se ve o
en su defecto se escucha y nada más.
Hay un Gen 1 que se llama dopamina que está presente en la búsqueda
de sensaciones, un Gen 2 gabainergico o serotoninergico que es el gen
de la regulación del afecto (alegría, tristeza o miedo) y un Gen 3
serotonico colinérgico que le llaman el gen reloj, controla las funciones
hipotalámicas, límbicas y tiene que ver con los ritmos biológicos.
99
Carlos Cytrynblum
Si esta desregulado el gen 2 vamos a tener desordenes afectivos,

trastornos de ansiedad y trastornos borderline de la personalidad.
Si están desregulados los genes uno y dos, vamos a tener trastornos
bipolares porque hay una parte excitada y una desregulación afectiva.
Todo esto nos interesa para saber si hace falta algo más que solo la terapia
de palabra. Tenemos que tener en cuenta que el bagaje biológico,
temperamental va a posibilitar hacer una mejor simbolización del lenguaje,
porque si yo tengo una obstrucción, un tumor, un golpe, a veces uno se
tienta con si es todo psi, es con que puede afrontar lo que le pasa y que
hacemos con esto. (Series complementarias).
Si los tres genes están desregulados bipolaridad, estos genes no son
exclusivos de la bipolaridad se relaciona con esquizofrenia, toc,
trastorno de alimentación, trastorno de ansiedad, dice que hay
comorbilidad entre estos trastornos con el trastorno bipolar, las relaciones
entre el trastorno bipolar y estos trastornos son cuantitativas.
5 clasificaciones de Akiskal del trastorno bipolar:
Pregunta de examen: pueden encontrar, clasificación bipolar de Akiskal.
Hay que saberlas.
Bipolar medio: esquizobipolar
Bipolar I: Manía plena o total, (episodio maniaco único del otro)
Bipolar I y medio: depresión con hipomanía
Bipolar II: depresiones recurrentes con hipomanía
Bipolar II y medio: depresiones ciclotímicas
Bipolar III: depresión recurrente sin hipomanía espontanea, pero si
hipomanía asociada a antidepresivos. (Los antidepresivos provocan
trastornos del estado de ánimo) esto es importante porque no está
especificado en el DSM, pero acá él lo identifica bien.
Bipolar III y medio: depresión con ciclotimia asociada al consumo de
tóxicos.
Bipolar IV: depresión, temperamento hipertimico, con historia familiar de
bipolaridad.
Bipolar V: depresiones unipolares recurrentes sin hipomanía.
Bipolar VI: depresión y alzhéimer.
Suicidio
A ver por criterio común, ¿cuándo interno yo a un paciente con intento de
suicidio?, tenemos que observar todo, no solo lo que dice.
100
Carlos Cytrynblum
El suicidio es más común en ancianos y jóvenes. Por las crisis vitales.

Saben que la etapa intermedia es una etapa de producir, uno tiene
muchas cosas para hacer, en cambio el adolescente no sabe para dónde ir
y el anciano tiene esto de que se acabó la vida, poca proyección. Los
suicidios más frecuentes son en trastornos del estado de ánimo que en
psicosis.
¿En cuál de los dos polos del trastorno del estado de ánimo se producen
más suicidios? Manías, porque están más impulsivos, hay omnipotencia y
entonces yo vuelo, el depresivo no tiene ni ánimo para matarse.
Silvia A.C.
Evaluación del riesgo suicida:
¿Qué miramos?
-Edad, sexo y estado civil. (si esta viuda, separada, etc)
-Red familiar y antecedente en la familia (que tenga vinculación afectiva,
no solo que tenga familia, muchas veces puede ser el vecino, un amigo).
-Antecedentes familiares psiquiátricos.
-Antecedentes de intentos del paciente. Grado de agresividad en los
mismos, con intento duplica o triplica los futuros intentos.
-Patología de base
-Plan de suicidio
-Rasgos de impulsividad.
-Hay o no consumo de sustancias descriptas o no.
El suicidio es un intento de solución de lo intolerable, pero a veces es para
avisar y sale mal. Los suicidios en una familia pesan mucho, se puede
repetir el intento, lo que se copia es el camino de solución, los estilos de
resolución.
Los equivalentes suicidas son los accidentes en repetición, abandono de
tratamiento importante para la salud del paciente, inicio de consumo de
sustancias, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos importantes
en el sueño, pesadillas catastróficas. Cambios en los patrones de conducta
habitual, alteración en el funcionamiento de las diferentes áreas de la
conducta. Hay que hacer seguimiento al paciente cuando uno cree que
está en riesgo. Esto lo dice Vallejo Ruiloba.
Vallejo Ruiloba hace una diferencia entre emergencia y urgencia:
Emergencia: igual que la medicina, situación de riesgo de vida inminente
(10 minutos como máximo), al igual que desde la psiquiatría, el profesional
toma la decisión de que se debe hacer.
101
Carlos Cytrynblum
Urgencia: es más subjetivo, toma en cuenta el tiempo no cronológico. Hay

atemporalidad, ruptura del homeostasis. Irrumpe lo traumático.
Trauma: es una cantidad de energía no procesable que irrumpe en el
aparato psíquico y produce estas rupturas de asociaciones, cuando se
produce la represión de este trauma muchas de las asociaciones que lo
rodean caen en esta represión, por eso en perdida de la realidad de
neurosis y psicosis, Freud va a decir que, si bien en la psicosis la pérdida
es total, en la neurosis se pierde parte de la realidad que está cercana al
trauma.
Trauma en sus dos dimensiones:
1- Como constitutivo.
2- Como acontecimiento.
En la neurosis, lo que nos va a quedar de este trauma es la angustia.

En la psicosis, lo que nos queda es una explicación inamovible, hay
certeza, porque no se puede mover, si se mueve se cae, es imposible que
pueda dudar de la certeza. Sin duda se desorganiza, por lo tanto, necesita
la certeza.
La reacción ante el trauma va a depender de la estructura y la
estructura tiene que ver con las capacidades de cada uno, se debe
buscar el sentido, que el paciente pueda hablar, ¿Porque es necesario que
el paciente hable?, porque puede simbolizar, porque resinifica, la re
significación es que hago yo con esto que me paso, porque lo que me paso
no lo puedo significar y al otro no lo puedo cambiar, que puede hacer la
persona con esto.
¿Que el paciente pueda hablar, tener en cuenta la responsabilidad
subjetiva (que se haga cargo, que vea que puede hacer con eso que le pasa)
y lo imponderable, generar la aparición de una búsqueda de tratamiento,
pregunta de quién es la urgencia?
Tipos de riesgo:
-Moderado: acepta el tratamiento, hay red social, no hay riesgo, no hay
patología severa, no hay necesidad de internación, hay situación de crisis,
pero con red social y capacidad de simbolización.
-Potencial: familia disfuncional, trastorno de personalidad, familia
disfuncional, situación de crisis, rasgos de impulsividad, nunca hubo
intento de suicidio, manifiesta ideas de muerte, se evalúa la impulsividad,
hay antecedentes psiquiátricos. Para la impulsividad hay psicoterapia y
medicación. Hay que monitorear constantemente con un equipo (se trabaja
con psiquiatra) y familiar adecuado, con medicación puede hacer
tratamiento ambulatorio, hay que estar alerta.
102
Carlos Cytrynblum
-Inminente: patología suicida, no hay red familiar, hubo antecedentes de

intento de suicidio, a mayor agresividad en el intento mayor riesgo, a
mayor cantidad de intentos mayor riesgo, la idea suicida es inminente, hay
que actuar en el acto, se requiere internación y medicación. (Aquí se
indaga acerca del plan, vieron cuando dice si me corte, averiguar
profundidad del corte y demás).
En los tipos moderados y potencial se puede realizar internación
domiciliaria. Para la internación ambulatoria se requiere consentimiento
informado firmado por un familiar. Se monitorea por una semana para
observar su funcionamiento. Si se quiere internar en el domicilio debe
haber un familiar responsable que firme un consentimiento informado
donde dice: me hago responsable de darle la medicación como está
indicada, en la casa no existen armas de fuego a disposición, no
abandonar al paciente durante las 24hs. Entonces con eso y un monitoreo
de un psicólogo y psiquiatra se puede trabajar.
103
Carlos Cytrynblum
UNIDAD 7 - Trastornos de Ansiedad

Concepto de ansiedad;
Diferencia entre ansiedad y angustia; Tipos y niveles de ansiedad;
ansiedad normal y patológica; aspectos clínicos y psicopatológicos; La
constitución ansiosa y su vinculación con la constitución del
temperamento ansioso.
Trastornos de Ansiedad
Epidemiología; Generalidades; Semiología; Aspectos neurobiológicos de los
trastornos de ansiedad; criterios diagnósticos DSM IV; Crisis de
angustia, agorafobia, trastornos de pánico, trastornos de ansiedad
generalizada, fobia específica, fobia específica y fobias sociales;
Trastorno Obsesivo Compulsivo; Nociones sobre espectro TOC;
Trastorno por Stress Agudo y Trastorno Stress Post Traumático;
Trastornos adaptativos; Epidemiología; Generalidades; Semiología;
Criterios diagnósticos; Diagnósticos Diferenciales de los Trastornos del
Estado de Ansiedad.
Trastornos de ansiedad y su relación con las Neurosis
Articulación de aspectos clínicos y psicopatológicos.
Modelos y Estrategias de abordaje en la crisis del paciente con un trastorno de
ansiedad.
evolución de los trastornos del estado de ansiedad; abordaje institucional.
Trastorno de ansiedad
La ansiedad es patológica cuando es incapacitante.
Vallejo Ruiloba dice, que la angustia es el correlato físico de la ansiedad y
la angustia es la que se siente en el cuerpo.
Cullen 1776, se decía que era una afección general del sistema nervioso
con etiología orgánica.
Ustedes saben que Freud murió sin encontrar la etiología orgánica de las
neurosis que buscaba, lo único que pudo encontrar fue cuestión
puramente psicógena.
Janet va a decir que los trastornos neuróticos son secundarios a un
descenso de la atención psicológica producida por agotamiento cerebral.
Freud 1893 dice que en la etiología de las neurosis está un conflicto, un
trauma y la sexualidad, esto que Freud encuentra en la sexualidad como
algo muy conflictivo y lo que Lacan va a decir que la sexualidad es
traumática, porque es algo que se construye y que tiene que poder dar
cuenta y encajar con todas las cuestiones biológicas y esto es lo que es
traumático, como hacer de lo biológico lo sexual, entonces el encuentra
que los síntomas tienen un sentido inconsciente al igual que los lapsus,
sueños, actos fallidos y están relacionados con la sexualidad infantil
104
Carlos Cytrynblum
reprimida. Esto es algo que nos pasa a los humanos a diferencia de los
animales que con el instinto tienen resuelta la sexualidad (la época del
año, el aroma, la pista del partenaire sexual, etc).
El concepto de síntoma, solución de compromiso entre el deseo y su
prohibición, es la expresión simbólica de un conflicto psíquico reprimido
de origen infantil.
Teoría del trauma: primero pensaba que las niñas habían sido abusadas,
luego dijo mis histéricas me mienten, fantasean, todos fantasean con esta
situación, y luego hace una diferencia y divide las neurosis de
transferencia y las neurosis narcisistas (del yo). Y hace la diferencia entre
libido del yo y libido objetal.
Esto aunque ustedes no sean psicoanalistas les va a ayudar mucho, en
pensar donde va la libido del paciente que tienen en frente, si puede
hablar de otra cosa, si puede pensar en otra cosa, si un día llega al
consultorio y dice “a nunca había visto ese cuadro”, si se puede
desprender de algo de lo que le acontece tenemos mayor posibilidad de
trabajo, si estamos con una persona que esta insuflada de libido
narcisista, que piensan que tenemos que hacer, si viene una persona y
dice lo que pasa que mi marido me engaña, mis hijos no me dan bolilla, mi
madre nunca me quiso siempre quiso a mi hermano, me siento sola, estoy
triste, sufro. ¿Qué hacemos? Nosotros necesitamos que su yo sea un
aliado, por lo tanto le diremos que tiene razón, que la vida es injusta para
todos y lo sacamos de su narcisismo, porque lo que tenemos que tratar es
de ponerla en línea del resto, porque los narcisistas no la pasan bien, es
un trabajo enorme, que nadie los contradiga y siempre tengas razón, es
muy agotador ser el centro del universo todo el tiempo, lo que más puede
alivia es ser uno más y reconocer los defectos y las faltas, poder decir no lo
sé, me equivoque y poder seguir, porque el que necesita estar siempre
armado es el yo y el yo es una construcción de una imagen, nosotros
tenemos que vender imagen todo el tiempo y a veces no podemos y cuando
no podemos nos re deprimimos.
Con estos tipos de libidos van a aparecer los distintos tipos de
neurosis, porque Freud con el narcisismo va a hacer la manía y la
melancolía que para nosotros serian psicosis, lo que vimos nosotros como
trastorno bipolar, con la psicosis narcisista, tanto la manía porque es un
super hombre y la melancolía porque perdió el yo entonces ya nada
importa.
Entonces de las neurosis actuales Freud dice que tiene que ver con la
sexualidad actual y que hay una disfunción somática con la sexualidad o
un conflicto real, esto es lo que decía Freud cuando hablaba de la
impotencia o la frigidez. Y que la psiconeurosis tenía que ver con la
sexualidad infantil que era una reactualización y según los puntos de
105
Carlos Cytrynblum
fijación iba a dar las diferentes formas clínicas y crea un conflicto

psíquico.
A nosotros nos va a ayudar mucho cuando tengamos un paciente poder
ver si es un conflicto intrapsíquico o intersubjetivo, porque si siempre
pensamos que es el yo con el ello y el super yo, por ahí nos perdemos de
ver con que personas tiene problemas, que sería el intersubjetivo, si tiene
un problema con su pareja o si tiene un problema de relación con…, que
también tiene que ver con lo intrapsíquico, pero no solo con eso.
Los mecanismos de formación de síntoma en las neurosis actuales van
a ser somáticos y va a ser la transformación directa de excitación en
angustia (ataque de pánico).
En las psiconeurosis el mecanismo de formación de síntoma va a ser
simbólico, existe una mediación, va a haber condensación,
desplazamiento, etc.
Freud también descubrió que había libido que iba a parar al cuerpo y
libido que quedaba dentro del aparato y hacia lo suyo.
N. actuales: por inadecuación de la satisfacción sexual, angustia difusa
señal de alarma como función defensiva. (La señal de alarma indica que
algo no anda bien, es preferible eso que la angustia por desvalimiento que
nos toma y nos anula, porque no podemos actuar, en este caso tenemos
una señal)
Psiconeurosis: tenemos una expresión simbólica de la angustia
neurótica y hacemos síntomas fóbicos, obsesivos y conversivos, que
serían formación de compromiso entre el deseo y la defensa.
Características generales de las Neurosis:
No son enfermedades.
Son trastornos dimensionales.
La clínica es cuantitativa.
La clínica es comprensible a diferencia de los delirios y las alucinaciones.
Límite entre lo normal y lo patológico, patológico es cuando hay varios
síntomas y constituyen un síndrome, no hay estimulo desencadenante
inmediato.
Afecta el rendimiento de forma duradera 8van a decir, yo antes podía,
ahora no puedo hacer lo que hacía antes).
Se presenta en ausencia de síntoma desencadenante.
La clínica neurótica se puede manifestar en:

106
Carlos Cytrynblum
Trastorno de afectividad, ansiedad y angustia.

¿Trastorno de las conductas instintivas, en agresividad que tenemos en el
DSM? trastorno del control de los impulsos, anorexia, sueño y sexualidad,
tenemos los hábitos psicofisiológicos.
Síntomas físicos, astenia (que es el cansancio del neurótico) y estigmas
que son la enuresis, los tics, etc.
El curso es crónico, el pronóstico variable y el diagnostico que tenemos
que hacer es el de los diferentes tipos de cuadros, que vamos a encontrar
en el DSM como trastornos de ansiedad.
Tratamiento multidisciplinario.
Son trastornos menores, el sujeto no pierde el juicio de realidad a
diferencia de la psicosis, pero los primeros historiales de Freud de las
histerias graves tenían delirium, hay momentos delirantes en la neurosis,
la diferencia es que el neurótico se puede acordar de su delirio y el
psicótico no.
Otras características importantes:
Repetición de las mismas pautas de conducta, empleos excesivos y
constantes de los mecanismos de defensa.
¿Los mecanismos de defensa son para defendernos de que? De la
angustia.
¿Cumplen su cometido? Al principio si y después el propio mecanismo se
vuelve iatrogénico para el sujeto. Porque para evitar la angustia de ser uno
más, yo armo toda una cuestión, me exijo ser diferente y tengo una vida en
la que no puedo disfrutar porque mi situación es terrible, para defenderme
de la angustia que me produce nunca llegar al ideal del yo y que el súper
yo me diga, no ves que no servís, que no…. Por no renunciar y por no
querer pasar por el camino de la castración de decir esto no puedo, armo
mecanismos de defensa que me rigidizan y puedo tener trastornos de
personalidad.
Henry Ey va a decir que siempre hay un fracaso del yo en relación con el
ideal (distancia entre lo que quiero ser y lo que soy).
Vallejos: génesis de la Neurosis en la perdida de la egostasis.
Egostasis: dice que hay un conflicto (lo ocasiona el deseo), se pierde la
egostasis. Aparece la ansiedad y la angustia y para evitar la angustia los
mecanismos de defensa, si hay un éxito parcial de los mecanismos
tenemos una personalidad neurótica (sería un trastorno de la personalidad
que es fijo, inamovible, no consulta, acomodo como el yenga todos sus
problemas y anda así por la vida, que nadie lo moleste, encontró la manera
de lidiar con su deseo y su patología y anda molestando a todo el mundo y
107
Carlos Cytrynblum
teniendo una vida no muy productiva pero bueno) trastornos del carácter
(es esto que en la clínica infantil hay que tratar de dilucidar cuando es un
síntoma o un trastorno del carácter que es una manera de lidiar con la
castración que quedo fija y esto no se puede modificar). Si hay fracaso
tenemos la clínica neurótica o síntomas.
Los trastornos de ansiedad son la expresión clínica más frecuente de la
personalidad neurótica probablemente por las funciones variables tanto
biológicas como psicológicas, los acontecimientos de vida desfavorable
pueden explicar la variabilidad de los síntomas neuróticos, pero en cuanto
a personalidad neurótica la carga genética ambiental es notable. (Series
complementarias).
El concepto de series complementarias, nos da la pauta de los tres
elementos que hay que pesquisar en una entrevista de admisión por ej.
Que son (lo intrapsíquico, sus experiencias y su medio).
Diferencia entre psicoanálisis y TCC:
La TCC apunta a la conducta observable y manifiesta, y no a la etiología.
Poder pensar la etiología nos sirve para hacer la diferencia entre psicosis y
neurosis.
El conflicto neurótico puede ser:
Nuclear: conflictos infantiles generados en relaciones parentales.
X presiones del mundo externo: reacciones neuróticas al problema
exterior real.
Sentimientos de vulnerabilidad.
X presiones del mundo interno: problemas de orden biológico, reacción
emocional ante el problema físico.
Datos biológicos: pueden señalar una insuficiencia energética general, pero
su valor es escaso para aclarar la etiología de las neurosis excepto crisis de
angustia y TOC.
El concepto de neurosis no aparece en el DSM si aparecen trastornos de
ansiedad, somatomorfo y disociativos.
Freud clasifica neurosis:
Neurosis Actuales:
-Neurastenia
-Hipocondría
-Neurosis de angustia (actual ataque de pánico)
108
Carlos Cytrynblum
Trastorno de ansiedad:
-Fobias
-Obsesiones
-N. de angustia (trastorno por estrés postraumático)
-N. traumáticas (trastorno por estrés postraumático)
Trastorno Somatomorfo:
-Neurastenia
-Hipocondría
-Histeria
Trastorno Disociativo:
-Histeria (no confundir con somatomorfo)
Ataque de pánico: o crisis de angustia, puede aparecer bruscamente y
durar entre 15 minutos y 1 hora, debe haber 4 de los 13 síntomas, se
acompañan con una necesidad de escapar. Esto es la crisis no es un
trastorno. No todos los que sufren de crisis van a terminar con un
trastorno.
2 síntomas fuertes: desrealizacion y despersonalización.
3 tipos de crisis: inesperadas, situacionales (fobias), relacionadas con una
situación determinada.
Tienden a considerarse de naturaleza endógena, hay cc de enfermedad.
Agorafobia: Temor a los lugares donde siente que no puede escapar o de
que no la puedan ayudar.
En trastorno de angustia vamos a tener con o sin agorafobia, van a hacer
crisis de angustia recidivantes, al menos una de las crisis duras un mes,
vamos a tener ausencia o presencia de agorafobia, no hay enfermedad
médica, no hay trastorno mental, hay comorbilidad con trastorno
depresivo mayor y consumo de drogas. El inicio es variable pero lo más
común es a fines de la adolescencia y en la tercera edad.
Trastorno de ansiedad generalizada: encontramos anticipación a
posibles desastres, preocupaciones por salud, dinero, trabajo y familia,
ansiedad y preocupación excesiva durante más de 6 meses, que se centra
en varios aspectos de la vida del paciente. Encontramos Inquietud,
impaciencia, fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad,
tensión muscular y /o alteraciones del sueño.
109
Carlos Cytrynblum
Tiene temor a que se le presente una crisis de angustia, a pasarla mal en

sociedad (fobia social), temor de contraer enfermedades (TOC), temor a
engordar (anorexia), quejas de muchos síntomas físicos (trastorno de
somatización), padecer enfermedades graves (hipocondría). Hacer DD con
Trastorno depresivo.
Trastorno de ansiedad x enfermedad medica:
-Con ansiedad generalizada.
-Con crisis de angustia.
-Con síntomas obsesivos compulsivos.
Trastorno de ansiedad por sustancias: tenemos que especificar que se da
en el inicio durante la intoxicación o durante la abstinencia.
Trastorno de ansiedad no especificado, es un trastorno mixto entre
ansiedad y depresión.
Trastorno por estrés postraumático: vamos a ver que este término
engloba dos aspectos bien definidos, por un aparte una respuesta de
estrés que es patológica y por otra el trauma. Entonces nosotros sabemos
que frente a un estresor el organismo puede tener una respuesta
adaptativa (eutres) o patológica (distres o estrés). En este trastorno lo
central es el trauma psíquico, es decir, el impacto emocional de un
determinado suceso capaz de provocar una serie de manifestaciones físicas
y psicológicas. El impacto de un trauma puede durar hs, días o meses.
Habla del ejemplo de la chica víctima de trata de blancas.
Lo reiterado del maltrato genera un deterioro mayor. Una de las cuestiones
que más se pone en juego en el trastorno x estrés postraumático es la
memoria.
La clínica del trastorno x estrés postraumático tiene una triada
sintomática:
-Fenómenos invasores (reexperimentar la vivencia del trauma)
-Conductas de evitación.
-Síntomas de hiperalerta.
Es común que aparezca la alexitimia (la imposibilidad de expresar lo que
siente). Y es común que haya culpa por sobrevivir.
Criterios:
-Persona expuesta a un acontecimiento traumático.
110
Carlos Cytrynblum
-Reexperimentacion persistente.
-Evitación de estímulos asociados.
-Síntoma de aumento de activación de angustia y ansiedad.
Las alteraciones se prolongan más de un mes y hay malestar clínico
significativo.
Las especificaciones son:
-Agudo: duran hasta 3 meses.
-Crónico: de 3 meses o más.
-De inicio demorado: aparecen 6 meses después.
Síntomas:
-Sueños recurrentes
-Flashback
-Malestar psicológico intenso
-Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos que recuerdan el
acontecimiento traumático
Entonces va a tener mecanismos de evitación, esfuerzos para evitar
pensamientos relacionados, esfuerzos para evitar actividades, lugares o
personas incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma,
reducción de actividades, restricción de la vida afectiva y sensación de un
futuro limitado.
Trastorno por estrés agudo:
1) Acontecimiento traumático y tres o más de los siguientes síntomas:
a) Sensación subjetiva de embotamiento
b) Desapego.
c) Ausencia de reactividad emocional.
2) Reducción del conocimiento de su entorno.

3) Desrealizacion. (Solo el agudo)
4) Despersonalización. (Solo el agudo)
5) Amnesia disociativa.
C- la reexperimentación.
D-Evitación.
111
Carlos Cytrynblum
Malestar
Duración mínima de dos días y máximo de cuatro semanas.
DD con fobia simple y social.
¿Del TOC lo que tienen que saber es la diferencia entre la compulsión y
pensamientos obsesivos?
El pensamiento es obsesivo y el ritual es compulsivo, entonces el ritual
puede ser un pensamiento también, pero la compulsión viene siempre
para poder anular el pensamiento obsesivo.
¿También tienen que saber la diferencia entre histeria y paciente
psicosomático?
En el psicosomático está afectado el órgano, tenemos rosácea, diabetes,
hay afectación orgánica con una incapacidad de asociarlo con un hecho
emocional, diríamos que la representación paso por el psiquismo y se
quedó en el órgano y no hay representación de ese hecho, la psiquis no
pudo ni siquiera reprimir, fue directo al cuerpo.
En la conversión histérica lo que está afectado es la función, no el órgano,
por ej. La función para caminar, para ver. La función da cuenta de aquello
reprimido.
112
Carlos Cytrynblum
UNIDAD 8 – Clínica de los hábitos psicofisiológicos

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria
Obesidad; Bulimia, Anorexia; Comedores compulsivos; Clínica;
epidemiología; etiopatología; evolución, diagnósticos diferenciales;
aspectos neurobiológicos de los trastornos de la alimentación
Influencia de la imagen; los ideales; los medios de comunicación como
disparadores de estos trastornos. Relación con la sexualidad. Escalas de
trastornos de la conducta alimentaria EDI y BITE
Modelos y estrategias de aboradaje en la crisis del paciente con un trastorno
de la conducta alimentaria
evolución de los trastornos de los trastornos de la conducta alimentaria;
abordaje institucional.
Sueño
Características del sueño normal; Factores que alteran el sueño normal;
Trastornos del Sueño: clasificación, hipótesis etiopatogénicas,
presentación clínica y tratamiento.
Modelos y estrategias de abordaje en la crisis del paciente con un trastorno
del sueño
evolución de los trastornos de los trastornos del sueño; abordaje
institucional.
Sexualidad
Sexualidad normal; Concepto de Salud Sexual; Descripción del sistema
sexual humano; ciclo de respuesta sexual; Los Trastornos
Psicosexuales; Clínica, métodos de evaluación diagnóstica;
disfunciones; parafilias y estados intersexuales.
sexual.
evolución de los trastornos de los trastornos sexuales; abordaje
institucional.
Nos quedó pendiente un pequeño tema, quiero que lo lean de los textos, es
el tema de los hábitos psicofisiológicos del examen semiológico. La última
parte del examen de las funciones psíquicas es el examen de los hábitos
fisiológicos y de los hábitos tóxicos del paciente, les voy a dar los Tips de
las cosas que tienen que fijarse en una entrevista, pero quiero que lean.
Dentro de los hábitos psicofisiológicos en una entrevista de admisión lo
que vamos a ver son aquellos puntos salientes en donde vamos a
encontrar signos de alguna alteración, ya sea en el sueño, en la
113
Carlos Cytrynblum
alimentación o en la sexualidad y por ultimo vamos a preguntarle al

paciente si tiene hábitos tóxicos, alcohol, tabaquismo, drogas, en el caso
que haya consumo, desde cuándo, que tipo, patrón de consumo, hay
adictos que solo consumen los fines de semana y creen que lo manejan, es
el famoso consumo social, hay otros que consumen todos los días, otros
que tienen abstinencia y otros que tienen que ir aumentando cada vez más
la dosis, cuando comenzó, factor desencadenante, que tipo de droga para
saber qué tipo de impacto clínico puede llegar a tener, si es un paciente
que consume alcohol sabemos que muy posiblemente además de las
consecuencias cognitivas toxicas sobre el sistema nervioso central
seguramente una de las cosas fundamentales a buscar es el impacto
hepático, va a haber que hacer un examen clínico importante para ver
tamaño de hígado, sufrimiento del hígado porque no solamente eso puede
ir dando toda una serie de síntomas clínicos que compliquen el cuadro
sino que además nos va a permitir saber la estrategia farmacológica y que
cuidado tiene que tener en función de si ese hígado esta lastimado y que
seguramente tiene dañadas varias partes, entonces las drogas no se van a
metabolizar como queramos, además es importante en este caso porque el
alcohol se potencia con los psicofármacos y eso puede traer consecuencias
serias. Si hizo tratamientos para ver el grado de registro que tiene de la
enfermedad, resultados que ha tenido, para tener una noción acerca de
qué tipo de tratamiento lo beneficia más, en pacientes adictos lo que hay
que también mirar es si tiene contención familiar o no porque de eso va a
depender muchísimo el pronóstico, hay que ir viendo en función del
tiempo de consumo se va deteriorando no solamente la vida personal, sino
la laboral y la social, hay que ver hasta donde intervino este consumo
porque eso también implica en el pronóstico la posibilidad de que el
paciente pierda la familia que tiene, pierda la pareja, el contacto con el
soporte social y además el hecho de que valla deteriorándose su
patrimonio económico y su vivienda entre otras cosas. Por supuesto en el
caso del tabaquismo, también preguntar los mismo, eso nos va a permitir
tener una idea del grado de adicción que tiene, la cantidad de años nos va
a dar muchas veces las complicaciones, sobre todo la enfermedad
pulmonar se va dando lentamente, si tiene reducción de la capacidad
respiratoria, porque recuerden que la oxigenación del cerebro interviene en
todo lo que es el ánimo y la ansiedad del paciente, y el ritmo basal del
funcionamiento de la psiquis. Muchas veces pasa que los pacientes con
insuficiencia respiratoria hacen trastorno de ansiedad, se altera el sueño,
se altera todo, pueden hacer excitación psicomotriz, el cerebro al no recibir
oxigeno se empieza a excitar, sabemos que las neuronas tiene una
regulación que depende del metabolismo, depende del ph de la sangre, el
nivel de ácido base de la sangre, entonces un paciente que no está
oxigenado adecuadamente esto se altera y empieza a aumentar el dióxido
de carbono, el dióxido de carbono es un elemento que cuando se empieza a
aumentar empieza a producir inhibición del centro respiratorio y empieza
a producir agitación como un mecanismo de defensa, por eso el paciente
114
Carlos Cytrynblum
se empieza a ahogar y empieza a desesperarse. Por eso el problema que

hay muchas veces en pacientes con patologías terminales en donde por su
estado avanzado de la enfermedad, están muchas veces en una situación
muy limite y el paciente empieza que se ahoga, se ahoga, se ahoga, por eso
está la consulta a los pacientes de que quieren hacer, porque frente a eso
está la posibilidad o de poner oxígeno, traqueotomía, en los pacientes que
se sabe que es un paciente terminal y la traqueotomía abre un espacio
para cultivar bacterias y estos pacientes no tienen muchas posibilidades, o
si no se los médica para disminuir la acción del centro respiratorio,
entonces que pasa el paciente sufre menos, se ahoga menos pero se muere
más rápido.
Esto podría ser para cualquier adicción, averiguar todas estas cosas,
también hay poli adictos, personas que han tenido obesidad, han
consumido mucho alcohol, han consumidos drogas, tiene una
personalidad con un núcleo adictivo muy importante, otra cuestión que
hay que tener en cuenta en la evaluación de los adictos y en la estrategia
de tratamiento es que el eje I de la clínica del adicto tiene la importancia
en cuanto al primer paso de la intervención y del diseño de la estrategia
terapéutica pero para pensar un tratamiento estratégico a mediano y a
largo plazo resulta fundamental no quedarse solamente con los trastornos
del eje I sino estudiar fundamentalmente si existe un trastorno de
personalidad, y si existe, que en la mayoría existe, que tipo de trastorno de
la personalidad, qué características tiene y es fundamental hacer un muy
buen estudio de cuál es la estructura de la personalidad, mecanismos de
defensa, estructura del yo, nivel de organización del aparato psíquico, en
esos casos va a ayudar mucho un informe Psicodiagnóstico, para tener un
panorama global de con que me voy a encontrar, cuales son los núcleos
más fuertes del paciente, las partes del yo más funcionales, eso con
respecto a los hábitos tóxicos, después con respecto a los hábitos
psicofisiológicos vamos a tener alimentación y sueño, alimentación es
un hábito que en primer lugar vamos a tener en cuenta, son dos hábitos
importantes porque tanto el descanso que proporciona el sueño como el
ingreso y el aporte de los nutrientes necesarios para un buen
funcionamiento del sistema nervioso central y una buena metabolización
de los productos tóxicos y los productos que ingresan para la nutrición,
ambas cosas, sueño y alimentación van a ser como puntos centrales a
la hora de pensar en su influencia en el estado psíquico de un
paciente. Por ej. Antes se pensaba que uno al dormir descansaba, hoy se
sabe que en realidad paran algunas zonas del cerebro pero otras están
muy activas, pero además el cerebro es el principal órgano del cuerpo, es
el que produce todas las hormonas del cuerpo, a través de pro hormonas,
son las hormonas (RF) o (RHF) hormona de liberación u factor liberador, el
cerebro produce los factores estimulantes para producir las hormonas
que hacen falta en las distintas partes del cuerpo y eso factores
liberadores son hormonas que son precursoras de las otras, entonces, el
115
Carlos Cytrynblum
hecho de que hayan alteraciones en el sistema nervioso central, por

falta de descanso, por problemas metabólicos, va a alterar todo el
sistema hormonal de una persona, cuando estemos frente a una persona
que está con un estrés importante, con un trastorno de pánico muy serio,
con trastorno de sueño, etc. Imaginemos una interconexión de problemas
en varios lados, se alteran las funciones tiroideas, las funciones de
hipófisis, etc. O sea que ese paciente además de la historia que cuenta su
organismo esta impactado y alterado en varios niveles al mismo tiempo.
Dentro de las actividades que hay durante el sueño, se hizo un estudio de
las personas que tenían insomnio y vieron que un alto porcentaje de esas
personas habían desarrollado un cuadro del trastorno del estado de
ánimo, fundamentalmente trastornos depresivos, otro porcentaje
desarrollo trastornos cardiovasculares (hipertensión arterial). El hecho de
que una persona duerma 7hs corridas es algo fundamental desde el punto
de vista metabólico, neurobiológico, etc. Una de las cosas que no puede
faltar en la anamnesis es esto. ¿Duerme? ¿Cantidad de horas? ¿Si el
sueño es reparador? ¿Si descansa naturalmente o con medicación? Dentro
del trastorno del sueño lo que más vamos a ver son los insomnios. Por
supuesto el criterio a la hora de medicar o no, si el síntoma resulta
incapacitante para la vida cotidiana. Hay también insomnios de
conciliación, el paciente no entra dentro del sueño, el poder pasar de la
vigilia al sueño implica una cuestión como de cierta reparación, el ritmo de
vida, algunos trastornos alterados seriamente, cualquiera de nosotros
pasado de vuelta no damos las condiciones naturales para que el cuerpo
valla entrando y construyendo la relajación para poder ingresar al sueño.
Antes de medicar, la primera indicación que se hace son los hábitos
higienodietéticos, uno hace una serie de preguntas al paciente para ver si
hace actividad física, cuantas horas trabaja, que nivel de estrés tiene, tipo
de comida, que come de noche, cantidad, problemas digestivos, reflujo, si
consume bebidas o infusiones que tienen estimulantes, mate, té, café,
bebidas colas, que tienen alto nivel de estimulantes y entonces muchas
veces están muy ansiosos y no pueden dormir, después una serie de cosas
que tienen que ver con el funcionamiento de la casa, tele o pc dentro del
dormitorio, o ducha antes de acostarse, ambiente donde duerme.
Hay otros tipos de insomnio, los que se quedan dormidos y se despiertan
por la noche y hay tres tipos:
-De primera mitad, mitad del sueño o segunda mitad, se despiertan en
determinado momento y luego se vuelven a dormir.
Hay otro tipo que se llama Insomnio de fragmentación: son pacientes
que tienen varios despertares nocturnos permanentes. Esto también puede
darse en casos que tienen vejiga hiperactiva, que es una alteración en los
receptores o una infección urinaria, problema renal, diabetes, problemas
cardiacos. Hay que descartar toda causa médica.
116
Carlos Cytrynblum
Si pese a la medicación no duerme, hay que pensar en patologías del

sueño específicas relacionadas con problemas respiratorios, pedir turno
con un neurólogo y descartar alteraciones en el encefalograma, hay
muchas epilepsias que se manifiestan con miocronias nocturnas, el
paciente tiene sacudidas, patea, salta y se despierta y después se vuelve a
dormir, problemas respiratorios por apnea, también tenemos que estudiar
la parte hormonal porque ciertos trastornos de tiroides pueden interferir el
sueño, ciertas arritmias cardiacas pueden producir insomnio.
Alimentación: preguntar cómo es la higiene, los hábitos alimentarios,
porque esto habla de la organización del aparato psíquico, del nivel de
interferencia de los síntomas, hablan de la gravedad del cuadro, por ej. Los
border que están descompensados no tienen ningún horario para
desayunar, para comer, comen en cualquier lado, se superponen las
comidas, etc. Con el tema de la alimentación tenemos que ver como es el
estado nutricional del paciente. Si vemos que está muy flaco o muy obeso,
preguntar por antecedentes de trastorno alimentario en la familia, tiene
actualmente un seguimiento nutricional, cual es la historia alimentaria,
tipos de alimentos que consume, si tiene horarios, si hay ansiedad oral, si
hizo tratamiento, es importante cuando hay trastornos alimentarios
realizar una interconsulta con un nutricionista, ver obesidad, anorexia,
bulimia. Con respecto a la anorexia es importante saber cómo es su estado
nutricional porque en la anorexia nerviosa cuando el cuerpo no encuentra
grasa, se empieza a comer el musculo, pero no cualquier musculo, va al
musculo cardiaco. En determinadas patologías es muy importante la
alimentación, x ej. En un depresivo es muy importante, hay una serie de
cuestiones que favorecen la producción de neurotransmisores.
De las anorexias hay que diferenciar la anorexia simple que suele ser
secundaria a otros cuadros y la anorexia nerviosa, dos cuadros distintos.
Anorexia simple: por ej. Un paciente que le está haciendo quimio, le
produce una anorexia secundaria al cuadro. Otra cosa muy común es que
haya cierto grado de anorexia en pacientes depresivos graves, pacientes
con demencias.
Anorexia nerviosa: hay una distorsión del esquema corporal, el paciente
siente que tiene un cuerpo que no tiene.
Otro trastorno es el tema de las bulimias, tenemos algunos signos clínicos,
tienen rasgos de la personalidad bastante diferentes a los de las
anoréxicas, las anoréxicas suelen ser más inhibidas, retraídas,
autoexigentes, con más culpa, suelen tener rasgos más obsesivos, mas
evitativas en cambio en las bulimias lo que se ve es rasgos más
impulsivos, más desinhibidos, más inestabilidad emocional, sobre todo
tienen fluctuaciones importantes de peso.
117
Carlos Cytrynblum
Sexualidad: preguntar si disfruta de su sexualidad, si tiene algún

inconveniente, si ha tenido algún problema que sea motivo de angustia o
conflicto. En estos casos no nos ponemos incisivos con las preguntas
porque es algo muy personal de la intimidad y si no es algo muy grave que
tenga riesgo para sí o para terceros, no tiene sentido.
(Leer características de los trastornos del sueño)
HÁBITOS PSICOFISIOLOGICOS.
SUEÑO
Estado fisiológico, activo y rítmico que aparece en alternancia con el otro
estado de conciencia básico que es la vigilia.
El ritmo circadiano (o "reloj biológico") es una manera interna de nuestro
sistema para regular muchas de las funciones del organismo, y el sueño es
parte de ese ritmo. Esta palabra proviene del latín "circa dies" y significa
"aproximadamente un día".
Estos ritmos se controlan de manera interna, pero sus tiempos de
sincronizan y coinciden con las señales externas (por ej. la luz). El sueño
cumple una función reguladora y reparadora en nuestro organismo. Sobre
todo, es esencial para el control de la energía y la temperatura corporal. El
sueño reabastece y restaura los procesos corporales que se han
deteriorado durante el día.
Fases del Sueño.

Dos tipos de sueño, sueño no REM (NREM) y REM (movimiento rápido de
ojos). Sueño NREM 3 fases, fase I, fase II y fase delta, agrupa las fases III y
IV. Fase I: transitoria vigilia sueño, disminución de vigilia y actividad
tónica disminuida, fácil de interrumpir, aparece no sólo en el inicio del
sueño, sino a lo largo de toda la noche. Un 5%. Fase II: continúa de fase I,
50 %, se eleva el umbral de despertar, mismo estimulo que fase I induce
complejo K y no se despierta. Fase Delta: 15 al 25%, comprende fases III y
IV, presencia de ondas lentas. Se alcanza sueño profundo. Sueño REM: 20
al 25%, se presenta en aumento progresivo hasta durar más de 30
minutos. Ondas dientes de sierra, movimientos oculares. Característicos
fenómenos vegetativos, aumento de pulso, alteraciones respiratorias. Se
produce la actividad onírica fundamental, profundidad como fase II, si
despierta en esta fase recuerda el sueño.
Arquitectura del sueño.

Entrada en Fase I, paso a Fase II, y Fase Delta, reaparición de Fase II,
aparece REM. Alternancia NREM REM, a lo largo de la noche. Aparecen
períodos de vigilia que no se recuerdan. Recién nacido REM 50%, ausencia
Fase Delta. Sueño NREM se instaura al 1 año. Sueño Delta máxima
118
Carlos Cytrynblum
profundidad y duración en infancia, disminuye con edad incrementa Fase

II. Vejez, desaparece Fase Delta y sueño REM constituido por Fase II y
Transicional, deterioro de calidad.
Trastornos del sueño.
Disomnias: son trastornos del inicio o mantenimiento del sueño, o de

exceso de sueño. Se caracterizan por un trastorno de la cantidad, calidad y
el horario del sueño.
Insomnio primario: Se caracteriza por la dificultad de iniciar o mantener

el sueño, o la sensación de no haber tenido sueño reparador, durante al
menos un mes. (DSM IV). Repercusiones en el día: cansancio, falta de
energía y concentración, irritabilidad. Uno de los errores más comunes es
pensar que lo más importante son las horas que se duerme cuando en
realidad lo que cuenta es la calidad. Dormir poco no es insomnio, si
durante el día el rendimiento es óptimo.
Hipersomnia primaria: somnolencia excesiva durante el día durante al

menos un mes, o menos si se trata de la forma recurrente. (DSM IV).
Evidenciada tanto por episodios prolongados de sueño como por episodios
de sueño diurno que se producen prácticamente cada día. La duración del
episodio del sueño más largo (para la mayoría de las personas el sueño
nocturno) oscila entre 8 y 12 horas, y a menudo se acompaña de
problemas a la hora de levantarse.
Narcolepsia: Es la aparición recurrente e irresistible de sueño reparador

que aparece diariamente durante tres meses (DMS IV). Cataplejía:
aparición de episodios súbitos de pérdida del tono muscular que duran
entre segundos y minutos y que suelen estar desencadenados por
emociones intensas (ira, sorpresa, risa). La deprivación del sueño aumenta
la frecuencia y la intensidad de los episodios de cataplejía. Tétrada
narcoléptica: somnolencia diurna + cataplejia + parálisis del sueño +
alucinaciones hipnagógicas.
Intrusiones recurrentes de elementos característicos de la fase REM

en el período de la transición entre el sueño y la vigilia: Los elementos
característicos de la fase REM que suelen presentar estas personas son
parálisis de los músculos voluntarios o alucinaciones de carácter onírico.
(hipnagógicas e hipnopómpicas).
Trastorno del sueño relacionado con la respiración: desestructuración

del sueño que da lugar a una somnolencia excesiva o insomnio, y que se
considera secundaria a las alteraciones de la ventilación durante el sueño.
Este trastorno tiene un inicio insidioso, una progresión gradual y suele ser
crónico.
Apneas (episodios de interrupción de la respiración).
119
Carlos Cytrynblum
Hipoapneas (respiración anormalmente lenta o superficial).
Hipoventilación (niveles sanguíneos de oxígeno y dióxido de carbono

anormales).
Trastorno del ritmo circadiano: Mala sincronización entre el sistema

circadiano endógeno y las exigencias exógenas de espaciamiento y
duración por otra. Ssubtipos:
Tipo sueño retrasado (en relación con las demandas de la sociedad): Las
personas que presentan este subtipo son las que popularmente se las
conocen como "búhos de noche". Poseen una capacidad reducida para
adelantar las fases del ciclo sueño-vigilia, se despiertan y duermen con
arreglo a unos horarios coherentes, pero retrasados.
Tipo jet lag: Estas personas aquejan una desincronización entre el horario
de sueño que ellos desean y el que les viene impuesto por la zona en donde
se encuentran.
Tipo cambios turno de trabajo: Estas personas presentan un ciclo

circadiano sueño-vigilia normal, pero la alteración nace del conflicto entre
el patrón sueño-vigilia generado por el sistema circadiano y el nuevo
patrón que exige un cambio de turno de trabajo.
Parasomnias: Son trastornos caracterizados por comportamientos o

fenómenos fisiológicos anormales que tienen lugar coincidiendo con el
sueño, con alguna de sus fases especificas o con las transiciones sueño-
vigilia. Éstos conllevan a la activación del sistema nervioso vegetativo, del
sistema motor o de los procesos cognoscitivos durante el sueño o las
transiciones sueño-vigilia. Cada parasomnia afecta una fase característica
del sueño.
Pesadillas: Apariciones repetidas de sueños terroríficos que despiertan a

la persona, pasando está a un estado vigil. El contenido suele centrarse en
peligros físicos inminentes para la persona, o en cuestiones más sutiles
como fracasos personales o situaciones embarazosas. Las pesadillas que
aparecen después de experiencias traumáticas pueden recrear la situación
original. Aparecen en fase REM. Recuerdo vivido del contenido onírico.
Actividad vegetativa menos intensa que en terror nocturno. Evita dormir
por miedo a ellas, puede aparecer somnolencia excesiva, dificultades para
la concentración, depresión, ansiedad, irritabilidad, lo que puede afectar
las actividades diarias de la persona. Aparecen entre los 3 y los 6 años. La
mayoría de los niños con problemas de pesadillas suelen superarlos con la
edad. En unos pocos casos estos sueños recurrentes persisten en la edad
adulta, siendo virtualmente un problema crónico. Se ha descrito una
tendencia a la mejoría al llegar a la tercera edad.
120
Carlos Cytrynblum
Terrores nocturnos: despertares bruscos precedidos por gritos o llantos

de angustia. Se acompañan de activación vegetativa y manifestaciones
comportamentales de miedo intenso. Durante el episodio resulta difícil
despertar o calmar a la persona. Aparece en sueño NREM. De todas
formas, si consigue despertarse, no recuerda nada del contenido de terror
o imágenes fragmentadas y aisladas. En la mayoría de las ocasiones las
personas no recuperan el estado vigil completo, volviéndose a dormir y a la
mañana no recuerda lo ocurrido durante la noche. Los terrores nocturnos
se inician generalmente en niños con edades comprendidas entre los 4 y
los 12 años, y desaparecen espontáneamente durante la adolescencia. En
los adultos lo más frecuente es que aparezca entre los 20 y los 30años,
siguiendo a menudo un curso crónico donde la frecuencia y la gravedad de
los trastornos evidencia altas y bajas. Los terrores nocturnos aparecen a
intervalos de días o semanas, aunque pueden hacerlo en noches
consecutivas.
Sonambulismo: aparición de repetidos comportamientos motores

complejos que se inician durante el sueño e implican que la persona se
levante de la cama y empiece a andar. Aparece en Fase Delta. Durante
estos episodios ésta presenta una disminución del estado vigil y de la
reactividad a estímulos, mirada fija y perdida, y una ausencia relativa de
repuesta al diálogo o a los esfuerzos que emprenden los demás para
despertarlo. Si logra despertarse durante uno de estos episodios, no los
recuerda con claridad, y cuando se levanta por la mañana sucede
exactamente lo mismo.
La mayoría de los comportamientos que aparecen durante los episodios de

sonambulismo son de carácter rutinario y poco complejos. Pueden
terminar con un despertar repentino y espontáneo seguido por períodos de
confusión. En otros casos pueden acostarse y seguir durmiendo como si
nada hubiera pasado.
Trastorno del sueño relacionado con otro trastorno mental:

alteraciones del sueño debido a un trastorno mental diagnosticable (a
menudo los trastornos del estado de ánimo o trastornos de ansiedad), que
es de suficiente gravedad como para merecer atención clínica
independiente. Probablemente los mecanismos fisiopatológicos
responsables del trastorno mental también afectan la regulación del ciclo
sueño-vigilia.
El trastorno del sueño debido a una enfermedad médica: alteraciones

del sueño como consecuencia de los efectos fisiológicos directos de una
enfermedad médica sobre el sistema sueño-vigilia.
El trastorno del sueño inducido por sustancias
121
Carlos Cytrynblum
Trastornos del sueño en las patologías psiquiátricas.
Depresión: trastornos en la continuidad del sueño, disminución del sueño

lento, primer período abreviado, alteración en la distribución temporal del
sueño REM.
TAG: sueño de mala calidad con dificultades de conciliación, sueño más

superficial, y aumento del número de despertares espontáneos.
Trastorno de Ansiedad: incremento de los movimientos corporales

durante las fases I, II y REM sin despertar. Puede haber crisis de pánico
durante el sueño.
TOC: insomnio de conciliación, sueño no reparador, interrumpido y

acortado.
TEPT: insomnio de conciliación y pesadillas en las que se repite la

situación traumática
Esquizofrenia: algunos pacientes presentan una disminución de la

latencia REM
Alzheimer: dificultad para conciliar y reconciliar el sueño, mayor número

de despertares, incremento del tiempo despierto en cama.
Trastorno de la Alimentación: despertar precoz y alteración en la

segunda mitad de la noche está relacionadas con las alteraciones de peso,
las alteraciones de la primera mitad se correlacionarían con los T. del
Estado del ánimo (irritabilidad y tensión)
Medidas higiénicas del sueño.

Mantener horario regular. No dormir siestas. Abstenerse bebidas
alcohólicas. No tomar más de dos bebidas con cafeína al día. No fumar
antes de acostarse. Efectuar ejercicio físico. Establecer rutina relajante
antes del sueño. Mantener temperatura, oscuridad y tranquilidad
agradable en la habitación.
ALIMENTACIÓN
Los trastornos de la conducta alimentaria fueron descriptos desde la

antigüedad en diferentes contextos socioculturales. En 1873, el psiquiatra
francés Charles Lasegne publicó el clásico artículo “La Anorexia Histérica”,
y en 1874, William Gull impuso la actual denominación de “Anorexia
Nerviosa”. Obesidad trastorno de mayor prevalencia, bulimia y anorexia
nerviosa, alto índice de mortalidad, alto impacto negativo personal y socio
122
Carlos Cytrynblum
familiar. Evidencian una influencia de factores biológicos, psicológicos y

sociales que actúan como elementos predisponentes, precipitantes y
perpetuantes.
Los Trastornos de la conducta alimentaria pueden ser:
Cuantitativos: por exceso o por defecto (BN, AN)
Cualitativos: aberraciones alimentarias. Pica o Rumiación.
El DSM-IV clasifica:
Anorexia Nerviosa
Tipo restrictivo (con restricción alimentaria exclusivamente)
Tipo compulsivo/purgativo (atracones o purgas).
Bulimia Nerviosa
Tipo purgativo (vómitos auto inducidos, laxantes)
Tipo no purgativo (ejercicios). Pasa más desapercibida.
Trastornos de la Conducta alimentaria no especificado
Trastornos por atracón (comedor compulsivo en ausencia de conductas

compensatorias)
Síndrome del comedor nocturno
(ansiedad vespertina, hiperfagia nocturna, anorexia matinal e insomnio).
Anorexia Nerviosa:
Epidemiología.
Afecta principalmente a mujeres, con una edad de inicio frecuente entre 13
y 18 años. Tercera enfermedad crónica más frecuente tras la obesidad y el
asma. Grupos de riesgo, ballet, gimnastas, modelos. Afecta a todas las
clases sociales.
Etiopatogenia.
Etiología multifactorial. 1 factores predisponentes: individuales,
familiares y socioculturales. Individuales: alteraciones cognitivas, con
pensamiento dicotomizado, necesidad de aprobación y falta de respuesta a
necesidades internas. Familiares: aspectos genéticos y modelo familiar
caracterizado por sobre protección, alto nivel de aspiraciones, implicar al
niño en conflictos parentales, estilo de relación que no reconoce límites
individuales obstaculiza el desarrollo de autonomía. Socio culturales:
papel primordial en génesis, sobre valoración de la delgadez, presión
publicitaria como elementos claramente necesarios para su aparición. 2
123
Carlos Cytrynblum
factores precipitantes: dieta restrictiva se inicia tras situaciones de

cambio a nivel familiar o acontecimientos vitales estresantes. 3 factores
perpetuantes: las alteraciones psicopatológicas consecutivas a la
desnutrición. Sintomatología obsesivo compulsiva con la comida,
irritabilidad, labilidad emocional, pérdida de capacidad de concentración.
Clínica
Actitud hacia la comida: deseo irrefrenable de delgadez, intenso miedo a

engordar. Las restrictivas conductas expresivas de rechazo de comer,
inapetencia más frecuente que en subgrupo bulímico.
Alteraciones psicopatológicas: en restrictivas, hiper responsabilidad,

dependencia y sentimiento de ineficacia, pensamiento y razonamiento
dicotomizado. Alteración en la percepción de la imagen corporal,
anoréxicas sobre estiman la anchura de sus propios cuerpos, más exactas
al juzgar las medidas de los objetos inanimados, su estatura o anchura de
los cuerpos de otros. Habitual la sintomatología afectiva en etapas iniciales
de distimia que suele impregnarse de rasgos depresivos. Otras alteraciones
como hiperactividad, insomnio, pensamiento obsesivoide, retraimiento
social y pérdida del deseo sexual.
Amenorrea: síntoma característico de la enfermedad.
Criterios diagnósticos DSM IV.
A Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor

mínimo normal considerando la edad y talla. Pérdida de peso que da
lugar a un peso inferior al 85% de lo esperable, o fracaso en conseguir
el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando
como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable.
Empiezan por excluir de su dieta todos los alimentos con alto contenido
calórico, acaban con una dieta muy restringida, limitada a unos pocos
alimentos. Otras formas de perder peso como la utilización de purgas o el
ejercicio excesivo.
B Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso
estando por debajo del peso normal.
C Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales,
exageración de su importancia en la auto evaluación o negación del
peligro que comporta el bajo peso corporal.
Se dan cuenta de que están delgadas, pero continúan estando
preocupadas porque algunas partes de su cuerpo les parecen demasiado
gordas. Peso constante en una báscula, o el mirarse repetidamente al
espejo. El nivel de autoestima depende en gran medida de la forma y el
peso del cuerpo.
124
Carlos Cytrynblum
D En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea, por ejemplo,

ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Se
considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus
menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales.
La amenorrea es consecuencia de la pérdida de peso. En las niñas
prepuberales la AN puede retrasar la aparición de la menarquia.
Especificar el tipo: para especificar la presencia o la ausencia de
atracones o purgas durante los episodios de anorexia nerviosa.
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo
no recurre regularmente a atracones o a purgas. Provocación del
vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas.
La pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando
ejercicio intenso.
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa,
el individuo recurre regularmente a atracones o purgas. Provocación
del vómito o uso de laxantes, diuréticos o enemas.
Algunos casos no presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas,
incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida.
Trastornos asociados.
Pueden presentar cuadros clínicos que cumplen los criterios para el
trastorno depresivo mayor.
Características propias del trastorno obsesivo-compulsivo, ya sea en
relación con la comida o no. La mayoría de las personas con AN están
ocupadas en pensamientos relacionados con la comida.
En comparación con los individuos con anorexia nerviosa de tipo
restrictivo, los del tipo compulsivo/purgativo tienen más probabilidades de
presentar problemas de control de los impulsos, de abusar del alcohol o
de otras drogas, de manifestar más labilidad emocional y de ser activos
sexualmente.
Diagnóstico diferencial.
Considerar otras causas posibles si hay características atípicas (el inicio
de la enfermedad después de los 40 años).
En las enfermedades médicas (ej enfermedad digestiva, tumores
cerebrales, Sida) puede producirse una pérdida de peso, pero las p con
estos trastornos general/ no tienen una imagen distorsionada del cuerpo
ni un deseo de adelgazar más.
El síndrome de la arteria mesentérica superior (caracterizado x vómitos
secundarios a obstrucción intermitente del vaciamiento gástrico).
En el trastorno depresivo mayor puede haber una pérdida de peso, pero
los individuos no tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso.
En la esquizofrenia se observan patrones de alimentación raros; los
enfermos adelgazan en ocasiones de forma significativa, pero no temen
ganar peso ni presentan alteración de la imagen corporal.
125
Carlos Cytrynblum
Los enfermos se sienten humillados y molestos al comer en público al

igual que en la fobia social.
Pueden presentar obsesiones y compulsiones en relación con los alimentos
(al igual que en el trastorno obsesivo-compulsivo).
Pueden estar muy preocupados por un defecto corporal imaginario (como
en el trastorno dismórfico). debe diagnosticarse el T dismórfico sólo si la
alteración no está relacionada con la silueta y el tamaño corporal.
En la bulimia nerviosa los individuos presentan atracones recurrentes y
conductas encaminadas a no ganar peso (p. ej., vómitos), y se encuentran
excesiva/ preocupados por la silueta y el peso corporales. Sin embargo, a
diferencia de los enfermos con anorexia nerviosa (tipo
compulsivo/purgativo), las p con BN son capaces de mantener el peso
igual o por encima de un nivel normal mínimo.
Bulimia Nerviosa
Aparece en la versión revisada del DSM III. El DSM IV define a la BN en lo

que se refiere a la falta de control. Es un trastorno en el control de los
impulsos respecto de la alimentación. El resto de las conductas son
posteriores al haber cedido al impulso a comer.
Etiopatogenia.
factores predisponentes: Individuales: obesidad o sobrepeso claro factor
de riesgo, conducen a la restricción dietética precursor conductual del
cuadro. Factores psicológicos: búsqueda de emociones, excitabilidad, falta
de persistencia, disforia o falta de gratificación, rasgos en contra de rigidez
necesaria para mantener una dieta. Insatisfacción corporal, la patología
afectiva previa al inicio del cuadro. Familiares: influencia genética,
historia familiar de trastorno afectivo con aumento de vulnerabilidad para
desarrollar el cuadro. Socio culturales: los valores estéticos dominantes
que priman la delgadez, insatisfacción con su imagen corporal previa al
desarrollo de la enfermedad. 2 Factores desencadenantes: la dieta como
consecuencia de un sobrepeso vivido insatisfactoriamente. 3 Factores
perpetuantes: son la persistencia y gravedad de los factores
predisponentes. El segundo factor es la continuidad de conducta
disruptiva mecanismos reguladores de la conducta alimentaria, restricción
atracón.
Clínica
Aparece al final de la adolescencia, inicio de los 20 años. 50% presentan
una historia de AN previa y mayor o menor sobrepeso antes del inicio. 1
Los episodios bulímicos: A Ingesta de alimento corto periodo de tiempo
en cantidad y B La sensación de pérdida de control sobre la ingesta en
calidad y cantidad. Los pacientes entran en el círculo dieta - atracón -
maniobra compensatoria, circunstancias desencadenantes estados
126
Carlos Cytrynblum
disfóricos. 2 Mecanismos compensatorios: para impedir el aumento de

peso, vómito método más frecuente, laxante muy frecuente pocas veces
exclusivo. Otras ayuno casi total o ejercicio físico exagerado. 3
Preocupación persistente por el peso y la figura.
Complicaciones médicas: callosidad en base de los dedos, disminución
de densidad mineral ósea, complicaciones gastro intestinales.
Criterios diagnósticos DSM IV
A Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

Ingesta de alimento en poco espacio de tiempo (periodo de 2 horas) en
cantidad superior a la que la mayoría de personas ingerirían en un
periodo similar y en las mismas circunstancias.
Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento.
Sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o
la cantidad que se está ingiriendo.
B Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el
fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo
de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio
excesivo.
C Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen
lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un
periodo de 3 meses.
D La auto evaluación está exageradamente influida por el peso y la
silueta corporales.
E La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la
anorexia nerviosa.
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo
se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o
enemas en exceso.
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el
individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como
el ayuno o el ejercicio intenso, no recurre regularmente a provocarse
el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.
Síntomas y trastornos asociados.

Los individuos con bulimia nerviosa se encuentran dentro del margen de
peso considerado normal. El trastorno puede aparecer en individuos con
obesidad moderada y mórbida, más probabilidad de mostrar sobrepeso
que la gente sana. La frecuencia de síntomas depresivos en las personas
con bulimia nerviosa es alta. Hay una incidencia elevada de síntomas de
ansiedad, todos estos síntomas de ansiedad y depresión desaparecen
cuando se trata la bulimia nerviosa. Se ha observado dependencia y abuso
127
Carlos Cytrynblum
de sustancias (alcohol y estimulantes) en aproximadamente un tercio de

los sujetos. El consumo de sustancias estimulantes suele empezar en un
intento por controlar el apetito y el peso.
Diagnóstico diferencial.
Con enfermedades neurológicas y médicas se ha observado una
conducta alimentaria alterada, pero no una preocupación excesiva por el
peso y la silueta corporales (rasgo psicológico característico de la bulimia
nerviosa).
El comer en exceso es frecuente en el trastorno depresivo mayor, con
síntomas atípicos, pero estos sujetos no recurren a medidas
compensatorias ni muestran preocupación excesiva por el peso y la silueta
corporales.
Los atracones están incluidos entre las conductas impulsivas que forman
parte de la definición del T límite de la personalidad, de modo q si se
cumplen los criterios para ambos trastornos, también se establecerán los
dos diagnósticos.
Obesidad.
No clasificada en el DSM IV como trastorno primariamente psiquiátrico,
hay relación psicopatología y obesidad en tres niveles. Primero en su
etiología claro factor psicógeno. Segundos pacientes obesos desarrollan
alteraciones psicopatológicas reactivas. Tercero Los tratamientos dietéticos
provocan reacciones distímicas.
SEXUALIDAD
La sexualidad es un aspecto central del ser humano, presente a lo largo de

su vida. Abarca al sexo, las identidades y los papeles de género, el
erotismo, el placer, la intimidad, la reproducción y la orientación sexual.
Se vivencia y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos,
creencias, actitudes, valores, conductas, prácticas, papeles y relaciones
interpersonales. La sexualidad puede incluir todas estas dimensiones, no
obstante, no todas ellas se vivencian o se expresan siempre. La sexualidad
está influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos,
sociales, económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos,
religiosos y espirituales.
Diferenciación sexual.
Determinada en momento de concepción por cromosomas XX y XY.
Gónadas primarias van a organizarse aún bipotenciales, ulterior formación
de los genitales masculinos depende de los andrógenos circulantes. El
andrógeno fetal regula la diferenciación sexual, en su ausencia, todos los
embriones con genitales externos femeninos. Función de los andrógenos
actúan en el cerebro en el hipotálamo.
128
Carlos Cytrynblum
Proceso de diferenciación sexual, no se completa durante la gestación,

sigue después del nacimiento, especialmente primeros años.
Responsabilidad ya no pertenece a los factores biológicos, sino que recae
sobre el ambiente, cómo empiece a tratar al recién nacido determinante en
su futura identidad sexual. Carrera de relevos, cromosomas, hormonas
gonadales y ambiente.
Trastornos de la Identidad Sexual.

En individuos sin estado intersexual físico, puede darse preferencia
persistente por el status y rol del sexo opuesto. Fenómeno acompañado de
disforia sexual, en distintos niveles, siendo el transexualismo forma más
extrema. Relación trastornos de identidad sexual en la infancia y en vida
adulta poco conocida. Sólo un número muy reducido de niños con TIS lo
siguen presentando en adolescencia o vida adulta, tres cuartas partes
afirman una orientación homosexual o bisexual, sin trastorno de identidad
sexual, el resto heterosexuales.
Transexualismo.
Estado tenor del cual el individuo experimenta gran malestar e
inadecuación por pertenecer a un sexo biológico determinado,
acompañados por el deseo de cambiar de anatomía sexual.
Etiología.
No se disponen de explicaciones convincentes. Teorías psicológicas, el trato
dispensado por los padres o refuerzo ante actitudes propias del otro sexo
durante la infancia. Transexualismo poco frecuente en la niñez y suele
evolucionar hacia entidad homosexual. Transexual adopta opción poder
relacionarse sexualmente con personas de su mismo sexo, sin aceptar su
condición de homosexual que le desagrada.
Criterios diagnósticos de DSM IV
A Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el

deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las
costumbres culturales)
En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los
siguientes rasgos:
Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.
En los niños, preferencia por el travestismo o por simular vestimenta
femenina, en las niñas insistencia en llevar puesta solamente ropa
masculina.
Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o
fantasías referentes a pertenecer al otro sexo.
Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios
del otro sexo.
Preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
129
Carlos Cytrynblum
B Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de

inadecuación en su rol.
En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los
siguientes rasgos: en los niños, sentimientos de que el pene o los
testículos son horribles o van a desaparecer y de que sería mejor no
tener pene, o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los
juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en niñas, rechazo
a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o presentar en el
futuro un pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o
aversión acentuada hacia la ropa femenina.
En adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por
síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales
primarias y secundarias (pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u
otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y
de esa manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el
sexo equivocado.
C La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual.
D La alteración provoca malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
Codificar según la edad actual:
Trastorno de la identidad sexual en los niños.
Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos.
Codificar si (para individuos sexualmente maduros)
Con atracción sexual por los varones.
Con atracción sexual por las mujeres.
Con atracción sexual por ambos sexos.
Sin atracción sexual pos ninguno.
RESPUESTA SEXUAL HUMANA.

Cuatro fases distintas, aunque no siempre bien delimitadas y pueden
variar entre individuos.
Fase de excitación.
En mujer, lubricación vaginal, expansión dos tercios internos de vagina,
alisamiento y elevación de labios mayores, aumento del clítoris y erección
de pezones. En varón, erección del pene y elevación de los testículos.
Fase de meseta.
En mujer, vaso dilatación del tercio externo, estrechamiento de la luz
vaginal, retracción del clítoris. En varón, aumento del diámetro porción
proximal del pene, cambio de color, incremento de tamaño, elevación de
testículos. Cambios comunes mujer y varón, miotonía generalizada,
contracción voluntaria del esfínter rectal, taquicardia, hiperventilación,
aumento presión sanguínea.
130
Carlos Cytrynblum
Fase orgásmica.
En mujer, contracciones rítmicas y simultáneas de plataforma orgásmica,
útero y esfínter rectal. En varón, contracciones de los órganos sexuales
accesorios que llevan el líquido seminal a la uretra y contracciones
expulsivas de la uretra y el pene. Cambios comunes: hiperventilación,
taquicardia e hipertensión.
Fase de resolución.
En mujer, desaparición de plataforma orgásmica, acortamiento de la
vagina y vuelta del clítoris a su posición normal. En varón, disminución de
la erección en dos etapas, primera, vuelta de testículos a tamaño u
posición normales, segunda, aparición de un período refractario, en el cual
no es posible otra eyaculación. En ambos: vuelta a la normalidad, se
retrasará si no se ha producido el orgasmo.
Disfunciones psicosexuales.
Clásicamente enfocado en alteraciones en etapas de RSH, sin embargo,
mayor porcentaje de trastornos se sitúa en fase de excitación y en la
orgásmica o falta de deseo sexual.
Criterios diagnósticos DSM IV

Trastornos del deseo sexual.
Deseo sexual hipoactivo.
A Disminución o ausencia de fantasías y deseos de actividad sexual de
forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia
debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que,
como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a
la actividad sexual.
B El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación
interpersonal.
C El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno del Eje 1 (excepto otra disfunción sexual) y no se debe
exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia
(drogas, fármacos) o a una enfermedad médica.
Especificar tipo:
De toda la vida. (siempre lo tuvo).
Adquirido. (alguna vez tuvo relaciones sin inconvenientes).
Especificar tipo:
General. (en cualquier lugar y circunstancia).
Situacional. (relacionado directamente por lugar y circunstancia).
Especificar:
Debido a factores psicológicos.
Debido a factores combinados. (biológicos y psicológicos).
Trastorno por aversión al sexo.
131
Carlos Cytrynblum
A Aversión extrema persistente o recidivante hacía, y con evitación

de todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales genitales con
una pareja sexual.
B Ídem.
C Ídem.
Especificar:
Ídem.
Trastornos de la excitación sexual.

Trastorno de la excitación sexual en la mujer.
A Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la
respuesta de lubricación propia de la fase de excitación, hasta la
terminación de la actividad sexual.
B Idem.
C Idem.
Epecificar:
Ídem.
Trastorno de la erección en el varón.

A Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una
erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.
B Ídem.
C Ídem.
Especificar:
Ídem.
Trastornos orgásmicos.
Trastorno orgásmico femenino.
A Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una
fase de excitación normal. Las mujeres muestran una amplia
variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulación que
desencadena el orgasmo. El diagnóstico de trastorno orgásmico
femenino debe efectuarse cuando la opinión médica considera que la
capacidad orgásmica de una mujer es inferior a la que corresponde
por edad, experiencia sexual y estimulación sexual recibida.
B Ídem.
C Ídem.
Especificar:
Ídem.
Trastorno orgásmico masculino.

A Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una
fase de excitación sexual normal, en el transcurso de una relación
sexual que el clínico, teniendo en cuenta la edad del individuo,
considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación, intensidad y
duración.
132
Carlos Cytrynblum
B Ídem.
C Ídem.
Especificar:
Ídem.
Trastorno de eyaculación precoz.

A Eyaculación persistente o recurrente en una respuesta a una
estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo después de
la penetración, y antes de que la persona lo desee. El clínico debe
tener en cuenta factores que influyen en la duración de la fase de
excitación, como son la edad, la novedad de la pareja o la situación y
la frecuencia de la actividad sexual.
B Ídem.
C La eyaculación precoz no es debida exclusivamente a los efectos
directos de una sustancia (abstinencia de opiáceos).
Especificar:
Ídem.
Trastornos sexuales por dolor.

Trastorno de dispareunia.
A Dolor genital recurrente o persistente asociado a la relación sexual,
tanto en varones como en mujeres.
B Ídem.
C Ídem.
Especificar:
Ídem.
Trastorno de Vaginismo.
A Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la
musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere en el coito.
B Ídem.
C Ídem.
Especificar:
Ídem.
Otras disfunciones sexuales.

Trastorno sexual debido a... (indicar enfermedad médica).
Trastorno sexual inducido por sustancias.
Trastorno sexual no especificado.
Etiología.
Producidas por factores psicológicos, orgánicos o la interacción de ambos.
Todas tienen característica en común: la ansiedad que provocan en el
individuo y su pareja. La ansiedad como desencadenante de disfunción, o
motor que la mantiene una vez instaurada. Incluso disfunciones de causa
orgánica es difícil descartar el componente psicológico.
133
Carlos Cytrynblum
Causas psicológicas.
Más importantes la falta de información adecuada, ideas erróneas:
concepción del sexo como algo sucio, orgasmo simultáneo, tamaño del
pene, etc. Frecuencia el contexto de una mala relación de pareja, estrés,
experiencias sexuales traumáticas, rasgos de personalidad.
Causas orgánicas.
Enfermedades infecciosas de los órganos genitales, enfermedad vascular,
insuficiencia renal crónica.
Psicofármacos: posibles efectos sobre la erección y eyaculación.
Antipsicóticos: efecto inhibidor, mujeres dificultades sexuales; varones
retraso eyaculatorio dificultad en erección e impotencia. Antidepresivos:
disminución del interés sexual en el enfermo depresivo hay mejoría, pero
trastornos de eyaculación como la impotencia son frecuentes alteraciones
con tricíclicos e IMAO. Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina,
reducción del deseo sexual en varones y mujeres; efecto secundario dejar
la medicación; anorgasmia buen marcador clínico de la respuesta
farmacológica. Drogas: heroína efecto inhibidor sobre la conducta sexual;
marihuana intensifica las sensaciones sexuales; cocaína incrementa el
deseo sexual y mejora el rendimiento.
Parafilias
Se asocia al hecho de obtener una excitación sexual a través de estímulos
que no se consideran normales, no se ha podido demostrar la existencia de
ninguna alteración orgánica o psicológica que cause esas conductas. DSM
IV característica esencial es la presencia de repetidas e intensas
fantasías sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de
comportamientos sexuales que por lo general engloban objetos no
humanos, niños u otras personas que no consienten o el sufrimiento o
humillación de uno mismo o de la pareja; para su diagnóstico se
requiere una duración de 6 meses como mínimo.
Conductas parafílicas:
Exhibicionismo (exposición de genitales propios a un extraño que no lo
espera)
Fetichismo (comportamientos sexuales ligados al uso de objetos

inanimados)
Froteurismo (tocar y rozar a una persona en contra a su voluntad)
Pedofilia (actividad sexual con niños pre púberes o algo mayores, 13 años
o menos; la persona tiene al menos 16 es por lo menos 5 años mayor).
Especificar si:
atracción sexual por hombres, mujeres o ambos se limita al incesto
tipo exclusivo (sólo niños) o no exclusivo.
134
Carlos Cytrynblum
Masoquismo sexual (implica el hecho real de ser humillado, pegado, atado

o cualquier forma o sufrimiento)
Sadismo sexual (implican actos reales en el que el sufrimiento psicológico

o físico de la víctima que son sexualmente excitantes para el individuo)
Fetichismo transvestista (hombre heterosexual que realiza el acto de

travestirse).
Especificar si es con disforia sexual – malestar con su identidad sexual
Vouyerismo (observar ocultamente a personas desnudas o en actividad

sexual)
No especificada:
- Escatología telefónica
- Necrofilia
- Parcialismo (una parte del cuerpo)
- Zoofilia
- Coprofilia
- Clismafilia (enema)
- Urofilia.
135
Carlos Cytrynblum
UNIDAD 9 – Trastornos Somatomorfos, Disociativos y del Control de los

Impulsos
Trastornos Somatomorfos
Generalidades; Epidemiología, Semiología; Criterios Diagnósticos DSM
IV; Síntomas físicos y preocupaciones corporales inexplicadas; quejas
funcionales;
Trastorno por Somatización: Diferencias con el paciente psicosomático;
Trastorno por Conversión: La histeria y su correlato en las herramientas
diagnósticas actuales. Trastorno por dolor. Hipocondría. Trastorno
Dismórfico Corporal.
Trastornos Disociativos; Amnesia disociativa; fuga disociativa;
Trastorno de Identidad Disociativa; Trastorno de Despersonalización
Trastornos del Control de los Impulsos; Conceptos básicos; Clínica;
Semiología; Criterios diagnósticos; Diagnósticos Diferenciales
somatomorfo.
evolución de los trastornos de los trastornos mencionados; abordaje
institucional.
Trastornos somatomorfos:
Sensaciones corporales que están influenciadas por la mente, hay una
experiencia subjetiva de padecer una enfermedad física y los síntomas o
preocupaciones corporales son sin correlato médico. Encontramos queja
somática y factores psicológicos en conflicto.
¿A que les suena? Histeria, vamos a encontrar que el DSM armas algunos
trastornos con la sintomatología clásica de Freud. Ej de la mujer que
tiraba el mantel y volvía al dormitorio y lloraba.
Trastornos Disociativos:
Son alteraciones generalmente de aparición súbita y duración breve de las
funciones integradoras de la cc, la identidad, la memoria y la percepción
del entorno. Entonces ahí podemos enganchar que pierde la cc de donde
fue, que es lo que hizo, no se reconoce, hay momentos que se olvida quien
es, tiene pérdida de memoria de algunas situaciones y una alteración en la
percepción del entorno.
Esto ¿les suena parecido a algún síntoma de un trastorno que vimos hace
poco? Trastorno por estrés pos traumático.
La persona tuvo un episodio traumático y quedo solo este síntoma, no hay
imposibilidad de volver a los lugares, el recuerdo permanente, es como si
el foco estuviera puesto en este síntoma, que sería la disociación. Una
persona que tuvo un episodio x y solo quedó disociada. Por eso no es
estrés pos traumático, le quedo solo esta disociación.
136
Carlos Cytrynblum
Tiene los siguientes síntomas:

Amnesia Disociativa
Estado de sonambulismo
Fugas
Estados segundos (estados similares a la producción onírica, es como si
estuviera en trance)
En este siempre nos centramos en la amnesia disociativa, en estos
síntomas segundos, estados crepusculares. En estos estados disociativos
agudos encontramos lo que se llama el síndrome de Síndrome de Ganser,
este es característico de la cc hipnoide, ante preguntas da respuestas
aproximadas, uno le pregunta y responde con una respuesta que tiene
parte de realidad y parte de disociación, de delirio. Se caracteriza por eso.
Estados crepusculares que también son similares a los estados de
sonambulismo, estos trastornos tienen todos que ver con la alteración de
la cc, todo lo que es confuso, similar a lo onírico, cc hipnoide. Y también
tenemos estados amnésicos y alucinatorios. Hay que hacer DD con los
trastornos de simulación.
Vamos a ver como el DSM divide a los trastornos somatomorfos (no hay
lesión de órgano):
1) Trastorno por somatización.
2) Trastorno de conversión.
3) Trastorno por dolor.
4) Hipocondría.
5) Trastorno dismórfico corporal.
Recuerden que en la clínica psicoanalítica la hipocondría estaba como

parte de las neurosis narcisistas, por lo tanto, era psicosis. De alguna
manera por más que acá no esté especificado, yo pensaba en esto de la
anástrofe, que tenía que ver con la suflación del yo, entonces una persona
que está juntando libido en un órgano del cuerpo algo de esto debe tener.
1) Trastorno por somatización: Hay síntomas orgánicos sin motivos
orgánicos para que esto suceda, para considerarlo un trastorno por
somatización se tienen que dar TODOS los criterios: alteración
crónica y fluctuante (que nunca va a ser igual) de múltiples
síntomas físicos, como ser vómitos, mareos, náuseas, disnea
(dificultad para respirar) y también trastornos sexuales. Los
síntomas no reflejan una enfermedad física conocida. El inicio se da
antes de los 30 años. se deben cumplir 4 síntomas dolorosos: dolor
de cabeza, de espalda, abdominal, premenstrual y en la actividad
sexual. También se tienen que dar dos síntomas gastrointestinales.
Un síntoma sexual (menstruaciones excesivas, vómitos en embarazo,
137
Carlos Cytrynblum
indiferencia sexual). Un síntoma pseudoneurológico (perdida de cc

diferente al desmayo, síntoma de conversión, diplopía -visión doble-).
No se explica por enfermedad médica y consumo de sustancias.
Hay que diferenciarlo del paciente psicosomático que SI tiene el

órgano afectado. El efecto fue tan grande que no pudo ingresar al
aparato ni tener representación alguna, órgano blanco (órgano
susceptible por exceso o por defecto, significa que una mamá que
acaricia mucho puede marcar la piel de la misma forma que una
mama que no acaricia, las marcas se producen por exceso o por
defecto) con una imposibilidad de relacionar el hecho traumático con
la aparición del síntoma físico, relata el suceso sin ningún tipo de
emoción. Puenteo lo que es la asociación y la representación y fue
directamente al cuerpo orgánico.
Trastorno somatomorfo indiferenciado: que hay algunos de estos

síntomas, no se dan todos, tienen al menos 6 meses de duración,
están temporalmente asociados a un desencadenante psicosocial. A
veces la asociación la hacemos nosotros y el paciente no puede,
negación total.
2) Trastorno de conversión: trastorno del funcionamiento motor

voluntario o sensorial no intencionado, que no tiene correlación con
los mecanismos de funcionamiento anatómicos y fisiológicos del
sistema nervioso central y periférico y sugieren una enfermedad
médica (afasia, ceguera, parálisis, contracturas) presenta malestar
significativo. Las parálisis y anestesias se adecuan al concepto del
paciente sobre su enfermedad y no a la enervación. (Freud
consideraba que era un enigma, un msj a descifrar y él podía
producir la modificación de los síntomas por hipnosis). Existe una
ganancia secundaria de este síntoma. Por ej. en una ceguera yo no
voy a ver lo que no quiero ver, alguien me quiere mostrar y yo no
quiero ver. tenemos que Indicar si es con síntoma o déficit motor.
Con síntoma o déficit sensorial. Con crisis y convulsiones o mixta.
3) Trastorno por dolor: es esencialmente igual al de conversión con la

diferencia de que el síntoma se limita al dolor físico, se lo asocia a
conflictos emocionales o estresantes psicosociales. Provoca malestar,
deterioro social y laboral. Tenemos que ver si está asociado a
factores psicológicos, enfermedades médicas o ambos. Especificar si
es crónico, más de 6 meses o agudo menos de 6 meses.
4) Hipocondría: miedo o idea de sufrir una enfermedad física grave o la

creencia de que ya la tiene, a pesar de la ausencia física de pruebas.
(no hay sintomatología física) no hay somatización. Hay una
revalorización del cuerpo, la enfermedad como algo importante y una
138
Carlos Cytrynblum
necesidad de ser ella la que la aporta y ese saber. Hay tanto temor a
padecer algo de esto que va a buscarlo para que no la tome por
sorpresa, va a atajarlo. Gran narcisismo y el cuerpo privilegiado y
enfermo como comunicación con el mundo. Vive angustiosamente
pendiente de su organismo. No es un enfermo imaginario, no es que
imagina tener algo, sino que tiene esta certeza que lo pone medio al
borde. El DSM dice que es diferente a la idea delirante (esta se aleja
totalmente de la realidad). Duración mayor de 6 meses. En general
cursa con poca cc de enfermedad.
5) Trastorno dismórfico corporal: una excesiva preocupación acerca

de un supuesto defecto físico que no se corresponde con
anormalidades reales. El defecto es imaginario porque el paciente
utiliza sus teorías y tiene una ideación sobrevalorada. Cuando el
supuesto defecto le limita la vida. Imagen a la cual nunca llega. Si
todo es la imagen no hay deseo y si no hay deseo no hay sujeto. Está
al borde de la idea delirante.
Hay ahora un Trastorno que se denomina dismorfia muscular,
exceso de horas en el gimnasio.
Trastorno somatomorfo no especificado, encontramos el embarazo

psicológico y toda su sintomatología, hay interrupción de la
menorrea, producción láctea de las mamas, todo. También
encontramos síntomas hipocondriacos no psicóticos. Y síntomas
físicos como cansancio muscular con una duración menor a 6
meses.
6) Trastorno Disociativo: es una alteración que generalmente se

produce súbitamente y tiene una duración breve. Y está involucrado
la cc, la identidad, la memoria y la percepción del entorno. Tenemos:
amnesia disociativa, es la incapacidad para recuperar información
personal importante, generalmente de una naturaleza estresante o
traumática, muy generalizada para que pueda justificarse como un
olvido normal, habitualmente tiene una o más lagunas de memoria,
estas lagunas se extienden desde unos pocos minutos a horas o
días, sin embargo se han documentado lagunas de memoria que
abarcan años o incluso la vida entera de una persona, usualmente
los periodos lindantes suelen ser claros, es más frecuente en
personas que se han visto implicados en guerras, accidentes y pos
guerras. ¿Qué diferencia hay con el trastorno por estrés? Porque le
faltan todos los otros síntomas. La memoria puede recuperarse con
tratamiento, con acontecimientos posteriores o con la información
que recibe. Puede ser selectiva o generalizada. Produce malestar y
deterioro significativo. Fuga disociativa, tiene las características de
la amnesia disociativa a la que se le añade un desplazamiento
distante (aparte de que no sabe quiénes se va físicamente), mantiene
139
Carlos Cytrynblum
su cuidado básico y la integración con extraños, consiste en una o

más salidas de su casa repentina, inesperada y deliberada, durante
las cuales no recuerda una parte o la totalidad de su vida pasada y
no sabe quién es o bien se da una nueva identidad. De inicio brusco
y se da en personas que han estado en guerras, accidentes y
desastres naturales.
7) Trastorno de identidad Disociativo: (personalidad múltiple)

situación en la cual alternan, en el control del comportamiento de la
persona 2 o más identidades o personalidades. Cada una con
identidad propia y en la que se producen episodios de amnesia, el
paso de una identidad a otra es súbita y espectacular. Cada
personalidad es completa, con recuerdos, preferencias,
comportamientos y pueden ser diferente de la personalidad pre
mórbida. Lo más común es que de las dos personalidades una es la
que domina, pero nunca tiene acceso al recuerdo de la otra. Casi
siempre cada una ignora la existencia de la otra. En la primera los
cambios son súbitos y estrechamente relacionados con situaciones
traumáticas. En los siguientes se limitan a acontecimientos
estresantes.
Queda ver Trastorno por despersonalización, disociación no

especificado y trastorno de control de los impulsos.
De cuando vimos trastornos del estado de ánimo vimos que los episodios
formaban trastornos, que estaban codificados, en este caso los síntomas
del TEPT con el trastorno por estrés agudo están separados el trastorno y
solos aislados conforman otro trastorno diferente, porque en el TEPT
tenemos amnesia disociativa, fuga, flash back, tenemos todo eso, si viene
un paciente con un problema solo, no nos alcanza para que sea un
trastorno entonces tenemos la posibilidad de ponerle que sufre de amnesia
disociativa, esto es que esta persona por un hecho x solo le afecto la
memoria, no tiene todos los demás síntomas como para diagnosticarlo
como TEPT, entonces nosotros podemos ponerle solo esta codificación. El
próximo que también está en los trastornos es la fuga disociativa que no es
lo mismo que la fuga de ideas, que es una patología del pensamiento, fuga
disociativa la persona estaba lo más tranquila y de repente salió corriendo
y no recordaba porque, tuvo un episodio de fuga disociativa, en general es
raro que aparezcan solas, pero es una posibilidad, entonces tenemos esta
codificación en los llamados trastornos disociativos.
Y después tenemos trastorno de identidad disociativo, que es el que antes
se lo llamaba personalidad múltiple.
Trastorno de despersonalización. Estos síntomas despersonalización y
desrealizacion donde más los vemos, en el trastorno por estrés agudo y no
estamos en la psicosis. Como ocurre en una situación de peligro de
140
Carlos Cytrynblum
muerte, puede ser que en la angustia como siente que se va a morir puede
ser que le pase esto, según la intensidad.
Puede aparecer lo que se llama macropcia o micropcia que es que uno
puede tener una percepción de los objetos alterados, como más grandes o
más pequeños, es una alteración de la percepción que puede aparecer.
Trastorno disociativo no especificado.
Trastorno del control de los impulsos:
¿Pasa por córtex? ¿No, y esto porque puede pasar? Si no están las
berreras, los impulsos no tienen freno y por eso lo busca, la delincuencia
juvenil lo que buscan es el freno y el freno lo encuentran en prisión. La
impulsividad es un comportamiento directo y automático, forzado que
escapa al control del yo y se desarrolla a veces, bajo una ofuscación
temporal y breve. La sintomatología esencial de la impulsividad consiste en
el fracaso de resistir el impulso. Impulso, deseo o tentación de llevar a
cabo un acto dañino para el sujeto o para el otro. Antes de llevar a cabo el
acto hay una sensación creciente de tensión o activación, una vez que
realiza el acto el individuo siente placer, gratificación o liberación. Después
que se descargó siente culpa, pena o auto reproche. A diferencia de las
psicopatías, el trastorno disocial o antisocial donde no se produce ni culpa
ni auto reproche.
Trastorno explosivo intermitente: son varios episodios aislados de
dificultad para controlar los impulsos agresivos que dan lugar a violencia o
a destrucción de la propiedad. El grado de agresividad durante los
episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier
estresante psicosocial precipitante. El diagnostico se establece solo
después que se hayan descartado otros trastornos mentales que cursan
con episodios de comportamiento agresivo como el trastorno antisocial, el
trastorno límite de la personalidad, el trastorno psicótico, el episodio
maniaco, trastorno disociar o por déficit atencional con hiperactividad o
por sustancias.
Cleptomanía: dificultad para controlar los impulsos de robar objetos que
no son necesarios para el uso personal o por su valor económico.
Sensación de tensión antes de cometer el robo y sensación de bienestar y
gratificación al momento de cometerlo. El robo no se explica por la
presencia de un trastorno disocial, un episodio maniaco o un trastorno
antisocial de la personalidad. El robo no se comete ni por cólera ni por
venganza y no es respuesta a una idea delirante o a una alucinación.
Experimenta el impulso de robar como egodistónico y son cc de que se
trata de un acto equivocado y sin sentido. La persona teme ser arrestada y
se siente deprimida o culpable de los robos. Trae problemas profesionales,
personales, familiares y legales. Hay tres tipos: esporádicos, con episodios
breves o de largos periodos de remisión.
141
Carlos Cytrynblum
Piromanía: provocación deliberada e intencionada de un incendio es más

de una ocasión. Hay una tensión emocional antes de realizar el acto.
Bienestar, gratificación o liberación cuando se inicia el fuego, o cuando se
observa o se participa en sus consecuencias. Fascinación, curiosidad o
atracción con el fuego y su contexto situacional. El incendio que provoca
no es por móviles económicos ni como expresión de una ideología política o
no lo hace para ocultar una actividad criminal ni para expresar cólera o
venganza ni para mejorar las propias circunstancias de vida, ni en
respuesta a una idea delirante o a una alucinación o como resultado de
una alteración del juicio. EL JUICIO ESTA CONSERVADO. Estamos en las
patologías de no lo puedo evitar, es más fuerte que yo. Pueden ser
indiferentes con las consecuencias del fuego sobre la vida o la propiedad o
bien obtener satisfacción por la destrucción de una propiedad. El
comportamiento conduce a cometer delito y tiene consecuencias legales.
Juego patológico: comportamiento de juego desadaptativo, persistente y
recurrente, como indican por lo menos 5 o más de los siguientes síntomas:
1) Preocupación por el juego, preocupación por revivir experiencias
pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o
planificar la próxima aventura o pensar formas de conseguir dinero.
2) Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para
conseguir el grado de excitación deseado.
3) Fracaso repetido del esfuerzo para controlar, interrumpir o detener
el juego.
4) Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el
juego.
5) El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o
para aliviar la disforia (sentimiento de desesperanza, culpa,
ansiedad, depresión). -interesante dijo-
6) Después de perder dinero se vuelve al otro día para intentar
recuperarlo.
7) Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas
para ocultar el grado de implicación con el juego.
8) Se cometen actos ilegales, falsificación, fraude, robo o abuso de
confianza para financiar el juego.
9) Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas,
trabajo y oportunidades educativas o profesionales por el juego.
10) Se confía en que los demás proporcionen el dinero que alivie la
desesperada situación financiera causada por el juego.
El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un

episodio maniaco (el maniaco tiene que tener Hipertimia placentera y
con el juicio desviado está en riesgo). Acá está afectada la voluntad,
puede haber distorsión del pensamiento, negación, superstición,
confianza excesiva o sentido de poder y control. Son altamente
competitivas, enérgicas e inquietas, se aburren fácilmente. Tiene
142
Carlos Cytrynblum
excesiva preocupación por la aprobación de los demás y son generosos

hasta la extravagancia. Cuando no juegan suelen ser adictos al trabajo
o cometer atracones. Están predispuestos a enfermedades medicas
asociadas al estrés, hipertensión, ulceras gástricas, migraña. Hay
mayor frecuencia de trastornos del ánimo. Podemos encontrarlo en
déficit de atención por hiperactividad, abuso de sustancias, el trastorno
disocial, el narcisista o límite de la personalidad. Entre los que están en
tratamiento el 20% ha hecho intento de suicidio, hay un patrón de
juego irregular o episódico de curso crónico. En general hay una
progresión de la frecuencia en la cantidad de dinero, en la preocupación
por el juego y por la obtención del dinero. La urgencia al apostar o jugar
aumenta con el estrés o la depresión.
¿Qué trastorno está relacionado con esta pérdida del control de los
impulsos? La manía.
Tricotilomanía: arrancamiento del propio pelo de forma recurrente,
que da lugar a una perdida perceptible del pelo. Hay una sensación de
tensión creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o
cuando se intenta resistir la práctica de ese comportamiento. Bienestar,
gratificación o liberación cuando se produce el acto. La alteración no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a
una enfermedad médica por ej dermatológica. La alteración causa
malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o en otras
áreas. Este arrancamiento no se produce en presencia de otras
personas y puede haber una evitación de las situaciones sociales. La
persona niega este comportamiento y ocultar la alopecia resultante.
Algunas personas tienen necesidad de arrancarle el pelo a otra o a las
mascotas o a las muñecas o a otros materiales como sweaters, morder
las uñas, rascarse o hacerse escoriaciones. Puede tener trastornos del
ánimo, ansiedad o retraso mental.
143
Carlos Cytrynblum
UNIDAD 10 – Trastornos de la Personalidad

Concepto de la Personalidad
Concepto de Carácter, Temperamento, Rasgo, Trastorno, y Estructura;
Lo dimensional y lo categorial en el campo de los desórdenes de la
personalidad; Evolución histórica del término
Concepto de Trastorno de la personalidad.
Concepto general; bases históricas; Epidemiología; Etiopatogenia; Aspectos
neurobiológicos; Clasificación; Criterios diagnósticos; Eje sintomático
común en los grupos A, B, C.
Los aportes de Kernberg, Millon, Gabard y Paris
Enfoque de cada autor; Clasificaciones según cada modelo; Aportes
principales a la clínica de los trastornos de la personalidad; La importancia
de la identificación de los patrones clínicos de la personalidad; Parámetros
y técnicas de evaluación de la personalidad; Escalas; Diagnósticos
diferenciales
Trastornos de la Personalidad y conductas de riesgo
Evaluación y abordaje de la emergencia
de la personalidad.
evolución de los trastornos de los trastornos de la personalidad; abordaje
institucional.
Trastorno de personalidad
En el eje II se plantean 3 grupos A-B-C
Es importante que articulemos esto con la psicopatología, para poder
entenderlo mejor, pensemos que cada uno de estos grupos tiene
características comunes y que se diferencia un trastorno del otro
supongamos del grupo A porque están más intensificados ciertos rasgos
sobre otros. Mi metáfora es que esto es como si fueran edificios, los pisos
de abajo son los que están peor y los de arriba los que están mejor,
asociado a la gravedad de la salud. Como todo edificio tiene reglamento de
copropiedad que son las características comunes que tienen cada uno de
ellos y luego cada persona, así como cada departamento tendrá sus
particularidades. Debajo de cada uno de estos edificios hay una base, esta
base seria cual es la estructura de base de esta persona.
En los trastornos del grupo A: se piensa que hay una estructura psicótica
(psicopatológicamente).
En los trastornos del grupo B: se piensa que hay una estructura que el
psicoanálisis pos freudiano americano, más enfocados en el self, en el yo,
144
Carlos Cytrynblum
hay una estructura llamada de los Trastornos narcisistas de la

personalidad.
En los trastornos del grupo C: se piensa que hay una estructura
neurótica.
Trastorno de personalidad: Presencia de determinados patrones que se
van haciendo crónicos de funcionamiento a través del tiempo, en donde
el individuo empieza a rigidizar su estructura de personalidad, a
inflexibilizarse, a estereotipar sus respuestas, a perder la capacidad de la
adaptación activa al entorno y empieza a desarrollar una serie de
conductas des adaptativas que le van trayendo trastornos importantes en
su conducta y desempeño en todas sus áreas. La palabra des adaptativo es
importante por dos cosas, lo crónico, por lo rígido, lo inflexible y además
porque hay una EGOSINTONIA (esto no quiere decir que no sufra, quiere
decir que el individuo no registra que lo que le ocurre tiene ver con alguna
pregunta acerca de algo que tenga que modificar personalmente, sino que
gran parte de las veces proyecta su problemática y establece una
vinculación en donde lo que le pasa tiene que ver con lo que hacen los
demás) esto hace que sea de difícil tratamiento porque no cree que sea
el mismo el que tenga que modificar sino que en realidad se queja todo
el tiempo de que los demás le hacen cosas. Y lo des adaptativo es
importante porque a medida que se va haciendo más rígido cada vez
tiene menos recursos disponibles para enfrentar los desafíos de la
realidad, los cotidianos día a día, desde que nos levantamos estamos
bombardeados desde mínimas cosas, medianas y graves a situaciones
nuevas todo el tiempo, aun las que parecen las más simples, es por eso
que tenemos que estar moldeando, adaptando, negociando, todo para
poder desarrollar nuevas herramientas para poder seguir funcionando.
Estos individuos al ir perdiendo lo que se llama PLASTOPLASTIA
(perdida de flexibilidad de personalidad y capacidad de moldearse a la
realidad), empieza a responder con las mismas respuestas frente a todas
las situaciones y frente a todas las personas lo que lleva a problemas de
interrelación personal en todos los ámbitos, esto es un trastorno de la
personalidad. Estos trastornos tienen una estructura debajo, es
interesante porque: podemos tener un paciente que dentro de la
psicopatología que tiene una serie de características de una estructura
psicótica, pero clínicamente “nunca” desarrollo un trastorno psicótico claro
y concreto del eje I, o una esquizofrenia o un trastorno delirante y sin
embargo tienen una estructura psicótica desde lo psicopatológico.
Grupo “A”: *Extraños o Excéntricos*
-Paranoide
-Esquizoide
-Esquizotípico
145
Carlos Cytrynblum
Está muy ligado con trastorno de personalidad porque son pacientes que
están en el borde todo el tiempo, y viven toda su vida así, son pacientes
psicóticos estructuralmente, pero clínicamente no, por eso se los
conoce como el grupo de los extraños o excéntricos, son muy raros y
extraños, pero nunca terminan de serlo, excepto el más grave que es el
Esquizotípico del grupo “A”, porque pueden en cualquier momento antes
de los 35 años hacer una esquizofrenia. ¿Qué características tienen los del
grupo A?: Estos son pacientes extraños, extravagantes, a veces muy
pintorescos, tienen dificultades importantes en sus relaciones
interpersonales, sobre todo porque no sostienen vínculos afectivos, tienen
características de desinteresados, como fríos, retraídos, aislados, apáticos
e indiferentes. Dentro de este grupo, aparece mucho el tema del temor al
mundo externo, a una realidad amenazante, a que el otro es peligroso, (en
los tres la prueba de realidad está todo el tiempo fluctuante es decir
fluctúa en momentos de mucho estrés la realidad como que se les corre y
pueden sufrir micro descompensaciones psicóticas, no son brotes,
estas se presentan por ahí escuchándolos hablar y es como que están
delirando en ese momento, pero no terminan internados, a los dos o tres
días se calmaron cuando ya paso la situación y siguen siendo raros pero
se desenvuelven con normalidad en sus actividades ) y dentro de estos el
más grave es:
El “ESQUIZOTÍPICO”, que es aquel individuo que a grandes rasgos
tienen todo el tiempo lo que se llama una circunstancialidad en el
discurso, es decir hablan como en metáforas, un lenguaje críptico con
significaciones que ellos solos se entienden, por ej muchos de ellos hablan
y empiezan con la metafísica a involucrar las cosas cotidianas con la
metafísica y entonces no se le entienden lo que hablan, tienen que
relacionarse con alguien, comunicarse entonces todo el tiempo están con
la prueba de realidad, las energías, el sexto sentido, la influencia del tercer
ojo, los ángeles, es como que todas sus charlas giran en torno a ello y
sienten que están influidos por esta cuestión, y se van juntando con gente
que siente esta misma cuestión, es que se enganchan y su realidad como
que se les mueve, estas personas se reúnen mucho donde hay catarsis
masivas, esta gente en reuniones puede parecer raro y hasta dar miedo,
pero nunca pasan de comentarios, hay momentos en que sufren una
situación importante como por ejemplo una paciente que se le muere el
esposo y no había manera de que se diera cuenta que el marido estaba
asesinado, al punto de que ella lo agarraba del cajón y lo quería levantar
del cajón, le abría los ojos, quería hablar con él, en ese momento es como
que parecía psicótica pero bueno después de un tiempo se le pasaba.
El “ESQUIZOIDE”: es todavía más retraído, no esta tan comprometido
todo el tiempo con estos fenómenos sensoperseptivos transitorios típicos,
pero si presenta el máximo aislamiento, es el típico ratón de biblioteca o
el científico loco aislado del mundo, suelen tener un alto nivel intelectual
146
Carlos Cytrynblum
pero tratan de ubicarse en la sociedad en la familia, en el trabajo, en

lugares donde prácticamente no tengan que tener ningún intercambio
con el resto, parecen totalmente fríos, como que no tienen emocionalidad,
como que no tienen nada a nivel emocional afectivo que los atraiga, son
personas que no suelen hacer proyectos de familia o de pareja, suelen vivir
solos toda la vida o en la casa de los padres.
El “PARANOIDE”: este es el menos grave, este al igual que los otros dos
también tiene conductas extrañas, en momentos de estrés o muy fuertes
tensiones, puede tener micro episodios de descompensación, donde uno
dice está un poco perseguido o está paranoico, o esto es un delirio, hay
momentos donde se desborda y tiene la convicción, de todos estos casos es
el que tiene más contacto con la realidad pero es el que más choca
precisamente por eso, y la característica es que de los tres casos tiene el
elemento persecutorio en la medida más exacerbado, reflejado en una
actitud autorreferencial y de hipervigilancia y control permanente, e
interpreta la realidad de una manera siempre autorreferencial muchísimo
más que los otros dos, entonces su vida cotidiana y su funcionamiento
esta interferido todo el tiempo por la sensación de que todo lo que le pasa
se lo hacen a propósito, pero, como es un trastorno de la personalidad, no
es absolutamente irreductible, porque si no sería un delirio, o una
paranoia o una esquizofrenia paranoide, es decir, en algún punto corrige al
final, pero es un paciente que tiene ideas fijas, estereotipadas, rígidas, que
se queda pegado a cierta idea, a la cual carga con mucha emoción una
idea accesoria, (definición de idea fija), por ej. Es un paciente que se pelea
a muerte con el portero de la vuelta o que dice cuando baldea la vereda le
salpica y es a propósito, y capas que habla de eso, le dura 4 días y
después se le fue y habla de otra cosa y por ahí después se agarra con
alguien del trabajo se le cayó el café y dice que se lo tiro a propósito y así
esta situación interfiere en su trabajo, pareja, familia, amistades, interfiere
en todos los círculos.
Cuanto más inferior estamos en el edificio hablamos de un nivel de
integración del aparato psíquico es muy débil, hablamos de más
desorganización de las desestructuración, de un yo muy débil, de
mecanismos de defensa muy primarios y precarios, y todo eso hace que el
parámetro de la realidad se confunda todo el tiempo, es decir a mayor
desorganización y desestructuración, obviamente el mecanismo va a ser
muy primario y amenazante, digamos, todo lo de afuera es lo malo y lo de
adentro es lo bueno, todo va a ser todo o nada, lo más primario.
Grupo “C”: *Ansiosos y Evitativos*
-Obsesivo Compulsivo
-Evitativos
-Dependientes
147
Carlos Cytrynblum
-No clasificables en otros apartados

El grupo C, tiene que ver con el grupo de trastorno en donde habría una
estructura neurótica de base, dentro de estos tenemos a los Ansiosos y a
los Evitativos, es decir acá hay mucho de neurosis, en donde predomina
mucho la angustia, el conflicto, las ansiedades, el Edipo, las
identificaciones.
Hay tres trastornos fundamentalmente:
El “DEPENDIENTE”, el trastorno dependiente de la personalidad, es aquel
individuo que se acostumbra a leer la realidad pensando que él nunca
puede constituirse el mismo en un ente autónomo, con una mirada propia
de la realidad y armar un proyecto que pueda auto sostenerse, sino que la
manera con la cual el mira su vida y su realidad, es acoplándose
complementariamente como una sombra a aquella persona que representa
el adulto mayor, que es el que sabe de la vida, el que le dice quién es,
otorgándole una identidad, y lo va guiando en la vida para que subsista,
este es el trastorno dependiente, está muy relacionado con el tema de la
codependencia y de las relaciones simbióticas.
El Trastorno “EVITATIVO”, son lo que conocemos como los trastornos
fóbicos de la neurosis, Son las personas donde a lo largo de toda su vida
hay una serie de elementos que hacen a la constitución de su aparato
psíquico, en donde hay síntomas que le impiden al individuo la entrega, la
confianza, el mandarse, animarse, sentir, desear, está relacionado a las
neurosis fóbicas, cuando hablamos del Evitativo por su puesto hablamos
de rasgos de funcionamientos que se establecen en crónicos en el tiempo,
porque también podemos nosotros tener un episodio, donde haya una
crisis, donde los síntomas de evitación sean fuertísimos, en ese caso no va
a ser un trastorno de personalidad, sino que va a ser un trastorno mental,
fobia psíquica, fobia específica, va a tener un tratamiento específico, va a
estar muy intensificada la sintomatología, puede aparecer recurrentemente
en el tiempo, pero esto está hablando de rasgos y patrones de conducta, en
la personalidad a través del tiempo.
El Trastorno “OBSESIVO COMPULSIVO”, Hablamos en este caso de
pacientes que tienen todo un funcionamiento donde predomina la idea
obsesiva de duda, donde predomina la racionalización, la negación de la
expresión emocional de los sentimientos, la hipertrofia del superyó, y esto
le produce síntomas de distinto tipo, de orden, de contaminación, de
ahorro o control del dinero, de un manejo de la agresión de violencia
determinada, y muchas veces aparecen dentro de sus conductas para
aliviar la tensión, algunos rituales que serían la parte compulsiva, pero
esto les diría crónicamente como raros en su función, esto también puede
aparecer como un trastorno especifico donde todos estos síntomas están
muy exacerbados, donde producen mucho sufrimiento, y un cuadro
psiquiátrico entonces vamos a tener un “TOC” del eje 1, que va a ser
148
Carlos Cytrynblum
necesario medicar y seguir, y posiblemente ese TOC del eje 1 muchas

veces suele ser recidivante, es decir aparecen episodios cada tanto, una
vez que desapareció esa exacerbación con toda ese síndrome en el eje 1,
muchas veces son pacientes que tienen de base este funcionamiento de
personalidad de toda la vida, muchas veces se ve que en una fobia social
importante se puede observar un trastorno Evitativo, lo mismo que leer un
TOC, muchas veces cuando estudias te das cuenta que hay un trastorno
de la personalidad del eje 2, en el caso de aquellos que acumulan y
acumulan, no son rasgos obsesivos compulsivos en un trastorno de
personalidad, sino que es un cuadro psiquiátrico, un trastorno clínico,
serio, grave, que lo está incapacitando por lo que pasa a ser un trastorno
del eje 1.
Cuando el grupo C dice no clasificables en otros apartados, refiere a
algunas categorías que ponen en el CV4, cuando no saben dónde poner
algo, o cuando es algo medio confuso ponen, no especificado o mixto, es
cuando no cumple un criterio especificado.
Grupo “B”: *Afectivos e Impulsivos*

-Limítrofes
-Histriónicos
-Narcisistas
-Antisociales
Estos autores dicen que habría una estructura relacionada con los
Trastornos narcisistas de la personalidad, para reconocerla, tenemos que
saber un poco como se va constituyendo la personalidad, en la
constitución de la personalidad hay un momento fundamental (desde un
punto de vista Psicoanalista ya que el Prof. Tiene dicha formación
académica), que es cuando se arma la esencia que va a ser la
personalidad del individuo, el aparato psíquico digamos, que es el periodo
de narcisismo primario, es donde se ponen los ladrillos fundamentales y
en donde se pegan los ladrillos fundamentales para armar la esencia de la
persona, la base, es una etapa donde se arman un montón de cosas
fundamentales, se arman en los primeros momentos de la vida a partir de
la mirada de la madre, del contacto con la madre, de la protección de esa
diada madre e hijo por parte del padre, a partir de toda esa primera
educación de esa micro sociedad que va a ser ese encuentro con esas
figuras primarias, es una etapa donde por ejemplo se va a formar el
esquema corporal que se hace a partir de la mirada de la madre y del
contacto, otra cosa fundamental que se va a producir a través de la voz de
los padres, de las miradas, va a ser la constitución de la propia identidad,
cuando hablamos de propia identidad también hablamos donde se va a ir
149
Carlos Cytrynblum
delineando la identidad sexual, en el narcisismo primario en esta etapa

también está todo lo que es el proceso de sociabilización del niño pequeño,
que hacen los padres, de repente dentro de lo que es este perverso
polimorfo como decía Freud, tienen que ingresarlo en la sociedad entonces
le enseñan, restringen, condicionan y ahí es donde se organizan los
hábitos psicofisiológicos que serían: sexualidad, alimentación, sueño, en
esta etapa es donde se constituye la autoestima, la autoestima es el grado
de seguridad y confianza que tiene la persona de ser quien es. ¿Y cómo se
arma esto? Toda esta sobreactuación de la madre principalmente y del
padre en la educación, donde hay un ensalzamiento constante, de las
virtudes y la belleza de la inteligencia, y de las maravillas que es ese niño,
y ese chico escuchando todo el tiempo, de que es el mejor, el más hermoso,
el más bueno, todo eso son ladrillos, son el sostén que arman la
autoestima, habla de la presencia de los padres, del cuidado de los padres,
de la protección, todo esto se arma en esta etapa del narcisismo primario,
y depende fundamentalmente de estos vínculos que mantiene el chico con
los padres, ahí aprende como son los vínculos, que es la proximidad y que
es la lejanía, que es el acercamiento y la confianza, y que es la distancia, el
peligro y el abandono, cuando estos individuos han sufrido trastornos
serios, abandono, violencia, de todo tipo, en esta etapa, se producen
agujeros y cortocircuitos terribles que obviamente van a afectar a todas las
funciones que se desarrollan en esta etapa, entonces, la característica de
los del grupo “B”, afectivos, es decir, tienen que estar siempre desbordados
emocionalmente, no pueden no saber manejar sus impulsos, no pueden
manejar la agresión entonces tienen miedo de reaccionar y no reaccionan y
después cuando reaccionan lo hacen de una manera brutamente
desmedida , y los caracteriza fundamentalmente la INESTABILIDAD, se
aburren de todo fácilmente, por eso van de una cosa a la otra y no
terminan nada, tienen trastornos de conducta alimentaria, trastornos en
la identidad sexual, trastornos en el sueño, trastornos por consumo de
sustancias. Dentro de estos trastornos narcisistas siguiendo la línea de la
psicopatología, una de las cosas que algunos autores dicen es que hay
trastornos narcisistas por defecto y trastornos narcisista por exceso, esto
significa que hay trastornos del grupo B en donde el individuo se presenta
en el mundo en una realidad y un entorno donde funciona sintiéndose
menos, que no le dieron, que lo estafaron emocionalmente los padres,
como no le dieron confianza, afecto y reconocimiento, le pegaron y se
provecharon, entonces se sienten todo el tiempo que no sirven o que son
malos, que no los consideran, que los persiguen entonces, todo el tiempo
tienen una actitud de descuido, de abandono hacia su persona, de
lastimarse, y es donde son más frecuentes los intentos suicidios, las
conductas impulsivas, los descuidos con los tratamientos, la exposición a
situaciones de peligro, falta de cuidado. En cambio hay algunos individuos
que han vivido también esta situación de abandono pero hacen como si
fuera una sobre compensación reparatoria, es decir, exhibo mucho y
sobrecargo justamente aquello que es lo que más me duele y de lo que más
150
Carlos Cytrynblum
carezco, esos serían los trastornos narcisistas por exceso, son aquellos
individuos que se muestran ensalzando todas sus virtudes y
características, que son los más grandiosos y geniales, que ya saben todo,
que tienen, que ya les paso, que ellos ya fueron y vinieron 5 veces cuando
ustedes recién fueron, donde la empatía se hace muy difícil porque ojo.!!!,
son pacientes que tienen el mismo trastorno el tema es que hacen una
forma defensiva (hasta ahí no mas), frágil, que se parten en cualquier
momento, pero con lo cual intentan defenderse, el más grave de los
trastornos del grupo B es el Trastorno “LIMITE”, borderline, es el de nivel
de desorganización mayor, mas desestructurado, con más riesgo, es el que
se auto lastima, intento de suicidio, se lastima, se toma pastillas, o sea, el
de la planta baja seria el borderline, después le sigue el Trastorno
“HISTRIONICO”, este trastorno es una mala copia de la histeria, sería un
recorte de un cartón pintado de lo que sería una histeria, viéndolo de lejos
parece una histeria pero cuando uno se va acercando es solo la cascara, es
decir tiene la misma inestabilidad, vacío, las mismas ansiedades de
abandono, el vacío interno, su identidad, PERO, tienen toda la pátina
digamos expresión nihilista, esa cosa de sexualización superficial y bizarra
de situaciones cotidianas, confunden el entorno, mucha inestabilidad en el
manejo de la sexualidad, algunas pequeñas cosas externas de la histeria,
pero adentro tienen lo característico del trastorno narcisista de la
personalidad, y en tercer lugar vendría el Trastorno “ANTISOCIAL”, o
también llamados sociópatas, o psicópatas conocidos tradicionalmente,
son un trastorno narcisista tremendo, en este caso por exceso, ustedes
piensen que por cada 100 presos en una cárcel por delito hay 1 gordo
valor, quiero decir que los que van a la cárcel no son los sociópatas, son
los border , que tienen por ahí una epilepsia, que tienen algún retraso
mental, consumo de sustancias, a estos tipos les dan unos pesos le meten
rivotril, los mandan a cagarse a tiros, terminan en la cárcel, pero de los
psicópatas cuantos agarran??.. uno…, esta es la relación, el sociópata es
un narcisista extremo, no tiene prácticamente empatía, no considera que
hay otro, sabe que hay otro pero ni lo registra, ni lo ve, ni le interesa, lo
único por el cual considera la existencia del otro es para proveerse de los
otros como objetos, la estrategia en su vida es la propia satisfacción, es la
única estrategia que lo guía toda su vida y utiliza constantemente a los
otros como objetos, a cualquier costo, sabe cuál es la diferencia entre el
bien y mal pero no le importa porque tiene ley propia, por eso es que no es
inimputable, tiene una gran capacidad intuitiva de leer a gran velocidad
cual es el punto débil del otro, y su primer estrategia es neutralizar a los
interlocutores inoculándolos con alguna acción manipuladora sutil, que la
persona se queda mal y no sabe porque, y por ahí después de dos días
piensa y claro si me dijo esto o me dijo aquello, neutraliza, mete miedo,
maneja y nos lleva a usarnos como objetos para su propio beneficio, no se
lastima, sino que daña a la sociedad, por supuesto que como no se dobla
se parte, cuanto más narcisista más rígido y se parte en mil pedazos, es
decir si lo arrinconan y se da cuenta que no tiene salida, se sienta en una
151
Carlos Cytrynblum
silla agarra una escopeta y se vuela los sesos, pero no modifica, (NO
MODIFICA NI CAMBIA), y por último el más saludable, el dcm4 lo llama
como “Trastorno NARCISISTA”, y es aquel individuo que se la pasa
vanagloriándose de sí mismo, de sus logros y virtudes, de lo bueno y
maravillosos y buenos que son, dime de qué alardeas y te diré de lo que
careces.
Escalas de evolución nivel de gravedad:

Trastornos Narcisista (menos grave)
Trastorno Antisocial
Trastorno Histriónico
Trastorno Límite (más grave)
Trastorno de la personalidad
Diferenciar personalidad de trastorno de personalidad.
El trastorno es la rigidez, pero también se lo llamaba caracterología
(Una fijación del carácter). Cuando nosotros evaluamos trastorno de
personalidad debemos tener en cuenta el eje 1 y el eje 2.
Personalidad: (persona-mascara) es un patrón complejo de características
psicológicas profundamente arraigadas que son en su mayor parte
inconscientes y difíciles de cambiar y se expresan automáticamente en
todas las áreas del funcionamiento del individuo, estos rasgos surgen de
una matriz determinada por: la biología y los aprendizajes. Comprenden
el patrón idiosincrático de percibir, sentir, pensar, afrontar y comprender
de un individuo. Hasta acá lo que dice es que es inconsciente, que es
automático, o sea, que yo no estoy pensando todo el tiempo como voy a
responder para ser yo y que se comprende con estos dos elementos que
hablábamos la otra vez acerca de la adicción que era lo biológico y el
aprendizaje.
Temperamento: factores constitucionales, inmodificables, soporte de la
personalidad, determina cualidades específicas, como humor,
motivación, reacciones típicas, así como el tono muscular, la presión
sanguínea, el ritmo circadiano y el tiempo de reacción. Todas estas
características nos hacen más lentos, más acelerados, con mayor
predisposición a la ansiedad, sobre esta base se va a plasmar el carácter.
Carácter: se forma y modifica en interacción con el medio, es efecto de
experiencias vitales y regula cualidades del temperamento, como
152
Carlos Cytrynblum
asimilación y socialización, tiene que ver con las reacciones y hábitos (se
forman en el medio cultural), es lo que se denomina forma de ser.
Caracteropatia: enquistamiento del carácter que no se modifican aun
con la psicoterapia, es casi imposible de modificar aun en los niños, suele
ser sinónimo de trastorno de personalidad en los adultos, en general son
evidenciadas por el entorno. (Son como los cimientos de la casa, si querés
modificarlos se cae todo). ¿Uno se equivoca y hace una mala elección de
pareja, etc y va a terapia y dice porque me pasa esto? El que sufre la
Caracteropatia va a terapia y dice yo hago todo bien, son los demás que me
fallan. Esta es una buena diferenciación para diagnóstico de cuando es
una neurosis, que puede ser grave también, los trastornos de personalidad
lo que tienen es una imposibilidad de hacer este autorreflexión, lo claro
está que el defecto está en el otro, en el entorno y esto hace que no vallan
a consulta y que, si alguien lo trae porque no lo aguanta más, esto sea
muy difícil de modificar. Una cosa es esto y otra cosa es tener algún rasgo
de carácter.
Personalidad: son rasgos o patrones fijos y estables (NO es rígido) que
nos relaciona de un modo especifico, conformada por la herencia más el
ambiente y define el pensamiento, el estado de ánimo, el comportamiento y
el tipo de relaciones y está influida por la carga energética, las experiencias
personales, las relaciones interpersonales y el entorno sociocultural.
9 principios para conceptualizar a la personalidad y sus trastornos:
(Manual de trastorno de la personalidad de Millon)
1) Los trastornos de personalidad, no son enfermedades, la estructura
y las características de la personalidad se convierten en el
fundamento de la capacidad individual, para funcionar de una forma
mentalmente sana o enferma (el funcionamiento es sano o
enfermo, el funcionamiento son las conductas, las respuestas, eso
es lo que tiene el trastorno).
2) Los trastornos de personalidad son sistemas estructurales y
funcionales internamente diferenciados, no entidades
internamente homogéneas. La rigidez no pasa porque los sistemas
que lo componen son todos iguales. Tenemos que empezar a pensar
en una personalidad de funcionamiento dinámico con respuesta
rígida, porque si no pensamos que esta personalidad está
estructurada de una manera inamovible y no, dentro de esta
personalidad hay cuestiones van y vienen dinámicamente, pero es la
respuesta la que está rígida. Porque si decimos un trastorno de la
personalidad tiene una personalidad rígida, esto está mal, porque la
respuesta es rígida, la personalidad y su funcionamiento siguen
siendo dinámicos. La personalidad es un sistema de partes
diferenciadas, los aspectos estructurales pueden concebirse como
sustratos y disposiciones para la acción de una naturaleza cuasi
153
Carlos Cytrynblum
permanente. Continuum de recuerdos y afectos que se asocian a

concepciones del yo y de los otros. Porque estamos desmenuzando
que es lo que tiene, la relación con el medio, esto se arma en base a
esto, de lo que vivieron, lo que traen, etc. Vieron que dicen que la
realidad es una construcción, bueno, con que lo construimos, con
esto, con lo que vamos pensando de los que nos va pasando, y sin
saber, porque como nosotros no tenemos trastorno de la
personalidad y creemos que de esto que vamos construyendo que
nada es estable, y si tiene esta impronta, la idiosincrasia personal
que es notable, esto que nos hace especiales, es esta junta que
decimos de los que nos pasó ahí, este producto, entonces si tenemos
algo estable, que filosóficamente puede ser la esencia y si tenemos
posibilidades, a veces sí y a veces no de ser flexibles.
3) Los trastornos de personalidad son sistemas dinámicos, no
entidades estáticas y permanentes.
4) La personalidad consiste en múltiples unidades, en múltiples
niveles de datos. Distintos puntos de vista para evaluar trastornos:
Conductual, Fenomenológico, Biofísico, Psicoanalítico, Datos
intrapsíquico y Socioculturales. Acá nos abrimos, no solo hablamos
de conflictos intrapsíquicos sino también conflictos
interpersonales. No nos alcanza solo lo intrapsíquico para hablar de
trastorno acá.
5) No es posible una división entre estructura normal y patológica. La
normalidad y la patología son constructos sociales en relación al
grupo de referencia. Tips de normalidad: comportamiento
autónomo y competente, adaptación al entorno y satisfacción
subjetiva. La normalidad depende de la época.
6) La patogenia de la personalidad no es lineal, se distribuye
secuencialmente y de forma múltiple, a través de todo el sistema
porque hay interdependencia de los componentes. Esto es un
intento de darles una idea mental de un mecanismo,
interdependencia de los sistemas, por ej. este dibujito de
intensamente, como entran en juego las diferentes emociones, pese
a que el producto, la respuesta de este sistema dinámico sea rígida.
Si son optimistas, cualquier personalidad puede cambiar, y si son
pesimistas, el sistema tiende al homeostasis. Para producir un
cambio real hay que suprimir estos mecanismos que tienden al
homeostasis, pero esto produce ansiedad. La ansiedad que produce
un cambio de este tipo tenemos que tenerla en cuenta para tratar
los trastornos, que produce tanta ansiedad que están mejor sin
cambiar.
7) Los criterios para evaluar los trastornos de personalidad deben estar
de acuerdo con el propio modelo de sistema. Se puede entender la
personalidad de Tres maneras diferentes: como un sistema cerrado,
como un sistema abierto en transacción con el medio, y como un
154
Carlos Cytrynblum
sistema abierto que evoluciona con el tiempo. Estos criterios son

esenciales para juzgar la gravedad de los trastornos.
Entonces dice, podemos encontrar en trastorno de personalidad:
A) Las posibles cuestiones de gravedad: -Poca estabilidad en
situación de estrés, pero un feedback positivo entre el organismo y
las presiones del ambiente. Si la persona tolera las presiones del
ambiente, no será grave. -Puede tener dificultades adaptativas,
vulnerabilidad, inflexibilidad y dificultad para el cambio. -Los
fracasos reiterados. -Percepciones distorsionadas de la realidad.
-Descompensación psicótica (este es el más grave).
B) -Inflexibilidad adaptativa, la interacción persona entorno está
limitada por la persona que no solo no puede adaptarse, sino, que
evitan situaciones diferentes que no le permiten un nuevo
aprendizaje.
C) Círculo vicioso, los patrones de personalidad patológica, son
patogénicos. Esto se trata de generar la misma situación para
obtener la misma respuesta, esto es lo que hace el que tiene
trastorno de la personalidad. Por su propia actuación genera en el
medio las mismas respuestas, entonces tiene de que quejarse.
8) Los trastornos de personalidad pueden ser evaluados, pero no
diagnosticados de una forma definitiva. (importante). ¿Ustedes
saben cuál es la pregunta para saber si es un trastorno de la
personalidad? Desde cuándo. El paciente viene y se queja de algo y
uno le dice desde cuando, en general la respuesta es, yo fui siempre
así, me cuentan que de chiquito yo era así, porque recuerden que es
un trastorno que se da en el tiempo, entonces la pregunta es, hace
cuanto padece de esto. Entonces dice que si es así que no se puede
diagnosticar habría un doble pesimismo, para el paciente y para el
terapeuta, y acá el consejo que da es Que el diagnostico solo sea
un artefacto lingüístico, no etiquetar.
9) Los tratamientos deben ser de modalidades combinadas, y
diseñadas estratégicamente. Vamos a usar todo lo que tenemos para
ver qué podemos hacer.
Lo que vimos hasta acá es una introducción del tratado de Millon.

Millón 14 trastornos de personalidad
Están puestos de menor a mayor gravedad.
Primer grupo (L-M): dificultades para el placer. Esquizoide, evitadora,
depresiva.
Segundo grupo (L): estilo interpersonal. Dependiente, histriónico,
narcisista, antisocial.
Tercer grupo (+G): conflictos intrapsíquico. Sádico, obsesivo compulsivo,
negativista, masoquista.
155
Carlos Cytrynblum
Cuarto grupo (G): con dificultades estructurales. Esquizotipico, límite,

paranoide.
Quinto grupo: estructura descompensada. Extrema gravedad.
Diferencia entre Millon y Kember

KEMBER: Es psicoanalista, se va a centrar para diagnosticar trastornos
de la personalidad en los trastornos intrapsíquico, en general todo lo
relacionado con el complejo de Edipo, las relaciones de objetos
internacionalizadas, (ver cuadro) ahí ven que va a hacer los diagnósticos
en cuanto a la realidad del yo, al juicio de realidad y las defensas y dice
que el trastorno límite de la personalidad utiliza defensas primitivas o
arcaicas, como la escisión, la identificación proyectiva, para el cuanto más
limítrofe más grave.
MILLON: va más allá de la postura de Kember y dice que los trastornos
de personalidad no tienen que ver exclusivamente con los conflictos
intrapsíquico, sino que los trasciende. El trastorno de personalidad se
expresa en las relaciones interpersonales y en el contexto social.
Saber la diferencia entre los dos, a qué tipo de trastorno le da más
importancia cada uno.
CLONINGER: a partir de un refinado modelo que intenta basarse en
sustratos genéticos y neurobiológicos, propone una teoría basada en la
interacción de varias disposiciones de rasgos. Para su formulación son
fundamentales una serie de características o dimensiones heredadas:
1) La búsqueda de novedad (Dopaminérgico)
2) La evitación del daño (Serotoninérgico)
3) La dependencia de la recompensa (Noradrinérgico)
Cada una de estas dimensiones está asociada a distintos sistemas

neurobiológicos. Dopaminérgico, Serotoninérgico, y noradrinérgico
respectivamente. La interacción de estos rasgos heredables, conforma el
desarrollo de la personalidad, influyendo en el pensamiento, el
aprendizaje, el procesamiento de la información, el estado de ánimo y la
adaptación en general. Según la combinación de estos tres, los individuos
desarrollan patrones de comportamiento particulares:
-Los que están en la búsqueda de la novedad, tienen tendencia a buscar
estímulos nuevos, evitar la monotonía.
-Los que buscan la evitación del daño tendrán tendencia a responder de
forma adaptada.
-Los dependientes de la recompensa, responden a la aprobación social.
156
Carlos Cytrynblum
Ej. Basándose en la neuromodulación de la dopamina, los que tienen bajo

nivel, se caracterizan por implicarse muy poco en intereses nuevos,
rígidos, ordenados, y persistentes.
La personalidad Histriónica se define por una elevada búsqueda de la
novedad, baja evitación del daño y alta dependencia a la recompensa. Lo
que se deriva en impulsividad, vulnerabilidad emocional y narcisismo.
Fin
¿Trastorno de personalidad lo tenemos que ver del DSM, hasta ahora
vimos una idea general de lo que es la personalidad y lo que son los
trastornos y cuáles son las diferencias entre ambos, se acuerda que dice el
DSM como rasgo fundamental del trastorno de la personalidad? Patrones
de conducta rígidos e inflexibles. Eso es el trastorno, la personalidad es
estable, tiene una respuesta estable pero no es este patrón rígido. ¿Los
grados de gravedad con que tiene que ver? los que están cerca de la
psicosis. ¿Como es un trastorno de la personalidad? Egodistónico o
egosintónico. El trastorno de personalidad nunca tiene problemas consigo
mismo, el problema es el medio, o son víctimas, o no pueden hacer otra
cosa, o es la herencia que les viene o es lo que deben hacer, pero el
problema nunca es de la persona, no hay cuestionamiento ni auto
reflexión. El criterio tiene que ver con la cercanía a la psicosis y con la
desestructuración de esta estructura de la personalidad que es lo que se
requiere para aunque sea ser un histriónico, en el cuadro que ustedes
tienen se ve la diferencia entre la extroversión y la introversión y tienen lo
que es la organización neurótica que mantiene el criterio freudiano,
tenemos histeria, obsesivo compulsivo y el masoquismo depresivo que se lo
dejamos ahí porque lo encontró, y después tenemos un limítrofe alto, el
masoquismo, la ciclotimia, la histeria y más abajo esta la gravedad y ahí
tenemos los esquizos, el esquizoide, el Esquizotipico, el limítrofe, el
narcisismo maligno, esto es que los pacientes aunque patológicos también
se dividen en buenas personas y malas personas, por lo tanto hay
patologías donde el otro está al servicio de la destrucción, de la
denigración, del daño, del goce y tenemos que poder discriminar cuando
estamos en ese lugar porque por más que digamos pobre señor y pobre
señora, está muy mal, está afectado, hay para quienes nosotros somos un
objeto de descarga. La entrevista que hacia Kember se llama entrevista
estructural.
Kember hace la entrevista estructural y el diagnostico estructural, el
diagnostico estructural es para diferenciar neurosis de trastorno límite y si
la pregunta fuera un trastorno límite entre qué?, entre la neurosis y la
psicosis. Estas estructuras serian configuraciones estables comunicadas
dinámicamente. Y en el análisis estructural analiza las relaciones de objeto
internalizadas y los conflictos edipico. La defensa más primitiva es la
escisión o espantum, otras primitivas son la represión, la identificación
157
Carlos Cytrynblum
proyectiva, en el origen tenemos un yo psíquico y un no yo corporal, todo

lo que es placentero se incorpora al yo y lo que es displacentero se expulsa
como no yo, este no yo va a ir conformando los objetos exteriores, en la
identificación proyectiva yo deseo destruir al objeto exterior que me quiere
dañar pero le atribuyo a ese objeto la intención de dañarme, entonces me
siento perseguido, este mundo que empezamos a armar en nuestra cabeza,
esta escisión se va a intentar reparar, suturar con los síntomas que
hacemos los neuróticos, cuando la escisión es muy marcada estamos
mucho más cerca del trastorno limítrofe, porque? Porque Kember tiene en
cuenta que es lo del cuadrito, la identidad, el juicio de realidad y las
defensas. Este juicio de realidad o prueba de realidad si estamos ante un
psiquismo escindido, vamos a tener otra realidad y va a ser muy difícil que
dé cuenta de la situación actual, entonces a mayor escisión mayor
patología. La represión viene en el lugar, del lado de la neurosis, nosotros
sepultamos lo que no nos gusta y situaciones del pasado, si esta represión
es excesiva nos hace un mundo muy pequeño, por eso él va a decir que en
el limítrofe bajo está el juicio de realidad mantenido pero con alteraciones,
no tenemos una pérdida de la realidad total pero si un aparte importante,
en psicoanálisis seria como lo que se diagnostica como neurosis grave y la
gravedad en psicoanálisis tiene que ver con la mayor regresión mayor
gravedad, porque en los estamentos más regresivos tenemos las defensas
más primitivas, las defensas primitivas nos hacen dividir el mundo en
blanco y negro, entonces cuando vamos a terapia nos dice pero esto no es
así, no es o blanco o negro, esto es más fácil de pensar. Esta capacidad de
que sea gris tiene que ver de que ya no hay defensas tan primitivas, no
necesitamos estas escisiones tan grandes, y eso va a tener que ver con la
identidad, porque quien soy yo lo puede decir un yo que se reconoce en
una relativa unidad, la tan criticada psicología del yo, del self, tiene que
ver con que nosotros necesitamos del yo para manejarnos, cuando
hablamos con el resto del mundo, nos movemos, nos manejamos,
estudiamos lo hacemos con el yo, cuando siempre se hablaba de fortalecer
el yo, nosotros necesitamos un paciente con un yo fuerte, para que pueda
venir, para que pueda enojarse con quien quiera, para que pueda decir lo
que le pasa, ahora, reforzar ese yo para que encuentre el deseo del sujeto
del inconsciente es un camino y reforzar ese yo, no permitirle que tenga un
fallido, un lapsus, una parte que desconoce, esto es otra cosa, hacer del yo
un ente cerrado, perfecto, eso es ir para el lado del ideal. Estos autores al
yo lo toman como adaptativo, el yo se debe adaptar, si nos tenemos que
adaptar sino no estaríamos acá, aunque quisiéramos estar en otro lado,
estamos, lo hacemos, tenemos un objetivo, podemos planificar y después
hacemos cuando podemos lo que queremos, pero esta es la gran
confusión, yo puedo pensar en los trastornos intrapsíquico del sujeto,
puedo pensar si tiene yo, super yo, ello. Pero lo que no puedo hacer es
dejar que se la crea, que se centre en su narcisismo, que evite todo tipo de
cuestión que lo incomoda, en tanto yo no sabía qué me iba a pasar esto,
como es que me paso esto a mí, y hay otra cosa que es muy difícil de
158
Carlos Cytrynblum
extraer y es la idea de que si alguien empieza una terapia no puede pasarle

nada terrible, no puede sentirse mal, no se puede deprimir, NO, las idas y
las vueltas tienen que ver con esto, los tiempos lógicos del inconsciente
tiene que ver con esto. Estos autores Kember está parado desde el
psicoanálisis y Millon desde las teorías del yo, adaptación al medio,
procesamiento de la información, sistemas de creencias. Millón considera
que todos estos trastornos son problemas de aprendizaje, que no pudo
aprender bien a manejarse en el medio.
Capítulo 10 de Suarez Richard, nos habla de los trastornos del DSM. Leer,
pero no entra en el parcial.
Cual trastorno pasa la prueba de realidad o no, cual tiene defensas
primitivas o no, cuales son las características que toma cada uno para
hacer el diagnostico, Kember toma la identidad, las defensas. Cloninger
toma la dependencia de la recompensa, la búsqueda de novedad, etc.
159
Carlos Cytrynblum
UNIDAD 11 – Clínica de los trastornos mentales orgánicos

Trastornos mentales orgánicos
Concepto; Generalidades; Aspectos históricos; Semiología; Demencias;
Epilepsia; Amnesias y otros trastornos cognoscitivos; Criterios
diagnósticos.
Modelos de estrategias de abordaje en la crisis del paciente con un trastorno
mental orgánico
Diversos abordajes clínicos; individuales, de pareja, familiares, grupales
en adultos y gerontes; investigación; diagnóstico; prevención;
promoción, asistencia y tratamiento psicológico y psicofarmacológico;
pronóstico y evolución de los trastornos de los trastornos mentales
orgánico; abordaje institucional.
Trastorno Mentales Orgánicos
-Demencias primarias y secundarias
-Tumores (influencia, característica de acuerdo a la localización que tipo

de síntoma puede dar)
-Parkinson
-Epilepsias (es un tema neuropsiquiatrico, neuropsicológico, está ahí en la

frontera, vamos a focalizar en que es, de que se trata, que síntomas tiene,
diferencias entre las principales epilepsias y cuáles son las consecuencias
que puede producir una epilepsia en las conductas, en la psicología, etc.)
Dentro de trastornos mentales orgánicos hay incluidos una serie de

cuadros, lo importante es que todos ellos tienen algunas características
comunes: en primer lugar tienen características clínicas propias, los
trastornos mentales orgánicos en su mayoría, tienen una etiología
demostrable, hay necesariamente la presencia de una enfermedad que
causa, un trastorno causado por una lesión directa o por un trastorno o
una enfermedad del sistema nervioso central que causa una disfunción en
el funcionamiento cerebral, dentro de la clasificación de los trastornos
mentales orgánicos tenemos de dos tipos: los que se llaman trastornos
orgánicos propiamente dichos, que serían lo que las clasificaciones hablan
de trastornos primarios y por otro lado los trastornos sintomáticos o
secundarios, por ej. Dentro de los trastornos orgánicos podemos tener
lesiones traumáticas de la corteza cerebral, traumatismos, accidentes,
pérdida de masa encefálica, incrustación de elementos en la masa
encefálica.
La característica de estos trastornos primarios es que hay

una afección y una alteración y una muerte celular con daño del
160
Carlos Cytrynblum
tejido que es permanente, tiene una sintomatología demencial y

la evolución es crónica progresiva y estable, estable quiere decir que va
progresando a un ritmo más o menos esperable.
Después tenemos dentro de la clasificación de estos trastornos aquellos

que se llaman sintomáticos: en estos casos la afección del tejido
nervioso se produce en forma indirecta, no empieza por una lesión
directa sino porque hay una serie de cuestiones o factores de otros
órganos que causan un trastorno en el tejido cerebral, entonces
tenemos alteración cerebral indirecta, la acción por ej. Una insuficiencia
renal grave que se mantiene en el tiempo, la alteración va a ser indirecta
porque los tóxicos que no están filtrando adecuadamente van a empezar a
actuar tóxicamente sobre el cerebro y si esos tóxicos actúan de forma
permanente y continua van a terminar produciendo una sintomatología
demencial secundaria, hay una acción a nivel sistémico, que quiere decir,
que en la insuficiencia renal esos tóxicos van a viajar a la sangre y van a
actuar a distancia sobre el cerebro por ej. pacientes oncológico que están
con una sintomatología terminal en donde hay falla renal una de las cosas
que aumenta o el paciente no se hidrata adecuadamente y una de las
cosas que aumenta por la falla en la filtración renal es el ácido úrico, la
urea, que son productos de desechos de la metabolización de las proteínas,
al no filtrarse adecuadamente todos estos tóxicos son altamente tóxicos en
el sistema nervioso central y empiezan a producir toda una sintomatología
demencial, al principio es aguda y después se va instalando como crónica,
excitación psicomotriz, alucinaciones, delirios, agitación, etc. Hay una
relación causal evidente, si tengo un paciente con un tumor de páncreas o
insuficiencia renal, a partir de eso vemos que se va produciendo un
deterioro o un paciente en diálisis terminal, hay una relación directa
causal al tratarse de algo secundario debido a un trastorno de otro órgano,
de otro aparato, apenas empieza a fallar ese órgano aparece la
sintomatología o sea que aparece en forma aguda y obviamente es uno de
los pocos casos en donde la sintomatología demencial puede ser reversible,
si hace diálisis. Acá no hay daño permanente como en el anterior, la
sintomatología es confusional, en cambio en el otro es una
sintomatología demencial, se estabiliza en el tiempo porque las lesiones
son irreversibles. Acá son reversibles, agudas y con el tratamiento de lo
clínico lentamente van desapareciendo. El tema es que en algunos casos si
no se corrige la cuestión orgánica que está produciendo eso y se mantiene
en el tiempo pueden instalarse como una demencia crónica, un trastorno
orgánico.
Dentro de los trastornos mentales orgánicos hay tres palabras que hay
que diferenciar:
DELIRIUM: distintos estados de ALTERACION de la claridad y la

amplitud del campo de la CONCIENCIA, de origen exógeno. Por ej. El
161
Carlos Cytrynblum
delirium por el alcohol, hasta que el paciente se limpia, se va yendo la

sintomatología confusional y se va recuperando.
DELIRIO: es un trastorno del contenido del PENSAMIENTO, es aquel

argumento que arma el paciente que está entrando en una etapa de
restitución psicótica luego de la desestructuración, el paciente pasaba por
una etapa de fin de mundo en la etapa apocalíptica y se rompían los lazos
de significación, eso produce una angustia desesperante, su vida pierde
sentido, pierde las significaciones que le daban un lugar en el mundo,
entonces, como manera de defensa arma un argumento con los mismos
objetos y le da nuevas significaciones, que son significaciones personales y
particulares con una lógica para ese paciente en especial en ese momento.
Por eso cada paciente tiene su delirio, con su tema, con sus historias, no
delira con cualquier cosa.
En los sistemas de diagnóstico operativo, sobre todo en la CIE-10, a los

síndromes delirantes se los llama trastorno de idea delirante, en el DSM-IV
aparece como los delirios crónicos como trastornos delirantes, no aparece
ni la paranoia ni la parafrenia. Como delirio crónico los americanos
solamente reconocen a la paranoia y a todas las paranoias las pone como
trastornos delirantes y no hay ninguna descripción de la parafrenia.
El otro concepto que hay que diferencia de Delirium y Delirio es:
DEMENCIA: es un trastorno mental en donde se produce un deterioro

intelectual adquirido por una causa inespecífica. Después vamos a ver que
unas de sus clasificaciones tienen que ver en cuanto a su etiología y
también las demencias primarias también llamadas degenerativas, como el
Alzheimer, se sabe todo lo que es la fisiología y la patogenia de cómo se va
deteriorando el sistema nervioso central, lo que todavía no se conoce con
precisión es cuál es el elemento que desencadena todo ese proceso, no se
conoce la etiología, pero si se conoce la patogenia. Se supone que es una
causa orgánica pero aún no se la pudo encontrar. Puede a veces coexistir
con cuadros orgánicos, esto quiere decir que el paciente que tiene una
demencia puede agarrarse una insuficiencia cardiaca o un paciente que
tiene una demencia una infección urinaria y sobre la demencia primaria
hacer una demencia secundaria, sintomática por la infección urinaria en
donde aparezca la sintomatología reversible confusional.
Los primeros que estudiaron en profundidad el tema de los trastornos

mentales orgánicos y la influencia de cómo podían otros órganos del
cuerpo o causas externas producir problemas neuropsiquiatricos fueron
los alemanes, y hay un elemento muy importante, un alemán muy
conocido que se llama Vonhoffer, este describió y le puso su nombre a lo
que se llama la reacción exógena de Vonhoffer, fue el que describió como
162
Carlos Cytrynblum
podían causas orgánicas, causas clínicas, causas medicas producir

trastornos psiquiátricos.
Entonces de los exógenos tenemos las infecciones intracraneales, exógenos

en el sentido de que es una bacteria o es un virus, o sea, no se genera
dentro del cerebro sino que hay un agente externo que no produce,
meningitis, encefalitis, sífilis (vdrl, estudio para sífilis), por tóxicos es algo
cada vez más frecuente sobre todo por el paco, solventes, nafta,
pegamentos a base de tolueno que a un año ya producen zona de atrofia
cerebral de infarto cerebral importante. Por supuesto que después viene el
alcohol que no actúa tan rápido, pero produce demencias toxicas, las otras
cuestiones por la cual se pueden producir demencias son por
intoxicaciones crónicas laborales, ahora cada vez menos, han dejado de
aparecer las laborales y comenzaron a aparecer las de las villas de
emergencias, son personas que están expuestas ya sea por el aire, por el
agua o los alimentos de metales pesados. Puede haber también trastornos
mentales orgánicos secundarias a afecciones somáticas, una de las
cuestiones es si nosotros tenemos trastornos glandulares crónicos graves,
entonces, podemos tener hipotiroidismo crónico que puede dar lugar a un
cuadro de demencia secundaria, una alteración de la paratiroides también
puede dar una demencia secundaria, trastornos nutricionales, esto se ve
en algunas zonas donde los chicos tienen una alimentación muy
deficiente, muy carenciada de forma crónica a los 20 años tienen cerebros
y cuerpos de personas de 80, porque hay déficit vitamínicos importantes
porque todo lo que es el neurodesarrollo depende de la alimentación, del
nivel de colesterol, el colesterol casi forma la estructura básica de gran
parte del sistema nervioso central, está en los lípidos y en las proteínas
que funcionan en casi todas las partes del cuerpo, obviamente que los 5
primeros años con déficit vitamínico, proteico más las contaminaciones
ambientales producen trastornos mentales orgánicos muy serios que en
algunos casos pueden quedar como una demencia y en otro casos se
puede llegar a revertir, por ej. el problema que tenemos en varias partes de
nuestro país es que estas personas que consumen desechos industriales
muy tempranamente y que consumen grandes cantidades de paco muy
tempranamente terminan haciendo cuadros demenciales muy jóvenes, que
quiero decir con cuadro demenciales, tienen atrofia y muerte cerebral de
gran parte de la corteza cerebral que es la que regula los impulsos, la que
controla y mide las emociones y sobre todo la que adecua todos los
impulsos primarios para que el individuo pueda manejarse con las
conductas sociales, estas personas que tienen graves atrofias corticales
toxicas presentan cuadros demenciales irreversibles, esto que vemos de
que le patean la cabeza, matan sin motivos, etc. Esto es algo que cada vez
va a empeorar porque es progresivo.
Hay otros trastornos cerebrales que pueden también repercutir sobre el

sistema nervioso centrar produciendo trastornos mentales orgánicos
163
Carlos Cytrynblum
como puede ser un ACV, un cuadro de epilepsia, tumores, traumatismos

de cráneo, si la lesión es importante termina dando una demencia
orgánica, se instala como una demencia, los síntomas son crónicos y el
deterioro es más o menos esperable y eso es irreversible.
Esto es por si lo ven en un libro, conceptos que pueden ver y no entender

que son, Bloiver lo llama Psicosindrome cerebral orgánico, este sería el
síndrome demencial que llamamos ahora, Vonhoffer habla de reacción
exógena aguda que sería lo que conocemos como delirium y una de las
características que tiene esta reacción exógena aguda es que tiene un set
de síntomas más o menos característicos independientemente de la causa
que lo provoca, en donde sobre todo predomina el síndrome confusional
con todo el cortejo sintomático accesorio, la posibilidad que plantea
Vonhoffer es que el da lugar a todo lo que es el estudio de todo lo que es el
terreno predisponente y la susceptibilidad, a partir de esto, de la versión
exógena aguda, se plantea esta versión de que algunas personas tendrían
un terreno predisponente y serían más susceptibles para producir
determinados cuadros orgánicos, por ej. lo que pasaría con los chicos que
hacen convulsiones febriles, porque no todo los chicos que tienen fiebre
hacen convulsiones, entonces Vonhoffer concluiría que evidentemente esos
chicos tienen un cierto seguimiento durante un tiempo porque hay una
cierta susceptibilidad para que cuando sube la fiebre hagan convulsiones.
Los franceses lo llaman psicosis confusionales porque son uno de los que
más estudiaron las psicosis agudas (delirium + delirio), también síndromes
confusos onírico porque una de las características que se produce en el
delirium es la aparición del onirismo, imágenes muy vividas, aterrorizantes
que lo angustian mucho al paciente, que pueden aparecer no solamente
ligadas al sueño sino en alucinaciones en estado de vigilia, se llaman
oníricas porque provienen del onirismo de los niños. Y los que más aportes
hicieron para el concepto de reacciones son los ingleses, lo llaman reacción
orgánica aguda.
En general vamos a ver cuál puede ser el cortejo de síntomas que puede

tener un trastorno mental orgánico: siempre vamos a encontrar
síntomas que aparecen en forma aguda y si el cuadro no revierte los
síntomas terminan permaneciendo en el tiempo, se hacen subagudos y
terminan haciéndose crónicos, en algunos casos son los mismo síntomas
que eran agudos que se hacen crónicos o en la evolución crónica a los
agudos le aparecen otros síntomas, si hablamos de agudo siempre vamos a
pensar que una de las cosas más importantes si hablamos de trastorno del
sistema nervioso central trastorno agudo vamos a pensar de que hay
trastorno de la cc, seguramente va a haber alteración de la claridad y del
campo, con lo cual va a haber alteración del nivel de vigilancia, va a haber
una hipoprosexia muy posiblemente, si hay alteraciones de cc es muy
probable que todas las funciones que vienen después estén alteradas,
como la memoria y el pensamiento, y también va a haber alteraciones
164
Carlos Cytrynblum
sensoperceptivas, alteraciones psicomotoras, una de las más frecuentes es

la agitación psicomotriz, trastornos emocionales, pacientes que están como
muy angustiados, llorosos, con una cosa desinhibida otros agresivos y en
algunos casos sin llegar a los síntomas de las psicosis agudas, lo que
puede verse es que el síndrome confusional puede ir acompañado de…, o
sea, todos los rasgos de la personalidad se van a multiplicar y amplificar
por siempre (síntomas neurotiformes), todo se va a potenciar, los rasgos
previos se potencian. Dentro de los síntomas crónicos pensemos que pasa
si estos síntomas agudos se mantienen en el tiempo, entonces se va a ver
desorganización intelectual, esta desorganización intelectual va a ir
alterando el funcionamiento del paciente en las principales áreas de
desempeño, una de ellas es el área laboral, va a haber una alteración
importante, progresiva del rendimiento laboral, dificultades en la
comprensión, en la concentración, falla de memoria y si estos síntomas se
van cronificando en el tiempo sin que aparezcan los síntomas más graves,
van a empezar a aparecer cambios de la personalidad (hay una categoría
diagnostica del DSM que se llama cambios en la personalidad por
trastornos orgánicos) y se va dando una cosa desadaptativa, crónicamente
vamos a ir viendo que lo que más se va a afectar va a ser el
comportamiento general, el desempeño en las distintas áreas (personal,
social, familiar, laboral), alteraciones en la memoria, en el pensamiento, en
el lenguaje y el eje emocional.
Vamos ahora a ver el tema de los TRAUMATISMO DE CRANEO: es lo más

frecuente, los síntomas del traumatismo de cráneo, en la fisiopatogenia, se
pueden dar por 5 fenómenos distintos, algunos que aparecen solos y otros
en conjunto, que quiere decir, una causa es me estrello contra un poste y
la punta del poste se me viene encima y me mete adentro del cráneo por
lesión cerebral directa, hay una parte del cerebro, sale la masa encefálica
por allá, se mete el poste en una parte que se agujerea, que se rompe, la
otra cuestión es por lesión vascular, es lo que conocemos por ACV, esto
quiere decir que en todo el plano de la vascularización del cerebro se
produce un accidente, hay una falla en el sistema vascular que hace que
algún vaso se rompa, ese vaso deja salir sangre, la sangre fluye por el
cerebro, recordemos que en el cerebro está todo comprimido y hay una
determinada presión, si la sangre empieza a salir, genera más presión y
empieza a apretar, el tema es que el ACV se produce porque en general los
pacientes que producen ACV tienen patologías en la pared de los vasos, las
paredes de los vasos sanguíneos tienen células específicas que se llaman
endotelias y arman toda un vaina por dentro de los vasos de distintos tipos
de acuerdo a los calibres, de acuerdo a las zonas, hay un sistema de
reposición constante de esas vainas, de esas células, y se van abrazando
unas con otras para ir dando la contención, tienen una elasticidad para
permitir cierta flexibilidad por el aumento de la presión arterial, que
sucede, una parte de los pacientes tiene cuestiones genéticas de mal
formaciones, que son los famosos aneurismas, puede haber otras
165
Carlos Cytrynblum
alteraciones de la pared de los vasos, por ej. Los pacientes diabéticos, la

diabetes produce toda una patología bastante seria de la pared interna de
los vasos, por eso los diabéticos en diabetes descontrolas pueden tener
gangrenas y perder los miembros, porque la irrigación periférica a medida
que se va haciendo más lejana del corazón, se va a finando cada vez más,
el azúcar va deteriorando, va debilitando la pared y se va haciendo como
un papel que en determinado momento se rompe, los diabéticos tienen lo
que se llaman los infartos mudos, pueden tener infartos sin síntomas
porque se rompe el vaso y además tienen una degeneración de lo que se
llama la neuropastía diabética, la parte distal de la inervación piernas,
brazos, cerebro, corazón son nervios muy delgados y muy finos que con el
azúcar es como un toxico, se va deteriorando, pierde la función, no se
inerva adecuadamente y eso que no se inerva se va muriendo. (Inervar:
hacer contacto con los músculos o los nervios objetivos).
La otra cuestión es el EDEMA, el edema (Presencia de un exceso de líquido

en algún órgano o tejido del cuerpo que, en ocasiones, puede ofrecer el
aspecto de una hinchazón blanda), ustedes piensen que los diferentes
compartimentos tienen un control, por un lado va el plasma por otro lado
va la sangre, por otro lado el espacio intercelular, si de repente, por alguna
razón la pared de los vasos se empieza a debilitar, las membranas no
cumplen la función adecuadamente y pasa que mucho del líquido que está
dentro de la sangre va a parar al tejido con las consecuencias siguientes.
La sangre se coagula y pasa a ser un cuerpo extraño, eso produce una
inflamación, lo más común es que se produzca una hipertensión cerebral.
Lo que se comprime no se oxigena (anoxia) y se muere.
Cuál es la clínica en agudo: todo lo confusional, todo lo que tiene que ver
con las alteraciones presentes en el delirium, hipoprosexia, alteraciones en
la amplitud y claridad del campo, estados confuso oníricos, en algunos
pueden aparecer síntomas psicóticos como paranoide, esquizofreniforme. Y
suele verse en los casos en los que el traumatismo no haya sido tan grave
y el paciente pueda haberse repuesta, aparece lo que se llama un déficit
amnésico posterior al traumatismo, en donde, a veces lo que se produce
más es falla de la memoria anterógrada y en otros casos se va a producir
una falla de la memoria retrograda. Algunos autores hablan de amnesia
postraumática. Con respecto a los síntomas crónicos, cuando dejan de ser
agudos y pasan a ser crónicos, depende de la causa por la cual se produce
el traumatismo, la gravedad, la extensión dentro del cerebro de las
lesiones, pero además también va a depender del huésped, de una serie de
cuestiones de la persona a la que le pasa, de la personalidad pre mórbida
(rasgos, resiliencia, etc). Si sufrió un traumatismo de cráneo importante la
mayoría tiene en su evolución cambios en su personalidad previa, son
pacientes que pueden desarrollar más impulsividad, que pueden ser más
inestables emocionalmente, pacientes que pueden tener síntomas
psicóticos, hay una relación entre traumatismos de cráneos en edad
166
Carlos Cytrynblum
temprana, evolución crónica y síntomas psicóticos. Después está el

síndrome postraumático, pacientes con accidentes laborales que refieren
tener dolor de cabeza o que se sienten irritables, se vio que estos pacientes
que han sufrido traumatismos importantes de evolución crónica, hay un
pequeño porcentaje que puede tener alguno de estos síntomas, pero
también hay muchos que simulan por el resarcimiento económico de la
empresa.
TUMORES
Tumores: una de las cuestiones en relación a los tumores es que va a

depender mucho de donde se localicen porque hay áreas del cerebro que
pueden alojar un tumor durante muchos años sin dar síntomas, una de
esas características, una de las áreas es el área frontal, así como es muy
sensible para los traumatismos de cráneo, se ha estudiado que se han
descubierto tumores frontales bastante grandes que han tenido una
evolución de muchos años y el paciente había tenido muy poca
sintomatología, quizás en los pacientes esos hay que buscar más por el
lado de los cambios conductuales, pero no producen síntomas
neurológicos, síntomas motores, síntomas sensitivos y el área frontal
pueden crecer los tumores con muy poca sintomatología, son tumores de
crecimiento lento. Muchas veces los tumores uno piensa que se van a
descubrir por los síntomas neurológicos, pero no, por eso siempre que
viene un paciente depresivo, un paciente con trastorno de pánico de larga
evolución, con trastornos cognitivos de larga duración, no se olviden del
cuerpo, descarten primero lo orgánico (le podemos pedir un análisis de
tiroides, anemia (ver hemoglobina que en una persona normal está entre
12% y 14%), ver insuficiencia hepática, renal, causas toxicas. Pedimos
análisis de sangre completo para ver orina, sangre, funcionamiento del
hígado, perfil de tiroides, hepatograma, HIV, evaluación cardiológica, si
fuma epoc, perfiles hormonales. En los últimos 5 años se descubrió porque
tantos pacientes depresivos se mueren de sintomatología cardiovascular y
es porque tienen cambios en la coagulación de la sangre. Los trastornos
psíquicos pueden constituir síntomas de los tumores intracraneales,
clínicamente las reacciones psíquicas globales son las más habituales con
desestructuración de la cc, esto se ve más en los tumores con crecimiento
rápido que producen cuadros más agudos, siempre lo primero que produce
es el delirium y después hay que ver si se le suma algo psicótico
produciendo la psicosis aguda y si esa psicosis agudas se mantiene en el
tiempo y no revierte se va transformando en una demencia, otra cuestión
importante es que hay zonas del cerebro que regulan y sincronizan la
actividad eléctrica entre los distintos hemisferios, cuando se producen
lesiones o aparece una masa que empieza a empujar, a presionar, va
produciendo inflamación y presión y esto hace que las neuronas
inflamadas bajen el umbral de polarización y producen descargas
anómalas y esas descargas que alteran el electroencefalograma pueden dar
167
Carlos Cytrynblum
manifestaciones epilépticas. Lo mismo pasa con las intoxicaciones

alcohólicas. El síndrome que causa el tumor, si pensamos, estamos otra
vez dentro del síndrome confusional, Bradipsiquia, estupor, alteración de
la cc, etc.
Cuáles son los tumores más frecuentes los del área frontal, es el más
silencioso, no da síntomas neurológicos, si aparece inicialmente muy
progresivos los trastornos de conducta, emocionales, desinhibición, muy
lentamente. El 80% al 100% de los pacientes tienen trastornos mentales.
2da hora
Los trastornos mentales aparecen en un 50% de los casos antes de la

hipertensión endocraneana, tienen un síndrome frontal, que tiene las
siguientes características: abulia, síntomas motores como crisis
convulsivas motoras, desviación ocular conjugada, sobre la silla turca
debajo de la hipófisis se cruzan los nervios ópticos por eso los tumores
hipofisarios al expandirse puede producir problemas en la vista, mutismo.
Tumores del área prefrontal se presentan los síntomas más conocidos la

desinhibición, trastornos afectivos, trastornos del juicio y la autocrítica,
déficit atencionales y de memoria progresivo, operaciones mentales
complejas alteradas, los más precoces son los trastornos afectivos más
frecuente la excitación que la depresión, más frecuente la expansividad y
la desinhibición que la depresión, puede haber hipersexualidad,
embrutecimiento del lenguaje, risas inmotivadas, estado de ánimo
excitado, eufórico donde no hay una coincidencia ideo afectiva.
Tumores de la zona temporal: son los que más problemas psiquiátricos

traen, la presencia de lesión en el lóbulo temporal está muy asociado con
los problemas psicóticos, dentro de los esquizofrénicos se ha visto que han
tenido problemas o alguna falla en el temporal, el 50% de los pacientes
presentan trastornos mentales, tienen muchos problemas relacionados
con el control de los impulsos, la agresividad, la irritabilidad, dentro de
los cuadros de mayor excitación psicomotriz de la salud mental, que son
esos cuadros que se llaman furores, tenemos el furor maniaco es máxima
excitación psicomotriz, furor catatónico antes de entrar en la fase
akinetica tienen una gran excitación psicomotriz, furor toxico en los
síndromes de abstinencias de drogas pesadas, furor de las epilepsias
temporales, cuadros psicóticos, trastornos del control de los impulsos,
cuadros confusionales, trastornos mnesicos, dentro del campo visual
tenemos que dividir en 4, tenemos que ver en que cuadrante está la lesión,
como es cruzado la lesión se produce en un lado y se altera el otro lado,
anopsia (que no pueda identificar los objetos que están en esta parte de la
lesión), lo que más frecuentemente se ve son cuadros depresivos,
trastornos de la afectividad y del humor, labilidad emocional,
168
Carlos Cytrynblum
hiperemotividad, ansiedad, fluctuación del ánimo, estados depresivos,

temores infundados, afasia, fenómenos de deja vu frecuentes y marcados,
sentimientos de extrañeza jamáis vu, visiones panorámicas, alucinaciones
visuales paroxística que quiere decir de aparición brusca, alucinosis (ven
como chispas, es cc de lo que le pasa).
Tumores parietales: no son tan frecuentes ni específicos los trastornos

psíquicos como en los otros, aparece un síndrome psicoorganico o sea los
trastornos confusionales. Y está el síndrome parietal que es un cortejo de
síntomas, que son los siguientes: crisis convulsivas sensoriales por ej.
Puede tener alguna contracción de cierta musculatura en la deglución y al
mismo tiempo una sensación extraña en la boca, gusto amargo o a flores,
etc. Agnosia táctil (toca con los ojos cerrados y no sabe que es) apraxia
(orden desordenado de una actividad), dislexia, emihipoestecias
(disminuye la sensibilidad de la mitad del cuerpo, cuerpo emi, estecias
sensibilidad), emiparecia (perdida de la fuerza muscular de una mitad del
cuerpo, parecía fuerza muscular), desorientación en espacio, confusión.
Tumor occipital: no son muy frecuentes, solamente el 50% pueden

producir síntomas psiquiátricos y los síntomas más frecuentes son
síntomas visuales. Alexia (dificultad para leer), desorientación visoespacial,
crisis epilépticas sobre todo visuales, dependiendo la lesión ceguera,
alucinaciones visuales, amnesia de fijación.
Fíjense que parietales y occipitales muchos síntomas neurológicos, a

diferencia del temporal y el prefrontal que tienen muchos síntomas
psiquiátricos.
Esto es importante que sepan porque en el examen yo puedo preguntar:

tengo un tumor en zona temporal o en zona frontal, que es lo que puede
pasar, que síntomas prevalecen (los psiquiátricos) de que tipo, y si es en el
occipital hay mas síntomas neurológicos de tipo visual.
Hasta acá, que pasa con los tumores, cuales son los más frecuentes, que
sintomatología pueden dar, los traumatismos, como es que se producen
las presiones, 4 o 5 fenómenos, anopsia, por compresión, por inflamación,
problemas vasculares.
Tenemos tumores que crecen en forma de masa y otro que son infiltrantes,
los infiltrantes son los más graves porque no producen una masa y afectan
por compresión, sino que van infiltrándose en todo el tejido y despegarlo es
más difícil.
PARKINSON
169
Carlos Cytrynblum
En 1817 el Sr. James describe lo que se llama la parálisis agitante o

agitada, es una característica del paciente con Parkinson, la cetilcolina
genera el impulso del movimiento y la dopamina amortigua, atenúa y
controla el movimiento, el Parkinson es una enfermedad degenerativa que
no se conoce la causa, hay un área en el cerebro que es la zona de
concentración de mayor cantidad de neuronas dopaminergicas, que
producen mucha dopamina que es la sustancia nigra, esa área empieza a
sufrir una cuestión degenerativa, masiva, rápida que va destruyendo poco
a poco toda la sustancia nigra, con lo cual nos encontramos que empieza a
decaer la dopamina y todo lo que son los movimientos y el impulso del
movimiento esta al máximo pero no hay amortiguación, no hay flexibilidad,
entonces es paciente esta rígido y agitado porque el movimiento queda
como encarcelado en un cuerpo rígido, por eso se llama parálisis porque si
bien no está paralizado, es una parálisis agitada, porque el paciente esta
duro, no puede desarrollar los movimientos, no tiene flexibilidad en la
marcha, la dopamina regula el inicio y el fin del hacer, fíjense que la
marcha de un parkinsoniano esta duro, duro, duro y cuando empieza a
caminar parece que se va a caer y empieza rápido rápido rápido y entonces
no lo pueden parar, paso cortito, rigidez muscular, cara de poker, y esto
pasa en todos los músculos del cuerpo, tiene diminución del parpadeo,
mirada vidriosa porque al parpadear menos hay más lágrimas, la mirada
se llama ojos de muñeca, toma los músculos de la deglución, el paciente se
atraganta con todas las cosas, problemas para emitir la voz, es una de las
enfermedades neurológicas más complejas, es una de las que más dinero
hay en la investigación, es una enfermedad neurodegenerativa, progresiva
y por hoy sin cura, que se caracteriza por la muerte de más del 80% de las
células encargadas en la producción de dopamina en el sistema nervioso
central, es más frecuente después del Alzheimer, más frecuente en
personas mayores de 60 años, siendo más rara su aparición en menores
de 40 años, llama la atención en los últimos 10 años que se ha visto un
aumento de la frecuencia en las personas más jóvenes, no se sabe por qué,
proceso degenerativo altamente incapacitante ocasionado por deficiencia
dopaminergica por degeneración de la sustancia nigra ubicada en los
ganglios basales. Si bien es clasificado como un trastorno del movimiento
también produce alteraciones cognitivas en la expresión de las emociones
y la función autonómica, los pacientes hay un porcentaje que derivan en
una demencia por párkinson, además la mayoría suelen cursarla con
depresión. La depresión contribuye más a la incapacidad de los síntomas
motores puros, son depresiones muy importantes por todo lo que acarrea
la enfermedad. Se calcula que hay un enfermo cada 500 personas. Solo el
20% son secundarias por daños en la zona, traumatismo de cráneo,
infartos de la zona, etc.
Las series complementarias: factores genéticos + factores ambientales, la

mayoría tiene más de 60 años, sexo mayor tendencia en los varones,
genética no hay ningún gen que lo explique, se ve más en la raza blanca,
170
Carlos Cytrynblum
hay estudios que hablan de neurotoxinas en las industrias asociadas con

hierro, plomo y mercurio, también hay una hipótesis relacionada con los
radicales libres, la toxicidad de los radicales libres y del glutamato, tabaco,
hipótesis multifactorial.
Vimos la etiología del párkinson, como se desarrolla, donde está el problema, las
edades, las supuestas hipótesis y la clase que viene vemos la clínica, que pasa
con el paciente, como se dan cuenta cuando un paciente tiene Parkinson, que
síntomas son los primeros que aparecen, cuales después, cuales son las
complicaciones y como se hace el abordaje de un paciente con párkinson.
171
Carlos Cytrynblum
UNIDAD 12 – Drogodependencia
Concepto de drogadependencia
Uso, abuso y dependencia; Tolerancia y abstinencia; Las sustancias
psicoactivas; Vías de administración; Aspectos etiológicos; Clasificación
de las drogas; Comorbilidad; Sintomatología; El carving; Abordaje
terapéutico y rehabilitación (nivel de prevención secundaria)
Alcoholismo
Definición; Modalidades de consumo; Aspectos epidemiológicos; Aspectos
clínicos; evolutivos y pronósticos
Patologías duales
Concepto; Clasificación; Descripción; Aspectos epidemiológicos; Aspectos
clínicos, evolutivos y pronósticos.
Modelos y estrategias de abordaje en la crisis del paciente con
drogodependencia
evolución de los trastornos de los trastornos mencionados; abordaje
institucional.
El DSM-V ya no utiliza la palabra adicción, sino, trastorno por consumo de

sustancias y trastornos inducidos por sustancias, (que son los efectos
secundarios del consumo de droga).
Temas parciales: Trastornos somatomorfos Disociativos, y del control de

impulsos. Trastornos de los hábitos psicofisiológicos. Droga dependencia
patologías duales. Trastornos de la Personalidad de 1ra persona.
Me parece fundamental que ustedes tengan claro porqué alguien se droga.

Cuál sería la diferencia entre la drogadicción y ser adicto al trabajo. El
componente que está en juego es el físico, la abstinencia pasa factura.
¿Porque estas personas buscan esa salida y no otra?, ¿además del entorno
necesitamos una personalidad que no acepta la comparación con otro, la
frustración, tiene tal cosa y yo?, tenemos la ansiedad que implica esperar
un tiempo para ver que va a pasar, si yo no me siento seguro de saber que
vendrá, tengo incapacidad de esperar, de enfrentar con otro, si tendría la
estructura haría un delirio para cambiar la realidad, sino, encuentra otro
elemento que lo saque de la realidad.
Características de soledad, no pueden estar con otro, no acepta la

castración, la comparación, frustración, hay imposibilidad de esperar, de
confrontar con un otro. Encuentra elementos para evadirse. Tenemos la
abstinencia física, la característica de la sociedad, en el DSM-V no figura
la cocaína porque figuran los estimulantes y ahí dentro la cocaína DSM-IV
se hablaba de dependencia y el crabing (deseo irrefrenable de buscar este
camino ya conocido, conducta de búsqueda).
172
Carlos Cytrynblum
Capítulo de Suarez Richard de drogodependencia.
Los síntomas psicofísicos que vamos a encontrar: la tolerancia y la

abstinencia.
En la actualidad la adicción más común es el Alcohol, produce un

relajamiento de la depresión, no todos los que beben son dependientes,
dependencia implica imposibilidad de detenerse.
Luego vamos a ver la comorbilidad del alcohol y otras sustancias, con

otros trastornos mentales.
El DSM IV habla de cocaína, anfetaminas y éxtasis, la sintomatología que

puede acarrear el exceso de consumo de estas sustancias:
* Pérdida de apetito, peso, muerte por sobredosis, estado de agitación e

inestabilidad, por inhalación trae sangrado, rinitis crónica.
Las anfetaminas son un potente estimulante del sistema nervioso central,

atraviesa la barrera hematoencefálica:
* Alucinaciones, temores, hipervigilancia, características paranoicas,

transpiración, insomnio, pérdida de peso, confusión y coma.
El éxtasis, que es una molécula emparentada con la mezcalina:
*Hiperactividad, bienestar general y euforia, pero cuando estos efectos

desaparecen aparece el llamado bajón, que es una brusca caída de los
niveles de serotonina y tarda varios días en recomponerse, y el alcohol
agrava los riesgos potenciales del éxtasis.
La marihuana:
*En general no produce dependencia física, pero si psicológica, si se utiliza

crónicamente puede aparecer el síndrome amotivacional, que es apatía,
abulia y reacciones emocionales adormecidas, en general existe una gran
comorbilidad con la esquizofrenia, si se utiliza desde edades tempranas
hay un aumento de riesgo de depresión, de ideación suicida y de intentos
de suicidio.
Los Inhalantes, son productos químicos respirables, depresores del

sistema nervioso central:
Pueden ser cemento plástico, tinturas, solventes. El riesgo de esto es que

como es depresor del sistema nervioso puede producir trastornos del
sistema respiratorio, la intoxicación de los inhalantes va a producir hablar
173
Carlos Cytrynblum
farbuliante, incoordinación en la marcha, desorientación, nauseas vómitos

y alucinaciones.
Los alucinógenos:
Afectan la percepción y la sensación, la conciencia y las emociones,

pueden ser naturales o sintéticas. (LSD, hongos) los efectos son insomnio,
taquicardia, hipertensión, sequedad de la boca y temblores. Sentimiento
de incapacidad y pérdida de control. Efecto retardado de Flash Back en el
consumo crónico.
Los opiáceos:
Se utilizan para aliviar el dolor, en este grupo encontramos el opio, la

morfina, la heroína, la codeína y analgésicos sintéticos como la metadona,
los efectos son analgesia, desasosiego, náuseas y vómitos, depresión
respiratoria, anorexia, constipación, y disminución de la libido. En dosis
excesivas no se los puede despertar, vamos a encontrar la piel fría,
húmeda y azulada. Hay hipoventilación y pueden ocasionar la muerte. La
más usada es la heroína por sus efectos euforizantes. Hay un deseo
intenso de la droga, insomnio e inquietud, dolor muscular y articular,
secreción nasal y ocular, transpiración y vómitos, diarrea, aumento del
pulso.
Concepto de Tolerancia: consumir cantidad mayor del insumo para

producir el mismo efecto. En excesos produce intoxicación o muerte por
sobredosis.
Concepto de Síndrome de abstinencia: síntomas por la ausencia de

consumo que aparecen inmediatamente después de dejar de consumir,
este síndrome puede ser agudo y con el alcohol y los barbitúricos puede
ser extremadamente peligroso porque produce desregulaciones orgánicas,
puede durar de 4 a 12 días.
Síndrome de abstinencia tardío: puede durar varios meses y contribuye

a la recaída de los hábitos, por ej en un consumo de paco una internación
de 6 meses no es suficiente para contrarrestar el síndrome de abstinencia
y a la salida de la internación, en el primer momento de oportunidad se
cae nuevamente en el consumo, pasa un montón de tiempo sin el químico
en el cuerpo, pero la dependencia es excesiva.
Síndrome de abstinencia condicionado: es cuando el sujeto no consume,

pero está re expuesto a estímulos ambientales similares a los que
condicionaron su adicción.
174
Carlos Cytrynblum
Patologías Duales
Comorbilidad de trastornos, comorbilidad entre dos Patologías: una

adicción y un trastorno mental importante.
¿Qué tenemos que hacer si se presenta una persona con una patología
dual?: primero debemos lograr la abstinencia para focalizar en el cuadro
mental. Desde el punto de vista estructural, la estructura se va armando y
el consumo viene después.
Patologías Duales con otros Trastornos Mentales:
TDH. Trastornos Psicóticos. Trastorno Bipolar. Trastorno Depresivo.

Trastorno de Ansiedad. Trastorno de Personalidad
Patología dual: Trastorno por consumo de sustancias más otro trastorno

Psiquiátrico.
España: Entre el 2000 y el 2010 aumentaron las investigaciones científicas

de este tema, la prevalencia en muy alta entre el 15 y el 80%, hay alta
dificultad de intervención, peor pronóstico, mayor uso de recursos
sanitarios, mayores conductas de riesgo de infección, marginación social y
actos delictivos.
Dificultades diagnosticas: tenemos que saber en qué momento está este

sujeto, si está en el momento de abuso, si su patología es aguda o crónica,
si está en intoxicación o en abstinencia. Tenemos que conocer los
síntomas psiquiátricos, que síntomas podemos encontrar para poder
despejarlos de los de consumo, no hay instrumentos diagnósticos.
Hay 4 opciones para estos autores:
1) Hay predisposición por personalidad, por estrés o vulnerabilidad

genética.
2) El primer trastorno favorece a la aparición del 2do pero no saben

cuál es el primero.
3) Automedicación. (por ej, al adicto al paco, se le retira el paco, pero se

le da antidepresivo, está medicado, tiene otra droga en su interior).
4) Algunos trastornos psiquiátricos son temporales por intoxicación o

abstinencia de tóxicos.
Hay algo que tenemos que pensar y es esto, nuestro organismo produce
naturalmente endorfinas, las drogas suelen acrecentar o disminuir lo que
175
Carlos Cytrynblum
naturalmente tenemos como posibilidad, entonces, la cuestión está en, es

por lo que yo pienso que mi circuito de neurotransmisores produce más o
menos, adrenalina o noradrenalina, o por los circuitos transmisores yo
tengo pensamientos positivos o negativos, esto es algo para pensar y llegar
a tomar posición, si pienso que es por los neurotransmisores la medicación
lo va a modificar, y si pienso que tiene algo que ver con el deseo, con la
posibilidad de aceptar o no los hechos y de manejarme con el entorno, le
daré la medicación para poder trabajar sobre eso. Por eso van a encontrar
que muchos tratamientos dicen, el tratamiento farmacológico no es
suficiente, se requiere psicoterapia. Con la medicación manejamos los
circuitos, pero necesitamos la otra parte del sujeto que decide pensar otra
cosa que no está manejado por estos circuitos. Necesitamos saber estas
cuestiones para saber cuánto es lo orgánico y cuanto lo psíquico.
En el diagnóstico de las patologías duales vamos a encontrar todas estas

problemáticas, que tienen más recidivas, mas incumplimientos, que lo que
funciona es la terapia grupal e individual.
Dentro del decálogo, una cosa es orientar sobre terapia individual y

grupal. Este decálogo dice que:
1) Hay que estabilizar los síntomas agudos psiquiátricos o de abuso

de sustancias como paso previo al tratamiento.
2) Antes del diagnóstico, desarrollar un tratamiento a largo plazo, es

esencial observar al paciente durante un periodo libre de drogas de 3
a 4 semanas.
3) Hay que tratar de forma eficaz ambos trastornos o no se obtendrá

mejoría en ninguno de ellos.
4) La terapia de autoayuda tipo AA no es un tratamiento eficaz.
5) Hay que ser menos rígido y evitar la confrontación si el paciente

sigue consumiendo inicialmente.
6) Que el tratamiento tenga una frecuencia de 2 a 3 veces por semana,

y es recomendable tratamiento diario o en régimen hospitalario.
7) El tratamiento debe ser realizado únicamente por un único

profesional, si son dos se tienen que comunicar para evitar la
manipulación del paciente.
8) Va a haber recaídas frecuentes sin que por ello fracase el

tratamiento.
176
Carlos Cytrynblum
9) Hay buscar la motivación del paciente.
10) Hay que estimularlo para que participe en grupos de

autoayuda.
Con cual patología mental se relaciona la toxicomanía: Trastorno límite de

la personalidad (trastorno límite de la personalidad)
Factores de predisposición comunes: mayor impulsividad, factores de tipo

neurobiológico, así como factores de tipo biopsicosocial (que son los que
vimos antes). Cuanto más precoz es el inicio y a veces se puede empezar
por el tabaco y luego agregar otras sustancias. A mayor gravedad menor
probabilidad de abandonar el consumo. Y la hipótesis de la
automedicación que llevaría después a estimulantes.
Trastorno Psicóticos más consumo de tóxicos: es el de mayor

Comorbilidad, entre el 15 y el 65% y con nicotina entre el 70 y 90%.
Entonces el trastorno psicótico seria el que tiene más comorbilidad
con los tóxicos.
Tipos de tóxicos consumidos: el 50% de los pacientes psicóticos consumen

tóxicos y esta gente lo tiene incluido en el programa de mantenimiento con
metadona. Psicosis y cocaína 35%, alcohol 25%, heroína 18%, cannabis
18%, éxtasis 4%.
Hay consumo de tóxicos entonces se produce una descompensación

psicótica de lo que nosotros suponemos fue una estructura lábil y hay una
Hospitalización en una unidad de Psiquiátrica, cuando sale vuelve a
consumir porque cuando sale hay que mandarlo a una comunidad
terapéutica de drogodependencia. Hay que tratar ambos y buscar los
profesionales adecuados para eso.
Hipótesis:
* Hay automedicación que producen síntomas negativos, depresión,

ansiedad, alteración en el sueño, etc
*Modelo de regulación afectiva: Trastorno psicótico más toxico inducen

más estados emocionales negativos y por lo tanto buscan el consumo
nuevamente.
* Vulnerabilidad biológica, circuitos relacionados en el refuerzo y

recompensa.
En general podemos pensar que se pueden dar los tres elementos, alguien
que probablemente estuvo cerca de las medicinas por eso tuvo esta
177
Carlos Cytrynblum
posibilidad de auto medicarse. Acá en nuestro país es muy común que las
personas se auto mediquen.
La esquizofrenia se relaciona con la Marihuana, mayor riesgo de

desarrollar un trastorno psicótico, tratamientos con olanzapinas,
resperidonas mostraron mayor eficacia, acá que tenemos le sacamos el
cannabis y le damos una pastilla.
El trastorno bipolar más tóxicos: trastorno por uso de sustancias aumenta

de 5 a 8 veces el riesgo de desencadenar trastorno bipolar, este está
asociado con la nicotina, alcohol, THC, y menos con cocaína y los
opiáceos. Porque será esto, vieron que la cocaína es estimulante y el
opiáceo es depresor, y en el trastorno bipolar no se requiere esto, a estos
estados se llega emocionalmente solo, no requiere de la sustancia.
Trastornos depresivos con tóxicos: entonces tenemos depresión con

Alcohol, depresión con tabaco, depresión y cocaína, depresión con
opiáceos.
Trastornos por Ansiedad y consumo de sustancias: Alcohol, nicotina,

opiáceos, fobia, trastornos por estrés postraumático (TEPT), trastorno de
pánico, trastorno de ansiedad generalizada, toc.
Fobia social con tóxicos: disminución inicial de síntomas tras el consumo.

¿Porque la fobia social requeriría un toxico?, para poder concurrir a un
evento social y tolerarlo, no es que la sociedad sea fóbica, pero hay mucha
gente que en algunas reuniones sociales requiere un poquito de alcohol
para relajarse y divertirse. Siempre hay que tener en cuenta lo que es
consumo social y lo que es el crónico. El consumo crónico aumenta los
síntomas.
TEPT con tóxicos: alta asociación fundamentalmente con alcohol,

generalmente primero el TEPT luego induce al consumo, los pacientes con
consumo crónico tienen más riesgo de riesgo de sufrir acontecimientos
traumáticos.
TAG y tóxicos: Aumenta el riesgo de suicidio, y tiene peor pronóstico.
TOC y Toxico: el 25% de los pacientes que consultan por TOC presentan
consumo de tóxicos, un TOC temprano más un trastorno límite aumenta el
riesgo de consumo de tóxicos, tiene un alto riesgo de suicidio.
Trastornos de Personalidad y tóxicos: Alcohol, heroína, esto lo paso porque

lo vamos a ver cuando veamos trastorno de personalidad.
178
Carlos Cytrynblum
La solución sin duda es la integración en las redes públicas de tratamiento

de la drogodependencia de equipos multidisciplinarios de psiquiatras y
médicos que diagnostiquen y traten los trastornos psíquicos previos y de
esta menar el sujeto no precisa acudir al consumo de drogas y
estupefacientes.
DSM- V va a tener la Ludopatía, nosotros lo vimos como trastorno de los

impulsos. No fue incluido en el DSM V las adicciones a internet (a la
tecnología en general).
No es el tipo de conducta que el sujeto realice, sino la Relación que el

sujeto establece con el objeto de su adicción. Actividad placentera, pero se
pierde el control sobre ella a pesar de las consecuencias adversas. ¿Cuáles
son las consecuencias de estar abocado a la red? El problema es cuando
no se puede ver amigos, alimentarse, trabajar. Cuando se perpetúa se
convierte en negativo, el exceso nos mata, se hace perjudicial cuando estoy
comunicada con mis mil amigos en el face, pero no veo a ninguno, no
salgo. Es una adicción sin droga. Es frecuente la combinación entre
asociación conductual y sustancia. (Ludopatía, Tabaco o Alcohol).
Lo que pasa es que hay una ilusión de completud, todo está en la red, y
todo no se puede y todo aquello que me limite esto, me muestra la
castración, este intento de completarlo va por todas partes, por el
cigarrillo, por el alcohol, por el juego, por el shopping, por la play, etc.
¡Cuando uno juega y gana tiene una satisfacción, le gane! ¿A quien le
ganamos? La competencia es del yo y siempre va por trastornos. El yo
hace juego de espejo con el otro yo e ilusoriamente le gana, pero esto al
sujeto no le es suficiente porque por suerte siempre hay algo más y vamos
por más. El Síntoma es esta ansia imparable y pérdida de control. La
pregunta de cuantas horas es lo que te marca, que otras cosas hace y que
pasa si no lo puede hacer. Semejanzas entre adicción a las sustancias y
adicciones conductuales son muchas. Para considerarlo adicción,
cuando no las realiza esta irritable, no se banca, etc. Si lo tolera, no es
patología, si no tolera no hacerlo, sí. Tratamiento: perspectiva
multidisciplinaria, terapia psicológica fundamental.
Ahora no decimos más adicción, decimos trastornos relacionados con

sustancias y trastornos adictivos. Tenemos Juego, internet, sexo, trabajo,
vigorexia.
No entra en el parcial es para que lo sepamos:
En el DSM V se llaman trastornos relacionados con sustancias y
trastornos adictivos. Los trastornos relacionados son sustancias se
dividen en dos (por consumo y el inducido por sustancia) la diferencia es si
yo voy porque consumo o si yo consumí y el efecto secundario son estos
síntomas que tengo. Entonces se registra si está en intoxicación si esta en
179
Carlos Cytrynblum
abstinencia y si este consumo le produjo trastornos mentales como por ej.

alucinaciones, perdida de cc, perdida del juicio, etc.
Trastornos relacionados con el alcohol vamos a tener y ahora lo que no
tiene el Dsm es la calificación de leve, moderado, grave. Va a tener otros y
el no especificado. Va a tener trastornos relacionados con la cafeína.
Consumo de más de 2 o 3 tazas de café diarios. Trastornos relacionados
con cannabis. Relacionados con alucinógenos. Otros trastornos
relacionados con alucinógenos no especificados, lo no especificado es
porque tiene características, pero no cumple con los criterios. Inhalantes,
en remisión, leve, moderado, grave. Sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
Trastornos relacionados con el tabaco, con otras sustancias desconocidas.
El juego patológico que lo vimos como el trastorno por control de los
impulsos.
Hábitos Psicofisiológicos
Esto es lo que tienen que estudiar solos para el parcial
Trastornos sexuales tienen que ver cuáles son los trastornos del deseo
sexual, cual es la diferencia entre el hipo activo y por aversión.
Trastorno de la excitación sexual, de la excitación en la mujer y de la
erección en el hombre.
Trastornos orgásmicos, femenino, masculino y eyaculación precoz.
Trastornos sexuales por dolor, por ej. Pueden encontrar que dice la
dispareunia es: y tienen que saber cuál es. Si es de siempre, de alguna
situación o debido a factores psicológicos o combinados.
Tenemos que saber la diferencia de todas estas cuestiones.
Las parafilias, que es una parafilia. Tenemos exhibicionismo, el fetichismo,
froteurismo, pedofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo
transvestista, Vouyerismo.
Trastornos de la identidad sexual.
Trastorno de la conducta alimentaria. Anorexia y bulimia tienen que saber
la diferencia, la sintomatología diferente que tiene cada uno, cual es la
preocupación de cada uno. Sabemos que en la anorexia es no subir de
peso y la bulimia busca satisfacer estos momentos del atracón y se juega
mucho más la culpa. En la anorexia estamos más cerca de los episodios
psicóticos por esta pérdida de la percepción que tiene.
Trastornos del sueño, tenemos que saber que es una disomnia, tenemos el
insomnio primario, porque se llama primario, porque el problema es el
insomnio no es una consecuencia de…, hipersomnia, narcolepsia,
trastorno del sueño relacionado con la respiración (imp) acá entra si hay
problemas de obesidad, de colesterol. Trastorno del ritmo circadiano. El
180
Carlos Cytrynblum
ritmo biológico durante las 24hs, afectado por viajes, turnos del trabajo,
etc. Parasomnia, diferencia entre disomnia y Parasomnia (la disomnia son
los trastornos durante los tiempos rem del sueño, las Parasomnia son
paralelos al momento del sueño), cual es la diferencia entre la pesadilla
(me acuerdo de lo que soñé y me despierto) y el terror nocturno (no me
acuerdo, me despierto de golpe) en el sonambulismo tampoco me acuerdo
y se dan en diferentes periodos del sueño. La pesadilla en el primero, el
terror nocturno en el primer tercio igual que el sonambulismo. En la
Parasomnia no especificada, comportamientos anormales que pueden ser
violentos, o lo que se denomina parálisis del sueño que son personas que
no se pueden despertar y que tienen sentimientos de muerte, quedan en el
estado entre el despertar y la vigilia, sienten que no se pueden mover,
duran más de media hora. Trastorno del sueño relacionados con otros
trastornos mentales, otros trastornos del sueño debido a enfermedad
médica o por sustancias.
181
Carlos Cytrynblum

Clinica de Adultos Programa Resumen

Caricato da

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CLÍNICA DE ADULTOS - RESUMEN

Los americanos son buenos para investigar, para presentar, para

El desarrollo de un manual internacional de clasificación de trastornos

existentes, atribuyéndole una letra para la codificación de acuerdo al

serio para diferenciar las psicosis crónicas, las ponen todas en un

El DSM-V está muy cuestionado, primero porque agregaron un montón de

Estos manuales se llaman Sistemas de Diagnostico operativos:

unos determinados principios de la lógica y arriba a algún resultado, en el

dimensional estudia dimensiones o magnitudes y entiende de que

trastornos en el desarrollo intelectual, todos los retrasos mentales,

Hay otras Características y códigos especiales a saber, porque cuando

a trastornos mentales orgánicos delirios por ejemplo, seria F00, si fueran

busca primero como OBJETIVO CENTRAL primordial y absoluto es si hay

Estos tres criterios de inclusión están en todos los trastornos de DSM-4

Un paciente que tuvo brotes esquizofrénicos, ¿tiene un trastorno de

UNIDAD 3 Entrevista e Historia Clínica

Entrevista e Historia Clínica

si no después se hace difícil trabajar. Dentro de este encuentro se

entrevistas de la manera que se dan no es una situación cotidiana, lógica y

tiempo. Se considera mala praxis si por ejemplo se tiene un paciente con

antecedentes familiares, tratamiento, lo importante que la primera

e incapaces de turno, y que el forense determine si va con internación

va a ser sumamente dependiente, ya de por sí lo es debido a esta neurosis

tener muy en cuenta cuando desarrollamos nuestra profesión, estamos

informe, se anota que el paciente está bien. Si el paciente no va, se pone

paciente todas las características del tratamiento antes de hacer

4) Hábitos psicofisiológicos (sexualidad, sueño, alimentación y

La entrevista de admisión es fundamental, tenemos que ser lo más

SEMIOLOGIA DE LAS FUNCIONES PSIQUICAS

trastorno cerebeloso o neurológico, puede caminar con pacitos muy

Cuando estudiamos las funciones de un paciente estamos estudiando tres

Dentro de lo que vimos de la prosografia, otra cosa que es importante es

relacionado con una manera artificial de provocarse una marca que no

Cuando evaluamos la conciencia desde el punto de vista Psi, evaluamos

confusional van a hacer un delirium, hay una alteración grave de la cc,

Estupor, es una profundización mayor, reducción o ausencia de las

c) ATENCION (prosexia): es una función que se caracteriza porque

Paraprosexia: atención voluntaria muy disminuida. Maniaco (está

d) MEMORIA: (Mnesia) función cognitiva encargada de la retención, la

Alteraciones CUALITATIVAS: pueden estar en la retrograda y

De acuerdo a los contenidos que se guardan se clasifican en:

tiene que perder el tiempo en los procesos de ensayo y error de

Alteraciones Cualitativas: hay toda una serie de alteraciones en la

pueden tener que ver con la fijación, o amnesias de evocación, o

e) SENSOPERCEPCION: lo importante es poder diferencias los dos

Alteraciones cuantitativas: sobre todo vamos a ver el ritmo de la

Si el ritmo de la sensopercepcion esta disminuido va a haber una

Hay que tener en cuenta que siempre cuanto se va acelerando los

Dentro de las alteraciones sensoperceptivas más comunes tenemos:

Ilusión: el percibir algo, un objeto real presente, pero en forma

propiocepción (alucinaciones con respecto a la percepción del

De acuerdo a la complejidad, pueden ser simples o compleja,

Por la modalidad de los sentidos o las relacionadas con la

Por las características especiales, el ejemplo se da en la

Después tenemos lo que se llama eco del pensamiento, también

f) PENSAMIENTO: principal función intelectual superior, en virtud de

haber un pensamiento delirante, el delirio esta armado por ideas

Características que debería tener un pensamiento normal: capacidad

infantiles que predomina el pensamiento mágico, por ej, se estudió

Importancia del juicio y de la afectividad:

Cuadro de estructura del pensamiento: tiene una fuente, esa fuente va

La AFECTIVIDAD es como un volcán que va a estar sosteniendo todo esto,

aceleración del curso, sobre todo cuando estamos en situaciones de estrés,