Sei sulla pagina 1di 21

ENCUESTA DE SEGURIDAD VIAL

CONTECSA SAS

INFORMACION BASICA DEL TRABAJADOR

Fecha: Ciudad : Genero (Marque una "x")

Nombre: Dirección: Femenino Masculino

Cargo

Indique el tipo de contrato Grupo de trabajo al que pertenece


Estado civil (Marque una "x") Edad (Marque una "x")
(Marque con una "X") (Marque con una "x")

Termino Fijo Administrativo Soltero Entre 18 y 32

Termino Indefinido Operativo Casado Entre 33 y 43

Contratistas Comercial Unión libre Entre 44 y 54

Prestación de Servicio Técnico Divorciado Entre 55 y 66

Aprendizaje Otro: Viudo Mas de 60

EXPERIENCIA DEL TRABAJADOR COMO CONDUCTOR

¿En la empresa conduce algún vehículo para cumplir su labor? (Marque una
SI NO
"x")

Maquinaria
Moto Montacargas Camión Tracto camión Vehículo liviano Bicicleta Bus/Buseta
Amarilla
¿Que Tipo de Vehículo Conduce
para cumplir su Labor?

Motos Vehículo particular Vehículo de servicio publico

Indique cuál es la categoría de la


Licencia de conducción con la A1 A2 B1 B2 B3 C1 C2 C3
que cuenta (Marque una "x")

Hasta 6 meses Un año Mas de un año Menos de 1 año De 1 a 5 años Mas de 5 años
¿Indique cuantos Años de experiencia en la
Indique el tiempo de Vigencia de
conducción tiene después de obtener la
la Licencia (Marque una "x")
Licencia de Conducción? (Marque una "x")

ACCIDENTES DE TRANSITO

SI NO El accidente de transito fue en horario


Ha tenido algún accidente de
transito en los últimos 5 años
(Marque una "x")
Laboral Extra- Laboral

¿Qué Rol desempeña en la vía en el momento del


Tipo de daño en que se vio involucrado ¿En que horario se presentó el último accidente en el que estuvo vinculado?
accidente?

Conductor Material 3:00 a.m. - 6:00 a.m. 3:00 p.m. - 9:00 p.m.

Pasajero Lesionados 6:00 a.m. - 12:00 m. 9:00 p.m. - 3:00 a.m.

Peatón Victimas fatales 12:00 m. -3:00 p.m.

INCIDENTES DE TRANSITO

SI NO El incidente de transito fue en horario


¿Ha tenido algún Incidente de
transito en los últimos 5 años
(Marque una "x")?
Laboral Extra- Laboral
¿Rol en la vía en el momento del incidente? Horario de ocurrencia del incidente

Conductor 3:00 a.m. - 6:00 a.m. 3:00 p.m. - 9:00 p.m.

Pasajero 6:00 a.m. - 12:00 m. 9:00 p.m. - 3:00 a.m.

Peatón 12:00 m. -3:00 p.m.

INFORMACION DE DESPLAZAMIENTO

¿Con cuanto tiempo de anticipación son


Desplazamientos en Misión: Con que frecuencia los ¿Conduce su vehículo personal para Desplazamientos In Itinere: ¿Que medio utiliza para
programados sus desplazamientos en
realiza dentro de la Jornada de trabajo estos desplazamientos? dirigirse a su lugar de trabajo?
Misión?

Nunca Si No Aplica A pie

A diario No Horas antes Automóvil

Los desplazamientos en Misión son


Algunas veces a la semana Un día antes En bicicleta
planificados por:

Varias veces al mes Ud. mismo Una semana antes Moto o ciclomotor

Varias veces al año La empresa Un mes antes Transporte colectivo empresa

¿Que ROL desempeña usted en la vía, mientras realiza sus desplazamientos en misión? Transporte público

Conductor Pasajero Peatón Otro

Número de kilómetros aproximados entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y vuelta) KM (S)

Tiempo aproximado entre mi lugar de trabajo y mi domicilio (trayectos ida y vuelta) HR (S)

INFORMACION DEL RIESGO

¿Cual es el Principal Factor de Riesgo que usted


Identifique los peligros que según su criterio, generan mayor riesgo de accidentalidad vial (Marque con una X):
identifica en las actividades de conducción?

Falta de formación en seguridad


Infraestructura Vial Intensidad del tráfico Mi propia conducción
vial

Su estado psicofísico
Condiciones (cansancio, fatiga,
Vehículo Desconocimiento de las vías
climatológicas estrés, sueño,
preocupaciones)

Personas Estado del vehículo Otros conductores Semovientes en la vía

Mala organización de Estado de la Distractores (celulares, música,


Otros
mi trabajo infraestructura/vía avisos, otros)

Consumo de
¿Cuál?: Exceso Velocidad No uso Cinturón de Seguridad
Alcohol/Drogas
INFORMACION BASICA DEL TRABAJADOR

Genero Géne

Masculino 0 #DIV/0!

Femenino 0 #DIV/0!

Total 0 #DIV/0!
Masculino

Tipo de contrato Tipo de co

Termino Fijo 0 #DIV/0!

Termino Indefinido 0 #DIV/0!

Contratistas 0 #DIV/0!
Prestacion de
0 #DIV/0!
Servicio
Termino Fijo Termin
Aprendizaje 0 #DIV/0! Prestacion de Servicio Aprend

Estado
Estado civil

Soltero 0 #DIV/0!

Casado 0 #DIV/0!

Union libre 0 #DIV/0!

Divorciado 0 #DIV/0!

Viudo 0 #DIV/0! Soltero Casado Union lib

Grupo de trabajo al que pertenece Grupo de t


Grupo de t
Administrativo 0 #DIV/0!

Operativo 0 #DIV/0!

Comercial 0 #DIV/0!

Técnico 0 #DIV/0!

Otro: 0 #DIV/0! Administrativo Operativo Co

Edad Edad

Entre 18 y 32 0 #DIV/0!

Entre 33 y 43 0 #DIV/0!

Entre 44 y 54 0 #DIV/0!

Entre 55 y 66 0 #DIV/0!

Mas de 60 0 #DIV/0! Entre 18 y 32 Entre 33 y 43 Entre 44


BASICA DEL TRABAJADOR

Género

Masculino Femenino

Tipo de contrato

Termino Fijo Termino Indefinido Contratistas


Prestacion de Servicio Aprendizaje

Estado civil

Soltero Casado Union libre Divorciado Viudo

Grupo de trabajo
Grupo de trabajo

Administrativo Operativo Comercial Técnico Otro:

Edad

Entre 18 y 32 Entre 33 y 43 Entre 44 y 54 Entre 55 y 66 Mas de 60


EXPERIENCIA DEL TRABAJADOR COMO CONDUCTOR

¿Conduce algun vehiculo para cumplir su Labor? Chart Title


Si 0 #DIV/0!

No 0 #DIV/0!

Si N

¿Que Tipo de Vehiculo Conduce para cumplir su


Labor?
Tipo de ve
Moto 0 #DIV/0!

Montacargas 0 #DIV/0!

Camión 0 #DIV/0!

Tracto camión 0 #DIV/0!

Vehículo liviano 0 #DIV/0!

Bicicleta 0 #DIV/0!

Maquinaria Amarilla 0 #DIV/0! Moto Mont


Tracto camión Vehíc
Bus/Buseta 0 #DIV/0! Maquinaria Amarilla Bus/

Categoria de Licencia de Conduccion Categoria de

A1 0 #DIV/0!

A2 0 #DIV/0!

B1 0 #DIV/0!

B2 0 #DIV/0!

B3 0 #DIV/0!

C1 0 #DIV/0!

A1 A2 B1 B2
C2 0 #DIV/0!

C3 0 #DIV/0! A1 A2 B1 B2

ACCIDENTES DE TRABAJO

Si 0 #DIV/0!
Ocurrencia d
No 0 #DIV/0!

Si
OMO CONDUCTOR

Chart Title

Si No

Tipo de vehiculo

Moto Montacargas Camión


Tracto camión Vehículo liviano Bicicleta
Maquinaria Amarilla Bus/Buseta

Categoria de la Licencia

A1 A2 B1 B2 B3 C1 C2 C3
A1 A2 B1 B2 B3 C1 C2 C3

Ocurrencia de accidentes

Si No
INFORMACION DE DESPLAZAM

DESPLAZAMIENTOS EN MISIÓN: INDIQUE FRECUENCIA

Nunca 0

A diario 0

Algunas veces a la semana 0

Varias veces al mes 0

Varias veces al año 0

¿Que ROL en la via tiene mientras realiza sus desplazamientos en MISION?

Conductor 0

Pasajero 0

Peaton 0

¿Conduce Vehiculo personal para desplazamientos en Mision?

Si 0

No 0

Desplazamientos In-Itinere

Pie 0

Moto 0

Automotor 0

Transporte Empresa 0
Bicicleta 0

Transporte publico 0
INFORMACION DE DESPLAZAMIENTO

QUE FRECUENCIA
Desplazamientos en misión
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
Nunca A diario Algunas veces a la semana Varias veces al mes Varias veces al año

esplazamientos en MISION?
Rol
#DIV/0!

#DIV/0!
Conductor Pasajero Peaton
#DIV/0!

azamientos en Mision? Chart Title

#DIV/0!

#DIV/0! Si No

nere Desplazamientos in Itinere


#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

Pie Moto Automotor Transporte Empresa Bicicleta Transporte publico


#DIV/0!

#DIV/0! Pie Moto Automotor Transporte Empresa Bicicleta Transporte publico


plazamientos en misión

ces a la semana Varias veces al mes Varias veces al año

Rol

Conductor Pasajero Peaton

Chart Title

Si No

splazamientos in Itinere

Transporte Empresa Bicicleta Transporte publico


Transporte Empresa Bicicleta Transporte publico
INFORMACION DEL R

¿Cual es el Principal Factor de Riesgo en sus desplazamientos?


(TRAYECTOS EN MISIÓN O IN –ITINERE)
Infraestructura Vial 0

Vehiculo 0

Personas 0

Otros 0

Identifique los peligros que generan mayor riesgo de Accidentalidad vial:

Intensidad del tráfico 0

Codiciones climatológicas 0

Estado del vehiculo 0

Mala organización de mi trabajo 0

Consumo de Alcohol/Drogas 0

Mi propia conducción 0

Su estado psicofísico (cansancio, fatiga, estrés, sueño,


0
preocupaciones)

Otros conductores 0

Estado de la infraestructura/vía 0

Exceso Velocidad 0

Falta de formación en seguridad vial 0

Desconocimiento de las vías 0

Semovientes en la vía 0

Distractores (celulares, música, avisos, otros) 0


No uso Cinturon de Seguridad 0
INFORMACION DEL RIESGO

azamientos?
) FR Laborales

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
Infraestructura Vial Vehiculo Personas Otros

cidentalidad vial:
1200%
Chart Title
#DIV/0!
1000%
#DIV/0!
800%
#DIV/0!
600%
#DIV/0!
400%
#DIV/0!

200%
#DIV/0!

0%
o s lo s n ) s l
#DIV/0! fic i ca cu baj
o
ga c ió n es o re / vía i da
d
via
trá óg eh
i ra ro
du
c
cio uc
t
ur
a
lo
c ad
l ol lv it ol
/D pa nd ct Ve rid
l
de a t e m h con u o ru o g u de
a d i m d e o a c c s t s e o
sid cl o d
Al
c pi re
o s e ce s nt
es ad ió
n ro ,p tro fra Ex en ie
en st c d e p O n m
#DIV/0! In
t
ci o
n E
iza o M
i

o
la
i

n
oc
i
Se
o di an s um su d e ac c on
g , m s
C or Co
n

s do fo
r
De
al
a st ta e
#DIV/0! M a,
e Es
ta
d
(c
tig F al r es
a o
,f ct
#DIV/0! n cio s tra
sa Di
an
(c
#DIV/0! ico
ofís
ic
ps
d o
#DIV/0! es
ta
S u

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
FR Laborales

Infraestructura Vial Vehiculo Personas Otros

Chart Title

s ) s l s s)
cu
lo aj
o
ga ió
n
es re vía da
d
via vía vía ad
h i ra b ro u cc
i o n
c to ra / ci d s l a otro urid
o a a
ve it l/ D nd ac du ct
u
Ve
l id l en s, Se
g
m ho co c up con t ru o g ur de tes vi so e
e o a s s e o
d
Al
c pi re
o s e ce s nt ie
n ,a n
d
c ió
n
e p ro ,p O tro n fra Ex en m
ie ov ica uro
d i o i n i m s t
za o M eñ la ió oc Se
ú
Ci
n
s um su d e ac c on s ,m o
n s , rm s re s
Co ré do fo De la u
e st s ta d e e lu No
E (c
a, ta
tig F al r es
a o
,f ct
n ci o s tra
sa Di
an
(c
o
si c
ofí