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CARGO: FECHA:
2. Diariamente antes de iniciar labores ejecutables para culminar un día sin accidentes Usted debe:
4. ¿Cuándo un equipo o una herramienta está en mal estado que se debe hacer?
a. Trabajar así.
b. Hacer arreglos provisionales
c. Informar para cambio de herramienta o mantenimiento del equipo
d. No cumplir con las normas
6. Señale con una X los Elementos de protección Personal que Usted debe usar diariamente
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7. Marque con una X los riesgos a los que se expondrá en los trabajos dentro de la empresa:
8. Menciones los pasos a seguir cuando va realizar actividades de trabajo seguro en alturas.
10. Responda verdadero (V) o falso (F) según corresponda en las siguientes afirmaciones:
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Es obligación de los trabajadores ante el sistema general de riesgos procurar el cuidado integral
de su salud ( )
11. Mencione el Nombre de la ARL a la cual usted queda afiliado al momento de ingresar a la
empresa. _____________________________________________________________
13. Responda verdadero (V) o falso (F) según corresponda en las siguientes afirmaciones:
NOTA: SE COMPROMETE A CUMPLIR Y APLICAR TODAS LAS NORMAS Y REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL,
SALUD EN EL TRABAJO AL IGUAL QUE LAS POLÍTICAS INTERNAS DE LA EMPRESA, REPORTAR TODA ACCIÓN Y CONDICIÓN
INSEGURA. DETENIENDO TODO TRABAJO QUE PONGA EN RIESGO SU SEGURIDAD Y LA DE SUS COMPAÑEROS.
SI ACEPTO: ( )
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VoBo. SUPERVISOR HSEQ TRABAJADOR
Señor(a) evaluador(a) : En todos los casos el resultado de la evaluación debe ser 13/13, en caso contrario se debe realizar
inmediatamente la retroalimentación, y corregir la evaluación.
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