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NOMBRE COMPLETO:

CARGO: FECHA:

MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA CORRECTA

1. La política del Sistema de gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo se Compromete con:

a. El compromiso con la Identificación de los peligros, evaluación y valoración de los riesgos y


determinación de los respectivos controles.
b. Realizar siembra de Arboles
c. Proveer los Recursos Necesarios para implementación, seguimiento y mejoramiento continuo del SG-
SST.
d. Solo a y c.

2. Diariamente antes de iniciar labores ejecutables para culminar un día sin accidentes Usted debe:

a. Tomar agua o líquido.


b. Participar en la charla diaria de seguridad, realizar los ATS y/o Permisos de Trabajo con ayuda
del supervisor, permisos de trabajo si la tarea lo requiere, realizar inspección pre operacional de
herramientas y/o equipos que voy a usar, inspección y señalización de mi área de trabajo.
c. Alistar la herramienta de trabajo.
d. Ninguna de las anteriores.

3. ¿Cuando ocurre un casi accidente o un accidente de trabajo qué se debe hacer?

a. Retirarse del sitio


b. No decir nada
c. Reportarlo inmediatamente al jefe inmediato y al gerente.
d. Seguir trabajando

4. ¿Cuándo un equipo o una herramienta está en mal estado que se debe hacer?

a. Trabajar así.
b. Hacer arreglos provisionales
c. Informar para cambio de herramienta o mantenimiento del equipo
d. No cumplir con las normas

5. ¿En el momento de la contratación el trabajador queda vinculado a?

a. Seguro de responsabilidad civil


b. Sistema de vigilancia privada
c. Sistema de Seguridad Social (ARL, EPS, AFP, CAJA DE COMPENSACION)
d. SOAT

6. Señale con una X los Elementos de protección Personal que Usted debe usar diariamente

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7. Marque con una X los riesgos a los que se expondrá en los trabajos dentro de la empresa:

 Manejo químicos gasolina, ACPM, cemento ( )


 Levantamiento manual de cargas ( )
 Ruido ( )
 Manipulación de explosivos ( )
 Exposición de manos ( )
 Soldadura ( )
 Ergonomía - movimientos repetitivos, posturas mantenidas ( )
 Biológicos – serpientes, insectos, ( )
 Electricidad ( )
 Viales ( )
 Trabajo en excavaciones ( )
 Trabajo en espacios confinados ( )
 trabajo en alturas ( )

8. Menciones los pasos a seguir cuando va realizar actividades de trabajo seguro en alturas.

a. Revisar el arnés – Armar Andamio- Realizar la Actividad


b. Verificar el Área de Trabajo donde se va ejecutar las Actividades- Inspeccionar Arnés-
Inspeccionar Andamio- Ejecutar la Actividad.
c. Inspeccione que los EPPs se encuentren en buen estado- Haga el análisis de tarea segura,
verifique todos y cada uno de los puntos de la lista de chequeo del permiso para trabajo en
alturas - Acordone la zona de trabajo con cintas de seguridad y coloque la tarjeta de aislamiento
de área. Donde sea posible use malla. Asegure que el área acordonada es lo suficientemente
amplia para que nadie ingrese al área de riesgo - Garantice que exista un punto seguro de
anclaje que soporte más de 5000 Libras fuerza. Asegure la eslinga a ese punto (estructura /
línea de vida) por lo menos 60 cm por encima de sus hombros. Método de Trabajo de
Instalación de Líneas de Vida.- Emita el permiso de trabajo y déjelo en un lugar visible.

9. Cada Cuanto debe reunirse el COPASST:


___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

10. Responda verdadero (V) o falso (F) según corresponda en las siguientes afirmaciones:
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 Es obligación de los trabajadores ante el sistema general de riesgos procurar el cuidado integral
de su salud ( )

11. Mencione el Nombre de la ARL a la cual usted queda afiliado al momento de ingresar a la
empresa. _____________________________________________________________

12. Marque con un X. Dentro de sus Responsabilidades como trabajador están:

a) Procurar el cuidado integral de su salud;

b) Suministrar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud;

c) Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones del Sistema de Gestión de la Seguridad y


Salud en el Trabajo de la empresa;

d) Informar oportunamente al empleador o contratante acerca de los peligros y riesgos latentes en


su sitio de trabajo;

e) Participar en las actividades de capacitación en seguridad y salud en el trabajo definido en el


plan de capacitación del SG–SST; y

f) Participar y contribuir al cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y


Salud en el Trabajo SG-SST.

g) Todas las anteriores.

13. Responda verdadero (V) o falso (F) según corresponda en las siguientes afirmaciones:

El Plan de Emergencias tiene Procedimientos Operativos Normalizados para Rescate en Alturas,


Evacuación, Sismos, Control de Incendios ( ).

NOTA: SE COMPROMETE A CUMPLIR Y APLICAR TODAS LAS NORMAS Y REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL,
SALUD EN EL TRABAJO AL IGUAL QUE LAS POLÍTICAS INTERNAS DE LA EMPRESA, REPORTAR TODA ACCIÓN Y CONDICIÓN
INSEGURA. DETENIENDO TODO TRABAJO QUE PONGA EN RIESGO SU SEGURIDAD Y LA DE SUS COMPAÑEROS.

SI ACEPTO: ( )

CALIFICACIÓN OBTENIDA: ___________________

____________________________ ________________________
VoBo. SUPERVISOR HSEQ TRABAJADOR

Señor(a) evaluador(a) : En todos los casos el resultado de la evaluación debe ser 13/13, en caso contrario se debe realizar
inmediatamente la retroalimentación, y corregir la evaluación.

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