Psicóloga Anne Zimoski - CRP 08/25900

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 INTRODUÇÃO

Foram cinco anos de luta na faculdade, depois a realização da colação e da

luxuosa formatura. Mas depois de tudo isso, chega a hora de exercer a tão esperada
profissão. Conseguimos um local para trabalhar, e então vem aquela dúvida, quais
documentos serão necessários para atuar? Como disse Carlos Drummond de Andrade,
em um de seus famosos poemas, E agora, José? Quais são os documentos fundamentais
para atender nossos pacientes?

Diante dessa dificuldade, e por experiência própria, depois de pesquisar muito,

elaborei essa coletânea de documentos que contempla diversos materiais, todos
editáveis para que você possa incluir os seus dados pessoais.

Por fim, você não precisa utilizar exatamente um desses modelos propostos aqui.
Fique à vontade para adicionar alguma parte ou retirar outras, de acordo com o que faça
mais sentido para você. O arquivo está em formato PDF, sem proteção, você consegue
copiar e colar no Word, infelizmente a plataforma da Hotmart ainda não aceita arquivos
nesse formato. Caso queira adquirir no formato docx., pode me solicitar por e-mail que
envio sem custo.

Desejo que esses materiais possam ser realmente úteis no seu consultório.
Sucesso na sua caminhada.

Qualquer dúvida ou sugestão pode me acionar: anne_zimoski@hotmail.com

2
 SUMÁRIO

Por que elaborar um contrato de trabalho com o seu cliente? 04

Contrato de atendimento – modelo I 05
Histórico de pagamentos 06
Contrato de atendimento – modelo II e III 07
Anamnese infância e adolescência I, II e III 09
Anamnese adulto I e II 30
Anamnese orientação vocacional 37
Anamnese idoso I, II e III 40
Anamnese cirurgia bariátrica 48
Anamnese casal 51
Evolução 54
Termo de consentimento livre e esclarecido 56
Ficha de controle para atendimento clínico 57
Registro da evolução do atendimento 58
Ficha de evolução 59
Encaminhamento I e II 60
Resolução CFP N.º 007/2003 62
Declaração- Conceito e finalidade 68
Declaração I e II 69
Declaração de comparecimento 71
Declaração de acompanhamento psicológico 72
Atestado psicológico – Conceito e finalidade 73
Atestado psicológico I e II 75
Laudo e relatório – Conceito e finalidade 77
Laudo psicológico I e II 80
Relatório psicológico 82
Parecer – Conceito e finalidade 83
Parecer psicológico 85
Contrato anti-suicídio 86

3
 Por que elaborar um contrato de trabalho com seu cliente?

Os contratos podem ser tanto físico (por escrito) como verbal, e sempre de
acordo com o código de ética da psicologia, porém, por experiência, acho mais seguro
realizar o contrato por escrito, pois a formalização do contrato físico tem como objetivo
proteger o terapeuta, nos seus mais diversos contextos, bem como direitos e deveres
do cliente, além de proporcionar um relacionamento de qualidade entre psicoterapeuta
e paciente.

Sugiro ainda que imprima duas vias, uma deverá ficar arquiva no dossiê do seu
cliente e outra entregue a ele. Na minha vinha do contrato, eu imprimo no verso um
controle de pagamentos, que é preenchido toda vez que for realizado um pagamento.
Acho importante ter esse registro atrás do contrato, pois fica bem mais prático o
controle para quando existir alguma dúvida em relação aos pagamentos, tanto para o
profissional, como para o paciente ou responsável. Outra forma de realizar o controle
é através de um bloco de recibos, que também será exposto aqui, neste caso, sugiro
imprimir várias cópias, recortar e montar um bloquinho. O profissional irá destacar e
entregar o recibo ao paciente e o canhoto ficará no bloquinho.

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 CONTRATO DE ATENDIMENTO
Cliente:_______________________________________________________________________
Filiação (quando menor):_________________________________________________________
R.G.:_________________________CPF:_________________________D/N:_____/____/_____
E-mail: ___________________________________________ Telefones: __________________
Endereço:_____________________________________________________________________

1. As sessões terão duração de 50 minutos, sendo a hora marcada e fixada ____:____ às

______________. Se houver atrasos do cliente, a sessão terminará na hora combinada; caso
haja atraso do psicólogo, haverá reposição do horário.

2. O pagamento será acordado entre paciente e psicoterapeuta, sendo feito a cada sessão, antes
do atendimento, caso seja feito individual OU por pacote mensal, no início de cada pacote.

3. É solicitado que o paciente cancele a consulta com 24 horas de antecedência, no qual poderá
ser reposta a consulta de acordo com a disponibilidade de horário do profissional, porém em
caso de cancelamento no dia ou falta é considerado consulta realizada.

4. As reposições serão feitas até o fim do mês, em datas combinadas entre paciente e
profissional.

5. Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas
faltas consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado
interrompido e o cliente poderá perder sua vaga preferencial de horário.

6. Não é permitido sessões por telefone, mensagens ou WhatsApp. O número de telefone é

usado apenas para esclarecimento de dúvidas com relação ao horário das sessões (marcar e
desmarcar horários) eventuais emergências pertinentes ao tratamento.

7. Por se tratar de um processo terapêutico, com começo, meio e fim é imprescindível que o
paciente esteja totalmente comprometido ao processo, participando das atividades, bem como
executando os exercícios propostos, evitando cancelamentos e faltas, para que assim o processo
terapêutico seja eficaz e atenda a necessidade do paciente.

8. O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a

intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional
(Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).

9. O pagamento será feito da seguinte forma: ( ) A prazo (com juros) em até 04 parcelas

( ) Por sessão _________________________ ( ) Por pacote ____________________________

_______________________________ ____________________________
Assinatura do paciente/responsável Psicólogo XXXXXXXXXXXXXXXXXX
CRP XX/XXXXX

Cidade, _______de_________________de 2019.

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 HISTÓRICO DE PAGAMENTOS

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

____/___/____ R$ _____________ Referente à _________________________ Ass:_________

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 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

Eu, _________________________ Psicólogo(a) (CRP XX/XXXXX), sou a parte contratada

desta relação. Eu,________________________________________________________,
cujo CPF é ________________________ e contatos _______________ e/ou
_______________, sou o (a) contratante desta relação.
RELAÇÃO E ESPAÇO TERAPÊUTICO: A relação terapêutica nesta modalidade é dinâmica
e interativa, cliente e terapeuta trabalham juntos, sendo assim é importante você se
organize para realizar as atividades e orientações indicadas.
DURAÇÃO: O período de psicoterapia é determinado pela natureza da queixa, sua
complexidade e necessidades pessoais do cliente. A psicoterapia em alguns casos é mais
demorada quando os problemas são mais complexos ou crônicos. Pessoas são únicas e
a mente humana não muda com a facilidade e velocidade que muitos almejam.
SESSÕES: Cada sessão individual tem a duração de 50 minutos, sendo realizada toda
________________ às _______:________.
CONFIDENCIALIDADE/SIGILO: Você é encorajado a discutir questões íntimas, emoções
e experiências livremente, sem o temor de ser julgado, ou ter suas confidencias traídas.
As informações compartilhadas nas sessões são mantidas em estrita confidencialidade
e sigilo, não serão reveladas sem o seu consentimento prévio escrito. Todavia, o Código
de Ética dos Psicólogos e Constituição Federal, não garante confidencialidade e sigilo em
situações onde sua vida ou de alguém próximo a você esteja em risco, ou ainda situações
em que crianças e adolescentes sejam expostos, por exemplo, a abuso sexual ou físico,
ou negligência.
HONORÁRIOS: O valor de cada sessão deverá ser pago no início de cada sessão. Para o
caso de pacotes mensais, os critérios de pagamento serão os mesmos. O valor acordado
é de R$ ____________________ por _________________ (sessão/pacote).
FALTAS E REMARCAÇÕES: Mesmo que suas faltas sejam justificadas ou não, os valores
das sessões serão cobrados normalmente. Lembre-se que o horário acordado é
exclusivamente seu. No entanto se a falta ocorrer por conta do psicoterapeuta, você
não será cobrado das sessões e uma reposição do horário será realizada.
Eu _______________________________________________________________ li e
compreendi, tive a oportunidade de fazer perguntas e tirar as dúvidas necessárias e
concordo com todos os itens deste contrato.

Contratante _________________________ Contratada __________________________

Cidade, _______de_________________de 2019.

7
 TERMO DE COMPROMISSO PSICOTERAPÊUTICO

______________________ (Nome do cliente), seja muito bem-vindo (a) ao meu

consultório de Psicologia, e parabéns pela decisão de investir em seu próprio
crescimento. Este documento que você lê agora contém informações importantes sobre
o trabalho que estamos prestes a desenvolver.

Atenção: Não existem garantias de resultados em um processo psicoterápico. Cada

pessoa responde de uma forma ao processo. No entanto, podemos afirmar que os
resultados esperados e frequentes, quando o processo caminha bem, são os descritos
acima. As sessões terão duração de 50 minutos.

Duração do Processo: A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente

dependendo da pessoa e da natureza das questões a serem trabalhadas.

Honorários: Para sua comodidade, você poderá fazer o pagamento dos honorários do
serviço de duas formas diferentes, através do pagamento avulso por sessão, ou de um
pacote de sessões:
Pagamento avulsso R$ ________________ Pagamento por pacote R$ _____________

Cancelamentos e Atrasos: As sessões em que você faltar deverão ser pagas, a não ser
que você me avise com pelo menos 24 horas de antecedência. Quando você se atrasar,
a sessão será encerrada encerrar no mesmo horário pré-agendado. De minha parte,
pode esperar compromisso total com nossos encontros. No caso de alguma possível
falta ou emergência, você será devidamente avisado com antecedência, ou
compensado, se o aviso não puder ser feito a tempo.

Entrando em contato comigo: Busco estar sempre disponível para meus pacientes, e
você pode entrar em contato comigo através do telefone: (Colocar telefone aqui),
porém nem sempre vou estar imediatamente disponível, mas meu telefone irá registrar
a chamada, e retornarei assim que possível. Alguns psicólogos optam por não ter
qualquer contato com seus pacientes através de redes sociais, sob pena de
comprometer o processo, em meu caso… (Completar com sua política sobre isso)

Sigilo das informações: A privacidade de todas as comunicações entre um cliente e um

psicólogo é protegida pelo Código de Ética da categoria. Só irei liberar informações
sobre o nosso trabalho para os outros com sua autorização por escrito.

Quando você assinar este documento, ele representará um acordo entre nós e se
tornará parte da História Clínica de seu atendimento.

____________________________ ________________________________
Assinatura cliente Nome do Psicólogo e CRP

Cidade, _______de_________________de 2019.

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 ANAMNESE INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA I

01 - Nome: _____________________________________________________________
Data de nascimento: ____/___/___ Idade Cronológica: ______________________
02 - Endereço: __________________________________________________________
03 - Escola:______________________________________________ Série:_________
04 - Pai:_______________________________________________ Idade: ___________
Profissão:____________________ Local de Trabalho:________________________
Mãe: ______________________________________________ Idade:___________
Profissão:____________________ Local de Trabalho:________________________
05 - A mãe trabalha fora? ______ Em que horário?_____________________________
06 - Com quem ficam os filhos?_____________________________________________
07 - Quantas pessoas vivem na casa? _______ Quem são? ________________________
___________________________________________________________________
08 - Nº de irmãos(nome e idade):___________________________________________
___________________________________________________________________
ANTECEDENTES PESSOAIS
CONCEPÇÃO
01 - Idade da mãe na época que engravidou: __________________________________
Idade do pai na época em que a mãe engravidou: ____________________________
02 - Gravidez desejada ou acidental? _________________________________________
03 - Evitava filhos? _________ Com que? _____________________________________
Qual era o remédio? _________________________________________________
Por quanto tempo? __________________________________________________

GESTAÇÃO
01 - Como se sentia durante a gravidez? ______________________________________
_______________________________________________________________________
02 - Ameaça ou tentativa de aborto desta criança?__________ Em que
mês?_____________ Com que?________________________ Porque?______________
______________________________________________________________________
03 - Como era o seu relacionamento afetivo, social e sexual durante a gestação?

9
_______________________________________________________________________
Como se sentia em relação a este
relacionamento?_________________________________________________________
_______________________________________________________________________
04 - Doenças durante a gestação:
( ) rubéola ( ) Toxoplasmose ( ) sífilis
Em que mês? ________________ Outras: ___________________________________
05. Medicamentos tomados durante a gestação? ______________________________

CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
01 - ( ) parto normal ( ) fórceps ( ) cesariana ( ) induzido
( ) prematuro ( ) incubadora Quanto tempo? ___________________
02 - Teve complicações durante ou após o parto? ______________________________
Observações:
_____________________________________________________________________
CONDUTA, COMPORTAMENTO E DESENVOLVIMENTO

SONO
01 - Tem ou teve quando pequeno algum distúrbio de sono? _____________________
02 - Dorme bem? ____________ Desde quando? _______________________________
03 - Baba a noite? _________ Desde quando? _________________________________
04 - Pula quando dorme? ________Desde quando? ____________________________
05 - Sua durante o sono? ________ Desde quando? ____________________________
06 - Fala dormindo? ________ Desde quando? _________________________________
07 - Grita durante o sono? _______ Desde quando? ____________________________
08 - Range os dentes? ________ Desde quando? _______________________________
09 - “Esbugalha” os olhos sem acordar? _______ Desde quando? ___________________
10 - É sonâmbulo? __________ Desde quando? ________________________________
11 - Dorme em quarto separado dos pais? ________ Até quando dormiu no quarto dos
pais? _____________ Qual a atitude tomada para separá-los? ___________________
12 - Tem cama individual? _________Dorme com outra pessoa? __________________
13 - Vai sozinho para a cama ou precisa da presença de alguém? __________________

10
 Quem? __________Qual a atitude tomada para fazer a criança dormir? _________
14 - Acorda vai para a cama dos pais? ________________________________________
Observações:
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
ALIMENTAÇÃO
01 - Quanto tempo depois do parto recebeu a primeira alimentação? ______________
A criança pegou bem o seio?_________
02 - Mamadeira? _____________Até quando? _________________________________
03 - Em que idade começou a receber alimentação salgada? _______________________

DESENVOLVIMENTO
01 - Quando sorriu?______ Quando fixou a cabeça?________ Quando rolou?________
Quando arrastou?_________ Quando sentou?________ Quando engatinhou?_______
Quando ficou de pé?_______ Quando andou sozinho?_______ Caía e se machucava
muito quando começou a andar?___________________________________________
02 - Tinha ou tem alguma dificuldade para manipular objetos?____________________
03 - Sobe e desce escadas com um pé em cada degrau?__________________________
04 - Qual a mão dominante?______ Houve alguma correção?_____________________
05 - Controle dos esfíncteres: Anal diurno? ______ Vesical diurno? ______ Vesical
noturno? _____ Como foi ensinado o controle dos esfíncteres? ___________________

MANIFESTAÇÕES SINTOMÁTICAS E TICS

01 - Usou chupeta?________ Até quando?_____________________________________

02 - Chupou o dedo? ______ Até quando? ____________________________________
03 - Roe unhas?____ Puxa orelhas?______ Puxa cabelos?______ Morde os lábios?____
04 - Fobia por pessoas?_______________Animais?_____________________________
05 -Tem predileção por alguma coisa?________________________________________
06 - Medos: Escuro ( ) Solidão ( ) Morte ( ) Doenças ( )
07 - Mente habitualmente ( ) Mentiu ( ) Em que idade?___________________
08 - Tira coisas?_______ Quais? ____________________________________________

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09 - Fugas de casa? ______________________________________________________
10 - Tem algum tic? ___________Quais? _____________________________________
11 - Mudou de tic? _____________ Sequência?_________________________________
Atitudes tomadas? __________________________________________________
12 - Observações: _______________________________________________________
______________________________________________________________________

SEXUALIDADE
01 - Curiosidade sexual(nascimento, diferença entre os sexos, etc.)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
02 - Como aborda estes temas?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
03 - Qual a atitude dos pais ante o assunto?
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
04 - Alguma atividade sexual (masturbação, etc.)?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Desde quando?_______________ Executa tais atividades abertamente ou as ocultas?
________________ Qual a atitude da família ante o assunto? _____________________
_______________________________________________________________________
05 - Adolescentes: Masturbação?______ Ejaculação?______ Atitude com relação
corpo?_____________ Interesses heterossexuais ou homossexuais?________________
06 - Alguma experiência sexual precoce?__________ Com quem?__________________
07 - Foi dada alguma informação sexual?________ Por quem?____________________
08 - Observações:________________________________________________________
_______________________________________________________________________
SOCIABILIDADE
BRINQUEDOS
01 - Os prediletos?_______________________________________________________
02 - Prefere brincar sozinho ou em companhia de outros?________________________

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03 - Prefere crianças de que idade e de que sexo?_______________________________
04 - Brinca cooperativamente?_______ Cria brinquedos próprios?_________________
05 - Como trata os amigos?________________________________________________
06 - Brinca fora de casa?______ Onde?_______________________________________

DOENÇAS
01 - Seu filho teve algumas doenças(especifique a idade e o grau: leve, moderada ou
severa):
Sarampo?__________ Rubéola?__________ Catapora? __________
Coqueluche? _________ Difteria?_________ Gripes? ____________
Escarlatina?_________ Caxumba?_________ Pneumonia?________
Febres altas? _________ Amigdalites? ________ Sinusites?________
Poliomielites?_________ Encefalites?________ Meningite?________
Outras:________________________________________________________________
02 - Era sadia?__________________________________________________________
03 - Convulsões?__________ Com ou sem febre?__________ Com que
idade?__________
Descrição:______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
INFORMAÇÕES SOBRE AUDIÇÃO
01 - Alguma vez teve dúvidas sobre a capacidade auditiva de seu filho?___________
Por que? ___________________________________________________________
INFORMAÇÕES SOBRE A FALA E A LINGUAGEM
01 - Com que idade emitiu suas primeiras palavras?______________________________
Exemplo? __________________________________________________________
02 - Com que idade a criança emitiu suas primeiras sentenças?__________________
Exemplo: __________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
(deve-se considerar pais, avós, tios, primos paternos e maternos)
01 - Nervosismo?_________ Quem?__________ Como?________________________
02 - Deficiência mental?________ Quem?____________________________________

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03 - Doença mental?__________ Quem?_____________________________________
Internado?______ Quantas vezes?_______ Sintomas ou diagnósticos:____________
_______________________________________________________________________
04 - Alcoolismo?_______ Quem?___________________________________________
05 - Jogo? ________ Quem? _______________________________________________
06 - Fuga?_______ Quem? ________________________________________________
07 - Asma?________ Quem? _______________________________________________
08 - Alergia?________ Quem? ______________________________________________
09 - Convulsão?________ Quem?____________________________________________
10 - Suicídio?__________ Quem?____________________________________________
11 - Homicídio?________ Quem? ____________________________________________
12 - Problemas de audição? ____________ Quem? _____________________________
Causa do problema:___________________________________________________
13 - Problema da fala? __________ Quem? ___________________________________
14 - Problema de aprendizagem? __________ Quem? __________________________
15 - Observações:________________________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR

01 - Pais vivem juntos?______ Separados a quanto tempo?______________________

São casados? ______ Amasiados?______ Se casados e separados vivem sós? _____ em
companhia de outros?__________ O pai?_______ A mãe?______
02 - Os pais vivem bem? __________________________________________________
03 - Com qual dos pais se dá melhor? ________________________________________
04 - Como se relaciona com os irmãos? ______________________________________
É ciumento? ________________________________________________________
05 - Existem outros familiares que interferem na educação da criança? ___________
Qual? _____________________________________________________________
06 - Há educação religiosa? ______ Qual? _______________ É rígida? _______________
07 - Quais as formas usuais de castigos e punições? ______________________________
______________________________________________________________________

14
08 - Observações: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
ESCOLARIDADE

01 - Frequentou alguma escola? _______ Quais? ______________________________

02 - Nos primeiros dias ofereceu resistência a ficar na escola sem a mãe? __________
03 - Gosta da escola? _______ Fala nela? _________ Gosta da professora? ___________
04 - Qual(is) seu(s) rendimento(s)? __________________________________________
05 - Os pais o ajudam? _________.É castigado quando tira más notas? _____________
06 - Gosta de estudar? ________ Quer ser o primeiro aluno? ____________________
07 - Dificuldades na escrita? _____Alguma outra dificuldade? ____________________
______________________________________________________________________
08 - É irrequieto na classe? _________________________________________________
09 - Foi reprovado? _________ Quantas vezes e em que ano? ____________________
Observações Gerais:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Dados significativos:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Conclusão:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Data: ____/____/____

15
 ANAMNESE INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA II

Data:__________________________________________________________________
Quem trouxe a criança:____________________________________________________
Frequência do atendimento:_____________ Data/hora:_________________________

1. Identificação
Nome:________________________________________________________________
Apelido:_______________________________________________________________
Idade:_____________ Sexo:_______________________________________________
Local e data de nascimento:________________________________________________
Cidade:__________________________ Telefone:______________________________
Escola:________________________________________________________________
Escolaridade:______________________ Período escolar________________________
Nome do professor:______________________________________________________
Observações:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

2. Dados familiares
Nome do pai:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:__________________Estado civil:_______________
Nome da mãe:___________________________________________________________
Grau de instrução:___________________Profissão_____________________________
Idade:___________Naturalidade:___________________Estado civil:______________
Religião dos pais:________________________________________________________
Observações:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Outros filhos
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

16
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. Queixa ou motivo da consulta

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Desde quando há o problema?______________________________________________
Já procurou outros especialistas? Quais?______________________________________
______________________________________________________________________
Está fazendo algum tipo de tratamento médico, psicológico, psiquiátrico ou
neurológico?
______________________________________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Quem indicou a clínica?___________________________________________________

4. Antecedentes pessoais
4.1. Gestação
Fez alguma transfusão durante a gravidez?____________________________________
Levou algum tombo?_____________________________________________________
Doenças durante a gestação________________________________________________
Condições de saúde da mãe durante a gravidez________________________________
Condições emocionais____________________________________________________
Houve algum episódio marcante durante a gravidez? ___________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4.2. Condições de nascimento

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

17
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Desenvolvimento
5.1. Saúde
A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma cirurgia?_______________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Possui reações alérgicas?_________________________________________________
Tem bronquite ou asma?__________________________________________________
Apresenta problemas de visão?_____________________________________________
E de audição?___________________________________________________________
Dor de cabeça?__________________________________________________________
Já desmaiou alguma vez?___________Quando?________________________________
Como foi?______________________________________________________________
Teve ou tem convulsões?__________________________________________________
Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões, ataques?
_____________________________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5.2 Alimentação
A criança foi amamentada?________Até quando?______________________________
Como é sua alimentação?__________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
É forçada a se alimentar?_________________________________________________
Come sem derrubar a comida?_____________________________________________
Recebe ajuda na alimentação?______________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________

18
_____________________________________________________________________
5.3 Sono
A criança dorme bem?___________________________________________________
Como é seu sono? (agitado, tranquilo)?______________________________________
Fala dormindo?_________________________________________________________
É sonâmbulo?___________________________________________________________
Range os dentes?________________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?________________________________________
Com quem dorme?_______________________________________________________
A criança acorda e vai para a cama dos pais?___________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

5.4.Desenvolvimento psicomotor
Como era como bebê?____________________________________________________
É lento para realizar alguma tarefa?__________________________________________
Veste-se sozinho?________________Toma banho sozinho?______________________
Calça-se sozinho?________________Sabe dar nó nos calçados?___________________
É desastrado?___________________________________________________________
Pratica esportes?___________Quais?________________________________________
Rói unhas?_______________________Chupa o dedo?__________________________
Tem outra mania ou tic? Qual?_____________________________________________
Precisa de ajuda para fazer alguma coisa?_____________________________________
Observações:____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

6. Escolaridade
A criança gosta de ir à escola?_____________________________________________
É bem aceita pelos amigos ou é isolada?_____________________________________

19
Já repetiu a serie alguma vez?___________________Por quê?____________________
______________________________________________________________________
Gosta de estudar?_______Tem o hábito de leitura?_____________________________
Faz as lições que os professores passam?_____________________________________
Os pais estudam com a criança?_____________________________________________
Mudou muitas vezes de escola?_____________________________________________
Por quê?_______________________________________________________________
Vai bem em matemática?__________________________________________________
Tem dificuldade em leitura e escrita?________________________________________
É irrequieta na escola?____________________________________________________
Em que circunstâncias?___________________________________________________
Quais as principais dificuldades encontradas na escola?__________________________
______________________________________________________________________
O que os professores acham dela?___________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

7. Linguagem
Descreva a comunicação atual:_____________________________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

8. Sexualidade
Recebeu alguma educação sexual?_______________De quem?___________________
Como foi?______________________________________________________________
Tem curiosidade sexual?__________________________________________________
Os pais conversam sobre sexualidade com a criança?____________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________

20
_____________________________________________________________________

9. Aspectos ambientais
Prefere brincar sozinha ou com amigos?______________________________________
Prefere brincar com crianças maiores ou menores que ela?_______________________
Faz amigos com facilidade?________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio?_____________________________________________
Como é o relacionamento da criança com os pais?______________________________
E com os irmãos?________________________________________________________
Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a criança?________________
______________________________________________________________________
Quem as usa?___________________________________________________________
Quais as reações da criança frente a essas medidas?____________________________
Observações:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

10. Características pessoais e afetivo-emocionais

Como é a criança sob o ponto de vista emocional?______________________________
______________________________________________________________________
Dentre as características abaixo, em quais ela se enquadra mais?
Agressiva( ) Medrosa ( )
Passiva ( )
Retraída ( )
Dependente( )
Excitada ( )
Irrequieta ( )
Desligada ( )
Outros:_________________________________________________________________
Como reage quando contrariada?___________________________________________
Atividades preferidas:_____________________________________________________
Observações:___________________________________________________________
______________________________________________________________________

21
11. Atividades diárias da criança
Qual a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de dormir:_______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

22
 ANAMNESE INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA III

1 - IDENTIFICAÇÃO:
NOME DA CRIANÇA: -------------------------------------------------------------------------------------------------
DATA DE NASCIMENTO: --------------------------------- LOCAL: -----------------------------------------------
- FILIAÇÃO:
PAI: ------------------------------------------------------------- DATA DE NASCIMENTO:--------------------------
ESTADO CIVIL: -----------------------------------------------ESCOLARIDADE: -------------------------------------
LOCAL DE TRABALHO: ------------------------------------PROFISSÃO: -------------------------------------------
MÃE: ------------------------------------------------------------ DATA DE NASCIMENTO: ------------------------
ESTADO CIVIL: -----------------------------------------------ESCOLARIDADE: -------------------------------------
LOCAL DE TRABALHO: ------------------------------------PROFISSÃO: -------------------------------------------
RELIGIÃO PRATICANTE: ----------------------------------------------------------------------------------------------

2 - AMBIENTE FAMILIAR :
NÚMERO DE IRMÃOS (TOTAL): ------------------------- MAIS VELHOS : -------------SEXO:----------------
MAIS NOVOS: ---------------SEXO: ----------------
REAÇÃO DA CRIANÇA EM RELAÇÃO AO NASCIMENTO DOS IRMÃOS: -----------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RELACIONAMENTO DOS IRMÃOS: --------------------------------------------------------------------------------
EXCESSO DE COMPETIÇÃO :------------------------------------------------------CIÚMES: -----------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RELACIONAMENTO COM A MÃE: ---------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RELACIONAMENTO COM O PAI: ----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RELACIONAMENTO COM NAMORADO/ATUAL ESPOSA/MARIDO: ---------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
AFETUOSOS: --------------- DISTANTES: --------------------- EXCESSO DE BRIGAS ---------------------------
SUPER PROTETORES: ---------------------------------------- AUTORITÁRIOS: ---------------------------------
FAZEM COMPARAÇÕES ENTRE OS FILHOS: ----------- POR QUE : ------------------------------------------
RELACIONAMENTO DA CRIANÇA COM A FAMÍLIA :
PARTICIPATIVO: ----------------- DISTANTE: -------------------------ISOLA-SE: --------------------------------

23
TIPO DE PERSONALIDADE DA CRIANÇA:
AGRESSIVA:----------------------------------PASSIVA---------------------TÍMIDA --------------------------------
EXTROVERTIDA: ------------ANSIOSA: ---------------------------- DEPRESSIVA: -------------------------------
OBSERVAÇÕES: -------------------------------------------------------------------------------------------------------
COMPORTAMENTO DE ROER UNHAS: ----------------------- CHUPAR DEDOS: ----------------------------
TIQUES: -------------------------------------------------- MANIAS: --------------------------------------------------
QUAL ATITUDE TOMADA DIANTE DESSES HÁBITOS: ---------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HÁ CASOS DE DOENÇAS MENTAIS NOS ANTECENDENTES FAMILIARES : ------------------------------
GRAU DE PARENTESCO: ------------------------------------------------------------------------------------------- -
ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA FAZ ( OU FEZ) TRATAMENTO COM PSICÓLOGO: ---------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3 - ANTECEDENTES PESSOAIS DA CRIANÇA :
GRAVIDEZ FOI DESEJADA:------------------------- QUAL O SEXO QUE QUERIAM: --------------------------
PROBLEMAS DURANTE A GRAVIDEZ : ---------------------------------------------------------------------------
IDADE DA MÃE:------------------------------ DOENÇAS DA MÃE: (DIABETE, PRESSÃO ALTA, RUBÉOLA,
SÍFILIS, TOXOPLAMOSE, TRANSTORNOS RENAIS, CARDIOVASCULARES E EMOCIONAIS): ----------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PERÍODO EM QUE OCORREU E AS CONSEQUÊNCIAS: -------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
QUEDAS:---------------------HEMORRAGIAS:---------------------PERÍODO DA GESTAÇÃO: ----------------
INGESTÃO DE MEDICAMENTOS ( TRANQUILIZANTES, VITAMINAS, OUTROS)--------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
NASCIMENTO NORMAL: --------------- CESÁREA:---------------------- FÓRCEPS: --------------------------
PESO:---------------------------------------- COMPRIMENTO: ------------------------------------------------------
DOENÇAS OU ALGUMA COMPLICAÇÃO:-------------------------------------------------------------------------
LACTÂNCIA MATERNA: ---------------------------- TINHA REFLEXO DE SUCÇÃO: --------------------------
INÍCIO ( MÊS) : -----------------------------TÉRMINO ( MÊS) : ---------------------------------------------------
LACTÂNCIA ARTIFICIAL ( MAMADEIRA) : ---------------- INÍCIO: --------TÉRMINO: ----------------------
DESDE O INÍCIO A MÃE ACOMPANHOU A CRIANÇA OU FICOU SOB CUIDADOS DE OUTROS: -----
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

24
POR QUE : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
HOUVE DEPRESSÃO PÓS-PARTO : ------------------- POR QUE: ----------------------------------------- ------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A CRIANÇA USA CHUPETA : -------------INÍCIO : ------------------- TÉRMINO: ------------------------------
ALIMENTAÇÃO
FAZ SUAS REFEIÇÕES SOZINHAS:---------------------------DESDE QUE IDADE: -----------------------------
FAZ SUAS REFEIÇÕES ACOMPANHADA: ----------------- DE QUEM: ----------------------------------------
COME VERDURA/LEGUMES? ---------------------------------------------------------------------------------------
COME DOCES, COM QUE FREQUENCIA? ------------------------------------------------------------------------
SITUAÇÃO ATUAL DE ALIMENTAÇÃO: NA CAMA, NO COLO, NA CADEIRA, EM FRENTE À TV, COM
OS FAMILIARES ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
HÁ ALGUMA REAÇÃO ALÉRGICA A DETERMINADO ALIMENTO: ---------------------------------------- -
ALGUM ALIMENTO INTERFERE NO FUNCIONAMENTO DO INTESTINO: ------------------------- -------
RECEBE ALGUM REGIME DE ALIMENTAÇÃO ESPECÍFICA: --------------------------------------- ---------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A CRIANÇA TEM BOA DIGESTÃO: ---------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FUNCIONAMENTO INTESTINAL: NORMAL ( ) PRESO ( ) SOLTO ( )
CONTROLE ESFINCTERIANO: --------------------------------- IDADE --------------------------------------------
CONTROLE URINÁRIO :
DIURNO: ---------------------------------------------------- IDADE : -------------------------------------------------
NOTURNO: ------------------------------------------------- IDADE : -------------------------------------------------
INDEPENDÊNCIA:
ESCOVAR DENTES, LAVAR MÃOS, TOMAR BANHO:-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VESTE-SE SOZINHO, ABOTOA, ATA CORDÕES DE SAPATOS: ------------------------------------------------
SONO:
DORME EM QUARTO SOZINHO : -------- COM OS PAIS : --------- COM OS IRMÃOS:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
QUEM A FAZ DORMIR : -------------------- E ACORDAR : -------------------------------------------------------
TIPO DE HUMOR: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
PROCURA A CAMA DOS PAIS À NOITE: ------------- REAÇÃO DOS PAIS: ----------------------------------

25
 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TEM HORÁRIOS PARA DORMIR ----------------------- QUANTAS HORAS POR DIA: ----------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DORME QUE HORAS À NOITE : ------------------------------------------------------------------------------------
E DURANTE O DIA:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
TIPO DE SONO :
TRANQUILO: ------------------------------------------- AGITADO: --------------------------------------------------
SONO INTERROMPIDO: ----------------------- POR QUE : ------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONVERSA DURANTE O SONO: -----------------------SONAMBULISMO: -----------------------------------
FOBIAS NOTURNAS: ------------------------------------ GRITOS: --------------------------------------------------
RANGE OS DENTES: ------------------------------------ PESADELOS CONSTANTES: --------------------------
( ESPECIFIQUE SE EXISTE ALGUMA DIFICULDADE OU OBSERVAÇÃO): ----------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A CRIANÇA TEM MEDO DE ALGUMA COISA, OBJETO, ANIMAL, ETC EM EXCESSO : -----------------
----------------- POR QUE : --------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LINGUAGEM :
ESBOÇOU PRIMEIROS SORRISOS COM QUE IDADE : -------------------------------------------------------
PRONUNCIOU PRIMEIRA PALAVRA COM QUE IDADE : ---------------- QUAL FOI: -----------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TIPO DE LINGUAGEM :
FACIL ENTENDIMENTO: ---------------------- DIFÍCIL ENTENDIMENTO: ------------------------------------
TROCA LETRAS: --------------------------------QUAIS: -------------------------------------------------------------
TEM GAGUEIRA: --------------------------------QUE MOMENTOS: ----------------------------------------------
-------------------------------------------------------DESDE QUE IDADE: -------------------------------------------
TEM LÍNGUA PRESA: -------------------------------------------------------------------------------------------------
COMPREENDE AS PALAVRAS: --------------ATENDE AO SEU NOME: ---------------------------------------
DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR :
SUSTENTOU A CABEÇA COM QUE IDADE : ----------------------------------------------------------------------
SENTOU SOZINHA COM QUE IDADE: ----------------------------------------------------------------------------
ENGATINHOU COM QUE IDADE: ----------------------------QUE JEITO:--------------------------

26
ANDOU COM QUE IDADE: -------------------------------------------------------------------------------------------
HOUVE INTERRUPÇÕES: ------------------------ ALGUM ACIDENTE RELEVANTE: --------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TEM TENDÊNCIAS A CAIR : ------------------------------------------------------------------------------------------
QUAL A MÃO DOMINANTE:----------------------SEMPRE FOI ESTA MÃO: ----------------------------------
4 - SAÚDE :
FAZ ALGUM TRATAMENTO MÉDICO: ---------------------------------------------------------------------------
JÁ ESTEVE INTERNADO: ------------------------------ POR QUÊ : ----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
JÁ FOI OPERADO : ----------------------------------- COM QUE IDADE : ----------------------------------------
ADOECE FACILMENTE : ---------------------------- QUAL TIPO: ------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ESTÁ COM TODAS AS VACINAÇÕES EM DIA : ------------------------------------------------------------------
TOMA ALGUM REMÉDIO DIARIAMENTE: ------------------------------ QUAL : ------------------------------
TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO: ---------------------------------------------------------------- -----
POSSUI PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS: ----------------- ASMAS: - --------------------------------------------
BRONQUITES: ------------------------------ --------------OUTROS: -----------------------------------------------
TEM ALERGIAS A ALGUM OBJETO, PÊLOS, ETC:----------------------------------------------------------------
COSTUMA TER DESMAIOS: ------------------------------------- DESÂNIMOS: --------------------------------
MACHUCADOS CICATRIZAM RÁPIDO : ----------------------- SANGRAM MUITO : -----------------------
JÁ HOUVE FRATURAS : ------------------- IDADE : ------------- QUAL MEMBRO: ---------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VISÃO: ENXERGA BEM:------------------------JÁ CONSULTOU UM OCULISTA: ------------------------------
AUDIÇÃO: PROBLEMAS (DESDE QUANDO)-------------------------------QUAL OUVIDO: ------------------
ALGUM PROCEDIMENTO ESPECÍFICO COM A CRIANÇA: ----------------------------------------------------
A CRIANÇA JÁ FEZ TRATAMENTO PSICOLÓGICO : -------------------------------------------------------------
5 - SOCIABILIDADE :
A CRIANÇA COSTUMA BRINCAR : ----------------------------------------------------------------------------------
COM AMIGOS : ------------------------ QUE IDADE : ---------------------------------------------------------------
QUE TIPO DE BRINQUEDO PREFERE ( DESCRIÇÃO DETALHADA) : -----------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
QUE TIPOS DE BRINCADEIRAS PREFERE: -----------------------------------------------------------------------

27
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TIPOS DE COMPORTAMENTOS EM RODA DE AMIGOS: -----------------------------------------------------
LIDERA: -------------------------------------------- SUBMETE-SE: ---------------------------------------------------
ISOLA-SE : ----------------------------------------- GOSTA DE DISCUTIR: ----------------------------------------
COMPORTAMENTO DE MORDER OS OUTROS: -------------------BATER -----------------------------------
QUAL A REAÇÃO DOS PAIS: ----------------------------------------------------------------------------------------
GOSTA DE ASSISTIR TELEVISÃO : ------------------------- QUE PROGRAMAS: ------------------------------
QUANTAS HORAS POR DIA ASSISTE TELEVISÃO : --------------------------------------------------------------
ASSISTE TELEVISÃO ATÉ QUE HORA DA NOITE: ----------------------------------------------------------------
QUE PROGRAMAS DE TELEVISÃO OS PAIS PREFEREM : -----------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ASSITEM TELEVISÃO ATÉ QUE HORÁRIO DA NOITE: ---------------------------------------------------------
GOSTA DE PASSEAR : ------------------------ QUAL SUAS PREFERÊNCIAS: ----------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FAZ COLEÇÕES: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
DEMONSTRA INTERESSE POR ALGUM INSTRUMENTO MUSICAL: ----------------------------------------
OS PAIS COSTUMAM CONTAR QUE TIPOS DE HISTÓRIAS: --------------------------------------------------
GOSTA DE CANTAR : ----------------------GOSTA DE HISTÓRIAS: ----------------------------------------------
PERMANECE NA ESCOLA QUE HORÁRIOS: --------------------QUAL SUA REAÇÃO: -----------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
COSTUMA FAZER ALGUM ESPORTE : -----------------------------------------------------------------------------
QUAL: -------------------------------------------QUE HORÁRIOS: ---------------------------------------------------
6 - SEXUALIDADE:
A CRIANÇA APRESENTOU CURIOSIDADE SEXUAL : -----------------------------------------------------------
QUAL A ATITUDE DOS PAIS: -----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7 - OBSERVAÇÕES:
QUANTO A EDUCAÇÃO QUE A CRIANÇA RECEBE EM CASA, QUAL A SUA ATITUDE DIANTE DE:
UMA BIRRA : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
UMA BRIGA: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
UMA DESOBEDIÊNCIA: -----------------------------------------------------------------------------------------------
8. ESCOLARIDADE

28
A CRIANÇA GOSTA DE IR À ESCOLA: -------------------------------------------------------------------------------
É BEM ACEITA PELOS AMIGOS OU É ISOLADA?-----------------------------------------------------------------
JÁ REPETIU A SERIE ALGUMA VEZ?------------------------ POR QUÊ?------------------------------------------
GOSTA DE ESTUDAR?-----------TEM O HÁBITO DE LEITURA?-------------------------------------------------
FAZ AS LIÇÕES QUE OS PROFESSORES PASSAM? --------------------------------------------------------------
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA? -----------------------------------------------------------------------------
MUDOU MUITAS VEZES DE ESCOLA? ----------------------------------------------------------------------------
POR QUÊ? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
VAI BEM EM MATEMÁTICA? ----------------------------------------------------------------------------------------
TEM DIFICULDADE EM LEITURA E ESCRITA?---------------------------------------------------------------------
É IRREQUIETA NA ESCOLA? ------------------------------------------------------------------------------------------
EM QUE CIRCUNSTÂNCIAS? -----------------------------------------------------------------------------------------
QUAIS AS PRINCIPAIS DIFICULDADES ENCONTRADAS NA ESCOLA?---------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
O QUE OS PROFESSORES ACHAM DELA? ------------------------------------------------------------------------
9. QUEIXA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DESDE QUANDO HÁ O PROBLEMA? -------------------------------------------------------------------------------

29
 ANAMNESE ADULTO I
Parte I - Identificação

Nome:________________________________________________________________________

Idade:________________ Data de nascimento:______________________

Endereço:_____________________________________________________________________

Bairro:____________________________ Cidade:____________________________________

Telefones para Contato:_________________________________________________________

Religião:___________________________ Escolaridade:_______________________________

Filhos (nome, idade e sexo)______________________________________________________

____________________________________________________________________________

Profissão:_______________________________ Est. Civil:_____________________________

Cônjuge (nome, idade e profissão):_______________________________________________

Queixa principal:______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando)____________________________________

____________________________________________________________________________

Expectativas e objetivos do paciente:______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Sintomas apresentados:_________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Medos: ______________________________________________________________________

Doenças Importantes que teve:___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Medicação que está tomando:____________________________________________________

Medicação alternativa (chás, compostos, etc.)________________________________________

Histórico da Queixa

Quando se iniciou:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Houve alguma alteração nos interesses, hábitos, comportamento ou personalidade?

_____________________________________________________________________________

30
_____________________________________________________________________________

Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises:___________________________________

_____________________________________________________________________________

Uso de drogas?__________________________ Tentativa de suicídio?____________________

Uso de bebidas alcóolicas:_______________________________________________________

Parte II – Relacionamentos Importantes

Mãe:_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Pai:__________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Irmãos:_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Filhos:________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Parte III – Infância

Gravidez (planejada ou não), parto, intercorrências obstétricas:__________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Amamentação:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Estressores na infância, crises:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Outros transtornos infantis (sono, alimentação, psicomotor, gagueira, tiques, sonambulismo,

aprendizagem):________________________________________________________________

31
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Algum trauma da infância: _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Parte IV – Adolescência

Experiências afetivas marcantes:__________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Experiências sexuais marcantes:___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Independência/ primeiros empregos:______________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Círculo de amizades:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Parte V – Vida Adulta

Relacionamento com parceiro:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

32
Vida Sexual Atual:______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Situação Financeira:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Abortos espontâneos/provocados:________________________________________________

Apoio Social disponível:_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Outros transtornos atuais (sono, alimentação, tiques, etc.):_____________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Principais lazeres, vida social:_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Parte VI – Atendimentos Prestados

Psicoterapia:___________________________________________________________________

Encaminhamentos Feitos:________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Terapêutica Utilizada (prescrição de exercícios, leituras, relaxamento, etc.):________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

33
 ANAMNESE ADULTO II
Data do atendimento: _____/_____/_____

Identificação:

Nome:__________________________________________________________________________
Idade: __________ Estado Civil: ____________________ Data de nasc.:_____________________
Grau de instrução:________________________________________________________________
Profissão:_______________________________________________________________________
Residência (cidade/estado): ________________________________________________________
Telefones para contado: ___________________________________________________________

Queixa Principal:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Sintomas:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Histórico da Doença Atual:

Início da patologia:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Frequência:_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Intensidade:_______________________________________________________________________
Tratamentos anteriores: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

34
Medicamentos:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Histórico Pessoal:

Infância:__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Rotina____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Vícios:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Hobbies:__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Trabalho:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Histórico Familiar:
Pais:_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Irmaos:___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Conjugue:_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Filhos:____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Lar:______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

35
História Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Exame Psíquico:

Aparência:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Comportamento:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Atitude para com o entrevistador:

( )cooperativo , ( ) resistente, ( ) indiferente

Humor

( )normal; ( ) exaltado; ( )baixa de humor; ( )quebra súbita da tonalidade do humor durante a

entrevista;

Consciência da doença atual

( ) sim, ( )parcialmente, ( ) não

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

36
 ANAMNESE ORIENTAÇÃO VOCACIONAL

Dados pessoais
Nome _________________________________________________________________________
Data de nascimento: _____ / _____ / 2010 Idade: ______ anos ______ meses
Nacionalidade: ______________________ Naturalidade: _______________________________
Endereço: __________________________________________________ n __________________
Bairro: _____________________________ Cidade: ____________________________________
Estado: _________ Tel. residencial: (__) ______ - ________ Tel. celular: (__) ______ - ________
Família
Nome da mãe: __________________________________________________________________
Idade: ____________
Nome do pai: ___________________________________________________________________
Idade: ____________
Estado civil: ____________________________________________________________________
Idade e profissão dos irmãos: ______________________________________________________
Profissão da mãe: ______________________________ Profissão do pai: __________________
Ainda trabalham? ______________________________ Qual a ocupação atual? ____________
Como vê a relação dos pais com suas respectivas profissões:
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Você participa de alguma forma da vida profissional deles? Como?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Profissão do marido (namorado) ou da esposa (namorada):
_______________________________________________________________________________
Escolaridade
Escolaridade atual (nível que está cursando, ou o último cursado):
_______________________________________________________________________________
Qual sua opinião sobre sua formação, a faculdade, o ambiente e seus professores?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Qual foi seu envolvimento em atividades e projetos extracurriculares e extra sala de aula?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Com quais disciplinas sempre houve mais identificação? Por quê?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Com quais disciplinas essa identificação não ocorreu? Por quê?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ao longo da formação houve dúvida em relação à escolha da graduação? Que variáveis
alimentavam essa dúvida ao longo da caminhada?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

37
Quais disciplinas poderiam na sua opinião, serem excluídas da grade de seu curso?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Aspectos pessoais
Quais suas melhores habilidades (pontos fortes)?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
E os pontos fracos? Em que não se considera bom?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
O que você faz nas horas de folga?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Algo que te deixa muito feliz:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Algo que te deixa muito chateado?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Você se considera uma pessoa (sim ou não): Crítica ( ) Dedicada ( )
Organizada ( )
Calma ( ) Comunicativa ( )
Insegura ( )
Persistente ( ) Paciente ( )
Nervosa ( )
Tímida ( ) Segura ( )
Dinâmica ( )
Omissa ( ) Criativa ( )
Observadora ( )
Como é seu círculo de amizades? O que seus amigos fazem?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sobre trabalho
Quais as formas que utiliza para procurar emprego? Como foram essas experiências?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Quais as maiores dificuldades para conquistar o emprego ou o trabalho que almeja?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Já realizou algum trabalho voluntário? Qual?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sobre profissões
Você se considera bem informado sobre profissões?___________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

38
Quais suas fontes de informação?
______________________________________________________________________________
Tem em mente alguma profissão diferente da que exerce hoje? Qual (is)?
______________________________________________________________________________
Numere de 1 a 6, sendo 1 o que te motiva mais quando pensa em escolher um emprego e 6 o
que menos te motiva: ( ) Amigos ( ) Aptidão ( ) Família ( ) Interesses financeiros
( ) Mídia ( ) Status social
Seus familiares sugerem alguma ocupação ou algum emprego? Qual ou quais?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Você recebe alguma influência de alguém em relação à sua trajetória profissional? Em caso
positivo, qual o grau de importância desta pessoa na sua vida?
_____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
O que você vê como maiores obstáculos na sua profissão?______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Quais as principais atividades realizadas na sua profissão? _____________________________
_______________________________________________________________________________
Você lida mais com ideias, coisas ou pessoas? Isso para você é limitação ou estímulo?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Quais as características pessoais mais importantes para exercer essa profissão?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Quais as perspectivas futuras de trabalho nessa profissão?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Para você, o que é realização profissional?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Como você se vê daqui a dez anos?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Orientação Profissional
Já fez orientação profissional antes?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
O que espera desse processo de orientação profissional?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

39
 ANAMNESE IDOSO I
Nome:________________________________________________________________________
Escolaridade: _________________________ Idade: ____________ DN: ___________________

Queixa principal: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

História da doença:_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Queixas cognitivas: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Como é seu jeito de ser? Continua assim ou ocorreu alguma mudança? ___________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Alterações comportamentais: (mudou de comportamento após ser acometido pela doença?)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Escolaridade/Profissão: (qual o nível de escolaridade e em que trabalha, como foi a trajetória

profissional?) __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Vida social: (convive com quem, atividades fora de casa, participa de algum tipo de grupo
(igreja, clube, etc.)) _____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Dinâmica familiar (com quem mora, irmãos (idades e profissões), pais (idades e profissão),
arranjo familiar, familiar de referência): _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

40
Hábitos e rotina (o que gosta de fazer, preferências, alimentação, sono): __________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Antecedentes familiares (algum familiar tem alguma doença relacionada com a do paciente?):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Medicação: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Outras condições médicas: (perguntar se tem colesterol alto, pressão ou algum outro tipo de
doença) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Exames: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tratamentos: __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

41
 ANAMNESE IDOSO II

IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________________________________

Idade: ____ Data nascimento: ___/___/______ Sexo: ( ) M / ( ) F

Telefone: ___________________ Emergência: ___________________

Queixa inicial:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DADOS FAMILIARES
Irmãos: _______ Filhos: _______ Netos: _______ Relacionamento: __________________
Mora com quem na casa: ________________________________________________________
Possui familiares ascendentes vivos? Quais _________________________________________
Filho(a): ( ) Biológico / ( ) Adotado

HISTÓRICO

DESENVOLVIMENTO

Algum fato relevante sobre a gestação, saúde da mãe na gravidez, parto, amamentação e
desenvolvimento na infância? _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Apresentou algum atraso ou problema significativo? __________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Alguém na família apresenta queixa semelhante (hereditariedade)? _____________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Antecedentes familiares (pais, irmãos, avós, etc.)? ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

42
Antecedentes relevantes (acidentes, traumas, operações, etc.)? _________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

FORMAÇÃO ACADÊMICA / PROFISSIONAL

Formação de ensino/acadêmica: __________________________________________________

Histórico profissional: ___________________________________________________________
Apresentou problemas graves por questões emocionais? ______________________________
Ocupação atual: _______________________________________________________________

QUADRO ATUAL

ATIVIDADES

Possui limitações ou dependências:

( ) Finanças pessoais ( ) Administrar casa ( ) Dirige sozinho

( ) Fazer compras ( ) Medicamentos ( ) Compromissos pessoais

( ) Higiene pessoal

Observações:
_________________________________________________________________________

Atividades/hobbies que deixou de fazer após a queixa: _______________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

QUEIXA

Como começou: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Evolução: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Outras soluções procuradas: _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Faz outro tratamento: ___________________________________________________________

43
Contato de outros profissionais: ___________________________________________________

SAÚDE

Apresente dificuldade:
( ) Fala - Qual? __________________ ( ) Sono - Qual? _____________________
( ) Visão - Qual? __________________ ( ) Audição - Qual? __________________
( ) Locomoção - Qual? ____________ ( ) Alimentação - Qual? ______________
Como está:

Sono: _______________________________________________________________________

Alimentação: __________________________________________________________________

Humor: ______________________________________________________________________

Motivação: ___________________________________________________________________

Fez exames recentemente? Quais: _________________________________________________

Fez avaliação neuro/psicológica? Como: ____________________________________________
Apresenta outros diagnósticos? Quais:______________________________________________
Faz acompanhamento com outros profissionais? Quais: ________________________________
Faz uso de medicação? Quais: _____________________________________________________
Aplicação de instrumentos de rastreio? Quais: ________________________________________
_____________________________________________________________________________

44
 ANAMNESE IDOSO III

Identificação
Nome do paciente: _______________________________________________________
Telefone de contato: ______________________________________________________
Data de nascimento: ___________________ Idade: __________ Sexo: _____________
Estado civil: ______________________ Escolaridade: ___________________________
Religião: _______________________________________________________________
Diagnóstico médico – se tiver: _____________________________________________

Queixa principal e duração

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Dados Sociais
Papel na família: _________________________________________________________
Atividades realizadas em família: ____________________________________________
Festividades: ____________________________________________________________
Isolamento social: ________________________________________________________
Causas: ________________________________________________________________
Ciclo de amizades: _______________________________________________________
Atividades: _____________________________________________________________
– Físicas: ____________________________________________________________
– Manuais: __________________________________________________________
– Lazer: _____________________________________________________________

Relacionamento afetivo
Parceiro(a) fixo(a): _______________________________________________________
Relacionamento casal: ____________________________________________________
Sexualidade: ___________________________________________________________

45
Antecedentes pessoais
Doenças da infância: ______________________________________________________
Procedimentos Cirúrgicos: _________________________________________________
Medicamentos (atuais e passados):
– Quais? ____________________________________________________________
– Para que? _________________________________________________________
– Como toma? _______________________________________________________
– Quando se esquece o que faz? _________________________________________
– Quando tem dúvida o que faz? _________________________________________
– Sobrou? Onde guarda? Como guarda? ___________________________________
– Número de internações nos últimos 12 meses: ____________________________
– Quedas nos últimos 12 meses: _________________________________________

Antecedentes familiares
História de Demência na família: ____________________________________________
Hipertensão: ____________________________________________________________
Diabetes: _______________________________________________________________
Depressão: _____________________________________________________________

Hábitos e costumes
Tabagismo: _____________________________________________________________
Alcoolismo: ____________________________________________________________
Outras drogas: __________________________________________________________

Habilidades não verbais

Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares _______________________
Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas _________________________________
Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo _____________________________
Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano) ___________________________
Outros problemas não verbais ______________________________________________

Preocupações Intelectuais
Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue _______________________
Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário __________________________
Dificuldade de completar atividades em tempo razoável _________________________

46
Dificuldade de fazer coisas sequencialmente ___________________________________

Humor/Comportamento/Personalidade
Tristeza ou depressão _____________________________________________________
Ansiedade ou nervosismo __________________________________________________
Estresse ________________________________________________________________
Problemas no sono_______________________________________________________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal __________________________________
Fica irritado facilmente ___________________________________________________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ________________________________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) _________________________________
Se sente como se nada mais importasse _______________________________________
Fica facilmente frustrado __________________________________________________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ________________________________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) _______________________
Tem dificuldade em ser espontâneo _________________________________________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ____________________________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] _____________________________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ______________________________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ______________________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas _____________________________
Houve aumento de irritabilidade ___________________________________________
Houve aumento na agressividade ____________________________________________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

47
 ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

História Pessoal
Nome: __________________________ Idade: _____________________________
1. Ao que associa sua obesidade?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. O que você acha que o ajudou a tornar-se obeso?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. O que representava para você a obesidade?
(sentimentos, vida pessoal, familiar, social, lazer, trabalho, vida amorosa e sexual).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. Se pudesse o que você mudaria na sua história de vida?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Antecedentes Familiares e Sociais
5. Tem parente obeso? Quem são eles?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Como e/ou quando se percebeu acima do peso?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Como foi? O que você sentiu?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Sua família o percebia como obeso?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. Já sofreu discriminação?

48
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
10. Como foi? Quem o discriminou?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Hábitos Alimentares
11. Como ocorria o comportamento alimentar e os sentimentos que o envolviam?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
12. Conseguia diferenciar: fome/saciedade/apetite/excesso alimentar? Relate essa
diferença.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Percepção Corporal
13. Como você reagia ao se ver no espelho ou ao ouvir comentários sobre a sua
obesidade ?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
14. Que sentimento você experimentava ao se deparar com outro indivíduo obeso?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Vivências e Frustrações com Tratamentos
15. Que cuidados buscou para deixar de ser obeso? Como foram?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
16. Qual o sentimento com cada tratamento? Recebeu incentivo ou apoio? Foi
desestimulado?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
17. Como você avalia o tratamento com cada profissional que esteve envolvido nas
diversas tentativas de reduzir de peso?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

49
Aspectos Relativos à Cirurgia Bariátrica
18. Quais as motivações que o levaram a buscar a cirurgia e que tipo de apoio recebeu
dos familiares e amigos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
19. O que você achava que pode mudar na sua vida após a cirurgia?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
20. Como foi seu contato inicial com o cirurgião? (apoiou, esclareceu, orientou, sugeriu
cuidados imediatos, falou da equipe?)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
21. Como você se sentiu ao ser cuidado por uma equipe de profissionais de diversas
áreas (psicólogo, nutricionistas, fisioterapeutas). Uma exigência desnecessária?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
22. Como foi o processo de decisão pela cirurgia?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
23. Você acha que foi devidamente esclarecido sobre a cirurgia e todos os
procedimentos?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
24. Você se considerava preparado para a cirurgia? O que lhe da certeza?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
25. Quais as expectativas criadas com os possíveis resultados da cirurgia? Antes e
depois de operado?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

50
 ANAMNESE CASAL

I – IDENTIFICAÇÃO
Nome ________________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: _____ Sexo _________
Local de Nascimento: ____________________________________________________
Escolaridade: ______________________________ Estado civil : ______________
Endereço da residência : _________________________________________________
Telefone : _____________________________________________________________
Profissão: _____________________________________________________________
Local de Trabalho: ______________________________________________________

II – IDENTIFICAÇÃO
Nome _________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade: _____ Sexo _________
Local de Nascimento: ____________________________________________________
Escolaridade: ______________________________ Estado civil : ______________
Endereço da residência : _________________________________________________
Telefone : _____________________________________________________________
Profissão: _____________________________________________________________
Local de Trabalho: ______________________________________________________

III – MOTIVO DA CONSULTA E HISTÓRICO

Queixa principal: _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Evolução da queixa: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

51
Outras queixas e sintomas: _______________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV História do casal : como se conheceram, como se apaixonaram, pontos negativos
e pontos positivos.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
V – História Ocupacional: escolha profissional, conflitos, relações com ambiente de
trabalho, número e duração de empregos, motivos de troca de emprego, de ocupação
e situação atual.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
VII - Atividade Social: círculo de amizades, capacidade de se relacionar, interesses
sociais e intelectuais, relações com o sexo oposto.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

52
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

V III - História psicossexual: curiosidade, conhecimento sexual, masturbação,

menarca, atitudes frente ao sexo oposto, práticas sexuais, namoro, relações pré-
matrimoniais, sentimentos sobre o casamento, ajustamento sexual, atitudes em
relação à gravidez, filhos, perversões sexuais, etc.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Outras observações:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Data: _____/_____/_____

53
 EVOLUÇÃO

Paciente: ________________________________________ Início terapia: ___/___/___

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

54
Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Data: __/__/__ Tema:______________________________________________________

Evolução: _________________________________________________________________

Destino do caso:

Alta ( )

Abandono ( ) Motivo_______________________________________________________

Encaminhamento a outro profissional ( ) Quem __________________________________

Interrompido ( ) Motivo ____________________________________________________

Melhoras Obtidas:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Outras Observações Importantes:______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

55
 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Pelo presente instrumento, que atende às exigências legais, o(a) Senhor(a)

______________________________________________________________________,
portador do RG _______________________________, ficará ciente que estará sendo
submetido a um tratamento psicológico (psicoterapia) à longo prazo, cabendo ao
psicólogo a responsabilidade de determinar o momento exato da alta do paciente.

O paciente se comprometerá em efetuar o pagamento da quantia previamente

estabelecida a cada sessão realizada (presencial).

Seus dados e sua identidade serão mantidos sob sigilo e a sua privacidade
respeitada, por imperativo do código de ética que rege o exercício profissional do
Psicólogo.

Cidade, _______ de _______________________ de ___________.

______________________________________________

Paciente

______________________________________________

Nome Psicólogo
CRP XX/XXXXX

56
 FICHA DE CONTROLE PARA ATENDIMENTO CLÍNICO
Identificação
Nome______________________________________________________________ Sexo ( )M ( )F
Nasc.___/___/___ Idade _______ Est.Civil ____________ Natural de ______________________
Endereço ____________________________________________________________________
Escolaridade_______________________ Profissão/Ocupação ___________________________
Local de trabalho ___________________________________________________________
Telefones resid ._____________ Cel.___________________Trab.________________________
Responsável (se menor) _________________________________________________________
Indicação / Encam. _____________________________________ Entrevista inicial ___/___/___
Motivo da demanda
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Avaliação da demanda e definição de objetivos
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Observações
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Custos e forma de pagamento
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data ___/___/___ Assin. do cliente ou responsável ___________________________________

57
 REGISTRO DA EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO

Cliente ___________________________________ Procedimento: _______________________

Data – Nº. da Sessão – Resumo da Sessão – Percepções – Observações

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

58
 FICHA DE EVOLUÇÃO

Nome: ___________________________________________________________

DATA EVOLUÇÃO

59
 ENCAMINHAMENTO

Prezado(a) ___________________________________________________,
encaminho o paciente ____________________________________________________,
que está passando por psicoterapia em meu consultório, para ___________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

Agradeço a sua atenção e aguardo o seu parecer.

Observações: ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Cidade, XX de XXXXX de 2019.

____________________________

Psicóloga XXXXXXX

CRP XX/XXXX

60
 (nome, especialidade e CRP)

ENCAMINHAMENTO

De: (nome do psicólogo)

Para: Psiquiatra

Encaminho (nome do paciente), para avaliação e acompanhamento psiquiátrico.

O mesmo iniciou acompanhamento psicológico em ___/___/___, sendo necessário o
prosseguimento da psicoterapia, porém, concomitantemente ao tratamento
psiquiátrico.

Encontro-me à disposição para quaisquer esclarecimentos e desde já agradeço

a atenção dispensada.

Cidade, __ de ___________ de _________.

_____________________________________

Nome, assinatura, CRP e carimbo do psicólogo(a)

61
 RESOLUÇÃO CFP N.º 007/2003

Institui o Manual de Elaboração

de Documentos Escritos produzidos
pelo psicólogo, decorrentes de avaliação
psicológica e revoga a Resolução CFP º
17/2002.

O CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA, no uso de suas atribuições legais e

regimentais, que lhe são conferidas pela Lei no 5.766, de 20 de dezembro de 1971;

CONSIDERANDO que o psicólogo, no seu exercício profissional, tem sido

solicitado a apresentar informações documentais com objetivos diversos;

CONSIDERANDO a necessidade de referências para subsidiar o psicólogo na

produção qualificada de documentos escritos decorrentes de avaliação psicológica;

CONSIDERANDO a freqüência com que representações éticas são desencadeadas

a partir de queixas que colocam em questão a qualidade dos documentos escritos,
decorrentes de avaliação psicológica, produzidos pelos psicólogos;

CONSIDERANDO os princípios éticos fundamentais que norteiam a atividade

profissional do psicólogo e os dispositivos sobre avaliação psicológica contidos no Código de
Ética Profissional do Psicólogo;

CONSIDERANDO as implicações sociais decorrentes da finalidade do uso dos

documentos escritos pelos psicólogos a partir de avaliações psicológicas;

CONSIDERANDO as propostas encaminhadas no I FORUM NACIONAL DE

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA, ocorrido em dezembro de 2000;

CONSIDERANDO a deliberação da Assembléia das Políticas Administrativas e

Financeiras, em reunião realizada em 14 de dezembro de 2002, para tratar da revisão
do Manual de Elaboração de Documentos produzidos pelos psicólogos, decorrentes de
avaliações psicológicas;

CONSIDERANDO a decisão deste Plenário em sessão realizada no dia 14 de

junho de 2003,

62
 RESOLVE:

Art. 1º - Instituir o Manual de Elaboração de Documentos Escritos, produzidos por psicólogos,

decorrentes de avaliações psicológicas.

Art. 2º - O Manual de Elaboração de Documentos Escritos, referido no

artigo anterior, dispõe sobre os seguintes itens:

I. Princípios norteadores;

II. Modalidades de documentos;

III. Conceito / finalidade /

estrutura; IV. Validade dos
documentos;

V. Guarda dos documentos.

Art. 3º - Toda e qualquer comunicação por escrito decorrente de avaliação

psicológica deverá seguir as diretrizes descritas neste manual.

Parágrafo único – A não observância da presente norma constitui falta

ético- disciplinar, passível de capitulação nos dispositivos referentes ao exercício
profissional do Código de Ética Profissional do Psicólogo, sem prejuízo de outros que possam
ser argüidos.

Art. 4º - Esta resolução entrará em vigor na data de sua

publicação. Art. 5º - Revogam-se as disposições em contrário.

Brasília, 14 de junho de 2003.

ODAIR FURTADO Conselheiro Presidente

63
 MANUAL DE ELABORAÇÃO DE DOCUMENTOS
DECORRENTES DE AVALIAÇÕES PSICOLÓGICAS

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A avaliação psicológica é entendida como o processo técnico-científico de coleta

de dados, estudos e interpretação de informações a respeito dos fenômenos psicológicos,
que são resultantes da relação do indivíduo com a sociedade, utilizando-se, para tanto,
de estratégias psicológicas – métodos, técnicas e instrumentos. Os resultados das
avaliações devem considerar e analisar os condicionantes históricos e sociais e seus efeitos
no psiquismo, com a finalidade de servirem como instrumentos para atuar não somente
sobre o indivíduo, mas na modificação desses condicionantes que operam desde a
formulação da demanda até a conclusão do processo de avaliação psicológica.

O presente Manual tem como objetivos orientar o profissional psicólogo na

confecção de documentos decorrentes das avaliações psicológicas e fornecer os
subsídios éticos e técnicos necessários para a elaboração qualificada da comunicação escrita.

As modalidades de documentos aqui apresentadas foram sugeridas durante

o I FÓRUM NACIONAL DE AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA, ocorrido em dezembro de 2000.

Este Manual compreende os seguintes itens:

I. Princípios norteadores da elaboração documental;

II. Modalidades de documentos;

III. Conceito / finalidade / estrutura;

IV. Validade dos documentos;

V. Guarda dos documentos.

I - PRINCÍPIOS NORTEADORES NA ELABORAÇÃO DE DOCUMENTOS

O psicólogo, na elaboração de seus documentos, deverá adotar como

princípios norteadores as técnicas da linguagem escrita e os princípios éticos, técnicos e
científicos da profissão.

1 – PRINCÍPIOS TÉCNICOS DA LINGUAGEM ESCRITA

O documento deve, na linguagem escrita, apresentar uma redação bem estruturada e

definida, expressando o que se quer comunicar. Deve ter uma ordenação que possibilite
a compreensão por quem o lê, o que é fornecido pela estrutura, composição de parágrafos
ou frases, além da correção gramatical.

64
 O emprego de frases e termos deve ser compatível com as expressões próprias da
linguagem profissional, garantindo a precisão da comunicação, evitando a diversidade
de significações da linguagem popular, considerando a quem o documento será destinado.

A comunicação deve ainda apresentar como qualidades: a clareza, a concisão e a

harmonia. A clareza se traduz, na estrutura frasal, pela seqüência ou ordenamento adequado
dos conteúdos, pela explicitação da natureza e função de cada parte na construção do todo.
A concisão se verifica no emprego da linguagem adequada, da palavra exata e necessária.
Essa “economia verbal” requer do psicólogo a atenção para o equilíbrio que evite uma
redação lacônica ou o exagero de uma redação prolixa. Finalmente, a harmonia se traduz na
correlação adequada das frases, no aspecto sonoro e na ausência de cacofonias.

2 – PRINCÍPIOS ÉTICOS E TÉCNICOS

2.1.Princípios Éticos

Na elaboração de DOCUMENTO, o psicólogo baseará suas informações na

observância dos princípios e dispositivos do Código de Ética Profissional do Psicólogo.
Enfatizamos aqui os cuidados em relação aos deveres do psicólogo nas suas relações com a
pessoa atendida, ao sigilo profissional, às relações com a justiça e ao alcance das informações

- identificando riscos e compromissos em relação à utilização das informações presentes

nos documentos em sua dimensão de relações de poder.

Torna-se imperativo a recusa, sob toda e qualquer condição, do uso

dos instrumentos, técnicas psicológicas e da experiência profissional da Psicologia na
sustentação de modelos institucionais e ideológicos de perpetuação da segregação aos
diferentes modos de subjetivação. Sempre que o trabalho exigir, sugere-se uma
intervenção sobre a própria demanda e a construção de um projeto de trabalho que
aponte para a reformulação dos condicionantes que provoquem o sofrimento psíquico,
a violação dos direitos humanos e a manutenção das estruturas de poder que sustentam
condições de dominação e segregação.

Deve-se realizar uma prestação de serviço responsável pela execução de um

trabalho de qualidade cujos princípios éticos sustentam o compromisso social da Psicologia.
Dessa forma, a demanda, tal como é formulada, deve ser compreendida como efeito de uma
situação de grande complexidade.

2.2. Princípios Técnicos

O processo de avaliação psicológica deve considerar que os objetos

deste procedimento (as questões de ordem psicológica) têm determinações históricas,
sociais, econômicas e políticas, sendo as mesmas elementos constitutivos no processo de
subjetivação. O DOCUMENTO, portanto, deve considerar a natureza dinâmica, não
definitiva e não cristalizada do seu objeto de estudo.

Os psicólogos, ao produzirem documentos escritos, devem se basear

exclusivamente nos instrumentais técnicos (entrevistas, testes, observações, dinâmicas de
grupo, escuta, intervenções verbais) que se configuram como métodos e técnicas psicológicas

65
 para a coleta de dados, estudos e interpretações de informações a respeito da pessoa ou grupo
atendidos, bem como sobre outros materiais e grupo atendidos e sobre outros materiais
e documentos produzidos anteriormente e pertinentes à matéria em questão. Esses
instrumentais técnicos devem obedecer às condições mínimas requeridas de qualidade e de
uso, devendo ser adequados ao que se propõem a investigar.

A linguagem nos documentos deve ser precisa, clara, inteligível e concisa, ou seja,
deve-se restringir pontualmente às informações que se fizerem necessárias, recusando
qualquer tipo de consideração que não tenha relação com a finalidade do documento
específico.

Deve-se rubricar as laudas, desde a primeira até a penúltima, considerando

que a última estará assinada, em toda e qualquer modalidade de documento.

II - MODALIDADES DE DOCUMENTOS

1. Declaração *

2. Atestado psicológico

3. Relatório / laudo psicológico

4. Parecer psicológico *

* A Declaração e o Parecer psicológico não são documentos decorrentes da avaliação

Psicológica, embora muitas vezes apareçam desta forma. Por isso consideramos
importante constarem deste manual afim de que sejam diferenciados.

V – VALIDADE DOS CONTEÚDOS DOS DOCUMENTOS

O prazo de validade do conteúdo dos documentos escritos, decorrentes das

avaliações psicológicas, deverá considerar a legislação vigente nos casos já definidos. Não
havendo definição legal, o psicólogo, onde for possível, indicará o prazo de validade do
conteúdo emitido no documento em função das características avaliadas, das informações
obtidas e dos objetivos da avaliação. Ao definir o prazo, o psicólogo deve dispor dos
fundamentos para a indicação, devendo apresentá-los sempre que solicitado.

VI - GUARDA DOS DOCUMENTOS E CONDIÇÕES DE GUARDA

Os documentos escritos decorrentes de avaliação psicológica, bem como todo o material

que os fundamentou, deverão ser guardados pelo prazo mínimo de 5 anos,

66
observando-se a responsabilidade por eles tanto do psicólogo quanto da instituição em
que ocorreu a avaliação psicológica.

Esse prazo poderá ser ampliado nos casos previstos em lei, por determinação judicial, ou ainda
em casos específicos em que seja necessária a manutenção da guarda por maior tempo.

Em caso de extinção de serviço psicológico, o destino dos documentos deverá seguir as

orientações definidas no Código de Ética do Psicólogo

67
 DECLARAÇÃO: CONCEITO E FINALIDADE

1.1 É um documento que visa a informar a ocorrência de fatos ou situações objetivas

relacionados ao atendimento psicológico, com a finalidade de declarar:
a) Comparecimentos do atendido e/ou do seu acompanhante, quando
necessário;
b) Acompanhamento psicológico do atendido;
c) Informações sobre as condições do atendimento (tempo de
acompanhamento, dias ou horários).
Neste documento não deve ser feito o registro de sintomas, situações ou
estados psicológicos.

1.2. Estrutura da
declaração
a) Ser emitida em papel timbrado ou apresentar na subscrição do
documento o carimbo, em que conste nome e sobrenome do psicólogo, acrescido
de sua inscrição profissional (“Nome do psicólogo / N.º da inscrição”).

b) A declaração deve expor:

- Registro do nome e sobrenome do solicitante;
- Finalidade do documento (por exemplo, para fins de comprovação);
- Registro de informações solicitadas em relação ao atendimento (por
exemplo: se faz acompanhamento psicológico, em quais dias, qual
horário);
- Registro do local e data da expedição da declaração;
- Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP e/ou
carimbo com as mesmas informações.

Assinatura do psicólogo acima de sua identificação ou do carimbo.

68
 DECLARAÇÃO

Declaro para devidos fins, que (NOME COMPLETO DO PACIENTE), para fins de
comprovação, está sendo submetida a psicoterapia, sob meus cuidados profissionais,
comparecendo às sessões todas às XXXXXXXXXXXX, no horário das XX:XX, com duração
de 50minutos/sessão.

Cidade, XX de XXXXXXXXXXXX de 2019.

Sem mais para o momento e colocando-me à disposição para maiores esclarecimentos.

________________________________________
NOME PSICÓLOGO/ CARIMBO

CRP XX/XXXXX

69
Cidade, XX de XXXXX de 2019.

DECLARAÇÃO

Declaro para fins comprovação de atendimento que o paciente XXXXXXXXX está em

atendimento psicológico desde XXXXXXXXX às XXXXXXXXXX das XXhXX às XXhXX até o presente
momento, conforme solicitação da XXXXXXXXXXXX para acompanhamento psicológico do
FILHO/NETO/SOBRINHO.

O paciente encontra-se em início de avaliação psicológica, devido ao processo

psicoterápico ter iniciado recentemente, necessitando dar continuidade ao atendimento
psicológico da criança para maior compreensão da demanda e elaboração de estratégias como
forma de auxílio para o bem estar emocional e psicológico da criança.

Coloco-me a disposição para eventuais dúvidas ou esclarecimentos que se façam

necessário.

Atenciosamente.

_________________________________

NOME PSICÓLOGO- CARIMBO

CRP XX/XXXX

70
 DECLARAÇÃO DE COMPARECIMENTO

Declaro para os devidos fins que, ______________________________________ ,

esteve na Clínica XXXXXXXXXXX, no dia ____/____/____ no horário das
_______________, com duração de 50 minutos, para tratamento psicoterapico.
Por ser verdade, firmo o presente.

Coloco-me a disposição para outros esclarecimentos.

Atenciosamente,

____________________________________
Nome do psicólogo e CRP/CARIMBO

71
 DECLARAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO

Declaro para os devidos fins, que XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

esteve acompanhando o seu filho XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, na consulta realizada
no dia XX/XX/XXXX durante o período de XX:XX às XX:XX.

Cidade, XX de XXXXX de 2019.

Sem mais para o momento e colocando-me à disposição para maiores esclarecimentos.

________________________________________
NOME PSICÓLOGO- CARIMBO

CRP XX/XXXXX

72
 ATESTADO: CONCEITO E FINALIDADE

2.1 É um documento expedido pelo psicólogo que certifica uma determinada situação
ou estado psicológico, tendo como finalidade afirmar sobre as condições
psicológicas de quem, por requerimento, o solicita, com fins de:
a) Justificar faltas e/ou impedimentos do solicitante;
b) Justificar estar apto ou não para atividades específicas, após realização
de um processo de avaliação psicológica, dentro do rigor técnico
e ético que subscreve esta Resolução;
c) Solicitar afastamento e/ou dispensa do solicitante, subsidiado na
afirmação atestada do fato, em acordo com o disposto na Resolução CFP nº
015/96.
2.2. Estrutura do atestado
A formulação do atestado deve restringir-se à informação solicitada
pelo requerente, contendo expressamente o fato constatado. Embora seja um
documento simples, deve cumprir algumas formalidades:
a) Ser emitido em papel timbrado ou apresentar na subscrição do
documento o carimbo, em que conste o nome e sobrenome do psicólogo,
acrescido de sua inscrição profissional (“Nome do psicólogo / N.º da inscrição”).
b) O atestado deve expor:
- Registro do nome e sobrenome do cliente;
- Finalidade do documento;
- Registro da informação do sintoma, situação ou condições
psicológicas que justifiquem o atendimento, afastamento ou falta –
podendo ser registrado sob o indicativo do código da Classificação
Internacional de Doenças em vigor;
- Registro do local e data da expedição do atestado;
- Registro do nome completo do psicólogo, sua inscrição no CRP e/ou

carimbo com as mesmas informações;

- Assinatura do psicólogo acima de sua identificação ou do carimbo.

Os registros deverão estar transcritos de forma corrida, ou seja, separados

apenas pela pontuação, sem parágrafos, evitando, com isso, riscos de adulterações.
No caso em que seja necessária a utilização de parágrafos, o psicólogo deverá
preencher esses espaços com traços.

73
 O atestado emitido com a finalidade expressa no item 2.1, alínea b, deverá
guardar relatório correspondente ao processo de avaliação psicológica
realizado, nos arquivos profissionais do psicólogo, pelo prazo estipulado nesta
resolução, item V.

74
 ATESTADO PSICOLÓGICO

(NOME COMPLETO DO PACIENTE)

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

Atesto, para os devidos fins , que ........................ está apta para a realização de cirurgia
bariátrica. Está em acompanhamento psicológico há ... meses, e encontra-se com humor
estável, sono regular e sem alterações da sensopercepção. Demonstra ausência de
psicopatologias no momento. Os instrumentos utilizados para a avaliação foram a
entrevista clínica, psicoterapia individual, psicoterapia individual, o TAT (teste de
Apercepção Temática) e a psico-orientação pré e pós-cirúrgica individual e para a
família.

Cidade, __ de ________ de 2019.

______________________________________

XXXXXXXXX - CARIMBO
Psicóloga Clínica – CRP XX/XXXXX

75
 ATESTADO PSICOLÓGICO

(NOME COMPLETO DO PACIENTE)

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

Informo para os devidos fins, que a Sra. ________________ passou por um processo de
avaliação psicológica e atendimento individual, estes para a aplicação de testes
projetivos e entrevistas dirigidas. A paciente encontra-se com humor estável, sono
regular e sem alterações de sensopercepção.

Atesto que está apta para a realização de cirurgia bariátrica, sendo que não demonstra
nenhum tipo de transtorno psicológico que a impeça de realizar a cirurgia bariátrica.
Entretanto, existe a necessidades do acompanhamento psicológico no Pós-operatório.

Os instrumentos utilizados para a avaliação foram a entrevista clínica, os testes...., a

psico-orientação pré e pós-cirurgia individual e com a família.

Cidade, XX de XXXXX de 20XX.

______________________________________________
NOME PSICÓLOGO Psicólogo(a) - CRP XX/XXXXX - CARIMBO

76
 RELATÓRIO OU LAUDO - CONCEITO E FINALIDADE

3.1 O relatório ou laudo psicológico é uma apresentação descritiva acerca de situações

e/ou condições psicológicas e suas determinações históricas, sociais, políticas e
culturais, pesquisadas no processo de avaliação psicológica. Como todo
DOCUMENTO, deve ser subsidiado em dados colhidos e analisados, à luz de um
instrumental técnico (entrevistas, dinâmicas, testes psicológicos, observação,
exame psíquico, intervenção verbal), consubstanciado em referencial técnico-
filosófico e científico adotado pelo psicólogo.
A finalidade do relatório psicológico será a de apresentar os
procedimentos e conclusões gerados pelo processo da avaliação psicológica,
relatando sobre o encaminhamento, as intervenções, o diagnóstico, o prognóstico
e evolução do caso, orientação e sugestão de projeto terapêutico, bem como, caso
necessário, solicitação de acompanhamento psicológico, limitando-se a fornecer
somente as informações necessárias relacionadas à demanda, solicitação ou
petição.
3.2. Estrutura

O relatório psicológico é uma peça de natureza e valor científicos, devendo

conter narrativa detalhada e didática, com clareza, precisão e harmonia,
tornando-se acessível e compreensível ao destinatário. Os termos técnicos devem,
portanto, estar acompanhados das explicações e/ou conceituação retiradas dos
fundamentos teórico-filosóficos que os sustentam.
O relatório psicológico deve conter, no mínimo, 5 (cinco) itens:
identificação, descrição da demanda, procedimento, análise e conclusão.
1.Identificação
2.Descrição da demanda
3. Procedimento
4. Análise
5. Conclusão
3.2.1. Identificação
É a parte superior do primeiro tópico do documento com a finalidade
de identificar:
O autor/relator – quem elabora; O interessado – quem solicita;
O assunto/finalidade – qual a razão/finalidade.

77
 No identificador AUTOR/RELATOR, deverá ser colocado o(s) nome(s) do(s)
psicólogo(s) que realizará(ão) a avaliação, com a(s) respectiva(s) inscrição(ões) no
Conselho Regional.
No identificador INTERESSADO, o psicólogo indicará o nome do autor do pedido
(se a solicitação foi da Justiça, se foi de empresas, entidades ou do cliente).
No identificador ASSUNTO, o psicólogo indicará a razão, o motivo do pedido
(se para acompanhamento psicológico, prorrogação de prazo para acompanhamento ou
outras razões pertinentes a uma avaliação psicológica).

3.2.2. Descrição da demanda

Esta parte é destinada à narração das informações referentes à problemática

apresentada e dos motivos, razões e expectativas que produziram o pedido do
documento. Nesta parte, deve-se apresentar a análise que se faz da demanda de
forma a justificar o procedimento adotado.

3.2.3. Procedimento

A descrição do procedimento apresentará os recursos e instrumentos técnicos

utilizados para coletar as informações (número de encontros, pessoas ouvidas etc) à luz
do referencial teórico-filosófico que os embasa. O procedimento adotado deve ser
pertinente para avaliar a complexidade do que está sendo demandado.

3.2.4. Análise

É a parte do documento na qual o psicólogo faz uma exposição descritiva de forma

metódica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situações vividas relacionados
à demanda em sua complexidade. Como apresentado nos princípios técnicos, “O
processo de avaliação psicológica deve considerar que os objetos deste
procedimento (as questões de ordem psicológica) têm determinações históricas,
sociais, econômicas e políticas, sendo as mesmas elementos constitutivos no
processo de subjetivação. O DOCUMENTO, portanto, deve considerar a natureza
dinâmica, não definitiva e não cristalizada do seu objeto de estudo”.

Nessa exposição, deve-se respeitar a fundamentação teórica que sustenta o

instrumental técnico utilizado, bem como princípios éticos e as questões relativas ao

78
sigilo das informações. Somente deve ser relatado o que for necessário para o
esclarecimento do encaminhamento, como disposto no Código de Ética Profissional do
Psicólogo.

O psicólogo, ainda nesta parte, não deve fazer afirmações sem sustentação em fatos
e/ou teorias, devendo ter linguagem precisa, especialmente quando se referir a dados
de natureza subjetiva, expressando-se de maneira clara e exata.

3.2.4. Conclusão

Na conclusão do documento, o psicólogo vai expor o resultado e/ou considerações

a respeito de sua investigação a partir das referências que subsidiaram o trabalho.
As considerações geradas pelo processo de avaliação psicológica devem transmitir ao
solicitante a análise da demanda em sua complexidade e do processo de avaliação
psicológica como um todo.

Vale ressaltar a importância de sugestões e projetos de trabalho que contemplem

a complexidade das variáveis envolvidas durante todo o processo.

Após a narração conclusiva, o documento é encerrado, com indicação do local,

data de emissão, assinatura do psicólogo e o seu número de inscrição no CRP.

79
 LAUDO PSICOLÓGICO
I- IDENTIFICAÇÃO:
AUTOR: (nome do psicólogo)
INTERESSADO: (Justiça ou nome da empresa)
ASSUNTO: (acompanhamento psicológico ou outros)

II- DESCRIÇÃO DA DEMANDA:

Narração das informações referentes à problemática apresentada e dos motivos,
razões e expectativas que produziram o pedido do documento.

III- PROCEDIMENTO:
Foram realizadas x sessões, contemplando anamnese, como instrumentos técnicos
foram XXXXXXXXXX . Como referencial teórico foi utilizado XXXX.

IV- ANÁLISE:
Durante a avaliação psicológica, XXXXXXXX apresentou bom contato interpessoal,
interagindo de maneira adequada, revelando-se segura, centrada e colaborativa.
Demonstrou conteúdo e curso de pensamento coerente com a realidade. Apresenta
bom estado emocional, bom aspecto físico e sem dificuldades de relacionamentos
sociais. Reflete seriedade, responsabilidade e comprometimento com suas questões
pessoais e profissionais. No momento, não foram observados indícios de distúrbios
psicológicos

III -CONCLUSÃO:
Através dos resultados obtidos na avaliação psicológica verifica-se que XXXXXXX está
apta para exercera função de professora.

Cidade, XX de XXXXX de XXXX.

_____________________________________
PSICÓLOGO
CRP XX/XXXXX – CARIMBO

80
 LAUDO PSICOLÓGICO

1. Identificação
AUTOR: (nome do psicólogo)
INTERESSADO: (Justiça ou nome da empresa)
ASSUNTO: (acompanhamento psicológico ou outros)

2. Descrição da Demanda
A criança foi submetida à avaliação psicológica, em consequência de dificuldade de
adaptação às regras e normas escolares de déficit de atenção, falta de estímulo,
reprovações subsequentes, falta de socialização, atitudes suicidas impulsivas, excessiva
agressividade, acusações de furtos e danos materiais a patrimônio da escola e de
professores, bem como experiência de expulsão em várias escolas.

3.Procedimento
Os recursos e instrumentos técnicos utilizados para coletar as informações (mencionar
o número de encontros, pessoas ouvidas, teste, entrevista, dinâmicas, observação,
intervenção verbal) à luz do referencial teórico-filosófico que os embasa. O
procedimento adotado deve ser pertinente para avaliar a complexidade do que está
sendo demandado.

4. Análise

A família tem total conhecimento do comportamento da criança, que relata que desde
sempre o mesmo apresentava dificuldade no seu desenvolvimento social. Gostava de
ficar isolado, de quebrar seus brinquedos e atear fogo em objetos. Não conseguia se
envolver emocionalmente com os membros da família, parecendo distante de todos.

5. Conclusão: Em relação à família, particularmente em relação aos genitores, detectou-

se na figura paterna dificuldades de se impor, tendo a mesma história de dependência
alcóolica. Na figura materna, observou-se uma excessiva autoridade, bem como
comportamentos ambivalentes nos métodos disciplinares utilizados com o filho, ora se
mostrando indiferente, negligenciando nas condições essenciais de desenvolvimento,
ora abusando do seu poder, com castigos físicos exagerados, ficando evidenciado o
caráter conflituoso na interação familiar.

Cidade, __ de ___________ de _________.

_____________________________________

Nome, assinatura, CRP e carimbo do psicólogo(a)

81
 RELATÓRIO PSICOLÓGICO

1. Identificação
AUTOR/RELATOR –
CRP –
INTERESSADO –
ASSUNTO –

2. Descrição da demanda
Informações referentes à problemática apresentada e dos motivos, razões e
expectativas que produziram o pedido

3. Procedimento
Forem realizados entrevistas e aplicação de testes psicológicos em 4 encontros de 1
(uma) hora de duração em dias alternados.

4. Análise

É a parte do documento na qual o psicólogo faz uma exposição descritiva de forma

metódica, objetiva e fiel dos dados colhidos e das situações vividas relacionados à
demanda em sua complexidade. Como apresentado nos princípios técnicos, “O processo
de avaliação psicológica deve considerar que os objetos deste procedimento (as
questões de ordem psicológica) têm determinações históricas, sociais, econômicas e
políticas, sendo as mesmas elementos constitutivos no processo de subjetivação. O
documento , portanto, deve considerar a natureza dinâmica, não definitiva e não
cristalizada do seu objeto de estudo. Somente deve ser relatado o que for necessário
para o esclarecimento do encaminhamento, como disposto no Código de Ética
Profissional do Psicólogo.

5.Conclusão

Na conclusão do documento, o psicólogo vai expor o resultado e/ou considerações a

respeito de sua investigação a partir das referências que subsidiaram o trabalho. Após a
narração conclusiva, o documento é encerrado, com indicação do local, data de emissão,
assinatura do psicólogo e o seu número de inscrição no CRP.

Cidade, __ de ___________ de _________.

_____________________________________

Nome, assinatura, CRP e carimbo do psicólogo(a)

82
 PARECER - CONCEITO E FINALIDADE

4.1 Parecer é um documento fundamentado e resumido sobre uma questão focal do

campo psicológico cujo resultado pode ser indicativo ou conclusivo.

O parecer tem como finalidade apresentar resposta esclarecedora, no campo do

conhecimento psicológico, através de uma avaliação especializada, de uma
“questão- problema”, visando a dirimir dúvidas que estão interferindo na decisão,
sendo, portanto, uma resposta a uma consulta, que exige de quem responde
competência no assunto.

4.2. Estrutura

O psicólogo parecerista deve fazer a análise do problema apresentado,

destacando os aspectos relevantes e opinar a respeito, considerando os quesitos
apontados e com fundamento em referencial teórico-científico.

Havendo quesitos, o psicólogo deve respondê-los de forma sintética e

convincente, não deixando nenhum quesito sem resposta. Quando não houver dados
para a resposta ou quando o psicólogo não puder ser categórico, deve-se utilizar a
expressão “sem elementos de convicção”. Se o quesito estiver mal formulado, pode-
se afirmar “prejudicado”, “sem elementos” ou “aguarda evolução”.

O parecer é composto de 4 (quatro) itens:

1. Identificação
2. Exposição de motivos
3. Análise
4. Conclusão

4.2.1. Identificação
Consiste em identificar o nome do parecerista e sua titulação, o nome do autor
da solicitação e sua titulação.
4.2.2. Exposição de Motivos
Destina-se à transcrição do objetivo da consulta e dos quesitos ou à
apresentação das dúvidas levantadas pelo solicitante. Deve-se apresentar a questão

83
em tese, não sendo necessária, portanto, a descrição detalhada dos procedimentos,
como os dados colhidos ou o nome dos envolvidos.
4.2.3. Análise
A discussão do PARECER PSICOLÓGICO se constitui na análise minuciosa da questão
explanada e argumentada com base nos fundamentos necessários existentes, seja na
ética, na técnica ou no corpo conceitual da ciência psicológica. Nesta parte, deve
respeitar as normas de referências de trabalhos científicos para suas citações e
informações.
4.2.4. Conclusão
Na parte final, o psicólogo apresentará seu posicionamento, respondendo à
questão levantada. Em seguida, informa o local e data em que foi elaborado e
assina o documento.

84
 PARECER PSICOLÓGICO

AUTOR: Psicólogo – Especialização – CRP _______________________________

SOLICITANTE: .

NOME: ______________________________________________
IDADE: ______________________________________________
ESCOLARIDADE: ______________________________________
ESCOLA: ____________________________________________

EXPOSIÇÃO DOS MOTIVOS:

Foi relatado que pelo solicitante que o aluno em questão apresenta dificuldades em
relacionar-se com seus colegas e que por isso, está em sofrimento.

ANÁLISE:
Durante os 2 encontros realizados com C.B.X, pode-se observar que a falta de contato
com seus colegas e seu isolamento está acontecendo desde que seus pais começaram
a brigar na frente dele, que na semana que se passou, seus pais se separaram e que a
criança não está sabendo lidar com essa situação.

CONCLUSÃO:
Após investigação psicológica constatou que C.B.X está em sofrimento psíquico devido
o divórcio dos seus pais. A criança deverá passar por acompanhamento psicológico.

À disposição para qualquer esclarecimento.

Atenciosamente,

Cidade, _______de_________________de 2019.

_____________________________________________
Nome completo do profissional

Nº de inscrição no CRP- CARIMBO

85
 CONTRATO - ANTI-SUICÍDIO

Eu__________________________________, ____anos, na data de___/___/____

Concordo que, apesar de estar em dor emocional, é importante não desistir da
esperança e, em vez disso, continuar a buscar maneiras de melhorar minha vida.
Entendo que a terapia às vezes é difícil, mas colaborarei com minha terapeuta para
encontrar maneiras de lidar com meus sintomas e meus problemas da vida.
Declaro que vale a pena preservar minha vida e não farei nada que a coloque em
risco.
Percebo que posso ficar tentado a me ferir em determinados momentos, mas me
refrearei em agir dessa forma.
Em momentos de crise emocional, em vez de me isolar, tentarei entrar em contato
com a psiquiatra (se tiver)___________________, Psicóloga
_____________________, algum parente ou amigas do local
___________________________________ onde moro.
Se não conseguir entrar em contato com as pessoas acima, sei que posso ir ao
pronto socorro mais próximo de minha residência.
Antes de supor que estou desamparada e derrotada, tentarei muita das habilidades
trabalhadas na terapia com a Psicóloga __________, como relaxar, me acalmar, me
envolver em atividades produtivas e prazerosas, fazer anotações no Registro Diário
de Pensamentos, escrever em meu próprio diário ou me envolver em distrações
agradáveis, como assistir filmes ou ler um bom livro. Se nada disso funcionar, sei
que ainda posso contar com minha equipe de apoio.
Sei que minha terapeuta está do meu lado, e continuarei a trabalhar sempre com
ela. Também entendo que ela está tentando me ensinar habilidades e estratégias
para ajudar a melhorar minha vida. Usarei essas técnicas, em vez de tentar me ferir.
Fui informada de que a minha Psicóloga tentará estar disponível para sessões
improvisadas de terapia e entrarei em contato com ela se sentir necessidade.
Sou realista o suficiente para saber que todo contato tem furos imprevisíveis, mas
eu e minha terapeuta não nos aproveitaremos de tais furos. Em prol de meu bem
estar a curto e longo prazo, nós prometemos seguir o espírito de compromisso com
a vida deste contrato.
Assinatura da Paciente:_________________________________________________
Assinatura da Terapeuta: _______________________________________________

86
 Já conhece os meus outros produtos?

São baralhos para estimular a conversação de uma forma leve. Através destas
ferramentas abaixo, você poderá descobrir coisas novas sobre seus pacientes, bem
como questões que poderão ser trabalhadas em terapia. Após confirmação do
pagamento (cartão de crédito ou boleto bancário), você recebe um e-mail com a
confirmação para acessar o material.

Segue a lista dos baralhos:

👴Dialogando com idoso

🧑Dialogando com adolescente

😷Dialogando com pacientes em avaliação psicológica na cirurgia bariátrica

😝Baralho das emoções

🧔Dialogando com homens

🧞‍♂Dialogando no mundo da imaginação

👫Dialogando em casal

👩‍🎓Dialogando com jovens na orientação profissional

👧Dialogando com crianças

👩Dialogando com mulheres

🙇‍♂Dialogando com enlutados

👦Dialogando com adolescentes com deficiência intelectual

�� �Dialogando sobre a separação dos pais

87
🏳‍🌈Dialogando sobre gênero e sexualidade

👭Dialogando com os adultos

👸Dialogando nos contos de fadas

🙋‍♀Dialogando na superação da separação

💡 Dialogando o que você faria se ...

😞Dialogando: reconhecendo a depressão

🍉Dialogando sobre hábitos alimentares com crianças

Quer receber uma amostra de todos os produtos? Solicite por e-mail!

Sobre a autora

Sou formada em Psicologia pela Faculdade Pequeno Príncipe, Pós Graduada em

Psicopedagogia Clínica e Institucional, Altas Habilidades e Superdotação pela Faculdade
São Braz. Apaixonada por recursos terapêuticos e desenvolvedora dos Baralhos
Dialogando e de alguns E-books. Pesquisadora sobre atividades para estimulação
cognitiva.

Para conhecer os meus produtos sugiro que visite as minhas redes sociais ou
entre em contato pelo WhatsApp ou por e-mail.

41 99861-4857

anne_zimoski@hotmail.com

psi.annezimoski
https://www.facebook.com/pg/psiannezimoskidejesus/

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