Facultad de Medicina

Ciencias Básicas

ALUMNO: Daisy Rodríguez Carriedo REG. 3277500 No. LISTA 59 Mgpo. 005
INSTRUCCIONES: Realice la Historia Clínica con la información de un compañero, deberá ir realizándola durante todo
el semestre de acuerdo con las exploraciones físicas de sus clases. Entregar completo el ejercicio para su revisión al
concluirse, según la programación de sus temas. Preguntar la fecha de entrega a su profesor.

HISTORIA CLÍNICA
(NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico)

NUMERO DE EXPEDIENTE: 146680

FECHA: 28/09/2019
HORA: 11pm
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Emma Rodríguez Asencio         
Edad: 52
Sexo: Femenino
Estado civil: Divorciada
Ocupación: Contadora
Religión: Católica
Domicilio: Vicente Norte 1690, Colonia Bosque Candido; Zapopan Jalisco
Fecha de Nacimiento:
Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco
Ciudad de residencia actual: Zapopan, Jalisco
Grupo Sanguíneo: A+
Alergias: Negadas
FIABILIDAD: Confiable
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Padre: 75 años de edad, diagnosticado de HTA hace 20 años, actualmente controlado con Captopril.
Madre: 73 años de edad, diagnosticada de HTA y flebitis hace 20 años.
Hermanos: 3 hermanos, uno de ellos diagnosticado de enfermedad de Graves tratado con levotiroxina; sus otros 2
hermanos están sanos.
Abuela Paterna:
Abuelo P: Finado a los 94 años a causa de un accidente automovilístico.
Abuela M: Finada a los 84 años a causa de un derrame cerebral, padecía de tiroides.
Abuelo M: Finado a los 72 años por complicación renal relacionada con la DM.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Amigdalectomía hace a los 6 años de edad
Salpingo a los 33 años de edad
Histerectomia hace 5 años
3 partos, no ha tenido transfusiones de sangre, tuvo un esguince hace 10 años en la pierna izquierda.
Arañas vasculares desde la infancia
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

No vive en casa propia, la casa cuenta con todos los servicios como agua, luz, drenaje, buena ventilación y está bien
iluminada.
Viven 3 personas en su casa.
No tiene mascotas.
Come 3 veces a la semana pollo y pescado.
Consume frutas y verduras los 7 días de la semana.
De tortilla solo consume la de maíz.
No toma alcohol, no fuma cigarrillo.
Se baña 2 veces al día, se cepilla los dientes 3 veces al día.
Duerme de 2 a 3 horas por noche.
No endulza los alimentos ni bebidas.
Tiene buena relación con las personas.
Sedentaria.

MOTIVO DE CONSULTA: Control de Glucosa

PADECIMIENTO ACTUAL:
Femenina de 52 años de edad acude a consulta por su propio pie porque refiere que hace 1 mes se realizó un dextrostix
obteniendo como resultado una glucosa de 192 mg/dl en ayuno.
Polidipsia, poliuria, polifagia.
Pérdida de peso de 15 kg en 7 meses.
Menciona que desde hace 1 mes presenta resequedad vaginal, no presenta ardor al orinar; se siente con astenia lo cual
le impide realizar sus actividades diarias, en el empeine y dedos del pie izquierdo siente parestesias, siente los ojos
resecos sobre todo cuando está en la computadora o en el celular.
Examen general de ojos hace 1 años reportándose normal.
Desde hace 2 meses solo logra dormir de 2-3 horas diarias por la noche.
Toma metformina de 750 mg 1 tableta por la mañana.
Toma complejos naturales de soya para controlar sus bochornos y ha notado mejoría.
Desde hace 2 años toma diclofenaco con complejo B.
Su visión comenzó a disminuir hace 4 meses.
Tiene estreñimiento desde que era pequeña hasta la actualidad, evacua 1 vez al día, acompañada de tenesmo y en
ocasiones del esfuerzo ha llegado a sangrar un poco sintiendo ´´una bolita´´ en el ano.
Ha notado que se le cae mucho cabello.
Ha notado su piel reseca y utiliza crema Lubriderm sintiendo mejoría.
Se estresa mucho.
 Nombre: Arantxa Rivera Velasco
Edad: 22 años
Sexo: femenino

No.. de Exped. 00001

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
VISIÓN: Refiere ver borroso por lo que utiliza lentes, niega fotofobia, pupilas isocóricas, sin potosís.
AUDICIÓN: Refiere buena audición, sin otorragia ni otorrea presente.
OLFACIÓN: Refiere distinguir bien los olores, sin congestión nasal, rinorrea o rinorragia.
GUSTO: Distingue bien los sabores, presente una leve glositis.
TACTO: presenta esterognosia, por lo que puede distinguir frío de caliente así como las diferentes texturas de liso a
rugoso.

PIEL Y TEGUMENT0S.
PIEL: bien hidratada, no se observan manchas o bultos.
UÑAS: sin alteraciones.
PELO: bien implantado.
AP. RESPIRATORIO: Niega disneas, estertores, dolor precordial o cianosis.

SIST. CARDIOVASCULAR: Niega arritmia, hipertensión, cianosis, hipertrofia cardiaca, infartos y dolor en pecho.

AP. GASTROINTESTINAL: presenta odinofagia, pirosis, náuseas, dolor abdominal, hiporexia y diarrea de coloración
verdosa sin moco ni sangre.

SIST. GENITOURINARIO: Ingiere aproximadamente 2 litros de agua al día, refiere de 5 a 6 micciones por día, niega disuria
y hematuria.
SIST. MÚSCULO ESQUELÉTICO: Refiere escoliosis leve y ligera lumbalgia al realizar esfuerzos,

SIST. NERVIOSO: Refiere ligera cefalea por las noches, duerme de 6 a 7 hrs diarias.

Nombre: Arantxa Rivera Velasco

Edad: 22 años
Sexo: femenino
No.. de Exped. 00001

EXPLORACIÓN FÍSICA

HABITUS EXTERIOR: Paciente de edad aparente a la real, bien orientada, buena higiene, confiable como informante,
ingresa a consulta con facies de angustia.

SIGNOS VITALES
TA: 110/70 mmHg PULSO: 70 ppm FREC. RESP.: 20 rpm
TEMP.: 36.5 ºC
SOMATOMETRÍA
PESO: 61 kgrms TALLA: 1.63 m IMC: 22.95 Kgrs/m2
P. ABDOMINAL: 89 cm

CABEZA.
CRÁNEO: Normo encéfalo, cara simétrica, color homogéneo, con facies de angustia, cabello bien implantado, no
se encontró nevos, seborrea, exostosis, endotosis o cicatrices, no refiere dolor a la palpación.

OJOS: Reflejos normo reflectivos, presencia de miosis y midriasis, acomodación presente, movimientos sin
alteraciones o dificultad y convergencia presente.
 OÍDO: Orejas simétricas a la altura de la línea media de los ojos, sin bultos, masas o dolor a la palpación, prueba
de chasquidos positiva, conductos con vellosidades y cerumen. Presentó hiperemia, tímpano con bordes regulares,
coloración gris perlado y reflejo luminoso presente.

Nombre: Arantxa Rivera Velasco

Edad: 22 años
Sexo: femenino
No.. de Exped. 00001
NARIZ: con buena implantación, forma piramidal, simétrica, sin deformidades, sin salida de secreciones, sin masas
palpables ni visibles, senos paranasales traslucidos y no dolorosos al tacto, ambas fosas nasales permeables.

BOCA: No se realizó por falta de conocimientos.

CUELLO: No se realizó por falta de conocimientos.

TÓRAX.
TÓRAX POSTERIOR: No se realizó por falta de conocimientos.

TÓRAX ANTERIOR: No se realizó por falta de conocimientos.

ABDOMEN. No se realizó por falta de conocimientos.

EXTREMIDADES.
EXTREMIDADES SUPERIORES: No se realizó por falta de conocimientos.
EXTREMIDADES INFERIORES: No se realizó por falta de conocimientos.

Nombre: Arantxa Rivera Velasco

Edad: 22 años
Sexo: femenino
No.. de Exped. 00001

COLUMNA. No se realizó por falta de conocimientos.

RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIOS, GABINETE Y OTROS.

DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS.

PRONÓSTICO.

INDICACIÓN TERAPÉUTICA.
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ELABORÓ: NOMBRE Y FIRMA