SOLICITUD DE CONTRATACIÓN

TITULO DEL REQUERIMIENTO (SERVICIO)

AREA SOLICITANTE{UG) PERSONA SOLICITANTE

MODALIDAD DE REQUERIMIENTO MODALIDAD DE CONTRATACIÓN SI NO

1. REQUERIMIENTO NUEVO l . LICITACIÓN
2. MODIFICACION 2.-NEGOCIACIÓN DIRECTA
3. REGULARIZACION DE SERVICIO 3.-ASESORI A
4. FINIQUITO 4.-REGULARIZACIÓN
PLAN DE CONTRATACIÓN
* Si es modificación, solo completar
REQUERIM IENTO PLANIFICADO
Sección A y D.
REQUERI M IENTO NO PLANIFICADO

DESCRIPCIÓN DEL ALCANCE

JUS TIFICACION

Número Contrato (Uso Interno)

MONTO DEL CONTRATO TOTAL ANUAL CENTRO DE COSTO

[kUSD) 1
ESTIM ADO CAPEX 1
PRESUPUESTO O PERACION 1 1 EG 1

CONTRATO ACTUAL N/A Nº EMPRESA KUSD INICIO TERMINO

CONTRATO

PLAZOS REQUERIDOS OTROS

FECHA DE INICIO ESTIM ADA DOTACION ESTIMADA
FECHA DE TÉRM INO ESTIM ADA ING. DE CONTRATOS
ADM DE CONTRATO

MODELO DE NEGOCIO PROPUESTO

MODELO DE NEGOCIOS TIPO CONTRATO
SUMA ALZADA COSTO REEM BOLSABL E
PRECI O UNITARIO TIEM POY M ATERIAL ES
OTRO
DESCRIPCION

• Es t e doc ume nto debeser somet ido a l flujo de ap robación que corres ponda de acuerdo a guía de delegación.
• El a nálisis de r iesg o d e b e se r completado por el administrador de contrato y será comple menta do en el flujo de aprobación por quienes
corresponda
• La es t rateg ia de Licitación se rá comple m e ntado por el ingeniero de contratos correspo ndiente.
• Sección F d ebe ser firmada y adjuntada solo pa ra co ntrato s de operacion es sob re 2 millones de USO d e flujo anual o sobre 1 millón de USO total
de proyecto
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ANIOFAGASTA MI qA

SOLICITUD DE CONTRATACIÓN

SECCION B ANALISIS DE RIESGO

ANALISIS DE RIESGOS RESUMEN:

NIVEL DE RIESGO
ÁREAS DE IMPACTO
ALTO M EDIO BAJO
SALUD OCUPACIONAL Y SALUD
MEDIO AM BIENTE
REPUTACIÓN Y ENTORNO SOCIO ECONÓM ICO
POLÍTICA Y CUMPLIMIENTO LEGAL
PRESUPUESTO DE OPERACION ES
NOTA:
l. PARA CADA ÁREADE IMPACTO MARCAR CON UNA "X" ELNIVEL DERI ESGORESUTLANTEDEL LAEVALUACIÓN DEL RIESGODEL REQUERI MIENTO.
2. USAR MATRISDERIESGO

SEGURIDAD Y SALUD
Niv el de riesgo:

Riesgo:

Cont r ol:

M EDIOAMBENTE
Niv el de riesgo:

Riesgo:

Cont r ol:

REPUTACIÓN Y ENTORNO SOCIO ECONÓMICO

Nivel de riesgo:

Riesgo:

Cont r ol:

POLÍTICA Y CUM PLIMIENTOLEGAL

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ANIOFAGASTA MI qA

SOLICITUD DE CONTRATACIÓN
Nivel de riesgo:

Riesgo:

Cont r ol:

PRESUPUESTO DE OPERACIONES

Nivel de riesgo:

Riesgo:

Cont r ol:

SECCION "C" ESTRATEGIA LICTACIÓN

EMPRESA SUGERI DAS

1 CONTACTOFONO /MAJL

% Y COMISIÓN SUGERIDAS
COMISION PONDERACION COMISION EVALUADORA PONDERACION
EVALUADORA (TECNICA) (%) (ECONÓMICA) (%)
1. 1. Ingeniero de cont rato
2. 2.
3. 3.

OTROS REQUERIM IENTOS

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SOLICITUD DE CONTRATACIÓN
SECCION "D" MODIFICACIONES DE CONTATO

ANUAL (moneda del TOTAL (moneda del Nº INICIO TERMINO

contrato) contrato) MODIF

CONTRATO INICIAL

Modificación Nºl

Modificación Nº2

TOTAL (moneda del contrato)

TOTA LKUSD
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SOLICITUD DE CONTRATACIÓN
SECCION "F" DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERÉS (Para contratos de operaciones sobre 2
millones de USO de flujo anual o sobre 1 millón de USO total de proyecto, debe ser firmada y
adjuntada por los integrante s de la comisión definidos en la estrategia )
Nombre:
Cargo:
Compañía:

El Código de Ética es un docume nto que establece los principios y conductas éticas que sirve de guía de
comport amiento a todos los trabajadores de Antofagasta Minerals S.A. / Nombre Compañ ía de l Grupo
Antofagas ta y cuyo objetivo, entre otros, es prevenir, detectar y denunciar t oda forma de fraude, soborno o
corrupció n y asegurar un comportamiento ético y profesional de las personas que trabajan en la empresa,
en adelante el "Código de Ética" .
Dicho código contiene, en su Título 11, las normas sobre conflictos de interés que son aplicables a todos los
trabajadores de Antofagasta Minerals S.A. / Nomb re Compañ ía del Grupo Antofagasta De acuerdo a lo
establecido en el artículo 2º del Código de Ética, existe conflicto de interés , cuando los intereses de una
persona, ya sea de t ipo pat rimon ial, fi nanci ero u otro, interf iere, o pudiera int erferir, de cualquier modo,
con el interés de la Compa ñía.
La prese nte declarac ión sobre conflicto de interés tiene por objetivo asegurar que la persona que suscribe la
declaración tiene pleno conocimiento acerca de lasnormas del Código de Ética, en especial las relat ivas a los
conflictos de interés, que imperan en Antofagas ta M in erals S.A. y transparen tar las situaciones constitut ivas
de confli ctos de int erés en el mejor interés de la empresa y del trabajador. La firma de esta declaración
constituye un acto voluntario y libre de quién suscribe.
Toma de conoc imie nto del contenido y espíritu del Código de Ét ica re ferido a Confl icto de int erés:

1. Tengo conocimiento y he leído el Código de Ética y, en especial para efectos de la presente

declaración, el Título II sobre "Confl ictos de Interés" de dicho código;
2. En el evento de enfrentarme a alguna de las situaciones constitut ivas de conflictos de interés
descritas en el citado código, actuaré conforme a la normat iva y a lo allí instruido.
3. En caso de encontrarme en alguna situación constitutiva de conflicto de interés, además de actuar
conforme a lo prescrito en el mencionando código, daré aviso de inm ediato , o tan pro nto las
circunstancias lo permitan, a las instancias pert inent es, de modo de evitar cualquier situ ación que
pudiese comprometer el respe to a las normas contend idas en el Código de Ética y el interés de la
empresa;

Declarac ión, marcar una de las opciones:

A.- ( ), a la fecha de esta declaración, no tengo conflicto de interés de ninguna naturaleza en los términos
señalados en el Título II del Código de Ética;

B.- ( ) En pleno conocimiento del contenido y espíritu del Código de Ética y de acuerdo a su contenido,
declaro que, a esta fecha , me encuentro en una situación de conflicto de interés por la (s) siguiente(s)
circunstancia
(s):

Finalmente, declaro que toda la info rma ción entregada en esta declaración, es, a mi leal saber y ent ender,
act ual, correcta y veraz.

Firma
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SOLICITUD DE CONTRATACIÓN
SECCION "G" RESULTADOS DE LA LICITACIÓN Y RECOMENDACIÓN DE ADJUDICACIÓN (Uso
Interno)

Recomendación de adjudicación

Empre sas invitadas

Empresa Presenta Oferta

Evaluación técnica
% Evaluación Técnica Empr esa 1 Empresa 2

Evaluación Económica
Evaluación Económica Empre sa 1 Empresa 2 ....
M on t o oferta
Monto KUSD
%

Evaluación General
Evaluación General Ponderador Empresa 1 Empre sa 2 ....
% Técnico X%
% ECO X%
% General

Ahorro
1 Ahorro 1 KUSD 1 Tipo Ahorro*
Ahor ro
*Ahor ro con tr a pr esupu esto, cont ra gasto real ant eri or o ofert a negocia da.

Reaju st e si no

1 1 1
1 MECANISMO DE REAJUSTE

Solicitud de aprobación
Se solicita al Gerente de Serv icios o XXX, aut orizar la adjudi cación para el servicio denominado
[CS-xxxx - xxxx ], a la empresa xxx, por un monto total de xxx KUSD y un periodo de xxx.