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Università degli studi di Siena

UOC Malattie Respiratorie e Trapianto Polmonare

NUOVI BRONCODILATATORI
E
ASSOCIAZIONI

Napoli, 2 Dicembre 2016


Dott. V. Beltrami
Malattie Ostruttive Malattie Restrittive

•Asma bronchiale •Interstiziopatie (Fibrosi, AAE,


•BPCO/ Enfisema Sarcoidosi, etc.)
•Pleuriti
•Carcinomi Laringe- Trachea- Bronchi
•Corpi estranei endobronchiali •Cifoscoliosi gravi
•Malattie Neuromuscolari (Miastenia,
Paralisi del diaframma etc.)
•Obesità

DISTURBI “MISTI”: presenti contemporaneamente ostruzione e restrizione; con


la sola spirometria non è possibile individuarli con precisione
necessario eseguire la pletismografia!
L’asma è una malattia eterogenea, caratterizzata normalmente
da un infiammazione cronica delle vie aeree.

Viene definita dalla storia dei sintomi respiratori come sibili,


dispnea (respiro corto), costrizione toracica e tosse che variano
nel tempo e nell’intensità associati ad una limitazione al flusso
aereo.
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
DEFINIZIONE

La BPCO, malattia frequente, prevenibile e trattabile, è caratterizzata da


una limitazione persistente al flusso aereo, che è in genere evolutiva e si
associa ad una aumentata risposta infiammatoria cronica agli inquinanti
inalatori a carico delle vie aeree e dei polmoni.

Riacutizzazioni dei sintomi e comorbilità croniche contribuiscono alla


gravità complessiva nel singolo paziente.
BPCO ASMA
Fumo di sigaretta Allergeni,
sostanze sensibilizzanti

Infiammazione bronchiale Infiammazione bronchiale


Linfociti T CD8+ Linfociti T CD4+
Neutrofili Eosinofili

RIDUZIONE DEL FLUSSO


Irreversibile AEREO ESPIRATORIO
Reversibile
Beta-2 agonisti (SABA, LABA, ULTRA-LABA)

Short acting Long acting Ultra long acting

salbutamolo formoterolo indacaterolo

terbutalina salmeterolo olodaterolo

vilanterolo
Anticolinergici long-acting
Durata d’azione Somministrazioni/die Formulazione inalatore

ACLIDINIO 12 h 2 Polvere secca

GLICOPIRRONIO 24 h 1 Polvere secca

TIOTROPIO 24 h 1 Polvere secca e soluzione


per inalatore

UMECLIDINIO 24 h 1 Polvere secca


COSA DEVE AVERE UN ULTRALABA? COSA DEVE AVERE UN
ULTRALAMA?

•Selettività •Legame persistente con i


•Effetto recettori M3 e dissociazione
broncodilatatore 24h rapida dagli M2

•Rapida insorgenza •……………..


d’azione
•Efficacia
•Buon profilo di
sicurezza
Cosa chiede il paziente con
BPCO?
Essenzialmente di migliorare la dispnea da sforzo!!!
Limitazione del flusso aereo
nella BPCO
BPCO

Limitazione del flusso


Ipossiemia aereo Riacutizzazioni

↑ Necessità di
Tachipnea
ventilazione
Air trapping

Ansia Decondizionamento

Iperinflazione

Limitazione
Dispnea dell’attività
Outcome
riferiti dal
paziente
Riduzione della qualità di vita
correlata allo stato di salute

Cooper CB. Resp Med 2009


Localizzazione dei recettori beta-2:
Generation
0 Muscolatura bronchiale
Cellule epiteliali

1
Endotelio vascolare e
tessuto muscolare liscio
Terminazioni nervose
2
presinaptiche
3 Cellule infiammatorie
4 (eosinofili, linfociti,
macrofagi)
5

15

23

Barnes, Nature, 1982


- Van Lung Deposition to Clinical Effect
Localizzazione dei recettori muscarinici
(M1-M2-M3)
Generation
0

1
• Muscolatura bronchiale
2 • Cellule epiteliali
3 • Terminazioni nervose
4
• Ghiandole submucosali
5
15

23

Fryer, Am J Respir Crit Care Med, 1998


Goodman &Gilman, Le Basi Farmacologiche della farmacologia, Decima edizione, Ed. McGraw-Hill
Oba Y, et al. Thorax 2016
Pharmacological interaction between LABAs and LAMAs in the
airways: optimizing synergy.
Calzetta L1, Matera MG2, Cazzola M3 Eur J.Pharmacol, Aug 2015
ASSOCIAZIONI PRECOSTITUITE LABA-LAMA

INDACATEROLO-GLICOPIRRONIO MONOSOMMINISTRAZIONE ( NOVARTIS, BIOFUTURA)

OLODATEROLO-TIOTROPIO MONOSOMMINISTRAZIONE (BOEHRINGER)

VILANTEROLO-UMECLIDINIO MONOSOMMINISTRAZIONE (GLAXO, MENARINI)

FORMOTEROLO-ACLIDINIO DOPPIA SOMMINISTRAZIONE (ASTRAZENECA, GUIDOTTI)


STUDIO
FLAME
STUDIO
FLAME
Exacerbation history

>2, or >1 leading


to hospital admission C D

0 or 1 (not leading
to hospital admission) A B

mMRC 0-1 mMRC>2


CAT<10 CAT>10
Symptoms
Drugs don’t work in patients who
don’t take them
- C. Everett Koop MD

Lack of adherence is responsible


for uncontrolled asthma

Osterberg L, Blaschke T. N Engl J Med 2005;353:487-497.


Diabete mellito 63.6%
Ipertensione 58.9%
Depressione 39.9%
Patologia ostruttiva bronchiale 13.6% 15.1% nel
(Asma- BPCO) 13.9% nel
2013!!!
2014!!!
Importanza schemi terapeutici semplici per favorire l’aderenza nei
pazienti complessi
THERAPY ADHERENCE

100% 6% 3% 5% 4%
14%
90%
80%
70%
60% 76% 60% 82% 75%
83% ND
ND
50% NO
YES
YES
NO
40%
18% TERAPIA SOSPESA SPONTANEAMENTE PERCHE’
30%
RITENUTA COMPLESSA
20%
26%
10% 18% 15% 20%
13%
0%
TOT NW NE C S
Obiettivo: valutare l’aderenza della
terapia con ICS once daily vs twice daily.
Metodo: revisione delle prescrizione di
ICS in 1302 pazienti in un periodo di 6
anni
Risultati: la mono-somministrazione ha
determinato un incremento di aderenza
del 20% rispetto alla doppia
somministrazione giornaliera

Wells et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2013;111: 216-220


“ Massimizzare l’efficacia degli
interventi finalizzati all’aderenza può
avere un impatto di gran lunga
superiore sulla salute delle
popolazioni, più di qualunque altro
progresso terapeutico”
CONCLUSIONI

1. I broncodilatatori a lunga durata d’azione sono i farmaci di prima scelta nel


trattamento della BPCO, essendo in grado di ridurre l’iperinflazione
dinamica che è alla base della dispnea da sforzo costantemente presente
in questi pazienti

2. L’azione combinata di un LABA e di un LAMA si è dimostrata più efficace


dei singoli farmaci. Laddove pertanto un solo Long-Acting (LABA o LAMA)
non assicuri una significativa efficacia clinica, vi è indicazione al loro uso
combinato,meglio se in un unico device (GOLD 2017)

3. L’aderenza al trattamento, favorita dalla semplicità d’uso dei device e da


un ridotto numero di somministrazioni, rimane un punto centrale per il
controllo
Grazie
per
l’attenzi
one