LOS SEGUROS PRIVADOS EN SALUD COBERTURAN TODAS LAS NECESIDADES

DE SALUD DE LA POBLACIÓN TACNEÑA

NECESIDADES DE POBLACIÓN TACNEÑAS RELACIONADAS A LA SALUD Y MÁS

1. DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD

La Dirección Regional de Salud tiene como principal función la dirección y

coordinación de actividades técnico-administrativas de alto nivel de
responsabilidad en programas de línea asignados al Área de competencia del
Ministerio de Salud y Gobierno Regional de Tacna. La función básica es lograr que
se cumpla la política, visión, misión, objetivos y normas nacionales y regionales de
salud. Tiene como director regional actualmente a Juan Manuel Canepa Yzaga.

2. DEPARTAMENTO DE TACNA
2.1. Características Geográficas.

El departamento de Tacna está situado en el extremo sur del Perú, ribereño

del Océano Pacífico por el suroeste y limitante con los departamentos de Puno
por el norte y Moquegua por el noroeste, como con el territorio boliviano por el
este y el territorio chileno por el sureste.

2.2. Características del Ecosistema Regional.

El territorio de Tacna es atravesado por la Cordillera Occidental, este accidente

geográfico lo divide en costa y sierra; en la costa sus tierras son arenosas
interrumpidas por valles; en la sierra se elevan cerros y volcanes apagados,
cubiertos de hielo permanente. Tiene dos regiones naturales: la costa con una
extensión de 7,861.69 km2 y Sierra con 8,214.2 km2 que se caracteriza por la
baja fertilidad de sus suelos y topografía accidentada, dependiendo
 básicamente de las precipitaciones pluviales, influyendo en los bajos niveles de
productividad agrícola.

Referente al clima y temperatura de Tacna, no es uniforme debido a que dos

terceras partes de su territorio corresponden a la faja de costa y la tercera
parte se halla situada en las alturas de la cordillera, presentándose en el
periodo invernal un fenómeno de bajas temperaturas denominado “Temporada
de Frio”, que cada año es más intenso, por lo que se encuentra comprendida
dentro de la Zona de Emergencia en el Perú.

La temperatura promedio es de 16,5 °C, las temperaturas más frías

corresponden a los meses de julio y agosto y las máximas se alcanzan en
enero y febrero; los meses de invierno se caracterizan por la presencia de
neblinas, las cuales invaden tanto los valles y las pampas; las lluvias son muy
escasas.

2.3. Estructura Poblacional.

La población estimada para el año 2017 es de 350,105 habitantes, sin

diferencia proporcional significativa entre la población masculina (51,72%) y
femenina (48.28%).6 La Razón Hombre/Mujer es 1.07, significando que por
cada hombre hay una mujer y este valor no ha variado en los últimos años.

2.4. Servicios de abastecimiento de agua potable, desagüe y electricidad.

Las viviendas de la Región Tacna tienen un buen nivel de acceso a los

servicios básicos intradomiciliario por red pública, en particular en agua y
electricidad así como en la disponibilidad del servicio de desagüe en las
viviendas tienen acceso a la red pública, sin embargo lo referente a la calidad
del agua de consumo humano aun es un tema central en el desarrollo regional.
Esta problemática es transversal a todos los sectores, porque no solo se
requiere agua para la producción sino también para el consumo humano y en
muchas ocasiones estos aspectos se ven enfrentados por problemas de
contaminación y de escasez del recurso hídrico.
 En lo concerniente a la conexión del desagüe a la red pública para el año
2013, el 85.9% de las viviendas de la Región Tacna tenían este servicio, que
supera a lo obtenido por el nivel nacional.

La conexión eléctrica alcanzo niveles cercanos al 100% (98.2) de las viviendas

con este servicio, que permite las comunicaciones y la conservación de los
alimentos y otros productos básicos para los habitantes de la Región.

2.5. Causas de Muerte en la Población General.

En el año 2016, se registraron 1228defunciones, dando una Tasa Bruta de

Mortalidad de 3,55 por 1,000 habitantes; teniendo el sexo masculino la mayor
proporción (55,3%).

Las principales cinco causas de muerte fueron: Las Infecciones Respiratorias

Agudas (11,6%); Resto de enfermedades del sistema respiratorio (8,5%),
Septicemia, excepto neonatal (6,8%), Tumor maligno de los órganos digestivos
y del peritoneo, excepto estómago y colon (5,1%) y Enfermedades
cerebrovasculares (4,6%), los cuales agrupan alrededor del 37% del total.

Se resalta que la mortalidad por Accidentes de transporte terrestre disminuyó

en 42.5% con relación al año 2015, igualmente la Diabetes Mellitus disminuyó
en 4,4%, mientras que las causas de muerte por Infecciones Respiratorias
Agudas se incrementó en 36,4%.

La Tuberculosis con 24 defunciones se mantiene en el mismo valor con

relación al año anterior, sin embargo este daño continúa siendo un problema
de salud pública regional de gran impacto, no por la magnitud sino por la
severidad en que se presenta la enfermedad, generando años vividos con
discapacidad en gran parte de la población. En el 2016 hubo más muertes en
mujeres (58%) que los hombres.

La Diabetes Mellitus, tanto en mujeres como en los hombres tienen casi en la

misma proporción con 49% y 51% respectivamente, diferente al año previo
donde hubo un predominio en los hombres (63%).
 Las Enfermedades hipertensivas y Enfermedad cardiopulmonar, enfermedades
de la circulación pulmonar y otras formas de enfermedad del corazón son
afecciones del sistema circulatorio que cada año toman mayor relevancia en la
mortalidad de la población tacneña, estas agrupan 76 muertes, mostrando un
ligero incremento respecto al año previo (53 muertes).

Las Lesiones auto-infligidas intencionalmente (suicidios), Ahogamiento y

sumersión accidentales y las Agresiones (homicidios) aparentemente va en
incremento en los últimos años, ya que en el 2015 ocurrieron 31 muertes y en
el presente año 25 muertes, siendo valores mayores a años anteriores, con
mayor incidencia en hombres que en mujeres. (Cuadro Resumen Anexo 1-A).

2.6. Mortalidad por Causas Específicas.

2.6.1. Mortalidad en la infancia: La tasa de mortalidad neonatal para el año
2016 fue de 5.96 x1000 nacidos vivos (31 fallecidos), la tasa de
mortalidad perinatal fue 3,65 x 1000 nacidos vivos (19 muertes), la tasa
de Mortalidad Infantil fue de 9.61x 1000 nacidos vivos(50 fallecidos) y la
tasa de mortalidad en menores de 5 años fue 2.17 x1000 menores de 5
años (61 fallecidos).
2.6.2. Mortalidad según Enfermedades Infecciosas: En este grupo lo más
frecuente fue las muertes asociada a Infecciones Respiratorias Agudas
(42,4x 100 000 habitantes), seguido de la Septicemia, excepto neonatal
con una tasa de 24,9 x 100,000 hab.; Tuberculosis (7,1 x 100 000
habitantes) y Resto de ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias
(3,9 x 100,000 hab.)
2.6.3. Mortalidad según Enfermedades No transmisibles: El Resto de
enfermedades del sistema respiratoriofue la primera causa (30,1 x 100
000 hab.) desplazando a los Accidentes de transporte terrestre al 5to
lugar (13,6 x 100,0000 hab.) y a la Diabetes mellitus al 7mo lugar (13 x
100 000 hab.). Los Tumores malignos de los órganos digestivos y del
peritoneo, excepto estómago y colon fue la segunda causa principal
entre los daños no transmisibles. También las Enfermedades
cerebrovasculares, Enfermedades del sistema urinario, Enfermedades
isquémicas del corazón y la Cirrosis y ciertas otras enfermedades
 crónicas del hígado, representan daños que preocupan a la salud de la
población en la Región Tacna.
2.7. Morbilidad1 General

En el año 2016, se registraron 474,081 procesos mórbidos, cifra que disminuyó

en 5% con relación a lo registrado en el año 2015 (498316).

Se obtuvo que entre los tres primeros grupos de causas de morbilidad que
demandaron mayor atención en los servicios de consulta externa en todos los
establecimientos de salud representaron el 45% del total y estos fueron:

 Las infecciones agudas de vías respiratorias superiores Las

enfermedades de la cavidad bucal, glándulas salivales y maxilares con
17.8% (tasa de incidencia anual: 243.5 por 1000 habitantes) se
posiciona en primer lugar y tiene a la caires dental como principal causa
de morbilidad, siendo 22% mayor en mujeres que los hombres.
 El segundo grupo son Las enfermedades de la cavidad bucal, glándulas
salivales y maxilares con 16.2%(tasa de incidencia anual: 222,3 por
1000 habitantes); encontrándose en este grupo como principales
causas de morbilidad a: Otras infecciones agudas de las vías
respiratorias superiores, faringitis aguda y rinofaringitis aguda (resfrío
común).
 El tercer grupo lo sigue manteniendo la obesidad y otros problemas de
hiperalimentación con el 10.8% (tasa de incidencia anual: 147.8 por
1000 habitantes), constituida básicamente por problemas de sobrepeso
y obesidad. Salud Ocular.

Según la OMS, las encuestas acerca de la ceguera en los últimos años han
demostrado que la prevalencia de la ceguera y la discapacidad visual es más
mayor entre los habitantes de zonas rurales y los pobres.

La cobertura y la calidad de los servicios de atención oftalmológica son

sumamente bajas en comparación con los servicios de las zonas urbanas más
prósperas.
1
Se refiere a la presentación de una enfermedad o síntoma de una enfermedad, o a la proporción de
enfermedad en una población.
 Se calcula que en muchos países de América Latina y el Caribe por cada
millón de habitantes, 5.000 son ciegos y 20.000 tienen alguna deficiencia
visual; por lo menos, dos tercios de esos casos son atribuibles a enfermedades
que se pueden tratar.

La discapacidad visual y la discapacidad asociada con ella pueden generar

discriminación y exclusión, además, de convertirse en una causa de pobreza.

La reducción de la ceguera y de la deficiencia visual mitiga la pobreza, mejora

las oportunidades para la educación y el empleo de la población y reduce aun
más las inequidades de salud. En la Region de Salud Tacna, los
Establecimientos de salud atendieron la demanda sobre salud ocular en las
diferentes etapas de vida teniendo que la Afecciones de vision y ceguera en
los Adolescentes y el Adulto Mayor se ubican dentro de las pricncipales causas
de morbilidad general, como se detalla en los cuadros adjuntos.

2.8. Diabetes Mellitus.

La Diabetes Mellitus (DM) es un trastorno metabólico que tiene causas

diversas; se caracteriza por hiperglucemia crónica y trastornos del
metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las proteínas como
consecuencia de anomalías de la secreción o del efecto de la insulina.

La diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) es un problema de salud pública en el Perú y

en el mundo. Según la Federación Internacional de Diabetes, se estima que
existen en el mundo 387 millones de personas con DM-2. La mayoría tiene
entre 40 y 59 años. El 77 % de las personas con diabetes viven en países con
ingresos medianos y bajos. Para el 2035 se estima que en el mundo se
sumarían 205 millones de nuevos diabéticos.

En América habría alrededor de 64 millones de personas con diabetes: 25

millones en América Central y América del Sur, y 39 millones en América del
Norte y el Caribe. Para el 2035 se estima que la prevalencia de diabetes en la
región de América Central y América del Sur crecerá en 60%. En el Perú,
según estudios a nivel nacional, la prevalencia de DM-2 se encuentra entre el
4.1% y 9% de personas con 18 años a más que tienen azúcar elevada en
 sangre (>= 120 mg/dl) o que toman medicación hipoglucemiante o tuvieron
diagnósticos previo de diabetes mellitus.

Por otro lado, según la Dirección General de Epidemiología, la Diabetes

Mellitus es la sexta causa de carga de enfermedad en el país y la primera en
personas de 45 a 59 años de edad.

En la Región de Salud de Tacna se registraron 985 casos de Diabetes Mellitus

en los establecimientos de salud, lo que significó una tasa de incidencia de
284.7 por 100,000 habitantes, que demuestra un descenso en comparación al
año 2015. La provincia de Tacna reporta el mayor número de casos (772) y por
ende la mayor tasa de incidencia (223.11 X 100 000 hab.) por Diabetes
Mellitus, las provincias de Tarata, Candarave y Jorge Basadre reportan hasta
21 casos para el año, teniendo en cuenta que los establecimientos de salud
con mayor capacidad resolutiva se encuentran en la Provincia de Tacna.
Además tenemos la presencia de 155 casos de otros departamentos.

2.9. Densidad Poblacional tacneña.

El Instituto Nacional de Estadística e Informático (INEI) reveló que el

departamento de Tacna cuenta con una población de 329 mil habitantes 2 y se
estima que para el año 2025 dicha población alcance los 383 mil habitantes.
Asimismo, informó que el 87,3% de su población reside en el área urbana y el
12,7% en el ámbito rural.

2.10. Nivel Económico en la población tacneña.

La medición monetaria utiliza el gasto como indicador de bienestar, el cual está

compuesto por las compras, el autoconsumo, el autosuministro, los pagos en
especies, las transferencias de otros hogares y las donaciones públicas.

De acuerdo al enfoque monetario, se considera como pobres a las personas

que residen en hogares cuyo gasto per cápita es insuficiente para adquirir una
canasta básica de alimentos y no alimentos (vivienda, vestido, educación,

2
Datos estadístico proveniente del Censo realizado en el año 2017 por el Instituto Nacional de Estadística
del Perú.
 salud, transporte, etc.). Son pobres extremos aquellas personas que integran
hogares cuyos gastos per cápita están por debajo del costo de la canasta
básica de alimentos.

3. Acceso del Seguro de Salud de las personas con bajo recursos económicos.

Referente a la cobertura de los seguros de salud, en el año 2018, el 83,0% de la

población pobre tenía algún tipo de seguro de salud (mayoritariamente SIS), en
tanto los no pobres en 74,8%, siendo 8,2 puntos porcentuales menos que los
pobres.

Según tipo de seguro de salud, la población pobre (extrema y no extrema) accede

mayoritariamente al Seguro Integral de Salud (SIS); así de cada 100 pobres
extremos 86 tienen este seguro. En el caso de la población no pobre, el Seguro
Integral de Salud cubre al 39,8%. El 7,3% de los pobres tienen seguro de EsSalud,
en tanto en los no pobres el 28,8%.

4. Canasta Básica en la ciudad de Tacna.

Conocer cuánto vale una canasta familiar permite comparar qué tan cara es el

estilo de vida en un país. Cabe señalar que Perú está dentro de los cinco países
con la canasta básica más costosa.

Más allá de un simple indicador, la canasta básica es un conjunto de productos y

servicios de primera necesidad que una familia necesita para poder subsistir, o al
menos, tener una vida digna cada mes.
 Conocer cuánto vale la canasta familiar permite medir cuán cara es el estilo de
vida en un país, así como para poder fijar el sueldo mínimo. ¿Quién hace el
cálculo de esta canasta? El Instituto Nacional de estadística e Informática (INEI).

Ahora bien, es menester hacernos la pregunta ¿Qué productos se contabilizan en

la canasta básica? Entre ellos está los productos lácteos, carnes (pollo, cerdo,
ternera, etcétera), huevos, Frijol, judías, alubias, lentejas. Así como cereales
(maíz, arroz, pan, pastas, etcétera), también azúcares, grasas (aceite vegetal o
manteca, etcétera). Las verduras y también frutas (manzana, naranja, fresas, uva,
sandía, melón, etcétera).3

La plataforma Linio.com, a través de un estudio, concluyó que Perú es el país más

caro con respecto a la canasta básica donde tiene un costo de 328 soles.

CAPITULO II:

SEGUROS PRIVADOS EN SALUD EN TACNA

El seguro de salud privado está diseñado para cubrir las enfermedades que las personas
aseguradas podrían enfrentar a lo largo de sus vidas, tales como un resfrío, un accidente
en las escaleras o una operación inesperada; enfermedades que pueden generar un
gasto significativo.

3
Informe del diario ‘‘La República’’ de fecha 12.02.2019.
En este orden de ideas un seguro radica en poder contar con un respaldo para la atención
en salud por medio de aportes mensuales, lo cual puede evitar el desembolso de
elevados montos de dinero por consultas o atenciones de emergencia en clínicas
particulares.

Ello ha generado que las personas en el país hayan decidido adquirir uno, pero al toparse
con que existen muchos de estas empresas aseguradoras, podrían preguntarse: ¿cómo
evaluar qué seguro es más conveniente?

Lo primero a tener en cuenta es que existen los seguros médicos especializados

(protección contra enfermedades de alto riesgo) y los integrales (ofrecen una cobertura
completa frente a varias enfermedades desde el tratamiento de un resfrío hasta una
cirugía cardíaca).

Por otra parte, también será importante considerar el tipo de necesidades o gastos
potenciales en salud que se podrían realizar en el futuro, es decir, plantearse cuánto
pueden costar determinados servicios de salud con y sin seguro.
1. ¿Cómo elegir un seguro de salud privado adecuado en Tacna?

Debemos saber qué tipos de seguro existen para escoger el que más beneficios
proporcione de acuerdo a las necesidades.
Las siguientes aseguradoras son las que encontramos en Tacna:

 Pacifico seguros
 Mapfre Perú
SUMA ASEGURADA: Por persona S/. 2 000 000.00
SUMA ASEGURADA: Por persona S/. 5 000 000.00
 La positiva
MEDI SALUD
Estos son los seguros privados con los que contamos en la red provincial de Tacna.

Por lo general como verificamos anteriormente la cobertura tiene un monto anual máximo
por persona [suma asegurada] y financia todo o una parte de los gastos por prestaciones.
No obstante, la cobertura oncológica es al 100%.

El plazo es anual.

Para una persona, el seguro en el caso de Pacífico, la póliza más económica es la red
preferente, que cuesta S/.2 211.84 por persona. La suma asegurada es por S/. 3, 2
millones.

Por su parte, Mapfre ofrece su póliza más económica, Viva Salud a un precio de S/.1
434.00 anuales por persona. Su suma asegurada es de S/. 2 millones.

En cuanto a la Positiva ofrece su póliza más económica, Viva Salud a un precio de S/.1
381.00 anuales por persona. Su suma asegurada es de S/. 3 millones.

Los precios varían por edad.La edad máxima de contratación de estos seguros es hasta
los 65 años, salvo el de la aseguradora la positiva que es hasta los 70 años. Los precios
pueden variar según la edad a más edad puede subir el costo ante ciertos riesgos en la
salud.

La red de clínicas cobra en su mayoría pagos por atención. Por lo que resulta necesario
saber ¿Qué es un deducible?, Es el importe fijo del gasto cubierto que te corresponderá
asumir por cada atención ambulatoria o tratamiento hospitalario. Asi como saber ¿Qué es un
coaseguro? Es la parte proporcional de los gastos cubiertos que deberás asumir una vez sea
aplicado el Deducible.

Para afiliarse a estos seguros privados, se llena una declaración jurada de salud, lo que es
un cuestionario que se completa al momento de solicitar tu seguro de salud. En el que se
deja registrado si la persona que adquirirá tiene dependientes o algún pariente cercano
padece o ha padecido de alguna enfermedad. O si existiera alguna condición preexistente no
declarada, esta podrá determinar el rechazo de la solicitud, modificación y/o cancelación de
la póliza.

Además hay que tener en cuenta que si se verifica una condición preexistente, lo cual es
aquella enfermedad que ha iniciado o se ha diagnosticados antes de la contratación de la
póliza o plan de salud, o dentro del periodo de carencia. Las coberturas de enfermedades
preexistentes de contratos de seguros, las aseguradoras pueden reservarse el derecho de
aceptar o no al afiliado con preexistencias, ya que la ley permite que puedan pedir un
pago adicional por cubrirlas.

A esto es necesario saber que existen periodos, tanto de carencia, lo que es el tiempo
después del inicio de tu póliza, durante el cual las coberturas no están activas. Todo
diagnóstico y/o enfermedad manifestada durante este periodo no estará sujeto a cobertura;
así como el periodo, es el plazo durante el cual las coberturas aún no están activas, después
del inicio de tu póliza. A diferencia del periodo de carencia, aquí todo diagnóstico y/o
enfermedad manifestado durante este lapso, sí estará sujeto a cobertura luego de
transcurrido el mismo.
 2. Costo de servicios de las clínicas por convenio con las aseguradoras.

Es importante conocer al detalle las condiciones de los pagos que tendrá que hacer por la
atención y por los medicamentos.

 Las atenciones ambulatorias tienen un costo de entre S/.20 y S/.50.

 Las atenciones hospitalarias asciende a un día de habitación y el 10% de los
gastos que esta genere.
 Algunos cubren el 90% de las medicinas.
 Laboratorio
 Emergencia

PROMEDIC SANTA ISABEL

CON SEGURO MAPFRE POSITIVA PACIFICO
Infecciones respiratorias 100% sin copago/ 10 100% sin deducible
agudas y normales meses de poliza
TBC 100% sin copago/ 10
meses de poliza
septicemia
Oncología (Tumor 100% sin copago/ 10 85% o al 100%
maligno órganos meses de poliza
digestivos y del
peritoneo)
Cerebrovasculares 100% sin copago/ 10
 meses de poliza
Accidentes de transporte Inmediato 100% sin Inmediato 100% sin Inmediato 100%
copago deducible sin deducible
Diabetes mellitus 100% sin copago/ 10 100% sin deducible
meses de poliza
Enfermedades 100% sin copago/ 10 100% sin deducible
hipertensivas y meses de poliza
Enfermedad
cardiopulmonar(del
corazón)
Lesiones auto-infligidas EXCLUSION EXCLUSION EXCLUSION
intencionalmente

3. Planes propios de la clínica.

 PLAN SALUD PROMEDICARD

En Clínica Promedic  creemos que la prevención es el mejor camino para llevar un
adecuado estilo de vida, por eso hemos creado la tarjeta Plan Salud Promedicard,
para dar asistencia de salud a todos los usuarios que lo soliciten y que realicen la
compra de la tarjeta y sean portadores de ella. Para obtener el servicio de la
Clínica Promedic y ser usuario del Plan Salud Promedicard sólo se requiere:

 Llenar un contrato de ingreso y el registro respectivo en nuestras oficinas

 Pago del costo de la tarjeta
 Estar en el periodo de vigencia de la tarjeta
 El uso de la tarjeta es personal e intransferible y sólo gozará de los beneficios
el titular, debidamente identificado, no existiendo en ningún caso otros
beneficiarios. 
El usuario tendrá plena libertad de elección entre los profesionales médicos de
todas las especialidades que pertenecen a la Clínica Promedic, así como el
 uso de los servicios complementarios de acuerdo a los beneficios, siendo
atendido en cualquiera de sus tres establecimientos, las 24 horas del día.

COSTO DE AFILIACIÓN: 
El costo de la tarjeta Plan Salud Promedicard es de S/.60.00 nuevos soles (Inc.
I.G.V.), para damas y varones de distintas edades y tiene una vigencia de 06
meses a partir de la fecha de compra.
Los beneficios de la tarjeta no son aplicables en el caso del Seguro de SOAT, así
como en los seguros privados de salud que mantienen las empresas con las
compañías de seguros.

BENEFECIOS ESPECIALES:
Al adquirir la tarjeta Plan Salud Promedicard, el usuario tendrá los siguientes
beneficios:
En forma gratuita y por única vez al adquirir la tarjeta
 01 Consulta odontológica gratuita
 01 Consulta en medicina general gratuita
 Beneficios Generales durante 06 meses
 Acceder al pago de 40% de descuento en consultas médicas entre los médicos
de todas la especialidades que conforman el staff de médicos de la clínica
PROMEDIC (en instalaciones de la clínica).
 15% de descuento en laboratorio clínico patológico, ecografías y
procedimientos (endoscopías, rayos x, electrocardiograma).
 10% de descuento en procedimientos de cirugía menor (ambulatoria,
incluyendo los honorarios médicos).
 10% de descuento en cirugía mayor, operaciones mayores (incluyendo los
honorarios médicos, hospitalización, centro quirúrgico), del cual podrá hacer
uso 30 días posteriores a la compra de la tarjeta.
 15% de descuento en tratamientos odontológicos.
 50% de descuento en inyectables.
 Control de presión arterial en forma gratuita (las veces que sea necesario).

4. EXCLUSIONES DE LOS SEGUROS PRIVADOS

Son circunstancias y/o causas no cubiertas por el seguro.Por lo general son similares en
todas las coberturas y programas de salud. Están comprendidas las cirugías estéticas,
medicina alternativa y complementaria. En el caso de las coberturas de las enfermedades
preexistentes de los contratos de seguros, las compañías pueden reservarse el derecho
de aceptar o no al usuario con preexistencias. La ley les permite pedir un pago adicional
por protegerlas.

Las exclusiones, generalmente estas son similares en las coberturas y programas de

salud. Y comprenden las cirugías estéticas, medicina alternativa y complementaria.
MAFPRE

La presente póliza no cubre lo siguiente:

a) Enfermedades y/o defectos congénitos y gastos derivados de causas
relacionadas. Tampoco se encuentran cubiertas las enfermedades, lesiones,
defectos, complicaciones congénitas o no congénitas que deriven de una
inseminación artificial y/o tratamiento para fertilidad. No se cubren estudios o
pruebas genéticas.
b) Las enfermedades y/o condiciones preexistentes al inicio de cobertura del
presente seguro.
c) Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales y desórdenes
funcionales de la mente, desarrollo psicomotor, déficit de atención, trastornos o
problemas de aprendizaje, trastornos o problemas del lenguaje, tratamientos de
origen psiquiátrico y/o psicológico, incluyendo tratamiento psiquiátrico de apoyo a
otras enfermedades no mentales.
d) Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en una
persona sana, así como el tratamiento y/o medicina preventiva, todo tratamiento,
análisis o procedimientos no relacionados directamente a una enfermedad
determinada.
e) Cirugía estética o plástica o reconstructiva, a excepción de los casos necesarios
como consecuencia de un accidente, cuyos gastos fueran cubiertos por esta
Póliza. No están cubiertas las cirugías por mamoplastía reductora ni por
ginecomastia, así sea con fines terapéuticos. No se cubre el tratamiento de
melasma, alopecia, várices con fines estéticos, escleroterapia en várices,
hiperhidrosis, lipoescultura, tratamientos y medicamentos reductores de peso.
f) Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y bloqueadores
solares, salvo justificación del médico especialista dermatólogo
g) g) Aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis
externas, equipos mecánicos o electrónicos, medias para varices, instrumental
médico para medición de la presión arterial, medición de glucosa (equipo y tiras
reactivas), equipos de oxigenoterapia (ventilador mecánico o portátil, CPAP y otros
similares), audífonos, implante coclear y otros similares a excepción de prótesis
quirúrgicas internas.No se cubre el estudio de polisomnografía, salvo en casos de
 diagnósticos de apnea obstructiva del sueño, narcolepsia o insuficiencia cardiaca,
que no responden al tratamiento farmacológico.
h) No se cubren los siguientes equipos médicos durables: oxímetros de pulso,
aspirador de secreciones, nebulizadores portátiles, camas clínicas.
i) No están cubiertos los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o
tratamientos que carezcan de un beneficio clínico relevante frente a las
alternativas vigentes o sustentados en Medicina basada en evidencia con nivel de
evidencia IIA. No se cubren productos, servicios, procedimientos, insumos,
medicamentos o tratamientos experimentales, o en fase de periodo de prueba o
investigación.
j) Adquisición de monturas, cristales, resinas y lentes de contacto, así como todo
tratamiento médico o cirugía correctiva de vicios de refracción, tales como pero no
limitados a miopía, astigmatismo, hipermetropía y presbicia. No se cubren las
complicaciones relacionadas a vicios de refracción. No están cubiertos los lentes
intraoculares para el tratamiento de vicios de la refracción, cubriéndose solamente
en el caso de catarata.
k) Enfermedades resultantes del uso o afición a las drogas, estupefacientes y
alcoholismo, así como las lesiones que se produzcan en situaciones de
embriaguez o bajo influencia de drogas, o a consecuencia de la conducción de
vehículos motorizados sin tener el asegurado vigente para hacerlo. En el caso
específico de bebidas alcohólicas se considerará que el asegurado se encuentra
en estado etílico o situación de embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta exclusión,
cuando el examen de alcoholemia tomado inmediatamente después del accidente
arroje un resultado mayor a 0.5gr./Lt. En caso que la muestra para el examen de
alcoholemia no sea tomada inmediatamente después del accidente, para calcular
el grado de alcohol en la sangre al momento del accidente, se considerará una
disminución por hora de 0.15gr./Lt desde el momento del accidente hasta la toma
de la muestra. En el caso de drogas, fármacos, estupefacientes y narcóticos se
considerará cualquier grado positivo de un examen toxicológico.
l) Compra de sangre y derivados tales como pero no limitados a plasma, albúmina,
plaquetas y paquetes globulares.
m) Están excluidos de cobertura los gastos relacionados a las pruebas o exámenes
realizados a los donantes, exceptuándose de esta exclusión la prueba cruzada
para verificar la compatibilidad del receptor en el donante definitivo.
n) Están excluidos los equipos de autotransfusión, además gastos por el concepto de
compra de órganos.
o) Estudios, tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización, anticoncepción,
disfunción eréctil de cualquier etiología y cambio de sexo.
p) Insuficiencia o sustitución hormonal, menopausia, climaterio, anorexia nerviosa y
los derivados de ellos.
q) Todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo, obesidad y raquitismo, así
como los tratamientos médicos o quirúrgicos para aumentar o disminuir de peso, y
losderivados o consecuencia de ellos.
r) Cuidado de enfermeras especiales, a excepción de las primeras 48 horas
posteriores a una intervención quirúrgica, siempre que sea indicado por el médico
tratante y previa coordinación con la Compañía.
s) Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento
originados por negligencia del propio asegurado en perjuicio de su rehabilitación,
incluyendo los casos en que el asegurado se automedique, así como las causas
y/o consecuencias de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos por esta Póliza.
t) Vitaminas, minerales, psicofármacos (tranquilizantes, benzodiazepínicos,
sedantes, ansiolíticos, antidepresivos y similares); leches maternizadas, productos
naturales (derivados o extractos de origen animal y/o vegetal); tónicos cerebrales,
vasodilatadores cerebrales, hepatoprotectores, psicotrópicos, nootrópicos,
estimulantes cerebrales, suplementos proteicos, hemostáticos, venoactivos,
energizantes o las llamadas fórmulas magistrales o nutricionales, medicina china,
medicina homeopática y en general todo tipo de medicina no tradicional y/o
popular.
u) Vacunas, productos derivados de bacterias, toxinas, lisados bacterianos,
reconstituyentes (flora intestinal, vaginal y otros). No se cubrirá la inmunoglobulina
e inmunoterapia.
v) Tratamiento de acupuntura, quiroprácticos, podiátricos y nutricionistas.
Tratamientos de rehabilitación o cualquier otro servicio de salud realizado en
gimnasios y/o centros no acreditados por el Ministerio de Salud.
w) Todo medicamento y/o tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o
periodo de prueba o cuya indicación no esté específicamente aprobada por la FDA
Food and Drug Administration - USA) o EMEA (European Medicines Agency) para
el diagnóstico en evaluación.
x) Tratamiento y operaciones derivadas de hallux valgus, pie plano, varo, valgo,
callos y otros similares.
y) y) Tratamiento de Síndrome Inmunológico Deficiencia Adquirida (SIDA), así como
todas las enfermedades causadas o relacionadas al virus VIH positivo, incluyendo
la enfermedad de Sarcoma de Kaposi, síndrome complejo relativo al SIDA
(SCRS), linfomas o cualquier neoplasia vinculada con el VIH, SCRS o SIDA.
z) Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías bucales que
afecten el componente estomatogmático; periodontitis, ortodoncia, gingivitis,
prótesis, tumores y quistes en tejidos blandos y duros, a excepción de los
causados por accidentes cubiertos por esta Póliza. No estarán cubiertas en casos
de accidente, las prótesis o implantes dentales con los que contaba el Asegurado.
aa) Prognatismo, problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome
temporomandibular y cráneo mandibular, desórdenes u otras alteraciones
relacionadas con la unión entre la mandíbula, el cráneo y los músculos, nervios y
los relacionados con ellos, aun cuando sean a consecuencia de un accidente.
bb) Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones y de
fenómenos catastróficos de la naturaleza, así como los que resulten de la
participación activa en actos delictivos, motines, huelgas, conmoción civil y
terrorismo. Lesiones como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión
nuclear,isótopos radioactivos así como radioterapia y rayos x sin supervisión
médica.
cc) Accidentes producidos a consecuencia de actividades o deportes notoriamente
peligrosos tales como: uso de vehículos de carrera de cualquier tipo sea como
conductor o pasajero, competencia en autos, motos terrestres o acuáticas,
motocross, andinismo o alpinismo o escalamiento de montañas, cacería de fieras,
pesca submarina, box, rodeo, puenting, ala delta, parapente, downhill, prácticas
hípicas.
dd) Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para Asegurados que por su
trabajo están considerados dentro del Seguro Complementario de Trabajo de
Riesgo.
ee) Lesiones producidas voluntariamente por el asegurado o en estado mental
insano del asegurado o suicido, intento de suicido, peleas, riñas, salvo en las
que sedemuestre legítima defensa.