Manual de Control Interno - HOSPITAL

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
VERSION : 1.0 Página 1 de 135
EDGAR FERNANDO PINZÓN LASPRILLA 1

Gerente General 2012 - 2015
MANUAL DE CONTROL
INTERNO
CONTENIDO
Pág.
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................... 8
1. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRON, SANTANDER ........................... 11
1.1 MISIÓN ............................................................................................................ 11
1.2 VISIÓN ............................................................................................................. 11
1.3 PRINCIPIOS .................................................................................................... 11
1.4 CARACTERÍSTICAS GENERALES ................................................................ 12
1.5 RESEÑA HISTÓRICA ...................................................................................... 15
1.6 PRINCIPIOS RECTORES DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE

GIRON ................................................................................................................... 16
1.7 ESTRUCTURA ORGÁNICA Y DIRECCIÓN .................................................... 17
1.7.1 Organización ................................................................................................. 17
1.7.2 Funciones de la Junta Directiva ................................................................... 18
1.7.3 Funciones del Gerente .................................................................................. 20
1.7.4 Funciones del Asesor ................................................................................... 23
1.7.5 Funciones del subdirector área administrativa: ............................................. 24
1.7.6 Funciones del Subdirector Operativo ............................................................ 27
1.7.7 Funciones del Medico Especialista .............................................................. 29
1.7.8. Funciones del Medico: ................................................................................. 31

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1.7.9 Funciones del Profesional del Área de la Salud............................................ 32
1.7.10 Funciones del Enfermero/a ........................................................................ 35
1.7.11 Funciones del Técnico Administrativo ........................................................ 36
1.7.12 Funciones del Técnico Administrativo ....................................................... 37
1.7.13 Funciones del Auxiliar Administrativo ........................................................ 39
1.7.14 Funciones del Auxiliar Área de Salud ........................................................ 41
1.7.15 Funciones del Auxiliar Área de Salud ........................................................ 42
1.7.16 Funciones del Auxiliar Administrativo ........................................................ 44
1.7.17 Funciones del Conductor ........................................................................... 45
2. OFICINA DE CONTROL INTERNO ................................................................. 48
2.1. MISIÓN ........................................................................................................ 48
2.2. VISIÓN ......................................................................................................... 49
2.3. FUNCIONES GENERALES ......................................................................... 49
2.4. INDEPENDENCIA........................................................................................ 50
3. CONCEPTUALIZACIÓN DEL CONTROL INTERNO ....................................... 51
3.1 CONCEPTOS GENERALES .......................................................................... 51
3.2. PROPÓSITOS DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO .............................. 55
3.3. ELEMENTOS DEL CONTROL INTERNO ..................................................... 56
3.4 TIPOS DE CONTROLES INTERNOS - AUTOCONTROLES ........................ 57
3.5 PRUEBAS DE PERFECCIÓN ........................................................................ 58

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3.6 PRUEBAS DE RE-EJECUCIÓN ..................................................................... 59
3.7 PRUEBAS A LOS CONTROLES DISCIPLINADOS ....................................... 60
3.8 AUDITORIA INTERNA .................................................................................... 60
3.9 PROCESOS BÁSICOS Y DE SOPORTE ....................................................... 61
4. PLAN DE ACCIÓN Y POLÍTICAS DE CONTROL INTERNO .......................... 63
4.1 PLAN DE ACCIÓN .......................................................................................... 64
4.2 POLÍTICAS GENERALES DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO Y

MEJORAMIENTO CONTINUO INSTITUCIONAL. ................................................. 65
4.3 POLÍTICAS DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO POR ÁREAS .................... 66
5. ORGANIZACIÓN DE LA OFICINA CONTROL INTERNO .................................. 72
5.1 FUNCIONES GENERALES ............................................................................ 72
5.2 DESCRIPCIÓN POR ÁREAS ......................................................................... 72
6. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTROL INTERNO ...................... 78
6.1 PROCESO DE EVALUACIÓN ....................................................................... 78
6.2 SEGUIMIENTO .............................................................................................. 79
6.3 MEJORAMIENTO CONTINUO ...................................................................... 80
6.4 DIAGRAMAS DE FLUJO APLICADOS A LOS PROCESOS Y

PROCEDIMIENTOS DE CONTROL INTERNO .................................................... 81
6.5 MAPAS DE RIESGOS ................................................................................... 82
7. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA DE SISTEMAS E

INFORMATICA ...................................................................................................... 86

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7.1 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS DE COMPUTACIÓN ........................... 86
7.2 INTERVENTORÍA TÉCNICA DE CONTRATOS DE ADQUISICIÓN DE

RECURSOS Y SERVICIOS TECNOLÓGICOS ..................................................... 90
7.3 EVALUACIÓN DE LA METODOLOGÍA PARA LA PUESTA EN MARCHA DE

SOLUCIONES TECNOLÓGICAS ......................................................................... 90
7.4 PLANES DE CONTINGENCIA ....................................................................... 94
7.5 SEGURIDAD DE LOS PROCESOS DE INFORMACIÓN ............................... 99
7.6 FORTALECIMIENTO ADMINISTRACIÓN Y CONTROL DE REDES DE

COMPUTO........................................................................................................... 103
7.7 UTILIZACIÓN DE LA COMPUTADORA PARA LA EVALUACIÓN DEL

CONTROL INTERNO .......................................................................................... 107
8. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS MISIONALES ......................................... 111
8.1 DEFINICIÓN ................................................................................................. 111
8.2 OBJETIVOS .................................................................................................. 111
8.3 TÉCNICAS DE EVALUACIÓN A LOS PROCEDIMIENTOS MISIONALES .. 111
9. CLASES DE EVALUACIONES ....................................................................... 113
10. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN ..................................................................... 114
10.1 OBJETIVO .................................................................................................. 114
10.2 TÉCNICAS A UTILIZAR ............................................................................. 114
10.3 OTROS MECANISMOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN .............. 115
11. PAPELES DE TRABAJO ............................................................................. 117

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11.1 DEFINICIÓN .............................................................................................. 117
11.2 OBJETIVO DE LOS PAPELES DE TRABAJO .......................................... 117
11.3 CONTENIDO DE LOS PAPELES DE TRABAJO ....................................... 117
11.4 PROGRAMAS DE TRABAJO .................................................................... 118
11.5 CUALIDADES DE LOS PAPELES DE TRABAJO ..................................... 120
11.6 FACTORES QUE INCIDEN EN LA CANTIDAD, TIPO Y CONTENIDO DE

LOS PAPELES DE TRABAJO ............................................................................ 120
11.7 PREPARACIÓN ELABORACIÓN Y FORMATO DE LOS PAPELES DE

TRABAJO ............................................................................................................ 121
11.8 ARCHIVOS DE LOS PAPELES DE TRABAJO. ........................................ 122
12. INFORMES DE CONTROL INTERNO ......................................................... 123
12.1 BASES EN LAS QUE SE DEBE APOYAR EL INFORME ......................... 123
12.2 CARACTERÍSTICAS DEL INFORME DE CONTROL INTERNO .............. 124
12.3 ELABORACIÓN DEL INFORME ................................................................ 124
12.4 DISTRIBUCIÓN ......................................................................................... 125
12.5 CLASES DE INFORMES ........................................................................... 125
13. INFORME EJECUTIVO ANUAL DE MEJORAMIENTO CONTINUO

INSTITUCIONAL.................................................................................................. 126
14. AUTOCONTROL ......................................................................................... 127
14.1 DEFINICIÓN ............................................................................................... 127
14.2 OBJETIVOS ............................................................................................... 127

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14.3 PROCEDIMIENTO ..................................................................................... 127
15. REVISIONES Y ACTUALIZACIONES AL MANUAL .................................... 129
15.1 ACTUALIZACIONES IRREGULARES - NO PLANEADAS- ....................... 129
15.2 ACTUALIZACIONES REGULARES PLANEADAS .................................... 129
15.3 RECOMENDACIONES PARA LA ACTUALIZACIÓN ................................ 130
16. RELACIONES CON LA CONTRALORÍA DEPARTAMENTAL .................... 131
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 132
RESOLUCIÓN ..................................................................................................... 133

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INTRODUCCIÓN
La Constitución Política de 1991 en sus artículos 209 y 269 obliga a las entidades
públicas a diseñar y aplicar, según la naturaleza de sus funciones, métodos y
procedimientos de control interno, con el objetivo primordial de que los
componentes del sistema de control interno se integren con el fin de alcanzar las
metas y objetivos preestablecidos, conservando los principios de igualdad,
moralidad, eficiencia, economía, celeridad, publicidad y la valoración de los costos
ambientales.
El presente manual contiene los procedimientos generales de control que se

aplicarán a todas las áreas y dependencias del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN, en cumplimiento de las normas Administrativas, Contables,
Financieras y de desarrollo humano sostenible vigentes o que se elaboren en el
futuro.
El manual de control interno y mejoramiento institucional describe entre otros

puntos la misión, visión, objetivos y políticas del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN, SANTANDER y de la Oficina de Control Interno o quien haga sus
veces, los conceptos, objetivos y elementos del control interno, los procesos y
procedimientos de control interno diseñados por la oficina para la evaluación en
las diferentes dependencias, las técnicas de auditoria utilizadas, los informes de
mejoramiento continuo institucional, autocontrol y las relaciones con los
organismos externos de control como la Contraloría Departamental.
Por el presente manual se pretende orientar al cuerpo Directivo y a los

funcionarios en general, para compartir la responsabilidad del control interno, pues
éste no lo desarrolla una sola oficina, sino que es una actitud y un compromiso de
todas y de cada una de las personas vinculadas a la Entidad, desde el nivel más
alto, hasta el personal auxiliar de la organización.

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I OBJETIVOS FUNDAMENTALES DEL MANUAL
Establecer criterios de control interno, para aplicar en todas las dependencias

del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
Localizar, a través de los diferentes procesos que se realizan en cada una

de las áreas de trabajo, los puntos críticos donde deben operar los controles
que minimicen la presencia de riesgos o alerten a la administración sobre su
posible ocurrencia y la magnitud de su alcance.
Definir, identificar y describir los controles asociados y los procedimientos que

ayuden a evaluar y comprobar el funcionamiento de los controles directos de
cada área en forma permanente y selectiva.
Determinar dentro de cada proceso el momento en el cual se debe aplicar un

autocontrol como medida de prevención para evitar que quienes participan en
el ejercicio de la labor institucional cometan errores.
Dar mayor seguridad a los funcionarios en la ejecución de sus tareas y tratar

de señalar los momentos de mayor riesgo para aplicar adecuadas medidas de
control a lo largo de los procesos.
El Manual se constituye como una herramienta de gran utilidad y consulta

permanente de los responsables del manejo y administración de los recursos
El documento ayuda a los empleados a ejecutar sus funciones con mayor

seguridad, y tenderá a crear en el HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN, la cultura del autocontrol como la mejor herramienta para proteger
los recursos y obtener un alto grado de eficiencia en su gestión.
El compromiso futuro de trabajo está centrado en la revisión y actualización

permanente de este Manual, a cargo de la O. C. I. y las demás unidades que
intervienen en cada proceso, en coordinación con la Subdirección
Administrativa, para ir, periódicamente, adecuando los controles a los cambios
en políticas, normas y procedimientos vigentes.

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Además, las señaladas en la ley 87 de 1993, artículo 2 y las demás que por su
naturaleza le correspondan.
II ALCANCES BÁSICOS DEL MANUAL
El Manual orienta las acciones a seguir para el ejercicio del control tanto
en el campo de apoyo logístico, recursos físicos, recursos humanos y recursos
financieros, como en los Proyectos misionales del HOSPITAL SAN JUAN DE
DIOS DE GIRÓN, que son en última instancia la razón de ser de la misma.
La responsabilidad por la aplicación correcta del Manual, está a cargo del

jefe de cada dependencia como encargado del Control de gestión en su
respectiva área o unidad de trabajo.
La misión de la O. C. I. será la de evaluar y comprobar permanentemente,

el funcionamiento de los diferentes controles establecidos por el HOSPITAL
SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, para proteger sus recursos y optimizar su
gestión.

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1
1. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, SANTANDER
1.1 MISIÓN
El HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN; Es una Empresa Social del

Estado del orden municipal que ofrece sus servicios de salud de acuerdo con los
perfiles epidemiológicos de la población, mediante acciones de promoción y
prevención de la salud e intervención de la enfermedad con criterios de Calidad,
Equidad y Solidaridad, buscando mejorar la Calidad de vida de la comunidad del
municipio de Girón; Santander y su área de influencia.
1.2 VISIÓN
En cumplimiento de los mandatos constitucionales y legales la Gerencia del

Hospital San Juan de Dios de Girón a través de sus objetivos y políticas dispone:
ser una Empresa Social del Estado líder en Santander que presta sus servicios
integrales de salud, en prevención y atención a las personas con calidad humana,
técnico-científico, satisfaciendo las necesidades del cliente interno y externo.
1.3 PRINCIPIOS
De acuerdo a los postulados establecidos en el Plan de Acción del Doctor Edgar

Fernando Pinzón Lasprilla, el Principio rector del plan de Gestión es: Ser una
Empresa Social del Estado líder en Santander que presta sus servicios integrales
de salud, en prevención y atención a las personas con calidad humana, técnico-
científico, satisfaciendo las necesidades del cliente interno y externo. Donde todos
somos participes de una Administración de concertación y diálogo, alejado de
sectarismos, odios, egoísmos, agresiones y por el contrario, establecer un
comunicación directa entre el Hospital y la ciudadanía enfocado dentro de un
proceso social-demócrata, como un modelo que encaja a la perfección en nuestro
pueblo, con un tipo de estrategia de desarrollo, social, político y económico, que
tome en cuenta las necesidades de todos, buscando siempre la justicia social.
1
Plan de Acción del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRON, 2012 – 2015

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1.4 CARACTERÍSTICAS GENERALES2
a) Naturaleza Jurídica. De conformidad con la dispuesto por el decreto No. 144

de junio 4 de 1997 expedida por el alcalde municipal, la Empresa Social del
Estado Hospital San Juan de Dios de Girón del Municipio de san Juan de Girón,
es una entidad con categoría especial de entidad pública descentralizada del
orden municipal, dotada de personería jurídica, patrimonio propio y autonomía
administrativa, sometida al régimen jurídico previsto en el capítulo III, artículo
194, 195 y 197 de la Ley 100 de 1993 y sus decreto reglamentarios y adscrita a
la Dirección Local del Municipio de Girón. En razón de su autonomía, la entidad
se organizará, gobernará y establecerá sus normas y reglamentos de
conformidad con los principios constitucionales y legales que le permitan
desarrollar los fines para los cuales fue constituida (DEC. 1876/94 art. 1).
b) Denominación. El nombre de la entidad será “Empresa Social del Estado

Hospital SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN” y en lo sucesivo y para los efectos
del presente Manual, se aludirá a ella como la Empresa.
c) Objeto. El objeto de la empresa será la prestación de servicios de salud,

entendidos como un servicio público y como parte integrante del Sistema de
Seguridad Social en Salud. En consecuencia, en desarrollo de este objeto,
adelantará acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación de
la salud.
d) Principios Básicos. De conformidad con lo establecido en el artículo 3 del

decreto 1876 de 1994, la empresa para cumplir con su objeto, deberá orientarse
por los siguientes principios básicos.
• La eficiencia definida como la mejor utilización de los recursos técnicos,
materiales, humanos y financieros, con el fin de mejorar las condiciones de
salud de la población atendida.
• La calidad relacionada con la atención efectiva, oportuna, personalizada,
humanizada y continua, de acuerdo con estándares aceptados sobre
procedimientos científico-técnicos y administrativos, y mediante la utilización de
tecnologías apropiada, de acuerdo con los requerimientos de los servicios de
salud que se ofrecen y de las normas vigentes sobre la materia.
2
Estatutos ESE Hospital San Juan de Dios de Girón.

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b) Objetivos. Son objetivos de la empresa:

• Producir servicios de salud eficientes y efectivos, que cumplan con las
normas de calidad establecidas, de acuerdo con la reglamentación que se
expida para tal propósito.
• Prestar los servicios de salud que la población requiera y que la empresa, de
acuerdo con su desarrollo y recurso disponibles, pueda ofrecer.
• Garantizar, mediante un manejo gerencial adecuado, la rentabilidad social y
financiera de la empresa.
• Ofrecer a las entidades promotoras de salud y demás personas naturales o
jurídicas que lo demanden, servicios y paquetes de servicios a tarifas
competitivas en el mercado.
• Satisfacer los requerimientos del entorno, adecuando continuamente sus
servicios y funcionamiento.
• Garantizar los mecanismos de participación ciudadana y comunitaria
establecidos por la ley y los reglamentos.
c) Jurisdicción. La jurisdicción de la Empresa Social del Estado Hospital San

Juan de Dios de Girón, es el territorio Municipal de Girón. (La Empresa podrá
ofrecer y contratar servicios con entidades que se encuentran fuera del ámbito
de su jurisdicción.)
d) Domicilio. La Empresa Social del Estado Hospital San Juan de Dios de Girón,
tiene su domicilio en el Municipio de Girón, Departamento de Santander en
dirección, calle 33 No. 25 – 36, y podrá adscribir unidades operativas de menor
complejidad en la medida en que su desarrollo lo exija y la ley lo permita.
e) Origen. El Hospital San Juan de Dios de Girón del Municipio de Girón, fue
creado mediante Acuerdo No. 003 proferida por el concejo municipal en Agosto
de 1964 y con personería jurídica de mayo 26 de 1916 transformado en
Empresa Social del Estado, por el Decreto N. 144 de junio de 1997.
f) Patrimonio y Rentas. El patrimonio de la Empresa está constituido por los

siguientes bienes y recursos:

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1. Todos los bienes y recursos que actualmente sean de propiedad o se

encuentren en cabeza del Hospital San Juan de Dios de Girón.
2. Los que la Nación, el Departamento y los Municipios le transfieren a
cualquier título o los que se incluyan como parte del presupuesto de
ingresos y rentas de la empresa en cada vigencia fiscal, conforme al
régimen especial que adopte la ley orgánica del presupuesto y la
reglamentación respectiva.
3. Los bienes actualmente destinados por la Nación, el Departamento y el
Municipio al Hospital y los que en un futuro destine a la Empresa.
4. Los aportes que actualmente recibe el Hospital y los que en un futuro se
asigne a la Empresa, provenientes de los presupuestos nacional,
departamental y municipal.
5. Los recursos recaudados por concepto de contratación y venta de servicios
a las entidades promotoras de salud, los entes territoriales, las empresas
solidarias de salud, otras instituciones prestadoras de servicios de salud y
particulares que lo soliciten.
6. Los ingresos por venta de medicamentos.
7. Las cuotas de recuperación que debe pagar los usuarios de acuerdo con su
clasificación socioeconómica para acceder a los servicios médico
hospitalarios.
8. Los ingresos por concepto del seguro de riesgos catastróficos y accidentes
de tránsito, conforme a la reglamentación que se expida sobre la materia.
9. Los aportes provenientes de los fondos asignados a las juntas
administradoras locales, si los hubiere y de entidades que financien
programas de seguridad social en salud, en los términos en que lo definan
los reglamentos presupuestales a ellos aplicables.
10. Los recursos provenientes de la cooperación internacional.
11. Los rendimientos financieros por la inversión de sus recursos.
Los aportes de organizaciones comunitarias.

12. Los recursos provenientes de arrendamientos.
13. Los ingresos provenientes de entidades públicas o privadas para programas
especiales.
14. Los provenientes de programas de cofinanciación.

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15. Las donaciones y aportes voluntarios de los particulares.

16. Otros ingresos con destinación a la financiación de sus programas,
recibidos a cualquier título.
17. Todos los demás bienes y recursos que a cualquier título adquiera la
empresa y los que por disposición expresa de la ley le corresponda.
e) Destinación del Patrimonio. El patrimonio de la empresa se destinará, de

modo exclusivo, al cumplimiento de su objetivo y funciones legales y
estatutarias, por lo tanto, las actividades e inversiones que realice, los actos que
ejecute y los bienes y valores que destine, tendrá el claro propósito de utilizarse
en la prestación de los servicios que constituyen su finalidad.
1.5 RESEÑA HISTÓRICA
El Hospital San Juan de Dios proviene desde principios del siglo pasado, pues
aunque no hay documentos exactos sobre su fundación, sí existen algunas actas
de visitas al Hospital para constatar si se les estaban suministrando los
medicamentos a los enfermos y qué clase de comida se les suministraba. Estas
visitas eran efectuadas por un sacerdote y un delegado que representaba al
Virrey; al parecer se hacían cada mes y según archivos del Hospital, las más
antiguas datan de 1.800 y 1.802. Por testimonio de algunas personas, pero sin
documentos que así lo demuestren, se sabe que el Hospital nació como ancianato
en una casona (donde funciona actualmente) donado por el Galeno Facundo
Navas Mantilla quien fue su fundador y quien en asocio con el párroco del pueblo
y otros benefactores, empezó una labor de protección al anciano, pero después se
dio inicio a la atención de maternas y una especie de consulta médica por un
doctor que se desplazaba de Bucaramanga; no se sabe qué entidad pagaba sus
servicios.
En sus comienzos el Hospital contó con gran cantidad de bienes, fincas, lotes y
casas, donadas por personas que al morir dejaban estos bienes a la Institución.
En la actualidad solo queda un lote de unos 5.542 metros cuadrados, en donde se
proyecta construir el nuevo Hospital ya que la planta física actual cuenta con unos
doscientos años y es no solo insuficiente sino inadecuado.

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Los primeros estatutos de la Institución fueron aprobados en Bogotá en noviembre

de 1.964 y fueron expedidos a su vez en agosto del mismo año por la junta de
Beneficencia Municipal de Girón.
Por el año de 1.916, en mayo 26, le fue otorgada la Personería Jurídica; ya para
agosto de 1.964 mediante Acuerdo Municipal N° 003 s e crea oficialmente para
Girón como Hospital. Más tarde, para 1.991 el Hospital continuaba funcionando en
el casco urbano de Girón, pero administrativamente hablando, estaba bajo la
jurisdicción de la Secretaría de Salud Departamental de Santander, y su
presupuesto de funcionamiento provenía de un alto porcentaje de transferencia
Departamental y el resto de recursos propios. Posteriormente en desarrollo de la
nueva Constitución y de varias leyes sobre seguridad social, se inició el proceso
de descentralización de la salud en Girón, de donde surgió con el lleno de todos
los requisitos de ley, la transformación del Hospital en Empresa Social del Estado.
En 1.997 se crea mediante el decreto 144 del concejo municipal, la E.S.E Hospital
San Juan de Dios de Girón, institución de baja complejidad que ofrece servicios de
primer nivel de atención en salud y algunos de segundo nivel habilitados como:
Cirugía General, Ginecobstetricia, Optometría, Terapia Física y Respiratoria; de tal
forma se descentraliza y adquiere autonomía administrativa y financiera. Pasando
a ser dirigida por la Gerencia y una junta directiva, quienes elaboran el
presupuesto y dan pautas para el direccionamiento de la institución.
1.6 PRINCIPIOS RECTORES DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
La organización y el funcionamiento del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE

GIRÓN, se desarrollará con arreglo a los postulados que rigen la función
administrativa y regulan la conducta de los servidores públicos, y en especial; con
sujeción a los principios de eficacia, eficiencia, publicidad y transparencia,
moralidad, responsabilidad e imparcialidad, de acuerdo con los siguientes criterios:
a) EFICACIA. El HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, determinará con

claridad la misión, propósito y metas de cada una de sus dependencias o
entidades; definirá al ciudadano como centro de su actuación dentro de un
enfoque de excelencia en la prestación de sus servicios y establecerá rigurosos
sistemas de control de resultados y evaluación de programas y proyectos.
b) EFICIENCIA. El HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, deberá optimizar

el uso de los recursos financieros, humanos y técnicos, definir una organización
administrativa racional que le permita cumplir de manera adecuada las funciones y

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servicios a su cargo, crear sistemas adecuados de información, evaluación y

control de resultados, y aprovechar las ventajas comparativas que ofrezcan otras
entidades u organizaciones de carácter público o privado.
En desarrollo de este principio se establecerán los procedimientos y etapas

estrictamente necesarios para asegurar el cumplimiento de las funciones y
servicios a cargo del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, evitar
dilaciones que retarden el trámite y la culminación de las actuaciones
administrativas o perjudiquen los intereses del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN.
c) PUBLICIDAD Y TRANSPARENCIA. Los actos del HOSPITAL SAN JUAN DE

DIOS DE GIRÓN, son públicos y es obligación del mismo facilitar el acceso de
los ciudadanos a su conocimiento y fiscalización, de conformidad con la ley.
d) MORALIDAD. Las actuaciones de los servidores públicos municipales deberán

regirse por la ley y la ética propias del ejercicio de la función pública.
e) RESPONSABILIDAD. La responsabilidad por el cumplimiento de las funciones

y atribuciones establecidas en la Constitución y en la presente Ley, será de las
respectivas autoridades municipales en lo de su competencia. Sus actuaciones no
podrán conducir a la desviación o abuso de poder y se ejercerán para los fines
previstos en la ley. Las omisiones antijurídicas de sus actos darán lugar a
indemnizar los daños causados y a repetir contra los funcionarios responsables de
los mismos.
f) IMPARCIALIDAD. Las actuaciones de las autoridades y en general, de los

servidores públicos municipales y distritales se regirán por la Constitución y la ley,
asegurando y garantizando los derechos de todas las personas sin ningún género
de discriminación.
1.7 ESTRUCTURA ORGÁNICA Y DIRECCIÓN
1.7.1 Organización. La empresa se organizará a partir de una estructura básica

funcional, que fortalezca su gestión e incluya tres áreas: (DEC. 1876/94, art. 5).
a. Dirección: La dirección de la empresa social del estado HOSPITAL SAN JUAN

DE DIOS DE GIRÓN, estará conformada por la Junta Directiva y el Gerente,

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con el cargo de mantener la unidad de objetivos e intereses de la organización

en torno a la misión y objetivos empresariales, identificar las necesidades y
expectativas de los usuarios, determinar los mercados a atender, definir las
estrategia del servicio, asignar recursos, adoptar y adaptar normas de eficiencia
y calidad controlando su aplicación en la gestión institucional y las demás
funciones de dirección que exija el normal desenvolvimiento de la empresa.
b. Atención al Usuario: Está conformada por el conjunto de unidades orgánico –

funciones encargadas de todo el proceso de producción y prestación de
servicios de salud, con sus respectivos procedimientos y actividades,
incluyendo la atención administrativa demandada por el usuario. Comprende la
definición de políticas institucionales de atención, el tipo de recursos necesarios
para el efecto, las formas y características de la atención y la dirección y
prestación del servicio.
c. De logística: Está área comprenderá las unidades funcionales encargadas de

ejecutar, en coordinación con las demás áreas los procesos de planeación,
adquisición, manejo, utilización, optimización y control de los recursos
humanos, financieros, físicos y de información, necesarios para alcanzar y
desarrollar los objetivos de la Empresa y realizar el mantenimiento de la planta
física y su dotación.
1.7.2 Funciones de la Junta Directiva. La Junta Directiva de la Empresa Social

del Estado Hospital San Juan de Dios de Girón, tendrá las siguientes funciones:
1. Formular y aprobar los planes y programas, de conformidades con las políticas

y planes trazadas por el Gobierno Nacional, el Ministerio de Salud y la Dirección
Local de Salud, de conformidad con la naturaleza de sus funciones.
2. Expedir, adicionar y reformar el Estatuto de la Empresa.
3. Discutir y aprobar los planes de desarrollo dela Empresa.
4. Aprobar los planes operativos anuales.
5. Analizar y aprobar el proyecto de presupuesto anual y las operaciones
presupuestales de crédito de la Empresa, de acuerdo con el plan de desarrollo
y el plan operativo para la vigencia.

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6. Aprobar las modificaciones de tarifas y cuotas de recuperación que proponga el

Director o Gerente, para ajustarse a las políticas tarifarias establecidas por las
autoridades competentes en el sistema general de seguridad social en salud, en
sus diversos órdenes.
7. Aprobar el proyecto de planta de personal y las modificaciones a la misma,
para su posterior adopción por el Gerente de la Empresa.
8. Aprobar los manuales de funciones y procedimientos, para su posterior
adopción por el Gerente de la Empresa.
9. Establecer y modificar el reglamento interno de la Empresa.
10. Determinar el monto máximo hasta el cual podrá el Gerente comprometer a la
Empresa a través de la celebración o suscripción de los contratos a través de
los cuales la empresa adquiera o suministre bienes y servicios.
11. Autorizar al Gerente de la Empresa la celebración de aquellos contratos que
deba celebrar el Hospital para adquirir o prestar bienes y servicios, cuya
cuantía exceda del monto a que se refiere el numeral anterior.
12. Analizar los informes financieros y los informes de ejecución presupuestal
presentados por el Gerente y emitir concepto sobre los mismo y sugerencias
para mejorar el desempeño institucional.
13. Supervisar el cumplimiento de los planes y programas definidos para la
empresa.
14. Servir de voceros de la empresa ante las instancias político administrativas
correspondientes y ante los diferentes niveles de dirección del sistema de
salud, apoyando la labor del Gerente en este sentido.
15. Asesorar al Gerente en los aspectos que este considere pertinentes o en los
asuntos que a juicio de la Junta lo amerite.
16. Diseñar la política, de conformidad con las disposiciones legales, para la
suscripción de los contratos de integración docente asistencial por el Gerente
de la empresa.
17. Elaborar terna para designación del responsable de la unidad de control
interno.
18. Designar el revisor fiscal y fijar sus honorarios, cuando el presupuesto de la
institución lo exija, de conformidad con el artículo 22 del Decreto 1876 de
1994.
19. Determinar la estructura orgánica- funcional de la entidad.

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20. Elaborar ternar de candidatos y presentar al jefe de la respectiva entidad

territorial para la designación del director o gerente de la empresa.
21. Aprobar el programa anual de trabajo.
22. Controlar su funcionamiento y evaluar el resultado de sus actividades,
verificando su conformidad con las políticas y planes adoptados.
23. Disponer la contratación de empréstitos.
24. Darse su propio reglamento interno.
25. Reglamentar el funcionamiento de los comités y consejos que se creen.
26. Los demás que se señale los estatutos y reglamentos.
1.7.3 Funciones del Gerente. Son funciones del Gerente, además de las
definidas en la ley, ordenanzas o acuerdos pertinentes, las siguientes:
1. Dirigir la empresa, mantenimiento la unidad de procedimientos e intereses en

torno a la misión y objetivos de la misma.
2. Realizar la gestión necesaria para lograr el desarrollo de la empresa de
acuerdo con los planes y programas establecidos, teniendo en cuenta los
perfiles epidemiológicos del área de influencia, las características del entorno
y las condiciones internas de la empresa.
3. Articular el trabajo que realizas los diferentes niveles de la organización dentro
de una concepción participativa de la gestión.
4. Ser nominador del gasto, de acuerdo con las facultades concedidas por la Ley
y los reglamentos.
5. Representar a la empresa judicial y extrajudicialmente.
6. Velar por el cumplimiento de las leyes y reglamentos que rigen la empresa.
7. Rendir los informes que le sean solicitados por la Junta Directiva y demás
autoridades competentes.
8. Detectar la presencia de todas aquellas situaciones que sean factor de riesgo
epidemiológico, y adoptar las medidas conducentes a aminorar sus efectos.
9. Identificar el diagnóstico de la situación de salud del área de influencia de la
entidad, interpretar sus resultados y definir los planes, programas, proyectos y
estrategias de atención.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
10. Desarrollar planes, programas y proyectos de salud conforme a la realidad

socioeconómica y cultural de la región.
11. Participar en el diseño, elaboración y ejecución del plan local de salud, de los
proyectos especiales y de los programas de prevención de la enfermedad y
promoción de la salud y adecuar el trabajo institucional a dichas orientaciones.
12. Planear, organizar y evaluar las actividades de la entidad y velar por la
aplicación de las normas y reglamentos que regulan el sistema General de
Seguridad Social en Salud.
13. Promover la adaptación, adopción de las normas técnicas y modelos
orientados a mejorar la calidad y eficiencia en la prestación de los servicios de
salud y velar por la validez científica y técnica de los procedimientos utilizados
en el diagnóstico y tratamiento.
14. Velar por la utilización eficiente de los recursos humanos, técnicos y
financieros de la entidad y por el cumplimiento de las metas y programas
aprobados por la Junta Directiva.
15. Presentar para la aprobación de la Junta Directiva el Plan Trienal, los
programas anuales de desarrollo de la entidad y el presupuesto prospectivo,
de acuerdo con la Ley Orgánica de Presupuesto y normas reglamentarias.
16. Adaptar a la entidad a las nuevas condiciones empresariales establecidas en
el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud, garantizando
tanto la eficiencia social como económica de la entidad, así como la
competitividad de la institución.
17. Garantizar el sistema contable y de costos de los servicios y propender por la
eficiente utilización del recurso financiero.
18. Garantizar el establecimiento del sistema de acreditación hospitalaria, de
auditoria en salud y control interno que propicien la garantía de la calidad en la
prestación del servicio.
19. Establecer el sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes y
contribuir a la organización de la red de servicios en el nivel local.
20. Diseñar y poner en marcha un sistema de información en salud, según las
normas técnicas que expida el Ministerio de Salud y adoptar los
procedimientos para la programación ejecución, evaluación, control y
seguimiento físico y financiero de los programas.
21. Fomentar el trabajo interdisciplinario y la coordinación intra e intersectorial.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
22. Desarrollar objetivos, estrategias y actividades conducentes a mejorar las

condiciones laborales, el clima organizacional, la salud ocupacional y el nivel
de capacitación y entrenamiento y en especial ejecutar un proceso de
educación continua para todos los funcionarios de la entidad.
23. Presentar a la Junta Directiva el proyecto de planta de personal y las reformas
necesarias para su adecuado funcionamiento y someterlos a la aprobación de
la autoridad competente.
24. Nombrar y remover los funcionarios bajo su dependencia de acuerdo con las
normas de administración de personal que rigen para las diferentes categorías
de empleos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
25. Diseñar modelos y metodología para estimular y garantizar la participación
ciudadana y propender por la eficiencia de las actividades extramurales en las
acciones tendientes a lograr metas de salud y el mejoramiento de calidad de
vida de la población.
26. Diseñar mecanismos de fácil acceso a la comunidad, que permitan evaluar la
satisfacción de los usuarios, atender las quejas y sugerencias y diseñar en
consecuencia, políticas y correctivos orientados al mejoramiento continuo de
los servicios.
27. Representar legalmente a la entidad judicial y extrajudicialmente y ser
ordenador del gasto.
28. Firmar las convenciones colectivas con los trabajadores oficiales de acuerdo
con la disponibilidad presupuestal.
29. Contratar con las entidades promotoras de salud pública o privada la
realización de las actividades del plan obligatorio de salud que este en
capacidad de ofrecer.
30. Propiciar y desarrollar investigaciones científicas y tecnológicas con el fin de
establecer las causas y soluciones a los problemas de salud en su área de
influencia.
31. Adelantar actividades de transferencia tecnológica y promover la realización
de pasantía con el fin de ampliar los conocimientos científicos y tecnológicos
de los funcionarios de la empresa.
32. Participar el concepto de gestión de calidad y acreditación que implique contar
con estrategias coherentes de desarrollo organizacional.
33. Las demás que establezca la ley, los reglamentos y la Junta Directiva de la
empresa.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
1.7.4 Funciones del Asesor:3
1. Orientar técnica y administrativamente en el diseño e implementación de las

normas y procedimientos del área de organización y métodos, ajustándola a la
ley, auditoria médica y norma técnica que garantice el mejoramiento continuo.
2. Realizar estudios de investigación de operaciones para dar solución a

problemas y optimizar el desarrollo de las actividades de las distintas
dependencias.
3. Desarrollar investigaciones de tipo aplicado, tendientes a mejorar la prestación

de los servicios.
4. Asistir la aplicación de las normas y procedimientos vigentes para el buen

funcionamiento y desarrollo de la Empresa Social del Estado.
5. Implementar las relaciones de coordinación necesarias para lograr una eficaz

prestación de los servicios con base en la encuesta referencial.
6. Verificar el estado de control Interno Institucional para procesos, actividades y

recursos.
7. Revisar los procesos que se realizan en las áreas de facturación, cartera,

admisiones, contabilidad y caja.
8. Formular recomendaciones para corregir y prevenir problemas o debilidades

detectados.
9. Asesorar cada una de las dependencias de la Institución, en el área de control

interno.
10. Realimentar los procesos y procedimientos de la institución.
11. Informar a la gerencia sobre el estado de control interno, sus aciertos

debilidades, fallas y acciones para solucionar.
3
Manual de Funciones de la ESE Hospital San Juan de Dios de Girón.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
12. Ejercer la función de evaluación y verificación de control interno contable de

conformidad con lo establecido por el Contralor General de la Nación y el
Contralor Departamental de Santander.
13. Recopilar información para generar los informes correspondientes.
14. Actualizar el manual de procesos y procedimientos correspondientes a las

funciones relacionadas con el cargo.
15. Proyectar el Plan Estratégico de la Institución, para ser discutido, revisado y

concertado con la Gerencia.
16. Elaborar informes de austeridad del gasto, con destino a las entidades de
control.
17. Verificar que se implanten las medidas respectivas recomendadas.
18. Fomentar en toda la organización la formación de una cultura de control que

contribuya al mejoramiento continuo en el cumplimiento de la misión
institucional.
19. Desarrollar políticas y programas de austeridad en el gasto.
20. Hacer parte integrantes de los comités técnico-científicos, de compras de la

ESE y demás que sean delegados por la Gerencia.
21. Desempeñar las demás funciones asignadas por la autoridad competente, de

acuerdo con el nivel, la naturaleza y el área de desempeño al cargo.
1.7.5 Funciones del subdirector área administrativa:4
1. Coordinar las relaciones públicas del Despacho de Gerencia con organismos

estatales, entidades públicas y privadas en general.
2. Tramitar oficios dirigidos a la administración y resolviendo peticiones y toda

queja que sea de su competencia.
4

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
3. Poner en marcha los manuales de normas y procedimientos en cada una de las

distintas áreas, programas y procesos.
4. Asegurar la coordinación de las diferentes dependencias para el cumplimiento

integral de las actividades.
5. Coordinar con el superior inmediato el plan de trabajo a su cargo.
6. Participar en la programación de las actividades del área administrativa y en la

elaboración del proyecto de presupuesto de la institución.
7. Realizar informes sobre la ejecución presupuesto y los estados contables.
8. Supervisar el desarrollo de las actividades del área administrativa de la

Institución.
9. Participar en el diseño e implantación de normas y procedimientos

administrativos orientados a mejorar la prestación de los servicios del área
administrativa.
10. Liquidar la nómina de pagos del personal de la institución.
11. Expedir certificaciones o constancias de acuerdos con las normas y

procedimientos establecidos.
12. Autenticar las copias de la documentación existente en el archivo de la ESE.
13. Expedir los actos administrativos necesarios para el reconocimiento de las

prestaciones sociales de los servidores públicos de la ESE.
14. Autorizar el disfrute de vacaciones e indemnización a que haya lugar de los

servidores públicos de la ESE, de conformidad con los parámetros legales.
15. Autorizar las libranzas que el personal pueda adquirir.
16. Desempeñar las funciones de Jefe de personal de los funcionarios públicos de

los niveles profesional, técnico y asistencial y de los trabajadores oficiales.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
17. Orientar el manejo adecuado de los recursos humanos, físicos, tecnológicos

y/o financiero.
18. Revisar el reporte de novedades de personal y elaborar los informes de su

área.
19. Autorizar permisos hasta por un (01) día, al personal de la ESE.
20. Participar en estudios de personal, bien sea hacer cálculos de pruebas de

selección y cómputos de evaluación del desempeño, trámite de inscripción en
carrera administrativa y revisar el reporte novedades de personal ante las
distintas entidades del sistema General de Seguridad Social.
21. Coordinar con los demás dependencias las necesidades de capacitación del
personal y desarrollar los programas de bienestar social para los empleados.
22. Procurar la consecución oportuna de los recursos necesarios y promover la

racional utilización de los disponibles así como de los demás bienes a su
cargo.
23. Mantener actualizados los registros de personal.
24. Participar en la Comisión de Personal.
25. Efectuar la supervisión de los contratos que el Hospital suscriba y que tenga
relación con el área administrativa y que no hayan sido encomendados a otros
cargos.
26. Mantener el archivo, custodia y actualización de las hojas de vida de los

empleados y contratistas de la ESE Hospital San Juan de Dios de Girón.
27. Dar trámite legal y autorizar el pago de los valores en pesos de los contratistas
OPS y otras modalidades de contratación.
28. Ofrecer ayuda técnica y logística a la revisoría fiscal para la ejecución de sus
tareas.
29. Atender las solicitudes de informes y realzar las recomendaciones de este

despacho.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
30. Asistir como integrante o delegación de la gerencia a comités de la ESE.
31. Ejercer las demás funciones que le sean asignadas afines con la naturaleza
del cargo.
1.7.6 Funciones del Subdirector Operativo:5
1. Administrar los programas de atención a las personal y el medio ambiente.
2. Supervisar el desarrollo de las funciones y actividades de personal médico y

otros profesionales de la salud, enfermeras, auxiliares y demás personal
vinculado para la prestación de los servicios de la salud.
3. Implementar el plan de emergencia hospitalaria y la dotación de los servicios

de atención médica.
4. Coordinar con las diferentes dependencias la adquisición de medicamentos,

elementos y equipos necesarios para la prestación de servicios.
5. Promover en su área de trabajo, la participación de la comunidad en

actividades de salud e impulsar la formación de los comités de salud y la
formación de líderes.
6. Participar en estudios de personal, bien sea hacer cálculos de pruebas de

selección y cómputos de evaluación del desempeño, trámite de inscripción en
carrera administrativa.
7. Realizar vigilancia epidemiológica en todas aquellas situaciones que sean

actor de riesgo para la población e informar las enfermedades notificación
obligatoria.
8. Dirigir la elaboración del diagnóstico y pronóstico del estado de la salud de la

población del área de influencia.
9. Dirigir la elaboración y desarrollo de programas de promoción y prevención.
5

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
10. Coordinar las labores del tipo docente asistencial con las universidades y
entidades de educación tecnológica y escuelas de auxiliares de enfermería.
11. Practicar exámenes de medicina general, formular diagnósticos y prescribir el

tratamiento que debe seguirse aplicando los derechos del enfermo. En caso
de ejecución de un plan de emergencia o eventualidad.
12. Realizar procedimientos de pequeñas cirugías a pacientes hospitalizados o

ambulatorios, colaborar en ellas; cuando sea necesario y realizando controla a
pacientes que estén bajo su cuidado en caso de ejecución de un plan de
emergencia o eventualidad.
13. Realizar consulta y remitir pacientes a médicos especialistas de acuerdo a las

normas del régimen de referencia y contrarreferencia en caso de ejecución de
un plan de emergencia o eventualidad.
14. Realizar en su área específica las funciones correspondientes a medicina legal

y preventiva.
15. Participar en investigaciones en tipo aplicado tendientes a esclarecer y

soluciones los problemas de salud de la comunidad.
16. Establecer relaciones de coordinación necesaria para lograr una eficaz

prestación de servicios de salud.
17. Supervisar el trabajo del estudiante que estén realizando prácticas en el

Hospital de acuerdo a los convenios docentes asistenciales.
18. Participar en la elaboración de las guías de atención en salud de acuerdo con

las principales causas de morbilidad y mortalidad en los servicios de consulta
externa, hospitalización y urgencias.
19. Participar en los diferentes comités de la Empresa Social del Estado Hospital
San Juan de Dios de Girón.
20. Participar en el sistema de auditoria del Hospital.
21. Participar en los procesos de organización y capacitación continuada al

personal asistencial del Hospital.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
22. Establecer los indicadores de producción y de calidad correspondiente a los

procesos realizados en el área asistencial y evaluándolos mensualmente.
23. Participar en la elaboración y difusión de los manuales de los procesos y

procedimientos del área a su cargo.
24. Rendir los informes a las diferentes entidades de control, que sean de acuerdo
a la naturaleza de su cargo.
25. Efectuar la supervisión de los contratos que el Hospital suscriba y que tenga
relación con el área asistencial.
26. Dar autorización para la expedición de copias de las historias clínicas de

acuerdo a los parámetros y reservas de ley.
27. Tramitar oficios dirigidos a la administración y resolviendo peticiones y toda

queja que sea de su competencia.
28. Ofrecer ayuda técnica y logística a la revisoría fiscal para la ejecución de sus
tareas.
29. Ejercer las demás funciones que le sean asignadas y sean a fines con la
naturaleza del cargo de conformidad con la ley.
1.7.7 Funciones del Médico Especialista:6
1. Practicar exámenes de medicina especializada en los servicios de

hospitalización, consulta ambulatoria y de urgencias, formular y diagnosticar el
tratamiento a seguir.
2. Realizar intervenciones quirúrgicas acordes a su especialidad, ajustada a la

suficiencia técnica institucional y propia del nivel de complejidad autorizado.
3. Atender urgencias de su especialidad.
6

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
4. Realizar las funciones médicas de su especialidad correspondientes a la

medicina legal.
5. Instruir a la comunidad sobre el cuidado que se deben tener para prevenir las
enfermedades de su especialidad.
6. Promover en su área de trabajo la participación de la comunidad en

actividades de salud e impulsar la conformación de los comités de salud y
formación de líderes comunitarios en salud.
7. Participar en la programación de actividades del área de su especialidad.

factores de riesgos para la población e informar sobre las enfermedades de
notificación obligatoria.
9. Participar en la evaluación de las actividades en impacto de la prestación de

los servicios de salud.
10. Impartir instrucciones a personal técnica y auxiliar sobre procedimiento propio

de su especialidad.
11. Participar en la elaboración e implementación del plan de emergencias para

ser aplicada en los organismos de su área de influencia.
12. Participar en investigación de tipo aplicado tendientes a esclarecer las causas

de salud y soluciones al problema de la población.
13. Participar en la elaboración y actualización del manual de procesos y

procedimientos del área de su especialidad.
14. Participar en las actividades de educación y capacitación continuada que

organiza el Hospital.
15. Participar en los comités que sean necesarios para el buen funcionamiento del
Hospital.
16. Apoyar científicamente el sistema de control interno y auditorías del hospital.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
17. Aplicar los indicadores de gestión de producción y calidad establecidos por el

jefe inmediato.
18. Participar en elaboración difusión de los manuales de procesos y

1.7.8. Funciones del Médico:7
1. Realizar los procesos de atención a los usuarios en cada una de las áreas
existentes en la institución.
2. Realizar procedimientos especiales para ayudar en el diagnóstico y el manejo

de pacientes según el caso.
3. Realizar control médico periódico a pacientes laboralmente expuestos.
4. Llevar controles estadísticos con fines científicos y administrativos y reportar

las enfermedades de notificación obligatoria.
5. Remitir pacientes a médicos especialistas cuando se requiere y de acuerdo a

las normas del sistema de referencia y contrarreferencia en la red pública y
privada.
6. Participar en la ejecución de los programas de promoción de la salud y

prevención de la enfermedad para la comunidad.

factor de riesgo para la población.
8. Orientar la prestación de los primeros auxilios y remisión de pacientes

solicitados por radioteléfono.
9. Participar en el diagnóstico y pronóstico del estado de salud de la población

del área de influencia.
10. Colaborar en la elaboración e implementación del plan de emergencia para ser

aplicado en los organismos de salud.
7

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
11. Realizar las actividades propias de la naturaleza de su cargo, que faciliten un

alto nivel de impacto en la evaluación del sistema de la prestación de servicios
de salud.
12. Promover en su área de trabajo la participación de la comunidad en

actividades de salud e impulsar la conformación de los comités de salud y
formación de líderes comunitarios de salud.
13. Participar en investigaciones de tipo aplicado tendientes a esclarecer las

causas y soluciones a los problemas de salud en la comunidad.
14. Mantener buenas relaciones con las diferentes áreas de la institución

necesarias par a lograr una eficaz y eficientes prestación de los servicios de
salud.
15. Utilizar racionalmente los recursos disponibles y demás bienes a su cargo.
16. Aplicar todas las actividades propias del sistema de control interno y auditoría
de la institución.
17. Aplicar los indicadores de gestión, de producción y calidad establecidos por el

jefe inmediato.
18. Participar en la elaboración y difusión de los manuales de procesos y

procedimientos de las diferentes áreas de la institución.
19. Dar prioridad a la función misional de institución, en el turno y horario asignado

por el superior inmediato.

organiza la ESE.
21. Participar en los comités de la ESE, cuando se requiera ser asignado.
22. Ejercer las demás funciones asignadas y que sean afines con la naturaleza del
cargo de conformidad con la ley.
1.7.9 Funciones del Profesional del Área de la Salud:

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
1. Coordinar con los responsables de los programas el plan de actividades, el

plan de supervisión, necesidades de capacitación y de suministro
correspondiente al laboratorio clínico.
2. Entregar los resultados de los análisis correspondientes a los programas

requeridos y enviar al nivel inmediatamente superior laminas para supervisión
indirecta.
3. Realizar las pruebas específicas necesarias según la norma y el

procedimiento de los programas de atención primaria.
4. Servir de referencia los aspectos técnicos, administrativos y operativos a los

niveles inferiores.
5. Participar en el diagnóstico y pronostico del estado de la población objeto de

los programas de atención primaria.
6. Participar en la evaluación del impacto de la prestación del servicio de salud.
7. Participar en actividades educativas de salud a nivel intramuros de salud.
8. Participar en la elaboración y difusión de los manuales de procesos y

9. Practicar los análisis en las diferentes áreas que integran el laboratorio clínico
e informar los resultados.
10. Realizar el procedimiento y lectura de las muestras para los procedimientos

correspondientes a los niveles de acuerdo a la suficiencia técnica del
laboratorio.
11. Realizar pruebas de control de calidad de los análisis clínicos a fin de

garantizar la veracidad de los resultados.
12. Acondicionar diariamente cada uno de los instrumentos y equipos de

laboratorio antes de iniciar lectura.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
13. Orientar a los pacientes sobre los requisitos para la toma de una buena
muestra y sobre la forma de recolección de las mismas.
14. Mantener un nivel de existencia de los reactivos, sustancias de regencia, y

soluciones necesarias en el laboratorio y responder por el adecuado uso de
los elementos asignados.
15. Supervisar los procedimientos de toma de muestras, coloración, montaje y

lavado de material realizado por el personal auxiliar.
16. Realizar el análisis bacteriólogo de los de pacientes que padecen de

enfermedades de interés de salud pública.
17. Organizar las diferentes muestras distribuyéndolas a las correspondientes

áreas.
18. Registrar en un formato de los diferentes exámenes, organizándolos de

cuerdo a cada área.
19. Suministrar los datos estadísticos requeridos de la empresa social del Estado.
20. Efectuar un adecuado manejo de los desechos del laboratorio.
21. Responder por los equipos, elementos e insumos a su cargo.
22. Aplicar los indicadores de gestión en producción y calidad establecidos por el

jefe inmediato.
23. Llevar un adecuado registro de los elementos de consumo.
24. Formar parte de los comités que Sena necesarios para el buen funcionamiento
de la ESE.
25. Colaborar con el sistema de control interno y auditorio del hospital.
26. Las demás funciones que le sean asignadas y que sean afines a la naturaleza
del cargo de conformidad con la ley.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
1.7.10 Funciones del Enfermero/a:8
1. Participar en los procesos de valoración del estado de salud de la población

del área de influencia a través del diagnóstico de la situación de salud.
2. Ejecutar procedimientos de enfermería de primer nivel de complejidad

supervisando estos mismos en menor complejidad a las auxiliares de
enfermería.
3. Controlar el estado de funcionamiento de equipos, instrumentos y elementos

de servicio a su cargo.
4. Promover la participación de la comunidad en actividades de salud e impulsar

la conformación de comités de salud y formación de líderes.
5. Participar en investigaciones de tipo aplicado tendientes a esclarecer las

causas y soluciones a los problemas de salud de la comunidad.
6. Participar como instructor en la capacitación, adiestramiento e instrucción al

personal relacionado con el área.
7. Participar en los comités y programas de salud pública.
8. Administrar los programas y actividades de los promotores de salud y

auxiliares de enfermería a su cargo.
9. Programar conjuntamente con auxiliares y promotores de salud las actividades

para el cumplimiento de las metas propuestas.
10. Supervisar los informes sobre los diferentes programas de atención primaria,
los cuales son enviados a la Secretaria de Salud Departamental.
11. Presentar oportunamente al jefe inmediato las situaciones de emergencia y

riesgo que se presenten en el área de consulta externa, hospitalización,
urgencias y cirugía.
12. Participar en la elaboración del manual de procesos y procedimientos del área
a su cargo.
8

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
13. Participar en la elaboración y desarrollo de programas de promoción de la

salud y prevención de la enfermedad para la comunidad.
14. Formar parte de los comités que sean necesarios para el buen funcionamiento
del área operativa.
15. Colaborar con el Sistema de Control interno y de auditoría del Hospital.

jefe inmediato.
17. Ejercer las demás funciones que le sean asignadas, que sean afines con la
naturaleza del cargo de la Empresa Social del Estado.
1.7.11 Funciones del Técnico Administrativo:9
1. Participar en la programación de adquisiciones de bienes y servicios de

acuerdo con las necesidades y teniendo en cuenta el plan de compras y el
presupuesto general de rentas y gastos de cada vigencia.
2. Dar ingresos a los bienes y servicios donados por las organizaciones

nacionales o internacionales o adquiridos de acuerdo a las especificaciones
técnicas registradas en los términos de referencia o los documentos que haga
sus veces.
3. Almacenar los elementos, insumos y equipos, ingresados por la institución en

las condiciones técnicas correspondientes.
4. Entregar los elementos, insumos y equipos, de acuerdo a los requerimientos

periódicos realizados por cada una de las áreas.
5. Controlar permanentemente las existencias de máximo y mínimos de bienes y

servicios e informar al comité de compras para lo de su competencia.
6. Solicitar a los proveedores registrados en el SICE, cotizaciones de bienes y

servicio requeridos por la ESE.
9

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
7. Presentar la matriz de proveedores de bienes y servicios al comité de compras

para la toma de decisiones.
8. Responder ante las autoridades competentes por la merma; robo, deterioro,

perdida de los elementos bajo su custodia de conformidad con las normas
fiscales y administrativas vigentes.
9. Mantener actualizado el Kárdex de elementos debidamente clasificados y

calificados, por cada dependencia.
10. Participar en la elaboración de Plan de Compras.
11. Efectuar el registro de las órdenes de compras y contratos en el sistema de

información de la contratación estatal (SICE).
12. Informar al superior inmediato de la vigencia de la póliza de manejo para el

ejercicio de sus funciones.
13. Controlar los inventarios físicos devolutivos y perecederos de los bienes

asignados a cada uno de los usuarios del hospital.

Jefe Inmediato.
15. Colaborar con el sistema de control interno y auditoría del hospital.
16. Rendir informes de su competencia a los entes de control.
17. Ejercer las demás funciones que le sean asignadas y sean afines a la
naturaleza del cargo o de la empresa social del estado.
1.7.12 Funciones del Técnico Administrativo:10
1. Participar en la planeación, diseño, normalización, desarrollo y asistencia

técnica en la ejecución de los procesos de recolección y análisis de la
información estadística.
10

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
2. Participar en labores de investigación, docencia, asesoría y supervisión de las

estadísticas en salud.
3. Participar y prestar asistencia técnica en el análisis, presentación y publicación

de la información.
4. Participar en el diseño y selección de muestras, encuestas y de formas para la

recolección de datos y salidas de información estadística.

de la información.

recolección de datos y salidas de información estadísticas.
7. Aplicar modelos o técnicas estadísticas, para la interpretación cualitativa y/o

cuantitativa de la información.
8. Crear los medios y mecanismos necesarios para transmitir la información

estadística a ostros sistemas de niveles del sistema de salud.
9. Supervisar, controlar y evaluar los procesos de tabulación y computación de

las estadísticas de salud.
10. Participar en la realización de cursos o conferencias de adiestramiento de

personal sobre el procedimiento estadístico.
11. Realizar estudios de factibilidad para el desarrollo de los componentes o

módulos de los sistemas de información requeridos.
12. Realizar análisis, diseño, instalación mantenimiento, y documentación de los

procedimientos o módulos del sistema de información.
13. Desarrollar programas y sistemas de utilidad con el fin de mejorar la eficiencia

de los procesos y el uso de los equipos.
14. Adaptar paquetes de programas, sistemas y asesorar a los usuarios en el uso

de los mismos.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
15. Redactar las instrucciones para el manejó de paquetes y programas; y

elaborar las recomendaciones necesarias para corregir errores de
procedimientos en la aplicación del sistema de información.
16. Participar en la labores de investigación, docencia, asesoría, supervisión de la

administración del sistema de información, metodología de análisis, diseño de
sistemas, elaboración y utilización de software.

a su cargo.

jefe inmediato.
20. Participar en los comités de la ESE cuando se requiera o sea asignado.
21. Ejercer las demás funciones que le sean asignadas, de acuerdo con la
naturaleza del cargo.
1.7.13 Funciones del Auxiliar Administrativo:11
1. Participar en la planeación, diseño, normalización, desarrollo y asistencia

técnica en la ejecución de los procesos de recolección y análisis de la
información estadística.
2. Participar en labores de investigación, docencia, asesoría y supervisión de las

estadísticas en salud.

de la información.

recolección de datos y salidas de información estadística.
11

MANUAL DE CONTROL
INTERNO

de la información.

recolección de datos y salidas de información estadísticas.
7. Aplicar modelos o técnicas estadísticas, para la interpretación cualitativa y/o

cuantitativa de la información.
8. Crear los medios y mecanismos necesarios para transmitir la información

estadística a ostros sistemas de niveles del sistema de salud.
9. Supervisar, controlar y evaluar los procesos de tabulación y computación de

las estadísticas de salud.
10. Participar en la realización de cursos o conferencias de adiestramiento de

personal sobre el procedimiento estadístico.
11. Realizar estudios de factibilidad para el desarrollo de los componentes o

módulos de los sistemas de información requeridos.
12. Realizar análisis, diseño, instalación mantenimiento, y documentación de los

procedimientos o módulos del sistema de información.
13. Desarrollar programas y sistemas de utilidad con el fin de mejorar la eficiencia

de los procesos y el uso de los equipos.
14. Adaptar paquetes de programas, sistemas y asesorar a los usuarios en el uso

de los mismos.
15. Redactar las instrucciones para el manejó de paquetes y programas; y

elaborar las recomendaciones necesarias para corregir errores de
procedimientos en la aplicación del sistema de información.
16. Participar en la labores de investigación, docencia, asesoría, supervisión de la

administración del sistema de información, metodología de análisis, diseño de
sistemas, elaboración y utilización de software.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO

a su cargo.

jefe inmediato.
20. Participar en los comités de la ESE cuando se requiera o sea asignado.
21. Ejercer las demás funciones que le sean asignadas, de acuerdo con la
naturaleza del cargo.
1.7.14 Funciones del Auxiliar Área de Salud:12
1. Atender el despacho de fórmulas médicas y distribuir los medicamentos

solicitados directamente por la Institución.
2. Mantener actualizado diariamente el Kárdex de ingresos y egresos de

farmacia.
3. Elaborar informes periódicos despachados por los proveedores.
4. Clasificar y ordenar de acuerdo a las normas y procedimientos.
5. Organizar en los estantes los productos farmacéuticos y elementos para la

preparación de fórmulas siguiendo instrucciones establecidas.
6. Llevar el Kárdex de registro de medicamentos, drogas de control y de

sustancias tóxicas.
7. Organizar y controlar el botiquín.
8. Colaborar en el Sistema de Control Interno y Auditoria del Hospital.
9. Elaborar la relación de ingresos y egresos del área de droguería.
12

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
10. Las demás funciones que le sean asignadas y que corresponde a la

naturaleza del cargo o de la ESE.
1.7.15 Funciones del Auxiliar Área de Salud:13
1. Arreglar la unidad y ambiente físico del paciente tanto para la admisión como
para estadía del mismo en la institución.
2. Atender asistencialmente, a los usuarios que requieran al servicio de auxiliar

de enfermería.
3. Ejecutar actividades y procedimientos de auxiliar de enfermería e informar al

profesional respectivo.
4. Trasladar y custodiar las historias clínicas y controles de cada paciente

hospitalizado desde el momento de entrada.
5. Hacer las anotaciones respectivas de enfermería en las notas

correspondientes en las historias clínicas de los pacientes.
6. Realizar curaciones y demás labores de enfermería de baja complejidad y que

están asignadas según las normas y el plan de acción de enfermería de la
institución.
7. Dar instrucciones al paciente y a su familia sobre los cuidados a seguir para su

rehabilitación.
8. Suministrar los medicamentos, brindar al paciente los diferentes cuidados de

acuerdo con órdenes médicas y de enfermería.
9. Brindar atención de enfermería al paciente durante el tratamiento médico

quirúrgico e informar oportunamente el profesional cualquier anomalía que
presente el paciente.
10. Preparar los pacientes de consulta y colaborar con el médico en la prestación

de servicios.
13

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
11. Participar en el área de consulta externa y comunitaria en desarrollo de los

diferentes programas de salud que se lleven a can en el área de influencia.
12. Suministrar los tratamientos de TBC diariamente y llevar su respectivo control

en droga a cada paciente.
13. Realizar visitas domiciliarias iniciales y de seguimientos cada paciente que

pertenezca a los diferentes programas desarrollados.
14. Dictar charlas educativas a la comunidad sobre los diferentes programas

existentes y sobre aspectos básicos de salud.
15. Realizar el respectivo control de tratamiento asignado a cada paciente a través

de la elaboración de la tarjeta diaria.
16. Informar a su jefe inmediato sobre el ingreso o egreso del paciente a cualquier
programa de salud.
17. Prestar primeros auxilios en caso de accidentes.
18. Elaborar el informe mensual de actividades en los diferentes programas de

salud, existentes y realizar los registros pertenecientes a su trabajo.
19. Esterilizar, preparar y responder por el material, equipo y elementos a su

cargo.
20. Organizar el correspondiente archivo.
21. Cumplir con las normas disciplinarias y demás reglamentarias de la Institución.
22. Colaborar en el sistema de control interno y auditoría del hospital.

realice el hospital.
24. Aplicar los indicadores de gestión de producción y de calidad establecidos por

el jefe inmediato.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
25. Entregar y recibir el servicio respectivo acorde al protocolo de entrega de

turnos correspondientes.
26. Acompañar las remisiones de pacientes.
27. Coordinar la toma de muestra y demás actividades de apoyo de diagnóstico

que se requiere el área asignada.
28. Verificar que cada uno de los pacientes egresados del área respectiva cumpla
con los requisitos de facturación.
29. Las demás funciones que se le asigna y que corresponde a la naturaleza del
cargo o empresa social del estado.
1.7.16 Funciones del Auxiliar Administrativo:14
1. Detectar y controlar la placa dental de los pacientes y realizar profilaxis

coronal.
2. Participar en la programación de sus actividades.
3. Preparar y esterilizar el instrumental equipo y materiales y alcanzar el

instrumento al odontólogo.
4. Tomar radiografías periapitales con la debida protección.
5. Aplicar flúor, secantes a los pacientes que lo requieran.
6. Visitar instituciones urbanas y rurales del municipio de Girón con el propósito

de dictar charlas referentes a higiene oral y a la vez realizar auto profilaxis y
aplicación de flúor.
7. Verificar existencia y conservación de insumos.
8. Diligenciar registros según normas.
14

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
9. Preparar material didáctico para realizar actividades comunitarias y de salud

oral.
10. Llevar el registro sobre el control y pedido de medicamentos y elementos de

consumo.
11. Realizar acciones preventivas de las enfermedades locales y diligenciar

información para dichos programas.
12. Velar por el cuidado de los equipos instrumentos de odontología a su cargo.
13. Cumplir con las normas de bioseguridad establecida por la institución.
14. Cumplir con las normas disciplinarias y demás reglamentarias de la institución.
15. Colaborar con el sistema de control interno y de auditoria médica del hospital.
16. Ejercer las demás funciones que le sean asignadas y que corresponde a la
naturaleza del cargo de conformidad con la ley.
1.7.17 Funciones del Conductor:15
1. Conducir el vehículo automotor que le sea asignado y velar por su prestación y

buen mantenimiento.
2. Transporta personal, suministro, equipos o materiales a los sitios

encomendados.
3. Realizar eventualmente algunas labores de servicio general.
4. Participar en el cargue o descargue del vehículo o traslado de elementos.
5. Realizar operaciones mecánicas y sencillas de mantenimiento del equipo

automotor a su cargo y solicitar la ejecución de operaciones mecánicas más
complicadas.
6. Llevar el registro diario de actividades e información de conformidad con el

modelo que adopte la institución de trasladar pacientes a la ambulancia a la
15

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
entidad pública o privada de la red de salud o a sus domicilios cuando se le

requiera.
7. Manejar equipos de radiotelecomunicaciones.
8. Velar por la presentación y buen mantenimiento del equipo y a la vez

responde las herramientas a su cargo.
9. Llevar la hoja de vida del vehículo y responder por el inventario de la

ambulancia.
10. Informar de los faltantes del stop mínimo de la ambulancia.
11. Mantener en perfecto estado el automotor.
12. Apoyar el ingreso y el egreso del paciente de la ambulancia y de urgencias.
13. Cumplir las normas disciplinarias y demás reglamentarias de la institución.
15. Realizar la entrega y recibo de turnos cumpliendo con la reglamentación

existente.
16. Ejercer las demás funciones que le sean asignadas y sean a fines con la
naturaleza del cargo o empresa social del estado.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
EDGAR FERNANDO PINZÓN LASPRILLA

Gerente General 2012 - 2015 47
MANUAL DE CONTROL
INTERNO
2. OFICINA DE CONTROL INTERNO
2.1. MISIÓN
Acorde con los planteamientos del Departamento Administrativo de la Función

Pública, en su “Guía para el Diseño de un Sistema de Evaluación y Control de
Gestión”, a la Oficina de Control Interno, le corresponde evaluar el proceso de
planeación en todo su contexto y con base en los resultados obtenidos por la
medición efectuada y la aplicación de indicadores idóneos, determinar los factores
de riesgo que pueden afectar los resultados esperados en el proceso planificador.
Este esquema permitirá la formulación de recomendaciones de ajuste o
mejoramiento a los procesos, respaldados en soportes válidos, lo cual la ubican
como la Oficina asesora que debe ser.
De otra parte, la O.C.I., es uno de los componentes del Sistema de Control

Interno, encargado de medir o evaluar la eficiencia, la eficacia y la economía de
los demás controles, asesorando al Alcalde del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN, en la introducción de los correctivos necesarios para el cumplimiento
de las metas, objetivos, políticas, planes programas y proyectos previstos por el
Hospital.
Por lo anterior se dice que la O.C.I., ejerce la función de “control de controles” por
cuanto, en su actividad evaluadora determina la efectividad del sistema de control
de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, convirtiéndose en la principal
herramienta del mejoramiento continuo.
Por lo anterior la misión de la oficina de Control Interno es: “La oficina de Control
Interno, o quien haga sus veces en la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN, tiene como misión definir y evaluar en forma independiente y
coordinada el Sistema de Control Interno, en las áreas misionales y de
apoyo, constatando que cada una de las actividades cumplan con los
parámetros de eficiencia, eficacia y economía, encaminando sus esfuerzos
hacia el logro de la Calidad total en la gestión de la administración y
teniendo como instrumento básico, la creación y fortalecimiento del
AUTOCONTROL”.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
2.2. VISIÓN
Ser el agente de cambio para lograr la cultura de autocontrol basado en un

proceso de mejoramiento continuo en la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN, con la participación de todos sus integrantes.
2.3. FUNCIONES GENERALES
Además de las señaladas en la ley 87 de 1993, artículo 2º, la Oficina de Control

Interno cumplirá las siguientes funciones:
Proponer los lineamientos y directrices para el diseño y organización de un

sistema de evaluación y control integral de gestión y resultados de la entidad.
Verificar y evaluar permanentemente el Sistema de Control Interno y

recomendar las medidas de mejoramiento necesarias para el adecuado
desarrollo de los objetivos, planes, programas y proyectos.
Diseñar y proponer los instrumentos de control asociados a cada una de las

actividades de la entidad y propiciar su optimización permanente.
Velar por el cumplimiento de las leyes, planes, programas, proyectos de la

entidad y recomendar los ajustes correspondientes.
Promover la formación de una cultura de autocontrol con el fin de contribuir al

mejoramiento continuo de la gestión de la entidad.
Realizar las evaluaciones periódicas a la gestión del Hospital y elaborar los

informes correspondientes a los entes de control.
Evaluar y verificar los mecanismos de participación ciudadana en los procesos

de la entidad, de conformidad con la constitución y la ley.
Velar porque los controles identificados para el seguimiento de los procesos y

actividades administrativas y técnicas de la entidad, sean aplicados por los
responsables de cada área.
Verificar que el sistema de control interno sea intrínseco al desarrollo de las

funciones de las dependencias y cargos de la entidad.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Asesorar en el proceso de análisis de las debilidades administrativas y técnicas

planteadas por los órganos de control y en el diseño y concertación de las
metas que deban incorporarse en los planes de mejoramiento respectivos.
2.4. INDEPENDENCIA
El control interno del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, será aplicado
por cada dependencia con un mismo enfoque metodológico pero con
independencia en cuanto a su operación. La oficina de control interno será
autónoma en el cumplimiento de sus funciones de evaluación del Sistema General
y el de cada dependencia y no participará en la aprobación de conceptos técnicos
propios de cada una de ellas, ni intervendrá en trámites y procesos
administrativos a través de aprobaciones o refrendaciones, como tampoco en
procesos disciplinarios conforme al parágrafo del artículo 9o. de la ley 87 de 1993
y el artículo 3 del decreto 1826 del 3 de agosto de 1994.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
3. CONCEPTUALIZACIÓN DEL CONTROL INTERNO16
3.1 CONCEPTOS GENERALES:
QUE ES EL CONTROL
Control es cualquier acción que asegure que los propósitos y políticas de la HOSPITAL
SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, se cumplan y que los recursos destinados para este
fin, sean administrados adecuadamente, por lo tanto debe regular o mantener las
diferentes actividades que permitan conseguir los objetivos propuestos en la etapa de
planeación.
En el Artículo 1º de la Ley 87 de 1993, define el control de la siguiente manera. “ Se

entiende por Control Interno el sistema integrado por el esquema de organización y
el conjunto de planes, métodos, principios, normas, procedimientos y mecanismos
de verificación y evaluación adoptados por una entidad, con el fin de procurar que
todas las actividades, operaciones y actuaciones, así como la administración de la
información y los recursos se realicen de acuerdo con las normas constitucionales
y legales vigentes dentro de las políticas trazadas por la dirección y en atención a
las metas y objetivos previstos”.
Es claro que estos sistemas no funcionan por si solos, es necesario que las personas que
integran las entidades generen conciencia de la importancia que tiene la prestación el
servicio público, en este orden de ideas, la cultura del AUTOCONTROL, debe ser
ampliamente promocionada y la bondad de un sistema de control interno, se soporta en
el convencimiento de los funcionarios de ser ellos mismos los que ejercen el control de
sus propias actividades.
POR QUÉ CONTROLAR
El desarrollo real y práctico de las actividades de cualquier entidad, así estas tengan una
gran claridad en los procesos de planeación, tienden a distorsionarse con el tiempo,
fundamentalmente por la tendencia natural a la degeneración de los procesos
administrativos, lo cual conlleva a una distorsión de los objetivos propuestos en el proceso
planificador.
En este orden de ideas el sistema de Control Interno opera como un mecanismo que
pretende minimizar o eliminar los riesgos que se pueden presentar por errores, fallas,
16
Guía para el Diseño de un Sistema de Evaluación y Control de Gestión”, DAFP.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
desperdicios o malos manejos administrativos y financieros que se puedan producir en el

quehacer diario normal de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
PARA QUE CONTROLAR
Fundamentalmente se busca mejorar o corregir los procesos, de tal manera que cumplan
con los objetivos propuestos, identificando en lo posible, las situaciones del riesgo que
potencialmente puedan influir para que las metas no se cumplan. En igual forma y sobre
la base de la detección de errores, se busca reorientar los planes que se habían trazado,
para llegar a las metas. A la sazón de lo anterior, hacer menos costoso los procesos al
evaluar la verdadera necesidad de recursos financieros y finalmente por sobre todas las
demás razones, para desarrollar en los funcionarios una actitud proactiva que los
encamine a hacer bien sus tareas desde el inicio y sin necesidad de ser controlados,
desarrollando así la cultura de el AUTOCONTROL
QUE CONTROLAR
Cualquier Programa misional o de apoyo que tenga una finalidad definida debe cumplir
con tareas, procedimientos, operaciones y actividades en general; todas hacen parte del
denominado proceso y son susceptibles de ser evaluadas o controladas, con el único
ánimo de mantener en forma permanente sus derroteros para llegar a cumplir con la
meta previamente diseñada en el proceso planificador.
CUANDO CONTROLAR Y QUIEN CONTROLA17
Como se mencionó anteriormente, el proceso de control es posterior a la definición de

los objetivos y las metas, al proceso de planeación y a la ejecución misma, por lo tanto los
denominados controles previo y perceptivo del antiguo sistema de control, ya no aplican
en la administración pública. El sistema de control actual está inmerso dentro de los
propios trámites y hace parte de ellos, por lo tanto son los funcionarios responsables de
las actividades, quienes están en condición de definir cuáles son los posibles riesgos a
controlar y cuáles son los tiempos y movimientos en que se requiere hacerlo, con el fin de
dar cumplimiento a las metas propuestas. Se reitera en este punto la importancia del
AUTOCONTROL, que para su adecuado funcionamiento, requiere de indicadores
idóneos y una unidad que coordine la labor.
17
“Guía Administración del Riesgo”, DAFP.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
¿Qué es riesgo?
Es la situación a la cual está expuesta una entidad por incumplimiento o violación

de sus procedimientos, normas, políticas, objetivos, etc.; ya sea por la razón de
ser de su operación o por la incapacidad de los controles mismos.
¿Qué es el control del riesgo?
Para efecto del Control del Riesgo, el Departamento Administrativo de la Función Pública,
en su Cartilla: Guía de la Administración del Riesgo, define el Control, en la siguiente
forma “Es toda acción que tiende a minimizar los riesgos, significa analizar el
desempeño de las operaciones, evidenciando posibles desviaciones frente al resultado
esperado para la adopción de medidas preventivas.”
¿Qué es control de gestión y resultados?
Es el examen de la eficiencia y eficacia de las entidades en la administración de

los recursos públicos, mediante la evaluación de sus procesos administrativos, la
utilización de indicadores de rentabilidad pública y desempeño, y el análisis de los
beneficios que reciben los usuarios de su actividad.
¿Qué es control operativo?
Es el examen que verifica el cumplimiento de la misión de la entidad en forma

integrada y desagregada para el logro de la misión de cada dependencia. Busca la
racionalización de las actividades y funciones, de tal forma que sirva para mejorar
la eficiencia y participación de los diferentes integrantes de la organización.
¿Qué es control contable?
Es el examen que se realiza con base en las normas de auditoría de aceptación

general, para establecer si los estados financieros de una entidad reflejan
razonablemente el resultado de sus operaciones y los cambios en la situación
financiera, comprobando que en la elaboración de las mismas y en las
transacciones y operaciones que los originaron, se observaron y cumplieron las
normas prescritas por las auditorias competentes y los principios de contabilidad
universalmente aceptados o prescritos por el Contador General.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
¿Qué es control de sistemas?
Es el control del procesamiento de bases de datos, se ocupa de verificar los

procesos y la seguridad de los sistemas de información del HOSPITAL SAN
JUAN DE DIOS DE GIRÓN, con el fin de determinar su racionalidad y efectividad.
¿Qué es un proceso?
Tradicionalmente se ha definido el proceso como la sumatoria de una serie de

actividades y tareas, que aplicadas a unos insumos o recursos disponibles,
permiten obtener productos o servicios finales que logran la satisfacción de los
usuarios.
Hoy en día se plantea que es el usuario el primer elemento en el proceso, pues es

el quien define sus necesidades. Si los procesos no logran atenderlas, pierden su
sentido, pues no logran su finalidad puntual. Se plantea entonces, que los
procesos deben agregar valor a los insumos o recursos, de tal manera que esa
transformación sea útil para el usuario y aceptada por este.
Los procesos siempre han partido de la iniciativa de las entidades y luego se

vierten a los usuarios potenciales, en el momento presente se debe cambiar la
óptica del fenómeno y a partir del usuario producir o generar procesos que sean
verdaderamente útiles y aceptados por ellos.
Los procesos deben ser claramente definidos en todo su contexto, es decir tener
un punto de iniciación y un momento de terminación, para no quedarse solo en
actividades sueltas que no conducen a nada y que no agregan valores a los
insumos o recursos iniciales. En la mayoría de las entidades al terminar un
proceso se inicia otro y se constituyen las cadenas de producción de servicios
para satisfacción de los usuarios en general.
¿Qué es un procedimiento?
Se le reconoce como un modo prescrito de ejecutar un trabajo para alcanzar un

objetivo preestablecido, un procedimiento muestra paso a paso, como realizar las
actividades fijadas o trazadas por las políticas.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
¿Qué es actividad?
Son acciones necesarias durante la ejecución de un proyecto para transformar

determinados insumos en productos en un período determinado.
¿Qué es una meta?
Magnitud o nivel específico de los resultados que se prevé alcanzar. Su medición

debe hacerse en términos de tiempo, cantidad y si es posible, calidad.
¿Qué es un objetivo?
Finalidad hacia las que se orientan las acciones de un plan, programa,

subprograma o proyecto.
Ante todo, el control interno es un instrumento de gestión por consiguiente, la

responsabilidad en cuanto a la idoneidad y estructura del control interno incumbe,
en primera instancia, al personal directivo.
3.2. PROPÓSITOS DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO
Evaluación seguimiento y propuestas de mejoramiento a los planes de acción

propendiendo por el cumplimiento de ellos.
Proteger los recursos del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN,

buscando su adecuada administración ante posibles riesgos que los afecten.
Garantizar la eficacia, la eficiencia y economía en todas las operaciones,

promoviendo y facilitando la correcta ejecución de las funciones y actividades
definidas para el logro de la misión institucional.
Velar porque todas las actividades y recursos de la organización estén dirigidos

al cumplimiento de los objetivos del Hospital.
Garantizar la correcta evaluación y seguimiento de la gestión de la HOSPITAL

SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
Asegurar la oportunidad y confiabilidad de la información y de sus registros.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Definir y aplicar medidas para prevenir los riesgos, detectar y corregir las
desviaciones que se presenten en el Hospital de Girón y que puedan afectar el
logro de sus objetivos.
Garantizar que el sistema de control interno disponga de sus propios

mecanismos de verificación y evaluación.
Velar porque la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, disponga de

procesos de planeación y mecanismos adecuados para el diseño y desarrollo
organizacional, de acuerdo con su naturaleza y características.
3.3. ELEMENTOS DEL CONTROL INTERNO
Para cumplir con los propósitos planteados, se debe, conseguir:
Minimizar las posibilidades de errores o desviaciones de los planes propuestos.
Definir un sistema de información que garantice la seguridad, oportunidad y

corrección de los datos obtenidos para ser analizados.
Verificar, permanentemente, el cumplimiento de las políticas y objetivos

definidos por el Hospital.
Sobre esta base los siguientes aspectos deben orientar la aplicación del control
interno en la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN:
Plan de acción: Permite cumplir los objetivos del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN, dentro de una cultura de pensamiento estratégico y no presupuestal
que resulta imprescindible en:
• La definición clara de objetivos, estrategias y metas.

• Desarrollo de mecanismo de planeación seguimiento y evaluación.
• Establecimiento de indicadores de gestión y resultados.
Sistemas de información: Concebidos como una red de información automatizada

de procesos en línea que permitan la administración eficiente de los recursos y
sean una herramienta para la toma de decisiones.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
3.4 TIPOS DE CONTROLES INTERNOS - AUTOCONTROLES-
En el diseño y operación de los controles internos -autocontroles - y de las

pruebas de evaluación a los mismos se debe tener en cuenta que éstos no deben
constituirse en un fin en sí mismos y por tanto deben consultar la relación
COSTO-BENEFICIO con el propósito de garantizar que el valor de establecer el
control sea inferior al de los perjuicios derivados del riesgo sobre el cual se actúa.
La oficina asesora de control interno y mejoramiento continuo institucional cuenta

entre sus herramientas para el logro de su misión, con pruebas de evaluación y
planes de seguimiento aplicables a los tipos de autocontroles siguientes:
Pruebas de validación
Autorización:
El punto inicial del control sobre cada transacción lo determina el acto de

autorizarla. El control de autorización consiste en la comprobación de la
transacción propuesta con los planes, condiciones, restricciones, disposiciones
vigentes y la decisión respecto a su validez o no. El acto de autorización
constituye la medida principal para asegurarse que únicamente aquellas
transacciones legítimas y apropiadas son procesadas y que cualquiera otra
propuesta es rechazada.
La autorización esta delegada en los jefes de área quienes la evidencian a través

de su firma en el documento fuente. La autorización debida requiere que la
persona designada para autorizar posea la delegación por escrito de la autoridad
competente.
Comparación:
Las operaciones de control se basan en la comparación de un dato con otro

obtenido de manera independiente. Todas las formas de conciliación se basan en
la comparación, pero muchas comparaciones no requieren la conciliación (Por
ejemplo: comparación de gastos a la fecha con estimaciones presupuéstales).

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Verificación de Validez:
La forma básica de esta operación de control consiste en el examen de una

transacción por alguien que entiende el sistema, para averiguar si se ha llevado a
cabo de acuerdo a los procedimientos prescritos. En los sistemas avanzados las
verificaciones de validez se incorporan dentro del sistema para probar cada
transacción contra lo programado o esperado. La ubicación de verificaciones de
validez en varios puntos de trámite del sistema facilita la determinación más
oportuna de los errores.
3.5 PRUEBAS DE PERFECCIÓN
Numeración Secuencial:
La mejor manera de control contra la pérdida o desviación de transacciones a

través de su procesamiento es numerarlas en secuencia antes o en el momento
de su inicio, permitiendo la integridad de la secuencia numérica después de su
procesamiento.
Totales de Control:
La totalidad de las cifras críticas o más significativas, antes o después de un

procesamiento, es una manera de asegurar que todas las transacciones han sido
procesadas.
El sistema de partida doble ilustra está forma de control, por medio de la igualdad
de los débitos y créditos, tanto en cada asiento como en el conjunto del sistema
contable.
Archivos de Pendientes:
La elaboración de una lista de transacciones o la retención de un archivo de

copias de documentos fuente, eliminando aquellas transacciones ya procesadas,
de tal manera que puedan ser controladas. Una copia de cualquier documento
fuente puede ser archivada como pendiente hasta la recepción de la evidencia que
determine el término de su procesamiento. El ejemplo más común es el archivo de
copias de órdenes de compras para la preparación de los informes de recepción y
facturas.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Lista de Recordatorio:
Listas de verificación de requisitos legales o contractuales y de fechas en las

cuales vencen los plazos de cumplimiento, constituyen está forma de control. Los
ejemplos más comunes son los archivos de facturas por pagar clasificados por
fechas de vencimiento y las bases de datos con vencimiento de contratos para
prórrogas y actos de liquidación. Esta forma de control ayuda a evitar el olvido del
procesamiento oportuno de las transacciones.
3.6 PRUEBAS DE RE-EJECUCIÓN
Doble Verificación:
La doble verificación de todas las transacciones constituye el más obvio y

elemental mecanismo para detectar errores, pero también es uno de los más
costosos. Consiste en la repetición o re - ejecución en detalle de la actividad
sujeta a control; no debe ser efectuado por la misma persona, que desarrollo la
actividad.
Cualquier actividad rutinaria y física puede ser verificada dos veces. La re -

verificación de cálculos es la forma más común en la contabilidad. En la rutina de
la oficina, la lectura del producto mecanografiado es el ejemplo más típico.
Debido a los altos costos es preferible evitar hasta el máximo posible la doble
verificación, mediante la aplicación de otras formas de control. Su costo puede ser
disminuido cuando es factible utilizar la doble verificación selectiva y al azar.
Control Previo:
El examen detallado de las transacciones antes de terminar su procesamiento

asegurando autorización, legalidad, propiedad, proceso completo y ausencia de
errores en el mismo, constituye la manera más comprensiva de controlarlas.
Sin embargo, al igual que la doble verificación, el control previo resulta muy
costoso.
El control previo difiere de la doble verificación porque el primero involucra su

evaluación y juicio de la transacción, mientras el segundo solamente involucra la
re - ejecución rutinaria, sencilla y detallada.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
3.7 PRUEBAS A LOS CONTROLES DISCIPLINADOS
Segregación de deberes:
Está forma de control interno y las demás a ser presentadas han sido
denominadas controles “disciplinados” porque funcionan disciplinando las
actividades y las personas.
La segregación de deberes utiliza la labor de una persona para disciplinar la labor
de otra, a través de la división de una transacción entre dos o más personas, de
tal forma que cada una sirve para verificar la labor de la otra.
Acceso Restringido:
Normalmente se asocia el acceso restringido con la salvaguarda de valores y

bienes como: efectivo, valores negociables, inventarios y otros de fácil
convertibilidad al efectivo o al uso particular. En su concepto moderno, también es
aplicable al acceso a registros, documentos y formularios todavía no utilizados, así
como a cualquier componente del proceso contable. La sistematización y
disciplina restringen el acceso a cada parte del proceso a aquellas personas que
con base en tal restricción pueden ser responsabilizados de su parte en el
proceso.
Supervisión:
Una función básica del control es la supervisión. Los supervisores periódicamente

se aseguran que cada persona cumpla con las funciones y deberes asignados.
Por ejemplo, el jefe del área contable debe asegurase que las transacciones se
han registrado al día, las conciliaciones bancarias se efectúen mensualmente etc.
Cuando los supervisores se encargan directamente de los detalles de las

operaciones diarias, el aspecto del control por medio de la supervisión desmejora.
Bajo presión del trabajo los sistemas y la disciplina pueden olvidarse, por otro
lado, una efectiva supervisión facilita los mecanismos para corregir otras
debilidades.
3.8 AUDITORIA INTERNA:
Es el proceso objetivo, sistemático y profesional de revisión de las operaciones

financieras y administrativas, para proporcionar a los niveles directivos del

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, información acerca de la ejecución

de sus actividades y el grado de economía y eficiencia de las mismas.
3.9 PROCESOS BÁSICOS Y DE SOPORTE
Procesos Misionales:
Los procesos Misionales son los que tienen relación con la naturaleza propia del
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, se identifican dentro de estos
procesos, los que desarrolla cada una de las Secretarias en cumplimiento de las
funciones claramente definidas para ellas.
En la práctica la OCI evalúa, hace seguimiento e identifica oportunidades de

mejoras y propone recomendaciones a través de evaluaciones a proyectos de
inversión.
Procesos de Apoyo logístico:
Son los procesos que soportan los procesos Misionales para que estos puedan
cumplir con su función. Los apoyos pueden ser financieros, administrativos,
humanos, físicos, legales, entre otros. Los procesos misionales son los
relacionados con los servicios prestados a los usuarios o beneficiarios externos.
Los procesos de soporte o de apoyo son los que tienen relación con las
operaciones y movimientos que se realizan en el HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN, la Oficina Asesora de Control Interno ha identificado estos como
procedimientos o ciclos y en la evaluación se siguen los siguientes pasos:
Identificación de procesos y procedimientos.

Análisis de los indicadores de gestión aplicados
Formulación de recomendaciones
Seguimiento a las recomendaciones
Estado de avance a las recomendaciones.
Análisis del impacto de las recomendaciones en el mejoramiento institucional.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Este procedimiento también se utiliza para la evaluación de los proyectos que se

coordinan en cada una de las Dependencias.
Entre los procedimientos o ciclos de soporte se tienen:
Recursos humanos.
Contratación.
Ciclo financiero (Presupuesto, contabilidad y tesorería).
Recursos Físicos.
Proyectos de inversión, sobre los cuales se realiza:

♦ Evaluación de gestión y gerencial.
♦ Evaluación financiera y
♦ Evaluación administrativa.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
4. PLAN DE ACCIÓN Y POLÍTICAS DE CONTROL INTERNO

PROCESO DE PLANEACIÓN, EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LOS PROYECTOS
DE INVERSIÓN
INFORMACIÓN EXTERNA
INFORMACIÓN INTERNA
PRESUPUESTO GRAL.
PLANES GENERALES CAPACIDAD OPERATIVA
COYUNTURA POLITICA RECURSOS DE PRESUPUESTO
REQUERIMIENTOS USUARIOS CREDITO EXTERNO
REQUERIMIENTOS DPTO- CREDITO PUBLICO INTERNO
PAIS DONACIONES
FUENTES DE FINANCIACION PROGRAMAS ESPECIALES
EXPERIENCIAS PREVIAS
FORMULACIÓN DE PROYECTOS
PRESENTADOS POR:
• CADA SECRETARIA
• CADA ENTIDAD
DIRECCIÓN PLANEACIÓN
DEFINE PRIORIDADES
CREA BANCO DE PROYECTOS
ASIGNA RECURSOS
PROPONE PROCEDIMIENTOS
SECRETARIAS
• EJECUTAN EL PROYECTO
• GENERAN INFORMACION
• EJERCEN AUTO CONTROL
• .
OFICINA DE CONTROL INTERNO DETERMINA:

DESVIACIONES RESPECTO A LO PROGRAMADO
CAUSAS DE LAS DESVIACIONES
RECOMIENDA EN ACUERDO CON LOS INTERESADOS LOS AJUSTES
REQUERIDOS EN CADA PROCESO

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
4.1 PLAN DE ACCIÓN
LA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, para lograr un adecuado resultado de

la Gestión Institucional, desde el punto de vista de las metas Misionales, deberá
contar como soporte y marco de referencia, con el siguiente esquema:
PLAN NACIONAL DE
DESARROLLO
PLAN DEPARTAMENTAL
DE DESARROLLO
PLAN MUNICIPAL DE
DESARROLLO
PLAN DE ACCIÓN DEL

HOSPITAL
PROYECTOS
PROYECTOS
PROYECTOS
PROYECTOS
PRYOECTOS
Es frecuente la modificación de normas puntuales en los planes de acción, pero el

esquema de planeación estratégica, con miras a cumplir un plan de gobierno o un
plan específico del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, es de carácter
universal. Por esta razón se plantea en el presente Manual la idea general y no

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INTERNO
las normas que año tras año modifican alguno o algunos de los objetivos dentro
del mismo marco de referencia.
Así mismo, la Oficina de Control Interno utiliza este mecanismo de planeación

para desarrollar las actividades que se deben ejecutar durante la vigencia fiscal,
por lo tanto se diseña y aplica un Plan de Acción de acuerdo con las políticas y
estrategias que presenta la alta dirección enmarcado dentro del Plan Indicativo del
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, y a las políticas de control interno.
Las actividades a desarrollar se llevan a cabo de acuerdo con la identificación de

aquellas áreas básicas y de soporte de mayor riesgo, las cuales están destinadas
para dar cumplimiento a la misión de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN.
4.2 POLÍTICAS GENERALES DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO Y

MEJORAMIENTO CONTINUO INSTITUCIONAL.
El ejercicio del control interno y mejoramiento continuo de la HOSPITAL SAN

JUAN DE DIOS DE GIRÓN, debe observar los principios de la función
administrativa que han sido definidos por la constitución y la ley, es decir, de
igualdad, moralidad, eficiencia, eficacia, equidad, economía, celeridad,
imparcialidad, publicidad y valoración de costos ambientales, orientado por los
siguientes criterios:
Coherencia.
Responsabilidad.
Independencia.
Inmediación.
Participación.
servicio al usuario.
control sustantivo.
relación costo-beneficio.
apoyo gerencial.
Adaptabilidad.

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INTERNO
4.3 POLÍTICAS DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO POR ÁREAS
Evaluación de Gestión y Resultados

Propósito:
La gestión del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, SANTANDER debe

ser medida permanentemente, con el objeto de evaluar el cumplimiento de los
objetivos y metas reales en relación con los objetivos y metas previstas.
A través de la utilización de herramientas de control de gestión analizar las

desviaciones presentadas entre lo previsto y lo real y sugerir los correctivos
necesarios mediante la implementación de recomendaciones que conlleven al
mejoramiento continuo de procesos y procedimientos, en pleno acuerdo con los
responsables directos de cada una de las tareas.
Con el fin de lograr los propósitos es necesario evaluar, examinar y analizar

críticamente el sistema de control interno orientado a prevenir, subsanar u obviar
fallas en el proceso. Para este efecto se utilizan las siguientes herramientas del
control de gestión:
Índices: detectan variaciones con relación a metas o normas.
Indicadores: Son cocientes que permiten analizar rendimientos.
Cuadros de Mando: Permiten la dirección y enfoque hacia los objetivos.
Gráficas: Identifican las variaciones y tendencias de un proceso.
Informes: presentan la situación actual en la evaluación de actividades
Recomendación: pautas a seguir que orientan un proceso o procedimiento y

tiene como fin el mejoramiento continuo de estos.
Contenido:
Objetivos.
Metas.
Resultados.
Procesos.
Procedimientos.

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Responsable de su observación:
Todas las dependencias de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
Evaluación financiera y numérica legal

Propósito:
Determinar que los Estados Contables se presenten oportunamente a la alta

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, y a los organismos externos que los
soliciten. Que reflejen razonablemente el resultado de las operaciones y los
cambios en la situación financiera del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN, y deben servir como herramienta para la oportuna toma de decisiones
por parte de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
Definición:
Los Estados Contables se pueden definir como un resumen ordenado de cifras
que en determinada fecha o período presenta una serie de datos como resultado
de las transacciones y operaciones del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN.
Los organismos externos que tradicionalmente o por Ley solicitan los estados
financieros son la Contraloría General Departamental, la Contaduría General de la
Nación y el Ministerio de Hacienda
Contenido:
Estado de Balance General.
Estado de Actividad Financiera, Económica y Social.
Estado de Cambios en la Situación Financiera, Económica y Social.
Tesorería (Tesorería, contabilidad y Presupuesto.)

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Evaluación operativa y legal
Propósito:
Cumplir con eficiencia en la aplicación de los procedimientos básicos establecidos

para las diferentes dependencias de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN, además de detectar y prevenir riesgos en los procesos y procedimientos
básicos de Hospital.
Definición:
Eficiencia: es el examen de los costos - costo mínimo - con los cuales la

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, alcanza sus objetivos y resultados
en igualdad de condiciones de calidad.
Todas y cada una de las Secretarias del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN.
Evaluación Administrativa
Propósito:
Cumplir con eficiencia en la aplicación de los procedimientos de soporte

establecidos por las diferentes dependencias del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN, así como sobre la calidad de los diferentes productos y detectar y
prevenir riesgos en las operaciones de soporte de la entidad.
Contenido:
Contratación.
Presupuesto, Contabilidad y Tesorería.
Compras y almacén.
Talento Humano.
Recursos físicos Servicios generales - correspondencia y archivo, etc.-

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Secretaria General y de Gobierno.

Presupuesto.
Tesorería.
Contabilidad.
Auditoria de Sistemas
Propósito:
Propender por la eficiencia en la utilización de los recursos informáticos,
confiabilidad y oportunidad de la información y efectividad de los controles en los
sistemas de información computarizados que utiliza la Administración del
Hospital.
Definición:
Recursos Informáticos: comprende el conjunto de personas, equipos, aplicaciones
y capacitación que posee una entidad en cumplimiento de sus procesos
informáticos.
Sistemas de Información: comprende el conjunto de datos procesados que el
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, produce en cumplimiento de sus
objetivos, pueden ser informes externos, internos, flujos de documentos, informes
de labores, utilizaciones contables o estadísticas etc.
Contenido:
Controles Generales:
Control de adquisición.
Control de organización.
Control de operación.
Control a los documentos.
Control de seguridad.

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INTERNO
Controles Específicos:
Controles de aplicaciones.
Controles de entrada.
Controles de procesos.
Controles de salida.
Controles de bases de datos.
Controles de microcomputadores.
Responsables de su observación:
Grupo de Sistemas de Información de la Subdirección Administrativa.
Evaluación de Proyectos:
Propósito:
Proporcionar a la alta Administración del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE

GIRÓN, el estado de avance en la ejecución de los proyectos y observar
aquellas desviaciones en el cumplimiento de los planes operativos en sus
componentes financiero, de gestión y administrativo.
Definición:
Ejecución: realización de actividades para dar cumplimiento a los objetivos y

metas propuestas.
Planes Operativos: conjunto de tareas adoptadas para la ejecución de un proyecto

de acuerdo a cronogramas previamente establecidos.
Contenido:
Control de Gestión y gerencial.

Control Financiero.
Control Administrativo.

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INTERNO
Las Subdirecciones del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, encargadas

de la ejecución de proyectos.

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5. ORGANIZACIÓN DE LA OFICINA CONTROL INTERNO
5.1 FUNCIONES GENERALES (Ver funciones generales 2.3)
5.2 DESCRIPCIÓN POR ÁREAS
Para el desarrollo de las responsabilidades asignadas a la Oficina, o quien haga sus

veces se ha distribuido en las siguientes Áreas:
Evaluación de Gestión y Resultados
Objetivos
Controlar y examinar que en los Planes, programas, proyectos, objetivos y metas se

cumplan los principios de eficiencia y eficacia. En igual forma en todas las
dependencias de la organización, en lo que respecta a la administración de los
recursos públicos y los beneficios de los servicios para los usuarios.
Funciones
Efectuar análisis estadísticos y de tendencias de las variables e indicadores

relacionadas con el aspecto Misional y de apoyo logístico del HOSPITAL SAN
JUAN DE DIOS DE GIRÓN, y efectuar recomendaciones con el fin de prevenir y
minimizar las situaciones que afecten el normal funcionamiento del HOSPITAL
Presentar los informes comentados, analizados y con recomendaciones al Jefe de

la Oficina Control Interno.
Efectuar los reportes que sean requeridos por el Despacho del señor Alcalde y
coordinar con los Jefes de las dependencias del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN, el diseño y actualización permanente de los indicadores de gestión.

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INTERNO
Auditoria de Sistemas e Informática
Objetivos
Control sobre la confiabilidad y consistencia de los sistemas de información que se

desarrollen en la entidad incluyendo la evaluación de las seguridades de acceso,
captura de información, procesamiento de datos, generación de información y
archivos de seguridad.
En términos generales se debe evaluar la estructura del Hardware, el Software, plan

de contingencia, preparación de transacciones, entrada, procesamiento, salida,
almacenamiento, recuperación de información, redes, sistemas operativos,
desarrollo de nuevos sistemas, comunicaciones, plan estratégico de sistemas,
mantenimiento, desarrollo; también se evaluará la administración y organización del
área de sistemas. Por lo especializado de estos temas, lo más recomendable es la
contratación de un Servicio Externo de para este tipo de Auditoria.
Funciones
Estudiar, evaluar y recomendar mejoras para el diseño, desarrollo, mantenimiento

y operación de los sistemas de información del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN; Así como efectuar recomendaciones que conlleven la obtención de
facilidades, integridad y consistencia de la información.
Identificar y proponer métodos y procedimientos que permitan controlar y evaluar

la seguridad del ambiente del sistema, los procesos de captura de información, la
integridad y exactitud de la información así como la confiabilidad de las interfaces
y comunicaciones entre los diferentes componentes de los sistemas de
información.
Participar en la elaboración de los planes de contingencia, así como verificar su

cumplimiento y proponer los correctivos necesarios.
Analizar y evaluar la documentación de los sistemas en los aspectos relacionados

con la claridad de las instrucciones para la operación, labores de mantenimiento y
efectuar las recomendaciones tendientes a su mejoramiento.
Elaborar informes de auditoría haciendo énfasis en los objetivos de control,

resultados de las pruebas y procedimientos practicados e identificando los riesgos
y sugiriendo técnicas de control para mitigarlos.

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INTERNO
Asesorar a las diferentes dependencias en la implementación de las

recomendaciones efectuadas como producto de las pruebas de auditoría
realizadas y efectuar el seguimiento sobre la efectividad de las mismas.
Evaluación de Proyectos de inversión
Objetivos
Evaluar la ejecución física, de gestión, financiera, contable, presupuestal y

administrativa durante el avance de los diferentes proyectos teniendo en cuenta todo
el proceso que implica el desarrollo de los mismos, es decir desde su formulación
hasta su estado actual.
Identificar en los procesos y procedimientos que se tengan para el desarrollo de los

proyectos, los puntos de control y puntos críticos, con el fin de determinar el
cumplimiento y desarrollo del proyecto de acuerdo a las exigencias establecidas por
los entes competentes.
Funciones
Control sobre la, eficiencia y eficacia de los procedimientos establecidos para el

trámite de los proyectos.
Identificar, proponer e implementar procedimientos de control para evaluar el

cumplimiento del plan operativo aprobado.
Identificar y proponer recomendaciones para el desarrollo de los proyectos y el

cumplimiento del plan operativo.
Asesorar a las diferentes dependencias en la implementación de las

recomendaciones efectuadas como producto de las pruebas de evaluación
realizadas y efectuar el seguimiento sobre la efectividad de las mismas.

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INTERNO
Evaluación operativa y legal
Objetivos
Evaluar los procedimientos para determinar las deficiencias de autocontrol que se

presentan y emitir recomendaciones que sean necesarias.
Evaluar en qué medida los procesos establecidos garantizan el adecuado control y

empleo eficiente de los recursos.
Diagnosticar oportunidades para mejorar los controles e incrementar la eficiencia en

las dependencias y en la Administración del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN, en su conjunto.
Favorecer la definición de planes de acción para aprovechar las oportunidades y el

control de su implementación en todas las dependencias.
Funciones
Identificar, proponer e implementar normas y procedimientos de control para

mejorar el desarrollo de las actividades técnicas y administrativas del HOSPITAL
Detectar y prevenir riesgos, procesos y procedimientos críticos en las operaciones

administrativas del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, y recomendar
las acciones con el fin de evitarlas y proponer recomendaciones para la
racionalización de procedimientos e incorporación de mecanismos de control.
Evaluación financiera y numérica legal
Objetivos
Determinar si los estados contables reflejan razonablemente la situación financiera,

económica y social del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, y si están de
conformidad con las políticas, normas y principios dictados por la Contaduría
General de la Nación.
Evaluar la eficiencia con que Tesorería y Presupuesto realiza sus planes y

programas y se alcanzan los objetivos propuestos.

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INTERNO
Establecer el cumplimiento de la normatividad externa e interna relacionada con

presupuesto, tesorería y contabilidad y evaluar la calidad y eficiencia del sistema de
control interno del área financiera.
Funciones
Identificar, proponer e implementar normas y procedimientos de control para

evaluar el desarrollo de las actividades financieras del Hospital.
Efectuar visitas de manera selectiva y /o aleatoria para verificar que las diferentes
normas de manejo, pruebas de registro y control de recursos financieros y físicos
se apliquen correctamente.
Revisar la razonabilidad de los estados financieros, así como de los registros

contables de la entidad.
Evaluación administrativa
Objetivos
Velar porque los procesos y procedimientos de las Áreas de apoyo logístico de la

Administración cumplan con los requisitos de la Administración Pública y el
mejoramiento continuo de los mismos.
Velar por el cumplimiento de procedimientos adoptados en el nivel directivo de

manera que fomente la eficiencia de las operaciones, cumplimiento de normas y
políticas establecidas para el logro de metas y objetivos trazados.
Establecer el cumplimiento de los planes operativos y estratégicos formulados por la

Subdirección Administrativa y Operativa, realizando las recomendaciones que sean
necesarias.
Funciones
Estudiar, evaluar y recomendar mejoras a los trámites y procesos administrativos

realizados en las áreas de apoyo del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN.
Identificar y proponer métodos y procedimientos para el mejoramiento continuo

que permitan dar cumplimiento a los principios de la administración pública.

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INTERNO
Realizar una evaluación de la estructura organizacional del HOSPITAL SAN

JUAN DE DIOS DE GIRÓN, y realizar las propuestas necesarias de reforma con
el fin de que la Alcaldía cumpla con la misión, metas y objetivos trazados.
Efectuar visitas esporádicas a las diferentes dependencias del HOSPITAL SAN

JUAN DE DIOS DE GIRÓN, para verificar que las políticas, normas, procesos y
procedimientos se están cumpliendo.

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INTERNO
6. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTROL INTERNO
Son los informes que recibe la O.C.I. y las áreas interesadas del HOSPITAL SAN
JUAN DE DIOS DE GIRÓN, que contienen, en forma ordenada y detallada, los
datos para llevar a cabo la evaluación, seguimiento y mejoramiento continuo de
los trabajos desarrollados por la oficina, para simplificar y estandarizar los pasos a
seguir en cada una de las actividades.
6.1. PROCESO DE EVALUACIÓN:
Programas de trabajo
Se elaboran las guías de acción de los diferentes procesos y procedimientos que

se pretenden evaluar, teniendo en cuenta los objetivos de la evaluación, la
información y documentación a suministrar por las áreas o dependencias del
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
Solicitud de información
La Oficina de Control Interno, o quien haga sus veces solicita a las dependencias
que están involucradas dentro del proceso evaluado la información necesaria para
llevar a cabo el correspondiente estudio.
Entrevista
A través de entrevistas se consulta con las personas que intervienen en los

diferentes ciclos, la situación actual de los procesos y procedimientos que afectan
a la evaluación que se está realizando. Éste punto se complementa con los
documentos soportes que sirven de sustento del informe final.
Análisis de la información
Con base en la información recopilada se procede a realizar el análisis de ésta,

con el fin de encontrar los puntos críticos y formular técnicas de evaluación
pertinentes, o en caso contrario resaltar lo positivo en dicho proceso.

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INTERNO
Pruebas de evaluación
Para evaluar los procesos y procedimientos se aplican en forma conjunta pruebas

sustantivas y de cumplimiento con el fin de medir la calidad y eficiencia del
sistema de control interno y obtener la evidencia de auditoria pertinente y
confiable requerida por las disposiciones vigentes.
Informe preliminar
Una vez analizada la información y practicados los procedimientos de auditoria se

elabora el informe preliminar el cual incluye la situación actual encontrada en el
proceso que se está evaluando, las recomendaciones y los respectivos beneficios.
Validación
El informe preliminar se discute con las personas responsables de cada proceso

evaluado, en relación con las observaciones y recomendaciones propuestas, con
el propósito de efectuar las respectivas correcciones
Informe definitivo
Con las ideas resultantes de la validación se complementa la evaluación para

efectuar posteriormente la presentación del informe definitivo, que además incluye
los cronogramas de trabajo para la implementación de recomendaciones
formuladas.
Comunicación a directivas
El informe de evaluación a los procesos y procedimientos se da a conocer a los

interesados y a los directivos del área para recibir la retroalimentación de la
actividad de control realizada.
6.2 SEGUIMIENTO
Plan de seguimiento al informe de recomendaciones
Con base en los resultados del informe definitivo se elabora el plan para llevar a
cabo el seguimiento a las recomendaciones formuladas con el fin de que se pueda
controlar adecuadamente las mejoras en los procesos y procedimientos o de lo

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
contrario realizar los ajustes a las limitaciones que se puedan presentar en la

implementación de las recomendaciones.
6.3 MEJORAMIENTO CONTINUO
Esta fase sirve de apoyo para fortalecer las dos anteriores enriqueciendo aún más
los procesos y procedimientos de la entidad.
Acuerdo y organización
Con las personas responsables de los procesos y procedimientos evaluados se

sustentan los Planes de Seguimiento a las recomendaciones, con la finalidad de
tener en cuenta las observaciones que éstos puedan formular a éste Plan y definir
el trabajo a seguir para este análisis.
Responsables
Cada recomendación propuesta implica la asignación de un responsable de llevar

a cabo la debida implementación. El responsable debe ser un funcionario que
intervenga directamente en los procesos y procedimientos evaluados para que se
tenga un mayor compromiso en la implementación de recomendaciones.
Tiempos
Para dar un cumplimiento oportuno en la implementación de recomendaciones

formuladas en el informe, se establece un margen de tiempo razonable definido
con los responsables de la gestión.
Seguimiento
Este se debe realizar a las recomendaciones efectuadas para controlar que se

adelanten las mejoras propuestas en los procesos y procedimientos o de lo
contrario realizar los ajustes a los inconvenientes que se puedan presentar de las
mismas recomendaciones.
Respuestas y validación
Con los resultados obtenidos en el seguimiento, se discute con las personas
responsables de cada proceso evaluado las observaciones encontradas y se

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
efectúan los respectivos correctivos para que se pueda elaborar el informe

respectivo.
Informe de seguimiento de la implementación de las recomendaciones.
Con la información obtenida en el transcurso de la evaluación se elabora el

informe definitivo de mejoramiento continuo de los procesos y procedimientos de
la entidad, el cual contendrá el grado de implementación de las recomendaciones
formuladas, al igual que las que quedan pendientes para su posterior
implementación.
Comparar las metas del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, con las
recomendaciones para el logro de las mismas.
Para dar un mayor sustento al informe elaborado, se compara el grado de

importancia de las recomendaciones formuladas con los objetivos de la entidad y
así tener herramientas sólidas que sirvan para medir el valor en que contribuye la
Oficina de Control Interno a la mejora de los procesos y procedimientos y al logro
de los objetivos y metas del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
6.4 DIAGRAMAS DE FLUJO APLICADOS A LOS PROCESOS Y

PROCEDIMIENTOS DE CONTROL INTERNO
Para dar mayor comprensión a los procesos y procedimientos se hace

indispensable el uso de diagramas de flujo. Las gráficas resultantes exponen el
funcionamiento de la situación actual de los procesos y procedimientos y permiten
determinar la manera como se deben mejorar, sirviendo como punto de referencia
y comprensión de los procedimientos.
Los símbolos utilizados en los diagramas de flujo tienen por objeto evidenciar el
origen, proceso y destino de la información escrita y verbal componente del
sistema.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Los símbolos más usados son:
SIMBOLO SIGNIFICADO SIMBOLO SIGNIFICADO
INICIO Y FIN DE DECISIÓN

LA GRÁFICA
LÍNEA DE FLUJO
O ARCHIVOS
COMUNICACIÓN
LÍNEA DE
PROCESO
REFERENCIA
DOCUMENTO FRECUENCIA DE
TIEMPO
La importancia de estos diagramas es presentar y describir ordenadamente el flujo

de cualquier proceso y procedimiento haciendo referencia rápida a cada uno de
los agentes que en éste intervienen.
6.5 MAPAS DE RIESGOS
Una vez determinada la probabilidad de ocurrencia de los riesgos así como su

impacto en la operación se debe evaluar el riesgo en relación con los controles
existentes para determinar en qué grado (alto, medio, bajo) afecta al proceso y
procedimiento que se está evaluando, tal como se indica en la gráfica de Matriz de
priorización que se incluye a continuación.
La labor de identificación de Riesgos es de carácter permanente, es decir, que la

posibilidad de que surja un nuevo riesgo está latente en todos los procesos y en
cualquier momento. De participación, por cuanto son todos los funcionarios los
que se deben ocupar de ella e Integral, porque cualquier falla, por mínima que

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
esta sea, afecta los procesos de planeación, las metas y la imagen del HOSPITAL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, SANTANDER

MATRIZ DE PRIORIZACIÓN DEL RIESGO
P
R
O
B ALTA A B
A
B
I
L
I
D BAJA C D
A
D
BAJO ALTO
IMPACTO
La matriz es muy clara y según su utilización, un riesgo ubicado en el recuadro B será de

alta probabilidad y alto impacto, por lo tanto requerirá de un tratamiento inmediato, lo
contrario será un riesgo ubicado en el recuadro C, pues tendrá una baja probabilidad de
ocurrencia y un bajo impacto en el caso que suceda.
Estas matrices permiten mostrar el grado del riesgo que se presenta en un

determinado procedimiento con el fin de formular acertadamente las
recomendaciones pertinentes para mejorar el sistema.
Los riesgos pueden ser externos e internos y suelen surgir en el momento menos
esperado. Para ello el DAFP, ha sugerido un mecanismo de identificación de riesgos,
(Mapa Básico de Riesgos) con el ánimo de lograr su unificación en todas las entidades
gubernamentales. Por su sencillez y fácil adaptación la mayoría de las entidades lo han
acogido. EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, igualmente adopta el esquema
sugerido y entra a darle aplicación en toda su extensión, se pretende, en forma ordenada

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
y sistemática contar con un verdadero inventario de riesgos, señalando en el cuadro

respectivo los siguientes aspectos:
RIESGOS, o sea la posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda alterar el

desarrollo normal de los procesos conducentes a metas y objetivos definidos.
DESCRIPCIÓN: Indica las características en que se manifiesta el riesgo identificado

dentro del proceso.
POSIBLES CONSECUENCIAS: Determina el impacto que puede tener el riesgo en caso

de ocurrencia y puede afectar el área económica, administrativa, técnica u operativa y
además la misión o la visión del Hospital.

OFICINA DE CONTROL INTERNO
MAPA BÁSICO DE RIESGOS
RIESGO DESCRIPCIÓN POSIBLES

CONSECUENCIAS
MANEJO DEL RIESGO
Se entiende por manejo del riesgo las determinaciones que toma la administración para
evitar las posibles consecuencias que se puedan presentar, si se produce la ocurrencia
del uno de ellos. Se espera que ante una posibilidad, cualquiera que esta sea se deben
implantar políticas, o cambiar procedimientos o definir estándares de comportamiento
para evitarlo o minimizarlo.
El ideal es lograr eliminar los riesgos, pero esto no siempre es posible por cuanto la
mayoría de ellos pueden o no presentarse, dependiendo como se planteó anteriormente,
de muchos factores económicos, humanos y físicos. EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN, deberá tratar en todos los casos de evitar el riesgo generando cambios de
fondo con eliminación de procesos o la preparación de nuevos diseños administrativos,
con la aplicación de controles muy estrictos.
Si no se puede eliminar o evitar el riesgo porque genera serios problemas en los
procesos, se deberá reducir al máximo, esta es la determinación más sencilla de aplicar y
quizás la menos costosa, normalmente, con medidas de control extra o con la

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
optimización de los procedimientos, se logra este objetivo. El DAFP, sugiere en este punto
la elaboración de planes de contingencia, que permitan actuaciones oportunas en caso de
que sucedan los riesgos previstos.
Para efecto del control del riesgo se presentan las siguientes posibilidades: Dispersar o
atomizar el riesgo, distribuyéndolo en diversos lugares, esto no siempre es posible, pero
se utiliza en el manejo de archivos físicos de correspondencia o archivos en medios
magnéticos. Transferir el riesgo, que es la figura utilizada por las compañías de Seguros
cuando toman reaseguros y solo responden por una parte del posible siniestro. Asumir el
riesgo, que es el llamado riesgo residual, cuando se ha transferido la mayor parte de este
y se asume el residuo.
Una vez analizadas las diferentes posibilidades en la escala presentada, entonces se

debe hacer un análisis de los costos para definir cuál de las medidas es la más adecuada
y aplicable en el HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, dando así un manejo
acorde con los costos y los beneficios que se obtendrán.
MAPA GENERAL DE RIESGOS
Este se debe entender como el resultado del análisis detallado del riesgo, en él se
indicarán todos los elementos que se tuvieron en cuenta en la valoración de los riesgos y
debe permitir la visión global de la valoración y el manejo previsto

MAPA GENERAL DE RIESGOS
RIESGO INDICADORES
IMPACTO CRONOGRAMA
PROBABILIDAD RESPONSABLES
NIVEL DE
RIESGO ACCIONES
Elementos Tomados del DAFP

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
7. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA DE

SISTEMAS E INFORMÁTICA
En razón a que el tema es de un alto nivel tecnológico y de permanente
actualización e innovación, se plantean en este Manual algunos aspectos
generales de control, pero se sugiere que este tipo de labor se lleve a cabo por
personas expertas, bien dentro del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN,
o bien por contrato de servicio externo.
7.1 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS DE COMPUTACIÓN
Inventario de equipos hardware.
Objetivo
Proteger los recursos del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, buscando
su adecuada administración ante posibles riesgos que los afecten.
Guía normativa
El objetivo principal de control está orientado a la protección de los equipos, en

eventos de sustracción o retiro no autorizado de sus componentes, estableciendo
esquemas de penalización en el evento de presentarse excepciones en los
registros de su inventario o cuando las evaluaciones del Control Interno
evidencien negligencia en su manejo.
Guía básica de administración y control
La Secretaria a la cual le corresponda el manejo de la parte informática del

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, debe diseñar e instrumentar un
procedimiento administrativo orientado al control de entradas, traslados
permanentes y temporales y salidas de equipos o partes de ellos.
Es conveniente que la oficina del control interno, o quien haga sus veces sugiera
la periodicidad con la cual el encargado del almacén cotejará los registros de
inventario con las existencias, produciendo informes de excepción si éstas se
presentan, con destino a recursos humanos siguiendo el esquema de
penalizaciones.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Este control sugiere la generación de formatos debidamente codificados, donde se

consignen como mínimo, los siguientes datos:
Adquisición del recurso.

Tipo de recurso.
Datos de los elementos.
Arquitectura interna que incluya en detalle la descripción y números
de serie de los componentes.
Ficha de novedades y mantenimiento.
Para fortalecer el control interno se deben diseñar y usar rótulos autoadhesivos

de seguridad con sello de control, los cuales deben ser adheridos a las partes
removibles del equipo o elemento de cómputo, para evidenciar la apertura no
autorizada de los equipos.
La remoción o destrucción de este rótulo sustentará, ante los entes

administradores o evaluadores, posibles sustracciones o cambios no autorizados
en los elementos internos del equipo.
Ficha técnica de hardware
La ficha técnica de hardware será diligenciada para cada elemento tangible que
sea reconocido técnicamente y de común acuerdo con el proveedor como una
unidad del equipo.
Inventario de programas -software-
Definición
Se entiende por programa o software el recurso lógico que facilita las labores de
procesamiento de datos y es utilizado como herramienta de productividad y
ayuda en la realización de trabajos.
En cualquier ambiente de computación, se distinguen cinco tipos de software a

saber: Aplicativo o soluciones de usuario, utilitario o programas de servicio,
lenguajes o ayudas de programación, operacional o programas de control de la
máquina y del sistema o programas de control periférico.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Los paquetes se definen como el grupo de componentes lógicos rotulados

orientados al manejo integral de soluciones de usuario, sistemas o por
requerimiento específico.
Objetivo
Que la Secretaria a la cual le corresponda el manejo de la parte informática del

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, tenga administración y control de los
recursos lógicos, programas instalados y en uso en la entidad y que definan los
procedimientos relacionados.
Guía normativa
La Secretaria a la cual le corresponda el manejo de la parte informática de la

Corporación, debe mantener actualizados registros y formatos o un sistema
automático para controlar las versiones de los programas, las licencias de uso, los
manuales relacionados y el tipo o nivel de utilización del software en producción.
El software a la medida que es contratado con terceros o desarrollado por

funcionarios se incorporará al inventario de la entidad como un elemento
devolutivo y, adicionalmente, será registrado patrimonialmente a nombre de la
entidad de acuerdo a la ley de derechos de autor.
Guía básica de administración y control
Dentro del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, se designará

formalmente a un funcionario idóneo técnicamente, para el control y custodia de
los programas en producción, bibliotecario, incluyendo el software de todos los
ambientes: computadora central, computadoras servidores y computadoras
personales.
Se verificará que las responsabilidades mínimas de la función de biblioteca son:
Administrar y controlar los medios magnéticos.
Registrar y controlar las modificaciones al software y a las versiones de las

soluciones del usuario.
Registrar y controlar las fichas técnicas de los recursos de computación
Administrar y controlar las copias de respaldo de los recursos lógicos.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Administrar y mantener actualizados los manuales de los sistemas en vigor.
El Control Interno sugerirá la periodicidad con la cual se cotejarán los registros de

inventario con los listados de librerías, directorios o subdirectorios, para analizar
cuantitativamente la existencia y uso correcto de versiones de software.
Informes de excepción, si éstas se presentan, serán reportados al área de

personal de acuerdo al esquema de penalizaciones.
Se debe sugerir la existencia de formatos de control debidamente codificados

donde se destaquen mínimo, los siguientes datos:
Adquisición del recurso.
Datos de identificación del recurso.
Relación de disquetes, cintas, cartuchos o discos ópticos originales.
Relación de manuales.
Relación otros elementos componentes.
Relación de historias de mantenimientos y nuevas versiones.
Ficha técnica de software
Verificar que la ficha técnica de software debe diligenciarse para cada paquete
operacional o aplicativo adquirido por la entidad. El medio magnético donde reside
el software adquirido debe estar bajo custodia del bibliotecario, quien lo registrará
únicamente a nombre de la entidad en el original y en la copia de respaldo.
En la ficha técnica se verificará que esté adjunta la licencia de uso y la

información inherente a la cancelación de la misma en las modalidades de pago
único y pago inicial más un pago anual de mantenimiento y soporte cuando sea
el caso.
Correspondencia entre hardware y software
En lo aplicable para ambientes de computadoras personales, se deben generar

mecanismos de control que faciliten la referencia cruzada entre el equipo y sus
programas.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Este mecanismo optimizará el control interno al identificar la existencia de software

instalado y usado en más de una computadora al mismo tiempo.
7.2 INTERVENTORÍA TÉCNICA DE CONTRATOS DE ADQUISICIÓN DE

RECURSOS Y SERVICIOS TECNOLÓGICOS
Introducción
La Oficina de Control Interno del Hospital, o quien haga sus veces debe aplicar
técnicas de interventoría, control y supervisión al objeto de los contratos y
disposiciones definidas en materia de contratación, en la administración de la
información y sistemas automatizados.
Objetivos
Los sistemas o programas, producto final de las asesorías contratadas, deben

cumplir con principios de auditoría, control y documentación exigidas
normativamente por principios generalmente aceptados.
7.3 EVALUACIÓN DE LA METODOLOGÍA PARA LA PUESTA EN MARCHA DE

SOLUCIONES TECNOLÓGICAS
Planeación: La Oficina Asesora de Control Interno o quien haga sus veces debe
velar porque la Secretaria de Planeación, y la oficina de sistemas del HOSPITAL
SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, tenga esta etapa como fundamental en la
evaluación de alternativas para la adquisición de recursos informáticos.
La Oficina de control interno o quien haga sus veces debe evaluar el nivel de
compromiso de los usuarios de la entidad con la solución a adquirir, e igualmente
que el Hospital tengan en cuenta los puntos siguientes:
• Nivel de tecnología.
• Impacto de la tecnología.
• Identificación de necesidades.
• Interventoría.
• Adquisición de equipos - hardware-

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
• Software operacional.
• Software aplicativo.
• Paquetes.
Desarrollos internos: El desarrollo al interior del Hospital se considerará como

un proyecto; un aspecto importante es definir la participación de usuarios, entre
otros: control interno, Secretarias, sistemas y representantes del Alcalde. Los
mecanismos de control interno servirán para monitorear la evaluación de
resultados y la verificación de la calidad de los mismos.
Verificación y evaluación de los tipos de contratos en materias de

información y sistemas
Entre éstos se deben evaluar:
Prestación de servicios técnicos y profesionales.
Obtención o cesión de licencias de uso de soporte lógico -software- de tipo

aplicativo o básico.
Comodato de bienes y equipos de cómputo entre entidades gubernamentales y

el Hospital.
Compraventa o arriendo de hardware.
Cooperación técnica nacional o internacional para el establecimiento de

sistemas de información.
Convenios interinstitucionales para obtención o cesión de fuentes de

información con cobertura nacional, regional o local.
Convenios interinstitucionales para conformación de grupos de trabajo

especializados en información y sistemas.
Contratos de mantenimiento preventivo y correctivo sobre los bienes de

computación en uso por los funcionarios del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN.
Contratos de servicios externos donde toda la responsabilidad de

procesamiento recae en terceros.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Guías básicas de administración y control
Para cada contrato se debe establecer que exista una memoria de tipo
documental respecto de lo siguiente:
Contrato que ampara la relación contractual.
Relación cronológica de informes de interventoría.
Resumen de obligaciones contractuales susceptibles de ser supervisadas por

profesionales en información y sistemas donde se puedan diferenciar las
obligaciones de naturaleza técnica, de las de tipo legal y administrativo.
Acciones principales de control y supervisión para cada obligación contractual

que será supervisada donde se puedan determinar las fases de factibilidad,
análisis, diseño, desarrollo, pruebas, implementación y puesta en marcha.
Cada una de estas fases debe proveer mecanismos estándar de documentación y

control, los cuales sirven de guía para la adopción de acciones de vigilancia y
control.
Cronogramas de ejecución de la relación contractual que adjunten en un

formato del plan de trabajo para programación de aplicaciones o desarrollos
internos o contratados. La oficina de control interno o quien haga sus veces
evaluará todas las etapas del desarrollo, de definición de requerimientos y de
controles de validación de las aplicaciones o sistemas contratados.
Actas de reunión de cumplimiento de obligaciones contractuales o informes de

excepción.
Para fortalecer el sistema de control interno, en el evento de detectarse

excepciones técnicas o administrativas en el desarrollo del contrato, éstas
deberán documentarse incluyendo el plan de acción pactado y ser informadas a la
Subdirección correspondiente del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN,
para su evaluación y seguimiento.
Acta de finalización del contrato.
Condiciones técnicas para la instalación de equipos.
Puesta en marcha de soluciones físico - lógicas.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
La puesta en marcha de las soluciones físicas -hardware- o lógicas -software-

debe cumplir con el plan de instalación diseñado para el efecto, donde la Oficina
de Control Interno o quien haga sus veces se debe desempeñar como
representante de la alta dirección en la evaluación de los resultados y en el uso
adecuado de los recursos adquiridos.
Para el diseño del plan de instalación se debe verificar que se haya documentado:
Hardware, componentes.
Software, aplicaciones.
Planeación y control del desarrollo.
Planeación de recursos.
Planeación de datos.
Planeación de producción.
Guías básicas para formalizar el uso del software en la HOSPITAL SAN JUAN
DE DIOS DE GIRÓN.
La oficina de Control Interno o quien haga sus veces debe verificar y evaluar el
cumplimiento de disposiciones vigentes sobre propiedad intelectual, licencia de
software, copias autorizadas y no autorizadas, software no autorizado y virus
informático.
Guías para el trámite de licencias de uso de software a nivel individual y a

nivel corporativo.
La oficina de control interno se debe proveer de guías de auditoria para identificar

en el Hospital las copias no autorizadas de software para ambientes de
computadoras personales que faciliten el trabajo de investigación y sirven como
evidencia para determinar excepciones de este tipo. Herramientas diseñadas para
ayudar a crear un inventario de todos los programas comerciales de software, se
constituyen en un elemento esencial para la inspección pertinente.
Guía básica para la evaluación y control:
Recopilar y revisar todos los registros de adquisición de software.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Recopilar y revisar todas las licencias de los programas.
Determinar la fecha en que se realizará la evaluación.
Realizar la inspección de acuerdo con la información diligenciada en las fichas

técnicas generadas para el registro y control del software. Se deben programar
las visitas correspondientes por oficina o área dependiendo del número de
computadoras instaladas, incluyendo los portátiles.
Comparar los programas encontrados en los discos duros con los registros de
la ficha técnica. Simultáneamente, localizar los discos autorizados y la
documentación de cada programa de software que aparezca en el disco duro.
Propender por la instrucción de todas las copias de software no autorizado

encontradas.
Esquema de penalizaciones
La oficina de control interno o quien haga sus veces debe apoyar la gestión de
revisión de las condiciones o cláusulas del contrato. Se debe fijar desde un
comienzo por parte de la entidad el esquema de penalizaciones por
incumplimiento total o parcial del compromiso adquirido, siempre y cuando
afecten o perjudiquen el servicio que ofrece la correspondiente área encargada de
la informática del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
7.4 PLANES DE CONTINGENCIA
Definición
Un plan de contingencia para el área informática es un conjunto de normas,

procesos, procedimientos y recursos tanto físicos como humanos que interactúan
ante la presencia de un siniestro o emergencia y tiene como finalidad garantizar la
continuidad de las operaciones automatizadas o reducir su impacto en la
organización y en la prestación de servicios públicos. El mencionado plan
comprende:
Plan de emergencia.
Plan de respaldo.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Plan de recuperación.
Plan experimental de pruebas en el cual se incluye la simulación de los
diferentes siniestros para comprobar que el plan diseñado es eficaz o, en caso
contrario, se le deben efectuar ajustes para su funcionalidad.
Objetivo
Proveer una solución para mantener operativos los sistemas de información y

electrónicos fundamentales del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, o
reducir el impacto en las operaciones normales cuando son interrumpidos o
paralizados por contingencias que afectan parcial o totalmente las instalaciones
donde se procesan las aplicaciones automatizadas de la organización.
Metodología
Se debe verificar que en las alternativas escogidas para el desarrollo del plan de
contingencias ya sea con utilización de recursos propios del HOSPITAL SAN
JUAN DE DIOS DE GIRÓN, o de contratación de firmas especializadas se tengan
en cuenta las siguientes recomendaciones como metodología a seguir:
Conformación del comité directivo y del grupo de desarrollo del plan.
Determinación de necesidades: que contenga los componentes de los

sistemas automatizados de la entidad, e identifique los riesgos a que cada uno
de ellos está expuesto.
Que el plan contenga mínimo lo referente a:

♦ Instalaciones físicas.
♦ Controles de ambiente.
♦ Recurso humano.
♦ Factores externos de orden civil.
♦ Configuración.
♦ Aplicaciones en producción.
♦ Suministros.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Factores críticos y procedimientos
Los siguientes aspectos se evaluarán como críticos en el diseño del plan:
Aplicaciones en producción.
Recurso humano.
Equipos y aplicaciones en uso.
En la elaboración del diseño del plan se debe evaluar y verificar que estén
formalmente documentados, y en operación, los siguientes procedimientos:
Retención y respaldo de archivos.

Recuperación de errores y fallas del sistema.
Seguridad física y lógica.
Mantenimiento preventivo y correctivo de equipos.
Administración de los recursos humanos en lo referente a las emergencias.
Guías de evaluación
La Oficina asesora de control interno debe evaluar desde el diseño del plan de
contingencias hasta sus pruebas y resultados.
El mayor énfasis debe ejercerse sobre las pruebas o simulacros, y sobre los
eventos posteriores a la emergencia relacionados con el reinicio de las
operaciones normales de la entidad.
Los siguientes son los objetivos de control y auditoria de las pruebas del plan:
Validar la habilidad de los funcionarios y la consistencia de los procedimientos

en eventos de recuperación de desastres.
Probar la factibilidad y compatibilidad de las instalaciones de respaldo y de los

procedimientos relacionados.
Identificar y corregir fallas en el plan.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Facilitar la divulgación y el entrenamiento en los procedimientos y guías de

recuperación, el respeto por el plan y la seguridad en su efectiva aplicación en
caso de presentarse emergencias.
Estar preparado para evaluar las necesidades de seguros y reducir al máximo

los costos en primas de aseguramiento.
Motivar a los funcionarios involucrados en el diseño y desarrollo del plan a

mantener actualizados los procedimientos inherentes.
La oficina de control interno o quien haga sus veces debe conocer la frecuencia
de las pruebas y la periodicidad de cambios en el ambiente informático o
cualquier ajuste al mismo. A su vez, debe identificar el ciclo de actualización del
plan. Para efectos de asesorar la gestión de documentación evaluará los
recursos y mecanismos administrativos para aplicar las actualizaciones a los
manuales pertenecientes al plan.
Capítulos, áreas o partes específicas del plan que deben ser probadas
La Secretaria a la cual le corresponda el manejo de la parte informática del

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN; deben conocer y recomendar las
partes específicas del plan a ser probadas, con énfasis en las siguientes:
Recuperación del sistema aplicativo individual utilizando archivos y

documentación almacenada en el sitio externo.
Recarga de los discos del sistema y de los procedimientos de carga y

arranque utilizando archivos y documentación almacenada en el sitio externo.
En sitios de procesamiento alterno, solución de diferencias en configuración de

equipos.
Disponibilidad de equipos periféricos y de procesamiento.
Disponibilidad de equipos de soporte: aire acondicionado, unidades de

potencia no interrumpida de corriente eléctrica.
Disponibilidad de soporte logístico: provisiones, transporte, comunicaciones.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Evacuación del equipo desde el centro de cómputo del HOSPITAL SAN JUAN
DE DIOS DE GIRÓN; en respuesta a eventos tales como inundación o
terrorismo.
Habilidad de la administración y del comité directivo para determinar la

prioridad de sistemas cuando se procesa con recursos de computación
limitados.
Habilidad para adaptar el plan a desastres menores.
Efectividad de alternativas manuales para aquellos sistemas que confían esa

opción.
Habilidad de entrada de datos para alimentar sistemas críticos utilizando las

instalaciones del área de soporte externo.
Habilidad de los usuarios para continuar con las operaciones normales de la

entidad para los sistemas clasificados como no críticos.
Habilidad para establecer contacto, en un período definido por emergencia y de

manera organizada, con el personal clave o sus designados alternos.
Nivel de cumplimiento de los estándares normativos aprobados por el

Identificación de los recursos utilizados durante la emergencia que son

cubiertos por la póliza de seguros.
Distribución correcta y oportuna de listados, transmisión de datos vía telefónica

y conmutada, servicios de correo.
Disponibilidad de formas y cantidad mínima de papelería. Control de formas

numeradas o asimilables a títulos valores.
Adherencia nula, parcial o total a medidas de seguridad durante el período de

emergencia.
Habilidad para ejecutar tareas de evacuación y tratamiento de primeros

auxilios.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Mecanismos para recuperación de información perdida en caso de sistemas en

línea.
Análisis de tiempos y movimientos durante las pruebas.
7.5 SEGURIDAD DE LOS PROCESOS DE INFORMACIÓN
Objetivo
Consiste en proponer las mejores defensas contra los riesgos corrientes al mejor
COSTO-BENEFICIO.
Esquema administrativo
El control de la gestión de seguridad de la información, tanto automatizada como

logística o estratégica del Hospital, sugiere la creación de un grupo coordinador y
evaluador de este requerimiento legal.
La oficina de control interno del Hospital debe verificar que dentro de la

organización de seguridad, éste tenga mínimo los elementos estructurales
siguientes:
Un comité superior de seguridad.

Las funciones técnicas de seguridad.
Los corresponsales locales de seguridad.
Plan de trabajo para la implantación de las normas de seguridad.
La Oficina de Control Interno del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN,

debe preparar programas de auditoria orientados a evaluar la gestión y acción del
plan de seguridad.
Planificación
El plan operacional de seguridad presenta un conjunto de actividades en un

período de tiempo determinado; trata sobre prioridades, principios directores y
objetivos específicos, en cuanto a las medidas requeridas para asegurar que se
apliquen criterios de seguridad de la información automatizada en el HOSPITAL

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
El plan operacional de seguridad indica de forma específica:
Los proyectos de desarrollo de las medidas de seguridad.

Las actividades específicas a realizar en la aplicación continúa de medidas de
seguridad.
Los interventores encargados de la realización de esos proyectos o de esas
actividades.
El plan operacional de seguridad debe evaluarse y analizar a partir de:
Estado actual de la seguridad.

Definición de las necesidades.
Estado actual de la seguridad.
Verificar que se haya diagnosticado mediante una encuesta que presente las
áreas vulnerables de la entidad que permita relacionar la gravedad de los riesgos
a los cuales se expone el activo informático y el estado de protección frente a
estos riesgos.
Los riesgos informáticos se deben analizar a partir del impacto sobre la

disponibilidad, la integridad o la confidencialidad de la información y su incidencia
frente al uso de los equipos, programas y datos teniendo en cuenta que los
riesgos pueden ser accidentales, por errores y o por intencionalidad.
La oficina de control interno al verificar, evaluar y analizar el proceso de

planeación debe identificar los factores de riesgo que sirven como guía en la
evaluación de la seguridad que están agrupados en:
Apreciación general de la seguridad.

Los factores socio-económicos.
Principios generales de la seguridad informática.
La seguridad del servicio -procesamiento-
La seguridad de los estudios y desarrollos.

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INTERNO
Definición de las necesidades
Implica la evaluación de los activos, su clasificación en función de la importancia

de los valores en cuestión y la evaluación de los riesgos, entre otros:
Error de concepción y de desarrollo del software: Dentro de esta categoría,

conviene distinguir las etapas realizadas internamente o contratadas con
terceros, porque los escenarios y las consecuencias financieras y jurídicas son
diferentes.
Contratación viciada relacionada con servicios y elementos de computación:

Este riesgo se refiere exclusivamente a los contratos celebrados con terceros,
sobre el plano de la calidad del producto- errores de realización, funciones
ausentes o defectuosas - , o respecto a los detalles de entrega o de
mantenimiento, o de la calidad del servicio de soporte y de la adecuación del
producto entregado a las necesidades del usuario.
Documentación de seguridad
Se debe verificar que estén adecuadamente compiladas las designaciones

efectuadas, las delegaciones permitidas con fines de trámite de seguridad, los
procedimientos y las responsabilidades que están relacionadas.
Herramientas de verificación. La Oficina de Control Interno debe preparar

como elemento de evaluación, listas de verificación orientadas a identificar
excepciones de seguridad y sugerir, si existen, los planes de acción correctivos
inherentes.
Procedimientos de seguridad. Se debe verificar que haga parte de la

documentación de la seguridad, todas las políticas, normas, procedimientos,
circulares e instructivos de la alta dirección del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN, que fortalezcan el sistema de control interno, a la vez que protejan los
activos informáticos a los cuales deben adherirse los proveedores de servicios y
los usuarios.
Evaluación y verificación
El objetivo de la verificación informática consiste en evaluar los sistemas en

función de su eficiencia con respecto a los fines que se ha fijado la corporación

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
sobre la seguridad de la información automatizada - conforme a las directrices

trazadas -.
Los objetivos fundamentales de la verificación informática pueden estar agrupados

en tres tópicos: los desempeños técnicos, la eficacia funcional y la seguridad.
La calidad del funcionamiento del sistema informático supone de antemano una

prevención y protección suficiente y coherente frente a los riesgos incurridos. La
seguridad informática se constituye en el objetivo de mayor prioridad del
verificador encargado de evaluar la calidad del sistema de información.
Las formas de verificación de la seguridad informática pueden ser:
La verificación técnica de su desempeño - capacidad de extensión del

hardware y del software-
La verificación de una función de gestión, de procesamiento y de análisis
La verificación del plan de seguridad - conforme con las normas vigentes-
La verificación de los proyectos de automatización.
La verificación de la seguridad - análisis de riesgos, análisis de la

vulnerabilidad.
Verificación de la seguridad informática. Los programas de evaluación del

sistema de control interno incluirán todo lo relacionado con la seguridad
informática para apoyar a la alta dirección de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
DE GIRÓN, y a la vez, asegurar que lo que está definido, esté conforme con las
normas internas legales y vigentes.
La evaluación consiste en verificar que los medios de prevención y protección

implantados sean suficientes para minimizar el nivel de riesgo, según los objetivos
Se debe elaborar un Informe de Verificación con las conclusiones destinadas a la

dirección, con apoyo en la documentación del control interno.
Los sistemas informáticos evaluados deben corresponder a los siguientes

objetivos fundamentales de seguridad:

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
La continuidad de las operaciones.

La integridad de la información, es decir: la autenticidad, la exactitud y la
veracidad.
La confidencialidad, es decir, la capacidad de un sistema de protegerse contra
la indiscreción, el desvío de información y el uso no autorizado o con fines
irregulares de la misma.
7.6 FORTALECIMIENTO ADMINISTRACIÓN Y CONTROL DE REDES DE

COMPUTO
La base de operación de las redes de cómputo es la comunicación de datos,

descrita como el movimiento de cadenas de información codificada por medio de
sistemas de transmisión eléctricos u ópticos. Tales sistemas son denominados
Redes de Comunicación de Datos. Un esquema de red consiste en una
organización de estaciones con capacidad de procesamientos propios y
conectados entre sí, obedeciendo a una distribución ordenada.
Objetivos de control interno en relación con las redes de cómputo
Proteger los recursos de la organización buscando su adecuada administración

ante posibles riesgos que la afecten.
Garantizar la eficiencia y la economía de todas las operaciones, promoviendo y
facilitando la correcta ejecución de las funciones y actividades definidas para
el logro de la misión institucional.
Asegurar la oportunidad y confiabilidad de la información y la de sus registros.
Objetivos de control interno administrativos
Entre otros, velar por la aplicación de normas internacionales y locales a los

esquemas telemáticos a ser usados, con especial énfasis en las comunicaciones.
Eficiencia Operacional
En razón a que las redes de datos optimizan las operaciones de una entidad, para
medir la satisfacción del usuario se debe aplicar los siguientes esquemas.

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INTERNO
El servicio y soporte de la red. Se evalúa efectuando tareas de seguimiento y

rastreo regular del servicio de la red.
Se deben realizar encuestas de satisfacción debidamente tabuladas para que la

oficina encargada evalúe los resultados del Grupo de sistemas de Información,
proponiendo técnicamente nuevas alternativas tanto de control como de
efectividad y confiabilidad.
La administración de problemas. La cual ayuda al control adecuado de los

procesos y recursos de red, en razón a que ésta permite:
Identificar todas aquellas amenazas o incidentes en el ambiente de la red de

cómputo y en el personal que resulten en fallas, retrasos significativos o
alteraciones en el sistema de control interno de las operaciones del HOSPITAL
Un archivo histórico de problemas de la red de cómputo se mantendrá, y copia de

esta documentación debe ser facilitada a la oficina de control interno del
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, como referencia en su plan de
evaluación y control de los eventos relacionados, y como soporte suficiente para
ejercer su labor de asesoría y apoyo encomendada por la ley.
Los resultados de las evaluaciones del sistema de control interno sobre la

administración de las redes deben formalizarse a través de reuniones donde se
discuten y documentan aquellos problemas no resueltos, se fijan prioridades, se
designan responsables para la corrección de las excepciones y se fijan fechas
objetivo para su normalización. El objetivo de estas reuniones consiste en prevenir
su ocurrencia, disminuir su nivel concurrencia, evaluar el tiempo tomado para su
solución y analizar tendencias.
Administración del rendimiento de la red de cómputo
Es el proceso de planear, definir, medir, analizar, reportar y monitorear el

rendimiento de los recursos del Grupo de Sistemas de Información incluyendo las
redes, los equipos, los sistemas operacionales, las aplicaciones y servicios en
general.
La oficina de control interno puede tomar como referencia para sus verificaciones
los siguientes aspectos relacionados:

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INTERNO
El análisis de los intervalos de tiempo en procesar diferentes categorías de

trabajos por el usuario final.
La definición y el monitoreo de las velocidades de transmisión.
La determinación de promedios de tiempos de respuesta y tiempos de entrega.
La identificación del promedio de uso de recursos de red por cada usuario.
La ponderación y utilización de recursos: unidades de discos, dispositivos de

entrada y salida, memoria principal e impresoras.
Las variables anteriores se computan por períodos establecidos incluyendo horas

pico y horas normales para identificar tendencias en el rendimiento.
Intercambio electrónico de información
El intercambio electrónico de información se lleva a cabo en dos niveles:
Envío y recepción de archivos que contienen datos relacionados con otros

sistemas informáticos que los toman y agregan o convierten para producir un
resultado final.
Envío y recepción de archivos que contienen datos en estado terminal, es decir,

que están relacionados con formatos y formas generales.
La Oficina de Control Interno debe verificar que las áreas encargadas del área de
informática en sus definiciones de primer nivel tengan en cuenta la estricta
compatibilidad que existe entre los nodos o puntos que entran en comunicación, y
manejarlos bajo el concepto y normas de control general aplicable a las
telecomunicaciones.
Para propósitos del sistema de control interno, el intercambio electrónico de

documentos opera independientemente de las aplicaciones internas de la
Corporación convirtiéndose en una interface para las mismas.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Administración de procesos en línea
El objetivo del presente control administrativo es asegurar que el nivel de servicio

en línea sea eficiente y se le preste en tiempo y forma oportuna.
La oficina de control interno, o quien haga sus veces en la entidad verificará la

adherencia al siguiente alcance administrativo, por parte de la Subdirección
responsable de la informática:
Coordinar el recurso humano, las herramientas, las técnicas y las facilidades

para monitorear y controlar el servicio en línea dado al usuario final.
Proveer puntos de interfaces comunes y bien definidos para usuarios y grupos

de soporte.
Utilizar formalmente el diario de actividad de la computadora y del controlador

de red para determinar excepciones significativas en el manejo y operación de
estaciones locales y remotas. El registro diario, llamado también bitácora, es
requerido para la investigación y seguimiento de excepciones de proceso y de
intentos no autorizados de acceso a los recursos.
Mantener un plan de seguridad con niveles de acceso definidos por jerarquía

de funciones de acuerdo con las exigencias del comité superior de seguridad.
Registrar todas las llamadas de los usuarios al sistema de red.
Sugerir el uso de técnicas de criptografía de datos para el manejo de

información confidencial y privada de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN, que es enviada o recibida utilizando redes de comunicación.
Redes de área local
El uso de computadoras servidores y de estaciones de trabajo en áreas

específicas del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, adiciona nuevos
esquemas de control. Los siguientes servicios pueden ser proporcionados por una
red local, y para cada uno de éstos se deben establecer mecanismos
administrativos y de seguridad en su acceso y uso:
Servicio de archivo.
Servicio de impresión.

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INTERNO
Software de aplicación bajo red.

Conexiones de la red con computadoras centrales u otros servidores.
Correo electrónico.
Calendario electrónico.
Compatibilidad con recursos de fax.
Para el control de acceso a los recursos de red, la oficina de control interno

verificará que existan medidas de seguridad en los siguientes segmentos:
Identificación.
Autenticación.
Autorización.
Privacidad.
Plan de contingencias de red
La oficina asesora de control interno debe verificar que exista y esté en

funcionamiento un plan de contingencias para la red o redes de cómputo en
operación de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
7.7 UTILIZACIÓN DE LA COMPUTADORA PARA LA EVALUACIÓN DE

CONTROL INTERNO
Definición y normatividad
Las evaluaciones y pruebas que debe realizar la Oficina de Control Interno o los
organismos evaluadores superiores de las entidades gubernamentales para
cumplir con su gestión de apoyo a la alta dirección y el control administrativo,
serán optimizadas en eficiencia a través del uso de técnicas de auditoría
asistidas por computadora - T.A.C.C.
La ley 87 de 1993 normatiza en su parágrafo del Artículo 1o. El control interno se

expresará a través de las políticas aprobadas por los niveles de dirección y
administración de las respectivas entidades y se cumplirá en toda la escala de la
estructura administrativa, mediante la elaboración y aplicación de técnicas de

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
dirección, verificación y evaluación de las regulaciones administrativas, de

manuales de funciones y procedimientos, de sistemas de información y de
programas de selección, inducción y capacitación de personal
Por su parte, el Art. 2o. de la misma ley señala:
Asegurar la oportunidad y confiabilidad de la información y de sus registros.
Definir y aplicar medidas para prevenir los riesgos, detectar y corregir las
desviaciones que se presenten en la organización y que puedan afectar el
logro de sus objetivos.
Garantizar que el sistema de control interno disponga de sus propios

mecanismos de verificación y evaluación.
Para el efecto, tanto los evaluadores de control interno como los órganos
superiores de vigilancia y control dispondrán de sus propios mecanismos de
verificación y evaluación, incluyendo el uso de técnicas de auditoría
independientes y de pruebas de calidad, haciendo uso de los recursos de
computación respectivos.
En su artículo 3o., la ley 87 resume la definición y normatividad indicada

anteriormente en la presente guía, al declarar en sus apartes, como características
de control interno:
El sistema de control interno forma parte integrante de los sistemas contables,

financieros, de planeación, de información y operacionales de la respectiva
entidad.
Todas las transacciones de las entidades deberán registrase en forma exacta,

veraz y oportuna de forma tal, que permita preparar informes operativos,
administrativos y financieros.
Disponibilidad de los datos
Las áreas de informática o proveedores de servicios de cómputo deben

proporcionar a la Oficina de Control Interno y a los entes evaluadores
independientes herramientas computarizadas para efectos de evaluar la calidad

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
de las operaciones y de los resultados de éstas en el HOSPITAL SAN JUAN DE

DIOS DE GIRÓN.
Los documentos que se utilizan para registrar la información que será ingresada a
la computadora para su procesamiento, ciertos archivos magnéticos y otras
evidencias comprobatorias de la evaluación del sistema control interno, pueden
estar solamente dentro del sistema. Es por ello que las políticas de retención de
datos y archivos en una entidad deben incluir el concepto de periodicidad y de
generación de archivos históricos, emitido por la Oficina de Control Interno o de
los grupos evaluadores externos oficialmente designados para el efecto.
Transporte
Para los archivos de datos almacenados en medios magnéticos que se consideren

vitales por su contenido, las áreas de informática o los segmentos computarizados
de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, deben facilitar su transporte
para efectos de realizar pruebas sustantivas y de cumplimiento, tal como las
normas lo exige, con destino a la oficina evaluadora del sistema de control interno.
Los procedimientos a utilizar para la evaluación del sistema de control interno

pueden asegurar que el software aplicativo funcione en forma adecuada, siempre
y cuando se disponga de herramientas computarizadas independientes que
faciliten esta labor. También se pueden utilizar técnicas de prueba y
razonabilidad de datos, accediendo a las funciones de programas especializados u
orientados hacia la auditoría.
El acceso a funciones de consulta jerarquizada de información debe estar

disponible en forma permanente para la oficina evaluadora del sistema de control
interno o para los órganos de vigilancia y control de orden superiores designados
para el propósito.
Dentro de los mecanismos de control interno, se considera adicionalmente el

resultado del trabajo compartido y coordinado entre las áreas de la Corporación
haciendo uso de los recursos en operación.
Funciones de control computarizadas
Funciones como la revisión previa de transacciones, la generación de cifras de

control antes del registro definitivo de las operaciones, y la generación de

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
controles operacionales a través de mecanismos de conciliación automática, son

algunas de las alternativas que facilita al control interno la evaluación detallada de
las transacciones.
Pruebas selectivas
Uno de los factores que limitan la eficiencia de los procedimientos de control

interno cuando se hace uso de recursos de computación para el procesamiento de
transacciones, es la no aplicación de técnicas de muestreo estadístico de datos.
El uso de paquetes de auditoria de buena calidad y suficientemente probados para

la verificación de los datos optimizará en la Oficina de Control Interno su eficiencia
funcional y el cubrimiento de sus revisiones.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
8. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS MISIONALES
8.1 DEFINICIÓN
Al HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, como Empresa Social del Estado
del orden municipal del Estado le corresponde como procesos misionales, ofrecer
sus servicios de salud de acuerdo con los perfiles epidemiológicos de la población,
mediante acciones de promoción y prevención de la salud e intervención de la
enfermedad con criterios de Calidad, Equidad y Solidaridad, buscando mejorar la
Calidad de vida de la comunidad del municipio de Girón; Santander y su área de
influencia y cumplir las demás funciones que le asignen la Constitución y las leyes.
8.2 OBJETIVOS
Solucionar las necesidades insatisfechas de salud, en cumplimiento de los

mandatos constitucionales y legales a través de la prestación de sus servicios
integrales de salud, en prevención y atención a las personas con calidad humana,
técnico-científico, satisfaciendo las necesidades del cliente interno y externo,
directamente y en concurrencia, complementariedad y coordinación con las demás
entidades territoriales y la Nación, en los términos que defina la ley.
8.3 TÉCNICAS DE EVALUACIÓN A LOS PROCEDIMIENTOS MISIONALES
Algunas de las técnicas que se utilizan para evaluar los procedimientos misionales
son:
Verificación verbal: Se realiza una entrevista, indagación e investigación con

los diferentes jefes de las dependencias y los funcionarios que intervienen en
la prestación de los servicios de: Urgencias; Consulta Externa, Hospitalización,
Promoción y Prevención, y Servicios de Apoyo (Terapias, Rayos x, Farmacia y
Laboratorio).
Verificación de legalidad: Se realiza una evaluación donde se determina el

cumplimiento de leyes, decretos, resoluciones y procedimientos establecidos
para tramitar las solicitudes ante el HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN.
Verificación documental: Se realiza una evaluación a las carpetas que

contienen la información de las solicitudes de acuerdo al programa de trabajo
elaborado y al tipo de evaluación que se está realizando.

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INTERNO
Verificación escrita: Se realiza un análisis de la información suministrada por

las dependencias que intervienen en los servicios de: Urgencias; Consulta
Externa, Hospitalización, Promoción y Prevención, y Servicios de Apoyo
(Terapias, Rayos x, Farmacia y Laboratorio), dependiendo del tipo de
evaluación que sé este realizando y el programa de trabajo.
Verificación de informes de gestión e indicadores: Se realiza una evaluación de

indicadores e informes de gestión que elaboran las diferentes dependencias
que intervienen en el trámite de solicitudes de servicios ante el HOSPITAL
SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, y se formulan las respectivas
recomendaciones.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
9. CLASES DE EVALUACIONES
Las evaluaciones al Control Interno de las diferentes dependencias del HOSPITAL

SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, son de dos clases, las cuales se describen a
continuación:
Evaluaciones regulares: Se harán de acuerdo a un plan de Acción que

presenta la Oficina de Control Interno al Comité Coordinador del Sistema de
Control Interno.
Evaluaciones especiales: Son aquellas evaluaciones que se realizan sin estar

programadas en el Plan de Acción de la Oficina de Control Interno, a solicitud
del Gerente, Subdirectores y Jefes de Oficina.

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INTERNO
10. TÉCNICAS DE EVALUACIÓN
La Oficina de Control Interno o quien haga sus veces utiliza técnicas de

evaluación y seguimiento del sistema de control interno como herramienta
fundamental para desarrollar el trabajo en cada una de las dependencias del
10.1 OBJETIVO:
Obtener evidencia válida y suficiente que proporcione a los encargados de evaluar

el control interno, los elementos de juicio y la convicción necesaria para
fundamentar su apreciación sobre cada área y que sean el soporte efectivo para
sus opiniones, conclusiones y recomendaciones.
10.2 TÉCNICAS A UTILIZAR
En el HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, se utilizan para documentar y

evaluar el sistema de control interno, los siguientes métodos:
Cuestionarios: se realizan por áreas de acuerdo con la naturaleza de la

función y consiste en la formulación de una serie de preguntas para conocer la
situación actual o futura de un área de la entidad.
Método narrativo y descriptivo: consiste en la descripción detallada de los

procesos y procedimientos de la entidad con el objeto de determinar posibles
puntos débiles en la aplicación de los mismos.
Método gráfico: se realiza a través de flujogramas y organigramas y consiste en

la descripción gráfica de las operaciones de un ciclo de la entidad o de un
proceso.
Técnicas de auditoría:
♦ Verificación ocular: es la observación de los procedimientos empleados en la

ejecución de las operaciones.
♦ Verificación verbal: es la indagación, entrevista e investigación en las diferentes

dependencias de la entidad y tiene por objeto conocer fortalezas y debilidades
en las operaciones realizadas.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
♦ Verificación escrita: consiste en el análisis de boletines, conciliaciones,

confirmaciones y cotizaciones con el objeto de determinar desviaciones o
irregularidades en las actividades y operaciones realizadas.
♦ Verificación documental: es la revisión de todos documentos que emite la

entidad con el objeto de conocer la situación de la entidad en un momento
determinado.
♦ Verificación física: consiste en la constatación de la existencia física de fondos y

bienes y de los documentos que acreditan la propiedad sobre determinados
activos. (Arqueos, Inventarios etc.)
Informes de gestión: es una herramienta que le permite conocer y medir a la

alta dirección del Hospital, en un momento determinado la eficiencia, la
eficacia, las metas y los objetivos en cumplimiento de la misión institucional
para tomar decisiones oportunas.
Indicadores: son instrumentos que indican, muestran, señalan o cuantifican el

grado en que las actividades de un proceso logran un objetivo.
10.3 OTROS MECANISMOS E INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN
La Oficina de Control Interno o quien haga sus veces utiliza, entre otras, para
adelantar sus tareas de manera sintética, las técnicas siguientes:
Evaluaciones de impacto.
Análisis y evaluación de procesos críticos.
Planeación interna.
Verificación directa.
Evaluación de riesgos.
Análisis y evaluación financiera.
Auditoria de sistemas.
Manuales.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Evaluación del desempeño - Programa implantado y asesorado por el

Subdirector Administrativo.
Control de gestión y resultados.
Informes.
Métodos de trabajo.
Evaluación de gestión y resultados.
Evaluación de servicios administrativos.

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INTERNO
11. PAPELES DE TRABAJO
Los Papeles de Trabajo son esenciales para respaldar la evaluación del sistema
de control interno. Desde la planificación básica hasta la elaboración del borrador
definitivo del informe, deben estar en papeles de trabajo.
11.1 DEFINICIÓN
Los papeles de trabajo son el principal registro que tienen los diferentes equipos
evaluadores de la Oficina de Control Interno de los trabajos realizados y de las
conclusiones a que se ha llegado en relación con los temas significativos. Los
papeles de trabajo demuestran que el evaluador ha actuado con la diligencia
debida y lo ayudan a realizar y supervisar la evaluación.
11.2 OBJETIVO DE LOS PAPELES DE TRABAJO
Proporcionar el principal respaldo probatorio del informe.
Permiten la planificación, realización y revisión de las evaluaciones.
Documentar si se han logrado los objetivos previstos.
Facilitar el examen por terceros.
Servir de base para evaluar la calidad del programa de trabajo del Área de
Auditoría Interna.
Servir de respaldo en circunstancias tales como reclamaciones de seguros,

casos de fraude y demandas judiciales.
11.3 CONTENIDO DE LOS PAPELES DE TRABAJO
Constituyen el nexo entre el trabajo de evaluación y el informe producido. Su

contenido debe incluir:
El programa escrito de la evaluación.
Contener el respaldo de las comprobaciones.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Los juicios y las conclusiones.
Contener los resultados y el alcance del examen.
Limitar la información a asuntos que sean sustancialmente importantes y

pertinentes para los objetivos del examen.
Remisión al informe de evaluación.
Información relativa a quienes los elaboraron y revisaron.
Fechas conexas.
Pueden consistir en datos e información almacenados en cintas, discos, películas

u otros medios.
11.4 PROGRAMAS DE TRABAJO
Son la guía del evaluador para la ejecución de pruebas de cumplimiento y

sustantivas. Describen los procedimientos a realizar en cada trabajo. Permiten
identificar los responsables, tiempo estimado, tiempo real de ejecución, referencia
en papeles de trabajo y, en ocasiones, conclusiones sobre los resultados de las
pruebas.
El cuerpo del programa generalmente se compone de seis (6) secciones:
Procedimientos de la entidad: Descripción general de los procedimientos de

cada área. Para el caso del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, se
usarán los manuales de procedimientos vigentes.
Objetivos de Auditoría: Los objetivos de control a ser cubiertos al ejecutar
pruebas sustantivas o de cumplimiento.
Procedimientos de Auditoría: En esta sección se detallan paso a paso,
todos los procedimientos de auditoría a ejecutar.
Conclusiones: Las conclusiones que resulten de la ejecución de las pruebas.
Nivel y descripción de persona que ejecuta: Se detalla el funcionario y el cargo
que realiza las pruebas.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
Tiempo estimado vs. real: Para efectos de planeación y supervisión se detallan

los tiempos estimados y reales de las pruebas a ejecutar.
Propósito. El propósito de los programas de trabajo es:
Establecer un enfoque ordenado y planificado para el trabajo.

Presentar un resumen de los procedimientos de la HOSPITAL SAN JUAN DE
DIOS DE GIRÓN.
Brindar espacio para el trabajo ejecutado.
Mecanismos de control. El programa de trabajo controla la ejecución del plan de

evaluación interna mediante:
Asignación de trabajos a funcionarios del equipo de Auditoría Interna.

Registro del trabajo completado.
Definición de estimaciones de tiempos y ejecución real de los mismos.
El coordinador de la Evaluación podrá mantener control sobre las actividades

realizadas por el personal, En caso de tiempos excesivos en la ejecución de las
pruebas, podrá evaluar el mismo para las próximas auditorías.
Importancia. Es una herramienta fundamental para el Evaluador Interno, ya que

le permite garantizar la ejecución de todas las pruebas, para evaluar los controles
internos de la Contraloría.
Depuración y actualización permanente. Independientemente de que el

programa sea general o detallado éste deberá ser actualizado permanentemente,
cuando se considere necesario en función a la evaluación de los riesgos
detectados y a la importancia relativa de los mismos, durante la fase de
planeación de la Auditoría el equipo podrá tomar la determinación de modificar el
alcance o contenido de cualquier prueba.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
11.5 CUALIDADES DE LOS PAPELES DE TRABAJO
Los papeles de trabajo deben elaborarse en forma profesional, de allí se deduce

que los Papeles de Trabajo deben ser:
Completos y exactos para dar un adecuado respaldo a las conclusiones,

comprobaciones y recomendaciones.
Claros y comprensibles. La organización de cada Papel de trabajo y su

contenido deben servir para respaldar claramente un elemento concreto de la
evaluación.
Completos pero concisos. El lector debe poder determinar su objetivo y sus

fuentes, así como la naturaleza y el alcance de la labor realizada.
Legibles y pulcros.
Pertinentes para el objetivo de la tarea.
Limitados a los asuntos que sean sustancialmente importantes.
11.6 FACTORES QUE INCIDEN EN LA CANTIDAD, TIPO Y CONTENIDO DE

LOS PAPELES DE TRABAJO
La naturaleza de la tarea.
La naturaleza del informe.
La naturaleza de las áreas, ciclos o programas evaluados, calendarios, o
demás información sobre la cual recae el informe del evaluador.
La naturaleza y el estado de los registros de la entidad evaluada.
Las necesidades de supervisión y examen del trabajo, en las circunstancias
concretas.
Los Papeles de Trabajo deben comprender los procedimientos aplicados, las

comprobaciones efectuadas, la información obtenida y las conclusiones
pertinentes a las que se ha llegado.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
11.7 PREPARACIÓN ELABORACIÓN Y FORMATO DE LOS PAPELES DE

TRABAJO
La preparación adecuada los papeles de trabajo, requiere una adecuada

planeación antes y durante el curso del trabajo. A medida que se va desarrollando
el proceso de verificación el evaluador debe revisar el material por cubrir, tratando
de visualizar el tipo de papel de trabajo que presente la evidencia en la forma más
efectiva.
Existen alternativas en la preparación de un tipo determinado de papel de trabajo.

Es conveniente estudiar la forma de la cédula u hoja de análisis utilizada en
trabajos similares o en el mismo trabajo en oportunidad anterior. En algunos
casos, la forma utilizada con anterioridad puede ser copiada sin introducir cambio
alguno y en otras ocasiones, la antigua forma podrá considerarse totalmente
inapropiada.
Las hojas de trabajo deben tener un tamaño estándar, lo cual es un requisito

esencial para su adecuado y esmerado archivo en el expediente de papeles de
trabajo.
Dado que los papeles de trabajo incluyen toda la información obtenida por los
equipos de trabajo de la Oficina de Control Interno existen innumerables
variedades y tipos de los mismos. Sin embargo, hay ciertas categorías generales
dentro de las cuales se podría agrupar la mayor parte de los papeles de trabajo, a
saber:
Programas de auditoría.
Cuestionario y hojas de puntos pendientes de indagar.
Hojas de trabajo con los resultados de las pruebas de cumplimiento.
Cuestionarios con evaluación de los controles.
Asientos de ajustes y de re – clasificaciones.
Planillas, hojas de análisis y otros papeles de soporte.
Extractos de actas y otros papeles narrativos.
Certificaciones y confirmaciones.

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INTERNO
11.8 ARCHIVOS DE LOS PAPELES DE TRABAJO.
La oficina de control interno debe guardar las evidencias de las pruebas

practicadas y programas de evaluación adelantados en archivos de:
Planeación.
Permanentes - información básica.
Corrientes - Evidencias de la evaluación adelantada actualmente.
Anuales.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
12. INFORMES DE CONTROL INTERNO
El enfoque del informe de la oficina de control Interno es destacar objetivamente

las causas y consecuencias de las debilidades observadas en el HOSPITAL SAN
JUAN DE DIOS DE GIRÓN, y de la misma manera resaltar las fortalezas
evidenciadas.
Se deben cuantificar las debilidades analizadas, en lo posible, pues, al demostrar

cuánto cuesta la deficiencia y sus posibles repercusiones, se verá con mayor
claridad el impacto de las recomendaciones de mejoramiento continuo y de
ambiente de autocontrol.
12.1 BASES EN LAS QUE SE DEBE APOYAR EL INFORME
En la habilidad de los evaluadores de la Oficina Asesora de Control Interno para:
Analizar la información obtenida durante el desarrollo de su trabajo.

Elaborar un procedimiento correctivo, adecuado y
Presentar las sugerencias en forma clara, precisa, objetiva y convincente.
Antes de presentar el informe, debe tenerse la seguridad que:
Se ha sido cuidadoso en el análisis y evaluación de la información así como la

existencia de los papeles de trabajo que sustenten las debilidades y fortalezas
encontradas.
Se ha discutido con el responsable directo del Área evaluada.
Las recomendaciones son adecuadas y prácticas.
Se ha evaluado si conllevan costo adicional.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
12.2 CARACTERÍSTICAS DEL INFORME DE CONTROL INTERNO
En la formulación de cualquier informe que produzca la Oficina de Control Interno

de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, se debe seguir como mínimo
los siguientes lineamientos:
El informe debe ser completo, claro y conciso y referido concretamente al

asunto que pretende informar.
El informe debe redactarse en tono apropiado y en lenguaje simple, y

suficientemente comprensible de tal forma que no aparezcan dudas respecto a
la interpretación o entendimiento de los asuntos que se informan.
El informe debe basarse en los procedimientos aplicados en desarrollo de

función asesora y debe sustentarse en las pruebas documentales y demás
evidencias obtenidas durante el proceso de evaluación de control.
El informe debe contener solamente hechos objetivos, perfectamente

demostrables en cualquier momento, evitando incluir situaciones derivadas de
informaciones de terceros que no hayan podido ser comprobadas o verificadas
por el evaluador.
12.3 ELABORACIÓN DEL INFORME
Concluida la evaluación de control interno de una dependencia del Hospital, se

debe emitir el Informe con la firma del Jefe de la Oficina de Control Interno en el
cual se consignen todas las observaciones resultantes de la verificación.
Su elaboración obedecerá a requisitos previamente establecidos en las Normas de

Auditoria Generalmente Aceptadas y siempre incluirá, como mínimo los siguientes
aspectos:
Descripción de la situación actual y o debilidad, causas y efectos.

Objeto de estudio.
Período de estudio.
Recomendaciones para mejorar el control interno.

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INTERNO
Beneficios de la recomendación.
Cada punto incluido en el informe, debe estar apropiadamente respaldado con
las evidencias en los papeles de trabajo.
12.4 DISTRIBUCIÓN
De todos los informes que produzca la Oficina de Control Interno, se enviará el

original al jefe de la Dependencia evaluada y copia para el despacho del señor
Gerente según proceda en cada caso.
12.5 CLASES DE INFORMES
Entre algunos de los informes que puede reportar la Oficina de Control Interno
tanto al grupo directivo del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN, como al
público interesado están:
Técnicos Financieros Económicos

Operativos Contables Legales
Gerenciales Estadísticos Administrativos

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
13. INFORME EJECUTIVO ANUAL DE MEJORAMIENTO

CONTINUO INSTITUCIONAL
La Oficina de Control Interno o quien haga sus veces en cumplimiento de las

normas vigentes y del plan de trabajo previamente preparado, realiza
evaluaciones a diferentes dependencias de la Alcaldía con el objeto de determinar
la eficiencia y la eficacia de los procesos y procedimientos y de sus sistemas de
control directo o auto control.
El informe ejecutivo anual de recomendaciones de mejoramiento continuo y

ambiente de autocontrol, presenta los resultados de la evaluación a los ciclos y el
seguimiento a las recomendaciones formuladas.
En el análisis y evaluación de cada uno de los ciclos, procedimientos puntuales y

de las pruebas de auditoría practicadas al HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN, se persiguen los siguientes objetivos:
Mejoramiento continuo.
Eficiencia en los procesos y procedimientos.
Disminución de trámites.
Disminución de riesgos.
Implementación de recomendaciones.
Seguimiento a las recomendaciones.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
14. AUTOCONTROL
14.1 DEFINICIÓN
El control interno debe ser ejercido por los funcionarios del HOSPITAL SAN JUAN
DE DIOS DE GIRÓN, como un desarrollo natural de sus actuaciones
administrativas, esta es la razón por la cual dicho control debe estar inmerso en
los propios procedimientos, de tal manera que el funcionario pueda efectuar su
actuación administrativa y, al mismo tiempo, verificar que ella cumple con todos
los requisitos establecidos por el sistema de control.
De acuerdo con estas consideraciones el autocontrol es la identificación del

funcionario con los objetivos institucionales y con los procesos y procedimientos
establecidos al permitir que cada quien participe en la tarea de control.
14.2 OBJETIVOS
Establecer debilidades y fortalezas en la aplicación de mecanismos de

autocontrol al interior de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRÓN.
Establecer la calidad y el grado de cumplimiento de los controles existentes en
cada una de las dependencias del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRÓN.
Evaluar entre otros aspectos administrativos como son la planeación,
organización, dirección y control utilizados en las diferentes áreas de la
Evaluar el grado de compromiso del personal de la HOSPITAL SAN JUAN DE
DIOS DE GIRON, en la aplicación y desarrollo institucional del autocontrol en
las tareas realizadas.
14.3 PROCEDIMIENTO
Programación en el plan de acción de la Oficina de Control Interno

Diseño de encuestas por parte del personal que labora en la Oficina de
Control Interno

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
El Jefe de la Oficina de Control Interno presenta al Alcalde y Secretarias, Jefes

de oficina de las Dependencias del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE
GIRON, proyecto de la encuesta a realizar.
Envío de la encuesta a las diferentes Dependencias de la Alcaldía para su

respectivo diligenciamiento.
Envío de respuesta a la encuesta por las diferentes dependencias a la Oficina

de Control Interno.
Tabulación de las respuestas enviadas por las diferentes dependencias.
Análisis y constatación de la información suministrada por las diferentes

dependencias.
Elaboración del informe por parte de la Oficina de Control Interno.
Reporte del informe al grupo directivo de la HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

DE GIRON.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
15. REVISIONES Y ACTUALIZACIONES AL MANUAL
Para cortar la obsolescencia y mantener la validez de la información del Manual de

Control Interno se deben planear revisiones y actualizaciones, por parte de la
Oficina de Control Interno o su equivalente.
15.1 ACTUALIZACIONES IRREGULARES - NO PLANEADAS-
Consiste en llevar a cabo actualizaciones conforme sean necesarias por ejemplo

cambio de algún procedimiento por razones de seguridad.
15.2 ACTUALIZACIONES REGULARES PLANEADAS
Consiste en establecer un programa de actualizaciones periódicas cuando menos

una vez al año.
Para revisar y actualizar el Manual de Control Interno se debe tener en cuenta:
La O.C.I, debe establecer los programas periódicos de revisión y actualización

del contenido del Manual.
Cuando una Subdirección o dependencia necesite hacer modificaciones,

adiciones o supresiones, debe presentar los proyectos correspondientes al
señor Alcalde o Secretaría responsable, para que ésta se encargue de
verificar que las propuestas se encuentran de acuerdo con las políticas
generales del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRON, y prever posibles
efectos en otras oficinas, así como mantener la uniformidad de contenido y
presentación.
La Subdirección responsable, Oficina de Control Interno someterá las

revisiones y actualizaciones del Manual o los Manuales a los mismos trámites
de autorización y distribución requeridos para el original del mismo.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
15.3 RECOMENDACIONES PARA LA ACTUALIZACIÓN
Independientemente de si es planeado o no, la Oficina de Control Interno o quien

haga sus veces, tendrá la responsabilidad de que haya buena comunicación de
los temas y de que se mantenga un registro apropiado de todos los cambios de las
recomendaciones que se dan, estas son:
Llevar registros de todos los cambios hechos al manual - o los cambios no

aceptados- y las razones para ello.
Una copia de todas las páginas del manual que se ha publicado, junto con
notas que indiquen las fechas en que estuvieron en vigor.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
16. RELACIONES CON LA CONTRALORÍA DEPARTAMENTAL
Con el fin de suministrar información necesaria para la buena gestión de la

Contraloría Departamental y facilitar el análisis de los sistemas de control en
cumplimiento del artículo 268 numeral 6 de la constitución política y de la ley 42 de
1993 en su artículo 18, que permite verificar la calidad y el nivel de confianza que
se le puede otorgar a las pruebas y resultados obtenidos por la Oficina de Control
Interno del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRON, SANTANDER, con el
propósito de validarlos e incorporarlos como suficiente evidencia y evitar
duplicación de acciones y esfuerzos dentro del proceso de control fiscal que
adelanta el equipo de evaluación de la Contraloría Departamental: La oficina
asesora de control interno llevará un registro de las actuaciones realizadas y de
los resultados de las mismas.
Para el efecto debe formalizar los sistemas de reporte de todas las dependencias
técnicas y administrativas de la entidad, dentro de los sistemas de información
existentes en el Hospital.
Para la evaluación de la calidad, la confiabilidad, la eficiencia y la eficacia en el

logro de sus objetivos, la oficina de control interno facilitará a la Contraloría
Departamental la información necesaria y coordinará las visitas e inspecciones
que dicha entidad realice de acuerdo con el manual de evaluación y
conceptualización del sistema de control interno, vigente para estos efectos.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
BIBLIOGRAFÍA
AUDITORIA I, Normas técnicas, Control interno; CULTURAL DE EDICIONES,

S.A.
AUDITORIA II, Desarrollo y Metodología de la Auditoria; CULTURAL DE

EDICIONES, S.A.
Constitución política de Colombia.
CONTROL INTERNO, Estructura Conceptual Integrada; ECOE, Ediciones.

Ley 87 de 1993.
Disponible en Internet: www.dafp.gov.co
“Guía Administración del Riesgo”, Departamento Administrativo de la Función

Pública.
“Guía para el Diseño de un Sistema de Evaluación y Control de Gestión”,

Departamento Administrativo de la Función Pública.
Manual de Auditoria Interna, Corporación Autónoma Regional de Santander.
Manual de funciones del Hospital San Juan de Dios de Girón, Santander.
Manual identificación y Prevención de riesgos, Corporación Autónoma Regional de

Santander (Primera versión).

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
RESOLUCIÓN No. 176

(Noviembre 15 de 2012)
“Por la cual se adopta el Manual de Control Interno, para el HOSPITAL SAN
JUAN DE DIOS DE GIRON, Santander.”
EL GERENTEL DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRON, en uso de sus

Facultades Legales y especialmente las conferidas por el Decreto 1599 de 2005,
y,
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que la Constitución Política de 1991 en sus artículos 209 y 269 obliga
a las entidades públicas a diseñar y aplicar, según la naturaleza de sus funciones,
métodos y procedimientos de control interno, con el objetivo primordial de que los
componentes del sistema de control interno se integren con el fin de alcanzar las
metas y objetivos preestablecidos, conservando los principios de igualdad,
moralidad, eficiencia, economía, celeridad, publicidad y la valoración de los costos
ambientales.
SEGUNDO: Que la Ley 87 de 1993 en su artículo 4 literal b, establece como uno

de los elementos del sistema de Control Interno la definición de guías de acción y
procedimientos para la ejecución de los procesos
TERCERO: Que se deben establecer criterios de control interno, para aplicar en

todas las dependencias del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRON.
CUARTO: Que se requiere dar mayor seguridad a los funcionarios en la ejecución

de sus tareas y tratar de señalar los momentos de mayor riesgo para aplicar
adecuadas medidas de control a lo largo de los procesos.
QUINTO: Que el presente manual ayudará a los empleados a ejecutar sus

funciones con mayor seguridad, y tenderá a crear en el HOSPITAL SAN JUAN
DE DIOS DE GIRON, la cultura del autocontrol como la mejor herramienta para
proteger los recursos y obtener un alto grado de eficiencia en su gestión.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
RESUELVE:
ARTICULO PRIMERO: Establecer el Manual de Control Interno, en el HOSPITAL

SAN JUAN DE DIOS DE GIRON, de conformidad con las Técnicas y Herramientas
de Gestión señaladas por el Departamento Administrativo de la Función Pública,
las cuales deberán ser aplicadas y cumplidas por los funcionarios en el desarrollo
de sus funciones del día a día para el logro eficiente y eficaz de la misión
institucional.
ARTICULO SEGUNDO: Corresponde a los Subdirectores, y Jefes de Oficina del

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRON, , liderar, vigilar, controlar, evaluar y
hacer cumplir la correcta aplicación del Manual de Control Interno, por parte de los
funcionarios a su cargo.
ARTÍCULO TERCERO: Para efectos de la presente resolución, el Manual de

Control Interno, que a continuación se describe consta de:
• Introducción.
• Objetivos fundamentales del manual.
• Alcances básicos del manual.
• HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRON, Santander.
• Oficina de control interno.
• Conceptualización del control interno.
• Plan de acción y políticas de control interno.
• Organización de la oficina asesora de control interno.
• Procesos y procedimientos de control interno.
• Procesos y procedimientos de auditoria de sistemas e informática.
• Procesos y procedimientos de servicios que presta el HOSPITAL SAN JUAN
DE DIOS DE GIRON.
• Clases de evaluaciones.
• Técnicas de evaluación.
• Papeles de trabajo.
• Informes de control interno.
• Informe ejecutivo anual de mejoramiento continuo institucional.
• Autocontrol.
• Revisiones y actualizaciones al manual .
• Relaciones con la contraloría general de la república.
• Bibliografía.

MANUAL DE CONTROL
INTERNO
ARTICULO CUARTO: En cumplimiento del articulo 6, de la ley 87 de 1993 el

responsable por el desarrollo de Sistema de Control Interno en la HOSPITAL SAN
JUAN DE DIOS DE GIRON, es el Gerente. No obstante, la aplicación de los
métodos y procedimientos al igual que la calidad, eficiencia y eficacia del Control
Interno, también será de responsabilidad de los Subdirectores y Jefes de cada una
de las distintas dependencias del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRON,
ante el incumplimiento de esta responsabilidad el Gerente aplicara las acciones
disciplinarias contempladas en la ley 734 de 2002.
ARTÍCULO QUINTO: El Manual de Control Interno descrito, podrá ser modificado

o adicionado de acuerdo con la Legislación vigente, estructura orgánica y
funciones de la entidad, mediante acto administrativo del señor Gerente y a
iniciativa de cada uno de los Jefes de las dependencias de la Entidad.
ARTICULO SEXTO: La presente Resolución rige a partir de la fecha de la

expedición.
COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE,
Dada en Girón, a los quince (15) días del mes de Noviembre de dos mil doce
(2012)

Gerente
Proyecto: Héctor Vargas Rodríguez
CONTROL DE MODIFICACIONES
No. De versión Fecha de Descripción del

Actualización cambio
1 Noviembre de 2012 Emisión inicial

MANUAL DE CONTROL
INTERNO


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EDGAR FERNANDO PINZÓN LASPRILLA 1

1. HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE GIRON, SANTANDER ........................... 11

1.1 MISIÓN ............................................................................................................ 11

1.2 VISIÓN ............................................................................................................. 11

1.3 PRINCIPIOS .................................................................................................... 11

1.4 CARACTERÍSTICAS GENERALES ................................................................ 12

1.5 RESEÑA HISTÓRICA ...................................................................................... 15

1.6 PRINCIPIOS RECTORES DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE

1.7 ESTRUCTURA ORGÁNICA Y DIRECCIÓN .................................................... 17

1.7.1 Organización ................................................................................................. 17

1.7.2 Funciones de la Junta Directiva ................................................................... 18

1.7.3 Funciones del Gerente .................................................................................. 20

1.7.4 Funciones del Asesor ................................................................................... 23

1.7.5 Funciones del subdirector área administrativa: ............................................. 24

1.7.6 Funciones del Subdirector Operativo ............................................................ 27

1.7.7 Funciones del Medico Especialista .............................................................. 29

1.7.8. Funciones del Medico: ................................................................................. 31

EDGAR FERNANDO PINZÓN LASPRILLA 2

1.7.9 Funciones del Profesional del Área de la Salud............................................ 32

1.7.10 Funciones del Enfermero/a ........................................................................ 35

1.7.11 Funciones del Técnico Administrativo ........................................................ 36

1.7.12 Funciones del Técnico Administrativo ....................................................... 37

1.7.13 Funciones del Auxiliar Administrativo ........................................................ 39

1.7.14 Funciones del Auxiliar Área de Salud ........................................................ 41

1.7.15 Funciones del Auxiliar Área de Salud ........................................................ 42

1.7.16 Funciones del Auxiliar Administrativo ........................................................ 44

1.7.17 Funciones del Conductor ........................................................................... 45

2. OFICINA DE CONTROL INTERNO ................................................................. 48

2.1. MISIÓN ........................................................................................................ 48

2.2. VISIÓN ......................................................................................................... 49

2.3. FUNCIONES GENERALES ......................................................................... 49

3. CONCEPTUALIZACIÓN DEL CONTROL INTERNO ....................................... 51

3.1 CONCEPTOS GENERALES .......................................................................... 51

3.2. PROPÓSITOS DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO .............................. 55

3.3. ELEMENTOS DEL CONTROL INTERNO ..................................................... 56

3.4 TIPOS DE CONTROLES INTERNOS - AUTOCONTROLES ........................ 57

3.5 PRUEBAS DE PERFECCIÓN ........................................................................ 58

EDGAR FERNANDO PINZÓN LASPRILLA 3

3.6 PRUEBAS DE RE-EJECUCIÓN ..................................................................... 59

3.7 PRUEBAS A LOS CONTROLES DISCIPLINADOS ....................................... 60

3.8 AUDITORIA INTERNA .................................................................................... 60

3.9 PROCESOS BÁSICOS Y DE SOPORTE ....................................................... 61

4. PLAN DE ACCIÓN Y POLÍTICAS DE CONTROL INTERNO .......................... 63

4.1 PLAN DE ACCIÓN .......................................................................................... 64

4.2 POLÍTICAS GENERALES DEL SISTEMA DE CONTROL INTERNO Y

4.3 POLÍTICAS DE EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO POR ÁREAS .................... 66

5. ORGANIZACIÓN DE LA OFICINA CONTROL INTERNO .................................. 72

5.1 FUNCIONES GENERALES ............................................................................ 72

5.2 DESCRIPCIÓN POR ÁREAS ......................................................................... 72

6. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTROL INTERNO ...................... 78

6.1 PROCESO DE EVALUACIÓN ....................................................................... 78

6.2 SEGUIMIENTO .............................................................................................. 79

6.3 MEJORAMIENTO CONTINUO ...................................................................... 80

6.4 DIAGRAMAS DE FLUJO APLICADOS A LOS PROCESOS Y

6.5 MAPAS DE RIESGOS ................................................................................... 82

7. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE AUDITORIA DE SISTEMAS E

EDGAR FERNANDO PINZÓN LASPRILLA 4

7.1 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS DE COMPUTACIÓN ........................... 86

7.2 INTERVENTORÍA TÉCNICA DE CONTRATOS DE ADQUISICIÓN DE

7.3 EVALUACIÓN DE LA METODOLOGÍA PARA LA PUESTA EN MARCHA DE

7.4 PLANES DE CONTINGENCIA ....................................................................... 94

7.5 SEGURIDAD DE LOS PROCESOS DE INFORMACIÓN ............................... 99