Sei sulla pagina 1di 686

La Riabilitazione in

Ortopedia
La Riabilitazione in
Ortopedia
2a edizione

S. Brent Brotzman, M.D. Kevin E. Wilk, P.T.


Assistant Professor Adjunct Assistant Professor
Texas A&M University System Health Science Center Programs in Physical Therapy
College Station, Texas Marquette University
Adjunct Professor Milwaukee, Wisconsin
Department of Kinesiology National Director
Texas A&M – Corpus Christi Research and Clinical Education
Corpus Christi, Texas
HealthSouth Rehabilitation Corporation
Division I Team Physician
Associate Clinical Director
Department of Athletics
HealthSouth Sports Medicine and Rehabilitation Center
Texas A&M – Corpus Christi
Birmingham, Alabama
Corpus Christi, Texas
Director of Rehabilitative Research
Sports Medicine Specialist
American Sports Medicine Institute
North Austin Medical Center
Birmingham, Alabama
Austin, Texas

Managing Editor
Kay Daugherty
Memphis, Tennessee

Edizione
Italiana a cura
di
Silvano
Boccardi
Titolo originale dell’opera:
Clinical Orthopaedic Rehabilitation
2nd Edition
Copyright © 2003 by Mosby, Inc.

Per l’edizione italiana:


Copyright © 2004 by Excerpta Medica Italia Srl
Excerpta Medica Italia Srl
Largo Volontari del Sangue, 10
20097 S. Donato Milanese (MI), Italia
Tel. 02 5277041
Fax 02 5274775

I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica,


di riproduzione e di adattamento totale o parziale con
qualsiasi mezzo, compresi i microfilm
e le copie fotostatiche, sono riservati per tutti i Paesi.

Traduzione: Gustavo Corti, Valeria Pasini,


Andrea Tettamanti, Davide Vendramin
Redazione: In-folio - Torino
Impaginazione: Prograf - Torino
Stampa: OGE Zeppegno - Torino

Edizione Riservata Dompé SpA


per i Sigg. Medici

Fuori commercio

La medicina è una scienza in perenne divenire.


Nelle nozioni esposte in questo volume si riflette lo
―stato dell’arte‖, come poteva essere delineato al momento
della stesura in base ai dati desumibili dalla
letteratura internazionale più autorevole. È soprattutto
in materia di terapia che si determinano i mutamenti più
rapidi: sia per l’avvento di farmaci e di procedimenti
nuovi, sia per il modificarsi, in rapporto alle
esperienze maturate, degli orientamenti sulle circostanze
e sulle modalità d’impiego di quelli già in uso da tempo. Gli
Autori, l’Editore e quanti altri hanno avuto una
qualche parte nella stesura o nella pubblicazione
del volume non possono essere ritenuti in ogni caso
responsabili degli errori concettuali dipendenti
dall’evolversi del pensiero clinico; e neppure di quelli materiali
di stampa in cui possano essere incorsi, nonostante
tutto l’impegno dedicato a evitarli. Il lettore che si
appresti ad applicare qualcuna delle nozioni terapeutiche
riportate deve dunque verificarne sempre l’attualità e
l’esattezza, ricorrendo a fonti competenti e controllando
direttamente sui foglietti illustrativi allegati ai singoli
farmaci tutte le informazioni relative alle indicazioni
cliniche, alle controindicazioni, agli effetti collaterali e
specialmente alla posologia.

Finito di stampare nel mese di febbraio 2004


Collaboratori

James R. Andrews, MD Mark Baker, PT


Clinical Professor Hughston Sports Medicine Foundation
Orthopaedics and Sports Medicine Columbus, Georgia
University of Virginia School of Medicine Mark Bohling, MS, ATC, LAT
Charlottesville, Virginia Head Athletic Trainer/Instructor
Clinical Professor of Surgery Texas A&M University
School of Medicine, Division of Orthopaedic Surgery Corpus Christi, Texas
University of Alabama at Birmingham
Birmingham, Alabama
Medical Director Shawn Bonsell, MD
American Sports Medicine Institute Sports Medicine Specialist
Birmingham, Alabama Baylor University Medical Center
Orthopaedic Surgeon Dallas, Texas
Alabama Sports Medicine & Orthopaedic Center
Birmingham, Alabama
Gae Burchill, MHA, OTR/L, CHT
David W. Altchek, MD Clinical Specialist
Associate Professor of Clinical Surgery (Orthopaedics) Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services
Weill Medical College of Cornell University Massachusetts General Hospital
New York, New York Boston, Massachusetts
Associate Attending Surgeon
The Hospital for Special Surgery
New York, New York Dann C. Byck, MD
Bernard R. Bach Jr., MD Attending Physician
Department of Orthopaedic Surgery
Professor
McKay-Dee Hospital
Department of Orthopaedic Surgery
Ogden, Utah
Director
Sports Medicine Section
Rush Medical College James H. Calandruccio, MD
Chicago, Illinois
Instructor
Champ L. Baker Jr., MD University of Tennessee—Campbell Clinic
Orthopaedic Surgeon Department of Orthopaedic Surgery
Hughston Clinic Memphis, Tennessee
Columbus, Georgia Staff Orthopaedic Surgeon
Clinical Assistant Professor Campbell Clinic
Department of Orthopaedics Memphis, Tennessee
Tulane University
New Orleans, Louisiana
Team Physician Donna Ryan Callamaro, OTR/L, CHT
Columbus State University Senior Occupational Therapist
Columbus RedStixx Occupational Therapy — Hand and Upper Extremity Services
Columbus Cottonmouths Massachusetts General Hospital
Columbus, Georgia Boston, Massachusetts
v
vi Collaboratori

Hugh Cameron, MD G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD, OCS


Associate Professor Assistant Professor
Department of Surgery, Pathology, and Engineering Department of Physical Therapy
University of Toronto School of Health and Rehabilitation Sciences
Toronto, Canada University of Pittsburgh
Staff Orthopaedic Surgeon Pittsburgh, Pennsylvania
SunnyBrook Women’s Hospital
Toronto, Canada Harris Gellman, MD
Professor, Co-Chief
Mark M. Casillas, MD Hand and Upper Extremity Service
Clinical Assistant Professor Department of Orthopaedics and Plastic Surgery
University of Texas Health Sciences Center University of Miami
San Antonio, Texas Miami, Florida
Thomas O. Clanton, MD Adjunct Clinical Professor
Professor and Chairman Department of Orthopaedic Surgery
Department of Orthopaedics University of Arkansas
University of Texas – Houston Medical School Fayetteville, Arkansas
Team Physician
Robert C. Greenberg, MD
Rice University Department of Athletics Associate Clinical Professor
Houston, Texas Department of Orthopaedic Surgery
Berkshire Medical Center
Pittsfield, Massachusetts
Brian Cohen, MD
Attending Orthopaedic Surgeon
James J. Irrgang, PhD, PT, ATC
Center for Advanced Orthopaedics and Sports Medicine
Adena Regional Medical Center Assistant Professor
Chillicothe, Ohio Vice Chairman for Clinical Services
Jenna Deacon Costella, ATC University of Pittsburgh
Pittsburgh, Pennsylvania
Assistant Athletic Trainer
Instructor
Department of Kinesiology Robert W. Jackson, MD
Texas A&M University Professor
Corpus Christi, Texas Pulmonary and Critical Care Medicine
University of Alabama at Birmingham
Kevin J. Coupe, MD Birmingham, Alabama
Assistant Professor of Orthopaedics Margaret Jacobs,
Program Director PT Physical Therapist
University of Texas – Houston Orthopaedic Store
Houston, Texas San Antonio, Texas

Michael J. D’Amato, MD Stan L. James, MD


Team Physician Courtsey Professor
Shawnee State University Department of Exercise and Movement Science
Portsmouth, Ohio University of Oregon
Adjunct Clinical Consultant Eugene, Oregon
Ohio University Orthopaedic Surgeon
Athens, Ohio Orthopaedic Healthcare Northwest
Eugene, Oregon
Larry D. Field, MD
Partner Jesse B. Jupiter, MD
Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center Professor
Jackson, Mississippi Department of Orthopaedic Surgery
Harvard Medical School
Brett Fink, MD Cambridge, Massachusetts
Foot and Ankle Specialist Director
Orthopaedic Surgeon Orthopaedic Hand Service
Community Hospitals Massachusetts General Hospital
Indianapolis, Indiana Boston, Massachusetts
Collaboratori vii

W. Ben Kibler, MD Kyle C. Phillips, PA-C, BHS


Medical Director Clinical Instructor
Lexington Clinic Sports Medicine Center Health Science
Lexington, Kentucky University of North Texas
Fort Worth, Texas
Michael L. Lee, MD Physician Assistant
University Sports Medicine Associates Allied Health
Corpus Christi, Texas Spohn Hospital
Corpus Christi, Texas
Michael Levinson, PT Bruce Reider, MD
Clinical Supervisor Professor of Surgery
Sports Medicine Rehabilitation Department Section of Orthopaedic Surgery and Rehabilitation Medicine
Hospital for Special Surgery Department of Surgery
New York, New York The University of Chicago
Andrew Markiewitz, Chicago, Illinois
MD Clinical Assistant Director of Sports Medicine
Professor University of The University of Chicago Hospitals
Cincinnati Cincinnati, Ohio Chicago, Illinois
David Ring, MD
Matthew J. Matava, MD Instructor of Orthopaedics
Assistant Professor Department of Orthopaedic Surgery
Department of Orthopaedic Surgery Harvard Medical School
Washington University School of Medicine Boston, Massachusetts
St. Louis, Missouri
Anthony A. Romeo, MD
Associate Professor
John McMullen, MS, ATC Department of Orthopaedic Surgery
Manager, Sports Medicine and Physical Therapy Rush Medical College
Sports Medicine Center Chicago, Illinois
Lexington Clinic
Lexington, Kentucky Melvin P. Rosenwasser, MD
Director
Orthopaedic Hand and Trauma Service
Steven J. Meyers, MD
New York Presbyterian Hospital, Columbia Campus
Assistant Professor, Pediatrics New York, New York
Texas A&M University Health Science Center
Robert E. Carroll Professor of Orthopaedic Surgery
College Station, Texas
College of Physicians and Surgeons
Team Physician
Columbia University
Department of Athletics
Texas A&M University — Corpus Christi New York, New York
Corpus Christi, Texas Charles L. Saltzman, MD
Sue Million, MHS, PT
Professor
Outpatient Program Director
Department of Orthopaedic Surgery
Rehabilitation Institute of St. Louis Department of Biomedical Engineering
St. Louis, Missouri University of Iowa
Iowa City, Iowa
Mark S. Mizel, MD
Professor F.H. Savoie, MD
Department of Orthopaedics and Rehabilitation Partner
University of Miami School of Medicine Mississippi Sports Medicine and Orthopaedic Center
Miami, Florida Jackson, Mississippi
Kenneth J. Mroczek, MD K. Donald Shelbourne, MD
Department of Orthopaedic Surgery Associate Clinical Professor
Assistant Professor Orthopaedic Surgery
New York University School of Medicine Indiana University School of Medicine
New York, New York Indianapolis, Indiana
Orthopaedic Surgeon
Methodist Sports Medicine Center
Indianapolis, Indiana
viii Collaboratori

Kenneth A. Stephenson, MD Anna Williams, PT


Attending Surgeon Director of Physical Therapy
Covenant Medical Center Crossroads Home Health
Lubbock, Texas Port Lavaca, Texas
Attending Surgeon
Northstar Surgical Center
Lubbock, Texas
Teresa Triche, M Ed
Exercise Physiologist
Certified Aquatic Specialist
Personal Trainer
San Antonio, Texas
Prefazione

Il nostro obiettivo nel preparare la seconda edizione di Cli- scarsa a proposito della riabilitazione ―non chirurgica‖ e
nic Orthopaedic Rehabilitation è stato quello di ampliare postoperatoria. Questo vuoto esiste nonostante la terapia
la disponibilità di informazioni per lo specialista in riabilitativa abbia, in queste forme, altrettanto e a volte an-
malattie muscoloscheletriche. Il nuovo materiale dovrebbe che maggiore impatto di quanto possa avere la chirurgia
interes- sare fisioterapisti, chirurghi ortopedici, medici di iniziale sui risultati a lungo termine.
famiglia, allenatori sportivi, chiropratici e altri operatori Molti dei protocolli attuali di riabilitazione sono basati
che trat- tano affezioni muscoloscheletriche. sull’empirismo. Sono stati modellati in anni di prove ed er-
Abbiamo tentato di offrire tecniche di esame, sistemi rori in un gran numero di pazienti. Miglioramenti dei pro-
di classificazione, diagnosi differenziali, opzioni di tratta- tocolli riabilitativi si potranno avere in futuro grazie a ul-
mento e protocolli riabilitativi validi per i problemi mu- teriori ricerche cliniche e a studi di biomeccanica.
scoloscheletrici più frequenti. Con questo materiale, il cli- A tutt’oggi, tuttavia, i principi delineati in questo testo
nico che sospetta una tenosinovite di de Quervain sono quelli accettati dalla maggior parte dei chirurghi e dei
del polso, per esempio, può senza difficoltà rinvenire te- rapisti.
l’esame appropriato, la diagnosi differenziale, le opzioni di Speriamo che gli operatori trovino in questo testo una
tratta- mento, il protocollo riabilitativo. guida concisa, di semplice utilizzazione, per eseguire
Mentre la letteratura che descrive le tecniche chirur- esami corretti, formulare opzioni di trattamento efficaci e
giche ortopediche e il trattamento acuto delle frattura è va- otte- nere risultati soddisfacenti nella riabilitazione delle
lida e comprensibile, vi è un’informazione relativamente lesioni ortopediche.

ix
Presentazione dell’Edizione Italiana

Nella pur copiosa letteratura medico-riabilitativa è raro una persona, Silvano Boccardi, che soffre, tra l’altro, del
trovare un libro di oltre 650 pagine dedicato a uno solo dei morbo di de Quervain.
numerosi domini della specialità: la prima edizione del trat- Così, ci sarebbe piaciuta una maggiore insistenza sul-
tato di Brotzman constava di ―sole‖ 378 pagine. Il l’assoluto primato della necessità di un ―taglio sulla misura
cospicuo ampliamento è giustificato dall’intento espresso del singolo paziente‖ dell’intero trattamento, cosa che forse
dagli Au- tori di fornire agli operatori del settore delle non risulta sufficientemente sottolineato dalla rigorosa pi-
affezioni mu- scoloscheletriche un quadro quanto più gnoleria delle decine di protocolli elencati: rigore e pigno-
completo possibile, che consenta al lettore di avere una leria benvenuti in un campo dove l’improvvisazione e la
visione globale del pro- blema, dalla diagnosi al superficialità fanno troppe volte aggio.
trattamento. Ma anche questo è un segno dell’approccio pragmatico
A questo proposito, è interessante che Brotzman abbia proprio di tanta letteratura anglosassone: e nella traduzione
chiamato a cofirmare questa seconda edizione del trattato l’abbiamo rispettato, così come abbiamo tentato di rispet-
un fisioterapista di grande esperienza e autorità accade- tare la condivisibile ricerca della massima concisione.
mica, confortando così la nostra impressione che non si Questo spiega anche il notevole numero di parole e di
tratti di un trattato sulla fisioterapia pre- e postchirurgica in espressioni che non abbiamo tradotto e abbiamo lasciato
ortopedia, ma di un approccio nel quale la chirurgia, pur nella veste originale, distinguendole con il carattere in cor-
ampiamente citata e descritta, è una delle armi del progetto sivo. Tra questi, numerosi termini ormai entrati anche da
riabilitativo globale della persona portatrice di af- fezioni noi nell’uso comune, e non solo tecnico, come stress,
ortopediche. E proponendolo all’attenzione non solo splint, stretching, biofeedback, e molti termini in ―gergo‖
dei chirurghi, che debbono valutare della correttezza di pratica- mente intraducibili, se non a costo di pesanti
un trattamento complementare alla loro meritoria perifrasi, che riguardano sia la denominazione di alcune
azione, ma di tutti coloro che lavorano in questo settore, forme morbose
che troveranno nelle molte pagine, arricchite da un’ot- tima (shin splint, turf toe) sia le tecniche di rieducazione (ogni
iconografia, ―pane per i loro denti‖ di operatori affa- mati te- rapista bravo chiama quello che fa con un nome
di una guida sicura o quanto meno attendibile per il loro diverso) sia le attività sportive: come era immaginabile, i
difficile compito. danni di cui si parla sono legati soprattutto a due sport
Al lettore italiano, ammaestrato da un lungo tragitto strettamente americani, come il baseball e il football
alla ricerca di un telaio concettuale solido nel quale iscri- americano, e nean- che gli specialisti ci hanno saputo dare
vere la sua attività quotidiana, potrà dare fastidio l’uso ri- accettabili e non ri- dicole traduzioni in italiano.
duttivo del termine ―riabilitazione‖, qui per lo più inteso Infine, l’incredibile ricchezza della lingua inglese a
come un insieme di tecniche operative, mentre oggi per pro- posito di termini che si riferiscono a cose concrete:
tutti noi indica un complesso percorso che deve consentire per la sola definizione dei rumori, così frequenti in campo
al paziente affetto da eventi morbosi attualmente o poten- orto- pedico, abbiamo raccolto snap, pop, click, crack,
zialmente invalidanti la conservazione o la riacquisizione smack e al- tri efficacissimi monosillabi onomatopeici,
del massimo di capacità di ―partecipazione‖ alla vita so- la cui tradu- zione italiana è del tutto insoddisfacente.
ciale. Per cui il sostantivo riabilitazione non ammette ag- Desidero infine ringraziare Valeria, Andrea, Davide e
gettivi qualificativi né prefissi o suffissi: non si riabilita il Gustavo che mi hanno aiutato nella non facile traduzione.
morbo di de Quervain di Silvano Boccardi, ma si riabilita Silvano Boccardi

xi
Sommario

Capitolo 1 Lesione complessa della fibrocartilagine triangolare 67


Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,
Lesioni della mano e del polso 1 Larry D. Field, MD
S. Brent Brotzman, MD, James H. Calandruccio,
MD, Jesse B. Jupiter, MD Tenosinovite di de Quervain 72
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers,
MD, Kyle Phillips, PA
Lesioni dei tendini flessori 1
Dito a scatto (tenosinovite stenosante del flessore) 12 Sindrome da intersezione del polso 74
S. Brent Bortzman, MD
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD
Avulsione del flessore profondo delle dita
Cisti o gangli dorsali e palmari del carpo 75
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT
(Jersey finger) 13
S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee,
MD, Steven J. Meyers, MD
Lesioni dei tendini estensori 15 Capitolo 2
Fratture e lussazioni della mano 22 Lesioni del gomito 85
Frattura del quinto metacarpo Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
(frattura del pugile) 29
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD Valutazione 85
Lesioni del legamento collaterale ulnare Lesioni del legamento collaterale mediale
dell’articolazione metacarpofalangea del pollice del gomito 93
(―pollice del portiere di calcio‖) 32 David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT
S. Brent Brotzman, MD Lesioni del nervo ulnare al gomito
Sindromi da compressione nervosa 34 (canale ulnare) 95
Sindrome del canale carpale 34 Trattamento delle retrazioni in flessione
S. Brent Brotzman, MD (limitazione dell’estensione) del gomito nei lanciatori
Lesioni dei nervi 42 97
Splinting per le paralisi dei nervi 44 Programma di base di esercizi per il gomito
Nancy Cannon, OTR (eseguiti tre volte al giorno) 98
Reimpianto 45 Kevin Wilk, PT
Trattamento e riabilitazione delle lussazioni
Retrazione di Dupuytren 47
del gomito 101
Artroplastica 48 Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD
Affezioni del polso 50 Epicondilite laterale e mediale 104
Fratture dello scafoide 50 Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, Fratture isolate del capitello radiale 115
MD, Michael J. Lee, MD
Artroplastica del gomito 117
Fratture dell’epifisi distale del radio 55
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro,
Borsite olecranica 118
OT, Jesse B. Jupiter, MD Rigidità post-traumatica del gomito 118
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD

xiii
xiv Sommario

Capitolo 3 Capitolo 5
Lesioni della spalla 125 Lesioni della caviglia e
Brian S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD, del piede 371
Bernard R. Bach Jr, MD Ken Stephenson, MD, Charles L. Saltzman,
MD, S. Brent Brotzman, MD
Premessa 125 Ditorsioni della caviglia 371
Principi generali della riabilitazione della spalla 128 Ken Stephenson, MD
Valutazione iniziale 129 Instabilità cronica laterale della caviglia:
Importanza della raccolta dell’anamnesi nella valutazione riabilitazione dopo la ricostruzione del legamento
del dolore alla spalla 130 laterale della caviglia 390
Mark Colville, MD, Ken Stephenson, MD
Obiettivi generali della riabilitazione della spalla 142
Dolore sotto il calcagno (fascite plantare) 393
Sindrome da conflitto 148 S. Brent Brotzman, MD
Tendinite della cuffia dei rotatori negli atleti Disfunzioni del tendine di Achille 405
che lanciano ―sopra il capo‖ 159 Robert C. Greenberg, MD, Charles L. Saltzman, MD
Lacerazioni della cuffia dei rotatori 168 Insufficienza del tendine del tibiale posteriore 412
Instabilità della spalla 196 S. Brent Brotzman, MD
Capsulite adesiva (frozen shoulder) 227 Metatarsalgia 416
Brett R. Fink, MD, Mark S. Mizel, MD
Riabilitazione dopo artroplastica di spalla (protesi)
Alluce rigido 422
231 Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Lesioni del tendine del bicipite 234 Distorsione della prima articolazione metatarsofalangea
Lesioni dell’articolazione acromioclaveare 240 (turf toe) 429
Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
Discinesia della scapola 244
W. Ben Kibler, MD, John McMullen, MS, ATC Neuroma di Morton (neuroma interdigitale) 435

Capitolo 4 Capitolo 6
Lesioni del ginocchio 251 Artrosi dell’arto inferiore 441
Hugh Cameron, MD, S. Brent Brotzman, MD
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach Jr., MD
Il ginocchio doloroso: valutazione, esame clinico e Artrosi dell’anca 441
neuroradiologia 251 Artrosi del ginocchio 458
Shawn Bonsell, MD, Robert W. Jackson, MD
Lesioni del legamento crociato anteriore 266
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Capitolo 7
Lesioni del legamento crociato posteriore 293 Argomenti speciali 475
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD Thomas Clanton, MD, Stan L. James,
Lesioni del legamento collaterale mediale 308 MD, S. Brent Brotzman, MD
Bruce Reider, MD, Kenneth J. Mroczek, MD Lesioni degli ischiocrurali negli atleti 475
Lesioni dei menischi 315 Thomas Clanton, MD, Kevin J. Coupe, MD, S. Brent Brotzman,
Michael D’Amato, MD, Bernard R. Bach, Jr., MD MD, Anna Williams, BS, MSPT
Disturbi femororotulei 319 Strappi e contusioni del quadricipite 490
William R. Post, MD, John W. Brautigan, PT, ATC, Steven J. Meyers, MD, S. Brent Brotzman, MD
S. Brent Brotzman, MD Dolore inguinale 493
Valutazione dell’articolazione femororotulea 321 S. Brent Brotzman
Rotture del tendine rotuleo 345 Idrocinesiterapia per l’atleta infortunato 503
Teresa Triche, M Ed
Matthew J. Matava, MD, Sue Million, MHS, PT
Procedure per la cartilagine articolare Lesioni ―da corsa‖ 511
Stan L. James, MD
del ginocchio 350
G. Kelley Fitzgerald, PhD, PT, Shin splint dei corridori 522
James J. Irrgang, PhD, PT, Mark M. Casillas, MD, Margaret Jacobs, PT
ATC Ritorno all’attività agonistica dopo una concussione
Cisti di Baker (cisti poplitea) 355 cerebrale 527
S. Brent Brotzman, MD S. Brent Brotzman, MD, Jenna Deacon Costella, MA, ATC,
Mark Bohling, MS, ATC
Fratture della rotula 357
S. Brent Brotzman, MD
Sommario xv

Osteoporosi: valutazione, gestione ed esercizio 530 Eventi prognostici del ritorno al lavoro di pazienti
S. Brent Brotzman, MD con dolore lombare (cronico) 560
Valutazione dei pazienti con dolore lombare 560
Cause del dolore lombare 584
Capitolo 8 Approcci fisioterapici al dolore lombare –
Distrofia simpatica riflessa 543 Breve descrizione degli approcci
Harris Gellman, MD, Andrew D. Markiewitz, MD
estensorio e flessorio 588
Fisiopatologia 544
Epidemiologia 544
Capitolo 10
Sintomi e segni 544
Termini più comuni, terapie
Criteri diagnostici 545
fisiche e tecniche
Categorie speciali di pazienti 545 utilizzate nella riabilitazione delle
Diagnosi 545 lesioni ortopediche 603
Trattamento 546 Anna Williams, PT, MS
Prognosi 551 Cinematica 603
Terminologia delle contrazioni muscolari 605
Capitolo 9 Terminologia dell’attività muscolare 608
Dolore lombare 555 Tecniche terapeutiche utilizzate in riabilitazione
S. Brent Brotzman, MD 609
Terapie fisiche utilizzate in riabilitazione 611
Definizioni e termini comuni 555
Incidenza del dolore lombare 558
Studi radiografici falsi-positivi nella
valutazione del dolore lombare 558 Glossario 621
Fattori di rischio associati alla
comparsa di dolore lombare 558
Indice analitico 625
Capitolo 1
Lesioni della mano e del polso S. Brent
Brotzman, MD, James H. Calandruccio, MD, Jesse B.
Jupiter, MD

Lesioni dei tendini


flessori Lesioni dei tendini
estensori Fratture e lussazioni
della mano Sindromi da
compressione nervosa Lesioni
dei nervi
Reimpiant
o Retrazione di Lesioni dei tendini flessori
Dupuytren Punti importanti per la riabilitazione
Artroplastica dopo lesione o riparazione dei tendini flessori
Affezioni del • I tendini riparati soggetti a una precoce sollecitazione
polso motoria appropriata aumentano di forza più
rapida- mente e sviluppano meno aderenze di quanto
Sindrome da intersezione del avviene nelle riparazioni immobilizzate.
polso • Le pulegge A2 e A4 sono le più importanti per la fun-
Cisti o gangli dorsali e palmari del zione meccanica del dito. La perdita di una parte so-
stanziale di una delle due può ridurre la mobilità e la
carpo forza del dito o portare a retrazioni in flessione delle
ar- ticolazioni interfalangee (IF).
• I tendini del flessore superficiale delle dita (FSD) giac-
ciono sul lato palmare del flessore profondo delle dita
(FPD) fino a quando entrano nella A1 della guaina di-
gitale. Il FSD poi si divide (al chiasma di Champer) e
termina sulla metà prossimale della seconda falange.
• Per produrre una flessione completa combinata
del polso e delle dita è necessaria un’escursione del
ten- dine flessorio di almeno 9 cm, mentre bastano 2,5
cm di escursione per una flessione completa
del dito a polso stabilizzato in posizione neutra.
• I tendini nella mano hanno possibilità di cicatrizza-
zione sia intrinseche sia estrinseche.
• I fattori che influenzano la formazione di aderenze che
limitano l’escursione intorno a un tendine flessore ri-
parato sono:
• Entità del trauma iniziale al tendine e alla sua guaina.
• Ischemia del tendine.
• Immobilizzazione del tendine.
1
2 La Riabilitazione in Ortopedia

• Diastasi in sede di sutura. Tabella 1 –1


• Distruzione dei vincula (irrorazione), che ostacola il
recupero dell’escursione del tendine. Classificazione preoperatoria di Boyes
• Le lacerazioni della faccia palmare del dito interesse- Grado Condizione preoperatoria
ranno quasi sempre il FSD prima di sezionare il FPD. 1 Buono: cicatrice minima con articolazione
mobile e nessuna modificazione trofica
• I risultati di una riparazione primaria differita (entro i
2 Cicatrice: importante cicatrice della cute
primi 10 giorni) sono uguali o migliori di quelli della dovuta alla lesione o a precedente intervento,
riparazione immediata dei tendini flessori. cicatrice profonda dovuta a riparazione primaria
• La riparazione (primaria) immediata è controindicata fallita o a infezione
nei pazienti con: 3 Danno articolare: lesione articolare con ridotto
• Lesioni gravi multiple dei tessuti delle dita o del ROM
palmo. 4 Danno nervoso: lesione dei nervi digitali che
• Contaminazione della ferita. porta a modificazioni trofiche delle dita
5 Danno multiplo: cointeressamento di più dita
• Perdita significativa di cute sopra i tendini flessori. con una combinazione dei problemi elencati
Razionale della riabilitazione e principi base del • L’eritema e l’edema della ferita devono essere minimi
trattamento dopo riparazione dei tendini flessori o assenti.
Timing • Le fratture devono essere state stabilizzate o
Il momento in cui avviene la riparazione dei tendini essersi consolidate con un allineamento adeguato.
flessori influenza la riabilitazione e il risultato delle lesioni • La sensibilità nel dito interessato deve essere intatta o
dei tendini flessori. recuperata, oppure deve essere possibile riparare i
nervi danneggiati al momento dell’intervento sul
• La riparazione primaria viene eseguita nelle prime
tendine, direttamente o con un innesto nervoso.
12-24 • Le pulegge critiche A2 e A4 devono essere presenti o
ore dalla lesione. essere state ricostruite. La riparazione secondaria non
• La riparazione primaria differita viene eseguita nei viene eseguita fino a che non siano state ricostruite.
primi Durante la ricostruzione, sono utili le barrette di Hun-
10 giorni dopo la lesione. ter (in silicone) per mantenere aperto il lume della
Se non si esegue la riparazione primaria, la riparazione guaina tendinea mentre si cicatrizzano le pulegge in-
primaria differita deve essere effettuata non appena vi sia nestate.
evidenza che la ferita è guarita senza infettarsi.
• La riparazione secondaria viene eseguita 10-14 Anatomia
giorni dopo la lesione. La sede anatomica della lesione dei tendini flessori in-
• La riparazione secondaria differita viene eseguita fluenza gli esiti e la riabilitazione di queste lesioni. La
oltre 4 mano è suddivisa in cinque distinte zone flessorie (Fig.
settimane dopo la lesione. 1-1):
Dopo 4 settimane è estremamente difficile far passare • Zona 1 – Dall’inserzione del tendine profondo sulla
il tendine nella guaina digitale, che di solito è diffusamente fa- lange distale al punto subito a valle dell’inserzione
cicatrizzata. Tuttavia, le circostanze nelle quali la ripara- del flessore superficiale.
zione del tendine è di importanza secondaria rendono ne- • Zona 2 – ―Terra di nessuno‖ di Bunnell: l’area critica
cessaria una riparazione differita, specialmente nei pazienti delle pulegge tra l’inserzione del superficiale e il solco
che hanno lesioni massive da schiacciamento, inadeguata palmare distale.
copertura di tessuti, ferite grossolanamente contaminate o • Zona 3 – ―Area di origine dei muscoli lombricali‖:
infette, fratture multiple o lesioni non trattate. Se la guaina dal- l’inizio delle pulegge (A1) al margine distale del
non è cicatrizzata o distrutta, possono essere eseguiti inne- lega- mento trasverso del carpo.
sti in un tempo, una riparazione diretta o una trasposizione • Zona 4 – Area coperta dal legamento trasverso del
di tendini. Se si sono verificate lesioni o cicatrizzazioni dif- carpo.
fuse, deve essere usato un trapianto in due tempi, con una • Zona 5 – Area prossimale al legamento trasverso del
barretta di Hunter. carpo.
Prima che i tendini possano essere sottoposti a una ri- Come regola, le riparazioni di tendini lesi al di fuori della
parazione secondaria, sono necessari i seguenti requisiti: guaina dei flessori danno risultati migliori delle ripa- razioni di
• Le articolazioni devono essere mobili e avere un’am- tendini lesi all’interno della guaina (zona 2).
piezza articolare passiva (ROM) utile (grado di Boyes È essenziale che le pulegge A2 e A4 (Fig. 1-2) siano
1 o 2, Tabella 1-1). preservate per prevenire la deformazione ―a corda d’arco‖.
• La copertura cutanea deve essere adeguata. Nel pollice, le più importanti sono A1 e la puleggia obliqua.
• Il tessuto circostante nel quale il tendine deve scorrere Il pollice non ha apporto ematico attraverso il retinacolo.
deve essere relativamente libero da tessuto cicatriziale.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 3

Distale al Cicatrizzazione del tendine


superficiale L’esatto meccanismo della guarigione del tendine è an-
cora sconosciuto: probabilmente si attua grazie alla combi-
nazione di processi estrinseci e intrinseci. La guarigione
estrinseca dipende dalla formazione di aderenze tra il
Zona
I tendine e il tessuto circostante, che garantiscono un apporto
ema- tico e di fibroblasti, ma che purtroppo impediscono al
ten- dine di scorrere. La guarigione intrinseca si basa sul
liquido sinoviale e avviene soltanto tra le estremità del
“Terra di nessuno” tendine.
Zona Origine
II dei lombricali I tendini flessori nella guaina distale hanno una doppia
Canale fonte di nutrizione, attraverso il sistema vincolare e attra-
carpale verso la diffusione sinoviale. Nella guaina digitale sembra
Prossimale al più importante la diffusione della perfusione (Green, 1993).
canale carpale
Zona Sono stati descritti numerosi fattori che interessano la
III guarigione del tendine:
• Età – Il numero di vincula (necessari per l’apporto
ematico) diminuisce con l’età.
Zona • Condizioni generali di salute – Le sigarette, la caffeina
IV e un cattivo stato di salute ritardano la guarigione. Il
paziente deve astenersi da caffeina e sigarette per le
Zona prime 4-6 settimane dopo la riparazione.
V • Formazione di cicatrici – La fase di rimodellamento
Figura 1-1. Zone dei tendini flessori. (Da Canale ST [ed]:
non è altrettanto efficace nei pazienti che producono
Camp- bell’s Operative Orthopaedics, 9ª ed. St. Louis, Mosby, cheloidi o cicatrici importanti.
1998.)

Figura 1-2. A, Mano sana che mostra la posizione delle pulegge e delle
guaine sinoviali delle dita. B, Anatomia normale del sistema di pulegge. (A,
Modificata da Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital flexor
tendons. Hand Clin
1:6, 1985, Gary W. Schnitz, artista; B, Da Idler RS: Helping the patient who
has wrist or hand tenosynovitis. J Musculoskel Med 14[2]:21-35, 1997.
Artista: Char- les H. Boyter.)

Tendini flessori

Guaina del flessore delle


dita
Tenosinovion
4 La Riabilitazione in Ortopedia

• Motivazione e aderenza al trattamento – La motiva- tendine di 3-5 mm è sufficiente per impedire aderenze ten-
zione e la capacità di seguire il regime di riabilitazione dinee che limitano il movimento. Vengono perciò proposti
postoperatoria sono fattori critici per il risultato. esercizi in grado di provocare un movimento efficace.
• Trauma ed estensione della lesione – Le lesioni della Trattamento delle lacerazioni del tendine flessore
zona 2 danno più facilmente aderenze vincolanti tra il
• Le lacerazioni parziali che interessano meno del 25%
tendine e il tessuto circostante. Nella zona 4, dove i
della sostanza del tendine possono essere trattate rego-
tendini flessori giacciono in stretta vicinanza l’uno con
larizzando le estremità tagliate.
l’altro, le lesioni tendono a formare aderenze ―tendine
• Le lacerazioni tra il 25% e il 50% possono essere ripa-
con tendine‖, che limitano lo scorrimento differenziato.
rate con una sutura in nylon 6-0 nell’epitendine.
• Modalità ed estensione della lesione – Le lesioni da
• Le lacerazioni che interessano oltre il 50% devono es-
schiacciamento o lacerocontuse provocano maggiore
sere considerate complete e riparate con una sutura
formazione di cicatrici e maggiori traumi vascolari,
centrale e con una sutura dell’epitendine.
che danneggiano la funzione e ostacolano la
• Le lacerazioni del FPD devono essere riparate diretta-
guarigione. Anche le infezioni ostacolano il processo di
mente o avanzate e reinserite sulla falange distale con
guarigione.
un pull-out, ma l’avanzamento non deve superare 1 cm
• Integrità delle pulegge – La riparazione delle pulegge
per evitare l’effetto ―quadriga‖ (un singolo dito con mo-
è importante per ripristinare il vantaggio
bilità limitata provoca una limitazione dell’escursione e
meccanico
pertanto della mobilità delle dita non interessate).
(specialmente A2 e A4) e per preservare la nutrizione
del tendine per diffusione sinoviale.
Riabilitazione dopo riparazione del tendine
• Tecniche chirurgiche – Una manipolazione scorretta flessore
dei tessuti molli (come segni della pinza sul tendine) e Il protocollo riabilitativo scelto dipende dal timing della ri-
un’eccessiva formazione di ematomi facilitano la for- parazione (primaria ritardata o secondaria), dalla sede della
mazione di aderenze. lesione (zone da 1 a 5) e dalla adesione al programma del
Le due cause più frequenti di insuccesso delle ripara- paziente (mobilizzazione precoce per i pazienti collaboranti
zioni primarie del tendine sono la formazione di aderenze e la e mobilizzazione ritardata per i pazienti non collaboranti e
rottura del tendine riparato. per i bambini di età inferiore a 7 anni).
Il testo continua a pag.
In base a osservazioni sperimentali e cliniche, Duran e
Houser (1975) hanno stabilito che uno scorrimento del 12

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone
1, 2 e 3
Protocollo di Duran modificato (Cannon)

Prerequisiti • Esercizi combinati di flessione/estensione passivi alle MCF,


• Paziente collaborante. alle IFP e alle IFD delle dita (protocollo di Duran modificato).
• Ferita pulita o guarita.
• Riparazione entro 14 giorni dalla lesione.

Da 1-3 giorni a 4,5 settimane


• Rimuovere le medicazioni compressive pesanti e applicare
medicazioni compressive leggere.
• Usare dita di guanto tubulari o Coban per il controllo
dell’edema.
• Applicare uno splint con blocco dorsale (SBD) al polso e
alle dita da portare in permanenza nelle seguenti posizioni:
• Polso – 20° di flessione
• Metacarpofalangee (MCF) – 50° di flessione.
• Interfalangee distali (IFD) e interfalangee prossimali
(IFP) – piena estensione.
• Iniziare esercizi controllati di mobilizzazione passiva,
compresi esercizi di flessione ed estensione alle IFD e Figura 1-3. Esercizi di flessione ed estensione passiva della
IFP
alle IFP dito per dito.
in uno splint con blocco dorsale (SBD).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 5

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone
1, 2 e 3 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)

Figura 1-5. Esercizi di flessione ed estensione combinata


della
Figura 1-4. Esercizi passivi di flessione ed estensione della MCF, della IFP e della IFD.
IFD
in uno SBD. dopo l’intervento, ma la mobilità massima viene raggiunta
L’estensione attiva deve essere effettuata all’interno dei di solito 3 mesi dopo l’intervento.
vincoli dello SBD. Se non si ottiene la flessione completa, 5 settimane
il paziente può iniziare uno stretching prolungato in • Per migliorare l’escursione del tendine si può utilizzare la
flessione con Coban o cerotto. stimolazione elettrica funzionale (SEF). Prima di
• Otto ripetizioni di ciascuno degli esercizi passivi isolati di iniziarla, prendere in considerazione la qualità della
flessione/estensione delle IFP, delle IFD e delle MCF riparazione primaria, la natura della lesione e la storia
all’interno dello SDB (Fig. da 1-3 a 1-5). medica.

4,5 settimane 5,5 settimane


• Continuare gli esercizi e iniziare un programma di esercizi • Aggiungere al precedente programma a domicilio esercizi
attivi per tutto il ROM per la flessione delle dita e del di blocco della IFP e della IFD.
polso, permettendo un’estensione attiva del polso soltanto • Sospendere lo SBD.
fino alla posizione neutra o a 0° di estensione. • Concentrarsi sul raggiungimento di un ROM passivo in
• Il paziente deve eseguire esercizi ogni ora dopo aver flessione completo. Non dare inizio a questo punto a
rimosso lo splint, compresi il fare il pugno, la flessione ed stretching passivi in estensione. Se si nota rigidità, può
estensione del polso fino alla posizione neutra, la essere indicato uno splint che limiti l’estensione,
flessione combinata delle dita a polso immobilizzato (Fig. posizionato nel raggio disponibile.
1-6). 6 settimane
• Far fare al paziente il pugno, poi il pugno a uncino
• Iniziare esercizi passivi di estensione al polso e alle dita.
(posizione intrinseca minus) fino a dita estese (Fig. 1-7)
• Applicare uno splint di riposo in massima estensione se la
• Fare attenzione a eventuali retrazioni in flessione della
rigidità dei tendini flessori estrinseci è significativa;
IFP. Se l’estensione è insufficiente, aggiungere
spesso può bastare una doccia in estensione da portare di
un’estensione passiva protetta con la MCF in flessione:
notte.
deve essere eseguita solo da pazienti affidabili o da
terapisti. La IFP deve essere bloccata a 30° di flessione 8 settimane
per • Iniziare esercizi contro resistenza con spugne o una palla
3 settimane se nello stesso tempo viene effettuata la di Nerf e progredire con la plastilina e un dinamometro
riparazione di un nervo distale. con molle.
• I pazienti possono raggiungere un plateau nel ROM 2 mesi

Figura 1-6. Il polso viene flesso con un pugno combinato (A), poi polso e dita vengono estesi (B).
continu
a
6 La riabilitazione in ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata della lesione di un tendine flessore nelle zone
1, 2 e 3 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)

Figura 1-7. Il paziente fa il pugno (A), poi raddrizza le MCF (“back knuckles”) (B), quindi le dita vengono raddrizzate
con il polso in posizione neutra (C).

• Consentire l’uso della mano per attività lavorative Il miglioramento massimo nella mobilità totale si ha tra 12 e
leggere, ma non per sollevare carichi o per lavori pesanti. 14 settimane dopo l’intervento. Non è raro che il ROM dei
pazienti raggiunga un plateau tra 6 e 8 settimane.
10-12 settimane I pazienti che hanno danni nervosi associati riparati con un
• Consentire il libero uso della mano in tutte le attività certo grado di tensione del nervo devono essere equipaggiati
della vita quotidiana. con uno SBD a dita separate a 30° di flessione delle IFP.
• Usare un programma di rinforzo per migliorare la Questa ortesi viene portata per 6 settimane e progressivamente
forza della mano. posta in maggiore estensione durante questo intervallo di tempo
(si veda la sezione sulle riparazioni nervose).
[Molti dei protocolli riabilitativi di questo capitolo sono tratti da Diagnosis and Treament Manual for Physicians and Therapists, 3a ed, di Nancy Cannon, OTR,
The Hand Rehabilitation Clinic of Indiana, PC. Raccomandiamo vivamente il manuale come testo di riferimento dettagliato per la terapia della mano].

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei
tendini flessori nelle zone 4 e 5
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
Prerequisiti 3 settimane
• Paziente collaborante. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
• Ferita pulita o guarita. (incluso il blocco) da 10 a 15 minuti ogni ora; gli
• Riparazione entro 14 giorni. esercizi possono essere eseguiti all’interno dei limiti
dello SDB.
7-10 giorni • Si può iniziare SEF o stimolazione elettrica muscolare
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e (SEM) per migliorare l’escursione dei tendini entro 2
sostituirla con una leggera. giorni dall’inizio degli esercizi attivi per il ROM .
• Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. • Dare inizio al massaggio della cicatrice e a tecniche di
• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in rimodellamento del tessuto cicatriziale per ridurre al
permanenza nelle seguenti posizioni: minimo le aderenze sottocutanee.
• Polso – 30° di flessione
• MCF – 50° di flessione 4,5 settimane
• IFP e IFD – estensione completa. • Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
• Dare inizio a esercizi passivi per il ROM ogni ora in del polso e delle dita senza il tutore. Se è stata fatta una
flessione ed estensione entro i limiti dello SBD (si vedano neuroriparazione al polso, gli esercizi per il ROM
le Fig. da 1-3 a 1-5). vengono fatti nei limiti dell’ortesi per ridurre uno stress
addizionale in sede di riparazione nervosa (si veda la
sezione sulla riparazione nervosa).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 7

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo riparazione primaria immediata o differita delle lesioni dei
tendini flessori nelle zone 4 e 5 (continuazione)
Protocollo di Duran modificato (Cannon)
6 settimane 10-12 settimane
• Sospendere lo SBD. • Consentire il libero uso della mano lesa.
• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM Una volta iniziati gli esercizi attivi per il ROM a 3 settimane,
del polso e delle dita. è importante dare rilievo agli esercizi di blocco insieme agli
• Se è presente una rigidità dei tendini dei flessori estrinseci esercizi attivi combinati. Se il paziente incontra difficoltà a
si può usare un’ortesi di riposo in piena estensione o uno riguadagnare la flessione attiva, è importante monitorare
splint lungo dorsale con pulegge e con barra lombricale. accuratamente i progressi e richiedere al paziente sedute più
In genere, a questo livello della riparazione tale tipo di frequenti per massimizzare la flessione. Le prime 3-7
ortesi è necessario. settimane dopo l’intervento sono critiche per il recupero
• Non consentire il sollevamento di pesi o l’uso della mano dell’escursione del tendine.
in attività pesanti.
• Dare inizio a un lavoro di rinforzo leggero con una palla di
Nerf o plastilina.

7 settimane
• Si può progredire nel rinforzo con l’aggiunta dell’uso di un
dinamometro per la mano a molle.

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione immediata o primaria ritardata delle lesioni dei tendini flessori nelle zone 1,
2e3
Programma di mobilizzazione precoce modificato (Cannon)
Prerequisiti • Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le
• Paziente collaborante, motivato. sedute di esercizi e di notte.
• Buona riparazione.
• Ferita in via di guarigione. 5,5 settimane
• Dare inizio a un programma di esercizi di blocco della
1-3 giorni IFD e della IFP, come descritto nel protocollo di Duran
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e modificato (si vedano le Fig. 1-3 e 1-4).
applicarne una leggera.
• Usare dita di guanto o Coban per il controllo dell’edema. 6 settimane
• Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in • Togliere lo SBD.
permanenza nelle seguenti posizioni: • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
• Polso – 20° in flessione palmare. del polso e delle dita secondo necessità.
• MCF – 50° di flessione. • Dare inizio a un’ortesizzazione in estensione se è presente
• IFP e IFD – piena estensione. rigidità dei tendini dei flessori estrinseci o retrazione della
• Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM IFP.
ogni ora in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD
(far riferimento al protocollo di Duran modificato 8 settimane
descritto in questo capitolo). • Dare inizio a un programma di rinforzo progressivo.
• Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della
3 settimane mano in attività pesanti.
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM
in flessione ed estensione entro i limiti dello SBD, 10-12 settimane
4-6 volte al giorno in aggiunta al protocollo di Duran • Consentire il libero uso della mano, inclusi gli sport.
modificato. Questo protocollo differisce dal protocollo di Duran
modificato in quanto il paziente può iniziare gli esercizi attivi
4,5 settimane per il ROM nei limiti dello SBD a 3 settimane, invece di
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM esercitarli senza tutore a 4,5 settimane.
delle dita e del polso ogni ora fuori dello SBD.
8 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione dei tendini flessori nelle zone da 1 a 5 in pazienti
non collaboranti
Cannon

Indicazioni 6 settimane
• Lesione da schiacciamento. • Sospendere lo SDB.
• Età inferiore a 11 anni. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il ROM
• Scarsa collaborazione e/o intelligenza. in estensione del polso e delle dita.
• Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della ferita. • Usare uno splint di riposo in caso di tensione dei
3 settimane
flessori estrinseci o di rigidità articolare.
• Non consentire il sollevamento di carichi o l’uso della
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e
mano in attività pesanti.
sostituirla con una leggera.
• Applicare uno SBD a polso e dita da portare in 8 settimane
permanenza nelle seguenti posizioni: • Dare inizio a un programma di esercizi progressivi
• Polso – 30° di flessione palmare. di rinforzo con plastilina e dinamometro a molle per
• MCF – 50° di flessione. la mano.
• IFD e IFP – estensione completa.
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per 10-12 settimane
il ROM ogni ora nei limiti dello SBD; si possono • Consentire il libero uso della mano.
aggiungere esercizi di blocco della IFD e della IFP. Questo programma di mobilizzazione differita per la
• Il programma di esercizi attivi per il ROM può avere inizio riparazione di lesioni dei tendini flessori dalle dita
prima che negli altri protocolli perché vi è stata all’avambraccio è soprattutto riservato alle lesioni importanti
un’immobilizzazione più lunga (3 settimane) nello SDB. da schiacciamento, che possono includere gravi
4,5 settimane problemi di edema o della ferita. È particolarmente indicato
• Dare inizio a esercizi attivi per il ROM delle dita e del per i pazienti la cui riparazione primaria può essere
polso senza tutore; continuare con gli esercizi passivi per ―stracciata‖ per l’origine da schiacciamento o da ustione della
il ROM entro i limiti dello SDB. lesione. È indicato anche per i bambini piccoli che non sono
• Utilizzare SEF o SEM per migliorare lo scorrimento in grado di seguire un protocollo di mobilizzazione precoce,
del tendine. come quello del programma modificato di Duncan. Non è
• Se è stato associato un intervento di riparazione del nervo indicato per i pazienti che sono stati sottoposti a una
sotto tensione, continuare per 6 settimane, entro i limiti semplice riparazione primaria.
dello SDB, gli esercizi appropriati per il livello della
riparazione del nervo.

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
Cannon

Prerequisiti • Carpometacarpale (CMC) del pollice – abduzione


• Paziente collaborante. palmare.
• Ferita pulita o guarita. È importante assicurarsi che la IF del pollice sia a 15° di
flessione e non estesa. Quando la IF è lasciata in
Da 1-3 giorni a 4,5 settimane posizione neutra, il recupero della flessione può essere
• Rimuovere la medicazione compressiva pesante e difficile.
sostituirla con una leggera. • Dare inizio a un programma di mobilizzazione
• Utilizzare dita di guanto o Coban per il controllo passiva controllata ogni ora nei limiti dello SDB.
dell’edema. • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della
• Applicare uno SDB al polso e alle dita a permanenza nelle MCF (Fig. 1-8).
seguenti posizioni: • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive della
• Polso – 20° di flessione palmare. IF (Fig. 1-9).
• MCF e IF del pollice – 15° gradi di flessione per ogni • Otto ripetizioni di flessione ed estensione passive
articolazione. combinate della MCF e della IF (Fig. 1-10).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 9

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
(continuazione)
Cannon

Figura 1-8. Flessione ed estensione passive della MCF del Figura 1-10. Flessione ed estensione passive della MCF e
pol- lice. della
IF combinate.

• Dodici ripetizioni di blocco della IP del pollice


4,5 settimane (Fig. 1-13).
• Rimuovere ogni ora lo SBD per consentire l’esecuzione • Dodici ripetizioni di flessione ed estensione combinate
dei seguenti esercizi: del pollice.
• Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM secondo
polso (Fig. 1-11) necessità.
• Dieci ripetizioni di flessione ed estensione attive del
6 settimane
pollice (Fig. 1-12).
• Continuare con gli esercizi passivi per il ROM. • Dare inizio a un programma di esercizi passivi per il
• Il paziente deve indossare lo SBD negli intervalli tra le ROM
sedute di esercizi e di notte. in estensione del polso e del pollice.
• Se è necessario per una rigidità del tendine del flessore
5 settimane estrinseco (FLP), si può utilizzare uno splint statico
• Utilizzare SEF o SEM nei limiti dello SBD per del polso e del pollice per tenere entrambi in
migliorare l’escursione del tendine. estensione. Spesso può essere utilizzata una semplice
doccia in estensione completa.
5,5 settimane
• Sospendere lo SBD.
• Dare inizio a esercizi attivi ogni ora:
Figura 1-9. Flessione ed estensione passive della IF del
pollice.
Figura 1-11. Flessione ed estensione attive del
polso. continu
a
10 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione precoce dopo lesione del flessore lungo del pollice
(continuazione)
Cannon

Figura 1-12. Flessione ed estensione attive del pollice.

8 settimane
• Iniziare un rinforzo progressivo con palla di Nerf e
progredire con un dinamometro a molle per la mano.
• Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della
mano in attività pesanti.

10-12 settimane
• Consentire il libero uso della mano per la maggior parte
delle attività, comprese quelle sportive.
• Di solito il ROM si ferma a un plateau 7-8 settimane dopo
l’intervento.
• Se la riparazione di una lesione del nervo associata è sotto
tensione, posizionare il pollice a 30° di flessione alla
MCF e alla IF.
• Se la flessione passiva è limitata, si può utilizzare un
bendaggio funzionale od ortesi dinamiche in
flessione.
• Si può iniziare il trattamento della cicatrice, compresi la
Figura 1-13. Esercizi di blocco della IF del trazione sulla cicatrice, il massaggio e l’uso di Otoform
pollice. o Elastomer, 2 settimane dopo l’intervento.

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice
Cannon

Indicazioni • Utilizzare dita di guanto o Coban se necessario per


• Lesione da schiacciamento. controllare l’edema.
• Età inferiore a 7 anni. • Applicare uno SBD al polso e alle dita da portare in
• Cattiva collaborazione e/o intelligenza. permanenza nelle seguenti posizioni:
• Perdita di tessuti molli, problemi di trattamento della • Polso – 30° in flessione palmare.
ferita. • MCF e IF del pollice – 15° di flessione per ognuna delle
articolazioni.
3 settimane • CMC del pollice – abduzione palmare.
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno • Dare inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per il
leggero. ROM ogni ora, nei limiti dello SBD, inclusi esercizi di blocco.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 11

Protocollo riabilitativo
Mobilizzazione differita dopo lesione del flessore lungo il pollice (continuazione)
Cannon

• Se la flessione passiva del pollice è limitata, possono • Non consentire il sollevamento di carichi e l’uso della
essere utilizzati bendaggi funzionali od ortesi dinamiche mano in attività pesanti.
in flessione.
• Dare inizio a tecniche di massaggio e trattamento delle 8 settimane
cicatrici. • Dare inizio a un rinforzo progressivo con palla di Nerf o
plastilina.
4,5 settimane
• Dare inizio a un programma di esercizi attivi per il ROM 10-12 settimane
• Consentire il libero uso della mano per la maggior parte
del polso e del pollice ogni ora, fuori dello SBD.
delle attività.
• Si possono utilizzare SEF o SEM per
• Se la riparazione del nervo associata è sotto tensione,
migliorare l’escursione del tendine del FLP.
posizionare la MCF e la IF del pollice a 30° di flessione
6 settimane per ridurre al minimo la tensione in sede di riparazione.
• La flessione combinata attiva del pollice tende a
• Sospendere lo SBD.
raggiungere un plateau 9-10 settimane dopo l’intervento.
• Dare inizio a esercizi passivi per il ROM in estensione del
La mobilizzazione differita per le riparazioni del FLP ha le
polso e del pollice.
migliori indicazioni nei pazienti con lesioni da schiacciamento,
• Se è presente una rigidità del tendine del flessore
perdita di tessuti molli, problemi di gestione delle ferite e in
estrinseco, si può usare, secondo necessità, un’ortesi
quelli nei quali la riparazione terminoterminale è stata difficile.
statica del polso e del pollice; il paziente deve portare
l’ortesi tra le sedute di esercizi e di notte.

Protocollo riabilitativo
Dopo ricostruzione in due fasi per la riparazione differita del tendine
Cannon

Prima fase (barrette di Hunter) un bendaggio per circa 8 settimane durante la fase
Prima dell’intervento postoperatoria.
• Massimizzare il ROM passivo delle dita con esercizi 3-6 settimane
manuali passivi, bendaggio digitale od ortesi • Svezzare gradualmente il paziente dalla doccia estensoria;
dinamica. continuare il bendaggio in sindattilia per protezione.
• Usare tecniche di trattamento della cicatrice per migliorare Gli obiettivi principali durante la fase 1 sono preservare il
la flessibilità dei tessuti, inclusi il massaggio della
cicatrice, la trazione della cicatrice e l’uso di silicone ROM
(Otoform o Elastomer). passivo e ottenere tessuti molli flessibili prima dell’innesto
• Dare inizio a esercizi di rinforzo del tendine che verrà tendineo.
trasposto per migliorare la forza postoperatoria dopo
la procedura di fase 2. Seconda fase (innesto libero di tendine)
• Se necessario per protezione o assistenza nel ROM, Dopo l’intervento
utilizzare un bendaggio in sindattilia del dito interessato. • Seguire le istruzioni per il programma di
Dopo l’intervento mobilizzazione precoce nelle zone da 1 a 3 (protocollo
5-7 giorni di Duran modificato, in questo capitolo) o il
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno programma di mobilizzazione differita per lesioni nelle
leggero; usare dita di guanto o Coban. zone da 1 a 5.
• Iniziare esercizi attivi e passivi per il ROM della mano per • Per la maggior parte dei pazienti, il protocollo di Duran
circa 10 minuti, sei volte al giorno. modificato è preferibile al programma di mobilizzazione
• Applicare una doccia che tiene il dito in completa differita perché facilita un’escursione maggiore
estensione, da portare nell’intervallo tra le sedute di dell’innesto e aiuta a preservare il ROM passivo grazie
esercizi e di notte. agli esercizi di mobilizzazione precoce.
• Se durante la fase 1 sono state ricostruite le pulegge, usare • Non usare SEF prima di 5-5,5 settimane dopo
l’intervento, perché all’inizio l’innesto è
avascolare. Prendere in considerazione anche le
ragioni dell’insuccesso della prima riparazione.

¦
12 La Riabilitazione in Ortopedia

Dito a scatto (tenosinovite


stenosante del flessore)
Steven J. Meyers, MD, Michael L. Lee, MD

Premessa
Il dito a scatto è un fenomeno di schiocco associato a
dolore, che si ha quando i tendini flessori del dito fanno
trazione in una porzione della puleggia A1 della guaina
flessoria rigida. La fisiopatologia sottostante al dito a scatto
è l’incapacità dei due tendini flessori del dito (FSD e FPD)
di scorrere liberamente sotto la puleggia A1, il che porta
alla richiesta di un’aumentata tensione per forzare il ten-
dine a scorrere e a un brusco scatto quando il nodulo del
tendine passa bruscamente attraverso la puleggia ristretta.
Lo scatto può avvenire nella flessione e/o nell’estensione
del dito. È ancora controverso se questa patologia abbia
origine primitivamente dal fatto che A1 è diventata steno-
tica o da un ispessimento del tendine: all’intervento di so-
lito si ritrovano entrambi gli elementi.
Figura 1-15. Per l’iniezione di corticosteroidi nella guaina del
Anamnesi e storia clinica ten- dine flessore in pazienti con dito a scatto può essere usato
Il dito a scatto colpisce di preferenza il pollice, il me- l’ap- proccio sulla linea mediana palmare. Tuttavia, un
dio o l’anulare ed è più frequente nei pazienti con diabete o approccio dalla base laterale del dito (tranne che per il pollice)
è molto meno do- loroso. (Da Idler RS: Helping the patient who
artrite reumatoide, morbo di Dupuytren o altre tendiniti has wrist or hand te- nosynovitis. Part 2. Managing trigger
(come la tendinite di de Quervain o l’epicondilite [―gomito finger, de Quervain disease. J Muscoloskel Med 14[2]:62-75,
del tennista‖]). I pazienti presentano uno scatto, un blocco 1997. Artista: Teri McDermott.)
o un arresto nel dito affetto, che è spesso, ma non sempre, Per provocare lo scatto durante l’esame è necessario
dolente. far stringere al paziente il pugno e poi estendere
I pazienti presentano spesso un nodulo palpabile nella completa- mente le dita, perché il paziente può evitare lo
zona della puleggia A1 ispessita (che è a livello della piega scatto flet- tendo solo parzialmente le dita.
palmare distale) (Fig. 1-14). Alla palpazione si sente che
questo nodulo si sposta con il tendine; di solito è dolente
alla palpazione profonda.

Figura 1-14. Nodulo o


ispessi- mento nel tendine
flessore, che urta contro la
puleggia prossi- male
rendendo difficile l’esten-
sione. (Da Idler RS: Helping
Prima puleggia the patient who has hand
dell’anulare synovitis. J Muscoloskel Med
14[2]:62-67,
1997. Artista: Teri McDermott.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 13

Protocollo riabilitativo
Dopo iniezione di cortisone o liberazione del dito a scatto

Dopo iniezione
Di solito, per recuperare il movimento non è necessario applicare terapia fisica perché la maggior parte dei pazienti è in grado di
recuperarlo una volta risolto lo scatto.

Dopo intervento di liberazione dello scatto


0 -4 giorni Movimenti cauti per il ROM di MCF, IFP e IFD (evitare di aprire la ferita).
4 giorni Rimuovere il bendaggio pesante e coprire la ferita con Band Aid.
4-8 giorni Continuare con gli esercizi per il ROM. Rimuovere le suture a 7-9 giorni.
8 giorni-3 settimane Esercizi attivi/attivi assistiti e passivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.
3 settimane + Esercizi per il ROM aggressivi e rinforzo. Ritorno senza restrizioni alle attività.

Trattamento Avulsione del flessore profondo delle dita


È rara una risoluzione spontanea a lungo termine del (Jersey finger)
dito a scatto. Se non viene trattato, il dito a scatto può re- S. Brent Brotzman, MD, Michael L. Lee, MD,
stare un disturbo doloroso e sgradevole; tuttavia, se il dito Steven J. Meyers, MD
viene bloccato il paziente può ricavarne una rigidità arti-
colare permanente. Storicamente, il trattamento conserva-
Premessa
tivo includeva un’ortesi del dito in estensione per preve-
L’avulsione del flessore profondo delle dita (FPD)
nire lo scatto, ma è stato abbandonato per la rigidità e i
(Jer- sey finger) può interessare tutte le dita, ma è più
modesti risultati.
frequente nell’anulare. Questa lesione avviene di solito
Attualmente, il trattamento non chirurgico consiste
quando un atleta afferra la maglietta dell’avversario e sente
in iniezioni di corticosteroidi in anestetico locale nella
un im- provviso dolore quando la falange distale del dito
guaina del tendine. La preferenza dell’autore è per 0,5 ml
viene estesa con forza o quando è flessa attivamente (stress
di lido- caina, 0,5 ml di bupivacaina e 0,5 ml di
in iperestensione applicato a un dito flesso).
metoprednisolone acetato (Fig. 1-15). Nel 66% dei pazienti
Per fare la diagnosi occorre ricercare l’assenza di fles-
può bastare una sola iniezione per rimuovere lo scatto.
sione attiva della IFD (funzione del FPD) (Fig.
Iniezioni ripetute possono risolvere il problema nel
1-16). Spesso il dito edematoso assume una posizione di
75-85% dei pazienti.
estensione relativa rispetto alle altre dita, più flesse. Il livello
Un terzo circa dei pazienti può avere una remissione
di retra- zione del FPD generalmente indica la forza
prolungata dei sintomi con meno di 3 iniezioni, il che signi- fica
dell’avulsione. Leddy e Packer (1977) hanno descritto tre
che almeno due terzi richiederanno un intervento chi- rurgico.
tipi di avul- sione del FPD, basati sul livello fino al quale il
La chirurgia del dito a scatto è una procedura ambula-
tendine avulso si retrae. Il trattamento è basato
toriale relativamente semplice, eseguita con il paziente in
sull’anatomia della
anestesia locale. L’intervento prevede un’incisione di 1-2
lesione.
cm nel palmo per identificare e dividere completamente la
puleggia A1.
Classificazione della lesione Jersey finger
Dito a scatto pediatrico (avulsione del flessore profondo delle dita)
Il dito a scatto pediatrico è un’affezione Lesione di tipo I
congenita nella quale la stenosi della puleggia A1 del Il tendine avulso del FPD si retrae nel palmo della mano
pollice nei neo- nati provoca il blocco in flessione (senza frammenti ossei).
(impossibilità di esten- dere) della IF. È spesso bilaterale. Entrambi i vincula sono avulsi, interrompendo
Di solito non vi è dolore né scatto, perché il dito è l’apporto ematico.
bloccato. Il 30% circa dei bam- bini va incontro a La reinserzione precoce alla falange distale (meno di 10
giorni) dà i risultati migliori. Dopo 2 settimane,
risoluzione spontanea entro il primo anno. Per liberare la l’estensibilità del tendine si riduce, impedendo al tendine
puleggia A1 ristretta, gli altri richie- dono un intervento di raggiungere la
chirurgico intorno ai 2-3 anni di età, per impedire una
falange distale.
retrazione permanente in flessione. ¦
continua
14 La Riabilitazione in Ortopedia

Classificazione della lesione Jersey finger


(avulsione del flessore profondo delle dita)
(continuazione)
Lesione di tipo II
È il tipo più comune di avulsione del FPD.
Il tendine avulso si retrae fin dove il tendine è
intrappolato dalla decussazione del FSD e trattenuto
dai vincula.
I vincula sono intatti.
L’avulsione può coinvolgere o meno un frammento
osseo della falange distale.
Se necessario, una riparazione chirurgica può essere
rinviata senza perdere di efficacia fino a 3 mesi, per la
buona nutrizione del tendine (attraverso i vincula).
La riparazione precoce è il trattamento di scelta per evitare
Figura 1-16. Con l’avulsione del FPD, il paziente è incapace
un danno della mobilità articolare e dello scorrimento del
di flettere la IFD, come qui illustrato. (Dal Regional Review
tendine.
Course in Hand Surgery. Rosemont, Illinois, American Society
Lesione di tipo III of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 7.)
Un grosso frammento osseo (dalla falange distale) essere riattaccati osso su osso fino a 6 settimane. I tendini
impedisce una retrazione a monte del livello della puleggia con un’ampia retrazione spesso non hanno frammenti os-
A1 (seconda falange).
sei, mentre hanno un grave danno dell’apporto ematico
L’apporto ematico al FPD rimane intatto e il tendine è
nutrito all’interno della guaina. (vinculum), il che rende difficile la riparazione chirurgica
Il trattamento consiste nella riduzione e nella oltre i 10 giorni dopo la lesione per l’entità della retrazione
stabilizzazione dell’avulsione ossea (ancore di sutura o e il tempo di guarigione più lungo, dovuto alla fissazione
fili da pull-out). non osso-osso, più debole, mentre l’apporto ematico alla
ri- parazione è limitato.
Trattamento Le procedure di recupero per i casi che si presentano
Il trattamento dell’avulsione del FPD è prima di tutto tardivamente includono l’artrodesi, la tenodesi e la rico-
chirurgico. Il successo del trattamento dipende dalla tem- struzione per fasi del tendine.
pestività della diagnosi e dell’intervento chirurgico e dal li-
vello della retrazione. I tendini con retrazione
minima hanno di solito frammenti ossei significativi, che
possono

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger
Brotzman e Lee

Con una riparazione ossea sicura 3-5 settimane


0-10 giorni • Sospendere lo SBD (5-6 settimane).
• SBD al polso a 30° di flessione, MCF a 70° e IFP e IFD • Esercizi per il ROM attivi/assistiti della MCF, della IFP e
in piena estensione. della IFD.
• Movimenti passivi cauti di flessione della IFD e della IFP • Dare inizio a un programma di esercizi isometrici.
fino a 40° nello SBD.
• Rimozione della sutura a 10 giorni. 5 settimane +
• Rinforzo della presa.
10 giorni-3 settimane • Progredire nelle attività.
• Sistemare in uno SBD amovibile con il polso in posizione • Dare inizio a esercizi di scorrimento del tendine.
neutra e la MCF a 50° di flessione. • Continuare con gli esercizi passivi per il ROM, massaggio
• Flessione passiva cauta della IFD fino a 40° e della IFP della cicatrice.
fino a 90° nello SDB. • Pugno combinato e flessione del polso, poi estendere polso
• Flessione attiva della MCF fino a 90°. e dita.
• Estensione attiva del dito alla IF nello SBD, 10 ripetizioni
all’ora.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 15

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica del Jersey finger (continuazione)
Brotzman e Lee

Con la sola riparazione del tendine o con cattiva • Caute flessioni combinate, esercizi isometrici.
riparazione ossea • Estensione attiva delle dita nello SBD.
0-10 giorni • Esercizi attivi per il ROM del polso senza tutore.
• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione.
• Flessione passiva cauta della IFD e della IFP a 40° nello 6-8 settimane
SBD. • Sospendere l’ortesi di giorno, ortesi di notte soltanto.
• Rimozione della sutura a 10 giorni. • Flessione ed estensione attiva della MCF, della IFP e della
IFD.
10 giorni-4 settimane
• SBD con polso a 30° e MCF a 70° di flessione 8-10 settimane
• Flessioni passive caute della IFD fino a 40°, della IFP • Sospendere l’ortesi di notte.
fino a 90° nello SBD, flessione passiva della MCF fino a • Esercizi assistiti per il ROM della MCF, della IFP e della
90°. IFD.
• Estensione attiva del dito nello SBD. • Cauto rinforzo.
• Rimuovere filo di pull-out a 4 settimane.
8 settimane +
4-6 settimane • Esercizi per il ROM più aggressivi.
• SBD con polso in posizione neutra e MCF a 50° di • Rinforzo della presa.
flessione. • Attività senza limitazioni.
• Flessione passiva della IFD fino a 60°, della IFP fino a
110°, della MCF fino a 90°.
¦
7 corrispondono rispettivamente a IFD, IFP, MCF
e al polso (Fig. 1-17 e 1-18; Tabella 1-2).
Lesioni dei tendini estensori L’attività normale del meccanismo estensore si basa
Anatomia sulla funzione sinergica tra i muscoli intrinseci della mano
e i muscoli estrinseci dell’avambraccio. Anche se l’esten-
Le lesioni del meccanismo estensore sono raggruppate, se- sione della IFP e della IFD è di norma controllata dai mu-
condo Kleinert e Verdan (1983), in otto zone anatomiche. scoli intrinseci della mano (interossei e lombricali), i ten-
Le zone dispari incrociano le articolazioni: le zone 1, 3, 5 e dini estrinseci possono produrre un’estensione
soddisfa- cente delle dita quando viene impedita
l’iperestensione della MCF.
Una lesione in una zona produce tipicamente
uno squilibrio compensatorio nelle zone adiacenti; ad
esempio, una deformità chiusa di dito a martello può essere
accom- pagnata da un’ancora più evidente deformità
secondaria a collo di cigno della IFP.
La rottura della banderella del tendine terminale con-
sente al meccanismo estensore di migrare prossimalmente
ed esercitare una forza di iperestensione sulla IFP grazie
al- l’attacco della banderella centrale. Pertanto, le lesioni
del tendine estensore non possono essere considerate
sempli- cemente disturbi di natura statica.

Lesioni del tendine estensore nelle zone 1 e 2


Queste lesioni nei bambini devono essere considerate le-
sioni epifisarie di tipo Salter-Harris II o III. Apparecchiare
con splint dita estremamente piccole è difficile e fissare l’ar-
ticolazione in completa estensione per 4 settimane produce
ottimi risultati. Le lesioni aperte sono particolarmente diffi-
cili da apparecchiare: la IFD può essere inchiodata con un ago
Figura 1-17. Zone del tendine estensore. di calibro 22 (si veda anche la sezione ―Dita a martello‖).
16 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione di lesioni croniche del tendine estensore nelle zone 1 e 2
Tenodermodesi Tenotomia della bandelletta Ricostruzione del legamento
La tenodermodesi è un procedura centrale (Fowler) retinacolare obliquo
semplice in pazienti relativamente In anestesia locale, l’inserzione • La ricostruzione del legamento
giovani che non riescono ad accettare della bandelletta centrale viene retinacolare obliquo viene fatta per
una deformazione a dito a martello. In sezionata correggere un ―dito a martello‖ cronico
anestesia locale, la IFD viene estesa dove si fonde con la capsula dorsale e secondaria deformità a collo di cigno.
completamente e lo pseudotendine in della IFP. Le bandellette laterali e il Un innesto tendineo libero, ad
eccesso viene scisso in modo che gli tendine degli estrinseci non devono esempio del lungo palmare, viene fatto
estremi del tendine coaptino. Per fissare essere danneggiati. La migrazione passare attraverso la base dorsale della
la IFD in piena estensione può essere prossimale dell’apparato dorsale falange distale e volarmente all’asse
utilizzato un filo di Kirschner. migliora la forza estensoria alla IFD. Si della IFP. L’innesto viene ancorato alla
può avere un deficit estensorio di 10-15° superficie dorsale della falange
alla IFP. prossimale all’anello osteofibroso. Fili
di Kirschner fissano temporaneamente
la IFD in piena estensione e la IFP a
10-15° di flessione.
3-5 giorni 3 settimane
• Rimuovere la stecca postoperatoria e • Rimuovere il bendaggio
apparecchiare la IFD con uno splint in 0-2 settimane postoperatorio pesante e le suture.
estensione. Se l’ago viene lasciato • La medicazione postoperatoria • Estrarre i fili della IFP.
esposto può essere necessario uno mantiene la IFP a 45° di flessione e la • Dare inizio a esercizi attivi di flessione
splint di protezione dell’ago; in alcuni IFD a 0°. ed estensione della IFP.
pazienti, gli aghi vengono ―affondati‖ 2-4 settimane 4-5 settimane
per permettere l’uso del dito senza • Consentire l’estensione e la flessione • Alla IFD, filo di Kirschner.
splint. attiva della IFD. • Dare inizio a un programma di
• Dare inizio a un programma di • Consentire la completa estensione esercizi completi attivi e passivi
esercizi della IFP per preservare della IFP a partire da 45° di della IFP e della IFD.
un completo raggio di movimento. flessione. • Integrare gli esercizi a casa con un
5 settimane programma controllato per le 2-3
4 settimane
• Rimuovere il filo di Kirschner e dare settimane seguenti per ottenere un
• Dare inizio a un programma di
inizio a un programma di movimenti movimento completo.
esercizi per i movimenti completi del
attivi della IFD, tenendo lo splint • Continuare lo splinting interno della
dito.
nell’intervallo tra gli esercizi. IFD in completa estensione fino a 6
• Continuare con lo splint di notte per settimane dopo l’operazione.
ulteriori 3 settimane.

Lesioni del tendine estensore nelle zone splinting e immobilizzazione. Le rotture complete
4, 5 e 6 dell’e- spansione dorsale e le lacerazioni della bandelletta
Dopo lesioni unilaterali dell’apparato estensore è ancora centrale vengono riparate.
possibile una funzione normale: non sono raccomandati

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6
0-2 settimane 2 settimane
• Consentire esercizi passivi della IFP, tenere la MCF in • Rimuovere le suture e applicare al paziente uno splint
piena estensione e il polso a 40° di flessione. amovibile.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 17

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone
4, 5 e 6 (continuazione)

• Tenere la MCF in completa estensione e il polso in • Nelle 2 settimane successive, dare inizio a esercizi passivi
posizione neutra. di flessione e cauti attivi assistiti.
• Continuare con gli esercizi della IFP e rimuovere lo splint
solo per il massaggio sulla cicatrice e per necessità igieniche. 6 settimane
• Rimuovere lo splint a meno che non si sviluppi un deficit
4-6 settimane estensorio alla MCF.
• Dare inizio a esercizi di flessione attiva della MCF e del • Utilizzare esercizi di flessione passiva del polso
polso con ortesi negli intervalli tra gli esercizi e di notte, secondo necessità.
con polso in posizione neutra.

Sublussazioni del tendine estensore in zona 5 Le lesioni acute possono essere riparate direttamente e le
Le sublussazioni del tendine estensore in zona 5 ri- lesioni croniche possono essere ricostruite con tessuto lo-
spondono di rado a un programma di splinting. Alla MCF cale. La maggior parte delle tecniche di ricostruzione
interessata può essere applicato uno splint in piena esten- si serve delle porzioni del tratto che unisce dorsalmente i ten-
sione e deviazione radiale per 4 settimane, ben sapendo che dini o delle bandellette del tendine estensore ancorate al
probabilmente sarà necessario un intervento chirurgico, di legamento metacarpale trasverso o fatte passare attorno al
solito suggerito da uno scatto o da una tumefazione dolo- tendine del lombricale.
rosa, in aggiunta a un problema di deficit estensorio con de-
viazione radiale del dito colpito.

Estensore
comune
delle dita
Estensore
lungo
del pollice
Osso capitato

Terzo metacarpo
prossimale
Semilunare Secondo metacarpo
I Estensore prossimale
II radiale lungo Estensore radiale
del carpo distale breve
III
TI Polo prossimale del carpo distale
IV dello scafoide
TII Articolazione
V
scafoide-semilunar
T III e

VI TIV

TV
VII

Tubercolo di Lister
A
B
Figura 1-18. A e B, Anatomia degli estensori e zone del tendine estensore. (A e B, Da Leinert HE, Schepel S, Gill T: Flexor
Tendon Injuries. Surg Clin North Am 61:267, 1981.)
18 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica della sublussazione del tendine estensore in zona 5
2 settimane 4 settimane
• Rimuovere la medicazione postoperatoria e le suture. • Praticare ogni ora esercizi passivi e attivi assistiti della MCF,
• Tenere le MCF in completa estensione. con splinting negli intervalli di giorno e di notte in permanenza.
• Fabbricare uno splint volare di avambraccio amovibile per • A 5 settimane, cominciare a praticare cauti esercizi passivi
mantenere la MCF del dito operato in completa della MCF, per guadagnare una completa flessione.
estensione e deviazione radiale.
6 settimane
• Consentire la rimozione periodica dello splint per l’igiene e
• Sospendere il tutore durante il giorno e consentire una piena
per il massaggio della cicatrice.
attività.
• Consentire il movimento completo della IFP e della IFD.

Tabella 1 –2 Lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8


Le lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8 di solito
Zone di lesione del meccanismo estensore
avvengono in seguito a lacerazioni traumatiche, ma a li-
Zona Dito vello del polso si possono verificare rotture da attrito se-
Pollice condarie a fratture distali del radio e a sinoviti reumatoidi.
Possono richiedere trasposizioni tendinee, innesti tendinei
1 IFD liberi o trasposizioni laterolaterali, piuttosto che una ripa-
IF
razione diretta. Il programma di splinting in questi casi è
2 Seconda falange
tut- tavia identico a quello adottato per i traumi penetranti.
Prima falange
Le riparazioni eseguite 3 settimane o più dopo la le-
3 Apice della IFP
sione possono indebolire l’estensore lungo del
MCF
pollice
4 Prima falange
(ELP) abbastanza da richiedere l’elettrostimolazione, con
Metacarpo
l’obiettivo di ottenere lo scorrimento del tendine. L’ELP
5 Apice della MCF viene rinforzato selettivamente con esercizi di
6 Dorso della mano retropul- sione del pollice fatti contro resistenza con il
7 Retinacolo dorsale palmo ap- poggiato su una superficie piana.
Retinacolo dorsale
8 Avambraccio distale
Avambraccio distale
IFD, interfalangea distale; IF, interfalangea; MCF, metacarpofalangea;
IFP, interfalangea prossimale.
Da Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon injuries. J
Hand
Surg 8:794, 1983.

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione chirurgica delle lesioni del tendine estensore nelle zone 7 e 8
0-2 settimane 4-6 settimane
• Mantenere il polso a 30-40° di flessione con uno splint • Cominciare a praticare esercizi del polso e della MCF ogni
postoperatorio. ora, con splinting negli intervalli e di notte.
• Incoraggiare la posizione in elevazione della mano e il • Dalla settimana 4 alla 5 tenere il polso in estensione
movimento completo della IFP e della IFD per ridurre la durante gli esercizi in flessione della MCF ed estendere
tumefazione e l’edema. la MCF durante gli esercizi in flessione del polso.
• Trattare qualsiasi tumefazione significativa allentando il • Dalla quinta settimana in avanti, esercizi combinati di
bendaggio ed elevando l’estremità. flessione del polso e delle dita. Un deficit di estensione di
10-20° richiede uno splinting durante gli intervalli.
2-4 settimane • L’ortesi può essere abbandonata a 6 settimane.
• A 2 settimane rimuovere la medicazione postoperatoria e
le suture. 6-7 settimane
• Confezionare uno splint volare per tenere il polso a 20° di • Dare inizio a un programma di cauti esercizi passivi per il
estensione e la MCF del dito colpito in completa ROM.
estensione. • Cominciare a praticare esercizi di estensione contro
• Continuare con gli esercizi di movimento completo della resistenza.
IFP e della IFD e iniziare a massaggiare la cicatrice per
migliorare lo scorrimento tra la cute e il tendine per le
seguenti 2 settimane.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 19

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore lungo del pollice

Dopo riparazione delle lacerazioni dell’estensore del pollice, per permettere di eseguire ogni ora esercizi del polso e
indipendentemente dalla sede della lesione, applicare uno del pollice.
splint a spiga per il pollice con il polso a 30° di estensione e • Tra la 4a e la 5a settimana, devono essere fatti esercizi di
il pollice a 40° di abduzione radiale in completa estensione. flessione e di estensione della IF, della MCF e della CMC
del pollice con il polso in estensione.
0-2 settimane • In alternativa, il movimento di flessione ed estensione del
• Autorizzare le attività consentite dallo splint postoperatorio. polso viene esercitato con il pollice in estensione.
• Le misure di controllo dell’edema includono l’elevazione • Dopo la 5a settimana, vengono fatti esercizi combinati del
dell’arto ed esercizi di movimento delle dita non pollice e del polso.
interessate.
6 settimane
2-4 settimane • Sospendere il programma di splinting, tranne che in caso di
• Due settimane dopo la riparazione, rimuovere lo splint e le deficit estensorio.
suture. Riapplicare uno splint a spiga per il pollice con • Trattare un deficit estensorio alla IF di oltre 10° con
polso e pollice posti come detto prima, in modo da ridurre splinting intermittente della IF in estensione in aggiunta
al minimo la tensione della sede della riparazione. allo splint a spiga del pollice notturno.
• Applicare uno splint amovibile per i pazienti collaboranti e • Deficit in estensione problematici della MCF e della CMC
consentire il massaggio sulla cicatrice. richiedono uno splinting a spiga del pollice intermittente
• L’attività professionale di alcuni pazienti è resa più agevole durante il giorno e la notte per ulteriori 2 settimane o
con un gesso a spiga del pollice. finché non vengano ottenuti risultati accettabili.
• Continuare con le misure di controllo dell’edema. • Può essere necessario continuare le misure di controllo
dell’edema per 8 settimane o più.
4-6 settimane • Usare nastro adesivo per ottenere una flessione combinata
• Applicare uno splint a spiga per il pollice amovibile, per la completa del pollice.
notte e di giorno negli intervalli tra gli esercizi. • Usare la stimolazione elettrica quando la corsa
• Durante le 2 settimane seguenti, lo splint viene rimosso dell’estensore non è completa.

Tenolisi dell’estensore • Un dito pur flessibile mostra un deficit


estensorio
Indicazioni (Fig. 1-19).
• Il movimento attivo o passivo delle dita ha raggiunto L’intervento chirurgico per una retrazione in
un plateau dopo la lesione. esten- sione di solito avviene dopo un lungo periodo di
• Limitata flessione attiva o passiva, isolata o combinata, terapia prechirurgica. I pazienti che sono stati attivi durante
della IFP o della IFD. la ria- bilitazione sono in grado di capire meglio come un
pro-

Deficit estensorio

Postura
pre-tenolisi

Flessione attiva

Flessione passiva

Figura 1-19. Un dito mobile passivamente con un deficit estensorio è un’indicazione per una tenolisi degli
esten- sori. (Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott
Raven, 1998.)
20 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo tenolisi dell’estensore

0-24 ore 4-6 settimane


• Applicare un bendaggio postoperatorio compressivo • Continuare con le sedute di 10 minuti di esercizi ogni ora
leggero, in modo da consentire il massimo movimento durante il giorno. Bisogna insistere sul recupero della
possibile. Prevenire le emorragie con un bendaggio ed flessione della MCF e della IF.
eseguire ogni ora sedute di esercizi di 10 minuti per • Continuare con i movimenti passivi con particolare enfasi
recuperare quanto più possibile la motilità osservata in questa fase, specialmente per la MCF e la IF.
durante l’intervento.
6 settimane
1 giorno-4 settimane • Incoraggiare il paziente a riprendere l’attività normale.
• Rimuovere medicazione chirurgica e drenaggio alla prima • Possono essere richieste misure di controllo dell’edema.
seduta di terapia. Applicare un bendaggio leggero sterile. Può essere utile una fasciatura intermittente delle dita con
• In questo stadio le misure contro l’edema sono Coban, associata a un farmaco antinfiammatorio orale.
fondamentali. • Per un controllo efficace dell’edema possono essere utili
• Continuare con esercizi di flessione ed estensione passive anche gli splint a banana (guaine cilindriche per le dita in
ogni ora per 10-15 minuti. Una ridotta flessione delle IF gommapiuma).
nella prima seduta è un’indicazione per SEF sui flessori. Il terapista deve essere stato informato sulle modalità della
Una SEF sugli estensori deve essere usata prima con il tenolisi subita dal paziente. Prognosi e programmi terapeutici
polso, la MCF, la IFP e la IFD estesi passivamente per specifici possono dipendere da:
promuovere la massima escursione prossimale possibile • La qualità del tendine che ha subito la tenolisi.
del tendine. Dopo molte stimolazioni in questa posizione, • Le condizioni dell’articolazione sulla quale il tendine
porre polso, MCF e IFP in maggiore flessione e continuare agisce.
la SEF. • La stabilità dell’articolazione sulla quale il tendine agisce.
• Rimuovere le suture a 2 settimane; possono essere • La mobilità raggiunta con l’intervento chirurgico. Il
necessari splint dinamici in flessione e l’uso di movimento passivo viene ottenuto con facilità, ma il
bendaggi adesivi. movimento attivo, sia in flessione sia in estensione, è più
• Utilizzare tutori per tenere l’articolazione in questione in utile per indirizzare gli obiettivi della terapia.
massima estensione negli intervalli tra gli esercizi e di Raggiungere la massima flessione della MCF e della IFP
notte per le prime 4 settimane. Deficit estensori di 5-10° si nelle prime 3 settimane è essenziale. Dopo questo
possono accettare e non sono un’indicazione per periodo, guadagni significativi sono rari.
continuare a indossare lo splint dopo questo periodo.

gramma postoperatorio precoce sia essenziale per l’esito fi- sono essere richiesti anche cateteri a permanenza per l’in-
nale. Prima dell’intervento va sempre ricercato un collo- stillazione di anestetici locali.
quio con il paziente per delineare il programma postchirur-
gico immediato. La qualità del tendine estensore, dell’osso Dito a martello (lesione dell’estensore in zona 1)
e dell’articolazione riscontrata nell’intervento può modifi- Premessa
care il programma previsto: il chirurgo ne informerà il te- L’avulsione del tendine dell’estensore alla sua inser-
rapista e il paziente. Idealmente, l’intervento viene ese- zione distale sul dorso della IFD produce un deficit esten-
guito in anestesia locale o, se in anestesia generale, il pa- sorio a quel livello. L’avulsione del tendine può essere as-
ziente viene svegliato poco prima della fine della proce- sociata a un’avulsione di un frammento osseo dal dorso
dura. Il paziente può così rendersi conto del risultato otte- della terza falange. Vengono definiti dito a martello di ori-
nuto e il chirurgo può valutare il movimento attivo, lo gine ossea o dito a martello di origine tendinea (Fig. 1-20
scorrimento del tendine e la necessità di un’ulteriore libe- Figura 1-20. Dito a martello di origine ossea con distacco del
razione. In casi particolari può essere utile che il terapista meccanismo estensore. (Da Lairmore JR, Engber WD:
assista all’intervento. Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med
Spesso, per ottenere il movimento desiderato sono ne- 26:57, 1998.)
cessarie liberazioni capsulari e legamentose della MCF e
della IFP. Può essere richiesta una resezione completa del le-
gamento collaterale: occorre porre molta attenzione nel pe-
riodo postoperatorio precoce per l’instabilità che ne risulta.
Tenolisi estese possono richiedere dosi di analgesici, prima
e durante le sedute di terapia. A questo scopo, pos-
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 21

MECCANISM Trattamento
O Abound e Brown (1968) hanno riscontrato che nume-
Flessione
forzata rosi fattori possono determinare una cattiva prognosi del
dito a martello:
• Età superiore a 60 anni.
• Ritardo nel trattamento di oltre 4 settimane.
• Deficit estensorio iniziale di oltre 50°.
• Periodo troppo breve di immobilizzazione (<4 setti-
LESIONE
mane).
• Dita corte, tozze.
• Danno vascolare periferico o artrite associati.
I risultati del trattamento del dito a martello non sono
sempre buoni, indipendentemente dal metodo utilizzato.
Lo splinting continuo in estensione della IFD che la-
A scia libera la IFP per 6-10 settimane (con uno stack in
pla- stica), è il trattamento tipico per il dito a martello di
ori- gine tendinea (Fig. 1- 23). Se dopo 6 settimane non
esi- ste un deficit estensorio, viene utilizzato uno splint
per la notte per 3 settimane e per ulteriori 6 settimane
durante
B le attività sportive.
Il paziente deve lavorare sul ROM attivo della MCF e
della IFP per evitare l’irrigidimento di queste articolazioni
non interessate. In nessun momento del processo di gua-
rigione si permette alla IFD di cadere in flessione, altri-
menti il trattamento va ripreso da capo. Durante le cure
per la cute o quando ci si lava, il dito deve essere sempre
C
tenuto in estensione con l’altra mano mentre lo splint non
viene indossato.
Figura 1-21. A, Stiramento del meccanismo estensore
comune. B, Dito a martello di origine tendinea (avulsione
completa del ten- dine estensore). C, Dito a martello di origine
ossea. (A-C, Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sport
Medicine. Philadelphia, WB Saun- ders, 1994, p. 1011.) Trattamento del dito a martello (Fig. 1-24)
e 1-21). La caratteristica del dito a martello è la posizione
Tipo I: avulsione del tendine
in flessione o in caduta della IFD (Fig. 1-22) e l’incapacità
Splint in completa estensione della IFD (stack) per 4
di estendere o raddrizzare la IFD. Il meccanismo è tipica-
settimane.
mente una flessione forzata della falange distale,
spesso conseguente all’impatto con una palla lanciata. Splint di notte per altre 6 settimane.
Splint nelle attività sportive per altre 6
settimane. Esercizi attivi per il ROM della MCF
Classificazione del dito a martello e della IFP.
Doyle (1993) ha descritto quattro tipi di lesione che
Tipo II: lacerazione del tendine estensore
provocano dito a martello:
Riparazione chirurgica della lacerazione del
• Tipo I – avulsione del tendine estensore dalla falange
tendine. Si veda il protocollo di tipo I.
distale.
• Tipo II – lacerazione del tendine estensore. Tipo III: avulsione profonda della cute e del tendine
• Tipo III – avulsione profonda che interessa la cute e il Innesto cutaneo.
tendine. Riparazione chirurgica della lacerazione del
• Tipo IV – frattura della falange distale con tre sotto-
tendine. Si veda il protocollo di tipo I.
tipi:
•Tipo IV A – frattura transepifisaria nel bambino. Tipo IV: origine ossea
•Tipo IV B – meno della metà della superficie artico- Tipo IV A – riduzione della frattura e splint per 6 settimane,
lare è interessata, senza sublussazione. splint notturno per 6 settimane.
•Tipo IV C – oltre la metà dell’articolazione è inte- Tipo IV B – riduzione e splint per 6 settimane, di notte per
ressata e può implicare una sublussazione volare. altre
6 settimane.
Tipo IV C – (controverso) splint anziché riduzione aperta
e fissazione interna (ORIF) con splint o filo
percutaneo con splint per 6 settimane.
22 La Riabilitazione in Ortopedia

A
B

C
D

Figura 1-22. A, Deformità lieve a dito a martello (deficit estensorio alla IFD con incapacità di estendere
l’articolazione), che si presenta come una IFD flessa. È importante trattare questa lesione acuta prima che un
ulteriore danno del tendine estensore o lo stiramento del nuovo tessuto cicatriziale determini una deformità peggiore.
B, Alla radiografia non si no- tano lesioni ossee. Dopo 6 settimane in uno splint, il dito era quasi normale. C, Si noti
che il frammento palmare è ridotto concentricamente con la seconda falange. Nonostante un grosso frammento
dorsale, più di un terzo della superficie arti- colare, uno splint per 8 settimane ha portato a una funzione indolore con
una minima riduzione del ROM. D, Un dito a martello con un frammento osseo sublussato palmarmente: può
richiedere riduzione chirurgica e fissazione interna. La freccia indica la perdita di concentricità delle superfici
articolari. E, La radiografia intraoperatoria mostra la riduzione e il filo (freccia) grazie a un approccio dorsoulnare,
senza sezionare il tendine estensore. Si noti il recupero della concentricità della superficie articolare. (A-E, Vetter WL:
How I manage mallet finger. Physician Sports Med 17[3]:17-24, 1989.)
coce delle dita. Sebbene alcune fratture instabili possano
essere convertite in fratture stabili con una
Fratture e lussazioni della mano riduzione chiusa, è molto difficile predire quali di queste
Per impostare il trattamento appropriato, le fratture e le conserve- ranno la loro stabilità durante la fase del
lussazioni che interessano la mano vengono classificate trattamento pre- coce. Per questa ragione, la maggior parte
come stabili o instabili. delle fratture in- stabili deve andare incontro a riduzioni
Le fratture stabili sono quelle che non si spostano se si chiuse con filo per- cutaneo od ORIF per consentire una
consente una mobilizzazione precoce di qualche grado mobilizzazione pre- coce protetta delle dita e prevenire
delle dita. così la rigidità.
Le fratture instabili sono quelle che si spostano in mi-
sura inaccettabile quando è consentito un movimento pre-
Le fratture che più frequentemente richiedono l’inter-
vento chirurgico sono:
• Le fratture aperte.
• Le fratture comminute scomposte.
• Le fratture associate a lussazioni o sublussazioni
artico- lari.
• Le fratture scomposte spirali.
• Le fratture scomposte intrarticolari, specialmente in-
torno alla IFP.
• Le fratture nelle quali vi è perdita ossea.
• Le fratture multiple.
Per la tendenza della mano a formare rapidamente ci-
catrici permanentemente rigide, le fratture instabili devono
essere convertite precocemente in fratture stabili (ad es., con
inchiodamento) per consentire esercizi per il ROM pre- coci.
Non impiegare precocemente esercizi per il ROM por- terà a
una mano rigida con una cattiva funzione, indipen-
dentemente dalla consolidazione ossea.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 23

Figura 1-23. A, Uso di uno stack alla IFD per il trattamento chiuso di un dito a martello (si noti
il deficit estensorio). Lo splint è tenuto in posizione con carta o nastro adesivo. B, Vengono
eseguiti esercizi attivi per il ROM della IFP per impedire all’articolazione di irrigidirsi durante
l’immobilizza- zione della IFD. (A e B, Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Memphis,
American Society of Surgery of the Hand, 1991, Fig. 13.)

Rottura o Lacerazione Avulsione Dito a martello Dito a martello


attenuazion Lesione senza con
e transepifiseale sublussazione sublussazione
della piastra
< 6 mesi Riparazione della lacerazione

Riduzione Riduzione Riduzione chiusa


chiusa per chiusa in a 10° di
estensione estensione flessione

Splint in alluminio Arco congruente;


e gommapiuma se articolazione ridotta
tumefazione significativa Arco incongruente o
sublussazione nuova
Gonfiore ridotto o persistente

Stack splint persistente: Riduzione aperta


• 6 settimane per frattura con fissazione interna
• 8 settimane per cedimento del • Immobilizzazione con filo-K
tendine più 2 settimane la notte, • Sutura pull-out
4 settimane per lo sport

Apparente Osservare per 6 mesi Prendere in


insuccesso dopo la lesione considerazione la chirurgia
Figura 1-24. Algoritmo per il trattamento di varie condizioni di dito a martello. (Adattata da
Dam- ron TA, Lange RW, Engber WD: Mallet fingers: a review and treatment algorithm. Int J
Orthop Trauma 1:105, 1991.)
24 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 1-25. La posizione di immobilizzazione richiede uno


splin- ting del polso a 30° circa di estensione, della MCF a
60-80° di fles- sione e della IF in completa estensione. (Da
Delee J, Drez D [eds]: Orthopaedic Sports Medicine.
Philadelphia, WB Saunders, 1994.)

A
Fratture del metacarpo e delle falangi B
Le fratture del metacarpo non scomposte sono Figura 1-26. Splint anteriore (A) e posteriore in fibra di vetro
usati abitualmente per trattare fratture del metacarpo e delle
lesioni stabili e vengono trattate con l’applicazione di uno
falangi prossimali. B, La flessione e l’estensione della IFP e
splint anteroposteriore in posizione di funzione: il polso a della IFD sono consentite. Lo splint anteriore deve estendersi 2
30-60° di estensione, la MCF a 70° di flessione e la IF a cm distalmente al livello della frattura.
0-10° di flessione. In questa posizione, gli importanti 3-5 settimane
legamenti del polso e della mano sono tenuti in massima 5-7 settimane
tensione per evitare le retrazioni (Fig. 1-25). 10-14
È essenziale consentire un movimento precoce della
settimane
IFP e della IFD. Il movimento previene le aderenze tra i Corteccia spessa,
tendini e le sottostanti fratture e controlla l’edema. Lo osso spugnoso
splint in fibra di vetro dorsale deve estendersi da sotto il quasi niente
go- mito alla punta di tutte le dita colpite e di un dito adia- Figura 1-27. Il tempo richiesto per la consolidazione della
frattura varia a seconda del rapporto tra osso compatto e
cente. Lo splint anteriore deve estendersi da sotto il gomito
spugnoso al li- vello della frattura. La consolidazione è più
alla faccia distale della prima falange (Fig. 1-26A) e con- lenta quando il rap- porto è alto. (Ridisegnata da Wilson RE,
sentire così al paziente di riprendere immediatamente gli Carter MD: Management of hand fractures. In Hunter JM,
esercizi di flessione ed estensione attiva della IFP e della Schneider LH, Mackin EJ, Cal- lahan SAD [eds]: Rehabilitation
IFD (si veda la Fig. 1-26B). of the hand. St. Louis, Mosby,
1990, p. 290.)
Le fratture comminute delle falangi, specialmente
quelle che interessano i segmenti diafisari con cortecce
spesse, possono impiegare molto tempo a consolidarsi e
richiedere una fissazione per oltre 6 settimane (Fig. 1-27).

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi
0-4 settimane • Prevenire le contratture in flessione della IFP assicurandosi
• Prima di rimuovere il chiodo, iniziare esercizi attivi per che lo splint iniziale immobilizzi la IFP in posizione
il ROM mentre il terapista sorregge la zona di frattura. pressoché neutra.
4-6 settimane • Quando in radiografia la frattura appare solida,
si può iniziare un programma di splinting
• Sono raccomandati esercizi attivi e attivi assistiti di
dinamico. Lo splint dinamico LMB e lo splint di
stiramento degli intrinseci (ossia estensione della MCF e
Capner vanno bene; devono essere indossati
flessione della IF combinate).
con incrementi di un’ora per volta da 6 a
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 25

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del metacarpo o delle falangi (continuazione)

12 ore al giorno (Fig. 1-28) e alternati con bendaggi • La terapia può essere prolungata fino a 3-6 mesi dopo la
dinamici in flessione (Fig. 1-29). lesione.

Figura 1-28. Splint dinamico della IFP in estensione (LMB, Figura 1-29. Ortesi di flessione utilizzata per aiutare a
o recu- perare il movimento della IFP e della IFD.
Louise M. Barbour).

Lesioni dell’interfalangea prossimale (IFP) zione è stabile dopo riduzione sia chiusa sia aperta; tutta-
(Fig. 1-30, Tabella 1-3) via, si raccomanda uno splint statico in estensione della
Le lussazioni volari della IFP sono meno frequenti di IFP per 6 settimane per consentire la guarigione della
quelle dorsali e più difficili da ridurre con tecniche chiuse bandel- letta centrale.
per l’intrappolamento delle bandellette laterali nelle svasa- Le fratture con avulsione che interessano il margine
ture della testa della falange prossimale. Se non trattate dorsale della seconda falange avvengono
correttamente, queste lesioni possono dare origine a una all’inserzione della bandelletta centrale. Queste fratture
deformità a boutonnière (flessione della IFP combinata vanno trattate con tecnica chiusa; tuttavia, se il frammento
con retrazione in estensione della IFD). Di solito, è dislocato di oltre 2 mm prossimalmente con il dito
l’articola- bloccato in esten- sione da uno splint, è indicato ORIF del
frammento.

Protocollo riabilitativo
Dopo dislocazione volare o frattura da avulsione dell’interfalangea prossimale (IFP)
Dopo riduzione chiusa Dopo ORIF
• Viene posta in permanenza una doccia in estensione con • Il filo metallico transarticolare viene rimosso 2-4 settimane
la IFP in posizione neutra. dopo la guarigione della ferita.
• Il paziente deve eseguire esercizi attivi e passivi per il • Si mantiene lo splinting continuo con doccia in estensione
ROM della MCF e della IFD circa 6 volte al giorno. per un totale di 6 settimane.
• La mobilizzazione della IFP non è consentita per 6 • Il resto del protocollo è simile a quello indicato per la
settimane. riduzione chiusa.
• Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM a 6 Lo splinting in estensione viene continuato finché è
settimane, in combinazione con splinting intermittente di presente un deficit di estensione; gli esercizi passivi
giorno e continuo di notte per ulteriori 2 settimane. vengono evitati finché è presente un deficit di estensione di
30° o più.
26 La Riabilitazione in Ortopedia

Tendine estensorio

Bandelletta laterale

Fascia digitale
Placca palmare
Tendine flessorio

Prima falange Seconda falange

Seconda
falange

Legamento
collaterale

Placca volare

Figura 1-30. A, Lo scheletro della prima falange è circondato da strutture di scorrimento che sono
cruciali per la funzione del dito. B, La IFP è stabilizzata da una complessa scatola legamentosa
tridimensionale, co- stituita dai legamenti collaterali e da una spessa placca palmare volare. C, IFP nella
sua anatomia normale (in alto). Una lesione della scatola legamentosa tridimensionale (al centro) porta a
una lesione stabile. Una frat- tura-lussazione instabile della IFP (in basso) si ha quando gli stabilizzatori
rimangono attaccati a un frammento che contiene oltre il 40% della superficie articolare. (A, Da Jupiter
JB, Axelrod TS, Belsky MR: Fractures and dislocations of the hand. In Browner B, Jupiter JB, Levine AM,
Trafton PG [eds]: Skeletal trauma, 2nd ed. Phi- ladelphia, WB Saunders, 1998, pp. 1225-1342; B e C, Da
Lairmere JR, Engber WD: Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57, 1998.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 27

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura-lussazione dorsale dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP)
• Se si pensa che la lesione sarà stabile dopo riduzione • Lo splint dovrebbe essere in posizione neutra a 6 settimane,
chiusa, viene applicato uno splint dorsale di blocco poi sospeso.
(SBD) con la IFP a 30° di flessione. Ciò consente una • Si dà inizio a un programma attivo per il ROM; se
flessione completa, ma impedisce gli ultimi 30° di necessario, si usa uno splint dinamico in
estensione. estensione.
• Dopo 3 settimane, lo SBD viene adattato a intervalli • A 6 settimane si dà inizio a esercizi di rinforzo.
settimanali per incrementare l’estensione della IFP di 10°
circa alla settimana.

Le fratture-lussazioni dorsali di IFP sono molto più che con il dito in flessione e richiedere un intervento chi-
frequenti delle lussazioni volari. Se è interessato meno del rurgico. L’avanzamento della placca volare di Eaton è pro-
50% della superficie articolare, queste fratture di babilmente la procedura chirurgica più usata (Fig. 1-31). I
solito sono stabili dopo riduzione chiusa e splinting di frammenti di frattura sono escisi e la placca volare viene
protezione. Le fratture-lussazioni dorsali che interessano avanzata fino alla porzione residua della seconda falange.
oltre il La IFP di solito viene inchiodata a 30° di flessione.
40% della superficie articolare possono essere instabili an-

Tabella 1 –3
Trattamento delle lesioni dell’articolazione interfalangea prossimale (IFP) della mano
Manifestazioni cliniche
Lesione o considerazioni speciali Trattamento
Stiramento Articolazione stabile con movimento attivo e passivo; Bendaggio in
sindattilia di stabilizzazione alle radiografia negativa; soltanto dolore e tumefazione dita
adiacenti, dare inizio presto a esercizi
per il ROM, ghiaccio, FANS
Lussazione aperta Articolazione lussata esposta Irrigazione,
sbrigliamento, antibiotici; trattarla come
tutte le fratture o lussazioni aperte

Lussazione dorsale di IFP


Tipo 1 Iperestensione, avulsione della placca volare, Riduzione,
brevissima immobilizzazione lesione lieve del legamento collaterale
3-5 giorni, seguita da esercizi per il ROM con
bendaggio in sindattilia con le dita
adiacenti e controllo radiografico
Tipo 2 Lussazione dorsale, avulsione della placca volare, Come nel tipo 1
danno al legamento collaterale grave
Tipo 3 Frattura-lussazione stabile: <40% dell’arco articolare Splint di blocco in estensione;
indirizzare
sul frammento il paziente al chirurgo della mano
Frattura-lussazione instabile: >40% dell’arco Splint di blocco in estensione;
riduzione aperta articolare sul frammento con
fissazione interna se il trattamento chiuso è impossibile, indirizzare il paziente al chirurgo
della mano
Lussazione laterale Secondaria a lesione del legamento collaterale Come per la
lussazione dorsale di tipo 1 e 2, e/o a rottura della placca volare;
se l’articolazione è stabile e congrua nei un’angolazione >20° indica una rottura completa
movimenti di ROM attivi

Lussazione volare di IFP


Lussazione volare Un condilo trasferito prossimalmente indica Indirizzare a un
chirurgo della mano con una grave lesione della bandelletta centrale
esperienza di queste rare lesioni; riduzione
(può essere ridotta facilmente, ma il tendine chiusa con trazione con MCF e IFP
flesse e estensore può essere leso seriamente: deve essere polso esteso;
immobilizzazione in completa esaminato accuratamente)
estensione della IFP se i raggi X dopo riduzione
mostrano che non vi è lussazione; se
non si ottiene la riduzione chiusa o se
persiste
la sublussazione, è raccomandata la chirurgia
Spostamento volare ulnare o radiale Il condilo spesso si fa strada tra la bandelletta Come nella lussazione
senza deviazione centrale e la bandelletta laterale; la riduzione (si veda
sopra)
è spesso estremamente difficile
FANS, farmaci antinfiammatori non steroidei; IFP, interfalangea prossimale; ROM, raggio del movimento.
Da Lairmore Jr, Engber WD: Serious, but often subtle finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:226, 1998.
28 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura-lussazione dorsale della IFP che interessa oltre il 40% della superficie articolare
• Tre settimane dopo l’intervento viene rimosso il filo • A 5 settimane si rimuove lo SBD e si continua con gli
metallico dalla IFP e viene applicato uno SBD in esercizi in estensione attivi e passivi.
permanenza con la IFP a 30° di flessione. • A 6 settimane, se non è stata recuperata una completa
• Si dà inizio a un programma di esercizi attivi e passivi per estensione passiva, può essere necessario uno splint
il ROM nei limiti dello SBD. dinamico in estensione.

Dopo questa procedura, le retrazioni in flessione non e vengono eseguiti esercizi attivi per il ROM in sedute di 10
sono rare. Agee (1987) ha descritto l’uso di un fissatore minuti ogni 2 ore. Le viti vanno deterse due volte al giorno
esterno, combinato con bende in gomma elastica, che con- con tamponi di cotone e perossido di idrogeno, proteggendo
sente esercizi attivi per il ROM della IFP in una lussazione con garza la loro base. Il fissatore esterno può essere
instabile, mantenendo la riduzione. Il bendaggio compres- rimosso tra 3 e 6 settimane, quando si dà inizio a un
sivo della mano viene rimosso 3-5 giorni dopo l’intervento programma di esercizi attivi e passivi per il ROM senza
restrizioni.

Figura 1-31. A, Patologia della lesione che mostra la


perdita del sostegno del legamento collaterale
all’articolazione, con una netta instabilità. L’artroplastica
Prima falange
della placca volare di Eaton viene usata di solito quando un
Legamento
collaterale frammento di oltre il 40% è comminuto o vi è ingranamento
accessorio dell’estremo inferiore della se- conda falange alla IFP. B,
Vengono fatte passare suture tra i margini laterali del difetto,
che escono dorsalmente. Il fram- mento comminuto è stato
esciso e la placca volare viene avan- zata. C, Le suture
vengono legate sopra un bottone imbottito, portando la
Placca placca volare nel difetto e nello stesso tempo riducendo la
volare IFP (A-C, Da Strickland JW: The Hand: Master Techniques
in Orthopaedic Surgery. Philadelphia, Lippincott
Raven, 1999.)

Legamento collaterale

Aghi di Keith

Bottone

Prima falange

Prima falange
Placca
Intera volare
falange

Placca volare
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 29

Figura 1-32. Dopo lussazione, frattura o


stira- mento alle dita viene applicato
un cerotto. Una stabilizzazione in
sindattilia con il dito adiacente offre il
miglior sostegno all’articola- zione. (Da Idler
RS: Treatment of common hand injuries. J
Muscoloskel Med 17[1]:73-77, 1996.)

Le lussazioni dorsali della IFP senza fratture asso- rinforzo, usando materiale al silicone. Il paziente in genere
ciate di solito sono stabili dopo riduzione chiusa. La stabi- ritorna alle attività normali tra 10 e 12 settimane. Se per-
lità viene verificata subito dopo riduzione chiusa siste una sublussazione dopo l’applicazione di un gesso an-
sotto blocco digitale e, se si ritiene che l’articolazione sia tibrachio-metacarpale con il pollice in abduzione palmare e
stabile, sono necessari una stabilizzazione con le dita radiale, viene eseguita una riduzione chiusa fissata con fili
adiacenti (Fig. metallici percutanei. Dopo la fissazione con fili metal- lici
1-32, Tabella 1-4) per 3-6 settimane, esercizi per il ROM at- percutanei, il pollice viene posizionato in uno splint a
tivi precoci e il controllo dell’edema. Se è presente instabi- spiga e protetto per 6 settimane. Dopo la rimozione dei
lità con l’estensione passiva dell’articolazione si può usare fili, la terapia continua come descritto per le fratture non
uno SBD simile a quello utilizzato nelle fratture-lussazioni. scomposte.
Le fratture intrarticolari che interessano la base del Le fratture di Rolando hanno una prognosi infausta. La
metacarpo del pollice vengono classificate come fratture scelta terapeutica di norma dipende dalla gravità
di Bennett (se esiste un solo frammento volare ulnare) o della frammentazione e dal grado di spostamento dei
come fratture di Rolando (se vi è una frattura condiloidea frammenti. Se sono presenti grossi frammenti con
a T). Queste fratture spesso si scompongono per la trazione spostamento, si pro- cede con un ORIF con fili di
prossimale esercitata dall’abduttore lungo del Kirschner o con una placca mini-frammento. Se è presente
pollice una frammentazione grave, si raccomandano una
(ALP) sulla base del primo metacarpo. modellatura manuale in abduzione palmare e
Le fratture di Bennett non scomposte vengono trat- l’immobilizzazione in un gesso a spiga per il pol- lice per 3
tate con un gesso antibrachio-metacarpale a spiga del pol- o 4 settimane. Dopo una fissazione interna sta- bile, si può
lice, che può essere rimosso dopo 6 settimane se la frattura dare inizio alla mobilizzazione dopo 6 settimane con
è clinicamente consolidata. Si iniziano esercizi per modalità simili a quelle delle fratture di Bennett.
il ROM attivi e passivi cauti. A questo punto, al paziente si
applica uno splint a spiga del pollice amovibile. Deve es-
sere usato negli intervalli tra le sedute di esercizi e di notte Frattura del quinto metacarpo
per ulteriori 2 settimane, quando si iniziano esercizi di (frattura del pugile)
Steven J. Meyers, MD, Michael J. Lee, MD
Tabella 1 –4
Materiali per il bendaggio del dito lesionato Premessa
Cerotto allo zinco bianco di 2,5 cm circa o cerotto elastico
Le fratture del collo dei metacarpi sono tra le fratture
più comuni della mano. La frattura del collo del quinto me-
Spray adesivo
30 La Riabilitazione in Ortopedia

dito quando il paziente fa il pugno (Fig. 1-33), non vi sia


una significativa prominenza del frammento distale (dislo-
cato palmarmente) e non vi sia un deficit di estensione del
dito coinvolto.

Esame radiografico
Sulla radiografia in laterale, l’angolo della frattura del
metacarpo è individuato tracciando linee che prolungano i
corpi dei metacarpi e misurando l’angolo con un gonio-
metro.

Trattamento
Il trattamento si basa sul grado di spostamento, misu-
rato su una lastra della mano in laterale vera (Fig. 1-34). Le
fratture del collo dei metacarpi sono di solito ingranate e
angolate, con il frammento distale spostato palmarmente per
la trazione dei muscoli intrinseci. Un’eccessiva angola-
zione provoca la scomparsa della nocca della MCF e può far
sì che la testa del metacarpo sporga sul palmo nelle attività
Figura 1-33. Malrotazione di una frattura (e quindi del dito). funzionali. Nelle fratture del secondo e terzo metacarpo si
tacarpo è di gran lunga la più frequente ed è stata chiamata pos- sono accettare solo 10° di angolazione, mentre se ne
frattura del pugile perché il meccanismo abituale è un possono ac- cettare 30 nel quarto metacarpo e 40 nel quinto
pugno dato di striscio che non colpisce con il secondo e il metacarpo, per la maggiore mobilità della quarta e della
terzo metacarpo, più solidi. quinta CMC.
Se non si può accettare lo spostamento, si può tentare
una riduzione chiusa con un blocco anestetico al polso
Storia ed esame clinico
usando la manovra attribuita a Jahss (1938), nella quale la
I pazienti di solito presentano dolore, tumefazione e
prima falange è flessa a 90°, utilizzata per applicare una
perdita di movimento alla MCF. A volte è presente una
forza diretta dorsalmente sulla testa metacarpale (Fig. 1-
deformità in rotazione. Deve essere effettuato un esame at-
35). Alla mano è in seguito applicato uno splint ulnare a
tento per assicurarsi che non vi sia una malrotazione del
doccia per circa 3 settimane, con la MCF a 80° di flessione,
la IFP a 0° e la IFD libera (Fig. 1-36).
Per evitare cicatrici in eccesso, aderenze e rigidità non
legate alla frattura in sé, ma piuttosto alla predisposizione

Angolo
Figura 1-34. Frattura ―del pugile‖. Sulla
lastra in laterale, si traccia una linea sulla
mediana di ognuno dei due frammenti di
frattura e si mi- sura l’angolo con un
goniometro. Oltre 40° di angolazione della
frattura del quinto meta- carpo, il più
mobile, richiedono una riduzione
(manovra di Jahss). Se la frattura è instabile,
spesso è necessaria una fissazione con fili
me- tallici percutanei.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 31

A
B

C
D

Figura 1-36. A, Per l’applicazione di uno splint a doccia, il


gomito del paziente deve essere flesso a 90° e il polso
dorsiflesso tra 10° e 15°. Solo l’anulare e il mignolo sono
compresi nello splint. B, Lo splint deve estendersi dalla fine del
mignolo fino a 2-4 dita dello spazio antecubitale. C, Il materiale
dello splint deve esser abba- stanza largo da coprire la metà
della circonferenza del polso del paziente. Lo splint inumidito
B viene confezionato sulla mano e sul polso del paziente e
assicurato con un tessuto elastico. Il rivesti- mento deve
andare da distale a prossimale in modo che l’edema possa
essere spremuto fuori dell’estremità. Un’imbottitura (We- bril)
viene avvolta intorno alle dita, al polso e all’avambraccio sotto
lo splint per evitare compressioni sulla cute. D, Dopo aver
fissato lo splint, la mano deve essere posizionata
correttamente: 10-15° di dorsiflessione del polso, quanto più
possibile vicino ai 90° di flessione alle MCF e 10-15° di
flessione alle IFP. (Da Petrizzi MJ: Making an ulnar gutter
splint for a boxer’s fracture. Physician Sports Med 27[1]:111,
1999.)

di una mano immobilizzata a diventare rigida, è richiesta


una rapida mobilizzazione delle dita.
Figura 1-35. Manovra di Jahss. A, La IFP è flessa a 90°: Il trattamento chirurgico delle fratture del pugile è
l’esami- natore stabilizza il metacarpo prossimalmente alla in- dicato se:
frattura del collo, poi spinge il dito in modo da spostare
dorsalmente la frat- tura del pugile angolata volarmente finché
• L’allineamento della frattura non è accettabile (>40°
non è ―in linea‖. B, Viene modellato uno splint nella posizione di spostamento).
ridotta con una doccia ulnare in posizione di funzione. (A e B, • Avviene un nuovo spostamento tardivo in una frattura
Dal Regional Review Course in Hand Surgery. Rosemont, già ridotta.
Illinois, American Society for Surgery of the Hand, 1991.)
• Vi è una malrotazione del dito.
La fissazione chirurgica di solito consiste
nell’infissione di un filo metallico percutaneo, ma può
essere necessario un ORIF.
Le fratture trattate chirurgicamente richiedono 3 setti-
mane circa di immobilizzazione. ¦
32 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del pugile
Brotzman e Lee

Dopo trattamento chiuso (non chirurgico) Dopo trattamento chirurgico (fili K, ORIF)
0-1 settimane 0-1,5 settimane
• Elevazione della mano, ghiaccio, splint a doccia ulnare con • Elevazione, ghiaccio.
la MCF a 80° di flessione e la IFD libera. • Splint con IFP e IFD libere.
• Movimento attivo del pollice, dell’indice, del medio e • Esercizi attivi per il ROM della IFP e della IFD.
dell’anulare non immobilizzati. • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
• Radiografia a 6-8 giorni (tre proiezioni della mano). pollice.
1-2 settimane • Rimuovere le suture, se ORIF, a 10-14 giorni
• Continuare con gli esercizi attivi per il ROM delle 1,5-3 settimane
articolazioni delle dita non immobilizzate. • Continuare splinting con IFP e IFD libere.
• Radiografia a 2 settimane. • Esercizi attivi cauti per il ROM della IFP e della IFD.
2-3 settimane • Esercizi attivi per il ROM delle dita non interessate e del
• Rimuovere lo splint a doccia ulnare dopo 3 settimane ed pollice.
eseguire una radiografia. • Rimuovere lo splint a 3 settimane.
• Applicare un gesso antibrachiometacarpale (che consente • Rimuovere i fili metallici a 3-6 settimane.
il movimento attivo della quarta e della quinta IFP, della 3-5 settimane
IFD e della MCF) per altre 3 settimane. • Stabilizzazione in sindattilia con le dita adiacenti.
3-5 settimane • Esercizi attivi/assistiti/passivi per il ROM dell’anulare
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti cauti dell’anulare e del e del mignolo.
mignolo. • Estensione passiva di tutte le articolazioni.
• Estensione passiva. 5-7 settimane
5-7 settimane • Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM
• Esercizi attivi/assistiti aggressivi/passivi per il ROM dell’anulare e del mignolo.
dell’anulare e del mignolo. • Rinforzo.
• Rinforzo. • Attività senza restrizioni.
• Attività senza limitazioni.
• Radiografia a 6 settimane.

Lesioni del legamento collaterale la ―presa della chiave‖ e permette una sublussazione volare
ulnare dell’articolazione della falange prossimale. In seguito a un’instabilità prolun-
gata, la MCF spesso degenera.
metacarpofalangea del pollice
L’entità della lassità in valgo del pollice normale varia
(―pollice del portiere di calcio‖) ampiamente. In estensione completa della MCF, la lassità
in valgo è in media di 6° e a 15° di flessione della MCF au-
S. Brent Brotzman, MD
menta fino a 12°. L’aponeurosi dell’adduttore (quando è
danneggiata e tirata distalmente) può intrappolare il LCU,
Premessa
impedendo la riduzione anatomica o la guarigione (lesione
Il classico ―pollice del portiere di calcio” è stato de-
di Stener) (Fig. 1-37). Il meccanismo patogenetico tipico
scritto per la prima volta nei portieri scozzesi. Il termine
è uno stress estremo in valgo del pollice (ad es., caduta su
“pollice dello sciatore” è stato coniato da Schultz, Brown
un pollice abdotto).
e Fox nel 1973: lo sci è la causa più frequente di rotture
acute (ad es., dopo una caduta nella quale il bastoncino
forza il LCU del pollice). Valutazione
La stabilità del pollice dal lato ulnare è mantenuta da Tipicamente, i pazienti hanno una storia di trauma in
quattro strutture: l’aponeurosi dell’adduttore, valgo del pollice, seguito da dolore, tumefazione e spesso
l’abduttore del pollice, il legamento collaterale ulnare un’ecchimosi sul lato ulnare della MCF del pollice. La pal-
proprio e acces- sorio (LCU) e la placca volare. Il LCU pazione della faccia ulnare della MCF del pollice può rive-
offre resistenza alle forze applicate radialmente (ad es., lare una piccola gobba, che può indicare una lesione di
dare un pizzicotto o te- nere in mano oggetti grandi). Un Stener o una frattura da avulsione.
LCU usurato indebolisce
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 33

valgo compatibile con un rottura completa del LCU. Una


deviazione radiale del pollice in valgo di 30-35° indica
una rottura completa del LCU ed è un’indicazione per
la riparazione chirurgica. Con rotture complete (oltre 30°
di apertura) la probabilità di uno spostamento del LCU (le-
sione di Stener) è superiore all’80%.

Trattamento del pollice dello sciatore


Pollice stabile allo stress in valgo (non lesione di Stener)
Legamento
• Il legamento è leso solo parzialmente e la guarigione
Aponeurosi
dell’adduttore collaterale avviene con un trattamento non chirurgico.
ulnare • Il pollice viene immobilizzato per 4 settimane in un
gesso a spiga antibrachio-metacarpale o in uno splint
in termoplastica (modellato) di solito con la IF del pol-
lice libera.
Figura 1-37. A, Nella MCF del pollice, l’aponeurosi
dell’adduttore copre il legamento collaterale ulnare. B, Quando
• Si inizia mobilizzazione attiva e passiva del pollice a
l’angolazione del pollice è eccessiva, il legamento può 3-
rompersi o lussarsi. C, Se il legamento viene intrappolato fuori 4 settimane, evitando il valgo.
dell’aponeurosi, ne risulta una lesione di Stener. Il legamento • Se il ROM è doloroso dopo 3-4 settimane, è indicata
intrappolato che non viene riparato chirurgicamente determina una visita di controllo del medico.
un’instabilità cronica. (Da Lairmore JR, Engber WD: Serious,
but often subtle, finger injuries. Physician Sports Med 26[6]:57,
• Lo splint in termoplastica viene rimosso molte volte al
1998.) giorno per esercizi attivi per il ROM.
Oltre alle lastre standard (tre proiezioni del pollice e • Viene dato inizio a esercizi di rinforzo della presa a 6
del carpo) bisogna eseguire radiografie sotto sollecitazione settimane dopo la lesione. In sport che richiedono con-
in valgo. Perché i pazienti con trauma acuto non avvertano tatto, viene indossata un’ortesi di protezione
dolore, occorre iniettare lidocaina all’1% nell’articolazione per 2 mesi.
prima del test sotto stress. L’integrità del legamento cor-
retto (collaterale ulnare) viene valutata con una sollecita- Pollice instabile allo stress in valgo (>30°)
zione in valgo sulla MCF del pollice a 30° di flessione. • Richiede una riparazione chirurgica diretta con una su-
Questo test può essere eseguito clinicamente o con una do- tura di ancoraggio (Fig. 1-38).
cumentazione radiografica. In letteratura vi è qualche va- • Poiché l’80% dei pazienti con rottura completa pre-
riante quanto al grado di angolazione della sollecitazione in senta una lesione di Stener (e quindi otterrebbe un
cattivo risultato con un trattamento non chirurgico), è
fondamentale porre una diagnosi corretta di ―dito del
portiere di calcio‖ stabile o instabile.

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione o ricostruzione del legamento collaterale ulnare della articolazione
metacarpofalangea del pollice
3 settimane • Dare inizio a uno splinting dinamico, se necessario,
• Rimuovere il bendaggio compressivo. per aumentare il ROM passivo del pollice.
• Rimuovere il filo metallico della MCF (filo-K) se è stato
usato per la stabilizzazione dell’articolazione. 8 settimane
• Applicare uno splint statico in permanenza al polso e al • Sospendere lo splint. Uno splint statico del polso e del
pollice. pollice o uno splint di opposizione corto può essere utile
durante le attività sportive o nel sollevare carichi pesanti.
6 settimane • Iniziare un rinforzo progressivo.
• Cominciare a praticare esercizi attivi e passivi cauti per il
ROM del pollice per 10 minuti ogni ora. 12 settimane
• Evitare ogni sollecitazione laterale della MCF del • Consentire che il paziente ritorni senza limitazioni alle
pollice. proprie attività.

¦
34 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 1-38. A, Durante l’esame con sollecitazione del ―pollice


dello sciatore‖, il medico stabilizza il metacarpo per impedirne la
rota- zione, poi applica una sollecitazione in senso radiale (frecce)
all’e- stremità distale della falange. Con il pollice a 30° di flessione
applica una sollecitazione in valgo. Esaminare i due pollici per la
simmetria, una lassità congenita, ecc. B, Quando vi è una rottura
completa del legamento collaterale ulnare, l’estremo distale del
legamento leso di solito si sposta prossimalmente e
superficialmente all’estremo prossi- male dell’aponeurosi intatta
dell’adduttore. C, Per riparare il lega- mento è necessaria una
divisione dell’aponeurosi dell’adduttore. (A, Da Wadsworth LT:
How I manage skiers thumb. Physician Sports Med
20[3]:69, 1992; B e C, Da Heyman P: Injuries of the ulnar
ligament of the thumb MCP joint. J Am Acad Orthop Surg 5:224,
1997.)

A
Legamento
collaterale leso

Aponeurosi Aponeurosi dell’adduttore


B C
(retratta)
dell’adduttore

Sindromi da compressione nervosa Si pensa che la flessione o l’estensione prolungata del


polso durante il sonno sotto la testa del paziente o il cu-
Sindrome del canale carpale scino contribuisca alla prevalenza notturna dei sintomi.
Anche le condizioni che influenzano l’equilibrio dei liquidi
S. Brent Brotzman, MD (gravidanza, uso di contraccettivi orali, emodialisi)
può predisporre alla SCC. La SCC associata alla
Premessa gravidanza è transitoria e tipicamente si risolve
La sindrome del canale carpale (SCC) è piuttosto fre- spontaneamente, per cui la chirurgia durante la gravidanza
quente (è la neuropatia periferica più comune), interes- va evitata.
sando l’1% della popolazione generale. Capita più frequen-
temente in età adulta o avanzata, con l’83% di 1215 pa-
zienti studiati oltre i 40 anni, con un’età media di 54 anni. Tipi di sindrome del canale carpale
Le donne sono colpite due volte più frequentemente degli Eziologia acuta
uomini. Trauma
Il canale carpale è uno spazio osteofibroso rigido, deli- improvviso
mitato, che fisiologicamente agisce come un Frattura del polso
comparti- mento chiuso. La SCC è dovuta a una Lesione da schiacciamento
compressione del nervo mediano al polso. La sindrome Ustione
clinica è caratteriz- zata da dolore, torpore o parestesie Ferita da arma da fuoco
nella distribuzione del nervo mediano (la faccia palmare Eziologia cronica (di solito idiopatica; altre
del pollice, dell’indice e del medio). Questi sintomi cause includono):
possono interessare tutti o una combinazione di pollice, Cause estrinseche
indice, medio e anulare. Sintomi comuni sono il dolore e le Gessi costrittivi (devono essere rapidamente rimossi
parestesie notturne sulla faccia palmare della mano e il polso deve essere tolto dalla posizione in
flessione e sistemato in posizione neutra)
(territorio di distribuzione del nervo mediano).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 35

Manovre di provocazione dei sintomi (Tabella 1-5)


Tipi di sindrome del canale carpale (continuazione) Manovra di Phalen (Fig. 1-40)
Manette • Il polso del paziente viene posto in flessione completa
Guanti stretti (ma non forzata).
Prese ripetute di forza e/o strumenti elettrici vibranti • Se entro 60 secondi compaiono parestesie nel territo-
Cause intrinseche rio di distribuzione del mediano, il test è positivo per
Anomalie anatomiche come ipertrofia o inserzione la SCC.
prossimale dei lombricali, del lungo palmare o del
• Gellman e associati (1986) hanno trovato che questa è
palmare profondo
la più sensibile (sensibilità 75%) delle manovre di
Tenosinovium infiammatorio proliferativo
Cicatrice perineurale da precedente liberazione del provocazione dei sintomi nel loro studio sulla SCC.
canale carpale
Segno di Tinel (percussione del nervo mediano)
Eziologia occupazionale (controversa e non conclusiva) • Il segno di Tinel può essere evocato colpendo legger-
Flessioni/estensioni del polso ripetute mente il nervo mediano del paziente al polso, muo-
Prese di forza vendo da prossimale a distale.
Flessione del polso scorretta (non • Il segno è positivo se il paziente lamenta sensazioni di
ergonomica) Tastiera del computer puntura o di shock nel territorio di distribuzione del
Strumenti elettrici vibranti mediano.
Esame della sensibilità nel territorio di distribuzione
del mediano
Quadro clinico tipico Una riduzione della sensibilità può essere esaminata con:
I sintomi più comuni sono parestesie, dolori e torpore • I test di soglia: monofilamento di Semmes-Weinstein;
sulla superficie palmare della mano nel territorio di distri- percezione vibratoria di un diapason a 256 Hz.
buzione del mediano (Fig. 1-39) (cioè, faccia palmare delle • Il test della densità di innervazione: discriminazione
tre dita radiali e mezzo). È frequente anche il dolore not- dei due punti.
turno. Attività della vita quotidiana come guidare un’au- Sintomi tardivi sono spesso la perdita di sensibilità e la
tomobile, tenere in mano una tazza, battere a macchina debolezza dei muscoli del tenar.
spesso aggravano i sintomi. Il dolore e le parestesie di so-
lito trovano sollievo da un massaggio o quando il paziente Esami elettrodiagnostici
scuote la mano. • È un utile complemento alla valutazione clinica, ma
non sostituisce la necessità di un’anamnesi e di una vi-
sita accurate.
• Questi esami sono indicati quando il quadro clinico è
ambiguo o vi è il sospetto di altre patologie.
Il criterio per la positività per una SCC di un esame elet-
trodiagnostico è una latenza motoria superiore a 4,0 m/s e una
latenza sensitiva superiore a 3,5 m/s.
L’interpretazione dei dati di un paziente con SCC è de-
lineata nella Tabella 1-6.

Test speciali per la valutazione


• Manovra di Phalen (60 secondi).
• Segno di Tinel al canale carpale (test di percussione).
Legamento • Compressione diretta sul canale carpale (60 secondi).
carpale
• Test sensitivo con il monofilamento di Semmes-Wein-
trasverso
Nervo stein.
mediano • Palpazione del pronatore rotondo/segno di Tinel (per
Figura 1-39. I sintomi sensitivi della sindrome del canale escludere una sindrome del pronatore).
carpale sono presenti nel territorio di distribuzione sensitiva del • Test di Spurling del collo (per escludere una radicolo-
mediano. Di solito consistono in dolore, torpore, bruciore o
formicolio delle facce palmari di pollice, indice, medio e metà patia cervicale) (si veda il Capitolo 3, Lesioni della
radiale dell’anulare. spalla).
(Da Styers CM, Schelkuns PH: Practical management of carpal • Test radicolare (motorio, sensitivo, riflessi) dell’estre-
tunnel. Physician Sports Med 23[1]:83, 1995.) mità interessata (per escludere una radicolopatia).
36 La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 1 –5
Test disponibili utilizzati per la diagnosi di sindrome del canale carpale
Condizione Interpretazione
N Test Metodo misurata Risultato positivo del risultato positivo

1* Manovra di Phalen Il paziente tiene il polso Parestesie in risposta Torpore o formicolio Probabile SCC
(sensibilità 0,75;
in netta flessione per alla posizione sul lato radiale specificità 0,47);
Gellman ha
30-60 secondi delle dita
riscontrato la migliore
sensibilità dei test di
provocazione
2* Test di percussione L’esaminatore dà leggeri Sede della lesione Formicolio nelle dita Probabile SCC se la
risposta
(segno di Tinel) colpi lungo il decorso è
al polso (sensibilità 0,60;
del mediano,
specificità 0,67)
da prossimale a distale
3* Compressione Compressione diretta Parestesie in risposta Parestesie entro Probabile SCC
(sensibilità 0,87;
del canale carpale del mediano da parte alla pressione 30 secondi specificità 0,90)
dell’esaminatore
4 Diagramma Il paziente segna i confini Percezione della sede Rappresentazione Probabile SCC

(sensibilità 0,86;
della mano del dolore o della ridotta del deficit nervoso del dolore sulla faccia
specificità 0,73), valore sensibilità
palmare delle dita radiali predittivo negativo di un test
senza rappresentazione negativo
0,91. del palmo
5 Test del volume Misurare il volume della Volume della mano Volume della mano
Probabile SCC dinamica della mano mano con lo spostamento
aumentato di 10 ml
dell’acqua; ripetere
dopo sforzo per 7
minuti e
10 minuti di riposo
6 Discriminazione Determinare la distanza Densità di innervazione Incapacità di distinguere
Disfunzione grave del nervo statica dei due punti minima di due punti delle fibre a lento due punti
distanti (segno tardivo)
percepiti come distinti adattamento
<6 mm quando sono toccati
leggermente sulla
faccia palmare del dito
7 Discriminazione Come prima, ma i due Densità di innervazione Incapacità di distinguere
Disfunzione grave del nervo di due punti punti si muovono delle fibre a lento due
punti distanti (segno tardivo)
in movimento adattamento <6 mm
8 Vibrometria La testa del vibrometro Densità di innervazione Asimmetria con la mano Probabile SCC
(sensibilità 0,87)
è posta sulla faccia delle fibre ad
controlaterale o tra dita palmare del dito; adattamento
rapido radiali e ulnari
ampiezza a 120 Hz
aumentata fino alla
soglia di percezione;
confrontare i nervi
mediano e ulnare nelle
due mani
9* Test con Si tocca con monofilamenti Soglia delle fibre Valore >2,83 nelle dita
Lesione del nervo mediano monofilamento di di diametro crescente a lento adattamento radiali
(sensibilità 0,83)
Semmes-Weinstein la faccia palmare
del dito finché il
paziente riesce
a dire quale dito
non viene toccato
10* Latenza sensitiva Stimolo ortodromico Latenza e velocità Latenza >3,5 ms o Probabile SCC
distale e velocità e registrazione al polso di conduzione delle
asimmetria >0,5 ms di conduzione
fibre sensitive rispetto alla mano
controlateral
e
11* Latenza motoria Stimolo ortodromico Latenza e velocità Latenza >4,5 ms o Probabile SCC
distale di conduzione e registrazione al polso di conduzione delle
asimmetria >1 ms fibre motorie
del
mediano
12 Elettromiografia Elettrodi ad ago nel Denervazione dei Potenziali di fibrillazione,
Compressione del mediano muscolo muscoli del tenar onde
sharp, aumentata motorio molto avanzata
attività di inserzione

SCC, sindrome del canale carpale.


*I test e i metodi più comuni impiegati nella nostra pratica.
Adattata da Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1:103, 1992.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 37

Figura 1-40. Test di Phalen. Un torpore e un


for- micolio nella distribuzione del mediano,
quando il paziente tiene il polso flesso per 60
secondi, indi- cano una SCC. (Da Slade JF,
Mahoney JD, Dailim- ger JE, Boxamsa TH:
Wrist injuries in musicians. J Muscoloskel Med
16:548, 1999. Artista: Amy Collins [Art and
Science].)

• Ricerca di ipostenia o ipotrofia dell’eminenza tenar (di una distribuzione dei deficit sensitivi che non è ri-
riscontro tardivo nella SCC). stretta esclusivamente al territorio del mediano.
• Ricerca nell’anamnesi e nel quadro clinico di una pos- • Neuropatie da compressione più prossimali (ad es.,
sibile malattia sistemica (ad es., diabete). radicolopatia cervicale in C6) producono deficit sen-
• Se la diagnosi è dubbia, esami elettromiografici e di sitivi nel territorio di C6 (molto più esteso del terri-
ve- locità di conduzione sull’intero arto colpito per torio del mediano), maggiore ipostenia nei muscoli
esclu- dere una radicolopatia cervicale piuttosto innervati da C6 (bicipite) e un riflesso
che una SCC o una sindrome del pronatore. bicipitale anormale.
• Gli esami elettrodiagnostici sono utili per distinguere
Valutazione una neuropatia da compressione locale (come la SCC)
• Pazienti con neuropatie sistemiche periferiche (ad da neuropatie sistemiche periferiche (come le neuro-
es., diabete, alcolismo, ipotiroidismo) hanno patie diabetiche).
tipicamente

Diagnosi differenziale della sindrome del canale carpale


Sindrome dello stretto toracico (SST).
Nella SST sono positivi il test di Adson (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), una manovra costoclaveare, un test di
Roos, ecc. Radicolopatia cervicale (RC).
Nella RC si hanno un test di Spurling del collo positivo (si veda il Capitolo 3, Lesioni della spalla), sintomi prossimali al braccio e
al collo, una distribuzione dermatomerica, a volte dolore al collo.
Plessopatia brachiale.
Sindrome del pronatore rotondo (SPR).
Compressione del mediano all’avambraccio prossimale (SPR) piuttosto che al polso (SCC): ha gli stessi sintomi a carico del
mediano. La SPR è di solito associata a parestesie diurne indotte da attività più che notturne (SCC).
Dolorabilità e segno di Tinel al pronatore rotondo all’avambraccio e non al canale carpale.
A differenza della SCC, la SPR, più prossimale, coinvolge i muscoli estrinseci motori dell’avambraccio e il ramo cutaneo
palmare del mediano.
Impiegare il test di provocazione dei sintomi per la SPR (si veda la Fig.
1-43). Compressione del nervo al dito (sindrome del giocatore di
bowling).
Causata da compressione diretta sul palmo della mano e sulla faccia palmare del dito (base del pollice nel ―pollice del
giocatore di bowling‖).
Dolorabilità e segno di Tinel localizzati al pollice più che al canale
carpale. Neuropatia (sistemica).
Alcool, diabete, ipotiroidismo – si notano segni di neuropatia più
diffusi. Tenosinovite (artrite reumatoide).
Distrofia simpatica riflessa (DSR) (si veda il Capitolo 8).
La DSR presenta alterato colore dalla cute, modificazioni della temperatura, iperestesia, ecc.
38 La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 1 –6 corre dare inizio a un trattamento con ghiaccio ed ele-


Interpretare i dati nei pazienti con sindrome del vazione.
canale carpale • Osservazioni regolari e ripetute devono ricercare l’esi-
Gradi genza di una liberazione ―emergente‖ del canale car-
della SCC Segni pale se i sintomi non migliorano.
Dinamico Sintomi indotti soprattutto dall’attività; • Alcuni autori raccomandano di misurare la pressione
paziente del resto asintomatico; nessun nel compartimento del polso.
segno fisico evidenziabile.
Leggero Il paziente ha sintomi intermittenti, una
diminuita sensibilità al tocco leggero, un test di Trattamento conservativo
compressione di solito positivo, ma il segno di • Le donne in gravidanza vengono trattate tutte in modo
Tinel, così come la positività del test di Phalen,
conservativo per la risoluzione spontanea dopo il parto.
possono non essere presenti.
Moderato Sintomi frequenti, ridotta percezione • Il trattamento conservativo può includere:
vibratoria nel territorio del mediano, manovra di • Uso di uno splint del polso prefabbricato, che
Phalen positiva come il test di compressione tiene il polso in posizione neutra, indossato di notte
digitale. Il segno di Tinel è presente, la
discriminazione dei due punti è peggiorata, vi è
e an- che di giorno se il lavoro del paziente lo
ipostenia dei muscoli del tenar. consente.
Grave I sintomi sono persistenti, vi è • Modificazioni dell’attività (sospendere l’uso di
un netto peggioramento nella – o mac- chine che vibrano o sistemare un supporto
assenza della – discriminazione tra i
due punti, atrofia dell’eminenza tenar.
sotto gli avambracci al computer).
• Iniezioni di cortisone nel canale carpale (Fig. 1-41)
SCC, sindrome del canale carpale. (non direttamente sul nervo mediano). Alcuni studi
hanno dimostrato che il 25% dei pazienti
Trattamento che hanno ricevuto iniezioni di cortisone nel canale
• Tutti i pazienti debbono essere sottoposti a un tratta- car- pale è ancora libero da sintomi 18 mesi dopo
mento iniziale conservativo, a meno che il quadro non l’inie- zione e che fino all’80% dei pazienti ha
si presenti acutamente in associazione a un sollievo tem- poraneo con cortisone e splinting.
trauma Green ha riscon- trato che i sintomi recidivano 2-4
(come una SCC associata a una frattura acuta distale mesi dopo l’inie- zione di cortisone portando a un
del radio). intervento chirur- gico nel 46% dei pazienti.
• Il gesso in tutti i pazienti con una SCC acuta non deve • La tecnica per l’iniezione è mostrata nella Figura 1-41.
tenere il polso in flessione, ma in posizione neutra (si Se l’iniezione provoca parestesie nella mano, bisogna
veda la sezione sulle fratture distali del radio). immediatamente ritirare e ridirigere l’ago perché l’i-
• I gessi circolari devono essere rimossi o bivalvati e oc- niezione non deve essere fatta nel nervo mediano.

Protocollo riabilitativo
Dopo release aperto della sindrome del canale carpale

0-7 giorni con Elastomer o imbottiture di fogli di gel di silicone di


• Incoraggiare cauti esercizi di estensione e flessione del notte e massaggio profondo della cicatrice.
polso e delle dita subito dopo l’intervento, nel bendaggio • Se il dolore alla pressione della cicatrice è intenso,, usare le
postoperatorio. tecniche di desensibilizzazione applicando diversi tessuti
7 giorni sulla zona, usando dapprima una leggera pressione e poi
progredendo fino a una pressione profonda. I tessuti
• Rimuovere la medicazione. possono essere il cotone, il velluto, la lana e il velcro.
• Vietare al paziente di immergere le mani nei liquidi, ma • Controllare il dolore e l’edema con utilizzazione di guanti
consentire la doccia. Isotoner o con stimolazione elettrica.
• Sospendere lo splint del polso se il paziente non ha problemi.
7-14 giorni 2-4 settimane
• Consentire che il paziente usi le mani nell’attività della • Portare il paziente ad attività più rigorose; consentire al
vita quotidiana, se il dolore lo consente. paziente di ritornare al lavoro se il dolore lo consente. Il
2 settimane
paziente può usare un guanto imbottito per i compiti che
richiedono che venga applicata una pressione sulle cicatrici
• Rimuovere le suture e dare inizio a esercizi per il ROM e di
dolorabili del palmo.
graduale rinforzo.
• Dare inizio a esercizi di presa/pinza con le attività che
• Portare a termine il rimodellamento iniziale della cicatrice
simulano il lavoro del Baltimore Therapeutic Equipment.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 39

• Le prove cliniche non hanno mostrato un effetto tera- • Sintomi che persistono più di un anno nonostante mi-
peutico della vitamina B6 sulla SCC, ma può essere sure conservative appropriate.
utile in neuropatie non diagnosticate (deficit di piri- Gli obiettivi della liberazione del canale carpale sono:
dossina).
• Per controllare l’infiammazione si possono • Decompressione del nervo.
utilizzare • Miglioramento dell’escursione.
FANS. • Prevenzione di un danno progressivo del nervo.
• Occorre ricercare qualsiasi malattia sistemica Raccomandiamo la liberazione aperta del canale
sotto- stante (come diabete, artrite reumatoide o car- pale (percentuale di complicazioni del 10-18%)
ipotiroidi- smo). piuttosto che la liberazione endoscopica (percentuale
di complica- zioni fino al 35% in alcuni studi). Nella
Trattamento chirurgico nostra esperienza, i tempi per il ritorno al lavoro e alle
Le indicazioni del trattamento chirurgico attività sportive tra le due procedure non sono
compren- dono: sufficientemente diversi da com- pensare le
• Atrofia o ipostenia dei muscoli del tenar. differenze nella percentuale di complicazioni
• Perdita di sensibilità alle misurazioni obiettive. (drammatico aumento della frequenza di lacerazioni del
• Potenziali di fibrillazione all’elettromiogramma. nervo digitale con la tecnica endoscopica).

Figura 1-41. A, Durante l’iniezione nel canale


car- pale si usa un ago calibro 25 o 27 per
introdurre una miscela di desametasone e
lidocaina nel canale carpale. B, L’ago è allineato
con l’anulare e diretto a 45° dorsalmente e a
30° radialmente mentre viene fatto avanzare
lentamente sotto il legamento traverso del carpo
nel canale. C, Dopo l’iniezione, la lidocaina si
disperde. L’iniezione nel nervo deve es- sere
evitata: se compaiono parestesie durante l’inie-
zione, l’ago va immediatamente retratto e ridiretto.
(Da Royan GM: Understanding and managing
car- pal tunnel syndrome. J Musculoskel Med
16:1661,
1999. Artista: Robert Marguiles.)

Nervo
median
o
40 La Riabilitazione in Ortopedia

Processo sopracondiloideo
Legamento di Struthers

Nervo mediano

Nervo mediano

Capo omerale
del pronatore rotondo Capo omerale
del pronatore rotondo

Arco del FSD

Capo ulnare
del pronatore rotondo
Lacerto fibroso Lacerto fibroso
ribattuto

Figura 1-42. Anatomia della fossa anteriore del gomito e delle strutture che coprono il decorso del mediano.
L’inserto mostra il processo sopracondiloideo che a volte è presente. FSD, flessore superficiale delle dita. (Da Idler
RS, Strickland JW, Creighton JJ Jr: Hand clinic: Pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)

Sindrome del pronatore chioantibrachiali con gomito a 90° e avambraccio in posi-


Una causa meno frequente di intrappolamento del nervo zione neutra, in aggiunta a farmaci antinfiammatori e a vita-
mediano si ha quando il nervo è compresso dal pronatore mina B. Il trattamento conservativo di questo disturbo è
rotondo, dal flessore superficiale delle dita o dal lacerto fi- spesso inefficace, e di solito è indicato l’intervento chirurgico.
broso nella condizione chiamata sindrome del pronatore
(Fig
1-42). Oltre alle disestesie al pollice e all’indice, medio e
anulare, ci può essere un deficit della sensibilità sulla
A
faccia volare dell’eminenza del tenar per il coinvolgimento
del ramo cutaneo palmare del nervo mediano.
L’esame clinico mostra una netta dolorabilità sulla parte
prossimale dell’avambraccio; una compressione
prossimale del mediano riproduce i sintomi. La causa più
frequente di questa condizione è un intrappolamento del B
nervo me- diano da parte della fascia del pronatore rotondo
prossima- mente, che si può mettere in evidenza con una
pronazione contro resistenza con graduale estensione del
gomito (Fig.
1-43). Un test contro resistenza della flessione del dito me- C
dio positivo indica un intrappolamento del mediano da
parte dell’arco del FSD, e una supinazione contro
resistenza a gomito flesso può indicare un intrappolamento
da parte del lacerto fibroso, un’estensione a mo’ di fascia
del tendine del bicipite. Figura 1-43. Test di provocazione per la sindrome del
pronatore. A, Pronatore rotondo: pronazione contro resistenza
Trattamento dell’avam- braccio con il gomito parzialmente esteso. B,
Lacerto fibroso: fles- sione contro resistenza del gomito con
Il trattamento conservativo di questa sindrome prevede l’avambraccio supinato. C, FSD: estensione contro resistenza
una riduzione al minimo delle attività in pronazione contro del medio. (Da Idler RS, Strick- land JW, Creighton JJ Jr: Hand
resistenza o che comportano predere o stringere clinic: pronator syndrome. Indiana Med 84:124, 1991.)
ripetitiva- mente oggetti con la mano. Possono essre utili
splint bra-
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 41

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica per la sindrome del pronatore rotondo
0-7 giorni 4 settimane
• Sistemare un bendaggio morbido, leggero che consenta • Consentire lavori da moderati a pesanti.
movimenti completi del gomito, dell’avambraccio e del
polso. 6 settimane
• Consentire un uso non protetto dell’arto.
7 giorni
I disturbi dopo decompressione chirurgica del mediano alla
• Rimuovere la medicazione e incoraggiare le attività
parte prossimale dell’avambraccio sono inferiori a quelli che
tollerate, compreso un lavoro manuale leggero.
si hanno dopo decompressione del mediano al polso e non
• Dare inizio a esercizi per il ROM al polso e al gomito,
sono necessarie le tecniche di desensibilizzazione.
comprese le prese in estensione con plastilina.

2 settimane
• Rimuovere le suture e incoraggiare un rinforzo progressivo
e l’uso dell’arto superiore.

Sindrome del canale ulnare Sindrome del canale radiale,


La compressione dell’ulnare a livello del polso può aver sindrome del nervo interosseo posteriore
origine da una condizione patologica nel canale di Guyon, L’intrappolamento del nervo interosseo posteriore può es-
come un aneurisma dell’arteria ulnare, trombosi, cisti, ven- sere accompagnato da dolore e dolorabilità nell’avambrac-
tri muscolari anomali o legamenti anomali. La compres- cio prossimale senza deficit muscolare (sindrome del
sione estrinseca del nervo può essere causata da ispessi- canale radiale) o con danno motorio (sindrome del nervo
mento idiopatico della fascia, traumi ripetuti, ipertrofia del inte- rosseo posteriore). Le sedi della compressione
palmare breve e altre anomalie o ipertrofie dei muscoli. Il compren- dono le bande fibrose sopra il capitello radiale, la
trattamento conservativo per questa sindrome è simile a sinovite dell’articolazione del capitello radiale (come
quello della SCC, sebbene le iniezioni vadano fatte con nell’artrite reumatoide), il laccio vascolare di Henry, il
cautela per la vicinanza del nervo ulnare all’arteria ulnare. margine pros- simale della fascia dell’estensore radiale
breve del carpo,

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del canale ulnare al polso
0– 7 giorni 2– 4 settimane
• Applicare al paziente uno splint morbido e incoraggiare gli • Trattare la cicatrice con massaggio di frizione profonda
esercizi di flessione ed estensione del polso. usando un’imbottitura per cicatrici in silicone.
• Dare inizio a esercizi contro resistenza.
7 giorni
• Rimuovere lo splint e incrementare gli esercizi di 4– 6 settimane
flessione e estensione fino a movimento completo. • Consentire attività lavorative.
• Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione
7– 14 giorni
• Insistere su esercizi di presa leggeri e sui movimenti per la dolorabilità delle cicatrici palmari, e un guanto
delle dita (pietruzze nel grano o nel riso o esercizi imbottito può consentire al paziente un ritorno precoce ad
con plastilina soffice). attività lavorative da moderate a pesanti.
• Rimuovere le suture a 2 settimane.
42 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome del tunnel radiale/interosseo posteriore

0-7 giorni • Continuare con il controllo dell’edema con un manicotto


• Rimuovere il bendaggio chirurgico leggero a 3-5 giorni. compressivo e la SGAV.
• Dare inizio ad esercizi attivi a pieno raggio di flessione
ed estensione del gomito. 2-4 settimane
• Dare inizio a esercizi per la supinazione
7-14 giorni dell’avambraccio.
• Rimuovere il bendaggio a 7 giorni.
• Dare inizio ad esercizi attivi e attivi assistiti del polso, 6 settimane
dell’avambraccio e del gomito. • Consentire attività senza limitazioni.

l’arcata di Frohse (margine prossimale del capo giungere questi obiettivi possono essere efficaci le tecniche
superficiale del supinatore) e il margine distale del di splinting combinate con i regimi di esercizi appropriati.
supinatore. Sebbene sia spesso associata al gomito del
tennista, questa sindrome può esistere come una sindrome Valutazione
da compressione isolata. I pazienti con sindrome L’esame iniziale deve documentare lo stato della funzione
dell’interosseo posteriore presentano tipicamente un dolore dei tendini e dei nervi:
cronico dorsale al polso che si esa- cerba con la flessione • Un esame motorio e sensitivo per i nervi mediano, ra-
forzata del polso. diale e ulnare.
• I flessori e gli estensori della mano e delle dita.
Trattamento All’inizio può essere difficile da valutare la funzione dei
Il trattamento conservativo dell’intrappolamento del- tendini e dei nervi in pazienti con traumi molto estesi del- l’arto
l’interosseo posteriore include una prova con un tutore superiore per il dolore e l’instabilità ossea. Se l’esame è
lungo dell’arto con il gomito a 90° di flessione e avam- dubbio, questo dato va registrato.
braccio in posizione neutra e l’astensione da attività che Le lesioni del nervo mediano determinano una perdita
implichino la supinazione contro resistenza e l’estensione di coordinazione, una riduzione della forza e una riduzione
del polso. Possono essere prescritti FANS e vitamina B6. o una perdita della sensibilità del pollice, dell’indice, del
La riabilitazione dopo decompressione del nervo po- medio e della metà radiale dell’anulare. Le lesioni distali
steriore interosseo può variare in funzione dell’approccio interessano particolarmente l’abduzione e l’opposizione: lo
chirurgico. L’intervallo tra il brachioradiale e l’estensore splinting mira prima di tutto a impedire le contratture del
radiale lungo del carpo offre un’eccellente esposizione del primo spazio interosseo e a conservare la mobilità passiva
nervo interosseo posteriore dall’articolazione omeroradiale della CMC del pollice.
fino alla metà prossimale del supinatore. La susseguente Le lesioni del nervo ulnare compromettono la coordi-
ria- bilitazione può essere più facile perché le fibre nazione, la pinza e la presa e la stabilità del pollice e
muscolari spesso provocano la retrazione in flessione dell’anulare e
del brachioradiale non sono state interessate. del mi- gnolo. Lo splinting mira a prevenire questa
deformità ―ad ar- tiglio‖ e consentire una completa
flessione delle dita e l’e- stensione delle IF.
Lesioni dei nervi Le lesioni del nervo radiale portano a una perdita del-
Le lesioni dei nervi per lo più vengono causate da l’estensione attiva del polso, del pollice e delle dita, a un’i-
traumi diretti, ferite lacerocontuse, trazioni o stiramenti, postenia dell’abduzione del pollice, a una riduzione della
intrappolamenti o compressioni. La possibilità di ottenere forza della presa e a una ridotta coordinazione. L’obiettivo
una funzione ottimale della mano dopo un lesione nervosa principale dello splinting è di provvedere alla stabilità del
dipende dalla preservazione del ROM passivo della mano e polso e conservare la posizione corretta del pollice.
dalla prevenzione di un danno secondario ai deficit funzio-
nali o allo stiramento delle strutture coinvolte, dovuti a un
cattivo posizionamento o a schemi di compenso. Per rag-
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 43

Classificazione delle lesioni nervose


Seddon e Sunderland

Neuroaprassia Blocco di conduzione locale con demielinizzazione segmentaria.


(lesione di primo grado) Nessuna anomalia degli
assoni. Eccellente recupero.
Assonotmesi Lesione assonale, che provoca degenerazione walleriana a valle.
(lesione di secondo grado) Sprouting assonale all’interno del tubo endoneurale
appropriato. Prognosi eccellente.
Lesione di terzo grado Lesione assonale e gradi diversi di cicatrizzazione all’interno dell’endonervio.
Il recupero non è completo, ma varia da un recupero quasi completo a un recupero pressoché nullo,
a seconda del grado della cicatrice endoneurale e al grado di mismatching delle fibre motorie e
sensitive che rigenerano all’interno del fascicolo leso.
Lesione di quarto grado Nervo anatomicamente in continuità, ma il tessuto cicatriziale impedisce che la rigenerazione
del nervo superi l’area della lesione.
Neurotmesi Sezione completa del nervo.
(lesione di quinto grado) Nessun recupero funzionale.
Lesione mista Combina vari schemi di lesione da fascicolo a fascicolo.
(lesione di sesto grado, Lo schema della lesione può anche essere diverso lungo il decorso
del nervo. discontinuità da neuroma)

Trattamento (Tabella 1-7) 4. Uso di un innesto nervoso di interposizione quando


non è possibile una riparazione senza tensione.
Otto principi della riparazione del nervo
5. Riparazione del nervo o innesto di nervo con:
1. Valutazione clinica quantitativa pre- e postoperatoria • Estremi in posizione neutra.
dei sistemi motorio e sensitivo: • Nessuna tensione nella sede della riparazione.
•Misurazione della forza della pinza e della presa. 6. Riparazione primaria quando le condizioni cliniche e
• Discriminazione dei due punti statici e mobili (test chirurgiche lo consentono.
della densità di innervazione). 7. Riparazione epineurale quando la funzione dei
• Misurazione dello stimolo pressorio o vibratorio (mi- fascicoli è mista, sensitiva e motoria, senza gruppi di
surazione della soglia). fascicoli ben definiti. Una riparazione per gruppi di
2. Tecnica microchirurgica fascicoli può essere fatta quando si riconoscono
• Ingrandimento. fascicoli che adem- piono a una funzione specifica.
•Strumentazione microchirurgica. 8. Rieducazione motoria e sensitiva per massimizzare il
• Suture. ri- sultato chirurgico potenziale.
3. Riparazione non in tensione.

Tabella 1 –7
Trattamento delle lesioni nervose Segno di
Tinel Presente/
Disabilità Schema Velocità Procedura
Grado delle lesioni progressiva di recupero di recupero chirurgica

I. Neuroaprassia –/– Completo


Veloce, da giorni
Nessuna a 12 settimane
II. Assonotmesi +/– Completo Lento (3 cm/mese)
Nessuna
III. Lesione di terzo grado +/+ Grande variabilità* Lento (3 cm/mese) Nessuna o
neurolisi
IV. Discontinuità da neuroma + / – Nessuno Nessun recupero
Riparazione o innesto nervoso V. Neurotmesi + / – Nessuno
Nessun recupero Riparazione o innesto nervoso VI. Lesione mista – varia con ogni fascicolo, a seconda della
combinazione degli schemi lesionali, come detto in precedenza.

*Il recupero è buono almeno come dopo riparazione chirurgica, ma può variare da eccellente a cattivo, a seconda dell’entità della cicatrice endoneurale
e delle anomalie della rigenerazione all’interno del fascicolo leso.
44 La Riabilitazione in Ortopedia

Riparazione epineurale rispetto a riparazione Splinting per le paralisi dei nervi


lar fascico-
e Nancy Cannon, OTR
Non è stata dimostrata a tutt’oggi la superiorità di una
tecnica sull’altra, probabilmente perché i benefici teorici
Nervo mediano. Splint raccomandato: spaziatore del-
dell’allineamento dei fascicoli vengono persi clinicamente
la prima commessura
per la maggiore manipolazione chirurgica. La riparazione
di un fascicolo non appropriato (ad es., motorio-sensitivo) Scopo
porterebbe a un cattivo risultato. • Conservare l’ampiezza del primo spazio interosseo,
im- pedendone la retrazione: necessario per la paralisi
della muscolatura del tenar.
Timing della riparazione del nervo
• Riparazione primaria – variabile: lacerazione netta +
chirurgo esperto + strumentazione appropriata disponi- Precauzioni
• Nella fabbricazione dello splint evitare di
bile.
iperestendere la MCF del pollice o di forzare il LCU
• Riparazione differita (innesto nervoso) – variabile: le-
della MCF.
sione per avulsione + estensione della lesione prossi-
malmente e distalmente incerta (al più presto, tre set-
timane dopo la lesione). Utilizzazione
• Con una lesione chiusa: • Solo di notte.
• Trattamento di attesa fino a 3 mesi, poi esplorazione • Se si nota un inizio di retrazione dello spazio, si ag-
se non vi è recupero clinico o elettromiografico. giunge un’utilizzazione diurna periodica.
• Se la lesione chiusa è localizzata in un’area di in- Nervo ulnare. Splint raccomandato: splint singolo di
trappolamento del nervo (come nel canale carpale), Wynn-Parry o splint statico con blocco della MCF in
è raccomandata una decompressione precoce estensione
del nervo in modo che al nervo sia concesso di Scopo
recupe- rare senza un ulteriore elemento di • Impedire la deformità ad artiglio dell’anulare e del mi-
compressione. gnolo, conservando la flessione delle dita e
• Linee guida generali: l’estensione completa delle IF.
• Deficit del nervo dovuto a lesione netta – si presume • Lo splint è indispensabile per la paralisi dei muscoli
che il nervo sia tagliato. in- trinseci innervati dall’ulnare.
• Deficit del nervo dovuto a lesione chiusa – in genere
il nervo ha conservato la continuità: Precauzioni
EMG/ECS dopo 4 settimane faranno chiarezza. • Monitorare con cura per prevenire piaghe da compres-
sione nei pazienti che non hanno informazioni sensi-
Gap del nervo rispetto a difetto del nervo tive.
Difetto del nervo: l’effettiva quantità di tessuto
nervoso perso; costante per una data lesione. Utilizzazione
Gap del nervo: la distanza tra gli estremi prossimale e • Applicazione continua finché la rigidità delle placche
distale del nervo; può variare (ad es., per il movimento volari delle MCF sia tale che non è più possibile un’i-
articolare o per la retrazione dei tessuti molli). La perestensione o che vengano fatte trasposizioni tendi-
discontinuità da neu- roma viene valutata con l’esame nee che sostituiscano la funzione degli intrinseci.
obiettivo ed elettrodia- gnostico per stabilire quali fascicoli Nervo radiale. Splint raccomandato: immobilizzazio-
hanno lesioni di primo, secondo o terzo grado, che hanno ne in splint del polso o, se possibile, con una gomi-
possibilità di recupero spontaneo a differenza delle tiera dorsale con pulegge
lesioni di quarto e quinto grado che richiedono una Scopo
ricostruzione chirurgica. La mi- croesplorazione chirurgica • Sistemare il polso a 15-20° di flessione dorsale con-
del nervo con neurolisi aiuterà nella decisione. Talora può sente un migliore uso della mano e impedisce la caduta
essere utile uno studio intra- operatorio della conduzione del polso.
del nervo. • L’incorporazione di una componente con pulegge nello
L’innesto nervoso viene eseguito quando una riparazione splint assiste l’estensione delle MCF delle dita.
ter- minoterminale non può essere fatta senza tensione. I
nervi donatori comprendono il surale, il ramo anteriore del Utilizzazione
cuta- neo mediale dell’avambraccio e il cutaneo laterale • Il paziente indossa lo splint finché non vi sia un recu-
dell’a- vambraccio. Il ruolo clinico degli innesti pero dei muscoli innervati dal radiale o non venga fat-
vascolarizzati non è ancora stato accertato. Le potenziali ta una trasposizione di tendini per migliorare l’esten-
indicazioni inclu- dono la ricostruzione di ampi gap del sione del polso e delle dita.
nervo, le lesioni pros- simali, la ricostruzione in letti
compromessi e l’utilizzazione di innesti di grande calibro
dal donatore. ¦
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 45

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione di un nervo digitale
2 settimane 3-6 settimane
• Rimuovere il bendaggio pesante e dare inizio alle tecniche • Riadattare il DBS in estensione di 10° ogni settimana fino
di controllo dell’edema con Coban o dita di guanto. a che si raggiunga la posizione neutra a 6 settimane.
• Applicare un DBS a 30° di flessione alla IFP da portare in
permanenza, se la riparazione è vicina o di poco distale al 6 settimane
livello dell’IFP. Il DBS può essere fissato in maggiore • Sospendere il DBS.
flessione a MCF e IFP, se la riparazione del nervo digitale • Dare inizio all’estensione passiva alle MCF.
è avvenuta sotto una maggiore tensione. • Dare inizio allo splinting se l’estensione passiva è
Nota. Se la riparazione del nervo digitale è vicina alla limitata, ma in genere i pazienti recuperano l’estensione e
MCF, il DBS deve includere soltanto la MCF, con la MCF gli splint in estensione non sono necessari.
in flessione di circa 30°. • Dare inizio a esercizi progressivi di rinforzo.
• Dare inizio a esercizi per il ROM attivi e passivi sei volte
al giorno dentro il DBS. 8-10 settimane
• Cominciare a massaggiare la cicatrice con unguenti e/o • Dare inizio alla rieducazione sensitiva quando
l’uso di Oroform o Elastomer entro 24 ore dopo la c’è qualche segno di recupero sensitivo
rimozione delle suture. (sensibilità di protezione).

Riparazione del nervo digitale • La diagnosi differenziale comprende una cisti


Se la ferita è pulita e netta, la maggior parte delle la- sinoviale, una cisti da inclusione e un callo doloroso.
cerazioni del nervo digitale deve essere riparata il più pre- • Il trattamento comprende:
sto possibile (entro 5-7 giorni dalla lesione). Nel decidere • Una conchiglia protettiva del pollice.
il momento della riparazione della lesione di un nervo di- • Spostare indietro il foro per il pollice della boccia
gitale devono essere prese in considerazione anche le con- per aumentarne l’estensione e l’abduzione.
dizioni del paziente, la presenza di altre lesioni che • Evitare di inserire completamente il pollice nel foro.
possono richiedere la precedenza sulla riparazione • Se le manovre conservative falliscono, vanno prese in
del nervo, le condizioni della cute, come un’eccessiva considerazione una decompressione e una neurolisi in-
perdita di tessuti molli, la contaminazione della ferita e la terna o la resezione del neuroma con una riparazione
disponibilità di personale e di strumentazione. primaria.

Pollice del “giocatore di bowling” (lesione di un nervo


digitale) Reimpianto
• La compressione del nervo digitale, o ―pollice del gio- Il reimpianto di parti amputate e la rivascolarizzazione per
catore di bowling‖, è una neuropatia da compressione il recupero di estremità maciullate richiedono un impegno
del nervo digitale ulnare del pollice. intenso da parte sia del paziente sia del chirurgo. Gli inve-
• La pressione ripetuta del foro per il pollice della stimenti emozionali e finanziari sono enormi e il reim-
boccia da bowling su quest’area porta alla formazione pianto e la rivascolarizzazione richiedono programmi di
di una fibrosi perineurale o di un neuroma del nervo ria- bilitazione postchirurgica lunghi, che vengono spesso
digitale ulnare. in- terrotti e resi ancora più lunghi dalle numerose
• Il paziente presenta una masserella dolorosa alla base procedure chirurgiche di ricostruzione.
del pollice e parestesie. Per il successo degli interventi di reimpianto e di riva-
• Di solito si può provocare un segno di Tinel e la massa scolarizzazione è essenziale una selezione appropriata dei
è dolente alla palpazione. candidati.
46 La Riabilitazione in Ortopedia

Controindicazioni le amputazioni del pollice, di più dita


Le controindicazioni assolute per il reimpianto e la riva- contemporanea- mente, della mano, del polso e alcune a
scolarizzazione comprendono le vittime di traumi multipli livello prossimale nell’adulto.
con lesioni associate significative per i quali il trattamento
di altri sistemi organici è più importante del recupero delle
Considerazioni postchirurgiche
estremità: le dita vanno refrigerate e reimpiantate entro 3
Il trattamento postchirurgico inizia già in sala operatoria,
giorni dal trauma. Anche lesioni estese dell’arto colpito,
dove vengono praticati blocchi del plesso brachiale prima
malattie croniche, segmenti precedentemente non funzio-
che il paziente la lasci. In sala operatoria viene applicato
nanti e malattie psichiatriche controindicano le procedure
un bendaggio non compressivo, rinforzato con una doccia
di recupero.
gessata, di solito tenuto per 3 settimane. Quando vi sia un
Le controindicazioni relative comprendono le lesioni
aumentato rischio di trombosi, come nelle lesioni estese, si
da avulsione, una prolungata ischemia e un’età superiore a
può usare l’eparina. Nel periodo postoperatorio è im-
50 anni. Vengono definiti ―arti maggiori‖ quelli che di-
portante non somministrare nulla per via orale per 12-24
spongono di muscoli scheletrici in misura
ore dopo l’intervento, perché la compromissione dei vasi
significativa. Possono essere salvati se adeguatamente
può richiedere interventi di emergenza. La parte
refrigerati entro 12 ore dal trauma; possono tollerare fino a
reim- piantata viene tenuta calda con un telino termico o
6 ore di ischemia. Solo in circostanze eccezionali si
ele- vando la temperatura della stanza a 25-26°C. È
possono reimpiantare sin- gole dita, soprattutto quelle
proibita l’ingestione di prodotti che contengono caffeina,
sezionate prossimalmente al- l’inserzione del FSD.
come il caffè, il tè, la cola e il cioccolato, nonché il fumo e
Indicazioni l’uso di prodotti che contengono tabacco da parte sia del
pa- ziente sia dei visitatori. Non è permessa l’ingestione di
Il candidato ideale è un soggetto giovane con una zona di
ghiaccio e bevande ghiacciate e le visite vengono limitate a
lesione limitata. I traumi da sega elettrica e da pressa pro-
uno o due visitatori al giorno per prevenire stress emo- tivi.
ducono spesso segmenti che possono essere reimpiantati.
Il paziente è tenuto a riposo a letto per circa 3 giorni e il
Le indicazioni per il reimpianto comprendono le estremità
segmento reimpiantato viene tenuto all’altezza del
superiori e inferiori nel bambino a qualsiasi livello, nonché
cuore o poco più in alto.

Protocollo riabilitativo
Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto
1 giorno Trattamento delle complicanze precoci
• Si raccomanda un uso adeguato e generoso di analgesici, • Dopo reimpianto sono necessari 5-10 giorni di
sebbene i dolori dopo l’intervento di reimpianto siano di ospedalizzazione: dopo questo periodo, sono rari i
solito molto modesti. Le procedure di fallimenti del reimpianto per complicanze vascolari.
rivascolarizzazione richiedono un trattamento del dolore L’insufficienza arteriosa da trombosi o da
più energico, soprattutto quando rimangono connessioni vasocostrizione
nervose. di norma richiede un ritorno immediato in sala operatoria.
• Nell’arco di 6-24 ore viene somministrato destrano a basso Fare un blocco anestetico di plesso, esplorare le
peso molecolare, 40 in 500 ml di soluzione glucosata al anastomosi arteriose, rimuovere il segmento danneggiato
5% (D5W). Nei pazienti con problemi polmonari si e, se necessario, effettuare un innesto venoso. In queste
raccomanda di praticare una perfusione endovenosa procedure somministrare eparina e cercare di tenere il
continua a bassa velocità. tempo di tromboplastina parziale a valori 1,5 o 2 volte il
• Aspirina (325 mg, una dose per via orale due volte al normale.
giorno). • La congestione venosa indica un insufficiente flusso
• Clorpromazina (25 mg per via orale, tre volte al giorno). venoso o una trombosi venosa. Al primo segno di
• Antibiotici – cefazolina o simili per 3-5 giorni. congestione venosa, allentare tutti i bendaggi
• Ai pazienti pediatrici, somministrare destrano a basso peso postoperatori per eliminare costrizioni esterne.
molecolare, 40 in 500 ml D5W, nella misura di 10 Il reimpianto delle dita con congestione venosa può trarre
ml/kg/die per 3 giorni. vantaggio da un’incisione longitudinale sul polpastrello o
• Monitor muniti di allarme forniscono un feedback dall’eliminazione del letto ungueale. Gocce saline
continuo, sebbene un’ispezione diretta ogni ora per le eparinizzate applicate sul letto ungueale e sul polpastrello
prime 12 ore offra informazioni importanti sul colore, possono facilitare il drenaggio venoso. Se il deflusso
sul flusso capillare, sul turgore e sull’irrorazione della venoso dal letto ungueale o dalla sede del drenaggio è
parte reimpiantata. inadeguato, ma presente, può essere indicata una terapia
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 47

Protocollo riabilitativo
Reimpianto e rivascolarizzazione nell’adulto (continuazione)
con sanguisughe. Applicare una sanguisuga sul dito o • Il trattamento della ferita consiste in una disinfezione con
sull’area della congestione, mentre le parti circostanti perossido di idrogeno e cauterizzazione con nitrato
sono protette con una guaina di plastica. Una gabbia per d’argento del tessuto di granulazione in eccesso.
la sanguisuga può essere confezionata con la sacca di • Applicare un bendaggio leggero, non compressivo, e
plastica nella quale sono poste le sacche da fleboclisi. sistemare il polso in un tutore in leggera flessione del
Applicare con un cerotto la parte aperta della sacca di polso e in flessione delle MCF a circa 50-60°.
plastica intorno al bendaggio postoperatorio, introdurre • Dare inizio a esercizi passivi di flessione del polso e
una sanguisuga attraverso un taglio verticale nella sacca, delle MCF, con particolare attenzione allo scorrimento
poi chiudere il taglio con un cerotto. Il bendaggio dei tendini flessori.
chirurgico poroso assicura un’adeguata ossigenazione.
Le sanguisughe, oltre a succhiare 5 ml circa di sangue, 6 settimane
hanno un effetto vasodilatatore e anticoagulante • Dare inizio a esercizi attivi e attivi-assistiti per il ROM in
prolungato. Tuttavia, perché la sanguisuga si attacchi deve flessione ed estensione con splinting negli intervalli.
essere presente un circolo arterioso efficiente. Se la • Continuare con le misure di controllo dell’edema.
sanguisuga non si attacca, può esserci un’insufficienza
arteriosa o anche venosa: per salvare il reimpianto è 8 settimane
richiesta un’esplorazione chirurgica delle anastomosi • Intensificare gli esercizi attivi e attivi assistiti di flessione e
venose e arteriose. estensione di tutte le dita e, se necessario, utilizzare la
stimolazione elettrica.
5-10 giorni • Rimuovere i mezzi di sintesi temporanei.
• Se l’aspetto della parte reimpiantata è accettabile, il
paziente può essere dimesso dall’ospedale. 4 mesi
• Le restrizioni dietetiche e ambientali restano le stesse: al • Ricostruire i tessuti molli e le ossa.
paziente viene somministrata aspirina (325 mg) due volte • Le lesioni alle IFP di solito vengono trattate con artrodesi.
al giorno per ulteriori 2 settimane. Spesso, l’estensione e la flessione attive delle dita sono
impedite da aderenze tendinee.
3 settimane • La mobilità viene ottimizzata con un programma di tenolisi
• Rimuovere la medicazione e valutare le condizioni della in due tempi. Eseguire per prima la tenolisi degli
ferita. Le dita reimpiantate di solito sono nettamente estensori, poi una tenolisi dei flessori 2 o 3 mesi circa
edematose con ferite granuleggianti. dopo il primo intervento.

Reimpianto di un arto maggiore Non esiste un criterio preciso per l’intervento chirur-
Il reimpianto di un ―arto maggiore‖ richiede che il polso e gico nel morbo di Dupuytren. Alcuni pazienti con gravi re-
la mano siano posti in uno splint in posizione funzionale. trazioni delle MCF e delle IFP hanno difficoltà funzionali
Deve essere possibile un movimento passivo completo di sorprendentemente modeste, mentre altri pazienti
tutte le articolazioni a monte della lesione dei tessuti molli con corde e noduli pretendinei senza retrazione chiedono
e dei nervi. I movimenti vengono continuati finché non ri- con insistenza un intervento chirurgico.
torni una funzione neuromuscolare a livello prossimale. I Le linee guida per l’intervento comprendono:
risultati del reimpianto dipendono soprattutto dal risultato
della riparazione dei nervi. Sono fattori importanti anche • 30° di retrazione delle MCF.
l’età del paziente, il meccanismo della lesione e la qualità • 15° di retrazione delle IFP.
dell’intervento di reimpianto, soprattutto l’estensione della • L’impossibilità di mettere la mano in tasca,
rivascolarizzazione. appoggiarla a piatto sul tavolo o congiungerla con
l’altra mano
(come nella preghiera).
Retrazione di Dupuytren Indipendentemente dai criteri utilizzati per
Le manifestazioni del morbo di Dupuytren sono variabili: l’inter- vento chirurgico, la retrazione delle IFP è la più
possono essere limitate a un singolo dito, ma è più frequente difficile da correggere e richiede un intervento precoce.
il coinvolgimento palmare e digitale dell’anulare e del mi- Gli interventi chirurgici utilizzati nel trattamento del
gnolo. Meno comune è l’interessamento diffuso, in aggiunta morbo di Dupuytren comprendono la fasciotomia sottocu-
a quello delle dita, al primo spazio interosseo e al pollice. tanea, la fascectomia parziale selettiva, la fascectomia
com- pleta, la fascectomia con innesto cutaneo e
l’amputazione.
48 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Retrazione di Dupuytren, fasciotomia sottocutanea
0-7 giorni • Il paziente deve tenere lo splint durante il giorno
• Incoraggiare il paziente a lavorare con esercizi di rinforzo nell’intervallo tra gli esercizi e tutta la notte per la prima
subito dopo l’intervento. Preservare l’estensione delle dita settimana.
con un tutore di riposo con strisce in Velcro. • Continuare lo splinting di notte per 6 settimane dopo
l’intervento.

Fasciotomia sottocutanea Artroplastica


Nelle persone anziane con retrazione delle MCF in fles- Artroplastica dell’interfalangea prossimale
sione, la fasciotomia sottocutanea è ideale, indipendente- L’artroplastica della IFP è indicata soprattutto nei pazienti
mente da quante sono le dita interessate. Questa procedura
la cui sintomatologia a livello delle MCF è modesta. Que-
può essere eseguita ambulatorialmente in anestesia locale.
sto di solito esclude i pazienti con artrite reumatoide e si-
gnificativo coinvolgimento delle MCF. L’opzione migliore
Tecnica della fasciotomia sottocutanea per il trattamento di questi casi è l’artroplastica delle MCF,
Sotto anestesia del palmo, viene introdotta una lama n.
eventualmente associata a un intervento sulle deformità
15 lungo il palmo tra la cute e la fascia pretendinea. Il dito
delle parti molli o a un’artrodesi delle IFP. I pazienti con ar-
viene esteso e la lama di coltello viene premuta leg-
trosi possono trarre vantaggio da un’artroplastica isolata
germene contro la corda tesa. Quando la dissezione della
della IFP, tranne che all’indice.
fascia è completa, si ha una brusca liberazione delle MCF.
Quando il meccanismo estensorio non richiede rico-
La manipolazione delle dita può provocare un danno alla
struzione o chirurgia correttiva, può essere utilizzato un ap-
cute del palmo; tuttavia, di solito è un danno modesto e la
proccio volare per la sistemazione dell’impianto protesico.
ferita può essere lasciata aperta e coperta con una medica-
La flessione e l’estensione attive possono essere iniziate
zione sterile.
im- mediatamente dopo l’intervento.
Procedure chirurgiche diverse dalla fasciotomia per il
La riabilitazione dopo artroplastica della IFP varia a
morbo di Dupuytren richiedono una dissezione considere-
se- conda che l’artroplastica sia stata eseguita per una IFP
vole e quindi sono più frequenti gli ematomi del palmo e
ri- gida, per la ricostruzione per deviazione laterale o per
delle dita. Per prevenire questi ematomi si possono incor-
cor- reggere una deformità à boutonnière.
porare piccoli sistemi di drenaggio a suzione.

Protocollo riabilitativo
Artroplastica dell’interfalangea prossimale per rigidità dell’articolazione

0-3 settimane 6 settimane


• Dare inizio a esercizi attivi di flessione ed estensione 3-5 • Dare inizio a esercizi contro resistenza.
giorni dopo l’intervento. • Continuare lo splinting negli intervalli per controllare
• Per mantenere l’articolazione in estensione, far indossare qualsiasi deviazione angolare e un deficit di estensione
al paziente una stecca in alluminio imbottita negli di oltre 20°.
intervalli tra gli esercizi, da fare ogni ora. • Far indossare al paziente di notte uno splint di protezione
per 3 mesi dopo l’intervento.
3-6 settimane Il ROM ideale raggiungibile è di 0-70° di flessione all’anulare e
• Continuare lo splinting negli intervalli tra gli esercizi al mignolo, 60° di flessione al medio e 45° di flessione all’indice.
durante il giorno per 6 settimane.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 49

Protocollo riabilitativo
Artroplastica della metacarpofalangea
0-7 giorni 4 settimane
• Rimuovere i drenaggi 2 giorni dopo l’intervento. • Consentire un uso prudente della mano nelle attività della
• Utilizzare un tutore postoperatorio per mantenere la MCF vita quotidiana.
in estensione e in neutra/leggera deviazione radiale. • Continuare con lo splint di notte per 4 mesi per aiutare a
ridurre il deficit di estensione.
7 giorni Nota. Se non si ottiene il movimento della MCF in 2
• Fabbricare uno splint dinamico in estensione con pulegge e settimane, occorre applicare uno splint in piena estensione
uno splint di riposo per la mano. alla IFP e concentrare le forze di flessione a livello della
• Dare inizio a esercizi attivi di MCF. MCF. È necessaria un’accurata sorveglianza per le prime 3
• Applicare una tavoletta di supinazione all’indice. settimane, periodo nel quale la mobilità desiderata dovrebbe
essere raggiunta. A 3 settimane, le strutture capsulari sono
2-4 settimane molto rigide e non ci si può aspettare un ulteriore aumento
• Rimuovere le suture. Continuare con gli splint di riposo del ROM. Uno splint di flessione dinamica può essere
notturni. necessario per riguadagnare una rapida flessione di MCF.
• Continuare di giorno con lo splint dinamico in estensione
con pulegge.

Protocollo riabilitativo
Artroplastica dell’interfalangea prossimale per deviazione laterale
In questa deformità vengono ricostruiti la bandelletta • Far indossare al paziente lo splint per 6-8 settimane dopo
centrale e i legamenti collaterali. l’intervento.

2-3 settimane 6-8 settimane


• Utilizzare uno splint in estensione e docce per correggere • Continuare a indossare lo splint di notte per 3-6 mesi.
eventuali deviazioni angolari residue.
• Eseguire esercizi 3-5 volte al giorno con cerotti o pulegge
radiali.

Artroplastica della metacarpofalangea diograficamente normali possono determinare disabilità si-


L’indicazione principale dell’artroplastica della MCF gnificative. Prima dell’intervento chirurgico occorre esau-
ri- guarda i pazienti con artrite reumatoide, sebbene rare rire i trattamenti con iniezioni di steroidi, splinting e FANS.
con- dizioni post-traumatiche o artrosiche possano Nell’artrosi dell’articolazione alla base del pollice, per
richiedere un’artroplastica con impianto. Per ottenere alleviare il dolore e ripristinare la funzione sono state usate
un’artroplastica totale, un’artroplastica con impianto pro-
risultati accet- tabili è necessaria la correzione della
tesico, un’artroplastica di interposizione, un’artroplastica in
deviazione radiale dei metacarpi e di uno squilibrio dei
sospensione e l’artrodesi fusione della CMC.
muscoli intrinseci. L’in- tervento amplia il ROM
Artroplastiche per interposizione e per sospensione
funzionale delle dita, sebbene la forza della pinza e della
a fionda
presa non migliorino in modo si- gnificativo. Le tecniche di exeresi del trapezio combinata con in-
Artroplastica della carpometacarpica del pollice terposizione delle parti molli o le artroplastiche di sospen-
L’articolazione alla base del pollice artrosica offre un altro sione a fionda hanno gli stessi protocolli riabilitativi. Le ar-
chiaro esempio del fatto che spesso l’apparenza troplastiche di sospensione a fionda hanno lo scopo di pre-
radiografica non ha alcuna correlazione con la gravità dei venire l’accorciamento della colonna osteoarticolare del
segni clinici. Il riscontro radiografico di modificazioni pollice e offrire maggiore stabilità di quella garantita dalla
artrosiche avan- zate può essere un evento incidentale, semplice exeresi del trapezio.
mentre pollici ra-
50 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Artroplastica per interposizione o sospensione a fionda
2 settimane 8 settimane
• Rimuovere lo splint chirurgico a spiga del pollice e le • Incoraggiare un’attività da leggera a moderata.
suture. Applicare un gesso breve a spiga del pollice • Se l’articolazione è solida e indolente, lo splint statico del
per ulteriori 2 settimane. polso e del pollice può essere rimosso.
4 settimane 3 mesi
• Dare inizio a esercizi per il ROM attivi, attivi-assistiti e
• Consentire la ripresa dell’attività normale.
passivi con applicazione di splint negli intervalli.
Il dolore può prolungarsi per 6 mesi dopo l’intervento. La
• Idealmente, il tutore o il gesso deve includere soltanto la
funzione e la forza del pollice possono migliorare nell’arco
CMC, lasciando libere la MCF e la IF.
di
6 settimane 6-12 mesi.
• Cominciare a praticare cauti esercizi di rinforzo.

Affezioni del polso stale dello scafoide dal lato palmare; si può provocare ulte-
riore dolore con la pressione assiale del primo metacarpo.
Scafoide deriva dalla parola greca per barca; a volte è diffi-
Fratture dello scafoide
cile valutarlo in radiografia, per la sua posizione obliqua
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Meyers, MD,
nel polso.
Michael J. Lee, MD
Le prime radiografie devono comprendere
proiezioni anteroposteriori (AP), oblique, laterali e AP in
Premessa inclina- zione ulnare. Se vi è qualche problema clinico, la
Le fratture dello scafoide sono le più RM è estremamente sensibile nel mettere in evidenza
frequenti tra quelle delle ossa del carpo e sono spesso fratture
difficili da diagno- sticare e da trattare. Le complicanze
comprendono la man- cata consolidazione e la cattiva
consolidazione, che alte- rano la meccanica del polso e
possono provocare dolore, ri- duzione del ROM e della
forza e artrosi radiocarpica pre- coce.
L’irrorazione dello scafoide è precaria. L’arteria
radiale penetra nello scafoide dal dorso, dal terzo distale e
dalle su- perfici lateropalmari. Il terzo prossimale dello
scafoide ri- ceve l’irrorazione dall’interossea, l’unica
circolazione pre- sente in circa un terzo dello scafoide, che
è perciò a grave rischio di necrosi avascolare.
Le fratture dello scafoide di solito sono classificate in Polo distale
base alla sede: terzo prossimale, terzo medio (collo), Polso
terzo distale o tuberosità (Fig. 1-44). Le fratture del terzo Polo prossimale
medio sono le più frequenti, mentre le fratture del terzo
distale sono molto rare.

Storia ed esame clinico


Le fratture dello scafoide di solito avvengono per lo
più in giovani maschi attivi per iperestensione e flessione Frattura del tubercolo
Verticale obliqua
Trasversa Orizzontale obliqua

ra- diale del polso. Di solito, il paziente ha dolorabilità Figura 1-44. La visione dorsale dello scafoide mostra vari
nella tabacchiera anatomica (Fig. 1-45) (tra il primo e il orien- tamenti della frattura. Determinare radiograficamente
l’orienta- mento è importante perché guida le decisioni sul
terzo compartimento dorsale), meno spesso sulla tuberosità
trattamento. (Da Gutierrez G: Office management of scaphoid
di- fractures. Physician Sports Med 24[8]:60, 1996.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 51

A B

Figura 1-45. Valutazione delle fratture dello scafoide. A, La dolorabilità dello scafoide può essere identificata con la
pal- pazione della tabacchiera anatomica sul dorso della mano. B, La dolorabilità può essere identificata anche sul
versante palmare in corrispondenza della tuberosità dello scafoide, radialmente al tendine del flessore radiale del
carpo e alla piega prossimale del polso (il polso deve essere esteso). (Da Zabinski SJ: Investigating carpal injuries.
Sports Med Update, 1999.)

dello scafoide già due giorni dopo il trauma. Se non è di- poi rifare le radiografie fuori dello splint. Se la diagnosi è
sponibile una RM, i pazienti con dolore alla tabacchiera ancora dubbia, è indicata una TC.
anatomica devono essere immobilizzati per 10-14 giorni e La valutazione della scomposizione della frattura dello

Figura 1-46. La TC dello scafoide è più facile da interpretare se le immagini vengono prese su piani definiti dall’asse
mag- giore dello scafoide. Per ottenere questo, il paziente giace prono sul tavolo con il braccio sopra la testa. A, Per
il piano sagittale, l’avambraccio è tenuto pronato (palmo in basso) e la mano giace a piatto sul tavolo. L’avambraccio
incrocia il gantry secondo un angolo di 45° circa (pressoché in linea con il metacarpo del pollice abdotto). B, Si
ottengono imma- gini di ricostruzione per confermare l’orientamento appropriato e assicurare che venga esaminato
l’intero scafoide. Si ef- fettuano sezioni a intervalli di 1 mm. C, Le immagini sul piano sagittale sono più utili per
esaminare l’angolo interscafoi- deo. D, Per le immagini sul piano frontale, l’avambraccio è in posizione neutra. E, Le
immagini per ricostruzione dimo- strano l’allineamento del polso con il gantry dello scanner. F, L’interpretazione delle
immagini ottenute sul piano frontale è chiara. (Da Ring J, Jupiter JB, Herndon JH: Acute fractures of the scafoid. J
Am Acad Orthop Surg 8[4]:225-231, 2000.)
52 La Riabilitazione in Ortopedia

Terzo
metacarpo

Capitato <30°

A Semilunare

Radio

30°-60°

>30°

>60°

<30°
D
E

Figura 1-47. A, La radiografia in laterale mostra la normale relazione colineare di radio, semilunare, capitato e terzo
me- tacarpo. Con allineamento normale del carpo, l’angolo tra scafoide e semilunare è di 30-60° (B) e l’angolo tra
capitello e semilunare è inferiore a 30° (C). Si noti che l’asse dello scafoide può essere disegnato attraverso il centro
dello scafoide, ma è anche corretto e può essere più facile tracciare una linea lungo il polo inferiore come in C. D, Si
sospetta un’insta- bilità in dorsiflessione – instabilità dorsale del segmento intercalare (IDSI) – quando sono presenti
l’inclinazione dorsale del semilunare e l’inclinazione palmare dello scafoide, con un aumento dell’angolo tra scafoide e
semilunare di oltre 30°. E, Si può sospettare un’instabilità palmare in flessione – instabilità volare del segmento
intercalare (IVSI) – di fronte a un’incli- nazione volare del semilunare, che porta a un angolo tra scafoide e semilunare
inferiore a 30° e/o a un angolo tra capi- tato e semilunare di oltre 30°. F, Parametri IDSI per gli angoli tra radio e
scafoide, tra radio e semilunare e tra scafoide e semilunare. (A, Da Honing EW: Wrist injuries. Part 2: Spotting and
treating troublemakers. Physician Sports Med 26[10]:62,
1996; B-E, Da Mann FA, Gilula LA: Post-traumatic wrist pain and instability: a radiographic approach to diagnosis. In
Lichtman DM, Alexander AH [eds]: The wrist and its disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 997, p.105; F, Dal
Regional Review Course in Hand Surgery, Rosemont, Illinois, American Society for Surgery of the Hand, 1991, pp.
12-21.) Continua figura
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 53

scafoide è cruciale per il trattamento: spesso viene eviden- 6 settimane di gesso a spiga del pollice antibrachio-me-
ziata meglio con una TC in sezione sottile (1 mm) (Fig. 1- tacarpale.
46). Una frattura è scomposta quando vi sono un distacco • La saldatura dello scafoide viene verificata con una TC
di oltre 1 mm, un angolo scafoide-semilunare superiore a a sezione sottile.
60° (Fig. 1-47), un angolo radio-semilunare superiore a 15° • Il trattamento chirurgico è indicato per le fratture non
o un angolo intrascafoideo superiore a 35°. scomposte nelle quali le complicanze di un’immobiliz-
zazione prolungata (rigidità del polso, atrofia del tenar,
ritardata ripresa dei lavori pesanti e dello sport) sareb-
Trattamento bero intollerabili, per le fratture dello scafoide misco-
• Le fratture chiaramente non scomposte possono essere nosciute o non trattate, per tutte le fratture scomposte
trattate chiuse e quasi sempre guariscono con un’im- dello scafoide (si veda sopra per i criteri di scomposi-
mobilizzazione in gesso a spiga del pollice. zione) e per le mancate consolidazioni dello scafoide.
• Se il gesso debba arrivare sopra o sotto il gomito è an- • Per le fratture non scomposte, è stata recentemente ac-
cora controverso. Gli autori preferiscono 6 settimane cettata la possibilità di un trattamento con fissazione
di gesso a spiga del pollice lungo (a gomitiera [sugar percutanea con viti cannulate.
tong: a molletta da zucchero]), seguito da un minimo • Per le fratture scomposte, una ORIF è obbligata.
di

ANGOLO TRA RADIO E SCAFOIDE ANGOLO TRA RADIO E SEMILUNARE ANGOLO TRA SCAFOIDE E SEMILUNARE

47° >60° >15°


47° >75°

A B A B
A B

INSTABILITÀ IN INSTABILITÀ IN INSTABILITÀ IN


NORMALE DORSIFLESSIONE DORSIFLESSIONE DORSIFLESSIONE
NORMALE NORMALE
F
Figura 1–47. Continuazione.
54 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide
Per le fratture con trattamento chiuso 18 settimane +
(non chirurgico) con gesso a spiga del pollice • Rinforzo della presa, esercizi per il ROM aggressivi.
0-6 settimane • Attività senza limitazioni.
• Gesso per il pollice a spiga sugar tong
Per le fratture dello scafoide trattate con ORIF
• Esercizi attivi per il ROM della spalla.
• Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD dall’indice al 0-10 giorni
mignolo. • Elevazione dello splint sugar tong, ghiaccio.
6-12 settimane (consolidazione ossea) • Esercizi per il ROM della spalla.
• Non dolorabilità alla pressione, ROM senza gesso indolore. • Esercizi attivi per il ROM di MCF, IFP e IFD.
• Gesso per il pollice a spiga ad antibrachio-metacarpale e 10 giorni-4 settimane
pollice corto. • Rimozione della sutura.
• Continuare con gli esercizi della spalla e delle dita. • Gesso sugar tong a spiga del pollice (che immobilizza
• Iniziare a praticare esercizi di flessione, estensione, il gomito).
supinazione e pronazione attive del gomito. • Continuare gli esercizi per il ROM del capo e della spalla.
12 settimane 4-8 settimane
• TC per confermare la consolidazione. Se insufficiente, • Gesso a spiga del pollice a braccio breve.
continuare con il gesso a spiga del pollice antibrachio- • Esercizi di estensione e flessione del gomito, pronazione e
metacarpale (Fig. 1-48). supinazione attivi/assistiti; continuare gli esercizi attivi per
Figura 1-48. Gesso a spiga per il pollice. (Da Zabinski JJ: il ROM dall’indice al mignolo e attivi della spalla.
In- vestigating carpal tunnel. Sports Med Update, 1999.) 8 settimane
• TC per controllare la consolidazione della frattura.
12-14 settimane
8-10 settimane (presupponendo la consolidazione)
• Se è consolidata a 12 settimane, rimuovere lo splint del
pollice. (Fig. 1-49)
• Iniziare un programma di esercizi a casa. • Splint a spiga del pollice amovibile.
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di flessione ed • Iniziare gli esercizi a casa.
estensione del polso. • Esercizi per il ROM di flessione ed estensione attivi e
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti di cauti assistiti del polso.
inclinazione ulnare e radiale del polso. • Esercizi per il ROM di inclinazione radiale e ulnare del
• Esercizi per il ROM attivi e cauti assistiti della MCF e polso attivi e cauti assistiti.
della IF del pollice. • Esercizi per il ROM della MCF e della IF del pollice
• Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar. attivi e cauti assistiti.
• Esercizi attivi e cauti assistiti del cono tenar.
14-18 settimane
• Sospendere tutti gli splint.
• Terapia occupazionale formalizzata.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi
di flessione ed estensione del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi
di inclinazione radiale e ulnare del polso.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi della
MCF e della IF del pollice.
• Esercizi attivi e attivi assistiti aggressivi del cono tenar.

Figura 1-49. La TC identifica la saldatura senza necrosi


ava- scolare o perdita della riduzione anatomica. (Da
Zabinski JJ: Investigating carpal tunnel. Sports Med
Update, 1999.)

10-14 settimane
• Sospendere ogni splint.
• Terapia occupazionale formalizzata.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi
di flessione ed estensione del polso
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 55

Protocollo riabilitativo
Trattamento e riabilitazione per le fratture dello scafoide (continuazione)
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi 14 settimane +
dell’inclinazione ulnare e radiale del polso. • Rinforzo della presa.
• Esercizi per il ROM attivi e assistiti aggressivi • Esercizi per il ROM
della aggressivi.
MCF e della IF del pollice. • Attività senza limitazioni.
• Esercizi attivi e assistiti aggressivi del cono tenar.

¦
dei muscoli intrinseci della mano. La mobilizzazione e
Fratture dell’epifisi distale del radio l’uso funzionale della mano, del polso e dell’avambraccio
David Ring, MD, Gae Burchill, OT, Donna Ryan Callamaro, OT, completano la riabilitazione del polso fratturato.
Jesse B. Jupiter, MD Le chiavi per un trattamento efficace delle fratture di- stali
del radio comprendono il recupero della congruità ar- ticolare,
Premessa la preservazione della lunghezza del radio, la giu- sta
Un trattamento efficace di una frattura dell’epifisi di- inclinazione volare, la prevenzione della rigidità e la mobilità
stale del radio deve rispettare i tessuti molli mentre ripri- precoce di una struttura stabile.
stina un allineamento anatomico delle ossa (Fig. 1-50). Il
chirurgo deve scegliere un metodo di trattamento che pre- Quadro clinico
servi l’allineamento delle ossa senza servirsi di gessi stretti Le fratture dell’epifisi distale del radio sono frequenti
o costringere le strutture scorrevoli che controllano tra gli anziani, soprattutto le donne, che hanno ossa più fra-
la mano. La MCF deve restare libera. Il polso non deve gili e cadono più facilmente. Le persone anziane oggi sono
es- sere distratto o posto in posizione flessa perché più sane, più attive e più numerose di quanto non siano mai
queste po- sizioni anormali riducono il vantaggio dinamico state e le decisioni circa il trattamento non devono es- sere
dei tendini dei muscoli estrinseci, aumentano la pressione basate solo sull’età del paziente, ma considerare anche la
nel canale carpale, esacerbano il danno ai legamenti e possibilità di una cattiva qualità dell’osso.
contribuiscono alla rigidità. Anche il riconoscimento e il Per fratturare l’estremo distale del radio in un giovane
trattamento pre- coci di un interessamento del nervo occorre una notevole energia e la maggior parte di queste
mediano e l’evitare di danneggiare i rami sensitivi del fratture avviene per incidenti stradali, cadute da altezze
nervo radiale sono impor- tanti. Occorre prestare considerevoli o attività sportive. Le fratture scomposte nei
speciale attenzione alla tumefa- zione della mano, che giovani adulti sono spesso associate a concomitanti fratture
limita i movimenti. La tumefazione può contribuire a del carpo e a lesioni dei legamenti, sindromi acute com-
determinare rigidità e anche retrazione partimentali e politraumi.
L’estremo distale del radio ha due funzioni importanti:
Metacarpali è sia il supporto primario del carpo sia parte dell’articola-
zione dell’avambraccio. Quando una frattura distale del ra-
dio guarisce con un cattivo allineamento, le pressioni sulla
superficie della cartilagine articolare possono essere elevate
ed eccessive, il carpo può essere male allineato, l’ulna può
Capitato impattarsi con il carpo e l’articolazione radioulnare distale
Uncino
dell’uncinat (ARUD) può essere incongruente. Queste condizioni pro-
o Trapezoide
vocano dolore, limitazioni della mobilità e artrosi.
Uncinato
L’allineamento dell’estremo distale del radio viene
Pisiforme Trapezio mo- nitorato con misurazioni radiologiche per definire
Piramidale l’allinea- mento nei tre piani. L’accorciamento del radio
viene valu- tato meglio misurando la differenza tra la testa
Semilunare Scafoide
dell’ulna e la faccetta per il semilunare dell’estremo distale
Ulna del radio in AP – la varianza ulnare. L’allineamento
Radio dell’estremo di- stale del radio nel piano sagittale viene
valutato misurando l’inclinazione della superficie articolare
distale del radio sulla radiografia in AP – l’inclinazione
ulnare. L’allinea-
Figura 1-50. Ossa del polso. (Da Honing EW: Wrist injuries. mento dell’estremo distale del radio nel piano
Part frontale viene valutato misurando l’inclinazione della
2: Spotting and treating troublemakers. Physician Sports Med superficie ar- ticolare dell’estremo distale nelle radiografie
26[10]:62, 1998.) laterali. Studi
56 La Riabilitazione in Ortopedia

da -2 a +2 mm
Figura 1-51. Ingranamento
(per- dita di lunghezza). A, Il
radio nor- male di solito è a
livello della – o
1-2 mm distale o prossimale alla
– superficie articolare distale
del- l’ulna. B, Con una frattura di
Col- les, una perdita significativa
della lunghezza del radio
provoca una perdita di
congruenza della ra-
dioulnare distale. (Da
Newport ML: Colles fractures. J
Muscoloskel Med 17[1]:292,
2000. Artista: Charles H.
Boyter.)

su volontari normali hanno mostrato che la superficie arti- Spostamento dorsale


colare distale del radio normalmente è orientata intorno a Contribuisce in modo significativo all’aumentata in-
11° in senso palmare e a 22° in senso ulnare e ha una va- stabilità del frammento distale, riducendo l’area di contatto
rianza ulnare neutra. tra i frammenti (Fig. 1-53).

Ingranamento dell’estremo distale del radio (perdita Spostamento del radio (spostamento laterale)
della lunghezza radiale) Si ha quando il frammento radiale distale si allontana
Implica la riduzione della lunghezza o dell’altezza del dall’ulna (Fig. 1-54).
radio. Normalmente, la superficie articolare del radio è a li-
vello della – o 1-2 mm distale (ulnare positivo) o prossi- Perdita dell’inclinazione del radio
male (ulnare negativo) alla – superficie articolare distale Il radio normalmente ha un’inclinazione da radiale a
dell’ulna (Fig. 1-51). La frattura di Colles tende a produrre ulnare di 22° circa, misurata dall’apice della stiloide
una significativa perdita di lunghezza, che provoca una per- radiale all’angolo ulnare del radio e confrontata con la
dita di congruenza nell’articolazione radioulnare linea lon- gitudinale lungo l’asse del radio (Fig. 1-55). La
distale perdita del- l’inclinazione dopo la frattura può causare
(ARUD) e difficoltà nella rotazione dell’avambraccio. ipostenia e affa- ticabilità della mano.
Angolazione dorsale (perdita dell’inclinazione Anche una supinazione non riconosciuta del
volare) Normalmente, l’estremo distale del radio ha fram- mento radiale distale può creare un’instabilità della
un’incli- nazione volare di 11° in proiezione laterale frattura
(Fig. 1-52). Una frattura di Colles spesso inverte (Fig. 1-56).
questa inclinazione volare. Un’inclinazione dorsale di
20° o maggiore altera in modo significativo la Classificazione
congruenza della ARUD e può pro- vocare Un trattamento efficace delle fratture dell’epifisi di-
modificazioni compensatorie nell’allineamento stale del radio richiede l’identificazione accurata di alcune
delle ossa del carpo. caratteristiche della lesione e la comprensione della loro

Figura 1-52. Angolazione


dor- sale. A, Nel radio normale,
Dorsale l’incli- nazione in senso volare
in media è di 11°. B, La frattura
di Colles inverte l’inclinazione.
Un’inclina- zione in senso
dorsale di 20° o più
90 danneggia seriamente la
°
congruenza della radioulnare
di- stale e può alterare
l’allinea- mento del carpo. (Da
Newport ML: Colles fracture. J
Volare Muscolo- skel Med 17[1]:92,
11-12° 2000. Artista: Charles H.
Boyter.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 57

22
° 90
°

Figura 1-53. Lo spostamento dorsale nella frattura di Colles


con- tribuisce all’instabilità del frammento distale. (Da Newport
ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:296,
2000. Artista: Charles H. Boyter.)

importanza (Tabella 1-8). Sono stati descritti molti sistemi


di classificazione, ma la maggior parte degli elementi im-
portanti è contenuta nel sistema di Fernandez (Fig. 1-57)
che distingue tra fratture da flessione (tipo 1), fratture da
taglio (tipo 2), fratture da compressione (tipo 3), frat-
ture-lussazioni (tipo 4) e fratture ad alta energia che
combinano diversi tipi (tipo 5). Le fratture di tipo 1, o frat-
ture da flessione, sono fratture extrarticolari, metafisarie. Le
fratture con dislocazione dorsale del frammento vengono
chiamate comunemente fratture di Colles e quelle con spo-
stamento volare fratture di Smith. Le fratture di tipo 2, o
fratture articolari da taglio, comprendono le fratture volari e
dorsali di Barton, le fratture da taglio della stiloide radiale
(le cosiddette fratture dello chauffeur) e le fratture da
taglio della faccetta semilunare. Il tipo 3, o fratture da
compres- sione, comprende le fratture che interrompono la
superficie articolare dell’estremo distale del radio. Vi è una
progres- sione della lesione a seconda dell’intensità
della forza agente – la separazione delle faccette dello Figura 1-55. Perdita dell’inclinazione del radio. A, In un radio
scafoide e del semilunare avviene per prima, poi nor- male, l’inclinazione da radiale a ulnare in media è di 22°,
misurata dall’apice della stiloide radiale all’angolo ulnare del
progredisce con la fen- ditura frontale delle faccette radio in rap- porto a una linea verticale tracciata lungo la linea
del semilunare o dello scafoide, infine con un’ulteriore mediana del ra- dio. B, Con una frattura di Colles,
frammentazione. Le frat- ture di tipo 4 comprendono l’inclinazione del radio viene persa per lo squilibrio di forze tra il
fratture-lussazioni radiocarpi- che, lussazioni lato radiale e quello ulnare del polso. (Da Newport ML:
dell’articolazione radiocarpica con piccole Colles fracture. J Muscoloskel Med
17[1]:296, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)

fratture da avulsione legamentosa. Le fratture di tipo 5 pos-


sono combinare i segni di tutti gli altri tipi e possono an-
che coinvolgere una sindrome compartimentale dell’avam-
braccio, ferite aperte e lesioni associate del carpo, dell’a-
vambraccio o del gomito.
Un’altra classificazione usata dagli ortopedici è il si-
stema di classificazione universale (Fig. 1-58).

Diagnosi e trattamento
Il polso appare spesso deformato con la mano dislocata
dorsalmente. È la cosiddetta deformità ―a dorso
di for- chetta‖ per la somiglianza con una forchetta vista
Figura 1-54. Spostamento radiale (o laterale). In una frattura di lato. Anche l’estremo distale dell’ulna può apparire
di Colles scomposta è possibile che il frammento distale
prominente. Il polso è gonfio e dolorabile e la palpazione
―scivoli via‖ dall’ulna. (Da Newport ML: Colles fracture. J
Muscoloskel Med può provocare un crepitio.
17[1]:294, 2000. Artista: Charles H. Boyter.)
58 La Riabilitazione in Ortopedia

mita le possibilità del chirurgo di correggere nelle tre di-


mensioni la deformità e non aiuta a mantenere la lunghezza
negli ingranamenti o nelle frammentazioni della metafisi. Le
immagini radiografiche prese dopo riduzione chiusa
possono richiedere una ulteriore TC per definire con pre-
cisione lo schema della lesione. In particolare, può essere
difficile dire se la superficie articolare della faccetta per il
semilunare dell’estremo distale del radio sia fessa sul piano
frontale.
Le fratture da flessione sono fratture
extrarticolari
(metafisarie). Possono dislocarsi sia volarmente sia dorsal-
mente. La dislocazione dorsale – nota con l’eponimo di
Figura 1-56. La supinazione del frammento distale in una frattura di Colles – è di gran lunga la più comune. Molte
frattura di Colles crea instabilità. La deformità in supinazione di fratture da flessione con spostamento dorsale possono es-
solito non è visibile in una radiografia e si apprezza meglio sere ridotte in un gesso o uno splint. Nei pazienti più an-
durante una ri- duzione aperta della frattura. (Da Newport ML:
Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:298, 2000. Artista: ziani, più di 20° di angolazione dorsale della superficie
Charles H. Boyter.) ar- ticolare radiale distale, misurati prima della
I pazienti con fratture sostanzialmente scomposte de- riduzione con manipolazione, di solito indicano una
vono essere rapidamente manipolati sotto anestesia per ri- sostanziale fram- mentazione e un ingranamento
durre la pressione sui tessuti molli, inclusi i nervi e la cute, e dell’osso metafisario dor- sale. Molte di queste fratture
facilitare la definizione dello schema della lesione. Per molti richiedono una fissazione chirurgica per mantenere la
pazienti, una manipolazione chiusa e uno splint sugar tong riduzione. Le fratture dislo- cate dorsalmente vengono
sono un trattamento definitivo sufficiente. Viene effettuato ridotte sotto infiltrazione di ane- stetico nell’ematoma e
per lo più con un’anestesia praticata nell’ematoma. In sede di viene applicato uno splint sugar tong o di tipo Charnley. La
frattura vengono iniettati 5-10 ml di lidocaina senza adre- manovra di riduzione consiste in tra- zione, flessione,
nalina. In alcuni pazienti occorre prendere in considerazione deviazione ulnare e pronazione. Il polso deve essere
un’iniezione nella ARUD e in sede di frattura della stiloide apparecchiato in posizione deviata ulnar- mente,
ulnare. Nelle fratture dislocate dorsalmente, le più comuni, ma senza flessione del polso. Non devono essere utilizzati
l’iniezione in sede di frattura è più agevole dal lato volare-ra- gessi circolari e bendaggi stretti (Fig. 1-59). Oc- corre
diale del polso. La manipolazione viene effettuata manual- prestare grande attenzione per assicurasi che il mo-
mente. L’utilizzazione di trazioni digitali è ingombrante, li- vimento delle MCF non sia limitato.
Le opzioni per il trattamento delle fratture da fles-
sione instabili comprendono la fissazione esterna che in-

Tabella 1 –8
Classificazione orientata sul trattamento delle fratture dell’epifisi distale del radio
Tipo Descrizione Trattamento

I Non scomposta, extrarticolare Splinting o gesso con il polso in posizione neutra per 4-6 settimane. Lo splint viene scelto in base
al tipo di paziente e alle sue condizioni e alla sua collaborazione, nonché alle preferenze del medico
II Scomposta, extrarticolare Frattura ridotta sotto anestesia locale o regionale
A Stabile Splint, poi gesso
B Instabile, riducibile* Rimanipolazione, con possibile filo percutaneo per migliorare la stabilità
C Irriducibile Riduzione aperta e fissazione interna
III Intrarticolare, non scomposta Immobilizzazione ed eventuale filo percutaneo per la stabilità
IV Intrarticolare, scomposta
A Stabile, riducibile Ulteriore fissazione con filo percutaneo e, talora, fissazione esterna
B Instabile, riducibile Filo percutaneo e, probabilmente, fissazione esterna per migliorare la stabilità e l’immobilizzazione
Una frammentazione dorsale contribuisce all’instabilità, per cui può essere necessario un innesto osseo
C Irriducibile Riduzione aperta e fissazione interna, spesso fissazione esterna
D Lesione complessa e significativa Riduzione aperta e filo o fissazione con placca, associata a
fissazione esterna delle parti molli, lesione del
carpo, frattura distale
dell’ulna o area
metafiseo-diafisaria
del radio comminuta
*L’instabilità diventa evidente quando la radiografia mostra un cambiamento di posizione dei frammenti di frattura. I pazienti devono essere controllati 3, 10 e 21
giorni dopo la frattura alla ricerca di un cambiamento della posizione dei frammenti.
Da Cooney WP: Fractures of the distal radius: a modern treatment-based classification. Orthop Clin North Am 24[2]:211, 1993.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 59

frammentate. Le fratture oblique e frammentate non sareb-


bero stabili in un gesso e richiedono fissazione chirurgica.
La fissazione dell’estremo distale del radio con una placca
applicata alla superficie volare è semplice e crea pochi pro-
I – Flessione
blemi. Pertanto, le fratture da flessione volare instabili ven-
gono trattate meglio con osteosintesi con piastra interna.
Le fratture da taglio possono coinvolgere il margine
articolare volare o dorsale (le cosiddette fratture di Bar-
ton), la stiloide radiale o la faccetta semilunare
II – Taglio dell’e- stremo distale del radio. Queste fratture articolari
parziali sono di per sé instabili. Un insuccesso nel
riallineare in modo sicuro i frammenti può provocare la
sublussazione del carpo. Per questa ragione, le fratture da
taglio vengono trattate con migliori risultati con riduzione
aperta e osteo-
sintesi con viti e placca.
III – Compressione Molte fratture da compressione articolare
semplici possono essere trattate con manipolazione chiusa,
fissazione esterna e fissazione con fili di Kirschner
percutanei. Quando

TIPO I TIPO II

IV – Avulsione

V – Fratture combinate Non articolari


Non articolari
Figura 1-57. Classificazione delle fratture distali del radio non scomposte
scomposte
basata sul meccanismo della lesione (Fernandez): da flessione TIPO III
TIPO IV
Intrarticolari
(I), da ta- glio (II), da compressione (III), da avulsione (IV) e da Intrarticolari
(non scomposte)
meccanismi combinati (V). Questa classificazione è utile (scomposte)
perché il meccanismo della lesione influenza il trattamento
della lesione. (Da Fernandez DL: Fractures of the distal radius:
operative treatment. In Heckman JD [ed]: Instructional Course
Lectures 42. Rosemont, Ill, American Academy of Orthopaedic
Surgeons, 1993, pp. 74-75.)

crocia il polso, la cosiddetta fissazione esterna


―non a ponte‖, che consente la tenuta di frammenti della
frattura distale senza incrociare il polso, la fissazione con Riducibile
(stabile)
filo di Kir- schner percutaneo e la fissazione con placca
interna. La fis- sazione esterna a ponte, che incrocia il
polso, deve essere utilizzata con grande prudenza. Il polso
non deve essere la- sciato in flessione e non ci deve
essere distrazione attra- verso il polso. Di solito, ciò
significa che i fili di Kirschner devono essere utilizzati in
combinazione con il fissatore esterno. L’osteosintesi con
piastra di solito è riservata alle fratture con formazione
incipiente di callo che resistono alla manipolazione chiusa Riducibile (instabile) Irriducibile
(instabile)
(il che può succedere già 2 setti- mane dopo il trauma) e
Figura 1-58. Classificazione universale delle fratture distali del
alle fratture con frammentazione della metafisi volare e ra- dio. A, Tipo I, non articolari, non scomposte. B, Tipo II, non
dorsale. Tutti questi metodi mettono a rischio il nervo arti- colari, scomposte. C, Tipo III, intrarticolari, non
radiale sensitivo: deve essere prestata molta attenzione a scomposte. D, Tipo IV, intrarticolari, scomposte. (Da Cooney
proteggere questo nervo e i suoi rami. Le fratture da WP, Agee JM, Ha- stings H, et al: Symposium: management of
intrarticular fractures of the distal radius. Contemp Orthop
flessione con dislocazione dorsale (o fratture di Smith)
21:71-104, 1990.)
vengono suddivise in traverse, oblique o
60 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 1-59. A, Viene applicato uno splint sugar tong di circa 10 spessori di un gesso largo 10 cm. Sullo splint dal
lato della cute sono applicati quattro strati di gesso. Lo splint parte dal palmo, raggiunge il gomito e finisce sul dorso
della mano. Le dita sono libere di esercitarsi attivamente. B, La mobilità delle MCF non deve essere limitata. (A, Da
Newport ML: Colles fracture. J Muscoloskel Med 17[1]:300, 2000. Artista: Charles H. Boyter. B, Da Ring D, Jupiter
JB: Managing fractures of the distal radius. J Muscoloskel Med 12[10]:66, 1995. Artista: Robert Marguiles.)

la faccetta per il semilunare è fessa nel piano frontale, il sazione interna. Se la ARUD è instabile in assenza di frat-
frammento della faccetta volare di solito è instabile e può tura ulnare, il radio deve essere inchiodato o ingessato in
essere trattenuto solo con una placca o un filo di tensione semisupinazione (45° di supinazione) per 4-6 settimane per
applicato attraverso una piccola incisione volare-mediale. Le migliorarne la stabilità.
fratture-lussazioni radiocarpiche e le fratture ad alta Le indicazioni a un trattamento chirurgico delle frat- ture
energia richiedono ORIF, in alcuni casi supplementato da dell’estremo distale del radio comprendono le fratture instabili,
una fissazione esterna. Inoltre, con queste fratture si deve le fratture irriducibili, più di 20° di angolazione dorsale del
stare più che attenti alla possibilità di insorgenza di una frammento distale, uno spostamento o un’in- congruità
sindrome compartimentale dell’avambraccio e di una intrarticolare di 2 mm o più dei frammenti arti- colari e una
SCC acuta. dislocazione del radio (laterale) (Tabella 1-9).
Per tutti questi tipi di frattura, dopo la fissazione del ra- Riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del
dio deve essere valutata la stabilità della ARUD. L’instabi- radio La riabilitazione di una frattura dell’epifisi
lità dell’estremo distale dell’ulna richiede un trattamento distale del radio è pressoché uniforme in tutti i tipi di
del lato ulnare del polso. Un’ampia frattura della stiloide fratture, purché lo schema della lesione sia stato
ulnare comprende l’origine del complesso fibrocartilagineo correttamente individuato e trattato. Le fasi della
triangolare (CFCT) e l’ORIF di questo frammento ripri- riabilitazione possono essere suddi-
stina la stabilità. Analogamente, fratture instabili della te- vise in precoce, media e tardiva.
sta e del collo dell’ulna possono trarre vantaggio da una
Il testo continua a pagina
fis-
67

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

Fase precoce (0-6 settimane) autoadesive (ad es., Coban, 3M, St. Paul, Minn) e
La parte critica della prima fase della riabilitazione è applicando un guanto compressivo alla mano e al polso
la limitazione della tumefazione e della rigidità della (Fig. 1-60).
mano. • La rigidità può essere in parte prevenuta insegnando al
• La tumefazione può essere limitata e ridotta insegnando a paziente un programma aggressivo di esercizi attivi e
tenere elevata la mano sopra il livello del cuore, passivi per il ROM (Fig. 1-61).
incoraggiando una frequente mobilizzazione attiva e • L’uso di un fissatore esterno per proteggere la
fasciando le dita e la mano con bende elastiche fissazione percutanea o interna è utile nel primo
periodo
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 61

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

• Un trattamento appropriato deve offrire una stabilità


sufficiente a consentire un uso funzionale della mano in
attività leggere (ossia <2,5 kg circa di forza).
• Quando la mano viene utilizzata per eseguire attività della
vita quotidiana, come mangiare, vestirsi, fare toilette, sarà
meglio reincorporata nello schema fisico del paziente e
pertanto meno soggetta a diventare distrofica.
• L’uso funzionale serve anche al recupero della mobilità e
alla riduzione della tumefazione.
• La maggior parte delle fratture è stabile nella rotazione
dell’avambraccio; in particolare, la supinazione può
essere molto difficile da recuperare dopo frattura distale
del radio. Iniziare esercizi attivi e assistiti cauti con
rotazione dell’avambraccio nella prima fase della
riabilitazione può accelerare e rinforzare il recupero della
supinazione
(Fig. 1-62).
• Alcuni metodi di trattamento (ad es., la fissazione esterna
―non a ponte‖ e la fissazione con placca) offrono la
possibilità di iniziare la flessione/estensione del polso e
l’inclinazione ulnare/radiale durante la prima fase della
consolidazione. Se la fissazione dei frammenti è sicura,
di solito consentiamo una mobilizzazione del polso fin
dal momento della rimozione della sutura (10-14 giorni
dopo l’intervento) (Fig. 1-63).
• Il massaggio della cicatrice può servire a limitare le
aderenze nell’area delle incisioni. In alcuni pazienti con
cicatrici sollevate e ipertrofiche raccomandiamo
applicazioni di Oroform (Dreve Otoplastik GmbH, Unna,
Germania) che contribuiscono ad appiattirle e ridurle
(Fig. 1-64).
Figura 1-60. Bendaggi compressivi possono essere utili • Il movimento attivo della spalla e del gomito omolaterali
per eliminare la tumefazione delle dita, della mano e del viene utilizzato per tutto il tempo della riabilitazione
polso. A, Un cerotto autoadesivo elastico deve essere postoperatoria per evitare una spalla o un gomito
srotolato e appli- cato con un limitato, ma sicuro grado di congelati.
compressione. B, La mano e il polso vengono compressi
con una calza elastica. Fase intermedia (6-8 settimane)
postoperatorio per evitare l’uso di bendaggi • Una volta saldata la frattura (6-8 settimane dopo il trauma
circolari costrittivi. o l’intervento), possono essere rimossi il chiodo e la
• Le fratture stabili e le fratture con fissazione interna fissazione esterna e il paziente viene svezzato dal tutore.
possono essere contenute con uno splint leggero, • La radiografia guiderà questa transizione, perché alcune
amovibile, in termoplastica. Noi usiamo uno splint per il fratture molto frammentate possono richiedere una tutela
polso Corpus, un’ortesi in plastica bene imbottita, che si per oltre 8 settimane.
trova in commercio, ma che è modellabile su misura per il • Vengono utilizzati esercizi attivi assistiti di
singolo paziente. mobilizzazione dell’avambraccio e del polso per
• Per le fratture dell’epifisi distale del radio stabili trattate massimizzare la mobilità
senza chirurgia all’inizio viene usato un sugar tong (si vedano le Fig. 1-65 e 1-66). Nella riabilitazione delle
bene imbottito. Infine, il gomito viene liberato dal fratture distali del radio non vi è posto per la
sugar tong mobilizzazione passiva.
(per evitare rigidità) quando la frattura sembra solida • Un splint dinamico può servire per migliorare il
(3-4 settimane circa). movimento. In particolare, se la supinazione è lenta da
Un’altra parte critica della prima fase della recuperare, può essere utilizzato a intermittenza uno
riabilitazione è l’uso funzionale della mano. Molti di splint dinamico di supinazione (Fig. 1-65).
questi pazienti sono anziani e hanno una ridotta
capacità di adattamento alla loro lesione del polso. Fase tardiva (8-12 settimane)
• Una volta ben stabilizzata la consolidazione (6-12
settimane dal trauma o dall’intervento), si possono
continua
62 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

A B

C D

Figura 1-61. Il recupero della mobilità delle dita è il primo e più importante obiettivo della riabilitazione dopo frattura
distale del radio. Il paziente esegue esercizi diversi. A, Mobilizzazione delle MCF. B, Pugno a uncino per
mobilizzare le IFP. C, Opposizione delle singole dita al pollice. D, Postura a pugno chiuso, a pugno a uncino, diritta.
E, Abduzione e ad- duzione delle dita.

iniziare esercizi di rinforzo muscolare mentre si rinforzo, inclusi gli esercizi di rinforzo con plastilina
continua con la mobilizzazione attiva assistita. (Teraputty di Smith e Nephew, Memphis, Tennessee),
• Il polso e la mano sono stati a riposo per mesi dopo il (Fig. 1-66), l’uso di piccoli pesi (Fig. 1-67) e di
trauma o l’intervento e trarranno vantaggio da esercizi di varie macchine (Fig. 1-68).
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 63

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

Figura 1-62. Gli esercizi per il ROM dell’avambraccio fanno parte della fase precoce della
riabilita- zione della maggior parte delle fratture distali del radio. A, Gli esercizi attivi
dell’avambraccio ven- gono eseguiti con il gomito stabilizzato al fianco per evitare un ―trucco‖
con il movimento della spalla. B, Uno stretch assistito cauto può essere eseguito con l’altra
mano o utilizzando il peso di un martello tenuto in mano. C, Il martello può essere utilizzato
anche per aiutare la pronazione.

continua
64 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

Figura 1-63. A, La mobilizzazione del polso di solito è rinviata a 6-8 settimane, ma può avere inizio fin dalla seconda
setti- mana quando è stata ottenuta una fissazione stabile con una placca. B, Flessione del polso assistita dalla gravità,
con la mano che pende fuori dal tavolo. C, Esercizi di estensione del polso. D, Inclinazione radiale e ulnare. E, Polso in
inclinazione ulnare.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 65

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

Figura 1-64. Per aiutare a ridurne la prominenza, può


essere applicata sulla cicatrice una plastica modellata
(come sotto una fasciatura di Coban).

Figura 1-65. Uno splint in supinazione offre una forza di


sti- ramento continua che è utile quando la rigidità resiste ai
sem- plici esercizi attivi assistiti.

Figura 1-66. Il rinforzo delle dita può essere ottenuto con esercizi che utilizzano la manipolazione di plastilina.
Esercizi specifici enfatizzano la manipolazione con la punta delle dita (A) e con la chiusura del pugno (B).
continu
a
66 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura distale del radio (continuazione)
Ring, Jupiter, Burchill e Calamaro

Figura 1-68. Macchine più sofisticate, come quella


fabbricata da Baltimore Therapeutic Equipment (Baltimora,
Md) possono offrire un rinforzo muscolare più controllato e
Figura 1-67. Gli esercizi di rinforzo del polso fanno parte quantificabile.
del- l’ultima fase della riabilitazione. Possono essere
utilizzati pic- coli pesi.

Tabella 1 –9
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Tipo di frattura Protocollo di trattamento

Gruppo 1 Gruppo 2
(soggetto fisiologicamente
(soggetto fisiologicamente giovane e/o attivo)
anziano e/o inattivo)
Frattura non scomposta STS — 3 settimane STS — 2
settimane
GC— 3 settimane GC— 2 settimane
Splint (A) — 3 settimane Splint (A) — 3 settimane
Frattura scomposta Riduzione chiusa
Riduzione chiusa
Esame radiologico 1. STS — 2 settimane
2. GC — 3 settimane
Splint (A) — 3 settimane
Riduzione accettabile Riduzione non accettabile 3. Resezione differita
distale dell’ulna
(>2 mm di accorciamento del radio)
(>2 mm di spostamento del frammento
articolare) Frattura stabile Frattura instabile (>15° di
angolazione del radio)
STS — 3 settimane 1. Fissazione esterna
GL— 3 settimane con chiodo percutaneo
Splint (A) — 3 settimane supplementare 1. Fissazione esterna con elevazione
Fiss. est. – 6 settimane del frammento (chiodi opzionali) e
Chiodi – 8 settimane trapianto osseo dalla cresta iliaca – 5 settimane
Splint (A) – 3 settimane
2. ORIF (placca) 2. ORIF (filo K) con trapianto osseo della cresta iliaca
SC – 10 giorni Fiss. est. – 6 settimane
Splint (A) – 5 settimane Chiodi – 6 settimane
3. Chiodi percutanei SC— 6
settimane STS — 3 settimane
Splint (A) – 4 settimane GC— 3 settimane
Chiodi — 6 settimane
Splint (A) — 3 settimane
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 67

Tabella 1 –9 (Continuazione)
Algoritmo di trattamento secondo Palmer per le fratture distali del radio
Est., esterna; GL, gesso lungo; ORIF, riduzione aperta e fissazione interna; A, amovibile; GC, gesso corto antibrachiale; SC, splint corto; STS, splint sugar
tong. Da Palmer AK: Fractures of the distal radius. In Green D [ed]: Operative Hand Surgery, 3rd ed., New York, Churchill Livingstone, 1993. Il nostro
protocollo di trattamento delle fratture distali del radio composte e scomposte nel fisiologicamente giovane e/o attivo (gruppo 1) e nel fisiologicamente anziano
e/o inattivo (gruppo 2). Le fratture non scomposte vengono trattate agevolmente con la sola immobilizzazione in entrambi gruppi. Le fratture scomposte
richiedono la riduzione in entrambi i gruppi, ma solo nel gruppo 1 raccomandiamo un ulteriore trattamento. L’immobilizzazione, basata sulla riduzione e sul
fatto che la frattura sia stabile o meno, viene raccomandata con o senza intervento chirurgico. Le fratture nelle quali la riduzione chiusa è inaccettabile
richiedono una riduzione dei frammenti con fissazione esterna e/o interna e trapianto osseo.

Conclusioni Gli ispessimenti anteriore e posteriore del CFCT conflui-


La riabilitazione dopo fratture dell’epifisi distale del scono, separati, sulla faccia posteriore della
ra- dio è orientata prima di tutto a prevenire il fatto che un capsula ra- dioulnare e sono chiamati legamenti palmare e
problema del polso diventi un problema della mano; se- radioulnare di- stale. Queste strutture sviluppano tensione
condo, a restaurare rapidamente una mobilità funzionale e con la prona- zione e la supinazione e offrono la
infine a ottimizzare la funzione del polso dopo la lesione. stabilizzazione principale della ARUD (Fig. 1-70). Il
Qualsiasi metodo di trattamento che contribuisca ad au- CFCT stesso è sotto massima tensione in rotazione neutra.
mentare la tumefazione o la limitazione del movimento Sono state descritte inserzioni supplementari al semilunare,
delle dita o della scorrevolezza dei tendini deve essere ab- al piramidale, all’uncinato e alla base del quinto
bandonato. Ad esempio, se il gesso che è modellato troppo metacarpo. Queste strutture, combi- nate con la guaina
stretto per tenere correttamente la frattura fa aumentare dell’estensore ulnare del carpo, costitui-
l’edema, il chirurgo deve prendere in considerazione l’uti-
lizzazione di un chiodo percutaneo e di una
fissazione esterna per evitare un bendaggio costrittivo. Una
volta ap- plicato un trattamento efficace, il programma di
riabilita- zione è chiaramente delineato. ¦

Lesione complessa
della fibrocartilagine triangolare
Dan C. Byck, MD, Felix H. Savoie III, MD,
Larry D. Field, MD

Premessa clinica
Il complesso fibrocartilagineo triangolare (CFCT) è un
insieme di numerose strutture. La struttura principale è la
fibrocartilagine triangolare, o disco meniscale, una strut- CFCT
tura simile a un disco relativamente avascolare che agi- Figura 1-69. Lo scafoide (S) e il semilunare (L) si articolano
sce come un cuscinetto tra la superficie articolare distale con la superficie articolare distale del radio e la testa dell’ulna
dell’ulna e la fila prossimale del carpo, in particolare il con l’inci- sura sigmoide. Il complesso fibrocartilagineo
piramidale. Come per i menischi nel ginocchio, gli studi triangolare (CFCT) è interposto tra il carpo ulnare e la testa
dell’ulna.
sulla circolazione hanno dimostrato una scarsità di vasi
centrali, mentre il 15-20% periferico riceve un flusso arte-
rioso sufficiente per la guarigione. Inoltre, non vi è un con-
tributo vascolare dalla base radiale del CFCT. Pertanto, i
difetti o le lacerazioni centrali hanno difficoltà a guarire,
mentre il tasso di guarigione delle lesioni più periferiche
è assai maggiore.
Il disco è un struttura biconcava con un’inserzione ra-
diale che si confonde con la cartilagine articolare del radio.
L’inserzione ulnare è posta alla base della stiloide ulnare.
Gli strati superficiale e profondo del CFCT si inseriscono
separatamente sulla base della stiloide ulnare (Fig. 1-69).
68 La Riabilitazione in Ortopedia

Dorsale
Volare
Capsula
dorsale
Capsula
volare
Dorsale
Volare

Capsula
dorsale
CFCT Capsula volare
CFCT

Pronazione
Supinazione

Figura 1-70. A, Polso destro in pronazione. La capsula dorsale è in tensione e il margine volare del CFCT
(il legamento radioulnare palmare) è teso. B, Polso destro in supinazione. La capsula volare
radioulnare distale è tesa e il margine dorsale del CFCT è teso in quanto il margine dorsale del radio
si allontana dalla stiloide ulnare.

generativa. Il sistema utilizza dati clinici, radiologici, ana-


Diagnosi differenziale del dolore al polso tomici e biomeccanici per definire i quadri patologici. La
in sede ulnare riabilitazione è basata sul tipo di trattamento
Accorciamento del radio (ad es., frattura distale del adottato. Nelle lesioni di classe 1A o 2A la porzione
radio comminuta) centrale del di- sco viene sbrigliata e, in questo caso, la
Lesione del CFCT (centrale rispetto a riabilitazione è un ritorno alle attività che sono ancora
periferica) Affezione degenerativa tollerate dopo la gua- rigione. Per la maggior parte delle
dell’articolazione altre lesioni del CFCT è richiesto un tempo più prolungato
Artrosi dell’articolazione tra semilunare e piramidale di immobilizzazione, se- guito da una fisioterapia
Instabilità o tendinite dell’estensore ulnare del carpo aggressiva.
(EUC) Frattura dell’uncino dell’uncinato Classificazione delle lesione della
Tendinite calcifica del flessore ulnare del carpo fibrocartilagine triangolare
(FUC) Artrosi pisopiramidale (Palmer)
Stenosi dell’arteria ulnare
Sindrome del canale di Guyon Classe 1: traumatica
Frattura della stiloide ulnare A. Perforazione centrale
Varianza ulnare positiva B. Avulsione ulnare
Con frattura della stiloide ulnare
congenita Affezione del nervo
Senza frattura della stiloide ulnare
ulnare C. Avulsione distale
scono il CFCT. La funzione normale della ARUD richiede D. Avulsione radiale
un rapporto normale di queste strutture anatomiche. La- Con frattura dell’incisura sigmoidea
cerazioni, lesioni o degenerazioni di una di queste strutture Senza frattura dell’incisura sigmoidea
portano a una fisiopatologia della ARUD e a una motilità
Classe 2: degenerativa
anormale del polso e dell’avambraccio. Nel valutare il do- A. Rottura del
lore al polso in sede ulnare o un avambraccio dolente in CFCT B. Rottura
rotazione bisogna prendere in considerazione del CFCT
numerose entità. Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
C. Perforazione del CFCT
Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
Classificazione D. Perforazione del CFCT
Il sistema di classificazione delle lesioni del CFCT più Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale
diffuso è quello sviluppato da Palmer (1989). Le lesioni
E. Perforazione del CFCT
del CFCT si suddividono in due categorie: traumatica e Con condromalacia del semilunare o dell’ulna
de- Con perforazione del legamento tra semilunare e piramidale
Con artrosi ulnocarpale
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 69

Diagnosi lare. Questo test è correlato al ―segno del tasto di pianoforte‖


Per la diagnosi di lesione del CFCT è essenziale un’a- che si riscontra nelle radiografie del polso in laterale.
namnesi accurata. Devono essere annotati fenomeni come
Esami diagnostici
l’inizio e la durata dei sintomi, il tipo e la forza del trauma,
le attività che provocano i sintomi, eventuali modificazioni Le radiografie del polso comprendono proiezioni AP,
recenti nel quadro e i tentativi di trattamento esperiti. La laterali e oblique prese con la spalla abdotta a 90°, il go-
maggior parte di queste lesioni è dovuta a una caduta sulla mito flesso a 90° e l’avambraccio posato sul tavolo.
mano iperestesa, a lesioni rotatorie o a carichi assiali ripe- Quando indicato, si possono eseguire proiezioni speciali
titivi. I pazienti lamentano dolore dal lato ulnare del come una pronazione-supinazione, un’AP a pugno
polso, scrosci e spesso crepitii nella rotazione dell’avam- chiuso e una a
braccio, nella presa stretta e nella deviazione ulnare del 30° di supinazione per indagare l’articolazione tra pisi-
polso. Spesso è presente dolorabilità sul lato palmare o su forme e piramidale.
quello dorsale del CFCT. Talora può essere provocata l’in- Per avere una conferma si può utilizzare un’artrografia.
stabilità o lo schiocco della ARUD. Bisogna prestare at- Il materiale di contrasto radiopaco viene iniettato diretta-
tenzione a escludere una sublussazione del tendine del- mente nell’articolazione radiocarpica: se è presente una la-
l’EUC e delle lesioni del lato radiale del polso. cerazione, il liquido si diffonde nella regione della lacera-
Spesso si possono mettere in atto manovre di provoca- zione. Indagini più recenti suggeriscono che le iniezioni tri-
zione utili per differenziare le lesioni del CFCT da una pa- compartimentali (radiocarpica, ARUD e mediocarpica)
tologia dell’articolazione semilunare-piramidale. sono il metodo più affidabile per valutare le lesioni del
Innanzi- tutto, tuttavia, occorre testare l’articolazione tra CFCT. Bisogna prestare attenzione nell’interpretazione
piramidale e pisiforme per escludere una patologia di delle artrografie del polso: vi è un’alta incidenza di letture
questa articola- zione. Con il polso in rotazione neutra, il false negative. Anche un CFCT asintomatico, lacerazioni
piramidale viene compresso con forza contro il semilunare. del legamento interosseo e dettagli che consentono un’e-
Lo “shuck test” descritto da Reagan e collaboratori (1984) satta localizzazione della lacerazione possono comparire nel-
è un test sensi- bile dell’articolazione tra semilunare e l’artrografia del polso, sebbene le strutture dei tessuti molli
piramidale. L’artico- lazione viene afferrata tra il pollice e adiacenti o le superfici articolari non siano ben delineate. La
l’indice, mentre il polso viene stabilizzato con l’altra RM del polso è diventata una risorsa utile nella dia- gnosi
mano, e viene ―sgu- sciata‖ in direzione di lesioni del CFCT. È indispensabile un radiologo esperto,
dorsopalmare. Kleinman e Graham ma le tecniche di RM oggigiorno stanno avvici- nando
(1996) hanno suggerito che il test più sensibile per provo- l’artroscopia in sensibilità e come esame predittivo della
care una patologia dell’articolazione tra semilunare e pira- lacerazione del CFCT. Potter e collaboratori (1997) hanno
midale è lo shear test. In questo test, un pollice è sistemato riferito che la RM ha rivelato una sensibilità del
contro il pisiforme, mentre l’altro pollice stabilizza il semi- 100%, una specificità del 90% e un’accuratezza del 97%
lunare sulla sua superficie dorsale. Quando i pollici dell’e- in 57 lesioni del CFCT accertate con artroscopia. Il van-
saminatore vengono spinti con forza verso il carpo, si crea taggio della RM sull’artrografia consiste nella possibilità di
una forza di taglio sull’articolazione tra semilunare e pira- identificare la sede della lesione. Potter e collaboratori ri-
midale. Per diagnosticare le lacerazioni del CFCT, Lester e feriscono una sensibilità del 100%, una specificità del 75%
collaboratori (1995) hanno descritto un press test. Non e un’accuratezza del 92% nella localizzazione della
hanno differenziato la sede della lesione, ma hanno stabi- struttura lesa. Le artrografie in RM con gadolinio non sono
lito che il test era sensibile nel 100% delle lacerazioni. In più ne- cessarie per ottenere informazioni significative.
questo test, il paziente afferra i due bordi del sedile della Il gold standard nella diagnosi delle lesioni del polso
se- dia sulla quale siede e spinge il peso del corpo rimane l’artroscopia. Nessun’altra tecnica è altrettanto ac-
direttamente in alto: se si manifesta dolore ulnare, il test curata o affidabile nel localizzare la lesione. Inoltre,
viene conside- rato positivo. l’artro- scopia consente al chirurgo di palpare e osservare
Una volta stabilito che l’articolazione tra semilunare e ogni struttura del polso, rendendo più facile il trattamento
piramidale è nomale, si valuta il CFCT. Per evidenziare la- di tutte le possibili componenti della lesione. L’artroscopia
cerazioni del CFCT e un’instabilità della ARUD, il grind evita anche le complicazioni legate a una chirurgia aperta
test è molto sensibile. Il polso, in rotazione neutra e de- del polso e consente un riabilitazione più precoce dopo im-
viato ulnarmente, viene fatto ruotare prima in senso pal- mobilizzazione.
mare, poi in senso dorsale. Un dolore o un click fanno pen- Trattamento
sare a una lacerazione del CFCT. Se viene fatto con l’a- L’intervento chirurgico per lesioni del CFCT è indi-
vambraccio completamente pronato, vaglia i legamenti ra- cato solo dopo aver completato le misure non chirurgiche.
dioulnari dorsali. Con l’avambraccio completamente supi- All’inizio, il polso viene tutorizzato per 4-5 settimane.
nato, valuta i legamenti radioulnari volari. Vengono usati FANS ed eventualmente può essere utile
Il “test del tasto di pianoforte” valuta la stabilità della un’iniezione di corticosteroidi. Dopo
ARUD. Con l’avambraccio in pronazione completa, l’immobilizzazione, viene iniziata la fisioterapia. In
l’e- stremo distale dell’ulna viene ―ballottato‖ da dorsale a primo luogo, vengono ef- fettuati esercizi per il ROM attivi
vo- assistiti e passivi. Poi,
70 La Riabilitazione in Ortopedia

vengono aggiunti esercizi di mobilità aggressivi e di Le lacerazioni di tipo 1B interessano la periferia del
rinforzo contro resistenza, seguiti da una terapia con CFCT, che si rivela con la perdita dell’effetto ―trampo-
esercizi plio- metrici e sport-specifici. La maggior parte dei lino‖ del disco centrale. Le riparazioni di queste lacera-
pazienti con lacerazione del CFCT risponde bene zioni di solito guariscono perché esiste
all’immobilizzazione e alla terapia. un’irrorazione adeguata.
Se il trattamento non chirurgico non funziona e i sin- Le lacerazioni di tipo 1D rientrano nella
tomi persistono, è indicato un intervento. Negli atleti può categoria controversa. Il trattamento tradizionale era
essere eseguito prima per considerazioni di competitività o lo sbriglia- mento della lacerazione, seguito da una
di stagione agonistica. Nonostante sia una questione con- mobilizzazione pre- coce. Molti autori, tuttavia, hanno
troversa, il ritardo nel trattamento chirurgico delle lacera- riferito migliori risultati con la riparazione chirurgica di
zioni del CFCT può incidere negativamente sull’esito. queste lacerazioni. Nella nostra clinica si preferisce la
L’intervento chirurgico trova indicazione sulla base del riparazione delle lacerazioni radiali all’incisura sigmoidea
tipo di lesione del CFCT. Il trattamento di alcune la- del radio.
cerazioni è tuttora controverso, mentre il trattamento di al- Le lacerazioni di tipo 2 sono per definizione degenera-
tre forme è accettato più diffusamente. tive e colpiscono spesso gli atleti che sforzano il polso
Per le lacerazioni di tipo 1A si preferisce lo sbriglia- (gin- nastica, lanci e sport con racchette, sport in
mento della lacerazione centrale se non vi è instabilità carrozzella). Il trattamento non chirurgico va continuato
della ARUD. Si possono rimuovere fino a due terzi del di- per almeno 3 mesi prima dell’artroscopia. La maggior
sco centrale senza alterare in modo significativo la biomec- parte di tali lesioni avviene in un polso con ulna in
canica del polso. Bisogna prestare attenzione a non violare posizione neutra o positiva. In questi pazienti, lo
i legamenti radioulnari volare o dorsale, onde prevenire sbrigliamento delle lacerazioni dege- nerative del disco
l’instabilità della ARUD. centrale è seguito da una procedura di accorciamento
extrarticolare dell’ulna, come nella proce- dura “wafer”.

Protocollo riabilitativo
Dopo sbrigliamento del CFCT
Byrk, Savoie e Field
Il protocollo all’inizio è incentrato sulla guarigione dei
Fase 2: 7 giorni-variabile
tessuti e sull’immobilizzazione precoce. Quando viene
eseguita la riparazione del CFCT, il polso viene • Vengono incoraggiati gli esercizi per il ROM.
immobilizzato immediatamente per 6-8 settimane e per lo • Ritorno alle attività normali secondo tolleranza.
stesso periodo di tempo viene impedita la
Fase 3: quando non vi è dolore
pronosupinazione dell’avambraccio con l’uso di un gesso
• Esercizi di rinforzo contro resistenza, pliometrici e
di Münster.
riabilitazione sport-specifica (si veda oltre).
Fase 1: 0-7 giorni
• Bendaggio morbido per incoraggiare la guarigione della
frattura e ridurre l’edema delle parti molli.

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale)
Byrk, Savoie e Field

Fase 1 • Si iniziano gli esercizi di flessione/estensione per prevenire


una possibile tenodesi e per ridurre l’edema delle parti
0-7 giorni molli.
• Il periodo immediatamente postoperatorio è incentrato • Si istituiscono esercizi per il ROM attivi assistiti e passivi
sulla riduzione dell’edema delle parti molli e del della spalla per prevenire una perdita di mobilità della
versamento intrarticolare. È importante mantenere il glenomerale. Vengono eseguiti a casa.
polso e il gomito immobilizzati e può essere utile una
combinazione di ghiaccio o crioterapia ed elevazione. 7 giorni-2 settimane
L’arto superiore viene posto in un reggibraccio. • Durante la prima visita in ambulatorio vengono rimosse le
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 71

Protocollo riabilitativo
Dopo riparazione delle lacerazioni del CFCT (con o senza chiodo
semilunare/piramidale) (continuazione)
Byrk, Savoie e Field
suture e viene applicato un gesso di Münster. Ancora una Caduta contro il muro: il paziente sta in piedi a 8-10
volta, il polso viene immobilizzato completamente e si cm da un muro. Si lascia cadere sul muro, ricevendosi
incoraggia la flessione/estensione del gomito. sulle mani e poi rimbalza nella posizione di partenza.
• Si continuano gli esercizi per il ROM della spalla e del Lancio della palla medica: la palla viene afferrata con
gomito. Viene rimosso il reggibraccio. entrambe le mani sopra la testa. La palla viene lanciata
a un compagno o su un trampolino: al ritorno, la palla
Fase 2 viene presa con le mani sopra la testa. Altro lancio
della palla medica: la palla viene presa con le due mani
4-8 settimane
davanti al petto. La palla viene passata a un compagno
• Viene rimosso il gesso di Münster e ne viene applicato
o a un trampolino e al ritorno viene presa contro il petto.
uno amovibile. Si continua con le flessioni e le estensioni
Altro lancio della palla medica: la palla viene lanciata
del gomito, ma si evitano le rotazioni dell’avambraccio.
contro un muro e ripresa davanti al petto.
• Si dà inizio a cauti esercizi di flessione/estensione del
Altro lancio della palla medica: la palla viene tenuta
polso.
con una mano in posizione diagonale e lanciata a un
• Si dà inizio a una progressione con una palla da
compagno o a un trampolino. Il rimbalzo viene preso in
schiacciare.
posizione diagonale sopra la spalla: si può fare
• Si continua con gli esercizi della mano e della spalla.
attraverso il corpo o con entrambe le mani.
Altro lancio della palla medica: il paziente è supino con
Fase 3
l’arto superiore non sorretto abdotto a 90° e ruotato
8 settimane esternamente a 90°. Una palla medica che pesa 0,5-1
• Viene rimosso il gesso di Münster e viene usato, se kg viene lasciata cadere da un compagno dall’altezza di
necessario, uno splint a polso in posizione neutra. 60-90 cm. Una volta presa, la palla viene rinviata al
• Vengono rimossi i fili in regime ambulatoriale. partner con un lancio più rapido possibile.
3 mesi
Push-up sulla palla medica, con il polso in flessione
palmare, in dorsiflessione, in deviazione radiale o in
• Vengono istituiti esercizi per il ROM attivi e passivi nelle
inclinazione ulnare. Può essere fatto all’inizio con le
sei direzioni di movimento del polso (si veda la sezione
ginocchia a terra e, quando torna la forza, con appoggio
sulle fratture distali del radio).
sui piedi.
• Una volta che gli esercizi per il ROM non provocano
• Esercizi sport-specifici sono disegnati in modo da
dolore, si dà inizio agli esercizi di rinforzo.
riprodurre le attività biomeccaniche che si incontrano
1. Movimenti di andata e ritorno del polso nelle sei
durante la gara. Con atleti che lanciano sopra il capo,
direzioni di movimento del polso con piccoli manubri o
deve essere istituito questo programma:
con strisce elastiche: in direzione volare, dorsale,
• Inizialmente, esercizi per il ROM consentono di
ulnare, radiale, pronazione e supinazione. Una volta
ottenere un movimento libero da dolore. Vengono
riacquisita la forza, si può utilizzare l’attrezzo del
impostati e sviluppati tutti gli esercizi descritti
Cybex per sviluppare ulteriormente la forza di
sopra.
supinazione/pronazione.
• Viene utilizzata una bacchetta appesantita, per ricreare il
2. Schemi nelle quattro diagonali dell’arto superiore
movimento degli sport di lancio, di tiro, con racchette.
utilizzando manubri, pesi con cavo o bande elastiche.
Poi si passa alle resistenze elastiche e si inizia la pratica
3. Esercizi per i flessori-pronatori dell’avambraccio. Il
con la battuta senza la palla.
polso parte da estensione, supinazione e inclinazione
• Infine, si iniziano attività reali di lancio, tiro o attività
radiale e, utilizzando un manubrio come resistenza,
con la racchetta sopra il capo.
viene portato in flessione, pronazione e inclinazione
• Gli atleti che praticano sport di contatto, come gli
ulnare.
uomini di linea del football americano, cominceranno
4. Esercizi di flessione/estensione delle dita con
con esercizi variati sulla panca: inizialmente, le sbarre
dinamometri a molla per la mano e bande elastiche.
non sono appesantite, poi vengono eseguite
5. Vengono istituiti esercizi di pliometria dell’arto
progressioni nel carico e nel numero di ripetizioni che
superiore. Una volta eseguiti gli esercizi di caduta
non provochino dolore.
contro il muro (si veda il punto 6A), si iniziano gli
• Compiti pesanti, come usare una chiave inglese o una
esercizi con la palla medica. Inizialmente, si usa
tenaglia per stringere dadi e bulloni. Si può usare un
una palla da mezzo chilo, poi il peso della palla
cacciavite per stringere o allentare viti.
viene aumentato secondo indicazione.
6. Gli esercizi di pliometria vengono scelti in base
Fase 4
agli interessi del paziente. Se il paziente è un atleta,
3 mesi
vengono aggiunti esercizi sport-specifici.
• Tempo minimo per ritornare a fare sport senza splint.

¦
72 La Riabilitazione in Ortopedia

Tenosinovite di de Quervain mento dorsale (Fig. 1-71A). I sintomi tipici sono il dolore
e la dolorabilità localizzati sulla faccia radiale del polso
S. Brent Brotzman, MD, Steven J. Mayers, MD, Kyle Phillips, PA (so- pra il primo compartimento dal lato dorsale).
Il test di Finkelstein permette la diagnosi di tenosino-
Premessa vite di de Quervain (Fig. 1-71B). Con questo test si pro-
È la più frequente delle lesioni da sovraccarico che in- voca uno stress su ALP ed EBP ponendo un pollice nel
teressano il polso; compare spesso in individui che usano palmo di una mano chiusa a pugno e poi deviando ulnar-
normalmente una presa di forza associata a un’inclinazione mente il polso. Un de Quervain modesto si può presentare
ulnare del polso (come nel servizio del tennis). con il solo dolore all’estensione contro resistenza
La lesione avviene per un’infiammazione intorno alla della MCF del pollice.
guaina tendinea dell’abduttore lungo del pollice (ALP) e Le altre cause possibili di dolore nella categoria del
dell’estensore breve del pollice (EBP) nel primo “dolore radiale dorsale” comprendono:
comparti-

Estensore
Primo
breve
compartiment
del pollice
o dorsale
Abduttore
lungo Figura 1-71. A, Anatomia del primo
del pollice compartimento dorsale estensorio. Il canale
contiene il tendine del- l’estensore breve del
pollice e una o più linguette del tendine
dell’abduttore lungo del pollice. B, Test di
Finkelstein. Flessione e deviazione ulnare del
polso, con le dita flesse sopra il pollice. Un dolore
nel primo compartimento è fortemente indicativo
di una teno- sinovite stenosante di de Quervain.
(Da Idler RS: Hel- ping the patient who has wrist
or hand tenosynovi- tis. J Muscoloskel Med
14[2]:183-189, 1997. Artista: Teri McDermott.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 73

• Un’artrosi della CMC del polso – sono presenti dolore riabili: si raccomanda la somministrazione di un leg-
e crepitii con il test “crank and grind” del pollice. gero analgesico per 2-3 giorni.
Questo test consiste nell’applicazione di una pressione • Per le prime 6-8 settimane di trattamento di solito
assiale sul pollice durante la palpazione della prima vengono prescritti FANS.
CMC (il test è positivo solo nell’artrosi della CMC del • L’uso del pollice viene limitato in modo che i tendini
pollice. Sia nel de Quervain sia nell’artrosi della CMC del primo compartimento dorsale siano a relativo ri-
del pollice il test di Finkelstein può essere positivo, poso. Vengono evitate le attività che implicano una
mentre il test ―crank and grind‖ è positivo solo nell’ar- flessione prolungata del pollice, la pinza o movimenti
trosi dell’articolazione basale [CMC] del pollice). ripetitivi.
• Frattura dello scafoide – dolorabilità nella tabacchiera • Bendaggio elastico di Coban del pollice da distale a
anatomica. prossimale, farmaci locali antiedema o massaggio con
• Frattura dello chauffeur – frattura della stiloide radiale. ghiaccio sulla stiloide radiale.
• Sindrome dell’intersezione – dolore e dolorabilità più • Per il controllo dell’edema può essere usata una so-
prossimali (si veda oltre in questo capitolo). noforesi con idrocortisone al 10%.
• Vengono incoraggiati cauti movimenti attivi e passivi
Trattamento conservativo del pollice, 5 minuti ogni ora per evitare le retrazioni
Per immobilizzare i tendini del primo spazio dorsale articolari e le aderenze tendinee.
viene utilizzato un bendaggio embricato del pollice con
uno splint in commercio o, in base all’agio del paziente, Trattamento chirurgico
un’ortesi modellata su misura in Orthoplast. Lo splint tiene Spesso i sintomi si attenuano temporaneamente, per
il polso a 15-20° di estensione e il pollice a 30° di abdu- cui il paziente sceglie di ripetere il trattamento sopra de-
zione radiale e palmare. La IF viene lasciata libera e viene scritto. Una riduzione non soddisfacente dei sintomi o la
incoraggiato il movimento dell’articolazione. Il paziente in- loro persistenza richiede una decompressione chirurgica.
dossa lo splint di giorno per le prime 2 settimane e di notte La decompressione va eseguita per tutti i diversi com-
fino alla successiva visita in ambulatorio, generalmente a 6- partimenti separati dell’ALP, che tipicamente ha 2-3 fasci,
8 settimane: lo splint può essere tenuto più a lungo, a se- e dell’EBP. Con estrema cautela nell’approccio si rispar-
conda della risposta al trattamento. Può essere rimosso du- mieranno i rami laterali del cutaneo laterale dell’avam-
rante il giorno se i sintomi lo consentono e le attività quo- braccio e i rami sensitivi dorsali del nervo radiale. Prima
tidiane vengono riprese gradatamente. Anche le attività della decompressione devono essere esposte le fibre circo-
lavorative vengono autorizzate gradatamente. Si possono lari del retinacolo che fanno arco intorno alla stiloide ra-
prendere in considerazione altre misure: diale. Il pavimento di questo compartimento è costituito
• Un’iniezione di corticosteroidi nella guaina può dall’inserzione del tendine del brachioradiale, che invia
essere praticata nel paziente con dolore da moderato a espansioni ai suoi margini volare e dorsale. Può essere dif-
netto o con sintomi che durano da oltre 3 settimane. ficile differenziare i tendini dell’ALP e dell’EBP,
L’inie- zione deve distendere individualmente le soprattutto in assenza di setti divisori: il pavimento
guaine del- l’ALP e dell’EBP. I disturbi dopo tendineo a Y, una volta identificato, può servire da repere
l’iniezione sono va- per indicare la zona da decomprimere del primo
compartimento dorsale. ¦

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione della tenosinovite di de Quervain
0-2 giorni • I pazienti di solito lamentano ipersensibilità e torpore alla
• Lasciare libera la IF e incoraggiare il movimento concesso e distalmente alla sede di incisione. Può essere necessaria
dal bendaggio morbido compressivo postchirurgico. una desensibilizzazione. Il massaggio digitale dell’area di
• Rimuovere la medicazione 2 giorni dopo l’intervento. solito è sufficiente e quasi sempre il disturbo si risolve.
• Dare inizio a cauti movimenti attivi del polso e del
pollice. 1-6 settimane
• Si inizia un programma di rinforzo e si continua, se
2-14 giorni necessaria, la desensibilizzazione della cicatrice.
• Lo splint prechirurgico viene indossato per comodità e si • Di solito si consente un’attività senza limitazioni solo 6
continua con gli esercizi di mobilizzazione. settimane dopo l’intervento.
• Al 10°-14° giorno vengono rimosse le suture.
74 La Riabilitazione in Ortopedia

Sindrome da intersezione del polso Estensore Abduttor


radiale breve e lungo
S. Brent Bortzman, MD del carpo del pollice
Estensore
Premessa radiale lungo
La sindrome da intersezione è una tendinite o una te- del carpo
nosinovite del primo e secondo compartimento dorsale del
polso (Fig. 1-72). Il muscolo e i tendini di questi due com-
partimenti si incrociano secondo un angolo di 60°, tre dita
circa sopra al polso sulla faccia dorsale (alcuni centimetri
prossimalmente al tubercolo di Lister). È questa la localiz-
zazione prossimale della tenosinovite di de Quervain. Estensore
Questa sindrome da sovraccarico compare frequente- breve
mente soprattutto nel canottaggio, nello sci, negli sport con del pollice
racchetta, nella canoa e nel sollevamento pesi. Negli
sciatori il meccanismo della lesione è la dorsiflessione e Figura 1-72. Anatomia del polso. Le tendiniti della sindrome
l’inclinazione radiale ripetitiva del polso, quando lo scia- da intersezione sono localizzate nell’area raffigurata. (Da Servi
JT: Wrist pain from overuse. Physician Sports Med 25[12]:41,
tore ritrae la racchetta impiantata nella neve contro la re- 1997.)
sistenza della neve profonda. Anche i sollevatori di pesi affondarla e trascinarla troppo. Per la prevenzione di que-
che usano eccessivamente gli estensori radiali del polso ed sta sindrome può essere utile ridurre la lunghezza della rac-
eseguono un’estensione eccessiva vanno incontro a una chetta di 5 cm e il diametro della rotella a 5 cm.
sindrome da intersezione.
Esame obiettivo Trattamento
• L’esame rivela una dolorabilità puntiforme sul dorso • Bisogna evitare per molte settimane le attività che esa-
dell’avambraccio, tre dita prossimalmente all’articola- cerbano il dolore (ad es., remare).
zione. • Per immobilizzare e sostenere il polso si usa uno splint
• Con il movimento passivo o attivo dei tendini coin- amovibile a spiga per il pollice in commercio (polso a
volti si possono avvertire crepitii o scricchiolii e può 15° di estensione) per 3-6 settimane.
essere visibile una tumefazione (tenosinovite) lungo i • Vengono apportate modifiche agli allenamenti alla ri-
due compartimenti. presa dell’attività (ad es., evitare un’eccessiva torsione
• Il dolore è presente nella flessione e nell’estensione del del polso).
polso (dorsalmente) più che nell’inclinazione radiale e • Si usa la crioterapia molte volte al giorno (massaggio
ulnare, come nella tenosinovite di de Quervain (il test con ghiaccio con acqua gelata da una coppa di Sty-
di Finkelstein è positivo nella sindrome di de Quer- rofoam).
vain; Tabella 1-10). • Vengono somministrati FANS e può essere
efficace un’iniezione di corticosteroidi nel
Prevenzione compartimento
Gli sciatori devono imparare a usare la giusta forza (evitare l’iniezione diretta nel tendine).
nella tecnica dell’uso della racchetta, in modo da evitare di • Si iniziano cauti esercizi di ROM del polso e della
mano e si comincia un rinforzo degli estensori del
polso

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione chirurgica della sindrome da intersezione
0-14 giorni tivi assistiti devono consentire di raggiungere i valori di
• Tenere il polso in posizione neutra dentro lo splint di gesso ROM preoperatori entro 4 settimane dall’intervento.
chirurgico.
• Incoraggiare i movimenti delle dita, del pollice e del go- 4-6 settimane
mito nei limiti della tolleranza. • Proseguire il programma di rinforzo.
• Rimuovere le suture 10-14 giorni dopo l’intervento. • Prevedere la ripresa delle attività senza limitazioni alla fine
2-4 settimane della sesta settimana dopo l’intervento.
• Utilizzare lo splint prechirurgico fino a quando il paziente • Usare il tutore secondo necessità.
non sia in grado di eseguire le attività della vita quotidiana • Possono essere necessarie tecniche di desensibilizzazione
con un dolore molto modesto. della cicatrice, inclusa l’utilizzazione di un’elettrostimola-
• Gli esercizi di estensione e flessione del polso attivi e at- zione transcutanea del nervo (TENS), se la regione della
cicatrice è ancora dolente 6 settimane dopo l’intervento.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 75

Tabella 1 –10
Dati clinici differenziali nelle forme comuni di tenosinovite
Tenosinovite Dati clinici Diagnosi differenziale

Sindrome da intersezione Edema, gonfiore e crepitazione nella zona dell’intersezione: Sindrome di Wartenberg,
tenosinovite dolore sul dorso del polso esacerbato dalla flessione e di de Quervain
dall’estensione del polso, a differenza dal dolore della
tenosinovite di de Quervain, che è esacerbata
dall’inclinazione radiale e ulnare; il dolore si estende meno
radialmente
di quanto non avvenga nella tenosinovite di de Quervain.
di de Quervain Dolore sulla faccia radiale del polso che peggiora Artrosi della prima
CMC; frattura e mancata con l’inclinazione radiale e ulnare; il dolore nell’eseguire
consolidazione dello scafoide; artrosi
la manovra di Finkelstein è patognomonico. radiocarpica; sindrome di Wartenberg:
sindrome da intersezione.
Sesto compartimento dorsale Dolore sulla regione dorsale ulnare del polso che peggiora Instabilità dell’estensore ulnare
del carpo; con l’inclinazione ulnare e con l’estensione del polso; anche lacerazioni del
complesso fibrocartilagineo gli altri piani di movimento possono essere dolorosi;
triangolare; lacerazioni del legamento tra
dolorabilità sul sesto compartimento dorsale: instabilità semilunare e piramidale; sindrome da
impatto dell’estensore ulnare del carpo evidente perché il paziente ulnocarpale; artrosi della
radioulnare distale; circonduce il polso quando ruota l’avambraccio dalla rottura traumatica
della guaina che di solito fissa pronazione alla supinazione.
questo tendine all’estremo distale dell’ulna.
Sindrome del canale Dolore, tumefazione ed eritema intorno alla faccia palmare Ganglio del retinacolo; artrosi
dell’articolazione del flessore radiale del carpo del polso al canale del flessore radiale del carpo; dolore tra scafoide e
trapezio; artrosi della prima CMC;
esacerbato dalla flessione contro resistenza del polso. frattura e frattura non consolidata
dello scafoide; artrosi radiocarpica; lesione del
ramo cutaneo palmare del mediano; sindrome
di Lindberg
(aderenze tendinee tra il flessore lungo del
pollice e il flessore profondo delle dita).
Dito a scatto Dolore ai movimenti del dito, con o senza associazione dello Malattia del tessuto
connettivo; lacerazione scatto o del blocco dell’interfalangea del pollice o della parziale del
tendine; corpo estraneo; ganglio interfalangea prossimale delle altre dita; a volte crepitii
del retinacolo; infezione; sublussazione del
o una massa nodulare in vicinanza della prima puleggia tendine
estensore. anulare che si muove con l’escursione del dito.

Da Idler RS: Helping the patient who has wrist or hand tenosynovitis. J Muscoloskel Med 14[2]:62, 1997.

quando il paziente è asintomatico da 2-3 settimane, per che nascano da sedi diverse dalla loro origine (Fig. 1-73).
evitare un ―sovraccarico‖ ripetitivo di unità muscolo- Un’incisione dorsale trasversale su una linea di Langer in
tendinee relativamente ―deboli‖. corrispondenza dell’intervallo tra scafoide e
Cisti o gangli dorsali e palmari del semilunare espone chiaramente questa patologia attraverso
carpo una fine- stra delimitata radialmente dal secondo e terzo
comparti- mento, medialmente dal quarto
S. Brent Brotzman, MD, Anna Williams, PT
compartimento, distal- mente dal legamento intercarpale
dorsale, prossimalmente dal legamento radiocarpico.
Premessa
Le cisti volari del carpo hanno origine dalla guaina
Le cisti sinoviali dorsali del carpo raramente origi-
tendinea del flessore radiale del carpo o dalle articolazioni
nano in sedi diverse dall’intervallo tra scafoide e semilu-
tra il radio e lo scafoide, tra lo scafoide e il trapezio o tra lo
nare. Queste cisti si possono decomprimere
scafoide e il semilunare. L’exeresi di queste cisti,
nell’ELP o nelle guaine comuni degli estensori, per cui
come quella delle cisti dorsali del carpo, deve comprendere
può sembrare
una generosa capsulectomia nella sede della loro origine.

Diagnosi differenziale delle cisti del polso


Masse non neoplastiche Masse neoplastiche

Extrascheletriche Tessuti molli


Aneurisma/malformazione Tumore benigno (condroma, fibroma, tumore a cellule
giganti della guaina tendinea, emangioma, lipoma,
arterovenosa Anomalie dei muscoli o
neuroma)
di altre strutture Borsa Tumore maligno (sarcoma epitelioide, istiocitoma
Tendine lussato fibroso maligno, metastasi, sarcoma sinoviale)
continu
a
76 La Riabilitazione in Ortopedia

Diagnosi differenziale delle cisti del polso (continuazione)


Masse non neoplastiche Masse neoplastiche

Extrascheletriche Tessuti molli


Granulomi da corpo
Scheletriche
estraneo Struttura ipertrofica Tumore benigno (cisti, condroma, tumore a cellule
Intrappolamento del nervo giganti, osteocondrosi collagena, osteoma osteoide)
Ganglio del nervo Tumore maligno (condrosarcoma, metastasi, osteosarcoma)
Sperone periarticolare
Infettive
Post-traumatiche (neuroma, residui Fungus, micobatteri, piogeni, tubercolosi
tendinei) Fibrosi da uso ripetitivo
Cicatrice Malattie/metaboliche
Artrite reumatoide e malattia reumatoide, nodulo
Intrappolamento del tendine reumatoide, cisti sinoviale, tenosinovite
Sclerosi tuberosa Gotta e pseudogotta

Scheletriche Nevrite (NPI), vasculite, amiloidosi


Residuo artritico
Sinovite villonodulare pigmentata
Residuo post-traumatico: sublussazione dello
scafoide
Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns JH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.

Articolazione interfalangea
distale (cisti mucosa)

Area intratendinea Guaina dei flessori


(ganglio) (cisti retinacolare)

Carpo dorsale
(ganglio
)

2a-3a
articolazione Canale di
metacarpica Guyon Carpo
volare
(ganglio) (ganglio)
(ganglio)

Carpo ulnare
(ganglio)

Figura 1-73. Sedi comuni per lo sviluppo di cisti. (Da Kozin SH, Urban MA, Bishop AT, Donyns JH: Wrist ganglia:
diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 77

Esame obiettivo (Fig. 1-74) Trattamento


• Le cisti dorsali sono più visibili a polso flesso. • Per primo si tenta un trattamento conservativo, che
• La palpazione può dare un leggero fastidio e la provo- può includere iniezioni di corticosteroidi.
cazione del movimento (flessione ed estensione estre- • Se i sintomi persistono, può essere indicata l’exeresi
me del polso) può accentuare il dolore. della cisti.
• Per le cisti volari del polso, la diagnosi differenziale • Di solito, con l’intervento si ha una risoluzione per le
comprende le lesioni vascolari, per cui si deve eseguire cisti sia volari sia dorsali (oltre il 90% con la tecnica
un test di Allen per assicurarsi della pervietà vasco- ideale), ma è possibile una recidiva e anche una nuova
lare. formazione di cisti o una ricomparsa del dolore.

Protocollo riabilitativo
Dopo exeresi di una cisti del polso
2 settimane 4-6 settimane
• Rimuovere il tutore di avambraccio e le suture. • Consentire le normali attività secondo tolleranza.
• Iniziare esercizi attivi e attivi assistiti di estensione e
flessione del polso. 6 settimane
• Continuare a portare lo splint di notte e durante il giorno • Permettere un’attività piena.
negli intervalli tra gli esercizi.

2-4 settimane
• Progredire dagli esercizi per il ROM a esercizi
contro resistenza e gradualmente a esercizi di
rinforzo.
• Rimuovere lo splint a 4 settimane.

Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso

Artrosi degenerativa delle dita


• Noduli di Heberden (molto frequenti).
• Noduli di Bouchard (frequenti).
• Cisti mucose (occasionali).
• Ridotta mobilità delle IF interessate.
• Instabilità delle articolazioni interessate (occasionale).

Artrosi della prima articolazione carpometacarpale (basale del pollice)


• Tumefazione e dolorabilità dell’articolazione.
• Sublussazione dell’articolazione (―schuck test‖) (nei casi più gravi).
• Ridotta mobilità dell’articolazione (abduzione palmare, opposizione).
• Ridotta forza dell’opposizione e della presa.
• Test di compressione anormale.
• Iperestensione della prima MCF (nei casi più gravi).

Sindrome del canale carpale


• Compressione del nervo mediano e test di Phalen positivi (i test più sensibili).
• Segno di Tinel sul nervo mediano (frequente).
• Sensibilità anormale (discriminazione dei due punti) nel territorio del nervo mediano (nei casi più
gravi).
• Eminenza tenar ―ipotonica‖ e atrofizzata (nei casi più gravi).
• Opposizione del pollice indebolita o assente (nei casi più gravi). continu
a
78 La Riabilitazione in Ortopedia

Reperti nelle comuni affezioni della mano e del polso (continuazione)

Tenosinovite stenosante di de Quervain


• Dolorabilità e tumefazione sul primo comparto dorsale in corrispondenza della stiloide radiale.
• Il test di Finkelstein accentua il dolore.

Ganglio
• Massa palpabile (può essere dura o molle).
• Sedi più comuni: il palmo della mano alla piega di flessione delle dita o alla piega palmare trasversa, il dorso del polso vicino ai
tendini dell’ERLC e dell’ERBC, la faccia volare del polso vicino all’arteria radiale.
• Transilluminazione della massa possibile (i gangli più grossi).

Morbo di Dupuytren
• Sono palpabili noduli e corde tendinee nell’aponeurosi palmare, che per lo più interessano l’anulare e il mignolo.
• Retrazioni secondarie in flessione della MCF e, a volte, della IFP.

Artrite reumatoide
• Tumefazione molle di più articolazioni (sono interessati per lo più le MCF e il polso).
• Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini estensori sul dorso del polso e della mano (frequente).
• Tumefazione molle del tenosinovium dei tendini flessori sulla faccia volare del polso (frequente).
• Deformità secondarie nei casi più gravi, come deviazione ulnare della MCP e deformità a collo di cigno e à boutonnière.
• Rottura secondaria dei tendini flessori ed estensori (variabile).

Infezione della guaina dei tendini flessori


• Presenti i segni cardinali di Kanavel.
• Dita in posizione flessa a riposo.
• Tumefazione lungo la faccia volare del dito.
• Dolorabilità sulla faccia volare del dito, lungo il decorso della guaina dei flessori.
• Dolore esacerbato dall’estensione passiva del dito interessato.

Lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpofalangea del pollice (pollice dello sciatore o del
portiere di calcio)
• Tumefazione e dolorabilità sulla faccia ulnare della MCF del pollice.
• Dolore esacerbato dallo sforzo sul LCU.
• Aumentata lassità del LCU del pollice (nei casi più gravi).

Intrappolamento del nervo ulnare al polso


• La compressione del nervo ulnare nel canale di Guyon riproduce i sintomi (è il test più sensibile).
• Segno di Tinel positivo sul canale di Guyon (variabile).
• Ipostenia dei muscoli intrinseci (abduzione e adduzione delle dita) (nei casi più gravi).
• Atrofia degli interossei e dell’eminenza ipotenar (nei casi più gravi).
• Sensibilità normale sul mignolo e sul lato ulnare dell’anulare (variabile).
• Segno di Froment positivo (variabile).

Instabilità dell’articolazione tra scafoide e semilunare


• Tumefazione sul lato radiale del polso. I raggi X mostrano un aumento della distanza tra scafoide e semilunare nell’immagine a
pugno chiuso (>1 mm).
• Dolorabilità sulla faccia dorsale del polso sopra il legamento tra scafoide e semilunare.
• Lo ―shift test‖ dello scafoide produce uno spostamento eccessivo e riproduce il dolore del paziente.

Dito a martello
• Posizione flessa o caduta della terza falange.
• Storia di una lesione da compressione (impatto con una palla lanciata).
• Incapacità di estendere o raddrizzare attivamente la IFD.

Jersey finger (avulsione del FPD)


• Il meccanismo è uno sforzo in iperestensione applicato a un dito flesso (ad es., nell’afferrare la maglia di un giocatore).
• Il paziente perde la flessione attiva della IFD (perdita della funzione del FPD).
• Il dito tumefatto spesso assume una posizione in relativa estensione rispetto alle altre dita, più flesse.

Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.


Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 79

Masse al polso (possibili cisti)

Storia ed esame Radiografie del polso Storia ed esame


obiettivo tipici (AP e laterale) – risultati normali obiettivo atipici

Asintomatico
Studi sul siero e indagini speciali
(RM, TC, ultrasonografia).
Considerare la diagnosi differenziale
(si veda sopra)
Osservazione
(il 40-60% si
risolve)

Sintomatico

Volare (30-40%) Dorsale


(60-70%)

Infiltrare il Aspirazione diretta,


polso iniezione di
corticosteroidi

Recidiva Risoluzione
Supporto fino a che è tollerato
Insegnare il massaggio a
pressione Ripetere 3 volte se
necessario,
con puntura la seconda e la terza
volta
Controllo vascolare
Test di Allen
Ultrasonografia ad alta
risoluzione o Doppler

Risoluzione (85%)

Exeresi completa

Exeresi completa
Prendere in
considerazione la
rimozione del ramo
Splint per 2-3 settimane, mobilizzazione terminale del NIP
immediata delle dita, dell’avambraccio,
del gomito e della spalla, non del polso

È essenziale
la mobilizzazione precoce

Figura 1-74. Trattamento delle cisti del polso. AP, anteroposteriore: NIP, nervo interosseo posteriore. (Da Kozin
SH, Urban MA, Bishop AT, Dobyns SH: Wrist ganglia: diagnosis and treatment. J Muscoloskel Med 10[1]:21, 1993.)
80 La Riabilitazione in Ortopedia

Bibliografia Kleinman WB, Peterson DP: Oblique retinacular ligament


reconstruction for chronic mallet Þnger deformity. J Hand
Surg 9A:399, 1984.
Lesioni dei tendini flessori McCoy FJ, Winsky AJ: Lumbrical loop for
luxation of the extensor tendons of the hand. Plast
Dito a scatto Reconstr Surg
Boyes JH: Flexor tendon grafts in the Þngers and thumb: an 44(2):142, 1969.
evaluation of end results. J Bone Joint Surg 32A:489, 1950. Stark HH, Gainor BJ, Ashworth CR et al: Operative treat-
Bunnell S: Surgery of the Hand, 3rd ed. Philadelphia, JB ment of intraarticular fractures of the dorsal aspect of the
Lippincott, 1956. distal phalanx of digits. J Bone Joint Surg 69A:892, 1987.
Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physi- Stern PJ, Kastrup JJ: Complications and prognosis of treat-
cians and Therapists, 3rd ed. Indianapolis, The Hand Reha- ment of mallet Þnger. J Hand Surg 13A:329, 1988.
bilitation Center of Indiana, PC, 1991. Wehbe MA, Schneider LH: Mallet fractures. J Bone Joint
Creighton JJ, Idler RS, Strickland JW: Hand clinic, trigger Surg 66A:658, 1984.
Þnger and thumb. Indiana Med 83(4):260, 1990. Wood VE: Fractures of the hand in children. Orthop Clin
Dinham JM, Meggitt BF: Trigger thumbs in children: a re- North Am 7:527, 1976.
view of the natural history and indications for treatment in
105 patients. J Bone Joint Surg 56B:153, 1974. Fratture e lussazioni
Duran RJ, Houser RG: Controlled passive motion following Agee JM: Unstable fracture-dislocations of the proximal in-
ßexor tendon repair in zones 2 and 3. AAOS Symposium on terphalangeal joint: treatment with the force couple splint.
Tendon Surgery in the Hand. St. Louis, Mosby – Year Book, Clin Orthop 214:101, 1987.
1975, pp 105 – 114. Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physi-
Fahey JJ, Bollinger JA: Trigger Þnger in adults and children. cians and Therapists, 3rd ed. Indianapolis, The Hand Cen-
J Bone Joint Surg 36A:1200, 1954. ter of Indiana, 1991.
Green D: Operative Hand Surgery, 3rd ed. New Crenshaw AH: Campbell’s Operative Orthopaedics, 8th ed.
York, Churchill Livingstone, 1993. St. Louis, Mosby, 1992.
Hunter JH: Rehabilitation of the Hand, 3rd ed. St. Louis, Greene D: Operative Hand Surgery, 3rd ed. New
Mosby, 1992. York, Churchill Livingstone, 1993.
Idler RS: Anatomy and biomechanics of the digital ßexor Hunter JM, et al: Rehabilitation of the Hand: Surgery and
tendons. Hand Clin 1:3, 1985. Therapy, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1990.
Leddy JP, Packer JW: Avulsion of the profundus tendon in- Jahss SA: Fractures of the metacarpals: a new method of re-
sertion in athletes. J Hand Surg 1:66, 1977. duction and immobilization. J Bone Joint Surg 20:278, 1938.
Rhoades CE, Gelberman RH, Manjarris JF:
Jobe MT: Fractures and dislocations of the hand. In Gustilo
Stenosing tenosynovitis of the Þngers and thumbs.
RB, Kyle RK, Templeman D (eds): Fractures and Disloca-
Clin Orthop
tions. St. Louis, Mosby, 1993.
190:236, 1984.
Kaukonen JP, Porras M, Karaharju E: Anatomical results af-
ter distal forearm fractures. Ann Chir Gynaecol 77:21, 1988.
Knirk JL, Jupiter JB: Intra-articular fractures of the distal
Lesioni dei tendini estensori end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 63A:647,
1986.
Dito a martello Moberg E: Emergency Surgery of the Hand.
Abound JM, Brown H: The treatment of mallet Þnger: the Edinburgh, Churchill Livingstone, 1968.
results in a series of consecutive cases and a review of the Putnam MD: Fractures and dislocations of the carpus includ-
literature. Br J Surg 9:653, 1968. ing the distal radius. In Gustillo RB, Kyle RF, Templeman D
Bowers WH, Hurst LC: Chronic mallet Þnger: the use of (eds): Fractures and Dislocations. St. Louis, Mosby, 1993.
Fowler ’s central slip release. J Hand Surg 3:373, 1978. Doyle Ryu J, Watson HK, Burgess RC: Rheumatoid wrist recon-
JR: Extensor tendons — acute injuries. In Green, D struction utilizing a Þbrous nonunion and
(ed): Operative Hand Surgery, 3rd ed. New York, Churchill radiocarpal arthrodesis. J Hand Surg 10A:830, 1985.
Livingstone, 1993. Schultz RJ, Brown V, Fox JM: Gamekeeper ’s thumb: results
Fess EE, Gettle KS, Strickland JW: Hand Splinting Principles of skiing injuries. NY State J Med 73:2329, 1973.
and Methods. St. Louis, Mosby, 1981.
Hillman FE: New technique for treatment of mallet Þngers
and fractures of the distal phalanx. JAMA 161:1135, 1956. Sindromi da compressione nervosa
Iselin F, Levame J, Godoy J: A simpliÞed technique for treat- Sindrome del canale carpale
ing mallet Þngers: tenodermodesis. J Hand Surg 2:118, 1977. Gellman H, Gelberman RH, Tan AM, Botte MJ: Carpal tun-
Kleinert HE, Verdan C: Report of the committee on tendon nel syndrome: an evaluation of provocative diagnostic tests.
injuries. J Hand Surg 5(2):794, 1983. J Bone Joint Surg 5:735, 1986.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 81

Green D: Operative Hand Surgery, 3rd ed. New Reimpianti


York, Churchill Livingstone, 1993.
Entin MA: Crushing and avulsing injuries of the hand. Surg
Szabo RM, Madison M: Carpal tunnel syndrome. Orthop
Clin North Am 44:1009, 1964.
Clin North Am 1:103, 1992.
Kleinder HE, Kasdan ML: Salvage of devascularized upper
extremities, including studies on small vessel anastomosis.
Sindrome del pronatore Clin Orthop 29:29, 1963.
Gainor BJ: The pronator compression test revisited. Orthop Moberg E: The treatment of mutilating injuries of the upper
Rev 19:888, 1990. limb. Surg Clin North Am 44:1107, 1964.
Hartz CR, Linscheid RL, Gramse RR, Daube JR: The prona-
tor teres syndrome; compressive neuropathy of the median
nerve. J Bone Joint Surg 63(6):885, 1981. Artroplastica
Idler RS, Strickland JW, Creighton JJ: Pronator syndrome. Artroplastica del dito
Indianapolis Hand Clinic, Indiana Center for Surgery and
Bieber EJ, Weiland AJ, Volenec-Dowling S: Silicone-rubber
Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity.
implant arthroplasty of the metacarpophalangeal
joints for rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg 68A:206,
Sindrome del canale ulnare 1986. Blair WF, Shurr DG, Buckwalter JA:
Amadio PC, Beckenbaugh RD: Entrapment of the Metacarpophalangeal joint implant arthroplasty with a
ulnar nerve by the deep ßexor-pronator aponeurosis. J
Silastic spacer. J Bone Joint Surg 66A:365, 1984.
Hand Surg
Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physi-
11:83, 1986.
cians and Therapists, 3rd ed. Indianapolis, The Hand Reha-
Dupont C: Ulnar-tunnel syndrome at the wrist. J Bone Joint bilitation Center of Indiana, PC, 1991.
Surg 47A:757, 1965. Eaton RG, Malerich MM: Volar plate arthroplasty of the
Johnson RK, Spinner M, Shrewsbury MM: Median nerve en- proximal interphalangeal joint: a review of ten years’ expe-
trapment syndrome in the proximal forearm. J Hand Surg rience. J Hand Surg 5:260, 1980.
4:48, 1979. Swanson AB: Silastic HP 100 Swanson finger joint implant
Kleinert HE, Hayes JE: The ulnar tunnel syndrome. Plast for metacarpophalangeal and proximal
Reconstr Surg 47:21, 1971. interphalangeal joint arthroplasty and Dow Corning Wright
Kleinman WB: Anterior intramuscular transposition of the Swanson fin- ger joint Grommet II for
ulnar nerve. J Hand Surg 14A:972, 1989. metacarpophalangeal implant arthroplasty. Grand Rapids,
Kuschner SH, Gelberman RH, Jennings C: Ulnar nerve com- Dow Corning Wright, 1988. Swanson AB: Flexible implant
pression at the wrist. J Hand Surg 13A:577, 1988. arthroplasty for arthritic Þn- ger joints. J Bone Joint Surg
Leffert RD: Anterior submuscular transposition of the ulnar 54A:435, 1972.
nerves by the Learmonth technique. J Hand Surg 7:147, 1982. Swanson AB, Leonard JB, deGroot Swanson G: Implant re-
Magassy CL, Ferris PJ: Ulnar tunnel syndrome. Orthop Rev section arthroplasty of the Þnger joints. Hand Clin 2:107,
11:21, 1973. 1986.
Roles NC, Maudsley RH: Radial tunnel syndrome: resistant Swanson AB, Maupin BK, Gajjar NV, Swanson GD: Flexible
tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint implant arthroplasty in the proximal interphalangeal joint
Surg of the hand. J Hand Surg 10A:796, 1985.
54B:499, 1972. Artroplastica dell’articolazione carpometacarpale
Shea JD, McClain EJ: Ulnar nerve compression syndromes del pollice
at and below the wrist. J Bone Joint Surg 51A:1095, 1969. Burton RI, Pellegrini VD: Surgical management of
Szabo RM, Steinberg DR: Nerve entrapment syndromes of basal joint arthritis of the thumb. II. Ligament
the wrist. J Am Acad Orthop Surg 3:115, 1994. reconstruction with tendon interposition arthroplasty. J
Hand Surg 11A:324,
1986.
Sindrome del canale radiale Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physi-
Lister GD, Belsole RB, Kleinert HE: The radial tunnel syn-
cians and Therapists, 3rd ed. Indianapolis, The Hand Reha-
drome. J Hand Surg 4:52, 1979.
bilitation Center of Indiana, PC, 1991.
Spinner M: The arcade of Frohse and its relationship to pos-
Creighton JJ, Steichen JB, Strickland JW: Long-term evalua-
terior interosseous nerve paralysis. J Bone Joint
tion of Silastic trapezial arthroplasty in patients with os-
Surg
teoarthritis. J Hand Surg 16A:510, 1991.
50B:809, 1968.
Dell PC, Brushart TM, Smith RJ: Treatment
Sponseller PD, Engber WD: Double-entrapment radial tun-
of tra- peziometacarpal arthritis: results of resection
nel syndrome. J Hand Surg 8:420, 1983.
arthroplasty. J Hand Surg 3:243, 1978.
Eaton RG, Littler JW: Ligament reconstruction for
Lesioni del nervo the painful thumb carpometacarpal joint. J Bone
Seddon PC, Sunderland D, Flores AJ, Lavernia CJ, Owens Joint Surg
PW: Anatomy and physiology of peripheral nerve injury 55A:1655, 1973.
and repair. Am J Orthop 3:167, 2000.
82 La Riabilitazione in Ortopedia

Kleinman WB, Eckenrode JF: Tendon suspension ginal fracture-dislocation of the distal radius. Clin Orthop
sling arthroplasty for thumb trapeziometacarpal arthritis. J 231:183, 1988.
Hand Surg 16A:983, 1991. Short WH, Palmer AK, Werner FW, Murphy DJ: A biome-
Hofammann DY, Ferlic DC, Clayton ML: Arthroplasty of the chanical study of distal radius fractures. J Hand
basal joint of the thumb using a silicone prosthesis. J Bone Surg
Joint Surg 69A:993, 1987. 12A:529, 1987.
Pellegrini VD, Burton RI: Surgical management of Simpson NS, Jupiter JB: Delayed onset of forearm compart-
basal joint arthritis of the thumb. I. Long-term results of ment syndrome: a complication of distal radius fracture in
silicone implant arthroplasty. J Hand Surg 11A:309, 1986. young adults. J Orthop Trauma 9:411, 1995.
Affezioni del polso e dell’articolazione Talesnick J, Watson HK: Midcarpal instability
radioulnare distale caused by malunited fractures of the distal radius. J Hand
Surg 9A:350,
Fratture del radio 1984.
Alffram PA, Bauer GCH: Epidemiology of fractures of the Trumble T, Glisson RR, Seaber AV, Urbaniak JR: Forearm
forearm: a biomechanical investigation of bone strength. J force transmission after surgical treatment of distal radioul-
Bone Joint Surg 44A:158, 1962. nar joint disorders. J Hand Surg 12A:196, 1987.
Anderson DD, Bell AL, Gaffney MB, Imbriglia JE: Contact Viegas SF, Tencer AF, Cantrell J, et al: Load transfer charac-
stress distributions in malreduced intraarticular distal ra- teristics of the wrist. Part II. Perilunate instability. J Hand
dius fractures. J Orthop Trauma 10:331, 1996. Surg 12A:978, 1987.
Fernandez DL: Acute and chronic derangement of the distal Lacerazioni del complesso
radio-ulnar joint after fractures of the distal radius. EFORT fibrocartilagineo triangolare
J 1:41, 1999. Adams BD: Partial excision of the triangular Þbrocartilage
Fernandez DL: Fractures of the distal radius: complex articular disc: biomechanical study. J Hand Surg
operative treatment. Instr Course Lect 42:73, 1993. 18A:919, 1993.
Fernandez DL: Smith Frakturen. Z Unfallmed Bednar M, Arnoczky S, Weiland A: The microvasculature of
Berusf- skrankheiten 3:110, 1980. the triangular Þbrocartilage complex: its clinical
Fernandez DL, Geissler WB: Treatment of displaced signiÞ- cance. J Hand Surg 16A:1101, 1991.
articular fractures of the radius. J Hand Surg 16A:375, Bowers WH, Zelouf DS: Treatment of chronic disorders of
1991. the distal radioulnar joint. In Lichtman DM, Alexander AH
Fernandez DL, Jupiter JB: Fractures of the distal radius. A (eds): The Wrist and Its Disorders, 2nd ed. Philadelphia, WB
practical approach to management. New York, Saunders, 1997, pp 475 – 477.
Springer- Verlag, 1995. Byrk FS, Savoie FH III, Field LD: The role of arthroscopy in
Friberg S, Lundstrom B: Radiographic measurements of the the diagnosis and management of cartilaginous lesions of
radiocarpal joint in normal adults. Acta Radiol the wrist. Hand Clin 15(3):423, 1999.
Diagn Chidgey LK, Dell PC, Bittar ES, Spanier SS:
17:249, 1976. Histologic anatomy of the triangular Þbrocartilage
Gartland JJ, Werley CW: Evaluation of healed Colles’ frac- complex. J Hand Surg 16A:1084, 1991.
tures. J Bone Joint Surg 33A:895, 1951. Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH: Triangular Þbrocar-
Gelberman RH, Szabo RM, Mortensen WW: Carpal tunnel tilage tears. J Hand Surg 19A:143, 1994.
pressures and wrist position in patients with Colles’ frac- Corso SJ, Savoie FH, Geissler WB, et al: Arthroscopic repair
tures. J Trauma 24:747, 1984. of peripheral avulsions of the triangular Þbrocartilage com-
Kaempffe FA, Wheeler DR, Peimer CA, et al: Severe frac- plex of the wrist: a multicenter study. Arthroscopy 13:78,
tures of the distal radius: effect of amount and duration of 1997.
external Þxator distraction on outcome. J Hand Surg 18A:33, Feldon P, Terrono AL, Belsky MR: Wafer distal ulna resec-
1993. tion for triangular Þbrocartilage tears and/or ulna
Kozin SH: Early soft-tissue complications after im- paction syndrome. J Hand Surg 17A:731, 1992.
fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg Fellinger M, Peicha G, Seibert FJ, Grechenig W: Radial avul-
75A:144, sion of the triangular Þbrocartilage complex in acute wrist
1993. trauma: a new technique for arthroscopic
Melone CP: Open treatment for displaced articular fractures repair. Arthroscopy 13:370, 1997.
of the distal radius. Clin Orthop 202:103, 1988. Jantea CL, Baltzer A, Ruther W: Arthroscopic repair of ra-
Melone CP: Articular fractures of the distal radius. Orthop dial-sided lesions of the Þbrocartilage complex. Hand Clin
Clin North Am 15:217, 1984. 11:31, 1995.
Newport ML: Colles fracture: managing a common upper Johnstone DJ, Thorogood S, Smith WH, Scott TD: A com-
extremity injury. J Musculoskel Med 17(1):292, 2000. parison of magnetic resonance imaging and arthroscopy in
the investigation of chronic wrist pain. J Hand
Pattee GA, Thompson GH: Anterior and posterior mar-
Surg
22B(6):714, 1997.
Capitolo 1: Lesioni della mano e del polso 83

Kleinman WB, Graham TJ: Distal ulnar injury and dysfunc- Sagerman SD, Short W: Arthroscopic repair of radial-sided
tion. In Peimer CA (ed): Surgery of the Hand and Upper Ex- triangular Þbrocartilage complex tears. Arthroscopy 12:339,
tremity, vol 1. New York, McGraw-Hill, 1996, pp 667 – 709. 1996.
Lester B, Halbrecht J, Levy IM, Gaudinez R: ―Press test‖ for Savoie FH: The role of arthroscopy in the diagnosis and
ofÞce diagnosis of triangular Þbrocartilage complex tears of management of cartilaginous lesions of the wrist. Hand Clin
the wrist. Ann Plast Surg 35:41, 1995. 11:1, 1995.
Levinsohn EM, Rosen ID, Palmer AK: Wrist arthrography: Savoie FH, Grondel RJ: Arthroscopy for carpal instability.
Value of the three-compartment injection method. Radiol- Orthop Clin North Am 26:731, 1995.
ogy 179:231, 1991. Savoie FH, Whipple TL: The role of arthroscopy in athletic
Lichtman DM: The Wrist and Its Disorders. Philadelphia, injuries of the wrist. Clin Sports Med 15:219, 1996.
WB Saunders, 1988. Thuri-Pathi RG, Ferlic DC, Clayton ML, McLure DC: Arter-
Loftus JB, Palmer AK: Disorders of the distal radioulnar joint ial anatomy of the triangular Þbrocartilage of the wrist and
and triangular Þbrocartilage complex: an overview. In Licht- its surgical signiÞcance. J Hand Surg 11A:258, 1986.
man DM, Alexander AH (eds): The Wrist and Its Disorders, Trumble TE, Gilbert M, Bedder N: Arthroscopic repair of the
2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997, pp 385 – 414. triangular Þbrocartilage complex. Arthroscopy 12:588, 1996.
Mikic ZDJ: Age changes in the triangular Þbrocartilage in Viegas SF, Patterson RM, Hokanson JA, et al: Wrist ana-
the wrist joint. J Anat 126:367, 1978. tomy: incidence, distribution and correlation of anatomic
Palmer AK: Triangular Þbrocartilage complex variations, tears and arthrosis. J Hand Surg 18A:463, 1993.
lesions: A
classiÞcation. J Hand Surg 14A:594, 1989. Morbo di de Quervain
Palmer AK, Glisson RR, Werner FW. Ulnar variance deter- Edwards EG: deQuervain’s stenosing tendo-vaginitis at the
mination. J Hand Surg 7A:376, 1982. radial styloid process. South Surg 16:1081, 1950.
Palmer AK, Werner FW: Biomechanics of the distal radial Jackson WT, et al: Anatomical variations in the Þrst extensor
ulnar joint. Clin Orthop 187:26, 1984. compartment of the wrist. J Bone Joint Surg 68A:923, 1986.
Palmer AK, Werner FW: The triangular Þbrocartilage com- Minamikawa Y, Peimer CA, Cox WL, Sherwin FS: deQuer-
plex of the wrist: anatomy and function. J Hand vain’s syndrome: surgical and anatomical studies of the Þ-
Surg broosseous canal. Orthopaedics 14:545, 1991.
6A:153, 1981. Strickland JW, Idler RS, Creighton JC: Hand clinic deQuer-
Palmer AK, Werner FW, Glisson RR, Murphy DJ: Partial ex- vain’s stenosing tenovitis. Indiana Med 83(5):340, 1990.
cision of the triangular Þbrocartilage complex. J Hand Surg Totten PA: Therapist’s management of deQuervain’s dis-
13A:403, 1988. ease. In Hunter JM (ed): Rehabilitation of the Hand, Surgery
Palmer AK: Triangular Þbrocartilage complex and Therapy. St. Louis, Mosby, 1990.
lesions: a classiÞcation. J Hand Surg 14A:594, 1989.
Pederzini L, Luchetti R, Soragni O, et al: Evaluation of the tri-
angular Þbrocartilage complex tears by arthroscopy, arthrog- Sindrome da intersezione
raphy and magnetic resonance imaging. Arthroscopy 8:191, Grundberg AB, Reagan DS: Pathologic anatomy of the fore-
1992. arm: intersection syndrome. J Hand Surg 10A:299, 1985.
Peterson RK, Savoie FH, Field LD: Arthroscopic treatment
of sports injuries to the triangular Þbrocartilage. Sports Med Lesione al legamento del polso
Artho Rev 6:262, 1998.
Blatt G: Capsulodesis in reconstructive hand surgery. Hand
Potter HG, Asnis-Ernberg L, Weiland AJ, et al: The utility of
Clin 3:81, 1987.
high-resolution magnetic resonance imaging in the evalua-
Lavernia CJ, Cohen MS, Taleisnik J: Treatment of scapholu-
tion of the triangular Þbrocartilage complex of the wrist. J
nate dissociation by ligamentous repair and capsulodesis. J
Bone Joint Surg 79A:1675, 1997.
Hand Surg 17A:354, 1992.
Reagan DS, Linscheid RL, Dobyns JH:
Watson HK, Ballet FL: The SLAC wrist: scapholunate ad-
Lunotriquetral sprains. J Hand Surg 9A:502, 1984.
vanced collapse pattern of degenerative arthritis. J Hand
Roth JH, Haddad RG: Radiocarpal arthroscopy and arthrog-
Surg 9A:358, 1984.
raphy in the diagnosis of ulnar wrist pain.
Arthroscopy
2:234, 1986.
Capitolo 2
Lesioni del gomito
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD

Valutazion
e Lesioni del legamento collaterale
mediale del gomito
Lesioni del nervo ulnare al
gomito Retrazioni in flessione
(limitazione dell’estensione) nei
lanciatori
Programma di base di esercizi per il
gomito Trattamento e riabilitazione Valutazione
Per identificare e trattare le lesioni del gomito occorre te-
delle lussazioni del gomito
nere conto dell’anatomia. Con poche eccezioni, il dolore in
Epicondilite laterale e una zona particolare del gomito è provocata dalle strutture
mediale Fratture isolate del anatomiche che sono intorno al o sotto il gomito (Fig. 2-
1). Le lesioni possono essere suddivise anche in
capitello radiale Artroplastica
acute
del gomito (come una frattura del capitello radiale o una lussazione
Borsite posteriore del gomito) o da sovraccarico progressivo con
microtraumi ripetuti. L’atleta deve essere in grado di loca-
olecranica
lizzare il suo sintomo principale in una delle cinque zone.
Rigidità post-traumatica del
gomito

Diagnosi differenziale del dolore al gomito


in funzione della localizzazione dei sintomi
(Fig. da 2-2 a
2-5)

Sede Disturbo possibile

Anteriore Strappo della capsula anteriore


Rottura/tendinite del tendine distale del bicipite
Lussazione del gomito
Sindrome del pronatore (lanciatori)

Mediale Lesione del legamento collaterale ulnare


(LCM) Nevrite o sublussazione del nervo
ulnare Stiramento dei flessori pronatori
Frattur
a
Gomito della ―Little League‖ in lanciatori
con scheletro immaturo
Sintomi da sovraccarico di estensione
in valgo continua

85
86 La Riabilitazione in Ortopedia

• Programma dei lanci:


Diagnosi differenziale del dolore al gomito • Frequenza dei lanci.
in funzione della localizzazione dei sintomi • Intensità.
(Fig. da 2-2 a 2-5) (continuazione) • Durata.
Posteromediale Frattura da stress dell’apice • Tipi e proporzione dei lanci.
dell’olecrano Conflitto posteriore nei
lanciatori Condromalacia della troclea
• Stile del lancio (di lato rispetto a sopra la testa – il
Posteriore Borsite olecranica
primo è più dannoso per il gomito).
Frattura da stress dell’olecrano • Periodi di riposo attuati.
Tendinite del tricipite • Regimi di riscaldamento e di raffreddamento attua-
Laterale Frattura del capitello omerale ti.
Radicolopatia cervicale (dolore • Fase nella quale il dolore si manifesta (ad es., fase
irradiato) Epicondilite laterale
di carico, accelerazione, accompagnamento).
Lesioni del collaterale laterale
Alterazioni degenerative osteocondrali • Limitazione del movimento.
Osteocondrite dissecante (morbo di • Sintomi di blocco o di checkrein.
Pannel) Sindrome del nervo interosseo
posteriore Frattura del capitello radiale
Sindrome del canale radiale Disturbi più frequenti lamentati dai lanciatori
Sinovite Un dolore mediale al gomito da sovraccarico in valgo
LCM, legamento collaterale mediale. del legamento collaterale ulnare (lesione del LCU) si può
Modificata da Conway JF: Clinical evaluation of elbow injuries in presentare con un cedimento improvviso o un disturbo
the athlete. J Muscoloskel Med 10(3):20-28, 1988.
progressivo dopo lanci ripetuti. Questi atleti lamentano di
aver perso una dose significativa della velocità del loro lan-
Anamnesi del lanciatore di baseball cio. Fino al 40% delle lesioni del LCU presenta segni di
In un atleta lanciatore, l’esaminatore deve ricercare i det- compromissione del nervo ulnare (come torpore e pareste-
tagli, che comprendono: sie che si irradiano alle ultime due dita ulnari). L’instabilità
• Se la lesione è acuta o progressiva. del legamento permette lesioni da trazione al nervo ulnare.
• L’intensità dei sintomi. Un dolore posteriore al gomito è spesso presente in una
• La durata dei sintomi. sindrome da sovraccarico da estensione in valgo.
Un dolore laterale al gomito nei lanciatori è prodotto

Lateral Medial
e e

Omero

Fossa coronoide
Solco
sopracondiloideo
laterale
Epicondilo mediale

Epicondilo laterale
Fossa radiale Figura 2-1. Strutture ossee
Solco trocleare
del- le articolazioni
Troclea omeroradiale e omeroulnare.
Capitello omerale

Capitello radiale
Processo coronoide
Collo del radio

Tuberosità ulnare
Tuberosità radiale

Radio Ulna
Capitolo 2: Lesioni del gomito 87

Capsula
anterior Tendinite
e del tricipite

Sindrome Sindrome da
Tendinite del pronatore conflitto dell’olecrano
del bicipite (nervo mediano) Corpi liberi
Borsite Borsite
bicipitale olecranica Rottura del tricipite

Olecrano:
frattura, avulsione
Rottura
del bicipite Frattura da stress

Figura 2-2. Dolore anteriore al gomito. (Da Mellion MB, Walsh Figura 2-4. Dolore posteriore al gomito. (Da Mellion MB,
WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. Walsh WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd
Phila- delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.) ed. Phila- delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)

da compressione e conseguenti lesioni del capitello radia- sulla giunzione muscoloscheletrica indica uno strappo
le od omerale oppure dalla presenza di corpi liberi nell’ar- dei flessori pronatori (talvolta si avverte un difetto che
ticolazione. indica una lacerazione).
• La dolorabilità alla palpazione del fascio anteriore del
Esame obiettivo LCU consente di differenziare la patologia del grup-
Le modificazioni fisiopatologiche di più frequente po dei flessori pronatori da una lassità o una lacera-
riscontro nei lanciatori comprendono: zione del LCU.
• Retrazioni in flessione del gomito (limitazione dell’e- • Si può mettere in evidenza un dolore o una lassità al test
stensione). di sollecitazione in valgo del LCU, che si esegue flet-
• Gomito valgo. tendo il gomito a 20-30° per sbloccare l’olecrano e con-
• Ipertrofia dei muscoli flessori pronatori. frontando il gomito interessato con quello controlatera-
• Retrazione anteriore della capsula. le. Si può effettuare in posizione supina, prona o seduta.
• Corpi liberi nei comparti anteriore o posteriore. • La manovra di “snap” in estensione in valgo viene ef-
fettuata ponendo una ferma sollecitazione sul gomito, poi
dando un colpo secco al gomito in estensione. Il dolore
Esame del lato mediale dell’articolazione
che si riproduce durante questo test indica una sindrome
• Una dolorabilità puntuale sull’epicondilo in estensione in valgo da sovraccarico del gomito.
mediale o

Sindrome da compressione
Frattura dell’epicondilo del nervo interosseo
mediale posteriore
(adolescenti) (nervo radiale)

Epicondilite mediale
Stiramento dei
flessori pronatori

Frattura del capitello


Epicondilit radiale
e
laterale Condromalacia del
capitello radiale
Strappo del legamento Sindrome Corpi liberi
collaterale mediale del nervo ulnare
Osteocondrite dissecante del capitello (adolescenti)

Figura 2-3. Dolore mediale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh Figura 2-5. Dolore laterale al gomito. (Da Mellion MB, Walsh
WM, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed. WM,, Shelton GL: The Team Physician’s Handbook, 3rd ed.
Phila- delphia, Hanley and Belfus, 2000, pp. 419-420.) Phila- delphia, Hamley and Belfus, 2000, pp. 419-420.)
88 La Riabilitazione in Ortopedia

• Si palpa l’aspetto posteromediale sibile epicondilite laterale o ―gomito del tennista‖, che
dell’articolazione omeroulnare alla ricerca di origina tipicamente da un rovescio eseguito in ritardo o
dolorabilità o di osteofiti, che si riscontrano nella scorretto dal punto di vista meccanico.
sindrome da sovraccarico in estensione in valgo.
• L’infiammazione del nervo ulnare può essere messa in Esame dell’aspetto posteriore dell’articolazione
evidenza con la prova di Tinel. • Si palpa l’olecrano alla ricerca di speroni, fratture o
• Si tenta di sublussare il nervo ulnare nel canale ulnare. corpi liberi.
• Si esaminano il mignolo e la metà ulnare dell’anulare • Si palpa l’inserzione del tricipite alla ricerca di una
alla ricerca di parestesie o di un deficit sensitivo. tendinite o di una lacerazione parziale.

Esame dell’aspetto laterale dell’articolazione Esame dell’aspetto anteriore dell’articolazione


• Si palpa l’articolazione omeroradiale alla • La capsulite anteriore produce una dolorabilità mal lo-
ricerca di osteofiti. calizzata che può essere identificata con la palpazione.
• Si può palpare un versamento articolare dall’aspetto • Si palpano i tendini del bicipite e del brachiale alla ri-
posterolaterale dell’articolazione. cerca di una tendinite o di una lacerazione parziale.
• Viene indagata la stabilità del complesso legamentoso • Il fenomeno del checkrein può determinare sintomi
laterale con una sollecitazione in varo. an- teriormente e un’ipertrofia della coronoide.
• Si palpa l’epicondilo laterale per evidenziare una pos-

Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio


Sindrome da sovraccarico in estensione in valgo
Sindrome del pronatore rotondo
Dolorabilità intorno all’apice dell’olecrano Dolorabilità nell’avambraccio, prossimalmente, sul
(posteriormente). Dolore all’estensione passiva forzata pronatore rotondo.
Sensibilità alterata (discriminazione dei due punti o tocco
del gomito.
lieve) in pollice, indice, medio e lato radiale dell’anulare
Aumentata lassità in valgo (variabile). (variabile).
La pronazione prolungata contro resistenza riproduce i
Sindrome del canale ulnare
sintomi. Ipostenia del muscolo mediano innervato (variabile).
Dolorabilità sul decorso del nervo ulnare.
Rara, ma spesso diagnosticata erroneamente
Segno di Tinel positivo sul nervo ulnare quando passa nel come sindrome del canale carpale.
canale ulnare (al gomito, medialmente). La flessione del gomito contro resistenza e la supinazione
Test di compressione del nervo ulnare dell’avambraccio riproducono i sintomi (compressione da
positivo. Test di flessione del gomito positivo parte del flessore delle dita superficiale).
(variabile). Ipostenia dei muscoli innervati mediani (variabile).
Anomalie della sensibilità (test dei due punti o tocco leggero)
al mignolo, al lato ulnare dell’anulare e della mano. Sindrome del nervo interosseo anteriore
Ipostenia e atrofia dei muscoli intrinseci della mano Ipostenia del flessore lungo del pollice e del flessore delle
innervati dall’ulnare (variabile). dita profondo all’indice (segno O).
Ipostenia del flessore profondo del mignolo (variabile). Ipostenia del pronatore quadrato (variabile).
Segni di concomitante instabilità dell’ulnare, instabilità
del gomito o deformità del gomito (occasionalmente). Epicondilite mediale (tendinite del flessore-pronatore)
Epicondilite laterale (tendinite dell’origine degli Dolorabilità sull’origine del flessore comune.
estensori) Dolorabilità sull’epicondilo laterale e all’origine dei Il test di flessione del polso contro resistenza riproduce il
tendini interessati. dolore. La pronazione dell’avambraccio contro resistenza
Dolore prodotto dall’estensione del polso contro resistenza riproduce il dolore.
(si veda la sezione sull’epicondilite laterale). Distinguerla dalla lacerazione del LCU e/o dalla sindrome
Dolore alla flessione passiva delle dita e del polso a del canale cubitale (nervo ulnare).
gomito completamente esteso (variabile).
Rottura del tendine del bicipite distale
Sindrome del canale radiale Edema
Dolorabilità alla pressione della massa muscolare estensoria Ecchimosi
dell’avambraccio e all’arcata di Frohse (distalmente
Vuoto palpabile nel tendine del bicipite
all’epicondilo laterale).
Il test di estensione del medio riproduce il dolore abituale. Ipostenia o supinazione e flessione del gomito assenti
Ipostenia degli estensori delle dita e del pollice e
Stiramento o lacerazione del legamento collaterale ulnare
dell’estensore ulnare del carpo (insolito); si veda il testo.
(LCU)
Dolore al gomito mediale in un lanciatore
Capitolo 2: Lesioni del gomito 89

Reperti nelle affezioni più frequenti del gomito e dell’avambraccio (continuazione)


Le lacerazioni complete si aprono al test sotto sforzo in valgo Gomito della “Little League”
con il gomito flesso a 25° (rispetto al lato sano). Il temine comprende uno spettro di patologie del gomito
Le lacerazioni incomplete sono dolenti alla palpazione del nei lanciatori giovani (pediatrici) in fase di sviluppo.
LCU, ma non si aprono sotto sforzo in valgo. Quattro aree distinte vulnerabili allo sforzo del lancio: (1)
Distinguerla dallo stiramento del flessore-pronatore sovraccarico da tensione sul gomito mediale; (2)
o dall’epicondilite mediale (si veda il testo). sovraccarico da compressione sulla superficie articolare
laterale; (3) forze di strappamento mediale posteriore; (4)
Gomito della governante (sindrome del gomito stirato) sovraccarico da estensione delle protezioni laterali.
L’età media è 2-3 anni. Può presentarsi sotto forma di malattia di Panner (necrosi del
capitello), OCD, frattura epicondilare mediale, apofisite
Anamnesi di trazione longitudinale su un gomito esteso.
mediale, rottura del legamento mediale, formazione di osteofiti
Scivolamento parziale del legamento anulare sulla testa del posteriore sull’apice dell’olecrano.
radio e nell’articolazione radiocapitellare. Questo sottogruppo di lanciatori in età pediatrica
L’anamnesi è fondamentale per formulare la diagnosi. dovrebbe essere valutato da un chirurgo ortopedico
Il bambino solitamente tiene il braccio sul lato con la pediatrico.
mano pronata (palmo verso il basso).
La riduzione chiusa riporta ottimi successi (86-98%). Prima Osteoartrosi
Flessione o estensione
supinare
(palmo verso l’alto) l’avambraccio. Poi iperflettere il limitata. Effusione (variabile).
gomito. L’esaminatore tiene il proprio pollice sulla testa
del radio lateralmente per percepire lo schiocco della
riduzione del legamento.

Modificata da Reider B: The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.

Razionale della riabilitazione dei lanciatori Principi generali della riabilitazione


Il lanciare ripetutamente provoca modificazioni ipertrofi- La riabilitazione del complesso del gomito in un lan-
che dell’osso e dei muscoli del gomito. Slocum è stato uno ciatore richiede un programma impostato e diretto con
dei primi a classificare le lesioni da lancio del gomito in molta cura per assicurare un pieno recupero del movimen-
tensione mediale e compressione in valgo da sovraccarico. to e della funzione. Spesso, dopo l’intervento la funzione
L’ipersollecitazione in valgo associata a un’estensione viene persa in conseguenza dell’alto grado di congruenza
for- zata è il meccanismo patogenetico principale del dell’articolazione del gomito, dell’anatomia della capsula e
gomito del lanciatore. La tensione (Fig. 2-6) si esercita dei danni ai tessuti molli. Per ottenere una funzione com-
durante il lancio sul lato mediale del gomito, la pleta senza complicanze deve essere sviluppato un
compressione si pro- duce sul lato laterale del gomito. pro- gramma di trattamento sequenziale, progressivo,
Classificazione delle lesioni del che ri- chiede che si raggiungano criteri specifici per ogni
gomito nel lanciatore fase pri- ma di passare alla fase seguente. L’obiettivo finale
è il ri- torno dell’atleta alle competizioni quanto più
Stress mediale rapidamente e con maggior sicurezza possibile.
Distrazione o lacerazione di un muscolo flessore Nella riabilitazione di un atleta lanciatore con proble-
Avulsione dell’epicondilo mediale mi al gomito occorre tenere in considerazione numerosi
Allentamento o lacerazione del principi chiave. (1) Gli effetti dell’immobilizzazione devo-
LCM Trazione sul nervo ulnare no essere ridotti al minimo. (2) Il tessuto in riparazione
Compressione laterale
non deve mai essere sovraccaricato. (3) Durante il pro-
Ipertrofia del capitello radiale e omerale
cesso di riabilitazione, il paziente deve soddisfare
Necrosi avascolare del capitello omerale
determi- nati parametri prima di progredire da una fase
Fratture osteocondrali del capitello radiale o di quello omerale
all’altra.
(4) Il programma di riabilitazione deve essere basato sui
Estensione forzata dati più recenti forniti dalla clinica e dalla ricerca
Formazione di osteofiti sull’apice dell’olecrano scienti- fica. (5) Il programma di riabilitazione deve
Formazione di corpi liberi essere adat- tato al singolo paziente e ai suoi obiettivi
Cicatrici e deposizione di tessuto fibroso nella fossa olecranica specifici. Infine, questi principi fondamentali del trattamento
devono essere seguiti per tutta la durata del processo di
LCM, legamento collaterale mediale. riabilitazione.
La riabilitazione del gomito nei lanciatori di solito se-
gue una progressione in quattro fasi. È importante che al-
cuni traguardi vengano raggiunti prima che si passi allo sta-
dio successivo. Ciò consente all’atleta di progredire al proprio
ritmo, in base ai vincoli posti dalla guarigione dei tessuti.
90 La Riabilitazione in Ortopedia

Laterale
Mediale
Laterale
Mediale

Legamento
collaterale
ulnare
Articolazione lacerato
Compression omeroradial
e e
omeroradiale

Sollecitazione
in valgo

Sollecitazione
in valgo

Figura 2-6. A, Sollecitazioni in valgo del gomito


danneggiano il LCU e comprimono
l’articolazione omeroradiale. B, I pazienti che
hanno un’instabi- lità mediale del gomito nel
Apofisi lancio sono soggetti a forze laterali in
Conflitto Faccia compressione (frecce) sull’articola- zione
dell’epicondilo posteriore
mediale omeroradiale e a sollecitazioni in valgo me-
dell’olecran diale (freccia). Questo può portare a una lacera-
o zione del LCU. C, Sindrome da sovraccarico in
estensione in valgo. Un’estensione rapida del
go-
Mediale mito con una sollecitazione in valgo provoca
Laterale una trazione mediale, una compressione
laterale e un
Trazione Compressione conflitto intrarticolare posteriore. Una
Legamento sollecitazio- ne di questo tipo può ledere il LCU,
collaterale l’apofisi del- l’epicondilo mediale, il
ulnare Estensione rapida compartimento laterale e la faccia posteriore
Rotazione dell’olecrano. (A, Da Nirsahl RP, Kraushaar BS:
Assessment and treatment guideli- nes for
elbow injuries. Physician Sports Med
24[5]:230, 1996; B, Da Harding WG: Use and
mis- use of the tennis elbow strap. Physician
Sports
Sollecitazione in valgo Med 20[8]:430, 1993; C, Da Fox GM, Jebson
PT, Orwin JF: Over-use injuries of the elbow.
Physician Sports Med 23[8]:58-73, 1995.)
Capitolo 2: Lesioni del gomito 91

Fase 1: ripristinare la mobilità l’omero. Il grado di mobilizzazione in effetti dipende dalla


La prima fase riguarda il recupero della mobilità fase del programma riabilitativo.
perduta durante l’immobilizzazione dopo l’intervento. Un’altra tecnica per recuperare un’estensione del go-
Vengono trat- tati anche il dolore, l’infiammazione e mito completa è lo stretching con carichi leggeri, ma di
l’atrofia muscolare. Gli interventi abituali per lunga durata (Fig. 2-7). Un buon stiramento per iperpres-
l’infiammazione e il dolore com- prendono modalità come sione passiva può essere ottenuto facendo tenere al pazien-
la crioterapia, la stimolazione gal- vanica ad alto voltaggio te un peso di 1-2 kg o usando una banda elastica con l’ar-
(SGAV), gli ultrasuoni e l’idro- massaggio. Le tecniche di to superiore che poggia su un fulcro subito prossimale al
mobilizzazione articolare posso- no anche essere utilizzate go- mito per consentire una maggiore tensione. Per
per ridurre il dolore e promuove- re il movimento. ottenere uno stiramento contro carichi modesti, ma di
Per ridurre al minimo l’atrofia muscolare, si dà inizio pre- lunga dura- ta, questo stretch deve essere applicato per
cocemente a esercizi isometrici submassimali per i flessori e 10-12 minuti. È stato dimostrato che uno stiramento di
gli estensori del gomito, nonché per i pronatori e i supinato- ri questa entità pro- voca una risposta plastica del tessuto
dell’avambraccio. Bisogna iniziare abbastanza presto anche collagene che porta a un’elongazione permanente dei
un programma di esercizi di rinforzo della spalla per preveni- tessuti molli. È importante notare che, se l’intensità dello
re l’ipostenia funzionale. Nel programma di riabilitazione stiramento è eccessiva, ne può risultare dolore o una
bi- sogna prestare attenzione fin dal principio a limitare i risposta di difesa del muscolo, che può inibire
mo- vimenti di rotazione esterna della spalla che possono l’elongazione delle fibre collagene.
solle- citare in valgo le strutture mediali del gomito.
Dopo una lesione o un intervento chirurgico sul gomi- Fase 2: recuperare forza e resistenza
to, quando la mobilizzazione dell’articolazione (ricerca del La fase intermedia mira a migliorare la forza, la
ROM) non è stata corretta, è frequente una retrazione in resi- stenza e la mobilità complessive del gomito del
flessione del gomito. È stato dimostrato che il 50% dei paziente. Per passare a questa fase, il paziente deve
pitcher del baseball ha retrazioni in flessione del gomito dimostrare di aver rag- giunto un completo ROM del gomito
e il 30% ha deformità in valgo: la chiave è la prevenzione (0-135°), un dolore o una dolorabilità assente o minimo e
di queste retrazioni. Gli esercizi di mobilizzazione precoci avere un grado di forza muscolare ―buono‖ (4/5) per i
sono essenziali per alimentare la cartilagine articolare e gruppi flessore ed estensore. In questa fase, vengono
promuovere un allineamento corretto delle fibre collagene. intensificati gli esercizi di rinforzo isotonici per tutto il
Un aumento graduale e un rapido recupero dell’estensione braccio e il complesso scapolare.
passiva completa sono essenziali per prevenire una retra-
zione in flessione. Esistono numerose tecniche ben cono- Fase 3: ritorno all’attività funzionale
sciute per migliorare un ROM ridotto e recuperare la pie- La terza fase è la fase di rinforzo avanzato. Scopo
na estensione del gomito: la mobilizzazione pri- mario di questa fase è preparare l’atleta al ritorno alla
dell’articolazio- ne, le manovre ―contrai-rilascia‖ parte- cipazione funzionale e dare inizio alle attività di
(hold-relax) e lo stretching con bassi carichi, ma di lunga lancio. Per migliorare la potenza, la resistenza e il controllo
durata. neuromu- scolare dell’intero arto viene utilizzato un
La mobilizzazione del gomito può essere effettuata a programma di rinforzo globale. Il passaggio alla fase 3
li- vello delle articolazioni omeroulnare, omeroradiale e ra- richiede la dimo- strazione che non vi è dolore né
dioulnare. Un’estensione limitata del gomito per lo più ri- dolorabilità, che è stato raggiunto un ROM indolore,
sponde a manovre di scivolamento posteriore dell’ulna sul- completo e il 70% della forza rispetto a quella dell’arto
Figura 2-7. Stretching a basso carico e di lunga durata per il controlaterale.
re- cupero della completa estensione del gomito. Gli esercizi pliometrici sono molto utili in questa fase;
si- mulano bene attività funzionali, come il lancio e le
oscilla- zioni, e vengono eseguiti a velocità maggiori.
Insegnano an- che al paziente a trasferire l’energia e a
stabilizzare l’area coinvolta. Gli esercizi pliometrici sfruttano
un ciclo di al- lungamento-accorciamento del muscolo e
quindi un’escur- sione muscolare eccentrica/concentrica.
Ad esempio, in questa fase della riabilitazione si insiste
molto sul muscolo bi- cipite perché svolge un ruolo vitale in
contrazione eccentri- ca durante la decelerazione e la fase di
accompagnamento del movimento di lancio, prevenendo così
l’iperestensione. Un’attività pliometrica specifica coinvolge
un esercizio fatto partendo con il gomito flesso e la spalla a
90° di flessione: il paziente rilascia la tenuta isometrica,
passando a una fase ec- centrica. Quando si avvicina
all’estensione completa, l’atle- ta flette di nuovo velocemente
il gomito passando a una fase concentrica. L’attività
eccentrica produce un allungamento del muscolo, attivando
così i fusi neuromuscolari e produ- cendo una contrazione
concentrica più intensa.
92 La Riabilitazione in Ortopedia

I bersagli principali del rinforzo in questa fase sono il La riabilitazione di una lesione del gomito differisce da
bicipite, il tricipite e i flessori/pronatori. Durante il lancio, qualsiasi altro programma di riabilitazione per i lanciatori.
il bicipite, i flessori del polso e i pronatori riducono molto All’inizio, bisogna ottenere un completo ROM in estensione del
le sollecitazioni in valgo del gomito. Altri muscoli chiave gomito per prevenire una retrazione. In seguito, occor- re
sollecitati in questa fase sono il tricipite e la cuffia dei ro- ridurre al minimo le sollecitazioni in valgo grazie al con-
tatori. Il tricipite viene utilizzato nella fase di accelerazio- dizionamento dei flessori del gomito e del polso, anche del
ne del movimento del lancio, mentre il porre attenzione gruppo dei pronatori. Infine, va inclusa nel programma la
alla cuffia dei rotatori è utile per raggiungere l’obiettivo di spalla, soprattutto i muscoli della cuffia dei rotatori. La cuf- fia
un rinforzo globale del braccio. dei rotatori è essenziale nello schema del lancio e, se non
Per migliorare la forza dei muscoli della spalla, il lan- rinforzata, può portare in futuro a seri problemi per la spalla.
ciatore viene introdotto a una serie di esercizi noti con il
nome di “Thrower’s Ten”.

Protocollo riabilitativo
Riabilitazione ―posteriore‖ dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto
posteriore o per il sovraccarico in estensione in valgo)
Fase I: fase di mobilizzazione immediata Giorni 11-14
Obiettivi • Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 10-100°).
• Iperpressione in estensione (3-4 volte al giorno).
• Migliorare o recuperare il ROM completo.
• Continuare con le tecniche di mobilizzazione del gomito.
• Ridurre il dolore o l’infiammazione.
• Dare inizio a un programma con manubri leggeri (esercizi
• Rallentare l’atrofia muscolare.
contro resistenza progressiva di bicipite, tricipite, flessori
Giorni 1-4
del polso, estensori, pronatori, supinatori).
• Esercizi per il ROM (flessione-estensione e pronazione-
• Continuare con l’utilizzazione del ghiaccio dopo gli
supinazione) in funzione della tolleranza.
esercizi.
• Cauta iperpressione in estensione (Fig. 2-8).
Fase II: fase intermedia
Obiettivi
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
• Ampliare il ROM.
• Dare inizio ad attività funzionali.
Settimane 2-4
• Esercizi per un ROM completo (4-5 volte al giorno).
• Iperpressione in estensione al gomito.
• Continuare gli esercizi contro resistenza progressiva per la
muscolatura del gomito e del polso.
• Dare inizio a un programma per la spalla (rotazione
esterna e cuffia dei rotatori).
• Continuare con la mobilizzazione dell’articolazione.
• Continuare con l’applicazione di ghiaccio dopo gli
Figura 2-8. Cauta iperpressione sul gomito in estensione. esercizi.
Settimane 2-4
• Stiramenti in flessione-estensione. • Continuare con tutti gli esercizi elencati sopra.
• Esercizi per la presa con plastilina. • Iniziare un programma leggero per la parte superiore del
• Esercizi isometrici per i flessori-estensori del polso. corpo.
• Esercizi isometrici per i flessori-estensori del gomito. • Continuare con l’utilizzazione di ghiaccio dopo l’attività.
• Bendaggio compressivo, ghiaccio 4-5 volte al giorno.
Giorni 5-10 Fase III: programma avanzato di rinforzo
• Esercizi per il ROM secondo tolleranza (almeno 20-90°). Obiettivi
• Iperpressione in estensione. • Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
• Mobilizzazione dell’articolazione per ripristinare il ROM. • Ritorno graduale alle attività funzionali.
• Stiramenti in flessione-estensione del polso.
Criteri per entrare nella fase III
• Continuare con gli esercizi isometrici.
• ROM completo, indolore.
• Continuare a utilizzare il ghiaccio e la compressione per
• Forza al 75% o più dell’arto controlaterale.
controllare l’edema.
• Nessun dolore o dolore sopportabile.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 93

Protocollo riabilitativo
Riabilitazione ―posteriore‖ dopo artroscopia del gomito (chirurgia del comparto posteriore o per il
sovraccarico in estensione in valgo) (continuazione)

Settimane 8-12 • Continuare lo stretching per il gomito e la spalla.


• Continuare con il programma di esercizi contro resistenza • Dare inizio al programma di lanci e ritornare gradatamente
progressiva per il gomito e il polso. alle attività agonistiche.
• Continuare con il programma per la spalla.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FN: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

Fase 4: ritorno all’attività


Lo stadio finale del programma di riabilitazione per il
lanciatore è il ritorno all’attività. Questa fase utilizza un
pro- gramma di lanci a intervalli progressivi per aumentare
gra- datamente le richieste sull’arto superiore grazie al
control- lo sulla distanza, la frequenza e la durata dei lanci.
Lesioni del legamento collaterale me- diale Obliquo anteriore
del gomito Nervo ulnare

David W. Altcheck, MD, Michael Levinson, PT


Obliquo
posteriore
Punti importanti per la riabilitazione
• Esiste una ricca documentazione che dimostra che il
legamento collaterale mediale (LCM o LCU) del go-
mito è la sede più frequente di lesioni gravi nei lancia-
tori che lanciano da sopra il capo.
• Il lancio genera una grande sollecitazione in valgo al Obliquo trasverso
gomito. Il picco di questa forza sul gomito ―mediale‖ Figura 2-9. Complesso del LCU del gomito, che comprende
durante l’ultima fase del caricamento e le prime fasi di tre fasci: anteriore, posteriore e trasverso obliquo. (Da Wilk KE,
accelerazione del lancio, quando il gomito passa dalla Arri- go CA, Andrews JR: Rehabilitation of the elbow in the
flessione all’estensione, raggiunge velocità che throwing athlete. J Ortop Sports Phys Ther 17:305, 1993.)
sono state calcolate intorno a 3000 gradi/sec. • L’innesto più frequente è offerto dal palmare gracile;
• Dillman e collaboratori hanno stimato che la tipica al- tre opzioni sono date dal gracile, dal semitendinoso
―palla veloce‖ lanciata da un lanciatore esperto è pros- o dal tendine plantare.
sima alla resistenza massima alla tensione del LCM. • Altchek ha descritto di recente una procedura ―di ag-
gancio‖ (docking) per la ricostruzione del LCM, che
Anatomia e biomeccanica viene effettuata con una divisione del muscolo che
preserva l’origine del flessore-pronatore. Questo in ge-
Il LCM ha due fasci di importanza primaria, l’anteriore e
nere evita la trasposizione del nervo ulnare e riduce al
il posteriore (Fig. 2-9). Questi fasci si tendono in maniera
minimo il numero di canali ossei richiesti.
re- ciproca quando il gomito viene flesso o esteso: il fascio
La riabilitazione dopo ricostruzione del LCM impone
an- teriore viene teso in estensione e rilasciato in flessione;
una ricerca del ROM precoce, ma controllata, per evitare
il fascio posteriore viene teso in flessione e rilasciato in
stiramenti eccessivi. Il paziente viene incoraggiato a in-
esten- sione.
dossare sempre l’ortesi postoperatoria per evitare qualsiasi
La maggior parte delle lacerazioni del LCM si ha du-
probabilità che l’innesto subisca una sollecitazione in val-
rante la fase di accelerazione del lancio.
go. Anche lo stiramento passivo da parte del terapista va
evitato.
Trattamento
• Il fascio anteriore del LCM è l’obiettivo primario
del- la ricostruzione del LCM.
94 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo degli stiramenti del legamento collaterale mediale (ulnare)
Wilk, Arrigo e Andrews
Fase 1: fase di mobilizzazione immediata • Bicipite-tricipite.
Obiettivi • Manubri: rotazione esterna, deltoide, sopraspinoso,
• Ampliare il ROM. romboidi, rotazione interna.
• Promuovere la guarigione del LCM. Ghiaccio e compressione
• Ritardare l’atrofia muscolare.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. Fase 3: fase avanzata
Ampiezza del movimento Criteri per il passaggio alla fase 3
• Tutore (facoltativo), esercizi non dolorosi per il ROM • ROM completo.
(20-90°). • Nessun dolore o dolorabilità.
• Esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM • Nessun aumento della lassità.
dell’articolazione del gomito e del polso (nel raggio • Forza a 4/5 dei flessori-estensori del gomito.
non doloroso). Obiettivi
Esercizi
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
• Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Isometrici – per i muscoli del polso e del gomito.
• Rinforzo dei muscoli della spalla (non rinforzare Esercizi
la rotazione esterna). • Dare inizio a un programma di esercizi, che deve
comprendere:
Ghiaccio e compressione
• Programma del ―Thrower’s Ten‖.
Fase 2: fase intermedia
• Programma del bicipite-tricipite.
• Supinazione-pronazione.
Obiettivi
• Flessione-estensione del polso.
• Ampliare il ROM.
• Aumentare forza e resistenza. Fase 4: fase del ritorno all’attività
• Ridurre dolore e infiammazione. Criteri per la progressione fino alla ripresa
• Promuovere la stabilità. dell’attività agonistica
Ampiezza del movimento • ROM completo, non doloroso.
• Aumentare gradatamente la mobilità fino a 0-135° • Nessun aumento della lassità.
(aumentare di 10° alla settimana). • I test isocinetici rispondono ai criteri.
Esercizi • L’esame obiettivo è soddisfacente.
• Dare inizio a esercizi isotonici. Esercizi
• Movimenti di andata e ritorno del polso. • Dare inizio ai lanci con intervalli.
• Estensione del polso. • Continuare con il programma ―Thrower’s Ten‖.
• Pronazione-supinazione. • Continuare con gli esercizi pliometrici.

Protocollo riabilitativo
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto
autogeno
Fase 1: fase postoperatoria immediata ROM
(1-3 settimane) • Flessione estensione attiva per il ROM del polso.
Esercizi
Obiettivi • Esercizi per la presa.
• Proteggere il tessuto che sta guarendo. • ROM del polso.
• Ridurre dolore e infiammazione. • Isometrici per la spalla (nessuna rotazione esterna).
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Isometrici per il bicipite.
Settimana 1
Tutori
• Splint posteriore a 90° di flessione del gomito.
• Bendaggio compressivo sul gomito (2-3 giorni).
Capitolo 2: Lesioni del gomito 95

Protocollo riabilitativo
Dopo lesione cronica del legamento collaterale ulnare: ricostruzione con innesto
autogeno (continuazione)
Crioterapia • Dare inizio al rinforzo dei rotatori esterni della spalla.
Settimana 2 • Progredire con il programma per la spalla.
Tutori
Fase 3: fase di rinforzo avanzata
• Applicazione di un tutore funzionale regolato a 30-100°.
(settimane 9-13)
Esercizi
Obiettivi
• Dare inizio a esercizi isometrici del polso.
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
• Dare inizio a esercizi isometrici di flessione-estensione
• Mantenere il ROM completo del gomito.
del gomito.
• Riprendere con gradualità le attività sportive.
• Continuare con tutti gli esercizi elencati.
Settimana 9
Settimana 3
Esercizi
Tutori
• Dare inizio a esercizi eccentrici di flessione-estensione del
• Ampliare l’escursione del tutore a 15-110° (aumentare
gomito.
gradatamente il ROM – 5° di estensione e 10° di flessione
• Continuare con il programma di esercizi isotonici,
alla settimana).
avambraccio e polso.
Esercizi
• Continuare con il programma per la spalla – programma
• Continuare con tutti gli esercizi elencati. ―Thrower’s Ten‖.
Fase 2: fase intermedia (settimane 4-8) • Schemi diagonali contro resistenza manuale.
Obiettivi
• Dare inizio a esercizi pliometrici.
• Aumento graduale del ROM. Settimana 11
• Promuovere la guarigione dei tessuti riparati. Esercizi
• Recuperare e aumentare la forza muscolare. • Continuare con tutti gli esercizi elencati.
Settimana 4 • Iniziare a svolgere attività sportive leggere (ad es., golf,
Tutori nuoto).
• Tutore funzionale regolato a 0-120°. Fase 4: ritorno all’attività (settimane 14-26)
Esercizi Obiettivi
• Dare inizio a esercizi contro leggera resistenza per • Continuare a migliorare la forza, la potenza e la resistenza
l’arto superiore. della muscolatura dell’arto superiore.
• Movimenti reciproci del polso, estensione, pronazione, • Ritorno graduale alle attività sportive.
supinazione.
Settimana 14
• Flessione-estensione del gomito.
Esercizi
• Progredire con gli esercizi per la spalla, con particolare
• Dare inizio a un programma di lanci a intervalli (fase 1).
riguardo alla cuffia dei rotatori.
• Continuare con il programma di rinforzo.
Settimana 6
• Ricercare in particolare esercizi per il rinforzo e la mobilità
Tutori
del gomito e del polso.
• Tutore funzionale (0-130°), esercizi attivi per il ROM
Settimane 22-26
(0-145° senza tutore).
Esercizi
Esercizi
• Ritorno graduale al lancio agonistico.
• Progredire con gli esercizi di rinforzo del gomito.

¦
I lanciatori hanno spesso una massa dei flessori dell’avam-
Lesioni del nervo ulnare al gomito braccio (che si inseriscono sull’epicondilo mediale) ipertrofi-
(canale ulnare) (Fig. 2-10) ca, che comprime il nervo durante la contrazione muscolare.
Sollecitazioni in valgo ripetute del gomito durante i lanci Il trattamento iniziale dei sintomi di interessamento
producono spesso una trazione mediale del nervo ulnare. dell’ulnare nei lanciatori consiste in riposo relativo, criote-
Le lesioni di questo nervo hanno origine dalle trazioni ri- rapia, FANS e modificazioni degli errori della biomeccani-
petute combinate con una lassità legamentosa, una lussa- ca del lancio. La trasposizione chirurgica del nervo ulnare
zione o una sublussazione recidivante del gomito oppure può essere eventualmente richiesta (utilizzazione della so-
una lussazione del nervo fuori del solco ulnare, una com- spensione fasciodermica) in caso di sintomi recalcitranti.
pressione del nervo o un trauma diretto. Nei sintomi da interessamento dell’ulnare nei lanciato- ri, il
Un deficit o una lassità del fascio anteriore del LCM medico deve andare alla ricerca di una patologia con-
del gomito di solito provoca sollecitazioni sul nervo comitante del gomito (instabilità del LCM) che, se riscon-
ulnare: nei lanciatori questi due eventi si verificano spesso trata, va affrontata.
insieme.
96 La Riabilitazione in Ortopedia

Sede 5: uscita dell’ulnare dal flessore ulnare del


Bicipite carpo
Compressione causata da
• Aponeurosi profonda dei flessori pronatori
Tricipite Brachial
e

Gruppo dei muscoli


Arcata flessori pronatori
di Struthers

Sede 1: setto intermuscolare


Compressione causata da
• Arcata di Struthers
• Setto intermuscolare mediale Flessore ulnare del carpo
• Ipertrofia del capo mediale
del tricipite
• Rottura del capo mediale Aponeurosi del flessore ulnare del carpo
del tricipite
Flessore profondo delle dita

Sede 2: area dell’epicondilo mediale Sede 3: solco dell’epicondilo Sede 4: canale cubitale
Compressione causata da Compressione causata da Compressione causata da
• Deformità in valgo dell’osso • Lesioni all’interno del solco • Legamento di Osborne
• Condizioni esterne al solco ispessito
• Sublussazione o
dislocazione del nervo
Figura 2-10. Le cinque sedi di potenziale compressione del nervo ulnare e le cause della compressione nelle diverse sedi.
(Adattata da Amadio PC: Anatomical basis for a technique of ulnar nerve transposition. Surg Radiol Anat 8:255-201, 1986.)

Protocollo riabilitativo
Dopo trasposizione del nervo ulnare
Fase 1: fase postoperatoria immediata • Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della
(settimane 1-2) muscolatura dell’arto superiore.
• Aumentare gradatamente le richieste funzionali.
Obiettivi Settimana 3
• Consentire la guarigione dei tessuti molli del nervo • Rimuovere lo splint posteriore.
trasposto. • Progredire con gli esercizi per il ROM del gomito, in
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. particolare per l’estensione completa.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Iniziare esercizi di flessibilità per
Settimana 1 • La flessione-estensione del polso
• Splint posteriore a 90° di flessione del gomito con • La pronazione-supinazione dell’avambraccio
polso libero di muoversi (reggibraccio). • La flessione-estensione del gomito.
• Bendaggio compressivo. • Iniziare esercizi di rinforzo per
• Esercizi di presa, per il ROM del polso, e isometrici per • La flessione-estensione del polso
la spalla. • La pronazione-supinazione dell’avambraccio
Settimana 2 • La flessione-estensione del gomito.
• Rimuovere lo splint posteriore per gli esercizi e per • Il programma per la spalla.
il bagno. Settimana 6
• Esercizi progressivi per il ROM (passivi tra 15° e 120°). • Continuare con tutti gli esercizi elencati.
• Dare inizio a esercizi isometrici del gomito e del polso. • Iniziare a praticare attività sportive leggere.
• Continuare con gli esercizi isometrici della spalla.
Fase 3: fase di rinforzo avanzata (settimane 8-11)
Fase 2: fase intermedia (settimane 3-7)
Obiettivi
Obiettivi
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
• Recuperare un ROM completo e indolore. • Dare inizio gradatamente alla pratica di attività sportive.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 97

Protocollo riabilitativo
Dopo trasposizione del nervo ulnare (continuazione)
Settimana 8 Fase 4: ritorno all’attività (settimane 12-16)
• Dare inizio a un programma di esercizi eccentrici. Obiettivi
• Iniziare a praticare tecniche di esercizi pliometrici. • Ritorno graduale alle attività sportive.
• Continuare con esercizi per la forza e la flessibilità del Settimana 12
polso e del gomito. • Ritorno al lancio agonistico.
• Dare inizio a un programma di lanci a intervalli. • Continuare con il programma ―Thrower’s Ten‖.
Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FL: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing athlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

Trattamento delle retrazioni in flessione ad alta intensità e di breve durata è controindicato


(può produrre una miosite ossificante).
(limitazione dell’estensione) del • Il trattamento iniziale comprende caldo umido e ultra-
gomito nei lanciatori suoni, splinting dinamico di notte durante il
• Gelinas e collaboratori riferiscono che il 50% dei lan- sonno
ciatori professionisti del baseball esaminati ha una re- (stretch con basso carico e di lunga durata), mobilizza-
trazione in flessione (limitazione dell’estensione) del zione articolare ed esercizi per il ROM a fine corsa, ri-
gomito. petuti più volte al giorno.
• Di solito, l’atleta non si accorge di una limitazione fino • Se il trattamento conservativo fallisce, nei rari pazien-
a 10° dell’estensione, perché gli ultimi gradi non sono ti con un deficit del movimento funzionale può essere
necessari per un ROM funzionale. in- dicata un’artrolisi in artroscopia.
• Per il recupero dell’estensione si raccomandano mobi- • Dopo l’intervento è necessario un programma di riabi-
lizzazioni dell’articolazione e stretching con bassi litazione accelerato, ma bisogna evitare una riabilita-
cari- chi e di lunga durata (si veda la Fig. 2-7). zione apertamente aggressiva per evitare
• Per una limitazione del ROM del gomito, lo stretching l’infiammazio- ne (e pertanto l’immobilizzazione e la
rigidità riflessa) del gomito.

Protocollo riabilitativo
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito

Fase 1: fase di mobilizzazione immediata • Mobilizzazione dell’articolazione.


• Continuare con gli esercizi isometrici e per la presa.
Obiettivi • Continuare con le applicazioni di ghiaccio.
• Migliorare il ROM. Giorni 10-14
• Recuperare un’estensione passiva completa. • Esercizi per il ROM passivo completo.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Esercizi per il ROM (due serie di 10 all’ora).
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Stiramento in estensione.
Giorni 1-3 • Continuare con gli esercizi isometrici.
• ROM entro i limiti della tolleranza (estensione-flessione
del gomito) (due serie di 10 all’ora). Fase 2: fase di mantenimento della mobilità
• Iperpressione in estensione (almeno 10°).
• Mobilizzazione dell’articolazione. Obiettivi
• Esercizi di presa con plastilina. • Mantenere il ROM completo.
• Esercizi per il polso e il gomito. • Migliorare gradatamente la forza.
• Compressione e ghiaccio ogni ora. • Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Giorni 4-9 Settimane 2-4
• ROM in estensione-flessione (almeno 5-120°). • Esercizi per il ROM (4-5 volte al giorno).
• Iperpressione in estensione – peso di 2,5 kg, gomito in • Iperpressione in estensione – stiramento per 2 minuti (3-4
massima estensione (4-5 volte al giorno). volte al giorno).
continua
98 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo artrolisi in artroscopia del gomito (continuazione)
• Dare inizio al programma di esercizi contro resistenza Settimane 4-6
progressiva (ERP) (manubri leggeri). • Continuare con tutti gli esercizi sopra elencati.
• Estensione-flessione del gomito. • Dare inizio al programma sportivo a intervalli.
• Estensione-flessione del polso.
• Continuare con l’uso del ghiaccio dopo gli esercizi.

Da Wilk KE, Arrigo CA, Andrews JR, Azar FM: Rehabilitation following elbow surgery in the throwing atlete. Operative Tech Sports Med 4:114-132, 1996.

Programma di base di esercizi per tare il peso fino a tolleranza, stando attenti a esigere una
il gomito (eseguiti tre volte al giorno) tecnica di sollevamento corretta.

Kevin Wilk, PT 5. Esercizi reciproci del polso (Fig. 2-12)


L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo
1. Massaggio di frizione profonda con la mano sul bordo, il palmo deve essere rivolto in
Frizione trasversale profonda nell’area del gomito col- alto. Utilizzando un peso o un manubrio, abbassare la
pito; 5 minuti, più volte al giorno (non mostrato). mano quanto più possibile e poi sollevarla quanto più
2. Presa possi- bile. Tenere contando fino a due.
Strumentazione per esercizi di prensione,
plastilina, palline di gomma e simili. Utilizzarli quanto
più possi- bile, in continuità, per tutto il giorno (non
mostrato).
3. Stiramento dei flessori (Fig. 2-11)
Estendere completamente il gomito. Con il palmo ri-
volto in alto, afferrare il palmo della mano e il pollice.
Spingere il polso in basso quanto più possibile. Tenere
contando fino a 10. Rilasciare e ripetere 5-10 volte pri-
ma e dopo ogni seduta di esercizi.
4. Stiramento degli estensori
Estendere completamente il gomito. Con il palmo ri-
volto in basso, far forza sul dorso della mano e spinge-
re il polso in basso quanto più possibile. Tenere con-
tando fino a 10. Rilasciare e ripetere 5-10 volte, prima
e dopo ogni seduta di esercizi.

Esercizi per il gomito contro resistenza


progressiva
Dare inizio a un programma di ERP con una serie di 10 ri-
petizioni senza carico per ogni esercizio, progredendo fino
a
5 serie di 10 ripetizioni secondo tolleranza. Quando si è in
grado di eseguire senza difficoltà 5 serie di 10 ripetizioni,
si può cominciare ad aggiungere pesi. Cominciare ogni
pro- gramma di ERP con una serie di 10 ripetizioni con 0,5
kg, progredendo fino a 5 serie di 10, secondo tolleranza.
Quan- do si sarà in grado di effettuare 5 serie di 10
ripetizioni con
0,5 kg, si potrà cominciare ad aumentare il peso nello stes- Figura 2-11. Stiramento dei flessori. (Da Wilk KE: Elbow
so modo. exerci- ses. Health South Handout, 1993.)
In un programma di mantenimento del gomito a sco-
po preventivo (escludendo gli esercizi specifici per la
cuffia dei rotatori), è consentito negli esercizi di rinforzo
aumen-
Capitolo 2: Lesioni del gomito 99

Figura 2-14. Esercizi reciproci in posizione neutra del polso. (Da


Wilk KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Figura 2-12. Esercizi reciproci del polso. (Da Andrews JR, Wilk
KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone,
1994, p. 707.)
sizione neutra. Usando un peso o un martello tenuto
6. Esercizi reciproci invertiti del polso (Fig. 2-13) nella posizione normale, far ruotare l’avambraccio
L’avambraccio deve essere appoggiato su un tavolo por- tandolo in completa supinazione. Tenere
con la mano oltre il bordo: il palmo deve essere rivolto contando fino a due, poi riportare nella posizione di
in basso. Usando un peso o un manubrio, abbassare la partenza.
mano il più possibile e poi estendere il polso quanto 10. Esercizi reciproci con manico di scopa (Fig. 2-17A)
più possibile. Tenere contando fino a due. Usare un manico di scopa di 30-60 cm con una corda
7. Esercizi reciproci in posizione neutra del di 30 cm attaccata al centro cui è legato un peso di 0,5-
polso 2,5 kg.
(Fig. 2-14) • Estensori (si veda la Fig. 2-17B)
L’avambraccio deve essere appoggiato al tavolo in po- Afferrare il bastone ai due lati della corda con il pal-
sizione neutra e la mano oltre il bordo. Usando un peso mo in basso. Arrotolare la corda ruotando il bastone
o un manubrio tenuto nella posizione normale di pre- verso di voi (la corda è dall’altro lato del bastone ri-
sa per lavorare con un martello, abbassare il polso in spetto a voi): una volta che il cordone è arrotolato in
adduzione quanto più possibile e poi portarlo in abdu- alto, srotolarlo e abbassare il peso, ruotando il ba-
zione quanto più possibile. Tenere contando fino a due, stone in senso inverso. Ripetere 3-5 volte.
poi rilasciare. • Flessori
8. Pronazione (Fig. 2-15) Lo stesso esercizio, ma con i palmi rivolti verso l’alto.
L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in 11. Esercizi per il bicipite (Fig. 2-18)
po- sizione neutra. Usando un peso o un martello Sostenere l’arto superiore con la mano opposta. Porta-
tenuto nella posizione normale, far ruotare re il gomito in massima flessione, poi raddrizzare del
l’avambraccio e portarlo in pronazione quanto più tutto l’arto.
possibile. Contare fino a due. Rialzarlo fino alla 12. “Curl” francese (Fig. 2-19)
posizione di partenza. Alzare l’arto sopra la testa. Con la mano opposta sor-
9. Supinazione (Fig. 2-16) reggere il gomito. Raddrizzare il gomito sopra la testa,
L’avambraccio deve essere appoggiato sul tavolo in tenere contando fino a due.
po-

Figura 2-15. Esercizi di pronazione. (Da Andrews JR, Wilk KE:


Figura 2–13. Esercizi reciproci invertiti del polso. (Da Wilk The athlete’s shoulder. New York, Churchill Livingstone, 1994,
KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.) p. 387.)
100 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 2-16. Esercizi di supinazione. (Da Wilk


KE: Elbow exercises. Health South Handout,
1993.)

Figura 2-17. Esercizi con manico di scopa. (Da Wilk


KE: Elbow exercises. Health South Handout, 1993.)

Figura 2-18. Esercizi reciproci per il bicipite. (Da Andrews JR, Figura 2-19. ―Curl‖ francese. (Da Wilk KE: Elbow
Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill exercises. Health South Handout, 1993.)
Livingstone, 1994, p. 796.)

Pronazione eccentrica dell’avambraccio Supinazione eccentrica dell’avambraccio


(Fig. 2-20) (Fig. 2-21)
Tenendo un martello in mano (legato a un banda elastica) Tenendo un martello in pronazione (legato a una banda
partire in supinazione e pronare contro la resistenza della elastica), supinare contro la resistenza della banda. Poi,
banda. Poi, lentamente, consentire che la banda riporti l’a- lentamente, consentire che la banda riporti l’avambraccio
vambraccio in supinazione. in pronazione. ¦
Capitolo 2: Lesioni del gomito 101

• La sequela più frequente dopo lussazione posteriore


del gomito è una limitazione modesta (ma permanente)
degli ultimi gradi di estensione del gomito (10-15°).
• La pronazione e la supinazione non sono danneggiate
da questa lesione.
• La flessione del gomito è la prima a recuperare, con il
massimo guadagno ottenuto in un periodo compreso
tra 6 e 12 settimane. L’estensione ritorna più lenta-
mente e può continuare a migliorare per 3-5 mesi.
È stato dimostrato che un’immobilizzazione rigida pro-
Figura 2-20. Esercizi eccentrici di pronazione. (Da Andrews lungata porta a un arco di mobilità del gomito meno sod-
JR, Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill disfacente, per cui va evitata.
Livingstone, • Un’ossificazione eterotopica (calcificazione) è
1994, p. 708.)
frequen- te dopo la lussazione (fino al 75% dei
pazienti), ma ra- ramente limita la mobilità (meno del
5% dei pazienti). Le sedi più frequenti per la
calcificazione sono la re- gione anteriore del gomito e i
legamenti collaterali.
• I test meccanici confermano una perdita di forza del
gomito dopo lussazione in media del 15% circa.
• Il 60% circa dei pazienti dopo il trattamento giudica il
gomito colpito non altrettanto ―buono‖ come quello
sano.

Classificazione
Figura 2-21. Esercizi eccentrici di supinazione. (Da Andrews La classificazione tradizionale delle lussazioni del gomito
JR, Wilk KE: The athlete’s shoulder. New York, Churchill suddivide le lesioni in anteriori (2%) e posteriori. Le lus-
Livingstone, sazioni posteriori vengono suddivise ulteriormente in
1994, p. 708.)
fun- zione della posizione finale dell’olecrano in rapporto
Trattamento e riabilitazione delle all’e- stremo distale dell’omero: posteriore,
lussazioni del gomito posterolaterale (la più frequente), posteromediale (la
meno frequente) e la- terale pura.
Kevin Wilk, PT, James R. Andrews, MD Morrey distingue clinicamente le lussazioni complete
(franche) dalle sublussazioni (Fig. 2-22). Queste ultime,
Osservazioni per la riabilitazione che presentano un danno legamentoso minore, hanno un
• Le lussazioni del gomito costituiscono il 10-25% di recupero più rapido e una riabilitazione più breve. Perché
tut- te le lesioni del gomito. si abbia una lussazione franca, la capsula anteriore deve es-
• Il 90% delle lussazioni del gomito produce una dislo- sere distrutta; anche il muscolo brachiale può essere lace-
cazione posteriore o posterolaterale rato o stirato in modo significativo.
dell’avambraccio in rapporto all’estremo distale Molte lussazioni del gomito sono accompagnate da un
dell’omero. interessamento del LCU: più precisamente, è il fascio an-
• Le fratture associate alla lussazione del gomito per lo teriore obliquo del LCU che è compromesso. Tullos e col-
più interessano il capitello radiale e il processo coro- laboratori hanno riscontrato che il fascio obliquo anterio-
noide del gomito. re del LCU era stato lacerato in 34 pazienti su 37 che ave-
• L’articolazione radioulnare distale (polso) e la mem- vano riportato una lussazione posteriore del gomito. La ri-
brana interossea dell’avambraccio vanno costruzione di questo legamento a volte è indicata negli
esaminate alla ricerca di dolorabilità e stabilità per atleti, quando la lesione interessa l’arto dominante. L’in-
escludere una possibile lesione di Essex-Lopresti. tervento ottimizza le probabilità di ritorno pieno dell’atle-
• Quando insieme alla lussazione del gomito si hanno ta al livello competitivo precedente la lesione.
fratture intrarticolari del capitello radiale, dell’olecra-
no o della coronide la lesione assume il nome di lussa- Valutazione e riduzione
zione complessa. • All’ispezione iniziale si notano tumefazione e
• Lesioni associate di un nervo sono molto rare: il più de- formità.
frequentemente interessato è il nervo ulnare (neuro- • La palpazione della spalla e del polso mette in eviden-
aprassia da stiramento). za eventuali lesioni concomitanti dell’arto superiore.
102 La Riabilitazione in Ortopedia

A
B

Figura 2-22. La classificazione semplificata delle lussazioni del gomito ha implicazioni prognostiche.
A, Sublussata. B, Completa. (A e B, Da Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop
Sports Med 17:840, 1994.)

• Prima e dopo la riduzione deve essere condotto un ap- Un assistente pratica la controtrazione sul braccio.
profondito esame delle condizioni neurovascolari. Viene applicata una pressione sull’olecrano mente
• Per le lussazioni posteriori: l’arto viene pronato (cioè a palmo verso il basso)
L’atleta viene fatto uscire dal campo con l’arto sor- per completare la riduzione.
retto. Un netto ―click‖ indica che la riduzione è avvenuta.
Viene praticato un esame delle condizioni neurova- Viene ripetuto l’esame delle condizioni neurovasco-
scolari, poi il paziente viene posto prono, con l’ar- to lari mobilizzando cautamente il gomito per tutto il
flesso a 90° sul bordo del tavolo (Fig. 2-23). Viene ROM, sorvegliando un’eventuale instabilità quan-
corretta con cautela qualsiasi traslazione me- diale o do il gomito viene esteso. L’instabilità notata a un
laterale. certo grado di estensione (ad es., 20°) deve essere
Il medico afferra il polso e applica una trazione e annotata e comunicata al terapista.
una leggera supinazione dell’avambraccio per Il braccio è posto in un reggibraccio (a 90°), tratta-
distrarre e sbloccare il processo coronoide dalla to con ghiaccio ed elevato.
fossa ole- cranica. Se non è possibile la riduzione immediata ―sul cam-

A
B
Figura 2-23. A, La riduzione di una lussazione posteriore semplice del gomito può essere effettuata con il paziente pro-
no e il gomito interessato flesso a 90° circa sul bordo del tavolo. B, Dopo aver corretto un’eventuale traslazione media-
le o laterale dell’estremo superiore dell’ulna, il medico applica una trazione in basso sull’avambraccio e una cauta
pres- sione sull’olecrano.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 103

po‖, è molto importante il rilasciamento muscola- Punti importanti della riabilitazione


re in Pronto Soccorso.
• È indispensabile una mobilizzazione attiva
Si praticano radiogrammi (anteroposteriori [AP] e
laterali) del gomito, dell’avambraccio e del polso precoce
per assicurarsi che non vi siano fratture associate. (entro le prime 2-3 settimane) per evitare la rigidità
post-traumatica (non la mobilizzazione passiva).
Indicazioni chirurgiche • Se la mobilità non migliora stabilmente 4-6 settimane
• Per le lussazioni del gomito acute, quando viene ri- dopo il trauma, devono essere utilizzati splint dinamici
chiesta una flessione oltre i 50-60° per mantenere la ri- del gomito o splint statici progressivi adattati sul pa-
duzione. ziente
• Quando la lussazione è associata a una frattura instabi- • Durante la riabilitazione occorre evitare
le in prossimità dell’articolazione. stress in valgo, perché possono causare instabilità
Instabilità recidivante dopo lussazione o far recidi- vare la lussazione.
del gomito • Occorre evitare esercizi per il ROM passivi troppo
• L’instabilità recidivante del gomito è pre- coci perché possono aumentare l’edema e
estremamente rara: compare in meno dell’1-2% dei l’infiamma- zione.
pazienti. • A partire dalla prima settimana viene applicata un’or-
• È stato dimostrato che il LCM è lo stabilizzatore principa- tesi prefabbricata articolata per il ROM da 30° a 90°.
le del gomito. Si raccomandano l’esame e la riparazione • Ogni settimana l’ampiezza del movimento
del complesso LCM e dell’origine dei flessori pronatori. prodotto dall’ortesi viene aumentata di 5° in estensione
• Il legamento collaterale radiale svolge un ruolo nella sta- e 10° in flessione.
bilità, impedendo al gomito di sublussarsi posteriormen- • Occorre evitare l’estrema estensione forzata.
te e di ruotare (instabilità rotatoria posterolaterale). L’esten- sione completa del gomito è poco importante
per il pa- ziente non lanciatore ed è preferibile a
un’instabilità recidivante.

Protocollo riabilitativo
Dopo lussazione del gomito
Wilk e Andrews

Fase 1 (giorni 1-4) • Esercizi reciproci del polso/circonduzioni inverse del polso.
• Immobilizzazione del gomito a 90° di flessione in • Cauti esercizi reciproci del bicipite.
una doccia posteriore ben imbottita per 3-4 giorni. • Esercizi della spalla (evitare la rotazione esterna della
• Dare inizio a esercizi di presa senza sforzo (plastilina spalla che pone una sollecitazione in valgo al
o palla da tennis). gomito).
• Evitare tutti gli esercizi passivi di ROM (il paziente Il gomito viene stabilizzato durante gli esercizi della spalla.
deve eseguire esercizi attivi di ROM quando la doccia
posteriore viene rimossa e sostituita da un’ortesi articolata Fase 3 (settimane 2-6)
di gomito o da un reggibraccio). • Sistemare l’ortesi articolata da 0° alla flessione completa.
• Evitare le sollecitazioni in valgo sul gomito. • Esercizi progressivi ERP del gomito e del polso.
• Usare crioterapia e SGAV. • Concedere alcuni esercizi cauti come accompagnare la
discesa di carichi e a stiramenti di lunga durata (si veda la
Fase 2 (giorni 4-14)
Fig. 2-7) intorno a 5-6 settimane per il recupero del deficit
• Sostituire la doccia posteriore con un’ortesi articolata di
di estensione.
gomito, all’inizio regolata tra 15° e 90°.
• Progressione graduale nei carichi con esercizi reciproci del
• Esercizi attivi per il ROM del polso e delle dita su tutti i
polso, estensioni del gomito, e così via.
piani.
• Dare inizio a esercizi sport-specifici e all’esecuzione
• Esercizi attivi per il ROM (evitare le sollecitazioni
di schemi motori funzionali.
in valgo).
• Gli esercizi di rotazione interna ed esterna della spalla
• Flessione-estensione-pronazione-supinazione.
possono essere inseriti a 6-8 settimane.
• Esercizi isometrici a diversi gradi di flessione.
• Intorno a 8 settimane da quando il paziente è asintomatico
• Esercizi isometrici a diversi gradi di estensione (evitare le
dare inizio a un programma di lanci a intervalli.
sollecitazioni in valgo).
• Non tornare a giocare fino a che non si sia raggiunto l’85-
90% della forza dell’arto sano.

¦
104 La Riabilitazione in Ortopedia

Epicondilite laterale e mediale La maggior parte dei pazienti con epicondilite laterale
ha un’età compresa fra 30 e 55 anni e molti hanno musco-
Champ L. Baker Jr, MD, Mark Baker, PT li poco efficienti. Il 95% dei soggetti con ―gomito del ten-
nista‖ non è rappresentato da giocatori di tennis, mentre il
10-50% dei giocatori regolari di tennis presenta sintomi di
Epicondilite laterale (gomito del tennista) ―gomito del tennista‖ di vario grado in diversi momenti
Premessa della vita agonistica. La causa più frequente di epicondili-
L’epicondilite laterale (gomito del tennista) è un’affe- te laterale nei giocatori di tennis è un rovescio ―ritardato‖,
zione dei muscoli estensori del polso alla loro origine sul- di cattiva qualità biomeccanica, che pone una sollecitazio-
l’epicondilo laterale. Sede delle principali alterazioni pato- ne eccessiva sugli estensori: in altre parole, il gomito ―an-
logiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve ticipa‖ il braccio (Fig. 2-25). Altri fattori implicati com-
del carpo (ERBC). Si possono riscontrare alterazioni anche prendono una scorretta impugnatura, un cattivo ―ammor-
nelle strutture muscolotendinee dell’estensore radiale lun- tizzamento‖ da parte della racchetta e muscoli deboli alla
go del carpo, dell’estensore ulnare del carpo e dell’estenso- spalla, al gomito e al polso. Le impugnature della racchet-
re comune delle dita (Fig. 2-24A). Il sovraccarico o traumi ta troppo piccole spesso esacerbano o causano il gomito
ripetitivi in quest’area provocano fibrosi e microrotture dei del tennista.
tessuti interessati. Nirschl ha denominato le microlacera- Spesso si ha una storia di flessioni-estensioni del gomi-
zioni e le proliferazioni vascolari dei tessuti coinvolti iper- to ripetitive o un’iperattvità in pronazione-supinazione e
plasia angiofibroblastica: ha proposto inoltre di chiamare il sovraccarico (ad es., lavorare con un cacciavite, alzare ba-
processo degenerativo tendinosi, anziché tendinite. gagli pesanti in pronazione). Afferrare con forza una borsa
pesante è una causa molto frequente. Anche rastrellare le
foglie, giocare a baseball, a golf, il giardinaggio e il
bowling possono provocare un’epicondilite laterale.

Estensore radiale lungo del carpo

Estensore radiale breve del carpo

Figura 2-24. A, Massa dell’estensore


late- rale. B, Il paziente con epicondilite
laterale
(gomito del tennista) presenta dolorabilità
Estensore comune delle dita e dolore localizzati direttamente al di
sopra del punto medio dell’epicondilo
laterale quando il polso viene esteso
contro resi- stenza. (A, Ridisegnata da
Tullos H, Schwab G, Bennett JB, Woods
GW: Factors influen- cing elbow
instability. Instr Course Lect
30:189-199, 1981; B, Da Schaffer B,
O’Ma- ra J: Common elbow
problems, part 2: management
specifics. J Muscoloskel Med
14[4]:30, 1997.)
Capitolo 2: Lesioni del gomito 105

Figura 2-25. A, Un rovescio ―ritardato‖ o l’anticipo con l’avambraccio provoca una sollecitazione ripetitiva
sulla massa estensoria del gomito, che determina un’epicondilite laterale (gomito del tennista). B, Nella
posi- zione corretta, l’arto colpisce la palla presto, davanti al corpo, e l’arto viene elevato ed esteso
nell’accompa- gnamento. (Da Harding WG: Use and misuse of the tennis elbow strap. Physician Sports
Med 20[8]:40, 1992.)

Esame obiettivo borsite della borsa sottostante il tendine congiunto, l’ir-


• Si ha in genere una dolorabilità puntuale sull’origine ritazione cronica dell’articolazione o della capsula, una
dell’ERBC all’epicondilo laterale. condromalacia o un’artrosi omeroradiale, una frattura
• La dolorabilità può essere più generalizzata sull’inser- del collo del radio, il morbo di Panner, il gomito della
zione della massa comune estensoria all’epicondilo la- ―Little League‖ e l’osteocondrite dissecante del gomito.
terale (subito distalmente e anteriormente all’epicon- Figura 2-26. Test di Mill. Si ha dolore sull’epicondilo laterale
dilo laterale). quando il polso e le dita sono completamente flesse.
• Il dolore è spesso esacerbato dall’estensione del polso
contro resistenza ad avambraccio pronato.
• L’estensione del gomito può essere lievemente limita-
ta.
• Il test di Mill può essere positivo. In questo test si ha
do- lore sull’epicondilo laterale quando polso e dita
sono flessi completamente (Fig. 2-26).
• Nel test di Maudsley il paziente può avvertire dolore
nell’estensione contro resistenza del medio alla MCF
quando il gomito è completamente esteso (Fig. 2-27).
• La valutazione deve ricercare parestesie sensitive nella
distribuzione del nervo radiale superficiale per
esclude- re una sindrome del canale radiale. La
sindrome del ca- nale radiale (Fig. 2-28) è la causa
più comune di dolo- re laterale riflesso e coesiste con
un’epicondilite latera- le nel 10% dei pazienti.
• Le radici cervicali devono essere esaminate per
esclude- re una radicolopatia cervicale.
• Altre patologie da prendere in considerazione sono la
106 La Riabilitazione in Ortopedia

Diagnosi differenziale del dolore laterale del gomito

Tipo, sede del dolore Test di provocazione Sintomi neurologici


Epicondilite Dolorabilità puntuale ben localizzata Estensione contro resistenza del polso,
Nessuno laterale sull’epicondilo laterale, il dolore pronazione contro
resistenza
aumenta con l’uso dell’avambraccio
Patologia Dolore al gomito generalizzato Test di compressione
Nessuno intrarticolare assiale
Radicolopatia Dolore diffuso laterale al gomito; ROM del collo limitato; Riflessi
anormali, segni sensitivi cervicale dolore al collo e/o rigidità test di Spurling positivo
o motori; EMG/SCN anormali Sindrome del Dolore diffuso, vago all’avambraccio; Estensione contro resistenza del
medio; Parestesie nel primo spazio dorsale canale radiale dolore più distale che nell’epicondilite supinazione contro
resistenza della mano (5-10%); EMG/SCN
laterale; dolore presente a riposo dell’avambraccio; positivo all’iniezione anormali (10%)
locale di
lidocaina
EMG, elettromiografia; SCN, studio di conduzione nervosa.
Da Warhold LG, Osterman AL, Shiven T: Lateral epicondylitis, how to test it and prevent recurrence. J Musculoskel Med June 10(10):243, 1993.

Trattamento conservativo vono essere utilizzati entrambi gli arti superiori in


Modificazione dell’attività modo da ridurre l’estensione del gomito, la
• Nei non atleti, l’eliminazione delle attività dolorose supinazione e l’e- stensione del polso forzate.
è la chiave per il miglioramento (ad es., apertura ripeti-
tiva di valvole).
• Trattamenti con ghiaccio o FANS possono ridurre l’in-
fiammazione, ma la ripetizione continuata dei movi-
menti che aggravano il dolore ritarderà il recupero.
• Spesso, i movimenti ripetitivi di pronazione-supinazio-
ne o il sollevamento di carichi pesanti possono essere
modificati o eliminati. Modificazioni delle
attività, come evitare le prese in pronazione (Fig. 2-29)
e sosti- tuirle con una supinazione controllata, possono
alle- viare i sintomi (Fig. 2-30).
• Il sollevamento deve essere fatto con i palmi rivolti
ver- so l’alto (supinazione) ogniqualvolta sia possibile
e de-

Figura 2-28. Sindrome del canale radiale. Quattro elementi


po- tenziali cause di compressione. (1) Bande fibrose sopra il
capitel- lo radiale e la capsula. (2) Origine fibrosa dell’ERBC.
(3) Ventaglio dell’arteria radiale ricorrente. (4) Arcata di Frohse.
Figura 2-27. Test di Maudsley per l’epicondilite. Dolore (Da Moss S, Switzer H: Radial tunnel syndrome: a spectrum of
all’esten- sione contro resistenza del medio alla MCF a gomito clinical presen- tations. J Hand Surg 8:415, 1983.)
completa- mente esteso.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 107

Figura 2-29. Modificare l’attività evitando la presa di oggetti


pe- santi in pronazione (cioè in modo scorretto).

Figura 2-30. Sollevare i carichi in supinazione (palmo rivolto


ver- so l’alto) con entrambi gli arti superiori. Questo è il modo
corret- to per evitare il dolore nei pazienti con epicondilite
laterale della massa estensoria.

Correzione della meccanica degli estensori delle dita e del polso venga inibita dal-
• Se il rovescio ritardato o debole provoca dolore, è ne- la fascetta (Fig. 2-33).
cessario correggere la meccanica del colpo. • La fascetta viene applicata due dita distalmente alla
• Si sottolinea la necessità di evitare l’impatto con la zona dolente dell’epicondilo laterale.
palla senza trasferire in avanti il peso del corpo. • Alcuni autori raccomandano l’utilizzazione per 6-8
• Se battere a macchina senza supporto per le braccia set- timane di uno splint per il polso posto a 45° di
esacerba il dolore, può essere utile appoggiare i gomiti esten- sione.
su asciugamani impilati. • I tennisti possono ridurre la tensione delle corde della
racchetta, modificare l’ampiezza dell’impugnatura (di
Ghiaccio
solito ricorrendo a una presa più ampia) e usare una
• 10-15 di ghiaccio, 4-6 volte al giorno. racchetta più flessibile. Per l’ampiezza dell’impugnatu-
Stretching ra, Nirschl raccomanda di misurare con un regolo la di-
• Esercizi per il ROM insistendo sull’ultima parte del stanza tra il solco palmare prossimale e la punta dell’a-
movimento e stretching passivo (gomito in piena nulare (Fig. 2-34). Se la distanza è di 11,5 cm, l’impu-
esten- sione e polso in flessione con leggera gnatura deve essere 11,5.
adduzione) (Fig.
2-31 e 2-32). Iniezione di cortisone
• Nel gomito del tennista abbiamo ottenuto ottimi risul-
Tutore “di controforza” tati con le iniezioni di cortisone.
• Il tutore va usato solo quando si gioca o in attività che • Raccomandiamo di iniettare non più frequentemente di
aggravano il dolore. una volta ogni 3 mesi, per non più di tre iniezioni
• La tensione deve essere confortevole quando i musco- all’anno per evitare una possibile rottura del tendine.
li sono rilasciati, in modo che la contrazione massima
108 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 2-31. Stretch in estensione del polso per epicondilite Figura 2-32. Stretching della massa flessoria per epicondilite
late- rale. Con il gomito in estensione e il polso in flessione e me- diale. Con il gomito in estensione e il polso in estensione e
leggera adduzione, il paziente esegue 5 o 6 stiramenti, leg- gera abduzione, il paziente esegue 5-6 stiramenti, tenendo
tenendo la posi- zione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al la po- sizione per 30 secondi. Ripetere 2-3 volte al giorno.
giorno.

Tecnica Esercizi per il ROM (si vedano le Fig. 2-31 e 2-32)


• Utilizzare 2 ml di lidocaina con un ago di 2,5 cm di • Gli esercizi riguardano in modo particolare il fine cor-
ca- libro 25, centrato sul punto di massima dolorabilità sa e lo stretching passivo (gomito in massima
al- l’origine dell’ERBC, senza penetrare nel tendine. estensio- ne e polso in flessione, con leggera
• L’ago viene lasciato in sede, si cambia la siringa e ven- adduzione).
gono iniettati 0,5 ml di betametasone. Si preferisce • La mobilizzazione dei tessuti molli viene fatta sul e
fare così piuttosto che infiltrare la cute con cortisone per- pendicolarmente al tessuto interessato.
per evitare un’atrofia da steroidi della cute e del tessu- • Possono essere utili la ionoforesi e la sonoforesi.
to sottocutaneo.

Fascetta per il gomito


del tennista

Figura 2-33. Tutore di controforza per il


gomito (epicondilite laterale). Sistemare
la fascetta due dita distalmente
all’epicondi- lo laterale (aderente):
dovrebbe agire come un tutore di
controforza che determina una
sollecitazione sulla fascetta più che
provocare un dolore all’inserzione prossi-
male sull’epicondilo laterale.

Epicondil Estensore radiale


o laterale breve del carpo
Capitolo 2: Lesioni del gomito 109

• Tuttavia, prima deve essere risolta la fase infiamma-


toria, con due settimane di assenza di dolore prima di
iniziare cauti esercizi di rinforzo.
• La comparsa di sintomi (ad es., dolore) modifica la
pro- gressione degli esercizi, con un livello più basso
di in- tensità e un maggior ricorso alle applicazioni di
ghiac- cio se compare dolore.
• Il programma di esercizi comprende:
• Movimenti attivi e isometrici submassimali.
• Esercizi isotonici eccentrici per la mano, con pesi
progressivi che non superino 2,5 kg.
• Movimenti reciproci per il polso
Seduti, con la mano sul ginocchio. Con il palmo
verso l’alto (supinazione) flettere il polso 10
vol- te tenendo un peso di 0,5-1 kg. Progredire a
2 se- rie al giorno; poi aumentare il peso di 0,5
kg per volta, fino a 2,5-3 kg. Ripetere l’esercizio
con il palmo verso il basso (pronazione), ma
aumenta- re solo fino a 2 kg.
• Rinforzo dell’avambraccio
Il paziente tiene l’arto elevato davanti al corpo,
Figura 2-34. Tecnica di Nirschl per la corretta ampiezza della palmo verso il basso: fa il pugno, estende il pol-
pre- sa: si misura la distanza tra il solco palmare prossimale e so e lo tiene così per 10 secondi. Poi, con l’altra
l’apice dell’anulare. Posizionare il regolo tra l’anulare e il medio
mano tenta di spingere la mano in basso. Tene-
per si- stemarlo correttamente sul solco palmare prossimale.
La misura ottenuta è la dimensione giusta dell’impugnatura: se re per 10 secondi, 5 ripetizioni,
la misura è di 11,5 cm, la dimensione giusta dell’impugnatura è aumentando gradatamente fino a 20 ripetizioni
11,5 cm. (Per gentile concessione della Mayo Foundation for 2-3 volte al giorno.
Medical Education and Research.) Per rinforzare i flessori e gli estensori del polso
può essere utilizzato un peso appeso a una corda
Esercizi di rinforzo (Fig.
• Per la forza della presa degli estensori del polso, i flesso- 2-35). Il paziente arrotola la corda con il peso at-
ri del polso, il bicipite, il tricipite e la cuffia dei rotatori taccato in fondo; il peso può essere aumentato
deve essere utilizzato un cauto programma di gradatamente. Flessori con palmo verso l’alto,
rinforzo. estensori con palmo verso il basso.

Figura 2-35. Flessori ed estensori del polso. Il paziente arrotola una corda con un peso attaccato
all’estre- mità; il peso può essere aumentato progressivamente. Il lavoro sui flessori viene effettuato con
il palmo ver- so l’alto, quello degli estensori con il palmo verso il basso. (Da Galloway M, De Maio M,
Mangine R: Reha- bilitation techniques in the treatment of medial and lateral epicondylitis. Orthopedics
15[9]:1089, 1992.)
110 La Riabilitazione in Ortopedia

A B

C D

Figura 2-36. A, Esercizi contro resistenza per la flessione del gomito. B, Esercizi per l’estensione del polso. C, Esercizi con
Theraband per i flessori del polso. D, Esercizi di estensione con Theraband.

Esercizi di flessione e di estensione del gomito laterale in tre fasi. La fase iniziale è rivolta alla riduzione
(Fig. dell’infiammazione e alla preparazione del paziente alla
2-36 e 2-37). seconda fase.
Per la forza dell’avambraccio e della mano, La seconda fase sottolinea il recupero della forza e
schiac- ciare ripetutamente una palla da tennis. del- la resistenza. Vengono identificati e modificati gli
• Far migliorare forza, flessibilità e resistenza in eventua- li fattori specifici di aggravamento.
manie- ra graduata, con esercizi a bassa velocità e La fase 3 include una riabilitazione funzionale che
l’applica- zione di una resistenza che aumenta ha lo scopo di riportare il paziente al livello di attività
gradatamente. Una filosofia ―nessun dolore-nessun auspicato.
guadagno‖ in questo caso è scorretta. Questo protocollo è basato anche sulla gravità dei
Anche Galloway, De Maio e Mangine suddividono sintomi iniziali e sui dati obiettivi rilevati all’inizio del
il loro approccio ai pazienti con epicondilite mediale o trattamento.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 111

Protocollo riabilitativo
Riabilitazione basata sulla valutazione dell’epicondilite mediale e laterale
Galloway, De Maio e Mangine

Razionale. I pazienti danno inizio a un protocollo riabilitativo basato sui sintomi e sui dati obiettivi. La fase iniziale di tutti in
protocolli è diretta al recupero del ROM del polso e del gomito. La fase 2 riguarda il rinforzo e un ritorno strutturato all’attività.
Prima ottenere l’attenuazione del dolore acuto e poi aumentare la potenza, la flessibilità e la resistenza degli estensori dell’avambraccio.
Quando Protocollo 1 Protocollo 2 Protocollo 3
(sintomi gravi) (sintomi lievi/moderati) (sintomi risolti)
• Dolore a riposo. • Dolore solo nell’attività. • Assenza di dolore nelle attività della
• Dolorabilità puntuale. • Minima dolorabilità puntuale. vita quotidiana.
• Dolore all’estensione contro • Minimo dolore con l’estensione • Nessun dolore riferito.
resistenza minima del polso. del polso contro resistenza. • ROM completo.
• Edema. • DFP >50%. • DFP <10%.
• Differenza nella forza della • Nessun deficit di movimento.
presa (DFP) >50%.
• Perdita di movimento del
polso e del gomito >5°.

Valutazione • Durata dei sintomi. • Durata dei sintomi. • Considerare traumi iniziali o attività
• Dolore riferito. • Dolore riferito. a rischio.
• Misurazione della forza. • Misurazione della forza • Identificare le richieste
per un ritorno della presa. della presa.
all’attività desiderata.
• Palpazione del gomito. • Palpazione del gomito. • Identificare i deficit funzionali residui.
• Misurazione della mobilità. • Misurazione della mobilità.
• Storia di trauma o di attività • Storia di trauma o di
attività a rischio. a
rischio.
• Diagnosi differenziale. • Diagnosi differenziale.

Trattamento Fase 1 Fase 1 • Flessibilità precedente l’insorgenza


(ridurre l’infiammazione) (ridurre l’infiammazione) dei sintomi.
• Riposo. • Riposo. • Rinforzo
• Esercizi passivi per il ROM. • Esercizi passivi per il ROM. • Isocinetici.
• Crioterapia. • Crioterapia • Isotonici.
• Farmaci. • Farmaci. • Modalità
• Idromassaggio.
• Fase 2 (riabilitazione) • Fase 2 (riabilitazione) • Ghiaccio dopo attività.
• Limitare l’attività. • Limitare l’attività. • Modificazione della tecnica.
• Crioterapia. • Flessibilità. • Modificazione
dell’equipaggiamento.
• Stiramenti (statici). • Rinforzo. • Tutore di controforza.
• Rinforzo (isometrico). • Massaggio di frizione trasversale. • Massaggio: frizioni.
• Ultrasuoni. • Crioterapia. • Graduale ritorno all’attività.
• SGAV. • SGAV.
• Passare al protocollo 2 • Ultrasuoni.
quando tollerato. • Passare al protocollo 3.
• Indicazioni chirurgiche.

Obiettivi • Risoluzione del dolore a riposo. • Nessun dolore nelle attività • Ritorno indolore all’attività.
• Tolleranza dello stiramento quotidiane. • Prevenire le
recidive – programma e degli esercizi di rinforzo • Nessun dolore
di stretching di mantenimento.
con minimo fastidio. allo stiramento (ERP).
• Migliorare il ROM. • ROM completo.
• Preservare il condizionamento • Preparare per la
riabilitazione cardiovascolare.
funzionale.
• Preservare il condizionamento
cardiovascolare
112 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo intervento per l’epicondilite laterale
Baker e Baker

Giorni 1-7 • Rinforzo dei muscoli della spalla: facilitazione


• Sistemare l’estremità in un reggibraccio. neuromuscolare propriocettiva manuale D1 e D2 alla
• Controllare l’edema e l’infiammazione: applicare il glenomerale a paziente supino. Rinforzare i muscoli della
ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al giorno. scapola contro resistenza manuale e continuare nella messa
• Esercizi cauti per il ROM della mano, del polso e del a punto del trapezio inferiore.
gomito. Gli esercizi debbono essere effettuati nel Settimane 5-7
raggio libero da dolore. • Progredire con il rinforzo, nei limiti della tolleranza,
• Esercizi attivi per la spalla (glenomerale), messa a punto includendo pesi o bande in gomma.
del trapezio inferiore. • Insistere sul ROM soprattutto per la mobilità a fine corsa e
sull’iperpressione passiva.
Settimane 2-4
• Controllo dell’edema e dell’infiammazione con applicazioni
• Rimuovere il reggibraccio. di ghiaccio per 20 minuti dopo attività. Attività modificate
• Progredire con gli esercizi passivi per il ROM, che devono in preparazione all’allenamento funzionale.
essere continuati e combinati con esercizi attivi assistiti • Massaggio cauto lungo e contro l’orientamento delle fibre.
nei limiti della tolleranza del paziente. • Tutore di controforza.
• Esercizi cauti di rinforzo con movimenti attivi e isometrici
Settimane 8-12
submassimali.
• Controllo dell’edema e dell’infiammazione. Continuare • Continuare a indossare il tutore se necessario.
con le applicazioni di ghiaccio per 20 minuti 2-3 volte al • Iniziare un allenamento funzionale compito-specifico.
giorno. • Ritornare allo sport o alle attività abituali.

Trattamento chirurgico l’edema, di solito 2-3 settimane dopo l’intervento, il pa-


Il trattamento chirurgico dell’epicondilite laterale non ziente può recuperare rapidamente un ROM completo e
viene preso in considerazione fino a quando i sintomi per- dare inizio agli esercizi di rinforzo. Il ritorno ai lanci spor-
sistono per più di 1 anno nonostante il trattamento con- tivi è consentito quando il paziente ha recuperato una forza
servativo fin qui descritto. Per il dolore del gomito del ten- normale.
nista sono stati descritti vari interventi. Molti autori han-
no preconizzato l’exeresi dell’origine danneggiata,
cicatriz- zata dell’ERBC, la rimozione del tessuto di Epicondilite mediale (gomito del golfista)
granulazione e la perforazione dell’osso subcondrale È molto meno frequente dell’epicondilite laterale, ma
per stimolare una neoformazione vascolare. La capsula richiede allo stesso modo un esame dettagliato per la pros-
del gomito non viene violata se non esiste una patologia simità con altre strutture mediali che possono
intrarticolare. Quando possibile, preferiamo trattare questi simulare un’epicondilite. L’esclusione di altre patologie è
pazienti per via artro- scopica. La liberazione del tendine importan- te per l’impostazione di un trattamento
dell’ERBC e la decorti- cazione dell’epicondilo laterale per appropriato.
via artroscopica sono analoghe a quanto si esegue nelle L’epicondilite mediale (chiamata spesso gomito
procedure aperte, ma ri- spetto a queste offrono numerosi del golfista) viene definita come un condizione patologica
vantaggi, mentre i tassi di successo sono simili. La lesione che coinvolge l’origine del pronatore rotondo e del flessore
viene aggredita diretta- mente e l’origine dell’ERBC viene ra- diale del carpo sull’epicondilo mediale. Tuttavia,
preservata. L’artroscopia consente anche un esame possono essere presenti anche alterazioni nel flessore
intrarticolare alla ricerca di altri disturbi e consente un ulnare del car- po e nel lungo palmare.
periodo di riabilitazione postopera- toria più breve e un Un fattore causale è il trauma ripetitivo che porta a
ritorno alle attività lavorative o spor- tive più precoce. microlacerazioni. I lanciatori che hanno sollecitazioni in
Dopo l’intervento, incoraggiamo il paziente a iniziare valgo e trazioni ripetitive della muscolatura flessoria
esercizi attivi per il ROM nelle prime 24-48 ore. Il pa- dell’a- vambraccio sviluppano una sindrome da
ziente viene di solito rivisitato entro le prime 72 ore. A sovraccarico che colpisce l’origine mediale comune dei
questo punto, viene incoraggiato a dare inizio a movi- flessori. Il tennis, il racketball, lo squash e i lanci creano
menti di flessione e di estensione. Dopo la risoluzione del- spesso questa condi- zione. Il servizio e il dritto al tennis
sono i gesti che più fa- cilmente inducono dolore.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 113

A B
Figura 2-37. Esercizi di rinforzo del gomito con Theraband.

Flessione
Esame obiettivo Dolore
del polso
La diagnosi clinica di epicondilite mediale si basa sul
dolore e sulla dolorabilità alla palpazione localizzata all’e-
picondilo mediale, con la flessione del polso e la pronazio-
ne contro resistenza (Fig. 2-38). Il dolore mediale viene
spesso provocato stringendo il pugno; la forza della presa
di solito è ridotta.
È estremamente importante differenziare
l’epicondilite mediale da una rottura del LCU e Dolore
dall’instabilità. In que- ste ultime, una sollecitazione in
valgo rivela il dolore al LCU e l’apertura (instabilità)
dell’articolazione del gomito
(Fig. 2-39). Associata a entrambe queste condizioni può es-
sere presente una neuropatia dell’ulnare al gomito.
Figura 2-38. L’epicondilite mediale può essere diagnosticata
Diagnosi differenziale clini- camente con il dolore localizzato all’epicondilo mediale
nella fles- sione del polso e nella pronazione contro resistenza.
Rotture del LCU nei lanciatori
Il dolore può comparire quando si fa il pugno e la forza della
• Il test della sollecitazione in valgo del gomito identifi- presa di solito è ridotta dal lato colpito. (Da Morrey BF: The
ca le lesioni del LCU. elbow and its disor- ders. Philadelphia, WB Saunders, 1985.)
114 La Riabilitazione in Ortopedia

Sollecitazione
in valgo

Dolore nel
legamento
collaterale
ulnare

Figura 2-39. A, Un dolore mediale provocato ponendo una sollecitazione in valgo sul gomito indica una lesione del
LCU. B, Per esaminare l’instabilità in valgo, il gomito del paziente viene supinato e flesso di 20-25° per liberare
l’olecrano. L’esaminatore stabilizza l’omero afferrandolo con una mano al di sopra dei condili. L’altra mano applica la
sollecitazione in valgo con una forza di abduzione applicata alla metà distale dell’ulna. (A, Da Morrey BF: The elbow
and its disorders. Philadelphia, WB Saunders, 1985. B, Da Nirschl RP, Kraushaar BS: Assessment and treatment
guidelines for elbow inju- ries. Physician Sports Med 24[5]:230, 1996.)

• Viene applicata una sollecitazione in valgo al braccio rori nell’allenamento (eccessivo) e del meccanismo di
con gomito leggermente flesso e avambraccio supinato lancio che provoca il sovraccarico.
(si veda la Fig. 2-39B). L’apertura dell’articolazione • Per controllare l’edema e l’infiammazione si utilizzano
in- dica una rottura del LCU e instabilità. il ghiaccio e i FANS.
• Esistono tutori che offrono una controforza alla mas-
Neuropatia dell’ulnare sa dei flessori, ma con questi abbiamo avuto scarsi ri-
• Nelle neuropatie croniche il segno di Tinel è positivo sultati.
al gomito sul nervo ulnare nel canale cubitale. • Tecniche di stretching ed esercizi per il ROM sono gli
• Sono spesso presenti segni concomitanti di neuropatia stessi descritti per l’epicondilite laterale.
da compressione, con torpore e punture di spillo nelle • Quando il dolore acuto e l’infiammazione si sono
ultime due dita ulnari (anulare e mignolo). risol- ti, si dà inizio a esercizi di rinforzo del gomito,
• La neuropatia dell’ulnare nei lanciatori è raramente dell’a- vambraccio, del polso e della cuffia dei rotatori,
isolata; spesso si trova associata a una lesione del LCU con- centrandosi sul rinforzo dei flessori del polso (si
o a un’epicondilite mediale per la trazione sul nervo in veda il protocollo per l’epicondilite laterale).
un gomito instabile. • Se i sintomi persistono, può essere utile un’iniezione
• Altre possibili cause di dolore mediale al gomito da di cortisone (0,5 ml di betametasone) nell’area di
prendere in considerazione sono l’osteocondrite disse- massi- ma dolorabilità, ma non più frequenti di una
cante e l’artrosi. ogni 3 mesi e per non più di tre iniezioni all’anno (si
veda la sezione sulla tecnica delle iniezioni per
l’epicondilite laterale). L’ago deve restare davanti
Trattamento conservativo all’epicondilo me- diale per evitare il nervo ulnare
• Il trattamento conservativo dell’epicondilite mediale è (posteriore alla sede dell’iniezione). Se il paziente ha
simile a quello dell’epicondilite laterale e inizia con la dolore irradiato lun- go l’avambraccio e alle dita
modificazione o la sospensione delle attività che pro- (iniezione accidentale del nervo) non iniettare.
ducono un sovraccarico da tensione, l’eziologia all’ori- • L’intervento chirurgico può essere indicato quando i
gine dell’epicondilite mediale e con la correzione di er- sintomi persistono da più di 1 anno.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 115

Protocollo riabilitativo
Epicondilite laterale o mediale
Wilk e Andrews

Fase 1 – fase acuta Fase 2 – fase subacuta Fase 3 – fase cronica


• Obiettivi • Obiettivi • Obiettivi
• Ridurre l’infiammazione e il dolore. • Migliorare la mobilità. • Migliorare la forza e la resistenza
• Promuovere la guarigione dei • Aumentare la forza e la resistenza muscolare.
tessuti. muscolare. • Conservare/migliorare la mobilità.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Aumentare le attività funzionali e • Ritornare gradatamente alle
• Crioterapia. il ritorno alla funzione. attività sportive ad alto livello.
• Massaggio subacqueo. • Sottolineare il rinforzo • Continuare con gli esercizi di rinforzo
• Stretching per aumentare la mobilità. concentrico-eccentrico. (insistere su concentrici-eccentrici).
• Flessione-estensione del polso. • Concentrarsi sui gruppi muscolari • Continuare a concentrarsi sui deficit
• Estensione-flessione del gomito. coinvolti. di forza alla spalla e al gomito.
• Supinazione-pronazione • Flessione-estensione del polso. • Continuare con gli esercizi per la
dell’avambraccio. • Supinazione-estensione mobilità.
• SGAV. dell’avambraccio. • Ridurre gradatamente l’uso del tutore
• Sonoforesi. • Flessione-estensione del gomito. di controforza.
• Massaggio: frizioni. • Dare inizio al rinforzo della spalla (se • Utilizzare la crioterapia secondo
• Ionoforesi (con un antinfiammatorio si notano deficit). necessità.
come il desametasone o il ketoprofene • Continuare con gli esercizi per la • Tornare gradualmente alle attività
sale di lisina). mobilità. sportive.
• Evitare movimenti dolorosi (come la • Utilizzare la fascia di controforza. • Modificare l’equipaggiamento (misura
prensione). • Continuare con la crioterapia dopo dell’impugnatura, tensione delle
l’esercizio o la funzione. corde, superficie di gioco).
• Dare inizio a un ritorno graduale ad • Insistere sul programma di
attività stressanti. mantenimento.
• Ricominciare gradatamente con i
movimenti che erano dolorosi.

Un paziente può accedere al livello avanzato di attività tazione che, se ignorato, può portare a ulteriore fibrosi do-
funzionali quando il ROM del gomito è normale e libero da vuta all’infiammazione.
dolore e la forza è inferiore di non oltre il 10% a quella del- Le differenze nei protocolli di riabilitazione per l’epi-
l’arto non colpito. È indispensabile monitorare accurata- condilite mediale o laterale sono naturalmente legate all’a-
mente questi parametri per evitare la tendenza alla croni- natomia. Tuttavia, questo protocollo può guidare il clinico
cizzazione delle epicondiliti mediali o laterali. nello sviluppo di un programma specifico che incontra le
necessità del paziente. Una cosa rimane costante: durante
Riassunto dei principi che regolano la riabilitazione, non chirurgica o postchirurgica, dobbiamo
la riabilitazione del gomito per le epicondiliti limitare forze dannose che possono creare un’ulteriore de-
Le linee guida per la riabilitazione sono incentrate sui vin- generazione del tessuto compromesso. Un fattore che va
coli posti dalla guarigione dei tessuti, dal dolore e dalle at- sempre preso in considerazione nel paziente in trattamen-
tività. La fase di rinforzo della riabilitazione ha inizio con to postoperatorio è il fatto che la condizione del paziente
il movimento attivo e gli isometrici submassimali. Quando non aveva risposto a un precedente trattamento conserva-
queste attività sono tollerate per 10-12 giorni senza com- tivo. Pertanto, la sequenza nel tempo e la progressione de-
plicazioni, il paziente passa agli ERP. vono sempre essere specifiche per la condizione. Se queste
Per cominciare, raccomandiamo un carico basso per linee guida sono seguite facendo attenzione ai principi ge-
poche ripetizioni 2 volte al giorno, passando poi a esercizi nerali di base, il paziente dovrebbe ritornare a svolgere at-
di intensità moderata per un maggior numero di ripetizio- tività con le modalità precedenti all’affezione. ¦
ni 3 volte al giorno. Il ROM è molto importante durante
tutto il processo di riabilitazione; occorre tuttavia prestare
particolare attenzione al ROM durante le prime 4 settima- Fratture isolate del capitello radiale
ne per prevenire la fibrosi dei tessuti in guarigione. Il tera- La classificazione di Mason delle fratture del capitello ra-
pista deve anche prendere in considerazione il fattore irri- diale è la più accettata ed è utile per definire il trattamen-
116 La Riabilitazione in Ortopedia

TIPO I TIPO II

TIPO III TIPO IV

Figura 2-40. Classificazione di Mason delle fratture del capitello radiale. (Da Broberg MA, Morrey BF: Results of
treat- ment of fracture dislocations of the elbow. Clin Orthop 216:109, 1987.)

to (Fig. 2-40, Tabella 2-1). Anche la riabilitazione è basa- Principi di riabilitazione


ta su questa classificazione. • Le fratture non scomposte di tipo I non
richiedono un’immobilizzazione o richiedono
un’immobilizzazione limitata.
Tabella 2 –1 • Esercizi attivi e passivi possono aver inizio subito
Classificazione secondo Mason delle fratture della dopo la lesione, per ottenere un ROM completo.
testa del radio • Può essere implementato subito dopo la lesione (di so-
Tipo Descrizione Trattamento lito nella prima settimana) un programma di condizio-
I Frattura non scomposta namento sotto forma di esercizi isometrici per la fles-
Immobilizzazione Spesso misconosciuta
ridotta al massimo e alla radiografia
sione e l’estensione del gomito, la supinazione e la
mobilizzazione Segno del cuscinetto grasso pro- nazione e isotonici per il polso e la spalla.
precoce • Si riducono al minimo le sollecitazioni al capitello ra-
posteriore positivo diale (ad es., sollevare pesi).
II Frattura marginale del capitello Riduzione • Si possono utilizzare per 3-6 settimane esercizi attivi
aperta e radiale con spostamento,
fissazione interna depressione o angolazione
di flessione ed estensione del gomito, insieme a
(ORIF), mobilizzazione isotonici del polso.
precoce • Le fratture di tipo II e III di solito richiedono ORIF.
III Frattura comminuta dell’intero ORIF, Spesso è richiesta un’immobilizzazione di breve
mobilizzazione capitello radiale durata, seguita da esercizi attivi e passivi per il ROM.
precoce se possibile
IV Concomitante lussazione Resezione • Le fratture comminute di tipo IV richiedono spesso
del capitello del gomito o altre lesioni una stabilizzazione del gomito e un’exeresi dei
radiale. Controllare associate frammenti e di solito creano qualche limitazione dei
l’articolazione distale
del polso (lesione movimenti. Raramente nelle lesioni di tipo IV vi è un
di Essex-Lopresti) recupero completo del ROM e spesso persiste un
Prognosi riservata
dolore cronico al
per il ritorno ad
attività sportive gomito.
Capitolo 2: Lesioni del gomito 117

Protocollo riabilitativo
Dopo frattura del capitello radiale
(Frattura di tipo I o di tipo II o III stabilizzata con ORIF)

Fase 1 – fase di mobilizzazione immediata • Iniziare a praticare esercizi contro leggera resistenza dei
• Obiettivi flessori-estensori del gomito.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione. • Iniziare a praticare esercizi attivi assistiti e passivi per il
• Recuperare il completo ROM del polso e del gomito. ROM dei supinatori e pronatori secondo tolleranza.
• Ritardare l’atrofia muscolare. Settimana 6
Settimana 1 • Continuare con gli esercizi attivi assistiti e passivi per il
• Dare inizio a esercizi attivi e attivi assistiti per il ROM; ROM della supinazione/pronazione per tutta l’ampiezza.
raggiungere il ROM minimo funzionale (15-105°) dopo 2 • Progredire nel programma per la spalla.
settimane. • Progredire negli esercizi di rinforzo del gomito.
• Dare inizio a esercizi di presa/plastilina.
• Dare inizio a esercizi isometrici di rinforzo (polso e Fase 3 – fase avanzata di rinforzo
gomito). • Obiettivi
• Dare inizio a esercizi isotonici di rinforzo per il polso. • Mantenere un ROM completo del gomito.
• Aumentare la forza, la potenza e la resistenza.
Fase 2 – fase intermedia • Riprendere con gradualità le attività sportive.
• Obiettivi Settimana 7
• Mantenere un ROM completo del gomito. • Continuare con esercizi attivi assistiti e passivi per il ROM
• Procedere con esercizi di rinforzo del gomito. fino a una completa pronazione-supinazione.
• Aumentare gradatamente le richieste funzionali. • Iniziare a praticare esercizi eccentrici di flessione-
Settimana 3 estensione del gomito.
• Iniziare a praticare esercizi di rinforzo per la spalla • Dare inizio a un programma di esercizi pliometrici.
incentrati sulla cuffia dei rotatori. • Continuare con il programma di esercizi isotonici per
• Continuare con gli esercizi per il ROM del gomito l’avambraccio, il polso e la spalla.
(flessione-estensione complete). • Continuare fino a 12 settimane.

Artroplastica del gomito Le controindicazioni dell’artroplastica comprendono:


• Infezione attiva.
Le indicazioni all’artroplastica di gomito comprendono: • Assenza di flessori o gomito debole per una paralisi.
• Dolore, instabilità e anchilosi bilaterale, come nei pa- • Paziente non collaborante rispetto alle limitazioni del-
zienti in stadi avanzati (3 o 4) dell’artrite reumatoide l’attività.
che non risponde ai trattamenti medici. • Qualità inadeguata della cute posteriore del gomito.
• Artroplastica di interposizione o anatomica non riu- • Qualità inadeguata dell’osso o instabilità legamentosa
scita. con impianto di rivestimento.
• Artroprotesi non riuscita. • Articolazione neurotrofica.
• Artrodesi in cattiva posizione funzionale. Le protesi di gomito vengono classificate come semi-
• Dopo resezione en bloc per tumore. vincolate (cerniera loose e cerniera sloppy), non
• Artrosi degenerativa dopo sbrigliamento o exeresi di vincolate
corpi liberi non riuscito. (vincolate minimamente) o vincolate. Le protesi vincola-
• Artrite reumatoide nella quale la sinoviectomia te non vengono più usate per l’inaccettabile tasso di in-
o l’exeresi del capitello radiale ha fallito. successo.

Protocollo riabilitativo
Dopo sostituzione totale di gomito
3 giorni • Iniziare a praticare esercizi attivi per il ROM del gomito e
• Rimuovere il bendaggio pesante e sostituirlo con uno dell’avambraccio 6 volte al giorno per 10-15 minuti. Gli
leggero. esercizi attivi devono essere eseguiti con il gomito al
fianco per
continua
118 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo sostituzione totale di gomito (continuazione)
evitare una sollecitazione eccessiva dei legamenti • Gli esercizi per il ROM adesso possono essere eseguiti
collaterali ricostruiti. con il gomito lontano dal tronco.
• Applicare uno splint di estensione da indossare Settimana 8
nell’intervallo tra le sedute e di notte. • Rimuovere lo splint in estensione notturno.
Settimana 2 • Dare inizio a esercizi graduali, cauti, di rinforzo per la mano
• Si dà inizio agli esercizi passivi per il ROM del e l’avambraccio. Si può cominciare ad applicare una
gomito. leggera resistenza al gomito.
• Si può applicare la FES per stimolare il bicipite e/o il • Eseguire la terapia nei limiti dell’agio del paziente.
tricipite.
Settimana 6
• Rimuovere lo splint in estensione del gomito durante il
giorno se la stabilità del gomito è adeguata.

Da Cannon NM: Diagnosis and Treatment Manual for Physician and Therapists, 3rd ed. Indianapolis, The Hand Rehabilitation Centre of Indiana, PC, 1991.

Borsite olecranica infezioni, ma di gran lunga la più frequente è le post-


È un’infiammazione (o un’infezione) della borsa sottocuta- traumatiche.
nea posta dietro al processo olecranico: può essere acuta L’arco ―normale‖ dei movimenti del gomito, in base
(traumatica) o cronica, settica o asettica. La borsa non si alla definizione dell’American Academy of Orthopaedic
sviluppa prima dei 7 anni di età, per cui la borsite è rara nei Surgeons, è 0° di estensione e 140° di flessione, 71° di pro-
bambini. Il meccanismo patogenetico può essere un colpo nazione e 84° di supinazione. Morey e collaboratori (1981)
diretto (caduta sul terreno di gioco) o un trauma cronico hanno stabilito che il ROM richiesto per le attività della
ripetuto, con accumulo graduale di fluido. L’infezione può vita quotidiana, il ―ROM funzionale‖, richiede un’estensio-
sopravvenire a opera di un ceppo ematogeno (Staphylococ- ne di 30° e una flessione di 130° e una pronazione e una
cus aureus) o per inoculazione diretta (taglio o iniezione). supinazione di 50°. La flessione terminale è più importan-
L’esame obiettivo di solito rivela una tumefazione po- te per le attività della vita quotidiana dell’estensione ter-
steriore al gomito e dolorabilità, con un borsa palpabile, minale.
spesso ampia. Nella borsite settica, l’area è spesso calda ed
eritematosa. Sebbene non vi sia interessamento intrartico- Classificazione
lare, la flessione estrema può essere limitata. Morrey (1993) ha suddiviso le cause di rigidità post-
Il trattamento della borsite settica traumatiche del gomito in estrinseche (extrarticolari), in-
comprende un bendaggio compressivo e un cuscinetto trinseche (intrarticolari) e miste.
molle per il gomito per evitare un’irritazione prolungata.
Impieghiamo un cu- scinetto per gomito universale di
Hayes, fabbricato da Hely e Weber (1-800-221-5465).
Queste misure dovrebbero consentire un graduale Cause estrinseche (extrarticolari) di rigidità del gomito
riassorbimento del fluido. Se la mo- bilità del gomito è Cute, tessuto sottocutaneo
seriamente compromessa, la borsa viene aspirata e Capsula (posteriore o anteriore)
l’aspirato viene inviato per una colorazione al Gram e Retrazione del legamento
una batteriocultura. La borsite settica richiede collaterale
Retrazione miostatica (posteriore o
un’incisione e un drenaggio, il trattamento aperto della fe- anteriore) Ossificazione eterotopica (OE)
rita e una terapia antibiotica basata sui risultati della cul-
tura. Poi si può dare inizio a cauti movimenti per il ROM, Cause intrinseche (intrarticolari) di rigidità del gomito
ma bisogna astenersi da una mobilizzazione completa fino Deformità articolari
a che la ferita non è stabile. Aderenze articolari
Conflitto da osteofiti
Olecrano
Rigidità post-traumatica del gomito Coronoide
Conflitto da fibrosi
Fossa
Michael L. Lee, MD, Melvin P. Rosenwasser, MD
olecranica
Valutazione e trattamento Fossa
coronoide
La rigidità del gomito può derivare da deformità congeni- Corpi liberi
te, deformità paralitiche, artrosi degenerative, ustioni e Miste
Capitolo 2: Lesioni del gomito 119

Le cause estrinseche comprendono tutto ciò che è at- to con precisione il grado della limitazione, con un limite
torno al gomito tranne la superficie articolare, dalla cute elastico che indica un vincolo dovuto ai tessuti molli e un
alla capsula e ai legamenti collaterali. Le retrazioni della limite brusco dovuto all’incontro tra due ossa. Sfortunata-
cute o le cicatrici sottocutanee da incisioni o ustioni pos- mente, questa distinzione spesso non è ovvia.
sono limitare la mobilità del gomito. Lesioni dirette della Bisogna prendere nota della forza e del controllo dei
capsula del gomito, traumi del brachiale o del tricipite cau- gruppi musco- lari più importanti ad azione sul gomito per
sano ematomi che portano a cicatrici in posizione retratta stabilire se il paziente è in grado di cooperare a un
con limitazione di movimento. Una lesione dei legamenti programma energico di terapia fisica che possa rivelarsi
collaterali con susseguente guarigione in posizione retratta necessario, sia con il trattamento chirurgico sia con quello
può alterare l’asse normale di movimento, riducendone ul- non chirurgico. L’e- same neurovascolare deve essere
teriormente l’arco. incentrato sui nervi ulna- re e mediano, che possono
Inoltre, il dolore acuto induce un’inibizione sia volon- mostrare segni clinici o subcli- nici e sintomi di
taria sia involontaria dei movimenti del gomito – determi- intrappolamento in cicatrici o calli ossei.
nando così una retrazione della capsula articolare e del mu-
scolo brachiale: si pensa che sia questo il meccanismo che è Esame radiografico
dietro la rigidità del gomito dopo traumi lievi con minimo
L’indagine radiografica ha tre obiettivi:
interessamento dei tessuti molli. Le neuropatie da intrappo-
lamento, più frequenti a carico del nervo ulnare, ma possi- 1. Valutare il grado delle modificazioni degenerative.
bili anche per il radiale e per il mediano, possono provoca- 2. Evidenziare gli arresti rigidi.
re dolori che determinano un’inibizione del movimento. 3. Evidenziare ossificazioni eterotopiche.
Le cause intrinseche possono consistere in incongruità Nella maggior parte dei pazienti, sono sufficienti
articolari, perdita di superficie articolare, callo ipertrofico proie- zioni del gomito in AP, laterale e obliqua per il
che interessa la superficie articolare, aderenze endoartico- capitello ra- diale. Per le deformità gravi o per OE a ponte
lari, fibrosi in una fossa normale (coronoide od olecranica), possono es- sere necessarie, per valutare l’articolazione,
conflitto da osteofiti ipertrofici. una TC assiale o tomografie laterali. La RM non offre
maggiori informa- zioni della TC, ma può essere utile per
valutare l’integrità delle MCL e dei legamenti collaterali.
Valutazione del gomito rigido Va notato che può essere difficile apprezzare perdite
Storia localizzate della cartilagi- ne articolare quale che sia la
Le due risposte più importanti che si possono avere modalità di immagine pre- operatoria: possono essere
raccogliendo l’anamnesi sono: evidenziate solo al momento dell’intervento
1. Il deficit di movimento percepito. chirurgico.
2. Se il gomito è o non è dolente.
I deficit della pronosupinazione implicano una pato- Trattamento
logia radioulnare e i deficit della flessoestensione una pa-
Trattamento non chirurgico
tologia omeroradiale. A meno che vi siano ossificazioni
(OE) gravi o anchilosi complete, la sintomatologia del pa- Il trattamento della rigidità del gomito ha inizio con la
ziente prevale a carico della pronosupinazione o a carico prevenzione, grazie alla mobilizzazione precoce e ai tratta-
della flessoestensione. I deficit di estensione di meno di 30° menti che mirano a ottenere in breve tempo la mobilità,
o i deficit di meno di 100° dell’intero arco di movimento inclusa una fissazione interna stabile delle fratture. Devono
rientrano nel ROM funzionale ed è difficile che una corre- essere corrette le condizioni che creano un’infiammazione
zione chirurgica sia di qualche utilità. nel o intorno al gomito. I farmaci antinfiammatori possono
Di solito, la rigidità post-traumatica non è dolorosa. Il essere utili per ridurre l’edema. Per aumentare la mobilità,
dolore fa pensare all’artrosi, a un conflitto, a una neuropa- possono servire le applicazioni di calore prima dell’eserci-
tia da intrappolamento o, meno frequentemente, a un’in- zio, il ghiaccio dopo l’esercizio e modalità fisioterapiche
stabilità. come la ionoforesi, gli ultrasuoni, il massaggio e l’elettro-
stimolazione. L’ipostenia o lo squilibrio muscolare deve
es- sere corretto con esercizi di rinforzo.
Esame obiettivo Dopo traumi del gomito, trattati o meno chirurgica-
L’esame inizia con l’ispezione della cute, alla ricerca mente, è fondamentale riconoscere quando la mobilità del
di cicatrici e di aree di fibrosi nella programmazione paziente non progredisce e iniziare un trattamento più ag-
preope- ratoria di un intervento chirurgico. La natura della gressivo.
perdita di cute, della fibrosi, delle aderenze e il loro
contributo alla rigidità devono essere valutati in previsione Trattamento in fase acuta
della necessità di un lembo. Deve essere accuratamente Il trattamento iniziale della rigidità del gomito consi-
documentato il ROM passivo, attivo e attivo assistito. ste in esercizi di stretching graduali, controllati dal
Deve essere annota- paziente e diretti dal fisioterapista. Se la mobilità non
progredisce, il secondo passo consiste nello splinting.
120 La Riabilitazione in Ortopedia

Per i deficit della flessione del gomito sono utili gli Indicazioni chirurgiche
splint a cerniera con la tensione di molle o di bande elasti- Candidato ottimale alla liberazione chirurgica è un pa-
che. Spesso vengono mal tollerati dal paziente per il loro ziente che soffre di un deficit funzionale significativo per la
stretch continuo, che può provocare una cocontrazione e lo rigidità e che è abbastanza collaborante e motivato da parte-
spasmo di muscoli antagonisti: l’unico sollievo possibile cipare a un programma estensivo di terapia fisica. Nella mag-
per il paziente è quello di rimuovere lo splint. gior parte dei casi, la chirurgia determina un miglioramento
Gli splint statici regolabili con tenditore a doppia vite nelle retrazioni in flessione superiori a 30° e con flessione
(turnbuckle) sono tollerati meglio nei casi di deficit di fles- massima inferiore a 100°. Per la liberazione chirurgica non vi
sione e di estensione resistenti. Se i deficit sono presenti sono controindicazioni assolute riguardo all’età del paziente,
nelle due direzioni, si può usare un’ortesi a turnbuckle sebbene i bambini piccoli non siano probabilmente in grado
rego- labile in direzione alterna. di partecipare alla terapia fisica e i pazienti anziani possano
Infine, per la notte si possono utilizzare ortesi statiche avere problemi medici che influenzano le scelte.
che superano la massima possibilità di flessione o di esten-
sione passiva di 20°. Timing
La SEF produce risultati modesti e non è raccomanda- Quando si è risolta la fase precoce di guarigione dei
ta a questo punto. Anche le macchine che eseguono ma- tes- suti molli, il che può avvenire già entro 3 mesi dopo il
novre passive continue hanno un ruolo modesto nelle re- trau- ma, si può prendere in considerazione la liberazione
trazioni stabilizzate. dei tes- suti molli.

Trattamento in fase cronica Vie di accesso


Una volta che il gomito non fa più male, ma esiste an- Nello scegliere la via di accesso al gomito
cora un deficit di movimento nonostante lo splinting (ge- bisogna prendere in considerazione le cicatrici esistenti e le
neralmente dopo 6 mesi), un ulteriore trattamento conser- condi- zioni della cute circostante, insieme alla direzione
vativo ha un ruolo limitato nelle retrazioni stabilizzate. della li- mitazione dei movimenti.
Una volta si pensava fossero utili le Se sono limitate sia la flessione sia l’estensione, si può
manipolazioni chiuse sotto anestesia: oggigiorno si ritiene avere un accesso sia davanti sia dietro la omeroulnare at-
che peggiorino la rigidità del gomito inducendo una nuova traverso una via laterale (Kocher) o una via mediale. È uti-
infiammazione e ledendo la capsula e i tessuti molli e il le entrare dal lato di un conflitto osseo significativo. Si pre-
muscolo brachia- le, provocando così un nuovo ematoma e ferisce l’approccio mediale quando è necessario esplorare
un’ulteriore fi- brosi. Una mobilizzazione forzata può o liberare il nervo ulnare. Si possono anche utilizzare insie-
anche causare una delaminazione della cartilagine me entrambe le vie di accesso.
articolare che è stata inclu- sa nelle aderenze. Se vi è una flessione adeguata e soltanto l’estensione
è limitata (retrazione in flessione), una via di accesso an-
teriore consentirà di liberare la capsula anteriore, il bra-
Trattamento chirurgico
chiale e raramente il tendine del bicipite. Con questo ap-
Se il trattamento conservativo fallisce, se il paziente ha
proccio, la fossa olecranica non viene visualizzata e
ragionevoli aspettative sui risultati da raggiungere ed è in
bisogna essere certi che non vi siano impedimenti
grado di cooperare con l’impegnativo trattamento postope-
posteriori.
ratorio, si può prendere in considerazione il trattamento
Se vi è una flessione limitata e l’estensione è buona
chirurgico.
(retrazione in estensione), spesso risultato di un’ingessatu-
Il grado delle alterazioni degenerative nell’articola-
ra postchirurgica in estensione o di una fissazione che crea
zione del gomito determina il trattamento chirurgico del-
conflitto con l’olecrano, si può utilizzare una via diretta po-
la rigidità post-traumatica del gomito. Per i pazienti con
steriore che consente l’accesso al tricipite, alla capsula po-
danni degenerativi modesti o nulli sono indicate le libera-
steriore e alla fossa olecranica.
zioni delle parti molli con o senza distrazione. I pazienti
Se è limitata la pronosupinazione, la via di accesso
con modificazioni degenerative moderate possono
la- terale estesa (Kocher) consente una buona
essere trattati con artroplastiche ossee limitate:
visualizzazione dell’articolazione del capitello radiale,
artroplastica con sbrigliamento o artroplastica omeroulnare
oltre alle omeroul- nari sia anteriore sia posteriore.
di Outerbridge- Kashiwagi. I pazienti più giovani con gravi
modificazioni degenerative possono essere trattati con Liberazione
artroplastica con distrazione fasciale. Per i pazienti più Dopo artrotomia del gomito, la liberazione deve essere
anziani (>60 anni), con gomiti ―a bassa richiesta‖, quelli in adeguata alle strutture coinvolte. Se il brachiale è teso, oc-
cui le procedure li- mitate sulle parti molli o sulle ossa corre allentarlo o staccarlo dall’omero. Se sono tesi il trici-
sono fallite, l’unica op- zione è probabilmente pite o il bicipite, bisogna eseguire una tenolisi o una tra-
l’artroplastica totale di gomito. sposizione prossimale del muscolo, riservando la
Per i pazienti con danni minimi o assenti, può essere tenotomia o l’allungamento a Z ai casi più gravi. Se la
utile la liberazione delle parti molli combinata con la ri- capsula ante- riore o posteriore è retratta, deve essere
mozione dei conflitti ossei. eseguita una ca- psulotomia o una capsulectomia. Le
calcificazioni ectopi-
Capitolo 2: Lesioni del gomito 121

che a ponte o causa di conflitto vanno rimosse. Le fosse Si accede al gomito attraverso un piccola incisione po-
co- ronoide e olecranica devono essere sbrigliate del steriore sulla linea mediana. Si divide il muscolo tricipite e
tessuto fi- broadiposo, che può fare da blocco al si apre la capsula posteriore. Il becco dell’olecrano viene
movimento. Se uno dei legamenti collaterali è retratto, può esciso. La fossa olecranica viene dapprima fenestrata con
essere allentato e allungato a Z. Morrey (1993) ritiene che una fresa dentata e poi aperta fino a 1 cm di diametro, con-
se il legamento collaterale viene allentato deve essere sentendo la rimozione dei corpi liberi del comparto ante-
applicato un appa- recchio di distrazione per stabilizzare il riore e lo sbrigliamento della coronoide e della testa del ra-
gomito durante la guarigione dei tessuti molli. dio. Morrey (1992) ha modificato questa procedura, racco-
Se la testa del radio blocca la pronosupinazione, biso- mandando la trasposizione in alto del tricipite (anziché la
gna esciderla all’unione con il collo, prestando attenzione a sua divisione) e usando un trapano per aprire la fossa ole-
preservare il legamento anulare. cranica.
Per la via di accesso mediale occorre identificare e
pro- teggere il nervo ulnare. Tanto più rigido è il gomito, Alterazioni degenerative articolari gravi
tanto più è necessario trasporre l’ulnare per consentire al Le opzioni chirurgiche per i pazienti più giovani con ri-
nervo di scorrere e prevenire le lesioni da trazione. Di gidità del gomito e gravi alterazioni degenerative, che pur-
solito vie- ne trasposto per via sottocutanea, ma se il letto troppo costituiscono il gruppo più ampio di pazienti con ri-
del tessuto sottocutaneo contiene cicatrici è più appropriata gidità post-traumatica del gomito, sono piuttosto limitate a
una tra- sposizione sottomuscolare. La ferita viene chiusa a causa delle alte richieste poste al gomito. Le due opzioni
strati, dopo drenaggio di suzione per ridurre l’ematoma. praticabili sono l’artroplastica fasciale e l’artroplastica
Gomito rigido con danni degenerativi articolari mo- tota- le di gomito. Poiché non esiste un’unica posizione di
derati fun- zione del gomito, l’artrodesi non è un’opzione
Per i gomiti rigidi con danni degenerativi moderati so- praticabile. L’artroplastica di resezione di solito determina
no necessarie artroplastiche ossee limitate, in aggiunta ad un’instabi- lità e/o un’ipostenia intollerabili.
allentamenti dei tessuti molli per aiutare il recupero del Per i pazienti anziani, l’artroplastica totale diventa una
movimento: praticamente si può scegliere tra un’artropla- scelta attraente. Può essere anche la procedura di salvatag-
stica con sbrigliamento e un’artroplastica omeroulnare se- gio nei soggetti cui è stata precedentemente praticata sen-
condo Outerbridge-Kashiwagi. Per un’artrosi sintomatica za successo un’artroplastica dei tessuti molli o uno
(dolorosa), un’exeresi della testa del radio, un’osteotomia sbriglia- mento osseo limitato.
dell’olecrano, un’exeresi di osteofiti, uno sbrigliamento
del- la fossa olecranica o coronoide e un rilasciamento Artroplastica fasciale di distrazione
della ca- psula attraverso un’incisione laterale possono Secondo Morrey (1992), sono tre le indicazioni per
aumentare l’ampiezza del movimento e ridurre il dolore. un’artroplastica con interposizione:
Bisogna stare attenti a non sacrificare i legamenti
collaterali, il che por- terebbe a instabilità. 1. Perdita di oltre la metà della superficie articolare.
2. Aderenze significative che sottraggono oltre la metà
Artroplastica con sbrigliamento della superficie articolare.
È stata descritta come trattamento per un’artrosi pri- 3. Cattiva consolidazione che causa un’incongruità
maria del gomito avanzata, ma può essere presa in conside- signi- ficativa della superficie articolare.
razione per una rigidità post-traumatica con artrosi. Viene aperta una via di accesso posteriore attraverso le
Si accede al gomito attraverso un’incisione della cute cicatrici esistenti. Per ottenere la mobilità del gomito, ven-
posterolaterale, come consentono le cicatrici esistenti. L’e- gono liberate tutte le restrizioni da parte della capsula, dei
stremo distale dell’omero viene raggiunto tra il tricipite e il legamenti e dei muscoli. La testa del radio e ogni osso che
brachioradiale. Il legamento collaterale radiale viene al- crea conflitto vengono escisi, il che consente un maggiore
lungato a Z. L’articolazione viene aperta con una flessione mobilità. Poi si ridisegna il contorno delle superfici dei
in varismo. L’olecrano e la fossa olecranica vengono ripuli- condili omerali e dell’olecrano (―artroplastica anatomica‖)
ti dagli osteofiti, così come la coronoide e la testa del radio per fornire una superficie liscia per la rotazione. Come ma-
e la loro fossa. Non si consiglia l’exeresi della testa del ra- teriale di interposizione si può usare un innesto di cute o di
dio. Il legamento collaterale radiale viene riparato e la fe- fascia lata (attualmente il più frequente). L’innesto viene
rita chiusa con drenaggio. Si applica il movimento passivo teso sopra gli estremi distale dell’omero e prossimale del-
continuo subito dopo l’intervento. l’ulna e suturato in sicurezza in sede, spesso attraverso tun-
Artroplastica omeroulnare di Outerbridge-Kashiwagi nel ossei.
Kashiwagi utilizza una tecnica di artroplastica con Per proteggere e dare qualche grado di stabilità al go-
sbri- gliamento che consente l’esplorazione e lo mito, viene applicato un dispositivo di distrazione che con-
sbrigliamento dei comparti anteriore e posteriore con senta il movimento. Il dispositivo viene centrato con cura
una dissezione dei sulla proiezione del centro di rotazione del gomito, nell’e-
tessuti molli meno estesa. stremo distale dell’omero. I reperi per il centro sono la fac-
122 La Riabilitazione in Ortopedia

cia anteroinferiore dell’epicondilo mediale e il centro del La OE può essere rivelata con le radiografie nelle prime
capitello. Il dispositivo di distrazione viene allora fissato 4-6 settimane. È importante differenziare le calcificazioni
al- l’omero e all’ulna e l’articolazione viene distratta periarticolari, indicative di lesioni del LCM o del LCL, dal-
approssi- mativamente di 3-5 mm. Qualsiasi deficit dei le vere OE. Lo scan al tecnezio diventa positivo prima del-
legamenti collaterali va riparato. le lastre. La sensibilità è maggiore con lo scan osseo a tre
fasi. La TC può servire per definire l’architettura interna
Artroplastica totale di gomito della OE, al fine di valutarne la maturità, e può essere utile
In generale, nell’artrosi post-traumatica l’artroplastica per determinare la localizzazione anatomica della OE.
totale di gomito non è stata in grado di dare gli stessi ri- Le OE dell’arto superiore sono state classificate da Ha-
sultati soddisfacenti che offre nell’artrite stings e Graham in tre tipi:
reumatoide. Deve essere riservata ai pazienti di oltre 60 Classe I – OE radiografiche senza limitazioni funzionali.
anni, che non chiedono molto al loro gomito. Si Classe II – limitazione subtotale.
sconsigliano gli im- pianti non vincolati, perché i gomiti Classe IIA – limitazione sul piano della flessoesten-
post-traumatici spes- so mancano della stabilità sione.
legamentosa necessaria per il loro successo. L’artroplastica Classe IIB – limitazione sul piano della
semivincolata di gomito ha riportato un certo successo, ma pronosupina- zione.
può non durare sufficien- temente a lungo.
Classe IIC – limitazione su entrambi i piani.
Si accede al gomito per via posteriore o posterolaterale,
come consentito dalle precedenti cicatrici. Medialmente si Classe III – anchilosi ossea completa.
identifica il nervo ulnare, che viene mobilizzato per con-
sentire una trasposizione anteriore. L’esposizione di Bryan- Trattamento
Morrey ha inizio con l’elevazione mediale del muscolo e del La OE può essere prevenuta farmacologicamente. Il
tendine del tricipite in continuità con un decorticazione pe- difosfonato inibisce la cristallizzazione dell’idrossiapatite,
riostea dell’ulna per consentire la sublussazione del gomito. riducendo pertanto la mineralizzazione dell’osteoide. Si ri-
Le capsule anteriore e posteriore vengono escise o allenta- tiene che i FANS, e in particolare l’indometacina, riduca-
te. Gli estremi distale dell’omero e prossimale dell’ulna ven- no la OE interrompendo la sintesi della prostaglandina E 2 e
gono preparati con tagli di osso specifici per l’impianto, pre- anche inibendo la differenziazione della cellula precurso-
stando attenzione a preservare le colonne mediale e latera- le re in osteoblasta attivo: dovrebbero essere somministrati a
dell’omero. L’impianto è cementato, si ottiene un’ade- guata partire del primo periodo postoperatorio o subito dopo il
emostasi e la ferita viene chiusa con drenaggio. Il mo- trauma. L’utilizzazione di un fascio di radiazioni esterne
vimento inizia quando la ferita è chiusa. sul- l’anca è stato preconizzato per prevenire la OE e dopo
l’exeresi della OE (700-800 rad in una singola dose) entro
Ossificazione eterotopica 48-72 ore dalla resezione per evitare la recidiva.
Una discussione approfondita sulla OE del gomito esula Ovviamente, non tutti i pazienti richiedono in inter-
dagli scopi di questa rassegna. La causa più frequente della vento. È stato dimostrato che la OE può riassorbirsi, spe-
OE del gomito è il trauma diretto, che provoca sanguina- cialmente nei bambini e nei pazienti con recupero neuro-
mento e frammenti di frattura scomposti. Altri fattori di ri- logico. Per una limitazione del movimento e una disabilità
schio comprendono i traumi dell’asse neurale (si pensa sia- funzionale che non risponde alla terapia fisica si può pren-
no dovuti a qualche mediatore umorale o a una cascata si- dere in considerazione la chirurgia. Il timing dell’interven-
stemica), i traumi termici ―di solito correlati al grado, ma to è cruciale. La OE deve essere metabolicamente quie-
non necessariamente alla sede dell’ustione‖ e la manipola- scente al momento dell’intervento: ci si basa sull’aspetto
zione passiva forzata di articolazioni rigide. clinico dell’arto (eritema e tumefazione ridotti) e sull’evi-
Sembra vi sia una correlazione diretta tra occorrenza denza di maturità alle radiografie. La retrazione
della OE e gravità della lesione. L’incidenza della progressiva dei tessuti molli, possibile quando l’intervento
localizza- zione al gomito varia dall’1,6% al 56% e di è ritardato, va pesata in confronto all’aumento del rischio
solito è corre- lata alla gravità del trauma e della di recidive che si ha quando l’intervento viene eseguito
frattura-lussazione. Clinicamente, il paziente presenta troppo presto.
tumefazione, ipere- mia e ridotta mobilità 1-4 mesi dopo il
trauma. La diagno- si differenziale comprende le infezioni, Riassunto
le tromboflebiti e la distrofia simpatica riflessa. Nei Riassumendo, la rigidità post-traumatica del gomito può es-
pazienti con mielolesioni, la OE è localizzata distalmente sere suddivisa tra le forme da cause estrinseche, da cause
al livello della lesione e per- tanto soprattutto agli arti in- trinseche o da una combinazione delle due. La
inferiori. Quando è interessato l’arto superiore, lo è di prevenzio- ne, con le modalità che mirano a una
solito dal lato spastico, soprattutto sui muscoli flessori o mobilizzazione pre- coce, è cruciale nel trattamento della
posterolateralmente al gomito. La OE è diffusa e non segue rigidità. Il tratta- mento della rigidità post-traumatica del
necessariamente le strutture o i piani gomito inizia con una fisioterapia sotto supervisione,
anatomici. spesso combinata con
Capitolo 2: Lesioni del gomito 123

l’ortesizzazione. I pazienti con mobilità funzionale Galloway M, De Maio M, Mangine R: Rehabilitation tech-
inferiore alla funzionale (da 30° a 130° di flessoestensione niques in the treatment of medial and lateral epicondylitis.
e da 50° a 50° di pronosupinazione) e che hanno volontà di Orthopedics 15(9):1089, 1992.
colla- borare in una fisioterapia prolungata e aggressiva Gelinas JJ, Faber KJ, Patterson SD, King GJ: The effective-
sono can- didati al trattamento chirurgico. ness of turnbuckle splinting for elbow contractures. J Bone
Joint Surg [Br] 82(1):74, 2000.
Per i pazienti senza o con modeste alterazioni degene-
Hastings H 2nd, Graham TJ: The classiÞcation and treat-
rative, è appropriata la liberazione delle parti molli. La di- ment of heterotopic ossiÞcation about the elbow and fore-
rezione nella quale il movimento è limitato indirizza l’ap- arm. Hand Clinics 10(3):417, Review 1994.
proccio chirurgico: vengono allentate le strutture capsulo- Hyman J, Breazeale NM, Altcheck DW: Valgus instability of
legamentose. Il movimento passivo continuo postoperato- the elbow in athletes. Clin Sports Med 20(1):25,
rio sembra essere utile: i risultati dimostrano un continuo Review
miglioramento dell’arco di movimento. 2001.
Per i pazienti con alterazioni degenerative moderate, Mason ML: Some observations on fractures of the head of
artroplastiche ossee limitate (artroplastica con the radius with a review of one hundred cases. Br J Surg
sbriglia- mento e artroplastica omeroulnare di 42:123, 1954.
Outerbridge-Ka- shiwagi) garantiscono alti tassi di Morrey BF, Askew LJ, An KN, Chao EY: A biomechanical
study of normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg
soddisfazione e migliora- menti affidabili dell’arco di
[Am] 63:872 – 877, 1981.
movimento.
Morrey BF: Biomechanics of the elbow and forearm. Orthop
Per i pazienti con alterazioni degenerative gravi, nei
Sports Med 17:840, 1994.
pazienti più giovani può essere fatta un’artroplastica
Morrey BF: Post-traumatic stiffness: distraction arthroplas-
fascia- le, sebbene i risultati, pur essendo accettabili, non ty. In Morrey BF (ed): The Elbow and Its Disorders, 2nd ed.
siano ec- cellenti. I risultati di un’artroplastica fasciale Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp. 476 – 491.
sono spesso imprevedibili, mentre i risultati di
Morrey BF: Primary degenerative arthritis of the
un’artroplastica totale conoscono un alto grado di
elbow:
scollamenti (fino al 20%), di complicanze (fino al 25%) e
treatment by ulnohumeral arthroplasty. J Bone Joint Surg
di necessità di revisioni (fino al 18%): tuttavia, sembra che
[Br] 74:409 – 413, 1992.
vadano migliorando con il miglioramento del disegno delle
Nirschl, RP, Chumbley EM, O’Connor FG: Evaluation of
protesi e delle tecniche di impianto. ¦
overuse elbow injuries. Am Fam Physician 61(3):691, 2000.
Peters T, Baker CL: Lateral epicondylitis. Review
Clin Sports Med 20(3):549, Review 2001.
Bibliografia Slocum DB: ClassiÞcation of elbow injuries from baseball
Dillman CJ, Fleisig GS, Andrews JR, Escamilla RF: Kinetics pitching. Tex Med 64(3):48, 1968.
of baseball pitching with implications about injury mecha-
Tullos HS, Bennett J, Shepard D: Adult elbow dislocations:
nisms. Am J Sports Med 23(2):233, 1995.
mechanisms of instability. Instr Course Lect 35:69, 1986.
Forster MC, Clark DI, Lunn PG: Elbow
osteoarthritis: prognostic indicators in ulnohumeral Wilk, KE: Stretch-shortening drills for the upper extremities:
debridement — the Outerbridge-Kashiwagi procedure. J theory and clinical application. J Orthop Sports Phys Ther
Shoulder Elbow Surg 17(5):225, 1993.
10(6):557, 2001.
Capitolo 3
Lesioni della spalla Brian
S. Cohen, MD, Anthony A. Romeo, MD,
Bernard R. Bach Jr, MD

Premess
a Principi generali della riabilitazione
della spalla Valutazione iniziale
Importanza della raccolta
dell’anamnesi nella valutazione
del dolore alla spalla
Obiettivi generali della riabilitazione della
spalla
Premessa
Sindrome da La funzione normale del complesso della spalla richiede i
conflitto Tendinite della cuffia dei movimenti coordinati delle articolazioni
rotatori negli atleti che lanciano “sopra sternoclaveare
il capo” (SC), acromioclaveare (AC) e glenomerale (GO), nonché
della scapolotoracica e dell’interfaccia tra la cuffia dei
Lacerazioni della cuffia dei rota- tori e il soprastante arco coracoacromiale.
rotatori Instabilità Un’elevazione del braccio efficace richiede un minimo di
della spalla 30-40° di eleva- zione della clavicola e almeno 45-60° di
rotazione della scapola. Il movimento di queste
Capsulite adesiva articolazioni viene prodot- to dall’interazione di circa 30
Riabilitazione dopo artroplastica di muscoli. Modificazioni pato- logiche di una qualsiasi parte
spalla di questo complesso possono scompaginare la
biomeccanica normale della spalla.
Lesioni del tendine del Obiettivo primario del complesso della spalla è
bicipite Lesioni dell’articolazione quello di posizionare la mano nello spazio per le attività
acromioclaveare Discinesia della della vita quotidiana. In secondo luogo, durante le attività
sportive
scapola ―da sopra il capo‖, come nel lancio della palla da baseball
e nel servizio al tennis, la spalla agisce come ―l’imbuto‖ at-
traverso il quale le forze che provengono dai muscoli più
grossi e più forti degli arti inferiori e del tronco passano ai
muscoli del braccio, dell’avambraccio e della mano, coin-
volti in schemi motori più fini. L’abilità nell’eseguire
effica- cemente questi schemi viene dalla mobilità e dalla
stabilità proprie della GO.
La configurazione ossea consente alla GO movimenti
senza restrizioni (Fig. 3-1). Una testa dell’omero ampia
che si articola con una cavità glenoide piccola consente
movi- menti estremi a spese della stabilità che si nota in
altre ar- ticolazioni (Tabella 3-1). Analogamente, la scapola
è mol- to mobile sulla parete toracica. Ciò le consente di
seguire adeguatamente la glenoide evitando il conflitto
dell’omero con l’acromion. La stabilità ossea della GO è
accentuata
125
126 La Riabilitazione in Ortopedia

Acromioclavear Figura 3-1. A, Osteologia della spalla. B, Muscolatura della spalla. La


e Sternoclavear poco profonda articolazione glenomerale (GO) (I, vista da davanti) riceve una
e
certa sta- bilità dai tendini e dai muscoli circostanti, soprattutto della cuffia dei
rotatori (II, vista da dietro) che comprende i tendini del sopraspinoso, del
sottospinoso, del piccolo rotondo e del sottoscapolare. L’articolazione
acromioclaveare (AC) (III, vi- sta da davanti) è circondata dai legamenti
acromioclaveare e coracoclaveare. C, Il legamento acromioclaveare offre
una stabilità anteroposteriore e mediolatera- le alla AC e i legamenti
coracoclaveari provvedono una stabilità verticale. La ster- noclaveare (SC)
ha poca stabilità ossea, ma forti legamenti – prima di tutto il co- stoclaveare,
lo sternoclaveare e l’interclaveare – che contribuiscono alla stabilità
Glenomerale dell’articolazione. (B, Da Sartoris DJ: Diagnosing shoulder pain: what’s the
best imaging approach? Physician Sports Med 20[9]:1580, 1992; C, Da
Hutchinson MR, Ahuja GS: Diagnosing and treating clavicle fractures.
Physician Sports Med
Scapolotoracica 24[3]:26-35, 1996.)

Processo Sopraspinoso
Borsa coracoideo Sottoscapolar
sottodeltoidea e
sottoacromial (anteriore)
e

Grande Testa dell’omero


tuberosità
Bicipite Fossa glenoidea
brachiale,
tendine del Cercine
capo lungo glenoideo

Cavità sinoviale
Bi Piccolo
Sottospinoso rotondo
Capsula anteriore

Bii
Legamento Legamento
Acromioclavear Muscolo
acromioclaveare coracoclaveare
e sopraspinoso
Legamento
Acromion acromioclaveare Legamento
Legamento Clavicola costoclaveare
Legamento
coracoacromiale coracoacromiale Legamento
Tendine del sternoclaveare
sopraspinoso Legamento
Processo interclavear
coracoideo e
anteriore
Tendini
del bicipite
brachiale
capo lungo
capo breve
Muscolo
Glenomeral sottoscapolare
e

Biii C
Capitolo 3: Lesioni della spalla 127

Tabella 3 – 1 traslazione in avanti con l’arto in rotazione esterna e abdu-


Movimenti normali dell’articolazione e posizioni zione a meno di 90°. Il legamento glenomerale inferiore
delle ossa della spalla è lo stabilizzatore anteriore più importante con la spalla a
Scapola
90° di abduzione e in rotazione esterna, la posizione meno
sta- bile della spalla (Fig. 3-2).
Rotazione entro un arco di 65° con abduzione della spalla
Ai muscoli spetta il compito di stabilizzatori dinamici
Traslazione sul torace fino a 15 cm
della GO, offrendo stabilità in molti modi diversi. Con la
Glenomerale loro contrazione forniscono un’aumentata rigidità capsulo-
Abduzione legamentosa, che a sua volta aumenta la stabilità articola-
140° Rotazione interna/esterna re. Agiscono come legamenti dinamici quando i loro ele-
90/90 menti passivi sono sollecitati (Hill, 1951). Cosa più impor-
Traslazione
tante, costituiscono le componenti delle coppie di forza che
Anteroposteriore 5-10 mm
controllano la posizione della scapola e dell’omero, di-
Inferosuperiore 4-5 mm
rigendo in modo adeguato le forze che attraversano la GO
Totale delle rotazioni
(Poppen e Walker, 1978) (Tabella 3-2).
Baseball
Una mobilità e una stabilità corrette della
185° Tennis
scapola sono critiche per un funzionamento normale della
165°
spalla. La scapola offre una solida base da cui partono tutti
dal cercine fibrocartilagineo, che funziona ampliando e ap- i mo- vimenti della spalla e un suo posizionamento corretto
profondendo la cavità mentre aumenta la congruenza delle è in- dispensabile perché il movimento della GO sia
superfici articolari. Tuttavia, la maggior parte della stabilità efficiente e potente. Un allineamento o un movimento
della spalla è assicurata dai tessuti molli che la incrociano. anormale del- la scapola, la discinesia della
I legamenti e la capsula agiscono come stabilizzatori statici scapolotoracica, può portare a segni clinici consistenti con
e funzionano per limitare le traslazioni e le rotazioni della instabilità e/o sindrome da conflitto. Il rinforzo degli
testa dell’omero nella glenoide. È stato dimostrato che il le- stabilizzatori della scapola è una componente importante
gamento glenomerale superiore offre stabilità contro la del protocollo di riabilitazione dopo qualsiasi lesione
della spalla ed è essenziale per un re- cupero funzionale
completo.

Capo lungo del


bicipite brachiale

Sopraspinos Leg. glenomerale sup.


o

Recesso sup.

M. sottoscapolare

Figura 3-2. I legamenti e gli stabilizzatori della Cercine


cuffia dei rotatori. (Da Rockwood CA Jr, Matsen Sottospinoso Leg. glenomerale
FS III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB medio
Saunders, 1988, p. 255.) Cavità glenoide Recesso inf.

Piccolo rotondo Leg. glenomerale


inf.

Capsula articolare

Post. Ant.

Articolazione della spalla destra: vista laterale


128 La Riabilitazione in Ortopedia

Tabella 3 – 2 lesione acuta o cronica. Tutte e tre possono essere trattate


Forze e carichi sulla spalla in normali attività efficacemente con una terapia riabilitativa.
atletiche Riscontri evidenti di una grave instabilità, di lacerazio-
Velocità rotazionali
ni muscolari estese, di gravi perdite di mobilità vengono
diagnosticati facilmente, ma non necessariamente trattati
Baseball
senza difficoltà. Reperti sottili, come un aumento della tra-
7000 gradi/sec Servizio al tennis slazione dell’omero dovuta a una limitazione della rotazio-
1500 gradi/sec Dritto al tennis ne interna della GO, una migrazione in alto della testa del-
245 gradi/sec Rovescio al tennis l’omero risultante dalla debolezza della cuffia dei rotatori o
870 gradi/sec Velocità angolari un posizionamento anormale della scapola secondario a de-
Baseball 1150 gradi/sec bolezza del trapezio o del dentato anteriore, sono più diffi-
Forze di accelerazione cili da diagnosticare e altrettanto difficili da trattare. Per-
Rotazione interna
ché la riabilitazione dia risultati, riconoscere e trattare la
patologia è importante quanto comprenderne l’impatto sul-
60 Nm Adduzione orizzontale
la funzione normale della spalla. Lo scopo della
70 Nm Taglio anteriore
riabilitazio- ne, indipendentemente dalla patologia, è
400 Nm Forze di decelerazione sempre il recupe- ro funzionale.
Abduzione orizzontale Il fattore più importante che determina il successo o il
80 Nm Taglio posteriore fallimento di un protocollo di riabilitazione della spalla è la
500 Nm Compressione definizione di una diagnosi corretta.
70 Nm Non è raro, nel quadro attuale delle attività sanitarie,
Nella maggior parte dei pazienti, la riabilitazione dopo che un medico di base debba trattare difficili lesioni mu-
una lesione della spalla deve essere centrata inizialmente scoloscheletriche e indirizzare pazienti a una terapia. Se il
sul controllo del dolore e sul recupero di un movimento programma di riabilitazione non concorda con la corretta
coordinato in tutte le componenti del complesso diagnosi, il terapista deve chiedere una valutazione più ap-
della spalla. Una volta recuperato il movimento, profondita del paziente. Ad esempio, può essere indirizzato
l’attenzione si sposta sul rinforzo e sulla rieducazione dei alla fisioterapia un paziente cui è stata posta la diagnosi di
muscoli posti in- torno alla spalla nell’esecuzione dei ―contusione della spalla‖. Dopo una o due settimane senza
compiti abituali. Per riprodurre la precisione con la quale il progressi, il paziente va rivalutato con cura: la rivalutazione
complesso della spalla funziona, i muscoli debbono essere che si serve di adeguate indagini radiografiche (ad es., una
rieducati a com- piere ―schemi motori appresi‖. Questi radiografia laterale dell’ascella) può identificare la causa
schemi posizionano la spalla in maniera ―preordinata‖ e dell’insuccesso in una lussazione posteriore della testa del-
attivano i muscoli con una precisa sincronizzazione, per l’omero, una diagnosi che viene mancata nell’80% dei casi
ottenere il recupero mas- simo possibile della funzione. dal medico che ha visto per primo il paziente.
Condizionare nello stesso tempo i muscoli degli arti In generale, la riabilitazione di una spalla dopo lesio-
inferiori e del tronco è estrema- mente importante, perché ne o intervento chirurgico comincia con una
oltre il 50% dell’energia cineti- ca nel lancio della palla e mobilizzazio- ne attiva precoce per recuperarne la
nel servizio al tennis è generato dai muscoli degli arti meccanica normale. I benefici di una mobilizzazione
inferiori e del tronco. Pertanto, pri- ma di un ritorno precoce sono stati ben docu- mentati in altre aree del corpo.
efficiente ad attività atletiche competiti- ve o intense viene Ad esempio, programmi ac- celerati di riabilitazione del
richiesta una riabilitazione di tutte le componenti. ginocchio dopo ricostruzione del legamento crociato
Principi generali della anteriore hanno determinato un più rapido recupero del
riabilitazione della spalla movimento, della forza e della funzione senza
Sono molte le condizioni patologiche che possono interes- compromettere la stabilità. È stato dimostrato che
sare il complesso della spalla. Come in altre parti del siste- un’immobilizzazione stretta è responsabile di un’instabilità
ma muscoloscheletrico, il problema può essere il frutto di ―funzionale‖ della spalla secondaria a inibizione della cuffia
una lesione traumatica acuta con danno di una o più parti dei rotatori, ad atrofia muscolare o a un cattivo controllo
del sistema, oppure di microtraumi ripetitivi che alterano neuromuscolare. La mancanza di movimento attivo
gradatamente la meccanica normale dell’intero complesso. del complesso della spalla compromette le normali
Mobilità, forza e stabilità sono le tre componenti della fun- relazioni meccaniche tra la GO e la scapolotoracica e può
zione della spalla che possono essere compromesse da una portare ad anomalie della cuffia dei rotatori o a una
sindrome da con- flitto. I problemi a proposito della
mobilizzazione precoce in questi casi riguardano la paura di
aggravare una condizione già di per sé dolorosa e il rischio
di compromettere una ri- parazione chirurgica. Il timing
degli esercizi di mobilizzazio- ne e di rinforzo deve essere
ben documentato dal medico cu- rante e chiaramente
delineato al paziente e al terapista.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 129

Una modalità terapeutica che si fa strada nella riabili- tore nei confronti di una possibile lesione nervosa o, più
tazione della spalla perché pone meno stress sui tessuti è frequentemente, di un’ipostenia dei muscoli che stabilizza-
l’i- drocinesiterapia (si veda il Capitolo 7, Argomenti no la scapola. Come detto prima, un movimento anorma- le
specia- li). I vantaggi dell’idrocinesiterapia sono riferibili della scapola può produrre sintomi coerenti con un’in-
alla spin- ta idrodinamica che l’acqua offre all’arto stabilità anteriore o un conflitto. Anche la ricerca nell’a-
superiore, che ri- duce il peso dell’arto a circa un ottavo del rea della AC di zone di dolorabilità e dei gradi di mobilità
suo peso origina- le a 90° di abduzione o di flessione. è importante, perché questa piccola articolazione può esse-
Questo consente un re- cupero più precoce del movimento re all’origine di una patologia estremamente dolorosa. La
attivo in un ambiente protetto che garantisce un ritorno valutazione del complesso della spalla è completata da un
precoce agli schemi mo- tori normali. esame accurato della GO, per accertare il ROM, la stabi-
lità e la forza muscolare. Una volta esaminato a fondo il
complesso della spalla, vanno valutate altre aree che fun-
Valutazione iniziale zionano durante le attività svolte con il braccio ―sopra la
Prima di dare inizio alla terapia della spalla, occorre fare testa‖. Viene condotto un esame delle anche e delle gi-
un esame generale, che inizia con una valutazione comple- nocchia del paziente, con molta attenzione alla flessione e
ta di tutte le componenti del complesso della spalla, non- alla rotazione dell’anca. Devono essere registrati con cura
ché di tutte le parti della catena ―cinematica‖. L’esame ha il ROM e la forza della colonna lombare. Non è raro vede-
inizio con una valutazione generale del movimento attivo re che una limitazione di mobilità all’anca, alle ginocchia o
del paziente. I movimenti delle due scapole sulla parete to- al rachide lombare contribuisce nei lanciatori a
racica devono essere esaminati da dietro e devono essere una meccanica anormale. Va registrata la presenza di cifosi
fluidi e simmetrici. La rilevazione di una scapola alata o di o scoliosi, perché entrambe queste condizioni possono alte-
movimenti asimmetrici deve mettere in guardia l’esamina- rare il movimento della colonna nel lancio e il ritmo nor-
male della scapola.

Diagnosi differenziale del dolore alla spalla


Cuffia dei rotatori o tendine del bicipite Lesione
Stirament SLAP
o Frattura
Tendinite Omero
Rottura Clavicola
Instabilità della Scapola
GO Anteriore Scapola
Posteriore alata
Multidirezionale Spalla ―della Little
Instabilità della GO con conflitto secondario League‖ Distrofia
Conflitto primitivo della cuffia o del tendine del bicipite simpatica riflessa Tumore
Tendinite calcifica Metastatico
Patologia della Primitivo
AC Artrosi Mieloma multiplo
Diastasi Neoplasia dei tessuti molli
Osteolisi del sollevatore di pesi Disordini delle ossa
Artropatie della GO Osteonecrosi
Artrite (AVN) Morbo di
reumatoide Paget
Artrite settica Osteomalacia
Artrite infiammatoria Iperparatiroidismo
Artropatia neuropatica (Charcot) Infezione
Artropatia a cristalli (gotta, Affezioni intratoraciche
pseudogotta) Artropatia emofilica Tumore di Pancoast
Osteocondromatosi Irritazione diaframmatica, esofagite
Sindrome dello stretto toracico Infarto miocardico
Lesione della colonna cervicale/radici/plesso con dolore Disordini psicogeni
riferito Polimialgia
Neuropatia del nervo soprascapolare reumatica
Lussazione della spalla Amiotrofia nevralgica (sindrome di
Acuta Parsonage-Turner) Affezioni addominali
Cronica Ulcera gastrica
(misconosciuta) Lesione Cistifellea
della SC Ascesso subfrenico
Capsulite adesiva (spalla congelata)
SLAP, labbro superiore da anteriore a posteriore.
130 La Riabilitazione in Ortopedia

Importanza della raccolta quanto riguarda il dolore riferito dal collo alla spalla, vi
sono segni soggettivi di natura più strettamente radicolare,
dell’anamnesi nella valutazione del con un esame della spalla negativo? La causa del dolore è
dolore alla spalla una spalla congelata dal mancato uso del braccio, con un
È importante stabilire se il dolore alla spalla dipende da blocco che riduce il movimento sia passivo sia attivo? E vi
eventi acuti, traumatici o da sovraccarico cronico, ripetiti- è stata una causa sottostante (ad es., una rottura della cuf-
vo. Ad esempio, una diastasi della AC può essere scartata fia dei rotatori) che ha obbligato il paziente a non utilizza-
in un pitcher che ha un dolore alla AC che si è sviluppato re la spalla?
nell’arco di 2 mesi, senza storia diretta di trauma o di un in- La cura del dolore è una spalla instabile dopo una pre-
sulto diretto alla spalla. La localizzazione anatomica del cedente lussazione o in un individuo con legamenti parti-
do- lore deve essere precisata con attenzione (ad es., colarmente lassi (dopo strappamento o dalla nascita)? È
inserzione della cuffia dei rotatori, spalla ―posteriore‖) una lacerazione della cuffia dei rotatori con dolore e iposte-
piuttosto che indicarla con l’espressione ―fa male tutta la nia durante le attività ―al di sopra del capo‖ oppure il dolo-
spalla‖. re ha origine da una tendinite della cuffia dei rotatori, una
Al paziente si deve chiedere se ha dolori al collo o se- lacerazione a spessore parziale, una borsite, un conflitto,
gni neurologici di dolore riflesso alla spalla (ad es., lesioni ecc.? Il paziente ha subito un trauma alla spalla con frattu-
di C5-6 o del nervo soprascapolare). Ciò che il paziente la- ra o dolorabilità della AC ed evidenze radiografiche di
menta principalmente è importante e serve spesso per la osteolisi della AC? Sono necessari un’anamnesi completa e
diagnosi: ipostenia, rigidità, dolore, blocco, schiocchi, sub- un esame obiettivo per evitare di inviare il paziente al tera-
lussazioni, conflitto con ―arto morto‖, limitazione della mo- pista con una diagnosi di ―dolore alla spalla – valutare e
bilità, crepitii, irradiazione alla mano. trattare‖.
Nel nostro istituto cerchiamo di stabilire in quale ca-
tegoria del dolore alla spalla il paziente si colloca. Per

Dati anamnestici importanti negli atleti lanciatori con dolore alla spalla
Informazioni generali Esordio graduale o
Età cronico Caduta o colpo
Mano dominante traumatico Ricorrente
Anni di lanci Caratteristiche del sintomo
Livello della competizione Localizzazione
Informazioni mediche Carattere e
Problemi medici cronici o acuti gravità
Revisione dei sistemi Provocazione
Problemi della spalla preesistenti o ricorrenti Durata
Altri problemi muscoloscheletrici (acuti o Parestesie
lontani) Problemi alla spalla Fase del lancio
Sintomi Attività correlate,
Dolore disabilità
Ipostenia, affaticamento Sintomi correlati
Instabilità Cervicali
Rigidità Nervo periferico
Blocco funzionale Plesso
Schema della lesione brachiale
Esordio improvviso o acuto Intrappolament
o
Da Andrews Jr, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Esame della spalla

Esame obiettivo della spalla del lanciatore


Posizione ROM
seduta Ispezione Crepiti
Palpazione i
SC, clavicola, AC Mobilità della GO
Acromion, Mobilità della scapolotoracica
coracoide Solco Cuffia dei rotatori, test dei muscoli della
bicipitale Scapola scapola
Muscolatura Esame muscolare analitico
Esame del sopraspinoso
Scapola alata
Capitolo 3: Lesioni della spalla 131

Esame obiettivo della spalla del lanciatore (continuazione)


Esame della stabilità Test di instabilità posteriore
Lachman anteroposteriore Cassetto posteriore della
Apprensione anteroposteriore spalla Apprensione
Lassità legamentosa (il pollice raggiunge il polso, dita ―a Esame del cercine
doppia articolazione‖) Test del ―clic‖
Segni del solco inferiore
Segni di conflitto Posizione prona
Esame del bicipite Palpazione delle strutture posteriori
Rivalutazione della mobilità
Posizione supina Stabilità – apprensione anteriore
Mobilità
Test di instabilità anteriore Esame cervicale e neurologico
Cassetto anteriore della Scartare possibili origini riferite o neurologiche del dolore alla
spalla Apprensione spalla
Test di ricollocazione
Esame radiografico
Da Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Ispezione della spalla: La palpazione della spalla comincia con la


• Presenza di atrofia, ipertrofia, scapola alata, palpazione della SC e del tratto prossimale della
asimmetria delle spalle, tumefazione, deformità, clavicola.
eritema, oppure il paziente sorregge la spalla con • Una prominenza, un’asimmetria o una
l’altro arto. dolorabilità alla palpazione indica una lussazione
• Atrofia isolata di (traumatica), una sublussazione (traumatica) o
• Fossa sopraspinosa e sottospinosa (possibile danno un’artropatia (insi- diosa) della SC.
della cuffia dei rotatori, intrappolamento, lesione • La clavicola va palpata alla ricerca di una possibile
del nervo soprascapolare, disuso). frattura.
• Atrofia del deltoide o del piccolo rotondo (possibile • La AC va palpata alla ricerca di dolore o prominenza.
lesione del nervo ascellare). • Una prominenza indica una diastasi traumatica di
• Scapola alata (lesione del nervo toracico lungo). AC di grado 2 o 3.
• Prominenza a ―Braccio di Ferro‖ del bicipite (segno di • La dolorabilità senza prominenza (non vi è stato
rottura prossimale del capo lungo del bicipite) che peg- trauma) indica l’osteolisi del sollevatore di pesi o
giora con la flessione del gomito (Fig. 3-3). un’artropatia della AC.
• Deformità della AC (diastasi della AC di grado 2 o 3). • Una dolorabilità messa in evidenza alla palpazione del
• Deformità della spalla (probabile lussazione e/o frat- solco bicipitale suggerisce una tendinite del bicipite.
tura). • La tendinite del bicipite nasce spesso dal fatto che il
Figura 3-3. Rottura del tendine del capo lungo del bicipite, bicipite lavora ―troppo‖ nel suo ruolo secondario di
chia- mata anche deformità di ―Braccio di Ferro‖. (Da Reider B: depressore della testa dell’omero per una concomi-
The Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB
Saunders,
tante patologia della cuffia (la tendinite del bicipite
1999.) è di rado isolata, con l’eccezione del sollevatore di
pesi che esegue troppe flessioni ed estensioni alter-
nate del gomito per il bicipite).
• L’assenza del tendine del bicipite nel solco sta a di-
mostrare una rottura del capo lungo.
• La palpazione della faccia anteriore della GO e della
coracoide può rivelare una dolorabilità anteriore della
spalla, che è un dato frequente e assolutamente non
spe- cifico.
• La dolorabilità alla palpazione della grande
tuberosità e all’inserzione della cuffia dei rotatori
(subito distal- mente al margine anterolaterale
dell’acromion) indica
• Una tendinite o una rottura della cuffia dei rotatori.
• Un conflitto primario o secondario.
• Una borsite sottoacromiale.
• La palpazione dei muscoli scapolotoracici e del
bordo mediale della scapola consente di evidenziare:
132 La Riabilitazione in Ortopedia

• Una scapola alata, indicativa di una lesione del ner-


vo toracico lungo o di un’ipostenia dei muscoli sca-
polotoracici (possibile discinesia della scapola).
• Crepitii, che si ritrovano nella sindrome della sca-
pola a scatto o nella borsite scapolotoracica.

Esame del raggio di movimento della


glenomerale e della scapolotoracica
La spalla del lanciatore mostra spesso un adattamento fun-
zionale di aumentata rotazione esterna dell’arto che lan-
cia (Fig. 3-4) e una ridotta rotazione interna. L’esame del-

Figura 3-6. Esame del ROM: flessione (in avanti).

la simmetria del ROM attivo e passivo della spalla com-


prende
• Rotazione interna ed esterna (Fig. 3-5).
• Abduzione.
• Flessione (Fig. 3-6).
• Estensione (Fig. 3-7).
La valutazione della mobilità scapolotoracica deve evi-
denziare anche modeste scapole alate.
La capsulite adesiva (spalla congelata) provoca una mo-
bilità della spalla sia attiva (il paziente alza il braccio) sia
passiva (l’esaminatore alza il braccio) limitata, ri- spetto a una
Figura 3-4. Adattamento funzionale (aumentata rotazione
ester- na) in un lanciatore. (Da McCluskey GM: Classification rottura acuta della cuffia che porta a una limi- tazione del
and dia- gnosis of glenohumeral instability in athletes. Sport movimento attivo, ma a una quasi normale mo- bilità passiva.
Med Arthro- scopy Rev 8[2]:158-169, 2000.)

A B
Figura 3-5. Esame dell’ampiezza del movimento (ROM): rotazione interna (A) ed esterna (B).
Capitolo 3: Lesioni della spalla 133

Figura 3-7. Esame del ROM: estensione. Figura 3-9. Test di Roos per la sindrome dello stretto
toracico.

Esame neurologico
Si esaminano i riflessi, la forza muscolare, la sensibilità e il • Il paziente poi ruota la testa verso la spalla sintoma-
ROM del collo. Vengono utilizzati test specifici per scarta- tica e gli si chiede di prendere un respiro profondo e
re la sindrome dello stretto toracico (SST) e l’interessa- trattenerlo.
mento di una radice cervicale. • Si valuta la qualità del polso radiale confrontandolo
• Per escludere una SST viene utilizzato il test di con il polso preso quando l’arto era a riposo lungo il
Adson fianco del paziente.
(Fig. 3-8). • La riduzione o la scomparsa del polso fa pensare a
• Il braccio del soggetto, in piedi o seduto, viene ab- una SST.
dotto di 30° e ruotato più possibile esternamente. • Esiste anche un test modificato, nel quale si fa ruo-
• Viene palpato il polso radiale e l’esaminatore sostie- tare la testa dal lato opposto.
ne il polso del paziente. • La manovra di Wright è un test analogo, nel quale
la spalla è abdotta a 90° e ruotata del tutto esterna-
mente.
• Il test di Roos (Fig. 3-9) viene usato per eliminare una
SST.
• Il paziente abduce la spalla a 90° e flette il gomito a
90°.
• La mano viene aperta e chiusa per 15 minuti.
• Torpore, crampi, ipostenia o incapacità di completa-
re le ripetizioni sono suggestivi di una SST.
• Il test di Spurling (Fig. 3-10) rivela un impegno di
una radice cervicale (radicolopatia cervicale).
• Il collo viene esteso e ruotato verso il lato colpito
prima di effettuare una compressione assiale.
• La manovra serve per esacerbare l’impegno di una
radice cervicale, riducendo le dimensione del fora-
me neurale.
• Il dolore radicolare (test positivo) si irradia lungo
l’arto superiore con una distribuzione dermatomeri-
ca specifica (si irradia tipicamente sotto il gomito).
• La compressione del nervo soprascapolare è difficile
da diagnosticare. Sono spesso presenti un dolore
posterio- re e un’atrofia della fossa soprascapolare.
Figura 3-8. Test di Adson per la sindrome dello stretto
toracico.
134 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 3-10. Test di Spurling per individuare un conflitto di una Figura 3-12. Test di Yergason per l’interessamento del
radice cervicale. bicipite.

• La dolorabilità alla pressione sull’incisura soprascapo- 90° e pronazione (palmo verso il basso). Il test è positi-
lare è variabile. Studi EMG possono confermare la vo quando il paziente sente dolore al solco bicipitale.
dia- gnosi. • Il test di carico del bicipite esamina il labbro superio-
re per le lesioni da anteriore a posteriore (SLAP) del-
l’inserzione del capo lungo del bicipite alla parte supe-
Esame del bicipite riore della glenoide.
• Con il test di Speed l’esaminatore resiste • Con il paziente supino sul tavolo, l’esaminatore im-
all’elevazione in avanti del braccio dell’atleta con circa pugna senza forzare il polso e il gomito del
60° di flessio- ne e 45° di abduzione e il gomito del paziente.
tutto esteso e su- pinato (Fig. 3-11). Il test è positivo • L’arto del paziente è abdotto a 90° con l’avambrac-
per il coinvolgi- mento prossimale del tendine del cio supinato.
bicipite se il paziente lamenta dolore. • Sul paziente rilassato viene effettuato un test di ―ap-
• Per il test di Yergason (Fig. 3-12), l’esaminatore prensione anteriore‖.
resiste al tentativo dell’atleta di supinare (palmo verso • Quando durante la rotazione esterna della spalla il
l’alto) da una posizione di partenza di flessione del paziente mostra apprensione, la rotazione esterna
gomito a viene arrestata.

Figura 3-11. Test di Speed per


l’interessamen- to del tendine del bicipite.
(Da Reider B: The Orthopaedic Physical
Examination. Philadel- phia, WB Saunders,
1999.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 135

• Al paziente si chiede allora di flettere il gomito plica una forza di trazione lungo l’asse
mentre l’esaminatore oppone resistenza con longitudinale dell’avambraccio tirandolo in basso.
la mano. • Tutti e due gli arti vengono tirati in basso, singolar-
• L’esaminatore chiede come sia cambiata mente o contemporaneamente.
l’apprensio- ne, se lo è. Se l’apprensione è ridotta o • Viene registrata in centimetri la distanza tra l’acro-
il paziente si sente più a suo agio, il test viene mion e la testa dell’omero.
considerato negati- vo per una SLAP. • Un solco di due o più cm sotto l’acromion o un
• Se l’apprensione non si è modificata o è diventata solco asimmetrico è un segno positivo per una sub-
più dolorosa, il test viene considerato positivo per lussazione inferiore o una lassità.
una SLAP. • La seconda parte del test si esegue a paziente
• L’esaminatore deve essere seduto accanto alla spalla seduto, rilassato: il braccio è a 90° di abduzione
alla stessa altezza del paziente e deve guardare il appoggiato sulla spalla dell’esaminatore, che
pa- ziente ad angolo retto. applica una forza diretta caudalmente sulla parte
• Secondo Kim e colleghi (2001), il test ha una sensi- prossimale dell’ome- ro. Una traslazione verso il
bilità del 90,9%, una specificità del 96,9%, un valo- basso eccessiva con la formazione di un solco in
re predittivo positivo dell’83% e un valore preditti- corrispondenza dell’acro- mion e una sensazione di
vo negativo del 98%. sublussazione sono consi- derate segni positivi per
• Il test per la SLAP viene eseguito con il braccio del il test.
paziente abdotto a 90° e l’avambraccio supinato. • Una manovra addizionale consiste nel sistemare il
• L’esaminatore mette una mano sulla spalla del pa- braccio del paziente in massima rotazione esterna,
ziente con il pollice nella posizione a ore 6 nell’a- mentre si applica nuovamente la forza longitudina-
scella. le. Il segno del solco viene misurato di nuovo e con-
• L’altra mano dell’esaminatore esercita una forza frontato con il solco che si osserva quando l’omero
ver- so il basso sulla mano del paziente, creando è in posizione neutra, rilassata. Con la rotazione
così un fulcro per spingere la testa dell’omero verso ester- na, la faccia anteriore della capsula viene
l’alto. stirata, il che riduce l’entità della traslazione
• Il test è positivo quando compare crepitio o dolore. inferiore della testa e produce un riduzione
misurabile del segno del solco.
I pazienti con lassità legamentosa generalizzata di soli- to
Esame della lassità legamentosa mostrano un segno del solco positivo, un’iperestensione del
gomito, un’iperestensione delle dita (―a doppia artico- lazione‖)
• La lassità legamentosa è segnalata dal segno del e un segno positivo al test ―pollice all’avambrac- cio‖ (capacità
solco di portare il pollice abdotto sull’avambraccio omolaterale).
(Fig. 3-13). Questa lassità a volte può contribuire a un’in- stabilità
• Il paziente siede comodamente sul tavolo di esame, multidirezionale (lassità congenita).
con il braccio rilassato lungo il fianco.
• L’esaminatore sta in piedi di fronte al paziente e ap-

B
Figura 3-13. Segno del solco (si veda il te-
sto). A, Test di instabilità inferiore:
eseguito più agevolmente con il
paziente in piedi, questo test rivela il
segno del solco, una mi- sura della
traslazione inferiore della testa del-
l’omero. B, Segno del solco positivo alla
spal- la. Si noti la sublussazione inferiore.
(A, Da Backer M, Warren RF:
Recognizing and trea- ting shoulder
instability in female athletes. Women’s
Health Orthop Ed 3[3]:37-40, 2000.)
136 La Riabilitazione in Ortopedia

Acromio

Borsa
sottoacromiale

A B
Figura 3-14. A e B, L’iniezione della borsa sottoacromiale con lidocaina all’1% allevia il dolore e consente un esame
più accurato della forza della cuffia dei rotatori. (B, Da Idler RS: Rotator cuff disease: diagnosing a common cause
of shoulder pain. J Muscoloskel Med 6[2]:63-69, 1998.)

Esame della cuffia dei rotatori esclude i deltoidi dall’esame), vengono confrontati i due
La diagnosi differenziale tra tendinite della cuffia dei rota-
lati per evidenziare un’asimmetria della forza.
tori, borsite o rottura della cuffia (ipostenia all’esame mu-
La rotazione interna contro resistenza esamina la por-
scolare) è facilitata dal test alla lidocaina (Fig. 3-14). L’i-
zione sottoscapolare della cuffia. Per valutare il
niezione di lidocaina nella borsa sottoacromiale spesso at-
sottoscapo- lare si usa anche il test del ―lift-off ‖. La mano
tenua il dolore del paziente e consente una più corretta va-
del paziente viene portata dietro il dorso e staccata dal
lutazione della vera forza (non più limitata dal dolore).
corpo contro re- sistenza (Fig. 3-16).
L’ipostenia del sottospinoso si valuta con la rotazione
La porzione sopraspinosa della cuffia è la porzione
esterna (Fig. 3-15). Con i gomiti al fianco (posizione che
del- la cuffia che più spesso viene interessata. Con l’arto
leg-

Figura 3-15. Esame della rotazione esterna (sottospinoso). Figura 3-16. ―Lift off‖: test per valutare il sottoscapolare.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 137

Test per il conflitto


Un conflitto secondario nasce spesso da un ―restringimento
relativo‖ dello spazio sottoacromiale che provoca infiam-
mazione e dolorabilità alla cuffia dei rotatori, la quale nel
lancio viene ―schiacciata‖ dall’arco acromiale soprastante.
La cuffia dolente, indebolita, non è in grado di adempiere
al suo ruolo di depressore della testa dell’omero, conceden-
do così meno spazio sottoacromiale durante il lancio ―da
sopra il capo‖: hanno inizio così il conflitto secondario e il
conseguente circolo vizioso.
Nel test di Neer l’esaminatore effettua un’elevazione
per avanti dell’omero ruotato internamente. Un dolore in
questo test testimonia un conflitto e/o un’infiammazione del-
la cuffia dei rotatori (spesso positivo con una tendinite, una
Figura 3-17. L’esame di isolazione del sopraspinoso si esegue rottura e un conflitto sottoacromiale primario o secondario).
re- sistendo all’abduzione dell’atleta dalla posizione di partenza Il test di Hawkins consiste in un’adduzione davanti al
a 90° di abduzione e 30° di flessione circa. L’esaminatore
torace dell’arto ruotato internamente e flesso (Fig. 3-20): il
esercita una forza verso il basso e l’atleta resiste.
germente abdotto, flesso e ruotato in dentro, il paziente dolore indica un conflitto dell’arco acromioclaveare con la
tenta di mantenere la posizione mentre l’esaminatore spin- cuffia dei rotatori. La diagnosi differenziale è uguale a
ge in basso la sua mano (Fig. 3-17). Si chiama test isolato quel- la del test di Neer (tendinite, rottura o conflitto
del sopraspinoso. sottoacro-
Il test “della caduta dell’arto” (Fig. 3-18) può miale).
suggeri- re una lesione completa della cuffia dei rotatori. L’esame della stabilità della spalla è molto importante
• Si chiede al paziente di abbassare l’arto, esteso al nella valutazione della cuffia dei rotatori perché i segni e i
gomi- to, da una completa elevazione a 90° di sintomi della cuffia (ad es., dolorabilità all’inserzione della
abduzione. cuffia, tendinite del RTC, ecc.) sono spesso una manifesta-
• Pazienti con rotture ampie a pieno spessore della cuffia zione secondaria di un problema sotteso all’instabilità della
non riescono a eseguire questo esercizio e non sono in spalla.
grado di accompagnare lentamente al fianco il braccio, Il test della resistenza alla rotazione interna viene
che al contrario ―cade‖ anche in prove ripetute. uti- lizzato per differenziare un conflitto interno da un
conflitto esterno (Fig. 3-21).
• L’esaminatore sta dietro al paziente in piedi.
• Il braccio del paziente è abdotto a 90° e ruotato ester-
namente a 80°.

Figura 3-18. Test della caduta dell’arto. Un test positivo indica una
rottura a pieno spessore della cuffia dei rotatori. Figura 3-19. Test di conflitto di Neer (si veda il testo).
138 La Riabilitazione in Ortopedia

Test per l’instabilità anteriore


Il segno del cassetto anteriore (test di Lachman della
spal- la) viene utilizzato per stabilire se il paziente ha
un’instabi- lità anteriore (cioè, una lassità anteriore della
GO). La te- sta dell’omero viene traslata anteriormente
nella glenoide con la spalla nella posizione illustrata nella
Figura 3-22.

Il test dell’apprensione anteriore (“crank test”)


(Fig.
3-23) viene utilizzato per valutare un’instabilità anteriore
ricorrente.
• Il paziente è supino con la spalla sul bordo del tavolo.
• Con il braccio a 90° di abduzione, il gomito viene af-
ferrato dall’esaminatore con una mano e il braccio len-
tamente ruotato esternamente.
Figura 3-20. Test di conflitto di Hawkins (si veda il testo). • L’altra mano viene posta con i polpastrelli delle dita
• Viene eseguito un test manuale isometrico per la rota- dietro la testa omerale, contro la quale applica una leg-
zione esterna e confrontato con lo stesso test effettuato gera pressione verso l’avanti.
per la forza della rotazione interna. • Il test viene considerato positivo per un’instabilità an-
• Una buona forza nella rotazione esterna e un’ipostenia teriore se il paziente manifesta apprensione verbalmen-
nella rotazione interna contraddistinguono un test po- te, con l’espressione del volto o con un contrazione ri-
sitivo. flessa dei muscoli della spalla.
• Un test positivo nella rotazione interna con un segno • Il test può essere effettuato anche a 45° e a 135° di ab-
positivo di conflitto è indicativo di un conflitto inter- duzione. A 45° il test sollecita il sottoscapolare e il
no (lesione SLAP). Un test di resistenza alla rotazione complesso legamentoso medio della GO, a oltre 90° il
interna negativo con un segno di conflitto positivo è complesso legamentoso inferiore della GO.
indicativo di un conflitto esterno. Questo test, secondo Il test di “rilasciamento anteriore” (Fig. 3-24) valuta
Zaslar (1999), ha una sensibilità dell’88%, una specifi- una possibile instabilità posteriore.
cità del 96%, un valore predittivo positivo dell’88%, • Il paziente è supino con l’arto affetto oltre il bordo del
un valore predittivo negativo del 96% e un’accuratezza tavolo.
del 94%. • Il paziente abduce il braccio a 90° mentre l’esaminato-
re applica una forza diretta posteriormente sulla testa
dell’omero.
• La forza verso dietro viene mantenuta mentre il brac-
cio viene portato in massima rotazione esterna.
• Poi la testa dell’omero viene rilasciata bruscamente.
• Il test viene considerato positivo quando il paziente
avverte un dolore improvviso o un aumento significati-
vo del dolore oppure quando si riproducono i sintomi
che compaiono durante le attività sportive o professio-
nali.
• Secondo Gross e Distefano (1997), questo test ha una
sensibilità del 91,9%, una specificità dell’88,9%, un
va- lore predittivo positivo dell’87,1%, un valore
preditti- vo negativo del 93% e un’accuratezza del
90,2%

Il test di riposizionamento della spalla (Fig. 3-25)


esa- mina il paziente alla ricerca di un conflitto interno, una
sublussazione anteriore recidivante o un’instabilità anterio-
re inferiore recidivante.
• Il test viene effettuato con il paziente supino e di soli-
Figura 3-21. Test della resistenza alla rotazione interna.
to dopo il test di apprensione anteriore.
• Questo test può essere utilizzato per la diagnosi diffe-
renziale tra instabilità anteriore e conflitto.
• L’arto del paziente supino viene posto in abduzione,
ro- tazione interna e massima estensione (la posizione
del-
Capitolo 3: Lesioni della spalla 139

Contro-
forza

Figura 3-22. Test del cassetto anteriore della spalla. A, L’esaminatore è in piedi in corrispondenza dell’ascella del
paziente, con il braccio dell’atleta a 80-90° di abduzione e 10-20° di rotazione esterna. La mano dell’atleta è posta tra
il braccio e il fianco esterni dell’esaminatore, lasciandone pertanto libere entrambe le mani. L’esaminatore dovrebbe
addurre il proprio braccio contro il fianco per tenere la mano del paziente in posizione. B, L’esaminatore pone la sua
mano più vicina all’atleta sulla spalla da esaminare con il pollice anteriormente sulla cricoide e le dita posteriormente
sulla spina della scapola. Que- sta posizione consente all’esaminatore di stabilizzare la scapola e avvertire il
movimento di traslazione della spalla. Con la mano esterna (quella che tiene nell’ascella la mano del paziente)
l’esaminatore afferra il braccio dell’atleta subito distal- mente all’inserzione del deltoide. C, L’esaminatore applica una
forza diretta in avanti simile a quella utilizzata per un test del cassetto anteriore del ginocchio. Con l’altra mano deve
mantenere una controforza sulla scapola e sulla coracoide. Questa tecnica consente all’esaminatore di avvertire il
grado di traslazione anteriore della testa omerale e confrontarlo con la spalla opposta. (A-C, Da Andrews J, Zarins R,
Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.)

l’apprensione) e viene applicata alla parte prossimale


dell’omero una forza diretta posteriormente.
• In caso di riduzione del dolore o dell’apprensione con
la forza diretta posteriormente il test viene considerato
positivo.
• Se l’apprensione scompare, il test è più specifico per
un’instabilità anteriore.
• Se il dolore viene eliminato, il test è più specifico per
un conflitto interno.
• I pazienti con conflitto esterno in genere non hanno
dolore in questa posizione. In caso contrario, il test di
riposizionamento è negativo e non riduce il dolore.

Il load and shift test (carico e spostamento) (Fig. 3-


26) definisce la traslazione anteriore e posteriore della testa Figura 3-23. Test di apprensione anteriore (crank) per
dell’omero in pazienti con iperlassità o instabilità valutare un’instabilità recidivante anteriore. (Da Backer M,
Warren RF: Re- cognizing and treating shoulder instability in
della spalla. Il test può essere effettuato con il paziente
female athletes. Wo- men’s Health Orthop Ed 3[3]:37-40,
seduto o supino. 2000.)
140 La Riabilitazione in Ortopedia

tavolo, il braccio viene abdotto a 45° sul piano del-


la scapola in rotazione neutra.
• Una mano afferra la parte prossimale dell’omero e
l’altra afferra a coppa il gomito: viene applicato un
carico assiale all’omero con la mano che afferra il
gomito per comprimere la testa dell’omero nella ca-
vità glenoide (loading).
• L’altra mano muove poi la parte prossimale dell’o-
mero in direzione anteroposteriore rispetto alla ca-
vità glenoide.
• Viene registrato il grado di traslazione, crepitazione,
dolore o apprensione.

Instabilità posteriore ed esame del cercine


L’instabilità posteriore viene valutata con il test di
appren- sione posteriore (Fig. 3-27) e con il test del
cassetto po- steriore della spalla (Fig. 3-28).

Figura 3-24. Test di rilasciamento anteriore (si veda il testo). Il “clunk” test (Fig. 3-29) viene utilizzato per ricerca-
re rotture del cercine.
• L’esaminatore pone un mano sulla testa dell’omero con
• Posizione seduta le dita dietro, mentre l’altra mano afferra i
• L’esaminatore sta in piedi dietro il paziente e pone condili omerali dell’atleta al gomito, provocando
un mano sull’acromion e la scapola per stabilizzare un movi- mento da dietro in avanti tra la rotazione
la spalla, mentre l’altra mano afferra a coppa la par- interna e l’e- sterna.
te prossimale dell’omero con il pollice sull’aspetto • La spalla dell’atleta viene portata in abduzione sopra il
posteriore delle linea articolare e l’indice sull’aspet- capo oltre 120° e la mano dell’esaminatore posta sulla
to anteriore della spalla. testa dell’omero imprime una forza di leva diretta ante-
• La testa dell’omero viene caricata spingendola nella riormente, mentre con l’altra mano ruota l’omero.
cavità glenoide e mossa in rapporto alla glenoide in • L’esaminatore tenta di catturare con la testa dell’omero
direzione anteroposteriore (shifting). un’eventuale lacerazione del cercine e farla schioccare
• Il grado di traslazione viene registrato insieme al con un movimento di circonduzione.
do- lore, alla crepitazione e all’apprensione. • Il test è positivo se si può rilevare uno schiocco (clunk)
• Posizione supina intrarticolare riproducibile.
• Con il paziente supino e la spalla fuori del bordo del Il test del “crank” del cercine (Fig. 3-30) per esami-
nare una lacerazione superiore del cercine può essere fatto
a paziente in piedi o supino.
• L’arto del paziente viene elevato a 160° nel piano del-
la scapola.
• Viene applicato un carico assiale lungo l’omero mentre
l’arto è ruotato al massimo in rotazione interna e in ro-
tazione esterna.
• Il test viene considerato positivo se si provoca dolore
durante questa manovra (per lo più in rotazione ester-
na) con o senza un clic, oppure se si riproducono sin-
tomi (blocco o dolore) simili a quelli risentiti dal pa-
ziente durante la prova di atletica o l’attività lavorati-
va. Secondo Liu e collaboratori (1996) il test ha una
sensibilità del 91% e una specificità del 93%.

Il test di O’Brien (Fig. 3-31) (test di compressione at-


tiva), utilizzato per valutare le lacerazioni della parte supe-
riore del cercine, le lesioni SLAP, la patologia della AC e la
patologia intrarticolare del bicipite, viene eseguito con il
Figura 3-25. Test di riposizionamento per l’instabilità anteriore paziente in piedi.
(si veda il testo).
Capitolo 3: Lesioni della spalla 141

Figura 3-26. Test load and shift. A, Posizione standard. B, Traslazione anteriore. C, Traslazione
posteriore. D, Tecnica alternativa. E, Traslazione anteriore. F, Traslazione posteriore. Questi test valutano
la traslazione pas- siva della spalla (aumentata instabilità o iperlassità). (A-F, Da Reider B: The
Orthopaedic Physical Examination. Philadelphia, WB Saunders, 1999.)

• Il paziente flette (in avanti) l’arto a 90° con il gomito • Il test è considerato positivo se si provoca dolore nella
in completa estensione e poi adduce l’arto fino a 10- prima fase e lo si elimina o lo si riduce nella seconda
15° medialmente al piano sagittale del corpo. fase.
• Il braccio viene posto in massima rotazione interna • A volte si sente un ―clic‖ o un ―pop‖.
con il pollice in basso. • Il test viene considerato positivo per una patologia del-
• La seconda parte del test viene eseguita con il braccio la AC quando il dolore viene localizzato all’apice della
nella stessa posizione, ma il paziente supina completa- spalla.
mente l’avambraccio con il palmo rivolto verso il sof- • Il test risulta positivo più facilmente se il palmo è ri-
fitto. Viene ripetuta la stessa manovra. volto verso il soffitto.
142 La Riabilitazione in Ortopedia

Figura 3-27. Test di apprensione posteriore. La spalla Figura 3-29. Test del clunk per valutare le lacerazioni del
dell’atle- ta è flessa ad almeno 90° e ruotata internamente, cercine glenoideo.
mentre l’esa- minatore applica una forza diretta posteriormente Obiettivi generali della
sull’omero, e aumenta il grado di adduzione. Per valutare
l’apprensione poste- riore e inferiore deve usare una flessione riabilitazione della spalla
superiore a 120°.
Esame dell’articolazione acromioclaveare Mobilità
Una volta effettuata la valutazione iniziale, il
L’adduzione passiva davanti al petto (Fig. 3-32) può
terapista deve essere in grado di anticipare la risposta del
ripro- durre un dolore alla AC se è presente una lesione paziente al regime terapeutico. La chiave è il recupero
trauma- tica, un’artrosi o un’osteolisi (nei sollevatori di della mobilità. Il maggior deterrente al movimento è il
pesi). dolore, responsabi- le anche di una buona quota
Il test di O’Brien è stato in origine concepito come un dell’inibizione dei muscoli. Il
test per la AC, ma può indicare anche una lacerazione del
cercine glenoideo.

Pollice
Pollice

Coracoide
Testa Clavicola
del- Coracoide
Clavicola
l’omero
Testa
del-
l’omero
Acromion Acromion

Dita
posteriormente Dita
posteriormente

Figura 3-28. Test del cassetto posteriore. A, L’esaminatore utilizza la mano più vicina all’atleta per afferrare il
gomito e posizionare la spalla a 90-120° circa di abduzione e 30° di flessione. L’altra mano dell’esaminatore viene
posta sulla spalla dell’atleta con le dita poste sulla spina della scapola e il pollice sulla coracoide (inserto). B, Il
pollice dell’esaminato- re sulla coracoide viene poi portato in basso sulla faccia anteriore della testa dell’omero e
viene applicata una forza di- retta posteriormente (inserto), mentre la spalla viene portata in maggior flessione e
rotazione interna. Il grado di trasla- zione posteriore può essere valutato dal movimento del pollice dell’esaminatore
e dalla sensazione della testa dell’omero che si sposta verso le dita poste posteriormente sulla spalla. (A e B, Da
Andrews JR, Zarins B, Wilk KE: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. Artista: D. Nichols.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 143

dolore può avere origine dal trauma o dall’intervento. Si


può ottenere un’attenuazione del dolore con una pluralità
di interventi, inclusi il riposo, l’evitare i movimenti doloro-
si, la crioterapia, gli ultrasuoni, le stimolazioni galvaniche e
i farmaci (Fig. 3-33). Una volta controllato il dolore, si può
dare inizio agli esercizi. La mobilizzazione precoce deve
es- sere centrata su ampiezze inferiori a 90° di abduzione o
90° di flessione. Per la maggior parte dei pazienti,
l’obiettivo immediato è quello di raggiungere 90° di
elevazione e 45° di rotazione esterna con l’arto al
fianco. Queste posizioni della spalla sono coerenti con gli
schemi motori che richie- dono maggior destrezza e forza.
Per i pazienti chirurgici, è responsabilità del chirurgo
ottenere almeno 90° di eleva- zione stabile in sala
operatoria, in modo che il terapista sia in grado di
riguadagnare questa ampiezza subito dopo l’in- tervento.
Per recuperare i movimenti della spalla si utilizza- no
esercizi attivi assistiti con carrucola o con la bacchetta e
mobilizzazione passiva e stretching (Fig. 3-34 e 3-35).
Di solito cominciamo con esercizi per il ROM a pa-
ziente supino, braccio rilasciato al fianco con un cuscinetto
o un panno arrotolato sotto il gomito, che è flesso. Questo
Figura 3-30. Test del crank. L’esaminatore abduce il braccio a
90° traslando la testa dell’omero anteriormente con una forza riduce le forze che agiscono sulla spalla, riducendo
ap- plicata posteriormente e palpa per avvertire un crepitio o l’effetto della gravità e riducendo il braccio di leva
uno stri- dore sul labbro anteriore della glenoide. (Da Andrews dell’arto supe- riore. Quando il paziente comincia a
JR, Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill recuperare movimen- ti senza dolore, gli esercizi vengono
Livingstone, 1994.)
fatti in posizione sedu- ta o in piedi.

Figura 3-31. Test di O’Brien (test di compressione attiva). Viene usato per distinguere le lesioni della porzione
supe- riore del cercine da lesioni posteriori e superiori (SLAP), patologia della AC e patologia intrarticolare del
bicipite. A, Il pa- ziente flette il braccio a 90° con il gomito esteso e addotto di 15° medialmente, verso la linea
mediana del corpo e con il pollice rivolto verso il basso. L’esaminatore applica una forza diretta in basso al braccio,
alla quale il paziente resiste. B, In seguito, il test viene eseguito con il braccio nella stessa posizione, ma il paziente
supina del tutto il braccio con il pal- mo rivolto verso il soffitto. Viene ripetuta la stessa manovra. Il test è positivo per
una lesione superiore del cercine se il dolore viene provocato nella prima fase e ridotto nella seconda. (A e B, Da
Cannon WD, DeHaven KE: Evaluation and dia- gnosis of shoulder problems in the throwing athletes. Sports Med
Arthroscopy Rev 8[2]:168, 2000.)
144 La Riabilitazione in Ortopedia

sità dell’omero. Il rinforzo dei muscoli della spalla può


esse- re ottenuto con esercizi diversi. Inizialmente, gli
esercizi di rinforzo più sicuri sono gli esercizi in catena
chiusa (Fig. 3-
36). Il vantaggio degli esercizi in catena chiusa è la co-con-
trazione sia degli agonisti sia degli antagonisti. Questi eser-
cizi replicano da vicino gli schemi motori fisiologici
norma- li e funzionano stabilizzando la spalla e limitando
l’entità delle forze di taglio che agiscono
sull’articolazione. Un esercizio in catena chiusa è un
esercizio nel quale il seg- mento distale viene stabilizzato
contro un oggetto fisso: per la spalla, può essere un muro,
una porta o un tavolo. L’o- biettivo è quello di generare
resistenza grazie al movimento della spalla e della scapola.
Un esempio di questo tipo di esercizi è l’esercizio
―dell’orologio‖ nel quale la mano viene fissata contro un
muro o un tavolo, a seconda del grado di abduzione
concesso, e la mano viene orientata in posizioni diverse del
Figura 3-32. Test dell’adduzione anteriore passiva per una quadrante dell’orologio. Questo movimento sti- mola
pato- logia della AC. efficacemente l’attività della cuffia dei rotatori. Ini-
zialmente, le manovre vengono effettuate con la spalla a
meno di 90° di abduzione o flessione. Appena i tessuti gua-
riscono e il movimento viene recuperato, il rinforzo segue
una progressione aumentando le ampiezze dell’abduzione
Rinforzo muscolare
e della flessione.
Il momento in cui il rinforzo muscolare entra nel program-
È molto importante che il rinforzo degli
ma di riabilitazione è in funzione della diagnosi e del trat-
stabilizzatori della scapola avvenga precocemente nel
tamento. Ad esempio, i pazienti che hanno subito una ri-
programma di ria- bilitazione. Il rinforzo della scapola
parazione della cuffia dei rotatori devono evitare il movi-
comincia con esercizi in catena chiusa (Fig. 3-37) e
mento attivo e il rinforzo della cuffia dei rotatori per 6 set-
progredisce con esercizi in catena aperta (Fig. 3-38).
timane dopo l’intervento, permettendo al tendine
Il recupero può essere facilitato utilizzando le tecniche
rico- struito di saldarsi con sicurezza all’osso della grande
di facilitazione propriocettiva (PNF). Il terapista può ap-
tubero-
plicare input sensitivi specifici per facilitare
un’attività specifica o uno schema di movimento. Un
esempio di que-

A B
C
Figura 3-33. Fisioterapia per il controllo del dolore. A, Ultrasuoni. B, Stimolazione galvanica. C, Crioterapia.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 145

A B
Figura 3-34. Esercizi per recuperare la mobilità. Esercizi per il ROM attivi assistiti con un sistema di carrucole (A)
e un bastone a T (B).

A B

C D
Figura 3-35. Mobilizzazione passiva dell’articolazione. A, Flessione. B, Rotazione esterna con il braccio al fianco.
C, Rotazione esterna con il braccio a 90° di abduzione. D, Adduzione sul piano orizzontale.
146 La Riabilitazione in Ortopedia

esercizi in catena chiusa possono essere sostituiti da


eser- cizi in catena aperta, nei quali la mano non è più
stabiliz- zata contro un oggetto fisso. Questo porta a un
incremento delle forze di taglio che agiscono sulla spalla.
Gli esercizi di rotazione interna ed esterna sono una forma
di esercizio in catena aperta e devono essere eseguiti con la
spalla posizio- nata nel piano della scapola (Fig. 3-39). La
posizione del piano della scapola viene ricreata portando
il braccio tra i
30 e i 60° anteriormente al piano frontale del torace, o ap-
prossimativamente a metà strada tra il piano frontale e il
piano sagittale. È stato dimostrato che questo orientamen-
to pone il minimo stress sulla capsula articolare e orienta la
spalla nella posizione del movimento funzionale. Gli eser-
cizi di rotazione devono essere fatti all’inizio con il braccio
pendente al fianco del paziente con progressione fino a 90°,
in funzione dello stadio della riparazione e del livello di tol-
leranza. La variazione nella posizione sollecita
positiva- mente gli stabilizzatori dinamici riducendo la
stabilità della GO da una stabilità massima quando il
braccio è al fianco a una stabilità minima con il braccio a
90° di abduzione.
I più funzionali degli esercizi in catena aperta sono gli
esercizi pliometrici. Le attività pliometriche sono definite
da un ciclo di un allungamento e un accorciamento del
muscolo. Sono una componente di tutte le attività atleti-
che. Dapprima, il muscolo viene stirato eccentricamente e
poi caricato lentamente. L’alto livello di sollecitazione che
questi esercizi pongono sui tessuti richiede che vengano in-
corporati nel programma di riabilitazione solo quando la
guarigione è completa e si è ripristinato l’intero movimen-
to. Gli esercizi pliometrici servono per recuperare la forza
A B e la potenza del muscolo. Le bande di Theraband, una palla
Figura 3-36. Esercizi della spalla in catena chiusa. A, Rinforzo
iso- metrico della cuffia dei rotatori in abduzione (spingendo
contro il muro). B, Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in
rotazione esterna.
sto è lo schema D2 di flessione-estensione per l’arto su-
periore. Durante questa manovra, il terapista applica un
stabilizzazione ritmica in posizioni diverse di elevazione
dell’arto, a 30°, 60°, 90° o 120°. L’esercizio migliora la
sta- bilità della GO grazie al rinforzo isometrico degli
stabiliz- zatori dinamici.
Con il progredire del recupero e il miglioramento della
mobilità, si possono istituire esercizi più
aggressivi. Gli

Figura 3-37. Esercizi di rinforzo in catena chiusa degli


stabilizza- tori della scapola. A, Abduzione della scapola. B e
C, Adduzione della scapola.

A
B C
Capitolo 3: Lesioni della spalla 147

A B

C D

E F

G H
Figura 3-38. Esercizi di rinforzo in catena aperta degli stabilizzatori della scapola senza (A-D) e con (E-H) manubri
leggeri.

medica o pesi liberi sono tutti dispositivi utilizzabili per gli È importante che mentre viene praticata la rieducazio-
esercizi pliometrici (Fig. 3-40), che richiedono una stretta ne della spalla non venga trascurato il resto dell’apparato
sorveglianza da parte del terapista, onde evitare possibili muscoloscheletrico. Il programma di condizionamento
traumi. glo- bale che deve essere ricercato simultaneamente alla
riabili-
148 La Riabilitazione in Ortopedia

A B

Figura 3-39. Rinforzo isotonico in catena aperta della cuffia


dei rotatori (rotazione interna) usando bande a tubo
Theraband
(A), manubri leggeri (B) e rinforzo della rotazione esterna (C).

paziente. Questo gli consente di

tazione della spalla include lo stretching, il rinforzo e


l’alle- namento alla resistenza degli altri componenti della
catena cinematica.
La motivazione del paziente è una componente critica
del programma di riabilitazione. Senza automotivazione,
qualsiasi piano di trattamento è destinato a fallire. Per un
recupero completo, la maggior parte dei protocolli richiede
al paziente di eseguire alcuni degli esercizi al proprio
domi- cilio. Questo richiede non soltanto la comprensione
delle manovre, ma anche la disciplina del paziente,
affinché li esegua regolarmente. L’automotivazione del
paziente è an- cora più fondamentale nell’attuale
situazione della sanità, sempre più attenta al controllo della
spesa. Molte assicura- zioni limitano la copertura per la
terapia fisica. Pertanto, un programma comprensivo di
esercizi a domicilio deve essere proposto precocemente al
aumentare l’intensità degli esercizi riabilitativi a domicilio
e gli dà un senso di responsabilità nei confronti del suo re-
cupero.

Sindrome da conflitto
Il termine ―sindrome da conflitto‖ è stato reso popolare da
Neer nel 1972 come un’entità clinica nella quale la cuffia
dei rotatori viene patologicamente compressa contro
la struttura anteriore dell’arco coracoacromiale, il terzo
ante- riore dell’acromion, il legamento coracomerale e la
AC
(Fig. 3-41).
L’irritazione dei muscoli della cuffia dei rotatori
ne compromette la funzione come depressori della testa del-
l’omero durante le attività ―sopra il capo‖ (cioè, vi è meno
Capitolo 3: Lesioni della spalla 149

A B
Figura 3-40. Esercizi di rinforzo pliometrici utilizzando tubi in gomma Theraband (A) e con la palla medica (B).

Acromion
Arco Stadi progressivi del conflitto della spalla
Stadio 1: edema e infiammazione
Legamento CA Età tipica Età inferiore a 25 anni, ma può
comparire a qualsiasi età.
Decorso clinico Lesione reversibile.
Segni fisici • Dolorabilità alla palpazione sulla
grande tuberosità dell’omero.
• Dolorabilità lungo il solco
anteriore dell’acromion.
• Arco doloroso di abduzione tra i 60 e
i 120° che aumenta con la resistenza a
90°.
• Segno di conflitto positivo.
• Il ROM della spalla può essere limitato
per un’infiammazione sottoacromiale
significativa.

Stadio 2: fibrosi e tendinite


Figura 3-41. Arco coracoacromiale (CA) normale (Da Jobe Età tipica 25-40 anni
FW Decorso clinico Non reversibile dalla modificazione
[ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. delle attività.
St. Louis, Mosby, 1996).
Segni fisici I segni dello stadio 1 più i seguenti:
spazio per la testa dell’omero sotto l’arco), il che intensifica
• Può essere avvertito un crepitio più
ulteriormente il processo di conflitto (Fig. 3-42). intenso per la presenza di tessuti
Un ulteriore aggravamento reattivo di questa sindrome cicatriziali nello spazio
viene caratterizzato dal restringimento del tragitto sotto- sottoacromiale.
acromiale da parte della formazione di speroni nel lega- • Sensazione di blocco quando si
abbassa il braccio a circa 80°.
mento coracoacromiale e sulla superficie inferiore del terzo
• Limitazione del ROM attivo e passivo.
anteriore dell’acromion (Fig. 3-43). Tutti questi fattori de-
terminano un aumento della pressione sulla cuffia dei rota-
Stadio 3: speroni ossei e rotture dei tendini
Età tipica Superiore a 40 anni.
tori, che può portare a una lesione cronica e alla conse- Decorso clinico Non continue
reversibile. d
guente rottura dei tendini della cuffia. Neer ha inoltre defi- continua
150 La Riabilitazione in Ortopedia

Acromio
Stadi progressivi del conflitto della spalla n
(continuazione) Arco
Segni fisici I segni degli stadi 1 e 2 più i Legamento CA
seguenti:
• Limitazione del ROM, più pronunciato
nel movimento attivo.
• Atrofia del sottospinoso.
• Ipostenia dell’abduzione della
spalla e della rotazione esterna.
• Coinvolgimento del tendine del bicipite.
• Dolorabilità sulla AC.

nito tre stadi di conflitto, in rapporto all’età del paziente, ai


dati dell’esame obiettivo e al decorso clinico.
I pazienti con conflitto sottoacromiale spesso lamenta-
no dolore alla spalla, ipostenia e parestesie all’arto superio-
re. È molto importante escludere altre possibili cause di
Figura 3-43. Restringimento patologico dell’arco CA (Da Jobe
questi sintomi, come una patologia della colonna cervicale. FW
Quando si sospetta un conflitto sottoacromiale, è necessa- [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries.
rio differenziare un conflitto primario da un conflitto St. Louis, Mosby, 1996).
se- condario: una corretta identificazione dell’eziologia è miale (Tabella 3-3). I pazienti con conflitto primario han-
es- senziale per un trattamento efficace. no di solito più di 40 anni e lamentano dolore anteriore alla
spalla e superolaterale al braccio con impossibilità di
Conflitto primario dormire sul lato affetto. Lamentano ―debolezza della
Il conflitto sottoacromiale primario è la conseguenza di una spalla‖ e difficoltà a praticare attività ―sopra il capo‖.
relazione anormale tra la cuffia dei rotatori e l’arco cora- All’esame clinico, il paziente può mostrare una riduzione
coacromiale. Include anche altri fattori ―primari‖ che pos- della mobi- lità o ipostenia della cuffia dei rotatori
sono comportare un restringimento del tragitto sottoacro- secondaria al dolore. Di solito hanno un segno di Hawkins
positivo (si veda la

Figura 3-42. Il tendine del sopraspinoso (cuffia dei rotatori) serve per stabilizzare la testa
dell’omero contro la trazione verso l’alto del deltoide. A, Il conflitto sottoacromiale è impedito
dalla funzione normale della cuffia. B, Una lacerazione profonda della superficie del tendine del
sopraspinoso ridu- ce la capacità della cuffia di tenere bassa la testa dell’omero (cioè, di
deprimere la testa dell’omero per lasciare spazio sotto l’acromion), il che porta al conflitto del
tendine con l’acromion nelle attività
― sopra il capo‖ (overhead ). (A e B, Ridisegnate da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial
impingement. In Rockwood CA Jr, Matsen FA III [eds]: The Shoulder. Philadelphia, WB
Saunders, 1990, p. 624.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 151

Tabella 3–3
Fattori strutturali che possono aggravare il
conflitto sottoacromiale
Struttura Caratteristiche anormali

Articolazione Anomalie congenite


acromioclaveare Formazione degenerativa di osteofiti
Acromion Acromion non fuso
Osteofiti degenerativi sulla faccia
inferiore Cattiva consolidazione o
consolidazione mancata di una frattura
Coracoide Anomalie congenite
Forma anomala dopo chirurgia o trauma
Cuffia dei rotatori Ispessimento del tendine per depositi
calcifici
Ispessimento del tendine dopo
chirurgia o trauma
Irregolarità della faccia superiore da
lacerazioni parziali o complete
Omero Prominenza eccessiva della grande
tuberosità da anomalie congenite o cattiva Figura 3-44. Approccio per un’infiltrazione della AC.
consolidazione

Modificata da Matsen FA III, Arntz CT: Subacromial Impingement. In


Rockwood
CA Jr, Matsen FA III [eds]:The Shoulder. Philadelphia, WB Saunders, 1990.

Fig. 3-20) e un segno del conflitto di Neer positivo (si veda conflitto primario o ―dello stretto‖ dimostrando un os acro-
la Fig. 3-19). Il test del conflitto viene praticato iniettando miale o un acromion di tipo III (sperone acromiale ampio,
10 ml di lidocaina all’1% nello spazio sottoacromiale (si a uncino) (Fig. 3-45).
veda la Fig. 3-14). I pazienti con conflitto primario possono
avere associata un’artrosi della AC, che può contribuire a
Conflitto secondario
determinare i loro sintomi e una compressione della cuffia
È un fenomeno clinico che risulta in un “restringimento
dei rotatori. Questi pazienti possono riferire un ulteriore
relativo” dello spazio sottoacromiale. Ha spesso
dolore nella zona della AC con manovre in rotazione in-
origine in un’instabilità della GO o della
terna, come grattarsi la schiena, o avvertire un dolore ―su-
scapolotoracica. Nei pa- zienti che hanno un’instabilità
periore‖ con l’abduzione della spalla. L’esame
della GO, i sintomi sono quelli della disfunzione della
obiettivo conferma la diagnosi di artrosi della AC con una
cuffia dei rotatori (che si ha per sovraccarico funzionale
dolorabi- lità della AC alla palpazione, un peggioramento
della cuffia a causa dell’aumen- tato lavoro cui i muscoli
del dolore alla AC con l’adduzione del braccio davanti al
sono sottoposti per stabilizzare la spalla). La perdita della
torace (si veda la Fig. 3-32) e la risoluzione del dolore con
funzione di stabilizzazione della cuffia dei rotatori
l’iniezione di lidocaina nell’articolazione AC (Fig. 3-44).
determina inoltre una traslazione supe- riore anormale
L’indagine radiologica comprende una lastra che evidenzi i
della testa dell’omero (ridotta depressione della testa
tragitti ascellare e sopraspinoso e che può sostenere una
dell’omero nel lancio e minore “clearance”) e
diagnosi di

Tipo I Tipo II
Tipo III

Figura 3-45. Differenti morfologie dell’acromion. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremities Sports
Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
152 La Riabilitazione in Ortopedia

Ipostenia o Ipostenia o dei sintomi di ―conflitto secondario‖. Spesso, il riconosci-


affaticabilità dei affaticabilità dei mento di una sottostante instabilità della GO o di un’in-
muscoli muscoli della cuffia stabilità della scapola viene trascurato e il “conflitto se-
scapolotoracici dei rotatori
Instabilità Sovraccarico dei condario” viene trattato erroneamente come un
scapolotoracica vincoli passivi conflitto
funzionale Instabilità “primario” (da ampio sperone dell’acromion): la
Rottura del ritmo glenomerale
scapolomerale decom- pressione sottoacromiale qui peggiora i sintomi
perché la spalla viene resa ancora più “instabile”.

Trattamento
La chiave per un trattamento efficace del conflitto sotto-
acromiale si basa sulla definizione della causa dei sintomi
di conflitto, se siano primari o secondari alle relazioni
patolo- giche tra arco coracoacromiale e cuffia dei rotatori.
Questo fattore diventa più critico quando il trattamento
conserva- tivo fallisce ed è indicato un intervento
chirurgico, perché le procedure chirurgiche per queste due
entità sono del tut- to diverse. Per un conflitto primario il
trattamento chi- rurgico comprende l’allargamento del
tragitto sottoacro-
Restringimento relativo miale per mezzo di una decompressione sottoacromiale
dello spazio (acromioplastica). Il trattamento chirurgico per un con-
sottoacromiale
flitto secondario è volto all’eziologia dei
sintomi. Ad esempio, se i sintomi di conflitto sono
secondari a un’insta- bilità anteriore della GO, il
Conflitto sottoacromiale secondario
trattamento chirurgico consi- ste in una stabilizzazione
anteriore, non nell’acromiopla- stica. Eseguire
Figura 3- 46. Sviluppo di un conflitto secondario. un’acromioplastica in questa situazione può produrre
un conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con vantaggi a breve termine, ma quando le attività che
l’arco coracoacromiale (si veda la Fig. 3-42). Nei scatenano il problema vengono riprese, i sintomi di in-
pazienti che hanno un’instabilità della scapola, il conflitto stabilità persistono.
nasce da uno scorretto posizionamento della scapola in
rapporto all’o- mero. L’instabilità determina una Trattamento conservativo
retrazione (adduzione) insufficiente della scapola, che Il trattamento conservativo è molto efficace e com-
consente un ulteriore im- patto dell’arco coracoacromiale prende una combinazione di modalità terapeutiche che in-
con la sottostante cuffia dei rotatori (Fig. 3-46). clude farmaci antinfiammatori e un programma riabilitati-
I pazienti con conflitto secondario sono di solito più vo ben organizzato. In generale, i protocolli completi di ria-
giovani e spesso partecipano ad attività sportive con arto bilitazione per il conflitto primario e secondario sono simi-
superiore ―sopra la testa‖, come il baseball, il nuoto, la pal- li e seguono il programma di riabilitazione postoperatoria
lavolo o il tennis. Lamentano ipostenia e dolore nei movi- per i pazienti che hanno subito una decompressione sotto-
menti ―sopra la testa‖ e possono anche descrivere una sen- acromiale con una cuffia dei rotatori normale. Obiettivi
sazione di ―arto che diventa morto‖. All’esame obiettivo, iniziali del processo sono la scomparsa del dolore e il recu-
l’esaminatore deve ricercare una possibile patologia asso- pero del movimento. Insieme a farmaci per via orale, un’u-
ciata, come un’instabilità della GO con un’apprensione po- tilizzazione giudiziosa di corticosteroidi può servire a con-
sitiva (si veda la Fig. 3-23) e un test di ricollocamento po- trollare il disagio negli stadi acuti del processo infiammato-
sitivo (si veda la Fig. 3-25) o una funzione scorretta della rio. Nel controllo del dolore possono essere efficaci anche
scapola, come una scapola alata o un movimento asimme- modalità come la crioterapia e gli ultrasuoni. Ridurre il do-
trico delle due scapole. I pazienti con retrazione della lore consente inoltre di compiere progressi nella mobilità e
par- te posteriore della scapola hanno un deficit di nella forza muscolare. Poiché la cuffia dei rotatori è intatta,
rotazione interna. La retrazione della parte posteriore gli esercizi per il ROM possono essere sia passivi sia attivi.
della capsula porta a una traslazione obbligata della All’inizio vengono effettuati al di sotto di 90° di abduzione
testa dell’omero e della cuffia dei rotatori in direzione per evitare il conflitto della cuffia. A mano a mano che i
anteriore e superiore, che contribuisce al problema del sintomi migliorano, si aumenta l’ampiezza del ROM.
conflitto. Gli esercizi di rinforzo cominciano con l’arto al fianco.
Nei pazienti con conflitto secondario, il trattamento del Il programma ha inizio con esercizi in catena chiusa (si
problema sottostante dovrebbe portare alla risoluzione veda la Fig. 3-36): gli esercizi in catena aperta vengono
avviati quando gli esercizi in catena chiusa vengono ese-
guiti senza che si aggravino i dolori alla spalla (si veda la
Capitolo 3: Lesioni della spalla 153

Fig. 3-39). Questi esercizi servono a recuperare la capa- glioramento possibile con il programma conservativo.
cità della cuffia dei rotatori di deprimere e stabilizzare Un trattamento fallito o un plateau nel recupero a un livello
la testa dell’omero, il che determina un graduale insufficiente di funzionalità è un’indicazione all’intervento
aumento dello spazio sottoacromiale. Nei pazienti con chirurgico.
conflitto se- condario, il rinforzo ha inizio con l’arto
rilasciato al fianco per evitare le posizioni che provocano Trattamento chirurgico
sintomi di instabi- lità, come un’abduzione combinata Il successo del trattamento chirurgico è determinato
con una rotazione esterna. Quando gli stabilizzatori dalla scelta di una procedura appropriata e dall’abilità tec-
rispondono al programma di rinforzo, si possono nica del chirurgo. Per il conflitto primario la procedura
aggiungere esercizi a un grado più elevato di abduzione. In di scelta è attualmente la decompressione sottoacromiale
generale, non si ricerca precoce- mente il rinforzo del in artroscopia, sebbene si possano ottenere risultati
deltoide nel programma di rieduca- zione per evitare analoghi a lungo termine con un’acromioplastica aperta
un aumento sproporzionato delle forze dirette verso tradizionale. La riabilitazione dopo intervento è centrata
l’alto sull’omero. sul controllo del dolore, sul miglioramento del ROM e sul
Gli esercizi di stabilizzazione della scapola sono rinforzo mu- scolare.
im- portanti per i pazienti con conflitto primario e Quando la causa del conflitto secondario è l’instabi-
secondario lità della GO, il trattamento chirurgico è una
(si vedano le Fig. 3-37 e 3-38). La scapola offre la base procedura di stabilizzazione. Nella nostra pratica
dal- la quale partono i muscoli della cuffia. Per un vediamo molti pa- zienti il cui conflitto era secondario
funziona- mento corretto della cuffia e un posizionamento (legato a un’instabilità della GO), ma che sono stati trattati
corretto dell’arco coracoacromiale viene richiesto un scorrettamente con una decompressione sottoacromiale.
movimento reciproco tra GO e scapolotoracica. Questo non fa che peggiorare la sottostante instabilità.
Un movimento anormale della scapola o una La procedura eseguita più comunemente è una stabiliz-
discine- sia possono essere trattati con un programma di zazione aperta, con la riparazione di un cercine lacerato o
taping (con cerotti) della scapola, come parte di un regime avulso oppure uno shift della capsula (capsulorrafia), a se-
di esercizi conda dell’eziologia. Con i progressi tecnologici nella stru-
(Fig. 3-47). Il taping della scapola può migliorare la bio- mentazione artroscopica, nei dispositivi di fissazione e nel-
meccanica della scapolomerale e della l’elettrotermica, molti chirurghi oggi eseguono procedure
scapolotoracica, contribuendo ad alleviare la di stabilizzazione in artroscopia. I vantaggi di una procedu-
sintomatologia del paziente. Storicamente, il trattamento ra artroscopica consistono in un ridotto tempo operatorio,
conservativo veniva con- siderato fallito se non si aveva una minore morbilità operatoria, una minore perdita di
miglioramento dopo un anno di trattamento appropriato. mobilità e un recupero più rapido. Normalmente, la lette-
Oggigiorno, il trattamen- to conservativo va ratura riflette un tasso di fallimenti più alto con la
considerato fallito quando il paziente non mostra stabi- lizzazione in artroscopia che con la
miglioramenti entro 3 mesi di un programma stabilizzazione aperta. Le procedure artroscopiche
comprensivo coordinato medico e riabilitativo. Inoltre, richiedono una particolare competenza, una completa
dopo 6 mesi di trattamento conservativo appropriato, conoscenza della patoanatomia, tecniche di fissazione
la maggior parte dei pazienti ha raggiunto il massimo sicure e appropriati programmi riabi- litativi specifici per la
mi- diagnosi. I principi della riabilitazio- ne dopo una
procedura di stabilizzazione in artroscopia che include
una riparazione del cercine o una capsulorrafia
sono simili a quelli su cui ci si basa dopo riparazione
aperta. La biologia dei tessuti in guarigione è la stessa sia
che l’in- tervento sia fatto a cielo aperto o in artroscopia, a
meno che il tessuto non sia stato trattato con energia
termica. Una capsulorrafia elettrotermica in
artroscopia, o shrin- king della capsula articolare,
richiede un periodo di pro- tezione di circa 3 settimane
dopo l’intervento. Se il pro- gramma di riabilitazione
viene intrapreso troppo precoce- mente, prima che la
cicatrizzazione abbia avuto adeguato inizio, vi è un alto
rischio che la capsula venga ―stirata‖ e la procedura non
correggerà la lassità capsulare. Il protocollo di
riabilitazione dopo una riparazione di Bankart aperta o in
artroscopia per instabilità anteriore della spalla è fonda-
mentalmente lo stesso, tranne nel ritardo di 3 settimane per
i pazienti che sono stati operati con una capsulorrafia
elettrotermica.

Figura 3- 47. Esempio di applicazione di cerotto alla scapola.


154 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla
Wilk e Andrews

Il conflitto è un processo infiammatorio cronico che si • Aumentato ROM.


produce quando la cuffia dei muscoli rotatori (sopraspinoso, • Arco doloroso solo in abduzione.
sottospinoso, grande rotondo e sottoscapolare) e la borsa • Funzione muscolare migliorata.
sottodeltoidea vengono ―pizzicate‖ contro il legamento Obiettivi
coracoacromiale e l’aspetto anteriore dell’acromion quando • Ristabilire un ROM indolore.
l’arto viene elevato oltre gli 80°. La porzione sopraspinoso- • Normalizzare l’artrocinematica del complesso della spalla.
sottospinoso della cuffia dei rotatori rappresenta l’area più • Ritardare l’atrofia muscolare senza esacerbare il dolore.
soggetta a conflitto. Questa sindrome si riscontra spesso
ROM
negli sport di lancio, negli sport con la racchetta e nel nuoto,
• Corda e carrucola.
ma può essere presente in chiunque usi ripetitivamente l’arto
• Flessione.
in una posizione sopra i 90° di elevazione.
• Abduzione (solo se il movimento è indolore).
Fase 1: massima protezione – fase acuta • Barra a L.
• Flessione.
Obiettivi • Abduzione (movimento indolore).
• Ridurre dolore e tumefazione. • Rotazione esterna a 45° di abduzione, progredire fino a
• Ridurre l’infiammazione. 90° di abduzione.
• Ritardare l’atrofia muscolare. • Rotazione interna a 45° di abduzione, progredire fino a
• Conservare o migliorare la mobilità. 90° di abduzione.
Riposo attivo • Dare inizio a stretching delle facce anteriore e
• Eliminare qualsiasi attività che causi una riacutizzazione posteriore della capsula (Fig. 3-48).
dei sintomi (ad es., il lancio). Mobilizzazione articolare
ROM • Gradi 2, 3 e 4.
• Esercizi pendolari. • ―Scivolamenti‖ inferiori, anteriori e posteriori.
• Esercizi attivi assistiti per il ROM nel raggio consentito • ―Scivolamenti‖ combinati secondo necessità.
privo di dolore. Modalità
• Corda e carrucola. • Crioterapia.
• Flessione. • Ultrasuoni/ionoforesi.
• Barra a L.
• Flessione.
• Rotazione esterna neutra.
Mobilizzazione articolare
• Gradi 1 e 2.
• ―Scivolamenti‖ in alto e indietro sul piano della scapola.
Modalità
• Crioterapia.
• Stimolazione elettrica transcutanea (TENS), stimolazione
galvanica ad alto voltaggio (SGAV).
Esercizi di rinforzo
• Isometrici (submassimali).
• Rotazione esterna.
• Rotazione interna.
• Bicipite.
• Deltoide (anteriore, medio, posteriore).
Educazione del paziente e modificazione delle attività
• In funzione delle attività, della patologia ed evitando le
attività ―sopra il capo‖, di raggiungimento e di
sollevamento.

Fase 2: fase del movimento – fase subacuta


Criteri per il passaggio alla fase 2
• Riduzione di dolori e/o sintomi. Figura 3-48. Stretching della parte posteriore della
capsula.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 155

Protocollo riabilitativo
Trattamento conservativo (non chirurgico) del conflitto della spalla (continuazione)
Wilk e Andrews

Esercizi per il rinforzo Test isocinetico


• Continuare con gli esercizi isometrici. • Rotazione interna ed esterna in posizione neutra
• Dare inizio agli esercizi di rinforzo dei muscoli modificata.
scapolotoracici (si veda la sezione • Abduzione-adduzione.
scapolotoracica). Dare inizio al programma di esercizi “Thrower’s Ten”
• Dare inizio agli esercizi di controllo neuromuscolare. (si veda la sezione sul “Thrower’s Ten”)
Isocinetica
Fase 3 – fase intermedia di rinforzo
• Spettro della velocità da 180°/sec a 300°/sec.
Criteri per il passaggio alla fase 3 • Progredire dalla posizione neutra modificata alla posizione
• Ridurre dolore e sintomi. a 90° se tollerata.
• Esercizi attivi assistiti per il ROM normale.
• Migliorare la forza muscolare. Fase 5: ritorno alla fase di attività

Obiettivi Criteri per il passaggio alla fase 5


• Normalizzare il ROM. • ROM completo, indolore.
• Attività normali senza dolore. • Assenza di dolore a riposo o dolorabilità.
• Migliorare le prestazioni muscolari. • Test isocinetico che soddisfa i criteri.
ROM • Esame clinico soddisfacente.
• Esercizi aggressivi con barra a L attivi assistiti su tutti Obiettivo
i piani. • Attività senza limitazione e priva di sintomi.
• Continuare con l’autostretching della capsula Test isocinetico
(anteriore- posteriore). • 90/90 di rotazione interna ed esterna, 180°/sec, 300°/sec.
Esercizi di rinforzo • Abduzione-adduzione, 180°/sec, 300°/sec.
• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con Dare inizio a un programma di interval training del lancio
manubrio. • Lancio.
• Sul fianco, posizione neutra. • Tennis.
• Rotazione interna. • Golf.
• Rotazione esterna.
• Prono. Programma di esercizi di mantenimento
• Estensione.
• Abduzione orizzontale. Esercizi per la mobilità
• In piedi. • Barra a L.
• Flessione a 90°. • Flessione.
• Sopraspinoso. • Rotazione esterna.
• Dare inizio agli esercizi per il dentato anteriore. • Autostretching della capsula.
• Push-up contro il muro. Esercizi isotonici
• Dare inizio a una progressione con bande elastiche in • Sopraspinoso.
leggera abduzione per rinforzare i rotatori interni ed • Estensione da prono.
esterni. • Abduzione orizzontale da prono.
• Dare inizio a esercizi per la resistenza con ergometro Esercizi con Theraband
per arto superiore. • Rotazione interna e esterna.
• Posizione neutra o 90/90.
Fase 4 – Fase del rinforzo dinamico avanzato
• Schemi D2 di facilitazione neuromuscolare propriocettiva
Criteri per il passaggio alla fase 4 (PNF).
• ROM completo, indolore. Push-up per il dentato
• Assenza di dolore spontaneo o dolorabilità. Interval training di fase II nei lanciatori
• 70% della forza controlaterale.
Obiettivi
• Aumentare la forza e la resistenza.
• Aumentare la potenza.
• Migliorare il controllo neuromuscolare.
156 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione
del tratto distale della clavicola)
Bach, Cohen e Romeo

Fase 1: settimane 0-4 Mobilità del gomito


• Passiva progredendo verso l’attivo.
Restrizioni • 0-130°.
• ROM • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
• 140° di flessione.
• 40° di rotazione esterna. Rinforzo muscolare
• 60° di abduzione. • Rinforzo della presa con palla da tennis, plastilina, palla di
• Il programma di esercizi per il ROM inizia con l’arto Neer.
rilasciato al fianco del paziente, progredisce a 45° di
abduzione e infine a 90°. L’abduzione aumenta lentamente Fase 2: settimane 4-8
in funzione del livello di agio del paziente.
• Niente abduzione o rotazione fino a 6 settimane dopo Criteri per il passaggio alla fase 2
l’intervento – questa combinazione riproduce la manovra • Minimi dolore e dolorabilità.
di conflitto. • Mobilità quasi completa.
• Niente esercizi contro resistenza fino a 4 settimane dopo • Buona ―forza muscolare‖, 4/5 del normale.
l’intervento. Restrizioni
• (Niente adduzione davanti al torace fino a 8 settimane
• Progredire verso gli obiettivi del ROM fino a
dopo l’intervento se vi è stata resezione dell’estremo
• 160° di flessione.
distale della clavicola).
• 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1).
Immobilizzazione
• La mobilizzazione precoce è importante. Immobilizzazione
• Immobilizzazione in reggibraccio solo durante le prime 2 • Nessuna.
settimane. Controllo del dolore
• Il reggibraccio deve essere sospeso 2 settimane • FANS – per pazienti che continuano ad avere dolori.
dopo l’intervento. • Fisioterapia.
• I pazienti possono usare il reggibraccio di notte per • Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
comodità. • Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della
Controllo del dolore seduta.
• La riduzione del dolore è essenziale per il recupero. • Iniezione sottoacromiale: lidocaina/steroidi per i pazienti
• Farmaci. con sintomi di infiammazione acuta che non rispondono ai
• Oppiacei – per 10 giorni-2 settimane dopo FANS.
l’intervento. Mobilità
• FANS per i pazienti con dolore persistente dopo • Obiettivi.
l’intervento.
• 160 ° di flessione.
• Fisioterapia. • 60° di rotazione esterna.
• Ghiaccio, ultrasuoni. • 80° di abduzione.
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine
• 45° di rotazione interna (livello vertebrale L1).
della seduta. • Esercizi
Mobilità della spalla • Aumentare il ROM attivo in tutte le direzioni.
• Obiettivi • Focalizzarsi su uno stretching passivo prolungato, cauto
• 140° di flessione in avanti. alla fine del raggio per aumentare la mobilità della spalla.
• 40° di rotazione esterna. • Utilizzare la mobilizzazione dell’articolazione per le
• 60° di abduzione. limitazioni di origine capsulare, soprattutto della capsula
• Esercizi posteriore.
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per
promuovere una mobilizzazione precoce. Rinforzo muscolare
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). • Rinforzo della cuffia dei rotatori (solo tre volte alla
• Stretching della capsula anteriore, posteriore e settimana per evitare un tendinite della cuffia).
inferiore, usando l’altro arto (si veda la Fig. 3-48). • Iniziare con rinforzo isometrico in catena chiusa (si veda
• Esercizi attivi assistiti per il ROM. la Fig. 3-36).
• Flessione della spalla. • Rotazione interna.
• Estensione della spalla. • Rotazione esterna.
• Rotazione interna ed esterna. • Abduzione.
• Passare a esercizi attivi per il ROM a mano a mano che • Passare a esercizi di rinforzo in catena aperta con
la situazione migliora. Theraband (si veda la Fig. 3-38).
• Esercizi eseguiti con gomito flesso a 90°.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 157

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia – cuffia dei rotatori intatta (resezione
del tratto distale della clavicola) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

• Cominciare dalla posizione nella quale la spalla è in Movimento


posizione neutra di flessione, abduzione e rotazione • Ottenere una mobilità uguale a quella dell’altro lato.
esterna (braccio in posizione comoda al fianco del • Utilizzare esercizi sia attivi sia passivi per il ROM per
paziente). conservare la mobilità.
• Gli esercizi vengono praticati per un raggio di 45° in Rinforzo muscolare
ognuno dei cinque piani di movimento. • Continuare con gli esercizi di rinforzo per la cuffia dei
• Sono disponibili sei bande elastiche Theraband, di rotatori e gli stabilizzatori della scapola secondo
diverso colore, che offrono una resistenza tolleranza.
progressiva da 0,5 a 3 kg con incremento di 0,5 kg. • Effettuare 8-15 ripetizioni per ogni esercizio, per tre serie.
• La progressione da una banda all’altra avviene di • Continuare con il rinforzo solo tre volte alla settimana per
solito a intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si evitare una tendinite della cuffia da sovrallenamento.
insegna a non passare al livello superiore se al
livello attuale si avverte qualche problema. Rinforzo funzionale
• Gli esercizi con Theraband consentono il rinforzo sia • Esercizi pliometrici (si veda la Fig. 3-40).
concentrico sia eccentrico dei muscoli della spalla: Per i pazienti con concomitante resezione distale
sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzato della clavicola
da velocità variabile e resistenza fissa). • Dare inizio a esercizi di adduzione davanti al tronco.
• Rotazione interna. • Dapprima passivi, poi passare a esercizi attivi quando il
• Rotazione esterna. dolore della AC è minimo.
• Abduzione.
• Flessione. Fase 4: settimane 12-15
• Estensione. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si • ROM completo, senza dolore.
veda la Fig. 3-39B). • Assenza di dolore o dolorabilità.
• Rotazione interna. • Forza della spalla che risponde ai criteri stabiliti.
• Rotazione esterna. • Esame clinico soddisfacente.
• Abduzione.
• Flessione. Obiettivi
• Estensione. • Ritorno progressivo ad attività senza limitazioni.
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola. • Progressione degli esercizi per la forza e la mobilità della
• Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la Fig. 3- spalla con un programma a domicilio che viene insegnato
37). per tutto il corso della riabilitazione.
• Adduzione della scapola (romboide, trapezio Programma di interval training progressivo,
medio). sistematico, per il ritorno all’attività sportiva
• Abduzione della scapola (dentato anteriore). • Lanciatori.
• Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio, • Tennisti.
dentato anteriore). • Golfisti.
• Passare al rinforzo degli stabilizzatori della scapola • Istituire in programma di ―Thrower’s Ten‖ per i lanciatori
in catena aperta (si veda la Fig. 3-38). ―sopra il capo‖.
Nota. Non effettuare più di 15 ripetizioni per ogni serie o più Il massimo del miglioramento è atteso 4-6 mesi dopo
di tre serie di ripetizioni. Se questo regime è troppo facile un’acromioplastica e 6-12 mesi dopo
per il paziente, aumentare la resistenza, non il numero di un’acromioplastica combinata con una resezione
ripetizioni. Il rinforzo della parte superiore del corpo con un distale della clavicola. Segnali di allarme
numero eccessivo di ripetizioni è controproducente. • Perdita di mobilità – soprattutto la rotazione interna.
• Mancata progressione della forza – soprattutto
Fase 3: settimane 8-12 dell’abduzione.
Criteri per la progressione alla fase 3 • Dolore continuo – soprattutto notturno.
• ROM completo senza dolore. Trattamento dei “problemi” citati
• Dolore minimo o assente. • Questi pazienti possono richiedere un ritorno a tappe
• Forza ad almeno il 50% della controlaterale. precedenti.
• Spalla ―stabile‖ all’esame clinico – non conflitto acuto. • Possono richiedere una maggiore utilizzazione delle
Obiettivi modalità di controllo del dolore, come già descritto.
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla. • Se non si ha miglioramento, si può richiedere una
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la ripetizione del trattamento chirurgico, come descritto.
propriocettività della spalla. • È importante determinare se il primo fatto inizialmente
• Preparare a un ritorno graduale alle attività funzionali. era appropriato.
• Occorre valutare i risultati di un possibile guadagno
secondario.
158 La Riabilitazione in Ortopedia

Protocollo riabilitativo
Dopo decompressione sottoacromiale in artroscopia e/o sbrigliamento parziale della
cuffia dei rotatori
Wilk

Questo programma di riabilitazione ha come obiettivo un Fase 3: fase dinamica (avanzata) di rinforzo
ritorno del paziente (atleta) alle attività (allo sport) quanto Criteri per il passaggio alla fase 3
più possibile rapido. Il programma è basato sulla fisiologia, • ROM completo non doloroso.
sulla biomeccanica, sull’anatomia e sulla risposta alla • Assenza di dolore o dolorabilità all’esame.
lesione chirurgica del muscolo. • Forza al 70% del lato controlaterale.
Fase 1: fase della mobilizzazione Obiettivi
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza.
Obiettivi
• Migliorare il controllo neuromuscolare.
• Ristabilire un ROM non doloroso. • Preparare l’atleta a cominciare a lanciare e ad attività
• Ritardare l’atrofia del muscolo. similari.
• Ridurre il dolore e l’infiammazione.
Sottolineare nella fase 3
ROM
• Esercizi di rinforzo a grande velocità, ad alta energia.
• Esercizi pendolari. • Esercizi eccentrici.
• Corda e carrucola. • Schemi diagonali.
• Esercizi con barra a L.
• Flessione-estensione. Esercizi
• Abduzione-adduzione. • Continuare con gli esercizi di rinforzo con manubri
• Rotazione interna ed esterna (iniziare a 0° di abduzione, (sopraspinoso, deltoide).
progredire a 45° e poi a 90°). • Dare inizio a esercizi contro resistenza con bande elastiche
• Autostretching (della capsula). nella posizione 90/90 di rotazione interna/esterna (serie
lente/veloci).
Esercizi di rinforzo
• Esercizi con bande elastiche per i muscoli scapolotoracici.
• Isometrici. • Esercizi con bande elastiche per il bicipite.
• Si può dare inizio a esercizi con tubi elastici per la • Dare inizio a esercizi pliometrici per la cuffia dei rotatori.
rotazione interna ed esterna a 0° di abduzione, ultima fase. • Dare inizi a schemi diagonali (PNF).
Ridurre il dolore e l’infiammazione • Dare inizio a esercizi isocinetici.
• Ghiaccio, FANS, terapia strumentale. • Continuare con esercizi per la resistenza; esercizi per il
controllo neuromuscolare.
Fase 2: fase intermedia
Criteri per il passaggio alla fase 2 Fase 4: fase del ritorno all’attività
• ROM completo. Criteri per il passaggio alla fase 4
• Dolore e dolorabilità minimi. • ROM completo.
• Test muscolare manuale ―buono‖: rotazione interna ed • Assenza di dolore o dolorabilità.
esterna e flessione. • Test isocinetici che corrispondono ai criteri per il lancio.
Obiettivi • Esame clinico soddisfacente.
• Recuperare e migliorare la forza muscolare. Obiettivi
• Normalizzare l’artrocinematica. • Aumentare progressivamente le attività per preparare il
• Migliorare il controllo neuromuscolare del complesso paziente a un ritorno funzionale pieno.
della spalla. Esercizi
Esercizi • Dare inizio a un programma di interval training.
• Dare inizio a un programma di esercizi isotonici con • Continuare con tutti gli esercizi della fase 3.
manubri. • Lanciare e allenarsi nello stesso giorno.
• Muscolatura della spalla. • Esercizi per l’arto inferiore e il ROM a giorni alterni.
• Muscolatura scapolotoracica. • Programma di interval training progressivo.
• Dare inizio a esercizi di controllo neuromuscolare. Controlli
• Dare inizio a esercizi del tronco. • Test isocinetici.
• Dare inizio a esercizi di resistenza per l’arto superiore. • Esame clinico.
Normalizzare l’artocinematica del complesso della spalla
• Mobilizzazione articolare.
• Controllo del ROM con esercizi con la barra a L.
Ridurre il dolore e l’infiammazione
• Continuare con il ghiaccio e la terapia strumentale,
secondo necessità.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 159

Tendinite della cuffia dei rotatori tendinite della cuffia prolungata può provocare una riduzio-
ne dell’efficienza muscolare con perdita di stabilità dinami-
negli atleti che lanciano “sopra il ca e uno sbocco finale in un’instabilità funzionale e un pro-
capo” gressivo cedimento dei tessuti. Nei lanciatori overhead è
Le attività ―sopra il capo‖ (overhead) sono quei gesti che spesso presente una rigidità della porzione posteriore
ri- chiedono movimenti ripetitivi con il braccio ad almeno del- la capsula che si manifesta come un limitazione
90° di flessione o di abduzione oppure una combinazione della ro- tazione interna e che può portare a una
delle due. Gli atleti che svolgono attività come nuoto, ten- traslazione in di- rezione anterosuperiore della testa
nis o sport di lancio vanno incontro a questo tipo di trau- dell’omero, la quale contribuisce ulteriormente
ma ripetitivo della spalla e come risultato sono suscettibili all’irritazione della cuffia dei rotatori.
ad affezioni della spalla. La frequenza della lesione è in La biomeccanica del lancio è stata analizzata accurata-
rap- porto all’età dell’atleta e al livello di agonismo. Questi mente. Ne risulta un modello appropriato per esaminare i
pa- zienti rappresentano per il medico una notevole sfida movimenti e le posizioni delle attività atletiche overhead. Il
nella diagnosi e nel trattamento. Di solito mostrano un movimento di lancio e la meccanica relativa sono stati sud-
grado di iperlassità della GO che dipende da un aumento divisi in sei fasi: wind-up, primo caricamento, secondo ca-
della lassità anteriore della capsula della spalla, richiesta ricamento, accelerazione, decelerazione e
per eseguire que- sti gesti overhead, nonché da un accompagna- mento (Fig. 3-49).
ispessimento compensatorio della porzione posteriore • Wind-up: serve come fase preparatoria. Comprende la
della capsula. Solo un giusto svilup- po degli rotazione del corpo e termina quando la palla lascia la
stabilizzatori dinamici che agiscono sulla spalla mano non dominante.
garantisce una funzione asintomatica in una situazione • Primo caricamento: quando la palla viene rilasciata
di sostanziale “lassità” della GO. dalla mano con il guanto, la spalla si abduce e ruota al-
Negli sport che richiedono lanci overhead la cuffia dei l’esterno. Il corpo comincia a muoversi in avanti, ge-
rotatori è continuamente sollecitata per tenere la testa del- nerando un momento. Il primo caricamento termina
l’omero centrata nella cavità glenoide e prevenire uno spo- quando il piede anteriore tocca il terreno.
stamento patologico dovuto alle forze estreme che agiscono • Secondo caricamento: mentre il corpo si sposta rapi-
sulla spalla (si veda la Tabella 3-2). Come risultato dell’in- damente in avanti, la spalla dominante completa la
tensa sollecitazione, la capsula e la cuffia dei rotatori
posso- no sviluppare una risposta infiammatoria
secondaria. Una

Wind-up Primo caricamento Secondo Accelerazione Dece-


Accompa-
caricamento gnamento
lerazione
Partenza Piede Massima Rilascio Fine
Le mani a terra rotazion della
si e palla
separano esterna

Figura 3-49. Le sei fasi del lancio. (Da Jobe FW [ed]: Operative Techniques in Upper Extremity Sports Injuries. St.
Louis, Mosby, 1996.)
160 La Riabilitazione in Ortopedia

massima abduzione e rotazione esterna. In questo stabilità anteriore. Il disagio durante il secondo carica-
estre- mo del raggio di movimento, sui vincoli della mento e la prima parte dell’accelerazione può essere
spalla vengono ad agire significative forze e momenti. av- vertito posteriormente ed essere secondario
• Accelerazione: inizia con un ulteriore movimento in all’irritazione della parte posteriore della capsula e della
avanti del corpo. La rotazione interna dell’omero porta cuffia dei rotato- ri quando tentano di compensare
a una rotazione interna dell’arto che lancia. L’accelera- un’accresciuta instabilità anteriore. Un’altra causa
zione ha termine con il rilascio della palla. potenziale è un trauma al cercine glenoideo
• Decelerazione: ha inizio dopo che la palla è stata rila- posterosuperiore e della superficie articolare as- sociata
sciata e costituisce il 30% del tempo richiesto per dissi- della cuffia dei rotatori in rapporto all’iperabduzio- ne e
pare l’eccesso di energia cinetica del movimento di rotazione esterna che avviene nei gesti overhead. Que- sta
lancio. condizioni è stata definita “conflitto interno” e può es-
• Accompagnamento: completa il restante 70% del sere un’altra conseguenza di piccoli aumenti della lassità
tem- po richiesto per dissipare l’eccesso di energia anteriore della GO. Inoltre, durante lo stadio di accompa-
cinetica. Tutti i principali gruppi muscolari devono gnamento del lancio viene assorbita una
contrarsi ec- centricamente per raggiungere il risultato. considerevole quantità di energia. Durante questa fase, le
L’accompa- gnamento finisce quando tutto il strutture poste- riori della spalla e i muscoli che si
movimento è stato completato. contraggono eccentrica- mente subiscono un’enorme
Gli atleti che sentono dolore nella fase di secondo ca- quantità di sollecitazioni ripe- titive e come risultato sono a
ricamento di solito localizzano il sintomo sulla faccia rischio di lesione.
ante- riore della spalla. La posizione dell’arto in questa La diagnosi di questi pazienti è un problema non facile
fase è in massima abduzione e rotazione esterna e sollecita da risolvere per il medico. Si può trarre una buona quantità
la stabi- lità anteriore della GO. Il dolore in questa fase può di informazioni dall’anamnesi (si veda la sezione L’impor-
essere il risultato di un’instabilità anteriore o provenire tanza dell’anamnesi). È importante identificare la fase spe-
dalla cuffia dei rotatori per un conflitto secondario in cifica del lancio associata all’insorgenza dei sintomi.
rapporto all’in- • È importante la localizzazione del dolore, così come la
documentazione di qualunque modificazione recente

SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE

Età Gruppo Sede


Gruppo conflitto del conflitto
instabilit
à

Acromion anteroinferiore
Gruppo IA
Nessuna Conflitto Legamento coracoacromiale
instabilità esterno
Articolazione
Popolazione acromioclaveare
anziana*

Gruppo IB Conflitto
Instabilità glenoideo
interno Arco

Dolore/disfunzione
alla spalla Gruppo II
nell’atleta
Instabilità legata
a microtraumi Conflitto
Gruppo III interno Arco
glenoideo
Popolazione Instabilità legata Assenza
giovane* a iperlassità di conflitto
Gruppo IV
Instabilità legata
a evento
traumatico

*Vi è una parziale sovrapposizione tra i due gruppi di età.

Figura 3-50. Classificazione del dolore alla spalla e disfunzione nell’atleta overhead. (Da Jobe FW [ed]: Operative
Techni- ques in Upper Extremity Sports Injuries. St. Louis, Mosby, 1996.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 161

nel protocollo di allenamento. Questo riguarda sia il Tabella 3 – 4


programma di condizionamento generale sia il regime Criteri isocinetici per la ripresa dei lanci* Compressione
del lancio.
bilaterale ER
• All’esame obiettivo occorre ricercare un’instabilità
98-105% Compressione bilaterale IR
della spalla, una rigidità posteriore della capsula,
105-115% Compressione bilaterale
un conflitto primario e una tendinite della cuffia dei
ABD 98-103% Compressione bilaterale
ro- tatori.
ADD 110-125% Rapporto unilaterale
• Sono dati indicativi di una tendinite della cuffia dolo-
rabilità e ipostenia nella rotazione esterna contro resi- ER/IR 66-70% Rapporto unilaterale
stenza o nell’abduzione nel piano della scapola. ABD/ADD 78-85% Rapporto peak torque/peso del corpo
• Il dolore contro resistenza è noto come ―segno del ten- ER 18-22% Rapporto peak torque/ peso del
dine‖ e come minimo rappresenta un’infiammazione corpo IR 28-32% Rapporto peak torque/
dei tendini della cuffia. La risoluzione dei sintomi e il peso del corpo ABD 24-30% Rapporto peak
recupero della forza dopo iniezione di lidocaina nello torque/peso del corpo ADD 32-38%
spazio sottoacromiale sono fortemente suggestivi
*Tutti i valori rappresentano la velocità del test al 180%.
di una tendinite della cuffia più che di una rottura della ABD, abduzione; ADD, adduzione; ER, rotazione esterna; IR, rotazione
cuffia. interna. Modificata da Wilk KE, Andrews JK, Arrigo CA: The abductor and
La tendinite della cuffia dei rotatori può causare un adductor strength characteristics of professional baseball pitchers. Am J
Sports Med
conflitto secondario e anche rendere più evidente una sin- 23[3]:307, 1995.
drome di conflitto primario. La riabilitazione si concentra detteranno quando i pazienti potranno dare inizio a eserci-
sulla risoluzione dell’infiammazione, sul recupero del zi sport-specifici e a quale livello entreranno nel program-
movi- mento e su un rinforzo accurato dei muscoli della ma di riabilitazione. Il fattore importante è che l’équipe cu-
cuffia dei rotatori e degli stabilizzatori della scapola. rante dia inizio a questi esercizi dopo che il paziente ha re-
La Fig. 3-50 illustra un sistema di classificazione per il cuperato nella spalla mobilità e forza appropriate, seguendo
dolore e la disfunzione della spalla nel lanciatore i programmi più tradizionali di fisioterapia delineati in que-
overhead. I programmi di rieducazione per i lanciatori, i sto capitolo. L’équipe deve portare avanti il paziente pro-
giocatori di posizione, i tennisti e i golfisti sono inclusi gressivamente. Se il risultato del ―fare troppo‖ è un
nella sezione In- terval Throwing. Questi programmi peggio- ramento dei sintomi, l’atleta deve prendersi
devono essere imple- mentati in tutti i pazienti che qualche giorno di riposo. Per ridurre l’infiammazione può
ritornano al loro sport dopo un periodo di inattività. essere indispen- sabile un trattamento addizionale e
Perché i programmi di riabilita- zione sport-specifici diano rinviare il ritorno al li- vello precedente di esercizi soltanto
buoni risultati, tutto il corpo deve essere rieducato con dopo che i sintomi si sono risolti. I dettagli delineati in
gradualità a eseguire le varie atti- vità collegate allo questi protocollo sono fatti per aiutare l’atleta e l’allenatore
sport: questo facilita una transizione morbida che a muoversi lungo un percorso graduale, per raggiungere un
riporta l’atleta allo sport. Questi protocolli sono appropriati recupero completo e il ritorno alle competizioni. I dati
per tutti i pazienti che stanno recuperan- do da una lesione obiettivi che devono es- sere acquisiti prima di riprendere i
della spalla, indipendentemente dal trat- tamento subito in lanci sono descritti nel- la Tabella 3-4.
fase acuta. La diagnosi e il trattamento

Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore*


Anche con un condizionamento eccellente, un buon riscaldamento graduale, un adeguato riposo e una corretta meccanica del lancio
l’arto superiore del lanciatore va incontro a grandi sollecitazioni.
Le cause delle lesioni della spalla del lanciatore possono essere suddivise in quattro categorie: problemi di
condizionamento, affaticamento, sovrallenamento (o sovraccarico) e difetti meccanici.

Problemi di condizionamento
Il non essere condizionati correttamente
• Fitness corporea totale insufficiente.
• Insufficienza del rinforzo dei muscoli del braccio grazie a un programma di lanci strutturato e progressivo prestagionale.

Un insufficiente sviluppo di una buona forza e stamina del braccio per un periodo di tempo lungo (mesi o
anni)
• Necessità di un programma di lanci ―fuori stagione‖
• Necessità di un programma supervisionato e strutturato prima della e durante la stagione agonistica. continu
a
162 La Riabilitazione in Ortopedia

Principali cause di lesioni dell’arto del lanciatore* (continuazione)


Improprio programma di rinforzo muscolare e/o di allenamento con pesi che provoca
• Una riduzione del ROM alla spalla e al tronco.
• Uno squilibrio nella forza di muscoli antagonisti.
• L’accorciamento o l’eccesso di ipertrofia delle fibre muscolari coinvolte nel meccanismo del
lancio. Eccessivo stiramento dell’articolazione della spalla che provoca eccessiva lassità.
Mancanza di un riscaldamento e di un programma di stretching accurati prima di iniziare i lanci.
Sperimentare nuovi lanci a piena distanza e piena velocità, o lanciare con troppa forza per troppo tempo all’inizio della
stagione. Lanciare in partita prima di essere ben condizionato e preparato per situazioni competitive.

Fattori di affaticamento, superallenamento e sovraccarico


Lanciare troppe volte in un turno di lancio.
Lanciare quando si è stanchi, affaticati o con fibre muscolari rigide.
Non avere un riposo e un tempo di recupero adeguati tra i turni di battuta.
Mancanza di un programma attivo di mantenimento durante la stagione con corse, stretching, lavoro moderato per il rinforzo
muscolare e di un programma controllato di lanci.
Tra i turni di lancio giocare o allenarsi in altre posizioni in campo che provocano un affaticamento generale del corpo o di
particolari muscoli.

Difetti meccanici
Di solito interessano negativamente il controllo e la velocità e provocano ulteriori stress all’arto che lancia.

*Per una rassegna completa dei difetti del lancio e della loro correzione, raccomandiamo Injuries in Baseball, di Wilk, Andrews e
Zarins. Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Prevenzione delle lesioni dell’arto superiore nel lanciatore


Gli allenatori e i preparatori fisici possono aiutare a prevenire le lesioni del braccio:
• Assicurandosi che i lanciatori siano opportunamente condizionati (l’intero corpo) prima di lanciare a piena velocità o in
modo competitivo.
• Assicurandosi che i lanciatori abbiano e utilizzino un programma corretto di stretching, riscaldamento e raffreddamento prima di
lanciare una palla da baseball.
• Sviluppando un programma annuale per lanciatori per conservare forza e stamina, flessibilità e un normale ROM.
Raccomandiamo un periodo di riposo di 2-3 settimane alla fine di una stagione lunga, seguita da un programma di lancio fuori
stagione limitato e modificato.
• Insegnando e sopravisionando un programma adeguato di pesi e resistenze: gli allenatori e il personale medico dovrebbero
essere i responsabili di questi programma. Molti lanciatori riducono la loro mobilità e il ROM per uno scorretto uso dei pesi.
Altri lanciatori si sono effettivamente indeboliti sovraccaricando la spalla e causando una lassità eccessiva.
• Facendo lanciare a velocità ridotte e a distanze più corte quando si imparano nuove tecniche o nuovi tipi di lancio.
• Rendendo il lanciatore padrone della meccanica corretta del lancio. Sebbene ogni lanciatore lanci secondo il proprio stile,
nella fase critica del lancio (dallo hand break alla fase di decelerazione), i lanciatori di maggior successo e che vanno incontro
a meno danni utilizzano tecniche molto simili, suggerite dall’esperienza.
• Limitando il numero di lanci che il lanciatore fa quando gioca in un’altra posizione difensiva. Le posizioni difensive che
provocano la minima quantità di stress sul braccio sono la prima base e l’esterno.
• Assicurandosi che il lanciatore sia correttamente vestito contro il freddo quando le temperature sono basse o per la
prevenzione dell’esaurimento da caldo quando fa molto caldo.
• Infine, sebbene siano raccomandati esercizi contro pesi moderati e per un ROM completo e un lavoro per la forza, il modo
migliore per costruire forza e stamina del braccio è quello di lanciare una palla da baseball in modo meccanicamente corretto.

Da Wilk KE, Andrews JR, Zarins B: Injuries in Baseball. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998.

Il nostro programma riabilitativo per lanciatori • Condizionamento perfetto dell’―intero‖ atleta.


com- prende: • Periodi di riscaldamento e di raffreddamento nell’alle-
• Tecniche di autostretching per combattere namento e nel gioco.
modificazioni patologiche di ―rigidità‖ della capsula. • Evitare la sovrautilizzazione – non lanciare quando si
• Adesione anche fuori stagione a esercizi di rinforzo è stanchi.
dei muscoli della cuffia dei rotatori, della • Utilizzare il programma di lanci descritto da Wilk e
scapolotoracica e del cingolo scapolare con il collaboratori (1998).
programma “Thrower’s Ten” (Fig. 3-52).
Capitolo 3: Lesioni della spalla 163

A, Stiramento della capsula inferiore. Tenere l’arto


interessato sopra la testa con gomito flesso e braccio diritto in
alto. Usando l’arto non interessato stirare l’arto ancora più in
alto. Quando si avverte una sensazione di stiramento, tenere
per 5 secondi e ri- petere.

B, Stiramento della capsula posteriore. Con l’arto sano


affer- rare il gomito dell’arto interessato. Tirare l’arto interessato
davan- ti al tronco per stirare la porzione posteriore della
spalla. Tenere al punto massimo per 5 secondi e ripetere.
Questo esercizio è molto importante nei lanciatori per la
presenza di una capsula posterio- re rigida.

C, Stiramento della capsula anteriore. In piedi, nel vano di


una porta, il paziente si attacca al telaio della porta a gomito
esteso e a spalla abdotta a 90° e ruotata esternamente.
Camminare attra- verso la porta finché non si sente uno
stiramento sul davanti del- la capsula. Tenere per 5 secondi e
ripetere. Evitare questo eserci- zio di stiramento nei pazienti
con lassità legamentosa generalizza- ta o instabilità
multidirezionale.

Figura 3-51. Autostretching della spalla. (A-F, Da Wilk KE, Andrews JR: The Athlete’s Shoulder. New
York, Churchill Livingstone, 1994.)
164 La Riabilitazione in Ortopedia

D, Stiramento del piccolo pettorale. In posizione supina,


spin- gere le spalle verso il soffitto con un partner che oppone
resisten- za. Rilasciare e permettere al partner di spingere in
basso le spal- le. Tenere lo stiramento per 5 sec.

E, Stiramento del grande pettorale. Stare in piedi davanti a


un angolo della stanza. Sistemare le braccia ai due lati
dell’angolo, a circa 90° di abduzione, con gli avambracci
poggiati al muro. In- chinarsi in avanti nell’angolo fino a che
non si avverte uno stira- mento davanti alla spalla. Tenere
____ sec. Ripetere ___ volte.

F, Stiramento del bicipite. In posizione seduta, con il


gomito esteso appoggiato sulla gamba. Con il braccio sano
spingere sul- l’avambraccio e raddrizzare il gomito; tenere lo
stiramento per 5 sec.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 165

A, Schema diagonale D2 di estensione. Afferrare la


manopola del tubo sopra la testa e lateralmente con la mano
dell’arto colpi- to. Abbassare il tubo davanti al tronco fino al lato
opposto del- l’arto inferiore. Il movimento è guidato dal pollice.
Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Schema diagonale D2 di flessione. Afferrare la manopola del
tubo con la mano dell’arto colpito, iniziando con l’arto a 45° di
abduzione con il palmo rivolto all’indietro. Dopo aver ruotato il
palmo in avanti, flettere il gomito e portare il braccio in alto e
so- pra la spalla sana. Ruotare il palmo in basso e invertire
riportando l’arto alla posizione iniziale. L’esercizio deve essere
eseguito in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___
ripetizioni ___ volte al giorno.

B, Esercizi con manubrio per il rinforzo del deltoide e del


so- praspinoso. In piedi, con il braccio al fianco, gomito esteso
e pal- mo contro il fianco. Elevare il braccio in fuori, palmo
verso il bas- so, fino a raggiungere i 90°. Eseguire __ serie di
___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Rinforzo del sopraspinoso. In piedi con il gomito esteso e il
pol- lice in avanti. Elevare il braccio al livello della spalla con un
ango- lo di 30° davanti al corpo. Non superare l’altezza della
spalla. Tenere per 2 sec e abbassare lentamente. Eseguire __
serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

Figura 3-52. A-J, Programma Thrower’s Ten. Il programma Thrower’s Ten è destinato a esercitare i principali
muscoli necessari per lanciare. Obiettivo del programma è di essere un programma organizzato e conciso. Inoltre,
tutti gli eserci- zi inclusi sono specifici del lanciatore e sono destinati a migliorare la forza, la potenza e la resistenza
della muscolatura del complesso della spalla. (Da Andrews JR, Wilk KE: The Athlete’s Shoulder. New York, Churchill
Livingstone, 1994.)
166 La Riabilitazione in Ortopedia

C, Abduzione del braccio da prono per il romboide:


schema diagonale D2 di flessione. Con la mano del lato
colpito, affer- rare la manopola del tubo passando davanti al
tronco fino contro la coscia del lato opposto. Cominciando con
il palmo verso il bas- so, ruotare il palmo verso l’alto per
cominciare. Flettere il gomito e portare il braccio in alto sopra la
spalla interessata con il palmo rivolto all’interno. Girare il palmo
verso il basso e invertire per por- tare l’arto alla posizione
iniziale. L’esercizio deve essere eseguito in modo controllato.
Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.

D, Estensione della spalla prona per il grande dorsale. In


po- sizione prona sul tavolo, con l’arto interessato teso verso il
terreno e il palmo verso il basso. Elevare il braccio indietro
quanto più pos- sibile. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___
volte al giorno.

E, Rotazione interna a 90° di abduzione. In piedi, con la


spal- la abdotta a 90° e ruotata esternamente di 90° e gomito
flesso a
90°. Tenere il braccio abdotto e ruotarlo in avanti, tenendo il
go- mito a 90°. Riportare il tubo e la mano alla posizione
iniziale, len- tamente e in modo controllato. A sinistra, serie a
bassa velocità: eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al
giorno. A destra, serie ad alta velocità: eseguire __ serie di ___
ripetizioni ___ volte al giorno.
Rotazione esterna a 90° di abduzione. In piedi con la spalla
ab- dotta a 90° e gomito flesso a 90°. Afferrare la manopola del
tubo mentre l’altra mano è fissata di fronte. Tenere la spalla
abdotta e ruotare indietro la spalla, tenendo il gomito a 90°.
Riportare il tubo e la mano alla posizione di partenza
lentamente e in modo controllato. A sinistra, serie a bassa
velocità: eseguire __ serie di
___ ripetizioni ___ volte al giorno. A destra, serie ad alta velocità:
eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 167

F, Rinforzo del bicipite con il tubo di gomma. In piedi, con


un’estremità del tubo stretta nella mano del lato colpito e
l’estre- mità opposta sotto il piede del lato colpito, controllando
la ten- sione. Assistere con l’altra mano, flettendo il braccio per
l’intero ROM. Ritornare alla posizione di partenza contando
lentamente fino a 5. Ripetere 3-5 serie di 10 ripetizioni.

G, Esercizi con manubrio per il tricipite e gli estensori-fles-


sori del polso. Movimenti reciproci (di andata e ritorno) del
tricipite. Elevare il braccio colpito sopra la testa. Offrire
sostegno al gomito con l’altro arto. Estendere l’arto sopra la
testa. Tenere per 2 secondi e abbassarlo lentamente. Eseguire
__ serie di ___ ri- petizioni ___ volte al giorno.
Flessione del polso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con
la mano fuori del bordo, palmo verso l’alto. Tenere un peso o
un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo quanto più
pos- sibile, poi rialzarlo quanto più possibile. Tenere contando
fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno.
Estensione del polso. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo
con la mano fuori del bordo, palmo verso il basso. Tenere un
peso o un martello nella mano del lato colpito e abbassarlo
quanto più possibile, poi invertire quanto più in alto possibile.
Tenere contan- do fino a 2. Eseguire __ serie di ___ ripetizioni
___ volte al giorno. Pronazione dell’avambraccio.
Appoggiare l’avambraccio sul ta- volo con il polso in posizione
neutra. Tenere un peso o un martel- lo nella posizione normale
della martellata e ruotare l’avambraccio portandolo quanto più
possibile in pronazione. Tenere contando fino a 2. Eseguire __
serie di ___ ripetizioni ___ volte al giorno. Supinazione
dell’avambraccio. Appoggiare l’avambraccio sul tavolo con il
polso in posizione neutra. Tenere un peso o un mar- tello nella
posizione di una normale martellata e ruotare l’avam- braccio,
portandolo in massima supinazione. Tenere contando
fino a 2. Tornare alla posizione di partenza. Eseguire __ serie
di
___ ripetizioni ___ volte al giorno.

H, Rinforzo del dentato anteriore. Partire con un push-up


con- tro il muro. Gradualmente ripetere il push-up sul tavolo e
infine sul pavimento, se tollerato. Eseguire __ serie di ___
ripetizioni ___ volte al giorno.
168 La Riabilitazione in Ortopedia

I, Press-up. In posizione seduta su una sedia o su un tavolo


con le due mani che afferrano i lati della sedia o del tavolo,
palmo ver- so il basso e dita rivolte all’esterno. Le mani devono
essere poste a una distanza pari alla larghezza delle spalle.
Spingere lentamen- te in basso con le mani per elevare il
corpo. Tenere la posizione per 2 sec. Eseguire __ serie di ___
ripetizioni ___ volte al giorno.

J, Rowing (vogata). In posizione prona, con la mano dal lato


col- pito che pende dal tavolo tenendo un manubrio e il gomito
este- so. Elevare lentamente il braccio, flettendo il gomito, e
portare il manubrio quanto più in alto possibile. Tenere in alto
per 2 sec, poi abbassare lentamente. Eseguire __ serie di ___
ripetizioni ___ vol- te al giorno.

Lacerazioni della cuffia dei rotatori GO quando altri muscoli più grandi che incrociano
Le lacerazioni della cuffia e il conflitto sottoacromiale sono l’arti- colazione si contraggono. Una lesione della cuffia
tra le cause più frequenti di dolore e disabilità della spalla. dei rota- tori può avvenire attraverso stadi successivi. Le
La frequenza delle lacerazioni della cuffia aumenta lacerazioni della cuffia possono essere classificate in acute
con l’età: le rotture complete sono rare nei soggetti di età e croniche, a seconda del tempo nel quale si instaurano, e in
infe- riore a 40 anni. Il complesso della cuffia dei rotatori parziali (dal lato della borsa o dal lato dell’articolazione) o
com- prende i tendini di quattro muscoli: sopraspinoso, complete, in base alla profondità della lacerazione. Le
sotto- spinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. Questi rotture complete possono essere classificate in base alle
muscoli hanno origine sulla scapola, incrociano la GO, poi dimensioni della la- cerazione in centimetri quadrati, come
termi- nano con tendini che si inseriscono sulle tuberosità descritto da Post
dell’e- stremo prossimale dell’omero. La cuffia ha tre (1983): piccole (0-1 cm2), medie (1-3 cm2), grandi
funzioni note: rotazione della testa dell’omero, (3-5 cm2) o massive (>5 cm2). Tutti questi fattori, nonché
stabilizzazione del- la testa dell’omero nella cavità il contesto demografico e medico del paziente, svolgono un
glenoide con la compres- sione della testa rotonda nella ruolo determinante nell’impostare un programma di tratta-
fossa poco profonda e ca- pacità di offrire “equilibrio mento.
muscolare”, stabilizzando la La riparazione chirurgica di una cuffia dei rotatori
lace- rata viene eseguita nel tentativo di ridurre il dolore,
mi-
Capitolo 3: Lesioni della spalla 169

A, Corda e carrucola, flessione. La corda che pende dall’alto e la carrucola devono essere
po- sizionate nel vano di una porta. Sedere su una sedia con la schiena contro la porta,
direttamen- te sotto la carrucola. Con il gomito esteso e il pollice rivolto verso l’alto, elevare
l’arto colpito avanti al corpo quanto più possibile. Assistere secondo necessità, tirando in
basso con l’arto non colpito. Tenere in alto per ___ sec e ripetere ___ volte.

B, Flessione con barra a L. In posizione supina, afferrare la barra a L tra l’indice e il pollice,
con gomito esteso. Elevare entrambi gli arti quanto più possibile, tenendo i pollici verso
l’alto. Tene- re per ___ sec e ripetere ___ volte.

C, Rotazione esterna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con
l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90°. Afferrare la barra a L con la mano del
lato col- pito e stabilizzare il gomito. Utilizzando l’arto sano spingere l’arto colpito in
rotazione esterna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza. Ripetere ___
volte.

D, Rotazione interna con barra a L, sul piano della scapola. In posizione supina, con
l’arto colpito a 45° rispetto al corpo e il gomito a 90° di flessione. Afferrare la barra a L con la
mano del lato colpito e tenere il gomito in posizione flessa. Utilizzando l’arto sano, spingere
l’arto col- pito in rotazione interna. Tenere per ___ sec e tornare alla posizione di partenza.
Ripetere ___ volte.

E, Rotazione esterna con il tubo di gomma. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito a
90° e arto colpito davanti al tronco. Afferrare la manopola del tubo; l’altra estremità deve
essere fis- sata. Spingere in fuori l’avambraccio tenendo il gomito al fianco. Ritornare
lentamente in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

Figura 3-53. “Programma fondamentale” di esercizi per la spalla. (A-J, Da Wilk KJ: Handout on Shoulder
Exercises. Birmingham, Ala, Health Sports Medicine and Rehabilitation, 1993.)
170 La Riabilitazione in Ortopedia

F, Rotazione interna con il tubo. In pedi con il gomito del lato colpito a 90° e la spalla
ruota- ta esternamente. Afferrare la manopola del tubo, l’altra estremità del quale deve
essere fissata. Portare l’avambraccio davanti al corpo, tenendo il gomito al fianco. Ritornare
lentamente e in modo controllato. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

G, Elevazioni laterali a 90°. In piedi, con l’arto colpito al fianco, gomito esteso, palmo
contro il fianco. Elevare l’arto, ruotando verso l’alto il palmo mentre l’arto raggiunge i 90°.
Non andare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie
di ___ ripetizioni.

H, “Empty can” (lattina vuota). In piedi, con il gomito del lato colpito esteso e pollice verso
il basso. Elevare il braccio all’altezza della spalla con un angolo di 30° davanti al tronco. Non
an- dare oltre la spalla. Tenere per ___ sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di
___ ripeti- zioni.

I, Abduzione orizzontale da prono. In posizione prona, con l’arto colpito che pende esteso
e il palmo rivolto verso il basso. Elevare il braccio in fuori, parallelo al suolo. Tenere per ___
sec e abbassare lentamente. Eseguire ___ serie di ___ ripetizioni.

J, Movimenti reciproci del bicipite. In piedi, con l’arto colpito al fianco e il palmo rivolto
ver- so l’interno. Flettere il gomito in alto, ruotando contemporaneamente il palmo verso
l’alto. Ri- tornare alla posizione di partenza, abbassando lentamente. Eseguire ___ serie di
___ ripetizioni.

gliorare la funzione e ampliare il ROM. Il


trattamento postoperatorio deve osservare un precario Fattori che influenzano la riabilitazione dopo
equilibrio tra le restrizioni che consentono al tessuto di riparazione delle lacerazioni della cuffia dei
guarire e le attività che recuperano il ROM e il ripristino rotatori
graduale della funzio- ne e della forza muscolare. Non è Tipo di riparazione
raro constatare una rigi- dità e un dolore postoperatorio Aperta
nonostante una riparazione chirurgica eccellente se la Mini-invasiva
riabilitazione postoperatoria non è corretta. Artroscopica
Wilk e Andrews hanno descritto i numerosi fattori Dimensioni della lacerazione
che influenzano in modo significativo il programma di Dimensioni assolute
riabilitazione postoperatoria in questi casi. Numero di tendini interessati

Qualità dei tessuti del paziente


Buona, discreta, cattiva.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 171

tessuto sottile, grasso o debole progredirà più lentamente di


Fattori che influenzano la riabilitazione dopo un tessuto eccellente.
riparazione delle lacerazioni della cuffia dei
rotatori (continuazione) Sede della lacerazione
Sede della
I tessuti che coinvolgono le strutture posteriori della
lacerazione Superiore
Superoposteriore cuf- fia richiedono una progressione più cauta nel
Superoanteriore rinforzo della rotazione esterna. La riabilitazione dopo
riparazione del sottoscapolare (struttura anteriore)
Approccio chirurgico deve invece limi- tare la rotazione interna contro
resistenza. Una limitazio- ne dell’entità della rotazione
Modalità di esordio del danno tissutale
Acuto o graduale
interna passiva deve essere os- servata fino a che non sia
Timing della riparazione comparso un inizio di riparazione dei tessuti. La maggior
parte delle lacerazioni compare ed è confinata al tendine
Variabili del paziente del sopraspinoso, sede critica delle la- cerazioni, che
Età spesso corrisponde alla sede del conflitto sot- toacromiale.
Arto dominante o non dominante
Livello prelesionale
Esordio della lacerazione della cuffia e timing
Livello di funzione desiderato (lavoro e della riparazione
sport) Situazione di lavoro Le lacerazioni acute riparate precocemente hanno una ten-
Adesione del paziente al regime terapeutico denza leggermente maggiore a sviluppare rigidità e il
nostro programma per il ROM è leggermente più
Situazione della riabilitazione
Con supervisione o senza supervisione aggressivo. Co- field (2001) ha notato che i pazienti che
hanno subito una riparazione precoce migliorano più
Approccio teorico del chirurgo rapidamente con la ria- bilitazione di quelli sottoposti a una
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator
cuff surgery. Tech Shoulder Elbow Surg 1[2]:128-144, 2000.
riparazione differita.

Variabili del paziente


Molti autori hanno riferito esiti meno buoni nell’anziano
che nel giovane. Questo può essere dovuto al fatto che
Tipo di riparazione l’anziano ha di solito lacerazioni più grandi e più comples-
I pazienti che hanno subito un distacco del deltoide o un se, il che probabilmente influenza l’esito.
release dall’acromion o dalla clavicola (ad es., Molti studi non hanno messo in evidenza alcuna diffe-
riparazione aperta tradizionale della cuffia dei rotatori) renza in funzione della dominanza dell’arto. Hawkins e
non possono praticare contrazioni attive del deltoide per col- laboratori (1991) hanno rilevato che i pazienti con
6-8 settimane, per prevenirne l’avulsione. un’assi- curazione contro gli infortuni richiedono per il
La riparazione artroscopica della cuffia ha ritorno al lavoro un tempo doppio di quelli privi di
effettiva- mente una velocità di recupero leggermente assicurazione.
inferiore, per la fissazione più debole della ricostruzione Infine, i ricercatori hanno notato una correlazione tra la
rispetto a quella di una procedura aperta. Una procedura funzione della spalla prima dell’intervento e il risultato
mini-invasiva, che prevede un’incisione verticale dopo riparazione chirurgica. In genere, i pazienti che han-
nell’orientamento delle fibre del deltoide, consente no uno stile attivo di vita prima dell’intervento ritornano
contrazioni più lievi e precoci del deltoide. allo stesso stile dopo l’intervento.
Indipendentemente dalla chirurgia utilizzata, in tutti i Situazione della riabilitazione e approccio
pazienti devono essere rispettati i tempi biologici della teorico del chirurgo
guarigione dei tendini. Raccomandiamo un trattamento con un terapista esperto
piuttosto che un programma di terapia a domicilio. Oggi-
Dimensioni della lacerazione giorno, alcuni medici preferiscono un approccio più
I risultati funzionali e le aspettative dopo chirurgia della aggres- sivo, mentre altri rimangono molto conservativi.
cuffia sono in diretto rapporto con le dimensioni della lace- La riabilitazione dopo la chirurgia della cuffia dei rota-
razione riparata. Wilk e Andrews (2002) basano i tempi tori pone enfasi su una mobilizzazione immediata, una pre-
della riabilitazione sulle dimensioni e sull’estensione della coce ricerca della stabilità della GO e un recupero gradua-
lacerazione. le della forza muscolare. Per tutta la durata della riabilita-
zione deve essere evitato un eccesso di sollecitazioni sul
Qualità del tessuto tes- suto in via di guarigione, alla ricerca di un equilibrio
La qualità del tendine, del tessuto muscolare e dell’osso tra la spalla che recupera e la promozione della guarigione
de- termina la velocità di progressione della riabilitazione. dei tessuti molli.
Un
172 La Riabilitazione in Ortopedia

Obiettivi di base della riabilitazione dopo


riparazione della cuffia dei rotatori
Obiettivo 1 Preservare l’integrità della cuffia
riparata Non sollecitare mai troppo i
tessuti in via di guarigione
Obiettivo 2 Ripristinare un ROM passivo quanto più
presto possibile, in sicurezza
Obiettivo 3 Ristabilire un controllo dinamico della
testa dell’omero
Non lavorare sull’elevazione compensatoria
del moncone della spalla
Obiettivo 4 Migliorare la forza dei rotatori esterni
Ripristinare l’equilibrio tra i muscoli
Obiettivo 5 Dare inizio all’abduzione contro resistenza e
alla flessione una volta ristabilito l’equilibrio
Obiettivo 6 Attenzione alle attività troppo aggressive
(vincolo dei tessuti in via di guarigione)
Obiettivo 7 Recuperare l’uso funzionale della spalla, ma
con gradualità
Obiettivo 8 Attivare i muscoli della cuffia con l’inibizione
del dolore
Da Wilk KE, Crockett HC, Andrews JR: Rehabilitation after rotator
cuff surgery, Tech Shoulder Elbow Surg 1(2):128 – 144, 2000.

Figura 3-54. Valutazione radiologica della spalla: proiezione


Lacerazioni acute late- rale nel piano della scapola. (Da Rockwood CA Jr, Matsen
FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders,
I pazienti con rotture acute della cuffia dei rotatori di solito
1988.)
si recano dal medico dopo un trauma acuto. Lamentano do- della cuffia. Se persistono significativi sintomi di dolore e
lore e improvvisa ipostenia, che si può manifestare con l’in- ipostenia dopo 3 settimane, è necessaria un’indagine neu-
capacità di elevare il braccio. All’esame obiettivo, presenta- roradiologica della cuffia. Una cuffia lacerata dopo
no un’ipostenia nei movimenti della spalla di elevazione in lussazio-
avanti, rotazione esterna o rotazione interna a seconda di
quali sono i muscoli della cuffia che sono stati lesi. Il movi-
mento passivo di solito è integro, a seconda del momento in
cui si presentano al trattamento. Se la lesione è cronica e il
paziente ha evitato di utilizzare la spalla per il dolore ci pos-
sono essere una concomitante capsulite adesiva (limitazione
della mobilità passiva della spalla) e un’ipostenia nel ROM
attivo (sottostante rottura dei muscoli rotatori).

Radiografia
Bisogna praticare una valutazione radiologica standard,
o ―serie per la spalla‖, che comprende una proiezione
ante- roposteriore (AP) nel piano della scapola (la vera
AP del- la GO) (Fig. 3-34), una proiezione laterale nel
piano della scapola (Fig. 3-35) e una proiezione ascellare
laterale (Fig.
3-56). Queste radiografie servono per eliminare altre po-
tenziali patologie, come una frattura o una lussazione. La
RM può offrire immagini dirette della cuffia dei rotatori
che servono per confermare la diagnosi clinica.
È importante ricordare che la probabilità di una lace-
razione della cuffia dei rotatori associata a una
lussazione della spalla aumenta con l’età. Nei pazienti
di età >40 anni la rottura dei rotatori è presente nelle
lussazioni di spalla in oltre il 30% dei casi, nei pazienti di Figura 3-55. Valutazione radiologica della spalla; proiezione
età >60 anni in oltre l’80% dei casi. Pertanto, dopo una ante- roposteriore nel piano della scapola. (Da Rockwood CA
lussazione sono necessari esami in serie della spalla per Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia, WB
valutare l’integrità Saunders, 1988.)
Capitolo 3: Lesioni della spalla 173

vaghi intermittenti dolori alla spalla, progressivamente di-


venuti più sintomatici. Questi pazienti possono anche ave-
re una storia indicativa di un conflitto primario.

Esame
• All’esame obiettivo, qualche segno di atrofia muscola-
re si può osservare nella fossa sopraspinosa.
• A seconda della sede della lacerazione vi può essere
atrofia anche nella fossa sottospinosa.
• La mobilità passiva di solito è conservata, ma può pro-
vocare crepitii sottoacromiali.
• Il movimento attivo ―fluido‖ è ridotto e quando l’arto
viene abbassato dalla posizione ―sopra il capo‖ si
ripro- ducono i sintomi.
• L’ipostenia muscolare è in funzione della lacerazione e
dei muscoli interessati.
• Un’iniezione sottoacromiale di lidocaina può servire
per differenziare l’ipostenia causata da
un’infiammazio- ne dolorosa associata da quella
causata da una lacera- zione dei tendini della cuffia.
• Le manovre di provocazione, come la
Figura 3-56. Valutazione radiologica della spalla: proiezione manovra del conflitto di Neer (si veda la Fig. 3-19) e
late- rale ascellare. Questa proiezione è importante per evitare il segno di Hawkins (si veda la Fig. 3-20), possono
di tra- scurare una lussazione cronica della spalla. (Da essere positive, ma non sono specifiche perché
Rockwood CA Jr, Matsen FA III: The Shoulder, 2nd ed.
Philadelphia, WB Saunders,
possono essere positive anche in altre condizioni,
1988.) come una tendinite dei rota- tori, una borsite e una
ne è un problema chirurgico: una volta posta la diagnosi è lacerazione a spessore parziale della cuffia dei rotatori.
indicata la riparazione chirurgica. • È importante ricercare altre potenziali eziologie. Pa-
zienti con radicolopatia cervicale a livello C5-6 posso-
no avere in inizio insidioso di dolore alla spalla,
Trattamento
iposte- nia della cuffia e atrofia muscolare nelle fosse
Il trattamento raccomandato per i pazienti attivi con
sopraspi- nosa e sottospinosa.
lacerazioni acute della cuffia è la riparazione chirurgica. I
vantaggi di una riparazione chirurgica precoce comprendo-
Neuroradiologia
no la mobilità della cuffia, che consente riparazioni tecni-
Gli studi neuroradiologici possono essere utili per con-
camente più agevoli, una buona qualità del tendine, che
fermare la diagnosi di rottura cronica della cuffia e per deter-
consente una riparazione più stabile, mentre nei pazienti
minare le probabilità di successo del trattamento chirurgico.
con lacerazione della cuffia associata a lussazione la
• Una ―serie per i traumi della spalla‖ può mostrare una
ripara- zione migliorerà la stabilità della GO.
migrazione prossimale (superiore) della testa
dell’ome- ro, che indica un’insufficienza cronica della
Lacerazioni croniche cuffia.
Le lacerazioni croniche possono essere condizioni patologi- • Radiografie piane possono mostrare anche condizioni
che asintomatiche in conseguenza al normale processo di degenerative o un collasso dell’osso consistente con
invecchiamento. Una varietà di fattori, compresi una catti- una artropatia da rottura della cuffia, nella quale sia
va vascolarizzazione, un ambiente ―ostile‖ tra l’arco coraco- l’insufficienza della cuffia sia l’artrosi contribuiscono a
acromiale e l’estremo prossimale dell’omero, un ridotto uso, determinare i sintomi del paziente.
un progressivo deterioramento del tendine, contribuiscono • Una RM della spalla può servire per dimostrare una la-
alla senescenza della cuffia, specialmente del sopraspinoso. cerazione della cuffia, le sue dimensioni e il grado di
Lehman e collaboratori (1995) hanno trovato lacerazioni re- trazione. La RM può servire anche per valutare la
della cuffia nel 30% dei cadaveri di oltre 60 anni e soltanto mu- scolatura della cuffia. L’evidenza di tessuto
nel 6% dei più giovani di 60 anni. In uno studio di Romeo e adiposo o di infiltrazione fibrosa dei muscoli è
collaboratori (1999), l’età media dei pazienti trattati per consistente con una lacerazione di vecchia data ed è un
lacerazione della cuffia era di 58 anni. Moli pazienti con indicatore di una prognosi cattiva quanto al recupero
lacerazioni croniche della cuffia hanno più di 50 anni, non della funzione.
hanno nell’anamnesi traumi della spalla e si lamentano di • L’artrografia con ultrasuoni e il doppio contrasto della
spalla vengono utilizzati occasionalmente per diagno-
sticare le rotture della cuffia, ma sono meno utili per
stabilire l’età della lesione.
174 La Riabilitazione in Ortopedia

Trattamento lacerazione acuta in una lesione cronica. Obiettivo prima-


Il trattamento della maggior parte dei pazienti con una rio del trattamento chirurgico della cuffia è quello di otte-
lacerazione cronica della cuffia segue un programma di ria- nere la remissione del dolore. Obiettivi ulteriori, più facili
bilitazione conservativa. L’intervento chirurgico in questa da raggiungere nelle lacerazioni acute della cuffia che nelle
popolazione di pazienti è indicato per i pazienti che non ri- lesioni croniche, comprendono un miglioramento del ROM,
spondono al trattamento conservativo o che mostrano una una forza maggiore e il ritorno della funzione.

Protocollo riabilitativo
Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati
conservativamente (non chirurgicamente)
Bach, Cohen e Romeo

Fase 1: settimane 0-4 • Evitare esercizi attivi assistiti (si veda la Fig. 3-34).
• Flessione della spalla
Restrizioni • Estensione della spalla.
• Evitare manovre di provocazione o esercizi che causano • Rotazione interna ed esterna.
disagio. • Passare a esercizi attivi per il ROM.
• Comprende sia esercizi per il ROM sia di rinforzo • ―Camminare sul muro‖ (Fig. 3-57).
aggressivi.
• I pazienti potrebbero avere una borsite, perciò i primi
esercizi per il ROM e di rinforzo muscolare devono
essere eseguiti con il braccio a meno di 90° di abduzione.
• Evitare l’abduzione-rotazione che ricrea la situazione
di conflitto.
• Evitare gli esercizi empty can (lattina vuota).
Immobilizzazione
• Breve immobilizzazione in reggibraccio.
Controllo del dolore
• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per
il recupero.
• Farmaci.
• FANS.
• Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e di
anestetici locali; uso prudente nei pazienti con sintomi
infiammatori acuti di una borsite concomitante;
limitarsi a tre iniezioni.
• Fisioterapia.
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV.
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio alla fine della
seduta.
Movimenti della spalla
Obiettivi Figura 3-57. Dimostrazione di un ROM attivo della spalla:
• Rotazione interna ed esterna uguali a quelle ―camminare sul muro‖.
controlaterali, con l’arto posizionato a meno di 90° di
abduzione.
Esercizi
• Cominciare con esercizi pendolari di Codman per Movimenti del gomito
recuperare precocemente il movimento. • Movimenti da passivi ad attivi, progredire secondo
• Esercizi passivi per il ROM (si veda la Fig. 3-35). tolleranza.
• Flessione della spalla • Da 0° a 30°.
• Estensione della spalla • Pronazione e supinazione secondo tolleranza.
• Rotazione interna e esterna. Rinforzo muscolare
• Stretching della capsula per le porzioni anteriore, • Rinforzo della presa (plastilina, palla di Nerf, palla da
posteriore e inferiore, usando l’arto opposto (si veda tennis).
la Fig. 3-48). • Utilizzare il braccio per le attività della vita quotidiana
sotto il livello della spalla.
Capitolo 3: Lesioni della spalla 175

Protocollo riabilitativo
Per i pazienti con lacerazioni della cuffia dei rotatori – trattati
conservativamente (non chirurgicamente) (continuazione)
Bach, Cohen e Romeo

Fase 2: settimane 4-8 • Sono disponibili sei bande colorate, ognuna delle quali
offre una resistenza che aumenta da 0,5 a 3 kg, con
Criteri per il passaggio alla fase 2 incrementi di 0,5 kg.
• Dolore e dolorabilità minimi. • La progressione alla banda ulteriore si ha di solito a
• Miglioramento del ROM passivo. intervalli di 2-3 settimane. Ai pazienti si insegna a non
• Ritorno di un ROM funzionale. passare alla banda seguente se si avverte un qualunque
Obiettivi disagio al livello attuale.
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza del • Gli esercizi con Theraband consentono un rinforzo
complesso della spalla. concentrico ed eccentrico dei muscoli della spalla e
sono una forma di esercizio isotonico (caratterizzati
Restrizioni
da resistenza fissa e velocità variabile).
• Evitare manovre di provocazione o esercizi che • Rotazione interna.
provochino disagio al paziente. • Rotazione esterna.
• Includere sia esercizi per il ROM sia esercizi di rinforzo. • Abduzione.
Immobilizzazione • Flessione.
• Nessuna • Estensione.
Controllo del dolore • Passare a esercizi isotonici con manubri leggeri (si veda la
• La riduzione del dolore e del disagio è essenziale per Fig. 3-39B).
il recupero. • Rotazione interna.
• Farmaci. • Rotazione esterna.
• FANS – per la popolazione più anziana con comorbilità • Abduzione.
addizionale, prendere in considerazione i nuovi farmaci • Flessione.
inibitori della COX-2. • Estensione.
• Iniezione sottoacromiale di corticosteroidi e anestetici • Rinforzo del deltoide (Fig. 3-58).
locali; uso prudente per i pazienti con sintomi acuti • Rinforzo degli stabilizzatori della scapola.
infiammatori di una borsite concomitante; non più di • Esercizi di rinforzo in catena chiusa (si veda la
tre iniezioni. Fig. 3-37)
• Fisioterapia. • Retrazione della scapola (romboide, trapezio
• Ghiaccio, ultrasuoni, SGAV. medio).
• Caldo umido prima della terapia, ghiaccio dopo la • Protrazione della scapola (dentato anteriore).
seduta. • Depressione della scapola (grande dorsale, trapezio
inferiore, dentato anteriore).
Movimento • Rotazione della scapola (trapezio superiore).
Obiettivi • Passare a esercizi di rinforzo degli
• Uguale al controlaterale in tutti i piani di movimento. stabilizzatori della scapola in catena aperta (si
Esercizi veda
• Passivi per il ROM. la Fig. 3-38).
• Stretching della capsula.
• Esercizi di mobilizzazione attivi assistiti.
• Esercizi attivi per il ROM. Fase 3: settimane 8-12
Rinforzo muscolare
• Tre volte alla settimana, 8-12 ripetizioni, per tre serie. Criteri per il passaggio alla fase 3
• Rinforzo dei rimanenti muscoli della cuffia dei • Assenza di dolori al ROM.
rotatori. • Assenza di dolore o dolorabilità negli esercizi di rinforzo.
• Cominciare con rinforzo in catena chiusa (si veda Obiettivi
la Fig. 3-36).