PSICOTERAPIA .

Algunos elementos de la práctica

clínica

Taller Intervención Clínica Niños y Adolescentes

 INTRODUCCIÓN

• Psicoterapia: tratamiento que se basa en un proceso

relacional, siendo la esencia del proceso terapéutico la
experiencia intersubjetiva a que esta relación da lugar.

• La situación terapéutica (analítica)es una CONSTRUCCIÓN

COMÚN de analista y paciente.

• El psicoanálisis relacional es una psicoterapia centrada en la

relación, cuyo principal objetivo es el tratamiento del
sufrimiento psíquico, con el consecuente desbloqueo de
iniciativas necesarias para el desarrollo emocional
 FASE INICIAL

El terapeuta debe procurar que las condiciones del primer

encuentro sean las más favorables posibles para la
estructuración de una adecuada comunicación desde el
principio.
El marco de trabajo. ENCUADRE. Incluye las pautas de relación
que regirán entre ambos, la frecuencia de las sesiones, la
duración abierta o limitada del proceso.
 EN EL CASO DE LA PSICOTERAPIA INFANTIL: Fase Inicial

• Se plantean metas a corto y mediano plazo, tareas a resolver.

• Reafirmar al Niño: empatía. Transmitir rol, forma de trabajo,
confidencialidad.
• Manejar las preguntas del niño: (idea de castigo, idea de
locura, etc.) Las preguntas pueden darnos información útil.
• Manejar las preguntas sobre el terapeuta.
• Manejo de los límites.
• Desarrollar la Alianza Terapéutica :Sandler y cols. (1980) AT es
el producto del deseo Cc e Icc del niño de cooperar y su buena
disposición a aceptar la ayuda del terapeuta y de la
psicoterapia para superar dificultades y resistencias internas.
Resultado de elementos provenientes del niño, el terapeuta y
de la familia.
 PERSONIFICACIÓN DE LA RELACIÓN DE TRABAJO

• Ajuste y adecuación de sus actitudes y recursos técnicos a

necesidades particulares de cada persona en tratamiento.
• Las necesidades del paciente están referidas a una cantidad
de funciones que debe cumplir el vínculo, necesidades de
gratificación, necesidades de rectificación con respecto a
vínculos primarios, que aludirán a aspectos tales como :
cercanía-distancia afectiva / intimidad-respeto de límites,
frecuencia del contacto.
 EXPERIENCIA EMOCIONAL CORRECTIVA (Alexander y French, 1946)

La relación terapéutica debe atender a las necesidades

específicas de cada niño

Por la continuidad del vínculo, confluyen:

• seguridad: relación con un adulto en quien confía
• rol de apoyo: orientación / apoyo en el dominio de su mundo
interno y externo
• como yo auxiliar: estimulación de la fantasía
mejor contacto con su mundo interno
apoyo al yo en la regulación de los impulsos y de
la ansiedad
 Otros aportes

• Compromiso principal del terapeuta: hacia el reconocimiento,

(meta comunicación) ( Benjamin, 1988)
• El lugar del tercero: restauración del proceso dialógico:
reapertura del espacio intersubjetivo
• La capacidad simbólica y la terceridad son efectos del trabajo
mental de contener y comunicar afectos
• Cuanto mayores son las dificultades psíquicas de un sujeto, y
mayores los obstáculos internos y externos con los que se ha
encontrado en el curso de su evolución, más frágil e inestable
es el sentimiento de la propia subjetividad.
• Según Safran y Muran (2000) el analista es un “participante
observador”, del mismo modo que el paciente, aunque el foco
está puesto en la experiencia del paciente.
 Otros aportes

• Mutualidad asimétrica, principio fundamental de la práctica

clínica relacional
• La mutualidad debe estar siempre en balance o relación
dialéctica con la separatividad, la diferencia y la autonomía
(Aron, 1996))
• Lo que cura es la interacción, es lo que provee la nueva
relación, experiencia de cuidado, validación, de ser
escuchado.
• La psicoterapia siempre será un proceso de influencia mutua y
también, inevitablemente asimétrica, por la diferenciación de
roles derivada de la especial responsabilidad y autoridad del
terapeuta.
 Hipótesis y Devolución

• Frank de Verthelyi (1997), plantea que el diagnóstico debería

resumir las dificultades e interferencias en el vivir que
presenta un individuo y su familia, así como las
potencialidades propias y de su contexto.
Para Ocampo y Arzeno la entrevista devolutiva tiene por
objetivo sintetizar o unir aspectos reparadores y destructivos.
En casos que presentan reiteradas consultas sin concluir, es
necesario revisar con ellos las ideas y experiencias personales
que motivan esta resistencia
Devolución requiere revisar los distintos momentos de la
evaluación, a la vez que analizar e integrar el material
recogido.
.
 En la entrevista Devolutiva:

• Lo correcto es dar una respuesta consistente y fundamentada

al M.C. dentro de los límites que nos impone el monto de
angustia tolerable para el consultante y sus familiares.
• Dar información a los participantes comprometidos en el caso,
a cada uno en la visión y en la medida que le corresponde.
 La hipótesis diagnóstica y devolución

• Comenzar por los aspectos adaptativos y menos ansiógenos,

para luego continuar con los menos adaptativos.
• Reiterar y hacer síntesis cada vez más comprensivas del caso a
medida que se incluye nueva información, ayuda a la
comprensión y disminuye negación y/o distorsión.
- Utilizar lenguaje claro, comprensible, sin tecnicismos. Usar en
lo posible los mismos términos utilizados por los padres y el
niño. Uso de metáforas.
- En el momento de las recomendaciones de tratamiento: papel
del terapeuta es alentar a que el paciente plantee sus dudas e
inquietudes, es necesario considerar qué está dispuesto a
hacer. Crucial para consolidación de la alianza de trabajo
(Fiorini)
 Entrevista devolutiva

El objetivo básico con los padres es que ambos acepten juntos

una mayor responsabilidad por las dificultades del hijo,
centrándose en buscar soluciones
Actitud del terapeuta: a la vez firme y humilde para no fomentar
en exceso una fantasía mágica de curación. (Frank de
Verthelyi)
 Focalización

• Es probablemente el denominador común de las psicoterapias

breves.
• Consiste en la delimitación de la intervención terapéutica a
aspectos específicos del caso; es decir, la programación de
una meta. Hay varios tipos de focos, y según el modelo
terapéutico elegido puede tratarse de un propósito
consciente y asumido por ambas partes, o bien el resultado
una hipótesis dinámica que elabora el terapeuta en función
del planteamiento del paciente
 FOCO

EL FOCO DELIMITA ZONAS DE LA PROBLEMÁTICA. CONCENTRA

EL TRABAJO TERAPÉUTICO.
Su EJE CENTRAL lo constituye el MOTIVO DE CONSULTA
Y LA CONFLICTIVA SUBYACENTE
(que involucra la reactivación de conflictos derivados)

SE PROPONE LA ADQUISICIÓN DE INSIGHT, ESPECIALMENTE DE

LOS DINAMISMOS RELACIONADOS CON EL TRASTORNO
ACTUAL

DIRIGIDO HACIA LA RELACIÓN DEL NIÑO CON LOS OBJETOS

EXTERNOS DE SU VIDA COTIDIANA
 Cómo?

• En cada sesión, la focalización tendrá lugar en torno a las

dificultades y adversidades ambientales con las que se
enfrenta el paciente. Así como sobre los temores y
ansiedades e inhibiciones que le incapacitan.
• El trabajo terapéutico estará apuntando a promover en el
niño o adolescente una REORGANIZACIÓN DE LOS RECURSOS
MENTALES QUE ESTE POSEE.
 A la base de las ansiedades y preocupaciones del paciente se
encuentran:

• Las dificultades y problemas que se le presentan en sus

relaciones. Constituyen parte importante de sus
preocupaciones, temores, inhibiciones y ansiedades. El
paciente recibe la influencia del medio que lo rodea.

• Las características de personalidad que actúan como

impedimentos ante las circunstancias externas y ante las
demandas internas. El paciente requiere percibirlas,
aclararlas, comprenderlas y buscar alternativas.
 Cómo?

• La selección del material dependerá de los objetivos de la

psicoterapia de acuerdo con la problemática del paciente.
Secuencia guía: (Corderch)

• Emociones y fantasías comunicadas verbalmente

• Emociones subyacentes a los pensamientos, juegos y
fantasías.
• Circunstancias y presiones ambientales que inciden sobre el
paciente, así como relaciones interpersonales que él describe,
a fin de clarificar y diferenciar la realidad de las proyecciones
 APORTES WINNICOTT
Meta de la terapia: actualización y despliegue de potencialidades que el niño
/adolescente trae: reconocimiento de sus experiencias, ejercicio de su
creatividad para darle sentido a las mismas.
• Winnicott postula que el tratamiento debe proveer la implementación de
un ambiente especializado, acorde con el nivel de regresión del paciente
(a la dependencia)
• Encuadre incluye además de horario, frecuencia, lugar tranquilo, a la
persona del terapeuta, que debe reunir ciertas características para
actualizar la idea de ambiente facilitador:
• - Terapeuta vivo, despierto y preocupado por el paciente, capaz de
expresar amor y odio (interés y estrictez) reconocidas y no negadas
• Terapeuta que no juzga, neutralidad benevolente, que es especialmente
digno de confianza
• Está libre de desbordes pulsionales y es capaz de recibir el impacto de la
transferencia negativa (no se venga ni se muere)
• Que es capaz de distinguir entre fantasía y realidad
En el contexto de terapia al paciente le resulta penoso y riesgoso exponerse a
la dependencia. Por ello puede tardar mucho tiempo en llegar a ella, ya que
precisa poner a prueba al terapeuta debido al temor originado en el fracaso
de las experiencias anteriores.
• Se requiere de un ambiente facilitador, de otro (terapeuta y
eventualmente sus padres) que haga de yo auxiliar y que lo haga de un
modo suficientemente bueno.
• Concepto de adaptación activa.
• Winnicott distingue dos tipos de necesidades: las necesidades del yo y las
pulsiones.
• Las necesidades del yo son las de holding, handling y presentación de
objeto y son las que deben ser satisfechas en terapia, pues son las que
permiten la expresión del self verdadero y de la vida psicológica.
• El paciente va guiando, transmitiendo lo que necesita. “Lo que hace el
terapeuta es brindar en forma profesional y en una fecha tardía, aquello
que por lo general brinda el amor en una fecha temprana”
(Winnicott, Exploraciones psicoanalíticas)
La estrategia psicoterapéutica global define como apropiadas
CIERTAS ACTITUDES DEL TERAPEUTA
CIERTAS INTERVENCIONES
LA ADOPCIÓN DE DETERMINADO ENCUADRE

1. INTERVENCIÓN EN CRISIS:
• Tratamiento intensivo y de emergencia que apunta a auxiliar a
una persona a soportar un suceso traumático de modo de
reducir sus efectos debilitantes y facilitar el crecimiento por
medio de la experiencia de crisis.
Terapeuta debe considerar:
• - Capacidad para restablecerse
• Severidad de la SITUACIÓN PRECIPITANTE
• Recursos personales disponibles en ese momento
• Recursos sociales disponibles en ese momento.
2. PSICOTERAPIA DE APOYO:
Intenta modificar algunas pautas de conducta estimulando cambios
Atenuación de la ansiedad y otros síntomas clínicos
Reorganización de los recursos del sujeto
• Vínculo: REASEGURADOR - PROTECTOR – ORIENTADOR.

3. PSICOTERAPIA DE ESCLARECIMIENTO:
Aproximación a sus motivaciones y conflictos
Desarrollo de la autoobservación, y de un modo de comprender sus
dificultades
Relación de indagación y estímulo de la autocomprensión
• Contexto de DISCRIMINACIÓN, no de ambigüedad.
• Esclarecimiento de las conexiones entre la historia y la
transferencia de vínculos conflictivos a las relaciones actuales y los
síntomas.
• Se consideran aspectos idealizados y hostilidad de la transferencia
 La Consulta Terapéutica (Winnicott, 1965)

• Existe posibilidad de efectuar una psicoterapia profunda y

eficaz haciendo uso cabal de un número limitado de
entrevistas
• Que exista una familia en funcionamiento--- el trabajo
principal lo hace la familia y el terapeuta busca producir en el
niño un cambio cualitativamente preciso y cuantitativamente
suficiente como para permitirle a la familia volver a funcionar,
en relación con el niño (1965:170)
• El objetivo del terapeuta debe ser capacitar al niño…para que
pueda hacer uso uso de aquello que la familia puede hacer
mejor (facilitar sus procesos madurativos) (1965:177)
 La Consulta Terapéutica

• Subyace a la consulta terapéutica un sustrato especial que W.

denominó objeto subjetivo (el analista coincide con una idea
preconcebida de parte del niño) viene a cubrir una necesidad
importante del niño y paradojalmente es el niño quien crea
con su necesidad al analista. El (analista) aprovecha esta
oportunidad que se le da .
• “si se le da una oportunidad a un niño o un adulto, de una
manera apropiada y profesional, dentro del limitado marco
del contacto profesional, el paciente traerá consigo y
expondrá (aunque al principio en forma tentativa) el
problema actual, en conflicto emocional o la pauta de tensión
que prevalece en esta etapa de su vida”. (Winnicott, 1971).
• Si las cosas van bien y el niño tiene alguna mejoría esto aumenta la
confianza de los padres activando un círculo virtuoso de interacciones
positivas y de mejoramiento de la sintomatología.
 EFECTOS BUSCADOS:

1-En el campo del desarrollo:

Progreso disarmónico se equilibra si se estimula el desarrollo de
las líneas con retraso
Equilibrio entre fuerzas libidinales y agresivas aumenta si se
promueven vínculos satisfactorios
Actitudes del yo se modifican si existe oportunidad para
identificaciones o la presión del superyó disminuye (con la
oportunidad de externalización de los conflictos)

2-Modificación en el nivel de los síntomas

3-Variaciones en el empleo defensivo (por alivio de ansiedad y

reforzamiento yoico)
 Efectos buscados…

4- Mejoramiento de las relaciones interpersonales :

mejor nivel de comunicación
mayor discriminación yo-no yo en la interacción
mayor adecuación de las autoexigencias y hacia los demás.

5- Adquisición de una autoestima más realista: por aclaración,

alivio de agravios o daños a la autoestima, visión más realista
de sí mismo

6- Eficiencia en tareas adaptativas

7- Ampliación de la conciencia de sí mismo.

 FASE DE ELABORACIÓN (FASE MEDIA DEL TTO)

• El factor tiempo es señalado como crucial para el desarrollo

gradual del insight.

• La fase media se caracteriza por la frecuente elaboración de

los conflictos que en la primera fase han contado con su
atención. (No olvidar: un mismo conflicto tiene distintas
profundidades y numerosas ramificaciones a otras áreas)
• La elaboración de las resistencias puede constituir una dura
tarea, aunque constituye parte de la labor que ejerce sobre el
paciente mayor acción modificadora y la que diferencia al
tratamiento analítico de todo influjo por sugestión. (Freud,
1914)
 FASE DE ELABORACIÓN

• En recuerdo, repetición y elaboración (1914) Freud señala que

el analizando repite en lugar de recordar y que lo hace bajo
las condiciones de la resistencia.

• Los esfuerzos del niño serán, como en caso de adultos, evitar

el displacer. Se resistirá a la aparición de ansiedad o afectos
displacenteros surgidos al acercarse a un conflicto o si se
debilita una defensa en contra el material reprimido
 FASE DE ELABORACIÓN

• Para ser efectiva la psicoterapia debe ser una experiencia

emocional, la comprensión intelectual por sí misma no
produce una modificación, aún cuando debe quedar incluida
en la experiencia. Por tanto, la capacidad del terapeuta para
posibilitar una relación interpersonal resulta crucial para el
tratamiento.

• En el caso de los niños, puede decirse que hay suficiente

trabajo de elaboración cuando el niño se mueve al siguiente
nivel de desarrollo.
• En virtud del crecimiento, el trabajo de elaboración se da
simultáneamente al desarrollo estructural en lo psicológico.
• Los cambios producidos por la elaboración interactúan con los
cambios normales del desarrollo, durante todo el proceso.
 FASE DE ELABORACIÓN

• Winnicott (1954) Todo lo que los analistas somos capaces de

hacer nos permite cooperar con el paciente en el seguimiento
del proceso ya que éste proceso tendrá en cada paciente su
propio curso y su propio ritmo. Los rasgos del proceso emanan
del paciente y no del analista.
• El autor señala que el analista sólo debe decir cuando el
paciente está en condiciones de escucharlo y el paciente
mismo estaría pronto a decirlo. La interpretación guarda
estrecha relación con los fenómenos transicionales, en el
sentido que pertenece tanto al paciente como al analista y no
se sabe con exactitud quién la formuló (Winnicott, 1971)
 FASE DE ELABORACIÓN

• Cuándo debemos a hacer comunicaciones? Freud (1913) No

antes que se haya establecido un rapport, una transferencia.
Pero aún en períodos posteriores del tratamiento habrá que
proceder con cautela…(no) antes que el paciente esté próximo
a ello, de suerte que sólo tenga que dar un corto paso para
apoderarse él mismo de esa solución.
• Podemos decir entonces que se interpreta cuando el niño está
en condiciones de escuchar
• La intervención que cambia tiene dos componentes:
• COMPONENTE DE COMPRENSIÓN +
• COMPONENTE DE EXPLICACIÓN
 RESISTENCIAS

• Todas aquellas fuerzas internas del paciente que se oponen al

proceso terapéutico. Puede expresarse como sentimientos,
impulsos, inhibiciones, formas de comportamiento,
incapacidad de comprensión, erotización, etc

• En niños, se amplía a todas las resistencias del medio

ambiente y de los padres
 RESISTENCIAS

• Freud, las resistencias no sólo se oponen al descubrimiento

del Icc, sino que al mismo tiempo son fuente importantes de
información acerca del Icc y del funcionamiento del yo.
• En 1926: Freud menciona algunos tipos de resistencia:

• Resistencias del yo: contra el debilitamiento de la represión,

la ganancia secundaria, la transferencia.
• Resistencias del ello: la compulsión a la repetición
• Resistencia del superyó: los sentimientos de culpa y
necesidad de castigo
• (Resistencias por errores técnicos/ desde relaciones con otros
significativos/ surgidas por temor al término tto)
 FASE DE ELABORACIÓN

• Para Winnicott la resistencia surge de la interpretación

ofrecida fuera de la zona de superposición entre el analista y
el paciente que juegan juntos. Cuando aquel es incapaz de
jugar, la interpretación es inútil y provoca confusión. Cuando
hay juego mutuo, la interpretación puede llevar adelante la
labor terapéutica. El analista suficientemente bueno será
aquel que coopere con el paciente permitiéndole desplegar
sus transferencias sin imponerle sus ritmos.