CONTROL QUIMICO DE LA INFECCION EN ENDODONCIA.

HIDROXIDO DE CALCIO.
 Ph alcalino.12, 2-12, 8 app.
 Bactericida para los Gram(-)
 Bacteriostático para los Gram(+)
 Inductor de tejido calcificado. La acción se debe al Ión calcio y/o Ión
hidróxilo, no se sabe exactamente cual de los 2 es el que esta produciendo la
inducción del tejido calcificado.
 Poder antiexudativo muy importante y útil para nosotros, ello se debe al Ión
calcio.
 Poder Homeostático se debe al ión calcio.
 Disolvente tejido pulpar importancia en las biopulpectomias por las
hemorragias, por ello en una 2º sesión no hay mas sangramiento y con el
hipoclorito se disuelve el poco tejido que queda.
 Degrada Endotoxina. De mucha importancia ya que rompe los enlaces éster de
las endotoxinas.

¿Qué sucede en el canal de un diente que tiene una periodontitis apical crónica
(PAC) primaria?
En estos dientes predominan los Gram (-) y dentro de la membrana de la pared están
los LPS dentro de sus variadas funciones estimula a los monocitos y linfocitos a
través de las citoquinas y quimioquinas. Estos monocitos al ser estimulados van a
producir factores moleculares PGE2, TNF-α y TNF-β de importancia en los seres
humanos y va a producir reabsorción ósea periapical y a su vez los linfocitos B va a
ser estimulado para producir anticuerpos y se va establecer el circulo de la lesión
periapical que determina la respuesta de defensa crónica en que esta el balance
entre la defensa del hospedero y la virulencia y la carga antigénica que existe en el
canal.

De acuerdo a lo descrito anteriormente. ¿Que importancia tiene el hidróxido de

calcio?
El hidróxido de calcio por el Ión hidróxilo rompe las cadenas de éster del LPS y es
destruido, por lo tanto al destruir la actividad del LPS, no se produce la estimulación
de los monocitos por lo tanto toda la cadena no ocurre o si ocurre es en un grado
mucho más bajo y va a producir el efecto reparador de las lesiones periapicales.

El hidróxido de calcio se puede colocar con diferentes vehículos:

 Acuoso: Agua destilada, suero, solución anestésica (liberación rápida).

 Viscoso: Propilenglicol, polietilenglicol, glicerina (liberación más lenta).

 Oleoso: PMCFA, ácido linoleico, ácido oleico.

Siempre se debe tener claro con que vehículo se trabaja y cada uno tiene su objetivo.
Mientras más acuoso es el vehículo, la liberación que se produce de los iones hidroxilos
de la mezcla es más rápido. Si se necesita destruir microbiota Gram (-) se utiliza un
vehículo acuoso.
Ahora se necesita que se libere más lento se utiliza un vehículo viscoso. Aconsejable
cuando el paciente no se puede controlar seguido.
Los vehículos Oleosos se utilizan preferentemente en mayor porcentaje en DPJ o casos
extremos en que no resulta con vehículo acuoso o viscoso se utiliza el Hca con PMCFA
es bactericida, es decir, elimina todo, sin embargo tiene varios contra. Lo importante no
es la acción del Hca sino el PMCFA y se deja actuar por tiempo más largo en caso de
poca resolución, con secreción, sintomatología en dientes que han sido tratados con
otro tipo de medicación.
Se ha visto que no existe sinergia entre el Hca y la Clorhexidina.
El Hca+PMCFA fragua muy rápido.
La pasta de Frank es Hca+ PMCFA+ Sulfato de Bario para dar mayor radiopacidad.
Se utiliza en tratamiento de apexificación en DPJ.
Pasta Maisto –Capurro .Esta pasta es tan antigua como la anterior. Se prepara con Hca
3/4+ yodoformo 1/4+ agua destilada. ¡OJO! con la Anamnesis en caso de pacientes
alérgicos ya que existen varios compuestos con yodo incluido. La ventaja de esta pasta
es el yodo porque elimina todo. No utilizada en DPJ.
Pasta de Leonardo. Es una pasta compuesta de Hca + Polietilenglicol o propilenglicol
que es prácticamente lo mismo.

Nota aparte:
No agregar radioopacantes a la pasta ya que engaña la radiografía, es decir, al colocar la
pasta en el conducto da una imagen de que la pasta esta bien colocada pero puede no ser
así. Ello ocurre con el ultracal o agregando sulfato de Bario.
En DPJ (diente permanente joven) se realizo un estudio en que se comparo técnicas de
aplicación de pastas:
 Léntulo solo
 Limas
 Léntulo +compactación con conos de papel gruesos y/o gutapercha
Esta última da mejores resultados.
Tecnica de Aplicación de pasta con léntulo :
Se debe elegir un léntulo con nº menores que la lima maestra y comprobar que no
quede ajustado, colocar el léntulo en el contraangulo y realizar cateterismo, comprobar
que quede suelto luego colocar la pasta en el léntulo e introducirla en el conducto sin
activar luego activar y retirar. Compactar con conos de papel gruesos y/o gutapercha
más gruesos, elegir nº mayores que la lima maestra la idea es que sirva como embolo,
luego al terminar, colocar una motita de algodón muy pequeña en la entrada del
conducto y cargar esta motita ya sea con lima o conos de gutapercha.

En relación al Hidróxido de calcio, este produce:

 Cambio en el Ph del medio. La idea es que al agregar iones hidróxilo el medio se
Alcalinice.
A nivel microbiológico, hay MO alcalófilos y alcalinos tolerantes. Los alcalinos
tolerantes tienen la ventaja que pueden vivir en un Ph alcalino de un rango bastante
grande, en cambio los alcalófilos deben tener un Ph no menor a 9. Entonces el Ph del
Hca que hay en el medio no es el mismo Ph del Hca cuando se hace la mezcla. Por el
efecto Buffer de la dentina, esta baja el Ph del Hca. Por lo tanto en casi todos los
estudios en que se evalúa la colocación de Hca, S2 toma de muestra bacteriológica
después de la PBM da resultados mayor de cultivos (-) a diferencia de S3 toma de
muestra 1º semana después de colocado el Hca.
-En estudios in Vitro se ha visto un cambio consistente en el Ph, siendo más rápido en
pastas más delgadas o acuosas, la liberación de iones hidroxilo en el medio es más
rápido, por lo tanto ,el cambio del Ph del medio es mayor.
También se ha visto que el diámetro apical también influiría en su difusión y cambio de
ph.

-Estudios In Vitro realizados en Argentina, trabajaron con tubos de vidrio que median 1
mm de diámetro en la parte final simulando forámenes y los llenaron con la pasta de
Hca (los tubos median 15-16mms) y a su vez se colocaron en un tubo de ensayo con un
sistema que ellos crearon y en ese tubo de ensayo dejaron puesto un liquido, entonces
fueron midiendo como iba cambiando el Ph del liquido que estaba de los tubos de
ensayo e iba indicando como difunden los iones hidroxilo en este sistema de
experimentación.( Zmener et al, 2007). Importante considerar que es un estudio In Vitro
y no es lo mismo que ocurre en el diente ya que como se dijo anteriormente la dentina
actúa como buffer.

-Un estudio Clínico mostró que 33% de los casos medicados con Hca dieron cultivos
(+) en la muestra de la 2º cita (S2).
Se enfatiza la ausencia de bacterias antes de la obturación, sin embargo, en S2 se
aislaron veillonela sp, peptoestreptocooccus sp y streptococcus sp.
-Una de las desventajas del Hca es su difícil retiro, ya que nunca se retira totalmente.
Un estudio in Vitro (T. Lambrianidis et al ,2006) ha mostrado que no se logra su total
retiro:
Hca + Clorhexidina solución→ Mejores resultados
Hca + Clorhexidina gel → Peor resultado (quedan restos en el tercio apical)
Hca + solución salina

Las soluciones comerciales:

Ultracal (Ultradent) Esta disponible en la clínica.

Calasept (Nordiska dental, Sweden) Escuela escandinava medica con Hca.

Hca 41,07%
Sulfato de Bario 8,33%
Otros 50,60%

Vitapex (Diadent)
Hca 30,3 %
Yodoformo 40,4 %
Aceite silicona 22,4 % (oleoso)
Otros 6,9 %

¡OjO! PASTA CON YODOFORMO

Pulpdent
Hca
Agua metilcelulosa parecida al etilenglicol
Sulfato de Bario
INDICACIONES PARA EL USO DE HIDROXIDO DE CALCIO.
1) Obturación temporal del canal
2) Agente bactericida entre sesiones
3) Reabsorciones
4) Control exudado
5) Control hemostasia
6) Apexificaciones
7) Recubrimiento pulpares
8) Pulpotomias
9) Irrigación de canales con sangramiento con lechada Hca y luego se deja
medicación de pasta de Hca.

Tiempo de aplicación.
Se deja idealmente mínimo 7 días y en canales con secreciones o grandes lesiones
por 2 semanas y no pretender dejar Hca e ir esperando que la lesión disminuya ya
que sabemos que la lesión recién radiográficamente se observa disminuida desde el
6 mes no antes.

Un estudio clínico no arrojo diferencias significativas entre dientes obturados en 1º

sesión y dientes medicados con Hca.Estudiaron 38 dientes 18 medicados con Hca y
21 obturados en la 1º cita. Todos los dientes fueron irrigado y trabajados con
hipoclorito de sodio al 2,5%medicados con Hca4 semanas dientes con Hca
Positivo de este estudio fue el seguimiento por 4,5 años de los pacientes, sin
deserción.Resultados: Ambos grupos mostraron reducción del tamaño de la lesión.
Reparación completa de la lesión
81% 1º cita
72% 2º cita

Criticas al estudio:
-4 semanas de medicación. Ojo es diferente DPJ y diente normal en cuanto al
tiempo de medicación.
- No se coloco doble sellado

 7 de 8 casos con control bacteriológico (+) repararon, la explicación es que de

esos 7casos 6 de estos tenían menos 10 2 CFU mL-1 lo que es muy poco.
(Peters y Wesselink 2001)

El éxito clínico de un diente con una Periodontitis apical crónica es que la lesión
disminuya pero si la lesión disminuye a un grado mínimo y el paciente esta sin
sintomatología o se observa cicatrización se considera éxito.

CLORHEXIDINA
En relación a la Clorhexidina (CHX) como medicación, se utiliza liquida o gel al 2%.
-Estudio en ratas mostró igual poder de regeneración apical dado por CHX y Hca.
Se indujo PAC los dientes fueron instrumentados y medicados:
.
N=20 dientes 10 con CHX 2% gel 10 Hca
Los ratones se sacrificaron, se realizaron cortes histológicos y se observo la zona
periapical y zona del ligamento y se evaluó % inflamación en cada uno de los cortes
Ambos grupos presentaron porcentaje de inflamación menor que los grupos control y
lesiones periapicales de menor tamaño.
No hubo diferencias significativas entre los 2 grupos.
(Zahnerhaltung et al 2005).

-Estudio Clínico.
Se utilizo CHX 2% liquida como medicación en dientes con periodontitis apical
crónica.
N=22 dientes
Preparación quimiomecanica con hipoclorito de sodio al 2,5%, lavado final CHX 2% y
se dejaron medicados con CHX 2% por 7-14 días.
LM=35-60 (dependiendo del caso)
Resultados:
68% cultivos (-) después de irrigación con hipoclorito de sodio al 2,5%
45,5% cultivos (-) después de medicar con CHX al 2 %
por lo tanto se reinfectaron o queda en cantidad baja pero a la siguiente semana esta
repoblado.
La CHX es concentración dependiente, es decir, en concentraciones bajas es
bacteriostática y en altas concentraciones (2%) es bactericida esta comprobado.
El tiempo en que se irriga con CHX no es el suficiente para tener la acción de
sustantividad y por ello se preconiza como medicación intracanal.
La sustantividad la logra como gel.
La dentina tiene poder Buffer que afecta CHX. Por lotanto, los estudios In Vitro son
buenos para la CHX pero In vivo es diferente por los restos necróticos y componentes
de la dentina que afecta la acción de la CHX.
La CHX puede ser inactivada por la dentina o sustancias presentes en el canal.
La Discusión que se presenta en un trabajo realizado el año 2007:
-La CHX liquida no es la mejor opción ya que difunde a través del foramen y/o por la
dentina.
-La CHX liquida al 2% no aumenta el Nº de dientes con controles microbiológicos (-).
Los fundamentos para las personas que preconizan el tratamiento en una sesión es que
hay estudios clínicos suficientes, sin embargo, se debe estar seguro que el tratamiento
este bien realizado.
Ahora la mayoría de los estudios clínicos son con hipoclorito al 2% como máxima
concentración.

¿Que sucede con la CHX y el hipoclorito de sodio (NAOCL)?

Esta combinación forma un precipitado naranja , que ocluye los túbulos dentinarios en
⅓ medio y cervical como acción mecánica y no farmacológica..
Este precipitado contiene paracloroanilina (PCA), que es resultado de la hidrólisis de la
CHX y es Carcinogénico en animales (Bui et al 2008)
El NAOCL de menor concentración produce proporcionalmente menos precipitado
( Bascani et al 2007) pero menos poder antimicrobiano del NAOCL.
¿Qué sucede con la CHX y el EDTA?
La combinación forma un precipitado rosado que estaría interfiriendo. (Gonzalex)

FARMACOLOGIA SISTEMICA.
Hay variados estudios pero esta comprobado que afecta el factor demográfico y no se
pueden sacar conclusiones y las mejores son con estudios locales.
Un microbiólogo Holandés realizo un estudio e hizo una comparación de las cepas
existentes en la enfermedad periodontal en Holanda y las comparo con cepas de
pacientes de España. Concluyo que las Cepas Holandesas eran más susceptibles y las
cepas de España más resistentes.
¡Ojo! con el tema de la automedicación y el hecho de que hace poco en Chile las
farmacias solicitan la receta antes no.
Estudio en endodoncia se tomaron muestras en conductos en diferentes partes
geográficas uno en Brasil y otro en Oregon, la microbiota era parecida, sin embargo,
habían especies en alta cantidad en un lado con respecto a otro (Dr. Siquiera) por ello
no es bueno extrapolar la sensibilidad que tienen los microorganismos a los antibióticos.
En Chile las más ocupan son:
Familia de las penicilinas:
 Destruyen la pared celular bacteriana
 Activa sobre Cocos Gram (+)
 Activos sobre Anaerobios
 Tiene baja toxicidad
 Bajo costo comparativo

AMOXICILINA +ACIDO CLAVULANICO→ Ideal Gram (-) → cuadros “alaracos”

pero de Larga data

AMOXICILINA + METRONIDAZOL→ Anaerobios → ADDA con compromiso

tejidos blandos

Para Pacientes Alérgicos

-CLINDAMICINA
-AZITROMICINA

Blancos Farmacológicos
1) Producción local de Citoquinas
2) Efecto de la citoquinas en sus células blanco
3) Proceso de Reabsorción Ósea propiamente tal.

1) Producción local de citoquina

Se realizo estudio en ratas con PAC en que se vio que la Dexametasona, inhibió la
reabsorción ósea. (Metzger et al 2002). Esta en la endometasona.
El proceso reparativo involucra la inflamación la idea es conocer fármacos que
inhiban la reabsorción y que a su vez no inhiban el proceso reparativo.

2) Efecto de la citoquinas en sus células blanco

En un estudio en ratas se forman sustancias que tuviesen antagonismo con los
receptores de IL-1, se observo que se inhibo el efecto de la IL-1 en la célula blanco,
por lo tanto, se inhibe la reabsorción ósea periapical.
(Stashenko et al 1998)

3) Proceso de Reabsorción ósea propiamente tal

Esta la Doxiciclina. Se esta empezando a considerar que además de la correcta
PQM, esta se podría complementar con fármacos que inhiban la reabsorción ósea
local.
Dr. a pacientes con PAC asintomáticas les receta Sigadoxin 100 mgrs por su buena
concentración a nivel óseo (usado en Periodoncia).

Estudio en ratas mostró reducción en el área reabsortiva periapical de dientes con

PAC y tratados con dosis bajas de doxiciclina. (Metzger et al ,2008)

Ha sido usada experimental y clínicamente para controlar la reabsorción ósea en

otras áreas. (Cumming y Torabinejed 200), Becema? et el, 2002, Yaffe et al 2003,
Preshow et al 2004, Buduneli et al 2005)

Este efecto que tiene la doxiciclina es independiente de la actividad microbiana

(Golub et l 1998)

La inhibición de la reabsorción ósea ocurre incluso con dosis subantimirobianas

( Bezema? Et al2002, Buduneli et al 2005)

Incluso tetraciclinas modificadas que no poseen propiedades antibacterianas.

Su efecto se atribuiría a la inhibición de las metaloproteasas (Golub et al 1998,
Ramamurthy et al 2002).
Otros reportes señalan que se debería a la Inhibición de la IL-1β producida por
macrófagos activados. (Shapiro et al 1997)
Se vio que 1 Microgramo por ml de doxiciclina o minociclina aumenta
significativamente la proliferación de osteoblastos de la médula ósea humana sin
alterar su serotipo ni su actividad funcional.
Seria otra forma en que la doxiciclina actuaría inhibiendo la reabsorción ósea.

¿Dosis Subantimicrobiana?
Puede ser usada sin el riesgo de desarrollar cepas bacterianas resistentes. (Ciancio y
Ashley 1998)
Al no tener efectos antimicrobianos no existe presión selectiva en las bacterias y por
tanto no produce cepas resistentes. (Grenstein 1999; Pal losh 2003)