Temario Obstetricia

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DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL

CONSEJO PRECONCEPCIONAL

CONTROL PRENATAL
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO

• Enfrentamiento • Determinación • Consejo • Exámenes de

emesis en la edad gestacional preconcepcional rutina
embarazada general • Diagnóstico
• Anemia en el • Consejo antenatal
embarazo pregestacional
• Dolor pelviano en por patología
el primer
trimestre
• Flujo genital en la
embarazada
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE RUTINA

TRABAJO DE PARTO

EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO

• Anomalías del • Prueba de • Evaluación
LA trabajo de parto según factores
• Polihidroamnios de riesgo
(PHA) • Indicación de • Doppler arteria
• Oligoamnios MEFI umbilical
(OHA) • Interpretación y • Perfil Biofísico
conducta ante Fetal (PBF)
MEFI
• Parto vaginal
después de una
cesárea
• Retención de
hombros
PUERPERIO

PARTO PREMATURO

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

• Fiebre en el • Prevención • Diagnóstico
puerperio del parto diferencial y
• Hemorragia prematuro manejo
puerperal • Amenaza de inicial
• Inercia parto • RPO menor a
uterina prematuro 24 semanas
• Hipogalactia • RPO 24-32
• Trastorno del semanas
ánimo en el • RPO 32-34
puerperio semanas
• RPO mayor a
34 semanas
RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL (RCF)

SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)

PATOLOGÍA INFECCIOSA EN EL EMBARAZO

• Sospecha RCF o • Enfrentamiento • Fiebre en el
hallazgo inicial de la trabajo de parto
ecográfico de feto embarazada con • Sospecha invasión
<p10 cifras tensionales microbiana de la
• RCF por elevadas cavidad amniótica
insuficiencia • Manejo de la PE • Infección
placentaria según severidad intraamniótica
confirmada
• Complicaciones • RPR (+)
de la PE • VIH (+)
• HTA crónica • Trabajo de parto
sin serología VIH
conocida
• ITU
• Prevención de
sepsis SGB
 EMBARAZO
DIABETES Y EMBARAZO

METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL

• DMG • Metrorragia • Diagnóstico
• DMPG primer y manejo
trimestre del inicial

METRORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

embarazo genitorragia
2° mitad del
embarazo
• DPPNI
• PPO
• Rotura
uterina
• Rotura de
vasa previa
EMBARAZO MÚLTIPLE

PROBLEMAS ESPECÍFICOS
• Manejo y complicaciones • Enfrentamiento de la
generales del embarazo embarazada Rh (-)
múltiple • Tratamiento Hiperemesis
• Complicaciones gravídica
específicas de los • Prurito en la embarazada
monocoriales • Dolor abdominal en la
• STFF embarazada
• RCF selectiva • Dificultad respiratoria en
• Síndrome anemia la embarazada
policitemia (SAP) • Embarazada con DIU
• Parto gemelar • Acretismo placentario
• RCP en la embarazada
 Náuseas y vómitos
en 1r trim de embarazo

Evaluar:
- Frecuencia de vómitos
¿Sospecha de
- Baja de peso
causa no
- Tolerancia oral
obstétrica? *
- Sintomatología asociada
- Antecedentes + EF
SÍ
NO

Náuseas y vómitos Náuseas y vómitos

2arios a patología orgánica 1arios del embarazo
Náuseas y vómitos propios
del embarazo
NO
¿>3 vómitos/dia?
¿Pérdida peso >5%?
¿Mala tolerancia
SÍ
oral, mal hidratada? Hiperemesis gravídica

Gastrointestinal Gastroenteritis, colelitiasis, hepatitis, obstrucción intestinal, pancreatitis, apendicits…

Genito-Urinario Pielonefritis aguda, cólico renal, torsión ovárica…

Orientar estudio según
sospecha de diagnósticos Cetoacidosis metabólica, hipertiroidismo…
Metabólico
diferenciales

Neurológico Migraña, tumores SNC, lesiones vestibulares, pseudotumor cerebri…

Tóxicológico Intoxicación farmacológica

* Sospecha a partir de hallazgos de la anamnesis y examen físico. Elementos sugerentes de patología orgánica: fiebre, asociación a diarrea, ictericia, dolor abdominal intenso, alteración
examen neurológico, etc.
 Inicio control prenatal

Suplementación profiláctica de Fe1 Reevaluación con Hb/Hcto

Screening Anemia (Hb/Hcto) a EG 28 semanas
2º y 3r trimeste

¿1r y 3r trim Hb<11 ¿Hb<11 gr/dl

NO SÍ NO Mantener
gr/dl o Hcto<33%? o Hcto<33%? profilaxis
¿2° trim Hb < 10,5 (3r trim)
gr/dl o Hcto < 32%?
SÍ

SÍ
¿Aumento
Reevaluar a las 6 semanas
Anemia en el embarazo Hb/Hcto?

NO
Suplementación
Severa Leve-Moderada terapéutica de Fe 2
NO ¿Adecuada
(Hb < 6 gr/dL) (Hb > 6 gr/dL)
adherencia?
Déficit de Hierro
SÍ
Evaluar características
Transfusión Micro-normocítica Cinética de fierro
Hemograma
Otras

Deficiencia Macrocítica
de B12
- Pérdida de sangre
Deficiencia No Hemolíticas - Anemia de enfermedades
de folato Hemolíticas (IR > 2)
(IR < 2) crónicas
- Hipotiroidismo
- Talasemia Continuar
Otras Adquiridas No adquiridas - Microesferocitosis estudio
- Autoinmune - Alteraciones de la médula específico
- Alcoholismo - Anemia de células
- PTT ósea
- Alteraciones falciformes
médula ósea - SHU - Talasemia
- Malaria - Microesferocitosis
1 Profilaxis:
60 mg de hierro elemental/día.
2Tratamiento: 120 mg de hierro elemental/día:
- Sulfato ferroso  40 mg de hierro elemental por comprimido / - Hierro fumarato  109 mg de hierro elemental por comprimido
 Algia pélvica 1er trimestre

Test pack
¿ectópico?
embarazo (+) y no
(ver capítulo en
gestación
ginecología)
intrauterina
sí

Eco TV
Síntomas Sangrado
urinarios
sí
Hematoma del Torsión Degeneración Sin
Síntomas cuerpo lúteo ovárica roja de mioma hallazgos
Urocultivo + Aborto
inicio (ver
Cuadro de dolor
inmediato de capítulo) Analgesia: Viadil 30
intenso en fosa ilíaca,
tratamietno gotas cada 8 horas +
asociado a náuseas,
antibiótico Paracetamol 1 g cada
vómitos y taquicardia.
empírico, 8 horas y control en 24
A la ecografía TV se
ejemplo: horas
puede apreciar una
Cefadrina 500
masa anexial y líquido
mg c/6h VO x
libre en fondo de saco Persiste
7d
de Douglas

Lpx

HDN sí no
Manejo
estable expectante
sí no
con
Observar analgesia
hospitalizada Lpx oral y
por 24 horas seguimiento
Hospitalizar Control
para prenatal
estudio y habitual
manejo
 Flujo genital durante
el embarazo

Características Flujo transparente,

del flujo en abundante,
especuloscopía sin mal olor
Flujo
fisiológico
Pérdida de líquido
claro, con olor a cloro

Flujo amarillento Flujo blanquecino, espeso

Flujo grisáceo y de mal
Obs RPO Flujo rojo espumoso y fétido y caseoso
olor
(preguntar por ardor ) (preguntar por prurito)

Obs Vaginosis
Obs Obs Candidiasis
bacteriana
< 20 sem > 20 sem Thricomoniasis1

Sangrado por OCE

Genitorragia
segunda mitad de
embarazo

Metrorragia
primer trimestre2

1 Trichomoniasis es una ITS, por lo que hay que tratar a paciente y pareja.
2 Metrorragia del primer trimestre: Aborto, Embarazo ectópico, Enfermedad trofoblástica gestacional.
 Determinación
Edad Gestacional

LCN
en Eco Precoz
(<12 sem)
SÍ NO

DBP
¿FUR segura
en Eco 14-20 sem
y confiable?
SÍ NO
SÍ NO

EPF
¿Concordancia ¿FUR segura
en Eco >20 sem
±4 días? y confiable?

SÍ NO SÍ NO
Reevaluar EPF
¿Concordancia en 2 semanas
EG según EG según FUR ±14 días? (Determinación
FUR operacional curva de crecimiento) 1
SÍ NO

EG según EG según FUR

EG según FUR
FUR operacional
operacional

1 Complementar estudio con EcoDoppler y TTOG, para descartar RCIU y DMG respectivamente, dado que son condiciones que podrían afectar al crecimiento fetal.
 Consejo
preconcepcional

Toxinas y
> 35 años Genética
drogas

Ácido fólico Screening para Evitar OH y

Advertir Asesorar Screening para TBQ
3 meses portadores de exposición drogas
riesgos de sobre portadores de
aneuploidías y diagnóstico antes de la antecedentes ocupacional
orígenes étnicos1
complicaiones antenatal concepción familiares2 y doméstica
del embarazo cáp 9 O Consejería,
grupos de
DM, epilepsia, apoyo,
hijo previo con Bupropión
Derivar a
defecto del tubo genetista
neuural
no sí Rehabilitación

1 mg/día 4 mg/día

1.- afroamericanos, judíos europeos, canadienses franceses, mediterráneos, sudeste asiático, hindú con antecedentes familiares de anemia de células falciformes (frotis
con células falciformes)), talasemia (VCM <70) y enfermedad de Tay Sachs (hexosaminidasa A)
2.- Historia familiar de fibrosis quística o sordera congénita, con pariente cercano afectado o solicitud de la pareja.
 Consejo
preconcepcional

Infecciones
congénitas

Screening Prevención
ITS Teratogénicas

Clamidia Parvovirus Varicela

VHB VIH Sífilis Toxoplasmosis CMV
Gonorrea B19 Rubéola
(+) (+)

Ver tratamiento Ir a cáp xx

en libro gine Lavado de
Evitar
(+) (-) manos Vacunar 1-3
contacto
(+) frecuente, meses
con
precauciones previo a
heces de
Ofrecer universales concebir en
gato,
Tratamiento vacuna caso de no
evitar
específico por recordar
Derivar a carne
gastroenterólogo haber tenido
infectología, si cruda
la
persiste deseo de
enfermedad
embarazo ir a cáp
56 O
 Consejo
preconcepcional

Patologías
crónicas

Antecedentes Depresión
DMPG HTA Epilepsia personales o y ansiedad
familiares de TE
Estudio de
MAC hasta
repercusión Manejo por Manejo por
control Mejor fármaco
de especialista especialista
óptimo único a la menor
parénquimas
concentración
terapéutica
Objetivo: posible1 + ácido
HbA1C < 7, fólico 4 mg/día 3
transición a meses previo a
insulina en concebir
DM2

Reemplazar Aspirina
IECA, ARA2 y 100
tiazidas por mg/día
Metildopa y
BCCa

1.- En general se recomienda el uso de Carbamazepina y se desaconseja el Ácido Valproico por su alto riesgo de malformaciones
MAC: método anticonceptivo
 Exámenes de rutina en control de embarazo fisiológico

1r -Hemograma - VIH 1 - Recomendables:

control - Grupo ABO, Rh - RPR / VDRL 2 -Serología VHB
- Coombs indirecto - Urocultivo - Chlamydia 3
- Glicemia - PAP al día
- TSH
-Eco Nº1: Confirmar o determinar edad gestacional, identificar ubicación, número de fetos y su viabilidad.

10 sem 26sem
11 sem Eco Nº2: 27sem
-Evaluación de riesgo de
12 sem aneuploidías. 28 sem Eco Nº4:
-Determinación corionicidad TTOG
13 sem 29 sem Hemograma
en embarazos gemelares. -Estimación peso fetal
14 sem - Doppler AU 30 sem - Diagnóstico alteraciones Urocultivo
crecimiento fetal
15 sem 31 sem -Evaluación de bienestar fetal
16 sem 32 sem (PBF, Doppler)
- Localización definitiva RPR / VDRL Nº3
17 sem 33 sem placenta VIH Nº2
- Anormalidades del LA
18 sem 34 sem
Eco Nº3: “Ecografía
19 sem morfológica” 35 sem
Cultivo
20 sem 36 sem perineo-vaginal
-Evaluación anatómica del feto SGB
21 sem -Evaluación bienestar fetal 37 sem
- Doppler AU
22 sem 38 sem
- Características placenta
23 sem - Anormalidades del LA 39 sem
- Cervicometría.
24 sem RPR / VDRL Nº2 40 sem
25 sem Parto RPR / VDRL Nº4

1 Clásicamentecontrol de VIH sólo al inicio del embarazo en ausencia de FR. Sin embargo, la “Norma Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y la Sífilis”
(MINSAL, 2012) sugiere una nueva evaluación a las 32-34 sem. / 2 Clásicamente control de sífilis al inicio del embarazo y en el 3r trimestre. Sin embargo, la “Norma
Conjunta de Prevención de la Transmisión Vertical del VIH y la Sífilis” (MINSAL, 2012) sugiere 4 controles. / 3 CDC y ACOG recomiendan el estudio de Chlamydia en toda
mujer <24 años y en mujer >24 años con FR (cambio reciente de pareja sexual, uso de drogas, otras ETS, etc).
 Diagnóstico
antenatal

Embarazo
Edad, Embarazo
Alto Riesgo Alterado Normal
Ecografías habituales, Bajo Riesgo
Consejería genética1

Enfrentamiento Enfrentamiento

Métodos Métodos
invasivos no invasivos

Ecografía RNM y/o

Amniocentesis2 Cordocentesis BVC3 TAC
obstétrica
15-18 sem 18-23 sem 9-14 sem >o= 18 sem
(Riesgo 0.5 - 1%) (Riesgo 2%) (Riesgo 2%)

Combinación
11 - 14 sem4
con eco en
casos
Resultado Morfológica complejos
18-23 semanas5
Normal Alterado

-Tranquilizar a
-Educar a paciente Alterado Normal
paciente y Resultado
- Evaluar caso a
familia
caso manejo.
-Ácido fólico7
-Tranquilizar a
paciente y
familia
-Ácido fólico6
1 Consejería genética: Se pesquisan factores de riesgo evaluando historia familiar y pedigree.
2 Amniocentesis es el método invasivo más utilizado debido a su bajo riesgo con respecto a otros métodos invasivos.
3 BVC = Biopsia de vellosidades coriales.
4 Eco 11 – 14 sem: Translucencia nucal, Hueso nasal, Velocimetría del ducto venoso, Reflujo tricuspideo.
5 Eco 18 – 23 sem: Edema nucal, Huesos largos cortos, Pielectasia renal fetal, Foco hiperecogénico miocárdico, Intestino ecogénico, Ventriculomegalia, Quistes plexo coroideo.
6 Ácido fólico de rutina: 1mg/día, 3 meses previo al embarazo hasta semana 12 de embarazo (aquí también se incluyen pacientes con antecedentes de DM o epilepsia)
7 Ácido fólico en pacientes con antecedente de hijo previo con defecto del tubo neural: 4mg/día, 3 meses previo al embarazo hasta semana 12 del embarazo.
 Anomalías del
Líquido Amniótico
(LA)

Diagnóstico

Sospecha clínica Evaluación ecográfica

Índice líquido
Altura Maniobras amniótico Bolsillo único
uterina (AU) de Leopold (ILA)

AU AU LA LA
ILA > 25 ILA < 8 Bolsillo > 8 Bolsillo < 2
Aumentado Disminuído Aumentado Disminuído

Polihidroamnios
(PHA)

Oligohidroamnios
(OHA)
 Polihidroamnios1
(PHA)

Manifestación de
enfermedad

Mayor riesgo de

Malformaciones3 Mortalidad fetal

Parto prematuro2
(15%) (aumenta 7 veces)

Causas

Maternas Ovulares / Fetales Idiopático

Placentarias (40%)

Diabetes Malformaciones4
Mellitus 4

1 PHA frecuencia de 0,3 - 0,7%

2 Parto prematuro por sobredistensión uterina.
3 Malformaciones en un 15%, si posee un bolsillo único >15.
4 Causas más frecuentes de PHA son Diabetes Mellitus y Malformaciones fetales.
 Oligohidroamnios
(OHA)

Edad
gestacional
(EG)

< 20 semanas > 20 semanas

Síndrome OHA
Riesgo de hipoxia fetal1
(casi 100% mortalidad)

Hipoplasia Deformidades Restricción de

Facie de Potter5 Causas más frecuentes3
pulmonar ortopédicas crecimiento fetal (RCIU)

Causas más frecuentes

Rotura prematura
Insuficiencia
de membranas
placentaria2
Rotura prematura (RPM)
de membranas Malformaciones
(RPM) urinarias 4

1 El riesgo de hipoxia fetal aumenta 13 – 40 veces la mortalidad perinatal.

2 Insuficiencia placentaria se traduce principalmente en SHE y RCIU.
3 Dentro de otras causas de OHA en > 20 semanas está el uso de AINES, el que sólo da OHA transitorio.
4 Dentro de las malformaciones renales encontramos: Agenesia renal, Obstrucción de vía urinaria, entre otros.
5 Facie de Potter: hipertelorismo, orejas grandes, de inserción baja y con escaso cartílago, pliegue subocular desde el canto interno hasta el malar,
aplastamiento de la nariz, retrognatismo y epicanto (pliegue cutáneo vertical sobre el canto interno). Se produce en anomalías renales en que no se
produce orina y es característica de un síndrome, el síndrome de Potter, que está asociado a un oligohidroamnios.
 Partograma de Zhang: Partograma de Zhang:
Trabajo de parto en velocidad de descenso velocidad de dilatación
Descenso Dilatación
fase activa (Espinas) Velocidad (cm) Velocidad
De - Hasta (cm/h) De - Hasta (cm/h)

-2 -1 0,2 (0,01-1,8) 2 3 0,3 (0,1-1,8)

¿Progresión SÍ -1 0 0,9 (0,07-12) 3 4 0,4 (0,1-1,8)

Continuar con
adecuada?* trabajo de parto 0 +1 1,2 (0,12-12) 4 5 0,6 (0,2-2,8)

+1 +2 4,4 (0,44-42) 5 6 1,2 (0,3-5,0)

NO
+2 +3 12,8 (1,9-83) 6 7 1,7 (0,5-6,3)
Realizar Prueba de Trabajo de Parto
7 8 2,2 (0,7-7,1)

8 9 2,4 (0,8-7,7)

9 10 2,4 (0,7-8,3)

Asegurar Optimizar DU Monitorización electrónica

Tacto vaginal Analgesia epidural
membranas rotas 3-5/10 min fetal intraparto

Determinar REM vs RAM Espontánea Aceleración

condiciones ocitócica
cervicales y
descenso fetal - Iniciar BIC a 2mUI/min (o 6mL/h)
iniciales - Ajustar según DU cada 30 min, duplicando dosis
- Máximo 40mUI/min

Tacto vaginal en 2-4 hrs

¿Progresión
Prueba de Trabajo de Parto SÍ adecuada de NO Prueba de Trabajo de Parto Fracasado
Exitosa dilatación y O Desproporción céfalo-pélvica
descenso?*

Continuar
Cesárea
trabajo de parto

* Existen distintos modelos de progresión normal del parto. Los más comunes son el Partograma de Zhang (tabla esquina superior derecha) y el Partograma de Friedman. Este último plantea
que una evolución adecuada de la fase activa es: Nulípara: dilatación >1,2 cm/h y descenso >1 cm/h / Multípara: dilatación >1,6 cm/h y descenso >2 cm/h
 Indicación
Monitorización
Intraparto

¿Factores riesgo maternos?

-Cesárea previa
SÍ - Preeclampsia NO
- Post término
- Obesidad mórbida

¿Factores riesgo fetales?

-RCIU NO
SÍ NO
- Prematurez
Monitorización - OHA ¿LCF SÍ ¿Des-
Auscultación
electrónica fetal - Alteración doppler AU 110-160 acelera-
intermitente
intermitente - Embarazo múltiple lpm? ciones?
- Isoinmunización
NO SÍ

¿Factores riesgo parto?

- Aceleración ocitócica
- Inducción
SÍ - Metrorragia NO
- Fiebre materna
- RPO
- Analgesia epidural
- Meconio
 Interpretación y
conducta ante MEFI

Categoría I Categoría II Categoría III

- FCF basal 110-160 lpm - Variabilidad ausente +

- Variabilidad moderada (6-25 lpm) -Desaceleraciones tardías recurrentes
- Ausencia de desaceleraciones tardías o variables - No cumple criterios para categoría I ni III - Desaceleraciones variables
- Desaceleraciones precoces presentes o ausentes - Bradicardia
- Aceleraciones presentes o ausentes - Patrón sinusoidal

Continuar con Registro alterado

trabajo de parto

Búsqueda de causa 1 Simultáneamente Maniobras de reanimación

- Lateralización materna
Vigilancia Vigilancia HDN
Tacto vaginal - SF o SRL a chorro
dinámica uterina materna
- Oxigenación 10L/min por <30 min
- Suspender ocitocina
- Tocolisis de emergencia: NTG 50-100 ug en bolo
Hipotensión
Taquisistolía
materna
Reevaluación
en 30 minutos 2

Prolapso Progresión
cordón Metrorragia dilatación ¿Normalización
umbilical cervical MEFI?
NO SÍ
Estado Fetal No Tranquilizador
Cesárea de Interrupción
Continuar
urgencia embarazo por vía
trabajo de
más expedita
parto

1 No todas las posibles causas pueden diagnosticarse al examen físico: edema placentario, senescencia placentaria (2aria a embarazo prolongado), circular de cordón, compresión de cordón
en contexto de OHA, etc. / 2 En caso de bradicardia mantenida, una vez implementadas medidas de reanimación, no es posible esperar 30 minutos para reevaluar, por lo que debe
interrumpir el embarazo por la vía más expedita antes de 10 minutos de bradicardia.
 Embarazada con
antecedente de cesárea

¿2 o más cesáreas SÍ
segmentarias
arciformes?
NO Cesárea
electiva
¿Ant. Cesárea SÍ
corporal?
NO
¿Ant. Cirugía NO NO
uterina no SÍ
obstétrica? ¿Centro
¿Consenti-
Candidata a médico y SÍ
NO miento
Parto Vaginal profesional
paciente?
¿Ant. capacitado?
Infección SÍ
puerperal? SÍ

NO
Parto
¿Embarazo vaginal
actual SÍ
Condiciones:
múltiple? -Monitorización intraparto
NO - Inicio de trabajo de parto espontáneo
- RAM y aceleración ocitócica permitidas
¿Presentación NO
cefálica?
¿Sospecha
SÍ rotura
NO uterina? 1
¿EPF<3800gr?
NO SÍ
SÍ
Continuar
Cesárea de
trabajo de
urgencia
parto

1 Principal riesgo de un parto vaginal post-cesárea. Elementos de sospecha: FCF anormal (principalmente bradicardia), sangrado genital, dolor abdominal agudo e intenso, contracción uterina
alterada, alteración HDN materna, ascenso del polo fetal.
 Retención de
hombros

Solicitar ayuda 1

Maniobra de
McRoberts 2
NO Continuar
¿Persistencia parto
Compresión
retención de
suprapúbica 3 SÍ
hombros?

Tracción suave de Elegir alguna de las

cabeza fetal siguientes maniobras
(según experiencia)

Extracción del brazo Posición de gateo 5 Sacacorchos de

posterior 4 Wood 6

Tracción suave de cabeza fetal

Continuar
¿Persistencia NO parto
retención de Sinfisiotomía 7
hombros?
SÍ
Elegir una de las
siguientes maniobras
Zavanelli 8+
Cesárea

1 Solicitar
al menos 3 ayudantes: 2 para McRoberts + 1 para Compresión suprapúbica / 2 Flexión y abducción forzada de los muslos, lo que permite aumentar el diámetro de salida pelviano y aumenta la presión
uterina / 3 Compresión con el puño o ambas manos para desimpactar el hombro anterior del feto, que se encuentra tras la sínfisis pubiana / 4 Se introduce la mano en la vagina para tomar y traccionar el brazo
posterior del feto. / 5 Se pide a la paciente que se ponga en posición de gateo, con la espalda lo más arqueada posible y se intenta extracción del feto mediante tracción suave de la cabeza / 6 Rotación de
hombros en 180º, logrando que el hombro que era posterior quede bajo la sínfisis pubiana / 57 Acceder a sínfisis del pubis para separar la pelvis en 2 / 8 Introducir nuevamente en feto en la cavidad uterina
(técnica de preferencia sobre una sinfisiotomía)
 Evaluación fetal
anteparto

no Embarazo si
de alto
riesgo1

Doppler
Evaluación clínica: AU, Umbilical
Pruebas diagnósticas
EPF, FCF y MMMF

no sí PBF

Alterado
TTC2 RBNE

Control prenatal (+)

habitual Otro
resultado3 Reactivo

no sí

(-)
Interrupción Bienestar fetal Doppler y/o Repetir en 7
PBF días o SOS

1 Factores de riesgo maternos como edad, riesgo social, TBQ, DM, SHE
Factores de riesgo fetales y ovulares como placenta previa, placenta acreta, inserción velamentosa del cordón, PHA, OHA, aneuploidía, malformaciones,
RCIU, gemelares
2 Prueba con buena sensibilidad y especificidad pero muy riesgosa, solo se debe realizar en embarazos de más de 36 semanas, habiendo descartado
placenta previa o historia de metrorragia
3 Posibles resultados de un TTC:
- Positivo: desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones
- Negativo: sin desaceleraciones tardías
- Sospechoso: desaceleraciones tardías en menos del 50% de las contracciones
- Insatisfactorio: no se logran 3 contracciones uterinas en 10 minutos
 Doppler

Resultado1

FRD en A. umbilical o IP FRD en DV

Normal Resistencia aumentada en FAD en A.umbilical
>95 en DV
A. umibilical, As. Uterinas
o VD en ACM

Maduración Monitorización fetal

Manejo
Cesárea a las pulmonar con doppler cada 12 a
según Interrupción 34 semanas + 24 horas
patología
a las 37 Cesárea a las
semanas 30 semanas

Maduración
pulmonar
+
Cesárea a las
26 semanas

1 Este esquema debe ser modificado en concordancia con la patología o el motivo por el cual se solicitó el estudio Doppler
 PBF

Resultado

Normal: 10/10,
8/8 y 8/10 con LA Equívoco Anormal
normal

8/10 con OHA 6/10 sin OHA 6/10 con OHA ≤ 4/10
Control
habitual

> 37 s > 37 s > 37 s > 24 s

sí no sí no

Doppler y PBF Doppler y

Interrupción Interrupción sí no
bisemanal sí no PBF diario

Interrupción Expectante
Interrupción Repetir

persiste

sí no

Doppler y PBF
Parto
bisemanal
 Perfil Biofísico

Variable biofísica Normal (2 ptos c/u) Anormal (0 ptos c/u)

Movimientos 1 o más episodios de >20 s en Ausentes o sin ningún episodio de
respiratorios 30 min >20 seg en 30 min
Movimientos 2 o más movimientos del <2 movimientos del cuerpo o
corporales cuerpo o extremidades en 30 extremidades en 30 min
min
Tono 1 o más episodios de extensión Extensión lenta con regreso
con regreso a la flexión de parcial a la flexión
tronco o extremidades
RNBE 2 o más episodios de >15 s y > 1 episodio de aceleración o
15 lpm asociados a MF en 20 aceleraciones de <15 lpm en 20
min min
L. amniótico 1 o más bolsillos de > 2 cm en Ningún bolsillo o el mejor bolsillo
el eje vertical <2 cm en el eje vertical
 Puérpera
Tº> 37.8ºC

Conducta Considerar:
-Anamnesis
expectante con ¿2ª medición
NO SÍ - Examen Físico
medición Tº >37.8ºC en Búsqueda de foco 1 - Exámenes (Sedimento urinario,
seriada por > 6 hrs? urocultivo, hemocultivo).
24 horas

Foco pélvico
Foco herida operatoria Foco mamario

- Sensibilidad uterina
- Subinvolución uterina Parto vaginal o Cesárea o Eritema en 1 - Dolor mamario
Fiebre alta
- Secreción vaginal fórceps episiotomía cuadrante focalizado
Poco CEG
purulenta o de mal olor Dolor invalidante Secreción mamario - Induración
Sin foco evidente
sacro, pelvis, lumbar purulenta Demarcación mamaria con signos
Examen pélvico
o EEII herida trayectos linfáticos inflamatorios
normal
Sint neurológicos (-) operatoria Dolor leve Secreción
Sensibilidad anexial
Endometritis Signo FABERE (+)2 Eritema, Sin secreción purulenta por
Dolor movilización
induración purulenta por pezón.
cervical
Blumberg (+) Reagudización pezón.
Sacroileitis dolor herida
Tratamiento Mastitis
pélvica
antibiótico abscedada
Pelvi- Mastitis
Clindamicina 600 mg c/8hrs EV +
peritonitis Gentamicina 3-5 mg/kg IM hasta 72 Tto ATB + eventual linfangítica
hrs sin fiebre. Luego ATB VO x 7 días
Hospitalizado:
punción art. Drenaje quirírgico
sacroiliaca ATB:CloxacilinaEV
Tto ATB + Cloxacilina 1-2 gr c/6hr x 3-5 d EV Ambulatorio:
eventual aseo ¿Persistencia Luego VO hasta completar 14 d
NO ATB:a)CloxacilinaVO
quirúrgico o elevación b) Flucloxacilina VO
PNC + Clindamicina + de la fiebre?
Gentamicina
Tromboflebitis
SÍ Infección
séptica - No suspender lactancia
pelviana herida
SÍ ¿Persistencia NO - Favorecer vaciamiento
operatoria
o progresión mamario completo
sínt. pélvicos?
ATB + Anticoagulante Debridación +
x 7-10d Curación + Tto ATB
PNC + Clindamicina + Gentamicina
+ Resutura precoz
Clindamicina 600 mg c/8hrs VO +
1 Considerar patologías febriles no propias del puerperio: ITU, NAC, celulitis, etc. Gentamicina 3-5 mg/kg IM x 5d
2 FABERE: Flexión del muslo, abducción externa del muslo y rotación y extensión.
 Hemorragia
puerperal

Tomar exámenes:
-Hcto, Plaquetas
- Pruebas coagulación
- Fibrinógeno

Expansión de volumen
(Evaluar indicación hemoderivados)

¿Útero
retraído?

NO SÍ

Ecografía + Examen Físico en Pabellón:

Inercia
-Evaluación canal del parto
uterina 1
- Evaluación cavidad uterina
Ver Cap. 21.2

Alteración
pruebas
Antec. cicatriz Persistencia Lesión Antec. placenta Normal coagulación
uterina o cesárea productos sangrante en previa o cicatriz
Solución continuidad gestación canal uterina
uterina

Obs.
Restos Desgarro
coagulopatía
placentarios canal Acretismo
Rotura Deshicen- placentario
uterina cia uterina
Administración
Revisión
derivados
instrumental Sutura Tamponamiento
Sutura hematológicos
lesión con compresas
uterina Histerectomía

1 El diagnóstico de inercia uterina no descarta la presencia de una 2ª condición que explique la hemorragia puerperal (ej: desgarro canal). Por ello, incluso ante un útero sin retracción adecuada debe realizarse un
examen ecográfico y físico en pabellón.
 Inercia uterina

-Avisar anestesista.
1 Masaje uterino - Optimizar volemización.
- Tomar hemograma , pruebas de coagulación y fibrinógeno.

2 Retractores uterinos

Oxitocina NO Metilergonovina 0,2 mg IM (1 amp) 1

¿Respuesta
5-80 UI EV Misoprostol 800ug intrarrectal
favorable?
Carbetocin 100 mcg EV

SÍ
¿Respuesta Técnicas
favorable? NO 3
compresivas
intrauterinas
SÍ
Conducta Compresión Tamponamiento con
expectante bimanual compresas

SÍ ¿Respuesta
favorable? Balón de Bakri

NO

4 Laparotomía

Suturas compresivas Ligaduras arteriales ¿Respuesta NO Histerectomía

(B Lynch) (uterina, utero-ováricas,
hipogástricas)
favorable? obstétrica

SÍ

1 Metilergonovina contraindicada en pacientes con HTA.

 Producción de
leche escasa 1

¿Drogas
Optimizar ¿Técnica ¿Antec.
reductoras NO SÍ
técnica lactancia Cirugía o RT
NO SÍ lactogénesis? 2
lactancia adecuada? mamaria?

SÍ Suspender NO Galactogogos 3 /
drogas Lactancia mixta 4

Observación por 5 días 5 ¿Retención

NO ¿Estrés NO SÍ
restos
materno?
placentarios?
¿Resolución Psicoterapia +
SÍ Revisión
espontánea? Galactogogos /
instrumental
Lactancia mixta
SÍ NO

Tomar exámenes:
Retraso -PRL
lactogénesis 6 -TSH

PRL baja PRL normal

TSH baja
Antec. Hemorragia puerperal

TSH alta TSH baja TSH normal

Síndrome de
Sheehan
Hipoplasia
Hipotiroidismo Hipertiroidismo glandular
mamaria
Derivación
Endocrinología
Levotiroxina + Derivación
Lactancia mixta
Galactogogos Endocrinología

1 Sospecha diagnóstica: incremento ponderal RN inadecuado, diuresis RN disminuida, irritabilidad RN, escasa obtención de leche ante extracción manual. / 2Alcohol, agonistas dopaminérgicos, ACO, tiazidas. /
3Medicamentos que ayudan a iniciar, mantener o aumentar la producción de leche (ej: domperidona, sulpiride) / 4 Lactancia mixta = Lactancia materna + Fórmula / 5 Supervisar y garantizar adecuado aporte
diario al RN (peso diario, diuresis, etc) / 6 FR: Obesidad, SHE, SOP.
 Trastornos del ánimo
en puerperio

Sí Ánimo No
depresivo +/-
Anhedonia

Sí No
Alteración
Duración del juicio

Psicosis Causa
puerperal identificable
para malestar
>o= 2 semanas 5 días
Sí No
Interconsulta
a Psiquiatría
Triada
Depresión Control en 2
Maternity Blues (Reexperimentación,
Posparto semanas
Evitación,Hiperalerta)

> 1 mes < 1 mes

Inhibidores
Control en
recaptura
2 semanas Trastorno por estrés Trastorno por estrés
serotonina1
post-traumático agudo

Interconsulta Interconsulta a
a Psiquiatría Psiquiatría

1 Tratamiento de depresión Posparto es con inhibidores de recaptura de serotonina: Fluoxetina 10 mg/día en primera semana y aumentando la dosis a 20mg/día en segunda semana o Sertralina 50mg/día en
primera semana y aumentando la dosis a 100mg/día, con control en 2 semanas para ver respuesta. De no tener buena respuesta se puede cambiar de inhibidor de recaptura de serotonina o de familia; si al
tercer cambio de fármaco aún no hay respuesta se debe derivar a especialista para manejo.
Depresión Postparto (DSM-IV) Maternity Blues
Inicio en las primeras 4 semanas del posparto Inicio en las primeras 4 semanas del posparto
Presencia de 5 o más de los siguientes durante un periodo de 2 semanas, Cumple los mismos criterios que Depresión Postparto, pero se diferencia
siendo por lo menos uno de los síntomas ánimo depresivo o anhedonia. porque tiene una duración limitada (alrededor de 5 días), no presenta
1. Ánimo depresivo anhedonia (con deseo de cuidar a su hijo), ), no afecta el funcionamiento,
2. Anhedonia síntomas transitorios, adaptativos que no evolucionan a depresión.
3. Disminución o aumento de peso y/o apetito.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitación o enlentecimiento casi cada día.
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día. Psicosis puerperal (DSM-IV)
7. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, indecisión
Inicio en las primeras 4 semanas del posparto
casi cada día.
Presencia de 1 o más de los siguientes síntomas:
8. Sentimiento de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados casi cada
1. Ideas delirantes
día (En relación a hijo, por ejemplo sentirse mala madre).
2. Alucinaciones
9. Pensamiento recurrente de muerte (idea, plan o intento, pudiendo
3. Lenguaje desorganizado (p.ej. , disperso o incoherente).
ser suicidio o infanticidio).
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

Trastorno por estrés postraumático (DSM-IV) Trastorno por estrés agudo (DSM-IV)
Trastorno caracterizado por la presencia de episodio traumático más Trastorno caracterizado por la presencia de episodio traumático más
triada (reexperimentación, evitación y estado de hiperalerta) que se triada (reexperimentación, evitación y estado de hiperalerta) que se
prolongan por más de 1 mes desde el acontecimiento traumático. diferencia de Trastorno por estrés postraumático porque dura menos de 1
1. Acontecimiento traumático (experimentado, presenciado o explicado) mes, cumpliendo los mismos criterios.
y que provocó temor, desesperanza u horror intenso (Preguntar por
aborto reciente, enfermedad, etc.).
2. Reexperimentación de acontecimiento traumático (recuerdos,
sueños, sensación de que acontecimiento está ocurriendo, malestar
psicológico intenso al exponerse al estímulo interno o externo que
simbolizan o recuerdan eventos.
3. Evitación persistente a estímulos asociados al trauma y
embotamiento de la reactividad general del individuo.
4. Estado de hiperalerta (insomnio de conciliación o mantención,
irritabilidad, desconcentración, hipervigilancia, respuesta exagerada
de sobresalto)
 Prevención parto
prematuro

Sí Antecedente No
parto
prematuro
Prevención Prevención
secundaria primaria

Disminuir Tratamiento
PNM 2 óvulos carga laboral enfermedad Cervicometría
Control en 18-24 sem
Tratamiento 14-36 semanas periodontal
PARO y
de
educación
infecciones1
síntomas Cesación
Cervicometría hábito Cérvix Cérvix
c/2 semanas tabáquico <o= 20mm > 20mm
14-24 sem

Cérvix Cérvix PNM óvulos Seguimiento

< 20 mm >o= 20 mm hasta 36 sem habitual

Cerclaje 4 PNM o 17OH-P3

+ y Cervicometría
PNM o 17OH-P mensual

1 El tratamiento de infecciones incluye los siguientes: Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia, Vaginosis bacteriana e ITU. Para ver manejo específico referirse al capítulo correspondiente.
2 PNM: Progesterona natural micronizada en óvulos , 200mg/noche en fondo de saco vaginal.
3 17OH-P: 17- hidroxi-progesterona caproato 250mg/semana intramuscular entre las 14-36 semanas.
4 Contraindicaciones de cerclaje: Pacientes con contracciones uterinas, con bajo riesgo de cuello corto y embarazos gemelares.
 Dinámica uterina
< 34 semanas

No
Responde Medidas Responde
generales1

Alta con Hospitalización

antiespasmódicos
luego de 2 horas

Observación por Responde Tocolisis 2y

48 horas y Alta Corticoides3

No Responde

AMCT

Descarta IIA
Sugiere IIA
No
Responde
Responde Tocolisis
2° línea4
Interrupción7
Neuroprotección5
y ATB6

Evolución
espontánea

1 Medidas generales: Hospitalización, reposo en cama, Hidratación con suero fisiológico 250cc/hora, sedación con Diazepam 1 ampolla, Evaluación materna: Hemograma, sedimento de orina y
cultivos cervicovaginales(esencialmente para descartar infección), Evaluación fetal: Biometría (descartar RCIU), PBF, RBNE y Doppler, Cervicometría.
2 Tocólisis: Nifedipino 20mg cada 20 minutos por 3 veces, si cede dinámica uterina a la hora o antes seguir con 10mg cada 6 horas .
3 Corticoides: Betametasona 12mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
4 Tocolisis de segunda línea: Fenoterol 2mg/min ir aumentando en 0,5ug/min cada 30 minutos hasta que ceda dinámica uterina o aparezcan efectos adversos, dosis máxima 3-4ug/min;
continuar por 12 horas disminuyendo gradualmente hasta 1-0,5 ug/min (Monitorizar dinámica uterina, frecuencia cardiaca y presión arterial).
5 Neuroprotección: Sulfato de Magnesio carga de 5g ev en 30 minutos en menores de 34 semanas (Recordar poner Sonda Foley).
6 Antibióticos: Penicilina 5 millones carga y 2,5 millones ev cada 4 horas hasta el parto o Ampicilina 2g ev carga y 1 g cada 4 horas hasta el parto.
7 Interrupción en prematuros: Derivar a centro de mayor complejidad, MEFI continuo, Elección de la mejor vía de parto, Integridad de membranas ovulares por el mayor tiempo posible, Buena
relajación pelviana(anestesia de conducción) y Episiotomía amplia.
 Pérdida de líquido
Rotura de
Tapón
bolsa
mucoso2
amniocorial

Anamnesis
Hidrorrea
Examen genitales Leucorrea
decidual3
Especuloscopía1
Rotura de
quiste Incontinencia
vaginal Obs RPO Urinaria

Confirmación

Test de Test de Detección de

Ultrasonido6
Cristalización4 Nitrazina5 PAMG-1
(Amnisure)
(+) (-)
(+) (-) (+) (-)
(+) (-)
Cristales forma Cristales Azul Amarillo OHA7 Normal
helechos amorfos (Cap…) 2 líneas 1 línea

Manejo

RPO RPO RPO RPO

<24sem 24–32 sem 32-34 sem >34 sem

1 Sensibilidad sólo con clínica es de alrededor de un 92%. Con test diagnósticos buscamos confirmación de nuestra sospecha clínica.
2 Tapón mucoso es diagnóstico diferencial mayormente de metrorragia, se caracteriza por ser un moco espeso, abundante y en ocasiones hemático.
3 Hidrorrea decidual: secreción serohemática entre las 12 – 18 semanas.
4 Muestra de fondo de saco vaginal, se observa al microscopio la cristalización de las sales de cloruro de potasio presentes en líquido amniótico.
5 Cinta reactiva de nitrazina cuando expuesta a pH > 6 vira desde amarillo a azul. Esto se debe a que el pH del líquido amniótico es más alcalino (pH 7,1 – 7,3) que mucosa vaginal.
6 Útil cuando clínica es muy sugerente de RPO pero examen físico no concuerda (no recomendado en RPO < 37 semanas).
7 OHA: Descartar RCIU y malformaciones del tracto urinario.
 RPO
< 24 semanas1

HOSPITALIZAR

DESCARTAR:
NO Parches de - Corioamnionitis
NO TOCOLISIS Antibióticos2,
CORTICOIDES sellamiento3 - Trabajo de parto activo

Ambulatorio con
parámetros
inflamatorios
semanal4

1 RPO antes de la semana 24 (límite de viabilidad) es altamente mortal, una de las causas es la presencia de OHA persistente que tiene como consecuencia grave la hipoplasia pulmonar.
2 Antibióticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza Clindamicina 600 mg cada 8 hrs + Gentamicina 3-5 mg por kg ambos por 10 dias .
3 Parches de sellamiento tienen un rol discutible a esta edad gestacional.
4 Manejo hospitalizada durante el tratamiento ATB, luego posibilidad de manejo ambulatorio según cada caso hasta 24 semanas donde debe hospitalizarse nuevamente.
 RPO
24 - 32 semanas

HOSPITALIZAR

- Bienestar fetal y materno

- Hemograma bisemanal
- Cultivos CV al ingreso
NUNCA
Corticoides1 Antibiótico2 TACTO
VAGINAL

Sospecha de Ausencia de
infección infección
+
Bienestar fetal

AMCT3

Confirma Infección Descarta infección

Definir
interrupción del Manejo
Infección
embarazo según expectante
Intraamniótica
EG y caso en hasta 34 sem
particular

1 Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
2 Antibióticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza: Eritromicina 500mg cada 6 horas vo por 10 días + Ampicilina 500mg cada 6 horas vo por 10 días. Este
esquema puede modificarse según el resultado de los cultivos cervicovaginales (CV)
3 AMCT: Amniocentesis
 RPO
30-32 semanas

HOSPITALIZAR

- Bienestar fetal y materno

- Hemograma
NUNCA
- Cultivos CV
Corticoides1 Antibiótico2 TACTO
VAGINAL

- AMCT3

Ausencia de
Bienestar fetal

Confirma Infección
Descarta Infección y
y/o Madurez
Madurez Pulmonar
Pulmonar

Manejo
Interrupción
expectante
del embarazo
hasta 34 sem

1 Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
2 Antibióticos aumentan el periodo de latencia y disminuyen las infecciones. Se utiliza: Eritromicina 500mg cada 6 horas vo por 10 días + Ampicilina 500mg cada 6 horas vo por 10 días. Este
esquema puede modificarse según el resultado de los cultivos cervicovaginales (CV)
3 AMCT: Amniocentesis; en este grupo de mujeres, la AMCT se debe efectuar de modo rutinario para evaluar si existe infección intraamniótica y/o madurez del pulmón fetal
 RPO
> 34 semanas

HOSPITALIZAR

Antibióticos
Interrupción
para
del embarazo1
profilaxis SGB

1 Interrupción del embarazo, pudiendo ser vía inducción o cesárea (si existe contraindicación a la inducción)
 Sospecha de
RCIU1

EPF
ecográfica

 p10 ≥p25
p10-25

Evaluar Control
morfología habitual
Repetir en
2 semanas

Malformaciones Doppler
Se mantiene

Diagnóstico
antenatal Normal
sí

Repetir biometría y
Doppler en 14 días no

Normal

RCIU probable
PEG: no
etiología
interrumpir
placentaria

1.- Sospecha clínica, con o sin factores de riesgo (altura uterina disminuida, palpación fácil de partes fetales y ganancia de peso materno por debajo de lo
esperado para la edad gestacional)
 RCIU por
insuficiencia
placentaria

Doppler

R↑ en A. umbilical, As. FAD FRD o IP >95 en DV RBNE con

Uterinas o VD ACM desaceleraciones
espontáneas, TTC (+) , FRD
en DV o flujo pulsátil en
vena umbilical
Doppler, Doppler, Doppler,
PBF y RBNE PBF y RBNE PBF y RBNE
semanal 2 v/sem c/24-48 h

Maduración Maduración Doppler,

Interrupción ante PBF y RBNE
pulmonar y pulmonar y
criterios de c/12-24 h
cesárea ante cesárea ante
severidad1 o a las
criterios de criterios de
37 semanas
severidad1 o a las severidad 1 o a las
34 semanas 30 semanas Maduración
pulmonar y
cesárea a las 26
semanas

1. Criterios de severidad:
- < 32semanas: RBNE con desaceleraciones espontáneas y variabilidad disminuida, PBF < 6/10 repetido, Flujo reverso en DV, pulsatilidad de la Vena Umbilical
- 32-37 semanas: detención de la curva de crecimiento , OHA absoluto, TTC (+), PBF < 6/10, , FAD o FRD, patología materna
 Embarazada con
Enviar a Urgencia
PA elevada
Maternidad
(> 140/90)

- Reposo
- RBNE
- Control de PA luego del reposo
- Proteinuria cualitativa 1

RBNE reactivo
PA elevada PA elevada
PA normal
Proteinuria (-) Proteinuria (+)
Proteinuria (-)

Probable PE. Hospitalizar

Descarta SHE y
para confirmar
mantiene
Semihospitalización 2 diagnóstico, estudio de
control
severidad y manejo hasta
habitual
el parto

no si
Semihospitalización (+)

Probable HTA
gestacional o HTA
crónica. Manejo
ambulatorio

1. Proteinuria cualitativa: puede efectuarse mediante ácido sulfosalicílico o medición del índice proteinuria/creatininuria (IPC)en muestra aislada de orina . Para ácido sulfosalicílico se deposita
la orina en un tubo y se agregan tres gotas de acido. La presencia de proteinuria se mide como la turbidez que se genera al agregar el ácido, en escasa de una a cuatro cruces. Tres cruces se
correlaciona con proteinuria significativa (> 300 mg/24h) y cuatro cruces con proteinurias mayores a 1 mg/24h. El IPC mayor a 300 mg/g se correlaciona muy bien con proteinuria significativa
(> 300 mg/24h).
2. Semihospitalización: hospitalizar para reposo en cama por al menos 6 horas. Se controla la PA al inicio a las 6 h. Si la PA permanece elevada a las 6 h, se efectúa el diagnóstico de SHE
 Preeclampsia1

Hospitalizar

Evaluar
Criterios de
necesidad de
severidad2,
interrupción
no sí

- ≥ 3 crisis hipertensivas PEM PES

- Deterioro de UFP, DPPNI,
óbito fetal Vigilancia Vigilancia Vigilancia Vigilancia
- Oliguria persistente materna fetal materna fetal
- HELLP
- CID - Reposo relativo - Signos obstétricos - Reposo relativo - Signos obstétricos cada
- Eclampsia - Régimen común cada 4-6 horas - Régimen común 4-6 horas
(normosódico) - Doppler fetal (normosódico) - Doppler fetal cada 2 días
Interrupción del - SV maternos c 4-6 h semanal (si doppler - SV maternos c/4-6h (si doppler alterado, ir a
embarazo - Registro de diuresis y peso alterado, ir a cáp 18 - Registro de diuresis cáp 18 O)
independiente de diario O) materna y peso diario - Biometría fetal cada 2
la EG - Evaluación diaria de signos - Biometría fetal cada - Evaluación diaria de signos semanas
premonitores de eclampsia 2 semanas premonitores de eclampsia
- Exámenes de severidad - Exámenes de severidad
semanales cada 2 días
- PAD ≥ 100 mmHg por más - PAD ≥ 100 mmHg por más
de 24 horas: alfa metildopa3 de 24 horas: alfa metildopa3

Interrupción a las 37-38

Interrupción a las 34-35
semanas
semanas, sulfato de
1.-PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg + proteinuria ≥ 300 mg en 24 h magnesio periparto y
2.- PAS ≥ 160 mmHg maduración pulmonar
PAD ≥ 110 mmHg
Proteinuria ≥ 3g/24 horas
Diuresis < 500 ml en 24 horas
Edema pulmonar o anasarca
Compromiso neurológico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus,fotopsias, aumento de ROT o clonus)
Trombocitopenia
Compromiso hepático (epigastralgia, aumento de LDG, bilirrubina o transaminasas)
3.- Se inicia con 250 mg c/12h VO y se aumenta progresivamente cada 48 h hasta un máximo de 500 mg c/6h, debe mantenerse en el puerperio en dosis
decrecientes hasta lograr su suspensión
 Complicaciones
PE

Crisis
DPPNI Eclampsia RCIU HELLP3
hipertensiva1

Ir a cáp 38 Ir a cáp 32 Interrupción

Labetalol 20 mg SO4Mg bolo EV
O O INMEDIATA,
en bolo EV y 5 gr en 20 min,
postparto en
luego 20-80 mg luego 1 gr/h EV
UCI
EV c 20-30 min en BIC hasta 24
(máx 300 mg) h postparto

Se sí - Hospitalizar en
yugula preparto
no - MEFI continuo
- Monitorización
Nifedipino 20 de SV maternos
mg VO cada 20 - Evaluación
min x 3 dosis Recurre neurológica
≥3 veces

Interrupción
sí
sí una vez
Se
estabilizada,
yugula
postparto en
no UCI o
Interrupción intermedios

1.- PAD ≥ 110 o PAS ≥ 160 mmHg

2.- Epigastralgia, ROT exaltados, cefalea intensa, escotomas y fotopsias, cambios en el estado de conciencia
3.- Síntoma característico: EPIGASTRALGIA
Hemólisis: esquistocitos en el frotis
hiperbilirrubinemia
Elevación de enzimas hepáticas: GOT> 72 IU/L
LDH > 600 IU/L
Plaquetopenia < 100000/mm
 HTA crónica

Consejo pregestacional

Prevención y Criterios de Interrupción del

Medidas generales
detección precoz de hospitalización embarazo
PE sobreagregada
- Control alternado
- PAS >160 y/o PAD > Requiere
entre obstetra e - Aspirina 100 mg/día PA normal
105 hipotensores
internista cada 15 días desde el primer
- Régimen hiposódico - Compromiso de UFP
control hasta las 35 - Sospecha de PE
- Estudio de repercusión semanas 40 semanas
de parénquimas - Proteinuria cualitativa
trimestral en todos los controles 37-38
- Suspender IECA y - Clearence de semanas
diuréticos creatinina, BUN,
- Alfa metil dopa 500- hematocrito y
2000 mg/día si uricemia trimestral
PAD≥105 mmHg
- Evaluar crecimiento
fetal a las 28,32 y 36
semanas
 Fiebre en trabajo
de parto1

Criterios de
Gibbs2

Corioamnionitis clínica

Promover el parto Antibióticos3

antes de 4 horas

1 Fiebre en trabajo de parto: se define como temperatura mayor a 37,5°C.

2 Criterios de Gibbs: Temperatura mayor o igual a 38°C + 2 ó más de los siguientes: Sensibilidad uterina anormal, Secreción purulenta por OCE, Taquicardia materna mayor a 100 lpm, Taquicardia fetal mayor a
160 lpm, Leucocitosis materna mayor a 15.000/mm3.
3 Antibióticos: Clindamicina 600mg cada 8 horas + Gentamicina 3,5 mg /kg/día. Alternativa: Penicilina 5mill cada 6 horas (Alergia: Eritromicina 0,5-1g cada 6-8 horas) + Gentamicina 3-5 mg/kg/día una dosis
diaria.
 Sospecha IIA

AMCT1

Exámenes de
sospecha
Estándar diagnóstico
(Gram, Glucosa,
Leucocitos, LDH)

Resultado Cultivo

Alterado2 Normal

(+) (-)

Manejo
IIA habitual de
trabajo de
parto

1 AMCT: Amniocentesis.
2 Exámenes de sospecha alterado: Gram con gérmenes, Glucosa <14mg/dL, Leucocitos >50mm3, LDH >400 UL/Li.
 IIA

Edad
gestacional

< 24 sem 24 – 28 sem >28 sem

Evolución
Antibióticos3,4
espontánea

Interrupción
Corticoides1
en 48h2

Manejo
Corticoides1 Antibióticos3,4 expectante
hasta 28 sem

1 Corticoides: Betametasona 12 mg cada 24 horas por 48 horas o Dexametasona 6mg cada 12 horas por 48 horas.
2 Interrupción es deseable la vía vaginal , con el menor número de tactos vaginales posibles.
3 Antibióticos: Clindamicina 600mg cada 8 horas + Gentamicina 3,5 mg /kg/día. Alternativa: Penicilina 5mill cada 6 horas (Alergia: Eritromicina 0,5-1g cada 6-8 horas) + Gentamicina 3-5 mg/kg/día una dosis
diaria.
4 Antibióticos deberán mantenerse por 7 días en el puerperio.
 RPR / VDRL
en 1r control
(-) (+)

RPR / VDRL ¿Alergia

EG 24 sem a PNC?
(-) (+) NO SÍ

RPR / VDRL PNC benzatina Eritromicina 500 mg

EG 32-34 sem 2,4 mill UI IM c/6hrs VO x 14 días
(-) (+)
-Prueba Treponémica
- Derivación Infectología
RPR / VDRL - Evaluación UFP
en Trabajo de Parto -Tratamiento pareja
(-) (+) Etapificación clínica Etapificación clínica

Manejo
Manejo Sífilis Sífilis Sífilis Sífilis
parto Sífilis Sífilis Sífilis Sífilis
específico 1aria 2aria
latente latente
1aria 2aria
latente latente
normal precoz tardía precoz tardía

PNC benzatina 2,4 mill UI IM Eritromicina 500 mg c/6hrs VO

-PNC benzatina 2,4 mill UI IM Completar 2 dosis Completar 14 días
- Prueba treponémica
PNC benzatina 2,4 mill UI IM Eritromicina 500 mg c/6hrs VO
- Derivación Infectología al alta
Completar 3 dosis Completar 28 días
- Evaluación sífilis RN

VDRL al mes de
tratamiento “Tratamiento inadecuado”*
Estudio y tratamiento de
sífilis en RN
¿Disminución ¿Evolución
NO >2 diluciones clínica favorable NO *El tratamiento con eritromicina no es
de serología? y dilución sin efectivo para prevenir la Sífilis Congénita, por
tener un paso transplacentario pobre e
aumento >2? irregular. Por eso se considera un
“Tratamiento efectivo” “tratamiento inadecuado” y al RN como caso
SÍ SÍ probable de sífilis congénita, por lo que debe
VDRL mensual estudiarse y tratarse de forma rutinaria. En
Evaluación sífilis en RN cambio, el “tratamiento efectivo” sólo
requiere evaluación clínica de Sífilis
Congénita.
 ELISA VIH
en 1r control 1
(-) (+)

ELISA VIH
Confirmación ISP
32-34 sem Derivación ARO: ¿Indicación
(-) (+) (-) (+) -CD4 + CV basal basal TAR?
- Exámenes generales 2 (Independiente
embarazo)
Derivación ARO: - Estudio otras ETS 3
Control SÍ NO
obstétrico -CD4 + CV basal
normal - Exámenes generales 2
TAR inmediato ¿CV
- Estudio otras ETS 3 (Independiente CV y EG) >10.000?
Monitoreo respuesta: SÍ NO
Iniciar TAR inmediatamente: -CV a las 6 sem iniciado TAR
AZT/3TC + IP reforzado - CV mensual
TAR desde EG 14 sem TAR desde EG 20 sem
(Sin esperar resultado de
exámenes ni confimación ISP)
Definición conducta obstétrica:
-CV a EG 34 sem
Cesárea electiva ¿EG>37 sem? +
38 sem + ¿Feto único cefálico? +
NO ¿CV SÍ
Anti-retrovirales ¿Condición obstétrica
<1.000?
Carga: AZT 2 mg/kg x 1 hr EV (4hrs pre cesárea) favorable? +
+ Nevirapina 200 mg VO x 1 vez ¿Atención parto por
Mantención: AZT 1 mg/kg/hr EV
especialista?
(hasta ligadura cordón)
SÍ NO

- Suspensión lactancia materna 4 Parto vaginal + Cesárea electiva

- Estudio VIH en RN Anti-retrovirales 38 sem +
(sin RAM, sin
- Mantención TAR: AZT/3TC + IP. instrumentalización) Anti-retrovirales
Luego ajuste según CD4 y CV
- Derivación Infectología Carga: AZT 2 mg/kg x 1 hr EV Carga: AZT 2 mg/kg x 1 hr EV
(al inicio trabajo de parto) (4 hrs pre cesárea)
Mantención: AZT 1 mg/kg/hr EV Mantención: AZT 1 mg/kg/hr EV
(hasta ligadura cordón) (hasta ligadura cordón)

1Indicación en caso de mujeres embarazadas sin antecedente personal ni de pareja de VIH (+). Pacientes VIH (+) o con pareja VIH (+) o TAR previo para prevención de transmisión vertical requieren
genotipificación viral y ajuste de eventual TAR basal, por lo que deben ser inmediatamente derivados a ARO. / 2 Hemograma, PBQ, P. lipídico, Gupo + Rh, Coombs indirento. / 3 VDRL o RPR, AgsVHB,
AcAnticoreVHB, serología VHC, IgM e IgG toxoplasma, chagas, PPD, PAP. / 4 Cabergolina 0,25 mg c/12 hr x 2 días
 Trabajo de parto sin
serología VIH conocida

Tomar ELISA VIH

en Pre Parto
(-) (+)

Atención NO esperar
normal del confirmación ISP
parto

Cesárea +
Anti-retrovirales

Carga: AZT 2 mg/kg x 1 hr EV (4hrs pre cesárea)

+ Nevirapina 200 mg VO x 1 vez
Mantención: AZT 1 mg/kg/hr EV
(hasta ligadura cordón)

-Alimentación RN con fórmula

- Favorecer vaciamiento mamario
- Estudio VIH en RN
- Mantención TAR: AZT/3TC + IP.

¿VIH
confirmado
por ISP?

SÍ NO

-Suspensión lactancia materna

- Recuperar lactancia materna
- Derivación Infectología
- Suspender TAR
- Ajuste TAR según CD4 y CV
 Embarazada con
Urocultivo (+)
>100.000 UFC

¿Síntomas
urinarios?
NO SÍ

Bacteriuria ¿Fiebre?
asintomática ¿Calofríos?
NO SÍ
ITU baja ¿Dolor
lumbar?
Tratamiento ATB ambulatorio: 1 ¿CEG?
-NTF 100mg/8hr x 7-10d Tratamiento ATB ambulatorio: 1
-Cefradina 500mg/6hr x 7-10d VO -NTF 100mg/8hr x 10-14 d VO Pielonefritis
-Cefadroxilo 500mg/12hr x 7-10d -Cefradina 500mg/6hr x 10-12d VO aguda
-Cefadroxilo 500mg/12hr x 10-14d VO
(Pág siguiente)
Urocultivo control
2-3 días post Urocultivo control
tratamiento 2-3 días post
(-) (+) tratamiento
(-) (+)
Control ¿Bacteria
¿2 o mas ¿Bacteria
obstétrico sensible a
episodios sensible a
normal ATB inicial?
ITU Baja? ATB inicial?
SÍ NO
SÍ SÍ NO
Repetir tto inicial Nuevo tto según NO
x 10 días antibiograma Repetir tto inicial Nuevo tto según
x 14 días antibiograma
Control
Urocultivo control obstétrico
2-3 días post normal Urocultivo control
tratamiento 2-3 días post
tratamiento
(-) (+) -Derivar a ARO
Profilaxis ATB
(-) (+) - Búsqueda y tto
hasta EG
Control Derivar a ARO infecciones
36sem2
obstétrico normal para evaluación cervicovaginales

1 Indicación empírica en caso de no contar con antibiograma. Si disponible, ajustar según resultados.
2 Pofilaxis ATB: NTF 100mg/dìa VO ó Cefradina 500mg/día ò Cefadroxilo 500mg/día.
 Embarazada con
Urocultivo (+)
>100.000 UFC

¿Síntomas
urinarios?
NO SÍ

Bacteriuria ¿Fiebre?
asintomática ¿Calofríos?
NO SÍ Pielonefritis
(Pág anterior) ITU baja ¿Dolor
aguda
lumbar?
(Pág anterior) ¿CEG?
- Hospitalización
- Exámenes: Hemograma, BUN,
Crea, ELP (HC, GSV, p. hepáticas)

Tratamiento ATB empírico:

a) Ceftriaxona 1gr/d EV. Luego de 24-48h afrebril,
¿Respuesta completar 14d con cefadroxilo 500mg/12h.
-Realizar eco renal NO
favorable en b) Gentamicina 2-5mg/kg/d EV x 3d. Luego IM x
- Tomar nuevo urocultivo
48-72 hrs? 7d.
* Ajustar según antibiograma
SÍ

Absceso renal Resistencia ATB

Continuar
tratamiento ATB

Ajustar ATB y Ajustar

evaluar drenaje ATB Urocultivo control
2-3 días post
tratamiento -Ajustar tto según
(-) (+) nuevo antibiograma
- Eco renal
-Tto infecciones
Profilaxis ATB cervicovaginales
hasta EG
36sem2
 Prevención
enfermedad
neonatal por SGB

¿Antecedente
RN con sepsis
por SGB? NO ¿Resultado
Cultivo vagino-perineal
¿Trabajo de disponible en
parto EG 35-37 sem
¿Bacteriuria el parto?
por SGB en <37 sem? NO SÍ
embarazo
actual?
¿RM
>12-18hrs? ¿Tº Cultivo Cultivo
SÍ >38ºC? 1 SGB (-) SGB (+)

SÍ NO

Atención
Profilaxis ATB durante trabajo de parto: parto sin
Recomendado: profilaxis
- PNC sódica 5mill UI x 1 vez. Luego 2,5mill UI c/4hr hasta parto (EV)
Alternativa:
- Ampicilina 2 gr x 1 vez. Luego 1 gr c/4 hr hasta parto (EV)
Alergia PNC:
- Clindamicina 900 mg c/8 hrs hasta parto (EV)
- Eritromicina 500 mg c/6 hrs hasta parto (EV)

NOTA: Infección por SGB no determina la vía del parto.

1 Buscar otras fuentes febriles (ej: corioamnionitis)
 Diagnóstico de Diabetes Ingreso a control prenatal
Mellitus en el embarazo < 20 semanas

Glicemia de
ayuno

≥105 mg/dL x 2 veces < 105 mg/dL

separadas por 1
semana
TTG con 75 gr
a las 28 s
DMPG

>140 mg/dL 2h < 140 mg/dL 2h

Si feto > p90 o PHA,

repetir TTG a las 32 s

>140 mg/dL 2h < 140 mg/dL 2h

Sin DMG, control habitual 1

DMG
 DMG

Control metabólico Derivar a nutricionista Control Obstétrico

IR previa: continuar con PARO1

metformina o glibenclamida

TTG Interrupción

Dieta y control Insulinoterapia

Insulinoterapia con patología2
140-200 mg/dL >200 mg/dL metabólico
sin patología
adecuado

Régimen 200 gr de
HC x 1 semana 40 semanas 38 semanas 37 semanas
Glicemia
postprandial
EPF  4000gr
120 -130 mg/dL >130 mg/dL sí no

Régimen 200 gr de Parto vaginal Cesárea

HC x 1 semana
Hospitalizar:
Glicemia Insulina Puerperio
postprandial

TTG a las 6
< 120 mg/dL >120 mg/dL semanas

Alguno
Continuar sí elevado? no
HGO si ya
los tomaba
DM2 Alta
1.- Control mensual hasta las 28 semanas, bisemanal entre 28 y 34 semanas, semanal hasta el término. Estos controles deben incluir cetonuria, pesquisa de bacteriuria asintomática, RBNE semanal desde las 34
semanas, RBNE y/o PBF dos veces por semana en pacientes con requerimiento de insulina.
2.- Patología: macrosomía, SHE, mal control metabólico
3.- Con certeza de maduración pulmonar o inducción con corticoides
 DMPG

Control preconcepcional

Estudio de repercusión de Interrupción según

parénquimas y control metabólico 2 clasificación de White1

Estudio anormal y/o mal Clases F,R,F-R,

Estudio normal y buen Clase A Clases B,C y D
control metabólico3 HyT
control metabólico
Interrupción Interrupción
Control mensual hasta las 28 Control cada dos semanas hasta las 28 DMG,
entre 36 y 38 entre 34 y 36
semanas, luego cada dos semanas semanas, luego semanal hasta las 38 ir a
semanas con semanas con
hasta las 40 semanas con RBNE y semanas con RBNE y PBF seriado, cáp xx
madurez maduración
PBF seriado, proteinuria de 24 horas doppler umbilical semanal en clases F,R, pulmonar pulmonar con
a las 28 semanas F-R y T desde las 28 semanas, manejo de comprobada corticoides
patología base por especialista

EPF 4000gr

sí no
Parto vaginal Cesárea

1.- Clasificación de White: 3.-Control metabólico : dieta con 200 mg de HC + Insulina y/o metformina o glibenclamida
A: gestacional Objetivos de control metabólico
B: inicio después de los 20 años, duración menos de 10 años, sin compromiso vascular - glicemia de ayunas  90 mg/dL
C: inicio entre 10 y 19 años, duración 10 a 19 años, sin compromiso vascular - glicemia postprandial (2 horas)  120 mg/dL
D: inicio antes de los 10 años, duración más de 20 años, con retinopatía basal - HbA1c  6,5%
F: nefropatía - Cetonuria y glucosuria (-)
R: retinopatía 4.- Indicaciones de hospitalización
F-R: ambas - mal control metabólico
H: coronariopatía - inicio de insulinoterapia
T: transplante - patología asociada
2.- Estudio de repercusión de parénquimas: - deterioro de la función renal
-HbA1c - alteración del bienestar fetal
-orina completa y urocultivo - RCIU
- proteinuria de 24 horas, BUN y Creatinina
- ECG
- Fondo de ojo trimestral
 Metrorragia Primer
Trimestre del
Embarazo

Estabilización HDN + sí sangrado

Legrado + envío de
incoercible
restos a AP
no

Eco TV

Saco gestacional Sin saco gestacional Imagen sugerente

intrauterino intrauterino de ETG

Sospecha de embarazo Ver capítulo

Usuaria de ectópico
Ver páginas ETG
DIU
siguientes

Guías
Ver capítulo
visibles
ectópico
sí
Retiro
de DIU
 Metrorragia del 1er
trimestre + algia pélvica

¿Fiebre?

sí no

modificaciones
cervicales
Aborto séptico
sí no
(pág. Subsiguiente)

HDN
Eco TV
estable
no sí

Endometrio
Reanimación Mod. Embrión LCF (-) Embrión LCF (+)
<15mm
Legrado progresan
Estudio AP de no sí
restos Aborto Síntomas de Aborto
retenido aborto: completo:
endometrio (pág. manejo seguimiento
Aborto inevitable/
>15mm Siguiente) expectante1 con βHCG2
trabajo de aborto
sí no
Hospitalizar
Aborto Aborto
Analgesia
incompleto completo
Manejo según
evolución: aborto
Dilatación
completo, incompleto,
Legrado
mantención del
Estudio AP de
embarazo
restos

1.- Abstinencia sexual x 10 días+ reposo en cama x 48 horas + viadil 30 gotas cada 8 horas x 3 días. Si ocurre entre 14 y22 semanas cervicometría y
parámetros inflamatorios.
2.-bHCG cada una semana hasta que se negativice, si no lo hace o asciende, pensar en embarazo ectópico (cáp 37)
 Aborto
retenido

Test pack (+)

Eco Tv sin embrión

SG>25
mm
sí no

Huevo Repetir Eco TV en

anenmbrionado 10 días

Manejo activo: SG
Manejo expectante
protocolo misoprostol, intrauterino
hasta por 8 semanas
eco TV a las 6 horas sí no
no
Se no
>15 mm embrión Sospechar
resuelve
Ectópico
sí no sí sí

Aborto >6 mm
Completo sí no
Repetir Eco TV en
LCF (+) 10 días
Legrado uterino

no sí
Aborto Control
retenido prenatal
>12
semanas
sí
no
Legrado uterino
luego de
modificar el
cuello con
misotrol
 Aborto
séptico
Medidas de
HDN no reanimación,
estable evaluar LPT
sí exploradora

Bajo riesgo1 Alto riesgo2 Complicaciones

Clindamicina 900 mgc/6h EV Inmediatas Tardías

+ Gentamicina 2 mg/kg de
carga seguido de 1,5 mg/kg Absceso Shock Síndrome
c/8h EV perforación Infertilidad S. Asherman
pélvico séptico4 post aborto

LPT Ir a
evacuadora cáp.25
Hemocultivo, urocultivo, cultivo de Adhesiolisis
secreción cervical. ATB +
48 h de cobertura ATB o 24h afebril 3 triasociados estrógenos
HT+SB
AS AS retenido Derivar a
incompleto Rx abdomen: salud
aire o cuerpo mental
extraño
Vaciamiento
Legrado
uterino
Histerectomía
de urgencia
Metrorragia
refractaria

Histerectomía
de urgencia

1.- Bajo riesgo: EG menor a 8 semanas, fiebre por menos de 24 horas, sin signos de propagación sistémica
2.- Alto riesgo: EG mayor a 8 semanas, fiebre por más de 24 horas, compromiso anexial, miometrial o peritoneal, flujo purulento por OCE, presencia de DIU,
evidencia de maniobras externas
3.- Si la hemorragia es incoercible, no esperar cobertura ATB
4.- Sospechar frente a aborto séptico asociado a ictericia, mialgias, hemólisis y coluria
 Genitorragia de segunda
mitad embarazo1

Anamnesis
+
Especuloscopía

Pérdida de líquido
Sangrado por OCE4 Moco espeso, claro, con olor a cloro, Ginecológicas Extra - ginecológicas
abundante, en en ocasiones hemático
ocasiones
hemático
Patología Patología
Síntomas Síntomas
cervical vulvar
gastrointestinales urinarios6
Metrorragia
Lesión pared
Tapón
RPM vaginal2
mucoso ITU
embarazo
Eco -TV5 Medidas
generales3 Tratamiento
específico y
medidas
generales3

Rotura de
Placenta Rotura Rotura de
DPPNI7 seno venoso
previa uterina vasa previa
marginal8

1 Si no se logra realizar diagnóstico mejor hospitalizar y observar por 48 horas, si existe bienestar fetal y ausencia de sangrado se da el alta.
2 Lesión pared vaginal, preguntar por: Actividad sexual reciente, tacto vaginal reciente y/o trauma reciente.
3 Medidas generales: Reposo y abstinencia sexual.
4 OCE: Orificio cervical externo.
5 Eco-TV: Ecografía transvaginal.
6 Síntomas urinarios: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical.
7 DPPNI: Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
8 Rotura seno venoso marginal: Sería mas bien un desprendimiento del margen de la placenta, ya que en realidad no existe un seno venoso marginal.
 DPPNI1,2

Diagnóstico

Clínica Ecografía

Inicio Metrorragia Compromiso Compromiso Contractura Dolor

No descarta ni
brusco oscura cuantía fetal agudo hemodinámico4 uterina abdominal Descartar
confirma
variable sostenida3 Placenta previa
DPPNI5

Tratamiento

Hemodinamia
materna y/o fetal
Estable7 Inestable

1. Estabilizar
34 - 36 semanas > 34 semanas 2. Descartar CID6
< 34 semanas8
- Manejo - Interrupción 3. Interrupción del
- Tocolisis
expectante embarazo embarazo
4. Manejo de
complicaciones

1 DPPNI es la causa más freceunte de metrroragia en segunda mitad del embarazo (0.5-2%)
2 Factores de riesgo: SHE (especialmente PE e HTACr severa), Traumas abdominales, Descompresión uterina brusca, Tabaquismo, Cocaína, RPM, antecedente de DPPNI.
3 En la clínica es posible observar una contracción uterina con polisistolía e hipertono en formas graves.
4 Compromiso hemodinámico no se relaciona necesariamente con magnitud del sangrado, ya que puede existir un coágulo retroplacentario.
5 En la ecografía es posible determinar la presencia de coágulo retroplacentario que se observa como una imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterogenea, que puede aumentar el grosor
placentario, con o sin disección de membranas ovulares. Puede evolucionar a ecolucencia en la medida en que el coágulo se desorganiza.
6 En hemodinamia inestable siempre solicitar exámenes de coagulación para descartar Coagulación Intravascular Diseminada (CID).
7 En hemodinamia estable se realizan de rutina medidas generales y monitorización fetal.
8 Antes de las 34 semanas se indica tocolisis sólo para inducción de madurez pulmonar ya que algunos pueden evolucionar favorablemente y luego se recuperan.
 Placenta
Previa1
(PP)

Diagnóstico2,3

Clínica Ecografía

Metrorragia Compromiso PP Oclusiva PP Marginal PP Implantación Baja

Indoloro Reincidente
roja fresca fetal y/o (Cubre OCI) (<2 cm del OCI) (2-3.5 cm del OCI)
escasa cuantía materno raro

Tratamiento4

Hemodinamia
materna y/o fetal
Estable Inestable

1. Manejo
hemodinámico
<36 semanas >36 semanas
Medidas intensivo.
- Corticoides - Interrumpir
generales6 2. Interrupción del
- Ferroterapia5 - Ferroterapia5
embarazo por vía
alta.

1 Placenta previa 0,5% embarazos.

2 Placenta previa es un hallazgo común dentro de la ecografía del segundo trimestre, sin embargo, es necesario realizar control ecográfico a las 28 semanas para definir diagnóstico, pues la
placenta parece migrar con el crecimiento uterino. 90% de las placentas previas diagnosticadas antes de las 20 – 24 semanas, se encuentran normoinsertas al término del embarazo.
3 Factores de riesgo para PP: Antecedente de cicatrices uterinas, edad materna mayor a 35 años, multiparidad, antecedente de legrados uterinos, embarazo gemelar, tabaquismo, residencia en
altura, miomas uterinos.
4 Placenta previa asintomática: cesárea electiva a las 37 semanas si es PP Oclusiva. En PP Marginal o de Inserción Baja se puede esperar hasta inicio de trabajo de parto y en ese momento decidir
la vía de parto.
5 Ferroterapia para lograr hematocrito mayor a 28% al momento del parto (siempre y cuando no tenga gatillos transfusionales)
6 Medidas generales: Soporte materno y monitorización de latidos cardiofetales.
 Rotura
uterina

FACTORES DE RIESGO1
- Cicatrices uterinas2
- Traumatismo uterino
- Trabajo de parto prolongado

Diagnóstico
Clínica3 Tacto vaginal

Detención del
Dolor Shock Compromiso Polo fetal no
Inicio brusco trabajo de
intenso hipovolémico fetal agudo se palpa
parto

Tratamiento

Manejo Cesárea de urgencia

hemodinámico
intensivo

- Integridad del útero

- Percepción de que no requerirá
reintervenciones por hemoperitoneo
No Sí

Histerectomía
Conservar útero
(total o subtotal

1 Rotura uterina se asocia a cesarea anterior, maniobras obstétricas ( versión fetal , compresión desmedida de fondo uterino), traumatismos (accidentes automovilísticos, herida a bala o arma
blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporción céfalo pélvica (DCP).
2 Cicatriz uterina: corresponde a cesarea previa, miomectomía o cirugía en útero.
3 La mayoría de las veces es una rotura uterina pequeña, incluso sin clínica. Sin embargo, 1 de cada 3000 partos es catastrófico.
 Rotura de
Vasa Previa

FACTORES DE RIESGO
-Placenta previa1
-Embarazos múltiples

Diagnóstico2

Clínica Test de Apt5,6 MEFI

Metrorragia luego de Permanece

Compromiso Sin alteración de Patrón Bradicardia
rotura de rosado
fetal severo dinámica uterina Sinusoidal4 severa
membranas34

Tratamiento7

Interrupción
por vía más
expedita

1 Si placenta de inserción baja, siempre descartar vasa previa con ecografía doppler.
2 Factores de riesgo: fertilización in vitro, Placenta previa, inserción marginal del cordón, gestaciones múltiples, placenta bilobulada.
3 Hemorragia es sangre fetal, por lo que se produce compromiso fetal audo qe puede ser severo, llegando incluso a la exanguinación fetal, esto pues el volumen de sangre de un feto de término
es aprox. 250cc.
4 Patrón sinusoidal refleja anemia fetal
5 En un tubo de ensayo se colocan 5ml de agua + 5 gotas KOH + 3 gotas de sangre vaginal. Si positivo permanece rosado, si negativo viraje a amarillo - verdoso.
6 Rara vez hay tiempo para realizarlo, no esperar el resultado para tomar medidas.
7 Mayoría de las veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnóstico sólo se confirma luego de haber realizado la interrupción de emergencia.
 Complicaciones generales
embarazo gemelar1

Maternas Fetales

Discordancia de Óbito de un
RCIU
peso2 gemelo
- SHE
- Anemia: Doppler > 34
- Inercia uterina: A. umb semanas
- Placenta previa no sí
- DPPNI II. FDA o FDR III. FDA o FDR
- Vasa previa I. FD(+) constante Evaluar caso a Interrupción
intermitente
- Parto prematuro caso3 del embarazo
Doppler Doppler diario Doppler diario
semanal

Interrupción Si estable
34-35 interrumpir a
semanas si las 32
permanece semanas
Interrupción
estable si DV alterado
o a las 30
semanas

1.- independientes de la corionicidad

2.- [(peso de gemelo mayor – peso gemelo menor)x 100]/ peso gemelo mayor > 25 % con feto más pequeño creciendo bajo p10
3.- Se ha intentado estimar el compromiso del gemelo vivo con doppler de ACM para medir la velocidad de flujo durante el sístole y así detectar anemia fetal que podría
tratarse con transfusión por cordocentesis, los resultados muestran aumento en sobrevida pero sin diferencias en outcome neurológico (Quarello y cols, 2008)
 Embarazo Gemelar
Monocorial

Derivar a ARO

Eco 11-14 sem:

Evaluar DV, discordancia TN y vitalidad fetal

Ambos gemelos vivos Muerte de 1 gemelo

Δ TN > 0,6 mm TN y DV
Seguimiento ecográfico: Doppler ACM
DV alterado normal
Cada 2 semanas desde sem 18 para
Descartar TRAP evaluación transfusión
Evaluación Seguimiento ecográfico: Descartar muerte 2º gemelo intrauterina
bolsillos LA + Cada 2 semanas
vejigas Evaluar Doppler fetal, LA, vejigas fetales y EPF

¿OHA + NO ¿Peak sistólico ¿Gemelo ¿Muerte

PHA? ACM>1.5 MoM <p10? ¿Sin
de un
en 1 gemelo y alteraciones?
SÍ gemelo?
SÍ <1.0 en el otro?
Restricción de SÍ
SÍ
Sd. Transfusión SÍ Crecimiento Doppler ACM
Feto-Fetal (STFF) Fetal Selectiva en 1as 24hrs
Secuencia Anemia (RCFs) Parto 37 sem
para evaluación
Policitemia (SAP)
transfusión
intrauterina

Secuencia TRAP 1

1Situación extrema del STFF, en que existe flujo retrógrado desde la arteria umbilical del gemelo bombo hacia la arteria umbilical del gemelo receptor. El traspaso de sangre poco oxigenada al
gemelo receptor altera el desarrollo de la cabeza, corazón y EESS (gemelo acardio)
 Sindrome Transfusión
Feto-Fetal

Evaluación Doppler +
vejiga fetal

Clasificación de
Quinteros

Vejiga visible Vejiga ausente Vejiga ausente Ascitis, derrame

Muerte fetal
Doppler normal Doppler normal Doppler alterado pleural o pericárdico,
edema cutáneo,
hidrops

Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Etapa V

Consejería 1 +
Conducta expectante:
Doppler ACM
Eco + Doppler c/7dias
1as 24 horas

NO ¿Progre- SÍ ¿EG<26sem?
sión?
SÍ NO
Interrupción
Coagulación
láser de vasos Amniodrenaje Etapa I y II: 34-35 sem
placentarios
Etapa III y IV:
Dg<26 sem: 32 sem
Eco + Doppler c/7 dias para
Dg>26 sem: al diagnóstico
descartar Sd. Anemia-Policitemia
Etapa V: Según bienestar feto vivo

1 10% muerte de co-gemelo, 20% riesgo de secuela neurológica.

 Restricción Crecimiento
Fetal Selectiva

Evaluación Doppler
Arteria Umbilical

AU con flujo ausente AU con flujo ausente o

AU normal
o reverso persistente reverso intermitente

Etapa I Etapa II Etapa III

Seguimiento Doppler
Conducta expectante:
Seguimiento Doppler 2 veces a la semana.
Eco + Doppler
2 veces a la semana.
semanal o bisemanal

Fotocoagulación
¿DV
láser 1
Interrupción alterado?
34-35 sem SÍ NO

Interrupción SOS Interrupción Interrupción

según severidad 28-32 sem 32-34 sem o SOS
alteración DV (Con corticoides)

1 Fotocoagulación láser destinada a mejorar sobrevida de gemelo sano.

 Sindrome Anemia
Policitemia

Evaluación Doppler
(ACM, AU, DV)

Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Etapa V

PS ACM > 1.5 MoM donante PS ACM > 1.7 MoM donante Etapa I o II + disfunción Hidrops fetal en Muerte de 1 o 2
PS ACM < 1.0 MoM receptor PS ACM < 0.8 MoM receptor cardiaca en donante donante gemelos

Interrupción Consejería 1
Evaluar transferencia
Conducta expectante: Inmediata
intrauterina de feto
Eco + Doppler semanal (no esperar
anémico
corticoides)
Interrupción
¿EG>30sem? según bienestar
Interrupción feto vivo
Interrupción
(con corticoides)
34-35 sem NO SÍ

Interrupción
(con corticoides)
Transferencia
Fetoscopía láser no
intrauterina de feto
selectiva
anémico

Interrupción a
EG>30 sem
(con corticoides)

PS ACM: Peak sistólico Arteria Cerebral Media

1 10% muerte co-gemelo, 20% riesgo de secuela neurológica
 Parto
gemelar1

Indicaciones sí
Cesárea
habituales de cesárea
programada
electiva2
no

Cefálica- Algún gemelo en

cefálica3 presentación no
cefálica
Inducción según
bishop Cesárea
programada
Fracaso de
inducción o
compromiso
de UFP
no sí

Atención del parto Cesárea

por obstetra
experimentado en
pabellón4

Evitar RAM del

2° operador5 Ecográfo
2° gemelo hasta
el final6

1.-Interrupción 37-38 semanas en ausencia de complicaciones

2.- cesárea previa, PPO, malformación de uno o ambos fetos con indicación de cesárea, siameses, gemelos monoamnióticos, embarazo con más de 2 fetos
3.-Twin birth study: sin beneficios para cesárea programada comparada con parto vaginal programado para el parto de gemelos entre 32 y 38 semanas de
gestación, si el primer gemelo está en cefálica, por lo que eventualmente podría permitirse un parto cefálica- otra presentación, sin embargo, esto no se realiza de
rutina en nuestro país.
4- El parto debe ser atendido en pabellón por el riesgo de cesárea de urgencia para ambos fetos o sólo para el segundo gemelo.
5.- Para orientar por vía abdominal
6.-Por el riesgo de prolapso de cordón
 Rh y Coombs
indirecto en
1r control
Rh (+) Rh (-)

Coombs Coombs Coombs indirecto (+) Coombs indirecto (-)

indirecto (-) indirecto (+) SENSIBILIZADA NO SENSIBILIZADA
PRE EMBARAZO
Control Derivación ARO: (Ver página siguiente)
Solicitar Rh pareja
obstétrico -Identificación Ag
normal específico 1 y Prevención de Control
determinar tipo (IgG isoinmunización Rh(+) Rh(-) obstétrico normal
o IgM)

Durante embarazo Puerperio

IgM IgG
Grupo, Rh, Coombs directo
Repetir Coombs
¿Riesgo RN en postparto inmediato
indirecto EG 28 sem
transfusión
Conducta (+) (-) fetomaterna?3
expectante 2
NO ¿RN Rh(+) o
300 ug Ig antiD SÍ Rh(-)Du(+) con
IM x 1 vez ¿Sospecha Coombs (-)?
transfusión
Coombs indirecto (+) Puerperio
>30mL? NO
SENSIBILIZADA normal SÍ
INTRA EMBARAZO SÍ NO
(Ver página siguiente) Test ¿Sospecha
300 ug Ig antiD
Kleihauer Betke transfusión
IM x 1 vez
>30mL?
300 ug Ig antiD NO
<30mL 30-50mL >50mL IM x 1 vez SÍ
Test
¿EG>32 Kleihauer Betke
300 ug Ig antiD sem?
IM x 1 vez SÍ NO 300 ug Ig antiD IM
600 ug Ig antiD
IM x 1 vez cada 25-30mL de
Evaluar Cordo-
sangre fetal en
interrupción centesis4
circulación materna
 Rh(-) SENSIBILIZADA Rh(-) SENSIBILIZADA
INTRA EMBARAZO PRE EMBARAZO

Derivación a ARO Derivación a ARO

Coombs indirecto No repetir

cada 2-3 semanas Coombs indirecto 8

Título Ac Título Ac
<1/16 >1/32

Seguimiento ecográfico Seguimiento ecográfico

(16,20,24,28,32 sem) + (16,20,24,28,32 sem) +
Monitorización UFP Monitorización UFP

Estudio anemia fetal 6

¿Signos
(desde 24-28 sem c/3sem) ¿Anemia
ecográficos SÍ SÍ
- AMCT (curva Liley) moderada a
sugerentes de
- Doppler con V max severa? 7
anemia?5
ACM (curva Mari)
NO
NO Transfusión
fetal vs
Parto a interrupción
término

1 Anticuerpos asociados a enfermedad hemolítica perinatal: ABO, Rh, Kell, Duffy,c, S. / 2 IgM son de alto peso molecular, por lo que no atraviesan la placenta / 3 FR: Aborto o amenaza de
aborto, embarazo ectópico, MOLA hidatiforme, procedimientos invasivos (AMCT, cordocentesis, biopsia de vellosidades, etc), trauma abdominal, metrorragia 2ª mitad emabrazo. /
4 Cordocentesis para conocer grupo ABO, Rh y Hcto fetal y con ello evaluar indicación de transfusión fetal. / 5 Signos: circulación hiperdinámica, aumento de flujo en territorio venoso,

disfunción cardiaca con aumento de PAD, efusión pericárdica, cardiomegalia, hepatomegalia, ascitis, hidrops, PHA, grosor placenta >5cm. / 6 AMCT: Amniocentesis; V max ACM:
velocimetría Doppler de arteria cerebral máxima / 7 Curva de Liley para EFM de LA cae en B alta o C, o velocimetría doppler ACM cursa por encima de 1,5 MoM para una determinada EG. /
8 En la Sensibilización pre embarazo no existe una relación lineal entre títulos de Ac y gravedad de la enfermedad hemolítica perinatal.
 Evaluar:
- Frecuencia de vómitos
- Baja de peso
Náuseas y vómitos 1arios
- Tolerancia oral
del embarazo

¿>3 vómitos/dia?
Náuseas y vómitos
NO ¿Pérdida peso >5%? SÍ Hiperemesis
propios del
¿Mala tolerancia gravídica
embarazo
oral, mal hidratada?

Tratamiento ambulatorio Hospitalizar y exámenes 1

1. Régimen cero por 24 hrs.

1. Medidas generales 2. Hidratación endovenosa:
• Evitar gatillantes • Suero fisiológico o ringer lactato 1500 ml/día
• Régimen seco fraccionado • Suero glucosado 5% 1000 ml/día + 100 mg tiamina/día
2. Doxilamina 10mg/Piridoxina 10 mg c/6-8 hrs 3. Ondanstetrón 8 mg c/12 hrs ev
• Pluriamin 4. Metoclopramida 10 mg c/8 hrs ev
• Doxavit 5. Clorpromazina 5-10 mg EV c/ 6 hrs ev
3. Dimenhidrinato 50-100 mg c/4-6 hgrs 6. Corrección de parámetros de laboratorio alterados
• Mareamin
4. Metoclopramida 5-10 mg c/8 hrs vo
- Recontrol de exámenes en 24 hrs
5. Hidratación endovenosa ambulatoria
- Iniciar régimen seco fraccionado
6. Jenjibre/Acupuntura

¿Persistencia SÍ ¿Corrección de
síntomas? alteraciones de
laboratorio y buena
NO tolerancia oral?
-Evaluar diagnósticos
Tratamiento ambulatorio diferenciales
de mantención durante el SÍ NO
-Corticoides
1r trimestre 2 -Nutrición enteral o
parenteral

1 Exámenes sugeridos: hemograma, ELP, pruebas hepáticas, pruebas coagulación, TSH, T4, GSV
Alteraciones de laboratorio habituales: hemoconcentración, hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia, alcalosis metabólica, aumento GOT y GPT <300U/L, aumento bili <4, aumento TSH y T4
2 Tratamiento ambulatorio: Pluriamin o Doxavit (10 mg), 2 comprimidos en la noche. Puede agregarse 1 comprimido en la mañana y 1 comprimido en la tarde en casos de mayor severidad.
 Prurito en
embarazo

Sí Predominio No
palmo plantar

-Inicio > 20 semanas Presencia de

-Predominio nocturno lesiones en
-Persiste > 1 semana piel

Sí No
COLESTASIA
INTRAHEPÁTICA DEL Patología
EMBARAZO Pruebas
dermatológica
(CIE)1 hepáticas
alteradas

Derivar a Sí No
Ictericia
especialista
Si No
Patología Observar y
hepatobiliar2 tratamiento
Ictérica Anictérica sintomático

-Tratamiento -Tratamiento Tratamiento

sintomático3 sintomático3 específico
-Control semanal -Control semanal
PBF, RBNE PBF, RBNE
-Interrupción 36 -Interrupción 38
semanas4 semanas4

1 El diagnóstico de CIE es 100% clínico. Los exámenes de laboratorio son principalmente para descartar otra patología o para cuantificar ictericia. Los exámenes de laboratorio NO son
patognomónicos, pudiendo tener pruebas hepáticas normales o transaminasas discretamente elevadas. NO se recomienda la medición de sales biliares en clínica habitual.
2 Hepatopatías del embarazo: hiperémesis gravídica, Colestasia intrahepática del embarazo, Preeclampsia severa, HELLP, NASH, hígado graso. También existen otras patologías hepatobiliares
que hay que descartar, como hepatitis, coledocolitiasis, entre otros.
3 Tratamiento sintomático: se utilizan Antihistamínicos y Ácido Ursodeoxicólico (mejora flujo biliar, NO se ha demostrado que su uso disminuya el riesgo perinatal de CIE).
4 Interrupción según presencia o ausencia de ictericia. Se prefiere vía vaginal, a través de inducción, a excepción de vía vaginal contraindicada o inducción fracasada en cuyos casos se realizará
cesárea. De tener alteración de la unidad feto-placentaria se deberá interrumpir de forma inmediata.
 Dolor abdominal
agudo en el
embarazo

1° Trimestre Edad 2° y 3° Trimestre

gestacional

- Descartar SPP
-Descartar Aborto
- Descartar DPPNI
-Descarta Embarazo ectópico
- Descartar complicaciones del SHE

Estudio clínico y por imágenes para

diagnóstico y tratamiento de patologías
médicas y quirúrgicas que se presentan
como dolor agudo abdominal

Origen ginecológico Origen extra ginecológico

Torsión anexial Apendicitis Aguda
Quiste ovárico complicado Urolitiasis
Mioma uterino complicado Colelitiasis
Obstrucción intestinal
Pancreatitis Aguda
Ulcera digestiva complicada
(larga lista de otras causas)
 Disnea en el
embarazo

Inicio
súbito
No Sí

Patología de base Tos o

que explique sibilancias
disnea Sí No

Sí No
Patología Examen
respiratoria pulmonar
Disnea de base alterado
Tratamiento
fisiológica del Sí No
específico Sí No
embarazo1
Infección aguda
Descompensación Radiografía de tórax
de tracto Disnea
patología de base +
respiratorio fisiológica del
Protección embarazo
abdominal
Tratamiento Tratamiento
específico específico

EPA
Neumonía2 Embolía TEP5 Insuficiencia
secundario a PE severa o
de LA3 cardiaca6
uso tocolíticos4 Eclampsia

1 Disnea fisiológica del embarazo: en general inicio gradual y no se asocia a otros síntomas, como dolor torácico, hemoptisis, tos, sibilancias ni fiebre.
2 Neumonía: Sintomatología típica son disnea, tos, expectoración, fiebre y dolor pleurítico. El diagnóstico es clínico radiológico.
3 Embolía de líquido amniótico (LA): generalmente ocurre durante el trabajo de parto, parto o postparto inmediato. Es de inicio agudo acompañado de hipotensión, hipoxemia, falla respiratoria,
coagulación intravascular diseminada, coma o convulsiones.
4 El uso de tocolíticos B2 agonistas está asociado a Edema pulmonar agudo (EPA), más frecuentemente en embarazos múltiples, infección materna o mujeres con uso de múltiples tocolíticos en
forma simultánea. Los síntomas son de EPA: disnea, taquipnea, taquicardia, hipoxemia y crépitos difusos. Importante tener en cuenta que se trata de un diagnóstico de exclusión, cuando
tengo EPA + uso de tocolíticos sin otro diagnóstico que explique cuadro.
5 TEP (tromboembolismo pulmonar): Síntomas típicos son inicio súbito de disnea, taquicardia, taquipnea, subfebril, ventrículo derecho palapable, yugulares ingurgitadas, tos, hemoptisis.
Siempre evaluar con Score de Wells.
6 Insuficiencia cardiaca: Origen congénito, pre-existente o relacionado a embarazo. Evaluar edema periférico, ingurgitación yugular y se puede utilizar BNP (brain natriuretic peptide) para
diferenciar disnea de origen pulmonar versus cardiaco.
 Embarazo con
DIU

Ectópico
Intrauterino
(ver
capítulo)

Primer trimestre Segundo trimestre

embarazo embarazo

Guías
visibles DIU en contacto
con saco
No Sí gestacional

ATB No Sí
Dejar DIU
+
in situ1
Retirar DIU
Guías Dejar DIU
visibles in situ

No Sí

ATB
Dejar DIU +
in situ1 Retirar DIU
bajo ecografía

Retiro NO exitoso: Dejar DIU in situ2

Elevado riesgo de parto prematuro, RPO e IIA

1 Si guías no visibles, deberá dejar DIU in situ. Los riesgos de aborto o parto prematuro están aumentados en relación a mujeres donde DIU puede ser fácilmente retirado.
2 Si retiro no es exitoso, se recomienda dejar DIU in situ. Siempre hay que sopesar riesgos que conlleva dejarlo versus seguir intentándolo (Efectos adversos maternos y fetales a largo plazo como
parto prematuro o infección).
 Acretismo
placentario

Ecografía
sugerente1
sí dudoso

Evaluación por equipo RNM

multidisciplinario: Confirma
anestesia, onco-gine,
materno-fetal y urología.

Programar cesárea +
histerectomía
obstétrica a las 34
semanas

Evaluación Banco de sangre en ATB profilácticos:

preanestésica alerta: unidades de GR y Instalar Foley de repetir cada 2-3 horas
precoz PFC disponibles en triple lumen de cirugía o con
pabellón pérdida estimada de
1500 mL

- Incisión media vertical

- Histerotomía clásica
- Si paciente estable, es razonable esperar alumbramiento
espontáneo para confirmar clínicamente acretismo
- Si se hace necesaria la histerectomía, la aproximación
estándar es dejar la placenta in situ, cerrar la histerotomía y
proceder con la histerectomía2

1.- adelgazamiento del miometrio que cubre la placenta, pérdida del espacio retroplacentario, protrusión de la placenta hacia la vejiga, vascularidad aumentada en la
interfase serosa-vejiga, flujo turbulento en las lagunas al doppler,
2.- Es necesario explicar riesgos y consecuencias a la paciente durante el control prenatal.
 PCR en la
embarazada

Inconsciente
Sin pulso No
respira

Activar código azul y

pensar en cesárea
de emergencia

A. Vía áerea permeable1
B. Ventilación efectiva C. Compresiones rápidas y fuertes sobre la Identificar y tratar causas
mitad del esternón en decúbito lateral reverisbles:
izquierdo, ojalá 27°. En presencia de 3er - Hipovolemia
ayudante también se puede lateralizar - Embolía: coronaria,
sólo el útero2 pulmonar o de LA
- Complicaciones
anestésicas
- PE, eclampsia
- Intoxicación por SO4Mg
- Causas no obstétricas

no
≥ 4 minutos sin Cuidados
respuesta postparo
sí
Útero
Continuar
no supraumbilical o
RCP máximo
EG conocida >24
30 min
semanas
sí

Cesárea de emergencia,
mantener maniobras de
resucitación durante y
después de la cesárea
por máximo 30 min

1.- En la embarazada conviene considerar rápidamente manejo avanzado de vía aérea debido a que presentan una vía aérea díficil y riesgo elevado de broncoaspiración
2.- Hay que mejorar el retorno venoso durante las compresiones por lo que es necesario aliviar la compresión aorto-cava
Diagramas de Flujo en Ginecología

Los diagramas fueron

Antes de su publicación,
elaborados por los
los diagramas fueron
alumnos Jorge Alvarez,
revisados por los
Lucia Arratia y Camila
doctores Trinidad Raby
Bunel durante el primer
Biggs (Ginecología) y
semestre del año 2014,
Rafael Valdés Vicuña
con la supervisión del
(Obstetricia)
Dr. Jorge Carvajal