FRAUDE NOS SEGUROS

Por: Valdemiro José Marcelo Cumpe

Contextualização

As fraudes no ramo de seguros representam atualmente uma grande ameaça tanto às grandes
empresas quanto para as pessoas físicas. O crescimento desta tendência tem sido bastante
assustador nos nossos dias, tanto é que algumas seguradoras já dispõem de departamento que
dedicam se exclusivamente à análise e combate a este flagelo.

Existe por um lado os erros cometidos pelas seguradoras de em alguns casos não pagarem
sinistros que deveriam pagar, e do outro lado, casos de seguradoras pagando sinistros que nem
se quer deveriam pagar fruto de esquemas montados para os devidos efeitos.

De forma geral, a fraude é todo e qualquer acto ou omissão intencional, com vista a obtenção
de vantagem ilícita para si ou para terceiros no âmbito da execução de um contrato de seguros,
designadamente os que visem uma cobertura ou pagamento indevido.

É importante referir que, historicamente, a fraude surgiu desde que as pessoas perceberam que
poderiam transferir certos riscos para outrem, sendo hoje considerado um verdadeiro flagelo
por todo o sector, provocando prejuízos enormes às seguradoras a nível do mundial.

Foram levados neste estudo, dados referentes ao volume de fraudes e suas repercussões para o
sector de seguros a nível de Moçambique.

Objectivos do Trabalho
Objectivo Geral:
✓ Caracterizar a fraude no sector de seguros e sua tipologia.
Objectivos Específicos:
✓ Descrever os tipos de fraudes nos seguros;
✓ Identificar os seguros mais afectados pela fraude em Moçambique;
CAPÍTULO II: REVISÃO DA LITERATURA

Este capítulo, fundamenta teoricamente a pesquisa, é neste capitulo que se expõe as diversas
abordagens e teorias atinentes ao tema em estudo.

2.1 Breve Historial da Fraude nos Seguros

Podemos considerar, segundo GILBERTO (2012, p.211) que a fraude nos seguros surgiu com
o início destes. Desde que as pessoas perceberam que poderiam transferir certos riscos para
outrem, a fraude iniciou o seu percurso pela indústria seguradora e nunca mais parou, sendo
hoje considerado um verdadeiro flagelo por todo o setor, provocando prejuízos anuais de
dezenas de biliões de euros.

Uma das fraudes mais antigas que se conhece ocorreu na Grécia antiga, e estava relacionada
com o afundamento premeditado de embarcações, conhecido como ship scuttling. A situação
foi piorando ao longo dos tempos, ate que, por volta do ano de 1700, se tornou insustentável
para o setor segurador, neste caso o inglês, que foi o mais afetado. O desespero era tanto que
tiveram de ser tomadas medidas drásticas, sendo a mais radical a instituição da pena de morte
para quem cometesse este tipo de fraude. O fundamento do navio Adventure é um caso típico
do que foi referido, tendo sido afundado de propósito ao largo de Brighton, em Inglaterra no
ano de 1702. Os proprietários da embarcação adquiram-na num leilão de salvados, pelo que
não será difícil adivinhar o estado em que se encontrava o Adventure. Depois de comprado, o
navio foi reparado, mas somente o suficiente par que se mantivesse aa tona de água. De seguida,
a embarcação foi segurada por um capital muito superior ao seu valor e, finalmente, foram
dadas instruções ao seu capitão para que afundasse o navio para, desta forma, possibilitar aos
proprietários receber a indemnização da seguradora. No entanto, como é hábito em casos
destes, as pessoas que cometem fraude são por vezes descuidadas. Assim, o capitão incumbiu
um marinheiro pouco experiente de abrir uma escotilha, possibilitando assim a entrada de água,
oque acabou por provocar o afundamento da embarcação. Como se encontravam em águas
rasas, o navio demorou tanto tempo a afundar-se que tiveram inclusivamente que recusar ajuda
de uma embarcação de pesca que se aproximou. No dia seguinte, ainda se podiam ver, em terra,
os mastros do Adventure. Tendo a fraude sido descoberta e provada, o capitão do navio foi
julgado e condenado aa morte por enforcamento. Quanto aos armadores, estes não sofreram
qualquer tipo de penalização.
Este incidente levou a que os praticantes de ship scuttling começassem a equacionar se
compensaria continuar com este tipo de esquemas, uma vez que os riscos associados poderiam
já ser superiores aos benefícios. Desta forma, passaram a eleger outras áreas a fim de continuar
a desenvolver a prática da fraude. Iniciou-se, assim, a fraude nos seguros de vida.

O registo mais antigo de uma fraude num seguro de vida, remonta ao ano de 1730
(aproximadamente), em Inglaterra, em que um pai e a sua filha encenaram uma doença grave
desta última, que fingia ter espasmos e outras maleitas, ate que por fim morreu. Diz-se que o
pai foi extremamente credível na expressão do seu sofrimento pelo falso óbito. O objetivo era
evidentemente receber a respetiva indemnização por parte da companhia de seguros.

2.2 Definição de Fraude nos Seguros

Embora não exista uma definição única, pode se considerar, segundo GILBERTO (2012, p.
211) que a fraude nos seguros ocorre quando é participado um sinistro em que, de forma
deliberada, as informações indicadas na participação não correspondem aa veracidade dos
factos, tendo como objetivo obter uma vantagem financeira ou outro tipo de ganho.

O autor disserta ainda que a fraude nos seguros configura normalmente situações em que os
danos reclamados são sobrevalorizados ou os bens danificados não estão discriminados nas
condições particulares da apólice. Outro momento da ocorrência da fraude verifica-se na fase
de subscrição do seguro, em que os dados fornecidos aa seguradora são, de forma premeditada,
incorretos, o que levará a uma deficiente avaliação do risco em causa e aa consequente pratica
de prémios inferiores aos que deveriam ser efetivamente cobrados.

2.2.1 Tipos de Fraude e Defraudadores

2.2.1.1. Classificação da fraude

A fraude nos seguros, de acordo com GILBERTO (2012, p.212) pode ser classificada em duas
categorias: fraude grave e fraude leve.

Fraude grave

Ocorre quando alguém, de forma deliberada, planeia ou inventa um sinistro como, por
exemplo, uma colisão, roubo de um automóvel ou um incendio, tendo como objetivo ser
indemnizado de forma indevida. Quando a fraude é efetuada por grupos organizados, os
prejuízos decorrentes deste crime podem ascender a milhões de euros.
Fraude leve

A fraude leve é a mais comum e, geralmente, trata-se de um ato oportunista. Neste tipo de
fraudes podem encontrar-se situações em que o valor dos bens sobre os quais incorreu o sinistro
é sobrevalorizado. Também pode acontecer no caso de um acidente em que o montante dos
danos reclamados é superior aos que efetivamente foram provocados pelo acidente. Outro
exemplo de fraudes leves são as situações em que no momento da subscrição do seguro são
omissas informações importantes que podem ter influencia na determinação do premio em
prejuízo da seguradora um exemplo de um caso com estas características, pode ser o de um pai
que oferece um carro ao filho que acabou de tirar a carta de condução, embora subscrevendo o
seguro em nome do primeiro entretanto, é declarado, para efeitos de seguro, que é o pai o
condutor habitual do veiculo. O premio do seguro vai assim ser artificialmente reduzido, uma
vez que o risco de ser o filho a conduzir o veículo é muito superior para a seguradora.

2.2.1.2 Tipologia da fraude

Quanto à tipologia da fraude, esta pode ser tipificada da seguinte forma1:

Fraude interna - fraude cometida por um colaborador da organização em que trabalha;

Fraude externa - fraude cometida por alguém exterior aa organização como, por exemplo, um
cliente;

Fraude interpessoal - fraude entre pessoas, não incluindo diretamente instituições;

Fraude empresarial - fraude cometida por uma organização a outra organização ou pessoa.

2.3 Seguros Mais Afetados pela Fraude

Para GILBERTO (2012, p.213) Alguns seguros estão mais expostos à práctica da fraude do
que outros. Os mais afectados são, geralmente, os seguros de saúde, acidentes de trabalho e
automóvel. No entanto, nenhum escapa incólume a esta pra tica criminosa.

2.3.1 Seguro de Saúde

A fraude nos seguros de saúde é normalmente caracterizada pelas seguintes praticas:

❖ Omissão de factos relevantes aquando do preenchimento da proposta de seguro como,

por exemplo, doenças preexistentes da pessoa segura;

1
GILBERTO (2012, p. 213)
 ❖ No mesmo momento, fornecimento de dados falsos relativamente ao estado de saúde
da pessoa segura;
❖ Empréstimo do cartão do seguro a uma pessoa que não se encontra incluída na apólice;
❖ Apresentação de despesas não efetuadas como, por exemplo, consultas, exames, etc.
❖ Sobrefaturação de medicamentos ou outros tratamentos médicos.

Quanto aos atos fraudulentos mais comuns, estes enquadram-se claramente nos dois primeiros
acima referidos.

2.3.2 Seguro automóvel

Alguns exemplos de atos de fraude praticados no seguro automóvel, podem ser os seguintes:

❖ Participação de um sinistro inexistente ao abrigo de uma das coberturas incluídas na

apólice, como por exemplo, furto ou roubo, incendio, raio e explosão, choque, colisão
e capotamento, atos de vandalismo, entre outras;
❖ Participação de um acidente provocado internacionalmente, possibilitando ao tomador
do seguro o arranjo de danos anteriores ao sinistro;
❖ Subscrição do seguro depois da ocorrência do acidente, para de seguida o participar,
informando uma data falsa e recebendo, assim, uma indemnização indevida;
❖ Aquando da subscrição do seguro, declarar informações falsas, como por exemplo:
dados incorretos sobre o condutor, ou mesmo relativos a características do próprio
veículo, tendo como objetivo a redução ilegítima do premio;
❖ No caso das oficinas de automóveis, sobrevalorização do valor das reparações dos
veículos sempre mais onerosas para as seguradoras do que para os restantes clientes.

2.3.3 Seguros de Vida

A fraude nos seguros de vida risco tem muitas semelhanças com o que acontece com os seguros
de saúde. Assim, os principais actos de fraude são os seguintes:

❖ Omissão de fatos relevantes aquando do preenchimento da proposta de seguro como,

por exemplo, doenças preexistentes da pessoa segura;
❖ Declaração de dados falsos relativamente ao estado de saúde da pessoa segura na fase
de subscrição do seguro;
❖ Automutilação de membros do corpo para poder ser indemnizado pela cobertura de
invalidez.
Apesar da questão da automutilação, os dois primeiros casos constituem a esmagadora maioria
da fraude nos seguros de vida.

2.3.4 Seguros de acidentes de trabalho

A seguir ao automóvel, os seguros de acidentes de trabalho deverão ser os que mais registam
praticas de fraude. Dos vários tipos de fraude praticados, podemos destacar os seguintes:

❖ Participação de acidentes que ocorrem fora do âmbito da atividade profissional;

❖ Não identificar corretamente a atividade da empresa para pagar prémios mais
reduzidos;
❖ Extensão dos períodos de incapacidade sem que para isso haja necessidade. Neste caso,
o trabalhador (é ele o defraudador), vai prejudicar a empresa em que trabalha, a
seguradora e a Segurança Social;
❖ Declaração de salários mais reduzidos do que os realmente pagos para, desta forma, ter
prémios mais reduzidos.

2.4 Prevenir e Combater a Fraude nos Seguros

É hoje comummente aceite que a melhor forma de prevenir e combater a fraude é, sem prejuízo
de medidas especificas da organização, através de uma captação e gestão de informação
relevante para esta problemática. Essa informação deverá ser gerida com fluidez quer ao nível
interno da organização, quer ao nível externo, estabelecendo procedimentos de cooperação com
outro tipo de instituições. (GILBERTO, 2012, p. 215)

Ainda na visão do autor, para captar a informação necessária, é imprescindível, entre outras
medidas, investir em sistemas informáticos que confiram a possibilidade de armazenar dados
relativos a situações de fraude, cruzando-os entre eles, ou com outro tipo de variáveis que
permita identificar com mais precisão situações de potencial fraude, contribuindo assim para a
prevenção da mesma.

Em Portugal, foi criada em 2006 uma comissão técnica (o autor deste livro) na Associação
Portuguesa de Seguradores, que se dedica exclusivamente à análise e combate à fraude na
indústria seguradora.
2.5 Novas Tendências na Práctica da Fraude

A práctica da fraude continua a evoluir, uma vez que as ferramentas à sua disposição são cada
vez mais sofisticadas. Actualmente, com recurso a equipamentos informáticos mais ou menos
avançados, podem ser falsificados ou manipulados documentos importantes para a
regularização de um sinistro como, por exemplo, facturas, fotografias, orçamentos, entre
outros. (GILBERTO, 2012, p. 215)

Entretanto, segundo GILBERTO (2012), a Internet será cada vez mais um território apetecível
para os defraudadores, podendo ser criadas falsas companhias de seguros comercializando
produtos inexistentes a preços imbatíveis que, por essa razão, acabam por levar muitos
consumidores a adquiri-los, ficando desta forma sem o seu dinheiro e praticamente com a
garantia de que nunca o irão reaver.

2.6 Impacto da fraude no sector financeiro

Segundo Camargo (2004, p. 02) a auditoria de sistemas em “e-business” e fraudes eletrônicas

é um dos maiores desafios da fiscalização do sistema financeiro. O aumento substancial das
negociações via internet, conforme destacado pela pesquisa da Federação Brasileira dos
Bancos (FEBRABAN), segundo a qual as transações por “internet banking P.F.” cresceram
450% entre 2000 e 2004, é a maior causa do crescimento deste tipo de auditoria. A
instantaneidade dessas negociações via cartão de crédito impacta em maiores riscos de fraudes,
pois muitas das vezes tais negociações são autorizadas sem a efectiva participação, ou seja,
presença do cliente. Investimentos em sistemas de controlo para as áreas de auditoria interna,
controle interno e gestão de riscos trarão soluções baseadas em regras e em análise do
comportamento do cliente, seja pessoa física ou estabelecimento comercial convencionado e
dos empregados da instituição financeira. A tecnologia deverá suportar sistemas não só para
detecção de erros internos, mas também de riscos operacionais. Deverá também delinear
padrões de operações suspeitas, ou seja, cada incidente deverá ser investigado, denunciado e
documentado em banco de dados.

2.7 Os agentes da fraude

As fraudes podem ser executadas por pessoas de fora da organização, que invadem um sistema
ou por pessoas de dentro da organização, autorizadas a usar o sistema, porém fazendo mau uso
dessa autorização (Turban; Mc Lean; Wetherbe, 2004, p. 543). As pessoas de fora que invadem
um sistema podem também estar agindo através de conluio com outro pertencente à
organização, o que potencializa a possibilidade de sucesso de um ataque fraudulento. Já quando
a pessoa de fora da organização age sozinha, é necessário que tenha um forte conhecimento
técnico de informática e da estrutura de montagem dos controles lógicos de determinada
plataforma de informática. A ocorrência de fraudes em nível elevado afeta a qualidade
organizacional, particularmente quando atingem consumidores dos produtos ou serviços da
empresa.

Gil (1991, p.18-20) classifica as fraudes informatizadas quanto à sua formação:

❖ Fraudes de funcionários – É a de mais fácil detecção, de maior quantidade de

ocorrências;
❖ Fraudes por quadrilha – É de difícil identificação e de ocorrência mais rara, geralmente
causam grandes impactos na empresa;
❖ Fraudes de chefias – Geralmente acompanha o dolo praticado por executivos
empresariais, causam elevados prejuízos às empresas e essas frequentemente não
punem os agentes fraudadores. Essas chefias sentem-se no direito de justificar seus atos
ilícitos alegando desvios concretizados pelas organizações por ocasião de seus
negócios.
III. METODOLOGIA

Tipo de Pesquisa

Do ponto de vista da forma de abordagem do problema a pesquisa é qualitativa, pois esta

considera que há uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito em pesquisa, não
traduzindo, entretanto, esta relação em números.

Do ponto de vista de seus objectivos a pesquisa é descritiva – sendo que, visa descrever os
elementos que compõem a fraude no sector de seguros, dos bancos comerciais e suas
implicações económico sociais.

Do ponto de vista dos procedimentos técnicos, a pesquisa é bibliográfica – esta é elaborada a

partir de material já publicado sobre a matéria em pesquisa.
Considerações Finais

De forma geral, nota se um crescimento acentuado de casos de fraude nos seguros em quase
todo o mundo, dai haver necessidade urgente de soluções de precauções, reduzir ou eliminar
este cenário. Note se que sob o ponto de vista financeiro, as seguradoras têm perdido somas
avultadas em dinheiro como fruto deste tipo de crimes que tendem a ganhar espaço nos últimos
tempos.

Esta temática lança um desafio ao sector ou indústria informática, pois tem um grande papel
no controlo a partir de vias electrónicas deste mal, uma vez que as novas tendências apontam
para fraudes por vias electrónicas.

É importante referir que a fraude não acontece apenas quando tratar se de um individuo singular
tentar ter cobertura de um acidente que não sofreu, é verificado também no sentido contrário,
em outras palavras, seguradoras tentando se beneficiar do que não devem, indevidamente.

Os seguros mais afectados pela fraude são como mencionado: os seguros de saúde, acidentes
de trabalho e automóvel.
Bibliografia

CAMARGO, Francisco. (Acesso em – 16 nov.2005) Fraudes eletrônicas assustam setor

financeiro, Disponível em: http://webinsider.uol.com.br/imprimir.php?id=2045.

FEBRABAN – (Acesso em – 16 nov.2005) Dados do Setor quanto Investimentos em

TecnologiadaInformação(TI).Disponívelem:http://www.febraban.org.br/Arquivo/Servicos/Da
dosdosetor/tecnologia_2005_dadossetor.asp . Acesso em: 16 nov 2005.

Gilberto, Fernando. (2012). Manual Prático de Seguros. 2a edição, Lisboa: Lidel editora.

GIL, António de Loureiro.(1991). Fraudes Informatizadas. 2ª edição. São Paulo: Atlas.

TURBAN, Efraim; McLEAN, Ephraim. WETHERBE, James. (2004). Tecnologia da

Informação para Gestão: Transformando os Negócios na Economia Digital. 3a. Ed. São Paulo:
Bookman, Cap. 15, p. 532-563.

Referências Bibliográficas

Dias, M. (2006), A descoberta dos seguros, Deco Proteste, 3a edição, Lisboa

Sílvia, C. P. (2000), Da Economia e da Gestão nas Empresas de Seguros, Vida Económica,

Porto.