Refractariedad Plaq PDF

COMPARACIÓN DE LAS TECNICAS DE IDENTIFICACIÓN DE
ANTICUERPOS EN PACIENTES CON REFRACTARIEDAD

PLAQUETARIA DE TIPO INMUNITARIO EN COLOMBIA
GINNA ALEXANDRA URREGO MONTOYA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
BOGOTÁ
2009
1
TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE BACTERIOLOGA
Directora
DOCTORA LUCIA DEL PILAR CORTES
Medica transfusional
_______________________
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD DE CIENCIAS
CARRERA DE BACTERIOLOGÍA
BOGOTÁ
2009
2
NOTA DE ADVERTENCIA
Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos pos sus
alumnos en sus trabajos de tesis. Sólo velará porque no se publique nada
contrario al dogma y a la moral católica y por que las tesis no contengan
ataques personales contra persona alguna, antes bien se vea en ellas el
anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
3
APROBADO
Dra. Lucía del Pilar Cortés, Médica Transfusional

Directora
Dra. Lorena Rodríguez, Bacterióloga Banco de Sangre cruz Roja

colombiana
Jurado
Dra. Consuelo García, Bacterióloga de Banco de Sangre

Jurado
4
APROBADO
INGRID SCHULER Ph. D

Decana Académica – Facultad de Ciencias
LUZ AMPARO MALDONADO FONSECA M. Ed.

Directora Carrera de Bacteriología
5
DEDICATORIA
A Dios todo poderoso y creador, quien ha iluminado mi camino. Gracias por

permitirme culminar mi trabajo de grado y carrera en este mundo, así se
encuentren personas queridas a tu lado y por darme valor y fortaleza para
alcanzar esta meta.
A mi familia porque siempre han estado a mi lado dándome un apoyo para

que no decaiga en los malos momentos, pueda cumplir mis sueños y por su
solidaridad y real estimulo para emprender y culminar el camino que me trajo
a esta meta.
A Sandra madre, expresión de apoyo, quien cedió muchos momentos de su

pertenencia, convirtiéndose en la más hermosa luz que incentivo mi triunfo y
quien a pesar de su particular manera de ser, me siento orgullosa de tenerte
a mi lado ya que me has dado un gran apoyo en el día a día de mi profesión.
A flor abuela y patricia tía, quienes me han visto en todos los momentos de
mi vida, dándome un apoyo incondicional, una fuerza y fortaleza por medio
de una palabra o ayuda para que el día de hoy pueda tener esta alegría en
nuestras vidas.
En especial a Edgar Manuel padre, en ausencia física, vivo en espíritu, para

que donde quiera que estés veas realizado este humilde triunfo realizado y te
sientas orgulloso de que todo tu esfuerzo para sacarme adelante tuvo
buenos frutos.
A Juan Sebastián hermano, con la confianza de que mi meta les sirva de

estimulo y motivación en sus propios caminos.
A mis amigas, compañeras de profesión en especial a María Fernanda

quienes disfrutaran este éxito, como ha sido tradición entre nosotros y
propósito que teníamos en nuestras vidas para formas un camino de triunfos.
6
Igualmente a todos muchas gracias por su comprensión durante toda esta
experiencia y desde luego por el apoyo y fortaleza para no decaer en los
malos momentos y así lograr tener este sueño realizado.
7
AGRADECIMIENTOS
Doy gracias a Dios por este triunfo, darme la capacidad y oportunidad

de estar donde me encuentro, por haberme permitido ser fruto del
amor de dos seres maravillosos: Edgar Manuel y Sandra, padres
ejemplares de quienes obtuve valores y creencias sobre mi persona,
que hoy les doy a conocer todos los esfuerzos que han hecho por
sacarme adelante, al verme realizar mis sueños y obtener mi título
profesional. A ustedes dedico mi éxito.
A la Dra. Lucia de Pilar Cortes que con su profesionalismo me orientó

en la adquisición de los conocimientos necesarios para la elaboración
de este trabajo de grado y desde luego por todo ese tiempo y
dedicación que me brindo para realizar este trabajo lo más pronto
posible y de la mejor forma.
A la vida por los dones espirituales y materiales recibidos que me han

permitido hacer realidad este sueño, que hoy se convierte en meta.
A mis padres, hermano, familia y amiga por el apoyo y comprensión

para lograrlo y por ser la razón y el esfuerzo de mis metas.
A los evaluadores personas por haber colaborado con sus

comentarios
Muchas gracias.
8
TABLA DE CONTENIDO
PÁG.
1. INTRODUCCIÓN 1-3
2. MARCO TEÓRICO 4 - 25
2.1 CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LAS 4 - 11
PLAQUETAS
2.1.1 zona periférica o pared celular
2.1.1.1 Capa exterior o glucocáliz 5
2.1.1.2 Membrana celular 6-7
2.1.1.3 Citoesqueleto 7
2.1.1.4 Área submembranosa 7
2.1.2 zona de sol- gel o hialoplasma
2.1.2.1 Haz marginal de microtúlos 7
2.1.2.2 Microfilamentos 8
2.1.3 zona de organelos
2.1.3.1 Mitocondrias 8
2.1.3.2 Lisosomas 8
2.1.3.3 Gránulos 8-9
2.1.3.3.1 Gránulos densos 8-9
2.1.3.3.2 Gránulos alfa 9
2.1.3.4 Masas de glucógeno (citoplasma) 10
2.1.3.5 Aparato de Golgi 10
2.1.4 Sistema tubular denso 10
2.1.5 sistema canalicular abierto 10 - 11
2.2 REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA 11 - 14
9
2.2.1 Definición 11
2.2.2 Causas 12 - 13
2.2.3 antecedentes 13 - 14
2.2.4 porcentaje de refractariedad plaquetaria de 14
causa inmune
2.3 Aloinmunización 14 - 15
2.3.1 Mecanismo de aloinmunización plaquetaria 16
2.3.2 Aloinmunización HLA primaria 16
2.3.3 Aloinmunización HLA secundaria 16
2.4 Técnicas para la identificación de anticuerpos en 16 - 45
Refractariedad plaquetaria
2.4.1 MAIPA 16 - 19
2.4.1.1 Fundamento 16
2.4.1.2 Detección 16
2.4.1.3 Equipos necesarios para 17
montar una técnicas de MAIPA
2.4.1.4 Metodología 17 - 19
2.4.1.5 Interpretación de resultados 19
2.4.1.6 Desventajas 19
2.4.1.7 Control de calidad 19
2.4.2 Adherencia de células rojas a una fase 19 - 26
Sólida (SPRCA)
2.4.2.1 Fundamento 19 - 20
Montar la técnica
2.4.2.5 Interpretación de resultados 23 - 24
2.4.2.6 desventajas 24
2.4.2.7 Control de calidad 25 - 26
10
2.4.3 Prueba de linfocitotoxicidad(LCT) 27 - 28
2.4.3.3 Equipos necesarios para 27 - 28
montar una técnica de
linfocitotoxicidad
2.4.3.4 Metodología 28
2.4.4 Ensayo inmunoabsorbente conjugado a una
enzima (ELISA) inmunoensayos 29 - 32
2.4.4.1 Fundamento 29 - 30
montar una técnica de ELISA
2.4.4.4 Metodología 31
2.4.5 Prueba inmunofluorescente especifico para
plaquetas (PSIFT) 32 - 36
2.4.5.1 Fundamento 32 - 33
montar una inmunofluorescencia
2.4.5.7 Control de calidad 35 - 36
11
2.4.6 Ensayo de aglutinación de látex. 36 - 39
montar una aglutinación de látex
2.4.7 Citometría de flujo 37 - 45
2.7.7.1 Fundamento 37 - 39
2.7.7.3 equipos necesarios para 40
montar la citometría de flujo
2.7.7.4 Interpretación de resultados 41 - 43
2.7.7.5 desventajas 43 - 44
3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN 47 - 48

3.1 formulación del problema 47
3.2 preguntas planteadas 47
3.3 justificación 47 - 48
4. OBJETIVOS 49
4.1Específico 49
4.2General 49
5. METODOLOGÍA 50 - 52
5.1 tipo de investigación 50
12
5.2 selección de los artículos 50
5.3 definición de criterios para la inclusión y
exclusión de los artículos 50 - 51
5.3.1 criterios de inclusión 50
5.3.1.1 tipos de artículos 50
5.3.1.2 tipos de estudio designado para 51
La investigación
5.3.1.3 Año de publicación 51
De artículos
5.3.2 criterios de exclusión 51
5.4 estrategia de búsqueda para la identificación 51 - 52
De los artículos
5.5 selección de los artículos por más de un observador 52
5.6 discusión de artículos 52 - 53
5.7 recopilación de la información 53
5.8 elaboración y escritura de documento 53
6. RESULTADOS 54 - 62
7. CONCLUSIONES 63 - 66
8. RECOMENDACIONES 67
9. REFERENCIAS 68 - 71
10. ANEXOS 72
13
LISTA DE TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1. Causas de la Refractariedad Plaquetaria Pág 13

Tabla 2. Porcentajes de Refractariedad plaquetaria
de causa inmune, según revisión bibliográfica Pág 14
Tabla 3. Ventajas y desventajas de las técnicas Pág 60-62
De identificación de anticuerpos
Figura 1. Estructura morfológica de la plaqueta Pág 11

Figura 2. Aloinmunización plaquetaria Pág 15
Figura 3. Representación esquemática de la
Técnica de MAIPA (inmovilización específica
De los antígenos plaquetarios con anticuerpos monoclonales). Pág 18
Figura 4. Reacción inmunológica en placa. Pág 20
Figura 5. Sistema en fase sólida para la
Detección de anticuerpos IgG contra plaquetas. Pág 23
Figura 6. Interpretación de resultados de la fase sólida. Pág 24
Cuadro 1.Estructura plaquetaria Pág 5

Cuadro 2. Resumen de refractariedad plaquetaria Pág 45-46
14
LISTA DE ANEXOS
· Anexo 1. Artículo clinical and blood bank factors in the management of

platelet refractoriness and alloimmunization.
· Anexo 2 Artículo guidelines for the management of platelet transfusion

refractoriness.
· Anexo 3 Artículo is flow cytometry accurate enough to screen

Platelet autoantibodies?
· Anexo 4 Artículo evaluación del desarrollo de la refractariedad

plaquetaria en pacientes con neoplasias de origen hematológico,
transfundidos con concentrados de plaquetas obtenidos por el método
cb-bc en presencia y ausencia de filtros desleucocitarios.
· Anexo 5 Artículo platelet-specific antibodies in HLA-immunized

patients receiving chronic platelet support.
· Anexo 6 Articulo Platelet Transfusion therapy.
· Anexo 7 Artículo características estructurales y funcionales de las

plaquetas.
· Anexo 8 Artículo platelet alloantibodies in transfused patients.
· Anexo 9 Articulo reacciones postransfusionales.
15
· Anexo 10 Articulo transfusión de concentrados de Plaquetas, plasma
y componentes Plasmáticos, y granulocitos.
· Anexo 11 Artículo platelet antibody: review of detection Methods
16
GLOSARIO
1. AGLUTINACIÓN: Es la reacción Ag-Ac que puede ser detectada y

cuantificada por la formación del aglutinado celular o bacteriano.
2. ALOANTICUERPO: Es un anticuerpo producido por un individuo

que reacciona con aloantígenos de otros individuos de la misma
especie.
3. ALOINMUNIZACIÓN: Desarrollo de anticuerpos anti-HLA de

Clase I o anticuerpos HPA o ambos.
4. ANTICUERPO: También conocidos como inmunoglobulinas que

son glicoproteínas del tipo gammaglobulina.
5. ANTILEUCOCITARIO: Anticuerpos dirigidos contra los leucocitos.
6. ANTIPLAQUETARIO: Anticuerpos dirigidos contra las plaquetas

.
7. AUTOANTICUERPO: Anticuerpo dirigido contra moléculas del
propio organismo.
8. CONTROL DE CALIDAD: Estrategia para asegurar el

mejoramiento continuo de las técnicas que se van a realizar y que
se encuentran realizando bajos los estándares mínimos para la
obtención de resultados fiables.
9. EFICACIA: Capacidad de alcanzar los resultados de calidad

previstos, independientemente de los medios que se utilicen, de
17
acuerdo con las metas y objetivos propuestos, y con los
estándares de calidad definidos. La eficacia hace referencia a
nuestra capacidad para lograr lo que nos proponemos.
10. EFICIENCIA: Capacidad de lograr un efecto determinado

optimizando los recursos disponibles, relación entre los recursos
utilizados en un proyecto y los logros conseguidos con el mismo.
Se entiende que la eficiencia se da cuando se utilizan menos
recursos para lograr un mismo objetivo.
11. ELISA: Detección de un antígeno inmovilizado sobre una fase

sólida mediante anticuerpos que directa o indirectamente
producen una reacción cuyo producto, por ejemplo un colorante,
puede ser medido espectrofotométricamente.
12. ESPECIFICIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a

un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto
sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se
puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a
los sanos.
13. EXACTITUD: Se refiere a que tan cerca del valor real se

encuentra el valor medido. En términos estadístico, la exactitud
está relacionada con el sesgo de una estimación. Cuanto menor
es el sesgo más exacto es una estimación.
14. HLA: (antígenos leucocitarios humanos) Es un conjunto de

genes implicados en el reconocimiento inmunológico y en la
señalización entre células del sistema inmunitario.
18
15. INMUNOFLUORESCECIA: Es una técnica de laboratorio
empleada para identificar anticuerpos o antígenos específicos, con
ayuda de un fluorocromo encargado de marcar el componente que
se necesita.
16. LINFOCITOTOXICIDAD: Importante para la detección de los

anticuerpos dirigidos contra los antígenos HLA presentes tanto en
leucocitos como en plaquetas.
17. MICROPLACA: Placa en la que se realiza el proceso de detección

de antígenos y anticuerpos con la formación de un pells en el
fondo del pozo.
18. MONOCLONAL: Se define como un grupo de células producidas

a partir de una única célula en la que sucede un proceso de
replicación celular.
19. PLAQUETA: Son fragmentos de células anucleadas, de unos

3μm de diámetro, que se encuentran en la sangre y que se forman
a partir de un tipo celular denominado megacariocito.
20. POLITRANSFUNSIÓN: Paciente al que se le ha suministrado

constantemente varias unidades de hemocomponentes.
21. PRECISIÓN: Se refiere a la variación del conjunto de valores

obtenidos de mediciones repetidas de una magnitud. Cuanto
menor es la dispersión mayor la precisión.
19
22. REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA: Fallo en el incremento del
número de plaquetas después de dos transfusiones seguidas con
concentrados plaquetarios de excelente calidad, AB0 compatibles
y en ausencia de fiebre, infección, hemorragia, esplenomegalia o
CID.(9)
23. SENSIBILIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a

un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un
sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La
sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la
enfermedad.
24. TECNICA: Es un procedimiento o conjunto de estos, (reglas,

normas o protocolos), que tienen como objetivo obtener un
resultado determinado y deseado.
25. TRANSFUSIÓN: Proceso por el cual se administra a un paciente

un hemocomponente en las mejores condiciones con
características similares evitando reacciones transfusionales.
26. TROMBOCITOPENIA: Trastorno cuya característica es la

escasez o disminución de plaquetas.
20
RESUMEN
Este trabajo trata acerca de las técnicas usadas para la detección de

anticuerpos en un paciente que presenta refractariedad plaquetaria de tipo
inmune sabiendo la definición, causas y etiología por los cuales es
ocasionada, teniendo como base los antecedentes y porcentaje en el cual
sucede la refractariedad plaquetaria en pacientes politransfundidos y
mostrando los siguientes aspectos de las técnicas de laboratorio como son:
Maipa, Inmunofluorescencia, Citometría de flujo, Linfocitotoxicidad,
Adherencia de Células Rojas a Fase Solida, Elisa y Aglutinación en Látex
teniendo en cuenta el fundamento, sitio de acción, materiales, metodología a
seguir, resultados y control de calidad que se debe de seguir para obtener
óptimos resultados para así saber la eficiencia y eficacia de cada una de
ellas y de esta manera se podrá escoger la técnica que puede acomodarse a
las condiciones de la población colombiana de acuerdo con las necesidades
del paciente, la situación financiera y el método más exacto y preciso para
diagnosticar al paciente dándole un resultado fiable y útiles para su
tratamiento a nivel medico.
PALABRAS CLAVES: aloinmunización, refractariedad, plaqueta,

politransfundido.
21
ABSTRACT
This paper discusses the techniques used for detecting antibodies in patients
with immune platelet refractoriness.
We carried out a literature search of the principal laboratory techniques and

we describe the definition, site of action, materials, methodology, results, and
quality control that must be followed to obtain optimum results. Also, we
explain the sensitivity and specificity of each technique.
In this way, this work will give you the skills to choose the best technique that
can be adapt to the Colombian conditions, the patient's needs, the financial
position and the most accurate and precise method to diagnose the pathology
and give the most suitable treatment to the patient.
KEY WORDS: alloimmunization, refractory state, platelet, politransfundido.
22
1. INTRODUCCIÓN
Las plaquetas son células, de aproximadamente 3μm de diámetro, que se

encuentran en la sangre y que se forman a partir de un tipo celular
denominado megacariocito. Tienen una vida media de 7 a 10 días y son de
gran importancia en la coagulación sanguínea por su capacidad para
agregarse unas con otras en respuesta a diversos estímulos, al haber un
aumento en el numero se pueden formar trombos. De igual forma al haber
una disminución de este tipo de células sanguíneas es necesario soporte
transfusional de plaquetas como tratamiento y / o prevención de hemorragias
en pacientes con una disminución del número o función de las plaquetas. La
transfusión profiláctica de plaquetas es utilizada en pacientes con
enfermedades malignas con tratamiento de quimioterapia o radiación que
induce trombocitopenia. Las transfusiones terapéuticas de plaquetas se
utilizan en el período postoperatorio tras la cirugía de bypass del corazón y la
disfunción plaquetaria en trombocitopenia asociada con coagulopatía
(coagulación intravascular diseminada “CID”). (10)
Cuando un paciente necesita más de dos transfusiones de

hemocomponentes, se dice que es un paciente politransfundido. En este tipo
de pacientes, es importante tener en cuenta el riesgo de presentar
refractariedad plaquetaria. Aproximadamente el 50% de los pacientes
politransfundidos se vuelven refractarios a los concentrados plaquetarios,
limitando la efectividad clínica de esta terapia. La refractariedad plaquetaria
es un fallo en el incremento del número de plaquetas después de dos
transfusiones seguidas con concentrados plaquetarios de excelente calidad,
AB0 compatibles, frescas (recolección menor de 72 horas) y en ausencia de
fiebre, infección, hemorragia, esplenomegalia o coagulación intravascular
diseminada (CID).(9)
1
Una de las causas por las cuales se origina la refractariedad plaquetaria es
inmunológica la cual se asocia con una rápida destrucción de las plaquetas,
sangrado activo y disminución de la cantidad después de 1 hora de la
transfusión del concentrado plaquetario (9), puede deberse a aloanticuerpos
dirigidos contra aloantígenos plaquetarios, o en su mayoría por anticuerpos
anti-leucocitarios en especial por aloinmunización de tipo HLA clase I. Esta
causa inmunológica, debe sospecharse en los casos de refractariedad sin
causa clínica que la justifique, por lo cual es más frecuente en mujeres
multíparas y politransfundidos, estimándose que en el 20% al 50% de los
pacientes politransfundidos pueden detectarse aloanticuerpos contra
antígenos HLA y/o anticuerpos antiplaquetarios específicos. Por otra parte,
los autoanticuerpos que causan refractariedad plaquetaria se encuentran
generalmente en pacientes con púrpura trombocitopenia inmune (PTI) y en
algunos pacientes con trasplante de médula ósea. (9)
Otra causa de refractariedad plaquetaria es la no inmunológica que es más

frecuente, se encuentra asociada con sepsis, esplenomegalia, antibióticos,
sangrado en mucosas, etc. Esta causa esta asociada con la ausencia de
anticuerpos antiplaquetarios y disminución en el rendimiento plaquetario a la
hora de transfundidos. (9)
Conociendo cuales son los motivos, razones y circunstancias por las cuales
se ocasiona la refractariedad plaquetaria en pacientes politransfundidos, se
pueden usar técnicas para la identificación de anticuerpos como:
· Inmovilización específica de los antígenos plaquetarios con
anticuerpos monoclonales(MAIPA)
· Adherencia de células rojas a una fase sólida (SPRCA)
· Prueba de linfocitotoxicidad (LCT)
2
· Ensayo inmunoabsorbente conjugado a una enzima (ELISA),
inmunoensayos
· Prueba inmunofluorescente especifico para plaquetas (PSIFT)
· Ensayo de aglutinación de látex.
· Citometría de flujo
En esta revisión se realizará un análisis de las técnicas para

determinar cuál es más eficiente, factible para la realización y estar al
alcance de todos los servicios transfusionales, pero sobre todo
aplicable a las condiciones del paciente que presenta refractariedad
plaquetaria de tipo inmune.
3
2 MARCO TEÓRICO
2.1 CARACTERISTICAS ESTRUCTURALES DE LAS PLAQUETAS
Las plaquetas son discos de forma elipsoidal que como todas las
demás células sanguíneas provienen de una célula hematopoyética
Stem que da lugar a la línea megacariocítica. En 1906, Wright
demostró que estas partículas se formaban en la médula ósea por la
fragmentación del citoplasma de una célula poliploide, el
megacariocito (células muy grandes). Su recuento normal en la sangre
es de 150 - 350 x 103 plaquetas/mm3 y la función principal es la
prevención y detención de la pérdida de sangre del torrente
circulatorio. Se calcula que en un individuo normal, 42 x 10 9
plaquetas/L/día aproximadamente se renuevan de la circulación, con
un tiempo promedio de supervivencia de 7-10 días, siendo el bazo el
sitio donde se destruyen.
Las plaquetas son muy sensibles a diferentes estímulos y frente a una

lesión endotelial reaccionan rápidamente, adhiriéndose al
subendotelio; aquí participan receptores a nivel de membrana de las
plaquetas y una serie de sustancias llamadas genéricamente
adhesinas. Los receptores plaquetarios están constituidos por las
glicoproteínas llamadas integrinas y son los sitios de unión de las
proteínas adhesivas. Muchas de las funciones de las plaquetas
(adhesión, agregación, asociación con otros elementos celulares) se
realizan principalmente por la actividad funcional de las integrinas, las
cuales favorecen la unión de las plaquetas al endotelio vascular (a
través de las proteínas adhesivas). Las integrinas están moduladas
4
por concentraciones milimolares de calcio. En la actualidad se están
realizando esfuerzos en la caracterización de nuevos receptores
adhesivos plaquetarios relacionados con las integrinas, puesto que
esta nueva información facilitará la incorporación de medidas
terapéuticas específicas en la enfermedad vascular. En el cuadro 1 y
figura 1 se observa la estructura que presenta la plaqueta por zonas
teniendo en cuenta los organelos.
Cuadro 1. Estructura plaquetaria
2.1.1 ZONA PERIFÉRICA O PARED CELULAR
2.1.1.1 CAPA EXTERIOR O GLUCOCÁLIZ

w Está en contacto con el plasma circulante.
w Contiene ATP-asa contráctil.
w Es la estructura por la que se adhieren las plaquetas.
w Tiene avidez por proteínas externas.
5
2.1.1.2 MEMBRANA CELULAR
w Es trilaminar:
o Proteína contráctil que participa en la retracción del coágulo
(trombostetina).
o Acido araquidónico (precursor de prostaglandinas).
o Factor plaquetario.
w Mantiene la integridad celular de la plaqueta.
w Constituye una bicapa lipoproteica con glicoproteínas que
funcionan como receptores de los agonistas fisiológicos de las
plaquetas (ADP, TXA2, trombina), proteínas adhesivas
(fibrinógeno, fibronectina, laminina, trombospondina, vitronectina,
factor de von Willebrand [vWF]) y para ligandos fibrosos como el
colágeno, además, posee enzimas importantes para el
funcionamiento celular y fosfolípidos. Es responsable de la
interacción de la célula con el medio circundante a través de
receptores entre las que figuran las integrinas las cuales se
caracterizan por enlazarse a proteínas que tienen la secuencia
arginina-glicina-aspartato (RGD): fibrinógeno, fibronectina,
vitronectina, vWF, colágeno.
w La GPIIb/IIIa ocupa una gran proporción de la superficie
plaquetaria (15 % de la proteína total de la membrana y 3 % de la
célula). Se encuentra principalmente en la membrana plaquetaria
(1–3x104 moléculas /plaqueta). La región extracelular posee los
dominios de identificación de la trombina y el vWF. Las diferentes
porciones de este complejo tienen una función: la región
extracelular facilita el acceso al subendotelio y la interacción con
trombina y vWF; la región intracitoplasmática une los dominios
funcionales extraplaquetarios con el citoesqueleto de actina; la
6
región transmembrana actúa como anclaje de la glicoproteína en la
membrana plaquetaria.
2.1.1.3 ÁREA SUBMEMBRANOSA

w Es la parte interna de la zona periférica.
w Es filamentosa.
w Mantiene la forma discoidal de la plaqueta y participa en la
estabilización de los tentáculos de los trombocitos.
2.1.2 ZONA DE SOL – GEL O HIALOPLASMA

w Es un gel visco elástico que contiene filamentos de actina
entrecruzados, conectados a la GPIb por proteínas enlazantes de
actina. Tiene como funciones:
a) la regulación de las propiedades de la membrana, tales como sus
contornos y estabilidad, junto a los microtúbulos propicia el
mantenimiento de la forma de la plaqueta en reposo
b) mediación de la distribución lateral de las glicoproteínas receptoras
en la membrana
c) constituye una barrera para la exocitosis.
Su alteración puede llevar a la fragmentación del citoplasma formando
micropartículas.
2.1.2.1 HAZ MARGINAL DE MICROTÚBULOS

w Anillo situado debajo de la pared celular.
w Compuesto de subfilamentos.
w Es un citoesqueleto que mantiene la forma de disco de la plaqueta.
w Se pierde cuando se activan los trombocitos.
7
2.1.2.2 MICROFILAMENTOS
w Están formados por proteínas contráctiles como la actina, la miosina,
la actomiosina (trombostetina).
w Los filamentos de actina enrejados, conectados con el citoesqueleto
submembranoso y miosina se encuentra en forma no polimérica en la
célula en reposo.
w Intervienen en los cambios de forma de la plaqueta y en la secreción
de sustancias.
2.1.3 ZONA DE ORGANELAS
2.1.3.1 MITOCONDRIAS
w Son poco abundantes.
w Contribuyen al depósito de ATP y de calcio.
w las mitocondrias, capacitan a los gránulos en la oxidación de ácidos
grasos proveyéndolas de metabolismo aeróbico;
2.1.3.2 LISOSOMAS
w Contienen enzimas hidrolíticas que intervienen en la lisis celular.
2.1.3.3 GRÁNULOS
Varios tipos de gránulos se observan en el citoplasma plaquetario:
2.1.3.3.1 GRÁNULOS DENSOS
w los cuerpos densos que son reservorios de serotonina, nucleótidos

adenílicos metabólicamente no utilizables por la plaqueta e iones
calcio.
w Son escasos.
8
w Encierran metales y otras sustancias.
w Tienen una función secretora.
w Se caracterizan por su alta densidad electrónica que le confieren el
elevado contenido en calcio (50 % del total, en una concentración 2
mol/L) y fósforo inorgánico
2.1.3.3.2 GRÁNULOS ALFA ESPECÍFICOS
w los gránulos alfa con halos periféricos de baja densidad; estos son
heterogéneos y algunos contienen enzimas lisosómicas mientras
otros son ricos en tromboglobulina, factor plaquetario 4 (FP-4),
fibrinógeno, vWF, FVa, trombospondina, factor mitogénico y otras
proteínas de la coagulación. La ausencia de estos gránulos provoca el
síndrome de la plaqueta gris.
w Son numerosos.
w Sintetizados por el Aparato de Golgi.
w Proteínas específicas que se liberan cuando se activan las plaquetas.
w Son organelos esféricos de 140 a 400 nm en diámetro, ricos en
macromoléculas con una porción de alta densidad en electrones.
w Constituyen un 15 % del volumen total de las células. Sus membranas
contienen GPIIb/IIIa, pequeñas cantidades de GPIb, GPIX y P
selectina.
w Tienen una importante participación en el funcionamiento celular, al
propiciar la interacción entre plaquetas, de ahí que la cantidad de
gránulos alfa (como promedio 35-40) determina el valor funcional de
la célula. También participan en la interacción con otras células a
través de la liberación de su contenido.
9
2.1.3.4 MASAS DE GLUCÓGENO (citoplasma)
w Son grupos de esta sustancia.
w Contienen partículas de glucógeno diseminadas o aglomeradas que
constituyen la fuente energética de la célula en forma similar a las
células musculares.
w Contiene ribosomas en muy pocas cantidades, fundamentalmente en
las células jóvenes, lo que concuerda con la casi nula actividad de
síntesis proteica.
w Soporta, además, los microtúbulos que aparecen en forma de
circunferencia, ubicados de manera concéntrica y que mantienen la
forma discoide de la célula y garantizan su resistencia a la
deformación.
2.1.4 SISTEMAS MEMBRANOSOS
2.1.4.1 APARATO DE GOLGI

w Se encuentran en algunas plaquetas.
w Contribuyen a la síntesis de sustancias.
2.1.4.2 SISTEMA TUBULAR DENSO

w Es una serie irregular de canales bajo el haz marginal de microtúbulos.
w Interviene en la fabricación de elementos fibrosos.
2.1.4.3 SISTEMA CANALICULAR ABIERTO

w Son Invaginaciones de la membrana celular formando un sistema de
tortuosos canales que comunican el interior de la plaqueta con el
plasma.
w Asociado al sistema tubular denso.
w Facilita la secreción y aumenta la superficie de la plaqueta.
10
w Está formado por canales ramificados, se conecta a la membrana
externa y posee características similares a ella en cuanto a su
composición. A través de este sistema se transportan las GPIIb/IIIa y
la GP1b hacia los gránulos.
Fig.1 Estructura morfológica de una plaqueta
2.2 REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA
2.2.1 DEFINICION
La refractariedad plaquetaria es un fallo en el incremento del

número de plaquetas después de dos transfusiones de
concentrados plaquetarios seguidas, de calidad comprobada, AB0
compatibles, frescas (recolectadas antes de 72 horas) y en
ausencia de fiebre, infección, hemorragia, esplenomegalia o CID.
(9)
11
2.2.2 CAUSAS
La refractariedad plaquetaria es provocada por una destrucción de

las plaquetas que puede ser de causa inmune o no inmune. La
adecuada respuesta a la transfusión de plaquetas en el paciente
puede ser medida cuando se observa que el sangrado se detiene y
por el incremento del conteo de plaquetas en una muestra pos-
transfusional. El incremento en el conteo de plaquetas después de
la transfusión, se mide entre 60 y 90 minutos de terminada la
terapia. Esta medida suele expresarse como el incremento del
conteo corregido (ICC) y se puede calcular mediante las siguientes
ecuaciones (4):
(Conteo plaquetas pos-transfusión – Conteo plaquetas pre-transfusión) x AC*

ICC (En 1 hora) =
Número de unidades transfundidas
Conteo plaquetas pos-transfusión –Conteo plaquetas pre-transfusión) x AC*

ICC (En 1 hora) = 11
Número de plaquetas transfundidas (En múltiplos de 10 )
2
* AC= Área o superficie corporal (m ).
Cuando se utiliza la primera ecuación se obtiene un ICC entre

4000 y 5000/uL y cuando se aplica la segunda ecuación entre
7000 y 10000/uL, lo que nos indica que ha habido una adecuada
respuesta a la transfusión plaquetaria. (13)
En pacientes con refractariedad plaquetaria, después de descartar

las causas no inmunes, se debe considerar las causas inmunes
investigando la identificación de anticuerpos HLA del donador, por
que la incompatibilidad HLA de las plaquetas en la transfusión es
frecuentemente, el cual puede ser evitado realizando un estudio
12
previo de compatibilidad plaquetaria, dando así una mejor
respuesta a la transfusión.
Las causas de refractariedad plaquetaria: inmunes y no inmunes
están relacionadas en la tabla 1 (3,23):
Tabla 1. Causas de la Refractariedad Plaquetaria
NO INMUNE INMUNE
CID Anticuerpos HLA
Sepsis Anticuerpos contra plaquetas
Uso de fármacos (anfotericina) Complejos inmunes circulantes
Viremia Anticuerpos leucocitarios
Fiebre Autoanticuerpos (PTI)
Radioterapia, quimioterapia Drogas dependientes de anticuerpos
plaquetarios.
Vasculitis(daño endotelial) Incompatibilidad de grupo sanguíneo
ABO
Esplenomegalia
Fuente: YanYun Wu. Cáncer: principios y prácticas de oncología, 7ed. capítulo 52. 2005
2.2.3 ANTECEDENTES
En el año de 1999 se realizó un estudio multicentrico con

530 pacientes que presentaban leucemia mieloide aguda
como enfermedad de base, estos pacientes fueron tenidos
en cuenta para identificar las causas de refractariedad
plaquetaria, en este estudio se determinó como primera
instancia que la causa inmunitaria sin presentación de
anticuerpos HLA se encontraba con una incidencia de 45%
(estudios TRAMP) y otros de los pacientes presentaba
13
refractariedad plaquetaria resultantes de aloinmunización
con una incidencia de 29%. En la segunda instancia se
determinó otra causa de la refractariedad plaquetaria,
siendo esta la no inmune que ha demostrado ser motivo de
fracaso en la transfusión de al menos el 80% de los
pacientes.
2.2.3.1 PORCENTAJE DE REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA DE

CAUSA INMUNE.
En la siguiente tabla, se relacionan diferentes porcentajes de refractariedad

plaquetaria por causa inmune encontrados por diferentes autores.
Tabla 2. Porcentajes de Refractariedad plaquetaria de causa inmune, según

la revisión bibliográfica.
PORCENTAJE AUTORES
20-30% Nemo,GJ and McCurdy PR Transfusion 1991;31:584
30-70% Friedberg RC et al. Blood 1993; 81:3428
30% TRAP Study Group NEJM 1997; 337:1861
Fuente: Artículos de revistas incluidas en la revisión bibliográfica.
2.3 ALOINMUNIZACIÓN
Se define como el desarrollo de anticuerpos anti-HLA de Clase I
o anticuerpos HPA o ambos. La Refractariedad plaquetaria es
no obtener respuesta satisfactoria a las transfusiones de
plaquetas. (3)
Se desconoce el mecanismo preciso de aloinmunización
plaquetaria, debido a que las plaquetas expresan solo
antígenos HLA clase I.
14
La expresión de antígenos HLA de clase I y II en las células
presentadoras de antígenos funcionales del componente
sanguíneo transfundido, puede ser el causante del inicio de una
respuesta inmune en el receptor. Es así como se ha postulado
que las células presentadoras de antígenos presentan péptidos
antigénicos en conjunción con antígenos HLA clase II del
donante a linfocitos T CD4 (TH2) del receptor, para inducir la
producción de citoquinas y así estimular a los linfocitos B para
producir aloanticuerpos. Los péptidos HLA clase I también
pueden ser reconocidos por los linfocitos T CD8 (T H1), iniciando
así una respuesta inmune citotóxica. Por ello, esta respuesta
inmune mediada por linfocitos T requiere de la interacción entre
las células presentadoras de antígenos del donante y linfocitos
T CD4 y linfocitos T CD8 del receptor.
2.3.1 MECANISMO DE ALOINMUNIZACIÓN PLAQUETARIA

En la figura 2 se observa el mecanismo de aloinmunización
plaquetaria entre el donante y receptor de las plaquetas
dependiendo del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA).
Figura 2. Aloinmunización plaquetaria.
15
2.3.2 ALOINMUNIZACIÓN HLA PRIMARIA
La aloinmunización parece ser iniciada por las células que
expresan tanto antígenos HLA de clase I y clase II como
linfocitos y células presentadoras de antígenos. Las
plaquetas sólo expresan antígenos HLA de clase I. (3)
2.3.3 ALOINMUNIZACIÓN HLA SECUNDARIA

No requiere la presencia de antígenos HLA de clase II y
puede ocurrir en pacientes que han estado embarazadas o
han sido previamente transfundidos. (3)
2.4 TECNICAS PARA LA IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPOS EN

REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA
2.4.1 Inmovilización Específica de los Antígenos

Plaquetarios con Anticuerpos Monoclonales (MAIPA)
2.4.1.1 Fundamento: Técnica considerada como el

patrón de oro de referencia en inmunología
plaquetaria. Esta técnica es más sensible y
permite definir simultáneamente la especificidad
del anticuerpo detectado y la Glicoproteína en la
cual se localiza el antígeno así como,
determinar si las inmunoglobulinas están
dirigidas contra antígenos HLA u otros
específicos de plaquetas.(8,16)
2.4.1.2 Detecta : Anticuerpos HLA
16
2.4.1.3 Equipos y reactivos necesarios para técnica
MAIPA
· Pipetas para servir las muestras y los reactivos.
· Baño serológico 37°C.
· Agitador de placas
· Lavador automático
· Centrífuga
· Microplaca
· Pipeta Multicanal
· Lector de Elisa
· Enzima
· Conjugado
· Sustrato
· Solución stopper
2.4.1.4 Metodología:
La caracterización de los anticuerpos que
reaccionan con las plaquetas se realiza con
MAIPA, con algunas pequeñas modificaciones
como se demuestra en la figura 3:
17
Figura 3. Representación esquemática de la técnica de MAIPA.
1. En la primera fase se incuban las plaquetas control de forma

secuencial, con el suero que se va a estudiar y con anticuerpos
(Ac) monoclonales específicos para las distintas glicoproteínas
(GP) de la membrana plaquetaria.
2. Las plaquetas sensibilizadas se lavan y se solubilizan.
3. El sobrenadante obtenido de las plaquetas solubilizadas se
depositan en una microplaca recubierta con anti-IgG de ratón;
los posibles anticuerpos antiplaquetarios presentes en el suero
estarán ligados al complejo inmovilizado de la GP con el Ac
monoclonal correspondiente. Estos se unirán, a través del
anticuerpo monoclonal, al fragmento Fc de la antiglobulina de
ratón fijada al pocillo de la microplaca
18
4. Podrán detectarse mediante ELISA, por adición de anti-IgG
humana marcada con enzimas como Fosfatasa alcalina y
Peroxidasa y el sustrato de color correspondiente. (8,16)
2.4.1.5 Interpretación de resultados: dado por la
presencia o ausencia del pellets en el fondo de
la microplaca. La presencia de anticuerpos
HLA-II no interfiere en el resultado y el empleo
de varios anticuerpos monoclonales permite la
identificación de diversas especificidades
presentes en un mismo suero, sin necesidad de
realizar adsorciones diferenciales. (8,16)
2.4.1.6 Desventaja: El principal inconveniente radica en
la necesidad de utilizar un amplio panel de
anticuerpos monoclonales dirigidos contra todas
las GP cuando se estudian sueros
desconocidos. (kiefel et al, 1987)
2.4.1.7 Control de calidad: Si el anticuerpo monoclonal
reconoce el mismo epítope que el anticuerpo
plaquetario se pueden obtener falsos resultados
negativos (kiefel et al, 1987)
2.4.2 ADHERENCIA DE CÉLULAS ROJAS A UNA FASE

SÓLIDA (SPRCA)
2.4.2.1 Fundamento: Se basa en la reacción de los

antígeno/anticuerpo.
Una monocapa de plaquetas de donante es
inmovilizada mediante centrifugación en la
superficie de los pocillos de microplaca
19
recubiertos con anticuerpo monoclonal de ratón
plaquetario específico. El suero del paciente y
LISS (Solución de Baja Fuerza Iónica) son
incubados en los pocillos apropiados,
permitiendo que los anticuerpos del suero se
unan a la monocapa inmovilizada de plaquetas.
Después de la incubación, los componentes de
suero que no se han unido se eliminan
mediante lavado. Los anticuerpos unidos a las
plaquetas son detectados añadiendo IgG anti-
humano monoclonal de ratón y eritrocitos
sensibilizados con IgG humano (células rojas
indicadoras MASPAT) y la subsiguiente
centrifugación de la microplaca. En caso de una
reacción positiva, el IgG anti-humano y las
células rojas indicadoras MASPAT se unen a
los anticuerpos IgG en la monocapa de
plaquetas. (8,16)
El proceso que se observa en la placa se
esquematiza en la figura 4.
Figura 4. Reacción inmunológica en placa.

20
2.4.2.2 Detecta: anticuerpos antiplaquetarios, rastreo de
anticuerpos leucocitarios. Se usa también como
pruebas de compatibilidad plaquetaria, pruebas
de tipificación antigénica y permite cuantificar
IgG asociada a plaquetas.
de adherencia de células rojas a una fase
sólida (SPRCA)
· Pipeta multicanal apropiada para 50, 100 y 150 μl
· Microplaca
· Puntas desechables.
· Pipetas de transferencia desechables de
PLÁSTICO (pipetas de Pasteur o chupas
plásticas).
· Incubadora 37°C
· Lector automático
· Centrífuga de microplaca.
· Suspensión 0,3% de células rojas indicadoras
MASPAT de eritrocitos sensibilizados en un medio
conservante.
· Solución Liss
· Salina tamponada con fosfato (PBS).
· Reactivo anti-IgG
Ø El método consiste en obtener un concentrado plaquetario o
plasma rico en plaquetas mediante el centrifugado lento 400
rpm. de muestras recogidas con EDTA, para luego utilizarlas
como fuente directa o indirecta de la investigación.
21
Ø Permitir que todos los reactivos alcancen la temperatura
ambiente (18-25°C).
1. Extraer la microplaca
2. Añadir Plasmas Rico en Plaquetas en o concentrados
plaquetarios del donante a los pocillos (suero de paciente,
control positivo y control negativo).
3. Centrifugar la microplaca para inmovilizar las plaquetas
en la superficie de los pocillos.
4. Trasvasar y eliminar las plaquetas que no se han unido
lavando los pocillos de la microplaca manualmente con
PBS.
5. Añadir LISS a cada pocillo.
6. Añadir control positivo o control negativo a los pocillos
apropiados.
7. Añadir suero del paciente a los pocillos restantes con
monoplacas de plaquetas de donante.
8. Centrifugar.
9. Incubar la microplaca a 37°C
10. Lavar los pocillos de la microplaca manualmente con
PBS
11. Añadir reactivo anti-IgG a cada pocillo inmediatamente
después del lavado.
12. Añadir CÉLULAS ROJAS INDICADORAS MASPAT a
cada pocillo. Agitar suavemente.
13. Centrifugar la microplaca
14. Las reacciones pueden examinarse ahora
macroscópicamente o usando un lector automático, como se
muestra en la figura 5. (8,16)
22
Figura 5. Sistema en fase sólida para la detección de
anticuerpos IgG contra plaquetas.
2.4.2.5 Interpretación de Resultado: Momentos más

tarde la inclusión de un suero antiglobulínico
IgG hará de puente específico entre el
anticuerpo IgG presente (muestra) y la
inmunoglobulina sensibilizada de los hematíes
cohorte, quienes proporcionan el revelado de la
reacción. Las reacciones positivas se
caracterizan por la adherencia de las células
rojas indicadoras a toda la superficie de los
pocillos, mientras que las reacciones negativas
producen pellets discretos de células rojas
indicadoras en el centro del pocillo. En el
resultado como lo ilustra la imagen, se observa
la formación de un punto o manto si la reacción
es negativa o positiva respectivamente.
23
Una reacción positiva o positiva débil (los
eritrocitos forman una capa en el fondo del
pocillo) indica la presencia de anticuerpos
plaquetarios y/o HLA específicos en el suero.
Una reacción negativa (los eritrocitos forman un
botón en el fondo del pocillo) indica la ausencia
de anticuerpos plaquetarios y/o HLA específicos
en el suero, como se encuentra esquematizado
en la figura 6. (8,16)
Figura 6. Interpretación de resultados de la fase sólida.
2.4.2.6 Desventaja: Un recubrimiento menos óptimo de

los pocillos resultará en un funcionamiento
inadecuado del test, reduciendo tanto la
24
sensibilidad como la fuerza de las reacciones en
los resultados finales del test. (8,16)
2.4.2.7 Control de calidad: Se recomienda realizar el
control positivo y negativo MASPAT para cada
donante. Si se requiere un autocontrol del
paciente, el suero del paciente debe ser
analizado frente a las plaquetas del paciente
mismo derivadas de una muestra de sangre con
EDTA. El control negativo MASPAT debe
realizarse para determinar los anticuerpos
unidos a las plaquetas del donante. El control
positivo verifica si se ha obtenido una
monocapa de plaquetas adecuada del donante.
Los resultados falsos positivos o negativos
pueden ser originados por contaminación del
material de análisis o por diferir del método
recomendado. Los resultados falsos positivos
pueden darse si las plaquetas del
donante/paciente son ABO incompatibles con el
suero analizado, si los anticuerpos IgG están
unidos a las plaquetas del donante o si la
concentración de plaquetas es demasiado baja
(<0,5 x 108/ml). Los resultados falsos negativos
pueden darse con un control positivo MASPAT
si las plaquetas usadas no contienen los
antígenos HPA-1a y HPA-3a. El lavado
insuficiente antes de añadir el reactivo MASPAT
anti-IgG y/o las células rojas indicadoras
MASPAT puede producir reacciones falsas
negativas. Si la velocidad y el tiempo de
25
centrifugación no ha sido optimizados, puede
darse una adherencia deficiente de plaquetas a
la microplaca. La centrifugación insuficiente de
la microplaca después de añadir las células
rojas indicadoras MASPAT puede producir
resultados falsos positivos en todos los análisis
(incluido el control negativo). Las reacciones
falsas positivas pueden deberse al fracaso de
resuspender correctamente las células rojas
indicadoras MASPAT.
La centrifugación excesiva de la microplaca
después de añadir las células rojas indicadoras
MASPAT puede producir resultados falsos
negativos en todos los análisis (incluido el
control positivo). En todos los casos es
importante utilizar controles que no dejen dudas
al respecto de la buena obtención del
concentrado (PRP), sobre todo si lo que
evaluamos es una muestra proveniente de una
trombocitopenia por ejemplo en casos de
trombocitopenia autoinmune materna. La
monocapa deberá ser protegida por lavados
manuales con el fin de que no se den espacios
que permitan el alojamiento de micropartículas
inesperadas, dando lugar a reacciones
falsas.(8,16)
26
2.4.3 Prueba de linfocitotoxicidad (LCT)
2.4.3.1 Fundamento: Se basa en la lesión de membrana

producida por el complemento cuando
reacciona con complejos antígeno - anticuerpo
sobre las superficies celulares. Esta reacción
tiene lugar en dos tiempos. En una primera
incubación, se hace reaccionar el anticuerpo
con los linfocitos y posteriormente se añade el
complemento. Si los linfocitos son portadores
del antígeno reconocido por el antisuero, tendrá
lugar la lesión celular, citólisis, que se
visualizará mediante los cambios producidos en
la célula, ya sea directamente en microscopio
de contraste de fase o con ayuda de un
colorante vital (eosina). Gracias a la ruptura de
la membrana celular mediada por el
complemento, penetra la eosina en el interior de
las células y las hace aparecer como sombras
oscuras. Si en éstas no ha tenido lugar ninguna
reacción antígeno-anticuerpo, la vitalidad de los
linfocitos diagnosticados permanece inalterada
por el complemento añadido y en la imagen de
contraste de fase se ofrecen de color
claro.(8,12)
2.4.3.2 Detecta: anticuerpos HLA (anti leucocitarios)
2.4.3.3 Equipos y reactivos necesarios para técnica de
linfocitotoxicidad (LCT)
· Incubadora a 37°C
· Microscopio de contraste de fase
27
· Azul de tripano o eosina
2.4.3.4 Metodología
Se incuban los linfocitos con anticuerpo y complemento y
con un líquido de tinción (azul de tripano o eosina) si los
linfocitos poseen el antígeno correspondiente al
anticuerpo, se fija el complemento, queda lesionada la
membrana celular y el líquido de tinción penetra en la
célula y la tiñe de azul(o de rojo), entonces se cuenta el
porcentaje de células teñidas. Es esencial utilizar una
suspensión pura de linfocitos, ya que los anticuerpos HLA
no son citotóxicos para los granulocitos, debido
posiblemente a que en estas células existe muy pocos
lugares antigénicos(Thorsby,1969)
2.4.3.5 Interpretación de Resultados: La técnica
utilizada para evaluar Acs anti HLA fue la de
linfocitotoxicidad que se basa en una mezcla de
leucocitos (linfocitos en su mayoría), como fue
de Ags HLA. Se detecta es la variación del color
en las células de azul por la presencia de lesión
de la membrana celular de los linfocitos.(8,12)
2.4.3.6 Desventaja: Las plaquetas pueden ser destruidas
por anticuerpos HLA no citotóxicos, que no se
detectan en test de linfocitotoxicidad
2.4.3.7 Control de calidad: Podrían obtenerse resultados
falsamente negativos en la técnica por no
contar con antígenos de baja incidencia en esa
mezcla; también falsos positivos por reacción
cruzada con antígenos HLA.(8,12)
28
2.4.4 Ensayo inmunoabsorbente conjugado a una enzima
(ELISA) inmunoensayos
2.4.4.1 Fundamento: Se basa en la detección de un

antígeno inmovilizado sobre una fase sólida
mediante anticuerpos que directa o
indirectamente producen una reacción cuyo
producto, por ejemplo un colorante, puede ser
medido espectrofotométricamente. Este
principio tiene muchas de las propiedades de un
inmunoensayo ideal: es versátil, robusto, simple
en su realización, emplea reactivos económicos
y consigue, mediante el uso de la fase sólida,
de una separación fácil entre la fracción
retenida y la fracción libre. La prueba de ELISA
se basa en la reacción antígeno-anticuerpo, uno
de los cuales debe ser de reactividad conocida.
El color se genera por la interacción de un
sustrato cromogénico y una enzima que ha sido
acoplada al anticuerpo detector. Si debe
medirse el anticuerpo, se coloca el antígeno en
la fase sólida, como una capa de captura.
Después de la reacción del antígeno con el
suero del paciente, la capa de detección puede
ser un reactivo anti-inmunoglobulina clase
específica (IgM o IgG) para detectar respuesta
de anticuerpos clase específicos. En 1977 fue
descrita por primera vez la utilización de
antiglobulina marcada con peroxidasa para
29
detectar anticuerpos antiplaquetarios. Las
plaquetas control, previamente sensibilizados
con el suero problema, se incuban, en
microplacas, con la antiglobulina marcada.
Posteriormente, se les añade el sustrato
necesario para inducir la reacción de color, que
se cuantifica mediante análisis
espectrofotométrico.(8,16)
2.4.4.2 Detecta: anticuerpos HLA y anticuerpos
antiplaquetarios

ELISA
· Pipetas para servir las muestras y los reactivos

· Baño serológico
· Agitador de placas
· Lavador automático
· Placa de Elisa
· Pipeta Multicanal
· Lector de Elisa
· Opcionalmente un procesador automatizado de
placas de Elisa
· Enzima
· Conjugado
· Sustrato
· Solución stopper
· Solución lavadora
30
1. Tapizado del pocillo con el antígeno o

anticuerpo
2. Adición de la muestra problema con la
mezcla de antígenos o anticuerpos
3. Unión del antígeno o anticuerpo específico
al anticuerpo o antígeno tapizado en el pocillo.
4. Lavado del pocillo para eliminar el exceso
de anticuerpo o antígeno no unido
5. Adición del anticuerpo secundario marcado
con la enzima
6. Unión del anticuerpo secundario al antígeno
o anticuerpo
7. Lavado del pocillo para eliminar el exceso
de enzima no unida
8. Adición del sustrato
9. Unión del sustrato a la enzima
10. Desarrollo del color(8,16)
2.4.4.5 Interpretación de resultados: Se mide por la

intensidad del color por la reacción antígeno
anticuerpo con la ayuda de un cromógeno
marcado con una enzima para medirse en un
lector de ELISA
2.4.4.6 Desventaja: La principal desventaja estriba en la
facilidad que tienen las IgG séricas para
adherirse al plástico de las microplacas, lo cual
puede ser causa de falsos resultados
positivos.(8,16)
31
2.4.4.7 Control de calidad: Tener un personal capacitado
para el manejo del equipo, que las placas se
encuentren en buen estado y que sea el kit que
se necesite acorde con las necesidades del
consumidor, equipos bien calibrados y fechas
de vencimiento activas.(8,16)
2.4.5 Prueba inmunofluorescente especifico para plaquetas

(PIFT)
2.4.5.1 Fundamento: Consiste en evidenciar la presencia

de los aloanticuerpos del suero problema fijados
a la membrana de las plaquetas control
mediante una antiglobulina humana
fluorescente. El tratamiento previo a las
plaquetas con PFA (paraformaldehido)
disminuye la fijación inespecífica de agregados
de IgG o IC y facilita la expulsión de la Ig
intraplaquetaria, evitándose así la fluorescencia
inespecífica (Von Dem Borne et al, 1979). Es
una técnica sencilla, que consiste en evidenciar
la presencia de anticuerpos en la membrana de
las plaquetas del paciente, es una técnica que
consta de una parte directa mediante una
antiglobulina humana fluorescente que según la
necesidad puede o no eluirse para detectar si el
Ig es autoanticuerpo o aloanticuerpo y detecta
la presencia de Ig fijada a la membrana
32
plaquetaria del paciente y de una prueba
indirecta que estudia la reactividad del suero del
paciente(anticuerpo libre) y la del eluido sobre
plaquetas normales.(8,16)
2.4.5.2 Detecta: Anticuerpos antiplaquetarios y anti
leucocitarios (anti-HLA)

inmunofluorescencia especifico para
plaquetas (PIFT)
· Incubadora a 37°C
· Lavador
· Microscopio de fluorescencia o citometría de flujo
· Incubadora oscura
· Centrifuga
· Paraformaldehido
· Solución lisante
· Solución PBS
· Fluorocromo
· Inmunoglobulina humana
· Anticuerpo monoclonal
Las plaquetas tratadas con PFA
(paraformaldehido) se incuban con el suero y
una vez lavadas se les añade antiglobulina
humana marcada con isotiocianato de
fluoresceína. Finalmente se procede a la lectura
33
de los resultados en un microscopio de
fluorescencia o por citometría de flujo. (8,16)
INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA POR
CITOMETRIA DE FLUJO
Técnica usada para detectar Ag presentes en la
superficie celular de la serie blanca por medio
de AcMo marcados con un fluorocromo. Las
células son primeramente marcadas con los Ac
Mo conjugados con fluorocromos,
posteriormente la serie roja es lisada.
1) Poner en cada tubo un volumen de muestra
que contenga 1x106células.
2) Poner el anticuerpo monoclonal (la cantidad
dependerá de la casa comercial que lo sirva
debido a la concentración y el fluorocromo
utilizado).
3) Agitar e incubar durante 10-15 min a
temperatura ambiente en oscuridad.
4) Añadir solución lisante comercial
(dietilenglicol y formaldehido).
5) Agitar e incubar durante 5-7 min a
temperatura ambiente y en oscuridad.
6) Centrifugar a 300rpm. Durante 5 minutos a
temperatura ambiente.
7) Decantar el sobrenadante.
8) Resuspender el botón celular.
9) Añadir PBS.
10) Centrifugar a 300 rpm durante 5 minutos a
temperatura ambiente.
11) Decantar el sobrenadante.
34
12) Resuspender el botón celular.
13) Añadir PBS.
14) Leer en el citómetro.
(www.citometriadeflujo.com)
2.4.5.5 Interpretación de Resultados: Para obtener un

resultado positivo se necesita un mínimo de
unas 1000 moléculas de Ig fijadas por plaqueta.
Esta técnica permite la identificación de IgG,
IgM, IgA mediante antiglobulinas
monoespecíficas. La lectura por microscopia
ofrece también la posibilidad de detectar
fragmentos plaquetarios portadores de
fluorescencia no específica y de evaluar el
patrón de fluorescencia obtenido. Se aceptan
como positivos los estudios en los que la
prueba directa y el eluido son positivos.(8, 16)
2.4.5.6 Desventaja: Las desventajas son su baja
sensibilidad, que las reacciones no son
permanentes y que es necesario fotografiar las
reacciones positivas para documentar los
casos. Además, requiere microscopio de
fluorescencia, que es un instrumento de relativo
alto costo. Así como una ventaja de la IF es que
son una técnica rápida, reproducible, permite
tinciones dobles e incluso se aplica en
microscopia confocal.
2.4.5.7 Control de calidad: Se debe tener el equipo
adecuado para la incubación de las plaquetas,
debidamente calibrado para poder evidenciar la
35
presencia de aloanticuerpos presentes en la
membrana, además el fluorocromo debe ser
vigente para que la antiglobulina identifique
esos aloanticuerpos.
2.4.6 Ensayo de aglutinación de látex.

2.4.6.1 Fundamento: Técnica que hace visibles los
complejos Ag-Ac por la aglutinación que
producen los anticuerpos cuando el Ag forma
parte o se ha unido artificialmente a la superficie
de glóbulos rojos, plaquetas, leucocitos,
partículas de látex, etc. Las partículas de látex
se cubren ya sea con un antígeno (para
identificar un anticuerpo específico) o un
anticuerpo definido (para identificar
antígenos).(8,16)
2.4.6.2 Detecta: Anticuerpos antiplaquetarios y
anticuerpos anti leucocitarios.
aglutinación de látex
· Centrifuga
· Mezclador
· Pipeta
· Microscopio
· Látex con el antígeno o anticuerpo que se necesita
1. Se toma una muestra de sangre en tubo seco
2. Se centrifuga se saca el suero
36
3. Se coge una gota de suero y se mezcla con el
látex que contenga el antígeno o el anticuerpo
que se necesita.
4. Se observa la aglutinación (8,16)
2.4.6.5 Interpretación de Resultados: Por tanto,
aglutinación (+) indica ausencia de la sustancia
a estudiar, y aglutinación (-) indica presencia de
la misma(8,16)
2.4.6.6 Desventaja: La poca cantidad de antígeno o
anticuerpo que puede reaccionar para formar la
aglutinación ocasionando la poca visibilidad de
la reacción.
2.4.6.7 Control de calidad: Cuidado con la placa de
aglutinación que se vaya a usar de que no
tenga fechas de vencimiento viejas y que la
placa contenga el látex con el antígeno o
anticuerpo que se desee estudiar. No se
presenten problemas con la muestra y esté bien
centrifugada con el tiempo y las revoluciones a
las que se necesiten.(8,16)
2.4.7 Citometría de flujo
2.4.7.1 Fundamento: La citometría de Flujo (CMF) es una

técnica de análisis celular multiparamétrico cuyo
fundamento se basa en hacer pasar una
suspensión de partículas (generalmente células)
alineadas y de una en una por delante de un
haz de láser focalizado. El impacto de cada
37
célula con el rayo de luz produce señales que
corresponden a diferentes parámetros de la
célula y que son recogidos por distintos
detectores. Estos convierten dichas señales en
señales electrónicas que posteriormente serán
digitalizadas para permitir la medida simultánea
de varios parámetros en una misma célula.
Estos parámetros son:
- Parámetros relacionados con características
intrínsecas de la célula, como su tamaño y la
complejidad de su núcleo y citoplasma.
- Parámetros relacionados con características
antigénicas de cada célula (inmunofenotipo).
Por lo tanto la CMF es capaz de identificar una
célula por medio de sus características
antigénicas y/o por sus características
morfológicas de tamaño y complejidad
(www.citometriadeflujo.com). En la medida en
que transcurre el tiempo se ha ido simplificando
cada vez más el manejo de los citómetros de
flujo. Este hecho se une a la obtención de datos
en forma objetiva y reproducible que permiten
un juicio diagnóstico con un mayor grado de
certeza llevando a una mejor caracterización de
una entidad clínica dada cuando se
correlacionan con otros parámetros del
laboratorio.(8,15)
La citometría de flujo es una técnica que
permite la medida simultánea de múltiples
características físicas de una población celular
38
que se hace sobre el análisis rutinario de 500 a
10000 células en una corriente fluida en
movimiento.
El citómetro en sí es un sistema bien acoplado
que se compone de un sistema fluido, óptico y
electrónico que recoge la información generada
por la interacción celular con un haz de luz
enfocado, basándose en la capacidad de la
célula para dispersar la luz incidente y emitir
fluorescencia, mediante una serie de lentes
colocados en la zona de detección se recoge la
luz dispersada y es dirigida hacia detectores
especiales que producen una señal eléctrica
proporcional a la luz que reciben, estas señales
son amplificadas y pasadas a la computadora
para su conversión a una forma digital, los datos
de cada partícula o evento son recolectadas y
sus características o parámetros proporcionan
información estadística sobre las diversas sub-
poblaciones celulares presentes en una
muestra. Mediante la citometría de flujo se
pueden detectar cinco parámetros, dos que
corresponden a la dispersión de la luz (FSC Y
SSC) y los restantes corresponden a las
emisiones fluorescentes (FL1; FL2 y FL3). Estos
parámetros se pueden medir simultáneamente
sobre cada célula individual y aún más
mediante un procedimiento especial se pueden
separar u obtener sub-poblaciones celulares a
partir de poblaciones heterogéneas(8,15,16)
39
2.4.7.2 Detecta: Anticuerpos anti leucocitarios (anti-HLA)
y anticuerpos antiplaquetarios.
citometría de flujo
· Equipo citómetro de flujo

· Tubos
· Agitador
· Centrifuga
· Pipeta Pasteur
· Incubadora oscura
· Lavador de células
· Fluorocromo
· Anticuerpos monoclonales
· Solución PBS
Es el análisis de las características de las células
mediante inspección al microscopio, o midiendo de
manera automatizada las propiedades particulares de las
células.
1- Se toma una muestra de sangre periférica
2- Se procesa la muestra dependiendo de las
necesidades del estudio utilizando un fluorocromo
específico que ayuda a la diferenciación celular. Lo
que el paciente presente y lo que se quiera estudiar,
programando el equipo y sabiendo leer los gráficos de
resultados(8,15,16)
3- Técnica usada para la detección de Ag presentes en
la superficie celular de los hematíes y plaquetas por
40
medio de AcMo conjugados con fluorocromos. Las
células son primeramente marcadas con los AcMo y
después de unos lavados son adquiridas en el
citómetro en escala logarítmica y velocidad baja.
1) Poner en cada tubo muestra del paciente.
2) Añadir los anticuerpos monoclonales.
3) Agitar e incubar durante 10-15 minutos a
temperatura ambiente y oscuridad.
4) Añadir PBS
5) Centrifugar a 300 rpm. Durante 5 min.
6) Quitar el sobrenadante con pipeta Pasteur.
7) Resuspender el botón.
8) Añadir PBS.
9) Leer en el citómetro colocando los
detectores/amplificadores de SSC/FSC en escala
logarítmica (para serie blanca se utilizan en escala
lineal) y adquirir en velocidad
baja.(www.citometriadeflujo.com).citometriadeflujo.com)
2.4.7.5 Interpretación de Resultados: la citometría de
flujo es una tecnología compleja que nos
permite analizar una población celular
proporcionándonos una amplia variedad de
parámetros que van desde el simple tamaño
celular hasta medidas de densidad de epítopes
o mecanismos de fluidos de membrana
obteniéndose un excelente muestreo estadístico
de los parámetros evaluados en células
individuales. Estos pueden ser correlacionados
y mostrados en una amplia variedad de
formatos multidimensionales.
41
Cuando este análisis revela sub-poblaciones
celulares de interés es posible seleccionarlos o
separarlos en cámaras separadas y ser usadas
para cultivos.
Las señales producidas por la interacción de

las células con el haz de luz son de dos tipos:
-Señales de dispersión.
- Señales de fluorescencia.
Señales de dispersión: La dispersión resulta

de la interacción de la luz con una partícula que
produce un cambio de dirección (no de la
longitud de onda) en todas las direcciones del
espacio. Las características morfológicas que
determinan la dispersión de la luz son
fundamental-mente el tamaño celular, la
membrana, el núcleo y el material granular del
interior de la célula, llamado complejidad. En los
Citómetros de Flujo se miden dos fracciones de
dispersión:
-La luz dispersada en ángulo cónico pequeño
(0-10º) que casi coincide con la dirección de la
luz incidente, llamada FSC (Forward Scatter).
Es una medida proporcional al tamaño de la
partícula que produce la dispersión.
-La luz dispersada en ángulo recto llamada SSC
(Side Scatter). Es proporcional a la complejidad
de la estructura interna de la partícula.
(www.citometriadeflujo.com)
42
Señales de Fluorescencia: Un fluorocromo es
una molécula química que absorbe luz a una
determinada longitud de onda (energía) y emite
a una longitud superior (menor energía). El
espectro de absorción o excitación es el rango
sobre el que un fluorocromo absorbe luz, y el
espectro de emisión es el rango sobre el que un
fluorocromo emite luz. Cuando un fluorocromo
interacciona con la luz de excitación procedente
del láser emite energía radiante. Debido a que
parte de la energía se utiliza para la absorción,
la luz emitida es de menor energía que la luz de
excitación, es decir la longitud de onda emitida
es mayor. La diferencia entre la longitud de
onda de absorción y emisión se denomina
Stokes Shiff. Los citómetros de flujo permiten
detectar señales de fluorescencia procedentes
de complejos antígeno-anticuerpo marcados
con un fluorocromo y situados en una célula,
siendo la cantidad de señal de fluorescencia
emitida igual a la proporción de la cantidad de
componentes fluorescentes de la partícula.
(www.citometriadeflujo.com) (8, 15,16)
2.4.7.6 Desventaja: Debido a la necesidad de utilizar una
suspensión de partículas (células, núcleos,
cromosomas, etc.), para ser leídos de una, hace
que se pierda información sobre la arquitectura
de los tejidos que componen las células o de las
propias células, así como la interacción entre
43
estas y el medio que las rodea (patrones
nodulares o difusos de los linfomas).
Por esta razón se pueden decir que Frente a
este inconveniente la CMF presenta múltiples
ventajas frente al microscopio de fluorescencia
y las técnicas citoquímicas, como:
- Posibilidad de empleo de múltiples marcajes
frente a un solo marcaje de la citoquímica y la
microscopia de fluorescencia.
- Posibilidad de analizar un elevado número de
partículas en un corto período de tiempo (5000
partículas/segundo).
- Posibilidad de cuantificar la intensidad
antigénica por medio de los canales medios de
fluorescencia.
- Mayor sensibilidad y objetividad que le
permiten detectar enfermedad mínima residual y
caracterizar poblaciones celulares poco
abundantes en condiciones normales como los
Basófilos.
- Posibilidad de analizar poblaciones celulares y
epítopes celulares.
- Permite almacenar informáticamente la
información del análisis para poderla utilizar en
cualquier momento y reanalizar análisis hechos
con anterioridad.
- Posibilidad de cuantificar las moléculas
antigénicas presentes en un grupo celular.
(www.citometriadeflujo.com)(8, 15,16)
44
2.4.7.7 Control de calidad: Realizar los controles
positivos y negativos de las muestras, que el
citómetro se encuentre bien calibrado y los
fluorocromos en buen estado alejados de la luz
que puede ser un componente degradador y
observar las fechas de vencimiento de los
reactivos para evitar resultados falsos para los
pacientes.
Refractariedad
plaquetaria.
Causas Definición
Fallo en el incremento del

número de plaquetas
después de dos
No inmune Inmune transfusiones seguidas, con
Concentrados Plaquetarios
de calidad comprobada,
AB0 compatibles y en
ausencia de fiebre,
infección, hemorragia,
esplenomegalia o CID.
CID, Sepsis, Uso de fármacos Anticuerpos HLA, Anticuerpos
(anfotericina), Viremia, Fiebre, contra plaquetas, Complejos
Radioterapia, quimioterapia, inmunes circulantes, Anticuerpos
Vasculitis (daño endotelial), leucocitarios, Autoanticuerpos
Esplenomegalia, (PTI), Drogas dependientes de
Incompatibilidad de grupo anticuerpos plaquetarios, ABO
sanguíneo ABO.
45
Técnicas para la detección
de anticuerpos
Anti leucocitarios Anti plaquetarios
Anti-HLA
MAIPA PRUEBA ELISA Prueba de Ensayo Citometría ELISA Prueba de Ensayo Citome
DE inmunofluo de de flujo inmunofluore
rescencia
de tría de
scencia
LINFOTOX especifico aglutinaci aglutinaci
especifico flujo
ICIDAD para ón de para ón de
plaquetas látex ADHERENCIA DE plaquetas látex
(PIFT) CELULAS ROJAS (PIFT)
A UNA FASE
SÓLIDA
Cuadro 2. Resumen de refractariedad plaquetaria
46
3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN
3.1 Formulación del Problema: Existen diferentes técnicas para identificar

la refractariedad plaquetaria de causa inmunitaria, en pacientes
politransfundidos con plaquetas. Teniendo en cuenta que la incidencia de
refractariedad plaquetaria de causa inmune por HLA es del 80% y por HPA
es del 20% se debe determinar una técnica que detecte el anticuerpo que
ocasiona la refractariedad plaquetaria, la cual debe ser precisa, concreta,
fácil para la realización del personal que la utilice y de mayor asequibilidad
económica.
3.2 preguntas de investigación:
- ¿cuál es la mejor técnica para distinguir entre causas inmunes y no

inmunes, causa de refractariedad plaquetaria?
- ¿cuál es la mejor técnica para detectar anticuerpos HLA importantes

¿qué técnica/s de podrían recomendarse?
- ¿qué esfuerzos estarían justificados para encontrar causa inmunológica,

(anticuerpos específicos de plaquetas, anti HLA), en pacientes con
necesidad de soporte transfusional y refractariedad plaquetaria, en caso de
que el test de agrupación sea negativo?
3.3 Justificación: Este análisis de las técnicas es importante puesto que

proporciona un apoyo diagnóstico para el manejo transfusional adecuado de
los pacientes que presentan refractariedad plaquetaria. Podría ser aplicado
en los servicios transfusionales de Colombia ya que la transfusión de
plaquetas sería más eficaz, disminuyendo las reacciones
postransfusionales.
47
El propósito de esta investigación, es recopilar e integrar información para
toma de decisiones en la elección de ayudas diagnosticas en pacientes con
refractariedad plaquetaria de origen inmune y mejorar el soporte
transfusional con el uso de plaquetas mejor seleccionadas para así cumplir
con el fin último de los servicios transfusionales.
Un adecuado manejo de las transfusiones plaquetarias disminuye la

frecuencia de transfusión de plaquetas y la refractariedad plaquetaria
adicional a la disminución del riesgo de otras reacciones transfusionales.
48
4. OBJETIVOS
4.1 Objetivo General
· Hacer un levantamiento bibliográfico que permita analizar y comparar

las técnicas de detección de anticuerpos en pacientes
politransfundidos que presentan refractariedad plaquetaria de causa
inmune.
4.2 Objetivos Específicos
· Documentar los principios de las técnicas por las cuales se realiza la

detección de anticuerpos en pacientes con refractariedad plaquetaria.
· Describir las técnicas de identificación de refractariedad plaquetaria.
· Identificar cual es la técnica más eficiente por la cual se puede

detectar los anticuerpos que causan la refractariedad plaquetaria
inmune.
· Comparar las diferentes técnicas de identificación de anticuerpos en

pacientes politransfundidos con refractariedad plaquetaria.
49
5. METODOLOGÍA
5.1 Tipo de investigación: La investigación es de tipo documental, se

recopilará información acerca de la refractariedad plaquetaria y diferentes
técnicas de identificación de anticuerpos plaquetarios
5.2 Selección de los artículos: Levantamiento bibliográfico de guías, libros

y artículos publicados, acerca de pacientes politransfundidos que sufran de
refractariedad plaquetaria de tipo inmune y necesiten de una técnica de
detección de anticuerpos para poder ser diagnosticada, tales artículos serán
leídos en su totalidad, para tenerlos en cuenta como referencias o bases
bibliográficas.
5.3 DEFINICIÓN DE CRITERIOS PARA LA INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE

LOS ARTICULOS
5.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Los artículos serán escogidos con base al planteamiento propuesto en el

trabajo, de las técnicas de identificación de anticuerpos en pacientes con
refractariedad plaquetaria de tipo inmunitario.
5.3.1.1 Tipos de artículos
Se incluirán artículos que tengan relación con la refractariedad plaquetaria,

donde se hable específicamente sobre las técnicas de identificación de
anticuerpos de causa inmune en pacientes politransfundidos, relacionados
con su fundamento, metodología y control de calidad.
50
5.3.1.2 Tipo de estudio designado para la investigación
Se tendrán en cuenta artículos de tipo experimentales y observacionales que

describan la refractariedad plaquetaria y las técnicas de identificación de
anticuerpos.
5.3.1.3 Año de publicación de artículos
La revisión de artículos e información bibliográfica se realizará desde el año

1995 hasta la fecha.
5.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
· Estudios que evalúen la refractariedad plaquetaria en Purpura

trombocitopénica y CID.
· Artículos que solo nombren y no describan las técnicas de identificación de
anticuerpos de causa inmune en refractariedad plaquetaria.
· Artículos en idiomas diferentes al inglés o español.
· Resumen de artículos o comentarios de revistas no reconocidas, en la
investigación.
5.4 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS

ARTÍCULOS
Para la búsqueda de los artículos se utilizarán bases de datos de PUBMED,

SCIENCE DIRECT, HINARI (Health InterNetwork Access to Research
Initiative), ELSEIVER, SCIELO. También se realizará búsqueda de libros que
proporcionen información sobre el tema.
La revisión de artículos e información bibliográfica se realizará en idioma

inglés y español.
51
Como estrategia de búsqueda se utilizarán una combinación de términos
relacionados con refractariedad plaquetaria en especial las técnicas de
identificación de anticuerpos.
Las palabras que se utilizarán para la búsqueda son:
· Refractariedad plaquetaria
· Técnicas identificación de anticuerpos plaquetarios
· Técnicas de identificación de anticuerpos de refractariedad plaquetaria
· MAIPA
· Adherencia de células rojas a una fase sólida (SPRCA)
· Prueba de linfocitotoxicidad (LCT)
· Ensayo inmunoabsorbente conjugado a una enzima (ELISA),
inmunoensayos
· Prueba inmunofluorescente especifico para plaquetas (PSIFT)
· Ensayo de aglutinación de látex.
· Citometría de flujo
5.5 SELECCIÓN DE LOS ARTICULOS POR MAS DE UN OBSERVADOR
La selección de los artículos se realizará por la estudiante y la doctora a

cargo aplicando los criterios de inclusión y exclusión anteriormente
mencionados.
5.6 DISCUSIÓN DE ARTICULOS
Para la discusión de artículos en caso en el que haya un desacuerdo entre

las personas directamente involucradas en el proyecto el paso a seguir es la
realización de una discusión y solución de dudas de acuerdo a los criterios
52
de exclusión e inclusión mencionados con anterioridad y aun mas importante
por el tema que se está trabajando en este momento.
5.7 RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN
La recopilación de la información se realizará con ayuda de la búsqueda de

artículos. Los datos que se tienen en cuenta para la recopilación son: autor,
año de la publicación, revista de la que proviene el artículo, área geográfica
donde se realizó el estudio, los datos serán incluidos en un formato de
recolección.
5.8 ELABORACIÓN Y ESCRITURA DE DOCUMENTO
La elaboración del documento se realizará en base de 10 artículos, 10 libros

y 3 guías utilizados en la búsqueda de información.
El contenido del trabajo, se describe a continuación:
1. Definición de refractariedad
2. Causas de refractariedad plaquetaria
3. Etiología de la refractariedad plaquetaria
4. Antecedentes de la refractariedad plaquetaria
5. Porcentaje de refractariedad plaquetaria de tipo inmune
6. Aloinmunización y mecanismos de aloinmunización
7. Técnicas de identificación de anticuerpos de refractariedad plaquetaria.
53
RESULTADOS
Se analizaron 50 artículos de los cuales se tomaron 11 artículos que eran los

que cumplían con las normas de inclusión de artículos así como contaban
con temas pertinentes y consecuentes con la refractariedad plaquetaria, los
cuales se tomaron como base para sacar las siguientes conclusiones:
Se logró documentar y describir las diferentes técnicas de identificación de

anticuerpos en pacientes que presentan refractariedad plaquetaria.
A partir de información obtenida de las técnicas para la identificación de

anticuerpos en pacientes con refractariedad plaquetaria, se resumen las
siguientes características específicas cada una de ellas, para hacer una
elección de una técnica recuerdo a las condiciones para el paciente de la
siguiente manera:
1. MAIPA: Técnica muy buena y efectiva ya que es considerada

como el patrón de oro de la detección plaquetaria, es una
modificación de la técnica de Elisa es manejada con anticuerpos
monoclonales en un principio y posteriormente es procesada y
leída como una Elisa; Es una técnica más sensible que permite
definir, simultáneamente, la especificidad del anticuerpo detectado
ya que sabe diferenciar entre un anticuerpo HLA y un anticuerpo
antiplaquetario. Su principal inconveniente es que los anticuerpos
monoclonales pueden reconocer epítopes parecidos o conocidos
produciendo falsas reacciones.
2. CITOMETRIA DE FLUJO: Es una técnica que se ha ido

simplificando cada vez más con el manejo de los citómetros de
flujo hecho que se une a la obtención de datos en forma objetiva y
54
reproducible que permiten un juicio diagnóstico con un mayor
grado de certeza llevando a una mejor caracterización de una
entidad clínica cuando se correlacionan con otros parámetros del
laboratorio lo cual no quiere decir que es muy sensible para la
detección de anticuerpos, pero si es una técnica muy específica
para detectar los anticuerpos lo cual es una ventaja para dar un
diagnostico al paciente.
3. INMUNUNOFLUORESCENCIA: Es una técnica sencilla, pero no

muy específica ya que puede detectar anticuerpos HLA y
antiplaquetarios ocasionando problemas en su determinación. Es
poco sensible porque permite la detección de los anticuerpos
presentes en pacientes con refractariedad plaquetaria y su baja
sensibilidad, demostrado con reacciones no permanentes en
donde es necesario fotografiar las reacciones positivas para
documentar los casos. Además, requiere microscopio de
fluorescencia, que es un instrumento de relativo alto costo. Así
como una ventaja de la IF es que son una técnica rápida,
reproducible, permite tinciones dobles e incluso se aplica en
microscopia confocal.
4. AGLUTINACIÓN EN LÁTEX: Técnica inespecífica ya que puede

encontrarse influenciada por muchos factores externos que alteran
los resultados y reportan falsos positivos. De igual forma puede
detectar anticuerpos con epítopes similares ya que no se cuenta
con la suficiente especificidad, así como es la técnica de menor
sensibilidad ya que no permite muchas variaciones entre los
instrumentos y las muestras utilizadas al igual que la variación
entre anticuerpos HLA y antiplaquetarios.
55
5. ELISA: Es una técnica inespecífica ya que detecta anticuerpos
HLA y anticuerpos antiplaquetarios por lo cual no es de muy buen
diagnostico a menos que se complemente por otras técnicas, sin
embargo se puede decir que es la técnica de más sensibilidad
puesto que tienen la probabilidad de clasificar correctamente a un
individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto
enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. Este
principio tiene muchas de las propiedades de un inmunoensayo
ideal: es versátil, robusto, simple en su realización, emplea
reactivos económicos y consigue, mediante el uso de la fase
sólida, de una separación fácil entre la fracción retenida y la
fracción libre, por lo cual puede traer cosas muy bueno pero con
falta de especificidad.
6. LINFOTOXICIDAD: Técnica de baja sensibilidad y especificidad ya

que las plaquetas pueden ser destruidas por anticuerpos HLA no
citotóxicos, que no se detectan en test de linfocitotoxicidad, tiene
problemas ya que no identifica muy fácilmente los anticuerpos HLA
ya que pueden ser confundidos con otros componentes de los
anticuerpos.
7. ADHERENCIA DE CELULAS ROJAS A UNA FASE SÓLIDA:

Técnica especializada anticuerpos antiplaquetarios. Técnica que
permite el recubrimiento menos óptimo de los pocillos resultando el
mal funcionamiento del test, reduciendo tanto la sensibilidad como
la fuerza de las reacciones en los resultados finales del test.
56
Con base en lo analizado de cada una de las técnicas podemos
mostrar las diferencias:
- Los estudios que comparan la técnica de MAIPA

con el test de linfocitotoxicidad concluyen que el
MAIPA es superior.
- La técnica de MAIPA es la combinación de

anticuerpos Monoclonales y Elisa por lo cual se
puede decir que el MAIPA se encuentra superior
con el Elisa.
- La técnica de inmunofluorescencia corre el riesgo

de ser poco sensible para la detección de
anticuerpos proceso que no ocurre con Citometría
de flujo, Elisa y MAIPA.
- En cuanto a la especificidad la aglutinación en

látex, adherencia de células rojas a fase solida,
linfocitotoxicidad y Elisa son muy baja para la
detección de anticuerpos en pacientes con
refractariedad plaquetaria, lo cual no sucede en
las técnicas de MAIPA, inmunofluorescencia,
citometría de flujo ya que por el contrario son
técnicas de altas especificidades para lograr
detectar el anticuerpo antiplaquetario o HLA.
- La aglutinación en látex es la técnica que puede

ser empleada con mayor rapidez para la detección
de anticuerpos antiplaquetarios pero corriendo
57
con el riesgo de dar resultados con un margen de
error alto.
De acuerdo a la revisión de las técnicas para la identificación de

anticuerpos en pacientes con refractariedad plaquetaria de tipo
inmune, se puede concluir que no hay una técnica especifica y única
que pueda hacer el estudio completo, ya que para la detección de
anticuerpos es necesario la utilización e integración de varias técnicas
para un completo diagnostico de la refractariedad. Es necesario hacer
un test de agrupación en el que se pueden seleccionar las técnicas
como combinación de las técnicas de MAIPA, inmunofluorescencia y
ELISA que forman el complemento necesario para corroborar y
verificar un resultado que se quiera reporta.
La citometría de flujo es una técnica eficiente en la búsqueda de

refractariedad plaquetaria de causa inmune y puede ser de mucha
utilidad en el diagnóstico clínico, la citometría de flujo nos muestra la
utilidad de usar marcadores celulares para la identificación de
anticuerpos, es una técnica muy sensible y especifica con la que
podemos llegar a reportar con seguridad un resultado al paciente y
con ello ayudar al profesional a tener un resultado mas confiable y de
utilidad clínica sin olvidar que debe estar apoyada por técnicas como
el MAIPA, inmunofluorescencia y ELISA
Según investigaciones realizadas en 3 estudios de la revista

Transfusion del mes de junio de 2001(de Sanz y cols., Kurz y cols. y
Kiefel y cols.) concuerdan entre ellos y refrendan estudios previamente
publicados respecto a que:
- La refractariedad plaquetaria aloinmune es principalmente

causada por anticuerpos antiHLA.
58
- Los anticuerpos HLA ocurren con más frecuencia en mujeres con
embarazos previos.
- Los anticuerpos antiplaquetarios específicos (anti-HPA) son raros

como anticuerpos aislados (0- 2%) en ausencia de aloinmunización
HLA.
- Las plaquetas pueden ser destruidas por anticuerpos HLA no

citotóxicos, que no se detectan en test de linfocitotoxicidad.
- Los dos estudios que comparan la técnica de MAIPA con el test de

linfocitotoxicidad concluyen que el MAIPA es superior.
Hay desacuerdo entre los estudios en cuanto a:
- La presencia de anticuerpos específicos de plaquetas en

pacientes con aloinmunización HLA.
- La incidencia de anticuerpos antiplaquetarios específicos, que

oscila entre el 2 y 20%. Algunos expertos relacionan la diferencia en la
frecuencia de inmunización específica frente a antígenos plaquetarios
con diferencias genéticas en los alelos de la respuesta inmune. La
Dra. Brand opina que probablemente más que pensar en una causa
genética deberíamos tener en cuenta otros factores como: la selección
de pacientes estudiados, los donantes usados en los ensayos y las
diferencias técnicas, a la hora de explicar las discrepancias en los
estudios.
59
TABLA 3. Ventajas y desventajas de las técnicas de identificación de
anticuerpos.
TECNICA DETECTA VENTAJAS DESVENTAJAS
MAIPA Anti Técnica más sensible que El principal inconveniente

leucocitarios permite definir, radica en la necesidad de
Anti-HLA
simultáneamente, la utilizar un amplio panel de
especificidad del anticuerpo anticuerpos monoclonales
detectado y la Glicoproteína dirigidos contra todas las GP
en la cual se localiza el cuando se estudian sueros
antígeno así como, desconocidos. (kiefel et al,
determinar si las 1987)
inmunoglobulinas están
dirigidas contra antígenos
HLA u otros específicos de
plaquetas.
LINFOCITOTOXICIDAD Anti Se puede observar la Las plaquetas pueden ser

leucocitarios reacción a simple vista por destruidas por anticuerpos
Anti-HLA el cambio de color. Técnica HLA no citotóxicos, que no
especial para detectar se detectan en test de
anticuerpos anti-HLA, linfocitotoxicidad
basado en la mezcla de
leucocitos especialmente
linfocitos.
AGLUTINACIÓN EN Anti Técnica muy rápida y fácil La poca cantidad de

LATEX plaquetarios de realizar por los reactivos antígeno o anticuerpo que
Anti
e implementos de fácil y ágil puede reaccionar para
leucocitarios
Anti-HLA uso. formar la aglutinación
ocasionando la poca
visibilidad de la reacción.
ELISA Anti Principio tiene muchas de La principal desventaja

plaquetarios las propiedades de un estriba en la facilidad que
Anti inmunoensayo ideal: es tienen las IgG séricas para
leucocitarios versátil, robusto, simple en adherirse al plástico de las
Anti-HLA su realización, emplea microplacas, lo cual puede
reactivos económicos. ser causa de falsos
Permite obtener resultados resultados positivos.
cuantitativos, la técnica no
es compleja y, por tanto,
puede ser realizada por
personal relativamente
60
inexperto, se puede
automatizar, y puede
utilizarse como método de
"screening" con un número
limitado de diluciones
séricas. Además, permite
conocer la respuesta
inmunológica de las
diferentes clases de Ig.
CITOMETRIA DE FLUJO Anti Frente a este inconveniente Debido a la necesidad de

plaquetarios la CMF presenta múltiples utilizar una suspensión de
Anti ventajas frente al partículas (células, núcleos,
leucocitarios microscopio de cromosomas, etc.), para ser
Anti-HLA fluorescencia y las técnicas leídos de una, hace que se
citoquímicas, como: pierda información sobre la
- Posibilidad de empleo de arquitectura de los tejidos
múltiples marcajes frente a que componen las células o
un solo marcaje de la de las propias células, así
citoquímica y la microscopia como la interacción entre
de fluorescencia. estas y el medio que las
- Posibilidad de analizar un rodea (patrones nodulares o
elevado número de difusos de los linfomas).
partículas en un corto
período de tiempo (5000
partículas/segundo).
- Posibilidad de cuantificar la
intensidad antigénica por
medio de los canales
medios de fluorescencia.
- Mayor sensibilidad y
objetividad que le permiten
detectar enfermedad mínima
residual y caracterizar
poblaciones celulares poco
abundantes en condiciones
normales como los
Basófilos.
- Posibilidad de analizar
poblaciones celulares y
epítopes celulares. - Permite
almacenar informáticamente
la información del análisis
para poderla utilizar en
cualquier momento y
61
reanalizar análisis hechos
con anterioridad.
- Posibilidad de cuantificar
las moléculas antigénicas
presentes en un grupo
celular.
INMUNOFLUORESCEN Anti Una ventaja de la IF es ser Las desventajas son su baja
CIA plaquetarios una técnica rápida, sensibilidad, que las
Anti reproducible, permite reacciones no son
leucocitarios tinciones dobles e incluso se permanentes y que es
Anti-HLA aplica en microscopia necesario fotografiar las
confocal. reacciones positivas para
documentar los casos.
Además, requiere
microscopio de
fluorescencia, que es un
instrumento de relativo alto
costo.
ADHERENCIA DE Anti Específica, rápida y al Un recubrimiento menos

CELULAS ROJAS A plaquetarios alcance de todos los óptimo de los pocillos
UNA FASE SÓLIDA
servicios transfusionales resultará en un
funcionamiento inadecuado
del test, reduciendo tanto la
sensibilidad como la fuerza
de las reacciones en los
resultados finales del test.
Fuente: revisión bibliográfica
62
CONCLUSIONES
Generalmente, los pacientes politransfundidos tienen refractariedad

plaquetaria, afecta a ambos sexos, con ligero predominio en mujeres
ya que se encuentran sensibilizadas al ser multíparas; en general, se
relacionan con bajos niveles de plaquetas en la sangre que no son
recuperados y no aumentan los niveles por los hemocomponentes
(plaquetas) transfundidos.
Los pacientes politransfundidos con plaquetas que presentan

refractariedad plaquetaria se encuentran en un 50% de los casos de
los pacientes totales, de los cuales un 40% equivalen a casos de
pacientes con refractariedad plaquetaria de tipo no inmune y un 10%
equivaldrían a pacientes con refractariedad plaquetaria de tipo
inmune.
El compromiso de la disminución de las plaquetas, asociado a

hemorragias en el contexto de la refractariedad plaquetaria es
frecuente; aun más cuando son de tipo inmunológico, características
que plantean el diagnostico diferencial de la refractariedad plaquetaria
de tipo inmune y no inmune. El diagnostico se establece por los
hallazgos inmunológicos que demuestran la afectación por
politransfusiones e incompatibilidad de HLA con ausencia de
sintomatología como fiebre, infección, hemorragia, esplenomegalia o
CID característicos del diagnostico diferencial. Podríamos decir que la
refractariedad plaquetaria es una falla en el incremento del número de
las plaquetas después de dos transfusiones seguidas con
concentrados plaquetarios de excelente calidad, AB0 compatibles,
frescas (recolectadas menor a 72 horas) y en ausencia de fiebre,
63
infección, hemorragia, esplenomegalia o CID que se caracteriza por
causar anticuerpos HLA y antiplaquetarios
El primer aspecto que queremos resaltar del presente estudio está

relacionado con los pacientes que presentan refractariedad
plaquetaria de tipo inmune, partiendo de la evaluación de la
refractariedad plaquetaria de tipo inmune en pacientes
politransfundidos como este acontecimiento se ha incrementado
gradualmente en la investigación clínica en los últimos años,
especialmente en investigaciones sobre técnicas de identificación de
anticuerpos, lo que ha permitido priorizar problemas, mitigar el riesgo
en los pacientes, identificar preferencias y monitorear cambios en el
tiempo, al igual que respuestas a su utilización.
En el caso de los pacientes politransfundidos se han evaluado de

maneras muy diversas, esto se ve reflejado en múltiples aspectos que
llevan a ser el factor principal de desarrollo de la refractariedad
plaquetaria. Adicionalmente, la calidad metodológica de los estudios
en general, presenta múltiples diferencias, en las técnicas de
anticuerpos de pacientes que presentan refractariedad plaquetaria de
tipo inmune y la poca información experimental o teórica de este tema
hace que sea un tema muy complicado de abarcar, En mi opinión se
necesita un gran estudio que compare varias técnicas, realizadas de
forma repetida por suficientes técnicos como para probar la
repetitividad y fiabilidad de las mismas, así como la variabilidad entre
los participantes.
Las técnicas de detección de anticuerpos en la investigación es

bastante reciente, y su evaluación es débil en un tipo de intervención
donde este desenlace es la razón de ser del desarrollo de esta
64
aproximación terapéutica; debería ser uno de los resultados
reportados con mayor precisión y rigurosidad metodológica por los
investigadores, situación que no se ve reflejada en las publicaciones
que hemos revisado.
En los últimos años, afortunadamente, la transfusión de componentes

leucorreducidos y el uso de quimioterapia intensiva, se han asociado
a una reducción de las tasas de refractariedad inmunológica, a la vez
que, al menos en algunos lugares privilegiados, se mejoraba y
aumentaba la compatibilidad de HLA de los donantes y, con ello, la
disponibilidad de plaquetas HLA compatibles para pacientes
seleccionados. Actualmente, la refractariedad de plaquetas se debe,
en la mayor parte de los casos, a factores clínicos y es, en general,
controlable para evitar la hemorragia grave, pero los casos de
hemorragia incontrolable en enfermos aloinmunizados sin donantes
compatibles persisten, y por tanto persiste el reto de detectar de forma
fiable los aloanticuerpos.
Tras analizar los problemas asociados al test de linfocitotoxicidad, el

ensayo MAIPA, y los test de casas comerciales disponibles, concluye
que afrontar la refractariedad a transfusión de plaquetas es
desalentador porque sigue siendo un problema sin resolver. Aunque
una de las técnicas con mejor pronostico clínico podría ser la
citometría de flujo ya que nos ayuda a detectar los anticuerpos
presentes en pacientes que presentan refractariedad plaquetaria de
tipo inmune en especial los anticuerpos HLA y antiplaquetarios.
Mientras dispongamos de pocos resultados, de forma segura para

afrontar la refractariedad plaquetaria en transfusiones en las que se
presente una reacción positiva se debe de seguir realizando un test
65
de agrupación (linfocitotoxicidad, inmunofluorescencia, ó Elisa) para
transfundir plaquetas HLA compatibles. También está justificado el
uso de plaquetas HLA compatibles con test de agrupación de baja
sensibilidad negativo, en caso de que la refractariedad a la transfusión
se asocie a hemorragia.
Probablemente se debe recomendar el estudio de anticuerpos

antiplaquetarios específicos en casos de refractariedad plaquetaria en
pacientes en donde la transfusión de plaquetas sea HLA compatibles.
66
6. RECOMENDACIÓN
Se recomienda que a la hora de escoger una técnica para identificar

anticuerpos en un paciente que presente refractariedad plaquetaria se
tenga en cuenta el costo, sensibilidad, especificidad, precisión y
exactitud así como la reproducibilidad que tenga la técnica ya que
siempre se debe de pensar es en el bienestar del paciente que es
transfundido.
El presente trabajo se encuentra dirigido a personal profesional de los

servicios transfusionales de Colombia y personal que se encuentre
interesado con la transfusión de plaquetas.
Siendo la refractariedad plaquetaria una reacción cada vez más
frecuente, se hace necesaria la identificación de las técnicas que nos
detecten los anticuerpos que pueden estar ocasionando la
refractariedad plaquetaria para que el paciente tenga un mejor
pronóstico y pueda recibir su tratamiento adecuado.
67
7. REFERENCIAS
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10. ANEXOS
72
From www.bloodjournal.org by on May 3, 2009. For personal use only.
1993 81: 3428-3434
Clinical and blood bank factors in the management of platelet

refractoriness and alloimmunization
RC Friedberg, SF Donnelly, JC Boyd, LS Gray and PD Mintz
Information about reproducing this article in parts or in its entirety may be found online at:
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Blood (print ISSN 0006-4971, online ISSN 1528-0020), is published

semimonthly by the American Society of Hematology, 1900 M St, NW,
Suite 200, Washington DC 20036.
Copyright 2007 by The American Society of Hematology; all rights
reserved .
Clinical and Blood Bank Factors in the Management of Platelet Refractoriness

and Alloimmunization
By Richard C. Friedberg, Sarah F. Donnelly, James C. Boyd, Lloyd S . Gray, and Paul D. Mintz
Numerous independent and interdependent factors are in- with an increased or decreased CCI, w e found that no sin-
volved in the posttransfusion platelet response. Factors gle variable consistently explained the CCI variation across
such as AB0 match and platelet age are related to circum- the patient population. Each patient appeared sensitive to
stances potentially under the control of the blood bank one or a few particular factors, but because of marked in-
physician and therefore may permit circumvention by an traindividual variation, it was not possible to identify a
active transfusion service. On the other hand, factors such priori which factors were important for a given patient. The
as fever or sepsis may be unavoidable, being related more single exception was a solid-phase red blood cell adher-
t o the individual patient or clinical condition. To evaluate ence assay used t o cross-match platelets, but only for al-
which factors could be circumvented, w e prospectively loimmunized patients. We also evaluated the utility of re-
followed the 1-hour corrected count increments (CCls) for questing HLA-matched platelets from the local suppliers
962 single-donor apheresis platelet transfusions to 71 re- and maintained a clear distinction between platelets sim-
fractory hematologic oncology inpatients, with concomi- ply ordered as HLA matched and actually HLA-identical
tant recording of implicated factors. Stepwise regression platelets. Accounting for the confounding clinical-, pa-
analysis allowed for determination of which concurrent tient-, and blood bank-related factors, the cross-match as-
and confounding clinical-, patient-, and blood bank-related say was a better predictor of an adequate CCI than order-
factors significantly affected the CCls. Although many im- ing platelets as HLA matched.
plicated factors proved to be independently associated 0 1993 by The American Society of Hematology.
T HE CAPABILITY OF providing adequate platelet

transfusion support to thrombocytopenic patients has
allowed remarkable advances in the treatment of hemato-
to the HLA class I phenotype of the intended recipient to
circumvent circulating HLA-directed alloantibodies result-
ing from previous exposure to foreign HLA antigens.',''
logic malignancies. However, under certain circumstances, The shift to a greater and earlier reliance on single-donor
transfused platelets fail to circulate beyond the initial post- apheresis platelet products has important implications for
transfusion redistribution phase. Such rapid disappearance the management of thrombocytopenic patients. Studies of
oftransfused platelets is most frequently seen with immune- the clinical, patient, and blood bank factors implicated in
mediated clearance (eg, alloimmunization) or in clinical refractoriness typically have used pooled random-donor
conditions manifesting active platelet sequestration (eg, platelets. Of the factors analyzed, alloimmunization is the
splenomegaly).' Inadequate posttransfusion survival of most sensitive to the origin and type of platelet product. A
pooled random-donor platelets has also been associated pool of random-donor platelet units is more antigenically
with numerous clinical-, patient-, and blood bank-related diverse and contains a greater variety of contaminating
factors. I-' Recently, transfusion practice has shifted to a highly immunogenic, HLA-dense leukocytes; therefore,
greater reliance on single-donor apheresis products instead pooled random donor units theoretically may lead to
of pools of random-donor platelet concentrates to minimize broader alloimmunization in susceptible individual^.^^'^
both disease risk and allergic reactions. Traditional transfu- Discontinuation of pooled random-donor units has been
sion practice considered a shift to single-donor products associated with loss of alloimmunization.'~'' In contrast, a
only after the patient no longer received adequate posttrans- single-donor apheresis platelet product is antigenically
fusion increments.* This refractoriness is an eventual occur- more concentrated and homogeneous than a pool of ran-
rence in 30% to 70% of multiply transfused patients, and dom-donor platelet units, and thus is more prone to an all-
can be secondary to either alloimmunization or various or-none transfusion outcome in a patient with platelet-
clinical factors.'.'-'' In an attempt to provide platelets for directed antibodies (ie, an alloimmunized patient).
refractory patients, single-donor platelets would be matched The aim of this study was to identify those factors in-
volved in refractoriness to single-donor apheresis platelet
transfusions by recording implicated concurrent and con-
From the Department of Pathology, University of Alabama at founding clinical, patient, and blood bank factors available
Birmingham, AL; and the Departments of Pathology and Internal at the time of platelet transfusion to inpatients with docu-
Medicine, University of Virginia Health Sciences Center, Char- mented refractoriness. We sought not only to identify those
lottesville, VA. factors that could explain refractoriness but specifically to
Submitted September 2, 1992; accepted January 29, 1993. discern those factors in particular that the transfusion team
Address reprint requests to Richard C. Friedberg, MD, PhD. De- could actively circumvent to provide the optimum platelet
partment of Pathology, P230-B West Pavilion, University of Ala- product. The capability of selecting platelet products a
bama at Birmingham, 618 S 18th St, Birmingham, A L 35233-
priori with an increased circulation and functional life span
7331.
The publication costs of this article were defayed in part bv page would have significant hemostatic and therapeutic advan-
charge payment. This article must therefore be hereby marked tages for these refractory p a t i e n t ~ . ' ~
"advertisement" in accordance with 18 U.S.C. section I734 solely to
MATERIALS AND METHODS
indicate this fact.
0 I993 by The American Society of Hematology. Patients. Between July 1990 and December 1991, all hemato-
0006-49 71/93/81 12-0035$3.00/O logic oncology inpatients at the University of Virginia Health
3428 Blood, Vol 8 1 , No 12 (June 15), 1993:pp 3428-3434

PLATELET REFRACTORY FACTORS 3429
Sciences Center were followed prospectively for development of by the clinician, "HLA-matched" platelets were ordered through
refractoriness to platelet transfusions. Those patients with demon- the local blood supplier.
strated refractoriness requiring two or more platelet doses per day Platelet cross-matching. Cross-matching of donor platelets and
were evaluated thereafter for clinical-, blood bank-, and patient-re- patient plasma was performed with a solid-phase red blood cell
lated factors thought to influence the platelet increment following adherence (SPRCA) assay using Capture-P or Modified Capture-P
platelet transfusion. For the purposes of this study, refractoriness kits (Immucor Inc, Norcross, GA) according to the manufacturer's
was defined as repeated inadequate I -hour posttransfusion incre- directions. Platelets chosen for screening were typically ( I ) those
ments on successive days. Once identified as refractory, patients already in inventory and less than 2 days old or (2) stored samples
were evaluated for platelet alloimmunization twice weekly using a from local donors scheduled for donation. Pooled random-donor
solid-phase red blood cell adherence assay (SPRCA, Capture-P or platelets were not cross-matched. Patient blood samples were col-
Modified Capture-P Kits; Immucor Inc, Norcross, GA). Those pa- lected into yellow-top (ACD-A) vacutainer tubes, and the platelet-
tients with evidence of alloimmunization were thereafter given poor plasma isolated by centrifugation at 1,OOOg. Citrate was cho-
cross-match-compatible platelets when available regardless of AB0 sen as the anticoagulant to minimize heparin- and EDTA-mediated
mismatch. If no cross-match-compatible platelets were available platelet effects as well as to avoid assay artifacts of partial clotting.
for alloimmunized patients, platelets were issued according to Platelets selected for screening were bound to pretreated microplate
plasma compatibility, ie, avoiding transfusion of incompatible for- round-bottomed wells by centrifugation at 200g. Excess platelets
eign isohemagglutinins. If no plasma-compatible units were avail- were then washed away with phosphate-buffered saline (PBS; pH
able, platelets were selected to avoid transfusion of incompatible 7.2). Patient plasma, in parallel with positive and negative controls,
high-titer isohemagglutinins. Aliquots ofthe product were later eval- was added to the microplate wells in the presence of low ionic
uated for cross-match compatibility. Nonalloimmunized patients strength enhancement medium. Antibodies directed against anti-
were issued platelets according to parallel criteria. gens on the immobilized (ie, well-bound) platelets adsorbed during
Platelet increments (CCls). The 1-hour posttransfusion the subsequent 30-minute incubation at 37°C. Excess plasma, un-
corrected count increment (CCI) was used to reflect the usefulness bound antibody, and enhancement medium were then washed
of the platelet transfusion by estimating the number of donor plate- away with PBS. Finally, indicator red blood cells (those with bound
lets surviving the initial redistribution phase after transfusion, nor- antihuman IgG) were added to the wells and the plate centrifuged at
malizing for dosage and volume effects. The formula is: I ,000g. The presence of platelet-directed IgG antibodies in patient
plasma was evident as a diffuse carpet of indicator red blood cells
(Posttransfusion - Pretransfusion Platelet Count) over the surface of the rounded well bottom. Conversely, the ab-
X (Body Surface Area) sence of platelet-directed IgG antibodies in patient plasma was evi-
CCI =
No. of Platelets Transfused dent as a red blood cell button at the bottom of the well. As per-
formed, the test is sensitive to human IgG class antibodies only, but
where the platelet counts are per microliter, body surface area is in it does not discriminate HLA-directed from platelet-specific anti-
square meters, and the number of platelets transfused is the number bodies. Naturally occurring and transfusion-stimulated AB0 isohe-
multiplied by IO". Units for the CCI are (platelets X mZ)/(pL X magglutinins were neutralized when necessary with soluble A and B
IO"); hereafter implied for the sake of clarity. A CCI of greater than substance (NeutrAB; Baxter Healthcare Co, Dade Division, Miami,
7,500 is generally considered to be an adequate posttransfusion re- FL). Because the procedure for identifying alloimmunization also
sponse. Patient platelet counts were determined on a Technicon defined cross-match status, alloimmunized patients were issued
H-1 analyzer (Technicon Inc, 'Tarrytown, NY). No data were re- platelets identified as cross-match compatible, cross-match incom-
corded if ( I ) the entire platelet dose was not given, (2) a clinically patible, or cross-match untested. In comparison, nonalloimmun-
significant transfusion reaction occurred (other than febrile nonhe- ized patients were given platelets identified only as either cross-
molytic reactions), (3) the platelets were washed or volume reduced, match compatible or cross-match untested because, by definition,
(4)posttransfusion platelet counts were not drawn within 90 min- there could be no cross-match incompatibility.
utes, or ( 5 ) the number of platelets transfused was not known. Patientfactors evaluated. Data were collected on patient factors
These restrictions affected less than 5% of all otherwise evaluable that were thought to influence platelet transfusion responses: al-
transfusions. loimmunization, bone marrow (BM) transplantation within the pre-
Platelets. Single-donor apheresis platelets were obtained from vious year, gender, circulating intravenous immunoglobulin, and
volunteer donors. Collections were on site at the University of Vir- transfusion number (Table I ). Alloimmunization was defined as
ginia Health Sciences Center Blood Bank, or obtained from the repeatable demonstration of non-neutralizable platelet-directed an-
local blood supplier (Mid-Atlantic [Tidewater] Region ofthe Ameri- tibodies against at least 2 of I O or more randomly chosen single-
can Red Cross [July 1990 to April 199 I ] or Virginia Blood Services donor apheresis platelet products. No patient developed platelet-
[April 1991 to December 19911). Random-donor platelet pools directed antibodies after the onset of refractoriness. Intravenous
were transfused only when appropriate single-donor apheresis prod- immunoglobulin was considered to be circulating ifthe most recent
ucts were not available. ABO-identical platelets were provided dose was within the previous month. Transfusion number was de-
when possible; if not, then maintenance of plasma compatibility fined as the total number of platelet transfusions received by the
was preferred. Group 0 platelets with high-titer (> 1 :200 at immedi-
ate spin) isohemagglutinins were not transfused to non-group 0
patients. When risk of cytomegalovirus (CMV) infection was a con-
cern, CMV-seronegative products were issued. Most (90.7%) of the Table 1 . Patient Factors Evaluated
platelet products were leukocyte reduced (72.1% with either a Pall Patient Factor Clinical Blood Bank
PL-50 [Pall Biomedical Products Corp, Glencove, NY] or Sepacell
Alloimmunization Fever AB0 match
PL-5 [Baxter Healthcare Corp, Fenwal Division, Deerfield, IL]
Bone marrow transplant Sepsis Platelet storage time
third-generation leukoreduction filter and 18.6% with the Cutter
Gender Splenomegaly SPRCA cross-match
Leukotrap system). No patient was switched to or from leukore-
Circulating lVlg Clinical bleeding HLA-match grade
duced units after the onset of refractoriness. Platelets were counted
Transfusion no. RBC use No. of HLA mismatches
on day 0 at the collection center and thereafter stored at 22°C under
DIC No. of CREG mismatches
constant horizontal agitation. Platelet HLA type and cross-reactive
Neutropenia
groups (CREGs) were recorded when available.'s When requested
3430 FRIEDBERG ET AL
patient up to and including the transfusion in question. Because platelets depended in part on the patient’s alloimmuniza-
patients were evaluated only on development of refractoriness, all tion status, patients were grouped into two categories based
patients had received previous red blood cell and platelet transfu- on that status for the purpose of data analysis. Of these, 36
sions by the time of evaluation. No patient had received any granu- patients with 695 transfusions ( 1 8 of 23 alloimmunized pa-
locyte transfusions. To control for individual variation, the patients with 368 of 399 transfusions and 18 of 48 nonalloim-
tient’s name was included in all statistical analyses as a patient munized patients with 327 of 563 transfusions) had suffi-
factor.
Clinical factors evaluated. Data were collected daily on seven cient data for an individual regression model (P < .05). For
clinical factors thought to influence platelet transfusion responses: all patients and all transfusions, the median CCI was 5,000,
fever, sepsis, splenomegaly,bleeding defined clinically,bleeding de- range 0 to 33,400, mean 6,210, with a n S D of 5,620, an SE
fined by transfusion frequency,disseminated intravascularcoagula- of 18 1; 50.2% of transfusions had a CCI of less than 5,000
tion (DIC),and neutropenia (Table I). Fever was defined as an oral and 37.5% greater than 7,500 (Table 2). A profile ofpatients
temperature greater than 38°C at any point between initiation of and diseases is given in Table 3.
the transfusion and the posttransfusion platelet count. Sepsis was For all factors evaluated, stepwise regression analysis al-
defined as a positive blood culture within 3 days preceding transfu- lowed for determination of the correlation of each individ-
sion. Splenomegaly was defined as a palpable spleen. Bleeding was ual factor with the posttransfusion platelet increment (Ta-
defined in two different ways: (1) as overt external bleeding from
bles 4 and 5). The regression model evaluated the factors for
any source (clinical bleeding) and (2) as low (11) or high (22) red
blood cells used as determined by the total number of red blood cell a significant independent role in the posttransfusion incre-
units transfused the day before, day of, and day after platelet trans- ments of a particular patient if data were available both in
fusion (red blood cell use). DIC was defined as an elevated D-dimer the presence and absence of that factor. Significant factors
titer and fibrin degradation product (FDP) levels concomitant with are denoted as either positive (POS) or negative (NEG) ef-
a prolonged activated partial thromboplastin time (aPTT). Neutro- fectors. A positive effector was significantly associated with
penia was defined as an absolute neutrophil count of less than 1 X a greater posttransfusion platelet increment. Conversely, a
109/L.The presence or absence of each of these factors was deter- negative effector for a given patient was significantly asso-
mined and recorded daily. The effects of disease progression and ciated with a lesser posttransfusion platelet increment. Fac-
hospital course were determined by including the number ofevalu-
tors that were evaluable but were found to be not significant
able previous platelet transfusions received by each patient.
Blood bank factors evaluated. Data were collected on blood are denoted as “ns.” Factors that were not evaluable for a
bank factors thought to influence platelet transfusion responses: given patient are left blank.
AB0 match, platelet storage duration, SPRCA cross-match result, Patient factors. Of the patient factors evaluated (Tables
and HLA match grade (Table I). A B 0 types of the patient and 4 and 5), only circulating intravenous immunoglobulin
platelet product were recorded and grouped according to the AB0 (IVlg) changed within a n individual patient and therefore
mismatch (major, minor, both, or none). The degree of HLA mis- could allow intraindividual stepwise regression analysis.
match was evaluated two different ways. First, by the HLA match IVIg did not become an independent predictor of posttrans-
grade (A: four of four match; BIU: three HLA matches but one fusion response for any of the six patients (four alloimmu-
HLA antigen unknown; B 1 X: one HLA mismatch but cross-reac-
nized) not initially receiving IVIg but who were treated with
tive; B2X: two HLA mismatches but both cross-reactive;B2U: two
HLA matches, two HLA antigens unknown; B2UX: one HLA mis- IVIg later on during the course of this study. Although BM
match but cross-reactive, one HLA antigen unknown; C all transplant recipients, nonalloimmunized females, and al-
others). For the purposes ofcalculations, A, B IU, and B2U matches loimmunized IVIg recipients generally had greater post-
comprised one group, all BX matches a second group, and all C transfusion increments, these differences are not statisti-
matches a third group. Second, the number of foreign HLA anti- cally significant because individual variation could account
gens and foreign cross-reactivegroup (CREG)antigens in the trans- for the demonstrated differences. In contrast, 13 patients
fused product were also recorded when available. were sensitive to the total number of preceding platelet
Statistical methods. The statistical significance of the influence transfusions; eight negatively and five positively.
of various factors (clinical-, blood bank-, and patient-related) on
interpatient variation in the platelet increments was first evaluated
Clinicalfactors. Of all the clinical factors evaluated (Ta-
by analysis of variance (ANOVA)using a repeated measures, main- bles 4 and 5), fever, bleeding, neutropenia, DIC, and sepsis
effects model. Marked interindividual variation precluded determi- were each identified in at least one patient as a significant
nation of relative contributions due to factors that did not change independent predictor of posttransfusion platelet incre-
during the period of evaluation for an individual patient. The gen- ments. Splenomegaly was the only clinical factor not to be
eral linear model (GLM) program of the SAS package (SAS Insti- independently identified as a significant predictor because
tute, Cary, NC) was used for these ANOVA studies. Because the in no patient did the condition wax or wane to allow for
platelet increment appeared to have such a strong individual basis intraindividual analysis. Fever, bleeding, and neutropenia
in each patient, further studies were performed using a stepwise were usually, but not always, associated with lesser post-
regression model to analyze the platelet increment data for each
patient. Significant (P< .05) explanatory variables were tallied for transfusion increments. Although fever was a negative ef-
each patient in whom a regression model was found that explained fector for four patients, three other patients generally had
a significant(P< .05) portion of the variation in platelet increment. greater posttransfusion increments while febrile (ie, positive
The stepwise regression (REG) procedure of the SAS package with effector). Bleeding defined clinically was a significant pre-
the MINR forward selection scheme was used for these studies.16 dictor for seven individuals; in five of these as a negative
effector. In contrast, bleeding defined by red blood cell use
RESULTS within the 3-day period centered on the platelet transfusion
A total of 962 single-donor platelet transfusions to 71 was a significant effector in four patients. In n o patient were
patients were evaluated in this study. Because selection of both definitions of bleeding significant. Neutropenia was a
Table 2. All Patients

Alloimmunized Gender Bone Marrow Transplant lVlg
Yes No Female Male Yes No Yes No
No. of transfusions 399 563 495 457 412 550 40 1 56 1

Median CCI 5,000 5.000 5,300 5,000 6,000 4,350 5,600 4,800
Mean CCI 6,330 6,130 6,450 5,960 7,010 5,6 10 6,550 5,970
SEM 302 224 268 242 269 242 269 244
significant predictor in six patients; in five of these as a SPRCA cross-match was not an independent predictor for
negative effector. Although DIC (two patients) and sepsis five other alloimmunized patients. Of the seven ABO-sensi-
(three patients) were identified as significant independent tive patients, five generally had greater increments with
predictors in fewer patients, these factors were always asso- ABO-identical platelets; one with major ABO-mismatched
ciated with lesser increments (negative effector). and one with minor ABO-mismatched platelets. Twenty-
Blood bankfactors. Of the blood bank factors evaluated two other patients were not apparently sensitive to the AB0
(Tables 4 through 6), the SPRCA cross-match,ABO-match, match. Ten patients appeared sensitive to the age of the
and platelet storage duration independently influenced the platelet products; for seven of those patients, increasing
posttransfusion increments in at least one patient each. The storage time was a negative effector in the transfusion out-
HLA match grade, number of foreign HLA antigens, and come.
number of foreign CREG antigens did not independently Seven ofthe alloimmunized patients received a total of 44
influence the posttransfusion increments for any patients; single-donor apheresis platelets that were ordered as HLA
that is, the variability in posttransfusion increments was not matched (hereafter referred to as HLA ordered, which, con-
further explained by the extent of HLA similarity. As per- trary to widespread belief, does not necessarily imply “HLA
formed, the SPRCA cross-match assay allowed one technol- matched” or “HLA identical”) from the blood supplier (Ta-
ogist to screen 10 to 50 single-donor apheresis platelet units ble 7). These same patients also received 158 other single-
before transfusion. Throughout hospitalization, patients donor apheresis platelets from general inventory (ie, rou-
typically remained compatible with the same donors. In 10 tinely ordered). All HLA-ordered single-donor apheresis
of the 11 alloimmunized patients for whom the SPRCA units were cross-matched whenever possible, just as with
cross-match was an independent predictor of posttransfu- other single-donor apheresis platelets. Consistent with the
sion increment, cross-match-compatible platelets routinely above findings regarding the utility of the SPRCA cross-
led to greater increments than did either cross-match-in- match, cross-match-compatible HLA-ordered platelets
compatible or cross-match-untested platelets. For these pa- provided posttransfusion responses similar to those of rou-
tients, increments from cross-match-incompatible platelets tinely ordered cross-match-compatible platelets. In con-
were indistinguishable from those following cross-match- trast, cross-match-incompatible or cross-match-untested
untested platelets (data not shown). On the other hand, the HLA-ordered platelets provided poor posttransfusion incre-
ments similar to analogous routinely ordered platelets. Of
note is that 39% ( 1 5 of 38) of platelets ordered as HLA
Table 3. Patient Diagnoses matched were incompatible by SPRCA cross-match and
that none of those I5 transfusions resulted in an adequate
Diagnosis No. of Patients No. of Transfusions
increment (median CCI = 0). Ofthe six HLA-ordered plate-
Leukemia lets not evaluated by SPRCA cross-match, only one yielded
Chronic myelogenous 9 196
an adequate posttransfusion increment (median CCI =
Chronic lymphocytic 3 22
25 408
2,750). In contrast, almost halfofthe 23 HLA-ordered plate-
Acute myelogenous
Acute lymphocytic 7 91
lets that were cross-match compatible resulted in adequate
Lymphoma increments (median CCI = 6,500).
Non-Hodgkin’s 11 91
DISCUSSION
Hodgkin’s 2 24
Solid tumors Because all patients were shown to be refractory to plate-
Breast carcinoma 13 let transfusions, criteria thought to be responsible for the
Lung carcinoma 3 refractoriness were followed and evaluated for significant
Neuroblastoma 14 independent effects on posttransfusion increments. Only
Ovarian carcinoma 3
those factors that waxed and waned in a given patient could
Other
be evaluated for their role in refractoriness. The goal of this
Myelodysplastic syndrome 45
Fanconi‘s anemia 27
study was to identify clinical, patient, and blood bank fac-
Aplastic anemia 19 tors that are significant predictors of posttransfusion plate-
Myelofibrosis 2 let increments, and in particular to identify those factors
Waldenstram’s disease 4 that could be readily circumvented. To identify these fac-
tors, all transfusions were evaluated in terms of the 1-hour
Totals 71 962
CCI. Theoretically, viable platelets should survive the initial
Table 4. Alloimmunized Patients

Patient Factors Regression Clinical Factors Blood Bank Factors
Patient Marrow Transfusion Overall Clinical Neutro- RBC Cross- AB0 Storage
No. Gender Diagnosis Transplant No. N PValue Fever Bleeding penia DIC Sepsis Use Match Match Time
1 F AML No POS 45 0.0001 NEG NS NS NS POS NS NEG

2 M CML No NEG 21 0.0001 NS NS NS NS POS NS NS
3 F MDS Yes POS 24 0.0001 NS POS NS NS NS POS NS NS
4 F AML No NS 12 0.0001 NS NS NS NS POS NS NS
5 F AML No POS 44 0.0003 NEG NS NS NS POS NS NS
6 F CML Yes NS 10 0.0003 POS NEG NS NS NS NEG NS POS
7 F AML No NS 23 0.0007 NS NEG NS NEG NS POS NS NS
8 F CML No NS 40 0.0080 NS NS NS NS POS NS NS
9 F AML No NS 14 0.0094 NS NS NS NS POS NS
10 M Neurobl Yes NEG 14 0.0108 NS NS NEG NS NS NS NS
11 F AML Yes NS 22 0.0111 POS POS NS POS NS NS
12 F Breast Yes NS 5 0.0120 NEG NS NS NS NS
13 F Ovarian No NS 3 0.0127 NEG NS NS NS
14 F Fanconi's Yes NS 23 0.0143 NS NS NEG NS POS POS NS
15 M MDS No NS 16 0.0173 NS NEG NS POS NS NS
16 F Breast Yes NS 7 0.0297 NS NS NEG NS NS NEG
17 F AML No NS 26 0.0333 NS NEG
18 F HL Yes NS 19 0.0385 NEG NS
Effects of various factors on posttransfusion platelet increments for alloimmunized patients: blank, not evaluable (insufficient data); NS, not signifi-
cantly associated with increment; NEG. negative effector, significantly associated with a diminished increment; POS, positive effector, significantly
associated with an increased increment.
Abbreviations: AML. acute myelogenous leukemia; CML, chronic myelogenous leukemia; MDS. myelodysplastic syndrome; Neurobl, neuroblas-
toma; Breast, breast carcinoma; Ovarian, ovarian carcinoma; Fanconi's, Fanconi's anemia; HL, Hodgkin's lymphoma.
posttransfusionhour and the more platelets that survive the gender, and circulating lVIg did not emerge as independent
initial hour after transfusion, the more platelets are avail- predictors o f posttransfusion increment. In contrast, fever,
able to assist in hemostasis. bleeding, neutropenia, sepsis, and transfusion number each
Patient factors such as recent BM transplantation, emerged as an independent predictor in at least one patient,
Table 5 . Nonalloimmunized Patients

Patient Factors Regression Clinical Factors Blood Bank Factors
Patient Marrow Transfusion Overall Clinical Neutro- RBC Cross- AB0 Storage
No. Gender Diagnosis Transplant No. N PValue Fever Bleeding penia DIC Sepsis Use Match Match Time
19 M ALL No NS 31 0.0005 NS NS NEG NS NS NS NS

20 F AML No NEG 10 0.0028 NS NEG NS POS NS
21 M AML No NEG 28 0.0034 NS NS NS NS NS POS NS
22 F CML Yes POS 16 0.0043 POS NS NS NS NS NS
23 M NHL No NEG 31 0.0057 NEG NS NS
24 M AML No NS 7 0.0062 NS NEG NS NS NS
25 M AML No POS 15 0.0095 NS NS NS NEG NEG NS NEG NS
26 M AML No NS 3 0.0140 NS POS
27 F NHL No NS 10 0.0149 NS NEG NS NS POS NS
28 M NHL No NEG 8 0.0176 NS NS POS
29 F AML No NS 22 0.0225 NEG NEG
30 M CML Yes NS 28 0.0266 NEG NS NS NS NS NS
31 M NHL Yes NS 5 0.0334 NS NEG
32 F CML Yes NS 10 0.0353 NS NS NEG NS NS
33 M CLL No NS 13 0.0363 NS NS NEG NEG
34 M CML No NEG 7 0.0401 NS NS NS NS
35 M CLL No NS 4 0.0447 NS POS NS NS NS
36 M AML Yes NEG 80 0.0489 NS NS NEG NS NS NEG
Effects of various factors on posttransfusion platelet increments for nonalloimmunized patients: blank, not evaluable (insufficient data); NS, not
significantly associated with increment; NEG. negative effector, significantly associated with a diminished increment; POS, positive effector, signifi-
cantly associated an increased increment.
Abbreviations: ALL, acute lymphocytic leukemia; AML, acute myelogenous leukemia; CML, chronic myelogenous leukemia; NHL, non-Hodgkin's
lymphoma; CLL, chronic lymphocytic leukemia.
Table 6. CCI and HLA Grade HLA matched. These findings agree with the data of O’Con-
A and BU BX C ne11 et al, who showed that platelet cross-matching can suc-
cessfully select donors that would not have been selected on
Mean 7.400 7.700 6,400
Median 6,500 8,000 5.400
the basis of HLA type.” These results are likely the conse-
CCI c 5,000 38.3% 37.5% 47.3% quence of many factors. First of all, for platelet orders, HLA
CCI 2 7,500 48.9% 50.0% 38.5% matched is not the same as HLA identical. Platelets ordered
No. Patients 9 15 41 as HLA matched are typically the closest match obtainable
No. Transfusions 47 48 455 within the constraints of time and donor availability. Sec-
ond, achieving a greater number of HLA matches is proba-
bly not as important as avoiding those particular mis-
matches against which the recipient has already been
often but not always as a negative effector. These findings ’*
sensitized. Unlike AB0 isohemagglutinins, HLA-directed
are in general agreement with those of others.’ However, the antibodies are not “naturally occurring.” Patients with
variation from person to person was such that it was not HLA-directed antibodies as the mediator of platelet alloim-
possible to predict a priori which factors would be signifi- munization typically have antibodies directed against spe-
cant for a given patient. Curiously, frequently cited negative cific and/or cross-reacting HLA epitopes. Avoiding those
factors such as fever and sepsis were not always negative or particular epitopes would bypass the mediators of alloim-
even independent effectors. Perhaps the underlying reason munization in a particular recipient more efficiently than
for the fever or sepsis is more important to the posttransfu- matching for all self-antigens. Indeed, at least 20% (grade A
sion platelet increment than the fever itself. We found no matches) to 40% (BU matches) of HLA-matched platelet
single variable that appeared to explain the variation in the units fail to provide adequate posttransfusion increments.”
platelet increments across patients. In fact, when included Finally, the SPRCA cross-match assay as performed is sen-
as a factor in a regression model encompassing all patients, sitive to all IgG antibodies that adsorb onto target platelets
the patient name was identified as most significant of all by the Fab moiety.
factors. Evidently, no single clinically evident factor is a Other techniques have been used to cross-match platelets
reliable predictor of posttransfusion increment in an unfa- by identifyingHLA-directed antibodies, including the plate-
miliar patient; each individual patient is sensitive to specific let immunofluorescencetest (PIFT), platelet enzyme-linked
clinical factors that cannot necessarily be identified before- immunosorbent assay (P-ELISA), platelet radioimmunoas-
hand. say (P-RIA), immunobead assay, and platelet radioactive
The blood bank factors significantly affecting posttrans- antiglobulin test (RAGT).’8,2G24 These methods are gener-
fusion increments with individual patients were the SPRCA ally more labor intensive, require special handling, and may
cross-match, AB0 compatibility, and platelet storage dura- not identify antibodies directed against antigens other than
tion. The HLA-match grade and the number of HLA and HLA class I. In addition, most of the effectiveness studies
CREG mismatches did not independently affect the CCI in were performed with pooled random donor platelets and
any of these multiply transfused patients. Most alloimmu- did not account for clinical and patient variables. The
nized patients for whom effectors could be identified were SPRCA cross-match method does not inherently discrimi-
sensitive to cross-match results. By definition, nonalloim- nate HLA directed from platelet-specificantibodies, both of
munized patients could not receive cross-match-incompati- which may mediate platelet alloimmuni~ation.~*”~~~ In con-
ble platelets, and therefore the cross-match could not be trast to commercial lymphocytotoxic antibody panels, the
used as a predictor in the patient population without cross- SPRCA assay does not require antibodies to fix rabbit com-
match-demonstrable antiplatelet antibodies. Some patients plement and to recognize serologically related (though per-
were markedly sensitive to the AB0 match, whereas others haps distinct) antigens on third-party neoplastic lympho-
were sensitive to the storage time. Owing to the design of the cytes. Moreover, this method allows for a direct test of the
study, we were unable to evaluate the negative effects of unique combination of patient plasma and specific donor
repeated AB0 mismatch as reported by others4 Similarly, platelets for antibody-antigen interaction.
we cannot comment on the role, if any, ofleukoreduction in A recent multisite clinical study compared HLA-match-
modulating the onset of alloimmunization. With the singu- ing with prospective cross-matchingin the selection of plate-
lar exception of the SPRCA cross-match for most alloim- lets for refractory patients.26 A paired set of one HLA-
munized patients, determination of which patients are sen- matched and one cross-match-compatible single-donor
sitive to which blood bank factors cannot be accomplished a
priori. As with the clinical factors, individual patient varia-
tion accounts for the majority of the posttransfusion platelet Table 7. Patients Receiving Platelets Ordered as HLA Matched
increment. SPRCA No. Median CCI
No additional benefit beyond that provided by the Cross-Match Transfusions CCI k7.500 (%)
SPRCA cross-match was apparent from the use of platelets Orders as HLA Compatible 23 6,500 48
ordered from the blood supplier as HLA matched. All pa- matched Incompatible 15 0 0
tients who received HLA-ordered platelets also received rou- Not done 6 2,750 17
tinely ordered platelets. The cross-match results had a Routine Compatible 87 7,600 52
greater bearing on the posttransfusion increments than Incompatible 36 950 0
Not done 35 0 3
whether the platelets were routinely ordered or requested as
platelet dose were selected for 73 refractory patients without 9. Murphy MF, Metcalfe P, Ord J, Lister TA, Waters AH: Disap-
confounding concurrent nonimmune factors. Cross-match- pearance of HLA and platelet-specific antibodies in acute leukemia
ing was performed by one of four different procedures. This patients alloimmunized by multiple transfusions. Br J Haematol
group found grade A and BU HLA matches to be optimum, 67:255, 1987
with cross-match-compatible platelets acceptable; either 10. Dutcher JP, Schiffer CA, Aisner J, Wiernik PH: Long term
followup of patients with leukemia receiving platelet transfusions.
was superior to any other grade of HLA match or selective
Identification of a large group of patients who do not become al-
mismatching of HLA or CREG types. Curiously, they noted loimmunized. Blood 58: 1007, 198l
substantial variation in the second response among the 35 1 1. Howard JE, Perkins HA: The natural history of alloimmuni-
patients with repeated sets of platelet transfusions (only 50% zation to platelets. Transfusion 18:496, I978
to 57% concordance). Our data are in general agreement, 12. Dausset J, Rapaport IT:Transplantation antigen activity of
although our greater number of transfusions allowed for human blood platelets. Transplantation 4: 182, 1966
inclusion of confounding clinical and patient variables and 13. MacPherson BR, Hammond PB, Maniscalco CA: Alloim-
subsequent mathematical analysis of which clinical factors munization to public HLA antigens in multi-transfused platelet
are indeed repeatedly significant and which blood bank fac- recipients. Ann Clin Lab Sci 16:38, 1986
tors can be circumvented. 14. Petz LD: Platelet crossmatching. Am J Clin Pathol 90:114,
1988 (editorial)
With a greater number of transfusions to more patients,
15. Rodey GE: Class I antigens: HLA-A, -B, -C and cross-reac-
our data extend the results of previous cross-match studies tive groups, in Moulds JM, Fawcett KJ, Garner RJ (eds): Scientific
to account for single-donor apheresis platelets as well as and Technical Aspects of the Major Histocompatibility Complex.
confounding variations in clinical and patient f a ~ t o r s . ' ~ ~ ' ~Arlington,
, ~ ~ VA, American Association of Blood Banks, 1989, p 23
Based on the results from this study, taking into account the 16. SAS Institute, Inc: SAS Users Guide: Statistics, Release 6.03
various clinical, patient, and blood bank factors that can Edition. Cary, NC, SAS Institute, 1988
affect posttransfusion increments, most patients are suscep- 17. O'Connell BA, Lee ES, Rothko K, Schiffer CA: Selection of
tible to one or more particular factors affecting posttransfu- histocompatible apheresis platelet donors by crossmatching ran-
sion platelet increments that cannot necessarily be identi- dom donor platelet concentrates. Blood 79:527, 1992
fied beforehand. Moreover, many well-known factors 18. Kickler TS, Ness PM, Braine HG: Platelet crossmatching. A
associated with diminished posttransfusion increments are direct approach to the selection of platelet transfusions for the al-
loimmunized thrombocytopenic patient. Am J Clin Pathol 90:69,
not necessarily purely negative or positive effectors. How- 1988
ever, for patients with cross-match-demonstrable antiplate- 19. Kickler TS, Braine H, Ness PM: The predictive value of
let antibodies, the SPRCA cross-match assay does appear to crossmatching platelet transfusion for alloimmunized patients.
select for a particular single-donor apheresis platelet prod- Transfusion 25:385, 1985
uct likely to yield an increased posttransfusion increment. 20. Millard FE, Tani P, McMillan R: A specific assay for anti-
HLA antibodies: Application to platelet donor selection. Blood
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refractory patients. Prudent strategies. Transfusion 29: 193, I989 compatibility testing. Am J Clin Pathol 90:63, 1988
I M M U N O H E M AT O L O G Y
Is flow cytometry accurate enough to screen

platelet autoantibodies?
Nathalie Hézard, Gérard Simon, Catherine Macé, Vincent Jallu, Cécile Kaplan, and Philippe Nguyen
I
mmune thrombocytopenic purpura (ITP) is an
BACKGROUND: The diagnosis of immune thrombocy- acquired disorder, in which accelerated platelet
topenic purpura (ITP) is a diagnosis of exclusion, as (PLT) consumption is due to PLT autoantibodies.
stated by international guidelines. Nevertheless, the ITP is classified as “primary” or “idiopathic” when
assessment of platelet (PLT) antibodies has been occurring without any underlying disease or considered
reported as helpful for the diagnosis and the follow-up as “secondary” when associated with various dysimmune
of ITP patients. PLT antibodies are detected by highly disorders, such as systemic lupus erythematosus or lym-
specialized assays, such as monoclonal antibody– phoproliferative diseases. According to the American
specific immobilization of PLT antigen (MAIPA) test. Society of Hematology (ASH) guidelines, “the diagnosis is
Flow cytometry for PLT-associated immunoglobulin G based principally on the history, physical examination,
(PAIgG) detection has been described more recently. complete blood count, and examination of the peripheral
This study was meant to evaluate the utility of flow smear, which should exclude other causes of thrombocy-
cytometry to screen accurately patients needing further topenia” and not on the detection of PLT autoantibodies.1
MAIPA testing. More recent publications suggest that laboratory tests
STUDY DESIGN AND METHODS: PAIgG, PAIgM, and could be incorporated in current guidelines.2,3 Two differ-
PAIgA were determined in 107 consecutive patients and ent types of techniques are currently used: the detection
in 147 healthy controls in parallel. MAIPA testing was of PLT-associated immunoglobulins (PAIg) and the detec-
performed in all patients. The accuracy of flow cytom- tion and characterization of specific PLT antibodies. The
etry was assessed with a receiver operating character- detection of PAIg cannot differentiate between antibodies
istics (ROC) curve analysis versus MAIPA. specifically raised against PLT glycoproteins and non–PLT-
RESULTS: MAIPA assay found PLT-specific IgG in 27 specific antibodies. In the past few years, the use of flow
patients (25%). The ROC curve analysis showed that cytometry to screen PAIg has been assessed with conflict-
no false-negative result in flow cytometry was obtained ing reports.4-8 These studies compared flow cytometry
for a mean fluorescence intensity (MFI) cutoff of 0.2. with the clinical probability of ITP diagnosis. In this
With this cutoff, PAIgG were positive in 61 patients context, we evaluated the performance of flow cytometry
(57%). In this series, MAIPA was unnecessary in to screen PAIgG. For this, the flow cytometric assay
42 percent of patients (corresponding to true-negative was compared with monoclonal antibody–specific immo-
results). When MAIPA was positive, PAIgM values bilization of PLT antigen (MAIPA) in 107 consecutive
ranged from 0.1 to 1.0, and PAIgA from 0.1 to 2.
CONCLUSION: Flow cytometry for PAIgG assessment
may be used to accurately decide whether or not
ABBREVIATIONS: ITP = immune thrombocytopenic purpura;
MAIPA must be subsequently performed. In this series,
MAIPA = monoclonal antibody–specific immobilization of
MAIPA was unnecessary in 42 percent of patients.
platelet antigen; PAIg = platelet-associated immunoglobulins;
Moreover, PAIgM results suggested that its determina-
ROC = receiver operating characteristics.
tion combined with PAIgG may be of interest in ITP
investigation. From the Laboratoire d’Hématologie, CHU Robert Debré,
Reims; and the Institut National de Transfusion Sanguine, Paris,
France.
Address reprint requests to: Pr Philippe Nguyen, MD, PhD,
Laboratoire d’Hématologie, CHU Robert Debré, 51092 Reims
Cédex, France; e-mail: pnguyen@chu-reims.fr.
Received for publication July 16, 2007; revision received
September 4, 2007, and accepted September 5, 2007.
doi: 10.1111/j.1537-2995.2007.01556.x.
TRANSFUSION 2008;48:513-518.
Volume 48, March 2008 TRANSFUSION 513

HÉZARD ET AL.
patients. The performance of flow cytometry was analyzed currently run in parallel samples obtained from at least
with a receiver operating characteristics (ROC) curve. To one healthy volunteer. For this, informed consent was
use flow cytometry as a screening test, we calculated the obtained according to our institutional ethics require-
cutoff allowing a 100 percent sensitivity. ments. The assay was completed within 2 hours after
withdrawal in a single laboratory (CHU Reims).
A direct immunofluorescence assay, adapted from
Rosenfeld and coworkers5 was used. For this, whole blood
Patients was centrifuged at 150 ¥ g for 10 minutes to obtain a PLT-
We investigated 107 consecutive adults (47 males, 60 rich plasma sample, which was transferred in a polypro-
females) from January 2003 to January 2007. They were pylene tube. A PLT pellet was obtained by centrifuging the
referred by senior hematologists of an academic hospital. PLT-rich plasma at 2300 ¥ g for 5 minutes and then resus-
According to the current guidelines, patients had primary pended in ammonium oxalate (1%) for red cell lysis. After
ITP (n = 73), secondary ITP (n = 14, including lymphopro- centrifugation at 1100 ¥ g for 5 minutes to discard super-
liferative disorders, antiphospholipid syndromes, sys- natant, the pellet was washed twice in phosphate-
temic lupus erythematosus, hemorrhagic rectocolitis, buffered saline (PBS) containing EDTA (0.009 mol/L
rheumatoid polyarthritis, one Felty syndrome), or unex- Na2EDTA, 0.0264 mol/L Na2HPO4, 0.07 mol/L NaCl) and
plained isolated thrombocytopenia (n = 20, correspond- resuspended at the concentration of 5 ¥ 106 PLTs per mL in
ing to miscellaneous diseases, i.e., hepatitis virus PBS-EDTA buffer.
infection, liver cirrhosis, hyperthyrosis, Biermer disease, Antibodies were purchased from Tebu (Le Perray en
myelodysplastic syndrome, myeloproliferative syndrome, Yvelines, France). A volume of 100 mL of PLT suspension
Marfan syndrome). We obtained informed consent from was incubated in a polypropylene tube coated with 5
all patients, and the study met all institutional ethics percent bovine serum albumin for 30 minutes with 10 mL
requirements. Baseline characteristics of patients are pre- of the appropriate dilution of fluorescein isothiocyanate–
sented in Table 1. conjugated antibodies (the saturating concentration of
each antibody was previously determined by serial dilu-
tion studies): goat F(ab′)2 anti-human IgG (Fcg fragment
MAIPA specific) antibody was used at a 1-in-15 dilution, goat
Ten milliliters of whole blood was collected into ethylene- F(ab′)2 anti-human IgM (Fcm fragment specific) antibody
diaminetetraacetate (EDTA). The identification of PLT was used at a 1-in-10 dilution, and goat F(ab′)2 anti-
antigen–specific antibodies was performed in one refer- human IgA (Fca fragment specific) antibody was used at
ence laboratory (Institut National de Transfusion Sanguine a 1-in-20 dilution. PLT suspension was then washed with
[INTS], Paris, France), with the gold standard assay PBS-EDTA buffer. Pellet was resuspended in 500 mL of
MAIPA.9-11 Monoclonal antibodies were Gi9 (Immunotech, PBS-EDTA buffer and immediately analyzed on a flow
Marseille, France), P11-64 and P12-46 (Dr Kaplan, INTS, cytometer (EPICS XL, Beckman Coulter, Paris, France).
Paris, France), and GR-P (Dr Garrido, Granada, Spain), Excitation and emission wavelengths were 488 and
respectively, raised against GPIa, GPIIbIIIa, and GPIbIX. 525 nm, respectively. PLT population was gated with PLT
The secondary antibody was a goat peroxidase–conjugated forward and side scatter characteristics. Acquisition and
anti-human IgG Fcg fragment specific (Jackson Immu- processing data from 10,000 PLTs were performed and
noResearch Laboratories, Suffolk, UK). Results were inter- analyzed with computer software (Expo 32, Beckman
preted blindly of the presumed clinical diagnosis. Coulter). We analyzed the mean fluorescence intensity
(MFI), obtained for the whole PLT population, including
the events in the first channel.
Flow cytometric assay for PAIg detection
Five milliliters of whole blood was collected on EDTA. In
Statistical analysis
our laboratory, for any PLT flow cytometric analysis, we
The Shapiro-Wilk test showed that flow cytometric data
were not normally distributed. Results are expressed
TABLE 1. Characteristics of studied patients as median (interquartile range). The diagnostic value
Patients Number of flow cytometry for PAIgG assessment was evaluated
Males/females 47/60
with a ROC curve analysis. The ROC curve analysis
Age (years), mean ⫾ SD 47 ⫾ 22
Referring department consists of constructing a graph that correlates true and
Hematology 78 false-positive rates (sensitivity and 1 minus specificity,
Internal medicine 29
respectively) for a series of cutoff points for the assay
Isolated thrombocytopenia (<50 109/L) 28
Associated autoimmune disease (>50 109/L) 79 under evaluation, versus the reference test. The graph is
used to decide the optimum cutoff point according to the
514 TRANSFUSION Volume 48, March 2008

FLOW CYTOMETRY AND PLT ANTIBODIES
purpose of the assay.12 As we evaluated flow cytometry as

a screening test, we looked for the highest sensitivity and TABLE 2. MAIPA results
negative predictive value. Indeed, we chose the cutoff of Number of patients (%)
Result (N = 107)
MFI for which sensitivity and negative predictive value
Negative 78 (73)
were 100 percent, which is the cutoff for which no false- Positive 27 (25)
positive result was observed. Both specificity and posi- Not determined 2 (2)
tive predictive value are also reported. Anti-GPIIbIIIa 24
Anti-GPIbIX 11
Anti-GPIaIIa 6
RESULTS Multiple reactivity 9
MAIPA
MAIPA analysis was positive in 27 patients (25%), negative
in 78 patients (73%), and not determined in 2 cases
A
Fig. 1. Representative histograms obtained from a patient presenting with primary ITP (B). A sample from a healthy volunteer is
systematically run in parallel (A). With PLT-rich plasma, the gate of PLTs is drawn in the forward scatter (FS)/side scatter (SS) histo-
gram (top). The mean of fluorescence for each isotype is obtained with a cursor set on the four decades, including the first channel,
corresponding to the whole PLT population.

HÉZARD ET AL.
Fig. 1. Continued
because of a low PLT count (19 ¥ 109 and 11 ¥ 109/L). In controls, MFI values were 0.2 (0.2-0.2) for each
Details of the IgG specificity are reported in Table 2. isotype (PAIgG, PAIgM, and PAIgA) and ranged from 0.1 to
MAIPA was positive in 29 percent in “primary” ITP (21/ 0.5 for PAIgG, 0.1 to 1.7 for PAIgM, and 0.1 to 0.5 for PAIgA.
73), in 28 percent in “secondary” ITP (4/14), and in The distribution of MFI values is reported in Fig. 2.
10 percent in the other cases (2/20).
Cutoff and performances of flow cytometry

Flow cytometry We used an ROC curve to evaluate the utility of flow cyto-
Fluorescence histograms are shown in Fig. 1. In patients, metric assay as a screening test for further MAIPA anti-
MFI data, expressed as median (25th, 75th percentile), body characterization. The ROC curve was only analyzed
were 0.3 (0.2-0.5) for PAIgG, 0.2 (0.2-0.4) for PAIgM, and for PAIgG, because the MAIPA test detected specific IgG
0.2 (0.2-0.2) for PAIgA. MFI values ranged from 0.1 to 5.5 alone (Fig. 3). The cutoff value allowing 100 percent sen-
for PAIgG, 0.1 to 4.2 for PAIgM, and from 0.1 to 2.0 for sitivity and 100 percent predictive negative value was
PAIgA. determined. As shown in Fig. 2, the cutoff of MFI was 0.2.

FLOW CYTOMETRY AND PLT ANTIBODIES
With this cutoff, the specificity was 58 percent, and the second-line treatment for whom a third-line treatment is
positive predictive value was 45 percent. considered.1,13 Moreover, several authors also state that
antibody testing is helpful for positive diagnosis (rather
than to make only a diagnostic of exclusion) and may be
DISCUSSION used in the follow-up of patients to determine immune
Although the ASH guidelines stated in 1996 that PLT- remission or a worsening outcome in ITP.2,3,14 It has also
associated IgG assay was unnecessary and inappropriate been reported that PLT antibodies are associated with PLT
in both adults and children ITP patients, the British guide- dysfunction in some cases.15 In our daily practice, the
lines considered in 2003 that the investigation of PLT demand on physicians for PLT antibody testing is high.
autoantibodies may be of value in adult ITP patients in This prompted us to develop a strategy to investigate
particular clinical settings, that is, combination of marrow patients presenting with a presumed diagnosis of ITP.
failure and ITP or ITP patients refractory to first- and Because of the frequency of the cases, we evaluated flow
cytometry as a first-line assay. Because this technique is
fast and easy to handle, it is a good candidate for a screen-
6 ing test. An ROC curve analysis was therefore used to
evaluate the negative predictive value of the assay (a 100%
5 sensitivity being a prerequisite in a screening strategy).
The ROC curve analysis showed that an MFI cutoff of 0.2
4 permitted no false-positive result with the highest speci-
ficity (57%). Our results showed that 42 percent of MAIPA
MFI
3 analysis (= flow cytometric PAIgG true-negative results)

could be unnecessary.
2 Also, several authors previously reported on the inter-
est of flow cytometry as a screening test; none of them used
1 an ROC curve analysis to compare flow cytometry with
specific assays, such as MAIPA or solid-phase modified
0 antigen capture enzyme-linked immunosorbent assay
IgG IgM IgA IgG IgM IgA IgG IgM IgA (ELISA).4,6,7 In their hands, sensitivity displayed from 60 to
Healthy controls All patients Patients with 90 percent, and specificity from 39 to 77 percent. Another
n=147 n=107 positive MAIPA
n=27 study compared flow cytometry and MAIPA and found a
100 percent negative predictive value for flow cytometry;
Fig. 2. Repartition of MFI values of 147 healthy controls and however, the cutoff to reach this performance was not cal-
107 patients. MFI results in healthy controls ranged from 0.1 culated.8 The current opinion is that flow cytometry has a
to 0.5 for PAIgG, 0.1 to 1.7 for PAIgM, and 0.1 to 0.5 for PAIgA. poor performance in ITP. This is mainly based on the fact
In patients, values ranged from 0.1 to 5.5 for PAIgG, 0.1 to 4.2 that the agreement between flow cytometry and specific
for PAIgM, and 0.1 to 2.0 for PAIgA. assays (MAIPA, modified antigen capture ELISA) is poor
with a lack of specificity for flow cytom-
A B etry. Our approach clearly shows that
100
MAIPA flow cytometry can be used to screen
+ - patients with low PLT count to make
80
TP FP MAIPA testing unnecessary in case of
0.2
+ n=27 n=33
negative screening. The cutoff for nega-
PAIgG
sensitivity
60 (25%) (31%)
tivity is low and this explains the poor
40 -
FN TN specificity of the test. The approach is
n=0 n=45 safe because no positive cases were
(42%)
20 missed. It is also time- and cost-effective,
because MAIPA was unnecessary in
0 40 percent of the referred patients. In our
0 20 40 60 80 100
100-specificity
country, this appears as a major advan-
tage because flow cytometry is currently
Fig. 3. ROC curve and contingency table: flow cytometric PAIgG determination available in academic laboratories,
versus MAIPA. For a 100 percent sensitivity, the best specificity (57%) was obtained whereas MAIPA is restricted to a few ref-
for an MFI cutoff of 0.2 (A). True negative (TN) indicates that specific PLT testing by erences laboratories.
MAIPA should be unnecessary in 40 percent of patients (B). TP = true-positive value; Our study raises the question
FP = false-positive value; FN = false-negative value. whether specific IgM and IgA should be

HÉZARD ET AL.
systematically searched in specific MAIPA assays. Indeed, 5. Rosenfeld GS, Nichols G, Bodensteiner DC. Flow cytomet-
we observed high values of PAIgM and/or PAIgA in asso- ric measurement of antiplatelet antibodies. Am J Clin
ciation with PAIgG. In some patients, high levels of PAIgM Pathol 1987;87:518-22.
were found alone. These findings are in agreement with 6. Romero-Guzman LT, Lopez-Karpovitch X, Paredes R,
previous reported data that highlight the fact that IgM and Barrales-Benitez O, Piedras J. Detection of platelet-
IgA are frequently associated with IgG or even present assoiated immunoglobulins by flow cytometry for the diag-
alone for IgM.5,6,16 In a study with an ELISA method for nosis of immune thrombocytopenia: a prospective study
PAIgM, IgM were found alone in 29 percent of cases.16 In and critical review. Haematologia 2000;85:627-31.
our series, we did not confirm IgM/A specificity by MAIPA. 7. Fabris F, Scandellari R, Randi ML, Carraro G, Luzzatto G,
Our strategy should allow us to determine whether IgM Girolami A. Attempt to improve the diagnosis of immune
and/or IgA directed against PLT antigens (GPIIbIIIa, thrombocytopenia by combined use of two different plate-
GPIbIX, GPIaIIa) are involved in the pathogenicity of ITP. let autoantibodies assays (PAIgG and MACE). Haemato-
In conclusion, flow cytometry is useful to screen logica 2002;87:1046-52.
patients with a suspicion of immune thrombocytopenia, 8. Janisiw M, Eichelberger B, Koren D, Panzer S. Screening for
but does not prevent MAIPA testing to establish the diag- platelet auto-antibodies by flow cytometry and their evalu-
nosis. Such a strategy requires each laboratory to evaluate ation by the MAIPA technique. Wien Klin Wochenschr
its own flow cytometric cutoff levels according to its own 1998;110/15:531-4.
assay conditions. 9. Kiefel V. The MAIPA assay and its applications in immuno-
haematology. Transfus Med 1992;2:181-8.
10. Berchtold P, Muller D, Beardsley D, Fujisawa K, Kaplan C,
ACKNOWLEDGMENT Kekomaki R, Lipp E, Morell-Kopp MC, Kiefel V, McMillan
R, von dem Borne AE, Imbach P. International study to
We are indebted to Dr B. Lartigue for including patients in this
compare antigen-specific methods used for the measure-
study.
ment of antiplatelet autoantibodies. Br J Hameatol 1997;
96:477-83.
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EVALUACION DEL DESARROLLO DE LA REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA
EN PACIENTES CON NEOPLASIAS DE ORIGEN HEMATOLÓGICO,
TRANSFUNDIDOS CON CONCENTRADOS DE PLAQUETAS OBTENIDOS POR
EL METODO CB-BC EN PRESENCIA Y AUSENCIA DE FILTROS
DESLEUCOCITARIOS
Oriana Lombana 1 , Lucía del Pilar Cortés 2, Hugo Diez 1 .

1
Facultad de Ciencias, Pontificia Universidada Javeriana, Bogotá
2
Banco de Sangre, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá.
e-mail: hdiezortega@yahoo.com
RESUMEN
El desarrollo de refractariedad plaquetaria permanente es un problema en
pacientes politransfundidos con neoplasias de origen hematológico. La reducción
sistemática del contenido de leucocitos en los productos transfundidos, que está
orientada a disminuir la presentación de la misma, puede elevar notablemente los
costos de la terapia transfusional principalmente por la utilización de filtros de
absorción selectiva. Este estudio comparó la presentación de refractariedad en 83
pacientes con neoplasias de origen hematológico que fueron transfundidos con
concentrados obtenidos por el método de extracción de la capa leucoplaquetaria,
con (n=41) o sin (n=42) la utilización de filtros para reducción leucocitaria,
encontrando que no existe diferencia significativa (p = 0.378) en la aparición de
refractariedad en los dos grupos y que el costo de la terapia se aumenta cuatro
veces (p < 0.001), cuando se utilizan filtros.

Palabras claves: Aloinmunización – Neoplasia – Plaquetas – Refractariedad.
ABSTRACT
Development of permanent platelet refractoriness is a major problem in
multitransfused patients with hematologic malignancies. The systematic leukocyte
reduction of blood components transfused, guided to reduce it, may increase the
cost of the transfusional therapy, specially by the application of leukocyte
adsorption filters. We studied the development of platelet refractoriness in 83
patients with hematologic malignancies, that had been transfunded with platelet
concentrates derived from Buffy Coat, with or without the use of leukocyte
depletion filters. No significant difference (p = 0.378) was found between both
groups, for the refractoriness development . Additionally, the cost of the therapy
increased about four times, (p<0.0001) when the filters applied.
Key words: Allo inmunisation – Neoplasie - Platelets – Refractory state.
I. INTRODUCCION.
La medicina transfusional es una especialidad multidisciplinaria cuyo objetivo
primordial es obtener un componente sanguíneo de optima calidad que no cause
reacciones post transfusionales al ser aplicado al paciente (1). La transfusión

sanguínea es una terapia de soporte para aquellos pacientes que presentan
neoplasias malignas de origen hematológico, siendo el concentrado de Plaquetas
el de mayor demanda institucional. Sin embargo, el mayor obstáculo para la
utilización de este componente es el desarrollo de la refractariedad, es decir, la
falta de incremento del recuento plaquetario después de la transfusión ( 2 ).
La refractariedad puede ser debida a causas no inmunológicas e inmunológicas.
Entre las causas no inmunológicas se encuentra esplenomegalia, medicamentos y
sepsis. Entre las causas inmunológicas se encuentra la presencia de
autoanticuerpos o aloanticuerpos dirigidos contra antígenos del Complejo Mayor
de Histocompatibilidad ( CMH; también conocido como HLA en el Hombre),
antígenos leucocitarios, antígenos específicos de plaquetas; La aloinmunización
depende de factores propios del receptor pero esencialmente de la
aloinmunización generada por la transfusión de leucocitos dentro del concentrado
plaquetario ( 2 ). La utilización de donantes HLA compatibles y/o eliminación de los
leucocitos presentes en los concentrados de plaquetas disminuye el riesgo de
aloinmunización y las consecuentes reacciones post transfusionales al producto
sanguíneo, además de mejorar la respuesta del paciente refractario a las
plaquetas normales ( 3, 4 ).
En la actualidad existen múltiples métodos para disminuir la cantidad de leucocitos
contaminantes en la transfusión. Estos métodos incluyen la utilización de filtros
antes de la transfusión y técnicas de fraccionamiento de sangre total orientadas a
disminuir la cantidad de leucocitos dentro del concentrado plaquetario, tales como
la separación de la capa leucoplaquetaria, conocido mundialmente como Buffy
Coat ( BC ).
La filtración es un método aceptado y altamente efectivo en la prevención de
aloinmunización que permite disminuir el recuento de leucocitos hasta en 1x10 6
leucocitos por unidad de sangre ; sin embargo, su uso eleva sustancialmente el
costo de la terapia transfusional (2, 4, 5, 6, 7 ) y por eso métodos como el de
separación de la capa leucoplaquetaria , en el que se produce una reducción
notable del recuento leucocitario, surge como alternativa más económica y
probablemente igual de efectiva, lo que en nuestro medio significaría un ahorro de
recursos.
Varios trabajos han evaluado el uso de filtros en transfusiones de plaquetas
obtenidas por método de centrifugación sin leucodepleción, encontrando necesario
el uso de filtro ; sin embargo, no existen estudios clínicos que garanticen su
utilización cuando se transfunden concentrados plaquetarios obtenidos por
métodos de leucoreducción ( 13, 15 ). En este trabajo inicialmente se estandarizó
e implementó la técnica para obtención de concentrados plaquetarios por el
método semiautomático que separa la Capa Leucoplaquetaria en el Banco de
Sangre del Instituto Nacional de Cancerología; posteriormente se hizo un estudio
clínico prospectivo aleatorio para determinar la diferencia en la incidencia de
refractariedad plaquetaria, en pacientes con enfermedades onco-hematológicas,
que recibieron varias unidades de plaquetas obtenidas por la técnica
implementada y transfundidas con y sin filtros desleucocitarios.
II. MATERIALES Y METODOS.
Para conocer el grado de refractariedad desarrollado por los pacientes después de
la transfusión de concentrados plaquetarios extraídos mediante metodología CP-

BC(Concentrado plaquetario-Buffy coat) se realizo inicialmente la estandarización
de la técnica para extraer el componente plaquetario y una vez obtenido el
componente se verificó su efectividad en un grupo de 83 pacientes con
diagnostico de neoplasias hematológicas. Los pacientes fueron divididos en dos
grupos; uno (n=41) recibiría transfusiones de plaquetas sin filtro desleucocitario
(SF), y el segundo grupo(n=42) recibiría transfusiones de plaquetas con filtro
desleucocitario(CF). Cada grupo fue valorado a nivel de pre y post – tranfusional
bajo un seguimiento clínico que incluía calculo de incremento plaquetario, % de
recuperación plaquetaria para determinar grado de la refractariedad, y análisis de
costos individuales por transfusión para cada método. De los datos obtenidos se
realizó un análisis paramétrico con un  0,005 en el programa SPSS 9.0 .
GRUPO DE ESTUDIO
Los 83 pacientes del estudio fueron seleccionados de una población conformada
por pacientes con neoplasias de origen hematológico del Instituto Nacional de
Cancerologia y que requerían plaquetas con fin profiláctico o terapéutico por tener
un recuento menor de 20 X 109/L. No se incluyeron pacientes que habían recibido
previamente cualquier producto sanguíneo, presentaban esplenomegalia mayor de
5 cm por debajo del borde costal, habían desarrollado refractariedad plaquetaria
previa por cualquier razón, tenían síndrome febril, Infección clínica diagnosticada,
o Coagulación intravascular diseminada.
Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron ingresados en forma
consecutiva en una base de datos, asignándolos a recibir los concentrados de
plaquetas con o sin filtro desleucocitario de acuerdo con el orden de llegada.

EQUIPO Y METODOS
Concentrados plaquetarios
Los concentrados plaquetarios se obtuvieron mediante la implementación del
método de extracción de la capa leucoplaquetaria (CP-BC) utilizando un sistema
semiautomático de fraccionamiento de sangre total, con el equipo Optipress R - I
(FDR 4548). El sistema se compone de una bolsa cuádruple y un extractor
automático que trabajan en conjunto, y un controlador óptico para separar los
componentes. Durante el procesamiento con el sistema semiautomático, la capa
leucoplaquetaria permanece en la bolsa primaria, mientras que el plasma y los
glóbulos rojos fluyen simultáneamente a través de los puertos superior e inferior
respectivamente, hacia las bolsas satélite.
La unidad de sangre centrifugada se colocó en el sistema semiautomático,
activando el plato de presión. Como el plasma tiene menor viscosidad que los
glóbulos rojos empacados fluye más rápido que los glóbulos rojos y la capa
leucoplaquetaria tiende a moverse hacia arriba. Cuando la capa celular se coloca
frente a la fotocelda ubicada en el plato de presión, las pinzas del dispositivo
frenan el flujo de plasma pobre en plaquetas que estaba siendo transferido a la
bolsa superior, mientras que los eritrocitos son transferidos simultáneamente hacia
la bolsa inferior. La capa leucoplaquetaria que contiene plaquetas y leucocitos se
queda en la bolsa primaria y se centrifugo otra vez. El concentrado plaquetario es
transferido a la bolsa de almacenamiento, mientras que los leucocitos y los
glóbulos rojos residuales permanecen en la bolsa original de la recolección (
Figura 1). La sangre se proceso antes de las 8 horas posteriores a la flebotomía y

los concentrados plaquetarios obtenidos se colocaron en el sistema de agitación
continua a temperatura ambiente, hasta el momento de la transfusión.
Filtro para reducción de leucocitos
Para realizar la transfusión se utilizaron filtros leucoreductores Sepacell R PLS-5ª
que se pueden utilizar para una transfusión hasta de 6 concentrados plaquetarios
de donante múltiple o 1 concentrado plaquetario obtenido de donante único, el que
da un rendimiento óptimo de filtración cuando el flujo no excede 20 mL/min.(Figura
1)
Evaluación pre y post transfusional
Para determinar la eficacia de las transfusiones de plaquetas, se realizó recuento
plaquetario pretransfusional y una hora después de la transfusión. Este
procedimiento se realizó en todas las ocasiones en que el paciente fue
transfundido hasta cuando se detecto la aparición de refractariedad plaquetaria o
se interrumpió la terapia transfusional. La evaluación de la respuesta a la
transfusión de plaquetas se determinó por el incremento corregido ( 17 ).
IC A = Plaquetas post – Plaquetas Pre x SCB (m2) / Unidad de plaquetas transfundidas.
Donde,
A
IC = Incremento corregido
SCB = superficie corporal
SCB = ( (peso en Kg) x 4) +7 ) / peso en Kg + 90
Igualmente se hizo seguimiento clínico estricto durante y en las 4 horas
posteriores a la transfusión, registrando incrementos de la temperatura corporal

mayor a 1º C, calofríos, temblor, urticaria, broncoespasmo o desarrollo de
reacciones alérgicas.
REFRACTARIEDAD
Para evaluar la respuesta a las tranfusiones recibidas se definió refractariedad
como un ICA menor a 5,0 ( 2 ). Este proceso siempre estuvo supervisado por uno
de los investigadores principales y en él, no se permitió la intervención directa del
medico tratante , como previamente se acordó con el servicio de hematología del
Instituto.
III. RESULTADOS.
GRUPO DE ESTUDIO
De los 83 pacientes incluidos, todos reunían los criterios de inclusión para una
patología neoplásica hematológica predominando la Leucemia Linfoide Aguda (
28/42 en el grupo sin filtro y 38/41 en el grupo con Filtro ); en su mayoría mujeres (
26/42 en el grupo sin filtro y 24/41 en el grupo con filtro ) y los concentrados
plaquetarios se usaron principalmente en forma profiláctica ( 21/41 en el grupo sin
filtro, 26/41 en el grupo con filtro ) ( Tabla 1 ).
REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA
Al comparar los dos grupos de estudio no se encontró diferencia estadísticamente
significativa en el desarrollo de la refractariedad ( p = 0,378 ).
Los dos grupos presentaron un alto grado de refractariedad ( 28/42 en el grupo sin
filtro y 25/41 en el grupo con Filtro ) ; la refractariedad se presento en tiempos

similares para cada grupo ( 4.75 1,9 Transfusiones en el grupo sin filtro y 5.44 
2.40 transfusiones en el grupo con filtro ).
ANÁLISIS DE COSTOS
Se encontró diferencia estadísticamente significativa en los costos originados por
el uso de filtros desleucocitarios ( p  0,001 ) ; $212960 para el grupo sin Filtro y
$783989 para el grupo con filtro ).
IV. DISCUSIÓN
Las transfusiones plaquetarias están indicadas para el tratamiento y/o prevención
de sangrado asociado a trombocitopenia o disfunción plaquetaria en pacientes
estables con conteos menores a 10000 células/uL ; pacientes con conteos
menores a 20000/uL asociado a sangrado menor, fiebre, o esplenomegalia ;
pacientes con conteos menores a 50000/uL con sangrado significativo o
sometidos a procesos quirúrgicos invasivos ; pacientes con anormalidades
funcionales plaquetarias ( 20 ). En este estudio ; en 47/83 pacientes ( 21 sin filtro y
26 con filtro ) se utilizaron los concentrados plaquetarios como medida terapéutica,
y los otros 36 pacientes presentaban alguna clase de sangrado (Tabla 1).
El uso de concentrados plaquetarios tiene como riesgo reacciones post
transfusionales de tipo febril en 1% cuando se transfunde por primera vez y 30%
en politransfundidos. Pacientes politransfundidos pueden desarrollar
aloanticuerpos contra Ags plaquetarios y causar una aloinmunización o

refractariedad inmune plaquetaria. La aloinmunización se debe principalmente a
Acs contra Ags HLA-I del donador, y contra otros Ags menores de la superficie
plaquetaria como el P, I ( 18 ). Este estudió coincide con lo reportado por la
literatura donde conteos plaquetarios realizados una hora después de la
transfusión muestran bajos recuentos y la refractariedad se presenta en pacientes
que han sido transfundidos más de una vez ( 4.77 a 5.44 transfusión ).
El riesgo de aloinmunización es reducido por leucoreducción. Leucoreducción es
el proceso de remover más del 90% de las células blancas de los componentes
celulares de un Banco de Sangre, entre ellos, los concentrados plaquetarios. En
el orden de establecer el nivel de leucoreducción en un componente, la Asociación
Americana de Bancos de Sangre estableció como estándar que el contenido
residual de leucocitos en un componente sanguíneo no debe ser mayor de 5x106
células. El estándar puede lograrse mediante dos métodos básicos: filtración y
procesos de aféresis, siendo el primero el de mayor utilidad para componentes
plaquetarios obtenidos de un pool de donantes, y el segundo para el que se
obtiene de un único donante ( 17 ). La leucoreducción está indicada para prevenir
reacciones febriles, Aloinmunización y reducir el riesgo de transmisión de
infecciones especialmente Citomegalovirus ( 3, 8, 10 ).
La causa más común de aloinmunización por Ags HLA es el embarazo y
transfusión sanguínea. La mayoría de pacientes HLA aloinmunizados no están
asociados con problemas clínicos. Sin embargo, están asociados con dos
complicaciones clínicas mayores : refractariedad plaquetaria y rechazo a
transplante de órganos. Uno de los principales argumentos para justificar la

reducción en el número de leucocitos transfundidos en pacientes que requieren
soporte transfusional plaquetario, ha sido el de disminuir la aparición de
refractariedad plaquetaria, con el objetivo de retardar el momento de aparición y
lograr transfundir el mayor número de veces con un adecuado rendimiento. Este
estudio utilizó la implementación de técnicas de leucoreducción como la extracción
de la capa leucoplaquetaria, y la utilización de filtros para reducción leucocitaria en
el momento de la transfusión ( 21).
Estudios del Grupo Trap.,2001 mostraron que el uso de componentes
leucoreducidos puede reducir la incidencia de aloinmunización y refractariedad (
18 ). Este estudio mostró que el grado de refractariedad en el grupo sin filtro fue
de 66% (28 de 42 casos ) y que disminuyó levemente a un 60% en el grupo con
filtro ( 25 de 41 casos ). Un 6% numéricamente no es un dato estadísticamente
significativo pero clínicamente indica una menor morbilidad en los pacientes ( 17
). Estudios realizados por otros autores ( 10,13,14,15 ) permiten observar un
menor % de refractariedad bastante heterogéneo ( 10 al 50% ) debido al manejo
de diferentes variables dentro del diseño experimental. El alto grado de
refractariedad en un estudio puede tener causas multifactoriales; la prevalencia
en la expresión de moléculas de HLA – A, B en el grupo de estudio hace que los
pacientes presente refractariedad por un período mayor ; El uso de componentes
provenientes de más de un donante aumenta la posibilidad de aloinmunización ;
la perdida de plaquetas durante el proceso de filtración disminuye los recuentos
post transfusionales ; la activación del sistema inmune por factores indirectos
generados por plaquetas genera proceso febriles. Sobre estos dos últimos puntos
existen estudios documentados como los de Kao.,1995 demostrando que el
promedio de plaquetas que se pierden después de la filtración es del 24% para
componentes obtenidos de múltiples donantes y 15% para componentes
obtenidos de un solo donante por aféresis e Igualmente que la frecuencia con la
cual los filtros no retienen de manera eficiente los leucocitos depende de la calidad
del mismo y los porcentajes van del 0,3 al 2.7% ( 20 ) ; Darrelly., 2001 verificó la
incapacidad de los filtros para remover de los sobrenadantes plaquetarios
citoquinas IL-1, IL-6 y TNF las cuales causan reacciones febriles en el huésped.
Al analizar el costo derivado de la utilización de filtros para la reducción
leucocitaria, se encontró que este supera en cuatro veces aproximadamente el
valor de la transfusión plaquetaria sin filtros, dato similar a los estudios de
Kaplan,1997 (8). El análisis de Costo / efectividad de los métodos utilizados debe
ser reevaluado para establecer un mejor manejo en los pacientes, y establecer si
los beneficios clínicos y sociales superan los costos de implementación
tecnológica.
Los resultados obtenidos no permitieron realizar conclusiones sobre el uso o no de
los filtros a nivel de refractariedad.

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS
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thrombocytopenic patients. Semi hematol 35 : 269-78
CARACTERISTICA GRUPO GRUPO

SIN CON
FILTRO FILTRO
(n=42) (n=41)
SEXO
FEMENINO 26 24
MASCULINO 16 17
DIAGNOSTICO
Leucemia Linfoide Aguda 28 38
Leucmia Mieloide Aguda 8 2
Aplasia Medular 1 0
Linfoma Hodgkin 1 1
Linfoma No Hodgkin 1 1
Sarcoma Blastico 1 0
ORDEN DE TRANSFUSION
Terapeutica(Sin sangrado) 21 26
Sangrado leve 12 9
Sangrado moderado 4 4
Sangrado severo 5 2
Tabla 1. Características del grupo de estudio que muestra la distribución por
sexo, diagnostico, y objetivo de la transfusión .

SANZ ET AL. IMMUNOHEMATOLOGY
Platelet-specific antibodies in HLA-immunized

patients receiving chronic platelet support
Cristina Sanz, Carolina Freire, Inaki Alcorta, Antonio Ordinas, and Arturo Pereira
F
ailure of HLA-matched platelets to increase the
BACKGROUND: In HLA-alloimmunized patients, the un- posttransfusion platelet count is a major problem
expected failure of HLA-matched platelet transfusions occurring in 12 to 40 percent of HLA-alloim-
usually raises the suspicion about concomitant platelet- munized patients who are receiving chronic plate-
specific antibodies. As the reported frequency of platelet support.1 Although concomitant factors—such as fever,
let-specific antibodies in multitransfused patients varies hypersplenism, or ABO incompatibility—usually account
widely, the aim of this study was to determine the preva- for the poor transfusion results, in some patients no obvi-
lence of such antibodies in a population of chronic ous reason can be found. This frequently raises the suspi-
thrombocytopenic patients with HLA antibodies. cion that platelet-specific antibodies can be present. Inves-
STUDY DESIGN AND METHODS: From 1985 to 1997, tigation of such antibodies in the presence of HLA
11,777 determinations of HLA antibodies were per- antibodies is difficult from the technical viewpoint. Chemi-
formed in 1330 hematologic patients receiving chronic cal removal of HLA molecules from the platelet surface,
platelet support. Fifty-two patients with HLA alloimmu- thereby allowing identification of platelet-specific antibod-
nization that lasted more than 1 month were selected. ies by conventional serologic methods, often fails to achieve
The search for platelet-specific antibodies was per- its goal and yields dubious or uninterpretable results. On
formed by using a monoclonal antibody immobilization the other hand, the MoAb immobilization of platelet anti-
of platelet antigens assay, thus allowing the identification gens assay (MAIPA), that is the most appropriate assay in
of platelet-specific antibodies directed against the plate- this setting, is usually available only in reference immuno-
let glycoproteins (GP) Ib/IX, GPIIb/IIIa, and GPIa/IIa. hematology laboratories. In addition, there is a high degree
Specificity of the platelet-specific antibodies was further of uncertainty about the magnitude of the problem created
investigated by using a solid-phase assay with chloro- by platelet-specific antibodies. Thus, while for some au-
quine-treated platelets. thors platelet-specific antibodies constitute a frequent find-
RESULTS: Only 2 (3.8%) of the 52 patients had platelet- ing in multiply transfused patients, with prevalence rates
specific antibodies. One antibody reacted with an ranging from 15 percent to 36 percent,2-4 for others, such an-
epitope of the GPIIb/IIIa that was present in all the panel
platelets, and that probably was an autoantibody. The
other was an anti-HPA-5b.
ABBREVIATIONS: GP = platelet glycoprotein; LCT = microlym-
CONCLUSIONS: The prevalence of platelet-specific an-
phocytotoxicity; MAIPA = monoclonal antibody immobilization
tibodies in patients with HLA alloimmunization is very
of platelet antigens.
small. The search for concomitant platelet-specific anti-
bodies would be indicated only when other causes of re- From the Service of Hemotherapy and Hemostasis; and the
fractoriness to HLA-matched platelets are ruled out. Augusto Pi i Sunyer Memorial Institute for Biomedical Research,
Hospital Clínic; and the Service of Hematology, Hospital San
Juan de Dios, Barcelona, Spain.
Address reprint requests to: Cristina Sanz, PhD, MD, Service
of Hemotherapy and Hemostasis, Hospital Clínic, Villarroel 170,
08036 Barcelona, Spain; e-mail: csanz@clinic.ub.es.
Supported in part by Grant FIS 99/0464 from the Govern-
ment of Spain.
Received for publication August 29, 2000; revision received
November 24, 2000, and accepted December 5, 2000.
TRANSFUSION 2001;41:762-765.
762 TRANSFUSION Volume 41, June 2001 www.transfusion.org

PLATELET-SPECIFIC ANTIBODIES
tibodies are much less frequent, appearing in only 0 to 9 parallel as control for an optimal removal of HLA antigens
percent5-8 of these patients. from the platelet monolayer surface.
The aim of the present study was to investigate the Before 1992, transfused blood components were ob-
prevalence of platelet-specific antibodies in a large popu- tained from whole blood by preparation of platelet-rich
lation of HLA-alloimmunized patients receiving chronic plasma. Since 1992, blood components have been prepared
platelet support because of marrow failure. The MAIPA was from buffy coat, so they were partially WBC-reduced. The
used to reveal platelet-specific antibodies in the presence use of filtered cellular blood components was circum-
of HLA antibodies. scribed to selected patients (those with a history of febrile
transfusion reactions or recipients of CMV-negative marrow
transplants).
In the Hospital Clinic, hematologic patients receiving
chronic platelet support are routinely screened at weekly RESULTS
intervals for the presence of HLA antibodies. A standard Fifty-two (3.9%) of the 1330 patients had HLA antibodies.
complement-dependent microlymphocytotoxicity (LCT) The median age of these patients was 42 (range, 16-71)
assay using a panel of 18 to 24 selected donors carrying the years; 35 (63.5%) were females. Clinical diagnoses at the
most frequent HLA-A and HLA-B specificities is used. From time of the HLA alloimmunization were marrow transplant
the mid-1980s onward, several aliquots of serum from each in 34 patients, acute myeloid leukemia in 10 patients, non-
patient had been routinely stored frozen at –80°C. This Hodgkin’s lymphoma in 3 patients, myelodysplastic syn-
study reviewed the LCT results of 1330 patients who were dromes in 2 patients, severe marrow aplasia in 2 patients,
tested from 1985 to 1997 (11,777 determinations). Patients and chronic myeloid leukemia in 1 patient. All patients had
were considered to be HLA alloimmunized when their se- been transfused repeatedly before HLA antibodies were
rum reacted with more than 40 percent of the panel cells detected. In most cases, the HLA antibodies showed a broad
on two or more occasions, and the reactivity lasted for at specificity, reacting with all the panel cells. In 7 patients, an-
least 1 month. After review of the patients’ clinical records, tibodies were directed against HLA-A2. Most patients with
positive results that could be ascribed to antithymocyte HLA antibodies of broad reactivity were refractory to ran-
globulin were rejected. dom-donor platelet transfusions (5 patients no longer re-
In patients with HLA antibodies, the concomitant pres- quired platelet transfusions). Eleven patients had severe
ence of platelet-specific antibodies was investigated by bleeding complications (cerebral hemorrhage in 10 and
MAIPA. From each patient, at least two serum samples massive gastrointestinal bleeding in one). Five of these
separated by 1 month or more were tested by MAIPA and patients died as a consequence of the hemorrhagic com-
LCT. The MAIPA was performed as described by Kiefel et al.9 plications.
The following monoclonal antibodies against platelet gly- In the MAIPA, only two patients (3.8%) had platelet-
coproteins (GP) were used: GR-P and FMC-25 against specific antibodies. One antibody recognized an unidenti-
GPIb/IX (respectively, a gift of Frederico Garrido, MD, PhD, fied epitope on the GPIIb/IIIa, and reacted with all the panel
Service of Immunology, Hospital Virgen de las Nieves, chloroquine-treated platelets in the solid-phase assay. The
Granada, Spain; and purchased from Serotec, Oxford, En- patient had acute myeloid leukemia and became refractory
gland), 962 and 672 against GPIIb/IIIa (both provided by to random-donor platelet transfusions and unmatched
Ramón Vilella, MD, PhD, Service of Immunology, Hospital single-donor platelets. She died of cerebral hemorrhage
Clínic, Barcelona, Spain), and Gi9, directed against the before HLA typing could be performed. The second anti-
CD49b on GPIa/IIa (CLB, Amsterdam, Netherlands). Micro- body was an anti-HPA-5b. The patient was a multiparous
titer plates were coated with goat anti-mouse IgG, Fc spe- woman with acute myeloid leukemia, and became refrac-
cific, and capture of the immunocomplex was revealed by tory to random-donor platelets while she was in
horseradish peroxidase-conjugated goat anti-human IgG, postremission chemotherapy. Good posttransfusion recov-
Fc specific, antibody (both from Sigma-Aldrich, Madrid, eries were obtained by transfusing platelets from HLA-
Spain). matched donors and two sons who were crossmatch
Specificity of the platelet-specific antibodies was fur- compatible on a solid-phase assay (Capture P).
ther investigated by use of a solid-phase assay (Capture-P
Ready Screen, Immucor, Norcross, GA). Platelet monolay-
ers on the kit plates were treated with chloroquine (20%
DISCUSSION
chloroquine in saline buffered at pH 5, 200 µL per well for As shown in the present study, HLA alloimmunization con-
2 hours at 22°C, followed by four washes with PBS, pH 7.2). tinues to be a major clinical problem that causes significant
Sera with a high-titer, polyspecific, HLA antibody, without morbidity and mortality in those patients who require
concomitant platelet-specific antibodies, were tested in chronic platelet support. Difficulties in finding HLA-com-
www.transfusion.org Volume 41, June 2001 TRANSFUSION 763

SANZ ET AL.
patible donors (or the concomitant presence of clinical fac- alloimmune thrombocytopenia, where most cases are
tors that reduce the posttransfusion recovery of HLA- caused by HPA-1a and HPA-5b antibodies.15 The reason for
matched platelets) contribute to an increase in the clinical this discrepancy is not apparent. It is possible that differ-
impact of HLA alloimmunization. In addition, even in the ences in the mechanisms of immune response after blood
absence of such clinical factors, well-matched platelets are transfusion, in comparison with pregnancy, may account
highly variable in their efficacy to increase the posttrans- for the above discrepancy. Alternatively, as most of the
fusion platelet count.1 Platelet-specific antibodies may also platelet-specific antibodies associated with HLA alloim-
account for the poor posttransfusion recoveries, and con- munization described up to now were found in series of
cern about the presence of such antibodies frequently patients from central Europe, a genetic predisposition
arises when HLA-matched platelets fail unexpectedly to could be entertained. This might explain the observed dif-
increase the platelet count. ferences in both the prevalence and the involved specifici-
In a previous study, no case of platelet-specific anti- ties of platelet-specific antibodies. In fact, such a genetic
bodies was found among patients who were refractory to predisposition has been described for the immune re-
platelet transfusion and had not developed HLA antibod- sponse against HPA-1a, closely related to HLA-DRw52a,16
ies.10 However, patients with HLA antibodies seem to be and HPA-5b, associated with HLA-DR6.17,18 Furthermore,
more prone to develop platelet-specific antibodies. In fact, studies on multiply-transfused patients from the United
transfusion-induced platelet-specific antibodies have been States6 and the Netherlands,13 for instance, have found a
found nearly exclusively in HLA-alloimmunized patients, higher incidence of HPA-1a antibodies than that reported
in whom they appear in close temporal relationship with for patients from central Europe.8,14,19 Serum samples from
the HLA antibodies.6,11 Therefore, the present study focuses some of the patients in the current report had been stored
on a selected population of patients with HLA alloim- frozen for a long time, and this might have decreased the
munization. To rule out both passively transferred HLA reactivity of platelet antibodies. However, HLA antibodies
antibodies and vanishing HLA immunizations, only cases in these sera reacted in LCT as strongly as they did before
in which the lymphocytotoxic antibodies lasted for at least storage, and some of the control sera with platelet antibod-
1 month were selected. In order to detect platelet-specific ies that were run in parallel with the patients’ samples in
antibodies that might have not appeared at the same time MAIPA had also been stored frozen for more than 10 years.
as HLA antibodies, at least two serum samples collected 1 In conclusion, the results show that in Spain, platelet-
month apart were tested from each patient. specific antibodies are rare in HLA-alloimmunized patients
Only two cases of platelet-specific antibodies were who receive chronic platelet support. Consequently, when
found in a group of 52 HLA-alloimmunized patients who HLA-matched platelets fail to increase the platelet count in
were seen in a large hematology unit over 12 years. One case these patients, other factors potentially accounting for the
was a panreactive antibody, without a definite specificity, poor transfusion result should be investigated first.
and it probably was a platelet autoantibody; the other case
was an anti-HPA-5b. These results are in accordance with ACKNOWLEDGMENTS
what can be expected from the phenotype frequency of The authors are indebted to Ana Ribera, MD, PhD and Francisco
HPA antigens, and also with the low prevalence of HPA im- Parra, MD, PhD from the Banc de Sang i Teixits del ICS
munization after pregnancy. For instance, because the (Barcelona, Spain) for providing some of the anti-HPA sera that
prevalence of HPA-1a antibodies after pregnancy is 0.1 per- were used as controls and also for typing the platelets used in
cent,12 the probability of finding at least one such alloim- MAIPA.
munization among 52 individuals is only 5 percent. The
results also agree with the findings of Novotny et al.,13 who
found platelet-specific antibodies in only 2.6 percent of 229 REFERENCES
multitransfused patients. In contrast, other authors have 01. Duquesnoy RJ, Filip DJ, Rodey GE, et al. Successful transfu-
found a higher frequency of platelet-specific antibodies. sion of platelets “mismatched” for HLA antigens to
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Hematol Oncol Clin N Am 21 (2007) 697–729
HEMATOLOGY/ONCOLOGY CLINICS
OF NORTH AMERICA
Platelet Transfusion Therapy
Sherrill J. Slichter, MDa,b,*
a
Puget Sound Blood Center, 921 Terry Avenue, Seattle, WA 98104-1256, USA
b
University of Washington School of Medicine, Seattle, WA, USA
S
tatistics on blood product usage in the United States are often reported
several years after the data are generated. The latest nationwide statistics
from the National Blood Data Resource Center are for 1999. Platelet
transfusions totaled approximately 9 million concentrate equivalents; ie, one
apheresis collection was considered equivalent to six pooled random donor
platelet concentrates [1]. Compared with 1997, the total number of platelet
units transfused was unchanged, but single donor apheresis platelet use
increased by 6.7%, while platelets prepared from whole blood (platelet concen-
trates) decreased by 10.6%.
A major focus of this article will be on providing guidelines for the appropri-
ate use of platelet transfusions to reduce unnecessary transfusions, thereby
avoiding transfusion-related risks to the patients as well as the costs of platelet
therapy. The costs of platelet therapy for the long-term support of patients who
have hypoproliferative thrombocytopenia are substantial. For example, the
costs of platelet therapy for acute myelogenous leukemia (AML) patients
receiving chemotherapy ranged between $11,406 and $13,016 [2], and they av-
eraged $4,000 for patients having an autologous peripheral blood stem cell
transplant versus $11,000 for those having an allogeneic bone marrow trans-
plant [3]. Up to 20% of thrombocytopenic patients may become refractory to
platelet transfusions, and this may double the costs of their platelet therapy [4].
PLATELET PRODUCTS AVAILABLE FOR TRANSFUSION

Platelets are obtained by two different methods; ie, preparing platelet concen-
trates from donated units of whole blood, and by platelet apheresis procedures.
Platelet Concentrates from Whole Blood
Platelet concentrates can be isolated from donated units of whole blood using
two different methods as outlined in Fig. 1. These are referred to as the platelet-
rich plasma method (PRP) [5], and the buffy coat method (BC) [6]. The PRP
method is used exclusively in the United States, whereas the BC method is the
*Puget Sound Blood Center, 921 Terry Avenue, Seattle, WA 98104-1256. E-mail address:
sjslichter@psbc.org
0889-8588/07/$ – see front matter ª 2007 Elsevier Inc. All rights reserved.
doi:10.1016/j.hoc.2007.06.010 hemonc.theclinics.com
698 SLICHTER
TWO METHODS OF PREPARING AND STORING

PLATELET CONCENTRATES FROM WHOLE BLOOD
PRP Platelet Concentrate BC Platelet Concentrate
(U.S. System) (European System)
Whole blood Whole blood
Soft spin Hard spin
Remove supernatant PRP to a storage bag Remove supernatant PPP
Hard spin PRP Remove buffy coat
Remove most of the supernatant PPP Pool 4-6 buffy coats
Re-suspend packed platelets in residual plasma Soft spin
Retain and store individual platelet concentrates Remove and store supernatant pooled BC
platelet concentrates in a storage bag
PRP=Platelet-rich plasma.
PPP=Platelet-poor plasma.
Fig. 1. Preparation of platelet concentrates from whole blood. Two methods of preparing
platelet concentrates from whole blood have been described. The main differences are related
to the centrifugation steps that are used, proceeding from whole blood to a platelet concen-
trate. Specific details of the methods are described in [5] for PRP platelet concentrates and
in [6] for BC platelet concentrates.
predominant method of platelet preparation in Europe, and Canada is convert-

ing to the BC method. Comparative studies have shown no differences in the
quality of these platelet concentrates when they are stored for up to 5 days
[7,8]. However, there are several advantages to the BC platelet preparation sys-
tem: (1) preparation can be fully automated; (2) platelets can be prepared from
whole blood up to 24 hours from collection rather than requiring platelet prep-
aration within 6 hours of donation as is mandated for PRP platelet concen-
trates, which allows blood collected at distant sites to be transported to
a processing center and permits platelets to be prepared on a single rather
than multiple shifts; (3) platelets are routinely prestorage pooled allowing rapid
platelet release from the production facility; (4) residual white blood cell
(WBC) count is less than for PRP platelets; (5) pooled platelets are usually
stored in additive solution rather than plasma making more plasma available
for other purposes; and (6) with storage of platelets beyond the current 5
days, platelet viability may be better maintained in BC rather than PRP con-
centrates [9,10]. There is emerging evidence that, when platelets are stored
beyond 5 days, the method of platelet collection and the storage media influ-
ences posttransfusion platelet viability [11,12]. The hard-spinning of the plate-
lets against a red cell layer in the BC method versus against the bottom of the
PLATELET TRANSFUSION THERAPY 699
bag in the PRP method requiring resuspension of the platelets may compro-
mise the long-term storage of PRP platelets compared with BC platelets.
Apheresis Platelets
The major advantage of apheresis platelets is that enough platelets can be col-
lected from a single donor to constitute a transfusion dose. In contrast, to
obtain an equivalent number of platelets requires pooling four to six whole
blood-derived platelet concentrates.
The reduction in donor exposures by using apheresis platelets has the poten-
tial advantages of reducing transfusion-transmitted infections and the incidence
of platelet alloimmunization. However, the current tests for detecting viral
transmission by transfusion have reduced the infectious risk/donor exposure
to very low levels [13]. The bacterial risk associated with platelet transfusions
is high because platelets are stored at 22 C rather than at 4 C as are red cells.
Some studies have suggested a reduction in bacterial transmission by transfu-
sion with the use of single-donor platelets [14]. However, the American Asso-
ciation of Blood Banks (AABB) has recently mandated testing of all platelet
products for bacteria [15], which should reduce this potential advantage of
single-donor platelets versus pooled random-donor platelets.
Concerning prevention of platelet alloimmunization, there is no benefit of us-
ing leukoreduced single donor platelets compared with leukoreduced pooled
random donor platelets [16]. There is a substantial increase in costs for single
donor compared with pooled random donor platelets [17]. In addition, there
are some risks to the donor during platelet apheresis procedures [18]. As the
quality of apheresis platelets is similar to pooled random donor platelet concen-
trates [19], these two products can be used interchangeably based on availabil-
ity and cost considerations [20].
Leukoreduction
There are clear indications for providing leukoreduced platelet products: (1) reduc-
tion of platelet alloimmunization rates [16]; (2) prevention of cytomegalovirus-
transmission by transfusion [21]; and (3) reduction in febrile transfusion reactions
[22]. In addition, there are studies that suggest that white cells that contaminate
platelet and red cell transfusions may contribute to possible immunomodulatory
effects of transfusion such as an increased incidence of postoperative infections
and metastasis formation in cancer patients [23]. However, a great deal of contro-
versy still surrounds whether transfusions have immunomodulatory effects [24].
Another controversial issue is universal leukoreduction [25]. In spite of the
increased costs associated with leukoreduction and a loss of up to 25% of
the platelets [26], many countries, organizations, and individual blood centers
and hospitals have instituted universal leukoreduction of the blood supply
rather than limit leukoreduction to only the established indications.
Gamma (c)-Irradiation
Gamma-irradiation of platelets is indicated to prevent transfusion-related graft-
versus-host disease (GVHD), which is uniformly fatal [27]. Gamma-irradiation
700 SLICHTER
with the usual dose of 25 Gy in one study did not effect either posttransfusion
platelet survival or function [28]. However, in a more recent transfusion study
in thrombocytopenic patients, c-irradiation decreased 1-hour posttransfusion
increments by 2800 platelets/lL and showed an increased hazard ratio of
1.45 for the development of platelet refractoriness [29]. Furthermore, in unpub-
lished observations from the TRAP Trial [16], c-irradiation prolonged the du-
ration of HLA alloantibodies in patients who developed these antibodies
during the course of the transfusion. Therefore, indiscriminate use of c-irradi-
ation should be avoided.
Proven situations where c-irradiation should be performed are for patients
receiving allogeneic stem cell transplants and for patients who are severely
immunocompromised usually because of their disease or its treatment (eg, pa-
tients who have Hodgkins disease or other lymphomas) [27].
Volume Reduction
For some patients who are receiving large volumes of fluids where consider-
ation of intravenous line availability is an issue, who are volume overloaded,
or for infants/young children where an adult volume may be excessive, volume
reduction of platelets before transfusion is a consideration. Fortunately, for
most children, volume reduction is often unnecessary [30]. Whenever platelets
are concentrated by centrifugation, there is likely to be some damage to the
platelets, resuspension is often incomplete, and, therefore, this extra processing
should only be done if really necessary for patient care [31].
Extended Stored Platelets

In 1984, the storage time of platelets was extended from 5 days to 7 days. How-
ever, because of increased reports of bacterial transmission by platelet transfu-
sion, in 1986 the Food and Drug Administration (FDA) reduced platelet
storage time back to 5 days. Two recent studies have demonstrated the post-
transfusion quality of 7- and 8-day stored apheresis platelets using radiolabeled
autologous platelet recovery and survival measurements in healthy volunteers
[32,33]. Recent studies have documented the quality of platelet concentrates
also stored for 7 days [12], but the FDA has not yet licensed extended stored
platelet concentrates.
As platelets have an in vivo lifespan of only 9 to 10 days—as documented by
autologous radiolabeled platelet survival measurements in healthy volunteers
[34], there has been concern about how long platelets might be able to be stored
in vitro. Fortunately, platelet viability is better maintained in vitro than in vivo
[35]. In some circumstances, platelet viability may be better preserved in addi-
tive solutions than in plasma, and radiolabeled platelet viability studies in
healthy volunteers [11] as well as transfusion experiments in thrombocytopenic
patients [10] have suggested platelet storage times of at least 13 days may be
possible. As most bacteria grow to confluence by 4 to 5 days [36], extending
platelet storage times for as long as quality is maintained should not represent
any increased infectious risk to platelet recipients.
EXPECTED RESPONSE TO TRANSFUSED PLATELETS

There are three parameters that are evaluated after a platelet transfusion to
determine efficacy. How many of the transfused platelets circulate immediately
after transfusion, what is the interval to the next transfusion, and have the
transfused platelets either prevented or controlled any active bleeding.
Immediate Posttransfusion Platelet Response

Normally, about one third of the platelets released from the bone marrow or
transfused are pooled in the spleen [37]. In patients who are asplenic, over
90% of the transfused platelets circulate, and, in patients who have hypersplen-
ism, platelet recovery is reduced proportional to the size of the spleen. There-
fore, to achieve a desired posttransfusion platelet increment, fewer platelets are
required in asplenic patients compared with those who have hypersplenism.
There are several methods of determining the initial response to a platelet
transfusion: (1) determine the posttransfusion platelet count—values drawn
within 10 to 60 minutes posttransfusion give equivalent results [38]; (2) assess
the platelet increment that is the posttransfusion platelet count minus the pre-
transfusion platelet count—the daily morning platelet count is routinely used as
the pretransfusion platelet count regardless of how long after this count is
drawn the platelets are actually transfused; (3) determine the percent recovery
of the transfused platelets (PPR); or (4) calculate the corrected count increment
(CCI). The latter two determinations are calculated by the following formulas,
and both require knowledge of the number of platelets transfused and an esti-
mate of the patient’s blood volume.
ðPlatelet Increment=lLÞ ðWeight in Kg 75mLÞ

PPR ¼ 100
ðPlatelet Count of Product=lLÞðVolume of Platelets in mLÞ
ðPlatelet Increment=lLÞ ðBody Surface Area in Square MetersÞ

CCI ¼
Number of Platelets Transfused 1011
Because clinicians usually do not know the number of platelets transfused

and because estimates of blood volume are often unreliable, the platelet incre-
ment is considered a more reliable measure of immediate posttransfusion plate-
let response than either the PPR or CCI [39].
On average, a platelet concentrate contains 8 1010 platelets (FDA requires
a minimum of 5.5 1010 platelets/concentrate), and an apheresis collection
contains an average of 4.2 1011 platelets (FDA requires a minimum of
3.0 1011 platelets/apheresis collection) [40]. The usual dose of pooled plate-
lets is four to six concentrates per transfusion. Based on these average values,
one platelet concentrate should increase the 1-hour posttransfusion platelet
count by 7000 to 10,000 platelets/lL in a 75-kg man. The usual dose of pooled
platelets or an apheresis collection will produce a CCI of 10,000 to 20,000
702 SLICHTER
(median 15,000). Platelet recoveries in thrombocytopenic patients average

60% 15% [34].
Days to Next Transfusion

The days to next transfusion (ie, the platelet survival time following transfu-
sion) is directly related to the patient’s posttransfusion platelet count (Fig. 2)
[34]. Platelets are lost from circulation by two mechanisms: (1) senescence
with a maximum platelet life span of 10.5 days; and (2) a fixed fraction of plate-
lets amounting to 7100 platelets/lL/day are removed randomly. The latter
platelet loss becomes an ever-increasing proportion of the platelets that are
removed as the platelet count decreases. This fixed platelet loss is considered
to reflect the number of platelets needed on a daily basis to maintain endothe-
lial integrity by preventing blood loss at endothelial cell junctures. Of substan-
tial interest was the observation that there are progressive decreases in both
platelet increments at 1 hour and 18 to 24 hours posttransfusion as well as
in days to next transfusion with increasing numbers of platelet transfusions
(Fig. 3A) [29]. These changes were observed even in the absence of platelet al-
loimmunization (Fig. 3B). There appeared to be a logarithmic decrease in plate-
let response with the most pronounced effect occurring with the earliest
transfusions. The reasons for these effects are not apparent but may be related
to endothelial damage as a result of the patient’s induction therapy for AML.
Platelet Survival Time (Days)
10
0
0 100 200 300 400 500
Platelet Count (platelets/ L × 103)
Fig. 2. Relationship between platelet count and platelet survival. Relationship between plate-
let count and the survival of autologous (closed symbols) and donor (open symbols) 51Cr-la-
beled platelets in normal and thrombocytopenic subjects who have no evidence of
hypersplenism (circles). Complications included splenectomy (squares), splenomegaly (trian-
gles), and prior transfusions (diamonds). At platelet counts of <100 103/lL, there is a direct
relationship between the platelet count and the platelet survival. (Reprinted from Hanson SR,
Slichter SJ. Platelet kinetics in patients with bone marrow hypoplasia: evidence for a fixed
platelet requirement. Blood 1985;56:1105–9; with permission. Copyright ª 1985, the Amer-
ican Society of Hematology.)
A
35 3
Mean Platelet Increment (× 103/ L)
Mean Days To Next Transfusion

30
25
2
20
15
1
10
0 0
5 10 15 20 25
Platelet Transfusion Number
B
35 3
Mean Platelet Increment (× 103/ L)
Mean Days To Next Transfusion

30
25
2
20
15
1
10
0 0
5 10 15 20 25
Platelet Transfusion Number
Fig. 3. Relationship between number of platelet transfusions and platelet increments at 1 hour
and 18 to 24 hours after transfusion and days-to-next transfusion. (A) The mean 1-hour post-
transfusion platelet increments are plotted for the first 25 transfusions given to all study patients.
These data represent 6334 transfusions given to 533 patients (closed circles). Similar data for
the 18- to 24-hour posttransfusion platelet increments are shown for 5555 transfusions given to
531 patients (open circles). Data for days-to-next transfusion for 5955 transfusions given to
530 patients (closed triangles). (B) When the same analyses are plotted for only lymphocyto-
toxic antibody-negative patients, the results are similar. One-hour increments for 5484 transfu-
sions given to 477 patients (closed circles), 18- to 24-hour increments for 4833 transfusions
given to 475 patients (open circles), and days to next transfusion for 5144 transfusions given
to 474 patients (closed triangles). Dotted lines are best fit of the data for 1-hour posttransfusion
increments; dashed lines, for 24-hour posttransfusion increments; and solid lines for days-to-
next transfusion. (Reprinted from Slichter SJ, Davis K, Enright H, et al. Factors affecting post-
transfusion platelet increments, platelet refractoriness, and platelet transfusion intervals in
thrombocytopenic patients. Blood 2005;105:4106–14; with permission. Copyright ª
2005, the American Society of Hematology.)
704 SLICHTER
Hemostasis
The most relevant aspect of platelet transfusion therapy is whether the platelets
have been able to prevent the onset of bleeding in severely thrombocytopenic
patients or control bleeding in patients who have significant blood loss. In the
past, the FDA has licensed platelets for transfusion based on in vitro measure-
ments of platelet function, biochemistry, and metabolism along with document-
ing adequate posttransfusion platelet recoveries and survivals. However, with
significant changes in platelet preparation and storage conditions, they are
requiring documentation of hemostasis following transfusion [41]. Hemostasis
can be demonstrated using three different techniques: (1) observational assess-
ments of patients’ bleeding status [42]; (2) documenting the relationship between
bleeding times and platelet count [43,44]; and (3) measuring radiolabeled stool
blood loss [45]. The most common clinical method of documenting hemostasis
is by using the World Health Organization (WHO) Bleeding Scale [42].
Clinical assessment of bleeding

WHO Grade 0 is no evidence of bleeding; WHO Grade 1 is the mildest form
of bleeding characterized by petechia, ecchymosis, mucosal bleeding, or retinal
bleeding without visual impairment; WHO Grade 2 is gross bleeding including
melena, hematemesis, hematuria, or hemoptysis; WHO Grade 3 includes any
bleeding that requires a red cell transfusion; and WHO Grade 4 bleeding
includes retinal bleeds with visual impairment, cerebral bleeds associated
with morbidity, and fatal bleeds. Most clinicians consider platelet transfusions
are indicated to prevent an increase in bleeding for those patients who develop
WHO bleeding grades of 2, but not for Grade 1 bleeding.
Relationship between bleeding time and platelet count

There is a direct inverse relationship between bleeding time and platelet count
at platelet counts between 20,000/lL and 100,000/lL (Fig. 4) [43]. This rela-
tionship has been used to document the function of transfused human platelets
both in patients [43] and in a thrombocytopenic rabbit model [44]. In patients,
the bleeding time can be predicted by the equation:
!
Platelet Count 109 =L
Bleeding Time ðMinutesÞ ¼ 30:5
3:85
Stool blood loss

Another method of documenting bleeding is by means of stool blood loss mea-
surements. In 20 stable aplastic thrombocytopenic patients on no medications
and not receiving platelet transfusions, a small blood sample was drawn to per-
mit labeling of their red cells with 51Chromium [45]. After re-infusion of their
radiolabeled red cells, a blood sample was drawn daily from the patients, and
24-hour stool collections were obtained. Thus, knowing the radioactivity per
milliliter of blood on each study day and the amount of radioactivity present
in daily stool collections, it was possible to determine the milliliters of blood
15
Platelet Count (× 103/ L)

10
0
0 10 20 30 40 60
Bleeding Time (Min)
Fig. 4. Inverse relationship of bleeding time to circulating platelet count in patients who have
thrombocytopenia on the basis of impaired production when the concentration of platelets is
between 10,000 and 100,000 per lL. The regression line is shown by the solid line, and
95% confidence limits are indicated by the shaded area. (Reprinted from Harker LA, Slichter
SJ. The bleeding time as a screening test for evaluating platelet function. N Engl J Med
1972;287:155–9; with permission. Copyright ª 1972, Massachusetts Medical Society.)
lost per day in the stool. Study duration averaged 8.4 3.9 days with a range
of 4 to 16 days. It was presumed that these stool blood loss studies would pro-
vide an assessment of blood loss through the intact vasculature of the gastroin-
testinal (GI) track and might also be reflective of the potential for bleeding
elsewhere. Fig. 5 shows the relationship between platelet count and stool blood
loss. At platelet counts of >10,000/lL, stool blood loss was no different than
values found in normal subjects (ie, <5 mL/day). At platelet counts between
5000 and 10,000/lL, stool blood loss was only slightly increased above normal
(9 7 mL/day). However, at platelet counts of <5000/lL, stool blood loss was
markedly elevated in all patients (50 20 mL/day).
ADVERSE CLINICAL EVENTS ASSOCIATED WITH PLATELET

TRANSFUSIONS AND THEIR PREVENTION
Platelet transfusions can be associated with numerous adverse events that may
be related to the transfusion of any blood product (eg, volume overload, viral
transmission, transfusion-related acute lung injury, allergic reactions). In this
section, discussion will be focused on two adverse events that are either rela-
tively unique to platelet transfusions or are commonly associated with platelet
transfusions: (1) bacterial transmission; and (2) nonhemolytic transfusion
reactions.
Bacterial Transmission by Transfusion
Bacterial testing
With the institution of a variety of assays to detect viruses that may be transmitted
by transfusion, the major residual infectious risk is bacterial transmission by
transfusion [46]. This risk is particularly relevant for platelet transfusions as
they are stored at room temperature (22 C) rather than at 4 C as are red cells.
706 SLICHTER
100
Stool Blood Loss (mL/day)
80
60
40
20
5 10 15 20 25
Platelet Count / L × 103
Fig. 5. Stool blood loss as a measure of thrombocytopenic bleeding. When stool blood loss
(expressed as milliliters of blood/day) was determined in 20 aplastic thrombocytopenic
patients (C), blood loss was <5 mL/day at platelet counts of >10,000/lL; at platelet counts
between 5000/lL and 10,000/lL, blood loss averaged 9 7 mL/day; and at platelet counts
of <5000/lL, blood loss was markedly elevated at 50 20 mL/day. (Adapted from Slichter
SJ, Harker LA. Thrombocytopenia: mechanisms and management of defects in platelet produc-
tion. Clin Haematol 1978;7:523–9; with permission.)
Bacterial contamination is usually related to inadequate sterilization of the vena-

puncture site or asymptomatic bacteremia in the donor. Of the two causes, inad-
equate sterilization is much more common. It has been estimated that 1 in 2000 to
3000 platelet concentrates are contaminated with bacteria and that 1 in 5000 of
these transfusions results in sepsis [46]. Efforts to reduce the incidence of bacterial
contamination have involved improvements in skin sterilization techniques [47],
diverting the initial 10 mL of blood drawn to remove the skin plug [48] and bac-
terial detection [49,50], Bacterial testing of all platelet products has been man-
dated in the United States by the AABB [15]. This has substantially increased
the use of apheresis platelets because the cost of testing an apheresis donation ver-
sus testing individual platelet concentrates is significant. This situation will be
resolved with the availability of prestorage pooled platelet concentrates so that
platelet pools can be bacterially tested rather than testing individual platelet con-
centrates [51]. The currently available bacterial tests are culture based requiring
time to obtain a positive result. What is needed are bacterial tests that can be rap-
idly performed just before platelet release, and these tests are under development
by several manufacturers.
Pathogen reduction
An alternative to preventing both viral and bacterial transmission by transfu-
sion is pathogen reduction. There are currently two procedures being
evaluated, and both are based on adding a compound to platelets—either Amo-

tosalen HCl or Riboflavin – followed by exposing the platelets to UV-A light
that activates these compounds preventing replication of viruses and bacteria
[52,53]. One of these procedures has been licensed in Europe [52], but neither
have been approved by the FDA for use in the United States. In addition, there is
evidence that UV-A exposure—using either technique of pathogen reduction—
induces damage to the platelets [54,55]. In clinical trials with Amotosalen
HCl and UV-A irradiation, both posttransfusion platelet increments and inter-
val to next transfusion were reduced compared with nonirradiated platelets.
This resulted in the use of about 25% more platelets in patients enrolled in
the treatment arm compared with the control arm [56]. However, the hemo-
static efficacy of the treated platelets was comparable to the control platelets
[56,57].
Nonhemolytic Transfusion Reactions (NHTR)

These reactions are more common following platelet transfusions than other
blood products. These reactions can vary from mild urticaria and fever/chills
to severe anaphylactic shock [58]. They are considered to be caused by white
cells that are present in the platelets and/or cytokines that are released from
white cells or platelets during storage [59]. Prevention of NHTR has been
documented to be decreased by prestorage leukoreduction or plasma removal
[22]. However, centrifugation of platelets to remove plasma leads to loss of
platelets and requires re-suspension of platelets. In addition, the remaining
platelets may have lost viability and/or function because of the additional cen-
trifugation [30,31]. Even with these procedures, not all NHTR are preventable.
PREVENTION OF PLATELET ALLOIMMUNIZATION

ABO Compatibility
A and B red cell antigens are expressed on platelets, and ABO-incompatible
platelets have reduced posttransfusion platelet recoveries but normal survivals
[60]. ABO-compatible (ie, the donor has no A or B antigens incompatible with
the recipient’s A or B antibodies) allogeneic donor platelets have average plate-
let recoveries of 63% the same as autologous platelets, while A, B, or AB plate-
lets given to an O recipient have average recoveries of 19%, 57%, and 8%,
respectively. It was considered that the lower recoveries of A or AB compared
with B platelets in O recipients were related to the higher titer of A antibodies
compared with B antibodies in O recipients. These data emphasize the impor-
tance of ABO compatibility on initial platelet recoveries.
A study in 1990 demonstrated the importance of ABO compatibility on rates
of platelet refractoriness and alloimmunization (Table 1) [61]. Recipients of
ABO mismatched platelets increased their anti-A or -B titers depending on
the incompatibility of the platelets they received. However, recipients of
ABO-incompatible platelets also become platelet refractory at a higher rate
than the ABO-compatible recipients (69% versus 8%, respectively, P ¼ .001)
because of the concurrent development of anti-HLA and platelet-specific
708
Table 1
Refractoriness and alloimmunization rates after transfusing ABO matched versus mismatched platelets
New antibodies
Possible prior Platelet-
Platelet transfusions Enrolled Female patients sensitizationa Platelet transfusionsb Platelet refractorinessc Anti A/Bd Anti-HLA specific
ABO matched 13 10 (77%) 9 (69%) 7 (5–9) 1 (8%) 0 1 (8%) 1 (8%)
ABO 13 2 (15%) 4 (31%) 9 (4–30) 9 (69%) 7 (54%) 5 (38%) 4 (31%)
mismatched
P value 0.001
a
Possible prior sensitization after pregnancy/transfusion.
b
Median (range).
c
One-hour posttransfusion CCI < 4500.
d
A 3 doubling dilution increase over their baseline.
Data from Carr R, Hutton JL, Jenkins JA, et al. Transfusion of ABO-mismatched platelets leads to early platelet refractoriness. Br J Haematol 1990;75:408–13.
SLICHTER
alloantibodies. The authors postulated that transfusion of ABO-incompatible

platelets also stimulated the recipients’ immune systems to make other alloan-
tibodies. Therefore, providing ABO-compatible platelets is important both to
achieve the best posttransfusion platelet increments but also to reduce the inci-
dence of alloimmune platelet refractoriness.
Platelet Modification—Leukoreduction or UV-B Irradiation

It has been well documented that alloantigen recognition requires the expres-
sion of both Class I and Class II HLA-antigens on the surface of transfused
cells. Platelets (in contrast to white cells) express only Class I but not Class
II HLA-antigens [62]. Early animal studies first demonstrated that leukore-
duced platelets were able to markedly reduce the incidence of alloimmunization
[63]. Besides removing the alloimmunizing white cells by filtration leukoreduc-
tion, it is also possible to inactivate white cells using UV-B irradiation of
platelets [64].
Several prospective randomized platelet transfusion trials have clearly docu-
mented the effectiveness of transfusing leukoreduced platelets and red cells as
compared with standard blood products (control) in preventing the develop-
ment of HLA-antibodies (Table 2) [16,65–71]. The largest of these trials [16]
made several other observations of significant interest: (1) UV-B irradiation
of platelets was as effective as leukoreduction in preventing platelet alloimmu-
nization; (2) there was no additional advantage of giving single-donor leukore-
duced platelets compared with leukoreduced pooled random-donor platelets,
the rates of platelet alloimmunization in both of these arms were the same;
(3) leukoreduction or UV-B irradiation was beneficial even for patients who
had had prior antigen exposure by pregnancy or transfusion; (4) not all
patients who became alloimmunized developed platelet refractoriness; (5) the
Table 2
Prospective randomized filter leukocyte-reduced prevention of platelet alloimmunization
transfusion trials
Development of lymphocytotoxic antibodies
Authors Total no. patients Control (%) Leukocyte-reduced (%) P value
Schiffer et al [65] 56 42 20 .07
Murphy et al [66] 50 48 16 <.02
Sniecinski et al [67] 40 50 15 <.01
Andreu et al [68] 69 31 12 <.05
Oksanen et al [69] 31 26 13 NS
van Marwijk Kooy et al 53 42 7 <.004
[70]
Williamson et al [71] 123 38 22 .07
AML 53 63 31 .03
TRAP Trial [16] 268 45 18 <.001
Data from Slichter SJ. Understanding the effects of different types of white cells on patient’s responses to
transfusion: immunization versus tolerization. Vox Sang 2002;83(Suppl 1):421–4.
710 SLICHTER
residual rate of alloimmunization in the treated arms was 18% overall and re-
mained at that rate even in a subset of patients who had no prior antigen ex-
posure and who received all of their blood products appropriately
leukoreduced or UV-B irradiated based on their randomization assignment;
and (6) none of the platelet modifications prevented the development of plate-
let-specific alloantibodies, and these antibodies were not predictive of platelet
refractoriness.
There remain several unanswered questions with regard to preventing
platelet alloimmunization. The actual effectiveness of the current methods
of leukoreduction to prevent platelet alloimmunization may very well be de-
pendent on the immunocompetence of the patients transfused. With the
exception of the study by Williamson and colleagues [71] that admitted
a wide range of cancer patients, all the other prevention of platelet alloim-
munization transfusion trials have evaluated leukoreduced blood products in
patients receiving induction chemotherapy for AML [16,65–70]. Interest-
ingly, Williamson and colleagues [71] did not demonstrate a statistically
significant benefit of leukoreduction in patients who had solid tumors and
were receiving chemotherapy (although a trend was noted). Benefit was
shown only in the subset of patients who had AML and were receiving in-
duction chemotherapy, similar to the results of the other trials. Thus,
whether our current methods of leukoreduction will be proven effective in
reducing platelet alloimmunization rates in patients who may be receiving
potentially less or no immunosuppressive therapy—as in cancer patients
who have solid tumors or in patients with aplastic anemia or myelodyspla-
sia, respectively—remains to be determined [72].
As the rates of antibody development in the TRAP Trial [16] were substan-
tially different from the rates of alloimmune platelet refractoriness, one might
question the cost-effectiveness of modifying platelets to prevent alloimmuniza-
tion. HLA alloantibodies developed in 45% of the patients in the control arm
and in 17% to 21% of the patients in the treated arms, and this compares to
rates of alloimmune platelet refractoriness of only 13% and 3% to 5%, respec-
tively. As many of the patients were no longer receiving platelet transfusions
by the time antibodies developed, platelet refractoriness could not be docu-
mented. Therefore, the actual rates of alloimmune platelet refractoriness
may be higher than reported. HLA-antibodies may become important during
subsequent courses of chemotherapy-induced thrombocytopenia but only if
they are durable. However, it has been documented that HLA antibodies
may not persist in up to 42% of patients even with continued transfusions
[73].
Finally, there is some evidence from animal studies that prevention of plate-
let alloimmunization may not just be related to a quantitative reduction in the
number of transfused WBCs. Rather, it may be important to document both
what types of white cells are removed [74] and which ones remain [75]. It is
known that the types of white cells that are removed differ among filters and
among apheresis machines that produce in-process leukoreduction [76,77].
PLATELET TRANSFUSION THERAPY

Evidence from early studies convincingly demonstrated that platelet transfu-
sions were able to prevent bleeding in chronically thrombocytopenia patients
[78,79].
Prophylactic Platelet Transfusions

There are three aspects of prophylactic platelet transfusions that can be physi-
cian controlled: (1) whether to provide prophylactic platelet transfusions to
chronically thrombocytopenic patients; (2) what prophylactic platelet count
should initiate a platelet transfusion (ie, what is the appropriate platelet trans-
fusion trigger); and (3) what dose of platelets should be used [80].
Are prophylactic platelet transfusions necessary?

The first issue that has not yet been resolved and that awaits the results of
ongoing trials is whether prophylactic platelet transfusions are indicated in
chronically thrombocytopenic patients to prevent bleeding or whether an
equally effective strategy would be to transfuse platelets only with the onset
of active bleeding. The latter strategy has been documented to be safe in a select
group of patients; ie, those undergoing autologous peripheral blood stem cell
transplants [81]. In this study, the need for platelet transfusions was reduced
by as much as 50% when transfusions were given only for active bleeding.
Identification of a safe and effective platelet transfusion trigger
Two early studies performed in chronically thrombocytopenic patients not re-
ceiving platelet transfusions both suggested that significant spontaneous bleed-
ing through an intact vascular system does not occur until the platelet count is
5000 platelets/lL (see Fig. 5) [45,82]. This fits with estimates of the daily loss
of 7100 platelets/lL/day that are needed to maintain the integrity of the vessel
wall [34].
Previously, a platelet count of 20,000/lL was considered to be an indica-
tion for a prophylactic platelet transfusion. However, four randomized prospec-
tive transfusion trials comparing prophylactic platelet transfusion triggers of
10,000 platelets/lL versus 20,000 platelets/lL showed no differences in hemor-
rhagic risks (Table 3) [83–86]. Because fewer platelet transfusions were used in
the lower trigger arm, cost-savings of 22% to 33% were achieved compared
with patients in the higher trigger arm.
Because of concerns about achieving accurate platelet counts at very low
levels, some clinicians have expressed concerns about reducing the transfusion
trigger to the 10,000 platelets/lL level [87]. However, newer methods of plate-
let counting may alleviate these concerns [88]. Furthermore, some unnecessary
platelet transfusions may be avoided by detecting the appearance of reticulated
platelets that indicate marrow platelet recovery [89]. In addition, a stool blood
loss study using transfusion triggers of 5000, 10,000, or 20,000 platelets/lL was
performed to alleviate concerns about adopting the 10,000 platelets/lL trigger
if a 5000 platelets/lL trigger was found to be safe [90]. As can be seen from
Table 4, there was no difference in stool blood loss or red cell transfusion
Table 3
Randomized trials comparing prophylactic platelet transfusion ‘‘triggers’’ of 10,000 platelets/lL versus 20,000 platelets/lL
10,000/lL Platelet transfusion trigger 20,000/lL Platelet transfusion trigger

Platelet transfusions Platelet transfusions
Units Units
Major Transfusions Number Major Transfusions
No. of bleeding Hemorrhagic per RBC of bleeding Hemorrhagic per RBC Cost
patients (%) deaths Concentrates Apheresis patient transfusions patients (%) deaths Concentrates Apheresis patient transfusions savings Reference
78 14 0 10.4 17 6.0 81 17 0 10.2 11 5.9 [83]
135 22 1 7.1 4.6a 9.6 5.2 120 20 0 9.0 5.2 9.1 4.1 22% [84]
58 18 0 15.4b 3.0c 7.3 47 17 0 25.4 4.8 8.3 (2–28) 33% [85]
(0–152) (0–16) (0–21) (0–180) (0–33)
d
37 0 7 (5–11) 11 (8–14) 41 0 11 (6–15) 10 (6–14) [86]
Major bleeding was defined as more than petechia, ecchymosis, or epistaxis and usually involved bleeding requiring red cell transfusions.
Data for [83–85] are reported as the mean with ranges or 1 SD. Data for [86] are reported as the median (ranges 25 to 75 percentile). Statistically significant improvements in the results
and cost savings are all in favor of the 10,000 platelets/lL compared with the 20,000 platelets/lL trigger. If no statistical information is given, the results did not differ.
a
P < .001.
b
P < .01.
c
P < .05.
d
P ¼ .07.
From Slichter SJ. Relationship between platelet count and bleeding risk in thrombocytopenic patients. Transfusion Medicine Reviews 2004;18:153–67; with permission.
Table 4
Stool blood loss and red blood cell transfusions in patients randomly assigned to receive
platelet transfusions at platelet triggers of 5000, 10,000, or 20,000 platelets/lL
Stool blood loss (mL) RBC transfusions
Transfusion
trigger Per thrombocytopenic Per thrombocytopenic
(platelets/lL) Patients Total daya Total daya
5000 31 111 29 11 2 4.1 0.6 0.4 0.04
10,000 26 71 15 6 1 4.8 0.7 0.4 0.04
20,000 24 136 53 10 3 5.5 1.0 0.4 0.05
a
Data reported as average 1 SE. Total stool blood loss divided by number of days platelet count
20,000/lL.
Data from Slichter SJ, LeBlanc R, Jones MK, et al. Quantitative analysis of bleeding risk in cancer patients
prophylactically transfused at platelet counts of 5,000, 10,000, or 20,000 platelets/lL [abstract]. Blood
1999;94(Suppl 1):376a.
requirements in patients randomized to any of the study arms. However, the

median number of platelet transfusions given was progressively reduced in
the three arms from a median of 5.0 in the 20,000 platelets/lL arm to 3.5 in
the 10,000 platelets/lL arm and to 2.0 in the 5,000 platelets/lL arm. Stan-
dard-setting groups both in the United States [91] and England [92] have rec-
ommended the use of a 10,000 platelet/lL prophylactic platelet transfusion
trigger for all chronically thrombocytopenic patients due to chemotherapy,
bone marrow transplantation, or to marrow conditions resulting in thrombocy-
topenia such as aplasia or myelodysplasia.
Platelet dose
As opposed to the consensus that has been reached on the safety and efficacy of
a prophylactic platelet transfusion trigger of 10,000 platelets/lL, well-de-
signed prospective studies to evaluate the effects of platelet dose on hemostasis
and rates of platelet use are not available. The effects of platelet dose on trans-
fusion outcomes has recently been reviewed [93]. All three prospective studies
evaluating posttransfusion platelet counts and interval-to-next transfusion have
been performed by giving different doses of platelets to the same patient. These
studies showed both a greater increase in the posttransfusion platelet count as
well as a longer interval-to-next transfusion with higher compared with lower
dose platelet transfusions [94–96]. These results would have been predicted
based on the known relationship between platelet count and platelet survival
[34]. However, these preliminary studies [94–96] did not address the clinically
relevant issue of outcomes when a patient receives repeated transfusions of the
same dose of platelets compared with other patients who are receiving a differ-
ent dose. Theoretically, lower dose platelets should reduce the total number of
platelets transfused, but would increase the frequency of transfusions [97]. As
the major cost of a platelet transfusion is the platelets themselves (88% of the
cost) [98], low-dose, frequent transfusions should be the most cost-effective
714 SLICHTER
strategy as long as hemostasis is maintained. The issue of hemostasis is critical

as low-dose platelet transfusions will likely result in patients spending more
time at lower platelet counts. However, as hemostasis seems well-maintained
at platelet counts of 5000/lL, bleeding may not be an issue with low-dose
platelet transfusions. Although a low-dose platelet transfusion strategy may
be cost-effective for hospitalized patients who can be given frequent platelet
transfusions at nominal cost, this may not be the case for outpatient platelet
transfusion therapy. For outpatients, a better approach may be to give high-
dose platelet transfusions that will reduce their transfusion frequency and,
thereby, the number of required clinic visits. A large prospective randomized
clinical trial sponsored by the National Heart, Lung, and Blood Institute of
the National Institutes of Health is ongoing comparing three platelet doses: me-
dium dose of 2.2 1011 platelets/m2; low dose of 1.1 1011 platelets/m2 (one
half the medium dose); and high dose of 4.4 1011 platelets/m2 (twice the
medium dose) in hospitalized thrombocytopenic patients [99]. This trial should
provide definitive data on the most cost-effective dosing strategy for maintain-
ing hemostasis while reducing platelet use rates.
Thrombopoietin adsorption by platelet transfusions

Thrombopoietin (TPO) has been recognized as the major hematopoietic
growth factor that stimulates platelet production [100]. TPO is constitutively
made in the liver at a constant rate. TPO binds to its ligand (Mpl) on the sur-
face of platelets and megakaryocytes. In the absence of either megakaryocytes
or platelets, TPO levels rise. It had been anticipated that the administration of
TPO would both shorten the duration of thrombocytopenia and decrease the
need for platelet transfusions in hematologic/oncologic thrombocytopenic
patients. This has been the case for patients receiving nonmyeloablative chemo-
therapy but not for patients who are receiving myeloablative chemotherapy or
hematopoietic stem cell transplants. In the latter situation with the complete
loss of megakaryocytes, TPO has no ability to enhance platelet production.
It has been documented that TPO is adsorbed onto the surface of transfused
platelets [101]. Therefore, reductions in the number of transfused platelets by
decreasing the platelet transfusion trigger and the platelet dose should further
reduce the number of platelet transfusions required by decreasing the duration
of patients’ thrombocytopenia. As soon as megakaryocytes appear in the mar-
row, elevated TPO levels will be able to stimulate platelet production.
Therapeutic Platelet Transfusions

Chronically thrombocytopenic patients
Platelet transfusions are considered ‘‘therapeutic’’ if they are given to control
active bleeding whether because of thrombocytopenia and/or platelet dysfunc-
tion. Platelet transfusions are usually indicated when bleeding is WHO
Grade 2 in chronically thrombocytopenic patients. WHO bleeding grades 1
and 2 are usually considered directly attributable to the degree of a patient’s
thrombocytopenia [102], while more severe bleeding—WHO Grades 3 and
4—are more often associated with contributing factors such as medications, an

underlying disease state (ie, uremia) that may interfere with platelet function,
anticoagulants, coexistent plasma clotting factor deficiencies, or disruption of
the vascular system (ie, necrotic tumors). Therefore, because of these other fac-
tors that may contribute to bleeding, it is not surprising that platelet transfu-
sions may not prevent or control all bleeding in thrombocytopenic patients.
In fact, in spite of prophylactic platelet transfusions given at transfusion triggers
of 10,000 to 20,000 platelets/lL, several clinical trials have demonstrated that
bleeding still occurs. The risk of bleeding varies substantially among studies;
ie, WHO Grade 1 bleeding was observed in 46% of patients [84], WHO Grade
2 in 12% [84], or 58% [56] of patients, and WHO Grades 3 and 4 in 5% [56] or
11%, 20%, or 36% of patients depending on the study [103]. In the SPRINT
Trial [56], bleeding grades were assessed before and after 186 therapeutic plate-
let transfusions given for active bleeding [104]. WHO bleeding grades de-
creased following only 21% of the transfusions, they were unchanged after
69%, and they actually increased after 10%.
Invasive procedures
Platelet counts of 40,000/lL to 50,000/lL are sufficient to perform invasive
procedures such as laparotomy, craniotomy, tracheotomy, catheter insertion,
tooth extractions, liver biopsy, and transbronchial biopsy in the absence of as-
sociated coagulation abnormalities (reviewed in Schiffer and colleagues [91]).
Other procedures such as bone marrow aspiration and biopsy can safely be
performed at platelet counts of <20,000/lL. For lumbar puncture, the platelet
count should be >20,000/lL. Before any invasive procedures, it is important to
determine a platelet count to ensure that the count is at the desired level before
the procedure is initiated.
BLEEDING ASSESSMENTS SPECIFIC TO THE PATIENTS’

UNDERLYING DISEASE
Acute Leukemia
Data from a transfusion trigger trial involving 255 patients who had AML [84]
have recently been reanalyzed to determine factors that were associated with
the onset of bleeding. Bleeding was classified as minor (WHO Grades 1 and
2) or major (WHO Grades 3 and 4) as well as what would be considered to
be clinically significant bleeding (WHO Grades 2, 3, and 4) [105]. Variables
were evaluated on the day before bleeding to determine if an association ex-
isted between the variables and bleeding. Bleeding WHO Grade 1 occurred
in 58.4% of the patients. Factors that correlated with either an increase or a de-
crease in bleeding risk are given in Table 5. The majority of major bleeding
events (WHO Grades 3 or 4) were proceeded by minor bleeding events.
WHO bleeding Grades 1 or 2 on the previous day were associated with
a 3.1-fold increased risk of severe bleeding on the following day. Even Grade
1 bleeding on the prior day increased the risk of clinically significant bleeding
(WHO Grades 2, 3, and 4) on the following day by 2.6 times. Grade 2 bleeding
716 SLICHTER
Table 5
Factors that affect bleeding risk in patients who have AML
Bleeding severitya
Mild Clinically significant Severe
b c c
Factor RR (CI) P RR (CI) P RRc (CI) P
Antifungal 0.59 .014
medication (0.39–0.90)
Clinical 1.98 .05
infection (1.00–3.92)
Body 1.52 <.005 1.87 <.005
temperature (1.25–1.85) (1.40–2.49)
Platelet 0.45 <.005
transfusion (0.28–0.72)
Platelet 0.97 <.005 0.96 <.005 0.96 .005
count (0.96–0.98) (0.93–0.98) (0.93–0.99)
Abbreviations: CI, confidence interval; RR, relative risk.
a
Mild (WHO Grades 1 and 2), clinically significant (WHO Grades 2, 3, and 4), and severe (WHO
Grades 3 and 4).
b
Factor refers to the presence of this variable on the day before the assessment of bleeding.
c
Temperature RR, the increase in bleeding risk for every 1 C increase in body temperature; platelet
count RR, the decrease in bleeding risk for every 1000/lL increase in the platelet count.
Data from Webert KE, Cook RJ, Sigouin CS, et al. The risk of bleeding in thrombocytopenic patients with
acute myeloid leukemia. Haematologica 2006;91:1530–7.
alone did not predict Grades 3 and 4 on the following day. The risk of clinically
significant bleeding (Grades 2, 3, or 4) increased progressively at temperatures
>38 C. At temperatures >38.5 C, the relative risk was 3.95, but there was no
effect of temperature on severe bleeding (Grades 3 or 4).
The finding of an increase in bleeding risk with decreased platelet counts for
all bleeding grades in this study [105] is in direct contrast to findings in two other
large studies that evaluated factors that affected bleeding risk. These involved
2942 patients [106] and 64 patients [102] who had a variety of hematologic
and solid tumor malignancies. In the first study [106], there was no relationship
between platelet count and bleeding risk, and, in the second study [102], there
was no difference in bleeding risk—either minor or major—for patients who had
platelet counts of 10,000 to 20,000/lL versus those who had platelet counts of
20,000 to 50,000/lL. Both studies confirmed a relationship between prior bleed-
ing and a subsequent risk of bleeding. Recent serious hemorrhage in the prior
5 days (WHO Grades 2, 3, or 4) correlated with subsequent bleeding (odds ratio
6.72) [106]. On 25% of the days with minor bleeding (WHO Grades 1 and 2),
major bleeding (WHO Grades 3 and 4) was also observed. Conversely, minor
bleeding was noted on 98% of the days with major bleeding [102]. Other factors
that increased the odds radio for bleeding were uremia, liver dysfunction, and
recent bone marrow transplantation, but the effects were relatively small
(odds ratios of 1.64, 1.54, and 1.32, respectively) [106].
The most dreaded bleeding risk is intracranial hemorrhage. In 792 patients

who had newly diagnosed acute leukemia, 79 patients died of hemorrhage, and
fatal intracranial hemorrhage occurred in 52% of the hemorrhagic deaths [107].
Median days from diagnosis to hemorrhage was 2, and time to death from
diagnosis was 2. In a multivariate analysis, relative risk (RR) factors for fatal
intracranial hemorrhage were female gender (RR ¼ 5.2, P < .001), acute
promyelocytic leukemia (RR ¼ 4.1, P ¼ .003), leukocytosis (RR ¼ 3.3,
P ¼ .004), thrombocytopenia (RR ¼ 3.3, P ¼ .005), and prolonged prothrombin
time (RR ¼ 3.3, P ¼ .02). Platelet counts of <35,000/lL increased the risk of
fatal intracranial hemorrhage.
Acute Promyelocytic Leukemia (APML)
In almost all studies evaluating platelet counts and/or platelet transfusion therapy
and bleeding risk, APML patients have been excluded because of their known
high risk of bleeding. Most patients who have APML have evidence of dissemi-
nated intravascular coagulation (DIC). Although DIC can be found in association
with almost all malignancies [108] because of the release of tissue thromboplastin
from malignant cells [109], it is particularly prominent in leukemias and especially
APML. The cause of the coagulopathy in APML is complex resulting from a com-
bination of tissue factor– and cancer procoagulant–induced DIC with exagger-
ated fibrinolysis due predominantly to enhanced expression of Annexin II on
APML blast cell membranes and blast cell production of cytoxines [109]. A clin-
ically significant coagulopathy is present in 80% of APML patients at diagnosis
resulting in fatal hemorrhage (mainly intracerebral and pulmonary) in up to
20% of patients within the first 5 to 10 days of diagnosis. The introduction of
all-trans retinoic acid (ATRA) has had a dramatic effect on survival in APML
as a direct consequence of a reduction in early hemorrhagic mortality to only
5% [110]. ATRA promotes the terminal differentiation of leukemic promyelo-
cytes resulting in the normalization of tests of clotting and fibrinolysis within 7
to 14 days of starting therapy [111]. In contrast to prior therapy of APML, which
caused lysis of blasts exacerbating the DIC, ATRA has the opposite effect.
In patients who have APML, the bleeding risk still remains high. ATRA
should be given as soon as the diagnosis is made, and aggressive platelet trans-
fusion therapy should be initiated. In this disorder, it is recommended that the
prophylactic platelet transfusion trigger should be maintained at 20,000 plate-
lets/lL rather than at 5000 to 10,000 platelets/lL as is appropriate for other
patients [111]. If the patient is actively bleeding, the platelet count should be
maintained at 50,000/lL. Plasma and cryoprecipitate transfusions for pro-
longed prothrombin time, partial thromboplastin time, or low fibrinogen levels,
respectively, should not be given prophylactically but only for active bleeding.
There are no definitive data to support the use of heparin or antifibrinolytic
drugs in the management of patients who have AMPL.
Stem Cell Transplantation
An observational study was conducted at 18 transplant centers in the United
States and Canada to evaluate platelet use and hemorrhagic events [3]. The
718 SLICHTER
study included 789 patients transplanted in 1995. Platelets were transfused pro-
phylactically at all 18 transplant centers, usually at platelet counts between
10,000/lL and 19,000/lL. One hundred forty-three hemorrhagic events of
moderate or greater severity occurred in 89 patients (11%). Most events
occurred in patients undergoing allogeneic transplantation (78%) and before
platelet recovery (89%). The median (range) time of hemorrhage from the
date of stem cell infusion was 19 days (0-60). The major site of bleeding was
genitourinary, often related to chemotherapy-induced cystitis. The second
most common site of bleeding was gastrointestinal. Most events (66%) oc-
curred when the morning platelet count was >20,000/lL. Sixteen patients
(2%) died from a hemorrhagic event. Because most bleeding occurred when
the morning platelet counts were >20,000/lL, this finding suggests that clinical
events that occur during the early posttransplant period such as mucositis,
graft-versus-host disease, cystitis, and infection may be more important predic-
tors of hemorrhage than platelet count.
Bleeding associated with mortality was investigated in a retrospective analy-
sis of 83 leukemic patients with a terminal course after transplantation [112].
Fatal bleeding was identified in 16 (19%) of the patients, and the bleeding
was intracranial in 5 patients, gastrointestinal in 5 patients, and generalized
in 6 patients. There were no significant differences in platelet counts between
those patients with a terminal hemorrhage (25,000/lL) versus those without
(31,000/lL), indicating that factors other than the platelet count (such as
GVHD and white cell counts) were more likely related to hemorrhagic mortal-
ity. The overall hemorrhagic incidence was similar in allogeneic and autolo-
gous bone marrow transplant populations (18% and 19%, respectively).
Acute bleeding after bone marrow transplantation was also investigated in
1402 patients receiving transplants at Johns Hopkins Hospital between 1986
and 1995 [113]. The overall incidence of bleeding was 34.0%, with minor
bleeding in 10.6%, moderate bleeding in 11.3%, and severe bleeding in
12.0% of all patients. Fourteen percent of patients had moderate or severe gas-
trointestinal hemorrhage, 6.4% had moderate or severe hemorrhagic cystitis,
2.8% had pulmonary hemorrhage, and 2.0% had intracranial hemorrhage.
Moderate and severe bleeding was more common in allogeneic (31.0%,
P < .0001) and unrelated transplants (62.5%, P < .0001) compared with autol-
ogous transplants (18.5%). The higher incidence of bleeding in allogeneic and
unrelated transplant patients compared with autologous transplants may be
related to an increased incidence of GVHD and infectious complications in
the allogeneic transplant patients. Overall, the bleeding risk in bone marrow
transplantation may be higher than in patients with acute leukemia or those
with solid tumors (see the following paragraph) and also higher for allogeneic
versus autologous transplant recipients.
Solid Tumors
Five retrospective studies of solid tumor patients who had thrombocytopenia
and associated bleeding have been reported to date [114–118]. No prospective
or controlled trials in this population have been reported. Four of these studies
confirm the findings in leukemia patients (ie, the rate of bleeding increased as the
platelet count decreased, and no clear threshold could be shown) (Table 6) [91].
These studies reported a relatively low overall rate (<5% in the three largest
studies) of major or life-threatening episodes of bleeding except when the plate-
let count fell below 10,000/lL. These observational data also show that hem-
orrhage at necrotic tumor sites, including fatal hemorrhages, can occur at
platelet counts well above 20,000/lL. In one study [115], there was no clear
relationship between platelet count and risk of bleeding because the majority
of cases of serious bleeding (37 of 44 cases) occurred at platelet counts exceed-
ing 20,000/lL, often at necrotic tumor sites.
MECHANISMS AND MANAGEMENT OF PLATELET

REFRACTORINESS
Refractoriness to platelet transfusions can be separated into nonimmune and
immune-mediated mechanisms. Because isolated poor responses to an individ-
ual platelet transfusion are not uncommon, platelet refractoriness requires two
serial platelet transfusions with poor responses [119]. Responses are usually
measured by determining corrected count increments (CCI) or percent platelet
recovery (PPR).
Refractoriness is usually defined as a CCI of 7500 or 5000 (equivalent to
a PPR of 30% to 20%, respectively) within 1 hour posttransfusion and is
approximately 40% less at 24 hours; ie, a CCI of 4500 or 3000 at 18 to 24
hours posttransfusion (PRP of <15%) [120]. The lower values of an acceptable
CCI correspond to an absolute platelet increment of about 6000 and 2000
platelets/lL/platelet concentrate transfused at one and 18 to 24 hours posttrans-
fusion, respectively.
Management of the platelet-refractory patient is outlined in Fig. 6 [121]. A
platelet-refractory patient should first be given ABO-compatible fresh platelets
drawn within 48 to 72 hours of transfusion. Compatibility is defined as the
donor platelets not expressing any A or B antigens incompatible with the pa-
tient’s naturally occurring anti-A and/or anti-B antibodies. If the patient re-
mains refractory to two sequential transfusions of ABO-compatible fresh
platelets, then it is worthwhile to proceed with platelet antibody tests to deter-
mine if the patient is alloimmune platelet refractory or has adverse clinical or
drug effects that are producing poor platelet responses [29].
Management of Alloimmunized Patients
There are basically three strategies for managing alloimmunized platelet refrac-
tory patients: (1) select HLA-compatible donors from an HLA-typed registry of
apheresis donors; (2) identify HLA-antibody specificities and select antigen-
compatible apheresis donors; and (3) perform platelet crossmatch tests to select
compatible platelets [120]. All of these strategies are equally effective in select-
ing compatible donors. Recently, another method of expanding the donor pool
of HLA-antigen compatible donors has been developed based on identifying
720
Table 6
Thrombocytopenia and bleeding in patients who have solid tumors
20,000 to 50,000 platelets/lL 10,000 to 20,000 platelets/lL <10,000 platelets/lL
Reference % 95% CI % 95% CI % 95% CI
Belt [114]
Total cycles of therapy 197 52 21
All bleeding 9.6 6–15 11.5 4–23 38.1 18–62
Major bleeding 2.5 1–6 7.7 2–19 14.3 3–36
Dutcher [115]
Days at risk 4,393 576a
All bleeding 8 episodes/1000 days 6–12 10 episodes/1000 days 4–21
Goldberg [116]
All bleeding 2.3 1–4 17.6 12–25 40.1 18–45
Major bleeding <1 <1–2 2.1 <1–6 10.2 3–22
Fanning [117]
Total cycles of therapy 79 62 38b
All bleeding 0 0–5 17.7 9–30 18.4 8–34
Major bleeding 0 0–5 0 0–6 0 0–9
Elting [118]
All bleeding 4.7 3–7 10.1 7–14 20.1 15–27
Major bleeding 2.3 1–4 3.6 2–6 7.1 4–12
Abbreviation: CI, confidence interval.
a
Data available for 10,000 to 2000 platelets/lL and <10,000 platelets/lL combined.
b
Data available for 5000 to 10,000 platelets/lL; data for <5000 platelets/lL not provided.
SLICHTER
Data from Schiffer CA, Anderson KC, Bennett CL, et al. Platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology.
J Clin Oncol 2001;19:1519–38.
ALGORITHM FOR MANAGING PLATELET-REFRACTORY PATIENTS
REFRACTORY TO POOLED RANDOM DONOR PLATELETS
ABO COMPATIBLE PLATELETS
“FRESH” PLATELETS
PRESUMED ALLOIMMUNE REFRACTORY
PLATELET ANTIBODY TESTS
POSITIVE NEGATIVE
SELECT COMPATIBLE DONORS BY: ADVERSE CLINICAL FACTORS OR
HLA MATCHING. DRUGS.
IDENTIFY SPECIFICITY OF HLA-

ANTIBODIES AND AVOID HLA-
ANTIGEN INCOMPATIBLE DONORS.
PLATELET CROSSMATCH TESTING.
Fig. 6. Platelet refractory algorithm. The sequence of steps, detailed in the text, for providing
platelet support for platelet refractory patients is outlined. (Reprinted from Slichter SJ. Algorithm
for managing the platelet refractory patient. J Clin Apher 1997;23:4–9; with permission.)
HLA-antigens at the molecular level [122]. This approach has been evaluated in
a small group of 16 patients who had aplastic anemia and has shown improved
predictability for selecting compatible donors compared with increasing the
donor pool size based on identifying donors with HLA-serologically defined
cross-reactive groups (CREG) [123]. Unfortunately, even with donors selected
by any of these techniques, 20% to 30% of the selected donor transfusions may
give poor responses. These poor responses are likely related to: (1) nonimmune
causes of platelet refractoriness that may also be present in alloimmunized
patients (see the next section); (2) drug-related or autoantibodies; or (3) failure
to detect relevant antibodies because of insensitivity of the assay systems.
It should be remembered that up to 40% of patients may lose their antibodies
over time (1 week to several months) despite continued platelet transfusions
[120]. Therefore, periodic assessments of antibody status may allow some
patients to be returned to random donor platelet transfusions with continued
good responses to these platelets for extended periods of time.
Nonimmune Platelet Refractoriness
When platelet refractoriness in the TRAP Trial was redefined as two sequential
posttransfusion platelet increments of 11,000 platelets/lL at 1-hour posttrans-
fusion rather than basing refractoriness on CCI measurements, 27% of the 533
patients receiving induction therapy for AML developed platelet refractoriness.
Analyses of the results of 6379 transfusions given to these TRAP Trial patients
was used to determine the clinically important patient and product-related
factors that affected transfusion outcomes (Table 7) [29]. Only two factors
722
Table 7
Clinically important factors affecting platelet transfusion outcomes
1-Hour platelet 18- to 24-hour platelet Refractoriness Days-to-next
increment (platelets/lL) increment (platelets/lL) (hazard ratio) transfusion
Factor
Overall response 24,900 12,000 1.75
Clinically important change 5000a 2400a 2.0b 0.35a
Improved platelet responses
Splenectomy þ24,800c þ12,400c
ABO compatible þ4600 þ6300c
Decreased platelet responses
Lymphocytotoxic antibody-positive 9300c,d 4000c 3.48c 0.36c
Females with 2 pregnancies, and males 8900c 5700c 2.78c 0.40c
Palpable spleen 3500 4400c 0.23
Heparin 3800c 2.43c 0.37c
Bleeding 1700 3100c 2.00c 0.33
Fever 1600 2000 2.12c 0.25
Amphotericin 2700 2500c 0.28
DIC 0.40c
a
A clinically important change for 1-hour and 24-hour posttransfusion increments and days-to-next transfusion was considered to be a 20% difference (either an increased or
a decreased response) from the overall responses observed in the trial.
b
For the hazard ratio, an increase of 2.0 was considered clinically important.
c
Value meets the criteria for a clinically important change. If a result is given but not noted with‘‘c’’, it is statistically significantly different but does not meet the clinically important
criterion. If no value is listed (—), there was neither a clinically important nor statistically significant difference for the outcome measure.
d
The platelet increment was estimated to be 9300 platelets/lL less at 1 hour after transfusion for all study arms except UV-B. UV-B platelets were reduced by only 750 platelets/ll.
The platelet increment was estimated to be 4000 platelets/lL less at 18 to 24 hours after transfusion for all arms.
SLICHTER
Reprinted from Slichter SJ, Davis K, Enright H, et al. Factors affecting post-transfusion platelet increments, platelet refractoriness, and platelet transfusion intervals in thrombocy-
topenic patients. Blood 2005;105:4106–14; with permission.
improved platelet responses: splenectomy, and giving ABO-compatible plate-

lets. Conversely, factors that reduced platelet responses progressing downward
from the most adverse were: patients who developed lymphocytotoxic anti-
bodies; females with 2 pregnancies and males; splenomegally; receiving hep-
arin; bleeding; fever; amphotericin; and DIC. Because of the known
relationship between platelet count and platelet survival [34], those factors
that reduced platelet increments usually also reduced platelet survivals. Most
of these adverse factors were also related to the onset of platelet refractoriness.
In a separate population of patients undergoing hematopoietic stem cell trans-
plantation, factors specific to these patients that adversely affected platelet trans-
fusion outcomes were veno-occlusive disease of the liver (VOD), GVHD, high
bilirubin levels, total body irradiation (TBI), and high serum tacrolimus or
cyclosporin levels [124].
Management Strategies for Persistently Refractory Patients

Whether the cause of the refractoriness is immune or nonimmune, there are
patients who remain platelet-refractory in spite of our best efforts to find com-
patible donors for alloimmunized patients or eliminate adverse clinical condi-
tions that are associated with refractoriness. For patients who are having
major bleeding that is considered life-threatening, several approaches may pro-
vide some benefit, but there is only anecdotal data supporting their use: (1) giv-
ing small-dose frequent platelet transfusions (eg, 3 to 4 platelet concentrates
every 4 to 8 hours). These transfusions may be helpful in maintaining vascular
integrity even though there is no increase in the patient’s posttransfusion plate-
let count; (2) intravenous IgG may transiently increase posttransfusion platelet
increments (reviewed in McFarland [125]); (3) fibrinolytic inhibitors may help
stabilize any clots that are being formed [126]; and (4) recombinant Factor VIIa
may control bleeding in some patients [127,128].
Acknowledgments
The author gratefully acknowledges the excellent administrative support of
Ginny Knight.
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CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES

DE LAS PLAQUETAS
Lic. Milagros García Mesa1 y Lic. Cristina Coma Alfonso2
RESUMEN: La importante participación de las plaquetas en el proceso de formación del

trombo arterial determina el interés que despierta el conocimiento de sus características estructura-
les y funcionales, ya que esto constituye la base, entre otros aspectos, para el diseño de fármacos
y estrategias de tratamiento antitrombótico. En este trabajo se reúne la información existente
acerca de la estructura de la plaqueta, los componentes bioquímicos y su importancia para la función
celular, los mecanismos de adhesión y activación plaquetaria, así como su interacción con ertrocitos,
leucocitos y con el endotelio vascular, los cuales definen la participación de las plaquetas en los
procesos de hemostasia y trombosis.
Descriptores DeCS: PLAQUETAS/ultraestructura; PLAQUETAS/fisiología; ACTIVACION PLAQUETARIA;

ADHESIVIDAD PLAQUETARIA.
La función de las plaquetas en los pro- ticlopidina y clopidogrel, antagonistas del

cesos de aterogénesis y trombogénesis receptor de ADP en la plaqueta, y los anta-
arterial las han convertido en interés de to- gonistas de la integrina glicoproteína (GP)
dos los especialistas relacionados con el IIb/IIIa.1
diagnóstico, prevención y tratamiento de Esta revisión bibliográfica tiene el ob-
las enfermedades aterotrombóticas. jetivo de reunir los elementos fundamenta-
Los conocimientos alcanzados acerca
les que caracterizan a las plaquetas desde
de las características estructurales y fun-
los puntos de vista estructural y funcional
cionales de las plaquetas han permitido una
mejor comprensión de los mecanismos de para así facilitar la comprensión de los prin-
trombogénesis y del mecanismo de acción cipios sobre los cuales se basa la utiliza-
de un fármaco antiagregante plaquetario tan ción de marcadores plaquetarios en los es-
antiguo como la aspirina, así como el desa- tudios de estados pretrombóticos y el di-
rrollo de nuevos fármacos antiagregantes seño de fármacos antiagregantes pla-
plaquetarios tales como las tienopiridinas, quetarios.
1
Doctora en Ciencias Biológicas. Investigadora Titular. Lic. en Bioquímica.
2
Investigadora Agregada. Licenciada en Bioquímica.
132
Características nas que tienen la secuencia arginina-glicina-
estructurales aspartato (RGD): fibrinógeno, fibronectina,
de las plaquetas vitronectina, factor de von Willebrand,
colágeno. Las integrinas más estudiadas
Las plaquetas son fragmentos cito- han sido GPIIb/IIIa y la GPIb/IX .5-8
plasmáticos anucleados que se producen La GPIIb/IIIa ocupa una gran propor-
como consecuencia de la ruptura de los ción de la superficie plaquetaria (∀ 15 % de
megakariocitos de la médula ósea, las cua- la proteína total de la membrana y 3 % de la
les son células extraordinariamente grandes célula). Hay de 3 a 8 réplicas en la plaqueta
(" 20 mm de diámetro), con un núcleo alta- en reposo. Es un heterodímero de 228 kDa,
mente poliploide y un citoplasma subdivi- dependiente de calcio, cuyas subunidades
dido por capas de membranas onduladas. a y b son codificadas por genes diferentes.
Se forman a partir de vesículas que se des- La mayor proporción de esta glicoproteína
prenden en grandes cantidades de las mem- es extracelular y dispone de 2 segmentos
branas externas de los megakariocitos. Cir- transmembrana y 2 cortos segmentos
culan en la sangre en forma de disco citoplasmáticos formados por los extremos
biconvexo (discocitos) de aproximadamen- C terminales. En la plaqueta en reposo se
te 3 mm2 de diámetro, 4 – 7 mm3 de volumen halla en forma de monómero, ya que la aso-
y 10 pg de peso. Poseen carga eléctrica ne- ciación de las subunidades requieren cal-
gativa en su superficie. Su concentración cio extracelular, que se enlaza a la subunidad
normal en la sangre es de 150 a 350 x 106/mL IIb.3,4,9-12
y su tiempo de vida media en sangre es La GP Ib/IX es un heterodímero forma-
de 7 a 10 días. Junto a los eritrocitos y do por la asociación de las GP Ib y IX. La
leucocitos constituyen los elementos for- GPIb consta de una cadena a y una b enlaza-
mes de la sangre.2-4 Poseen algunos elemen-
das por puentes disulfuro. Tiene regiones
tos comunes a otras células y otros que las
extracelulares (" 40 nm), que garantizan la
distinguen y caracterizan.
interacción con los ligandos vWF y
trombina), submembrana y citoplasmáticos,
que actúan como anclaje del complejo a la
MEMBRANA EXTERNA
célula. Esta glicoproteína es rica en leucina.
La tabla muestra su composición. Después de la GPIIb/IIIa es la mayoritaria en
Constituye una bicapa lipoproteica con la membrana plaquetaria (1 – 3 x 104 molécu-
glicoproteínas que funcionan como recep- las /plaqueta). Las subunidades GP1 a y b y
tores de los agonistas fisiológicos de las la GPIX son codificadas por genes diferen-
plaquetas (ADP, TXA2, trombina), proteí- tes, localizados en cromosomas diferentes.
nas adhesivas (fibrinógeno, fibronectina, La región extracelular posee los dominios de
laminina, trombospondina, vitronectina, identificación de la trombina y el vWF. Las
factor de von Willebrand [vWF]) y para diferentes porciones de este complejo tienen
ligandos fibrosos como el colágeno, ade- una función: la región extracelular facilita el
más, posee enzimas importantes para el fun- acceso al subendotelio y la interacción con
cionamiento celular y fosfolípidos3,4 Es res- trombina y vWF; la región intracitoplasmática
ponsable de la interacción de la célula con une los dominios funcionales extraplaquetarios
el medio circundante a través de receptores con el citoesqueleto de actina; la región
entre las que figuran las integrinas las cua- transmembrana actúa como anclaje de la
les se caracterizan por enlazarse a proteí- glicoroteína en la membrana plaquetaria.3,4,9-11
133
CITOPLASMA SISTEMA CANALICULAR ABIERTO
Contiene partículas de glucógeno di- Está formado por canales ramificados,

seminadas o aglomeradas que constituyen se conecta a la membrana externa y posee
características similares a ella en cuanto a
la fuente energética de esta célula en forma su composición. A través de este sistema
similar a las células musculares. Contiene se transportan las GPIIb/IIIa y la GP1b ha-
ribosomas en muy pocas cantidades, fun- cia los gránulos a.3,4
damentalmente en las células jóvenes, lo
que concuerda con la casi nula actividad
de síntesis proteica. Soporta, además, los SISTEMA TUBULAR DENSO
microtúbulos que aparecen en forma de cir-
cunferencia, ubicados de manera Es un sistema de membranas que apa-
rece en la vecindad de los microtúbulos y
concéntrica y que mantienen la forma
rodea los organelos, con apariencia, y fun-
discoide de la célula y garantizan su resis- ciones similares a las del retículo endo-
tencia a la deformación.3,4 plásmico liso de otras células. Regula la
activación plaquetaria mediante el secues-
tro o liberación de calcio, de forma similar a
CITOESQUELETO los túbulos del músculo esquelético13 y por
un mecanismo más rápido que el de las
Es un gel viscoelástico que contiene mitocondrias.13 También posee ATPasas,
filamentos de actina entrecruzados, conec- enzimas del metabolismo del ácido
araquidónico y adenilato ciclasa.3,4
tados a la GPIb por proteínas enlazantes de Las plaquetas poseen organelos
actina. Tiene como funciones: a) la regula- inespecíficos, como mitocondrias, liso-
ción de las propiedades de la membrana, somas y peroxisomas, que tienen caracte-
tales como sus contornos y estabilidad, jun- rísticas y funciones similares a los de otras
to a los microtúbulos propicia el manteni- células14 pero, además, portan organelos
miento de la forma de la plaqueta en repo- específicos, que son los gránulos alfa y los
so, b) mediación de la distribución lateral gránulos densos.
de las glicoproteínas receptoras en la mem-
brana, c) constituyen una barrera para la
GRÁNULOS ALFA
exocitosis. Su alteración puede llevar a la
fragmentación del citoplasma formando Son organelos esféricos de 140 a 400
micropartículas.3,4 nm en diámetro, ricos en macromo-léculas
(tabla) con una porción de alta densidad
GEL CONTRACTIL en electrones. Constituyen un 15 % del
volumen total de las células. Sus membra-
Está formado por largos filamentos de nas contienen GPIIb/IIIa, pequeñas canti-
dades de GPIb, GPIX y P selectina. Tienen
actina enrejados, conectados con el
una importante participación en el funcio-
citoesqueleto submembranoso y miosina namiento celular, al propiciar la interacción
que se encuentra en forma no polimérica en entre plaquetas, de ahí que la cantidad de
la célula en reposo. Constituye el cuerpo gránulos a (como promedio 35-40) determi-
de los organelos celulares, los cuales se na el valor funcional de la célula. También
desplazan hacia el centro de la célula a con- participan en la interacción con otras células
secuencia de la contracción del gel.3-4 a través de la liberación de su contenido. 3,4
134
TABLA. Componentes de la membrana externa y de los gránulos
plaquetarios
Integrina Ligando Gránulos alfa Gránulos densos
GPIIbIIIa fibrinógeno Factor plaquetario

4 (PF4) AT P
vWF b tromboglobulina
(bTG) ADP
vitronectina Factor de
crecimiento Calcio
trombospondín (PDGF) Magnesio
Fibrinógeno 5 HT (Serotonina)
GPIbIX vWF vWF Epinefrina
GPIaIIa colágeno Trombospondín Norepinefrina
GPIV trombospondín Fibronectina Dopamina
GPVI colágeno P Selectina
GPIcIIa fibronectina Colagenasa
Elastasa
Inhibidores de
proteasas
Receptor Ligando
Receptor Trombina
a2 adrenérgico Epinefrina
S2 Serotonina
P 2Y 1 ADP
TP tromboxano A 2
Receptor factor activante de plaquetas
Receptor Fragmento Fc de Inmunoglobulinas
Enzimas
Fosfolipasas C y A2
Adenil y Guanil ciclasas
Fosfolípidos
GRÁNULOS DENSOS Características

funcionales de las
Se caracterizan por su alta densidad plaquetas
electrónica que le confieren el elevado con-
tenido en calcio (50 % del total, en una con- Las plaquetas se caracterizan por un
centración 2 mol/L) y fósforo inorgánico consumo muy extenso de oxígeno, es 6 ve-
(tabla).3,4 ces más rápido que en las células muscula-
135
res en reposo. La fuente de energía es la do por la interacción vWF-GPIb, pero en
glucosa que se obtiene a partir del condiciones de alto flujo también se requie-
glucógeno y la vía fundamental es la re la participación de GPIIb/IIIa. Se forman
glicolisis anaerobia, que convierte la glu- enlaces firmes que dependen de la estruc-
cosa en lactato e iones de hidrógeno, los tura fibrilar del colágeno y de la cantidad de
cuales son captados por el acetato, que subunidades RGD.
entra a las mitocondrias para su oxidación La adhesión plaquetaria al colágeno
en el ciclo del ácido tricarboxílico (ciclo de requiere de la interacción del colágeno con
Krebs), lo que propicia la síntesis de ATP vWF del plasma, GPIb, GPIaIIa de la mem-
por la fosforilación oxidativa y la estabiliza- brana plaquetaria que durante la formación
ción del pH celular. Incorporan a su interior del coágulo establecen enlaces plaqueta-
(por un mecanismo independiente de ener- fibrina. Se produce la internalización de las
gía) fragmentos de membrana que contie- mallas de fibrina o de colágeno, que son
nen GPIIb/IIIa y también fibrinógeno, y (por rodeados de microfilamentos.16,20
un mecanismo dependiente de energía), frag-
mentos de membrana que contienen GPIb,
esto permite la regeneración de los recep- CAMBIO DE FORMA
tores de membrana.4
Estas células concentran la mayoría de La primera manifestación física de la
la serotonina de la sangre la cual toman activación plaquetaria es el cambio de for-
unida a calcio mediante transporte activo.15 ma de discocito a esferocito, que se acom-
También toman del plasma ligandos como paña de un incremento en la superficie des-
fibrinógeno, colágeno, fibronectina y de 8,02 mm2 (en la plaqueta en reposo) a
aminas biógenas.4 13,0 mm2 (en la plaqueta activada). Dismi-
nuye la longitud del subesqueleto
submembrana cuya evaginación aporta
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA membranas para este proceso. Se produce
la redistribución de los microtúbulos, lo que
La participación de las plaquetas en los le confiere la característica de defor-
procesos de hemostasia y trombosis depen- mabilidad celular y la posibilidad de emitir
de de la ocurrencia de 3 eventos: el enlace seudópodos. Los microtúbulos que están
plaqueta -superficie o adhesión plaquetaria; en estrecho contacto con el gel contractil,
el cambio de forma y el enlace plaqueta- se trasladan hacia el centro de la célula.
plaqueta o agregación plaquetaria. Se procede a la desintegración del
citoesqueleto y se restituye a partir de la
ADHESIÓN PLAQUETARIA internalización de fragmentos de la mem-
brana externa. Es un proceso independien-
Las plaquetas son capaces de adherir- te de calcio (cuando el estímulo es el ADP)
se a superficies artificiales, sobre las cuales y dependiente de energía.4
se expanden. Utilizan como ligando al
fibrinógeno, a través de su unión a GPIIb/
IIIa. También se adhieren al colágeno (fun- AGREGACIÓN PLAQUETARIA
damentalmente de los tipos I y III), vWF,
fibronectina, laminina. En condiciones de Estímulos fisiológicos para la activa-
bajo flujo sanguíneo, este evento es media- ción plaquetaria son la trombina, el
136
colágeno, el ADP, la epinefrina, el activa la proteína kinasa C, que desencade-
tromboxano A2 (TXA2). Los eventos pos- na una serie de fosforilaciones de proteí-
teriores tienen elementos comunes y otros nas que parecen importantes para el proce-
que lo diferencian. Por ejemplo, ocurren so de agregación plaquetaria).19,25,27 En el
como resultado de la estimulación de re- caso del TXA2 se cree que también hay
ceptores específicos (tabla). 19,21-26 En el entrada a la célula del calcio extracelular a
caso de la trombina, el ADP y el TXA2, se través de una intensificación del intercam-
trata de receptores acoplados a proteínas bio Na+/H+ de lo cual depende más de la
enlazantes de nucleótidos de guanina (pro- mitad del incremento del calcio citoplas-
teínas G). El de trombina es una glicopro- mático.26
teína con 7 dominios transmembrana, de la La trombina, el ADP y la epinefrina in-
cual hay de 1 500 a 2 000 copias que se ducen inhibición de la actividad ade-
desensibilizan rápidamente al producirse la nilciclasa en la plaqueta, cuya implicación
activación las cuales no son recuperables.25 en el resultado final no está bien determi-
El receptor del ADP es purinérgico, él se nado.22,25,28
caracteriza por responder con activación Se desconocen los mecanismos
frente al ADP y con inhibición frente al ATP. bioquímicos que llevan a la activación de la
Su estructura no ha sido identificada y por GPIIb/IIIa y el enlace del fibrinógeno, pero
mucho tiempo se ha denominado far- hay evidencias de que este último es inde-
macológicamente como receptor P2T. Sin pendiente del calcio.29
embargo, algunas evidencias experimenta- La activación plaquetaria por agentes
les recientes, sugieren que se trata de 3 como trombina, colágeno, ADP y epinefrina,
receptores, uno P2Y1, igual al que media la puede conducir a la activación de la
vasodilatación y que es causante del au- fosfolipasa A2 citoplasmática, que requie-
mento del calcio citoplasmático, el cambio re concentraciones fisiológicas de calcio
de forma y la agregación plaquetaria, otro para activarse, la cual cataliza la hidrólisis
P2 Y1 cyc, que media la inhibición de la de los fosfolípidos de membrana y da lugar
adenilciclasa y uno P2X1 (no acoplado a al ácido araquidónico que se metaboliza
proteína G) con una menor significa- preferencialmente por la vía de la TXA2
ción.22-24 sintetasa para dar lugar al TXA2, producto
Se plantea que al menos una inestable (sólo 5 s dura su actividad) cuyos
glicoproteína, la GPVI, actúa como receptor precursores, los endoperóxidos cíclicos,
para la fase de activación inducida por el son también capaces de activar el receptor.
colágeno y que su estimulación es una se- De esta manera el TXA2 constituye un am-
ñal para una fosfolipasa C.19 plificador de la señal de activación
Un evento que sigue a la activación es plaquetaria.26
el incremento de la concentración de calcio Después de un estímulo fuerte los
citoplasmática, cuyo mecanismo bioquímico gránulos alfa y densos se alargan y emi-
no ha sido determinado totalmente en la ten seudópodos, se aproximan a la mem-
mayoría de los casos. Con respecto a la brana plasmática (lo que es posible debi-
trombina, el colágeno y el TXA2, se ha de- do a la disolución del sistema canalicular
mostrado la ocurrencia de activación de la abierto), se funden con la membrana, au-
fosfolipasa C, que da lugar a la formación mentan de volumen debido a la entrada
de 1,4,5 trifosfato de inositol (que libera de agua y esto propicia la liberación de
calcio del sistema tubular denso y activa su contenido al medio exterior, lo que se
una miosina kinasa) y 1,2 diacilglicerol (que denomina secreción. 4
137
Un elemento que distingue a los agen- cuando se produzcan enlaces irreversi-
tes inductores de agregación plaquetaria es bles.16,20 La célula endotelial libera media-
el peso relativo que tienen la síntesis de dores químicos que impiden que ocurra la
TXA2 y la secreción en el resultado final. adhesión plaquetaria a un endotelio sano.
Por ejemplo, la agregación inducida por Estos mediadores son la prostaciclina
trombina, es resultado fundamentalmente (PGI2), principal metabolito del ácido
de la señal dada por la activación de su re- araquidónico en la célula endotelial, y el
ceptor, ya que no es afectada por la inhibi- óxido nítrico (NO), producto del metabolis-
ción de la síntesis del TXA2 por aspirina.23 mo de los aminoácidos.32 La PGI2 estimula
El ADP produce una primera fase de agrega- la adenilciclasa en la plaqueta y aumenta
ción reversible, de aproximadamente 30 s de los niveles intracelulares de AMPc, mien-
duración y que es consecuencia de la señal tras el NO estimula la síntesis de GMPc,
de activación del receptor, a lo que sigue que es el más potente inhibidor de la
una segunda fase irreversible y que depende hidrólisis del AMPc. Ambos inhiben la ad-
de la síntesis de TXA2.21,22,24 El TXA2 parece hesión plaquetaria y además, estimulan la
requerir de la liberación de ADP.29 reducción del calcio libre intracelular así
La conocida susceptibilidad a la aspi- modulan la agregación plaquetaria.16,26,31,33
rina de la agregación inducida por colágeno, Entre los mecanismos que favorecen
sugiere la importancia de la liberación de la adhesión/agregación están la liberación
TXA2 en su mecanismo de activación de ADP de los eritrocitos, que se lisan;34 la
plaquetaria. La epinefrina se considera un liberación del factor activante de plaquetas
agonista débil que amplifica el efecto de (potente estimulante de la agregación
otros estímulos a través del incremento de plaquetaria cuya función fisiológica en el
la concentración de calcio intracelular,28 y humano no se ha determinado) y TXA2 de
de la actividad adenilato ciclasa.30 los leucocitos activados,35 la exposición de
P selectina en las membranas de células
endoteliales y plaquetas, que media la
Regulación fisiológica interacción intercelular a través del recono-
de la adhesión/agrega- cimiento de estructuras hidrocarbonadas
ción plaquetaria ricas en ácido siálico y fucosa.35 Otro ele-
mento influyente es el “shear stress” del
Las plaquetas circulantes se encuen- flujo sanguíneo, que induce agregación
tran en una interacción dinámica con los plaquetaria a través del enlace del vWF con
componentes del plasma, los demás elemen- la GPIb y con una fuerte participación del
tos formes de la sangre y con el endotelio ADP liberado.37
vascular a través de las glicoproteínas de El estímulo para la participación de las
las membranas plaquetarias y de diferentes plaquetas en los procesos de hemostasis y
mediadores químicos.20 Los eritrocitos, que trombosis es la lesión del endotelio
viajan por la parte central de la corriente vascular, considerado como tal el daño físi-
sanguínea, desplazan a las plaquetas hacia co con exposición de la membrana basal rica
las cercanías de la pared del vaso, lo que en colágeno o la disfunción endotelial con
puede dar lugar a enlaces reversibles. La desbalance de la producción de mediado-
adhesión plaquetaria sólo será efectiva res anti y proagregantes.28
138
Cuando las plaquetas se adhieren al Consideraciones finales
endotelio atraen más plaquetas P selectina
positivas. Se reclutan y activan a los A partir del análisis global de la com-
leucocitos, los cuales se unen irreversible- posición de las plaquetas y los elementos
mente a la superficie plaquetaria por medio que rigen su funcionamiento queda claro
de la molécula de adhesión ICAM-2. La ac- que se trata de una célula compleja y sujeta
tivación del receptor para el fibrinógeno so- a la influencia de una gran diversidad de
luble y la participación de los fosfolípidos factores. Es evidente la importancia de in-
de la membrana plaquetaria como cofactores hibir la activación plaquetaria para prevenir
para la cascada de reacciones enzimáticas
la trombosis arterial, así como el significa-
de la coagulación favorece la formación del
do práctico que pudieran tener los estu-
trombo arterial.36
dios de función plaquetaria para el diag-
Por otra parte algunos componentes de
los gránulos plaquetarios, que se liberan nóstico de estados pretrombóticos, lo cual
durante la activación, influyen sobre otras es reforzado por el incremento de la reac-
células, uno de ellos es el factor de creci- tividad plaquetaria que ocurre en las horas
miento derivado de la plaqueta (PDGF), que del día en que son más frecuentes el infarto
estimula la proliferación celular y juega un del miocardio y la muerte súbita cardiaca.43
papel importante en la cicatrización de heri- Saltan a la vista la GPIIb/IIIa, el ADP y
das38 y al parecer también en el proceso de el TXA2 como principales blancos para la
aterogénesis:39 el TXA2 y la 5HT, que son modulación de la reactividad plaquetaria,
potentes vasoconstrictores39-41 y el inhibidor conocimiento que ha tenido una gran tras-
del activador del plasminógeno tipo 1 cendencia para el desarrollo de fármacos
(PAI-1), que tiene acción antifibrinolítica.42 antitrombóticos.
Summary: The important participation of blood platelets in the process of formation of the
arterial thrombus determines the interest the knowledge of their structural and functional
characteristics arises, since it is the basis, among other aspects, for the design of drugs and
antithrombotic treatment strategies. All the information existing about the platelet structure, the
biochemical components and their significance for the cellular function, the mechanisms of platelets
adhesiveness and activation, as well as their interaction with erythrocytes, leukocytes and with the
vascular endothelium, which define the participation of platelets in the processes of haemostasis
and thrombosis, is gathered in this paper.
Subject headings: BLOOD PLATELETS/ultrastructure; BLOOD PLATELESTS/physiology; PLATELETS

ACTIVATION; PLATELETS ADHESIVENESS.
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141
KIEFEL ET AL. IMMUNOHEMATOLOGY
Platelet alloantibodies in transfused patients
Volker Kiefel, Claudia König, Hartmut Kroll, and Sentot Santoso
A
lloantibodies against platelet membrane glyco-
BACKGROUND: Patients receiving cellular blood com- proteins (GPs) are a common cause for febrile
ponents may form HLA antibodies and platelet-specific nonhemolytic transfusion reactions. Most fre-
alloantibodies. quently, they react with HLA class I antigens.
STUDY DESIGN AND METHODS: Serum samples from However, platelet-specific alloantibodies also have the po-
a cohort of 252 patients with hematologic or oncologic tential to induce febrile transfusion reactions.1
diseases who are receiving cellular blood components Patients who are given platelets over longer periods of
were studied for platelet-reactive antibodies. Specificity time, such as those under treatment for hematologic or
of platelet alloantibodies was determined with a panel of oncologic disorders, may develop a condition called refrac-
typed platelets toriness to platelet transfusions: platelet count increments
RESULTS: Platelet-reactive antibodies were detected in deteriorate even though the platelet doses are adequate. It
the sera of 113 patients (44.8% of 252), HLA antibodies has been reported2,3 that a variety of clinical conditions,
in the sera of 108 (42.9%), and platelet-specific antibod- such as splenomegaly, fever, septicemia, and severe bleed-
ies in the sera of 20 (8%). The following platelet-specific ing, as well as the presence of antibodies to alloantigens on
antibodies were identified: anti-HPA-5b (n = 10), anti- platelets, can be responsible for an inadequate rise in plate-
HPA-1b (n = 4), anti-HPA-5a (n = 2), anti-HPA-1a (n = 1), let count in the recipient. Recently, the proportion of pa-
anti-HPA-2b (n = 1), anti-HPA-1b+5b (n = 1), and anti- tients with platelet refractoriness due to alloantibodies
HPA-1b+2b (n = 1). Fifteen sera from the 108 patients alone has been estimated at approximately 18 percent4; in
with anti-HLA (13.9%) contained additional platelet-spe- an additional 20 percent, both sepsis and alloimmunization
cific alloantibodies, while in 5 sera, platelet-specific al- were observed. Similarly, Doughty et al.5 found alloantibod-
loantibodies only were detected: anti-HPA-5b (n = 4) and ies in approximately 25 percent of patients who were refrac-
anti-HPA-1a (n = 1). Of the 108 sera with HLA antibod- tory to platelet transfusions.
ies, 29 (26.9%) showed discordant results when studied
with the lymphocytotoxicity test and the glycoprotein-
specific immunoassay. Ten sera contained panreactive
ABBREVIATIONS: GP(s) = glycoprotein(s); LCT = lymphocyto-
antibodies against platelet glycoproteins (GP) IIb/IIIa,
toxicity test; MAIPA = monoclonal antibody immobilization of
GPIa/IIa, and/or GPIb/IX. Alloimmunization occurred in
platelet antigens; NAIT = neonatal alloimmune thrombocytope-
58.3 percent of female patients with previous pregnan-
nia; PTP = posttransfusion purpura.
cies, but in only 23.3 percent of those without previous
pregnancies (p = 0.0049). From the Department of Transfusion Medicine, University of
CONCLUSION: Platelet alloantibody specificities in Rostock, Rostock, Germany; and the Institute of Clinical Immu-
transfused patients (predominantly anti-HPA-5b and -1b nology and Transfusion Medicine, Justus Liebig University,
with antigen frequencies <30% among whites) differ sig- Giessen, Germany.
nificantly from those observed in patients with neonatal Address reprint requests to: Volker Kiefel, MD, Department
alloimmune thrombocytopenia or posttransfusion pur- of Transfusion Medicine, University of Rostock, Ernst-
pura, in whom anti-HPA-1a (antigen frequency >95%) is Heydemann-Strasse 6, D-18057 Rostock, Germany; e-mail:
the most prevalent specificity. HLA antibody detection volker.kiefel@med.uni-rostock.de.
yields discordant results when the lymphocytotoxicity This work is part of the doctoral dissertation of Claudia
assay and a glycoprotein-specific immunoglobulin-bind- König.
ing assay are used. Received for publication May 23, 2000; revision received
November 8, 2000, and accepted November 30, 2000.
TRANSFUSION 2001;41:766-770.

PLATELET ALLOANTIBODIES AND TRANSFUSION
Some of the nonimmunologic clinical factors associ-

ated with impairment of posttransfusion platelet count in- TABLE 1. Diagnoses of patients
crements are more difficult to influence. In contrast, accel- Diagnosis Number
erated destruction of platelets by platelet alloantibodies can Systemic hematologic diseases (n = 187)
Acute leukemia 43
be avoided by selecting platelets from antigen-compatible Myeloproliferative syndromes 25
donors, as was shown for HLA antibodies decades ago.6 This Myelodysplastic syndromes 36
possibility explains the continuing interest in immunologic Hodgkin’s disease 10
Other lymphomas 73
techniques that allow the detection and characterization of Severe aplastic anemia 18
antibodies to platelets and the selection of compatible Solid tumors 14
platelet donors. In an attempt to predict impairment of Thrombocytopenia (various causes) 33
Total 252
platelet transfusion outcome by antibodies, a serologic
crossmatch procedure (recipients’ sera incubated with do-
nor platelets) is performed by many laboratories. Many MAIPA
serologic techniques have been proposed as crossmatch The characterization of platelet-reactive antibodies was
assays. As a technically simple assay, the lymphocytotox- performed with the MAIPA assay9 with some minor modi-
icity test (LCT) has been recommended by many authors fications12: platelets were incubated with the sera to be
for platelet donor selection.6 studied, washed once, and then allowed to react with MoAb
If the use of HLA class I-compatible platelets does not against GPIIb/IIIa, GPIa/IIa, GPIb/IX, and HLA class I anti-
lead to an adequate rise in platelet count in an immunized gen (β2 -microglobulin). Human antibodies fixed to the im-
patient, this may be due to formation of antibodies against mobilized GPs were detected by conventional ELISA
platelet-specific alloantigens. Kurz et al.7 showed that sera technology by the use of horseradish peroxidase-labeled
may contain antibodies reacting with HLA class I antigens goat anti-human IgG and OPD. The following MoAbs were
as detected by antiglobulin-binding tests but not by LCT used to immobilize platelet GPs: MoAb B1G6 reacting with
(complement-independent antibodies). Independent from the β2-microglobulin moiety of the HLA class I molecule
their capacity to activate complement, HLA class I-specific was purchased (Immunotech, Marseille, France); MoAb
antibodies have been detected with the immunobead8 and FMC 25, specific for GPIX, was a gift from Heddy Zola, PhD
monoclonal antibody immobilization of platelet antigens (Adelaide, Australia); and MoAb Gi5, specific for the GPIIb/
(MAIPA)9 assays, as well as with solid-phase ELISA tech- IIIa complex, and MoAb Gi9, specific for Ia/IIa, were raised
niques.10,11 and characterized in our laboratory. The specificity of plate-
The aim of this serologic study was to analyze the spec- let alloantibodies was assessed with a panel of donors typed
trum of specificities of platelet alloantibodies in a large for HPA-1a, -1b, -2a, -2b, -3a, -3b, -5a, and -5b.
group of multiply transfused patients who presented with
clinical problems of transfusion refractoriness and/or non- LCT
hemolytic transfusion reactions. The results of this study All sera were studied for antibodies against HLA class I an-
will allow more precise assessment of the technical require- tigens by use of the LCT as described by Terasaki.13 Dye
ments for antibody testing and platelet crossmatching. The exclusion (eosin) was used to detect the cytotoxic effect.
spectrum of platelet alloantibody specificities has impact
on the availability of apheresis donors for patients who are Platelet adhesion immunofluorescence test
immunized (especially to HLA and platelet antibodies). The platelet adhesion immunofluorescence test (PAIFT)
method described by Schneider and Schnaidt was used.14
MATERIALS AND METHODS Test platelets from typed donors, stored in liquid nitrogen,
were thawed and allowed to adhere to the glass bottom of
Patients a microtiter tray. After incubation with the serum to be stud-
Serum samples from 252 patients (124 female, 128 male) ied (10 µL), the platelets were washed with isotonic saline
were shipped to our laboratory. Most of these patients were and incubated with FITC-labeled rabbit anti-human IgG
being treated for hematologic or oncologic diseases (Table (Fcγ-chain specific, Dakopatts, Hamburg, Germany). Plate-
1) and had received multiple transfusions of cellular blood let-bound fluorescence was read in an inverted fluores-
components. We included patients with hematologic ma- cence microscope and graded as negative (0), weakly reac-
lignancies (leukemias, lymphomas); patients with hematologic tive (1, 2), moderately positive (3), or strongly positive (4).
disorders primarily associated with deficient thrombocy-
topoiesis (aplastic anemia, pancytopenia), myelodysplastic Platelet agglutination test
syndromes, and chronic myeloproliferative disorders; and Alloantibodies against the HPA-2 alloantigens were looked
patients with oncologic diseases. for in all serum samples by using the platelet agglutination

KIEFEL ET AL.
technique,15 according to a modified protocol obtained GPs and usually with all platelets of the test panel). Nine of
from the Central Laboratory of the Netherlands Red Cross these 10 sera contained IgG antibodies reacting in the
(Amsterdam, Netherlands). In brief, platelets were freshly PAIFT, and in four sera, the LCT showed positive results.
isolated from EDTA blood by differential centrifugation.
Platelet suspensions and sera (supplemented with 0.005 M HLA antibodies
Na2EDTA) were pipetted into wells of Terasaki trays covered Sera of all patients were analyzed by two techniques for
with mineral oil. These trays were read microscopically af- antibodies to HLA class I antigens, the LCT and the MAIPA
ter horizontal rotation at 4°C for 3 hours.16 assay. Of the 252 patients studied, 108 (42.9%) had HLA
antibodies in their sera (a positive result with at least 1/8
Statistical methods platelets in the MAIPA assay with an OD >0.8, or panel re-
The frequency of alloimmunization in female patients with activity of >20% in the LCT). In 66 female patients, we were
and without previous pregnancies was compared by able to obtain information about previous pregnancies
Fisher’s exact test.17 (Table 4): female patients who had been pregnant were
more likely to be immunized (p = 0.0049).
To study the degree of concordance obtained with the
RESULTS
LCT and the MAIPA assay, we studied 40 sera by both tech-
Platelet-specific antibodies niques with an identical panel of platelets and lymphocytes
The antibody specificity found with the highest frequency (Table 5) from six individuals. In this comparison, 9 sera
was anti-HPA-5b (Bra) (Table 2). Other specificities found
(in decreasing order of frequency) were anti-HPA-1b (PlA2),
TABLE 4. Relation between rate of immunization and
anti-HPA-5a (Brb), anti-HPA-2b (Koa), and anti-HPA-1a previous pregnancies in female patients
(PlA1). The prevalence of platelet-specific antibodies in all Immunized
patients was 20 (8%) of 252; in 5 (2%) of 252 patients, plate- Previous pregnancy No Yes
let-specific alloantibodies (anti-HPA-5b in 4 patients and No 23 07
anti-HPA-1a in 1) were not accompanied by HLA class I- Yes 15 21
specific antibodies. Of the 108 patients with HLA antibod-
ies, 15 (13.9%) exhibited additional platelet-specific alloan-
tibodies. Anti-HPA-5b was found almost exclusively in
TABLE 5. Results of 40 sera studied with the same
female patients: only 1 of 10 examples of anti-HPA-5b was
panel of six lymphocyte (LCT) and platelet
found in a male patient. In 10 patients (4%) (Table 3), we suspensions (HLA class I MAIPA)
identified platelet-specific antibodies with “broad” speci- LCT/MAIPA*
ficity (i.e., the antibodies reacted with one or more platelet –/– +/+ –/+ +/– Number of sera
6 0 0 0 9
1 5 0 0 2
TABLE 2. Frequencies of platelet-specific and HLA 5 0 1 0 3
class I antibodies 4 0 2 0 2
Antibody specificity Female Male Total 3 0 3 0 3
2 0 4 0 2
HLA 56 37 093 3 1 2 0 1
HLA + HPA-5b 05 01 006 3 2 1 0 2
HPA-5b 04 00 004 2 2 2 0 1
HLA + HPA-5a 02 00 002 1 2 3 0 1
HPA-1a 01 00 001 2 3 1 0 1
HLA + HPA-1b 01 03 004 0 5 1 0 1
HLA + HPA-1b + HPA-5b 01 00 001 5 0 0 1 3
HLA + HPA-2b 00 01 001 4 0 0 2 1
HLA + HPA-1b + HPA-2b 00 01 001 2 0 0 4 1
Total 70 (56.5%) 43 (33.6%) 113 (44.8%) 2 3 0 1 1
1 0 0 5 1
0 0 0 6 1
0 1 0 5 1
0 3 0 3 1
TABLE 3. GP specificities of sera with broad 0 4 1 1 1
reactivities against platelet GPs 2 0 3 1 1
GP specificity Number of sera 40
IIb/IIIa 04 * Number of negative results in both assays, –/–; number of posi-
IIb/IIIa + Ia/IIa 02 tive results in both assays, +/+; discordant results with nega-
IIb/IIIa + Ib/IX 01 tive reactions in LCT/positive reactions in MAIPA, –/+; discor-
IIb/IIIa + Ia/IIa + Ib/IX 03 dant results with positive reactions in LCT/negative reactions
Total 10 in MAIPA, +/–.

PLATELET ALLOANTIBODIES AND TRANSFUSION
exhibited negative results with platelets and lymphocytes or more GPs of virtually all donor platelets are encountered.
and 2 sera showed concordant positive reactions. The re- Such antibodies have been observed by other authors and
maining 29 sera showed discrepant results with 1 to 6 cells are referred to in the literature as “autoantibodies” or
(Table 5). Of these, 17 showed graded 1 to 4 positive reac- “panreactive antibodies.” Panreactive antibodies were ob-
tions with platelets in MAIPA (HLA class I) but not in the served by Kurz et al.7 in 26 percent of patients, while, in 20
LCT; in 10 sera, 1 to 6 discrepant reactions were positive in percent, they were associated with HLA antibodies. In stud-
LCT, and in 2 sera, discrepant results were observed in both ies published by Novotny et al.27 and Godeau et al.,28 most
directions. antibodies with undefined specificity were not associated
with refractoriness to transfused platelets. Godeau et al.28
interpret these antibodies as autoantibodies. As we were
DISCUSSION not able to test these sera with the autologous platelets, the
Platelet-specific antibodies have been shown to be impli- antibodies listed in Table 3 cannot be characterized as au-
cated in neonatal alloimmune thrombocytopenia (NAIT), toantibodies, and their significance in platelet transfusions
posttransfusion purpura (PTP), and rare cases of passive remains unclear. It is, however, hard to understand why the
alloimmune thrombocytopenia. The detrimental effect of autoantibodies described by Godeau et al.28 have practically
platelet alloantibodies on the survival time of transfused no impact on platelet survival time, whereas the antibod-
platelets in the circulation was made evident in a patient ies encountered in alloimmune thrombocytopenia dra-
with anti-HPA-1b and anti-HPA-3a.18 The clinical signifi- matically shorten the survival time of allogeneic platelets,
cance of HPA-5b antibodies with regard to the efficiency of which can directly be measured with 51Cr- or 111In-labeled
platelet transfusions has been demonstrated by Bierling et platelets.29
al.,1 who retrospectively analyzed febrile transfusion reac- The significant impact of alloantibodies against HLA
tions and platelet increments in a multiply transfused pa- class I antigens on the immunologic compatibility of plate-
tient. let transfusions was recognized some decades ago. This
Therefore, the search for platelet-specific alloantibodies study again confirmed the high incidence of HLA antibod-
seems rewarding in patients who are refractory to HLA-com- ies in transfused patients. It demonstrates that sera from
patible platelets. This study provides representative figures HLA-alloimmunized patients tested against a panel of both
for platelet alloantibody specificities that can be expected lymphocytes and platelets from identical donors do not
in transfused patients from a European population. always yield concordant results. One can speculate on the
It is interesting that alloantibody specificities encoun- possible reasons. Antibodies to HLA class I antigens may
tered in multiply transfused patients differ considerably not be able to activate complement, or mixtures of HLA
from those in patients with PTP and maternal alloantibod- antibodies may contain portions that are able to bind to
ies in NAIT. In those two conditions, anti-HPA-1a is the certain HLA molecules without the capability to activate
specificity most frequently encountered among white pa- complement. On the other hand, sera were found that re-
tients,19 whereas anti-HPA-1b and anti-HPA-5b are preva- act positively in the LCT, but that do not contain antibod-
lent among multiply transfused patients. As these two al- ies binding to HLA class I antigens. This constellation can
loantigens have approximate frequencies of less than 30 be anticipated in patients with autolymphocytotoxins in
percent in the white population, they can be circumvented their sera—that is, antibodies reacting with structures on
in the selection of platelet donors. Therefore, each sus- lymphocytes other than HLA class I antigens. In such pa-
pected platelet antibody should be analyzed for its speci- tients, a serologic crossmatch procedure assessing the
ficity. Anti-HPA-1b has been found by Schnaidt et al.20 and binding of antibody to platelets would be more appropri-
Allen et al.21 to be quite common in transfused patients. ate than the LCT. Another reason for discrepancies between
Bonacossa et al.22 found anti-HPA-3b to be the most fre- LCT results and immunoglobulin-binding assays with
quently encountered alloantibody, but this specificity is platelets and lymphocytes from the same donor may be the
identified only rarely in other laboratories. In a large series variable and sometimes low expression of certain HLA class
of multiparous blood donors, anti-HLA-5b was the most I antigens on platelets. Thus, Liebert and Aster30 could dem-
common alloantibody23; however, anti-HPA-1a was the sec- onstrate that HLA-B12 is expressed on platelets at densities
ond most frequent alloantibody in that donor group, which varying ± 35 times from lowest to highest density.
reflects the different mode of immunization in that study It remains to be determined whether HLA antibodies
population (pregnancy). Among Japanese24 and African that are not detectable in the LCT but are detectable in an-
Americans,25,26 immunization against the Naka alloantigen tiglobulin-binding assays have the capacity to shorten the
on GPIV should be taken into consideration in cases of survival of transfused platelets. The nature and the clinical
immunologically induced refractoriness. significance of panreactive antibodies should also be ad-
The data reported in this study indicate that, among dressed in future clinical observations. It is almost certain
multiply transfused patients, antibodies reacting with one that not every positive result in any serologic assay predicts

KIEFEL ET AL.
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Revista de la Facultad de Medicina
ISSN 0798-0469 versión impresa
RFM v.25 n.2 Caracas dic. 2002 Como citar

este artículo
REACCIONES POSTRANSFUSIONALES
JA Vázquez1, E Vassallo1 y MA Storino2.
1. Médico Cirujano egresado de la Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina,

Universidad Central de Venezuela.
2. Interno de Pre-Grado del Hospital Victorino Santaella de los Teques, Escuela Luis
Razetti, Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela.
RESUMEN:
Las numerosas, variadas y potencialmente peligrosas reacciones y complicaciones

de la transfusión de productos alogénicos hacen necesario el conocimiento de su
clínica y tratamiento con el objeto de identificarlas precozmente y prevenir sus
consecuencias. En esta revisión se detalla sobre las diversas reacciones que pueden
presentar los pacientes a los que se le han transfundido productos sanguíneos. Se hace
especial hincapié en aquellas reacciones que tradicionalmente no son objeto de una
revisión profunda y, por lo tanto, poco reconocidas, como la lesión pulmonar aguda
relacionada con la transfusión, la enfermedad injerto-versus-huésped, la
refractariedad plaquetaria, y la inmunomodulación. Los leucocitos presentes en los
productos sanguíneos parecen ser los responsables de muchas de estas reacciones, por
lo que se está recurriendo cada vez más a la leucodepleción de estos productos y a la
irradiación gamma.
Palabras Clave: Transfusión, Reacciones postransfusionales, Sangre alogénica,

Hemoderivados.
ABSTRACT:
The numerous, variety, and potentially dangerous reactions and complications

following an allogenic blood transfusion make necessary the knowledge about their
clinical manifestations and treatment in order to identify them early and avoid their
consequences. In this review, we detail all these reactions that patients who have been
transfused with blood products can complain of. We focus especially in those
reactions traditionally not deeply reviewed, and therefore, barely known, such as
transfusion-related acute lung injury, graft-versus-host disease, platelet refractoriness,
and immunomodulation. The presence of allogeneic leukocytes in transfused cellular
blood products seems to be responsible for many of these reactions, by which
leukodepleted blood products and gamma-irradiation are being increasingly used.
Key Words: Transfusion, Postransfusion reactions, Allogenic blood, Blood products.
INTRODUCCIÓN
A pesar de la cuidadosa selección de donantes y el análisis extenso, la transfusión

de productos sanguíneos alogénicos se asocia ocasionalmente con reacciones
adversas. Existe cada vez más evidencia que algunas de estas reacciones pueden
atribuirse a la presencia de leucocitos en la sangre donante, por lo que se ha
recomendado el uso de componentes sanguíneos leucodepletados como medida
preventiva. Las reacciones postransfusionales se pueden clasificar en agudas y
crónicas, y éstas a su vez, en inmunes y no inmunes, (Tabla 1).
Tabla 1: Reacciones postransfusionales.
I- Agudas II- Crónicas

A- Inmunes 1- Hemolítica 1- Hemolítica retardada
2- Febril no hemolítica 2- GVHD**
3- Alérgica 3- Refractariedad
plaquetaria
4- TRALI*
4- Inmunomodulación
B- No Inmunes 1- Contaminación bacteriana 1- Hemosiderosis
2- Hipervolemia 2- Transmisión de
infecciones
* Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
** Enfermedad injerto-versus-huésped
IA1- Reacción transfusional hemolítica aguda
A pesar de avances en el conocimiento de los antígenos de los eritrocitos y su

importancia clínica, las reacciones hemolíticas agudas fatales con la transfusión
ocurren en 1:250.000 a 1:1.000.000 transfusiones(1), usualmente (>90%) por
incompatibilidad ABO, debido a error en la identificación del paciente o del
espécimen sanguíneo(2). Los aloanticuerpos contra eritrocitos pueden lisar estas
células en la circulación o cubrirlas, acelerando su remoción por el sistema retículo-
endotelial. Otros anticuerpos que causan hemólisis intravascular incluyen el anti-
Duffy, anti-Kelly y anti-Lewis. Esta reacción no ocurre con componentes del plasma
ni con plaquetas. La rápida destrucción celular generalmente involucra al sistema
ABO, ya que los anticuerpos anti-A y anti-B fijan complemento y están preformados.
Clínica
Dolor en el área de la infusión, eritema, dolor lumbar (por necrosis tubular aguda)
o torácico (por formación de microémbolos), fiebre alta, escalofríos, taquicardia,
taquipnea, fatiga, ansiedad, náuseas, diarrea, diseña, dolor abdominal, hipotensión,
shock, coagulación intravascular diseminada (CID), anemia y oligoanuria. En
pacientes comatosos o anestesiados, el primer signo puede ser la presencia de fiebre,
taquicardia y hemorragia generalizada debida a CID.
Tratamiento
Detener inmediatamente la transfusión e iniciar una hidratación IV a través de

soluciones expansoras, para así restablecer la presión arterial e inducir diuresis.
Pueden administrarse 80-120 mg de furosemida y 25-50 g de manitol IV para inducir
aún más la diuresis. Alcalinizar la orina con una ampolla de bicarbonato en un litro de
Ringer-lactato. Se debe extraer sangre del paciente para realizar pruebas de Coombs
directo e indirecto, identificación del anticuerpo causal, hemoglobina-hematocrito,
bilirrubina, BUN y creatinina y obtener una muestra de orina para cuantificar
hemoglobina en orina.
IA2- Reacción transfusional febril no hemolítica (RTFNH)
Se define como un incremento en la temperatura en 1ºC o más, que ocurre en

asociación con la transfusión de sangre alogénica(3). Se ha estimado que RTFNH
ocurre en el 1% de las transfusiones de concentrado de glóbulos rojos (CGR) y en el
30% de las transfusiones de concentrados plaquetarios (CP)(4,5). La RTFNH ha sido
atribuida a la presencia, en el plasma del receptor, de aloanticuerpos que reaccionan
con antígenos HLA u otros aloantígenos presentes en los leucocitos y/o plaquetas del
donante(6). La remoción del 75% a 90% de los leucocitos de los CGR ha demostrado
reducir significativamente la incidencia de RTFNH en la mayoría de los pacientes (7).
Estas observaciones hacen pensar que los pacientes multitransfundidos deben recibir
solo componentes sanguíneos leucodepletados, para prevenir o minimizar la
severidad de esta reacción(7). Sin embargo se ha observado una correlación positiva
entre los niveles de factor de necrosis tumoral (TNF), interleukina 1 (IL-1) e IL-6 en
los CP y la frecuencia de RTFNH, aportando evidencias de que tal reacción puede no
siempre ser el resultado de una reacción antígeno-anticuerpo, sino que puede resultar
de la transfusión de mediadores biológicos solubles (citoquinas), que son activamente
sintetizados por los leucocitos presentes en un componente sanguíneo y que se
acumulan durante el almacenamiento(8,9). De esta forma, la remoción de leucocitos de
los componentes sanguíneos poco después de su recolección (leucodepleción
prealmacenamiento) puede reducir la incidencia de tales reacciones.
Clínica y manejo
Fiebre y escalofríos que aparecen después de haber transfundido más de media

unidad. Deben utilizarse antipiréticos.
IA3- Reacción alérgica
Se debe a la transferencia pasiva de antígenos del donante a un receptor

sensibilizado. Hay 2 tipos: la reacción alérgica cutánea tipo urticaria, que ocurre con
una frecuencia de 1:200, y la reacción anafiláctica (1:150000).
La reacción urticarial se caracteriza por fiebre, escalofríos, eritema, urticaria y

prurito, y puede ser manejada disminuyendo la velocidad de la transfusión y
administrado antihistamínicos tipo difenhidramina por VO o IV. La transfusión puede
continuar si el tratamiento es eficaz.
La reacción anafiláctica ocurre sobre todo en pacientes con deficiencia de IgA, que
poseen anticuerpos contra la IgA y desarrollan dicha reacción cuando se exponen a
componentes que contienen plasma. La clínica es la de una shock anafiláctico y se
trata como tal (epinefrina, antihistamínicos, esteroides, beta-2 agonistas inhalados).
Estos pacientes deben ser transfundidos con componentes que carecen de IgA, o con
concentrados celulares lavados (CGR o CP), para así remover el plasma ofensor.
IA4- Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI)
Es una complicación potencialmente letal de la transfusión de productos

sanguíneos alogénicos. Aunque la incidencia actual no se conoce y su ocurrencia es
casi con certeza subregistrada, su frecuencia estimada es de aproximadamente 1 en
5000 transfusiones(10). Ha sido asociada con la transfusión de sangre completa, CGR,
plasma fresco congelado (PFC) y crioprecipitado. La patogénesis de TRALI se ha
atribuido a la transferencia pasiva de anticuerpos antileucocitos en el donante que
reaccionan con aloantígenos en los leucocitos del receptor, tales como aloanticuerpos
contra HLA-A, HLA-B y aloanticuerpos contra antígenos específicos de granulocitos
que reaccionan con los neutrófilos del receptor(12,13). Se ha demostrado que la
filtración vascular pulmonar asociada con TRALI está precedida por la activación del
sistema de complemento, lo que produce lesión de las células endoteliales y
neutrófilos. Las manifestaciones son principalmente en pulmón, ya que este tejido
posee abundantes leucocitos y porque es por donde primero pasan los anticuerpos
transfundidos. Más recientemente, se han implicado en la fisiopatología de TRALI a
productor lípidos reactivos provenientes de membranas de células sanguíneas del
donante que se producen durante el almacenamiento de productos sanguíneos(14).
Clínica y manejo
Se caracteriza por fiebre, escalofríos, distress respiratorio agudo, edema pulmonar

bilateral no cardiogénico e hipoxemia severa, que ocurre 1 a 6 horas después de la
transfusión alogénica(3). Aunque las características clínicas de TRALI son
indistinguibles de las asociadas al distress respiratorio agudo del adulto, los
infiltrados pulmonares en la mayoría de los pacientes con TRALI se resuelven
rápidamente, en 48 a 96 horas, sin secuelas a largo plazo(3,15). La tasa de mortalidad
de TRALI es del 5%. El tratamiento se basa en oxígeno, broncodilatadores y
esteroides.
IB1- Contaminación bacteriana
El organismo más comúnmente implicado en la contaminación bacteriana por CGR

es Yersinia enterocolitica(16). También se han descrito otros organismos gram
negativos. La contaminación bacteriana de las unidades de sangre está directamente
relacionada con el tiempo de almacenamiento, aunque la sepsis por yersinia ha sido
reportada después de la transfusión de eritrocitos que habían sido almacenados por
solo 7 a 14 días(17). Los síntomas clínicos comienzan típicamente durante la
transfusión. La tasa de mortalidad es de 60% y el tiempo promedio entre la
transfusión y la muerte del paciente es de solo 25 horas. Bacterias como
Staphylococcus aureus y especies de Citrobacter crecen bien a 4ºC y en sangre
citratada, y pueden causar shock séptico y muerte.
El riesgo de sepsis relacionada con la transfusión de CP es de 1:12000. Los

organismos más frecuentemente implicados en estas muertes son, en orden,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, y
Staphylococcus epidermidis(18). La presentación clínica de los pacientes con sepsis
relacionada con CP es más variable que aquella de paciente infectados por transfusión
de CGR contaminados, y puede variar desde fiebre de bajo grado (que puede ser
indistinguible de la RTFNH) a sepsis aguda, hipotensión y muerte. La sepsis debido a
la transfusión de plaquetas contaminadas es subreconocida, en parte debido a que los
organismos que la provocan son los mismos implicados en la sepsis relacionada con
catéteres. La tasa de mortalidad de la sepsis asociada a la transfusión de plaquetas es
de 26%. Por ello, en cualquier paciente que desarrolle fiebre en las primeras 6 horas
de la transfusión de plaquetas, debe ser evaluada la posibilidad de contaminación
bacteriana mediante hemocultivo y debe considerarse el uso de antibióticoterapia
empírica(17).
IB2- Hipervolemia
La sobrecarga circulatoria manifestada por edema pulmonar es un riesgo particular

de los pacientes ancianos, los niños, los pacientes con compromiso cardíaco o renal, y
los pacientes con anemia crónica en los cuales la masa de eritrocitos es baja pero su
volumen plasmático está incrementado. En caso de que se presente, debe ser tratada
mediante el uso de diuréticos o sangría.
IIA1- Reacción hemolítica extravascular retardada
Se debe a la presencia de antígenos en los eritrocitos del donante que no están

presentes en los del receptor. Los antígenos más frecuentemente involucrado son los
del sistema Rh, aunque también se incluyen los sistemas Duffy, Kell y Kidd. Una vez
transfundida la sangre incompatible, el receptor fabrica IgG en el curso de 1 a 2
semanas, las cuales cubren los eritrocitos que fueron transfundidos, siendo removidos
por el sistema retículo-endotelial(19).
Clínica, tratamiento y prevención
Malestar, fiebre e ictericia son los más comunes, usualmente de leve intensidad y
generalmente 5 a 10 días después de la transfusión. En las pruebas de laboratorio se
evidencia anemia e hiperbilirrubinemia indirecta; es rara la hemoglobinuria con daño
renal. Tanto el Coombs directo como el indirecto son positivos. Debe asegurarse una
buena hidratación y diuresis, vigilar la función renal y evitar el uso de agentes
nefrotóxicos. Como medida preventiva, debe utilizarse sangre que no posea el
antígeno para el cual el paciente tiene anticuerpos.
IIA2- Enfermedad injerto-versus-huésped (GVHD)
La GVHD es un desorden mediado inmunológicamente y potencialmente letal que

resulta del injerto de linfocitos T donante inmunocompetentes en los tejidos del
receptor(20). Las transfusiones de sangre completa y de CGR han sido implicadas en la
mayoría de los casos, pero los concentrados de granulocitos, CP, y plasma fresco (no
congelado) que contienen linfocitos viables también han sido implicados. No se ha
reportado que los productos sanguíneos congelados produzcan GVHD. El diagnóstico
de la GVHD usualmente es clínico, pero los hallazgos histopatológicos en la piel que
muestran infiltrado linfocítico con disqueratosis satélite pueden ayudar a distinguir la
GVHD de una toxicidad medicamentosa o una infección cutánea. Recientemente, se
ha usado la dactiloscopia genética (genetic fingerprinting) y la reacción en cadena de
la polimerasa para confirmar el quimerismo HLA en los linfocitos de sangre
periférica de los individuos afectados(21).
Recientemente, se ha demostrado que la GVHD es causada por una red de

interacciones que involucra a células efectoras, múltiples citoquinas, y células
blanco(22). Las células epiteliales y las células madre hematopoyéticas representan las
células blanco del huésped, mientras que los linfocitos T citotóxicos y las células
natural killer (NK) actúan como las células efectoras primarias del donante alogénico.
Aunque las células NK pueden causar histolisis por contacto celular directo, el daño
de los tejidos del huésped puede ocurrir debido a la liberación de TNF-a, TNF-b, e
IL-1 por los linfocitos T citotóxicos y células NK del donante(23). La GVHD puede
exacerbarse por la infección concomitante por herpes virus o citomegalovirus (CMV),
ya que estas infecciones pueden producir alteraciones en la regulación inmune del
huésped, así como provocar modificaciones en las superficies celulares,
incrementando la susceptibilidad de las células blanco del huésped al ataque por las
células efectoras.
La ocurrencia de la GVHD en un receptor de transfusión depende de la

inmunocompetencia del huésped, la similitud genética entre el donante y el receptor,
y el número de linfocitos T donantes viables presentes en el producto sanguíneo
transfundido(23). Típicamente, se ha reportado que la GVHD ocurre en pacientes
inmunosuprimidos cuyo sistema inmune está alterado como resultado de
prematuridad, estados de inmunodeficiencia congénitos, cánceres hematológicos,
tumores sólidos, o receptores de transplantes de médula ósea(20). Sin embargo, se ha
acumulado evidencia que indica que la GVHD también puede afectar a individuos
inmunocompetentes.
La prevención de la GVHD se basa en la alteración de la viabilidad o del número

total de linfocitos T en un producto sanguíneo celular antes de la transfusión. La
radiación gamma es el procedimiento generalmente utilizado para prevenir la GVHD.
La dosis mínima recomendada de 15 Gy ha demostrado disminuir la respuesta
mitógena de linfocitos en un 90%, sin comprometer la función de las otras células
sanguíneas(24). Sin embargo, debido a que un pequeño porcentaje de linfocitos puede
sobrevivir a la radiación con 15 Gy, se ha sugerido que una dosis de 25 a 30 Gy
puede ser más apropiada para prevenir la GVHD.
Otro enfoque preventivo ha sido la reducción en el número de linfocitos donantes

usando filtros de leucocitos que produzcan una reducción de al menos 3 unidades
logarítmicas.
IIA3- Refractariedad plaquetaria (púrpura postransfusional)
Aproximadamente el 50% de los pacientes politransfundidos se vuelven

refractarios a los CP, limitando la efectividad clínica de esta terapia. La mayor parte
de la refractariedad a la transfusión plaquetaria parece ser causada por
aloinmunización a antígenos HLA o contra antígenos específicos de plaquetas, pero la
presencia de fiebre, sepsis, CID, uso concurrente de drogas, esplenomegalia e
incompatibilidad del grupo sanguíneo ABO pueden contribuir a la recuperación
inadecuada de plaquetas después de una transfusión(25). Se ha estimado que en el 20%
a 50% de los pacientes que reciben múltiples transfusiones de plaquetas pueden
detectarse aloanticuerpos contra antígenos HLA y/o antiplaquetarios específicos(26).
Se desconoce el mecanismo preciso de la aloinmunización plaquetaria. Debido a

que las plaquetas expresan solo antígenos HLA clase I, se ha postulado que es
necesaria la presencia en el componente sanguíneo donado, de células presentadoras
de antígenos funcionales, que expresen antígenos HLA clase I y II, para iniciar la
respuesta inmune en el receptor(27). Es así como se ha postulado que las células
presentadoras de antígenos presentan péptidos antigénicos en conjunción con
antígenos HLA clase II del donante a linfocitos T CD4 (TH2) del receptor, para
inducir la producción de citoquinas y así estimular a los linfocitos B para producir
aloanticuerpos. Los péptidos HLA clase I también pueden ser reconocidos por los
linfocitos T CD8 (TH1), iniciando así una respuesta inmune citotóxica. Por ello, esta
respuesta inmune mediada por linfocitos T requiere de la interacción entre las células
presentadoras de antígenos del donante y linfocitos T CD4 y linfocitos T CD8 del
receptor(27).
Se han utilizado varios métodos para reducir o prevenir la aloinmunización

plaquetaria. Éstos incluyen el uso de plaquetas ABO-compatibles provenientes de un
solo donante (obtenidas por plaquetaféresis), el uso de plaquetas HLA-compatibles de
donantes únicos (obtenidas también por plaquetaféresis), radiación UV-B, y la
leucodepleción de los componentes sanguíneos celulares alogénicos. Los estudios
indican que los pacientes que reciben productos sanguíneos leucodepletados tienen un
menor riesgo de refractariedad plaquetaria que los receptores de productos no
leucodepletados(28,29). A pesar de estos resultados, quedan algunas preguntas sin
responder con respecto al impacto clínico de la leucodepleción para prevenir la
refractariedad plaquetaria. Éstos incluyen el grado y momento de la leucodepleción y
la relación costo-efectividad de esta intervención. En modelos animales, se demostró
que leucodepleción de sangre completa alogénica antes de su almacenamiento
(leucodepleción prealmacenamiento) se asocia con una frecuencia reducida de
refractariedad plaquetaria y mayor supervivencia plaquetaria in vivo, comparada con
la leucodepleción de sangre completa después del almacenamiento(30). Estos
experimentos animales sugieren que la aloinmunización puede estar relacionada no
solo con el número de leucocitos presentes en el componente transfundido, sino
también con la presencia de antígenos MHC u otros, ya sea en su forma soluble o
como micropartículas (formando parte de membranas biológicas fragmentadas), que
escapan a la filtración leucocitaria. Es probable que los antígenos HLA clase I
particulados, en forma de micropartículas presentes en el plasma alogénico,
contribuyan a la aloinmunización asociada con la transfusión de componentes
sanguíneos. La reciente demostración que la combinación de leucodepleción y
remoción de plasma elimina la refractariedad plaquetaria soporta esta hipótesis.
La radiación UV-B parece modificar la presentación de antígenos alogénicos,

deprimiendo la expresión de antígenos HLA clase I y II en los inmunocitos. También
se han reportado cambios en las moléculas de adhesión, como ICAM-1 y CD14 con
este tipo de radiación, lo que interfiere con la producción de IL-1 e IL-6, lo cual, a su
vez, altera la presentación de antígenos a los linfocitos B. La radiación UV-B parece,
entonces, reducir la aloinmunización plaquetaria sin afectar la función de las
plaquetas in vitro ni la sobrevida plaquetaria postransfusional(31).
IIA4- Inmunomodulación
Transfusión de sangre y transplante de aloinjertos
El efecto benéfico de la transfusión de sangre alogénica en el transplante renal fue

descrito hace más de 20 años, y ha sido reproducido en numerosos estudios(32,33). En
general, los pacientes transfundidos con productos sanguíneos alogénicos tienen tasas
de sobrevida del aloinjerto renal significativamente mejores que los pacientes no
transfundidos, sin importar el número de locus HLA-A o HLA-B no compatibles.
Aún con aloinjertos de gemelos HLA idénticos, se demostró que 33% de los
receptores alogénicamente transfundidos experimentan rechazo del injerto,
comparado con el 75% de los receptores no transfundidos.
El mecanismo por el cual la transfusión de sangre alogénica mejora la sobrevida de

aloinjertos no se ha dilucidado completamente. Se ha propuesto que el efecto de la
transfusión de sangre alogénica ocurre por el desarrollo de una red de células
supresoras, la inactivación de clones alorreactivos mediante inmunosupresión y/o la
inducción de anticuerpos antiidiotipo y anticlonotipo(27). Existe evidencia
considerable para sugerir que la transfusión de sangre alogénica induce la producción
de linfocitos T supresores. Se ha demostrado la presencia de anticuerpos antiidiotipo
en el suero de receptores de sangre y en pacientes con aloinjertos funcionales a largo
plazo(34). Además, la presencia de anticuerpos antireceptor de Fc en el suero de
receptores renales se ha asociado con una tasa de sobrevida del aloinjerto de 93% al
año y 71% a los 3 años, comparado con el 29% al año y 25% a los 3 años de
pacientes que carecen de dichos anticuerpos(35).
Transfusión de sangre y crecimiento tumoral
La posible asociación entre la transfusión de sangre alogénica y la recurrencia del

cáncer se sugirió hace más de 10 años, surgiendo la preocupación que el efecto
inmunomodulador de las transfusiones administradas perioperatoriamente pudiera
afectar a los pacientes que fueran operados con intención curativa por una
enfermedad maligna. Se ha recopilado gran cantidad de información sobre estos
efectos a partir de estudios de pacientes con carcinoma colorectal. El efecto adverso
de la transfusión de sangre se ha reportado en el 50% de estos estudios, mientras el
otro 50% no reportan un efecto adverso. Sin embargo, los resultados de meta-análisis
soportan la hipótesis que la recurrencia de carcinoma colorectal y las muertes
relacionadas con dicho cáncer es mayor en pacientes alogénicamente
transfundidos(36,37). Los estudios en animales indican que el efecto de la transfusión
de sangre alogénica en el crecimiento tumoral se relaciona con la presencia de
leucocitos en la sangre donada, y que este efecto deletéreo puede minimizarse
mediante la leucodepleción prealmacenamiento. Hay datos que evidencian que la
leucodepleción después del almacenamiento carece del beneficio preventivo sobre el
efecto promotor del crecimiento tumoral inducido por la transfusión de sangre(3).
Transfusión de sangre e infección
La asociación entre la transfusión de sangre perioperatoria y el aumento en la

incidencia de infecciones bacterianas después de la cirugía se ha examinado en varios
estudios clínicos y experimentales. Se ha demostrado también que esta relación es
dosis-respuesta, es decir, mientras mayor es el número de unidades transfundidas,
mayor es el riesgo de infección. Las complicaciones postquirúrgicas no infecciosas no
se ven afectadas(37,38).
Los leucocitos alogénicos parecen participar en el desarrollo de infecciones

postoperatorias, ya que los pacientes transfundidos con sangre leucodepletada
muestran un riesgo de infección significativamente menor que aquéllos transfundidos
con sangre completa(3). La tasa de infección bacteriana reportada en pacientes
transfundidos con sangre alogénica es de 20% a 30%, comparada con el 5% a 10% de
los pacientes no transfundidos o transfundidos con sangre autóloga(3).
Mecanismo de la inmunomodulación inducida por la transfusión
Aunque el mecanismo preciso no se conoce, se ha postulado que los efectos

inmunosupresores están mediados inmunológicamente(27,39). Los leucocitos
alogénicos presentes en los productos sanguíneos celulares exhiben antígenos MHC
clase II, y se ha sugerido que las células presentadoras de antígenos del donante
presentan estos antígenos a los linfocitos T del receptor(27). La interacción MHC-
linfocito T provee la primera señal que produce la expresión de receptores de IL-2 en
los linfocitos T. Esto es insuficiente para evocar una respuesta inmune, ya que se
requiere de una segunda señal para inducir la secreción de varias citoquinas, que
causarán la proliferación y diferenciación de linfocitos T específicos para el
aloantígeno(40). La inmunogenicidad de los antígenos MHC depende de la habilidad
de las células presentadoras de antígenos del donante para estimular los linfocitos T
del receptor a través de las 2 señales diferentes requeridas. La ausencia de la segunda
señal produce anergia de células T, y eso explicaría la inmunosupresión inducida por
la transfusión de sangre alogénica(41).
IIB1- Hemocromatosis
La sobrecarga de hierro inducida por transfusiones es una consecuencia fatal

frecuente con la transfusión crónica para ciertos tipos de anemias. Los niños con
talasemia constituyen el grupo aislado más grande afectado. Cada mililitro de
eritrocitos deposita 1,08 mg de hierro en los tejidos a medida que dichos eritrocitos
envejecen y mueren. El depósito de hierro comienza a afectar las funciones
endocrinas, hepática y cardíaca cuando la carga alcanza los 20 g, el equivalente a 100
unidades de CGR. Las complicaciones cardíacas letales ocurren con 60 g (300
unidades). Por lo tanto, debe considerarse la terapia con quelantes de hierro en todos
los pacientes que requieran de transfusiones crónicas.
IIB2- Transmisión de infecciones
Numerosos virus pueden ser transmitidos a través de transfusiones. Para disminuir

el potencial de transmisión de enfermedades, los donantes son evaluados a través de
una historia médica para detectar factores de riesgo, y la sangre donada se somete a
una batería de estudios de pesquisa en el laboratorio. Se han desarrollado técnicas de
esterilización para algunos componentes plasmáticos, pero todavía no existe un
método para esterilizar los componentes sanguíneos celulares.
Hepatitis B y C (HBV y HCV)
El énfasis en la donación de sangre voluntaria, la pesquisa de donantes y las

pruebas específicas para detectar anticuerpos contra el HBV y HCV han disminuido
las tasas de transmisión a 1:30.000-1:250.000 para la hepatitis B y 1:150.000 para la
hepatitis C. La incidencia actual de hepatitis B postransfusional es extremadamente
baja, y está disponible una vacuna contra el HBV efectiva para pacientes susceptibles
que requieran de una terapia transfusional crónica. La importancia de la infección
postransfusional con el HCV radica en que el 85% de las infecciones se hacen
crónicas, 20% llevan a cirrosis, y 1 a 5% conducen a carcinoma hepatocelular(17).
Retrovirus
Varios retrovirus humanos pueden ser transmitidos mediante transfusión de sangre.

Después de la implementación de la prueba de detección de anticuerpos anti-HIV en
Marzo de 1985, la incidencia de HIV postransfusional ha disminuido
significativamente, hasta ubicarse en la actualidad en 1:200.000-1:2.000.000(42). Para
disminuir aún más el riesgo de HIV trasmitido a través de transfusiones, los bancos
de sangre de Estados Unidos han comenzado a detectar el antígeno p24 en los
donantes, con el objeto de disminuir el riesgo de transmisión de HIV en donante s que
se encuentran en el período de ventana serológica. En un año de experiencia, de un
total de 6 millones de donaciones evaluadas, solo se identificaron 2 donantes
positivos (ambos fueron positivos para el antígeno p24 pero negativos para
anticuerpos contra el HIV)(17).
CMV
Las infecciones por CMV asociadas a transfusión son una causa significativa de
morbimortalidad en receptores de productos sanguíneos es riesgo, tales como mujeres
embarazadas seronegativas para CMV, recién nacidos prematuros nacidos de madres
seronegativas, receptores de transplante de médula ósea alogénica seronegativos, y
pacientes con SIDA seronegativos para CMV(43).
El CMV se ha aislado de los leucocitos de sangre periférica de individuos

infectados. Esto sugiere que la remoción de los leucocitos de la sangre donada puede
prevenir la infección. En este contexto, el uso de CGR congelados y desglicerolizados
ha prevenido la transmisión de CMV, y la transfusión de CGR lavados (remoción del
87% de los leucocitos) de donantes seropositivos para CVM a neonatos se ha
asociado con una frecuencia de seroconversión en el receptor de 1,3%, comparado
con una seroconversión de 13% a 35% en los receptores de CGR no lavados(44).
El mantenimiento de un inventario satisfactorio de sangre seronegativa para CMV

puede ser difícil. El uso de filtros de leucocitos ha demostrado disminuir la infección
por CMV asociada a transfusiones a casi cero, y ciertos estudios indican que el uso de
productos sanguíneos leucodepletados equivale al uso de productos provenientes de
donantes seronegativos.
Otros virus
La prevalencia de hepatitis G entre los donantes de sangre de Estados Unidos es de

1 a 2%. Aunque el virus puede ser transmitido por transfusiones, no existe evidencia
convincente que el virus ser hepatotrópico o produzca enfermedad(45). Actualmente,
no existe un método de pesquisa aprobado, y no hay evidencia que la implementación
de tal método tenga algún beneficio.
La transmisión del virus de la hepatitis A a través de transfusiones se ha estimado

en un caso por millón de unidades (1:1.000.000). La ausencia de un estado de
portador crónico y la presencia de síntomas que podrían excluir la donación de sangre
durante la breve fase virémica de la enfermedad explican por qué el HAV está
infrecuentemente asociado a la transfusión de sangre(17).
El riesgo de transmisión de parvovirus B19 relacionado con transfusión es incierto,

ya que depende de la prevalencia en los donantes de sangre, lo cual varía
ampliamente de año a año. Sin embargo, se ha estimado en 1:10.000. Generalmente,
la infección no es clínicamente significativa, excepto en ciertas poblaciones, como
mujeres embarazadas (en las cuales puede producir hidropesía fetal), pacientes con
anemia hemolítica (en los cuales puede inducir crisis aplásicas) y en pacientes
inmunocomprometidos (en los cuales puede desarrollarse anemia aplásica crónica)(46).
Un 20% a 60% de los receptores de sangre infectada con el virus linfotrópico de

linfocitos T humanos tipos I y II (HTLV-I y HTLV-II) desarrollarán infección(47).
Estos virus han sido aislados de pacientes con paraparesia espástica tropical, leucemia
de células T y leucemia de células pilosas. El riesgo de transmisión está influenciado
por el tiempo en que la sangre ha sido almacenada y por el número de leucocitos en la
unidad de sangre. La sangre que ha sido almacenada por más de 14 días y los
productos sanguíneos no celulares, como el crioprecipitado y el PFC, parecen no ser
infecciosos. El riesgo de infección postransfusional es de 1:250.000 a 1:2.000.000. A
partir de 1988 se introdujo la primera generación de pruebas que detectan estos virus
en la sangre donada.
El virus de Epstein-Barr (EBV), virus asociado a linfocitos B, puede ser trasmitido

por transfusiones de sangre y causar un síndrome de mononucleosis infecciosa.
Aunque la remoción de los leucocitos de los productos sanguíneos podría prevenir la
transmisión de EBV, no hay evidencias que soporten esta hipótesis(3).
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© 2009 Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela
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Apartado Postal 76333, El Marqués, Caracas.
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12. Cap.7. Indicaciones 18/12/2003 14:26 Página 125
Capítulo 7
TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADOS DE
PLAQUETAS, PLASMA Y COMPONENTES
PLASMÁTICOS, Y GRANULOCITOS
L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid.

M.M. Pujol. Hemo-Institut Grifols. Banco de Sangre.
Clínica Corachan. Barcelona.
L os concentrados de plaquetas se pueden administrar

como tratamiento de un proceso concreto en caso de
hemorragia por alteración cuantitativa o cualitativa de las pla-
quetas, o más frecuentemente como profilaxis de la hemorra-
gia en pacientes trombopénicos.
CONSIDERACIONES GENERALES
Cap. 7
Ante una indicación de CP es muy importante valorar:
- La cifra de plaquetas del paciente.
- Rapidez en la instauración de la misma trombopenia.
- Valoración de otros parámetros sanguíneos (hematocri-
to y alteraciones de la coagulación asociadas).
- Situación clínica del paciente: hemorragia activa en el
momento de la TS.
- Causa de la trombopenia, por ejemplo: déficit de pro-
ducción medular (aplasia, postquimioterapia, etc.).
- Consumo periférico (PTI, PTT, CID), esplenome-
galia.
Dosis de CP y valoración del rendimiento

Para que el incremento post-transfusional sea de unas
20.000 plaquetas/µ, la dosis adecuada de transfusión en
125
Transfusión de concentrados...
un adulto es de 3 x 1011 l. La cantidad de CP a transfundir,

depende de la fuente de obtención de los mismos:
- CP obtenidas por aféresis: la cifra suele estar indicada
específicamente y habitualmente esta en torno a 3 x 1011.
Dosis: 1 CP.
- CP procedentes de unidades de ST estándar: contenido
de cada unidad 0,5-0,6 x 1011. Para llegar a la cifra anterior
se requieren 5-7 U por lo que se suele indicar como dosis
1 U/10 kg de peso del receptor.
- CP obtenidos de capas leucoplaquetarias: la mezcla de
4-5 U alcanza habitualmente las cifras antes mencionadas.
Dosis: 1 mezcla de 4-5 U.
- Dosis en pediatría. Recién nacidos: 10 ml de CP por kg
de receptor. Niños hasta 10 kg: 1 U de CP.
La frecuencia de administración estará de acuerdo con la indi-
cación clínica. En indicación profiláctica lo habitual es 1 dosis/
24-48 h. En los casos de profilaxis para intervenciones qui-
rúrgicas se transfundirán inmediatamente antes de la cirugía.
El rendimiento del CP, además del cese de la hemorragia en
caso de sangrado, se mide por el incremento de la cifra de pla-
quetas circulantes post-transfusión, lo que depende de recuen-
to pre-transfusional, unidades de plaquetas transfundidas,
superficie corporal de receptor. Existen diversas fórmulas sien-
do una de las más utilizadas el incremento de conteo corregido.
Nº Pla PreTx - Nº Plaq PostTx x Superficie corporal m2

CCI= ---------------------------------------------------------------------------------------------
Número de plaquetas transfun. x 1011
El incremento esperado en pacientes con TS profiláctica,

con dosificación correcta de CP y AB0 compatibles es de
10-20.000 Pla/µl. Rendimientos menores pueden observar-
126
L. Barbolla, M.M. Pujol
se en caso de hemorragia o esplenomegalia (10-20% del

normal), y aumentos mayores en caso de esplenectomía.
El incremento debe medirse a la hora y a las 24 horas
post-TS. En casos rendimiento de < 7.500 Pla en más de 2
TS seguidas, con CP correctos, se considera que existe
refractariedad plaquetaria, de causa inmune o no inmune,
procediéndose al estudio de la misma.
En los casos de bajo rendimiento a la hora de la TS, se sos-
pechará destrucción inmune mientras que un rendimiento
adecuado a la hora y no duradero a las 24 horas, indica con-
sumo por diversos factores (hemorragia, sepsis, coagulopa-
tía de consumo, administración de antibióticos [vancomici-
na cefalosporinas o anfotericina] esplenomegalia, etc.).
A pesar de que el esquema propuesto es el más habitual, se
han publicado estudios mostrando la conveniencia de trans-
fusión de dosis mayores de plaquetas y mayor intervalo,
sobre todo en pacientes trasplantados, sin que de momento
exista un consenso a cerca de la conveniencia de uno u otro
esquema.
Refractariedad plaquetaria
Fallo en el incremento del número de plaquetas después de
dos TS seguidas, con CP de calidad comprobada, AB0 com-
patibles y en ausencia de fiebre, infección, hemorragia,
esplenomegalia o CID. Puede ser de causa inmune y no
inmune.
• Refractariedad de causa inmune. Debe sospecharse la
presencia de Ac anti plaquetas, HLA o PLA en los casos de
refractariedad sin causa clínica que la justifique. Es más fre-
cuente en mujeres multiparas y politransfundidos. Su demos-
tración se hará mediante el estudio de Ac antiplaquetarios.
127
• Refractariedad plaquetaria no inmunológica. Falta de

rendimiento numérico en ausencia de Ac antiplaquetarios.
Investigar otras causas: sepsis, esplenomegalia, antibióticos,
sangrado en mucosas, etc.
Indicación de transfusión de CP
Una disminución en la cifra de plaquetas per se, no es indica-
ción de transfusión de CP. Trombopenias de 50.000 /µl rara-
mente precisan CP, entre 20 y 50.000 pueden tener indica-
ción en determinadas ocasiones (cirugía, pruebas diagnósticas
o terapéuticas invasivas, etc.) y en torno a 10.000 es el nivel
más frecuente de su uso como profilaxis de hemorragia.
Aunque posiblemente la prueba de laboratorio idónea para
la indicación de CP sería el tiempo de hemorragia, debido a
la dificultad de realización en algunos pacientes y de su estan-
darización, no se usa de forma rutinaria. El parámetro que se
utiliza habitualmente como umbral de decisión de CP es el
número de plaquetas, a pesar del error de recuento en niveles
tan bajos como 5-10.000 Pla/µl.
• Factores de riesgo. En la indicación de CP, además de la
cifra de plaquetas, pueden modificar el criterio algunos datos
que se consideran factores de riesgo de sangrado, como son:
- Anemia.
- Edad avanzada.
- Neonatos.
- Hipertensión.
- Infección grave.
- Mucositis (cavidad oral, microhemorragia intestinal o
vesical).
- Tratamiento con determinados fármacos (antibióticos/
antifúngicos).
128
- Alteración de la coagulación, coagulopatía de consumo.

- Esplenomegalia.
- En pacientes trasplantados con CPH: EICH y enferme-
dad venoclusiva.
- Presencia de Ac antiplaquetarios/refractariedad.
- Situación clínica concreta: pruebas diagnósticas invasi-
vas de riesgo, intervención quirúrgica inminente sobre SNC
u oftalmológica.
• Requisitos específicos en la administración de CP. Ade-
más de los requisitos generales en transfusión de CS, son
específicos de la administración de CP:
- Compatibilidad AB0: es preferible la administración de
CP con AB0 idéntico al receptor, si no es posible, administrar
las plaquetas con incompatibilidad menor, tomando la pre-
caución de retirar el plasma sobrenadante cuando son trans-
fusiones repetidas, para evitar la anemia inmune. En algunos
casos de transfusión con incompatibilidad menor, se ha
observado un menor rendimiento (destrucción de plaquetas
por depósito de complejos inmunes).
- Como última opción, plaquetas con incompatibilidad
mayor, que tiene un rendimiento menor que en los casos
anteriores.
- En caso de CP unitarios, se han de mezclar las bolsas, con
medidas de asepsia, en el Banco de Sangre antes de transfun-
dirlas. La caducidad del CP es de 6 horas a partir de la hora
de la mezcla.
Efectos desfavorables más frecuentes en los CP

La transfusión de plaquetas los CP tiene algunos efectos
desfavorables que, aunque no son específicos, sí se producen
con más frecuencia que en otros actos transfusionales:
129
- Reacciones febriles no hemolíticas, relacionadas con Ac

antiplaquetarias y la liberación de citoquinas por los leuco-
citos contaminantes. Son más frecuentes con los CP no leu-
correducidos prealmacenamiento, incluso aunque se usen
filtros a pie de cama.
- Contaminación bacteriana, más frecuente que en los
CH, debido a la conservación a 22°C .
- Aloinmunización, HLA o frente a Ag propios de las pla-
quetas.
- Hemolisis de hematíes del receptor en caso de TS reite-
radas con incompatibilidad menor AB0.
INDICACIONES DE CP
Trombopenias
Administración profiláctica: objetivo y umbral de transfusión.
El objetivo de la administración profiláctica de CP es el
mantenimiento de cifras de plaquetas en niveles que se con-
sideran suficientes y con la frecuencia necesaria para evitar
la hemorragia en pacientes estables sin sangrado activo.
Además de otras consideraciones ya expuestas, el umbral
numérico para establecer la indicación será el siguiente:
- Pacientes sin factores de riesgo: cifra de plaquetas de
5.000-10.000 µl en hemograma.
- Pacientes con factores de riesgo: cifra de plaquetas de
10-15.000 µl en hemograma.
- Cirugía mayor: 50.000 µl.
- Si la cirugía es en SNC u oftalmológica: 100.000 µl.
- Esplenomegalia y cirugía: transfundir mayor cantidad
de CP que habitual inmediatamente antes de la cirugía,
debido al escaso rendimiento numérico por secuestro esplé-
nico, pero considerar niveles efectivos más bajos.
130
Administración terapéutica en hemorragia:

objetivo y umbral de transfusión.
En pacientes con hemorragia activa, el objetivo es cese de la
hemorragia lo más rápido posible y mantenimiento de pla-
quetas para evitar recidiva de la misma.
- Hemorragia en pacientes con trombopenia intensa:
Intentar cese de hemorragia y mantener Pla. por encima de
50.000 µl.
- Hemorragia en SNC: Idem y mantener 100.000 µl.
- Será necesario la administración de otros CS, principal-
mente CH.
- Además del CP, se tendrán en cuenta medidas coadyu-
vantes, locales y generales, para tratamiento de la hemorragia.
Trombopenias con indicación de CP: situaciones clínicas.

• Fallo de producción medular.
Trombopenia central aguda:
- Aplasia u ocupación medular (leucemia/linfoma).
- Aplasia yatrogénica: quimio/radioterapia.
- Otros: anemia megaloblástica.
La trombopenia puede ser debida a ocupación medular por
la enfermedad del paciente (leucemias y otros tumores hema-
tológicos) o a la aplasia secundaria a la quimioterapia admi-
nistrada como tratamiento antineoplásico. En general, se tra-
ta de cuadros de trombopenia grave, pero con posibilidades
de recuperación medular a corto-medio plazo y constituyen
la indicación principal de administración de CP profiláctico.
Otro caso específico es el periodo de aplasia en el trasplante
de CPH, sobre todo alogénico de donante no emparentado
con el paciente o trasplante de sangre de cordón; en ambos
casos, la trombocitopenia suele ser prolongada.
131
Actitud terapéutica:
- Hemorragia activa: indicación de CP hasta cese de la
hemorragia.
- Considerar transfusión de otros CS así como medidas
complementarias: compresión en zonas de sangrado accesi-
bles, cirugía en lesiones con posible actuación quirúrgica,
taponamiento nasal, enjuagues con E-aminocapróico orales,
etc.
- Indicación profiláctica: la cifra de plaquetas admitida
generalmente es de 10.000 /µl, aún cuando existen numero-
sos estudios que fijan niveles de 5.000, para pacientes estables
sin factores de riesgo descritos. Además de la valoración clíni-
ca y la cifra de palquetas, es importante considerar medidas
complementarias:
• Hb g/dl o hematocrito que debe ser de 27-30%.
• Corrección de alteraciones de coagulación: vitamina K
en deficiencias o hepatopatías o administración de PFC en
casos seleccionados.
• Corrección si posible de alteración de la función plaque-
taria (uremia, administración anfotericina B, etc.).
• Etapa de la quimioterapia en la que se encuentra el
paciente: administración más liberal en periodo de quimiote-
rapia grave y más restrictivo cuando el paciente se está recu-
perando, con cifras de granulocitos de más de 500, menor
riesgo de infección, etc.
• Presencia de anticuerpos antiplaquetarios. Si es posible
se transfundirá CP compatibles o fenotipados. Aún así, el
incremento de plaquetas post-TS no es siempre el esperado.
Si esto no es posible y se han de transfundir plaquetas no
tipadas HLA, su administración profiláctica es un tema
controvertido. Mientras unos autores indican transfusión
132
de CP diario, sin vigilar incrementos, otros indican CP sola-

mente en caso de sangrado.
• Profilaxis en procesos invasivos (punción lumbar) o ciru-
gía con observación del campo quirúrgico y posibilidad de
hemostasia: ,deben mantenerse en 50.000/µl. No es necesaria
esta cifra para punción-biopsia de médila ósea.
• Cirugía en SNC: en 100.000/µl.
• Trombopenias centrales crónicas: aplasias idiopática,
mielodisplasias, etc.
• Aplasia crónica o mielodisplasia: transfundir CP sola-
mente en caso de sangrado activo, riesgo elevado o interven-
ción quirúrgica.
• Anemia megaloblástica. Suele responder muy bien al tra-
tamiento etiológico, pero pueden ser necesarios CP en situa-
ciones puntuales.
• Las dosis y precauciones son las que se han indicado ante-
riormente.
• Aumento de consumo: trombopenias periféricas. Cua-
dros con producción normal o aumentada de plaquetas
pero con destrucción periférica elevada, lo que origina
trombopenia. La destrucción puede ser debida a:
Destrucción inmune: anticuerpos.
- Autoanticuerpos: trombopenia en PTI secundaria a
otras enfermedades: LED, LLC, etc.
- Aloinmune: púrpura post-transfusional (PPT) y púrpu-
ra neonatal (PNI).
Destrucción no inmune:
- CID.
- Trasplante hepático.
- CEC.
- Sepsis, hiperesplenismo.
133
Otras causas:
- Transfusión masiva, trombopenia dilucional.
• Destrucción inmune. Autoinmune y aloinmune. En
estos procesos la causa de destrucción de las plaquetas es la
presencia de Ac frente a Ag plaquetarios. Pueden ser:
Autoanticuerpos:
- PTI, LED, síndromes linfoproliferativos, etc.
- Trombopenia inducida por heparina (TIH) en relación
con la administración del medicamento.
- Los Ac son generalmente IgG, suelen tener carácter de
panaglutinina y reaccionan con Ag presentes en todas las pla-
quetas. Por ello la eficacia de los CP transfundidos es mínima.
- El tratamiento es siempre el del proceso base, reserván-
dose los CP para casos de hemorragia grave concomitante
(úlcera de estómago, amenaza de hemorragia cerebral, etc.).
Actualmente se preconiza la administración de los CP tras la
administración de una dosis de Igs IV.
- PTI. Comenzar siempre con tratamiento farmacológico
(esteroides, IgIV, inmunosupresores, pulsos de glucocor-
ticoides en dosis elevadas, CyA, anti CD 20). Los CP no
están indicados de manera profiláctica, pero pueden ser
necesarios en caso de hemorragia (digestiva, SNC).
- Esplenectomía en PTI: tener CP disponibles para casos
de hemorragia quirúrgica aunque son necesarias en raras
ocasiones; de ser así, administrarlas preferiblemente tras la
ligadura quirúrgica del pedículo esplénico.
- En caso de PTI con sangrado, se recomienda adminis-
trar los CP tras una dosis de IgS IV.
- TIH. Los CH están contraindicados. Considerar trata-
miento con hirudina y recambio plasmático.
134
Aloanticuerpos:
- Púrpura post-transfusional (PPT) y trombopenia neo-
natal inmune (TNI). Generalmente el AloAc tiene especifi-
cidad anti HPA-1a.
- Transfusional. Casos excepcionales de trombopenia en
receptores de transfusión de PFC de donantes con PTI no
detectados en el reconocimiento.
- PPT. Su causa es compleja (capítulo 8). Los CP suelen
ser ineficaces con independencia de la ausencia del antígeno
implicado.
- TNI . No está demostrado fehacientemente la ventaja
de la administración profiláctica intrautero de CP. Sin
embargo, en casos concretos de riesgo de hemorragia, los
CP carentes del Ag, tanto intrautero como en el periodo
neonatal, parecen reducir la incidencia de hemorragia
intracraneal.
• Consumo plaquetario de causa no inmune. Constituyen
un grupo heterogéneo de situaciones clínicas en las que las
plaquetas son destruidas por causas diversas. Generalmente
no existen estudios randomizados y la indicación de CP, tras
la corrección de la causa que produce la destrucción plaque-
taria, es individual y debe ser valorada en cada caso.
- CID. Se transfunden con niveles inferiores a 50 x
109/l, aún cuando no hay series randomizadas para valo-
rar su eficacia.
- Trasplante hepático. En el receptor suelen existir combi-
nación en diversa proporción de trombopenia y trombopa-
tía, defectos en hemostasia secundaria e hiperfibrinolisis. La
tromboelastografía parece la prueba indicada como guía
para la indicación de CP.
135
- Transfusión masiva. Aparece trombopenia a partir de la

transfusión de 1,5-2 veces la volemia total en 24 h. Se recurri-
rá la transfusión de CP sólo si hay trombopenia documentada
y hemorragia grave, intentando mantener más de 50 x 109/l.
- Circulación extracorpórea. Se puede producir sangrado
por la suma de distintos factores : hemodilución, efecto de
heparina y/o AAS, hipotermia, trombopenia y/o trombopatía
así como hiperfibrinólisis. La tendencia actual es disminuir la
hemoterapia a expensas de tratamientos farmacológicos
(aprotinina, ac. tranexámico, desmopresina) y de la recogida
preoperatoria de plasma autólogo rico en plaquetas, reco-
mendándose los CP por debajo de 50 x 109/l, en presencia de
datos de sangrado. En casos de antiagregación por aspirina,
ésta debe ser suspendida días antes de la intervención.
- Trombopenia neonatal (no inmune). Se asocia con situa-
ciones de compromiso clínico importante: Sepsis, CID, etc.
Debe intentarse mantener la cifra de plaquetas a niveles simi-
lares a los del adulto con trombopenia no inmune.
Trombocitopatías
Plaquetas en número normal, o casi normal, con alteraciones de
la función hemostática y en ocasiones también morfológicas.
Trombocitopatías congénitas
Bernard-Soulier, Glanzman. Indicación de CP sólo en caso de
sangrado activo, riesgo elevado o preparación para cirugía.
Trombocitopatías adquiridas
A pesar del número normal de plaquetas, puede estar indicada
la transfusión de CP en trombocitopatias con episodio de san-
grado o profilácticamente antes de cirugía programada.
136
Se debe evitar su uso indiscriminado, ya que puede ser cau-

sa de aloinmunización y otros efectos desfavorables.
Los cuadros clínicos más frecuentes son:
- Aspirina, antiagregantes plaquetarios.
- Uremia.
- Paraproteinemia.
- Alteración de función plaquetaria en síndromes mielo-
proliferativos: trombocitemia esencial, leucemia mieloide
crónica, PV, etc.
- Tratamiento de la causa (retirada de la droga [aspirina],
diálisis, plasmaferesis [paraproteinemia], tratamiento de
SMP hasta conseguir plaquetas en cifras normales).
- En casos de ingesta de AAS y cirugía urgente se ha ensa-
yado el uso de DDAVP.
- En casos de uremia, además de diálisis, se ha preconizado
la administración de Crioprecipitados ya que en la tromboci-
topatía urémica la transfusión de CP solo está indicada en caso
de hemorragia grave, dado que las plaquetas tienen una efecti-
vidad reducida. La tendencia hemorrágica puede disminuirse:
• Manteniendo el Hto por encima de 30%.
• Mediante la diálisis.
• En algunos casos se ha demostrado efectiva la adminis-
tración de DDAVP.
• En SMP, como profilaxis de cirugía.
Situaciones en las que no está indicada

la transfusión de CP
La administración de CP puede conducir a diversos efectos
desfavorables, entre otros aloinmunización, por lo que debe
valorarse la relación riesgo/beneficio frente a cualquier solici-
137
tud de transfusión de CP. En las siguientes circunstancias no

se considera correcto la administración profiláctica reglada.
- Como administración profiláctica, independiente del
número de plaquetas de manera programada en:
- Trombopenias crónicas centrales.
- Transfusiones masivas sin hemorragia.
- CEC, cirugía general con más de 50x109/l.
- Trombopenias inmunes: (PTI, PPT, etc.).
- Trombocitopatias congénitas.
Contraindicaciones de CP
La transfusión de CP, en principio, está contraindicada en:
- TIH, en la que actualmente puede considerarse el trata-
miento con hirudina.
- PTT y en el SUH, en estos casos pueden precipitar el
desarrollo de trombosis.
- En ambos casos considerar el recambio plasmático como
opción de tratamiento
TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO

CONGELADO (PFC)
A pesar de su amplia utilización, el PFC es probablemente
el CS que tiene menos indicaciones establecidas. El valor
terapéutico del PFC no está bien documentado. Salvo en
casos puntuales, es preferible el uso de sus derivados DP,
que se han conseguido en forma purificada, concentrada,
con posibilidades de dosificación precisa e inactivados para
virus potencialmente contaminantes.
El uso indiscriminado, además de falta de efectividad en
muchos casos, supone una merma notable para la autosu-
ficiencia en DP (albúmina, factores de coagulación, inmu-
138
noglobulinas específicas e inespecíficas, colas hemostáticas

etc ), de los cuales el PFC es la materia prima. Actualmen-
te disponemos de alternativas mucho más eficaces y seguras
para la mayoría de sus indicaciones que pueden ser utiliza-
das de forma precisa.Siempre que exista un concentrado de
una proteína plasmática purificada, se preferirá su uso al de
PFC.
Efectos desfavorables del PFC

Entre los riesgos frecuentes de la TS de PFC, incluso las uni-
dades sometidas a reducción de la carga viral para determina-
dos virus, están la sobrecarga circulatoria, la hemolisis en
casos de Transfusión con incompatibilidad AB0, toxicidad
por citrato, reacciones febriles, alérgicas, edema pulmonar no
cardiogénico (TRALI), contaminación bacteriana, etc.
Indicaciones clínicas del PFC

Existen numerosas guías de indicaciones de TS de PFC, en
las que de manera más generalizada, se indican las condicio-
nes que se deben dar para su administración y en las situa-
ciones clínicas donde se admite su uso. Dado que la mayo-
ría se refiere a alteraciones analíticas de la coagulación,
conviene recordar que como cambios valorables en los datos
de coagulación se consideran:
- T de protrombina: INR > 1,5.
- TTPA: 1 vez y media el tiempo del control.
- Fibrinógeno: < 100 mg/dl.
Indicaciones absolutas
Tanto en el caso de deficiencia de factores procoagulantes,
como en los de anticoagulantes endógenos, proteína C, S y
139
antitrombina III, sólo está indicado el PFC cuando no exis-

ta, o no esté disponible el concentrado del factor deficitario
(caso del Factor V).
Las indicaciones establecidas de PFC son:
- Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), en infu-
sión de PFC o como líquido de reposición en plasmaféresis,
lo que permite la transfusión de grandes volúmenes de PFC
por sesión. También se ha utilizado el plasma libre de crio-
precipitado, con menor contenido en multímeros del Factor
von Willebrand.
- Púrpura fulminante del recién nacido por deficiencia
congénita de proteína C o S, si no se dispone de concentra-
dos de estos factores.
- Reconstitución de CH para exanguinotransfusión, si no
se dispone de sangre total.
Indicaciones relativas
Son las más frecuentes en clínica y, en general, implican
defectos de coagulación con deficiencia simultánea de
varios factores. El PFC se tomará en consideración cuando
coexistan: síndrome hemorrágico y alteraciones de las prue-
bas de coagulación. Situaciones en las que pueden concurrir
estas circunstancias y que deben ser valoradas individual-
mente son:
- Coagulación intravascular diseminada.
- En los casos sobredosificación de anticoagulantes orales,
con hemorragia con riesgo vital inminente, así como los
pacientes que deben ser sometidos a procedimientos cruen-
tos con carácter de extrema urgencia, sin tiempo para la
corrección del defecto plasmático mediante actuación de vita-
mina K endovenosa (6-8 h). También puede estar indicado
140
en casos de no respuesta al tratamiento con vitamina K:

malabsorción, enfermedad hemorrágica del recién nacido.
- Trasplante hepático.
- Hepatopatía con hemorragia microvascular difusa.
- Tansfusión masiva.
- Cirugía extracorpórea.
- Déficits congénitos de factores de coagulación, en
ausencia de concentrado de factores específicos.
Situaciones en las que el PFC no está indicado

El PFC no está indicado en todas aquellas circunstancias
que se puedan resolver con medidas alternativas: tratamien-
to de la hipovolemia, como solución de recambio plasmáti-
co, salvo en los casos mencionados, como aporte nutricio-
nal, o de Igs, o de factores del complemento, ni en esquemas
transfusionales preestablecidos, a pesar de que los pacientes
hayan sido transfundidos con CH, ni para corrección del
efecto anticoagulante de la heparina. La revisión de muchas
de estas indicaciones, y su utilización en aquellos casos apro-
piados, constituyen una disminución importante de su con-
sumo con posibilidad de derivarlo a su principal provecho,
como materia prima para la fabricación de derivados plas-
máticos.
TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADO
Al tener una composición tan específica sus indicaciones
están bien establecidas, siendo su uso principal:
- Aporte de fibrinógeno en los casos de deficiencia de
este factor en los que no se disponga de éste concentrado
inactivado, tanto en los casos de hipofibrinogenemia
(CID, tratamiento con l-asparraginasa) o déficits cualitati-
141
vos de disfibrinogenemia (trasplante hepático, hepatopatía

con sangrado, etc.).
- Aporte de FvW y de F XIII si no se dispone de los con-
centrados apropiados.
Entre los riesgos específicos, además de los propios del
PFC, salvo la sobrecarga circulatoria, se han descrito ane-
mias hemolíticas de mecanismo inmune, en casos de
incompatibilidad AB0 por su elevado contenido en Ac
IgM, e hiperfibrinogenemia, en los casos, poco frecuentes,
que se usa como aporte de FvW o excepcionalmente de
Factor VIII.
- Colas de fibrina. De manera circunstancial el cripopre-
cipitado es también útil como aporte de fibrinógeno de
aplicación local en focos de sangrado quirúrgico en conjun-
ción con trombina para formar las colas de fibrina, prepara-
das incluso a partir de crioprecipitado autólogo, utilizadas
principalmente en cirugía cardiovascular y cerebral.
- Fibronectina. Existen diversos ensayos clínicos que
emplean el crioprecipitado como fuente de fibronectina
para mejorar la cicatrización de heridas: quemaduras, úlce-
ras corneales, etc.; aunque no existen ensayos controlados
de su efectividad.
TRANSFUSIÓN DE LEUCOCITOS
Su aplicación ha sido objeto de discusión, tanto por las
dudas acerca de su efectividad como al mejorar el trata-
miento de los pacientes neutropénicos por disponer de
nuevos y potentes antibióticos. Actualmente se han vuelto
a considerar debido, entre otros factores, a la posibilidad
de obtención de mayores cantidades de leucocitos del
donante.
142
Se ha estudiado su uso en:

- Tratamiento de pacientes neutropénicos con falta de res-
puesta a tratamiento antibiótico, con infecciones micóticas
o por Gram negativos, aunque no hay existen estudios ran-
domizados.
- Sepsis neonatal en prematuros.
- Defectos función fagocítica.
143

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COMPARACIÓN DE LAS TECNICAS DE IDENTIFICACIÓN DE

ANTICUERPOS EN PACIENTES CON REFRACTARIEDAD

GINNA ALEXANDRA URREGO MONTOYA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

GINNA ALEXANDRA URREGO MONTOYA

TRABAJO DE GRADO PARA OPTAR EL TITULO DE BACTERIOLOGA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946

GINNA ALEXANDRA URREGO MONTOYA

Dra. Lucía del Pilar Cortés, Médica Transfusional

Dra. Lorena Rodríguez, Bacterióloga Banco de Sangre cruz Roja

Dra. Consuelo García, Bacterióloga de Banco de Sangre

GINNA ALEXANDRA URREGO MONTOYA

INGRID SCHULER Ph. D

LUZ AMPARO MALDONADO FONSECA M. Ed.

A Dios todo poderoso y creador, quien ha iluminado mi camino. Gracias por

A mi familia porque siempre han estado a mi lado dándome un apoyo para

A Sandra madre, expresión de apoyo, quien cedió muchos momentos de su

En especial a Edgar Manuel padre, en ausencia física, vivo en espíritu, para

A Juan Sebastián hermano, con la confianza de que mi meta les sirva de

A mis amigas, compañeras de profesión en especial a María Fernanda

Doy gracias a Dios por este triunfo, darme la capacidad y oportunidad

A la Dra. Lucia de Pilar Cortes que con su profesionalismo me orientó

A la vida por los dones espirituales y materiales recibidos que me han

A mis padres, hermano, familia y amiga por el apoyo y comprensión

A los evaluadores personas por haber colaborado con sus

3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACIÓN 47 - 48

5.3.1.2 tipos de estudio designado para 51

5.3.1.3 Año de publicación 51

5.3.2 criterios de exclusión 51

5.4 estrategia de búsqueda para la identificación 51 - 52

5.5 selección de los artículos por más de un observador 52

5.6 discusión de artículos 52 - 53

5.7 recopilación de la información 53

5.8 elaboración y escritura de documento 53

Tabla 1. Causas de la Refractariedad Plaquetaria Pág 13

Figura 1. Estructura morfológica de la plaqueta Pág 11

Cuadro 1.Estructura plaquetaria Pág 5

· Anexo 1. Artículo clinical and blood bank factors in the management of

· Anexo 2 Artículo guidelines for the management of platelet transfusion

· Anexo 3 Artículo is flow cytometry accurate enough to screen

· Anexo 4 Artículo evaluación del desarrollo de la refractariedad

· Anexo 5 Artículo platelet-specific antibodies in HLA-immunized

· Anexo 6 Articulo Platelet Transfusion therapy.

· Anexo 7 Artículo características estructurales y funcionales de las

· Anexo 8 Artículo platelet alloantibodies in transfused patients.

· Anexo 9 Articulo reacciones postransfusionales.

· Anexo 11 Artículo platelet antibody: review of detection Methods

1. AGLUTINACIÓN: Es la reacción Ag-Ac que puede ser detectada y

2. ALOANTICUERPO: Es un anticuerpo producido por un individuo

3. ALOINMUNIZACIÓN: Desarrollo de anticuerpos anti-HLA de

4. ANTICUERPO: También conocidos como inmunoglobulinas que

5. ANTILEUCOCITARIO: Anticuerpos dirigidos contra los leucocitos.

6. ANTIPLAQUETARIO: Anticuerpos dirigidos contra las plaquetas

8. CONTROL DE CALIDAD: Estrategia para asegurar el

9. EFICACIA: Capacidad de alcanzar los resultados de calidad

10. EFICIENCIA: Capacidad de lograr un efecto determinado

11. ELISA: Detección de un antígeno inmovilizado sobre una fase

12. ESPECIFICIDAD: Es la probabilidad de clasificar correctamente a

13. EXACTITUD: Se refiere a que tan cerca del valor real se

14. HLA: (antígenos leucocitarios humanos) Es un conjunto de

16. LINFOCITOTOXICIDAD: Importante para la detección de los

17. MICROPLACA: Placa en la que se realiza el proceso de detección