ERRO HUMANO

& ANÁLISE DA CAUSA RAIZ

Um guia rápido de referência

— Um eBook por Sologic

 Índice

Erro Humano - Uma Visão Geral 03

Avançar 03
Definição de erro humano 04
Equívocos comuns de erros 05
Erro humano e natureza humana 06
Erros em diferentes níveis organizacionais 07
Erros nascem do risco 08
Erros são oportunidades de aprendizagem 09
Erros e ação disciplinar 10

Gerenciando Erros em uma Análise de Causa Raiz 11

Erro no reconhecimento e gerenciamento de emoções 11

Fontes de causas e evidências 12
Estratégia “Causa + 2” 14
Tipos de erros 16
Por que as pessoas agem? 17
Fontes de erros 18

Resolvendo Problemas de Erro Humano 19

Indo em frente 20

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 Erro humano - uma visão geral

Indo em frente
Enquanto houver seres humanos na Terra, os humanos cometerão erros. Na maioria das vezes,
esses erros não chegam a consequências extremas. São coisas cotidianas como queimar o
feijão, exceder no tempo de cozimento de ovo, esquecer de pendurar as roupas da máquina de
lavar, dar uma freada brusca ou dizer algo embaraçoso como parabenizar alguém pela gravidez
e a mulher está gorda e não grávida. Mas, às vezes, nossos erros resultam em eventos que têm
impactos negativos significativamente.

Por exemplo, o que acontece quando uma enfermeira calcula mal a dosagem de um
medicamento por um fator de 10? Ou quando um piloto escolhe o caminho errado durante uma
crise em voo? Ou quando um trabalhador desprotegido em uma fábrica de produtos químicos
entra em um espaço confinado para prestar ajuda a um colega inconsciente?

Estes são os tipos de erros que encontramos quando realizamos uma análise de causa raiz. Para
esse fim, este eBook destina-se a:
• Fornecer uma visão geral breve e útil do erro humano.
• Eliminar alguns equívocos comuns sobre erro humano.
• Ajudar você a gerenciar erros humanos no contexto de uma análise de causa raiz.
• Fornecer orientação para encontrar as melhores maneiras de controlar os erros.

Ponto Quando as consequências da falha são graves, precisamos minimizar o risco de erros,
Chave identificando e controlando as causas subjacentes.

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 Erro humano - uma visão geral

Definição de erro humano

Um "erro" é um desvio da intenção.

Exemplos de erros humanos

Intenção
Ovos perfeitamente fritos.
Uma casa pintada de azul como a cor principal e branca
como a guarnição.
Encomende 500 transistores de um fornecedor.
Abriu uma linha de fornecimento de produtos químicos
para realizar a manutenção.
Bloqueio, Tag-Out concluído e verificado.
Real
Ovos que estão queimados no fundo enquanto ainda estão
crus no topo.
Uma casa pintada de branco como a cor principal e azul como
a guarnição.
Encomendou 500 caixas de transistores de um fornecedor.
Abriu uma linha de fornecimento de produtos químicos
enquanto estava sob pressão e contendo produtos residuais.
Tags colocadas em uma fonte de energia, mas sem bloqueio
presente.

A lista continua, mas você entendeu a ideia. A figura a seguir pode ser útil para visualizar o
mecanismo de desvio:

desvio inaceitável

Ponto incial Ponto Final

Caminho Pretendido
(Onde você está) (Objetivo)

desvio inaceitável

Este diagrama mostra o caminho pretendido para o objetivo juntamente com os desvios.
Uma vez que o desvio cruza um limite superior ou inferior (leia-se: “Torna-se ruim o suficiente”), isso se torna um problema.

Qualquer desvio significativo do caminho pretendido para o seu objetivo representa um

Ponto
“problema”. Muitos problemas têm pelo menos um componente de erro humano. Se quisermos
Chave alcançar nossos objetivos, precisamos nos tornar melhores no gerenciamento de erros.

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 Erro humano - uma visão geral

Equívocos comuns
Erros são deficiências pessoais:
Isso não é absolutamente o caso. Todo mundo comete erros. E nenhum erro por si só é
suficiente para causar um resultado indesejável - é necessário um sistema de causas (incluindo o
erro) para que isso ocorra.

Erros são sempre ruins:

Nem sempre. Às vezes, os erros levam a resultados positivos e imprevistos. Os melhores
sistemas protegem as pessoas da desvantagem dos erros e, ao mesmo tempo, maximizam as
oportunidades de potencial de crescimento.

A punição impede as pessoas de cometer erros:

Dificilmente é esse o caso, e apenas sob certas circunstâncias. A grande maioria das pessoas
pretende que suas ações resultem em resultados positivos. Puni-los por cometer um erro muitas
vezes não é eficaz porque não faz nada para resolver as causas subjacentes do erro. A punição
que é percebida como injusta fará com que os eventos adversos não sejam relatados e fará
com que as pessoas retenham informações a fim de proteger a si mesmas e àqueles com quem
trabalham. Isso realmente aumenta o risco, porque os problemas não podem ser resolvidos de
maneira eficaz quando permanecem ocultos.

Todos cometem erros com uma certa frequência, os erros nem sempre são ruins e não
Ponto
podemos punir nossa oprotunidade para o sucesso. Portanto, precisamos de sistemas
Chave com menor probabilidade de resultar em erros.

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 Erro humano - uma visão geral

Erro humano e natureza humana

Os humanos têm uma imensa capacidade de processar informações. Fazemos isso através dos
nossos cinco sentidos. Mesmo que a quantidade de informação que processamos seja enorme,
filtramos a maior parte porque, se não o fizéssemos, seria esmagador.

Quando chegamos a conclusões baseadas em informações incompletas, existe a possibilidade

de estarmos interpretando incorreta ou incompletamente a situação. Isso configura a(s)
condição(ões) perfeita(s) para erros.

Todos são diferentes. Cada um de nós vê o mundo a nosso modo e através de nossos próprios
filtros. Portanto, pessoas diferentes interpretarão a mesma situação de maneira diferente.

Mas, quando você pensa sobre isso, nossa diversidade é também a fonte de nossa inovação.
Algumas das melhores ideias foram o resultado de falhas, como o adesivo “falho” em notas Post-
It®. Errar é humano, mas a inovação também pode ser o resultado de desvios inesperados ou
não planejados.

Precisamos de sistemas que cubram as desvantagens dos erros, criando oportunidades de

aprendizado que acompanhem riscos calculados.

“O sucesso representa o 1% do seu trabalho, que resulta

dos 99% que são chamados de falhas.” — Soichiro Honda

Inovação é frequentemente o resultado de erros. Em 1968, Spencer Silver, da 3M, estava

Ponto tentando desenvolver um adesivo super forte, mas ficou aquém. Em seguida, outro funcionário
Chave (Art Fry) achou que funcionaria para manter um marcador de páginas em seu livro de hinos, e
ele estava certo. Isso levou à inovadora e amplamente lucrativa linha de produtos Post-It®!

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 Erro humano - uma visão geral

Erros em diferentes níveis organizacionais

Estamos todos propensos a erros. Mas os erros nos níveis mais baixos da organização tendem
a ser visíveis e a ter consequências imediatas, enquanto os erros em níveis mais altos demoram
mais para se manifestar e podem não ser imediatamente aparentes. Um buraco perfurado
no lugar errado, uma solda imperfeita ou um lote fora da especificação provavelmente será
encontrado imediatamente.

Erros em níveis mais altos podem, na verdade, fazer mais para colocar a organização e seu
pessoal em risco, porque as decisões nesse nível geralmente têm um impacto muito maior. E
esses tipos de erros podem não se tornar visíveis por um período de tempo muito mais longo.

Não importa de onde vêm os erros, precisamos entender e controlar as causas

Ponto
desses erros. Todos nós precisamos fazer nossa parte para reconhecer nossos erros,
Chave reconhecendo-os como oportunidades para melhorar.

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 Erro humano - uma visão geral

Erros nascem do risco

Você já refletiu sobre de onde vêm os erros?

Você pode ser capaz de prever o que vai comer hoje, mas será capaz de prever qual será o tempo
daqui a seis meses? Não é provável. Isso é devido ao risco. Embora, muitas vezes, pensemos
em risco como sendo o potencial para algo ruim acontecer, isso é apenas meio-certo. Risco é a
medida da variação. Quanto maior a variação, mais difícil é prever o que acontecerá e maior o risco.

Mas como o risco/variação leva a erros? Quando um sistema contém variáveis, é mais difícil
prever que tipos de escolhas você pode enfrentar. Decisões na presença de incerteza levam a
uma maior gama de resultados. E alguns desses resultados serão indesejáveis. Sistemas com
maiores graus de variação sempre produzirão um número maior de erros ao longo do tempo.

Considere os seguintes cenários:

Dirigindo em uma grande cidade durante a hora do rush:

Há muitas variáveis em jogo durante o tráfego da hora do rush, o que dificulta a previsão. Mas o
que torna este cenário potencialmente perigoso é o fato de que os carros estão se movendo em
alta velocidade, pesam muito, e geralmente são compostos por partes duras - enquanto nós,
humanos, que os ocupamos somos basicamente apenas sacos de água fáceis de se machucar
ou sofrer ferimentos. Não é uma ótima combinação.

Andando de trem:
Andar de trem é relativamente chato e previsível. O engenheiro opera o trem enquanto os
passageiros se sentam e observam o mundo voar. No entanto, se algo inesperado acontecesse,
as pessoas que estavam no trem ou que estivessem por perto estariam em perigo. E os trens
estão sujeitos a outros que poderiam interagir com o trem, como veículos em um cruzamento.

Voando em um avião:
Semelhante a viajar de trem, os passageiros não têm controle sobre como o avião voa. Variações
ocorrem (tempo, tráfego e anomalias mecânicas, por exemplo). Mas, ao longo das últimas décadas,
a viagem de avião tornou-se extremamente segura - principalmente devido aos rigorosos esforços
na resolução de problemas por parte de operadores, fabricantes e reguladores.

Avaliar o risco requer que procuremos os componentes variáveis de uma atividade.

Ponto
Quanto mais variáveis, mais difícil é prever. Um ambiente com mais variáveis tem
Chave maior probabilidade de produzir erros.

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 Erro humano - uma visão geral

Erros são oportunidades de aprendizado

Erros, não importa o resultado, são sempre oportunidades de aprendizado. Eles nos mostram
onde nossos sistemas são vulneráveis. E se fizermos um trabalho minucioso descobrindo as
lições valiosas que cada erro tem para nós, podemos criar sistemas mais resilientes que sejam
menos arriscados, mais previsíveis, produzam menos erros e tenham maior probabilidade de nos
ajudar a alcançar os resultados desejados.

Os eventos "quase errados" (alguns diriam "quase atingidos") oferecem as melhores

oportunidades de aprendizado. Esses eventos de baixo impacto e alto potencial poderiam ter
sido muito piores, mas por algum pequeno detalhe não ocorreram.

Por exemplo, uma tripulação da Força Aérea dos EUA pilotando um C130 em uma missão de
treinamento noturna em terreno montanhoso quase voou para o solo depois que o navegador
acidentalmente misturou a altitude de queda alvo com a elevação real acima do nível do mar. Se
o piloto não tivesse reconhecido o erro no último minuto e tivesse parado, o avião teria voado
para o lado da montanha. Este é um exemplo extremo de quase um erro que envolveu um erro e
também é uma oportunidade de aprendizado inestimável.

Pense em alguns dos seus erros mais memoráveis. Quais oportunidades de aprendizado
Tente eles forneceram para você? Você realmente aprendeu com eles? Quem mais poderia
Você! ter cometido esses erros com a mesma facilidade? O que poderia ser feito para garantir
que tal erro nunca mais fosse cometido por você ou por qualquer outra pessoa?

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 Erro humano - uma visão geral

Erros e ação disciplinar

Você já teve um técnico que recompensou o fracasso no campo ou na quadra com exercícios
punitivos? Ou um professor que envergonhou um aluno na frente da turma que foi mal em um
teste? Você sabia que houve um tempo em que se um soldado designado para cumprir uma
tarefa fosse pego dormindo, ele seria sumariamente executado?

Embora o medo possa reger nossas ações no curto prazo, fornecendo um exemplo para que
os outros “sejam diligentes”, com que frequência os erros são o resultado de uma intenção de
causar dano? Embora existam situações apropriadas para ação disciplinar, na maioria das vezes
é ineficaz em comparação com medidas alternativas de ação.

Culturas altamente punitivas fazem com que as pessoas tenham medo inerente do fracasso.
Isso cria um clima em que os funcionários evitam tomar decisões. E por que eles deveriam? Se
as coisas dão errado, a penalidade pelo erro é mais severa do que por não fazer nada. Essa
carga adicional de medo aumenta a probabilidade de cometerem erros. E quando isso acontece,
aumenta a probabilidade de que essas oportunidades não sejam relatadas. A energia é gasta
encobrindo erros e protegendo nossos colegas em vez de examiná-los abertamente em busca
de oportunidades de melhoria sistêmica.

Por que você acha que algumas pessoas escolhem administrar o erro humano através da
punição? Talvez eles tenham aparecido em tal sistema e vejam como o único caminho. Talvez
eles pensem que o medo é um motivador constante e positivo. É possível que eles demonstrem
uma ação decisiva em face do fracasso. Ou talvez eles simplesmente não saibam outra maneira.

Não podemos consertar isso se não conhecermos isso, e as pessoas terão muito menos
Ponto probabilidade de relatar erros em uma cultura que os castiga por isso. Reconhecer que os
Chave erros são a consequência de causas subjacentes mais profundas que podemos identificar e
corrigir nos oferece o caminho para a construção de sistemas mais resilientes.

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 Gerenciando Erros em uma Análise de Causa Raiz

Erro de reconhecimento e gerenciamento de emoções

Encontrar um erro não é difícil. De fato, erros podem ser descobertos na maioria das
investigações de ACR. E, embora você saiba que um erro representa uma oportunidade valiosa,
pode ser desconfortável para a pessoa ou pessoas envolvidas. Mesmo se você tiver tirado a
ação disciplinar da mesa, ainda pode ser muito difícil admitir nossos erros.

Nós fomos condicionados desde que éramos jovens que cometer erros não é motivo de orgulho.
Expor erros e analisá-los na frente de um grupo de colegas pode colocar até mesmo a pessoa
mais sensata na defensiva.

Uma maneira de ajudar a mitigar isso é definir um tom positivo desde o início. Explique
antecipadamente que os erros são oportunidades, que a equipe tem a obrigação de entender as
causas subjacentes do erro e depois agir para evitar que o erro aconteça novamente.

Fique atento aos sinais de desconforto e defesa e esteja preparado para neutralizá-los. Você
pode mandar o grupo para um intervalo e depois discutir um a um com a pessoa/pessoas
desconfortáveis.

Ponto Imagine que você é a pessoa que cometeu o erro. O que o Facilitador da ACR precisaria
Chave fazer para se sentir à vontade para discuti-lo na frente de seus colegas de trabalho?

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 Gerenciando Erros em uma Análise de Causa Raiz

Fontes de causas e evidências

É útil reconhecer que as causas e as evidências vêm de múltiplas fontes, das quais apenas uma
tem a ver com pessoas. Considere a seguinte declaração:

“As pessoas interagem com hardware / software / sistemas por meio de procedimentos, e
fazem isso em algum tipo de ambiente”.

PESSOAS DOCUMENTS
Testemunhas Procedimentos
Trabalhadores com conhecimento Diagramas & esquemas
Experts no sistema Relatório de treinamentos
Fornecedores/Contratadas Fotos e Vídeos

FÍSICO MEIO-AMBIENTE
Hardware Condições climáticas
Software Condições de trabalho
Sistemas Atmosfera no trabalho
Materiais Relacionamento

Isto é quase sempre verdade. Sim, as pessoas desempenham papéis diferenciados em muitos
tipos de eventos. Mas, esses comportamentos não são aleatórios. Podemos, e devemos,
encontrar causas a partir de uma variedade de fontes diferentes e depois mostrar como elas
agem em conjunto para contribuir para um outro resultado.

Por exemplo, eu tenho um amigo que veio até mim e disse que seu carro estava "dirigindo de
modo engraçado" desde que ele encheu os pneus. Aparentemente, estava pulando e estava
difícil de dirigir. Quando perguntei o quanto ele encheu os pneus, ele disse "totalmente".

Agora não sou um gênio, mas sei que os pneus têm um certo nível de pressão ideal. Então essa
resposta me intrigou. "Totalmente?" Eu disse ... o que isso significa?

Claro, eu tive que ver isso por mim mesmo. Quando eu vi os pneus em seu carro, eles estavam
tão obviamente inflados que pareciam mais rodas de patins do que pneus de carro. Depois de
verificar a pressão com um calibrador de pneus, descobri que cada pneu excedeu o alcance do
medidor. O indicador vai para 50 libras por polegada quadrada, mas instantaneamente saltou
para o máximo. Depois de eliminar uma quantidade substancial de ar, eu testei novamente ... e vi
o mesmo resultado. Uau! Como eles ficaram tão cheios?

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 Gerenciando Erros em uma Análise de Causa Raiz

Meu amigo tem uma experiência muito limitada com carros. Ele cresceu em Nova York e
raramente dirigiu em qualquer lugar. Quando viu o indicador de "baixa pressão dos pneus" no
painel, ele sabia o suficiente para procurar uma bomba de pneus em um posto de gasolina. Mas
ele erroneamente pensou que precisava encher os pneus até que eles não aceitassem mais ar ...
em outras palavras, "totalmente".

Nesse cenário, você pode ver como meu amigo pode ser ridicularizado por sua ignorância sobre
a calibração correta dos pneus. Mas objetivamente, ele foi apenas um fator.

Os pneus estavam baixos em primeiro lugar ... por que eles estavam baixos?

Ele não seguiu um procedimento padrão passo a passo, optando por um curso mais natural esta
finalidade. Por que ele fez essa escolha?

O compressor de ar não foi equipado com qualquer tipo de desligamento automático, uma vez
que atingiu uma certa pressão. Por que não?

Assim, você pode ver que as pessoas, os procedimentos e o hardware se unem para resultar
na situação de excesso de ar nos pneus: nunca é apenas um fator. De fato, considerando todos
esses fatores diferentes, esse resultado foi quase inevitável!

Quando as pessoas veem que elas são apenas uma contribuinte para um problema,
Ponto
e não o único ou mais importante contribuinte, elas são menos propensas a se sentir
Chave isoladas e defensivas.

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 Gerenciando Erros em uma Análise de Causa Raiz

Estratégia "Causa + 2"

Muitas pessoas param de investigar depois de encontrar um erro. Mas, isso sempre agrava o
problema. Precisamos identificar as causas que levaram ao erro e aplicar soluções a elas. Focando
apenas no erro e deixando as causas, estas causas possuem potencial para levar a futuros erros.

ERRO HUMANO:
Pneus com excesso
falta de conhecimento
de calibragem
do proprietário
Problemas em
dirigir o carro E
Pressão correta
nos pneus

Parando com o erro e usando linguagem de julgamento como "errado", ficamos com poucas boas
opções para entender como o erro ocorreu e, mais importante, como realmente resolver o problema.
Ele também configura um ambiente de "culpa". Precisamos ir além do erro para obter uma com-
preensão mais profunda. A estratégia “Causa +2” sugere pelo menos duas causas além do erro.

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 Gerenciando Erros em uma Análise de Causa Raiz

Vamos tentar novamente...

Compressor com
capacidade: 80lbs

Pneus com 80lbs

Problemas em
dirigir o carro
Proprietário usou
capacidade total A
Específico de 32LBS

Notar a diferença entre a

linguagem usada no diagrama
da pagina anterior

Proprietário respondendo
Agiu consciente que a
ao aviso de pressão
baixa pressão era perigosa
baixa nos pneus

A Proprietário agindo
sem assistência

Proprietário desconhece
Proprietário sozinho
que existe um limite
no carro
máximo de pressão
Proprietário possui
pouca experiência
com pneus

Agora temos uma imagem muito mais clara de como ocorreu o erro e opções muito melhores
para impedir que isso aconteça novamente.

Ponto Precisamos resistir ao impulso de parar de investigar quando encontramos um erro. Um erro não
é o fim de uma investigação, mas o começo! Quando examinamos pelo menos dois níveis além do
Chave erro, descobrimos o que levou a isso. Esta investigação nos prepara para soluções mais eficazes.

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 Gerenciando Erros em uma Análise de Causa Raiz

Tipos de erro
Um resultado indesejável pode ser considerado como resultado de um plano ineficaz ou da
execução ineficaz do plano, ou às vezes ambos. No exemplo acima, o proprietário do carro
planejava adicionar ar aos pneus, mas o plano era informal. Faltavam alguns passos importantes
que seriam úteis para uma pessoa com conhecimento e experiência limitados. No entanto, a
execução foi impecável ... o proprietário conseguiu ligar a bomba e colocar ar nos pneus.

Às vezes o oposto é verdadeiro. Uma pessoa pode ter um plano completo e validado, mas falha
em executar o plano com eficácia. Vemos isso frequentemente nos esportes quando um técnico
orienta uma jogada, mas os jogadores em campo não conseguem executar a jogada. Se você
já ouviu alguém dizer com frustração "Eu sei o que fazer, estou com dificuldade para fazer isso!"
você sabe que o insucesso é devido às falhas de execução.

A exploração desses tipos de erros pode ser muito útil para entender como o erro ocorreu e
fornecer informações valiosas sobre como corrigi-lo.

A pessoa realizou algo

Resultado indesejado Erros no plano

OU

Erros na execução

Ponto Pense em um momento em que você cometeu um erro... foi uma falha de execução ou
Chave um colapso no plano? Ou havia elementos de ambos?

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 Gerenciando Erros em uma Análise de Causa Raiz

Por que as pessoas agem?

No modelo causal da página anterior, vemos que a “pessoa entrou em ação” foi uma parte crítica
do erro. Na verdade, não é possível que uma pessoa cometa um erro sem decidir agir. Mas,
quais são os componentes subjacentes de tal decisão?
• Meios para agir: você não pode agir se não for capaz de agir.
• Motivo para agir: você não agirá sem motivação.
• Oportunidade de agir: você não pode agir se não tiver a oportunidade.
• Não há uma boa razão para não agir: caso uma pessoa tenha uma razão boa o
suficiente para não agir, não o fará.
No exemplo da pressão excessiva dos pneus, meu amigo tinha os meios para fazer o que
precisava ser feito para colocar ar no pneu. Ele também estava motivado a agir - ele viu o
indicador mostrando baixa pressão e queria consertá-lo antes de se tornar um problema mais
sério. Ele também encontrou a oportunidade de agir - ele estava passando por uma estação de
serviço com equipamentos de suprimento de ar. E ele não viu nenhuma boa razão para não
prosseguir com a operação.

Quis agir

Tinha motivos para agir

A pessoa realizou a ação

Oportunidades para agir

Nenhum bom motivo

para não agir

Ponto Entender a base causal da ação é muito útil para entender o erro e fornece uma ótima
Chave base para identificar soluções.

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 Gerenciando Erros em uma Análise de Causa Raiz

Fontes de erros
Agora que sabemos um pouco sobre o porquê as pessoas agem. Precisamos saber o que
causaria uma falha de execução ou planejamento?

O inimitável James Reason nos forneceu um modelo muito útil para caracterizar esses tipos de
falhas e centra-se no nível de experiência da pessoa ou das pessoas envolvidas.

Erros baseados em habilidades: Às vezes, cometemos erros ao realizar tarefas de rotina.

Sabemos como fazer o trabalho, fizemos isso com frequência e ainda cometemos erros. Um
exemplo disso, seria colocar o leite fora, mas no armário ao invés da geladeira. Erros baseados
em habilidades são escorregões ou lapsos.

Erros baseados em regras: Outras vezes, somos apresentados a uma situação que requer
um pouco mais de reflexão. Nesses casos, geralmente aplicamos um conjunto de regras "se,
então". Por exemplo, se vejo um fio branco e um fio preto presos a um plugue, então sei que
o fio preto está "quente" e o fio branco está neutro. Mas se os fios fossem invertidos, meu erro
seria baseado em regras porque eu apliquei uma regra (que geralmente é verdadeira), mas não
consegui o resultado desejado.

Erros Baseados no Conhecimento: Dado tempo suficiente, a vida nos apresentará uma
situação única para a qual temos conhecimento limitado. Nesses casos, teremos mais chances
de cometer um erro devido à natureza exclusiva do evento. Volte para o exemplo do meu amigo
e seus pneus super inflados. Ele não tinha habilidades, regras ou conhecimentos prévios sobre
o processo de encher pneus até a pressão adequada. Portanto, o resultado foi de um erro
baseado no conhecimento.

Ao investigar erros, considere quais desses tipos se alinham mais de perto. Isso fornecerá
uma compreensão mais robusta do erro e apontará soluções para ajudar a reduzir o risco de
recorrência.

Erro baseado
em habilidades

Erro de execução Erro baseado

ou planejamento em regras

Erro baseado
em conhecimento

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 Resolvendo Problemas de Erro Humano

Depois de ter uma compreensão completa do erro, você pode prosseguir para resolvê-lo. A única
maneira de impedir que um problema aconteça novamente é controlar uma ou mais de suas
causas. Se você fez um bom trabalho com sua análise causal, conseguiu uma excelente base para
desenvolver um conjunto de soluções. É isso mesmo: um conjunto de soluções. Nada diz que você
tem que limitar seus esforços a uma única causa. Na verdade, a melhor maneira de resolver um
problema é identificando uma lista de itens de curto prazo que você pode realizar imediatamente,
juntamente com soluções de longo prazo que podem exigir um investimento maior em tempo e
dinheiro. Só não se esqueça de recomendar soluções que custam mais do que o problema em si.

Exemplos de soluções de curto prazo incluem mudanças nos procedimentos, treinamento, auditoria
e supervisão. Essas soluções geralmente oferecem um meio imediato e econômico de reduzir o
risco de o mesmo erro acontecer novamente. No entanto, se você quiser criar resiliência em seus
sistemas, precisará encontrar soluções que eliminem o risco do sistema para todos.

Voltando ao erro de pressurização do pneu, poderíamos treinar imediatamente meu amigo como
usar um manômetro, operar o compressor e garantir que os pneus estavam inflados corretamente.
Nós poderíamos fornecer um manual der apoio que ele pudesse colocar no porta-luvas. Poderíamos
até fazê-lo demonstrar proficiência. Todas essas ações ajudarão a reduzir o risco de isso acontecer
novamente ... para ele.

Mas até onde essas limitadas ações eliminam o risco de erros futuros semelhantes? Eu tive o
mesmo problema há algumas semanas ... o aviso do indicador de pressão dos pneus apareceu no
meu painel e eu estacionei na estação de serviço. Mas a bomba de ar era diferente do que eu já
tinha visto antes. Esta bomba me pediu para discar a pressão apropriada. Então tudo que eu tinha
que fazer era encher o pneu até que atingisse a pressão que eu programei. Se meu amigo tivesse
usado uma máquina como essa, ele nunca teria tido esse problema!

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 Juntando as partes

Solução a longo prazo:

Instalar bombas com
Auto regulagem

Meios:
Proprietário conseguiu
encher os pneus

Motivação:
Respondeu ao aviso de
baixa pressão dos pneus

Proprietário agiu

Oportunidade:
Havia um calibrador
nas redondezas

Proprietário enche os pneus

até o calibrador parar

Desconhecimento:
Não sabia que havia um
limite na pressão dos pneus

Plano para falhas:

não havia!
Solução de curto-prazo:
Treinar o proprietário, providenciar o
OU calibrador, fazê-lo demonstrar que
sabe operar, deixar as orientações
no porta-luvas.
Plano de execução:
Não conferiu a pressão

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 Seguindo em frente

11. Certifique-se de entender os equívocos comuns sobre erro humano.

a. Todos cometem erros
b. Nem todos os erros são ruins
c. Punir pessoas por erros raramente é eficaz
22. Erros têm causas, assim como qualquer outro evento. Controlamos melhor os erros quando
controlamos as causas do erro.
33. As pessoas podem se sentir desconfortáveis ao discutir erros. Mas, isso normalmente
desaparece quando eles veem como seu erro foi apenas uma das causas do sistema.
44. Certifique-se de ir pelo menos duas causas além do erro para identificar seus precursores.
55. Procure erros no planejamento e execução.
66. Procure por erros baseados em habilidades, regras e / ou conhecimento.
77. É melhor encontrar várias soluções para qualquer problema.
88. Soluções que se concentram apenas nas pessoas terão impacto limitado.
99. As soluções que eliminam o risco serão muito mais sustentáveis e resilientes.

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