SUB DIRECCIÓN DE LOGÍSTICA

ANEXO N° 3
DECLARACION JURADA DE COTIZACIÓN - SERVICIOS

FECHA:  NO LLENAR POR FAVOR

DATOS DEL PROVEEDOR DATOS DEL CONTACTO

RAZON
APELLIDOS Y NOMBRES DEL DOCENTE NOMBRE APELLIDOS Y NOMBRES DEL DOCENTE
SOCIAL
RUC RUC DEL DOCENTE CARGO DOCENTE DEL PROCESO CEPRUNSA 2019 II FASE
DIRECCION DIRECCIÓN ACTUAL DEL DOCENTE MOVIL CELULAR
TELEFONO
FIJO Y/O CELULAR
(S)
EMAIL CORREO ACTIVO
VIGENCIA DE
LA OFERTA NO LLENAR, NO CORRESPONDE
(DIAS)

OFERTA
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO
OFERTA TÉCNICA OFERTA ECONÓMICA
Nº Plazo del Cumple RTM y OBSERVACIONES
DENOMINACIÓN UM Servicio (días condiciones (Indicar de forma PRECIO TOTAL S/
calendarios) (SI / NO) detallada)
 
PARA EL PAGO 3 DE CICLO QUINTOS: servicios prestados como docente del curso de
(BIOLOGÍA por ejemplo) del proceso CEPRUNSA 2019 CICLO QUINTOS, realizado del
05 de noviembre al 01 de diciembre de 2018. EL MONTO
Servici LA CANTIDAD DE
1 24 DÍAS SÍ CORRESPONDIENTE
HACER OTRO APARTE Para el primer pago del proceso 2019 II FASE: servicios o HORAS DICTADAS
prestados como docente del curso de (xxxx) del proceso CEPRUNSA 2019 II FASE, EN SOLES
realizado del 17 de diciembre de 2018 al 12 de enero de 2019.

Declaro bajo juramento que la información que proporciono tiene carácter de declaración Jurada al amparo del principio de Veracidad señalado en el Art. IV, numeral 1.7 del Título preliminar y lo dispuesto en el Art. 42
de la Ley de procedimiento Administrativo General – Ley N° 27444, Así mismo, declaro tener conocimiento que, si lo Declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de las disposiciones Administrativas, Penales y Civiles
que correspondan.

Firma del docente. No corresponde sello

Firma y Sello

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ANEXO N° 4
DECLARACION JURADA
(PARA CONTRATACIONES MENORES O IGUALES A OCHO (8) UIT)

Yo, Nombre del docente

identificado con DNI N° Colocar DNI , Representante Legal de

No llenar. Tachar con una línea por cuanto no corresponde al caso.

con RUC N° colocar RUC del docente

Declaro bajo juramento que:

1. A la fecha, no tengo impedimento para contratar con el Estado, conforme a las disposiciones establecidas en el artículo 11 de la Ley de Contrataciones
del Estado, según se detalla:
● El Titular, los Consejeros, Directores, funcionarios y servidores de la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa, hasta doce (12) meses
después de haber dejado el cargo.
● El cónyuge, conviviente o las parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad, del Titular, los Consejeros, Directores,
funcionarios y servidores de la Universidad, hasta doce (12) meses después de haber dejado el cargo.
● Las personas naturales y jurídicas que se encuentren sancionadas administrativamente con inhabilitación temporal o permanente en el ejercicio de
sus derechos para contratar con el Estado.
2. Conozco, acepto y me someto a los procedimientos del presente proceso de compra menor o igual a ocho (8) UIT.
3. Soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para efectos de sustentar mi cotización
4. Me comprometo a mantener las consideraciones ofrecidas en mi cotización durante el presente proceso de compra directa de menor cuantía y suscribir
el contrato de corresponder o la formalización con la orden de compra o servicios según corresponda, en caso de resultar elegido para tal efecto.
5. Me comprometo a entregar los bienes y/o brindar servicios, según sea el caso de acuerdo a lo indicado en mi cotización, la misma que cumple con las
especificaciones técnicas y/o términos de referencia y condiciones determinadas por la UNSA.
6. Conozco las sanciones contenidas en la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General.

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OJO: NO LLENAR FECHA POR FAVOR

de
Arequipa, de l

FIRMA DEL DOCENTE. NO CORRESPONDE SELLO

Firma y Sello del Representante Legal

Nota: favor de adjuntar esta declaración jurada a la cotización debidamente firmada y sellada.