Clasificación de la histeria y trastornos conexos:

Consideraciones históricas y fenomenológicas

Resumen: Este artículo examina la historia de la conceptualización de los síndromes

disociativos, de conversión y somatomorfos en relación entre sí, narra los esfuerzos para
clasificar estos y otros psicopatologías relacionadas con la fenomenológica en el sistema de
diagnóstico estadounidense para los trastornos mentales, y traza la posterior divergencia en
las opiniones de los sectores disidentes sobre la clasificación de estos trastornos. Este artículo
entonces considera la amplia superposición fenomenológica a través de estos trastornos en la
investigación empírica, y desde esta fundación presenta un nuevo modelo para la
conceptualización de estos trastornos. La clasificación de los trastornos anteriormente
conocidos como histeria y síndromes relacionados fenomenológicamente ha sido durante
mucho tiempo polémica e inestable. El examen de la larga historia de las dificultades
conceptuales, que siguen siendo inherentes a los esquemas de clasificación existentes para
estos trastornos, puede ayudar a abordar la continua controversia. Esta revisión aclara la
necesidad de una revisión conceptual importante de la clasificación actual de estos trastornos.
Se propone un nuevo esquema de clasificación basado fenomenológicamente para estos
trastornos que es más compatible con el enfoque agnóstico y teórico para el diagnóstico de
trastornos mentales utilizado por el sistema de clasificación actual.

Palabras clave: disociación; conversión; somatización; trastorno límite de la personalidad;

histeria; clasificación diagnóstica; Síndrome de Briquet; nosología; comorbilidad diagnóstica;
trastornos mentales

1. Introducción
Las relaciones entre los trastornos disociativos, somatomorfos y de conversión han sido
durante mucho tiempo inciertas e inquietas en la historia de los esfuerzos por clasificarlos y
entenderlos. La clasificación actual de estos trastornos ha evolucionado a lo largo de los siglos
de raíces históricas comunes en un síndrome anteriormente conocido como histeria que se ha
interrelacionado en algunos períodos con los males espirituales. Las incertidumbres que
rodean los orígenes y la clasificación de estos trastornos han generado controversias
recurrentes, a menudo acaloradas entre médicos y académicos en diferentes épocas. Las
controversias arden en el día de hoy. Este artículo resumirá la historia de la conceptualización
de estos fenómenos en relación entre sí, narrará los esfuerzos para clasificar estas y otras
psicopatologías relacionadas con la fenomenológica en el sistema de diagnóstico americano
para trastornos mentales, y trazará la posterior divergencia en las opiniones de sectores
disidentes sobre la clasificación de estos trastornos. Por último, este artículo considerará la
amplia superposición fenomenológica de todos estos trastornos en la investigación empírica, y
a partir de esta fundación se presentará un nuevo modelo para la conceptualización de estos
trastornos.

2. Una larga historia de disociación, conversión e histeria

Los fenómenos disociativos han sido una parte reconocida de la historia humana durante
mucho tiempo. Los registros escritos del antiguo Egipto describieron casos de posesión de
espíritus, que en retrospectiva han sido interpretados como fenómenos disociativos [1]. La
evidencia de la disociación también se registró en las Escrituras cristianas. Pasajes bíblicos en
Marcos 5:1–20 [2] describen a un hombre poseído de espíritus inmundos que vivía en un
cementerio, se lastimó con piedras y rompió todas las cadenas utilizadas para contenerlo.
Cuando Jesús le preguntó su nombre, el hombre dijo: "Mi nombre es Legión, porque somos
muchos." Jesús transfirió a los espíritus inmundos a una manada de cerdos que corría por un
acantilado y se ahogó en el mar. Esta historia ha sido interpretada como una representación
de un caso de trastorno de identidad disociativo, curado con éxito con exorcismo [3].

A finales del siglo XVIII, la posesión espiritual siguió siendo una explicación dominante para las
experiencias de estados de identidad alterados, y surgieron casos en los que el yo de la
persona había sido tomado o "poseído" por demonios o espíritus malignos. Los relatos de la
posesión de los espíritus en este período incluían descripciones de dramáticas presentaciones
histéricas e hipocondríacas y ajustes convulsivos [4]. La práctica del exorcismo de demonios y
espíritus malignos llegó a dominar como el tratamiento preferido para tales problemas en
esta época. En consonancia con estas tendencias, las modas ocultas como el goloo de mesa, el
uelismo espiritual, la divining, las sesiones espirituales y el uso de las juntas Ouiji para
comunicarse con los muertos comenzaron en los Estados Unidos en el siglo XIX y aumentaron
su popularidad que se extendió a otras partes del mundo.

En 1646, se informó que el dueño de una mujer taberna tenía personalidades alternativas, lo
que representa el primer caso claramente descrito de este síndrome. Este caso fue
diagnosticado por un alquimista/astrólogo alemán-suizo conocido como Paracelso, cuyo
nombre de nacimiento era Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim.
Aunque Paracelso afirmó ser médico, su doctorado en medicina nunca pudo ser localizado
[5,6]. Otros informes de casos de personalidades alternativas repuntaron durante los
siguientes dos siglos, muchos de los cuales tenían rasgos histéricos prominentes con síntomas
físicos y neurológicos dramáticos. Los casos cada vez más extraños de personalidades
alternativas y extravagantes presentaciones histéricas captaron la atención de la profesión
médica, desviando el interés de los conceptos antes populares de posesión espiritual.
Los enfoques para el tratamiento de estados alterados de la experiencia de sí mismo
comenzaron a evolucionar a medida que los médicos llegaron a considerar que estos casos se
basan médicamente en lugar de espiritualmente [7]. Paracelso avanzó una elaborada teoría
del magnetismo en el cuerpo humano y su papel en la enfermedad médica [8]. Alrededor de
un siglo después de Paracelso, Franz Anton Mesmer incorporó esta teoría en un nuevo
enfoque para tratar enfermedades médicas, basado en la noción de que las influencias de las
mareas de los planetas ejercen una fuerza magnética universal sobre los seres humanos, que
él llamó "magnetismo animal". Sus pacientes eran predominantemente mujeres, muchas de
las cuales presentaban destacados rasgos histéricos. El tratamiento del magnetismo de
Mesmer se aplicó con un imán (que se dio cuenta de que no era el elemento terapéutico)
junto con otras técnicas terapéuticas, incluyendo imágenes mentales, gestuing de manos y
métodos táctiles. Sus métodos indujeron estados de anestesia, parálisis y convulsiones
histéricas en sus pacientes. Mesmer fue aparentemente un gran showman en demostraciones
de estos estados dramáticos y sus curas en sus pacientes. Sus críticos estaban convencidos de
que las influencias de la sugestión y el contagio social jugaron un papel central en el
surgimiento de las presentaciones histéricas que surgieron, y muchos lo consideraron un
charlatán [8].

La práctica de magnetismo de Mesmer, más tarde llamado mesmerismo, eventualmente

evolucionó en la práctica moderna de la hipnosis [5]. El hipnotismo, como el magnetismo y el
mesmerismo, también se aplicó ampliamente en el tratamiento de los síndromes histéricos. A
veces se observó que el uso de estos métodos daba lugar a la aparición de personalidades
separadas dentro de los individuos [9]. Se cree que la fascinación por el magnetismo
contribuyó aún más a la creciente popularidad de las prácticas ocultas y el charlatanismo en el
siglo XIX [10].

Al psiquiatra francés Pierre Janet se le atribuye haber acuñado primero el término disociación,
tomando prestado el concepto de una conceptualización anterior de convulsiones histéricas
por Moreau de Tours [11]. Estudiante de Charcot, Janet desarrolló su teoría de la disociación
basada en su trabajo con pacientes con histeria [11]. Janet consideró que la disociación
representaba la división anormal de los procesos mentales, lo que resultaba en
compartimentación de la personalidad en segmentos inaccesibles entre sí [12–15]. A
principios del siglo XX, una oleada de interés en los síndromes disociativos coincidió con el
trabajo de Janet, con la erupción de una pequeña epidemia de múltiples casos de trastorno de
la personalidad que a su vez provocó respuestas sólidas de crítica profesional y escepticismo
[14]. La fascinación por estos casos fue efímera. En la primera mitad del siglo XX, la atención a
los trastornos disociativos disminuyó hasta el punto de casi extinción del síndrome. Los
síndromes disociativos fueron subsumidos conceptualmente en histeria, el precursor del
diagnóstico moderno del trastorno de somatización [14].

La historia de la disociación ha evolucionado en la larga sombra de la historia del concepto

mucho más antiguo de histeria. Los registros escritos del antiguo Egipto que datan de al
menos 4000 años describieron un síndrome conocido como histeria, que se caracterizó como
manifestación de múltiples disfunciones físicas y conductuales [16,17]. Aparentemente los
síndromes histéricos y disociativos tenían mucho en común: en la Edad Media, los síndromes
considerados histéricos en épocas anteriores llegaron a ser concebidos como productos de
brujería, posesión de demonios y hechicería que también tenían asociaciones históricas con
fenómenos disociativos [17,18]. El término histeria, derivado de la palabra griega histérica
(que significa el útero), se remonta al menos a la época de Hipócrates, cuando se pensó que el
útero se desplazó físicamente de su posición normal en la pelvis, vagando por todo el cuerpo
para crear síntomas en los diversos lugares que habitaba [19,20]. En 1697, el médico inglés
Thomas Sydenham concibió la histeria como una condición emocional en lugar de como un
trastorno físico, moviendo la fuente del trastorno desde el útero hasta el sistema nervioso
central [5,18]. Sydenham se refirió a la histeria como "Proteus", reconociendo la proclividad
de este trastorno para simular casi cualquier enfermedad [19,21,22].

En el siglo XIX, el médico francés Paul Briquet utilizó un enfoque sindrómico que definía la
histeria operativamente como un trastorno crónico caracterizado por la presentación de
muchos síntomas médicamente inexplicables en los múltiples sistemas de órganos del cuerpo,
similar a la conceptualización anterior del trastorno de Syndenham [21,23,24]. Briquet llevó a
cabo una investigación clínica sistemática detallada de 430 casos que evaluó durante un
período de diez años en el Hospital de la Charité de París [23]. Su artículo de 1859 fue
aclamado como un estudio histórico que "probablemente no tiene igual, ni antes ni desde que
fue publicado" [21] (pág. 1401). Los síntomas presentados por sus pacientes incluían quejas
físicas sobre las funciones corporales, síntomas neurológicos como amnesia, parálisis,
anestesia, dolor, espasmos y ajustes convulsivos [21].

Más tarde, a finales del siglo XIX, el neurólogo francés Jean-Martin Charcot estudió a jóvenes
mujeres rurales afligidas por la pobreza en un gran asilo, el Hospital La Salp-triére [25,26]. Sus
pacientes mostraron síntomas físicos dramáticos como vómitos histéricos y síntomas
neurológicos como anestesia, parálisis, sordera, movimientos extraños y convulsiones
epilépticas [25,27]. Charcot usó hipnosis con sus pacientes. Concluyó que sólo la histeria podía
ser hipnotizada [19]. Charcot observó sorprendentes similitudes en las presentaciones de
síntomas entre los casos de histeria y posesión de demonios, especialmente la ocurrencia de
estados desconectados de conciencia y episodios de contorsión musculoesquelética, lo que lo
llevó a clasificar la "demonomanía" como una forma de histeria [28]. Tanto Charcot como
Janet consideraron que los fenómenos histéricos en sus pacientes representan en gran
medida condiciones neurodegenerativas y trataron de separar estas condiciones de su malla
histórica en creencias ocultas y supersticiosas [29–31].

Charcot fue malintencionado para sus extravagantes y teatrales manifestaciones públicas de

fenómenos histéricos y sus milagrosas "curas" de exhibiciones histéricas, que supuestamente
contribuyeron a manifestaciones epidémicas de tales fenómenos [10,13,18]. Fue criticado
además por no considerar posibles contribuciones de malingering y sugerencia en la
producción de fenómenos histéricos, especialmente cuando se utilizó hipnosis, y por
promover el contagio social mediante la vivienda de histeria y epilépticas juntas [7,13,19].
También fue criticado por varias otras deficiencias metodológicas [7,32].
A pesar de ser desacreditado por sus compañeros, Charcot allanó con éxito el camino para el
influyente trabajo del neurólogo austriaco Sigmund Freud. Freud pasó unos meses temprano
en su carrera estudiando fenómenos histéricos, especialmente convulsiones histéricas, bajo
Charcot [31], usando hipnosis con estos pacientes. El caso clásico de Anna O., que fue tratada
por una condición histérica por el colega austriaco de Freud, Josef Breuer [33], exhibió
personalidades duales y episodios de amnesia, parálisis, afonía, sordera, diplopia,
alucinaciones visuales de serpientes, alteraciones de la memoria y pérdida de la capacidad de
hablar su lengua materna.

A Freud se le atribuye haber introducido por primera vez el concepto de conversión histérica,
y originalmente acuñó este término [29,34]. Freud hizo hincapié en los orígenes psicológicos
de los fenómenos de conversión histérica, en los que las ideas o recuerdos demasiado
desagradables para la conciencia consciente se reprimen en el inconsciente y se "convierten"
en síntomas físicos para resolver conflictos psicológicos insoportables [20,26,30,33–36]. El
trabajo de Freud con histeria formó la base teórica para el desarrollo del campo del
psicoanálisis y las técnicas que utilizó para tratar la histeria [27]. A medida que la teoría de la
histeria basada en la represión de Freud ganó apoyo popular, la teoría basada en la
disociación de Janet desapareció de la prominencia, cayendo en un relativo desuso durante la
mayor parte del siglo siguiente [11].

En resumen, esta historia refleja siglos de mezcla de posesión espiritual, disociación, histeria y
conversión. El interés general en la posesión de los espíritus finalmente se desvaneció, pero la
conversión síndromes disociativos con personalidades múltiples duales han persistido hasta el
presente, con posteriores impulsos periódicos en la notificación de estos fenómenos.
Mientras que Janet, la estudiante de Charcot, se centró en aspectos disociativos de la histeria
(alteraciones de la conciencia consciente que implica amnesia y confusión de identidad), su
otro estudiante Freud estaba más preocupado por los aspectos de conversión de la histeria
que implicaban quejas neurológicas sin base médica en patología sensorial y motora [22]. A
pesar de las diferencias aparentes en estos enfoques, la separación entre los fenómenos
disociativos y de conversión era incierta incluso en ese momento, como lo demuestra la
creencia de Janet de que Freud había plagiado sus ideas [31]. Chodoff [29] señaló que la
histeria de Freud era "sintomáticamente no diferente de la histeria descrita por Charcot y
Janet" [29] (pág. 1073). Breuer [37] concluyó que el concepto disociativo de "doble
conciencia... está presente en un grado rudimentario en cada histeria" [37] (pág. 63), un
fenómeno que él denomió "hipnoides". En este punto de la historia, la disociación y la
conversión estaban claramente todavía incrustadas en un concepto unificado de histeria.

3. Disociación, Conversión e Histeria en el Sistema De Diagnóstico Americano para

Trastornos Mentales

En 1909, el médico inglés Savill resucitó la descripción de Sydenham de la histeria de dos

siglos antes. Savill describió el síndrome como "manifestado por una inmensa variedad de
síntomas nerviosos, neuromusculares, neurovasculares, sensoriales y otros que pueden ser
referibles a casi cualquier órgano o parte del cuerpo" y que están "no acompañados, por regla
general, por cualquier signo físico evidente [o]... cualquier cambio anatómico bruto o
microscópico" [38] (pág. 5). Más tarde en ese siglo, la caracterización de la histeria de Savill
fue afirmada en Estados Unidos por el grupo de psiquiatría de la Universidad de Washington
en St. Louis, quien estableció un conjunto de criterios para la histeria conocido como la lista
de verificación Perley-Guze [39] basada en el trabajo seminal de Briquet [23], Savill [38], y
Purtell, Robins y Cohen [40]. Sus criterios fueron finalmente publicados como parte de los
"criterios feighner" históricos [41] que influyeron fuertemente en el sistema de diagnóstico
estadounidense. El grupo de la Universidad de Washington adoptó el nombre de "Síndrome
de Briquet" para reemplazar el término más antiguo "histeria", que desde hace mucho tiempo
había quedado fuertemente cargado de connotaciones peyorativas [40,42–44].

El síndrome de Briquet es un trastorno crónico, típicamente de por vida, que generalmente

comienza en la década siguiente a la pubertad y ocurre casi exclusivamente en mujeres
[45,46]. Su prevalencia es de aproximadamente 1%-2% entre las mujeres de la población
general [45]. Los pacientes con este trastorno visitan a muchos médicos con una plétora de
quejas que carecen de explicación médica o base fisiológica. Sus historias médicas son a
menudo dramáticas y complicadas. Estos pacientes tienden a someterse a extensos
procedimientos quirúrgicos y pruebas invasivas, a menudo con cursos complicados y malos
resultados. El síndrome de Briquet puede afectar gravemente el funcionamiento social y
vocacional, y algunos pacientes están completamente incapacitados por él [46]. No hay cura
para este trastorno y ningún medicamento psicotrópico específico indicado para él, pero con
un manejo eficaz, muchos de estos pacientes pueden ser estabilizados. El tratamiento es
orquestado idealmente por un médico que forma una relación de apoyo con el paciente para
ayudar a redirigirla de sus muchos síntomas para abordar los muchos problemas psicosociales
que suelen acompañar este trastorno. El objetivo final del tratamiento es prevenir la
morbilidad iatrogénica protegiendo al paciente de medicamentos excesivos, procedimientos
de diagnóstico y cirugías [45,46].

Los criterios para el síndrome de Briquet definieron que el trastorno requería una historia de
por vida de al menos 25 síntomas clínicamente significativos y médicamente inexplicables a
partir de una lista de 59 síntomas, representados en al menos 9 de cada 10 sistemas de
órganos, a partir de los 30 años. Esta presentación característica de síntomas en muchos
sistemas de órganos diferentes [47] se ha descrito como un patrón "polisintomático,
polisindrómico" [14,48]. Los síntomas de conversión están integrados en los síntomas del
criterio del síndrome de Briquet y se observan comúnmente en estos pacientes. Sin embargo,
se considera que las presentaciones de síntomas que se limitan a síntomas neurológicos
médicamente inexplicables representan un trastorno conceptualmente relacionado, pero se
clasifica como trastorno de conversión. La evidencia para apoyar la separación de estos dos
síndromes se basa en las diferentes presentaciones clínicas distintivas y en los cursos
longitudinales muy diferentes de estos dos síndromes [47].

La historia anterior documenta que en la psiquiatría estadounidense a mediados del siglo XX,
el síndrome de histeria se estableció firmemente y se definió como múltiples síntomas físicos
recurrentes inexplicables que se presentan en muchos sistemas de órganos diferentes [40].
Los criterios de St. Louis para el trastorno y el nombre síndrome de Briquet se utilizaron
rutinariamente en la práctica clínica y la investigación durante las próximas décadas en la
Universidad de Washington, una convención que posteriormente se extendió a varios sectores
afiliados [49].

En el momento de estos acontecimientos históricos en St. Louis, el sistema estadounidense de

criterios de diagnóstico para los trastornos mentales estaba evolucionando. La primera
edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSMDSM) de la
Asociación Americana dePsiquiatría [50] enumeraba la "reacción disociativa" junto con la
"reacción de conversión" en una sección para "trastornos psiconeuróticos" que también
incluía ansiedad (por ejemplo, "histeria de ansiedad") y "reacciones" depresivas. El texto
señaló que la reacción disociativa se clasificó anteriormente como un tipo de histeria de
conversión. La segunda edición del manual (DSM-II) [51] enumera la disociación y conversión
como dos tipos diferentes de "neurosis histérica" dentro de una sección titulada "Neuroses"
que también incluía un diagnóstico separado de "neurosis de despersonalización (síndrome de
despersonalización)" así como un diagnóstico de "neurosis hipocondríacal" [51] (pág. 41). El
manual respaldaba una posición de que la "distinción entre las reacciones de conversión y
disociativas debía preservarse" [51] (pág. 39).

Después de DSM-II,ladisociación estuvo ausente en gran medida de las discusiones de los

síndromes histéricos. El término "somatoformo" fue establecido originalmente para referirse
a las quejas de síntomas físicos sin una base médica, que recuerda a las representadas en los
conceptos más antiguos de histeria y síndrome de Briquet. El primer artículo enumerado en
PubMed que incluye el término "somatoformo" fue publicado en 1978, definiendo los
síntomas somatoformos como "quejas somáticas recurrentes y múltiples para las que se busca
atención médica pero que aparentemente no se deben a ningún trastorno físico" [52] (pág.
1501). Los síntomas somáticos, que se refieren a cualquier síntoma físico sin tener en cuenta
la base médica, se diferencian de los síntomas somatoformes, que son síntomas físicos que
son médicamente inexplicables [53].

Históricamente, la teoría psicodinámica con sus suposiciones de etiología de la disociación,

conversión y somatización de larga data proporcionó el proceso principal para distinguir estos
síndromes y categorizarlos por separado entre sí [54]. Sin embargo, la base de la teoría
psicodinámica en la formulación de criterios para trastornos psiquiátricos fue formalmente
abandonada hace 35 años a partir de la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSM-III) [55]. A partir de entonces, un enfoque teórico y
agnóstico del diagnóstico psiquiátrico basado en características medibles y confiables de
trastornos que incluyen síntomas característicos, curso longitudinal y familiaridad llegó a
dominar el sistema estadounidense de criterios de diagnóstico [56]. Los criterios
fenomenológicos y teóricos de San Luis para el síndrome de Briquet se introdujeron en los
criterios de diagnóstico americanos en DSM-III en un formato simplificado. El diagnóstico
del trastorno de somatización tal como se define en DSM-III requirió una historia de por vida
de 14 de 37 síntomas posibles, reducido según el requisito de 25 de 59 posibles síntomas para
el diagnóstico del síndrome de Briquet. Los criterios del trastorno de somatización no
específicamente requieren la distribución de los síntomas a través de múltiples sistemas de
órganos como se describe en el síndrome de Briquet, a pesar de que los síntomas de criterio
del trastorno de somatización se enumeraron en siete categorías de tipos de síntomas. El
nombre "trastorno de somatización" (no "síndrome de Briquet") fue adoptado en DSM-III,y
este trastorno ancló su categoría de trastornos somatoformes. La categoría de trastornos
somatoformos DSM-III también incluyó trastorno de conversión "(o neurosis histérica, tipo
de conversión)" [55] (pág. 244), trastorno del dolor psicogénico, hipocondriasis "(o neurosis
hipocondrial-cal)" [55] (pág. 249), y trastorno somatoformo atípico [55].

North, Ryall, Ricci, wetzel y Martin [57] han señalado que los criterios DSM-III para el
trastorno de somatización incluían sólo los síntomas somáticos y no los síntomas psicológicos
de los criterios de Perley-Guze para el síndrome de Briquet. Estos autores acuñaron el término
"psicoforma" [14] (pp. 25–26) para caracterizar los síntomas psicológicos del síndrome de
Briquet que no fueron incluidos en los criterios DSM-III para el trastorno de somatización.
Paralelamente al término "somatoformo" que se refiere a los síntomas que sugieren
("forma"), pero no forman parte de un trastorno somático establecido, North y sus colegas
introdujeron el término "psicoformes" para describir síntomas que sugieren pero no forman
parte de un trastorno psiquiátrico establecido. Los síntomas psicoformes de los criterios de
Perley-Guze para el síndrome de Briquet que no se incluyeron en los criterios de DSM-III para
el trastorno de somatización incluyeron ansiedad (nerviosismo, miedos), depresivo (bajo
estado de ánimo, llanto, desesperanza, ideación suicida) y síntomas psicóticos (alucinaciones)
[14]. El término "psicoforma" definido por North et al. posteriormente fue aplicado por
Wetzel, Guze, Cloninger, Martin y Clayton [58] (pág. 565) y también ha aparecido en varias
otras publicaciones académicas [16,17,59,60].

DSM-III separó disociativo de los trastornos somatoformes y se agrupó la conversión con los
trastornos somatoformes. La sección de trastornos disociativos se colocó inmediatamente
después de la sección de trastornos somatoforos para reflejar el reconocimiento de una
proximidad conceptual de estos dos grupos de síndromes. En el enfoque agnóstico y teórico
del diagnóstico psiquiátrico americano establecido con DSM-III, la agrupación de
conversiones con fenómenos somatoformos hizo hincapié en la asociación fenomenológica de
las quejas de síntomas físicos. Esta convención desplazó las suposiciones causales de la teoría
psicoanalítica que previamente habían impulsado la categorización de estos síndromes [11].
La declaración inicial de la sección de trastornos disociativos DSM-III indicaba que la
característica esencial de los trastornos disociativos implicaba "alteración en las funciones
normalmente integrativas de la conciencia, la identidad o el comportamiento motor" [55]
(pág. 253). Los trastornos disociativos DSM-III incluyeron amnesia psicogénica, fuga
psicogénica, personalidad múltiple, trastorno de despersonalización y trastorno disociativo
atípico. El texto explicaba que la colocación del trastorno de despersonalización en esta
sección era controvertida porque el trastorno de despersonalización, a diferencia de todos los
demás trastornos de esta sección, no implicaba alteraciones de la memoria.

La tercera edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales
(DSM-III-R) ([61] hizo cambios relativamente menores en los trastornos somatoformistas y
disociativos. El trastorno del dolor psicogénico fue renombrado como "trastorno del dolor
somatoforme". Se añadió un nuevo diagnóstico de trastorno dismórfico corporal a los
trastornos somatoformes. DSM-III-R describió la característica esencial de los trastornos
disociativos como "alteración en las funciones normalmente integrativas de identidad,
memoria o conciencia", [61] (pág. 269) reemplazando el comportamiento motor (una
manifestación del sistema nervioso periférico) con la memoria (una manifestación del sistema
nervioso central) en esta lista, en un esfuerzo aparente para diferenciar aún más los
fenómenos disociales de los trastornos somatoformes y las conversiones.

En la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV)
[62] y su posterior revisión del texto (DSM-IV-TR) [63], los criterios para el trastorno de
(somatización se simplificaron aún más para requerir sólo ocho síntomas (de una lista de 32
síntomas enumerados como ejemplos) distribuidos entre cuatro grupos de síntomas. Entre los
ejemplos de síntomas "pseudoneurológicos" de esta lista se encontraba la amnesia, descrita
como un síntoma disociativo, en contraste con la coordinación o el equilibrio deteriorado, la
parálisis o la debilidad localizada, la dificultad para tragar o bulto en la garganta, la afonía, la
retención urinaria, las alucinaciones, la pérdida de contacto o la sensación del dolor, la visión
doble, la ceguera, la sordera y las convulsiones, una colección de síntomas también conocidos
como síntomas de conversión. El trastorno del dolor somatoforme fue renombrado como
"trastorno del dolor". Al mismo tiempo, el diagnóstico de amnesia psicogénica en la sección
de trastornos disociativos fue renombrado como "amnesia disociativa" para ser más
consistente con los criterios internacionales para los trastornos psiquiátricos. En DSM-
IV,lapercepción se añadió a la lista anterior de funciones alteradas de la conciencia, la
memoria, la identidad interrumpida como la característica esencial de los trastornos
disociativos. La fuga psicogénica fue renombrada "fuga disociativa". El trastorno de
personalidad múltiple fue renombrado como "trastorno de identidad disociativo". La sección
sobre trastornos fácticos se insertó entre los trastornos somatoformos y disociativos.

En la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5 )
([64], los trastornos somatoformistas establecidos en ediciones anteriores de los criterios
fueron ampliamente reconceptualizados en una nueva sección de "síntomas somáticos y
trastornos relacionados". El trastorno de somatización se eliminó por completo. El diagnóstico
principal en esta sección es ahora el trastorno de síntomas somáticos, que requiere uno o más
síntomas físicos que causan angustia o interrupción significativa de la vida diaria. El requisito
previo de trastornos somatoformes de que los síntomas sean médicamente inexplicables no
se incluyó en los criterios de trastorno de síntomas somáticos. Se eliminaron los diagnósticos
de hipocondriasis, trastorno del dolor y trastorno somatoforme indiferenciado.

El trastorno de conversión se retuvo en DSM-5 y recibió un nuevo subtítulo: "trastorno de

síntomas neurológicos funcionales". Los criterios diagnósticos para el trastorno de conversión
mantuvieron el requisito médicamente inexplicable de que los síntomas calificaran para el
diagnóstico, requiriendo evidencia clínica objetiva de incoherencia interna en el examen
neurológico o incongruencia con la presentación neurológica conocida de la enfermedad. Se
eliminó el requisito anterior de que los síntomas se asociaran con conflictos psicológicos o
factores estresantes, que invocasen una etiología teórica. El antiguo nombre "trastorno de
conversión, sin embargo, se conservó, a pesar de que la sabiduría de mantener este nombre
ha sido debatida debido a los vestigios teóricos y etiológicos de la teoría psicoanalítica que
representa, que fueron aparentemente eliminados de los criterios de diagnóstico
estadounidenses en 1980. El requisito previo de que el síntoma o el déficit no se produzca o
finito intencionalmente se ha eliminado de los criterios dsm-5 para el trastorno de
conversión, supuestamente porque esta distinción es difícil o imposible de hacer; el texto, sin
embargo, establece que la evidencia definitiva de intencionalidad o finginging sugeriría
alternativamente diagnósticos de trastorno facticio o malingering. Además, DSM-5 eliminó la
sección de trastornos facticios y trasladó su contenido a la sección de síntomas somáticos y
trastornos relacionados.

Aunque las deficiencias funcionales consideradas centrales para la psicopatología de los

trastornos disociativos han variado en todas las ediciones del manual de diagnóstico
estadounidense, DSM-5 describe los trastornos disociativos como impedimentos que
involucran ampliamente en la integración de todos los siguientes: conciencia, memoria,
identidad, emoción, percepción, representación corporal, control motor y comportamiento,
"potencialmente perturbando cada área de funcionamiento psicológico" [64] (pág. 291). (Las
funciones motoras se reinsertaron, y la emoción y se añadieron representación corporal.) En
DSM-5,el diagnóstico del trastorno de despersonalización se cambió a "trastorno de
despersonalización/desrealización" y se añadió como especificador el diagnóstico de amnesia
disociativa.

El sistema de clasificación DSM y sus cambios direccionales han tenido ramificaciones de gran
alcance para la práctica diagnóstica. Como señaló París [12], una vez que los trastornos
disociativos finalmente obtuvieron una categoría de diagnóstico separada dedicada a ellos en
los criterios de diagnóstico estadounidenses en 1980, surgieron los siguientes creyentes que
mantuvieron fervientemente que los trastornos disociativos son comunes, poco reconocidos y
muy importantes. Alrededor de ese momento, un repentino aumento de los casos reportados
siguió a la publicación del libro más vendido Sybil [65] describiendo un caso dramático de
trastorno de personalidad múltiple con 16 personalidades alternativas. La popularidad de este
libro y una película posterior de Hollywood basada en el libro anunciaban una verdadera
epidemia de este desorden en las décadas venideras [12,66]. El número de casos reportados
de trastorno de personalidad múltiple en la literatura mundial aumentó dramáticamente en la
década de 1980 [14,67], con más casos descubiertos sólo en la primera mitad de esa década
que en los dos siglos anteriores [67,68]. Estos casos modernos se concentraron en los Estados
Unidos y fueron aportados por un número limitado de autores que se cruzaron ampliamente
unos a otros [14]. No sólo el número de casos notificados aumentó rápidamente, sino que el
número de personalidades separadas notificadas en estos casos también aumentó
notablemente [14].

Más recientemente, Pope y sus colegas [69] rastrearon el número de artículos científicos
sobre el trastorno de identidad disociativo y la memoria reprimida, encontrando la aparición
de un aumento dramático en la década de 1980 que aumentó a finales de la década de 1990 y
luego se desplomó a aproximadamente una cuarta parte del pico a principios de la década de
2000. Durante este mismo período, las tasas de publicación académica para otros 25
trastornos psiquiátricos fueron aumentos graduales constantes o sostenidos. De estas
trayectorias en publicaciones académicas se llegó a la conclusión de que los trastornos
disociativos no han obtenido consistentemente interés profesional y aceptación a largo plazo,
más bien reflejando las modas transitorias en la popularidad del diagnóstico psiquiátrico,
descrita por París como una "fad psiquiátrica" [12] (pág. 1078).
4. Continuas controversias sobre la clasificación de trastornos disociativos, de conversión
y somatoformes
La clasificación de los trastornos disociativos en el sistema de diagnóstico estadounidense de
trastornos mentales se desconficó con los criterios de diagnóstico internacional a finales del
siglo XX. La novena edición del Trastorno internacional de la identidad Criteria for Disease
(ICD-9) en 1978 [70] incluyó desorientado (incluyendo amnesia y fuga "histérica" y trastorno
de identidad "disociativo"), conversión (incluyendo ceguera "histérica", sordera, parálisis,
astasia-abasia y "histeria de conversión o reacción"), y trastornos fáticos en una sola categoría.
Se proporcionaron categorías separadas para los trastornos somatoformes (el diagnóstico
principal es el trastorno de somatización con un subtítulo del trastorno de Briquet), el trastorno
de despersonalización (incluido el trastorno de desrealización) y la hipocondriasis. Así, en la
CIE-9,la conversión se incluyó con disociación y se separó de la somatización. La décima
edición de los criterios internacionales (ICD-10) [71] también proporcionó una categoría tanto
para la disociación (incluyendo amnesia, fuga, estupor y perturbación de identidad) como para
la conversión (incluyendo trastorno sissociativo" motor, afonía, convulsiones "disociativas",
"desvinculación" sensorial/desvinculación, y trance/posesión) en conjunto. Al igual que con la
CIE-9, una categoría separada se dedicó a los trastornos somatoforiformes (con
somatización/Briquet trastorno hipocondríaco, trastorno dismórfico corporal y trastorno del
dolor). Así, la CIE-10 mantuvo conjuntamente la clasificación de conversión y disociación
de la edición anterior, separada de la somatización.

Repasando la muy larga historia mundial de somatización, conversión y disociación,

Bowman [11] señaló que estos trastornos estuvieron estrechamente entrelazados bajo la
etiqueta común de histeria durante casi cuatro milenios, hasta finales del siglo XX.
Bowman señaló que los procesos disociativos de los pacientes de Janet habían incluido no
sólo alteraciones somáticas de la visión, la audición, el habla, el movimiento y la sensación,
sino también alteraciones psicológicas de la conciencia, la memoria y la identidad.
Bowman caracterizó la ruptura del DSM-III de la tradición anterior con su separación de la
conversión de la disociación y agrupación de la conversión con trastornos somatoforos
como "una verguenza científica para la psiquiatría estadounidense" [11] (pág. 186). El paso
para doblar la conversión en somatización en el sistema de diagnóstico estadounidense,
según sus detractores, se desató con los criterios internacionales y restó importancia a la
comprensión de estos trastornos [11,20,72]. Spiegel [73] concluyó que "los trastornos
disociativos nunca se han integrado cómodamente en la nosología psiquiátrica" [73] (pág.
261).

Varios autores [11,66,72,74–78] han pedido la reclasificación de la conversión como parte de

los trastornos disociativos en el sistema de diagnóstico estadounidense. Brown y sus colegas
[72] han sugerido además la posibilidad de trasladar la somatización junto con la conversión a
la categoría de trastornos disociativos.

En línea similar, Nijenhuis [79] recomendó la división de la disociación en componentes

somatoformes y psicológicos para reflejar una apreciación de que "los principales síntomas de
la histeria... involucrar tanto a la mente comoal cuerpo "[79] (pág. 8); cursiva agregada). En
esta conceptualización, "disociación somatoforma" se refiere a los síntomas
fenomenológicamente que involucran funciones físicas del cuerpo, y "disociación psicológica"
se refiere a los síntomas fenomenológicamente que involucran funciones mentales de la
memoria, la identidad y la conciencia [65]. La inclusión de la "disociación" en ambos términos
fue elegida para aclarar que ambos fenómenos teóricamente involucran procesos mentales con
integración interrumpida de experiencias, reacciones y funciones, tanto en dominios somáticos
como psicológicos [79,80]. En el Nijenhuis et al. conceptualización, los síntomas de la
disociación somatoformina incluirían síntomas clásicos de conversión como anestesia,
analgesia, dolor, ceguera, sordera y pérdida del control motor [66,79]. Los síntomas de la
disociación psicológica incluirían amnesia disociativa, despersonalización, desrealización,
confusión de identidad, fragmentación de la identidad, experiencias fuera del cuerpo,
percepción del tiempo alterada, pérdida de control y absorción mental [81,82]. Nijenhuis más
tarde renombró la disociación psicológica como "disociación psicoforme" [83] (pág. 678); [84]
(pág. 982); [85], (pág. 263). Nijenhuis [85] conceptualizó fenómenos disociativos
"psicoformes" y "somatoformo" como "manifestaciones superpuestas, pero no idénticas de un
proceso común" [85] (pág. 271).

Kihlstrom [66] recomendó la subdivisión de trastornos disociativos en tres categorías. La

primera categoría disociativa en su conceptualización implicaría anomalías en la memoria,
representando los trastornos actualmente clasificados en los criterios americanos como
disociativos. La segunda categoría disociativa implicaría anomalías sensoriales, incluidos
algunos síntomas actualmente clasificados como conversión, como ceguera psicogénica,
sordera y anestesia. La tercera categoría disociativa que propuso implicaría anomalías motoras,
incluidos algunos síntomas actualmente clasificados como conversión, como parálisis
psicogénica y afonía.

5. Superposición fenomenológica extensa de trastornos disociativos, de conversión y

somatoforme y psicopatología relacionada
Una razón práctica para agrupar la conversión y los trastornos somatoformes en el sistema de
diagnóstico estadounidense ha sido enfatizar la importancia de determinar que los síntomas de
ambos tipos de trastornos no representan simplemente la patología de una condición médica o
neurológica establecida [72]. Clasificar los síndromes de somatización y conversión juntos
dentro de una sola categoría de trastornos somatoformes proporciona utilidad adicional al
provocar a los médicos que también consideren otras quejas somáticas médicamente
inexplicables en pacientes que presenten síntomas de conversión, muchos de los cuales se
encuentran que cumplen con criterios completos para el trastorno de somatización [86].

Las recomendaciones recientes para reclasificar la conversión dentro de los fenómenos

disociativos se derivan de supuestos teóricos de que la etiología de la conversión, como la
disociación, implica anomalías de integración de la conciencia [11]. Este razonamiento puede
explicar potencialmente por qué el sistema de diagnóstico estadounidense, con su enfoque
teórico y agnóstico para el diagnóstico, se resistió a este movimiento. Otras pruebas presentadas
en apoyo de argumentos para unir la conversión y la disociación en una sola categoría es la
amplia comorbilidad de estos fenómenos dentro de los mismos individuos y la similitud de
otras características de los pacientes con estos trastornos [11]. El manual de diagnóstico
estadounidense, sin embargo, conservando la separación de estos trastornos, también reconoce
esta amplia comorbilidad y superposición clínica entre ellos [64].

El grado de superposición entre los fenómenos disociativos, somatoformos y de conversión

dentro de los pacientes ha complicado los esfuerzos a lo largo de la historia para categorizar
estos trastornos. Las comorbilidades psiquiátricas adicionales demostradas en asociación con
estos trastornos, especialmente el trastorno límite de la personalidad, han confundido aún más
los esfuerzos para categorizar estos trastornos.

Una revisión por parte de Brown y sus colegas [72] de estudios sobre el trastorno disociativo
encontró una sustancial comorbilidad de los síntomas de la somatoforia y la conversión. El
trastorno de identidad disociativo está especialmente asociado con numerosas comorbilidades
psiquiátricas. Una extensa revisión del trastorno de personalidad múltiple por North et al. [14]
demostró abundante evidencia de comorbilidad con trastorno de somatización (33%–100%),
trastorno de conversión (generalmente > 50%), y trastorno límite de la personalidad (alrededor
de 50%-70%), con tres o cuatro trastornos comorbilidad en promedio. Se encontró que los
pacientes en esta revisión presentan tantos síntomas de trastornos psicóticos, depresivos,
maníacos, ansiosos, fóbicos, alimenticios, consumo de sustancias, antisociales e hiperactividad
que los autores afirmaron que el trastorno de personalidad múltiple "puede ser mejor
conceptualizado como un trastorno polimático, polisindrómico" [14] (p. 48) similar a las
conceptualizaciones establecidas del trastorno de somatización. Kluft [87] señaló que el
trastorno de identidad disociativo rara vez se observa en ausencia de otros trastornos
psiquiátricos. Putnam y sus colegas [88] observaron que el trastorno de personalidad múltiple
imita no sólo la gama de síndromes psiquiátricos, sino también muchas enfermedades físicas.

Los síntomas pseudoneurológicos o de conversión se han incluido durante mucho tiempo como
parte de criterios de diagnóstico para el trastorno de histeria y somatización, lo que demuestra
un claro reconocimiento de la frecuente coaparición de estos síntomas en pacientes con estos
trastornos. En los criterios para el síndrome de Briquet, uno de los diez grupos de síntomas
incluía 11 síntomas neurológicos médicamente inexplicables (ceguera, parálisis, anestesia,
afonía, ataques o convulsiones, inconsciencia, amnesia, sordera, alucinaciones, retención
urinaria y problemas para caminar), así como "otros "síntomas neurológicos" inexplicables [41]
(pág. 60). Los criterios DSM-IV-TR para el trastorno de somatización requerían al menos un
síntoma pseudoneurológico de una lista de 13 síntomas (coordinación o equilibrio deteriorado,
parálisis o debilidad localizada, dificultad para tragar o bulto en la garganta, afonía, retención
urinaria, alucinaciones, pérdida de tacto o sensación de dolor, visión doble, ceguera, sordera,
convulsiones, amnesia y pérdida de conciencia que no sea desmayo) [63]. El estudio clásico de
50 pacientes con trastorno de somatización por Purtell, Robins y Cohen [40] encontró una alta
prevalencia de síntomas de conversión, incluyendo ceguera en 20%, parálisis en 33%, bulto en
la garganta en 74%, pérdida de voz en 45%, parálisis en 33%, y parestesias en 80%. Cabe
destacar que los estados de trance (considerados por Guze y Perley [47] para representar los
síntomas de conversión todavía se clasifican actualmente como fenómenos disociativos en
DSM-5) también se notificaron en el 42% de sus pacientes, pero no se proporcionó más
información sobre los fenómenos disociativos.

Una revisión por parte de Brown y sus colegas [72] de estudios de pacientes con trastorno de
conversión encontró que un tercio a la mitad de los pacientes fueron identificados para tener un
trastorno disociativo comorbilidad. Otros estudios han encontrado comorbilidades psiquiátricas
en el 90% o más de pacientes con trastorno de conversión, incluyendo casi la mitad con
trastorno disociativo [89,90]. Los pacientes con trastornos de conversión y disociativos eran
especialmente propensos a tener también trastorno límite de la personalidad [89]. Un estudio de
pacientes con pseudoconvulsiones encontró un historial de vida de comorbilidad con trastorno
somatoforme en 98%, trastornos disociativos en el 93% y trastorno límite de la personalidad en
62% [91].
El trastorno de somatización, definido como un trastorno de muchos síntomas de muchos tipos
diferentes, tanto físicos como mentales [17], proporciona suelo fértil para que los pacientes
sean diagnosticados con trastornos médicos y psiquiátricos adicionales. En el estudio familiar
del área de captación epidemiológica (ECA) sobre la prevalencia de trastornos psiquiátricos en
Estados Unidos [92], el 100% de las personas diagnosticadas con trastorno de somatización
también cumplían los criterios para otro trastorno psiquiátrico. La esquizofrenia y la ansiedad y
los trastornos depresivos se asociaron significativamente con el diagnóstico del trastorno de
somatización. El estudio del TCE no evaluó el trastorno de conversión, los trastornos
disociativos ni el trastorno límite de la personalidad. Un estudio de pacientes con trastorno de
somatización realizado por Liskow y sus colegas [93] encontró que el 99% de estos pacientes
cumplían los criterios de diagnóstico para otros trastornos psiquiátricos, y el número medio de
trastornos comorbilidades en estos pacientes era de 4,3. Las altas tasas de comorbilidad
diagnóstica con esquizofrenia encontradas en pacientes con trastorno de somatización [93,94]
junto con una notable ausencia de esquizofrenia entre sus familiares [93] llevaron a Martin [57]
a cuestionar la interpretación de los síntomas psicóticos en el contexto del trastorno de
somatización.

La inclusión de alucinaciones, síntomas depresivos y ansiedad como síntomas definitorios del

síndrome de Briquet (consistente con el término "psicoformes" descrito por primera vez por
North et al. en 1993) probablemente reflejó un reconocimiento formal de la importancia de
estos síntomas junto con los síntomas somatoformes en la definición del trastorno. Martin [57]
comentó sobre la alta prevalencia de síntomas psiquiátricos en pacientes con trastorno de
somatización, señalando que la ansiedad y los síntomas depresivos han sido tradicionalmente
incrustados en los criterios del síndrome de Briquet y destacados en presentaciones clásicas de
trastorno de somatización. Schwartz y otros. [94] encontró que muchos pacientes con trastorno
de somatización describieron síntomas depresivos (86%), síntomas psicóticos (68%) y
nerviosismo (75%). Las comorbilidades observadas con frecuencia de otros síntomas y
trastornos psiquiátricos con trastorno de somatización definido sin síntomas psicoformes en los
criterios estadounidenses sugieren una asociación real en lugar de un artefacto creado por
síntomas psiquiátricos incrustados en los criterios de diagnóstico.

La frecuencia de presentación de otros síntomas psiquiátricos en pacientes con trastorno de

somatización ha provocado una investigación más profunda de esta asociación. DeSouza y sus
colegas [95] informaron que los pacientes con trastorno de somatización tenían un número
significativamente mayor de síntomas depresivos incluso que los pacientes diagnosticado con
trastorno depresivo mayor. En consonancia con esta observación, North y su equipo de
investigación [59] encontraron que los pacientes con trastorno de somatización reconocieron
significativamente como muchos o más síntomas actuales y de por vida de otros trastornos
psiquiátricos en comparación con pacientes con otros trastornos psiquiátricos pero sin trastorno
de somatización, aunque casi ninguno de los pacientes con trastorno de somatización cumplió
con criterios de diagnóstico para estos otros diagnósticos. Los pacientes en este estudio con
trastornos de la personalidad del grupo B (predominantemente trastorno límite de la
personalidad) sin trastorno de somatización también avaló tantos síntomas psiquiátricos de
estos otros trastornos como pacientes con trastorno de somatización, significativamente más
que los pacientes con otros trastornos psiquiátricos del Eje I.

La comorbilidad del trastorno de somatización y el trastorno de conversión con trastorno límite

de la personalidad está bien documentado [14]. El trastorno límite de la personalidad se
caracteriza en los criterios de diagnóstico actuales como un patrón de inestabilidad en las
relaciones interpersonales, la autoimagen y la regulación emocional, con marcada impulsividad
[64]. Los estudios de pacientes con trastorno límite de la personalidad [96–98] han encontrado
que 96%–100% de estos pacientes tienen comorbilidades psiquiátricas, con una media de 3.4–
5.1 trastornos comorbilidades [96,98]. En uno de estos estudios [96], casi dos tercios (62%) de
los pacientes también cumplían con criterios de diagnóstico para el síndrome de Briquet;
además, la comorbilidad con el trastorno de somatización fue mayor utilizando criterios DSM-
IV que con criterios DSM-III. criteria.

El grupo de Hudziak [96] quedó impresionado por las similitudes en los criterios para el
trastorno límite de la personalidad y las descripciones de las características de los pacientes con
síndrome de Briquet, lo que los llevó a considerar la posibilidad de que el síndrome de Briquet
realmente pudiera constituir un subconjunto de trastorno límite de la personalidad. Además,
razonaron que la aparente comorbilidad del trastorno límite de la personalidad y del síndrome
de Briquet puede representar no una verdadera comorbilidad de dos trastornos distintos, sino
más bien un reflejo de los criterios conceptuales compartidos para estos diagnósticos.

Hudziak y sus colegas [96] se desconcertaron por un hallazgo en su estudio que no esperaban.
Investigaciones anteriores habían demostrado que una mayor proporción de pacientes con
trastorno de somatización cumplía criterios para los criterios del trastorno de somatización que
la proporción de pacientes con síndrome de Briquet que cumplían los criterios de somatización
[99], lo que sugiere que los criterios para el síndrome de Briquet son más restrictivos que los
criterios para el trastorno de somatización en uso clínico. El grupo de Hudziak [96], sin
embargo, encontró que el síndrome de Briquet era más frecuente que el trastorno de
somatización en sus pacientes con trastorno límite de la personalidad. Este hallazgo
aparentemente inconsistente probablemente refleja la inclusión de síntomas psicoformes en la
definición del síndrome de Briquet, pero no en la definición de trastorno de somatización y es
resonante con la comorbilidad característica de los síntomas de muchos trastornos psiquiátricos
encontrados entre pacientes con trastorno límite de la personalidad [59]. Hudziak y sus colegas
[96] comentaron la cantidad de características clínicas compartidas entre el síndrome de
Briquet y el trastorno límite de la personalidad.

Se han descrito en otros lugares notables solapamientos de características clínicas entre

pacientes con síndromes disociativos, somatoformes, de conversión y de personalidad límite en
otros lugares [11,17,100]. Los pacientes con estos trastornos han sido descritos de manera
diversa como tener en común una preponderancia femenina; una multiplicidad de quejas de
síntomas; curso crónico de la enfermedad; descripciones vagas, circunstanciales, imprecisas y
exageradas de sus síntomas; estilo dramático de presentación; suibilidad e hipnotizabilidad;
voluminoso de los síntomas de muchos tipos; comorbilidades extensas; presentaciones de
síntomas psicóticos; inestabilidad emocional y dificultades con la regulación de afecto;
impulsividad; ideas e intentos suicidas; perturbación de identidad marcada y persistente;
relaciones personales intensas y volátiles; historias matrimoniales tormentosas; antecedentes
familiares caóticos; e historias de abandono y abuso infantil [14,17,19,40,57,96,100–102].

Se ha demostrado evidencia adicional de similitudes entre los pacientes con estos trastornos a
través de pruebas psicológicas. Se han demostrado perfiles promedio casi idénticos en pacientes
con trastorno de somatización y trastorno de identidad disociativo utilizando la versión original
del Inventario de Personalidad Multifásica de Minnesota (MMPI) [14]. Las similitudes en los
perfiles incluían: (1) un patrón V invertido en las escalas L, F y K y las escalas F por encima
del límite de validez habitual, lo que indica un estilo de búsqueda de ayuda, falsificación o
exageración; 2) el perfil "caracterológico V" que sugiere un trastorno de la personalidad; 3) un
perfil flotante con puntuaciones En T de 70 o más en la mayoría de las escalas clínicas,
indicando quejas en casi todos los ámbitos del funcionamiento psicológico; y (4) la escala de la
"esquizofrenia" era la escala consistentemente con mayor puntuación. Los pacientes con
trastorno límite de personalidad demuestran hallazgos MMPI notablemente similares: cuando
los resultados promedio de MMPI de pacientes con trastorno de somatización, trastorno de
identidad disociativo y trastorno límite de la personalidad se superponen en un solo gráfico, los
perfiles de los diferentes trastornos son casi idénticos [14]. Esta evidencia de MMPI sugiere
que el trastorno de somatización, el trastorno de identidad disociativo y el trastorno límite de la
personalidad comparten gran parte de su material psicopatológico en común.

6. Una nueva conceptualización de los trastornos previamente clasificados como histeria y

trastornos relacionados fenomenológicamente

Juntos, la amplia superposición fenomenológica, las similitudes de la presentación y el material

psicológico compartido entre los trastornos somatoformes, de conversión, disociativos y límite
de la personalidad sugieren que estos trastornos comparten un eje común de la psicopatología y
revelan problemas fundamentales con la comprensión actual de estos trastornos. La
clasificación histórica de estos trastornos basada en supuestos teóricos de la psicopatología
implicada es inadecuada a las necesidades actuales. Se necesita una nueva conceptualización de
estos trastornos. Una pregunta lógica es ¿qué determina cómo los pacientes presentan a lo largo
de este eje con su psicopatología específica? Además, ¿por qué algunos pacientes presentan una
serie de síntomas psicológicos pero no síntomas físicos, otros presentan síntomas
pseudoneurológicos únicos, otros presentan toda la gama de síntomas físicos y psicológicos, y
sin embargo otros presentan síndromes disociativos complejos como múltiples personalidades?

Una característica común de todos estos síndromes es que la presentación de los síntomas no
sigue los patrones establecidos de presentación de la enfermedad o reglas de anatomía y
fisiología. Por ejemplo, las áreas de anestesia sensorial no siguen la distribución dermatómica,
la parálisis motora no sigue la anatomía del suministro nervioso motor, las convulsiones no
epilépticas carecen de ondas cerebrales demostrables de epilepsia, y los síntomas psiquiátricos
no presentan síntomas característicos y patrones de trastornos psiquiátricos conocidos.
Reynolds ha explicado que los pacientes tienen sus propias ideas de cómo funciona la
patología: "tienen sus propias concepciones mentales de derecha e izquierda, de cómo se
distribuye la función motora o sensorial en una extremidad, de la función de los agonistas
musculares y antagonistas, y de los componentes motores de una convulsión, que son muy
diferentes a las de un neurólogo" [54] (pág. 253).

En los ámbitos de la psicopatología compartida a lo largo del eje de

somatización/conversión/disociación/trastornos fronterizos, la psicopatología de algunos
pacientes se limita en gran medida a síntomas motores o sensoriales neurológicamente
inconsistentes, que se clasifican como trastorno de conversión. Otros pacientes presentan
síntomas en todos los sistemas de órganos del cuerpo (a menudo incluyendo síntomas de
conversión), colocando la psicopatología dentro de la categoría de trastorno de somatización;
Somatización trastorno por definición resume el diagnóstico del trastorno de conversión, que no
se diagnostica si el trastorno de somatización está presente [63]). Se considera que los pacientes
que presentan síndromes que involucran múltiples personalidades, estados de fuga y amnesia
disociativa que implican funciones integradoras cerebrales de alto nivel de identidad,
conciencia y memoria tienen trastornos disociativos. Los pacientes que presentan muchos
síntomas psiquiátricos que sugieren pero no forman parte de varios trastornos psiquiátricos bien
pueden cumplir con los criterios límite de trastorno de la personalidad. La Figura 1 proporciona
una ilustración esquemática de las relaciones de estos trastornos en función del tipo de
psicopatología exhibida. En este diagrama esquemático, los síndromes "somatoformes"
incluyen trastornos de somatización y conversión que presentan síntomas físicos de
enfermedades médicas que el paciente no tiene: ya sea en todo el cuerpo (somatización) o
expresados en el sistema nervioso periférico motor y sensorial (conversión). Los trastornos
disociativos y límite de la personalidad se clasifican como "psicoformes" porque presentan
síntomas basados en psiquiáquicaques que sugieren anomalías del sistema nervioso central de
conciencia y conciencia (disociación) o síntomas de numerosos trastornos psiquiátricos para los
que el paciente no califica (personalidad límite).

Figura 1. Conceptualización esquemática de trastornos psiquiátricos clasificados

históricamente como histeria y psicopatología relacionada con fenomenológicamente.

Esta organización categórica propuesta permite cierta superposición diagnóstica, basada en la

gama de síntomas notificados. Algunos pacientes con trastornos de somatización o conversión
también pueden cumplir con criterios para la personalidad límite comorbilidad o trastornos
disociativos. Algunos pacientes con trastorno límite de la personalidad también pueden cumplir
con criterios de somatización, conversión o trastornos disociativos. Los pacientes con trastornos
disociativos también pueden cumplir con los criterios para cualquiera de los demás trastornos.
El uso futuro de este modelo conceptual puede necesitar considerar el desarrollo de criterios de
exclusión para diferenciar aún más sus componentes.

Debido a que la clasificación de trastornos anteriormente conceptualizados como histéricos

implica dos categorías principales de síntomas somatoformes y psicoformes, se sugiere un
nuevo término, "oForm", para referirse a estas categorías de psicopatología. Este término es
descriptivo y elude el término peyorativo de larga data "histeria" anteriormente utilizado como
el nombre para la psicopatología de estos síndromes [39,41–43] y que también se ha utilizado
para describir muchos síndromes diferentes.

Otros cambios en la nomenclatura para este tipo de psicopatología están justificados. Un

término descriptivo para los síndromes que implican quejas de muchos síntomas físicos que
sugieren pero no son parte de trastornos médicos demostrables podría ser "polisomatoforme",
reflejando la naturaleza polisintomática y polisindrómica de esta psicopatología. Este término
distingue este síndrome de la nueva entidad DSM-5 del trastorno de síntomas somáticos que ha
sustituido a la categoría somatoforme anterior y al diagnóstico de trastorno de somatización
que, a diferencia del trastorno de síntomas somáticos, ha sido bien validado por métodos
establecidos de validación diagnóstica [16] y por lo tanto merece retención en sistemas
diagnósticos de clasificación. Un cambio en el nombre para el trastorno de conversión está muy
atrasado en el sistema estadounidense de diagnóstico psiquiátrico que se ha distanciado de las
definiciones teóricas de estos trastornos desde DSM-III en 1980, porque el nombre
"conversión" invoca una construcción teórica de conflictos psíquicos que se convierten en
síntomas físicos. Un nombre más descriptivo para los síntomas y síndromes de este tipo podría
ser "neuroform", porque estos síntomas sugieren trastornos neurológicos que no son
consistentes con los síntomas del paciente.

Del mismo modo, el nombre tradicional "disociación" se refiere a un concepto teórico de

división de funciones mentales. Un nombre más descriptivo para los síntomas psiquiátricos y
los síndromes que involucran funciones de conciencia y conciencia podría ser "gnosiforme".
Finalmente, el nombre "frontera" evolucionó históricamente a partir de la creencia de que el
trastorno representaba un síndrome límite de esquizofrenia no resultó ser cierto, lo que provocó
la necesidad de un nombre más fenomenológico descriptivo para este tipo de trastorno. Un
posible nuevo nombre "polipsiforme" refleja los muchos síntomas psiquiátricos de estos
pacientes que sugieren pero no son parte de trastornos psiquiátricos establecidos. Estas nuevas
etiquetas sugeridas se incluyen en el esquema conceptual de la Figura 1.

7. Conclusiones

La clasificación de los trastornos anteriormente conocidos como histeria y trastornos

relacionados con el fenomenológico ha sido durante mucho tiempo polémica e inquieta. El
examen de la larga historia de las dificultades conceptuales, que siguen siendo inherentes a los
esquemas de clasificación existentes para estos trastornos, puede ayudar a abordar la continua
controversia. Este artículo ha revisado la historia de estos trastornos y sus interrelaciones entre
sí para aclarar cómo la clasificación de estos trastornos a lo largo del tiempo ha llevado a la
clasificación actual de estos trastornos. Esta revisión reveló que se necesita una revisión
conceptual de la clasificación actual de estos trastornos. Se propone un nuevo esquema de
clasificación basado en fenomenológicamente para estos trastornos que sea más compatible con
el enfoque agnóstico y teórico para el diagnóstico de trastornos mentales utilizados por el
sistema de clasificación actual.

Conflictos de intereses
El autor no declara conflicto de intereses.