Lugar de trabajo:____________________________________ Fecha:_______________________________________

Nombre:______________________________________________ N˚ de Cédula:________________________________
Cargo que desempeñ a:______________________________ Añ o de nacimiento:__________________
DIAGNÓSTICO INICIAL EN EL PROGRAMA INTEGRAL DE REDUCCIÓN Y
PREVENCIÓN DEL USO Y CONSUMO DE DROGAS.

“La confianza en sí mismo es el primer secreto del éxito”

Favor sírvase llenar la siguiente encuesta:

1. Estado civil actual:

 Soltero/a 7. ¿Actualmente es usted empleado
 Casado/a sustituto?
 Divorciado/a  Si
 Viudo/a  No
 Unió n de Hecho
8. ¿Presenta algún tipo de enfermedad pre
2. Indique su genero existente?
 Masculino  Catastró fica
 Femenino  Cró nica no transmisible
 GLBTI  Cró nica transmisible
 Aguda
3. Nivel de Instrucción:  No diagnosticada
 Educació n bá sica
 Bachiller 9. Principal droga que consume
 Tercer nivel  Alcohol
 Cuarto nivel  Anfetaminas (speed)
 Base de cocaína
4. Número de hijos  Cannabis (Hachís, Marihuana, THC)
___________________  Cocaína
 Drogas de Síntesis (É xtasis, MDMA,
5. Identificació n étnica: Ketamina)
 Mestizo/a  Hongos
 Indígena  Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos,
 Afro ecuatoriano/a Disolventes, É ter)
 Blanco/a  L.S.D
 Montubio/a  Mezcalina
 Otro  Opiá ceos (Opio, Heroína, Morfina,
Metadona)
6. ¿Tiene algún tipo de discapacidad?  Psilocibina
(Indicar el porcentaje)  Tabaco
 Auditiva_________  Otro______________________________
 Física____________  No consume
 Intelectual______
 Lenguaje________ 10. Otras drogas que consume
 Psicosocial______  Alcohol
 Visual____________  Anfetaminas (speed)
 Ninguna_________  Base de cocaína
 Cannabis (Hachís, Marihuana, THC)
  Cocaína  Existencia de expendio de drogas en el
 Drogas de Síntesis (É xtasis, MDMA, lugar de trabajo
Ketamina)  Familiares consumidores
 Hongos  Insatisfacció n con el tipo de trabajo que
 Inhalantes (Aerosoles, Pegamentos, se realiza
Disolventes, É ter)  Insatisfacció n con el trato que se recibe
 L.S.D de los superiores y/o compañ eros
 Mezcalina  Inseguridad en cuanto al futuro laboral
 Opiá ceos (Opio, Heroína, Morfina,  Largas ausencias del hogar por motivos
Metadona) laborales
 Psilocibina  Mala situació n econó mica en la familia
 Tabaco  Peligrosidad en el desempeñ o de la
 Otro______________________________ tarea
 No consume  Problemas de conciliació n entre el
trabajo y las tareas domesticas
11. Indique la frecuencia de consumo  Sentimiento de estar poco capacitado, o
(drogas) sin formació n para el desempeñ o
 De 5 a 7 días a la semana  Síndrome del “Burnout”
 De 2 a 4 veces a la semana  Tareas rutinarias o monó tonas
 De 2 a 7 veces a la semana  Trabajos nocturnos, a destajo o
 Al menos una vez a la semana sometidos a objetivos de alto
 De 2 a 12 veces al añ o rendimiento
 Una vez al añ o.  Turnos rotatorios y cambiantes
 No consume  Otro________________________________

12. Reconoce tener problemas de consumo 14. Desea recibir algún tipo de tratamiento
de drogas: para no consumir drogas:
 No Aplica  No aplica
 Si  Desea recibir tratamiento con apoyo de
 No la empresa
 Desea recibir tratamiento en forma
13. Señale los factores psicosociales por los particular
cuales usted consume (drogas):  No desea recibir tratamiento
 No aplica
 Agobio y tensió n en el trabajo 15. Indique si ha recibido charlas,
 Acoso laboral capacitaciones, talleres para evitar el
 Cansancio intenso, agobio. consumo de alcohol, tabaco y otras
 Compañ eros consumidores drogas
 Contratos precarios (precariedad  Si
contractual)  No
 Curiosidad sobre los efectos de las
drogas 16. ¿Tiene examen pre ocupacional?
 Dificultad en la resolució n de  Si
problemas  No
 Elevados niveles de tensió n y estrés
laboral

______________________________________
Firma
La empresa guardará confidencialidad con los resultados obtenidos.