ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DE BIENES Y SERVICIOS NRO………………….

Siendo las __________ horas del día ______ de ____________________ del 20_______, estando reunidos en
_______________________________,los Sres. _________________________________ y _______________________________________,
miembros del Comité de Entrega - Recepción del Gobierno Regional Amazonas y los integrantes del AEO
Beneficiario denominado Jalca Amazónica, se procedió al levantamiento de la Presente Acta de Entrega-
Recepción de los bienes1, correspondiente a la Propuesta Productiva denominada “MEJORAMIENTO DEL
PROCESO POST COSECHA Y CONTROL DE CALIDAD PARA LA ARTICULACIÓN COMERCIAL DEL CAFÉ
PERGAMINO PRODUCIDO POR LA ASOCIACIÓN JALCA AMAZÓNICA, DISTRITO BAGUA GRANDE,
PROVINCIA UTCUBAMBA, REGIÓN AMAZONAS”

BIENES. Se entrega los siguientes bienes por la cantidad de S/ _________________________, correspondiente al

siguiente detalle técnico:

UNIDAD DE AÑO DE
N° DESCRIPCIÓN CANTIDAD MARCA MODELO PESO ESTADO OBSERVACIÓN
MEDIDA FABRICACIÓN

DECLARACIONES: _____________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________

El AEO BENEFICIARIO, declara que recibe los bienes y servicios objeto de esta Acta con las reservas de Ley, para
que si procede, hacer valer sus derechos en su oportunidad. El Gobierno Regional Amazonas, declara que entrega
todos y cada uno de los bienes sin excepción.

Se cierra la presente acta a las ___________ horas del día de la fecha firmando por los involucrados.

GOBIERNO REGIONAL AMAZONAS PRESIDENTE DEL COMITÉ DE

RECEPCIÓN AEO BENEFICIARIA

MIEMBRO 1 DEL COMITÉ DE MIEMBRO 2 DEL COMITÉ DE

RECEPCIÓN RECEPCIÓN

MIEMBRO 3 DEL COMITÉ DE MIEMBRO 4 DEL COMITÉ DE

RECEPCIÓN RECEPCIÓN

1
Deberá dar estricto cumplimiento a lo establecido en el numeral 11.1 del Art 11 del D.S 103-2012-EF
 ESPECIALISTA DE CAMPO SUPERVISOR

El Juez de Paz, con DNI ………………………………, da fe del acto de suscripción del convenio, para lo cual firma.

SELLO Y FIRMA

TESTIGOS:

“Año de la lucha contra la corrupción e impunidad”

REGISTRO DE PARTICIPANTES

TEMA :
LUGAR: CP. ÑUNYA JALCA AEO: JALCA AMAZÓNICA

FECHA: DISTRITO: BAGUA GRANDE

ESPECIALISTA DE CAMPO: Ing. FRANCK EDISON JARA ROJAS PROVINCIA: UTCUBAMBA

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N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

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