Afecciones más frecuentes de la piel 969

AFECCIONES
aparición por debajo de los 4 meses de edad, aparentemente
MÁS FRECUENTES DE LA PIEL por las defensas primarias conferidas por la madre, aunque
puede ocurrir si la madre padece de cervicitis o vulvitis
herpética activas en el momento del parto, infectando al feto
George Augusto Velázquez Zúñiga al pasar por el canal. El hombre constituye el único huésped
Manuel Osorio Serrano del virus. Este puede ser trasmitido mediante el contacto con
Juan Carlos Báster Moro las lesiones, gotas de saliva o de forma indirecta, que puede
provenir lo mismo de un enfermo, el cual puede ser infectante
alrededor de 23 días, o de un individuo infectado o aparente-
mente sano. El período de incubación oscila entre 2 y 12 días
HERPES SIMPLE y como promedio 7. En esta enfermedad se observa más en
los niños, las mujeres en edad fértil, los ancianos y los dia-
béticos.
Concepto La enfermedad es causada por dos tipos de virus her-
pes: el orofacial o tipo I y el genital o tipo II. Las lesiones
sistémicas pueden ser producidas por cualquiera de los dos
Herpes en griego quiere decir reptante, se le denomina
tipos, pero habitualmente el I ocasiona lesiones solo en la
simple, para diferenciarla de otras erupciones ampollosas
boca y el II en los genitales. La primoinfección sucede en
de mayor gravedad. Es una inflamación de la piel eruptiva,
aquellas personas que no poseen anticuerpos, el episodio
caracterizada por vesículas agrupadas que nacen sobre una
es autorresolutivo y desaparece en unas 2 semanas. El virus,
base eritematosa que tiene predilección por la cara y la re-
luego de infectar la piel o las mucosas, migra hasta los
gión genital, aunque puede asentar en cualquier sitio, y son
producidas por un virus. núcleos de las células ganglionares nerviosas regionales
donde se establece y se hace inexpugnable para las defensas
humorales o celulares del huésped, así como a la qui-
mioterapia, lo que puede traer consigo que en un futuro,
como resultado de mecanismos no conocidos aún pero
Patogenia frecuentemente disparados por la fiebre, quemaduras
solares, emociones, infecciones respiratorias altas, la
Casi todos los adultos han sufrido la infección del her- menstruación en la mujer o simplemente de causa idiopática,
pes simple en un momento u otro de su vida. Es muy rara su se produzca un cuadro similar a la primoinfección.
970 Temas de Medicina General Integral
Diagnóstico positivo
CUADRO CLÍNICO
Comienza por una sensación de tensión y quemazón
que antecede en corto plazo (horas) a la aparición de vesí-
culas redondeadas en número variado, del tamaño de la
cabeza de un alfiler de contenido claro, y que luego se
enturbia y se deseca posteriormente para formar una costra
amarilla o pardusca. Se reconocen las formas clínicas: herpes
simple bucal, herpes faríngeo o angina herpética y el herpes
simple genital que en el hombre ocupa el surco
balonoprepucial, mientras que en la mujer puede presentarse
en forma discreta, como en el hombre, y otra intensa con
edema notable y placas extensas de vesículas que se
extienden desde la vulva hacia el pubis, cara interna de los
muslos y pliegues interglúteos, se acompaña de una
adenopatía inflamatoria.
Evolución y complicaciones
Existe siempre la posibilidad de una infección
bacteriana secundaria, pero en su ausencia las lesiones
involucionan sin dejar cicatriz en 1 ó 2 semanas. Dentro de
las complicaciones tenemos la infección de la lesión
oftálmica, cuando el herpes se localiza en una región
periocular, en caso de generalización, en individuos con
depresión de su inmunidad mediada por células, se puede
producir una viremia con desenlace fatal, asimismo, en el
recién nacido prematuro, se puede observar un cuadro
visceral fulminante o una meningoencefalitis herpética fatal
en los anteriores, pero rara en el resto de la población. El
herpes simple recidivante es frecuente en la cara de los
niños, los órganos genitales masculinos y en la región
glútea de adultos de ambos sexos. Se plantea que en la
aparición del cáncer de cuello, es uno de los factores
predisponentes.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se realiza mediante examen directo por microscopia
óptica, microscopia electrónica y la identificación de
antígenos virales con la técnica de inmunofluorescencia.
El estudio serológico utilizando sueros pareados es útil
solo en la primoinfección.
En general, el diagnóstico se realiza por las caracterís-
ticas de las lesiones y su localización, en el caso de los
neonatos o madre gestante se debe recoger la historia posi-
tiva de herpes simples en cualquiera de los dos miembros
de la pareja, pues esta enfermedad es considerada de trans-
misión sexual, además, nos auxiliamos de los com-
plementarios mencionados.
Diagnóstico diferencial
Se establece en dependencia de la localización, en el
caso del herpes bucal se establece con las placas mucosas
sifilíticas aftas, en el caso del herpes genital se deben
diferenciar con los chancros sifilíticos blandos o linfogra-
nulomatosos y por otra parte la erosión traumática desen-
cadenada por el traumatismo genital. En los herpes
recidivantes debemos pensar en el síndrome de inmuno-
deficiencia adquirida (SIDA).
Tratamiento
Se aplicarán fomentos en las lesiones y cremas
antivíricas en las primeras horas del cuadro. La iodoxuridina
y la vidarabina acortan el curso del herpes simple ocular,
pero no previenen la recurrencia.
El aciclovir, un virucida efectivo contra el herpes
simple, no es tóxico para la piel sana, su presentación
es oral, parenteral y tópica, aunque esta última tiene
mínima efectividad, igualmente acorta el período mór-
bido y su uso continuo disminuye la propensión de las
recaídas.
Se interconsultarán los pacientes muy recurrentes, en
las estomatitis herpéticas, en la extensión del cuadro genital,
en la erupción variceliforme de Kaposi y en la infección
secundaria sobreañadida ocular. En ocasiones, es útil el uso
de antihistamínicos.
HERPES ZOSTER
Concepto
Herpes en latín y a su vez derivada del griego reptante.
Zoster en griego significa cinturón. Está caracterizado por
grupos de vesículas sobre una base eritematosa o a lo largo
de la distribución de los nervios procedentes de uno o más
ganglios posteriores, usualmente no recidivante y de evo-
lución casi cíclica (ver el capítulo 16).

Patogenia
Su distribución es mundial, existe igual susceptibili-
dad en todas las razas y en ambos sexos. Las dos terceras
partes de los casos se encuentran en personas mayores de
45 años.
Se postula que la varicela sea la manifestación clínica
primaria luego del contacto con el virus varicela zoster, el
cual permanecería quiescente en las raíces ganglionares dor-
sales, para luego recurrir en la forma de zoster. En los pacien-
tes ancianos, alcohólicos, portadores de neoplasia e
inmunodeprimidos de cualquier naturaleza existe una dis-
minución de los anticuerpos fijadores de complemento contra
el virus, son raras las recidivas y parece ocurrir cuando existe
una baja crítica del nivel de estos anticuerpos, como sucede
cuando se inmunodeprime un paciente de trasplante renal.
Diagnóstico positivo
CUADRO CLÍNICO
El comienzo es rápido, algunas veces con fiebre y do-
lores neurálgicos, después de un período de incubación 7 a
12 días, el dolor puede presentarse antes del comienzo del
período de estado o después de la desaparición de las lesio-
nes, estas comienzan por placas eritematosas separadas por
espacio de piel sana sobre en las cuales, en horas, aparecen
vesículas que se extienden a toda la placa; el contenido de
las mismas de inicio es seroso claro después de varios días
se torna más o menos purulento o las paredes estallan y se
forman costras. Algunas de las vesículas se secan sin
experimentar estos cambios, mientras otras de un tipo más
grave se convierten en hemorrágicas o necróticas. Todas las
placas no aparecen al mismo tiempo, sino en el curso de
varios días, por lo que las vesículas del zoster se encuentran
en distintos momentos evolutivos. La erupción acostumbra
a ser unilateral y radicular en el territorio cutáneo corres-
pondiente a una o varias raíces raquídeas contiguas, las
lesiones no rebasan la línea media y son oblicuas hacia
abajo y adelante. La adenopatía constante constituye un
signo de importancia, esta es precoz, unilateral y poco
dolorosa y puede estar precedida de otras secundarias a la
infección de las lesiones. De acuerdo con la localización
que adopta la afección se han planteado las formas clínicas,
intercostal, cervical, de la rama oftálmica del trigémino, del
ganglio geniculado y la forma generalizada vista en pa-
cientes con linfomas y mielomas.
Afecciones más frecuentes de la piel 971
Diagnóstico diferencial
Es limitado por lo característico de la erupción, sin
embargo, a veces el herpes simple puede tener una distribu-
ción zosteriforme y se requiere el cultivo para poder dife-
renciarla, otros, como la varicela, el impétigo la dermatitis
de contacto; erupción variceliforme de Kaposi.
Tratamiento
En el caso de una persona joven, menor de 45 años
usualmente puede tratarse con compresas secantes y anal-
gesia adecuada para calmar el dolor (aspirina o codeína).
En algunos casos de pacientes ancianos y cuadros muy
severos, el aciclovir (acicloguanidina) es efectiva contra el
virus varicela zoster, pero en menor grado que en el herpes
simple, por ello su empleo se ha preferido en la forma
intravenosa en dosis de 5 mg/kg cada 8 h durante 7 días, se
dan dosis de 800 mg 5 veces al día por 7 días. El costo de la
droga es alto.
Debe evitarse el uso de los corticosteroides, aunque
puede ser útil la dosis baja de prednisona: 20 mg al día por
7 días e ir disminuyendo hasta finalmente suspenderla. En
casos severos puede ser aconsejable continuar el tra-
tamiento durante 6 semanas, son más las personas que
piensan que su empleo en dosis altas tempranamente en el
curso de la enfermedad reduce la incidencia de la neu-
ralgia. Una vez establecida, la neuralgia dura a veces toda
la vida, se habla de neuralgia posherpética cuando esta ha
durado más de 30 días.
También con la administración de vitamina E, 800 a
1 200 U/día por algunos meses, aplicación de triam-
cinolona de depósito con lidocaína, en dosis de 2 mg/mL
subcutánea en los puntos de mayor dolor o lugares de
origen del mismo, se efectúan entre 4 y 12 sesiones, separa-
das por una semana cada una.
Habitualmente la lesión es autolimitada y cura sin ne-
cesidad de drogas. Los pacientes con herpes zoster disemi-
nado o generalizado tienen un pronóstico más serio, el cual
se asocia con una tasa de mortalidad elevada.
El uso de corticosteroides no aumenta el riesgo de di-
seminación entre los enfermos de zoster.
Se debe administrar vitaminas del complejo B: B1 y B6.
Es efectiva la acupuntura, la terapia neural y el bloqueo
neural para el alivio del dolor.
El uso del interferón se reserva para los pacientes ingresa-
dos en el hospital, en dosis de 3 000 000 (bb de 1 000 000 U) por
972 Temas de Medicina General Integral
15 días, diario la primera semana y en la segunda en días al-
ternos.
PITIRIASIS ROSADA DE GILBERT
Concepto
Dermatosis inflamatoria aguda centrolimitada y ca-
racterizada por la aparición de lesiones papilo-escamosas,
con forma ovalada o circular de color rosado en la periferia
y amarillento en el centro, distribuidas en el tronco y
extremidades.
Patogenia
Aunque aparece en cualquier edad es más frecuente en
el adulto joven, con predominio por el sexo femenino, no
existe predilección por raza. Más observadas en pacientes
con atopia, se presenta en brotes epidémicos, por lo cual es
más común durante ciertas épocas del año.
La causa es desconocida, aunque los estudios epidemio-
lógicos y clínicos sugieren un agente infeccioso que no ha
podido aislarse. Sin embargo, algunos investigadores han
insinuado la posibilidad de un picornavirus como organis-
mo causal, pero sus hallazgos no han podido ser reproduci-
dos, solo en el 5 % de los pacientes tiene una historia fami-
liar similar.
Diagnóstico positivo
CUADRO CLÍNICO
Generalmente se inicia por la aparición de una placa
eritematosa ovalada de 2 a 6 cm, esta lesión inicial recibe el
nombre de placa heraldo, localizada en el tronco y es seguida
1 ó 2 semanas más tarde por una erupción de lesiones seme-
jantes, pero de menor tamaño ovaladas y con características
morfológicas similares que van agrandándose por extensión
periférica, cuando están perfectamente formadas, muestran el
borde eritematoso sin elevación y el centro amarillento con
descamación furfurácea que se distribuyen por el tronco, raíz
de las extremidades y a los lados del cuello respetando, por lo
general, la cara las manos y los pies. El brote es generalmente
asintomático, pero puede ocasionar grados variables de pru-
rito. La dermatosis involuciona en pocas semanas, aunque
puede durar 3 ó 4 meses, después de los cuales las recurrencias
son raras, por lo general la curación es definitiva. Al desapa-
recer las lesiones, persisten áreas hipopigmentadas que
retoman su color normal semanas después.
El diagnóstico se fundamenta por las características de
las lesiones, su distribución y su evolución, pero puede ser
necesaria la interconsulta con el dermatólogo. Nos pode-
mos auxiliar de la biopsia que demuestra cambios crónicos
no específicos, con infiltrado mononuclear en la dermis y
discreta dilatación vascular.
Diagnóstico diferencial
Se hace necesario diferenciar en ocasiones esta enfer-
medad con la tiña circinada, dermatitis seborreica, la psoriasis
y la parapsoriasis en gotas, el liquen plano y también con la
sífilis maculosa secundaria, en este caso la serología «no
reactiva» descarta esta posibilidad.
Tratamiento
Es simplemente sintomático, por lo autolimitado del
proceso, la erupción cede más prontamente cuando se apli-
ca fototerapia –baño de luz ultravioleta– en dosis eritemo-
génica por 5 días consecutivos la primera semana y luego
continuar 2 ó 3 veces por semana. Antihistamínico como
la difenhidramina 1 tab. 3 ó 4 por día, así como pres-
cribir fórmulas que son útiles para calmar el prurito, por
ejemplo:
R/ Calamina 15 g
Óxido de zinc 15 g
Glicerina 15 mL
Alcohol 50 mL
Agua destilada c.s.p. 200 mL
Por último, rotular loción.
El uso de cremas corticosteroides puede ayudar a la
resolución de las lesiones.
Es necesario el apoyo psicológico al paciente y familiares.
URTICARIA
Concepto
La urticaria es un estado de la piel caracterizado por la
aparición de habones blanquecinos o rojizos e inestables,
por pápulas ligeramente elevadas, máculas, placas o bandas

(costurones), rodeadas generalmente por un halo y asocia-
das con prurito y sensaciones de picaduras o pinchazos.
Estas ronchas son causadas por el edema localizado.
La erupción puede ser localizada o generalizada, esto
último es lo más común. Suele aparecer en las áreas cubier-
tas, tales como el tronco, los glúteos o el pecho. Las palmas
de las manos y las plantas de los pies son lugares favoritos
para la urticaria producida por la penicilina. Asimismo, es
posible la invasión de otros tejidos que no sea la piel, lo
que ocasiona síntomas como el asma, coriza y dolor
abdominal. El edema laríngeo puede acompañar a la urticaria
grave y provocar una situación de peligro vital.
Patogenia
Entre los factores productores encontramos los alimen-
tos como son las nueces, los tomates, fresas, melones, carne
de cerdo, queso, ajo, cebollas y especies; también tenemos
los fármacos y dentro de ellos el más común es la penicilina,
además de otros como la aspirina, sulfamidas, narcóticos y
fenilbutazona; así como las infecciones, sobre todo las focales
crónicas. El estrés emocional es responsable de la urticaria
colinérgica atribuible a la evolución crónica de la enfermedad.
Otros factores que se señalan son los físicos como el frío,
traumatismos, o luz solar intensa y la enfermedad del suero.
Otras causas las constituyen los parásitos gastrointestinales
como la Giardia lamblia, la Entamoeba histolytica y el
Enterovius vermiculari; causas las neoplasias y la hipersen-
sibilidad a los mohos como el Aspergillus flavus. En nuestro
medio las urticarias son producidas principalmente por ali-
mentos, medicamentos, parásitos y agentes inhalantes.
Diagnóstico positivo
La urticaria suele dignosticarse con facilidad por la
presencia transitoria de los habones, los cuales muestran
una evolución policíclica, ya que mientras unos se están
formado, otros desaparecen. Las formas atípicas pueden con-
fundirse con eritemas diseminados y síndrome de Schölein-
-Henoch; este último combina el eritema y la urticaria con
artralgias. También mediante las pruebas cutáneas in-
tradérmicas o por excoriación y estudio de heces fecales
seriados.
Tratamiento
Dieta durante tres semanas y se restituyen los alimentos
luego uno a uno, encontrar y suprimir el agente desen-
Afecciones más frecuentes de la piel 973
cadenante es lo más importante. La mayoría de los casos se
controlan con la administración de antihistamínicos en do-
sis entre medias y altas, se puede aplicar loción de zinc o
calamina, debemos tener cuidado con las lociones
fenomentoladas, por la posibilidad de irritación de las lesio-
nes. En las urticarias severas utilizar epinefrina y esteroides.
En las urticarias crónicas necesitamos el concurso del alergista.
LARVA MIGRANS
Sinonimia: creeping eruption, miasis emigrante y miasis
linearis.
Concepto
Esta afección es causada por las larvas de ciertos
helmintos, particularmente del Ancylostoma brasiliensis,
Ancylostoma caninum y otros.
Patogenia
Se adquiere casi siempre en las playas y en cualquier
lugar donde haya arena húmeda depositada. Las larvas del
Ancylostoma llegan a estos sitios en las heces de los anima-
les domésticos (perros, gatos) y hacen su entrada en la piel
por contacto directo.
Diagnóstico positivo
Las zonas más afectadas del cuerpo son los glúteos y
las manos, aunque los brazos, el tronco, las piernas y los
pies son igualmente vulnerables.
El número de larvas puede variar entre una sola o varios
centenares. La aparición de la enfermedad se caracteriza
por leve prurito local y pápulas en el sitio de la infección.
Después aparecen los surcos longitudinales sinuosos,
arciformes, serpinginosos.
Tratamiento
Los mejores resultados se obtienen cuando se conge-
lan las larvas con cloruro de etilo o nieve carbónica y la
974 Temas de Medicina General Integral
criocirugía con nitrógeno líquido; dicha congelación se
efectúa por medio de la aplicación del cloruro de etilo du-
rante 1 a 30 s, hasta que la piel se torne blanca. Si hay
infección secundaria es aconsejable eliminar esta por me-
dio de antibióticos antes de proceder a la congelación; el
tiabendazol por vía oral también constituye un tratamiento
eficaz.
Pronóstico
Por lo general es bueno y es fácilmente curable con
tratamiento adecuado.
IMPÉTIGO
Concepto
Es una infección superficial, contagiosa y autoino-
culable de la piel, de evolución aguda, caracterizada por la
secuencia de ampollas, y costras amarillentas causadas por
estreptococos y estafilococos.
Patogenia
Muy extendido en la mayoría de los países; su inci-
dencia y prevalencia oscilan entre 0,1 y 0,25 % según los
hábitos de limpieza e higiene familiar. Es una enfermedad
casi exclusiva de la primera infancia y la contagiosidad en
los infantes es tan elevada que habitualmente la totalidad
de los niños de una familia o colectivo infantil la padecen
de forma consecutiva o al mismo tiempo. El contagio pue-
de ser de niño a niño a través de los fomites. En la práctica,
la totalidad de los adultos es resistente a esta infección;
aunque no se ha precisado la causa, algunos autores consi-
deran que la resistencia del adulto es debida a la composi-
ción de la capa de lípidos superficial de la piel.
Clasificación
Formas clínicas:
1. Impétigo circinado. Se presenta en placas que forman áreas.
2. Impétigo penfigoide. Recuerda al pénfigo.
3. Piosis mansoni. Las lesiones son pústulas amarillentas
que se localizan en las axilas. El prurito es el único
síntoma, las lesiones están constituidas por máculas,
vesículas, pústulas y costras melicéricas pegajosas, que
cuando son retiradas dejan áreas enrojecidas y desnu-
das. Las partes más frecuentemente afectadas son la
cara y las áreas expuestas.
4. Ectima. Es una forma más profunda de impétigo con
ulceración y cicatrización.
El impétigo del recién nacido es una forma muy conta-
giosa y potencialmente grave, requiere un tratamiento ge-
neral rápido, así como la protección de los otros niños (ais-
lamiento), exclusión del personal de enfermería que padez-
ca pioderma. Las lesiones son con ampollas, masivas y se
acompañan de toxemia, puede producirse la muerte.
Diagnóstico positivo
CUADRO CLÍNICO
Esquemáticamente tiene dos períodos, el de la ampo-
lla y el de la costra, aunque en la práctica se ven los dos
elementos juntos.
1. Período de ampolla. Aparición brusca, localizada en
cara, cuero cabelludo, dorso de las manos, cuello, los
antebrazos o en cualquier otro lugar de la piel. Estas
son en número variable de forma redondeada, que con-
tienen un líquido claro que rápidamente se hace puru-
lento y se rodea de un halo rojo. En un alto porcentaje
de casos de impétigo, el médico no ve estas lesiones
por su localización córnea, lo que ocasiona su ruptura
con facilidad.
2. Período de costra. Costra amarillenta, con color similar
al de la miel de abejas, que es por lo que deben su nom-
bre de costras melicéricas (la desecación del suelo les da
ese color). Algunas pueden ser hemorrágicas, origina-
das por el rascado; las costras verdosas son raras.
Cuando se levantan las costras siempre queda una ero-
sión rojiza, medio propicio para el desarrollo de
estreptococos y a veces estafilococos, con el rascado el
niño se autoinocula las lesiones en la piel sana, lo que
da lugar a la aparición de nuevos elementos ampollares.
Frente a un enfermo que presenta costras melicéricas y
no ampollas, debe preguntarse a la madre si la afección
comenzó como la quemadura de un cigarro y si la res-
puesta resulta afirmativa se trata de un impétigo.
Diagnóstico diferencial
Se establecen con herpes simple, varicela y dermatitis
por contacto (dermatitis venerato).

Tratamiento
Deben limpiarse las lesiones, descostrados con solu-
ciones antisépticas, tres veces al día aplicándose cremas
antibióticas como la gentamicina u otras similares. Admi-
nistrar antibióticos de la familia de las penicilinas por la
posible complicación (glomerulonefritis), si hay alergia se
puede administrar la eritromicina en las dosis establecidas,
según el paciente. Es de vital importancia el aislamiento
del enfermo y la utilización de la ropa de cama y toallas de
manera individual, las cuales hay que hervirlas, por la posi-
bilidad de infectar a otras personas vulnerables.
EPIDERMOFITOSIS DE LOS PIES
Concepto
Es una dermatosis caracterizada por ser muy
pruriginosa, cuyas lesiones vesiculosas, escamosas o hiper-
queratósicas y maceradas se inician por los espacios inter-
digitales de los pies y pueden extenderse a las regiones
plantares. También se conoce con el nombre de pie de atle-
ta o tinea pedis; término con el cual se denomina en la
actualidad.
Patogenia
Las especies de hongos productores de la tinea pedis
pertenecen a los géneros Trichophyton y Epidermophyton,
rara vez el Microsporum, en Cuba son frecuentes los agen-
tes T. rubrum, T. mentagrophytes y otros como la Candida
albicans.
El hongo crece y se multiplica en la capa córnea de la
piel y la inmediata que contienen queratina, la cual es
metabolizada para su crecimiento mediante una enzima lla-
mada queratinasa, esta provoca inflamación de la epider-
mis, conformación sucesiva de vesículas, pústulas y costras
que caracterizan la sintomatología del paciente. La
epidermofitosis es la micosis superficial más frecuente en
nuestro país.
Diagnóstico
CUADRO CLÍNICO
Se plantea como factores predisponentes en nuestro
medio la presencia de un clima cálido y húmedo, por otra
parte el uso de un calzado muy cerrado o al deambular
descalzo por baños y aguas contaminadas.
Afecciones más frecuentes de la piel 975
Se presentan tres formas clínicas:
1. Macerada interdigital. Es la más frecuente. Se observa
en los dos últimos artejos y a veces entre todos los
artejos de ambos pies; son masas de color blanqueci-
nas o blanco amarillentas, muy húmedas, maceradas,
adherentes que ocupan el surco interdigital e incluso
las caras laterales de los dedos sobre una base erite-
matosa. El prurito intenso predomina en esta forma.
2. Tipo escamoso. También conocido como hiperquera-
tósico de localización plantar, donde se encuentran
escamas blanquecinas sobre una base eritematosa.
3. Vesículas. Existe la presencia de múltiples vesículas
pruriginosas que pueden infectarse secundariamente y
dan lugar a pústulas. A nivel de las manos pueden exis-
tir lesiones de la forma clínica, vesículas conocidas
como fitides, dadas por placas segregantes y pruri-
ginosas que se interpretan como una respuesta alérgica
a un foco distante de dermatofitos. En la práctica, las
formas descritas suelen mezclarse unas con otras.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Se utiliza el examen directo microscópico del raspado
de las lesiones, que permite visualizar el hongo patógeno
pero no definir el género micótico propiamente dicho, para
lo cual se requiere un cultivo en medio de Sabouraud. Por
otra parte, la biopsia con coloración de Schiff permite
visualizar las hifas y esporas.
Diagnóstico diferencial, evolución
y complicaciones
Debe realizarse teniendo en cuenta los antecedentes
predisponentes, la evidencia clínica de las lesiones con el
auxilio del examen micológico. Debe establecerse el
diagnóstico diferencial con la infección secundaria por
estafilococo, la dermatitis por contacto, la dishidrosis y
más raramente con la psoriasis. Evolutivamente con un
diagnóstico y tratamiento adecuados las lesiones deben
desaparecer en 2 ó 3 semanas, de no ocurrir complicacio-
nes como la adenitis regional, piodermitis y linfangitis.
Tratamiento
Se indican medidas profilácticas, para evitar las fuen-
tes de contagio y prevenir las recidivas (frecuentes), se de-
ben mantener secos los pies y asearlos diariamente, hervir
las medias, desinfectar los zapatos periódicamente y uso de
talcos como el micocilén o de guayaba.
976 Temas de Medicina General Integral
El tratamiento local depende del estado de las lesio-
nes; en las formas agudas y/o sépticas se indican fomentos
de permanganato de potasio al 1/10 000 o de acriflavina
al 1/40 000 o el acetocúprico durante 1 h 3 veces al día; al
mejorar o en una fase crónica se indica el Whitfield con
azufre o el tolnaftato al 1 %. En la forma macerada son
eficaces las pinceladas.
Por vía oral se prescribe la griseofulvina M (125 mg)
como promedio de 0,5 a 1 g diario en almuerzo o comida;
en adultos, y niños, se emplea una dósis de 10 mg/kg/día,
ambos en 2 a 4 dosis diarias. Cuando existe infección so-
bre-añadida es necesario el uso de antibióticos de amplio
espectro.
Después de la fase aguda se utilizan las cremas de los
derivados imidazoles (clotrimazol o ketoconazol). Además
del ketoconazol por vía oral 200 mg diarios durante 20 ó
30 días. Realizar seguimiento y alta una vez curado, man-
teniendo las medidas preventivas y la vigilancia de apari-
ción de nuevas lesiones.
Es necesario el uso de antihistamínicos para el alivio
del prurito.
HERPES CIRCINADO
O TIÑA CIRCINADA
Concepto
Es una dermatosis inflamatoria de la piel de origen
micótico, que adopta la forma de placas con bordes defini-
dos con pústula, vesícula y costras, de contornos ovales,
redondeados o circinados, policíclicas que pueden ser úni-
cas o múltiples localizadas irregularmente por la superficie
del cuerpo con predominio de la piel glabra. Es también
conocida como tinea corporis.
Patogenia
Es causada por diferentes especies de Trichophyton y
Microsporum; en nuestro medio el agente causal más fre-
cuente es el Microsporum canis, afecta al adulto raramente
y a los niños, se adquiere con frecuencia de los animales.
Diagnóstico positivo
CUADRO CLÍNICO
Pueden coexistir en un mismo paciente la tiña circinada
con la tiña del cuero cabelludo e incluso en una familia
adultos con tiña circinada y niños con tiña del cuero cabe-
lludo.
Las lesiones se observan en tórax, miembros superio-
res y la cara. Se inicia por una pápula o mácula poco eleva-
da de color rosado que evoluciona centralmente con exten-
sión a la periferia para dar lugar a lesiones anulares,
eritematosas y papuloescamosas, tales lesiones pueden
coalescer para formar figuras arciformes y policíclicas.
El diagnóstico se efectúa por el cuadro clínico de le-
siones papuloescamosas sobre la piel sin pelo y glabra con
una periferia circinada, vesiculopustulosa y costrosa, y un
centro algo involucionado, claro y escamoso. Nos pode-
mos auxiliar del examen micológico.
Diagnóstico diferencial
Se realiza con la Pitiriasis rosada, el liquen plano, la
psoriasis, el granuloma anular centrífugo y con la lepra
tuberculoide.
Tratamiento
Se emplea la pomada de Whitfield simple o con azufre
o el tolnaftato aplicándose 2 veces al día. En ocasiones es
necesario el uso de la griseofulvina M (125 mg) 4 tab. dia-
rias, el pronóstico es bueno y la curación se obtiene en
aproximadamente 2 ó 3 semanas durante 1 mes. También se
utilizan los derivados imidazólicos como son el clotrimazol,
miconazol, econazol, tioconazol, ketoconazol, que se pre-
sentan en cremas, lociones y tabletas. Las medidas higiéni-
cas y el aseo diario complementan el tratamiento. Se pue-
den administrar antihistamínicos si hay prurito.
ONICOMICOSIS
Concepto
Conjunto de manifestaciones producidas por hongos,
que se nutren de la queratina de las uñas, tanto de las manos
como de los pies. También se conoce como tinia unguium
o tiña de las uñas.
Patogenia
Esta afección es rara en el niño y frecuente en el adulto,
más aún en aquellos que laboran con perros y gatos que

constituyen reservorio de algunos hongos y en pacientes
seniles, encamados y/o inmunodeprimidos. Dentro de los
causantes tenemos el Trichophyton rubrum, el Epidermo-
phyton inguinale y la Candida albicans; en Cuba son fre-
cuentes el Microsporon canis y el Trichophyton menta-
graphites. El proceso comienza por la invasión del borde
libre de la uña extendiéndose por la queratina y producien-
do las lesiones de esta afección.
Puede presentarse junto a otras micosis superficiales.
Afecta algunas o todas las uñas, tanto de las manos como la
de los pies. Estas aparecen descoloridas sin brillo, friables,
secas con estrías longitudinales y frecuentemente rotas o
quebradizas. Los bordes se encuentran engrosados y con
una línea de fractura de la lámina ungueal que le dan un
aspecto dentado o roído. El lecho ungueal está engrosado
por el aumento y acumulación de sustancias córneas, deba-
jo de la lámina ungueal, que levanta a la uña y la hace
prominente. La piel vecina está con frecuencia escamosa y
áspera, y ocasionalmente hay extensión del proceso a la
mano o pie afectado.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
El diagnóstico de laboratorio se realiza mediante un exa-
men micológico directo, del raspado profundo de la uña que
es necesario ablandarla en potasa al 40 % con calentamiento
prolongado, asimismo se siembra en medio de Sabouraud,
cloranfenicol-ciclodexamina y en DTM.
Diagnóstico positivo
Se plantea ante la presencia de las lesiones descritas y
se confirma con el examen micológico; en ocasiones se
requiere el diagnóstico diferencial con la psoriasis ungueal,
paquioniquia congénita, onicodistrofia por perionitis es-
pecialmente por Cándida.
Tratamiento
Aun con el tratamiento el pronóstico no es bueno, ya
que se necesitan 5 ó 6 meses de tratamiento constante y
paciente, para llegar a una curación definitiva. Es preciso,
sin embargo, explicar cuidadosamente al paciente la nece-
sidad de realizarlo completo, ya que la onicomicosis repre-
senta no solamente una molestia y un trauma psíquico, sino
que también es un foco permanente de infección para las
personas que conviven con el enfermo.
Afecciones más frecuentes de la piel 977
Se requiere de medicación interna, griseofulvina de
0,5 a 1 g; en dosis de 2 tab. después de almuerzo y comi-
da 2 veces por semana, pero durante 5 ó 6 meses es sufi-
ciente. Debe indicarse jugos cítricos para su mejor absor-
ción. También el ketoconazol con el almuerzo durante
igual tiempo. En ambos casos, por su uso mayor de 3 sema-
nas, hay que vigilar la función hepática.
MEDICACIÓN EXTERNA
En cada ocasión antes de aplicar los medicamentos, es
necesario raspar enérgicamente la superficie afectada, luego
aplicar la pomada Whitfield con azufre, pinceladas de yodo
salicílico o timol salicílico 3 veces al día. También se usan
los derivados imidazólicos, en forma de las cremas sub-
ungueales.
MEDIDAS PROFILÁCTICAS
Esterilizar los fomites repetidamente: tijeras, corta uñas
y otros, las medias, deben hervirse o plancharse con plan-
cha lo más caliente que resista el material de la media. Los
zapatos deben polvorearse en su interior con talco micocilén,
secantes y productos naturales como la guayaba.
Se debe recortar y limar para ir eliminando la uña en-
ferma.
En algunos pacientes la extracción de las uñas puede
ser de utilidad cuando son pocas las afectadas.
LESIONES PRECANCEROSAS
DE LA PIEL
Constituyen un grupo de dermatosis que potencial-
mente pueden sufrir la transformación maligna, es de señalar
que estas afecciones de la piel son lesiones muy hetero-
géneas, que no tienen un carácter común que las unifique,
por esta razón se han sugerido otras denominaciones como
la de lesiones accidentalmente cancerígenas.
Vamos a enumerar aquellas que clásicamente se han
considerado como precancerosas y a describir lo que con ma-
yor frecuencia degeneran:
1. Queratosis senil.
2. Leucoplasia.
3. Queilitis actínica.
4. Cicatrices (lupus vulvar, lupus eritematoso y quemaduras).
978 Temas de Medicina General Integral
5. Radiodermitis y lucitis crónica.
6. Craurosis de la vulva y el pene.
7. Atrofia senil de la piel.
8. Cuerno cutáneo.
9. Dermatitis ocupacionales.
Más excepcionalmente se considera también la quera-
tosis seborreica y los quistes sebáceos.
Queratosis senil
Sinonimia. Queratoma senil, mugre de los viejos,
seborroide prepitelial, acné sebáceo concreto.
CUADRO CLÍNICO
Aparece fundamentalmente en las zonas de la piel ex-
puestas a las radiaciones solares en personas de edad avan-
zada. La cara y el dorso de las manos, son localizaciones
frecuentes.
El biotipo que incluye piel muy blanca y ojos claros
ofrece más riesgo, desde el punto de vista clínico se carac-
teriza por placas hiperquerotósicas, costras secas, de color
pardusco de superficie áspera, adheridas a una piel ligera-
mente eritematosa. Cuando la queratosis senil degenera lo
hace habitualmente hacia un carcinoma epidermoide.
Tratamiento
Es de tipo preventivo:
1. Realizar pesquisa activa de lesiones hiperqueratósicas
de la piel a todo paciente senil una vez al año por el
médico de familia y su interconsulta con el derma-
tólogo del área de salud.
2. Indicar protección contra los rayos solares mediante
pomadas o lociones a base de ácido paraamino benzoi-
co, antipirina, dióxido de titanio, etc.
3. Practicar la extirpación precoz con electrocirugía,
criocirugía o rayos láser.
4. Rehabilitación psicológica del paciente.
Leucoplasia
Concepto
Constituye el equivalente en las mucosas de la quera-
tosis senil de la piel.
CUADRO CLÍNICO
Las lesiones de leucoplasia se asientan principalmente
en las mucosas bucal y lingual, con menos frecuencia en la
genital; en la vulva sobre todo se reconocen objetivamente
como placas blancas de forma y tamaño variables, de bor-
des bien definidos o imprecisos de superficie lisa o rugosa,
con surcos que a veces llegan a provocar fisuras muy dolo-
rosas y que inclusive pueden llegar a ulcerarse. El espesor
de las lesiones también es variable desde una elevación
sobre el nivel normal de las mucosas, casi imperceptible,
hasta placa de varios milímetros de grosor.
Las lesiones de leucoplasia se localizan fundamental-
mente en los sitios de las mucosas sometidos a irritaciones
crónicas o traumatismos frecuentes tales como: prótesis
defectuosa, el humo y el calor de los cigarros, en los fuma-
dores, etc. La degeneración maligna en las leucoplasias,
aparece entre 20 y el 50 % de los casos; se inicia por una
proliferación de las placas que se fisuran y se ulceran, en-
tonces aparecen el dolor y sangramiento de los mismos.
Estas transformaciones malignas se realizan en dirección al
carcinoma epidermoide con la agravante que la localiza-
ción mucosa implica.
Tratamiento
Es de tipo preventivo:
1. Realizar pesquisa activa dirigida a grupos de riesgo,
fumadores y pacientes con prótesis defectuosas una vez
al año por el médico de familia y estomatólogo integral.
2. Realizar la corrección de las prótesis bucales defec-
tuosas que ocasionan roces o traumatismos repetidos.
3. Eliminar el hábito de fumar para evitar las consecuen-
cias dañinas del mismo.
El tratamiento específico de las lesiones ya constitui-
das debe evitar el empleo tópico de sustancias cáusticas
que provoquen irritación celular. La extirpación por cirugía o
con rayos láser constituye el tratamiento más eficaz.
Lesiones malignas más frecuentes
Epitelioma basal
Sinonimia. Epitelioma basocelular, carcinoma basal y
carcinoma basocelular de Krompecher.
Concepto. Son neoplasias epiteliales de solo relativa
malignidad, y que deben su nombre al parecido de sus célu-

las con los basales de la epidermis. Desde Adamson (1914),
hay una creciente tendencia a considerarlos más bien como
hematomas o tumores nevoides que como verdaderos
carcinomas.
Cuadro clínico. Su aparición es más frecuente hacia la
quinta, la sexta o la séptima décadas de la vida, no obstan-
te, pueden verse en adultos más jóvenes y hasta en niños
(forma névica).
Habitualmente única, aunque es posible observar va-
rias y hasta numerosas lesiones en un paciente dado. Se
localizan en la cara, sobre todo en las zonas periorbitales,
las sienes, la frente y la nariz. Sin embargo, pueden asentar-
se en el tronco y las extremidades, siempre en zonas provis-
tas de folículos pilosos. Casi nunca se observan en las pal-
mas de las manos o en las plantas de los pies; no se inician
en mucosas, pero pueden alcanzarlas por propagación des-
de la piel vecina, por lo que se hace entonces más rápida-
mente destructiva.
Variedades:
1. Nódulo ulcerativo. La lesión inicial en la variedad
nódulo ulcerativo, que es la más común, es un peque-
ño nódulo semitraslúcido que vagamente recuerda una
perla (nódulo perlado) por crecimiento excéntrico de
esta lesión y adición de otras similares se llega a cons-
truir una placa más o menos circular, en que el centro
tiende a deprimirse y luego a ulcerarse, entonces se
cubre de costra, mientras que el reborde de crecimiento
se mantiene más prominente con sus nódulos perlados.
En la zona periférica pueden notarse telangiectasias.
Por lo general, la lesión tumoral hace un relieve de
grado variable sobre la piel; circundante, pero a veces
puede faltar y entonces solo una ligera depresión cutá-
nea recubierta de escamas y costras revela la localiza-
ción del pequeño tumor engastado en la piel; también
los pequeños nódulos periféricos pueden presentar
otros aspectos y ser más rojizos o amarillentos y de
superficie unas veces lisa y otras escamosas.
2. Noduloglobulosa. Otra variedad clínica, la nodulo-
globulosa resulta cuando el nódulo inicial se mantie-
ne creciendo en todas direcciones, sin aplanarse y en
ese estado puede permanecer largo tiempo; tanto clíni-
ca como histopatológicamente, presenta una estructu-
ra quística, con telangiectasias en su superficie.
3. Tenebrantes. En la forma noduloulcerativa la exagera-
ción del proceso ulceroso y el engrosamiento del re-
borde limitante que ya pierde su carácter perlado ini-
cial, lleva al cuadro de ulcus rodens –úlcera roedora,
úlcera de Jacob, 1827–, que se observa casi exclusi-
vamente en la cara. La intensificación del proceso
fagodérmico puede hacerse en sentido de profundidad
y constituye la variedad tenebrante.
Afecciones más frecuentes de la piel 979
Otras variedades:
1. Epitelioma basal pigmentado.
2. Epitelioma plano múltiple superficial.
3. Epitelioma basal ulcerocicatrizal.
4. Epitelioma basal pagetoide.
5. Epitelioma basal morfeico.
6. Epitelioma basal névico.
Evolución. En todas las formas del epitelioma basal, la
tendencia de la lesión tumoral es hacia el progresivo creci-
miento con destrucción de las partes vecinas. Las formas
nodulares y ulcerativas son, generalmente, las más agresivas
y llegan a producir enormes mutilaciones y hasta la muerte.
No producen metástasis más que en rarísimas excepciones.
Diagnóstico diferencial. Para el epitelioma basal, el
diagnóstico es fácil a la simple inspección en la mayoría de
los casos; no obstante, formas ulceradas, sin los típicos
nódulos perlados, pueden prestarse a confusión.
Con el epitelioma espinocelular, también lesiones con
el aspecto de un epitelioma basal al examen histopa-
tológico, pueden resultar epiteliomas matatípicos, que son
unas formas poco frecuentes intermedias o mixtas con el
epitelioma espinocelular.
Algunos autores señalan la frecuencia de estos últimos
entre 10 y 15 % de todos los modos; el diagnóstico de
certeza ha de basarse en el resultado de la biopsia que es la
rigurosa indicación, pues de ella va a depender el trata-
miento y pronóstico.
Carcinoma epidermoide
Sinonimia. Carcinoma epidermoide chancroide, epite-
lioma epidermiode.
Concepto. Se trata de un verdadero carcinoma con ori-
gen aparente en la propia epidermis. Desde ella, se infiltran
hacia la profundidad tractos irregulares de células espino-
sas atípicas anaplásicos, tras esta fase de infiltración y des-
trucción local se disemina por metástasis, primero a los
ganglios regionales, luego en fase final por vía hematógena
a las diferentes vísceras.
Cuadro clínico. Localización: si bien el carcinoma
epidermoide puede originarse en cualquier parte de la piel
o las mucosas, es mucho más frecuente en las partes expues-
tas, así, cerca del 75 % se localiza en las partes comprendi-
das entre el cuello y el cuero cabelludo, con 20 % adicio-
nal para el dorso de las manos (pillsburg), las semimucosas
–los labios y el glande– y las uniones mococutáneas, don-
de las lesiones del carcinoma son casi solo espinocelulares,
son sitios especialmente predispuestos y, de este modo, los
del labio inferior llegan a constituir hasta una tercera parte
de todos los carcinomas epidermoides cutáneos; también
980 Temas de Medicina General Integral
se localizan en el pene, los dedos, los pezones, el ano y las
extremidades inferiores.
Modo de inicio. El carcinoma epidermoide puede
instalarse en un sitio de la piel antes sano o posiblemente
con más frecuencia, en una lesión o estado cutáneo anor-
mal, de las ya estudiadas como precancerosas; ofrece va-
riantes morfológicas tanto en su comienzo como en su de-
sarrollo.
Variedades. Entre los más frecuentes tenemos:
1. Noduloulcerosa. El pequeño nódulo inicial con su su-
perficie córnea, escamosa, aumenta de tamaño de un
modo progresivo o con fases de detención temporal.
De la superficie anfractuosa que resulta al ser despren-
dida la capa córnea, es posible obtener por expresión
manual la salida de perlas córneas (Eller). Lo más fre-
cuente es que este nódulo termine ulcerándose en su
zona central.
2. Papilomotosa o vegetante. El crecimiento de las pe-
queñas excrecencias córneas iniciales hace que la le-
sión tome un aspecto abollonado en coliflor, asentada
sobre una base amplia más o menos eritematosa y pase
a ser pedunculada. El tamaño es variable entre unos
pocos y 10 cm. La superficie de la lesión está cubierta
de escamas o costras, por su crecimiento predominante
hacia afuera (exofítico) la fase de metástasis es algo
más tardía que en otras formas clínicas.
3. Ulcerosa. Lo más sobresaliente es la pérdida de tejido, a
veces se inicia como una grieta o fisura o como una
exulceración, el progreso destructivo, tanto en profun-
didad como en extensión, al mismo tiempo que el en-
grosamiento y la induración de los bordes de la lesión
lleva a una imagen que es clínicamente indistinguible
del ulcus rodens basal. Este último tiene una marcha
más lenta.
Producen metástasis más precozmente.
Exámenes complementarios. Es más necesaria la biop-
sia que en el basal; no solo emplearla en tumoraciones esta-
blecidas, sino en muchas situaciones en que se sospeche el
inicio de la degeneración maligna.
Prevención:
1. Interconsultar con la especialidad correspondiente a
los casos sospechosos.
2. Lograr la pesquisa activa en la población por el médi-
co de familia para su diagnóstico y tratamiento precoz.
3. Realizar seguimiento adecuado en la atención prima-
ria de las afecciones y estados precancerosos.
4. Proteger contra la luz y el calor excesivo en personas
por encima de 40 años de edad.
5. Identificar por el médico de familia todos los factores
de riesgo de las lesiones precancerosas y actuar sobre
ellos, tales como:
a) Higiene laboral en trabajadores expuestos a sustan-
cias cancerígenas.
b) Prótesis en mal estado.
c) Exposición a radiaciones.
d) Pacientes adultos portadores de fimosis, etc.
Tratamiento específico
Los principales procedimientos que emplean para el
tratamiento de estas lesiones malignas son cirugía, cirugía
y radioterapia, así como radioterapia y rayos láser.
Se realizará la rehabilitación psicosocial del paciente
en el área de salud.
Evolución. Ofrece notables variaciones de un caso a
otro, pueden existir detenciones más o menos temporales
del crecimiento, para luego reanudar la marcha destructiva
o realizarse el progreso sin interrupciones, también es va-
riable el tiempo en que ocurre la metástasis a los ganglios
regionales y ni siquiera el grado de malignidad revelado
por la histopatología permite asegurar nada en tal sentido.
ACNÉ JUVENIL O VULGAR
Concepto
Dermatosis casi exclusiva de la adolescencia. Enfer-
medad inflamatoria crónica de la piel, constituye un sín-
drome polimorfo, localizado en cara, cuello y parte supe-
rior del tórax, producido fundamentalmente por la inte-
racción de factores hormonales y genéticos.
Patogenia
Observado en la pubertad en un alto porcentaje, distri-
buido por igual en todo el mundo. Es considerado normal
para algunos autores cuando es leve.
Existen factores interrelacionados que determinan la
evolución del acné, para el inicio del mismo es por una
alteración hormonal en el momento del desarrollo sexual,
en el cual la relación andrógeno-estrógeneo con el sistema
sebáceo es más evidente, la testosterona representa el ma-
yor estímulo al desarrollado glandular. El folículo insufi-
cientemente desarrollado, no puede producir un pelo nor-
mal, sino una queratización imperfecta con algunos rudi-
mentos de pelo, que es lo que constituye el comedón (espi-
nilla), hecho básico de la patogenia.

El folículo se va dilatando hasta que hay presión sobre
su envoltura conjuntivo-vascular, lo que lleva a la inflama-
ción consiguiente y a la formación de la pápula eritematosa
(grano). Si en el proceso se llega a la ruptura de la pared
folicula, entonces la masa queratinizada entra en contacto
directo con la dermis, y en torno a ella se constituye un
granuloma o cuerpo extraño, que es nódulo dérmico infla-
matorio (absceso) porque la parte central caseifica y licúa, al
mismo tiempo que se carga de polimorfonucleares.
Cuadro clínico
En la mayoría de los casos transcurre sin grandes
consecuencias, aun cuando en algunos pacientes las le-
siones debido a su severidad dejan secuelas de impor-
tancia en el orden estético. Pueden coexistir diferentes
lesiones, primeramente el comedón, las pápulas y las
pústulas que evolutivamente pueden llegar a originar
abscesos, y por último las lesiones al desaparecer pue-
den dejar cicatrices atróficas pequeñas o hipertróficas,
que dejan su huella para la adultez. El joven puede refe-
rir dolor a nivel de algunas lesiones nodulares y sépticas
y además encontrarse irritable, afligido y con gran pre-
ocupación durante este período.
Afecciones más frecuentes de la piel 981
Diagnóstico y evolución
Se plantea el diagnóstico ante un paciente adolescente
y la presencia de lesiones como únicos elementos.
El acné se cura espontáneamente en cuanto se desarro-
lla adecuadamente el folículo pilosebáceo y este sucede en
la gran mayoría de los casos en 2 ó 3 años de haber comen-
zado; sin embargo, la manipulación indebida de las lesio-
nes por el enfermo, entorpecen la evolución y producen las
cicatrices ya descritas.
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