Sei sulla pagina 1di 91

Infectiile tractului urinar si

genital; aspecte teoretice si


practice

Prof. Dr. Olga Mihaela Dorobat


Tractul urinar
Organ steril – exceptie uretra
Rezista invaziei bacteriene
1)Secretor
• mucoasa produce mediatori solubili-proteina Tamm-Horsfall
adera la pilii bacteriilor/impiedica aderarea
• IgA
• Lactoferina restrictioneaza cantitatea de Fe
• Lipocalin necesara bacteriilor
• Peptide constitutive/ inductibile- actiune bactericida
β defensive - produse de epiteliul renal
α defensine – produse de leucocitein cursul inf. urinare
cathelicidine – peptide antimicrobiene
• Rezista invaziei bacteriene
2. Raspuns imun celular
» mediatori ai inflamatiei IL-6 si IL-8
» cu actiune chemotactica pentru neutrofile
3. Receptori prezenti la suprafata celulelor
» TLR4 controleaza producerea de chemokine si citokine
» TLR2 stimuleaza producerea de TNFα
» TLR5 recunoaste flagelina bacteriana
» TLR11 previne infectiile tract urinar
Urina – Lichide, dieta, medicatie
Mediu bun de cultura
Bacteriile –aerobe cresc bine
anaerobe nu cresc
vagin – cresc
Bacteriile Infectie
– Supravietuire
– Crestere in urina
– Aderare la mucoasa
– Reziste la scurgerea urinii
Tract urinar superior Steril- rata scurgerii 0.35ml/min
Bacteriile adera – uroepiteliu, pietre
Tract urinar inferior – Mediu static de cultura
Mucusul inhiba aderarea
Descuamarea
IgA. IgG – inhiba aderarea
Infectiile tractului urinar
Una din cele mai frecvente imbolnaviri
 Morbiditate considerabila
 50-80% femei – cel putin un episod inf.urinara
/viata
 20-50% episoade recurente
Spectru clinic
 Bacterurie asimptomatica
 Cistita
 Pielonefrita
 Soc septic
Agenti etiologici
Infectii tract urinar
• Escherichia coli –
– Predominant 70-90%
– 85% asimptomatic bacteriuria
– > 60% recurrent cystitis
• Klebsiella pneumoniae
• Proteus mirabilis
• Enterococcus faecalis
• Staphylococcus saprophyticus
E.coli uropatogen (UPEC)
• E. coli fecal – factori specifici de virulenta
• Colonizeaza aria periuretrala
• Intra in tractul urinar Adhesins -Fimbrii tip 1
• Produc infectia - Fimbrii P
- Fimbrii Curli
- Pili S, FIC
- Afimbrial
Toxine - Hemolizina
Sisteme de castigare a Fierului
Capsula polizaharidica
Fimbriile
• Genomul UPEC poate contine > 10 gene fimbriale
• Variatia exprimarii de la un tip pilus la altul= variatie de
faza
• Variatia de faza a genelor pilusului intr-o singura
tulpina UPEC
da nastere la subpopulatii care exprima pili functional
distincti
creste probabilitatea de aderenta / invazia celulei
gazda
E. coli – tip 1pilus
• Contine adezina (FimH) la varf - codificata cromosomic
• FimH mediaza
- Aderenta bacteriana - receptor care contine manoza
- uroplakin 1- suprafata celulelor
-alte proteine
- Colonizarea
- Invazia celulelor epiteliului vezicii
- Contribue la formarea intracelulara a biofilmului bacterian
Integrine - molecule de la suprafata celulelor epiteliu urinar
β1 si α3 - receptori pentru pilii tip1
- activeaza inglobarea bacteriilor in celula

• -
Alte fimbrii
P Pap G -mediaza aderarea la epiteliu
-esentiale in patogenia pielonefritelor
Yad - implicate in formarea biofilmului
Ygi - aderenta la epiteliu vezicica / celule renale
Curli - prezente –E.coli comensal/patogen
-implicate - colonization ariei perineale
- aderarea celule mucoase/endoteliale - formarea biofilmului

Adezine afimbriale
adezine AFA I si AFA III
mediaza aderarea la celule mucose / endoteliael
Αlfa – hemolysin (HlyA)
• Prototip RTX toxin
• Ajuta aderarea la membrana celulara
• Formeaza pori
• Activitate citolitica
• Exacerbeaza exfolierea celulara
• Induce raspuns proinflamator
• Eliberarea -IL-1β
• Eliberarea - mediatori lipidici
• Generarea de superoxid
Sisteme de castigare a Fierului
• Factori de virulenta
• Pentru crestere bacteriile necesita Fier in
conc. ~10-6 M
• La om conc. ioni Fier –foarte scazuta ~ 10-25 M
• Strategii multiple de achizitie a Fierului
ent (enterobactin siderophore)
iro (salmochelin siderophore)
chu (hemin uptake system)
Sit (iron/manganese transport)
iutA (aerobactin siderophore)
Aderare

Invadare

Replicare intracelulara

Formare IBC
(Intracellular Bacterial
Communities)

Exfoliere epiteliu

Iesire din epiteliu


Filamentare
Intracellular Bacterial Communities

• Formatiuni bacteriene in celule epiteliului vezicii


urinare ~ biofilm
• Pot servi ca rezervor pentru infectii recurente
• Bacteriile pot iesi din celula epiteliala
Unele – forma filamentoasa
• Filamentele lungi nu sunt inglobate de fagocite
• Antibioticele nu sunt active pe IBC
Urina – femeie
cu cistita E.coli
Ex. microscopie
electronica

A - colectii mari de bacterii asociate cu nucleii si alte detritusuri celulare


B, C- colectii de bacterii cu morfologie IBC
D – Bacterii si filamente intracelulare in celule epiteliale exfoliate
E, F - IBC-mai multe bacterii cocoide decat E.coli tipic si filamente
G - Filamente lungi
Klebsiella pneumoniae
• Produce pana la 5% - UTI comunitar
• In ultimii 25 ani – ESBL, mai nou carbapenemaze
• Virulenta
• Structuri fimbriale– pot juca un rol sinergic
• Aderenta la celule epiteliale – 2 majori Tip 1 manoza-sensitiv (TIP)
tubulare Tip 3 manozo-rezistent ( T3P)
• Capsula – previne fagocitoza, blocheaza C, impiedica act. AMP,
• LPS
• Sisteme de castigare Fier

• Formeaza cateva IBC


Factori de virulenta K.pneumoniae
Proteus mirabilis
• Specie predominanta 44% infectii-cateter
• Potentialul patogen P. mirabilis –marit de alti uropatogeni in inf polimicrobiene tract
urinar
• Aderenta: legarea de catetere, tesut, alte bacterii prin fimbrii si adezine
• Mobilitatea -prin cateter – rinichi
• Proteinele chimiotaxice permit bacteriilor să urmeze gradientele chimice
• Toxinele-proteine HpmA și Pta - ajuta la accesibilitatea nutrienților, la evaziunea
imună
• Formarea biofilmelor pe catetere
grupurile bacteriene din vezică pot fi un proces mediat de biofilm
• Posedă o enzimă ureazică inductibilă de uree
– Produce C02 si NH – creste pH, faciliteaza precipitarea ionilor polivalenti in urina,
formarea de cristale struvit si apatita

Proteus mirabilis
Proteus mirabilis
Aderenta la catetere, tesuturi
Formare biofilm pe catetere
Ureaza – producere de calculi, biofilm
Mobilitatea –flageli rinichi

Distrugere epiteliu
prin toxine
(stelute galbene)
Depunere minerale
(bare mov)
Formare de NETs
(neutrophil
extracellular traps)
Atasarea si invazia comparativa P.mirabilis - E.coli

Bacterii – verde
UPIIIa - rosu
DNA – albastru

Proteus mirabilis
< IBC
Staphylococcus saprophyticus

• Frecvent produce UTI necomplicate la


femei tinere /varsta mijlocie din comunitate
• Uropatogen fara implicarea cateterului
• S.aureus pacienti spitalizati
• S.epidermidis cateter urinar
• Rezervor major–tract intestinal, vagin
• UTI este precedat de colonizarea pielii
perineului
Factorii de virulenta S.saprophyticus

• Ureaza
• Extracelular slime
• Acizii lipoteichoici –aderenta la celule epiteliu urinar
• Proteina de ancorare pe peretele celular(UafA)
adezina pentru celulele vezicii
• Surface associated lipase (Ssp)
• Surface associated collagen binding protein (Sdrl)
• D-serin deaminase
D-serine prevalenta urina-toxic/bacteriostatic
Aderarea S. saprophyticus la celulele
uroepiteliale umane

Celule uroepiteliale din urina umana proapata amastecata cu cu bacterii si


incubata timp de 1 h la 370C.
Celulele – vizualizate la microscopul cu contrst de faza
Bara = 10 mm

King NP. Microbiology 2011; 157: 1161–1175


UROCULTURA
Recoltare

• Jet mijlociu - Recipient steril –Ø 5cm


Instruire toaleta locala
Moment – dimineata /3- 4h de la ultima mictiune
Inaintea administrarii de antibiotice
Nr.probe 1/zi 1-2 la barbat 2-3 la femeie F.subclinice
• Punga sterila - nn, sugar
• Punctie suprapubiana – nn, sugari, femei
• Cateter – reduce riscul contaminarii la bolnavi neooperanti….
• Cateter permanent - Nu din punga, cu seringa din sonda
PRELUCRARE IMEDIATA max 2h
• PASTRARE – 40C
• Consevare – acid boric – 24 h la TC
Urocultura
Metoda ansei calibrate Calibrare anse 0,01ml Ø
5mm Din 0,1 ml 10 anse
0,001 ml Ø 2,5 mm 100 anse Dilutii - 0,1 din dil.
1/10
CLED
±
gel sange
 
Examen microscopic I
Urina necentrifugata - camera de numarat
• Nr.leucocite /μl sau mm3
• Nr.hematii /μl
Piurie ≥ 10 leucocite/ mm3
10x106 leucocite/l *
Centrifugare – se pierd 20 - 80% celule
Frotiu colorat Gram – 0,001 ml Ø 2,5 mm
1 bacterie/camp >105 UFC/ml
1 leucocit/camp Piurie
*European Urinalysis Guidelines
Examen microscopic II
• Celule epteliale –scuamoase –marker –tehnica
recoltare necoprespunzatoare
– Exceptie – gravide- crescuta exfolierea celulelor
epiteliale
• Celule epiteliale mici rotunde
– Celule urotheliale
– Celule epiteliu tubular renal
greu de deosebit
indica leziune renala
Citire - interpretare
• Limita – bacteriurie semnificativa se bazeaza:
– Simptome clinice
– Specie bacteriana
– Numarul de specii izolate
– Metoda de recoltare
– Sex
• Infectii tract urinar necomplicate
majoritatea o specie
Flora normala din uretra/org.genitale - contaminanti
Interpretarea cantitativa a cresterii
Citire - interpretare
• > o specie- interpretarea conditionata:
– Daca o specie este dominanta
– Cum a fost recoltata - jet mijlociu / cateter cronic
– Prezenta de leucocite / celule epiteliale
– Simptome clinice
– Istoric
• Infectie adevarata cu 2-3 specii poate aparea
– A se repeta - purtători sondă
• Trei sau > specii - de obicei
se raporteaza “cultura mixta”
Citire - interpretare
• Interpretare Kass 1957 - 95% femei cu pieleonefrita
≥ 105 UFC/ml Pozitiv
specificitate > sensibilitate <
• Femei - Infectii acute simptomatice -o singura specie
>102 –104 UFC/ml + piurie + răspuns terapeutic ≥ 103
UFC/ml specificitate > sensibilitate >
<105 UFC/ml – fara simptome obisnuit contaminare
• Barbaţi ≥ 104 UFC/ml > sensibilitatea fără sa <
specificitatea Infectii acute necomplicate
Infecţii complicate≥105 UFC/ml
Citire - interpretare
Pielonefrita – 80% ≥ 105 UFC/ml
10-15% 104 - 105UFC/ml
Bacteriurie asimptomatica
2 probe ≥ 105 UFC/ml
Levuri < 103 UFC/ ml
C.albicans* 104 UFC/ml
Stafilococi* – 5.104UFC/ml
Identificare / antibiograma – clasic/ automat
Rezultat 48h / 24h
Neconcordanta frotiu/cultura –incubare -48h

*Buiuc D, Negut M- Tratat de microbiologie clinica –ed II


Cauze posibile pentru o
concentratie scazuta de bacterii*
• Stadiul initial al infectiei
• Diureza mare
• Simptome urgente (timp scurt de incubatie
in vezica)
• Prezenta antibioticelor in urina
• pH-ul scazut al urinii
• Crestere bacteriana inceata
• Proba contaminata
*European Urinalysis Guidelines
METODE ALTERNATIVE I
Sistemul Dipslide
• 2 medii CLED /Mac Conkey…….
• Sensibilitate 92-95,5%, specificitate 97,2-100%
• Corespunzator pentru ID Gram negativi E.coli
• Probleme legate de ID
• Enterococi, stafilococi – S.saprophyticus
• Unele sp.Pseudomonas nu cresc
• Probleme legate de cantitate
• Inoculul nu este reproductibil
• Numaratoarea nu este sigura
• La concentratii mari crestere conflenta – necesita
subcultivare
METODE ALTERNATIVE II
Medii cromogene – rezultat la 24 h-
identificare

E.coli Enterococcus

P.mirabilis
METODE ALTERNATIVE III

Multistix– 8 parametri –
– Leucocite – activ. esterazică -decelare >10
leucocite/ml
– Nitraţi – maj. patogeni reduc nitraţii – nitriţi
106UFC/ml Neg. - streptococi, enterococi
Impreună – sensibilitate 79%
Specificitate Leucocite 87%, Nitrati 100%
Proteine Sange Glucoza Corpi cetonici pH Densitate
2 min – citire pe urina proaspat emisă
METODE ALTERNATIVE IV
• Reactia catalazei – 2ml urină + 4 pic. H2O2 10% 2
min. Bule gaz + reactie pozitivă
• Bioluminiscenţa – adenosin trifosfatul –
sensibilitatea 93%, specificitatea 78%
Test screening
Fals neg. Stafilococi, Enterobacter aerogenes,
Pseudomonas
• Metode automate
Flowcitometrie
Erori in efectuarea uroculturii I
• Recoltarea din primul jet de urina
• Recoltare la < 4h de la utima mictiune
• Recoltarea in recipiente nesterile
• Trimiterea unei probe din toata cantitatea de urina
• Pastrarea > 2 h la TC pana la prelucrare
• Utilizarea de medii lichide
• Utilizarea urinii centrifugate pentru insamantare
• Folosirea de anse cu calibru neverificat
• Culturi de rutina pentru bacterii anaerobe
Erori in efectuarea uroculturii II

• Utilizarea de sisteme miniaturizate cu suprafete mici


de medii gelozate care nu permit obtinerea unui
numar suficient de colonii
• Efectuarea sistematica a antibiogramelor din direct
din urina
• Neincubarea placilor necrescute la 24h timp de 48h in
conditiile in care s-au observat bacterii / leucocite la
ex.microscopic direct
• Necorelarea nr/ml si a felului bacteriilor cu starea
clinica a bolnavului
PIELONEFRITA

Debut - brusc Febră 39-400C oscilantă


Frisoane
Durere lombară
Simptome mictionale - arsuri
pot lipsi disurie
polakiurie

Ex. Urina – leucocite – piurie – nu intotdeauna


- bacterii – E.coli, Proteus, Klebsiella
Complementar – Hemocultura –pozitiva
Nr.leucocite >, VSH >, Uree, Creatinina
Infecţii urinare joase CISTITE
Urgenţa, frecvenţa Femei în perioada de activ. sexuală
Polakiurie 10-20 % cel puţin odată / viaţă
Disurie 5 % inf recidivante < 21 zile
Dureri suprapubiene aceeaşi bacterie
cistalgia reinfecţie > 21 zile
Febra – absenta bacterii diferite

Diagnostic diferential – inf ginecologice


inf digestive
Infecţii urinare joase CISTITE
• Patogenie
– Contaminare din apropiere – intestin, genital
– Incapacitatea de a goli complet vezica
• Ex. urinii –indispensabil –
– leucocite ≥ 10 / mm3
– bacterii ≥ 105 UFC /ml........... ≥ 103 UFC /ml
E.coli  S.saprophyticus
Streptococ B Enterococcus
• Supraveghere – La 2 zile de la oprire tratament
2 - 4 săptămâni pt. depistare recidive
Infecţia urinară la gravide
• Factori favorizanţi compresie căi urinare
dilatare uretere
oarecare imunodepresie
• Frecventă 5-10 %
• Nu este banală/ benignă
• Multe asimptomatice
• Polakiuria confundă
• Durerea suprapubiană sarcina

• Risc – copil – n. prematură, hipotrofie fetala


inf. neonatale(meningita, sepsis)
mama - pieleonefrită
Infectia urinară la gravide
• Inf. urinară
bine tolerată 6-7 luni - neglijata
brusc – tablou grav- 8-9 lună
nastere – fat mort
mama – soc septic

Necesara depistare sistematică

• Febra - Ex. urină


- Hemocultură
Infecţia urinara la copil
0,2% .........5,8% spitalizaţi
0-2 luni (nn) – urmare tulburarilor digestive,
fără febră – primele 10 zile
> baieţi – malformaţii, megaureter,
sindrom de jonctiune, diverticul vezical
2 luni - 6 ani – frecventa > predominant fete
febra 50%, tulburari digestive 25%
enuresis, falsa albuminurie
Infecţia urinară la purtatori de sondă
permanentă
Infecţia – 8% - I zi
  Schimbare – 2 luni –
17% - II zi eroziuni
75% - III zi bacteriemie
100% - IV zi febra - soc

Pentru retenţie acută de urină –sonda nu > 48 h


Ex. urină – febra
- cu o săptămână inaintea schimbării
Infecţia urinară la persoanele in varstă
10 – 20 %
Factori favorizanţi
Femei – cistocel,diabet, tulburari neurologice reziduu
Barbati - adenom prostată, scleroza col vezical vezical
Intervenţii chirurgicale Adenocarcinom
Polipi vezicali
Ureterotomie Extirpare calculi
 
Vezica neurologică
Malformaţii congenitale – spina bifida
Tumori
Accidente – secţiune medulară

Reziduu vezical asociat


Reflux vezico-uretral
Favorizează infecţia urinară 
Pseudomonas
Proteus Insuficienţă renală Pielonefrită
E.coli
Izolare patogeni specifici
• Mycobacterium tuberculosis
– Recoltare -3 zile - 50ml
– Centrifugare 15min. 13000g*- Tratare -idem sputa
– Frotiu Ziehl-Neelsen - Cultivare -Lowenstein
• Salmonella typhi
– Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min
– Insamantare selenit - trecere Mac Conkey, SS..
• Leptospira
– Jet mijlociu 20ml - centrifugare 3000g 30 min
– Insamantare Korthof cu 200-400 μg/ml fluorouracil/ml –
300C – 30 zile
*Buiuc D, Negut M - Tratat de microbiologie clinica –ed II
Tehnici emergente ID – AST
direct din urina
• Maldi-Tof-ID – spectrometrie - 1-3h
• Scanare microscopica a cresterii bact. -1-4h
– oCelloscope (Phillips Bio Cell) - ID-AST
• Masurarea bacteriilor metabolic active <6h
• Masurarea electrochimica a 16S rRNA <6h
– UtiMax (GeneFluidics)
• Măsurarea rezonantei >3 h
– LifeScale (Affinity Biosensor)
• Utilizarea laserului-determinarea nr. si marimii bact.
– BacterioScan (BacterioScan.Inc) 3-10h
Maugeri et al Biotechnol J. 2019 January ; 14(1)
Tehnici viitoare
ID – AST direct din urina
• E-nose ––semnatura electronica VOC
Determinarea compusi volatili
• IMC – isothermal microcalorimetry 2-3 h
Caldura degajate prin crestere
• fAST- chip microfluidic <30 min
Imaginea directa a celulei
• Impedanta –raspunsul electric in prezenta/
absenta AB <90 min.
Maugeri et al Biotechnol J. 2019 January ; 14(1)
Tract genital
masculin
Secretia uretrala
Recoltare –prelucrare ♂
• La ≥ 2h după micţiune
• Scurgere spontana -tampon
• Fara - se inseră tampon fin alginat/ dacron –2-4 cm
– se roteşte, se lasă câteva sec., se retrage
• Pentru Trichomonas – inainte de prima mictiune
– se imerseaza in 1ml sol salina izotona 370C
– examinare rapida
• Pentru ex.microscopic
– efectuarea frotiurilor si fixare imediat dupa
recoltare
Secretia uretrala
Recoltare –prelucrare ♂
• N.gonorrhoeae
– insamantare imediata pe placa –mediu la 370C
– mediu transport Stuart /Amies
• Chlamydia trachomatis
– mediu conservant SPG sau 2SP -2ml
– Congelare -700C
•  Micoplasme
– Bulion tripticaz soia 2ml – 40C zile, -700C ani
• Urina matinala primii 10ml, 100ml WC, 10ml
– Diferentiere uretrita/cistita
Secretia uretrala
Examinare microscopica
• Frotiu Gram
– Normal – flora mixta, levuri extracelular
– Coci Gram negativi intracelular – N.gonorrhoeae
• Frotiu Giemsa
– Incluzii Chlamydia trachomatis
• Preparat proaspat – I proba
– Trichomonas
Cultivare
Geloza chocolat, mediu Thayer Martin - N.gonorrhoeae
Incubare atm 5% CO2 ID Testare sensibilitate
Secretia uretrala
Probe urina
• Examen macroscopic
Filamente mucus –in prima proba
sugereaza
• Examen microscopic
Centrifugare 300g – 5 min
Sediment –lama/lamela X400
Leucocite ≥15/camp in prima proba
indica infectia
Diagnostic
• Chlamydia trachomatis
– Cultivare
– ELISA
– imnunofluorescenta
– Tehnici moleculare
• Mycoplasma/ Ureaplasma
– Seturi comerciale izolare/ identificare (cantitativa)
– Serologie
• Mycoplasma genitalium
– Evidentierea ADN-ului -urina
Mycoplasma genitalium depaseste prevalenta gonoreei –
devine a 2-a cauza BTS
• Chlamydia
• M. genitalium
• N. gonorrhoeae
Diagnostic
• secr.uretrala, vaginala
• cervicala, urina
• biopsie endometru
• NAAT (nucleic acid amplification test )
• PCR (polymerase chain reaction)

 
Prostatite
Probe - dimineata
1. Primii 5-10 ml urina
2. Urina din jetul mijlociu
3. Secretie prostata dupa masaj
4. Primul jet dupa masaj prostata
Examen citobacteriologic
Cuantificarea bacteriilor – geloza sange + Mac Conkey
Prostatita bacteriana – nr.bacterii 10X in proba 3 si 4
≥ 10 leucocite/camp -marire x400
Prostatite
• Tuseu rectal orientează

• Agenti etiologici
E.coli 10-20 % Alte enterobacterii – Proteus,
Enterococcus Klebsiella
S.aureus discutabil – U. urealyticum
S. saprophyticus C. trachomatis
EPIDIDIMITE
• Clinic
– tumefiere dureroasa-unulaterala- scrot
– Scurgere uretrala
– Iritatie tract urinar
• Diagnostic – examinare
– Prelevat de electie – cultura din ureter
– Prima urina si jet mijlociu
– Aspirat din epididim sau testicol dupa dezinfectia
pielii cu dezinfectant chirurgical
• Agenti etiologici
– C.trachomatis N.gonorrhoeae
– Enterobacteriaceae , Pseudomonas > 35 ani
– M.tuberculosis
ORHITE
• Adeseori virale - V.urlian,Coxsakie B,
• Prelevate intraoperatoriu
• Examinare
– Microscopica
– Cultivare bacterii aerobe
• Agenti etiologici
– E coli K.pneumoniae P.aeruginosa
– Stafilococi Streptococi
Tract genital feminin
Superior – steril bacteriologic
Inferior – contaminat cu flora –piele / tract digestiv
• Variaţii vagin/ cervix Vârsta Ciclul
Graviditate Imunodepresie
Flora influenţată de estrogeni
– Nou-nascut –6 săpt- estrogeni de la mamă – lactobacili
– Pană la pubertate-floră de pe piele - Stafilococi cg. neg,
difteromorfi, bacterii / fecale - E.coli
– Dupa pubertate – predomina lactobacilii
– Menopauza- lacobacili <, nr.mare enterobacterii
Femeia adulta
• In absenta infectiei 106-109 bacterii/gram secretie vaginala
Frecventa izolarii speciilor Portaj obisnuit Portaj frecvent
Portaj exceptional
Homeostazia mediului vaginal
• Reactie complexa, sinergica - gazda/ microorganisme colonizatoare
• Modificari varsta
modificari hormonale
activitatea sexuala
medicatie
igiena
• Lactobacillus > 20 specii - Normal 1-2 specii
• L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, L. iners
– Mentinerea sanatatii –
• Reducerea pH (<4,5) – ac lactic prin degradarea glicogenului
• Competitie pt.nutrienti, aderenta la epiteliu
• Producere bacteriocine / H2O2
• Modelarea raspunsului imun local
Vaginite- vaginoze
Recoltare secretie
• 3 tampoane fund de sac vaginal posterior
Prelucrare
• Tampon 1- in 0,5 ml solutie salina isotona 370C
– Examinare lama/lamela x100 x400
– Trichomonas, levuri inmugurite, pseudofilamente
– Raportul PNM/ celule epiteliale
– Reactie inflamatorie
• Intensa - Trichomonas
• Discreta – Candidoza
• Absenta- vaginoza
• Tampon 2 – Frotiu Gram
Interpretarea frotiu Gram pentru vaginoza bacteriana
Numar bacterii/camp microscopic imersie Nugent modificat
4+ = >30
3+ = 6 -12 Interpretare SCOR
2+ = 1 – 5 0 – 3 Flora normala
1+ = <1 4 – 7 Flora modificata
0 = 0 7 -9 Vaginoza bacteriana

Morfotip Scor dupa morfotip


Apreciere cantitativa 0 1+ 2+ 3+ 4+

Bacili Gram pozitivi medii si mari 4 3 2 1 0


Bacili miciGram negativi sau 0 1 2 3 4
variabili
Bacili incurbati Gram negativi sau 0 1 1 2 2
variabili
Clue cells
Frotiuri secretie vaginala

A: Gradul I (normal), B: Gradul II (variabil). C: Gradul III (BV)


A) Tract sanatos
B) Vaginoza
- nivel mare de citokine
inflamatorii
- scade nr. lactobacili
- cresc Gram-negativii
anaerobi
- creste concentratia de
lactoferina eliberata de
neutrofile
(C) Revenirea la
microbiota sanatoasa
- scaderea citokinelor
pro-inflamatoare prin
lactoferina
Valenti R . Front. Immunol.2018 ,9:376.
Vaginoza (BV)
• BV produsa - interactiunea complexa a
multipli factori
– Numeroase componente ale ecosistemului
microbian vaginal si gazda umana
– Multi dintre factori
• Nu au fost caracterizati inca
• Nu s-a inteles contributia relativa la producerea
BV
Gardnerella vaginalis
Bacterie Gram negativa- deosebita
- Lipsa lipopolizaharidului
- Strat de peptidoglican subtire
- Necesita medii de cultura complexe
- Anaerob

Rolul in producerea vaginozei bacteriene –


S-a identificat la femei sanatoase - in cantitati mult mai mici
(< cativa log.)
Studii proprietati virulenta
Tulpini G. vaginalis din BV / tulpini de la femei sanatoase
Gardnerella vaginalis- factori de virulenta

• Vaginolizina (citolizina colesterol dependenta)


– Activitate litica – eritrocite, neutrofile, celule endoteliale
• Aderarea la celule epiteliale –mai accentuata la
tulpinile BV - prezenta pili
• Capacitatea de a castiga Fe 2 sisteme transportoare
• In culturi de celule epiteliale cervicale
– Izolate din BV – in 3 h liza completa a monostratului
– Izolate non BV –in 3 h incep sa-si modifice forma – rotunde
• Capacitatea de a forma biofilm
• Izolate BV biofilm mai mai gros in 24h
Importanta Gardnerella vaginalis
• Vaginoza bacteriana
• Infertilitate
• Nastere inainte de termen
• Greutate mica la nastere
• Endometrite
• Poate creste riscul de BTS inclusiv HIV*

Osteomielita vertebrala
Vasculite retiniene
Artrite acute
Bacteriemie
*Schmid et al. Sex Transm Infect 2000, 76, 3-4
Alte bacterii asociate BV

• Atopobium vaginae
• Prevotella bividia • Pot dispune de factori
• Mobiluncus mulieris de virulenta
• Veillonella sp. • Pot sa fie patogene in
• Peptococcus sp. prezenta altor specii
• Peptoniphilus sp.
• Fusobacterium
nucleatum
Genuri predominante decelate in vagin de
la persoane BV-pozitive si BV-negative

Ling et al.: Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota


associated with bacterial vaginosis. BMC Genomics 2010 11:488.
Vaginite- vaginoze
• Tampon 3
– Cultivare pentru Candida- Sabouraud cu cloramfenicol sau
mediu cromogen
– La solicitare cultura pentru
• N.gonorrhoeae
• S.aureus- in sindromul socului toxic
– evidentierea toxinei –ELISA, reverse pasive latex agglutination
• Streptococcus pyogenes
• Streptococcus agalactiae
• Listeria monocytogenes
• Shigella spp.- fetite
• Enterobacteriile nu se comunica- fac parte din flora normala a
vaginului
Caractere diagnostice pentru vaginite
si vaginoza

Testul Whiff= testul aminelor volatile


10% KOH
Streptococ grup B
• Evidentiere la gravide s 35-37 gestatie
• Recoltare - tampon vaginal
• Metoda de electie
– Bulion LIM (Todd Hewitt)
• colistin 10μg/ml, ac nalidixic 25 μg/ml
– Bulion Trans Vag
– Trecere pe geloza sange
– Latex aglutinare
• Insamantare directa mediu Granada
– 20-60% dintre pozitivi
– Necesita atm. anaeroba
Streptococ grup B

Dificultati
• Inhibitia cresterii in prezenta Enterococcus –LIM
• 2% nu produc hemoliza
• 3-4% nu produc pigment
• Clasic rezultatul 48 ore

Metode moleculare
– AccuProbe
– Cepheid Real time PCR
Streptococus agalactiae (grup B)
• Colonizarea mucoasei vaginale 25% persoane
sanatoase
– Afinitate marita – epiteliul vaginal
• Atasare la fibronectina, fibrinogen, laminina prin
integrine
• Pili -2 tipuri-atasare si colonizare
– Patrund si supravietuiesc in celule epiteliale
• Invazine
• Citolizina –formeaza pori –lezeaza epiteliul
– Importanta – nou nascut - Infectii invazive
Cepheid’s Xpert™ GBS Real Time PCR

1.Inserati tamponul in cartus si rupeti la


marcaj

2.Puneti reactivul 1 in orificiul 1

3.Puneti reactivul 2 in orificiul 2

4. Inserati cartusul.
Rezultat in 35 minute.
Timp total = 2 minute
91.9% sensibilitate
95.6% specificitate
Vulva
Recoltare- durere, eritem, edem
– Curatirea cu sol. 0.85% NaCl
– Exsudat/ eritem cu tampon –pentru culturi levuri
– Vezicule –
• Rupte –colectare lichid cu tampon
• Aspirat cu seriga cu ac 26-27gauge
– Cruste – se indeparteaza
– Tampon umezit sol. 0.85% NaCl
• Examinare
– Microscopica – Trichomonas
Gram- reactie inflamatorie, bacterii
– Cultivare – pentru S.aureus, S.pyogenes ……..
Glanda Bartholin
• Recoltare
– Decontaminare – povidone/iodine- alt preparat
– Aspirare din canal
– Frotiu – in momentul recoltarii
– Transport rapid in mediu Amies /Stuart
• Examinare
– Microscopica- frotiu Gram
– Cultivare pentru
• N.gonorrhoeae Enterobacterii (E.coli, Proteus)
• S.aureus Streptococi Haemophilus
• Anaerobi Pasteurella bettyae
– Teste pentru Chlamydia trachomatis, Ureaplasma

• l
Cervicite
• Recoltare scurgere mucopurulenta
– Se indeparteaza secretia –exocol –comprese sterile
– Se introduc tampoanele(3) in endocol 1-2 cm
• Tampon 1- frotiu Gram
• Tampon 2 -cultivare N.gonorrhoeae
• Tampon 3 – C.trachomatis -Frotiu Giemsa –
Alte teste Imunofluorescenta
ELISA
Cultivare
Metode moleculare
Endometrite
• Recoltare transvaginala prin aspirare
• Transport in conditii de anaerobioza
• Examinare
– Microscopica- Frotiu Gram
– Cultivare bacterii aerobe si anaerobe
• Agenti etiologici
• Actinomycetes Bacteroides spp C. trachomatis
Enterococcus spp. E.coli G.vaginalis
H.influenzae Klebsiella L.monocytogenes
Prevotella S.agalactiae S.pyogenes
Salpingite
• Recoltare
• Aspirat si probe biopsice prin laparascopie
• Examinare
• Microscopica- Frotiu Gram
• Cultivare – bacterii aerobe / anaerobe
Agenti etiologici
Actinomycetes Bacteroides spp C. trachomatis
Enterococcus spp. E.coli H.influenzae
N.gonorrhoeae Pasteurella Prevotella
S.aureus S.epidermidis S.agalactiae Streptococi
Situatii particulare
• Daca Proba a fost obtinuta invaziv
Cultura abundenta predominenta
Se identifica
– Haemophilus spp
– Bacilii Gram negativi
• enterici (exceptie enterobacteriile din vagin - Nu se raporteaza)
• Pseudomonas spp. /alti Gram negativi nefermentativi
• Pasteurella bettyae – la nn.
• Capnocytophaga spp.
• Campylobacter fetus
– S. aureus S. pneumoniae N. meningitidis
– G.vaginalis