Protiped Agua y SAL

TEMAS DE ACTUALIZACIÓN
TRASTORNOS DEL AGUA Y LA SAL

Dr. Diego M. Vinciguerra
Pediatra-Intensivista Pediátrico
Médico Interno de UTIP, Hospital General de Agudos Carlos G. Durand,
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Jefe de Trabajos Prácticos de la Carrera de Especialista en Terapia Intensiva Pediátrica,
SATI
Dr. Horacio A. Repetto

Pediatra-Nefrólogo Pediátrico
Profesor Titular Consulto, Departamento de Pediatría, UBA
Director de la Carrera de Especialista en Pediatría, Sede Posadas, UBA
Dra. Verónica Bruzzo

Pediatra-Intensivista Pediátrica
Médica Interna de UTIP, Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas,
Provincia de Buenos Aires
Lic. Verónica Dimarco

Diseño didáctico
Introducción
Las disnatremias representan el trastorno del medio interno más frecuente
en la unidad de terapia intensiva.
Es una alteración en la relación del agua plasmática con respecto al sodio plasmático.
Esta alteración se acompaña, en general, de trastornos de la osmolaridad

plasmática.
b435-02.indd 41 4/1/16 11:37 AM

42 TEMAS DE ACTUALIZACIÓN
Objetivos
• Analizar la distribución del agua en el organismo.
• Explicar la función de la hormona antidiurética y de la aldosterona.
• Calcular la concentración de los solutos osmóticos activos.
• Clasificar la hiponatremia.
• Reconocer el tratamiento de la hipernatremia.
• Identificar las principales características y los criterios diagnósticos del

síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
• Analizar la fisiopatología del síndrome de pérdida de sal cerebral, su tra-

tamiento y sus diferencias con el síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética.
• Clasificar las hipernatremias.
• Establecer las principales características de la diabetes insípida central.
• Reconocer el modo en que se presenta el craneofaringioma, sus complica-

ciones y el tratamiento adecuado.
• Identificar la causa del edema cerebral.
b435-02.indd 42 4/1/16 11:37 AM

TRASTORNOS DEL AGUA Y LA SAL 43
Red conceptual
TRASTORNOS DEL AGUA Y LA SAL
DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL ORGANISMO
HORMONA ANTIDIURÉTICA
ALDOSTERONA
CÁLCULO DE CONCENTRACIÓN DE SOLUTOS OSMÓTICAMENTE

ACTIVOS
CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA
HIPONATREMIA
TRASTORNOS DEL BALANCE HIDROSALINO
CLASIFICACIÓN DE LAS HIPONATREMIAS
SÍNDROME
DE SECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA (SIHAD)
DE PÉRDIDA DE SAL CEREBRAL (SPSC)
FISIOPATOLOGÍA
DIFERENCIAS ENTRE EL SIHAD Y EL SPSC
TRATAMIENTO
HIPERNATREMIAS
CLASIFICACIÓN
DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
CRANEOFARINGIOMA Y DIABETES INSÍPIDA CENTRAL
TRATAMIENTO
EDEMA CEREBRAL
b435-02.indd 43 4/1/16 11:37 AM

Distribución del agua en el organismo

El agua corporal total representa el 60% del peso corporal y se distribuye
de la siguiente manera:
• Dos terceras partes en el compartimiento intracelular.
• Una tercera parte en el compartimiento extracelular.

El extracelular, por su parte, comprende el intravascular y el intersticio.
El líquido permanece dentro de los compartimientos debido a fuerzas osmó-
ticas ejercidas por iones restringidos a uno y otro lado de la membrana.
El principal catión del compartimiento extracelular (que a su vez es el de-

terminante de esta atracción osmótica) es el sodio (Na+). A su vez, el principal
catión del compartimiento intracelular es el potasio (K+).
+ +
Na extracelular= 140 meq/L K intracelular= 140 meq/L
Fig. 1
Hormona antidiurética
La osmolaridad plasmática está finamente regulada por la hormona antidiu-
rética (HAD).
Ante un aumento de la osmolaridad se estimula la liberación de hormona

antidiurética que, a su vez, estimula al riñón para retener agua libre. La orina
se torna muy concentrada y el plasma se diluye por ganancia de agua libre.
Respuesta patológica: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiu-
rética (SIHAD).
Ante una disminución de la osmolaridad se inhibe la liberación de hor-

mona antidiurética, lo que lleva al riñón a eliminar agua libre. La orina se
vuelve muy diluida y el plasma se contrae por pérdida de agua libre. Ejemplo:
diabetes insípida central.
b435-02.indd 44 4/1/16 11:37 AM

La secreción de hormona antidiurética está dada por dos estímulos fisio-

lógicos:
• Aumento de la osmolaridad plasmática.
• Contracción del volumen arterial efectivo.

El estímulo osmolar es muy fino y sensible. Pequeños cambios de la osmo-
laridad plasmática generan la liberación de pequeñas cantidades de hormona
antidiurética.
El estímulo del volumen es muy potente, pero no es sensible. Los grados

bajos de contracción del intravascular no estimulan la secreción de hormona
antidiurética. Superado un umbral de 3% a 5% de deshidratación, se secretan
grandes cantidades de hormona antidiurética que se mantienen aun en presen-
cia de hiponatremia.
Aldosterona
La secreción de aldosterona es estimulada por barorreceptores que detectan
una disminución del volumen arterial efectivo.
* niones
Su función es reabsorber cloro (Cl ) y Na , y estimular la secreción de K e hidroge-
(H ) en la nefrona distal.
+
- + +
Esto produce el característico ionograma urinario invertido de los estados de con-

tracción de volumen (mayor concentración de K+ que de Na+ en la orina).
Cálculo de concentración de solutos

osmóticamente activos
A continuación se ejemplifica cómo se calcula la concentración de solutos
osmóticamente activos.
Osm plasm = 2 x [Na+ (mmol/L) + K+ (mmol/L) + glu (mmol/L) + urea

(mmol/L)]
Peso molecular de la glucosa = 180 g
Peso molecular de la urea = 60 g
Como la urea se difunde libremente a través de las membranas plasmáticas

(no está restringida a un solo compartimiento), no contribuye a la osmolaridad
efectiva o tonicidad plasmática.
b435-02.indd 45 4/1/16 11:37 AM

* Osmolaridad efectiva = tonicidad plasmática = Osm plasmática sin la urea.

Si la glucemia es normal, debido a que el K+ tiene un rango terapéutico muy
estrecho, el principal determinante de la tonicidad plasmática es el Na+.
El cálculo rápido de la tonicidad plasmática (siempre ante una glucemia

normal) es = [Na+] * 2.
El caso clínico que exponemos a continuación le servirá para calcular la osmo-

laridad plasmática. Le sugerimos realizarlo en una hoja aparte y, recién después de
haberlo terminado, cotejar con el resultado que se encuentra al finalizar el caso.
/Caso clínico 1
Un paciente de 3 años es traído a la guardia por sus padres por dificultad respiratoria y
decaimiento. Refieren que en la última semana el niño se encontraba peor, que estuvo
bebiendo mucho líquido y que hacía mucho pis. Siempre se mantuvo afebril.
En el examen físico se observa:
- Frecuencia cardíaca (FC) 135 lpm.
- Oximetría de pulso (SaO2) 99% respirando aire ambiente.
- Pulsos distales presentes, regular perfusión periférica, relleno capilar de 3 segundos.
- Frecuencia respiratoria (FR): 55/min.
Se le coloca oxígeno por máscara de reservorio y se canalizan dos vías periféricas. Se

decide expandir con 20 mL/kg de solución fisiológica y se toma una muestra para glu-
cemia por tira reactiva que da 8,9 g/L.
Se sospecha fuertemente una cetoacidosis diabética, por lo que luego de la expansión,

se deja goteando solución fisiológica a 10 mL/kg a pasar en una hora y posteriormente
se comienza con un goteo de insulina a razón de 0,05 U/kg/h.
Los resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes:
- Ionograma (Na+/K+/Cl-): 130/3,2/92.
- Urea: 1,2 g/L.
- EAB: 7,05; CO2: 15; HCO3: 6.
b435-02.indd 46 4/1/16 11:37 AM

Ejercicio de aplicación
Calcule la osmolaridad plasmática.
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Podrá cotejar su respuesta a continuación.
Cálculo de la osmolaridad plasmática

Para calcular la osmolaridad plasmática todos los valores deben estar expre-
sados en mmol/L para luego pasarlos directamente a mosmol/L.
Las demás fórmulas, como la de la glucemia expresada en mg/dL/ × 18,

confunden y no ayudan si se presentan en una unidad que no usamos habitual-
mente.
* Los errores en el cálculo de la osmolaridad pueden dar lugar a tratamientos inco-

rrectos o peligrosos.
Osm plasm = 2 × (Na+ + K+ + glu mmol/L + urea mmol/L.
Ionograma: 130/3,2/92.
Urea: 1,2 g/L.
EAB: 7,05; CO2: 15; HCO3: 6; glucosa: 8,9 g/L.
Peso molecular de la glucosa: 180 g.
1 mol de glucosa: 180 g.
1 mmol de glucosa: 180 mg.
Peso molecular de la urea: 60 g.
1 mol de urea: 60 g.
1 mmol de urea: 60 mg.
b435-02.indd 47 4/1/16 11:37 AM

La urea del paciente es 1,2 g/L.
1200 mg en 1 litro
1 mmol de urea------- 60 mg
×------------------------- 1200 mg
El paciente tiene 20 mmol/L de urea.
La glucosa del paciente es: 8,9 g/L.
8900 mg/L
1 mmol de glucosa-------180 mg
x--------------------- 8900 mg
El paciente tiene 49,4 mmol/L de glucosa.
La Osm del paciente se calcula: 2 × (130 mmol/L + 3,2 mmol/L) + 49,4

mmol/L + 20 mmol/L.
Su Osm es: 335, 8 mosm/L.
La osmolaridad efectiva del paciente o tonicidad sería = 315,8 mosm/L

(la osmolaridad pero sin la urea).
Esta osmolaridad se calculó incluyendo el K+.
Muchas veces se hace más rápida y simplemente sin el potasio, ya que

el K+ es un catión eminentemente intracelular y en el compartimiento extra-
celular contribuye muy poco a la osmolaridad plasmática, fundamentalmente
porque no puede sufrir variaciones significativas en este compartimiento
(3,5-5 meq/L).
* De todas formas, la fórmula completa incluye el potasio.
Hiponatremia
La concentración de sodio depende de la relación entre la cantidad de Na y de
agua plasmática.
b435-02.indd 48 4/1/16 11:37 AM

La hiponatremia sólo hace referencia a una alteración en esta relación. De

ninguna manera podemos inferir sólo con el valor de la natremia el estado del
líquido extracelular y la masa de Na+ corporal total.
* Laextracelular
comprensión de la regulación del balance hidrosalino del volumen del líquido
(LEC) y del Na corporal total es vital para el tratamiento adecuado de
+
las distintas causas de hiponatremia o hipernatremia.
A modo de ejemplo, analizaremos otro caso clínico.
/Caso clínico 2
Un paciente de 10 meses internado en la UCIP cursa el octavo día del posoperatorio

del cierre de una comunicación interventricular (CIV) muscular grande. Su evolución fue
regular; al quinto día de internación se hizo un intento de retirar el respirador, pero fue
infructuoso. Actualmente continúa ventilado y el ecocardiograma evidencia CIV residual
y función sistólica en el límite inferior.
En la radiografía de tórax se observa un infiltrado intersticial bilateral.
El balance en las últimas 72 horas fue positivo en 550 mL.
Actualmente recibe infusión de adrenalina 0,2 µg/kg/min y milrinona 0,5 µg/kg/min.
Los resultados de los estudios de laboratorio son:
- EAB: 7,38.
- CO2 : 45.
- PO2: 140.
- HCO3: 37.
- Ionograma: 127 / 3,6 / 92 meq/L.
El médico residente a cargo del paciente consulta al médico de planta sobre qué con-
ducta tomar en relación con la hiponatremia. El médico de planta responde: “… agre-
garle sellos de Na+ por sonda…”.
Si bien se trata de un ejemplo casi en los extremos de la realidad, en muchas

ocasiones se tiene una visión ingenua de los trastornos de la natremia.
b435-02.indd 49 4/1/16 11:37 AM

Trastornos del balance hidrosalino

Ante una hiponatremia debemos hacernos siempre las siguientes pregun-
tas:
• ¿Es aguda? ¿Es crónica?
• ¿Es sintomática?
• ¿Es una hiponatremia hipotónica, normotónica o hipertónica?
• ¿Cómo está el líquido extracelular y la masa de Na+ corporal total? ¿Nor-

mal, disminuido o aumentado?
Plantearnos estas preguntas y responderlas permite una correcta clasifica-
ción y un tratamiento adecuado de las hiponatremias.
Clasificación de las hiponatremias

En el siguiente cuadro incluimos la clasificación de las hiponatremias.
Cuadro 1
MASA DE NA+ CORPORAL MASA DE NA+ CORPORAL MASA DE NA+ CORPORAL

TOTAL DISMINUIDO TOTAL NORMAL TOTAL AUMENTADO
LEC disminuido LEC normal o aumentado ligera- LEC aumentado = edemas

Pérdida extrarrenal: diarrea, vómi- mente, pero sin edemas Síndrome nefrótico, cirrosis, insu-
tos, terceros espacios, quemados, Hipotiroidismo, insuficiencia ficiencia cardíaca congestiva
fibrosis quística (FQ), drenajes suprarrenal, SIHAD Na+ corporal total aumentado,
ventriculares No hay pérdida de sodio agua corporal total aumentada,
Pérdida renal: exceso de diuréti- El LEC está ligeramente aumenta- pero hay más ganancia de agua
cos, poliuria osmótica (manitol, do y se diluye la natremia que de Na+ y se diluyen
hiperglucemia), síndrome de
pérdida de sal cerebral
Pérdida de agua y sodio, pero
más de sodio que de agua
(en realidad se pierde agua y
sodio y las pérdidas de agua se
reponen con líquidos hipotóni-
cos)
A continuación presentamos un nuevo caso clínico para explicar algunos conceptos.
b435-02.indd 50 4/1/16 11:37 AM

/Caso clínico 3
Los padres de un niño de un año y medio consultan porque este tiene una diarrea pro-
fusa de 48 horas de evolución. No tiene vómitos. La madre repuso las pérdidas por las
heces con agua mineral y té.
Al ingresar presenta:
- FC 170/min.
- Relleno capilar de 3 segundos.
- Pulsos distales ausentes, centrales débiles.
- Extremidades moteadas.
- EAB: 7,10.
- CO2 : 25.
- HCO3: 8.
- Peso normohidratado: 12,400.
- Peso actual: 11,800.
- Ionograma: 124/3,6/98.
- Glucemia: 1,02 g/L.
- Urea: 0,9 g/L.
La natremia se encuentra baja.
a. ¿La hiponatremia es aguda o crónica?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b435-02.indd 51 4/1/16 11:37 AM

b. ¿Hay algún otro soluto osmóticamente activo actuando en el extracelular?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. ¿Es una hiponatremia hipotónica?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
d. ¿Cómo está el Na+ corporal total?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
e. ¿Cómo está el líquido extracelular?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
A continuación responderemos a cada una de estas preguntas.
Análisis del caso clínico

¿La hiponatremia es aguda o crónica?
Clásicamente se define una hiponatremia como crónica si tiene más de 24 horas de

evolución. Si el tiempo es menor, se trata de una hiponatremia aguda.
b435-02.indd 52 4/1/16 11:37 AM

Este límite temporal es poco práctico, ya que la mayoría de las veces es im-
posible determinar a ciencia cierta el tiempo de evolución.
Es más operativo dividirlas en asintomáticas o adaptadas, y sintomáti-

cas o no adaptadas.
* Esta distinción es útil a la hora de indicar un tratamiento, ya que sólo son pasibles
de corrección rápida las no adaptadas o sintomáticas.
Osm p = 2 * (Na+ + K+) + glu + urea.
Osm efectiva = tonicidad = Osm sin la urea.
La glucosa está en g/L y hay que pasarla a mmol/L.
PM glucosa = 180 g.
1 mol glucosa -------180 g 1,02 g = 1020 mg
1 mmol glucosa -----180 mg
1 mmol-----180 mg
×--------------1020 mg 5,66 mmol/L
Osm ef = 2 * (124 + 3,6 + 5,66 = 260,8 mmol/L.
¿Hay algún otro soluto osmóticamente activo que actúa en el extra-

celular?
No hay ningún otro soluto osmóticamente activo actuando en el extracelular

(p. ej., manitol). La glucemia es normal.
¿Es una hiponatremia hipotónica?
Se trata de una hiponatremia hipotónica.
¿Cómo está el Na+ corporal total?
El paciente se encuentra cursando una diarrea en la que pierde agua y sal

por el tubo digestivo. Tiene hormona antidiurética circulando (su estímulo es
adecuado y secundario a la contracción de volumen), esto le hace retener agua
libre.
El paciente se depleciona de agua y sal. En relación pierde más sal que agua,
por lo que se vuelve hiponatrémico.
b435-02.indd 53 4/1/16 11:37 AM

Fig. 2
Normal.
Fig. 3
Hiponatremia hipotónica con Na+ corporal total disminuido y líquido extracelular disminuido.
Fig. 4
Diarrea con líquido extracelular disminuido y Na+ corporal total disminuido. Isonatrémica
(pierde similar cantidad de agua y Na+ y la relación en plasma es normal). Esta es la forma
más frecuente de presentación de la diarrea en pediatría.
b435-02.indd 54 4/1/16 11:37 AM

Fig. 5
Normal.
Tratamiento
¿Cuál es el tratamiento adecuado para este paciente con contracción
de volumen secundaria a una diarrea que cursa una hiponatremia hi-
potónica?
Como es imposible determinar el momento exacto en que el paciente se

volvió hiponatrémico, y dado que se encuentra asintomático (sin convulsiones),
debemos suponer el cuadro como una hiponatremia crónica.
Se debe aumentar lentamente la natremia (no más de 12 mmol/L/día)

paralelamente a que se produce la rehidratación, para lo cual utilizaremos los
siguientes líquidos de reposición:
• Solución fisiológica al 0,9%: en caso de signos de compromiso hemodiná-

mico a un ritmo de 20 mL/kg en 10 minutos.
• Planes de hidratación parenteral (PHP) isotónicos con respecto al plasma.

Se debe controlar el ionograma a las 4 horas de haber comenzado la infusión
a fin de evaluar el ritmo de descenso y hacer las modificaciones pertinentes.
La indicación es:
• Expansión con solución fisiológica con 20 mL/kg en 10 minutos.
• Plan de hidratación parenteral que cubra las necesidades basales + déficit

previo + pérdidas concurrentes con una concentración de 120 meq/L de
Na+ y 20 meq/L de K+ (120/20).
Dx 5%-----500 mL
NaCl + 20%--17 mL
ClK 3M--------3 mL
b435-02.indd 55 4/1/16 11:37 AM

* Elplasma
objetivo del uso de planes isotónicos o ligeramente hipertónicos con respecto al
es no generar cambios bruscos de la tonicidad plasmática debido al aporte
excesivo de agua libre.
Se debe continuar con planes isotónicos hasta la normalización de la natremia.
Es importante conocer el volumen de agua libre que aporta un PHP

para un paciente dado.
Veamos un ejemplo.
Tenemos un paciente con una natremia de 120 meq/L al que se le está apor-
tando un PHP con un litro de una solución 60/20.
¿Qué cantidad de agua libre aporta ese PHP?
60
meq/L
Na+ 120 0
+
meq/L Na
1 +
Na 0,5
litro 0,5 litros
litros
Fig. 6
b435-02.indd 56 4/1/16 11:37 AM

Para simplificar sólo tomaremos en cuenta el Na+.
El PHP tiene 1000 mL totales con 60 meq/L de Na+ (fig. 6a).
El paciente tiene una natremia de 120 meq/L.
Un PHP isotónico con el plasma del paciente será aquel que le aporte 120
meq/L de Na+.
Imaginemos dividir, de manera teórica, el PHP de un litro en dos frascos

(uno isotónico con el plasma y otro sólo con agua libre):
• Frasco 1: concentrar los mmol de Na+ para generar un PHP isotónico con
el plasma (120 meq/L). Sin nada de agua libre.
• Frasco 2: dejar toda el agua libre.

El PHP de 1000 mL totales a 60 meq/L le otorga al paciente 500 mL de PHP
isotónico (120 meq/L) y 500 mL de agua libre de solutos (agua destilada pura).
El paciente, aun estando hiponatrémico e hipotónico, retendrá ávidamente

toda esa agua libre de solutos que se le está administrando por tener la hormo-
na antidiurética elevada, secretada por estímulo de volumen (el estímulo de
volumen prima sobre el osmolar). Esto empeorará aún más la hiponatremia.
Veamos un nuevo caso.
/Caso clínico 4
Un niño de 7 años está internado en el piso de pediatría por meningitis por neumococo.
Tiene una buena evolución.
Al tercer día de internación se le realizan estudios de laboratorio de control y se obtie-

nen los siguientes resultados:
- Ionograma: 129/3,6/102 meq/L.
- Glucemia: 90 mg/dL.
- Urea: 40 mg/dL.
El paciente luce normohidratado y sin edemas. Presenta también una orina con Na+
190 meq/L, K+ 80 meq/L, urea 1500 mg/L.
b435-02.indd 57 4/1/16 11:37 AM

a. ¿La hiponatremia es aguda o crónica?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. ¿Hay algún otro soluto osmóticamente activo actuando en el LEC?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. Calcule la osmolaridad y la tonicidad plasmática. ¿Es una hiponatremia

hipotónica?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
d. ¿Cómo está el LEC?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
e. Calcule la osmolaridad urinaria.
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b435-02.indd 58 4/1/16 11:37 AM

f. ¿Cómo está el Na+ corporal total?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
A continuación podrá cotejar sus respuestas con las nuestras.

¿La hiponatremia es aguda o crónica?
La hiponatremia es crónica, ya que el niño se encuentra asintomático neu-

rológicamente y es imposible determinar a ciencia cierta el tiempo evolutivo de
la hiponatremia.
¿Hay algún otro soluto osmóticamente activo actuando en el LEC?
No hay otro soluto osmóticamente activo actuando en el LEC.
Cálculo de la osmolaridad y la tonicidad plasmática. ¿Es una hipona-

tremia hipotónica?
La osmolaridad plasmática es 276 mosm/L.
La tonicidad plasmática es 270 mosm/L. Se trata de una hiponatremia hipo-

tónica.
¿Cómo está el LEC?
El paciente luce normohidratado y sin edemas.
El LEC es normal.
Cálculo de la osmolaridad urinaria.
La osmolaridad urinaria efectiva debe tener en cuenta la urea urinaria, ya

que en este caso tiene poder osmótico.
Osm urinaria (OsmU) = 2 * (Na+U + K+U) + UreaU mg/L / 60
OsmU: 2 x (190 +80) + 1500/60
OsmU = 565 mosm/L
b435-02.indd 59 4/1/16 11:37 AM

¿Cómo está el Na+ corporal total?
Se trata de una hiponatremia hipotónica con LEC normal y Na+ corporal

total normal debido a la reabsorción inadecuada de agua libre.
Síndrome de secreción inadecuada

de hormona antidiurética
En el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética esta se
secreta en ausencia de los dos estímulos para su secreción (aumento de la
osmolaridad plasmática y contracción del volumen arterial efectivo).
Es uno de los principales trastornos del medio interno de los pacientes in-
ternados.
Produce hiponatremia con LEC normal (o ligeramente aumentado) y Na+

corporal total normal.
Se suele asociar a:
• trastornos del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis, trauma de

cráneo, síndrome de Guillain-Barré)
• patología respiratoria (neumonía, cáncer de pulmón)
• uso de determinados fármacos (vincristina, clorpropamida, carbamazepina)
• dolor o vómitos
Los criterios diagnósticos son:
• Hipoosmolaridad plasmática.
• Osmolaridad urinaria mayor de 100 mosm/L en el contexto de una hipoos-

molaridad plasmática.
• Natriuria mayor que la natremia.
• Euvolemia.
• Función tiroidea y suprarrenal normal.
b435-02.indd 60 4/1/16 11:37 AM

Fig. 7
Normal.
Fig. 8
Hiponatremia hipotónica con Na+ corporal total normal, LEC normal o ligeramente aumen-
tado (pero sin edemas).
Actividad
¿El paciente del caso clínico 4 podría haber tenido un síndrome de pérdida de sal
cerebral?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
A continuación le ayudaremos a responder esta pregunta.
b435-02.indd 61 4/1/16 11:37 AM

Síndrome de pérdida de sal cerebral

Este síndrome es causa de hiponatremia en los pacientes con trastornos neu-
rológicos. A diferencia del SIHAD, el paciente presenta un balance negativo
de agua y sal.
Fue descrito por Peters en 1950 como responsable de la hiponatremia en

los pacientes con trastornos del sistema nervioso central. Siete años más tarde,
Schwartz publica su trabajo clásico sobre el SIHAD en los pacientes con trastor-
nos neurológicos. El SPSC cae en el olvido durante 30 años hasta que Nelson,
en 1981, describe hiponatremias en pacientes con hemorragia subaracnoidea
con signos de contracción del volumen arterial efectivo evidenciado por radio-
isótopos.
Fisiopatología
En el siguiente cuadro se observa la fisiopatología de la hiponatremia hipovolémi-
ca, del SIHAD y del SPSC.
Cuadro 2
HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA SIHAD SPSC
Depleción de volumen (secundaria Aumento de la vasopresina Aumento de pérdida de sal por

a pérdidas extrarrenales o renales) (como trastorno primario) el riñón
Aumento de la vasopresina (secun- Retención de agua libre Depleción de volumen

dario a la depleción de volumen)
Retención de agua libre Expansión del LEC sin edemas Aumento de la vasopresina
(secundario a la depleción de
volumen)
Hiponatremia Hiponatremia Depleción de volumen más

hiponatremia
Diferencias entre el síndrome de secreción

inadecuada de hormona antidiurética y el síndrome
de pérdida de sal cerebral
Ambas entidades se pueden presentar asociadas a pacientes con trastornos
neurológicos o neuroquirúrgicos, y cursar con hiponatremia hipotónica.
La hiponatremia del SIHAD no tiene contracción del volumen arterial

efectivo y la del SPSC es hipovolémica.
En el siguiente cuadro se expresan las diferencias entre el SIHAD y el SPSC.
b435-02.indd 62 4/1/16 11:37 AM

Cuadro 3
SIHAD SPSC
Volumen plasmático Normal o aumentado Disminuido
Na+ plasmático Disminuido Disminuido
Na+ urinario Aumentado Muy aumentado
ADH plasmática Alta (por estímulo inadecuado) Alta (secundario a secreción por
estímulo de volumen)
Factores natriuréticos Altos/normales Altos
Diuresis Disminuida Aumentada
Corrección de la hipouricemia Sí No
tras corregir la hiponatremia
Tratamiento Restricción hídrica Reposición de agua y sal

Ante la duda se puede intentar
una prueba con líquidos isotó-
nicos
Puede ser dificultosa la diferenciación basada en el estado del LEC (contraí-

do en el SPSC y normal en el SIHAD). La diferencia está dada en la corrección
de la hipouricemia tras corregir la hiponatremia en el SIHAD y la persistencia
de la hipouricemia en el SPSC.
* Teniendo en cuenta lo sutil de las diferencias es válido intentar una prueba terapéu-
tica con líquidos isotónicos (lo que mejorará la hiponatremia del SPSC y no alterará
la del SIHAD).
Tratamiento
Veamos en el siguiente cuadro los tratamientos.
Cuadro 4. Tratamiento
Hiponatremia aguda sintomática Corrección del Na+ sérico con NaCl al 3%

(convulsiones) 5-10 mL/kg en una hora
Hiponatremia crónica adaptada (sin convulsio- Elevar la natremia no más de 10 meq/L en 24 horas
nes o clínica neurológica)
Contracción de volumen Reponer necesidades basales, déficit previo y pérdidas

concurrentes con líquidos isotónicos
b435-02.indd 63 4/1/16 11:37 AM

* Ensuperior
una hiponatremia crónica (adaptada) la corrección de la natremia a un ritmo
a 10 meq/L en 24 horas se asocia a mielinólisis pontina.
A continuación encontrará un nuevo caso clínico para analizar.
/Caso clínico 5
Un niño de un año es traído a la consulta porque su madre lo nota “hinchado”. Presenta

proteinuria +++ y edemas clínicos. En el resto del examen físico no se observan particu-
laridades.
Los resultados de los estudios de laboratorio son:
- Albúmina: 1,8 g/dL.
- EAB: 7,38, CO2: 38; HCO3: 24.
- Ionograma: 125/3,7/95 meq/L.
En el contexto de edemas, hipoalbuminemia y proteinuria masiva podemos hacer el

diagnóstico de síndrome nefrótico.
a. ¿Cómo explica la hiponatremia de este paciente?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. ¿Cómo se encuentra el líquido extracelular? ¿Y el intravascular?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
A continuación podrá cotejar sus respuestas.
b435-02.indd 64 4/1/16 11:37 AM


La hipoalbuminemia severa produce una disminución marcada de la pre-
sión oncótica plasmática, y genera un escape del agua al intersticio y ede-
mas. Esta agua que se escapa del compartimiento intravascular redunda en una
disminución del volumen arterial efectivo, con la consecuente hipoperfusión
renal. Esto produce la reabsorción renal de agua y sal, con retención más de
agua que de sal.
El LEC estará expandido, pero a expensas del compartimiento intersticial.
Fig. 9
Hiponatremia hipotónica con Na+ corporal aumentado y líquido extracelular aumentado.
Fig. 10
Normal.
b435-02.indd 65 4/1/16 11:37 AM

El tratamiento de la hiponatremia con Na+ corporal total aumentado y LEC

aumentado se basa en:
1. Restricción hidrosalina.
2. Asegurarse de que el compartimiento intravascular esté correctamente

precargado antes de forzar la diuresis (usar albúmina en el síndrome nefrótico).
3. No administrar sal innecesaria (p. ej., PHP con Na+ en pacientes sobre-
cargados de agua y sal).
Hipernatremias
Clasificación
En el siguiente cuadro encontrará la clasificación de las hipernatremias.
Cuadro 5
MASA DE NA+ CORPORAL MASA DE NA+ CORPORAL MASA DE NA+ CORPORAL

TOTAL DISMINUIDO TOTAL NORMAL TOTAL AUMENTADO
LEC disminuido LEC disminuido LEC aumentado

Diarrea, vómitos Se produce por déficit absoluto Sólo puede producirse en for-
Pacientes con poco acceso al de ADH o insensibilidad renal ma iatrogénica (administración
agua a esta errónea de HCO3Na durante la
Pierden agua y sal, pero pierden Diabetes insípida central o ne- reanimación)
más agua que sal frogénica Grandes ahogados con agua de
Sólo pierden agua libre mar
Analicemos un nuevo caso clínico.
/Caso clínico 6
Un lactante de 9 meses es traído a la guardia de pediatría por una diarrea profusa de

48 horas de evolución.
La madre refiere que ese día había rechazado el alimento y no le pudo administrar
ningún líquido por boca.
En el examen físico se observa:
- Frecuencia cardíaca: 160/min.
- Frecuencia respiratoria: 50/min.
- Pulsos presentes.
b435-02.indd 66 4/1/16 11:37 AM

- Signo del pliegue positivo.
- Relleno capilar menor de 2 segundos.
- El niño está irritable, lloroso.
- Tiene las mucosas semihúmedas.
Los estudios de laboratorio muestran los siguientes resultados:
- EAB: 7,20.
- CO2: 28.
- HCO3: 13.
- Ionograma: 155/3,5/127.
- Urea: 65 mg/dL.
a. Indique cómo está la tonicidad plasmática.
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
b. ¿Cómo están el Na+ corporal total y el LEC?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
c. Compare los datos clínicos del examen físico de este paciente con los del
paciente del caso 3. ¿Hay algo que le llame la atención?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
A continuación podrá cotejar sus respuestas con las nuestras.
b435-02.indd 67 4/1/16 11:37 AM

Análisis del caso

a. Tonicidad plasmática
A diferencia de las hiponatremias, en las que puede haber hipotonicidad,

normotonicidad o hipertonicidad plasmática (en presencia de otros solutos os-
móticamente activos), en las hipernatremias siempre hay un estado de hiper-
tonicidad plasmática.
b. Na+ corporal total y LEC.
El paciente tiene signos de contracción del LEC. Perdió agua y sal, pero en
relación más agua que sal.
Es una hipernatremia hipertónica con Na+ corporal total disminuido y LEC

disminuido.
c. Comparación de los datos clínicos del examen físico de este pacien-

te con el del paciente del caso 3.
La diferencia con el caso clínico 3 radica en que el primer paciente tiene

muchos más signos de contracción del LEC (de deshidratación). Esto se debe a
que en las deshidrataciones hipernatrémicas el LEC se preserva por la hiperto-
nicidad plasmática y la deshidratación es eminentemente celular.
En una deshidratación hipernatrémica se tiende a subestimar el grado de

deshidratación. Las hipernatremias son siempre hipertónicas.
Fig. 11
Normal.
b435-02.indd 68 4/1/16 11:37 AM

Fig. 12
Hipernatremia hipertónica con LEC contraído, compartimiento intracelular contraído y Na+
corporal total disminuido.
La orina de este paciente va a estar concentrada por acción de la hormona

antidiurética que cuenta con estímulos adecuados para su liberación (depleción
de volumen y aumento de la osmolaridad plasmática).
Lo invitamos a analizar el siguiente caso clínico.
/Caso clínico 7
Un paciente de 7 años está cursando el posoperatorio inmediato de una resección de

craneofaringioma. La enfermera nota que en las últimas 2 horas está orinando a razón
de 10 mL/kg/hora.
Se realiza un laboratorio que muestra:
- EAB: 7,23.
- CO2: 38.
- HCO3: 15.
- Ionograma: 167/2,8/125.
- Urea: 80 mg/dL.
b435-02.indd 69 4/1/16 11:37 AM

¿Cómo estará la orina de este paciente?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
A continuación podrá cotejar su respuesta.
Análisis del caso

La orina del paciente se encuentra completamente diluida por un déficit
total de hormona antidiurética.
Fig. 13
Normal.
b435-02.indd 70 4/1/16 11:37 AM

Fig. 14
Hipernatremia hipertónica con contracción del LEC y Na+ corporal total normal. Diabetes
insípida central. Sólo pierde agua libre por la orina. No se modifica el Na+ corporal total.
Diabetes insípida central

En la diabetes insípida central se encuentra afectado el eje hipotálamo-
neuro-hipofisario.
Se caracteriza por la hipernatremia y la eliminación de grandes volúme-

nes de orina en el contexto de ausencia de hormona antidiurética.
Los terapistas intensivos suelen verla en el posquirúrgico de tumores hipo-

fisarios (craneofaringioma) y en el soporte vital del posible donante (muerte
cerebral).
Craneofaringioma y diabetes insípida central
El craneofaringioma es un tumor benigno originario de la bolsa de Rathke.
Se trata del tumor supraselar más frecuente en pediatría. Se manifiesta con

diabetes insípida central prequirúrgica en el 15% al 50% de los enfermos y pre-
senta diabetes insípida central posquirúrgica en el 80% de los casos.
En el posoperatorio de un craneofaringioma es habitual encontrar una res-

puesta trifásica:
b435-02.indd 71 4/1/16 11:37 AM

• Inmediatamente y hasta el cuarto día del posoperatorio el paciente pre-

senta poliuria y diabetes insípida central (secundaria a la sección del eje
hipotálamo-hipofisario).
• Entre el cuarto y el séptimo día se observa SIHAD, oliguria y liberación

de hormona antidiurética (probablemente vinculada a la degeneración y
muerte de neuronas que secretan hormona antidiurética depositada).
• A partir del séptimo día: diabetes insípida central permanente.

Otros factores que complican el manejo de la diabetes insípida central de
un craneofaringioma son que el paciente tenga:
• aparte de esta respuesta trifásica, aparejado un SPSC
• comprometido el centro de la sed o no
• asociada una insuficiencia suprarrenal o un panhipopituitarismo completo
Tratamiento
El tratamiento de la diabetes insípida asociada al craneofaringioma incluye:
• Balance y reposición estricta de las pérdidas.
• Si el trastorno es crónico, restaurar el déficit y corregir la natremia a un

ritmo no superior a 12 meq/L en 24 horas (tener especial cuidado si la na-
tremia excede 165 meq/L). La reposición se realiza con líquidos levemente
hipotónicos con respecto al plasma para no aportar agua libre en exceso
(control de ionograma cada 2 a 3 horas inicialmente).
• Si el trastorno es agudo, puede restaurarse el déficit sin respetar esa pre-

misa (extremando el monitoreo). La reposición se realiza con líquidos hi-
potónicos.
• Desmopresina.
Edema cerebral
Se asocia a la corrección rápida de un trastorno hiperosmolar crónico (ya
adaptado) y se produce por el descenso rápido de la osmolaridad plasmática
con un medio intracelular ya adaptado que generó idioosmoles. Toda esa agua
de más va a ser captada por el compartimiento intracelular (las neuronas) y va
a producir edema cerebral.
b435-02.indd 72 4/1/16 11:37 AM

1. Estado normal
En estado normal el agua se mueve a ambos lados de la membrana. No hay

gradiente osmótico. Hay equilibrio.
Extracelular Intracelular
Movimiento del agua
Fig. 15
2. Estado de hipertonicidad plasmática
En el estado de hipertonicidad plasmática se produce el movimiento del

agua desde donde hay menor tonicidad (célula) hacia donde hay mayor tonici-
dad (extracelular). Esto disminuye el volumen celular por deshidratación de la
célula.
La célula tiene receptores de estiramiento que, dada esta nueva situación,

intentan compensarla. Lo que harán será tratar de aumentar la osmolaridad
celular para retener agua. Esto se hace mediante la retención de electrolitos,
osmoles y la generación de aminoácidos (idiosmoles).
b435-02.indd 73 4/1/16 11:37 AM

Movimiento del agua
Fig. 16
3. Nuevo equilibrio
El plasma está hipertónico, pero la célula retuvo idiosmoles y también está

hipertónica. No hay gradiente osmótico.
No hay gradiente osmótico
Movimiento del agua
Fig. 17
b435-02.indd 74 4/1/16 11:37 AM

4. Tratamiento inadecuado
El descenso brusco de la osmolaridad plasmática genera un gradiente os-

mótico hacia el interior celular.
Toda el agua libre que se suministra de más ingresa en la célula y produce

edema celular.
La complicación más grave es el edema cerebral, ya que el aumento de

volumen cerebral dentro de la calota craneal (inextensible) puede producir en-
clavamiento.
Movimiento del agua
Fig. 18
Lecturas sugeridas
Abelow B. Understanding acid-base. Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins; 1998.
Adrogué HJ1, Madias NE. The challenge of hyponatremia. J Am Soc Nephrol
2012;23(7):1140-8.
Bettinelli A, Longoni L, Tammaro F, Faré PB, Garzoni L, Bianchetti MG. Renal salt-was-
ting syndrome in children with intracranial disorders. Pediatr Nephrol 2012;27:733-9.
Carcillo JA. Intravenous ﬂuid choices in critically ill children. Curr Opin Crit Care
2014;20(4):396-401.
Di Iorgi N, Napoli F, Allegri AE, Olivieri I, Bertelli E, Gallizia A, Rossi A, Maghnie M.
Diabetes insipidus: diagnosis and management. Horm Res Paediatr 2012;77(2):69-84.
DuBose TD, Jr., Hamm LL, eds. Acid- base and electrolyte disorders: a companion to
Brenner and Rector’s the kidney. Filadelfia: WB Saunders; 2002.
b435-02.indd 75 4/1/16 11:37 AM

Fuhrman and Zimmerman. Pediatric critical care medicine. 4.ª ed. Filadelfia: Elsevier
Saunders; 2011.
Moritz ML. Syndrome of inappropriate antidiuresis and cerebral salt wasting syndrome:
are they different and does it matter? Pediatr Nephrol 2012;27:689-93.
Pokaharel M, Block CA. Dysnatremia in the ICU. Curr Opin Crit Care 2011;17(6):581-
93.
Repetto HA. Curso de medio interno: De la clínica a la fisiopatología. En https://www.
siicsalud.com/residentes/curso_de_medio_interno_71410.pdf
Rivkees SA. Differentiating appropriate antidiuretic hormone secretion, inappropriate
antidiuretic hormone secretion and cerebral salt wasting: the common, uncommon, and
misnamed. Curr Opin Pediatr 2008;20:448-52.
Rose BD, Post TW. Trastornos de los electrolitos y del equilibrio ácido-base. Madrid:
Marbán: 2005.
Sam R, Feizi I. Understanding hypernatremia. Am J Nephrol 2012;36:97-104.
Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, Decaux G, et al.
Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial
Transplant 2014;29 Suppl 2:i1-i39.
Sterns RH, Silver SM. Cerebral salt wasting versus SIADH: what difference? J Am Soc
Nephrol 2008;19(2):194-6.
b435-02.indd 76 4/1/16 11:37 AM

Protiped Agua y SAL

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione originale:

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Protiped Agua y SAL

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

TEMAS DE ACTUALIZACIÓN

TRASTORNOS DEL AGUA Y LA SAL

Dr. Horacio A. Repetto

Dra. Verónica Bruzzo

Lic. Verónica Dimarco

Esta alteración se acompaña, en general, de trastornos de la osmolaridad

b435-02.indd 41 4/1/16 11:37 AM

• Explicar la función de la hormona antidiurética y de la aldosterona.

• Calcular la concentración de los solutos osmóticos activos.

• Reconocer el tratamiento de la hipernatremia.

• Identificar las principales características y los criterios diagnósticos del

• Analizar la fisiopatología del síndrome de pérdida de sal cerebral, su tra-

• Clasificar las hipernatremias.

• Establecer las principales características de la diabetes insípida central.

• Reconocer el modo en que se presenta el craneofaringioma, sus complica-

• Identificar la causa del edema cerebral.

b435-02.indd 42 4/1/16 11:37 AM

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL ORGANISMO

CÁLCULO DE CONCENTRACIÓN DE SOLUTOS OSMÓTICAMENTE

CÁLCULO DE LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA

TRASTORNOS DEL BALANCE HIDROSALINO

CLASIFICACIÓN DE LAS HIPONATREMIAS

DE SECRECIÓN INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURÉTICA (SIHAD)

DE PÉRDIDA DE SAL CEREBRAL (SPSC)

DIFERENCIAS ENTRE EL SIHAD Y EL SPSC

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

CRANEOFARINGIOMA Y DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

b435-02.indd 43 4/1/16 11:37 AM

Distribución del agua en el organismo

• Dos terceras partes en el compartimiento intracelular.

• Una tercera parte en el compartimiento extracelular.

El principal catión del compartimiento extracelular (que a su vez es el de-

Ante un aumento de la osmolaridad se estimula la liberación de hormona

Ante una disminución de la osmolaridad se inhibe la liberación de hor-

b435-02.indd 44 4/1/16 11:37 AM

La secreción de hormona antidiurética está dada por dos estímulos fisio-

• Aumento de la osmolaridad plasmática.

• Contracción del volumen arterial efectivo.

El estímulo del volumen es muy potente, pero no es sensible. Los grados

Esto produce el característico ionograma urinario invertido de los estados de con-

Cálculo de concentración de solutos

Osm plasm = 2 x [Na+ (mmol/L) + K+ (mmol/L) + glu (mmol/L) + urea

Peso molecular de la glucosa = 180 g

Peso molecular de la urea = 60 g

Como la urea se difunde libremente a través de las membranas plasmáticas

b435-02.indd 45 4/1/16 11:37 AM

* Osmolaridad efectiva = tonicidad plasmática = Osm plasmática sin la urea.

El cálculo rápido de la tonicidad plasmática (siempre ante una glucemia

El caso clínico que exponemos a continuación le servirá para calcular la osmo-

En el examen físico se observa:

- Frecuencia cardíaca (FC) 135 lpm.

- Oximetría de pulso (SaO2) 99% respirando aire ambiente.

- Pulsos distales presentes, regular perfusión periférica, relleno capilar de 3 segundos.

- Frecuencia respiratoria (FR): 55/min.

Se le coloca oxígeno por máscara de reservorio y se canalizan dos vías periféricas. Se

Se sospecha fuertemente una cetoacidosis diabética, por lo que luego de la expansión,

Los resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes:

- Ionograma (Na+/K+/Cl-): 130/3,2/92.

- Urea: 1,2 g/L.

- EAB: 7,05; CO2: 15; HCO3: 6.

b435-02.indd 46 4/1/16 11:37 AM

Calcule la osmolaridad plasmática.

Podrá cotejar su respuesta a continuación.