Formulario de Pre-Inscripción

DATOS PERSONALES

Señor Jefe de la Policía Federal Argentina

El que suscribe YONATAN HERNAN PALAVECINO, solicita del Señor Jefe de la Policía Federal Argentina ser inscripto como aspirante a ingresar a esa

Repartición en calidad de Agente

Declaro bajo juramento, firmado de conformidad, estar en todo de acuerdo con las obligaciones contenidas en el documento y anexos, como de las disposiciones

mencionadas en el artículo 6° del Decreto 4673/68 que textualmente dicen: "Las inexactitudes u omsiones en las declaraciones juradas...", "...configurarán falta

grave que será sancionada con exoneración en su caso, con la cancelación del nombramiento o la anulación del contrato...". Asimismo me notifico de las

obligaciones impuestas por la Ley 21.965 para el personal de la Policía Federal Argentina: "La no participación en actividades políticas, partidarias o gremiales,

mediante desempeño de funciones públicas propias de cargos electivos, y abstenerse en absoluto de integrar o participar en entidades que propicien o actúen en

condiciones incompatibles con el desempeño de la función Policial". Atento a ello declaro no hallarme afiliado a ningún partido político y no participar en actividad

política y/o gremial alguna. Por otra parte me notifico que de acuerdo al decreto 894/01 "El desempeño de una función o cargo remunerado o prestación

contractual con o sin relacion de dependencia, bajo cualquier modalidad de Administración Pública Nacional, es incompatible con la percepción de un beneficio

A
previsional o haber de retiro proveniente de cualquier régimen de previsión nacional, provincial o municipal. La referida se aplicará con independencia de las

ES
N
excepciones especificadas que se hayan dispuesto o dispusieren respecto del presente derecho, sus modificatorios y complementarios.

TI

N
EN

IO
G

C
Firma ..................................................................................................

A
R

R
A
Aspirante a Agente
Escalafón Seguridad
PO
L

Apellidos PALAVECINO
Nombres YONATAN HERNAN
A

Tipo y Nº Documento DNI 36994717

R
ER

CUIL 20-36994717-7
O

Género Masculino
Fecha de nacimiento 20/02/1993
C
D

Edad al 31 de diciembre de 2020 27

IN
FE

Tipo de Nacionalidad
País de origen Argentina
Lugar de nacimiento SANTIAGO DEL ESTERO
N
ÍA

Estado civil Casado/a en uni?n legal

IÓ

Altura (en Mts, aprox) 1,78

C

Peso (en Kg, aprox) 98

IS

Grupo y factor sanguíneo O RH(+)

LI

Ocupación DESOCUPADO
IV
PO

DOMICILIO
D

Provincia BUENOS AIRES

Departamento MERCEDES
Localidad MERCEDES
Calle y Número NUM 59
Piso y Dpto
Entre Calle 1 NUM 12
Entre Calle 2 NUM 14

TELÉFONOS Y CORREOS DE CONTACTO

Teléfono
Teléfono alternativo
Celular 01126143278
Celular alternativo 01131906852
E-Mail Personal siyolida@hotmail.com
E-Mail Alternativo

Pag. 1/3 Fecha y Hora del reporte: 07/03/2020 23:38

 Formulario de Pre-Inscripción
LICENCIA DE CONDUCIR
Tiene licencia de conducir NO

ESTUDIOS
Nivel de Estudios Medio (secundario/polimodal)
Completó ? Finalizado
Establecimiento ESCUELA SECUNDARIA PUESTO DE RETIRO

IDIOMAS
Tiene conocimiento de Idiomas o ha NO
estudiado alguno de manera formal ?

RELACIÓN CON OTRAS FUERZAS

Relación con algún otro Instituto Policial / BS
Militar ó Fuerzas Seguridad / Armadas ?

Nombre del Instituto o Institución EJERCITO ARGENTINO

A
La Institución tramitó su baja? NO

ES
N
ESTUDIOS MÉDICOS

TI
Mediante este acto SI presto conformidad para que se me realicen todos los estudios médicos, psicológicos, toxicológicos, así como pruebas de aptitud

N
intelectual y física que la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA considere necesarios durante el proceso de ingreso

EN

IO
Declaro que las firmas y datos que se detallan en el presente formulario, pertenecen a mis familiares/convivientes.

C
Firma ..................................................................................................

A
R
La presente deber ser inserta en la División INCORPORACIONES ante personal de la misma.

R
A

DATOS DE FAMILIARES Y/O CONVIVIENTES

PO
L

Familiar (1/4)
Vínculo Hija/o
A

Tipo y Nº Documento DNI 54903320

R
ER

Apellidos PALAVECINO
O

Nombres DAVIEL HERNAN

Género Masculino
C
D

Ocupación
IN
FE

Nivel de Estudios
Fecha de nacimiento 16/06/2015
Edad al 31 de diciembre de 2020 4
N
ÍA

País de nacimiento Argentina

IÓ

Provincia de nacimiento C
C

Lugar de nacimiento PALERMO

IS

Vive ? SI
LI

Apellidos y Nombres del Padre

IV

Apellidos y Nombres de la Madre

PO

Discapacidad NO
D

Convive ? SI

Familiar (2/4)
Vínculo Hijastra/o
Tipo y Nº Documento DNI 53087124
Apellidos GIMENEZ
Nombres LISANDRO ERNESTO FRANCISCO
Género Masculino
Ocupación
Nivel de Estudios
Fecha de nacimiento 23/02/2013
Edad al 31 de diciembre de 2020 7
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento C
Lugar de nacimiento PALERMO
Vive ? SI
Apellidos y Nombres del Padre

Pag. 2/3 Fecha y Hora del reporte: 07/03/2020 23:38

 Formulario de Pre-Inscripción
Apellidos y Nombres de la Madre
Discapacidad SI
Tipo de discapacidad Mental
Convive ? SI

Familiar (3/4)
Vínculo Esposa/o
Tipo y Nº Documento DNI 35113973
Apellidos GIMENEZ
Nombres SILVIA CONCEPCION
Género Femenino
Ocupación GENDARME
Nivel de Estudios Medio (secundario/polimodal)
Fecha de nacimiento 09/05/1990
Edad al 31 de diciembre de 2020 29
País de nacimiento Argentina
Provincia de nacimiento B
Lugar de nacimiento QUILMES

A
Vive ? SI

ES
N
Apellidos y Nombres del Padre
Apellidos y Nombres de la Madre

TI
Discapacidad NO

N
Convive ? SI

EN

IO
Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
G

C
Firma .......................................................................................................

A
R
GIMENEZ, SILVIA CONCEPCION

R
A

Familiar (4/4)
Vínculo Madre PO
L

Tipo y Nº Documento DNI 23443365

A

Apellidos PALAVECINO
R
Nombres PATRICIA INES
ER

Género Femenino
O

Ocupación AMA DE CASA

C
D

Nivel de Estudios Nivel Inicial

Fecha de nacimiento 02/02/1974
IN
FE

Edad al 31 de diciembre de 2020 46

País de nacimiento Argentina
N

Provincia de nacimiento G
ÍA

Lugar de nacimiento SANTIAGO DEL ESTERO

IÓ

Vive ? SI
C

Apellidos y Nombres del Padre

IS
LI

Apellidos y Nombres de la Madre

Discapacidad SI
IV
PO

Tipo de discapacidad Motora

Convive ? NO
D

Provincia SANTIAGO DEL ESTERO

Departamento RIO HONDO
Localidad TERMAS DE RIO HONDO
Calle y Número S/N
Piso y Dpto
Entre Calle 1
Entre Calle 2

Autorizo a la División INCORPORACIONES de la POLICÍA FEDERAL ARGENTINA a solicitar mis antecedentes personales conforme al Art. 51 del C.P.N.
Firma .......................................................................................................
PALAVECINO, PATRICIA INES

Pag. 3/3 Fecha y Hora del reporte: 07/03/2020 23:38