Extraído de

PSICOTERAPIA_PARA_EL_TRASTORNO_LIMITE_DE_LA_PERSONALIDAD

Fonagy y Bateman

Oxford University Press

Equivalencia psíquica y el modo de simulación

Si, como hemos argumentado, experimentar un pensamiento como solo un pensamiento es

un logro del desarrollo, ¿cómo es la realidad psíquica antes de ser experimentada como
―psíquica‖?

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Hemos sugerido que la conciencia temprana de los estados mentales tiene lugar de dos
modos (Fonagy y Target 1996; Target y Fonagy 1996). Uno equipara el interior con el
exterior. Lo que existe en la mente debe de existir en el mundo externo, y lo que existe
afuera debe invariablemente

El infante internaliza la representación del cuidador para formar un self psicológico

La interacción segura y alegre con el cuidador lleva a la integración de modos primitivos de experimentar la
realidad interna hacia la mentalización

Fig. 3.2 Nacimiento del self psicológico

existir también en la mente. No puede haber diferencias en la perspectiva acerca del mundo
externo porque es isomórfico con el interno. La “equivalencia psíquica”, como un modo de
experimentar el mundo interno, puede causar gran tensión porque la proyección de la
fantasía sobre el mundo externo es sentida como inevitablemente real. Un niño de tres años
de edad pidió a su padre que le consiguiera un disfraz de Batman en su viaje al extranjero.
El padre tuvo muchas dificultades, pero eventualmente encontró una elegante tienda de
disfraces y compró un costoso disfraz. Desafortunadamente, el disfraz era tan real que el
niño se asustó cuando se vio en el espejo, se negó a usarlo otra vez y volvió a usar la falda
de su madre como la capa de Batman.

El otro modo, de ―simular o pretender‖ en relación a los estados mentales es por lo tanto
esencial. Aquí el estado mental del niño es desacoplado de la realidad externa o física, pero
se piensa que el estado interno no tiene implicaciones en el mundo externo. La experiencia
interna del niño está separada del resto del Self. El modo de simulación es ilustrado con un
incidente trivial donde un niño de dos años y medio estaba jugando con una silla de jardín
a su lado, empujándola y evidentemente disparándole a un enemigo imaginario. Sin
embargo, cuando se le preguntó, ―¿eso es una silla o un tanque?, él inmediatamente puso
la silla apropiadamente y se retiró del juego. En el modo de simulación el niño puede
―creer‖ que

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una silla es un tanque, sin esperar que dispare balas de verdad, y ha habido
demostraciones experimentales de que un niño pequeño puede mantener creencias
alternativas o cambiantes en su mente si éstas tienen algún papel en el juego más que en la
realidad2. Creemos que Freud (1924) se refirió a los vestigios de este estado de desarrollo
cuando describió (en el escrito sobre ―La pérdida de la realidad en las neurosis y psicosis‖):
―... un dominio que se separa del mundo real exterior... se mantiene libre de las demandas
de las exigencias de la vida, como una especie de ―reserva‖; no es accesible para el Self,
sino que está apenas ligado a él‖ (p. 187). Ron Britton (1992) también ha descrito ―un área
de pensamiento protegida de la realidad y preservada como un área de sueños diurnos o de
fantasías de masturbación... un lugar donde algunas personas pasan la mayor parte de su
vida‖ (p. 4). Es crucial recordar que por diferentes razones ni el modo de simulación ni el de
equivalencia psíquica pueden crear experiencias internas que tengan la cualidad completa
de realidad interna; la equivalencia psíquica es demasiado real mientras que pretender es
demasiado irreal. En el desarrollo normal el niño integra estos dos modos para llegar a la
mentalización, o modo reflejante, en el cual, los pensamientos y sentimientos pueden ser
experimentados como representaciones. Las realidades interna y externa son percibidas
como ligadas, pero separadas, y no tienen que ser más ni igualadas ni disociadas una de la
otra.

En el trabajo clínico con los pacientes límite, las palabras referentes a estados internos son
más comúnmente usadas con la esperanza del terapeuta que de éstas tengan un ―impacto
real‖ en el paciente. Mientras el paciente se encuentra en modo de simulación-pretender,
sin embargo, las palabras pueden ser entendidas pero no tienen implicación real para el
individuo a quién y acerca de quién son dichas. La ―terapia‖ puede llevarse a cabo por
semanas, meses y algunas veces hasta años, en el modo de simulación de la realidad
psíquica, donde los estados internos son discutidos ampliamente, algunas veces con
excesivo detalle y complejidad y aún no verse progreso ni experimentarse una comprensión
real. Claro está, junto con el sobre-uso de los términos de estado mental, la excesiva
complejidad, la presencia simultánea de formulaciones incompatibes o su fácil alteración
son todos indicadores de que la terapia está ocurriendo en el modo de simulación.

Mentalización

2
Gopnik y Slaughter (1991) crearon una “versión pretendida” de la tarea de cambio de creencia. Le pidieron a los niños que
fingieran que un vaso vacío tenía una bebida de chocolate, después el vaso era “vaciado” por el adulto y se le pedía al niño
que pretendiera que ahora el vaso estaba lleno de limonada. Casi ningún niño de 3 años tuvo dificultad para recordar que el
primer contenido imaginario era chocolate.

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Mentalización, la capacidad para pensar acerca de los estados mentales como separados
pero como causas potenciales de acciones, es asumida por nosotros de surgir a partir de la
integración de los modos de funcionamiento pretendido y equivalencia psíquica. Esto
sucede de manera óptima en el contexto de una relación alegre entre padres-hijo. En este
tipo de relación los sentimientos y pensamientos, deseos y creencias pueden ser vividos por
el niño, como significativos y respetables por un lado, pero por el otro como diferentes de la
realidad física. Tanto el modo de funcionamiento pretendido como el psíquico equivalente
son modificados por la interacción con el padre o la madre en lo que Winnicott (1971)
nombró incomparablemente, un espacio transicional. La mentalización como concepto ha
sido parte del pensamiento psicoanalítico desde su comienzo. Ha representado una gran
línea teórica en el psicoanálisis francés por al menos los últimos cuarenta años (Lecours y
Bouchard 1997). En la tradición francesa el concepto está limitado a la transformación de
los impulsos y afectos. Una tradición diferente se origina a partir de la teoría de
pensamiento de Bion (Bion 1957, 1962b). Andre Green (1975, 1977) estuvo cerca de
integrar exitosamente el concepto de Bion con el de la tradición parisina de Pierre Marty
(1991) y Luquet (1988).
La teoría de Bion sobre el pensamiento identifica el origen de la capacidad simbólica de una
manera análoga a la noción freudiana de que el pensamiento surge de la tolerancia a la
frustración, tal vez mejor conocida como control de impulsos o regulación del afecto. Bion
considera que la progresión a un evento mental comienza con impresiones sensoriales.
Éstas no tienen cualidad psíquica y son llamadas ―elementos beta‖. Estos elementos
requieren ―función alfa‖ para ser elaborados psíquicamente. Los ―elementos alfa‖ son los
ladrillos de los pensamientos. El concepto de Bion acerca de las pre-concepciones, esto es,
predisposiciones heredadas a patrones de pensamiento, fue inicialmente controversial, pero
la literatura sobre genética conductual la ha hecho parecer como una suposición cada vez
mucho menos improbable. Resulta que los gemelos idénticos, aún criados por separado,
comparten patrones de pensamiento en un nivel bastante sofisticado, resultando en un
sistema similar de valores y preferencias (Plomin et al. 1997). La unión de los elementos
alfa para crear la experiencia interna es similar a nuestra concepción de estados reflejantes
del afecto y la creación de representaciones de segundo orden. Para Bion, el pensamiento
emerge cuando los elementos se unen para representar algo que no está presente (Bion
1962a, 1965). Es fascinante que la noción de Bion de los orígenes del pensamiento de orden
superior basados en la idea de lo ―no presente‖, es básicamente idéntica a la noción de la
ciencia cognitiva actual de una falsa creencia como la prueba de acidez de la presencia de
mentalización (ver más abajo). Así mismo, Bion de acuerdo con la línea de pensamiento
desarrollada en este volumen, enfatiza los procesos interaccionales intersubjetivos que
subyacen la evolución del

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pensamiento. En la visión de Bion, la madre ―desintoxica‖ el estado de tensión del niño a

través de su propia ensoñación, lo que hace esta tensión concebible para el bebé a través de
un proceso que llama ―contención‖. El énfasis en la mentalización recibió impulso
indudable del progreso en filosofía de la mente y de escritos pertenecientes a la ―postura
intencional‖ y ―la teoría de la mente‖ (Fonagy 1991; Fonaty y Target 1997, 2000; Fonagy et
al. 2000). Durante las últimas décadas filósofos (Dennett 1987; Fodor 1987, 1992; Bogdan
1997) y teóricos cognitivos del desarrollo (Astington et al. 1988; Wellman 1990; Perner
1991; Whiten 1991; Baron-Cohen et al. 1993; Hirschfeld y Gelman 1994; Baron-Cohen et
al. 2000) se han enfocado en la naturaleza y orígenes de desarrollo de nuestra capacidad
para atribuir estados mentales causales a otros. Inicialmente, fue Dennett (1987) quién
argumentó que aplicar tal estrategia interpretacional mentalista, que llamó ―postura
intencional‖, era una adaptación significativa que nos permitía predecir el comportamiento
del otro.

En oposición a la perspectiva cognitiva actual sobre el desarrollo, la cual sostiene que los
niños pequeños atribuyen a otros estados mentales intencionales (como metas, emociones,
deseos y creencias) como causas de sus acciones, desde una perspectiva psicodinámica
nosotros proponemos que la capacidad de mentalización es un logro de desarrollo facilitado
en gran manera por el apego seguro (Fonagy 1991, 1997). La evidencia tal como el
desempeño de niños pequeños en las tareas de falsas creencias apoya este argumento.
Wimmer y Perner ( 1983) fueron los primeros en demostrar que niños de tres años de edad
que observaron a una persona dejar un objeto en el contenedor A y salir de la habitación y
luego vieron que el objeto era transferido al contenedor B en ausencia de la persona,
cometieron el error (basado en la realidad) de predecir que cuando el individuo volviera,
buscaría en el contenedor B (donde el objeto está) en lugar de en el contenedor A (donde
dejó el objeto). A la edad de cuatro o cinco, los niños no cometen más este error, tienden a
predecir correctamente que la persona va a buscar en el contenedor A, porque son capaces
de atribuir una falsa creencia a él o a ella.

La adquisición de esta capacidad ha llegado a ser conocida como el desarrollo de la teoría

de la mente. La ―Teoría de la mente‖ es un conjunto de creencias y deseos interconectados,
que se atribuyen para explicar el comportamiento de una persona. Baron-Cohen y
Sweettenham (1996) preguntaron apropiadamente ―...¿cómo es que los niños pequeños
dominan conceptos tan abstractos como creencia (y falsa creencia) con tanta facilidad, y al
mismo tiempo apenas hacen lo mismo con el mundo encima?‖ (p. 158). En modelos
actuales de desarrollo de teoría de la mente el niño tiende a ser visto como un procesador
aislado de información, que construye una teoría de la mente utilizando mecanismos
biológicos los cuales, cuando la habilidad del niño no es óptima, tiene una tasa esperable
de falla (ver Carpendale y Lewis en

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prensa, para una perspectiva alterna fresca pero controversial). Desde el punto de vista de
la psicopatología del desarrollo y su tratamiento psicosocial, esta es claramente una escena
árida, que ignora el papel central de la relación emocional del niño con sus padres en el
desarrollo de la habilidad para entender las interacciones sociales en términos psicológicos.
El desarrollo de la comprensión de los niños de los estados mentales está incrustado en el
mundo social de la familia, con su compleja y frecuentemente intensa red de relaciones de
carga emocional, las cuales son después de todo gran parte de lo que el reflejo temprano
requiere comprender. Por tanto, no debería sorprendernos que la naturaleza de las
interacciones familiares, la calidad del control parental (Dunn et al. 1991b), las pláticas de
los padres acerca de las emociones (Denham et al. 1994) y la profundidad de las
discusiones de los padres que involucran afectos (Dunn et al. 1991a) están todos
fuertemente asociados con la adquisición de la postura intencional en estudios
observacionales. Perner et al. (1994) reportaron que los prescolares que tienen hermanos
demuestran una comprensión de falsa creencia a una edad más temprana que los niños
que no tienen. Jenkins y Astington (1996) replicaron este ―efecto de los hermanos‖, sin
embargo, ellos encontraron que el efecto era menos pronunciado en niños con habilidades
lingüísticas más avanzadas. Lewis et al. (1996) también encontraron que el número de
hermanos y el desempeño en tareas de falsa creencia estaban asociados, pero sobre todo
encontraron un efecto más consistente de los hermanos y parientes mayores en el
desarrollo de la comprensión de la falsa creencia. Ruffman et al. (1998) encontraron efectos
benéficos para los hermanos mayores no así para los menores en una serie de experimentos
con numerosos participantes. Sin embargo, el efecto de los hermanos no fue replicado, en
dos estudios más recientes que involucraban familias de clase trabajadora (Cutting y Dunn
1999; Cole y Mitchell 2000). Esto sugiere que puede ser la naturaleza de las relaciones que
los niños experimentan más que solo el número de personas en la casa lo que influencia el
desarrollo (Hughes et al. 1999). Existe más evidencia de correlaciones entre desarrollo
social cognitivo y el estilo parental (Ruffmann et al. 1998; Hughes et al. 1999; Vinden
2001), aspectos de la conversación padres-niño (Sabbagh y Callanan 1998), apego (Fonagy
et al. 1997a, 1997b; Meins 1997; Meins et al. 1998; Symons y Clark 2000), educación de la
madre (Cutting y Dunn 1999) y circunstancias socioeconómicas (Holmes et al. 1996).

Además, numerosos estudios han encontrado correlaciones entre el lenguaje y la

comprensión social (e.g. Happé 1995; Jenkins y Astington 1996; Cutting y Dunn 1999; de
Villiers 2000). En estudios longitudinales, las formas de la plática familiar sobre los estados
mentales han sido relacionadas con el éxito posterior en pruebas de falsa creencia. Además,
las madres que piensan en sus hijos en términos mentalísticos (teniendo en mente la
mente) y por lo tanto que

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presumiblemente hablan con sus hijos acerca del mundo psicológico, tienen hijos que están
más avanzados que otros niños en la comprensión de creencias (Meins et al. 1998; Meins y
Fernyhough 1999). Correlaciones similares entre la interacción de la familia y el desarrollo
de la comprensión del niño de las emociones también han sido reportadas (e.g. Dunn et al.
1991b; Hooven et al. 1995; Kuebli et al. 1995; Steele et al. 1999). En un estudio
longitudinal, Astington y Jenkins (1995) encontraron que las habilidades tempranas para el
lenguaje predicen el desempeño posterior en falsas creencias pero la competencia temprana
en falsas creencias no predice posteriores habilidades para el lenguaje, apoyando la
conclusión de que el lenguaje es importante en el desarrollo cognitivo social.
Investigación con niños sordos también provee evidencia de que la interacción social es
importante para el desarrollo de una comprensión mentalista. Algunos estudios han
mostrado que los niños sordos con padres que pueden escuchar presentan un retraso en el
desarrollo de la comprensión de falsas creencias, mientras que los hijos sordos de padres
sordos no muestran retraso (Peterson y Siegal 2000; Woolfe et al. 2002). Esto parece
deberse a que los padres sordos son usuarios nativos del lenguaje de señas y de esta
manera sus hijos están expuestos a la conversación normal, pero los padres que escuchan
son menos fluidos en el lenguaje de señas y por lo tanto sus niños no están expuestos a
conversaciones complejas acerca de los eventos de todos los días en relación a acciones,
creencias y emociones de las personas.

La conversación acerca del mundo mental bien puede ser esencial para el desarrollo de la
comprensión social. La habilidad para dar significado a nuestras propias experiencias
psicológicas se desarrolla como resultado de nuestro descubrimiento de las mentes detrás
de la acciones de las personas.

Para propósitos de investigación hemos operacionalizado la habilidad para aplicar una

estrategia de interpretación mentalista como una función reflexiva (Fonagy et al. 1998),
como la interpretación plausible del comportamiento propio y de los demás en términos de
estados mentales subyacentes. Esto implica estar conciente de que las experiencias dan
lugar a ciertas creencias y emociones; que creencias y deseos particulares resultan en
ciertos tipos de comportamiento; que existen relaciones transaccionales entre creencias y
emociones y que fases o relaciones particulares del desarrollo están asociadas con ciertos
sentimientos y creencias. No esperamos que un individuo articule esto teóricamente, pero sí
que lo demuestre en la manera en que interpreta los eventos en las relaciones de apego,
cuando se le pide que lo haga. Las personas difieren en el grado en el que son capaces de ir
más allá del fenómeno observable para explicar las acciones propias y de los demás en
términos de creencias, deseos, planes y demás. Esta capacidad cognitiva es un
determinante importante de las diferencias individuales en la auto-organización al estar
íntimamente relacionada con muchas

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características que definen la propia forma de ser, tales como auto- conciencia, autonomía,
libertad y responsabilidad (Cassam 1994; Bolton y Hill 1996). La postura intencional, en el
sentido amplio considerado aquí (i.e. incluyendo los actos inconscientes aparentemente
irracionales) crea la continuidad de la propia experiencia la cual es el soporte de una
estructura propia coherente.

Más recientemente, la FR (función reflexiva) se ha considerado ligada a la noción de Bogdan

de la capacidad interpretativa (Bogdan 1997, 2001). La función interpretativa interpersonal
(FII) es considerada como el producto de un sistema neural dominante que está envuelto en
el procesamiento de todas las experiencias y afectos nuevos. Está definición es más o
menos idéntica al modelo básico de pensamiento de Bion (ver Bion 1962a, 1963, 1970), e
implica un cambio mayor desde la original función reflexiva (FR) y teoría de la
mentalización que surge de una simple extensión de la teoría de Main (Main y Hesse 2001)
sobre el monitoreo metacognitivo de experiencias relacionales. En este nuevo modelo, existe
un fuerte lazo con hallazgos neurocientíficos recientes, tales como el de Damasio (2003) y
con la teoría psicopatológica de Clarkin y Kernberg de la regulación del afecto (Clarkin y
Lenzenweger 1996; Clarkin et al. 1999). La FII consiste en funciones interpretativas en los
dominios relacionados a la regulación del afecto, atención y función reflexiva.

El concepto de FII reúne los elementos básicos de nuestro modelo de desarrollo. El principal
contacto emocional con la madre se da vía el proceso de ―reflejo parental del afecto‖, como
Watson y Gergely lo han subrayado más arriba. Esto es crucial en la creación de
representaciones de segundo orden de la experiencia constitucional básica de los estados
internos, y provee las bases para la regulación del afecto en el niño. Estas representaciones
de segundo orden están en cruce de camino de los modos de funcionamiento en la
equivalencia psíquica y el pretender. Esto se asemeja a la dicotomía de Bion entre los
segmentos psicóticos y no psicóticos de la personalidad, los cuales están basados en el
pensar o no pensar sobre las experiencias (Bion 1957). El modelo ahora distingue dos tipos
de procesos interpretativos: aquellos dirigidos predominantemente a interpretar las
cogniciones de uno mismo y de los demás (FII-c) y aquellos que están dirigidos a los estados
afectivos (FII-a). La dicotomía puede ayudar a explicar porqué el TP narcisista y los
psicópatas pueden tener un alto nivel de FR medido con la AAI y no estar en contacto con
sus propias emociones o las de otros.

Función reflexiva y apego.

La función reflexiva es evaluada y medida a través de puntajes de la AAI de acuerdo a los

lineamientos dispuestos en el Manual de Función Reflexiva (Fonagy et al. 1998). Las
características de las narrativas de apego que los evaluadores buscan como evidencia de
una alta FR

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incluyen: conciencia de la naturaleza de los estados mentales (tales como la opacidad de los
estados mentales), esfuerzos explícitos para descifrar los estados mentales que subyacen el
comportamiento, reconocimiento de los aspectos de desarrollo de los estados mentales y
muestra de conciencia de los estados mentales en relación al entrevistador. Se encontró
una fuerte relación entre las puntuaciones en la escala de FR y el comportamiento en una
situación extraña (Ainsworth et al. 1978) de niños cuyas madres y padres habían sido
evaluados utilizando la AAI antes del nacimiento del niño (Fonagy et al. 1991). En un
estudio subsiguiente con la misma muestra, encontramos que la FR era predictiva en
particular del apego seguro con las madres, en casos donde independientemente las madres
reportaron una significativa deprivación durante la infancia (Fonagy et al. 1994).

Un número creciente de evidencia asocia mentalizar con apego. La conciencia del cuidador
sobre el estado mental del niño parece ser un predictor significativo de la probabilidad de
un apego seguro. Evidencia reciente por Slade y sus colegas proveen una pista importante
sobre el rompecabezas de la transmisión intergeneracional de la seguridad de apego.
Demostraron que las madres autónomas (seguras) en el AAI representaron la relación con
sus hijos de una manera más coherente, comunicando más gozo y placer en la relación que
las madres des- preocupadas y pre-ocupadas (Slade et al. 1999). Que la representación de
la madre de cada niño es el determinante crítico del status del apego y es consistente con la
relativamente baja concordancia en la clasificación del apego de los hermanos (van
Ijzendoorn et al. 2000). Creemos que la capacidad de los padres para adoptar la postura
intencional hacia un niño todavía-no-intencional, para pensar acerca de éste en términos
de pensamientos, sentimientos y deseos en la mente del niño y en su propia mente en
relación al niño y al estado mental de éste, es la clave mediadora de la transmisión del
apego y da cuenta de las observaciones clásicas acerca de la influencia de la sensibilidad
del cuidador (Fonagy et al. 1995b). Aquellos con una fuerte capacidad para reflejar en su
estado mental y en el de sus cuidadores en el contexto de la AAI tuvieron muchas más
posibilidades de tener niños apegados a ellos de manera segura -un hallazgo que nosotros
hemos ligado a la capacidad de los padres para fomentar el desarrollo del self en el niño
(Fonagy et al. 1993). La asociación entre la función reflexiva de los padres y la seguridad del
niño es más fuerte cuando existe alguna adversidad en la historia de la madre (Fonagy et
al. 1994). Hemos sugerido que la probabilidad de la transferencia intergeneracional de
trauma y adversidad se reduce con la capacidad de la madre para reflejar en ella misma y
en los demás pensamientos y sentimientos relacionados con su historia. Mientras que está
claro que el maltrato infantil en el pasado de los padres es un factor de riesgo importante
en el abuso de los niños (Widom 1989), éste no es el resultado inevitable (Langeland y

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Dijkstra 1995). En un estudio, 10 madres que habían sido capaces de romper el ciclo de
abuso difirieron de 14 madres que no pudieron hacerlo, en términos de mayor habilidad
para hablar acerca de su pasado en una forma coherente, significativa e integrada que les
permitía reflejarse en el estilo de crianza de sus hijos (Egeland y Susman-Stillman 1996).
Es interesante notar en este contexto, que las madres de niñas sexualmente abusadas por
hombres, parecen tener menos capacidad para pensar en sus hijas en términos de estado
mental que las madres de grupos demográficos similares cuyos niños no fueron
maltratados (Normandin et al. 2002).

Una serie de estudios por Arietta Slade y su grupo (Slade et al. 2001) han demostrado que
las madres con una FR alta en el AAI pueden tener también una FR alta en la Entrevista de
Desarrollo para Padres (una entrevista que explora la representación de la madre o el padre
de su hijo) y tener niños apegados a ellas de manera segura. Una prueba directa posterior
de nuestra hipótesis de que la crianza mentalizada engendra seguridad en el apego de los
niños fue hecha por Elizabeth Meins y sus colegas (Meins et al. 2001). Ellos analizaron el
contenido del discurso de madres en interacción con sus hijos de seis meses de edad y
codificaron el número de comentarios que la madre hacía sobre los estados mentales del
niño (conocimientos, deseos, pensamientos, intereses), el vínculo emocional del niño (e.g.
aseveraciones acerca de que el niño estaba aburrido), comentarios de los procesos mentales
del niño (―¿estás pensando?‖) o comentarios acerca de lo que el niño piensa que la madre
piensa o de los intentos del niño para manipular el estado mental de la madre (―¿solo estás
jugando conmigo?‖) Los comentarios fueron posteriormente codificados como apropiados si
un codificador independiente estaba de acuerdo en que la madre estaba leyendo el estado
mental del niño correctamente, en línea con la historia inmediata de interacción y no estaba
solo tomando un atajo hacia las intenciones aparentes del niño con aseveraciones sobre
estados mentales putativos que eran incongruentes con el estado mental del niño en ese
momento. La proporción de tales ―comentarios apropiados relacionados al estado mental‖
estuvo después fuertemente asociada con la seguridad del apego en los niños 6 meses
después y contribuyó significativamente a la predicción aún cuando se controlaron medidas
tradicionales de sensibilidad maternal. En un trabajo posterior Muzik y Rozenblum (2003)
reportaron un estudio en una muestra de comunidad de 100 mujeres y sus hijos de 7
meses de edad. Las narrativas de las madres fueron evaluadas a través de la Entrevista de
Modelo de Trabajo del Niño (MTN) (Zeanah y Benoit 1995). La conducta maternal fue
evaluada a través de la observación de las interacciones madre-hijo durante el juego libre y
tareas de enseñanza estructuradas. Las puntuaciones de estos segmentos evaluaban (1) la
sensibilidad conductual materna y (2) la sensibilidad verbal materna o el número de
comentarios ―mentales de la mente‖ hechos por la madre que reflejaban atribuciones de
estados

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mentales/emocionales a sus hijos (e.g. ―creo que estás feliz jugando con la pelota‖). El
estudio incluyó tres segmentos interactivos: (1) en el juego libre madres y niños eran
dejados solos en un cuarto con juguetes adecuados para el nivel de desarrollo y se les decía
que pasaran tiempo jugando con sus hijos; (2) durante la tarea de enseñanza, se les
planteaban a las madres dos retos, ̳enseñar a sus hijos‘ a poner pelotas de plástico en un
contenedor de plástico transparente y después (3) apilar una serie de cubos. Todos los
episodios interactivos tuvieron una duración de tres minutos. La conducta materna fue
codificada a partir del videocaset a lo largo de muchas dimensiones utilizando un sistema
desarrollado por Miller et al. (2002). Las conductas evaluadas incluyeron sensibilidad
materna, intrusión, rechazo, afecto positivo y ansiedad. La Función Reflexiva evaluada en la
Entrevista de Modelo de Trabajo del Niño tuvo una correlación de 0.4 con los comentarios
mentales hechos durante las tareas de enseñanza. Las madres con puntaciones más altas
en la escala de capacidad reflexiva realizaron más comentarios en relación a la mente de la
mente, sin embargo estas asociaciones fueron observadas únicamente durante las tareas de
enseñanza más desafiantes. Los comentarios mentalizantes y la capacidad reflexiva
estuvieron ambos relacionados con la conducta maternal durante la interacción, pero no
estuvieron relacionados con el afecto materno. Representaciones balanceadas en la
Entrevista de Modelo de Trabajo del Niño están asociadas con más afirmaciones mentales
de la mente durante la tarea de enseñanza. Con todo esto, se encontró evidencia
considerable para confirmar la hipótesis de que la transmisión transgeneracional del apego
seguro es alcanzada normalmente a través de la alta capacidad reflexiva de la madre en
relación a las relaciones de apego pasadas, y esto le permite mentalizarse en relación al
niño tanto en términos de representaciones del niño como del discurso en términos
mentales de la mente con el infante durante tareas demandantes.

Más que lenguaje del estado mental, la coherencia con la que el estado mental del niño es
percibido puede ser la variable crítica. En un estudio por David Oppenheim (Koren-Karie et
al. 2002) se les pidió a las madres que narraran una interacción de juego videograbada que
habían tenido momentos antes con sus hijos. Las madres que eran reflexivas en su
narrativa, capaces de ver varias experiencias a través de los ojos de sus hijos y de obtener
nuevos insights mientras hablaban, tenían muchas más probabilidades de tener niños con
apego seguro que las madres que tenían concepciones pre-hechas sobre el niño, que
parecían imponer o que no tenían la intención de tratar de entender lo que estaba en la
mente del niño. Más pertinente fue la observación de que la clasificación desorganizada del
apego estuvo asociada con madres que eran incoherentes, que cambiaban entre categorías
sin encajar bien en ninguna de ellas. Así, la mentalización y la seguridad del apego en el
cuidador parecen ir de la mano y estar asociadas con un modelo

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coherente de trabajo del niño que está bien impregnado de representaciones de los estados
internos.
La serie de estudios ya mencionada, demostró que niveles altos de función reflexiva están
asociados con buenos resultados en términos de apego seguro en el niño. La interrelación
entre estos dos dominios, mentalización y apego, son también subestimados por
observaciones del desarrollo del niño. Como se revisó anteriormente (p. 93) existe un lazo
claro entre la seguridad del apego en la infancia y la mentalización precoz en la infancia
temprana. En un estudio reciente acerca de la relación de la seguridad del apego en la
infancia media y el desempeño en la teoría avanzada de tareas mentales de Happe con 78
niños, se encontró una correlación de r=0.51 entre una escala de cuatro puntos de
seguridad del apego y desempeño de teoría de la mente (Target et al. en prensa). Nuestra
habilidad para dar significado a nuestras propias experiencias psicológicas se desarrolla
como resultado de nuestro descubrimiento de las mentes detrás de las acciones de los
demás. La seguridad del apego en la AAI en 131 adolescentes moderadamente en riesgo
(Allen et al. 1998) predijo un bajo riesgo de trastorno de conducta (TC) y delincuencia y
estuvo asociado con competencia entre pares, niveles más bajos de conductas
internalizantes y bajos niveles de comportamiento desviado.

La relación co-operativa basada en la coherencia de la percepción del estado mental del

niño podría no ser el único factor. El desarrollo de las capacidades psicológicas clave que
dan énfasis a la teoría del apego pueden estar basadas en la relación de apego (Fonagy y
Target 2002; Fonagy et al. 2002). Es muy probable que un mediador importante de la
asociación de apego seguro y desarrollo de la teoría de la mente esté en la regulación del
exitante fisiológico. El apego seguro podría conducir a la mentalización porque facilita un
nivel óptimo de exitación (Field 1985; Kraemer 1999; Panksepp et al. 1999). Argumentos
similares podrían estar en relación al control voluntario. La capacidad para inhibir una
respuesta dominante en lugar de una subdominante es un logro clave del desarrollo
temprano (Kochaska et al. 2000; Rothbart et al. 2000). También parece estar
poderosamente predicho por la seguridad del apego al año de edad (Kochanska et al. 2000;
Kochanska 2001; Kreppner et al. 2001). Mentalizar implica poner a un lado la realidad
física inmediata en favor de una realidad menos pesada del estado interno del otro.
Estudios previos han asociado la adquisición del control voluntario con el desempeño en
tareas de falsa creencia ya que siguen un programa de desarrollo común y comparten una
región cerebral común y subyacen tipos comunes de patología (Carlson y Moses 2001). De
esta manera, podríamos argüir que los niños con antecedentes de apego seguro son más
rápidos en la adquisición de mentalización en el contexto de relaciones sociales porque el
apego seguro los ha equipado con la

112

capacidad apropiada para atender selectivamente a los aspectos críticos de tales

interacciones.
Nosotros sugerimos (1) que capacidades específicas (regulación de la exitación, control
voluntario) unen la base segura que genera el apego seguro con la función simbólica en
desarrollo; (2) que la unión del fenómeno de la base segura al desarrollo de la mentalización
será mayormente entendida como causal más que como correlacional en el grupo de
capacidades que realzan la comprensión social adecuada, lo que Bogdan (1997) llamó
interpretación, están atadas de manera evolutiva a ella: en otras palabras, que la función
evolutiva de la relación de apego en los humanos va más allá de la protección del infante
vulnerable; su función evolutiva es proveer un ambiente dentro del cual la comprensión
social pueda ser adquirida rápidamente y así, (3) que los déficit en el apego crean
vulnerabilidad en el niño para retos ambientales posteriores debido a trastornos en la
capacidad interpretativa.

Bases neurológicas de la mentalización.

La contribución del apego seguro a la mentalización puede ser entendida tanto en niveles
neurobiológicos como psicosociales, y creemos que la comprensión de los retos para
mentalizar en psicoterapia -tanto para el terapeuta como para el paciente- requiere esta
comprensión dual. Schore (2001) ha revisado extensa evidencia que apoya esta tesis acerca
de que el apego seguro es esencial para el desarrollo óptimo de estructuras cerebrales que
dan soporte a la mentalización. El hemisferio derecho está especializado en la emoción y la
cognición social y es dominante en los primeros tres años de la vida, proveyendo una
oportunidad para que las relaciones de apego participen en la formación de los substratos
cerebrales de comportamiento socioemocional y de autoregulación emocional. Como Schore
lo pone, ―así la relación de apego configura directamente la maduración de los sistemas del
cerebro derecho para hacer frente al estrés‖ (p. 41). Estos sistemas median la capacidad
para regular las emociones en las relaciones interpersonales. Adscribe a la corteza orbito-
frontal los mecanismos regulatorios implícitos asociados con los modelos internos de
trabajo de las relaciones de apego. Advierte además que la amígdala y la corteza orbito-
frontal, las cuales contribuyen en conjunto a la experiencia emocional, permanecen
altamente plásticas durante toda la vida. Así, las relaciones de apego pueden continuar
jugando un papel en el desarrollo de la regulación cerebral de las emociones a través de la
vida.

Sin embargo, nuestra comprensión de las bases neurobiológicas de la mentalización sigue

siendo rudimentaria, la evidencia convergente de estudios con primates humanos y no-
humanos con una amplia variedad de metodologías (p.ej. efectos de lesiones cerebrales,
neuroimagen, registros de actividad unitaria) implica muchas áreas cerebrales en los
procesos de vinculación social, cognición social y mentalización (ver Allen

113

y Fonagy, 2002). Podemos considerar la responsividad a las expresiones faciales

comunicativas como prototípicas de la mentalización implícita. Tal responsividad depende
de información visual altamente procesada e integrada en el lóbulo temporal (sulcus
temporal superior) para proveer la identificación del individuo y de sus señales expresivas
(Bonda et al. 1996; Frith y Frith 1999, 2000; Emery y Perett 2000); esta información
identificadora es rápidamente procesada en busca de significancia emocional en la
amígdala (Rolls 1999; Aggleton y Selfung 2000; Emery y Perrett 2000; Stone 2000). Sin
embargo, mentalizar en línea durante las interacciones interpersonales, requiere control
ejecutivo, el cual incluye flexibilidad e interpretaciones continuamente actualizadas de las
pistas emocionales a la vez que se regulan los propios estados y expresiones emocionales.
La corteza orbitofrontal juega un papel prominente en esta responsividad flexible y en la
auto-regulación (Rolls 1999; Elliott et al. 2000) y de acuerdo con la visión de Schore, existe
evidencia de lateralización del hemisferio derecho en este aspecto (Brownell et al. 2000).

Mentalizar depende de manera substancial del funcionamiento óptimo de la corteza

prefrontal (Blair y Cipolotti 2000; Rowe et al. 2001; Stuss et al. 2001; Segal y Varley 2002;
Adolphs 2003). Las cortezas prefrontales medial y orbital se han relacionado con la
regulación de las relaciones interpersonales, co-operatividad social, conducta moral y
agresión social (Davidson et al. 2000; Greene y Haidt 2002; Kelley et al. 2002; Damasio
2003; Schore 2003). El funcionamiento óptimo de la corteza prefrontal, depende de un
alertamiento óptimo. La regulación neuroquímica de la corteza prefrontal es
complementaria a la de la corteza posterior y a la de estructuras subcorticales 3 (Arnsten
1998; Arnsten et al. 1999b). Arnsten y Mayes (Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999; Mayes
2000b) han argumentado que cuando la exitaciónexcede un cierto umbral, es como si
sucediera un cambio neuroquímico. Este cambio nos saca del modo ejecutivo de respuesta
flexible y nos lleva a un modo de lucha o huída de respuesta centrada en la acción.
Aquellos que tienen relaciones de apego inseguras o desorganizadas están sensibilizados a
los encuentros interpersonales íntimos, experimentan un alto nivel de alertamiento y el
nivel relativo de alertamiento en la parte frontal o posterior de la corteza fácilmente falla
posteriormente.

3
Con el aumento del nivel de activación cortical a través de la interacción de los sistemas de norepinefrina alfa 2 y dopamina
D1, la función cortical prefrontal mejora en capacidades tales como la anticipación (cambiar de foco de atención),
planeación/organización y memoria de trabajo. Con estimulación excesiva, la actividad inhibitoria de norepinefrina alfa 1 y
dopamina D1 aumenta; la corteza prefrontal se “desconecta” y la corteza posterior y las funciones subcorticales toman el
mando. Los niveles en aumento de norepinefrina y dopamina interactúan de tal manera que al rebasar el umbral, el balance
cambia del funcionamiento prefrontal ejecutivo a la codificación de memoria mediada por la amígdala y a las respuestas
automáticas subcorticales (lucha-huída-congelamiento).

114

La activación de la corteza prefrontal medial (incluyendo la corteza prefrontal ventromedial

que se superpone con la corteza orbitofrontal) ha sido demostrada en una serie de estudios
de neuroimagen en conjunto con una amplia variedad de inferencias de teoría de la mente,
tanto en los dominios visuales como verbales (Fletcher et al. 1995; Goel et al. 1995; Happe
et al. 1996; Gallagher et al. 2000; Klin et al. 2000). Es probable que una extensa porción de
la corteza prefrontal (p.ej. la orbitofrontal extendida a la corteza dorsomedial) esté implicada
en la mentalización interactiva representando implícitamente los estados mentales de los
otros. Claro está, muchos paradigmas experimentales que demuestran la activación
prefrontal medial en tareas de teoría de la mente requieren respuestas explícitas (p.ej.
explicar el estado mental de los personajes de una historia). No obstante las respuestas
explícitas frecuentemente conllevan una re-descripción representacional de las
representaciones implícitas de manera que la corteza prefrontal medial forzosamente juega
un papel tanto en la mentalización implícita como explícita respecto a otras personas.

Existe evidencia que sugiere que la corteza cingulada anterior tiene un papel clave en la
mentalización del self, al menos en el dominio de los estados emocionales (Lane et al. 1997,
1998; Damasio 1999; Frith y Frith 1999). Lane ha propuesto más específicamente, que las
representaciones implícitas del self (p.ej. el fenómeno de la auto-conciencia) pueden
localizarse en el cingulado anterior dorsal, mientras que las representaciones explícitas del
self (p.ej. el reflejo) pueden ser localizadas en el cingulado anterior rostral (Lane 2000). Más
aún, hallazgos intrigantes acerca de las neuronas espejo sugieren que las representaciones
del self y de otros que llevan a la interpretación de la acción intencional promueven la
mentalización en virtud de un circuito anatómico compartido (Brothers 1997; Jeannerod
1997; Gallese 2001, 2001).
Otras estructuras neurales se encuentran indudablemente implicadas en mantener la
mentalización como una función psicológica y podrían explicar sus anormalidades en los
pacientes límite. Estructuras corticales hipocampales participan en la memoria
autobiográfica, la cual podría proveer el material para la mentalización. Existe evidencia de
una pobre función o incluso de atrofia en estas áreas cerebrales en individuos con historias
de maltrato severo. Esto frecuentemente incluye individuos con TLP (Bremmer et al. 1996b;
Driessen et al. 2000; Teicher et al. 2002, 2003a).4 Una fuente alternativa de material para la
mentalización son los

4
La disminución en la integración entre los hemisferios derecho e izquierdo y en el tamaño del cuerpo calloso en pacientes
con historia de abuso infantil es consistente con un modelo que asume que los individuos con TLP, pueden tener problemas
para cambiar rápidamente de un estado que sobrevalúa al lógico hemisferio izquierdo a un estado alternativo que es
altamente negativo, crítico e indudablemente emocional, neurológicamente apuntalado por el hemisferio derecho (Teicher et
al. 2003b). La falta de integración de los dos hemisferios puede ser causada por la reducida efectividad de la mentalización,

115

recuerdos implícitos que son procedimientos sin contenido. Estos procedimientos

normalmente no son accesibles a la reflexión, pero no obstante son influenciados y
mantenidos concientemente en la amígdala y en el tálamo (Herpertz et al. 2001). Estas
estructuras son establecidas en los primeros años de vida y tienen menos posibilidades de
modificarse posteriormente.

Entre estas diversas estructuras que participan en la mentalización, enfatizaríamos el rol

prominente de la corteza prefrontal. La corteza prefrontal juega un papel central en las
funciones ejecutivas, que incluyen la planeación y el ordenamiento temporal de respuestas
en un contexto novedoso y ambiguo. En la visión de Goldberg (2001) las interacciones
sociales son las más demandantes de estas capacidades ejecutivas: ―imagine que usted
tiene que planear y organizar secuencialmente sus acciones en coordinación con un grupo
de individuos e instituciones ocupados en la planeación y organización secuencial de sus
propias acciones‖ (p. 107). No es de sorprender, concluye ―la corteza prefrontal es lo más
cercano al substrato neural del ser social‖ (p. 111). La visión de Goldberg es consistente con
una extensa teoría de la mente ligada a través de la evidencia con las funciones ejecutivas
(Baron-Cohen 1999; Perner y Lang 2000).Aunque la teoría de la mente y las funciones
ejecutivas se desarrollan en tándem (uno delante de otro) y comparten substratos
neurobiológios, son distintas una de la otra, y el grado en que el desarrollo de la teoría de la
mente se basa en las funciones ejecutivas o viceversa falta por ser determinado. Pero el
vínculo crítico que deseamos establecer entre el apego y la neurobiología es el siguiente: la
actividad mentalizadora es contingente a un nivel óptimo de exitación que sostiene el
funcionamiento prefrontal. Como Schore (2001) señala, las fallas en las relaciones de apego
pueden subyacer el desarrollo de las estructuras corticales necesarias para regular la
exitación emocional, y estas son las mismas estructuras que son esenciales para la
actividad de mentalizar. Así hemos entrelazado potencialmente círculos viciosos de
desarrollo en los que los trastornos del apego, la hiper exitación afectiva y las fallas en la
mentalización están entrelazados con consecuencias catastróficas.