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GINECOLOGIA

E
OSTETRICIA
APPARATO GENITALE
FEMMINILE

•Ovaie (sede di produzione


degli oociti e di ormoni)
•Tube uterine (sede della
fecondazione)
•Utero (organo della
gestazione)
•Vagina
•Genitali esterni

Funzioni:
-Riproduttiva
-Endocrina

OVAIO

•organo pari
intraperitoneale

•nella piccola pelvi

•sotto lo stretto
superiore, davanti
all’articolazione
sacroiliaca
OVAIO

Forma e dimensioni di una


mandorla; grandezza variabile in
relazione all’età e all’attività
riproduttiva.
In una donna sessualmente
matura lungo 4 cm, largo 2 cm.

FACCIA MEDIALE:
verso la cavità pelvica

FACCIA LATERALE:
a ridosso della parete della
piccola pelvi

MARGINE ANTERIORE: ilo

MARGINE POSTERIORE: libero

POLO SUPERIORE O
TUBARICO: infundibulo

POLO INFERIORE O UTERINO:


legamento uteroovarico
Falsa
albuginea

Peritoneo

La superficie dell’ovaio è di colore giallastro-rosacea, si presenta liscia nella


prepubere, quando le ovaie sono quiescenti, irregolare dopo la pubertà (cicatrici dei
corpi lutei). Il parenchima è organizzato in follicoli ovarici, la cui morfologia varia
nelle fasi della vita. Nella donna fertile compaiono sulla superficie delle vescicole
traslucide: follicoli in accrescimento, corpi lutei, corpi albicanti
La struttura dell’ovaio varia notevolmente con l’età della donna e con le fasi
del ciclo ovarico.

Prima della pubertà:

Alla nascita la corticale è formata da stroma e da 2 milioni di follicoli primordiali


che vanno riducendosi per un fenomeno detto di atresia finchè alla pubertà
restano 400.000 follicoli primordiali. Nel follicolo primordiale, l’oocita si trova all’inizio
della prima divisione meiotica.

Dopo la pubertà (vita feconda):

Nella corticale sono visibili follicoli a vari stadi di maturazione e a vari gradi
di involuzione (continua l’atresia). Nel periodo fertile della donna 400 oociti
vanno incontro a maturazione. Inoltre in questa fase l’ovario provvede anche alla
secrezione di ormoni sessuali,estrogeni e progesterone.

Menopausa

L’ovaio diventa fibroso, i follicoli tendono a scomparire, diminuisce anche la


produzione di ormoni.
FOLLICOLO PRIMORDIALE

FOLLICOLO DI 1° ORDINE O PRIMARIO

FOLLICOLO DI 2° ORDINE
O SECONDARIO :
diametro di 50-90 µ

Le cellule connettivali che circondano il


follicolo formano due strati, una teca
interna, formata da cellule della
granulosa e alcune cellule interstiziali e
una teca esterna (fibroblasti e
collagene)
FOLLICOLO DI 3°ORDINE
O VESCICOLOSO: cumulo di
cellula della granulosa – cumulo
ooforo – che la circondano
(corona radiata).

A questo punto l’oocita di 1°


ordine completa la Meiosi I,
diviene aploide-n- ed elimina
sotto la pellucida il primo globulo
polare.

Follicolo ooforo
maruro, sporge dalla
superficie dell’ovaio.

Avviene l’ovulazione =
rottura del follicolo e
liberazione della cellula
uovo (14 giorno del
ciclo); all’inizio di
questo processo la
cellula uovo inizia la
meiosi II, ma si blocca
di nuovo in metafase,
blocco terminale, che
può essere superato
solo con la
fecondazione.
Il CORPO LUTEO è formato da
cellule follicolari trasformate
chiamate cellule luteiniche,

Inizia a secerne il progesterone,


ormone che agirà sulla parete
dell’utero per prepararla ad una
eventuale gravidanza.

Il corpo luteo si trasformerà in


corpo luteo mestruale se non
c’è fecondazione
o in corpo luteo gravidico se
l’uovo viene fecondato
corpo luteo mestruale è
piccolo e dura solo 9 – 12 gg

corpo luteo gravidico è più


grande e permane per alcuni
mesi della gravidanza,
continuando a secernere
progesterone.

In entrambi i casi dopo i


periodi indicati
il corpo luteo regredisce e si
trasforma in corpo albicans
Tuba uterina (di Falloppio) o salpingi.
12 - 13 cm, nello spessore del legamento largo

Lume stellato

Epitelio cilindrico
semplice ciliato
con cellule
secernenti
intercalate

Tonaca
muscolare a due
strati

Sierosa
UTERO. Nella donna feconda lungo 7-8 cm, largo al massimo 5 a forma di pera.
- accoglie l’uovo fecondato,
- assicura il suo sviluppo in embrione
- consente l’espulsione del feto al momento del parto
MUSO DI TINCA

PRIMIPARA

NULLIPARA MULTIPARA
Angolo ottuso tra corpo e collo
ANTIVERSIONE

RETROPOSIZIONE RETROVERSIONE RETROFLESSIONE


La cavità del corpo è
una cavità virtuale di
forma triangolare

La sua forma è
variabile secondo l’età
e il periodo funzionale;

il canale cervicale è
un dotto circondato da
una parete che
presenta dei rilievi detti
pliche palmate che
forma il cosiddetto
albero della vita

ENDOMETRIO
ENDOMETRIO
MIOMETRIO
PERIMETRIO

L’endometrio è suddiviso in :

strato basale, quello più


profondo in continuità con il
miometrio

strato compatto,
superficiale più sottile.

Lo strato basale risente


meno delle influenze cicliche,
molto di più gli altri due che
insieme vengono definiti
strato funzionale.
Epitelio cilindrico semplice, cellule secernenti e
cellule ciliate
Ghiandole uterine (tubulari semplici, ramificate nel
collo)
La tonaca muscolare media o
miometrio è molto sviluppata e presenta
tre strati:
MIOMETRIO
esterno
medio
Interno

Durante la gravidanza, sotto l’influenza


degli estrogeni, il miometrio aumenta
enormemente di dimensioni sia per
proliferazione cellulare che per aumento
di dimensione delle stesse.

Le forti contrazioni del miometrio sono


fondamentali per il parto e per affrettare
il processo di riparazione della parete
uterina.

Le contrazioni durante la fecondazione


facilitano la risalita degli spermatozoi.

Arteria uterina, collaterale dell’iliaca interna


FASE DESQUAMATIVA O
MESTRUALE
Si ha la degenerazione e la
distruzione dello strato funzionale
dell’endometrio, conseguente ad una
vasocostrizione superficiale.
Il distacco di gran parte della mucosa
del fondo comporta una rottura di vasi
e quindi la mestruazione comporta
perdite di sangue, insieme all’epitelio e
alle ghiandole.
La fase coincide con una caduta dei
livelli di ormoni ovarici.

CICLO UTERINO

FASE PROLIFERATIVA

Si ha rigenerazione e proliferazione dello


strato funzionale, aumenta la parete
dell’endometrio, soprattutto per la
proliferazione dell’epitelio
ghiandolare e aumento del connettivo.

Aumentano i vasi e l’apporto di sangue


all’endometrio.
La fase coincide con il graduale aumento
della sintesi di estrogeni.

CICLO UTERINO
FASE SECRETIVA

Le ghiandole hanno una intensa attività e


diventano sempre più grosse, e ricche di
glicogeno.
Aumentano ancora i vasi che appaiono
pieni di sangue.
La fase coincide con un aumento della
sintesi di progesterone e una graduale
diminuzione di sintesi di estrogeni.

CICLO UTERINO

VAGINA
Canale muscolo
membranoso di
7,8 cm.

Parete anteriore e
posteriore.

Due margini
laterali.

Fornici vaginali
anteriore, laterali,
posteriori

Parte pelvica
• Via di passaggio per l’eliminazione del flusso mestruale
• Accoglie il liquido seminale
• Costituisce l’ultima porzione del canale del parto, durante il quale si dilata in modo
considerevole
L’ambiente vaginale è acido grazie alla presenza di una flora batterica; barriera a molti
microorganismi
Fornice: è la porzione più
stretta che circonda la
porzione intravaginale del
collo dell’utero, il muso di
tinca .

Canale vaginale: è la parte


più estesa ed è disposta ad
angolo retto rispetto all’asse dell’utero
Orifizio vaginale

L’orifizio vaginale,
delimitato dall’imene, lamina
diversa per struttura e spessore
a seconda
del soggetto

Tonaca mucosa, manifesta


modificazioni citologiche e
desquamazione sotto
l’azione degli ormoni

Tonaca muscolare , liscia,


presenta due strati, uno
circolare, l’altro
longitudinale

Tonaca fibrosa, esterna è


ricca di fibre elastiche.
VULVA

Monte del pube rilievo


cutaneo su un cuscinetto
adiposo sottocutaneo con
apparato pilifero sviluppato
Grandi labbra
Commessura vulvare
anteriore,posteriore
Rima vulvare
Ricche di ghiandole
sebacee e sudoripare

Piccole labbra
Sottili e sprovviste di peli,
ricche di ghiandole
sebacee, che delimitano il
vestibolo della vagina

Clitoride
TABELLA DELLA GRAVIDANZA
Settimana Dimensioni Cambiamenti embrionali e funzionali Cambiamenti nella mamma
1 macroscopiche Nel corso della prima settimana, l'embrione passa da un grumo di 4-8 L'ovulo è fertile dopo circa due ore dal rapporto sessuale.
cellule a una pallina di 16-32 cellule a forma di lampone e infine a una
sfera vuota di circa 150 cellule.
2 0,33 L'embrione si fissa sulla parete uterina. La placenta inizia il processo di Vengono prodotte le gonadotropine corioniche che provocano
formazione. Il sistema nervoso comincia a svilupparsi. una risposta positiva al test di gravidanza.
3 1,8mm (20 Si sono formati rudimenti di cervello, di occhi, spina dorsale e sistema All'inizio della terza settimana viene a mancare la prima
giorni) nervoso periferico. Appaiono i primi vasi sanguigni e si delinea il cuore. mestruazione.
4 6mm (28 giorni) Si sviluppa un blocco di 40 paia di muscoli. Appaiono 33 paia di Dodici giorni dopo avere saltato le mestruazioni il test fatto a casa
vertebre. Il cuore comincia a battere. Il corpo, lungo quanto il diametro con le urine rivelerà una gravidanza (con una precisione pari
della punta di una penna, consiste nella testa, nel tronco, in una coda e all'80%).
un inizio di minuscole braccia. La bocca si apre e, stimolando la pelle,
si hanno dei movimenti lenti e generalizzati della testa, del tronco e
delle estremità. La placenta è pienamente funzionale.
5 8 mm (a 35 Le tre parti principali del cervello sono presenti insieme ai nervi del Possono iniziare i classici sintomi della gravidanza: urinare con
giorni) cranio e a quelli vertebrali. Occhi, orecchie e naso cominciano a frequenza, ingrossamento delle vene, sensazione di secchezza al
formarsi. Gli occhi hanno il colore e le orecchie hanno i canali uditivi. Si mattino, nausea. Probabilmente una maggiore stanchezza;
nota un abbozzo degli arti superiori e inferiori. Comincia lo sviluppo del alcune donne sentono una estrema spossatezza. Il petto si
cuore. Il tratto dell'apparato digestivo, la milza e il pancreas sono allarga divenendo più sensibile e potrà dolere. L'area pigmentata
formati. lì cordone ombelicale è completo. intorno ai capezzoli (areola) si scurisce e cominciano a formarsi i
condotti per il latte. Si evidenziano i primi segni di tensione al
petto. Le gengive si ammorbidiscono e possono sanguinare.
6 13 mm (a 42 Le braccia sono troppo corte per potersi incontrare ma appaiono i primi L'utero si ingrossa e la cervix diviene morbida e bluastra. Ora è
giorni) rudimenti di dita. La punta del naso si è formata. Alcuni dei centri possibile fare una diagnosi fisica della gravidanza. Il colostro può
principali del cervello, inclusi talamo, ipotalamo e cervelletto, sono fuoriuscire dai capezzoli. Nausea e vomito possono aumentare.
costituiti. La testa e il collo formano la metà del corpo. Cartilagine e
ossa si sviluppano; appaiono testicoli e ovaie. Si hanno i primi riflessi
come il succhiare e lo stringere. Il cuore pompa sangue e
l'elettrocardiogramma del feto è simile a quello dell'adulto. L'embrione
risponde al tatto e si notano i primi movimenti.
7 2 cm / 2 gr Da questo momento in avanti il nascituro cessa di essere embrione e -
diviene feto. Il viso si arrotonda e assume un aspetto più umano. Il
collo collego la testa al corpo. Altri sviluppi: i canali semicircolari
dell'orecchio, il palato, le valvole del cuore e le cellule nervose della
retina. Il feto risponde a stimoli semplici.
8 4 cm / 3 gr Gli occhi si spostano al centro della faccia. Si formano le prime papille La vita si ingrossa e gli abiti diventano stretti.
gustative. La testa costituisce metà corpo. Lo stomaco è grande
mentre braccia e gambe sono piccole. Lievi tocchi delle labbra o delle
narici causano un piegarsi della testa e del tronco. L'attività delle onde
cerebrali ora somiglia a quella di un adulto.
9 3,7 cm/ 4 gr I denti, le unghie di mani e piedi e i follicoli dei capelli cominciano a La vita si allarga lentamente e i sintomi iniziali della gravidanza,
svilupparsi. La pelle diviene più spessa. Lo scheletro e i muscoli inclusi urinare frequentemente, sensibilità del seno, nausea e
crescono rapidamente. I nervi utili agli occhi, al naso, alla lingua e al stanchezza possono persistere. Probabilmente si verificherà un
sistema vestibolare dell'equilibrio sono al loro posto. Gli organi genitali aumento di peso di circa un chilo; i sintomi della nausea,
esterni cominciano a rendere visibile la differenza tra femmine e comunque, possono avere disturbato l'appetito, causando una
maschi. Se le palpebre e i palmi delle mani vengono stimolati, perdita di peso.
reagiscono chiudendosi. Il nascituro risponde ai cambiamenti di
posizione della madre.
10 5,3 cm/ 7 gr Il palato e i polmoni sono completi. I muscoli dell'apparato digerente -
funzionano. La cistifellea secerne la bile, i genitali esterni sono ben
definiti e il cervello ha l'organizzazione basilare che possederà anche
da adulto. Se gli si stimola la fronte, il bambino sposterà la testa.
11 - - I sintomi iniziali della gravidanza, inclusi urinare frequentemente,
sensibilità del seno, nausea e stanchezza cominciano o
decrescere.
12 7,5 cm/ 14gr Le cellule del gusto sono mature. Il nervo olfattivo, che governa I sintomi iniziali della gravidanza, inclusi urinare frequentemente,
l'odorato, è completamente sviluppato. I polmoni cominciano a sensibilità del seno, nausea e stanchezza spariscono nella
espandersi e a contrarsi regolarmente. Pollice e indice possono essere maggior parte dei casi.
contrapposti l'uno all'altro. Tutti i principali sistemi sono formati. Il
nascituro puà scalciare, muovere i piedi e serrare le dita, aggrottare la
fronte e contrarre le labbra. Se le labbra vengono toccate, egli risponde
succhiando. Con la 12a settimana, i bambini cominciano a mostrare le
proprie caratteristiche individuali, particolarmente per le espressioni
facciali. Il sesso del nascituro ora si individua grazie ai genitali esterni.
13 - - -
14 - - Man mano che la pigmentazione aumenta il petto potrà scurirsi.
Una linea nera può apparire tra l'ombelico e l'osso pubico.
L'ingrossamento dell'addome diviene apparente e puoi realmente
sentire l'utero tra l'osso pubico e l'ombelico.
15 - - Se hai già avuto un bambino, ti accorgerai dei movimenti del feto
in questo periodo.
16 15 cm / 112gr Durante questo periodo di massima crescita il cuore del nascituro è Se questa è la tua prima gravidanza ti accorgerai dei movimenti
ormai completamente sviluppato e ha un ritmo cardiaco da 120 a i 60 del feto tra questa o la prossima settimana.
battiti al minuto. Gli occhi sono sensibili alla luce e la corteccia
cerebrale ha formato molte circonvoluzioni. I nervi spinali e le radici
spinali acquisiscono mielina, segno che lo sviluppo progredisce. Lo
scheletro del feto si può intravvedere attraverso i raggi X. Comincia la
crescita di una peluria chiamata lanugo. Il feto reagirà alle sostanze
amare, come lo iodio, immesse nel liquido amniotico, cessando di
inghiottire e aggrottando la fronte. Reagirà alle sostanze dolci
(saccarina) duplicando il suo ritmo normale di suzione. Il nascituro
sente e reagisce a liquidi freddi e al solletico. Ponendo una luce
sull'addome si coprirà gli occhi. Se si fa un rumore forte si coprirà le
orecchie. Può anche afferrare il cordone ombelicale e succhiarsi il
pollice. Molti esperti pensano che alla 16.a settimana di gestazione il
feto sia dotato di riflessi condizionati, memoria rudimentale e
comportamento intenzionale.
17 - - Se non hai ancora avvertito i movimenti del bambino, dovresti
farlo ora.
18 18 cm / 190 gr I singulti si vedono e di sentono attraverso la parete addominale e le Puoi avvertire contrazioni uterine irregolari e indolori conosciute
onde cerebrali sono sempre più sofisticate. I battiti del cuore si sentono come contrazioni di Braxton-Hicks. Oro potresti sentire l'utero
con il fetoscopio. all'altezza dell'ombelico.
19 - - -
20 20 cm / 240 gr L'apparato uditivo è completo. Le mani sviluppano una presa forte. -
Attraverso il confronto con il timbro della voce dello madre si possono
identificare tipi di pianto dei bambini prematuri. La zona della spina
dorsale vicina al collo si è mielinizzata. Il bambino scalcia e si muove e
occasionalmente potrebbe piangere distintamente. Il nascituro è
sensibile al tatto come un bambino di un anno. Reagisce alla musica e
ai rumori forti e discerne tra i diversi suoni. Periodi di assopimento e
sonno si alternano a momenti di attività.
21 - - I movimenti del nascituro sono sempre più vigorosi e pieni di
forza. Potrà sembrarti più difficile il movimento a causa della
pancia ormai così grossa.
22 - - Il momento del maggiore aumento di peso inizia ora.
23 - - Il cuore e i polmoni oro lavorano circa il doppio rispetto a prima.
Aumenta la secrezione di fluidi corporei e la sudorazione.
Aumenta la circolazione del sangue che ti porterà ad arrossire
spesso conferendoti il tipico, meraviglioso splendore delle donne
incinte.
24 25-30 cm / 500 Il nascituro, ora somigliante a un essere umano in miniatura, in questo -
gr mese raddoppia il suo peso. Le palpebre si aprono e si chiudono e
cominciano i primi flebili movimenti respiratori. Dal sesto mese in
avanti gli studiosi riportano il rapido movimento degli occhi che noi
associamo ai sogni. Il nascituro ascolta i suoni con un'attenzione
apparentemente modulata al battito cardiaco della madre. Secondo
alcuni ricercatori, durante il sesto mese ci sono bambini che mostrano
segni di disagio e di stress. Segnali speciali come violenti mutamenti
della posizione del corpo, scalciare freneticamente, perdite o aumenti
di peso inusuali e succhiarsi troppo il pollice.
25 - - -
26 - - La pelle che ricopre la pancia diviene sottile e comincia a tirarsi. I
segni di poca elasticità divengono ora evidenti. Potresti avere
problemi di digestione o bruciori di stomaco.
27 - - -
28 32 cm / 1 kg Durante questo mese gli emisferi cerebrali si espandono L'aumento di peso raggiunge circa otto chili. Mezzo chilo solo per
enormemente: sei strati di larghe circonvoluzioni. Tutti i riflessi che riempire il seno.
saranno evidenti alla nascita, dal succhiare al fissare, dall'afferrare al
muoversi, sono già presenti. Se alcune sostanze dolci, aspre o acide
dovessero raggiungere la lingua del nascituro egli reagirebbe
cambiando le espressioni del viso. Se nascesse ora, reagirebbe
diversamente a differenti odori. Al settimo mese di gestazione il
nascituro non solo si muove al ritmo della musica, ma mostra reale
preferenza per un tipo specifico di musica. I gemelli, infatti, possono
reagire diversamente allo stesso brano musicale quando si trovano
ancora in utero. A questo punto dello sviluppo si rilevano i riflessi
condizionati: il nascituro ora mostra disprezzo attraverso lo scalciare
vigoroso e risponde alla mamma e agli altri membri della famiglia con
un movimento consistente di braccia e gambe quando viene
massaggiato attraverso la parete addominale.
29 - - -
30 - - Ti sentirai stanca, persino esausta. Se ti impegnerai troppo,
potresti anche sentirti senza fiato. Se guardi lo pancia, l'ombelico
sarà piatto e la linea scura, conosciuta come linea nera, è
chiaramente visibile sul tuo addome.
31 - - -
32 38 cm in Il feto è aumentato di circa un chilo nell'ultimo mese; la maggior parte -
posizione seduta del peso guadagnato consiste in grasso depositato sottopelle. Le
/2-2,5 kg palpebre non sono più attaccate. Appaiono sopracciglia e capelli. La
pelle è in grado di proteggere efficace mente il feto da fughe di calore.
In questo mese gli emisferi destro e sinistro del cervello cominciano a
lavorare insieme. Il nascituro reagisce differente-mente alla voce della
madre, del padre, e delle persone sconosciute. Se nascesse ora,
sopravvivrebbe con relativa facilità.
33 - - Le costole potrebbero cominciare a distendersi per lasciare
spazio all'utero che si sta ampliando rapidamente. Potresti avere
mal di schiena, un senso generale di disagio lungo buona parte
del corpo, la vescica irritata e piena e sentire un bisogno continuo
di urinare. Quando la testa del nascituro scenderà lungo la cavità
pelvica ti sentirai meglio. In questo periodo, possono aumentare
le contrazioni di Braxton-Hicks, un rilassarsi e contrarsi indolore e
irregolare dell'utero.
34 - - I movimenti del feto diminuiscono perché c'è meno spazio
nell'utero. Ma senti ancora forti colpi e spinte dalle mani e dai
piedi.
35 35-37,5 cm / 3 La testa può scendere nella cavità pelvica fin do ora, specialmente se -
kg si tratta della prima gravidanza.
36 52 cm / 3,5 kg Il nascituro assume una posizione capovolta. La sua testa scende nella -
cavità pelvica prima che comincino le doglie. Le unghie sono formate.
E' meno attivo a causa dello spazio ristretto. E' mentalmente pronto a
entrare nel mondo.
37 - - -
38 - - Si scioglie il tappo di muco della cervix perdendo un po' di
sangue. le acque si rompono. le contrazioni aumentano in
frequenza e intensità. Comincia il travaglio.
INFEZIONI GENITALI

Le infezioni genitali sono una evenienza piuttosto frequente nella donna e sono causa di fastidiosi disturbi.
Alle volte, ma fortunatamente solo alcune di esse (Chlamydia, Gonorrea ecc.), possono determinare complicanze piuttosto
serie come ad esempio l'infertilità.
La diagnosi può avvenire mediante visita (ad esempio per la Candida), mediante striscio a fresco (ad esempio per la
Candida e per il Trichomonas), oppure mediante tamponi vaginali mirati.
I sintomi e la terapia da effettuare dipenderanno dalla natura dell'agente patogeno.
In base alla localizzazione dell'infezione si parla di vulviti (infezione della vulva ovvero dei genitali esterni) vaginiti
(infezione della vagina), cerviciti (infezione della cervice uterina), endometriti (infezione dell'endometrio), annessiti
(infezione delle tube).
Le annessiti possono comportare alterazioni permanenti delle tube determinando così, in un certo numero di casi, una sub-
fertilità o una infertilità.
In ogni paziente con infezione genitale sessualmente trasmessa va esclusa la possibilità di una coinfezione da virus
dell'AIDS (HIV), da virus dell'epatite C (HCV) e da virus dell'epatite B (HBV).
Le malattie sessualmente trasmesse sono prevenibili mediante utilizzo di contraccettivi di barriera (preservativo). La pillola
anticoncezionale non protegge da tali infezioni.
Nella tabella che segue sono riportate la schede delle più frequenti infezioni genitali.

Patologia Cause e complicanze Sintomi Cure

CANDIDOSI La Candida (che può essere di Prurito intenso, bruciore, Antimicotici locali (creme,
tipo albicans, glabrata, krusei, perdite biancastre (simili a ovuli, candelette, lavande)
ecc.) è un fungo che vive ricotta). e da assumere per bocca
normalmente nell'ambiente (capsule, compresse).
vaginale. In alcune condizioni
(stress, abbassamento delle Clotrimazolo,
difese immunitarie, uso di Fluconazolo, Miconazolo,
antibiotici) prolifera scatenando Econazolo, Itraconazolo,
un'infezione. sono alcune delle
sostanze farmacologiche
L'infezione può venire contratta utilizzate.
anche con rapporti sessuali
non protetti con un partner La terapia deve essere
infetto. effettuata anche dal
partner.
L'infezione può interessare
esclusivamente la cervice Rapporti protetti fino alla
uterina, la vagina e/o i genitali guarigione.
esterni (cervicite, vaginite,
vulvite).

L'infezione è molto frequente e


tende a recidivare.

TRICHOMONAS Il Trichomonas è un Bruciore e prurito, perdite Antibiotici locali (creme,


VAGINALIS microrganismo (un protozoo) grigio-giallastre schiumose e ovuli, candelette, lavande)
che viene contratto fluide. e da assumere per bocca
generalmente con rapporti (capsule, compresse).
sessuali non protetti con un Talora possono esserci
partner infetto. Esistono però associati anche dispareunia Metronidazolo, Tinidazolo
anche più rare forme di (dolore durante i rapporti e Clotrimazolo sono
trasmissione (asciugamani o sessuali) e sintomi di alcune delle sostanze
indumenti intimi infetti, infezione urinaria (bruciore farmacologiche utilizzate
inquinamento dei servizi alla mizione, minzione (se assunzione di
igienici ecc.). frequente ecc.) metronidazolo non
consumare alcolici).
L'infezione può interessare
esclusivamente la cervice La terapia deve essere
uterina e/o la vagina (cervicite, effettuata anche dal
vaginite). partner.
L'infezione è frequente e tende Rapporti protetti fino alla
a recidivare. guarigione.

GARDNERELLA La Gardnerella è un batterio Perdite grigio-verdastre o Antibiotici locali (creme,


VAGINALIS che viene contratto grigio-giallastre abbondanti e ovuli, candelette, lavande)
(VAGINOSI) generalmente con rapporti dense, tipicamente e da assumere per bocca
sessuali non protetti con un maleodoranti (odore di "pesce (capsule, compresse).
partner infetto. Esistono però marcio").
anche più rare forme di Metronidazolo, Tinidazolo
trasmissione (asciugamani o Assenza di bruciore e prurito. e Clindamicina sono
indumenti intimi infetti, alcune delle sostanze
inquinamento dei servizi farmacologiche utilizzate
igienici ecc.). (se assunzione di
metronidazolo non
La Gardnerella può anche consumare alcolici).
essere presente in vagina
senza dare alcun sintomo. In La terapia del partner può
caso di riattivazione può dare i essere consigliabile
classici sintomi. L'infezione, anche se alcuni studi non
per questa ragione, può non rilevano miglioramenti nel
essere connessa direttamente tasso di recidive.
ai rapporti sessuali.
Rapporti protetti fino alla
L'infezione può interessare guarigione.
esclusivamente la cervice
uterina e/o la vagina (cervicite,
vaginite).

L'infezione è frequente e tende


a recidivare.

CHLAMYDIA La Chlamydia è un batterio che L'infezione da Chlamydia nel Antibiotici da assumere


TRACHOMATIS viene contratto con rapporti maschio è spesso per bocca (capsule,
sessuali non protetti con un asintomatica. compresse).
partner infetto.
Nella donna può determinare L'Azitromicina è una delle
L'infezione può interessare la perdite giallo-grigiastre e sostanze farmacologiche
cervice uterina (cervicite) ma raramente bruciori e utilizzate.
anche l'endometrio dispareunia (dolore durante i
(endometrite) e le tube rapporti sessuali). Importante inoltre trattare
(salpingite/annessite). eventuali infezioni
In fase avanzata di infezione associate (trichomonas,
Più raro l'interessamento (con annessite clinicamente gardnerella ecc.).
dell'uretra (uretrite), dell'ano manifesta) anche febbre e
(proctite) e delle ghiandole del dolori addominali. La terapia deve essere
Bartolini (ghiandole poste a Assenza di prurito. effettuata anche dal
lato dell'introito vaginale). partner il quale deve
comunque prima eseguire
L'eventuale interessamento tamponi uretrali per la
delle tube può determinare ricerca del batterio.
danni che possono portare
all'infertilità. Rapporti protetti fino alla
guarigione (da dimostrare
Nel maschio interessa l'uretra con tamponi vaginali e/o
(uretrite), l'epididimo uretrali per entrambi i
(epididimite) e la prostata partner).
(prostatite).

GERMI COMUNI Le infezioni da germi comuni Le infezioni da germi comuni Antibiotici da assumere
vengono contratte con rapporti possono determinare perdite per bocca (capsule,
Streptococchi, sessuali non protetti con un giallo-grigiastre. compresse) associati
Stafilococchi, partner infetto ma anche eventualmente ad una
Escherichia Coli, secondo altre modalità. In alcuni casi possono terapia locale (creme,
Enterococchi, comparire bruciori e ovuli, candelette,
Mycoplasma, L'infezione può interessare la dispareunia (dolore durante i lavande).
Ureaplasma, vagina (vaginite), la cervice rapporti sessuali).
ecc. uterina (cervicite) ma anche Le penicilline, i macrolidi e
l'endometrio (endometrite) e le In fase avanzata di infezione le tetracicline sono alcune
tube (salpingite/annessite). (con annessite clinicamente delle categorie di
manifesta) anche febbre e antibiotici utilizzati. La
L'eventuale interessamento dolori addominali. terapia varia chiaramente
delle tube può determinare a seconda del
danni che possono portare microrganismo in causa.
all'infertilità.
Importante inoltre trattare
eventuali infezioni
associate (trichomonas,
gardnerella ecc.).

La terapia deve essere


effettuata anche dal
partner.

Rapporti protetti fino alla


guarigione (da dimostrare
con tamponi vaginali e/o
uretrali).
GONORREA La gonorrea è determinata da L'infezione da Gonococco nel Antibiotici da assumere
un batterio detto Gonococco maschio è spesso per bocca (capsule,
che viene contratto con asintomatica. compresse).
rapporti sessuali non protetti
con un partner infetto. Quando evidente si manifesta Le penicilline, i macrolidi e
con uno scolo di materiale le tetracicline sono alcune
L'infezione può interessare la purulento dall'uretra. delle categorie di
cervice uterina (cervicite) ma antibiotici utilizzati.
anche l'endometrio Nella donna può determinare
(endometrite) e le tube perdite giallastre purulenti, Importante inoltre trattare
(salpingite/annessite). bruciori, prurito e dispareunia eventuali infezioni
(dolore durante i rapporti associate (trichomonas,
L'eventuale interessamento sessuali). gardnerella ecc.).
delle tube può determinare
danni che possono portare In fase avanzata di infezione La terapia deve essere
all'infertilità. (con annessite clinicamente effettuata anche dal
manifesta) anche febbre e partner il quale deve
Possibile l'interessamento dolori addominali. comunque prima eseguire
dell'uretra (uretrite), dell'ano tamponi uretrali per la
(proctite) e delle ghiandole del ricerca del batterio.
Bartolini (ghiandole poste a
lato dell'introito vaginale). Rapporti protetti fino alla
guarigione (da dimostrare
Nel maschio interessa l'uretra con tamponi vaginali e/o
(uretrite), l'epididimo uretrali per entrambi i
(epididimite) e la prostata partner).
(prostatite)

SIFILIDE (LUE) La sifilide è determinata da un La sifilide è spesso Antibiotici da assumere


microrgasnismo detto asintomatica e il sifiloma per bocca (capsule,
Treponema Pallidum che viene primario viene scoperto nel compresse).
contratto con rapporti sessuali corso di una visita
non protetti con un partner ginecologica. Le penicilline sono una
infetto. delle categorie di
Sintomi possibili sono il antibiotici utilizzati.
L'infezione può interessare bruciore e la dispareunia
inizialmente i genitali esterni (dolore durante i rapporti Il partner deve essere
e/o più raramente la vagina e sessuali) in relazione alla attentamente valutato per
la cervice (sifilide primaria) sede della lesione. identificare segni di
dando origine ad una tipica malattia.
lesione (sifiloma primario)
nodulare-ulcerativa.
Rapporti protetti fino alla
Se non correttamente trattata o guarigione (che deve
se non diagnosticata può essere accertata dallo
estendersi ad altri distretti a specialista) completa di
distanza anche di anni (sifilide entrambi i partner.
secondaria e sifilide terziaria)

HUMAN PAPILLOMA L'HPV è un virus che viene L'infezione da HPV è spesso Controllo periodico delle
VIRUS (HPV) contratto con rapporti sessuali asintomatica. lesioni e delle zone
non protetti con un partner "bersaglio". Utile
infetto. Viene spesso scoperta a l'esecuzione con
seguito del rilievo di displasia regolarità di pap-test e
L'infezione può interessare i della cervice uterina tramite colposcopia.
genitali esterni, la vagina e la pap-test.
cervice; inoltre le zone peri- Se presenza di condilomi
vulvari e peri-anali, l'ano e Sintomi dell'infezione (se trattamento degli stessi in
raramente la bocca. presenti) sono la presenza di base alla sede ed alla
"condilomi" ovvero piccole estensione (si passa da
Se non correttamente trattata o vegetazioni che si sviluppano terapie mediche locali fino
se non diagnosticata può sulle sedi più frequentemente a trattamenti fisici quali
essere causa, in alcuni casi, di colpite dall'infezione. laser terapia, crioterapia,
displasie della cervice, della diatermia ecc.).
vulva, dell'ano e, nel maschio,
del pene. In presenza di aree di
displasia (CIN, SIL)
trattamento diversificato in
base alla loro gravità.

Rapporti protetti in caso di


rapporti occasionali.

Nel caso di coppie stabili


la necessità o meno di
protezione va discussa
col proprio ginecologo
curante.

HERPES GENITALIS L'Herpes genitalis è una Formazione sulla vulva di Creme locali e raramente
patologia causata da un virus vescichette che tendono ad terapie orali.
denominato Herpes Simplex 2. ulcerarsi.
L'Acyclovir è una delle
Il virus viene contratto sovente I sintomi sono bruciore e sostanze farmacologiche
con rapporti sessuali non dolore piuttosto intensi utilizzate.
protetti con un partner infetto. localizzati nella zona delle
lesioni.
Esistono però anche altre
forme di trasmissione.

L'infezione tende
frequentemente a recidivare.
La Pillola Anticoncezionale
Si assume il 1° giorno di mestruazione per 21 giorni + 7 di pausa (Iniziando il primo giorno di ciclo, la
sicurezza contraccettiva è assicurata fin dal primo giorno di assunzione / L'ottavo giorno, sia nel caso in
cui le mestruazioni siano già terminate, oppure siano ancora in corso, si deve incominciare un'altra
confezione) - Taluni preparati contraccettivi sono in confezioni da 22 pillole per ciclo (quindi con 6 giorni di
intervallo) o con 28 pillole per ciclo (uso quotidiano senza interruzione).
Eccesso di Estrogeni

Nausea
Edemi ed aumento di peso da ritenzione idrica
Mastodinia
Crampi muscolari
Vertigini
Leucorrea
Aumento di utero fibromatoso
Cloasma
Ipercontrattilità uterina con dolori pelvici
Cefalea in corso di trattamento

Difetto di estrogeni

Irritabilità
Nervosismo
Vampate di calore
Perdite ematiche intermestruali o spotting (per lo più nella prima metà del ciclo)
Diminuzione della quantità del flusso mestruale
Alterazioni distrofiche vaginali
Vaginiti micotiche

Eccesso di Progestinico

Affaticamento e stanchezza
Depressione
Diminuzione della libido
Ittero colostatico
Diminuzione della durata del ciclo mestruale e ritardo nella comparsa della mestruazione
Cefalea al termine del trattamento

Difetto di Progestinico

Perdite ematiche intermestruali o spotting (verso la fine del ciclo)


Flusso mestruale abbondante e con coaguli
Anticipi nell’epoca di comparsa dei flussi mestruali

Eccesso di attività Androgena e anabolica

Aumento dell’appetito e del peso, per effetto anabolico


Perdita dei capelli
Acne
Cute e capelli grassi

Effetti Metabolici
Metabolismo lipidico

Aumento dei trigliceridi (del 50%) e del colesterolo tot. (del 5-7 %)
Aumento del rischio di accidenti cardiovascolari in soggetti con anamnesi personale e familiare di
ipetrigliceridemia o ipercolesterolemia

Metabolismo proteico

Variazioni a carico delle proteine plasmatiche: diminuiscono le albumine e le g - globuline ,


diminuiscono le a - e le b - globuline e le proteine vettrici (transferrina ecc.) (variazioni della VES che
dipende da queste proteine)

Metabolismo Glucidico

Iperglicemia in donne che hanno avuto una iperglicemia in passato (per es. in gravidanza), con
anamnesi familiare di diabete mellito, le obese e di età oltre i 40 anni.

Rischi da Estro-Progestinici
Aumento di rischio tromboembolico e di emorragia cerebrale
Aggravamento di vasculopatie venose ed arteriose preesistenti
Probabilità che si instauri una ipertensione
Aggravamento di un diabete clinico o potenziale
Insorgenza di una insufficienza epatica, con o senza ittero e di una colecistopatia
Alterazioni del metabolismo lipidico e maggior rischio aterogeno
Insorgenza di sindromi neuro-depressive, perdita della libido, recidiva delle psicosi
Comparsa di amenorrea, talora associata a galattorrea, aumento degli aborti precoci caratterizzati
anomalie cromosomiche se la gravidanza insorge subito dopo la sospensione del trattamento
Comparsa di pigmentazione cutanea
Aggravamento di una patologia ginecologica preesistente (fibromi, mastopatia cistica)

Controindicazioni o condizioni di rischio


Malattie tromboemboliche in atto o pregresse
Arteriopatie e flebopatie infiammatorie o degenerative in atto o pregresse
Danni epatici di ogni tipo in atto o pregressi
Ipercolesterolemia o ipetrigliceridemia
Iperbilirubinemia congenita – porfiria
Nefropatie ipertensive congenite in atto o pregresse
Cardiopatie gravi valvolari o coronariche
Diabete clinico o potenziale
Cefalea grave
Ipertensione
Anemia a cellule falciformi (per il maggior rischio di tromboembolie)
Tumori maligni in qualsiasi organo
Età vicina al menarca (< 2 anni) , età oltre i 35-40 anni nelle fumatrici
Frequenti amenorree – cicli anovulatori abituali
Metrorragie di natura non chiarita
Allattamento
Presenza di tumori uterini (utilizzare solo pillole a clima prevalente progestinico)
Epilessia – Corea – Polineuriti
Glaucoma
Otosclerosi
Associazione dell’obesità col tabagismo e l’ipercolesterolemia
Psicosi in atto o pregresse – Nevrosi in atto o pregresse

Controlli periodici (ogni 6-12 mesi)


Controllo clinico e dello stato psichico
Controllo del peso
Controllo pelvico, delle mammelle e delle caratteristiche del flusso mestruale
Controllo pressione (eventuale esame fundus dell’occhio)
Test di Papanicolaou (PAP)
Esame completo delle urine
Glicemia, eventualmente curva di carico
Bilirubina – Colesterolo – Trigliceridi – Transaminasi – Gamma GT – Latticodeidrogenasi
Fattore III – antitrombina – prodotti di degradazione del fibrinogeno – Attività antitrombinica

Esami preliminari di Laboratorio


- Emocromo
- Glicemia
- Colesterolo HDL -LDL
- Trigliceridi
- Transaminasi AST-ALT
- Latticodeidrogenasi LDH
- Gamma GT
- Bilirubina
- Antitrombina III
- Attività Protrombinica

- PAP Test
- Peso
- Tipo di pelle
- Pressione Arteriosa
- Esame ginecologico
- Esame del Seno (esame manuale - ecografia - mammografia)
Interferenze
vomito (assorbimento):
Per essere assorbita completamente dallo stomaco la pillola anticoncezionale necessita di 5 ore: se
vomitate prima di tale intervallo sarà necessario prendere una nuova pillola entro 12 ore.
diarrea e gastroenteriti anche lievi (circolo enteroepatico):
Lo stesso discorso può essere fatto con la diarrea, ma se il vomito è pericoloso soprattutto nelle prime ore
che seguono l’assunzione, la diarrea continua a essere pericolosa fino a 8/10 oredall’assunzione
soprattutto se gli episodi sono molti. In generale non sempre è facile quantificare il rischio ma nel dubbio è
buona norma assumere comunque una pillola in più.

Anticonvulsivanti:
fenitoina (Aurantin, Dintoina,)
fenobarbital (Comizial, Gardenale, Luminale bracco, Luminalette)
fenitoina \ Fenobarbital (Dintoinale, Metinal idantoina \L, )
carbamazepina (tegretol)
primidone (mysoline)
Antiepilettici:
Le segnalazioni di fallimento della pillola nelle donne in terapia con farmaci antiepilettici sono numerose.
Nelle donne epilettiche una contraccezione efficace riveste particolare importanza dal momento che sia la
malattia in sé, sia il trattamento farmacologico possono provocare un aumento del rischio di malformazioni
alla nascita. Fra i farmaci responsabili di una diminuzione dell'efficacia contraccettiva, ricordiamo la
fenitoina (es. Dintoina), il fenobarbitale (es. Gardenale), il primidone (es. Mysoline), la carbamazepina (es.
Tegretol), l'etosuccimide (es. Zarontin), e, anche se con minore probabilità, il felbamato (es. Taloxa),
l'oxcarbazepina (es. Tolep) e il topiramato (es. Topamax). Risultano invece sicuri altri farmaci
comunemente impiegati come l'acido valproico (es. Depakin), la gabapentina (es. neurontin), la
lamotrigina (es. Lamictal), il leviracetam (es. Keppra), la tiagabina (es. Gabitril) e la vigabatrina (es. Sabril).
Antibiotici e chemioterapici:
nitrofurantoina (Furadantin, Furedan, Macrodantin, Neo-furadantin)
ampicillina (Ampiplus, Ampilisa, Ampilux, Amplital, Amplizer, Ibimicyn, Lampocillina, Pentrexil, Amplium,
Dianpicil, Duplexil)rifampicina(rifadin)
Antinfettivi:
l'interazione con rifampicina (es. Rifadin), con diminuzione dell'efficacia contraccettiva, è fra le più note.
Segnalazioni sono riportate anche per la rifabutina (es. Mycobutin), un farmaco antitubercolare e la
griseofulvina (es. Grisovina Fp), un antifungino. E' ancora piuttosto controverso se anche altri antibiotici
(es. penicilline, cefalosporine, tetracicline, chinolonici, ecc.) possano ridurre l'efficacia dei contraccettivi
orali. E' vero che gli antibiotici, alterando la crescita della normale flora batterica intestinale, possono
ridurre l'assorbimento dei contraccettivi, ma i dati disponibili non avvalorano questa ipotesi e,
complessivamente, il numero di gravidanze indesiderate non sembra aumentare. D'altronde in alcune
donne si assiste ad una diminuzione della concentrazione di estrogeni circolanti e ciò può costituire una
situazione a rischio. I foglietti illustrativi dei contraccettivi orali riportano l'avvertenza di utilizzare un metodo
contraccettivo supplementare in caso di concomitante terapia antibiotica; questo è particolarmente
condivisibile per i farmaci di cui sia nota la teratogenicità.
I farmaci di uso comune che possono alterare l'efficacia contraccettiva della pillola sono: antibiotici (per
esempio: rifampicina, amoxicillina, ampicillina, oxacillina, eritromicina, tetracicline), antiepilettici, barbiturici,
carbone vegetale e alcuni lassativi.
L’assunzione contemporanea della pillola con questi farmaci può interferire in modi diversi. Può verificarsi
una riduzione dell’efficacia contraccettiva della pillola, oppure la pillola può modificare l’effetto del farmaco
assunto.
L’assunzione di questi farmaci non impedisce l’uso della pillola ma rende necessario l’uso di un metodo
contraccettivo aggiuntivo per tutto il periodo di assunzione dei farmaci stessi e per sette giorni dopo la loro
interruzione. Se questi sette giorni oltrepassano la fine della confezione, il ciclo di trattamento successivo
dovrà essere iniziato immediatamente senza intercalare alcun periodo di interruzione.
In questo caso la mestruazione non avverrà finché anche la nuova confezione non sarà terminata. Solo in
caso di assunzione di rifampicina (un antibiotico in commercio con i nomi di Rifocin, Rifadin, Rifapam,
Rifinah 300), il metodo contraccettivo aggiuntivo dovrà essere usato per quattro settimane dopo la fine del
trattamento.
Antivirali:
molti antivirali (es. indinavir, nelfinavir, saquinavir e ritonavir) impiegati nella terapia dell'infezione da HIV
(AIDS) possono ridurre l'efficacia contraccettiva della pillola.
Iperico:
i dati disponibili indicano che l'iperico può diminuire l'efficacia della contraccezione orale. Tuttavia, in
considerazione della varietà di formulazioni e dosaggi in commercio, non è prevedibile se e in che misura
tale interazione possa manifestarsi; questa associazione è perciò sconsigliabile.

Di segno opposto rispetto alle interazioni citate è quella con l'antidepressivo nefazodone e, in misura
minore, altri farmaci comunemente impiegati per il trattamento della depressione come la fluoxetina (es.
Prozac), la sertralina (es. Zoloft) e la fluvoxamina (es. Fevarin), i quali invece possono aumentare la
concentrazione dei contraccettivi orali e determinare di conseguenza una maggiore probabilità di
comparsa di effetti indesiderati (nausea, vomito, tensione e dolorabilità mammaria, emicrania e ritenzione
idrica).
Alcool
Possibile aumento dell'effetto dell'alcool.
Aminoglicosidi (antibiotici)
Non è descritta interferenza.
Antagonisti dei recettori H2 (alcuni antistaminici)
Non è descritta interferenza.
Antibiotici macrolidi
Possibile ridotto effetto contraccettivo, con meccanismo non chiaro ma probabilmente metabolico.
Considerare la possibilità di aggiungere un sistema di barriera.
Anticoagulanti orali
Possibile ridotto effetto anticoagulante, aggiungere un sistema di barriera.
Antidepressivi triciglici
Possibile tossicità dell'antidepressivo.
Antifungini Fluconazolo, Itraconazolo (non confermato dalle case produttrici), Ketoconazolo.
Saltuarie segnalazioni singole di gravidanza, possibile ridotto effetto.
Antifungini Griseofulvina
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera
Barbiturici (anticonvulsivanti)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera. Forse utilizzabile il Gabapentin.
Benzodiazepine (ansiolitici)
Possibile tossicità per ridotto metabolismo, non riduzione dell'effetto contraccettivo.
Bloccanti Beta-adrenergici (antiaritmici cardiaci)
Aumentato effetto del farmaco per ridotto metabolismo.
Caffeina
Possibile tossicità per ridotto metabolismo (in caso di alte dosi e uso prolungato).
Carbamazepina (anticonvulsivante)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Cefalosporine (antibiotici)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Ciclosporina (farmaco anti rigetto)
Tossicità epatica.
Clofibrato (anti colesterolo)
Possibile ridotto effetto del clofibrato.
Corticosteroidi (cortisone)
Possibile tossicità con prednisolone.
Efavirenz (antivirale)
Possibile ridotto effetto contraccettivo. Usare un metodo di barriera.
Erba di S. Giovanni o Iperico (prodotto di erboristeria usato come anti depressivo)
Possibile rischio di gravidanza. Evitare l'uso concomitante e usare un metodo di barriera.
Etosuccimide (antiepilettico)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Fans (analgesici, antinfiammatori)
Non è descritta interferenza.
Felbamato (anticonvulsivante)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Fenitoina (anticonvulsivante)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Fosfomicina (antibiotico)
Non è descritta interferenza.
Guanetidina (antipertensivo)
Ridotto effetto della Guanetidina.
Ipoglicemizzanti, sulfoniluree (antidiabetici)
Possibile ridotto effetto antiglicemico.
Lassativi
Possibile ridotto assorbimento, considerare l'uso di un metodo di barriera.
Lopinavir / ritonavir (antivirali)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Metildopa (antipertensivo)
Ridotto effetto antipertensivo
Metronidazolo (antibiotico)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Narcotici (morfino-simili)
Possibile ridotto effetto della morfina
Nelfinavir (antivirale)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Nevirapina (antivirale)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Nitrofurantoina (antibiotico)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Oxcarbazepina (anticonvulsivante)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Penicilline (antibiotici)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Primidone (anticonvulsivante)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Retinoidi (antiacne)
Segnalate gravidanze indesiderate. Usare metodo di barriera. Farmaci dannosi in gravidanza.
Rifabutina (antibiotico)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Rifampicina (antibiotico)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Ritonavir (antivirale)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Teofillina (broncodilatatore)
Ridotto metabolismo della Teofillina
Tetracicline (antibiotici)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Tizanidina (antispastico)
Possibile aumento della tossicità della Tizanidina.
Topiramato (anticonvulsivante)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Trimetoprim solo o con Sulfametoxazolo (sulfamitico)
Ridotto effetto contraccettivo, usare un metodo di barriera.
Vitamina C
Aumenta l'effetto contraccettivo, possibile tossicità assumendo 1 grammo al giorno.
PAUSE
• Evitare pause frequenti :
• CI VOGLIONO CIRCA 3 mesi per ADATTARE L'ASSETTO COAGULATIVO
• uso 1-2-3-6 anni - pause 2-4-6-12 mesi
PILLOLA DIMENTICATA
La pillola dimenticata a rischio è quella vicino alla pausa (prima e dopo)
ASSUNZIONE IRREGOLARE
La sicurezza contraccettiva può diminuire se si dimenticano delle compresse in particolare se la
dimenticanza si verifica durante i primi giorni del ciclo di trattamento.
Se il ritardo nell’assunzione di una qualunque compressa è inferiore alle 12 ore, la protezione
contraccettiva non risulta ridotta. La compressa dimenticata deve essere presa non appena la donna si
ricordi di farlo e le compresse successive secondo il ritmo consueto.
Se il ritardo nell’assunzione di una qualunque compressa è superiore alle 12 ore, la protezione
contraccettiva non è più assicurata.
Di conseguenza nella pratica quotidiana possono essere dati i seguenti suggerimenti.
Prima settimana
L’ultima compressa dimenticata deve essere presa non appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò
comporta l’assunzione di due compresse contemporaneamente. Le altre compresse devono essere prese
secondo il ritmo consueto. Inoltre, nei successivi 7 giorni deve essere impiegato un metodo di barriera,
come ad esempio un profilattico. Se durante la settimana precedente, si sono avuti rapporti sessuali, si
deve prendere in considerazione la possibilità che si sia instaurata una gravidanza. Maggiore è il numero
di compresse dimenticate e più ravvicinato è l’intervallo libero da pillola, maggiore è il rischio di
gravidanza.
Seconda settimana
L’ultima compressa dimenticata deve essere presa non appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò
comporta l’assunzione di due compresse contemporaneamente. Le altre compresse devono essere prese
secondo il ritmo consueto. Non è necessario impiegare alcun metodo contraccettivo aggiuntivo, a
condizione che, nei 7 giorni precedenti la prima compressa dimenticata, le compresse siano state assunte
correttamente; tuttavia, in caso contrario o se le compresse dimenticate sono più di una, si deve
raccomandare l’impiego di precauzioni aggiuntive per 7 giorni.
Terza settimana
Considerata l’imminenza dell’intervallo libero da pillola, il rischio di ridotta affidabilità contraccettiva è
maggiore. Tuttavia, modificando lo schema di assunzione della pillola si può ancora prevenire la riduzione
della protezione contraccettiva. Adottando una delle due seguenti opzioni non vi è pertanto necessità di
usare metodi contraccettivi aggiuntivi purché nei 7 giorni precedenti la prima compressa dimenticata tutte
le compresse siano state prese correttamente. In caso contrario si deve raccomandare di seguire la prima
delle due opzioni e di usare anche precauzioni aggiuntive nei successivi 7 giorni.
1. L’ultima compressa dimenticata deve essere presa non appena la donna si ricordi di farlo, anche se ciò
comporta l’assunzione di due compresse contemporaneamente. Le altre compresse devono essere prese
secondo il ritmo consueto. La confezione successiva deve essere iniziata subito dopo aver terminato la
precedente, cioè senza osservare intervallo libero da pillola tra le due confezioni. In questo caso è
improbabile che si verifichi emorragia da sospensione prima della fine della seconda confezione; tuttavia,
durante l’assunzione delle compresse, possono presentarsi spotting o emorragia da rottura.
2. Si può anche raccomandare di sospendere l’assunzione delle compresse della confezione in corso. Si
deve allora osservare un intervallo libero da pillola che duri fino a 7 giorni, compresi quelli nei quali sono
state dimenticate compresse, e poi proseguire con una nuova confezione.
Qualora siano state dimenticate compresse e, nel primo regolare intervallo libero da pillola non si presenti
emorragia da sospensione, bisogna considerare l’eventualità di una gravidanza in atto.
COPERTURA CONTRACCETTIVA AL PRIMO CICLO
ciclo regolare : dal 1° giorno
ciclo irregolare : per 7 giorni utilizzo di altro MC
Posologia e modo di somministrazione
MODALITÀ DI ASSUNZIONE
Le compresse vanno assunte, possibilmente di sera e sempre alla stessa ora, per 21 giorni consecutivi e
debbono essere deglutite intere. Terminata la confezione, si osserva una pausa di 7 giorni, durante la
quale, di solito dopo 2 o 3 giorni dalla assunzione dell'ultima compressa, si verificherà una emorragia
simile ad una mestruazione (emorragia da sospensione). L'azione contraccettiva, iniziata con l'assunzione
della prima compressa, permane anche nei 7 giorni di intervallo, a condizione che tutte le compresse
siano state assunte correttamente. La prima compressa va estratta dalla riga superiore del blister in
corrispondenza del giorno della settimana in cui si inizia l'assunzione della pillola; le successive vanno
assunte seguendo correttamente la direzione della freccia per 21 giorni. Sul blister ad ogni compressa
corrisponde un giorno della settimana; è quindi facile verificarne l'assunzione giornaliera.
Cicli successivi. Dopo i 7 giorni d'intervallo, seguendo le modalità sovraesposte, iniziare una nuova
confezione anche nel caso in cui il flusso mestruale non sia ancora cessato. Il giorno in cui si assumerà la
prima pillola della nuova confezione sarà lo stesso del ciclo precedente.
MODALITÀ DI INIZIO DEL TRATTAMENTO
Nessun trattamento contraccettivo ormonale nel mese precedente
L’assunzione delle compresse deve iniziare il primo giorno del ciclo mestruale naturale (cioè il primo
giorno della mestruazione). E’ possibile iniziare anche tra il secondo e quinto giorno del ciclo ma, in questo
caso, durante il primo ciclo si raccomanda di impiegare anche un metodo di barriera nei primi sette giorni
di assunzione delle compresse.
Passaggio da un altro contraccettivo orale di tipo combinato
La prima compressa deve essere assunta preferibilmente il giorno dopo l’ultima compressa attiva del
precedente contraccettivo o al più tardi il giorno dopo il consueto intervallo libero da pillola o il giorno dopo
l’ultima compressa di placebo del precedente contraccettivo .
Passaggio da un contraccettivo a base di solo progestinico (minipillola, iniezione, impianto)
La donna può cambiare in qualsiasi momento se proviene dalla minipillola, e deve cominciare l’assunzione
di MERCILON il giorno successivo. Nel caso di un impianto l’assunzione di MERCILON deve cominciare
nello stesso giorno nel quale l'impianto viene rimosso o, nel caso di un iniettabile, nel giorno in cui
dovrebbe essere praticata la successiva iniezione. In tutti questi casi la donna deve essere avvertita di
usare anche un metodo contraccettivo non ormonale di supporto per i primi sette giorni d'assunzione delle
compresse.
Dopo un aborto al primo trimestre
E’ possibile iniziare immediatamente senza bisogno di ulteriori misure contraccettive.
Dopo un parto o un aborto al secondo trimestre
Poiché il periodo immediatamente successivo al parto è associato ad un aumentato rischio di
tromboembolismo, l’assunzione di contraccettivi orali combinati non deve cominciare prima del 21°-28°
giorno dopo il parto o dopo un aborto al secondo trimestre. La donna deve essere avvertita di utilizzare
anche un metodo contraccettivo non ormonale di supporto nei primi sette giorni d'assunzione delle
compresse. Tuttavia, se nel frattempo si fossero avuti rapporti sessuali, prima di iniziare effettivamente
l’assunzione del contraccettivo orale combinato, si deve escludere una gravidanza o si deve attendere la
comparsa della prima mestruazione.
parto e allattamento: inizio dopo 12 settimane /inizio dopo 6 mesi /inizio al termine dell'allattamento
parto senza allattamento: inizio dopo 2 settimane /inizio dopo 4 settimane
aborto 1° trimestre: inizio immediato /inizio dopo 1° mestruazione
aborto 2° trimestre: inizio immediato /inizio dopo 1° mestruazione
amenorrea valutata: inizio casuale /inizio il 1° giorno di una mestruazione map indotta
CAMBIO DI PILLOLA
Stesso dosaggio estrogenico o superiore : nessun accorgimento
Dosaggio estrogenico inferiore : iniziare dal 1° giorno mestruale / saltare la pausa
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Flogosi dell’apparato genitale femminile
L’apparato genitale femminile è normalmente dotato di specifici meccanismi di natura anatomica e biologica, posti a
difesa contro l’insorgenza di processi flogistici:

- Barriere anatomiche: rima vulvare, imene, muco cervicale, istmo uterino, epitelio pluristratificato;
- Barriere biologiche: pH acido del fluido vaginale, presenza di una flora microbica saprofitica costituita dal
bacillo di Doderlain, dai Lactobacilli, dai difteroidi saprofiti, che ostacola competendo biologicamente,
l’attecchimento di germi patogeni nelle prime vie genitali.

Nelle flogosi infettive il contagio può avvenire attraverso:

- rapporti sessuali (MST): infezioni da HSV, da HPV, da candida, da Neisseria Gonorrhoae, da Treponema
Pallidum, da Streptococco beta emolitico, l’HIV e l’HBV (questi ultimi due non responsabili di processi flogistici
a livello genitale.
- Interventi chirurgici della basse vie genitali
- Contatto con elementi ed oggetti ambientali contaminati
- Diffusione per contiguità da altri organi pelvici, soprattutto in condizione di deficit immunitari, di
ipoestrogenismo, di presenza di dispositivi intrauterini.

Una caratteristica delle infezioni dell’apparato genitale femminile è la loro natura spesso polimicrobica e la tendenza
ad interessare più regioni dell’apparato genitale.

Flogosi della vulva, dell’uretra e delle ghiandole del Bartolini

La vulvite è una flogosi vulvare che può essere dovuta ad infezione microbica da streptococchi, stafilococchi,
Trichomonas vaginalis, oppure può essere traumatica. La forma più comune è la vulvite eritematosa con
arrossamento, tumefazione, prurito e bruciore vulvari, mentre una forma meno frequente è la vulvite follicolare con
presenza di papule che possono eventualmente suppurare, preferenzialmente nelle grandi labbra e nelle zone
coperte da peli. La terapia si basa in entrambi i casi su di un’accurata detersione dell’area infiammata e
somministrazione di creme antibiotiche o cortisonici.

Alle vulviti si associano frequentemente le uretriti che possono essere acute, da infezione streptococcica,
stafilococcica, da E.Coli, caratterizzata da dolore, bruciore alla minzione e prurito: in questo caso la terapia si basa
sull’impiego di sulfamidici, disinfettanti delle vie urinarie ed antibiotici. Un’uretrite acuta non guarita può esitare in una
forma cronica, che richiede sempre terapia antibiotica basata su antibiogramma.

Infine non bisogna dimenticare la bartolinite, causata da infezione delle ghiandole del bartolini, che possono infettarsi
con esito in ascesso: la ghiandola in questo caso si presenterà tumefatta, arrossata e dolente, accompagnata da
febbre talora. La terapia della forma ascessualizzata si basa sullo svuotamento chirurgico e sulla somministrazione di
antibiotici, eventualmente anche all’interno dell’ascesso.

Il prurito vulvare può essere presente in molti casi di flogosi vulvare, costituendo il sintomo di diverse alterazioni
dovute a malattie infettive, così a scarsa igiene intima, ad irritazione meccanica o chimica, a malattie allergiche, alla
carenza di estrogeni post-menopausale. Il prurito può costituire anche il primo sintomo di un carcinoma vulvare. Si
manifesta con maggiore intensità nelle ore notturne e comporta grattamento, con lesioni da grattamento
frequentemente associate. In caso di semplice irritazione si possono usare creme cortisoniche, mentre nelle forme
distrofiche sono utilizzati estrogeni somministrati localmente o per via generale.

Vaginiti

Le vaginiti sono delle flogosi che interessano la mucosa o le altre tonache della vagina; in realtà quasi sempre
l’infiammazione interessa anche la vulva configurando una vulvo-vaginite. La vagina è un organo muscolo-
membranoso, rivestito da epitelio pluristratificato e contenente nella donna adulta un fluido biancastro formato da una
componente liquida, che è un trasudato proveniente dai capillari della parete mucosa e una componente solida
corpuscolata costituita dalle cellule dell’epitelio squamoso, dell’epitelio cilindrico e dai lattobacilli. Dalla
desquamazione delle cellule dell’epitelio squamoso si libera glicogeno, che si può trasformare in glucosio e costituisce
un ottimo terreno di coltura per il bacillo di Doderlein; questo lattobacillo di cui si è già parlato degrada il glucosio in
acido lattico, rendendo il pH vaginale acido (3,5-4,5) e proteggendo così la vagina dalle infezioni. Esiste una stretta
associazione tra aumento del pH vaginale, riduzione dei bacilli di Doderlein e crescita di altri micro-organismi
patogeni, che consente una classificazione dei gradi di purezza dell’ambiente vaginale in 4 gradi a pH crescente (da
pH: 4,5 a pH alcalino). Le vaginiti sono dunque dovute ad un’alterazione dell’equilibrio tra fattori difensivi ed aggressivi
la vagina medesima; per questo sono frequenti nell’infanzia, subito dopo la mestruazione, nel puerperio, nella post-
menopausa, e sono favoriti da malattie croniche, stress, malattie metaboliche, disfunzioni endocrine. Il sintomo
principale delle vaginiti è la leucorrea, cioè l’aumento del fluido vaginale, ma anche il prurito ed il bruciore e
l’arrossamento delle zone circostanti sono spesso presenti e spesso segno di estensione del processo alla vulva.

Vaginite da candida

La candidosi vaginale è una malattia tipica dell’età riproduttiva, mentre è rara nella menopausa, dove il glicogeno
diminuisce; il 90% dei casi è dovuto a Candida Albicans. La trasmissione della malattia avviene per contatto sessuale,
ma non sempre la trasmissione è seguita da una sintomatologia specifica. La Candida presenta infatti un elevato
grado di competizione con gli altri microorganismo dell’ambiente vaginale: rimane permanentemente in agguato per
scatenarsi non appena gli altri microorganismi o le difese organiche si indeboliscano. Dunque l’infezione non dipende
tanto dalla presenza del patogeno, ma anche dal grado di suscettibilità dell’ospite; per questo deficit congeniti o
acquisiti dell’immunità cellulomediata, alterazioni del metabolismo come il diabete, la presenza di altre infezioni, la
fase premestruale e la gravidanza, la presenza di IUD, facilitano la proliferazione della Candida; anche l’uso
indiscriminato di antibiotici ad ampio spettro, distruggendo la flora batterica competitiva, permette il virulentarsi della
Candida che dallo stato di saprofita passa a quello di parassita. La sintomatologia vede:

- Perdite vaginali non odorose, scarse, ma molto dense, simili al latte cagliato
- Intenso prurito vulvare e vaginale
- Mucosa arrossata con placche bianche caseose che si distaccano con facilità dalle pareti vaginali

La diagnosi viene confermata dall’identificazione dell’agente patogeno all’esame microscopico, si striscio vaginale. La
candidosi si tratta con l’applicazione locale, tramite creme, ovuli, lavande, di farmaci antifungini come i derivati
imidazolici; anche il partner deve sottoporsi a trattamento locale della candidosi. Il trattamento topico può però non
riuscire ad eliminare completamente l’infezione, che dopo un periodo di miglioramento tenderà a recidivare; in questi
casi occorre trattamento per via orale con ketoconazolo per os.

Vaginiti da Trichomonas

Trichomonas vaginalis è un protozoo flagellato, che infetta il 25-30% delle donne in età feconda almeno una volta e
che è trasmesso per via sessuale, in quanto l’uomo è spesso portatore sano; nel 20-50% delle donne con tricomoniasi
si ha infezione gonococcica concomitante. Nella forma classica l’infezione è localizzata a livello vaginale e vulvare,
ma si può estendere all’uretra, al collo dell’utero e talora dare luogo ad una PID. La sintomatologia può essere:

- Assente: decorso asintomatico in una minoranza delle donne


- Acuta: profuse perdite vaginali, maleodoranti, di carattere schiumoso e di colorito grigio-giallo; questo secreto
ha pH superiore a 4,5 e alto contenuto di leucociti. Associata alla perdita si ha generalmente bruciore, prurito,
dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) e talvolta sintomi da infezione urinaria (stranguria,
pollachiuria). All’esame obiettivo la vagina è molto arrossata con aspetto a fragola e piccole petecchie
emorragiche sulla sua superficie.
- Cronica: leucorrea sempre abbondante, pur in presenza di una mucosa vaginale di aspetto normale. Sovente
nel corso dell’infezione cronica si possono avere riacutizzazioni periodiche a partire dalla presenza del
protozoo nel collo dell’utero e nell’uretra.

La diagnosi è confermata dalla ricerca di Trichomonas nello striscio vaginale. La terapia deve essere effettuata anche
nei confronti del partner e si basa sull’associazione di farmaci topici e per via generale; uno dei più utilizzati è il
metronidazolo.

Vaginite da germi aspecifici

L’eziologia riconosce una grande varietà di germi banali come batteri anaerobi (Bacteroides), cocchi gram positivi e
soprattutto da Gardenella Vaginalis; in quest’ultimo caso le vaginiti sono caratterizzate da perdite grigio biancastre di
odore fetido, omogenee, lattescenti, non viscose, con pH >4,5 e molto spesso non accompagnate né da prurito, né da
bruciore. Negli altri casi la sintomatologia è varia a seconda del microrganismo. La terapia si basa sulla
somministrazione dell’antibiotico più opportuno in base all’antibiogramma (per la Gardenella è il metronidazolo).

Vaginite traumatica
I traumi fisici come l’uso continuo di tamponi o di indumenti troppo stretti e alcuni agenti chimici come farmaci,
detergenti, deodoranti, lavande ripetute, possono favorire lo sviluppo di germi alterando il pH vaginale.

Cerviciti

Si tratta dell’infiammazione della portio (esocervice) e della mucosa del canale cervicale (endocervice). Può non
essere associata a processi infettivi nel caso di traumatismi nel corso del parto, aborti, piccoli interventi chirurgici.
Nella maggior parte dei casi però si ha cervicite in processi infiammatori da agenti patogeni: in questo caso non si ha
quasi mai infezione del solo collo dell’utero, ma quasi sempre sono coinvolti anche i tessuti circostanti. La fase acuta
in particolare si associa sempre a vaginite ed è caratterizzata da dolenzia pelvica, senso di tensione, talvolta febbre e
sintomi della vaginite. Generalmente queste infezioni se non trattate tendono a cronicizzare: la fase cronica si può
localizzare anche solo a livello cervicale con andamento subdolo, caratterizzato dalla presenza di sporadiche
fuoriuscite di secrezioni purulente, con esocervice anche di aspetto normale all’esame obiettivo. La cronicizzazione di
queste infezioni può comportare alterazione a carico del muco cervicale e conseguente sterilità.

Gli agenti eziologici più frequentemente responsabili di cervicite possono essere:

- Streptococco: più facilmente dopo un parto, un raschiamento endo-uterino, una dilatazione del canale
cervicale
- Trichomonas e candida: quadro clinico sovrapponibile a quello della vaginite
- HSV: piccole ulcere superficiali a margini rilevati e fondo necrotico. Trasmissione per via sessuale
- HPV: verruca piana o verruca endofitica, mentre a livello vulvo-vaginale si ha più frequentemente la comparsa
di condiloma acuminato. È ormai stabilita la capacità di alcune infezioni virali, come quelle da HPV tipo 16 o
18 di elevare il rischio di comparsa di carcinoma cervicale.
- Chlamydia trachomatis: ha acquisito di recente importanza come causa di sterilità; si ritiene inoltre che queste
infezioni possano avere un ruolo importante nel produrre aborto abituale e nell’elevare mortalità e morbilità
perinatale. La chlamydia secondo alcuni costituisce la forma più frequente di malattia sessualmente
trasmessa e può indurre la comparsa di infezioni a livello dell’occhio, dell’apparato genitale maschile e di
quello femminile, dove la sua localizzazione più frequente è effettivamente il collo dell’utero. Nel corso di tale
infezione la cervice può mostrarsi normale o modicamente arrossata, con saltuarie secrezioni muco-purulente
dal canale cervicale: essendo la Chlamydia un germe intracellulare esso può persistere inoltre diversi anni in
forma asintomatica.
- Gonococco: infetta soprattutto il canale endocervicale ma può estendersi all’endometrio, alle salpingi, alla
vagina. L’evoluzione è subdola.

La diagnosi differenziale si fa sull’esame della cervice, sull’esecuzione di indagini strumentali accessorie come la
colposcopia e sull’isolamento del patogeno nel secreto, con esame a fresco ed allestimento di colture. L’iter
diagnostico richiede anche esecuzione di un Pap-test per escludere lesioni neoplastiche del collo della cervice e un
ecografia per valutare eventuale coinvolgimento annessiale. Se esiste il sospetto di infezione da Chlamydia vanno
ricercati gli anticorpi specifici. La terapia si basa sull’uso di antibiotici e di farmaci specifici.

Endometrite

L’endometrite è l’infiammazione dell’endometrio ed è generalmente di origine infettiva. Il contagio può avvenire per:

- Infezioni genitali ascendenti dalla vagina o dal canale cervicale, che distruggono l’azione batteriostatica della
cervice e penetrano nella mucosa endometriale intatta
- Infezioni discendenti dagli annessi e dalla cavità peritoneale
- Infezioni linfo-ematogene (più raramente)

Il periodo post-partum o post-aborto sono caratterizzati inoltre da diminuita risposta batteriostatica dell’endometrio per
carenza estrogenica, che, associata alla ritenzione di residui ovulari e all’ampia pervietà del collo, facilitano le infezioni
endometriali. Altre condizioni favorenti la comparsa di endometrite sono le manovre chirurgiche, le biopsie
endometriali, l’inserzione di IUD, le lacerazioni cervicali, la presenza di polipi; nel periodo prepuberale e nel post-
menopausa l’endometrio non ha il periodico sfaldamento, che riveste anche un potere depurante, con maggiore
facilità alle infezioni.

In base alla virulenza dei germi ed alle condizioni locali, quanto generali, l’endometrite può essere:
- Acuta: la mucosa è congesta, edematosa, con abbondante infiltrato leucocitario,a volte microascessi. La
sintomatologia è dominata dal dolore ipogastrico, dalla febbre, dalla leucorrea persistente; vi può essere
menotrorragia
- Cronica: infiltrato ricco di linfociti, istiociti, plasmacellule (reperto decisivo ai fino diagnostici), ma
sintomatologia subdola, senza dolore o con lieve dolenzia addominale o lombo-sacrale. Vi può essere meno
metrorragia ma in alcuni casi compare oligomenorrea, ipomenorrea o addirittura amenorrea per alterazioni
della ricettività endometriale o per la presenza di sinechie endouterine (sd di Asherman)

La diagnosi si basa sull’esame microscopico del tessuto endometriale e la terapia si basa sull’impiego di antibiotici
nella forma acuta, mentre nella forma cronica si basa sul raschiamento uterino.

Metrite

La metrite, cioè l’interessamento flogistico del miometrio, fa seguito ad un’endometrite, diffusasi, o a un’infezione
puerperale: grande importanza nella sua patogenesi è attribuita alla stasi circolatoria riscontrabile nelle anomalie di
posizione dell’utero, nonché ai fattori che riducono il tono e la contrattilità dell’utero. L’aspetto anatomopatologico vede
aumento uniforme del volume del viscere, con infiltrati parvocellulari di polimorfo nucleati e leucociti e ipertrofia ed
iperplasia connettivale, che distanzia le fibre muscolari. La sintomatologia è caratterizzata da dolore, senso di peso o
di tensione nei quadranti addominali inferiori, leucorrea, fenomeni meno-metrorragici, riferibili a sclerosi diffusa dei
vasi miometrali con ostacolo ai meccanismi di emostasi; si può avere febbre associata. La pressione sul corpo uterino
durante visita accentua notevolmente la sintomatologia dolorosa. La diagnosi è posta sui dati clinici e la terapia
medica consiste nella somministrazione di anti-infiammatori e di preparati antiflogistici per via locale o generale,
alternati a cicli di antibiotici.

Perimetrite

Presenza di flogosi nel peritoneo viscerale dell’utero: compare più frequentemente nel corso di una pelvi peritonite
con interessamento anche degli organi vicini. L’evoluzione della flogosi porta alla formazione di tenaci aderenze tra
l’utero e gli altri organi pelvici; queste aderenze possono poi andare incontro ad una retrazione cicatriziale causa di
vizi di posizione dell’utero. La sintomatologia delle forma acute è quella di una pelvi peritonite acuta, mentre nelle
forme croniche si ha per lo più dolore pelvico accompagnato da dispareunia, accentuate dagli sforzi fisici. La terapia
consiste nella somministrazione di antibiotici ed antinfiammatori; in alcuni casi è necessaria terapia chirurgica per
eliminare le aderenze.

Annessiti

Vengono definite annessiti le flogosi che coinvolgono salpinge ed ovaio: in queste infezioni la flogosi si estende
spesso al peritoneo costringendo a parlare di P.I.D (Pelvic Inflammatory Disease). Gli agenti eziologici possono
essere streptococchi, stafilococchi, E. Coli, Pseudomonas, Chlamydia; l’infezione può provenire dall’esterno o essere
endogena provenendo da sedi contigui, o attraverso diffusione ematica o linfatica, provenendo da sedi più distanti.
L’attecchimento del batterio sarà facilitato nel periodo mestruale (possibile virulentazione del germe saprofita), in caso
di parto, aborto, di biopsia, di IUD, o in caso di appendicite o diverticolite. Più frequentemente colpita è la tuba con
interessamento secondario dell’ovaio; l’infiammazione primitiva isolata all’ovaio è rara e consegue di solito a processi
infettivi extragenitali (parotite, morbillo..).

Da un punto di vista anatomo-patologico si osservano quadri diversi a seconda dell’andamento acuto o cronico:

- Fase acuta: presenza di germi nel lume della tuba con iperemia della mucosa e formazione di un secreto
sieroso nel lume, mentre nello stroma si nota infiltrazione leucocitaria; è la fase di endosalpingite o salpingite
catarrale.
- Fase subacuta o cronica: interessamento dei tessuti che stanno al di là della mucosa, cioè la tonaca
muscolare (salpingite interstiziale) e il rivestimento peritoneale (perisalpingite).

Il deflusso di materiale infetto a livello delle fimbrie, della superficie ovarica ed a volte del peritoneo pelvico, insieme
con la risposta immunitaria allo stesso comporta formazione di aderenze tra la tuba e gli organi circostanti, così da
evitare la disseminazione del materiale infetto nel cavo peritoneale; se il germe è molto virulento però la sua diffusione
nel peritoneo può essere più rapida del formarsi delle aderenze con conseguente pelvi-peritonite diffusa. La
formazione delle aderenze, non avviene solo a carico della superficie rivestita da peritoneo, ma anche a livello
dell’endosalpinge medesima; in questo modo si possono creare adesioni tra le pliche della tuba che ne possono
ridurre la pervietà fino a chiuderla e formare una raccolta saccata, detta pio salpinge se contiene pus, idrosalpinge se
contiene siero ed ematosalpinge se contiene materiale ematico. Queste raccolte saccate occupano di solito la
porzione ampollare della tuba, che appare notevolmente distesa e deformata

Annessiti acute: dolore nei quadranti addominali inferiori che si irradia nella zona lombo-sacrale ed in alcuni casi
lungo le cosce ed è aumentato notevolmente dalla palpazione dell’addome. Al dolore si associano spesso nelle fasi
iniziali leucoxantorrea, con fluido vaginale giallastro, febbre che subisce periodici rialzi, raggiungendo anche
temperature elevate, disturbi della minzione, se vi è interessamento della vescica. La palpazione dell’annesso suscita
vivo dolore e permette di constatare una consistenza pastosa a livello dell’annesso; in alcuni casi si può avere vera e
propria palpazione di una massa dolente; se vi è pelvi-peritonite, con interessamento peritoneale, avremo contrattura
addominale, forte dolore addominale, segno di Blimberg positivo.

Annessiti croniche il dolore non è continuo ma si manifesta in occasione di stimolazioni come movimenti
dell’intestino o della tuba: normalmente si ha un senso di pesantezza a livello dei quadranti addominali inferiori.
Frequenti gli episodi di metrorragia, di dismenorrea, di leucoxantorrea. Dal punto di vista generale di possono
osservare febbricola, disturbi urinari se è interessata la vescica. Alla visita qualsiasi movimento sulla tuba provoca
dolore a causa delle aderenze, con zone annessi ali di consistenza pastosa. La cronicizzazione deriva da una forma
acuta che non ha subito trattamento tempestivo ed adeguato e può vedere la formazione di raccolte saccate
(piosalpinge),o alla formazione di aderenze irreversibili con sterilità per occlusione delle tube o con retroversione
uterina fissa (dismenorrea, dispareunia ed algie intense nella mobilizzazione dei visceri pelvici). Le forme acute
possono anche andare incontro a progressiva estensione della flogosi fino ad una pelvi-peritonite o ad una peritonite
generalizzata, soprattutto se si ha rottura di una pio salpinge o di un ascesso.

La diagnosi si basa sulla presenza dei sintomi detti, con DD nei confronti delle gravidanza extrauterina (amenorrea,
test di gravidanza positivo, utero aumentato di dimensioni), dell’appendicite acuta (dolorabilità Mc burney, nausea,
vomito o meteorismo), cisti ovarica torta (massa rotondeggiante dolente).

La terapia si basa sul riposo assoluto a letto e sulla somministrazione di antibiotici ed antiinfiammatori. La terapia
chirurgica è indicata se vi è fallimento della medica o per ristabilire una pervietà delle vie genitali, per permettere
recupero della fertilità.

Infezione da gonococco

La gonorrea è una malattia infettiva causata da Neisseria Gonorrhoae, diplococco gram negativo, anaerobio, con
particolare affinità per le mucose umane (genitali, urinarie, orali, congiuntivali). Il contagio avviene principalmente per
via sessuale, con periodo di incubazione in genere di 2-7 giorni, colpendo prevalentemente le ragazza giovani. Le
principali localizzazioni dell’infezione sono rappresentate dall’uretra, dalla cervice, dalle salpingi.

L’infezione dell’uretra è la forma più frequente e si accompagna ad infezione delle ghiandole parauretrali di Skene, e
all’infezione o infiammazione dei tessuti vulvari; a volte data la brevità dell’uretra femminile vi può essere estensione
alla vescica con cistite gonococcica. La fase acuta è caratterizzata da iperemia, abbondante secrezione purulenta che
spesso fuoriesce spontaneamente dando luogo ad urine torbide; la paziente soggettivamente può avvertire sintomi
urinari, come disuria e pollachiuria e vi può essere febbre. Se non trattata l’infezione cronicizza con sintomatologia
attenuata o silente; vi è possibile incistamento dei gonococchi che possono da qui reinfettare l’apparato.

La cervicite gonococcica è una delle localizzazioni più frequenti e costituisce importante focolaio di contagio; spesso
vi sono fattori favorenti la flogosi come un parto, un aborto o un intervento. La sintomatologia della fase acuta è
caratterizzata da abbondante secrezione purulenta, mentre in fase acuta i caratteri sono aspecifici.

L’infezione gonococcica determina a livello delle salpingi importanti e diffusi danni; la flogosi è generalmente bilaterale
e caratterizzata dalla presenza nella tuba di materiale siero-purulento; una volta avvenuta l’occlusione del tratto
tubarico è facile la formazione di pio salpinge o ascesso tubarico, ma vi può essere anche diffusione dell’infezione alla
cavità addominale con pelvi peritonite. Il cronicizzarsi del processo generalmente porta alla formazione del pio
salpinge che può sterilizzarsi divenendo idrosalpinge, e/o alla formazione di aderenze che saldano le sacche
tubariche agli organi vicini. La conseguenza può essere la riduzione della fertilità o la sterilità.

La diagnosi si basa sull’anamnesi, sulla valutazione clinica e sulla ricerca del gonococco attraverso esame
microscopico degli essudati ed esame colturale. La terapia si basa sull’uso di antibiotici, in particolare penicilline.

Sifilide
Malattia causata da Treponema Pallidum, spirocheta trasmessa prevalentemente per via sessuale. L’evoluzione
cronica della malattia è caratterizzata da una successione di stadi differenti:

- Periodo primario: decorre dal contagio e termina dopo l’incubazione di 7-25 giorni con la comparsa del
“sifiloma primario”, che si localizza nel punto di presentazione del treponema; si tratta di un’ulcerazione dura,
rossa, da cui fuoriesce liquido ricco di spirochete, con linfadenopatia satellite.
- Periodo secondario: a distanza di 60-90 giorni dal contagio, caratterizzata dalla comparsa a livello vulvare di
piccole rilevatezze, dette condilomi piani, grigio rossastre e molto ricche in spirochete, accompagnata da una
reazione eritematopapulosa sulla cute di tutto o parte del corpo.
- Periodo terziario: insorge dopo lunga fase di quiescenza della malattia, che può durare anche 10 anni,
caratterizzata dalla comparsa di gomme luetiche, rappresentate da nodosità rotondeggianti, di consistenza
duro-elastica, che raramente interessano cute e mucose e più facilmente interessano fegato, cuore, polmone,
sistema nervoso centrale.

La diagnosi si basa sulla ricerca delle spirochete nel materiale prelevato e sulla ricerca degli anticorpi specifici
attraverso:

- Reazione di microagglutinazione (VDRL)


- Reazione di emoagglutinazione treponemica (TPHA);
- Test di fluorescenza degli anticorpi treponemici (FTA);
- Test di immobilizzazione del treponema (TPI o test di Nelson);

Questi test hanno comportamento specifico nelle diverse fasi dell’infezione: TPHA e FTA si positivizzano solo alla fine
del periodo primario, VDRL e test di Nelson possono rimanere ancora negativi; durante il periodo secondario tutte le
reazioni sono generalmente positive e tendono a rimanere tali indefinitamente. Dopo terapia la VDRL tende a
negativizzarsi, tanto più rapidamente quanto più precoce è stato il trattamento, mentre le altre ed in particolare il
TPHA tendono a rimanere positivi per molti anni. La terapia si basa sulla penicillina, controllando l’evoluzione della
malattia con la sierologia; bisogna ricordare che al momento della prima somministrazione gli ATB possono
determinare una riacutizzazione dell’infezione, per cui è opportuno associare piccole dosi di corticosteroidi.
Endometriosi

Il termine endometriosi indica una condizione patologica nella quale il tessuto endometriale è presente al di fuori della
sede normale, uterina; questo tessuto durante il ciclo mestruale va incontro alle stesse modificazioni dell’endometrio:
si tratta dunque di una malattia sintomatica nell’età feconda, mentre cessa nella menopausa. Si distinguono:

- Endometriosi interna o adenomi osi: presenza di endometrio nel contesto del miometrio
- Endometriosi esterna: a sua volta suddivisibile in
- Pelvica: interessamento di ovaio, tube, vescica e spazio retto-vaginale
- Extrapelvica: vulva, polmoni, altri organi..

Endometriosi esterna

L’endometriosi esterna interessa le donne in età riproduttiva con picco fra i 30 e i 40 anni, ma la sua frequenza non è
nota con esattezza, per la presenza di forme asintomatiche e per la presenza di endometriosi microscopiche; è certo
tuttavia un aumento della frequenza di questa patologia, probabilmente per migliorate capacità diagnostiche o per la
riduzione delle gravidanze. Sembra infatti che fattori di rischio per questa patologia siano costituiti dalla nulliparità o
dall’assenza di gravidanze prima dei 30 anni, probabilmente perché la gravidanza costituisce un’interruzione del ciclo
ovarico e comporta aumento del progesterone in circolo.

Le sedi più colpite sono: ovaio, salpinge, cavo del Douglas, legamenti dell’utero, setto retto-vaginale, peritoneo
pelvico. Altri sedi possono essere vescica, retto, appendice, vagina e vulva, perineo, appendice, ombelico, uretra e
altri organi anche molto distanti dalla pelvi.

Per spiegare l’insorgenza dell’endometriosi sono state formulate molte ipotesi eziopatogenetiche:

1. trasporto retrogrado tubarico dell’endometrio: gruppi di cellule endometriali sfaldate al momento della
mestruazione e refluite attraverso le tube in cavità addominale, sarebbero in grado di impiantarsi nel
peritoneo, con formazione di isole di endometrio, favoriti dall’azione degli estrogeni secreti nelle prime fasi del
ciclo. Questa ipotesi è avvalorata dalle sedi a maggior frequenza di endometriosi (ovaio, tube, cavo del
Douglas), più facilmente raggiungibili dalle cellule refluite.
2. Disseminazione per via ematica o linfatica: è l’ipotesi più accreditata per quanto riguarda la localizzazione al
di fuori della cavità peritoneale, e non raggiungibile per trasporto retrogrado.
3. Impianto iatrogeno: è dimostrata la possibilità di impianto di endometrio su cicatrici chirurgiche dopo taglio
cesareo o interventi isterotomici e sembra accertata la possibilità di disseminazione chirurgica in caso di
rottura di endometrioma.
4. Metaplasia celomatica: le cellule mesoteliali peritoneali di origine celomatica, andrebbero incontro ad un
fenomeno di metaplasia trasformandosi in cellule endometriali; questo spiegherebbe la formazione di isole di
endometrio nella vescica e nella prostata.
5. Alterazioni immunitarie: studi recenti hanno cercato di unificare i diversi meccanismi patogenetici in un’unica
teoria, secondo la quale il sistema immunitario gioca un ruolo prevalente, attraverso difetto del sistema di
rimozione delle cellule endometriali refluite dalle tube; nelle pazienti endometriosiche quindi un’alterazione del
sistema immunitario potrebbe facilitare l’impianto e la crescita dell’endometrio refluito.

Da un punto di vista anatomopatologico il tessuto endometriosico si presenta:

- Macroscopicamente; noduli rossastri, giallo-marroni o bluastri, circondati da aree fibrotiche.


- Microscopicamente: tessuto del tutto simile a quello endometriale, con ghiandole ad epitelio cilindrico
circondate da stroma molto vascolarizzato. Queste cellule mantengono la capacità di rispondere allo stimolo
estrogenico e progestinico, assumendo aspetti proliferativi, secretivi e successivamente andando incontro a
sfaldamento emorragico.

La presenza di endometriosi nel parenchima ovarico può dare luogo alla confluenza dei noduli in cisti. A contenuto
brunastro, dato dalla decomposizione del sangue: queste cisti color cioccolato sono circondate da connettivo che può
evolvere verso una reazione fibrotica determinando la formazione di aderenze. Inoltre queste cisti vengono
periodicamente ingrandite ed autoalimentate dalle nuove emorragie mestruali mensili.
Durante la gravidanza si ha una prima fase caratterizzata da proliferazione delle isole di endometrio, seguita dalla loro
necrosi ed atrofia che può determinare scomparsa dei sintomi; analogamente durante la menopausa si ha
regressione spontanea del tessuto ectopico.

È possibile, ma molto rara, la degenerazione neoplastica delle cisti endometriosiche, con formazione di un carcinoma
endometrioide.

L’endometriosi può essere classificata, secondo la classificazione di Acosta in tre stadi:

- 1° stadio lieve: pochi focolai o poco sintomatici


- 2° stadio  moderata: sono colpite le ovaie con cicatrici ed aderenze
- 3° stadio  grave: entrambe le ovaie con aderenze diffuse; si può verificare obliterazione dello sfondato del
Douglas

Da un punto di vista clinico i sintomi più frequentemente associati all’endometriosi sono:

- Dismenorrea: in più dell’80% delle pazienti, si accentua sul finire della mestruazione ed è di solito resistente
alle terapie antidolorifiche convenzionali
- Algie pelviche intermestruali: sempre più intensi fino all’acme in fase mestruale vera e propria; è irradiato a
livello lombo-sacrale e aumenta con il passare dei cicli per l’aumento dei focolai endometriosici, essendo nelle
fasi più forti associato a nausea e vomito. Possono essere dovute ad irritazione peritoneale o a sindrome
aderenziale. In caso di rottura di endometrioma si ha quadro clinico di vero e proprio addome acuto.
- Dispareunia: è profonda determinata da aderenze pelviche che dislocano le ovaie in corrispondenza del
fornice posteriore o da irritazione cronica del peritoneo del Douglas
- Sterilità: questa associazione è stata verificata, senza però definire un vero e proprio rapporto causa-effetto. È
certo che l’endometriosi grave e probabilmente anche quella moderata possano alterare i rapporti anatomici
tra ovaio e salpinge, con aderenze o danneggiare direttamente le tube e l’ovaio (occlusioni, stenosi),
impedendo il concepimento. Nell’endometriosi lieve e minima il rapporto con la sterilità non è chiaro, anche se
è stata dimostrata l’associazione; è possibile che la presenza di endometriosi provochi comunque aumentata
produzione di citochine e fattori infiammatori, che ostacolano il processo ovulatorio o la formazione del corpo
luteo.
- Spotting premestruale (endometriosi cervico-vaginale), ematuria, disuria, tenesmo vescicale, rettorragie
(endometriosi vescicale o intestinale).

La diagnosi si fonda su:

- Anamnesi
- Esame obiettivo generale e ginecologico: la palpazione addominale può suggerire l’esistenza di
un’endometrioma ovarico se di dimensioni rilevanti. All’esplorazione vaginale l’endometrioma può essere
apprezzato come tumefazione annessiale, dolente, o come tumefazione a livello del cavo de Douglas
- Ecografia pelvica trans vaginale: può vedere la presenza di cisti endometriosiche
- Tecniche endoscopiche: la diagnosi di certezza si può fare solo mediante tecniche endoscopiche come la
laparoscopia, la cistoscopia, la rettosigmoidoscopia. In particolare viene eseguita laparoscopia il più delle
volte per avere la diagnosi definitiva, sulla base del sospetto clinico ed ecografico; questo esame deve essere
eseguito in fase premestruale quando le aree endometriosiche sono più congeste ed evidenti. Tutte le lesioni
sospette devono essere biopsiate
- Dosaggio del Ca-125: proteina antigenica sugli epiteli di origine celomatica e mulleriana (peritoneo, pleura,
pericardio, endocervice, endometrio, endosalpinge); aumenta in corso di endometriosi, così come di molte
altre situazioni cliniche, essendo utile, non tanto in fase diagnostica, quanto nel monitoraggio della terapia
delle forme gravi.

Da un punto di vista terapeutico vi sono diverse opzioni, a seconda della severità della malattia, dell’età della
paziente, della presenza eventuale di sterilità, della gravità soggettiva dei sintomi.

Nelle forme minime, lievi o asintomatiche è giustificata l’astensione da ogni tipo di terapia, perché potrebbe esservi
regressione spontanea o concepimento in breve tempo.

La terapia medica vede la possibilità di utilizzo di molti farmaci, nessuno dei quali induce guarigione, né migliora in
modo significativo la prognosi riproduttiva:
1. Danazolo: è uno steroide eterociclico simile all’etinil-testosterone, che agisce prevalentemente inibendo i
picchi ovulatori delle gonadotropine, con azione dunque antigonadotropa, antiestrogenica, antiprogestinica e
parzialmente androgenica. Deve essere somministrato per un periodo ininterrotto di 6-9 mesi e induce ad alti
dosaggi generalmente amenorrea, con qualche effetto collaterale di tipo androgenico. È efficace nell’80% dei
casi nel ridurre lo score della malattia e la sintomatologia soggettiva
2. Progestinici: per un periodo di 6-12 mesi possono determinare atrofia delle isole endometriosiche, con
riduzione o scomparsa della sintomatologia dolorosa.
3. Analoghi del GnRH: azione antigonadotropa ed ovario statica, inducono clima ormonale fortemente
ipoestrogenico con atrofia delle isole endometriosiche, ma con classici effetti collaterali dovuti alla carenza
estrogenica (vampate, secchezza vaginale, cefalea, depressione, osteoporosi); dunque il trattamento a lungo
termine dovrebbe vedere associazione con terapie estro progestiniche a basso dosaggio.
4. Gestrinone: derivato dal 19-nortestosterone a potente azione antiestrogenica, antiprogestinica, debolmente
androgenica, è dato per 6 mesi con buona efficacia terapeutica, ma aumento del testosterone in circolo.
5. Estro progestinici: associazioni estro progestiniche a basso dosaggio con clima prevalentemente progestinico
sono utilizzate in caso di controindicazione o intolleranza agli altri farmaci; devono essere dati senza
interruzione per 6-9 mesi, inducendo una pseudogravidanza

Naturalmente a questi farmaci specifici vanno sempre associati sintomatici del dolore, come i FANS, anche se la loro
efficacia per l’endometriosi grave, la dismenorrea intensa, la dispareunia è scarsa

La terapia chirurgica può essere fatta per via laparoscopica o laparotomica a seconda del quadro clinico. In donne
non desiderose di prole l’efficacia maggiore si ha con isterectomia ed eventuale annessiectomia.

Adenomiosi

Più frequente nelle donne fra 40 e 50 anni, consiste nella presenza di isole di tessuto endometriosico nel contesto del
miometrio, tale da formare un nodulo detto adenomioma. È una malattia piuttosto frequente quanto in apparente,
essendo generalmente asintomatica anche se può causare menorragie (alterata contrattilità del miometrio),
dismenorrea, dispareunia. Non è però praticamente distinguibile alla clinica dalla fibrosi uterina o dalla presenza di
flogosi del miometrio, con diagnosi spesso casuale. I meccanismi patogenetici sembrano essere diversi da quelli
dell’endometriosi, insorgendo più spesso in pluripare. La terapia è la stessa avvalendosi in particolare
dell’isterectomia totale.
Uro ginecologia
Il normale posizionamento dei visceri pelvici, in particolare utero, vescica, retto e vagina, dipende dalla concomitante
azione di due sistemi:

- Sistema muscolo fasciale di sostegno, cioè pavimento pelvico. Questo sistema è a sua volta suddivisibile in
 Diaframma pelvico: formato essenzialmente dal muscolo elevatore dell’ano, nelle sue componenti di
muscolo pubo-rettale, muscolo pubo-coccigeo, muscolo ileo-coccigeo. Le fibre del muscolo elevatore
dell’ano, lateralmente vanno ad inserirsi nell’arco tendineo, che unisce la spina iliaca al margine inferiore
della sinfisi pubica: al di sopra dell’arco tendineo si trova il muscolo otturatore. I muscoli elevatori dell’ano,
con la loro aponeurosi (estrema importanza del sistema fasciale), hanno andamento caratteristico a
carena di barca, fondamentale per il sostegno e la contrazione della pelvi.
 Diaframma uro-genitale: formato dal legamento pubo-uretrale, dal legamento uretro-pelvico, dalla fascia
uro-genitale e dal muscolo trasverso profondo del perineo
- Sistema legamentoso di sospensione: formato dalla fascia endopelvica e dalle strutture legamentose, date
da:
 Legamenti cardinali e utero-sacrali: sospendono il collo dell’utero e la parte alta della vagina.
 Legamento rotondo dell’utero.
 Legamento utero-ovarico.

Prolasso urogenitale

Per prolasso urogenitale si intende la discesa dell’utero all’interno della vagina, accompagnata o meno dalla discesa
della pareti vaginali anteriore o posteriore. È una delle più frequenti e disturbanti patologie della donna, soprattutto
anziana, colpendo negli U.S.A. 1 donna su 11. Nel 30% si ha recidiva del prolasso, dopo trattamento chirurgico:
questa è una dimostrazione di quelle che sono ancora le difficoltà del trattamento chirurgico in questo ambito,
nonostante oggi le possibilità chirurgiche e perichirurgiche siano notevolmente aumentate.

Alla base della patogenesi del prolasso vi è il cedimento delle normali strutture muscolo-aponeurotiche e
legamentose, precedente descritte, formanti l’apparato di sostegno e di sospensione: particolarmente importante è il
cedimento dei legamenti cardinali e utero-sacrali. Questo cedimento si può verificare in presenza di un aumento
cronico della pressione addominale, o in presenza di difetti delle strutture di sostegno nonostante una pressione
normale. Fattori di rischio per il prolasso vengono ad essere:

- Fattori ostetrici: parto distocico, soprattutto per presenza di feti macrosomici con abnorme distensione delle
strutture muscolo-aponeurotiche del pavimento pelvico; pluriparità.
- Collagenopatie, o turbe di innervazione congenite dei muscoli elevatori dell’ano
- Fattori generali determinanti un aumento cronico delle pressione endoaddominali come stipsi, tosse, diabete,
lavori pesanti.
- Menopausa e deficit estrogenico: sembrerebbe favorire l’indebolimento del tessuto connettivo, favorendo il
prolasso, ma è ancora da dimostrare del tutto.

Il prolasso può essere diviso in base alla sua posizione o in base all’entità del prolasso stesso. In base alla sua
posizione vediamo la presenza di un:

- Prolasso centrale: per cedimento della fascia del muscolo elevatore dell’ano
- Prolasso laterale: per distacco della fascia del muscolo elevatore dell’ano dall’arco tendineo

In base all’entità vediamo la sua suddivisione in gradi:

- Primo grado: dislocazione che non supera il terzo medio del canale vaginale
- Secondo grado: viene raggiunto, ma non superato l’introito
- Terzo grado: viene superato l’introito
- Quarto grado: prolasso totale, utero completamente fuoriuscito

La clinica del prolasso utero-vaginale è rappresentata da:

- Fuoriuscita di portio e/o pareti vaginali dalla vulva; quando il prolasso è completo l’utero fuoriuscito può
ostacolare la deambulazione.
- Dolore lombo-sacrale, senso di peso o stiramento ai quadranti addominali inferiori, fino a vere e proprie algie
pelviche
- Disturbi urinari e nella defecazione, dovuti alle modificazioni dei rapporti fra utero e vescica e retto: si può
avere minzione ostacolata, pollachiuria, incontinenza urinaria, cistiti recidivanti, tenesmo rettale
- Sanguinamento per erosione da sfregamento della cervice prolassata, con rischio di sovra infezioni.

Importante è anche ricordare la frequente associazione fra prolasso ed incontinenza urinaria; i due quadri patologici
non sono costantemente associati, tuttavia i fattori patogenetici responsabili del prolasso (deterioramento multiplo dei
mezzi di sostegno e di sospensione), sono spesso analoghi a quelli di incontinenza urinaria. Altri punti da ricordare
sono il fatto che l’incontinenza urinaria può essere aggravata dal prolasso, ma anche mascherata dal medesimo, che
schiacciando la vescica ostruisce la fuoriuscita di urina; infine l’incontinenza urinaria può comparire dopo un intervento
di riparazione del prolasso.

Il protocollo diagnostico pre-operatorio del prolasso vede:

- Esame clinico ed anamnestico


- Diario minzionale ed urino colture, per valutare eventuali infezioni o disturbi urinari
- Valutazione del descensus e stadiazione del prolasso mediante il sistema standardizzato POP-Q (pelvic
organ prolapsus classification)
- Test di Sims: ricerca di incontinenza urinaria da sforzo mascherata dal prolasso; si tratta di uno stress test
eseguito dopo avere riportato in sede il prolasso.
- Diagnosi differenziale prolasso centrale o laterale

Il trattamento è chirurgico, ma vi sono alcuni fattori che condizionano in modo importante la scelta del metodo
chirurgico e questi sono:

- Stato generale di salute


- Grado e tipo di prolasso
- Necessità di preservare la funzione coitale o sessuale: generalmente l’intervento prevederebbe asportazione
anche di una parte della vagina, con creazione di una vagina più corta di 2-3cm. Se si vuole preservare la
funzione vaginale invece serve una vagina di almeno 6-7cm
- Malattie intrapelviche concomitanti come fibromi, cisti uterine: in questo caso è preferibile l’approccio
laparotomico a quello trans vaginale
- Desiderio di preservare la funzione riproduttiva o mestruale: generalmente colpisce pazienti anziane e dunque
questa non è una richiesta frequente, ma nel caso di donne più giovani il consiglio che viene dato è quello di
tentare di rimanere incinta prima dell’intervento.

Il trattamento del prolasso è quindi chirurgico e vede solitamente isterectomia, dunque asportazione dell’utero che può
avvenire:

- Per via vaginale (colpo-isterectomia): oggi è assolutamente la metodica preferibile e viene eseguita in
anestesia loco-regionale.
- Per via laparotomica o laparoscopica: se esistono malattie intrapelviche concomitanti

All’isterectomia può essere o meno associata annessiectomia, mentre viene sempre eseguita successiva plastica
vaginale anteriore, con eventuale riparazione di cistocele concomitante e plastica vaginale posteriore, con riparazione
di eventuale rettocele concomitante; la colpo plastica comporta rimozione dei tessuti vaginali in eccesso consentendo
il riaccostamento dei muscoli elevatori dell’ano e la rimessa in sospensione dei connettivi di supporto; i punti possono
essere dati direttamente sui tessuti della donna, oppure se i tessuti della donna non tengono o se vi è rischio di
recidiva, la plastica è fatta con utilizzo di protesi biologiche, sintetiche, semi-sintetiche.

In passato si trattava il prolasso anche con posizionamento di un pessario, cioè un anello di silicone o gomma, inserito
in vagina per sostenere le strutture e cambiato ogni 6 mesi; questo intervento era ed è riservato a donne anziane che
non rischio chirurgico elevato, ma è oggi praticamente abbandonato, per il rischio di fistole.

Incontinenza urinaria

La continenza urinaria è la capacità di posporre a piacimento l’atto minzionale e di espletarlo nelle più opportune
condizioni di convenienza igienico-sociale, espressione dell’integrità anatomica e funzionale delle vie urinarie inferiori.
I fattori responsabili della continenza sono:

- Pressione massima ureterale maggiore della pressione massima vescicale


- Adeguato rilasciamento e contrazione del detrusore
- Controllo nervoso adeguato di vescica ed uretraa
- Tonicità del sistema di supporto

L’incontinenza è dunque l’emissione involontaria di urina in luoghi e tempi inappropriati. L’incontinenza urinaria è una
patologia estremamente diffusa soprattutto nelle donne sopra i 70 anni dove raggiunge una prevalenza secondo
alcuni maggiore al 35%.

Da un punto di vista fisiopatogenetico bisogna ricordare che la normale continenza urinaria è garantita dall’integrità
anatomo-funzionale delle basse vie urinarie, dei meccanismi di sostegno e sospensione e dei sistemi neurologici di
controllo. I fattori responsabili della continenza sono:

- Pressione massima ureterale maggiore della pressione massima vescicale: quando l’uretra è nella sua
normale sede endoaddominale un improvviso innalzamento della pressione addominale, come per esempio
un colpo di tosse, provoca uguale aumento pressorio in vescica e in uretra, mantenendo il gradiente e la
continenza. L’apparato sfinteriale da solo non sarebbe sufficiente. L’alterazione di questo meccanismo è
implicata nell’incontinenza da sforzo
- Adeguato rilasciamento e contrazione del detrusore: la normale distensibilità delle pareti vescicali permette al
fondo vescicale di essere disteso dall’urina con mantenimento della pressione endovescicale bassa fino alla
capacità massima. Una vescica che ha perso distensibilità non funge più da serbatoio ed è causa di
incontinenza. Allo stesso modo anche la contrazione è importante: si definisce stabile un detrusore che non si
contrae mai involontariamente nella fase di riempimento, ma rimane rilasciato grazie ad un meccanismo di
inibizione costante rimossa volontariamente dolo al momento della minzione. Un’iperattività contrattile
vescicale è detta instabilità detrusoriale e può derivare da alterazioni della parete vescicale, alterazione dei
meccanismi neurogeni di controllo, cause sconosciute.
- Controllo nervoso adeguato di vescica ed uretra
- Meccanismi sfinterici vescico-uretrali: il collo vescicale da solo è un meccanismo che può assicurare la
continenza a riposo e sotto sforzo, purché il detrusore sia stabile. A valle del collo vescicale vi è lo sfintere
uretrale distinto in interno ed esterno.
- Tonicità del sistema di supporto: in condizioni di normalità l’uretra è sostenuta dalle strutture muscolo-fasciali
del pavimento pelvico anteriore: se vi è aumento pressorio nell’uretra essa viene compressa su queste
strutture che ne permettono il collabimento e l’angolazione rispetto alla base vescicale e la mantengono in
sede.

Da un punto di vista clinico l’incontinenza urinaria può essere suddivisa in:

- Incontinenza urinaria da sforzo: perdite involontarie d’urina in corrispondenza degli aumenti della pressione
intra-addominale (tosse, starnuti, variazioni posturali, corsa..); è la forma a più alta prevalenza, che tende
però a calare con l’avanzare dell’età, quando diviene più frequente la forma da urgenza. Nell’incontinenza da
sforzo la perdita involontaria d’urina si manifesta quando la pressione vescicale supera quella uretrale in
assenza di contrazione del detrusore. Dal punto di vista funzionale, l’incontinenza urinaria da sforzo può
essere causata da un difetto di trasmissione della pressione addominale all’uretra (ipermobilità dell’uretra)
oppure da un ipotono sfinterico intrinseco (insufficienza sfinterica). Nel caso dell’incontinenza da sforzo
dovuta ad ipermobilità dell’uretra, l’alterazione di base è un difetto di trasmissione della pressione addominale
all’uretra a seguito di alterazioni della statica pelvica, con deficit delle strutture di sostegno.
- Incontinenza urinaria da urgenza: perdite involontarie d’urina associate ad uno stimolo impellente alla
minzione. La paziente riferisce di perdere urina per necessità minzionale imperiosa con incapacità di frenare
la fuga d’urina. Dal punto di vista funzionale, nella maggior parte dei casi l’incontinenza da urgenza è
espressione della presenza di contrazioni detrusoriali involontarie e non inibite durante la fase di riempimento
vescicale (instabilità detrusoriale); questa come già detto può essere dovuta ad alterazioni della parete
vescicale, alterazioni neurologiche, infezioni, calcolosi, cause sconosciute.
- Forme miste

Il protocollo diagnostico pre-operatorio del paziente con incontinenza urinaria vede:

- Anamnesi: valutazione dei fattori di rischio per IU (età, gravidanze, parto vaginale, menopausa, isterectomia,
obesità, ridotta mobilità, disorientamento mentale) e valutazione del tipo di incontinenza urinaria
- Esame obiettivo: valutazione del paziente in clino e in ortostatismo, valutazione di eventuale prolasso
urogenitale concomitante, di lacerazioni da parti operativi, delle condizioni trofiche delle mucose uretrale e
vaginale.
- Diario minzionale
- Esame delle urine ed urino coltura
- Stress test: esame a vescica piena, durante colpo di tosse che permette la valutazione dell’incontinenza da
sforzo
- Pad-test o test del pannolino: si fornisce alla paziente un assorbente igienico precedentemente pesato e
dunque si invita la paziente a compiere movimenti e fare sforzi prefissati: si ripesa dunque il pannolino,
potendo avere una valutazione oggettiva della perdita di urine
- Q-tip test: valuta la mobilità dell’uretra, attraverso il posizionamento di un cotton fioc all’interno dell’uretra e
valutazione dell’angolazione dello stesso rispetto alla vescica. Se sotto sforzo l’uretra è mobile, il cotton fioc
formerà un angolo maggiore di 30° con il pavimento pelvico, con diagnosi di incontinenza urinaria da
ipermobilità dell’uretra. Se sotto sforzo al contrario l’angolo è minore di 30° si ha uretra fissa.
- Indagine uro dinamica
- Ecografia vescico-ureterale
- Accertamenti radiologici come urografia, cistografia, cistouretrografia minzionale.

Per quanto riguarda la terapia essa è fondamentalmente diversa che di tratti di incontinenza da urgenza, o
incontinenza da sforzo:

- Incontinenza da urgenza: la terapia è non chirurgica. Si eliminano i fattori favorenti con riduzione del peso,
correzione della stipsi e della tosse cronica, controllo dell’assunzione di liquidi; si possono effettuare terapie
comportamentali o riabilitative (elettrostimolazione e chinesiterapia del pavimento pelvico). Il trattamento della
IU da urgenza è però soprattutto farmacologico avvalendosi di farmaci anticolinergici che blocchino i siti
recettoriali colinergici vescicali che mediano la contrazione del detrusore. Gli estrogeni hanno un ruolo dubbio
e controverso
- Incontinenza da sforzo: la terapia è prevalentemente chirurgica. Il tipo di intervento chirurgico dipende
essenzialmente dal tipo di IUS. Nella IUS da ipermobilità dell’uretra la chirurgia mira a fornire all’uretra un
sostegno in modo da consentire il meccanismo di chiusura sotto sforzo. La chirurgia mini-invasiva, che utilizza
sling sottouretrali tension-free, rappresenta oggi il gold standard; la benderella mira a rinforzare i legamenti
pubo-uretrali indeboliti ed offrire un’adeguata fissazione dell’uretra media all’osso pubico. In particolare, la
recente via d’accesso transotturatoria (TOT), oltre a garantire buoni risultati, mostra una minore morbilità
intraoperatoria con riduzione dei tempi operatori e dei ricoveri ospedalieri. Nella IUS da insufficienza
sfinterica, o comunque ad uretra fissa può essere indicato un intervento mini-invasivo, che consiste
nell’iniezione di agenti volumizzanti (Teflon, silicone, collagene ed altri) a livello della sottomucosa uretrale;
questi agenti tendono a creare dei cuscinetti che restringendo il lume ne aumentano la resistenza. I risultati
sono buoni inizialmente ma l’efficacia si riduce nel tempo.
Lesioni benigne dell’endometrio
La patologia benigna dell’endometrio è rappresentata da:

- Polipi endometriali
- Iperplasia endometriale
- Fibromioma uterino

Polipi endometriali

Il polipo endometriale è una formazione iperplastica che cresce indipendentemente dal resto dell’endometrio; è
generalmente una struttura benigna, ma come per quanto riguarda l’endometrio non polipoide su di esso può
prendere origine il cancro dell’endometrio. La maggior frequenza di polipi si ha fra i 30 ed i 50 anni, ma i polipi
possono essere presenti anche in menopausa.

I polipi possono essere suddivisi in sessili o peduncolati: i peduncolati sono i più pericolosi per la possibile torsione
con necrosi e flogosi, anche se i sessili sono i più difficili da asportare. Un’altra possibile suddivisione dei polipi è fatta
su base anatomo-patologica in:

- Polipi fibrosi
- Polipi adenomatosi
- Polipi associati ad iperplasia endometriale semplice
- Polipi associati ad iperplasia endometriale complessa

In generale i polipi associati ad iperplasia endometriale presentano maggior rischio di evoluzione in carcinoma.

Da un punto di vista di sintomatologia i polipi endometriali sono generalmente asintomatici. Se sviluppano dei sintomi
questi sono rappresentati da:

- Menorragia: episodio mestruale più intenso del normale


- Metrorragia: perdita ematica uterina al di fuori della ciclicità mestruale o al di fuori dell’età fertile
- Spotting
- Talvolta si possono associare anche a dolore per la presenza di contrazioni volte proprio all’espulsione del
polipo

La diagnosi della presenza di polipi si fa mediante ecografia pelvica trans vaginale, mediante ecosonoisteroscopia,
mediante vera e propria isteroscopia ed eventualmente mediante biopsia per valutarne la benignità. La terapia è
esclusivamente chirurgica e consiste nella polipectomia resettoscopica, ovvero nella resezione in corso di
isteroscopia.

I polipi del canale cervicale rappresentano un campanello d’allarme per la presenza di polipi endometriale e dunque al
loro riscontro deve seguire un’ecografia trans vaginale; spesso si tratta di un riscontro casuale, ma a volte si
manifestano con sanguinamento. Anche in questo caso la rimozione è la terapia e viene eseguita ambulatorialmente
mediante torsione e trazione con una pinza chirurgica.

Iperplasia endometriale

Si tratta di una proliferazione esuberante dell’endometrio sotto l’azione degli steroidi ovarici. L’iperplasia endometriale
può essere osservata in qualunque età, ma è più frequente in donne in menopausa o nelle donne che presentano
ipestrogenismo relativo (es. terapia ormonale con soli estrogeni), con età media di insorgenza intorno ai 54 anni. La
causa principale dell’iperplasia endometriale è infatti la stimolazione estrogenica persistente e prolungata
dell’endometrio, che può derivare da:

- Presenza di cicli anovulatori: questi sono soprattutto presenti nel periodo pre-menopausale
- Aumento della conversione periferica a livello del tessuto adiposo degli androgeni (soprattutto
l’androstenedione) in estrogeni: questo può avvenire facilmente in menopausa.
- Somministrazione esogena a scopo sostitutivo senza adeguato contro-bilanciamento progestinico.

Viste queste premesse le condizioni con aumento del rischio di iperplasia endometriale sono:
- Obesità
- Diabete
- Ipertensione
- Menarca precoce/menopausa tardiva
- Nulliparità
- Sindrome dell’ovaio policistico
- Cicli anovulatori
- Somministrazione di estrogeni esogeni in menopausa
- Tumori estrogeno-secernenti: tumori a cellule della granulosa, tecomi.

Da un punto di vista anatomopatologico l’iperplasia endometriale può essere suddivisa in:

1. Iperplasia senza atipie: numero aumentato di ghiandole endometriale, ma le ghiandole sono rivestite da
cellule senza atipie. Questa a sua volta si può suddividere in:
- Semplice: aumento della componente ghiandolare e della componente stromale. Estroflessioni ghiandolari
scarse
- Complessa: evidente sovraffollamento ghiandolare con stratificazione epiteliale e aumento dell’attività
mitotica; lo stroma è poco rappresentato
2. Iperplasia con atipie: numero aumentato di ghiandole endometriali, ma le ghiandole sono rivestite da un
epitelio con atipie di grado variabile (perdita di polarità, nucleo di grandi dimensioni, aumento del rapporto
nucleo/citoplasma). Anche questa a sua volta è suddivisibile in:
- Semplice
- Complessa

Il rischio di progressione verso il carcinoma dell’endometrio è presente per quanto riguarda l’ iperplasia endometriale
ed è correlato con la presenza e gravità delle atipie andando dall’15 di rischio nell’iperplasia semplice senza atipie, al
30% di rischio nell’iperplasia complessa con atipie.

Da un punto di vista di sintomatologia questa può essere assente o simile a quella dei polipi con presenza di
menorragia, metrorragia o meno metrorragia ed eventuale presenza di algie addominali. La diagnosi viene fatta
procedendo ad un adeguata anamnesi ed esame obiettivo per poi passare ad esami strumentali come l’ecografia
trans vaginale, che consente una valutazione morfologia dell’endometrio, mostrando in caso di iperplasia
endometriale l’aumento dello spessore endometriale. L’ecografia TV serve principalmente per selezionare le pazienti
da sottoporre ad isteroscopia che rappresenta l’indagine gold standard poiché permette l’esecuzione di biopsie mirate
delle lesioni maligne; il prelievo di tessuto endometrioso può essere ottenuto anche con aspirazione endometriale, che
è più semplice e rapida (metodica ambulatoriale), ma prevede prelievo in cieco.

La terapia è variabile a seconda che si tratti di un’iperplasia endometriale con o senza atipie o complessità.
Nell’iperplasia endometriale senza atipie si tende ad utilizzare una terapia farmacologica che si basa sulla
somministrazione di progesterone oralmente o con un sistema intrauterino medicato. Il progesterone contribuisce
all’arresto delle mitosi ed alla riduzione della sintesi dei recettori per l’estradiolo; inoltre può avere un’azione
androgenica che media un effetto emostatico diretto. Nell’iperplasia endometriale con atipie o comunque sospetta
invece si tende al trattamento chirurgico che consiste nell’ablazione endometriale isteroscopica dell’area di iperplasia
endometriale, utilizzando metodiche termiche, laser o rettoscopi che. Nelle pazienti con iperplasia endometriale
atipica ed età maggiore di 40 anni, si può pensare direttamente all’isterectomia. In alternativa al trattamento
chirurgico è possibile fare un tentativo di terapia medica e valutarne successivamente l’efficacia o meno con
programmazione di eventuale intervento chirurgico

Fibromi e miomi uterini

Mioma, fibroma, liomioma, sono sinonimi ed indicano la stessa patologia: si tratta del tumore benigno ginecologico più
frequente con incidenza del 15-20% delle donne dopo i 35 anni, ed originante dalle cellule muscolari del miometrio, in
particolare probabilmente da una cellula totipotente che ne spiega la duplice natura muscolare e connettivale. Sono
tumori tipici dell’età fertile con picco fra i 35 ed i 40 anni, mentre tendono a regredire in post-menopausa.

Da un punto di vista anatomopatologico si presentano:

- Macroscopicamente come noduli di consistenza dura, fibrosa, senza una vera capsula, ma separati dal
miometrio da uno strato di connettivo che ne permette l’enucleazione. Il colorito va dal biancastro al rossastro
a seconda della componente più rappresentata; se prevale la componente muscolare la vascolarizzazione è
abbondante con possibili stravasi emorragici, soprattutto in gravidanza. Le dimensioni sono variabili da pochi
millimetri a svariati cm (fino a 15-20cm)
- Microscopicamente si presentano come vortici di cellule muscolari e connettivali variamente intrecciate. Nel
leiomioma prevale la componente muscolare, nel fibroma prevale la componente connettivale.

I fattori che favoriscono l’insorgenza e la crescita di questi tumori sono:

1. Familiarità: predisposizione genetica


2. Estrogeni: è una patologia tipica dell’età fertile, mentre in menopausa tendono a ridursi
3. GH: ormone della crescita, insieme con gli estrogeni
4. Gravidanza: i miomi tendono ad aumentare sotto l’azione degli estrogeni, dell’ormone lattogeno placentare,
che è simile al GH. La crescita in gravidanza è soprattutto iniziale per poi arrestarsi rimanendo inalterata fino
al parto.

I miomi si localizzano per il 95% al corpo dell’utero, che ne risulta marcatamente alterato nella forma e nelle
dimensioni: un 3,5% dei miomi si localizza al collo dell’utero ed un1,5% all’istmo dell’utero.

In base alla sede dello sviluppo i miomi del corpo dell’utero possono essere classificati in:

- Sottomucosi: raggiungono e sporgono in


cavità uterina, spingendo al centro l’endometrio.
Questi a loro volta sono suddivisibili in sessili e
peduncolati (questi ultimi possono protrudere in
vagina, divenendo visibili con lo speculum come
formazioni rosso-scuro, per frequente
strozzamento o sub-strozzamento del peduncolo
medesimo) e sono suddivisibili a seconda
dell’entità della protrusione in:
-
G0: protrudono completamente in cavità
G1: protrudono per metà del loro volume
G2: protrudono per 1/3 del loro volume

Intramurali: nello spessore del miometrio


Sottosierosi: si sviluppano verso l’esterno verso la
sierosa peritoneale potendo essere sessili o
peduncolati
Infralegamentari: prendono origine dalle pareti
latero-istmiche e si sviluppano tra le pagine del
legamento largo. Di fatto si tratta di sottosierosi
che prendono origine dalle pareti laterali dell’utero.

I miomi possono andare incontro a diversi tipi di degenerazione come la degenerazione ialina, cistica, grassa,
calcifica; la più importante delle degenerazioni è tuttavia la degenerazione maligna. Il rischio di degenerazione da
fibroma in sarcoma è basso, ma comunque pari allo 0,2-0,7%; la trasformazione inizia dal centro del fibroma e si
espande. Gli elementi che possono fare sospettare la malignità sono la crescita rapida, soprattutto quando
avvenga in menopausa, dove la mancanza di estrogeni dovrebbe portare a retrocessione del mioma, e la
presenza di aspetti atipici.

La presentazione del fibroma è nella maggior parte dei casi (60-70%) del tutto asintomatica, soprattutto quando il
tumore è di piccole dimensioni e lontano dall’endometrio, con riscontro per lo più occasionale. La presenza di
sintomi dipende sostanzialmente dalle dimensioni, dalla sede e dal numero dei noduli; se presente dunque la
sintomatologia vede:

- Meno-metrorragia recidivante: soprattutto nei miomi sottomucosi ed intramurali, può progredire fino
all’anemizzazione della paziente. Il mioma è più facilmente responsabile proprio di una menorragia, cioè
dell’aumento del flusso mestruale della paziente, mentre solo raramente si rende responsabile di perdite
ematiche intermestruali
- Dolore pelvico: generalmente nel mioma non complicato si può avere una sensazione di peso più che di
franco dolore. Il dolore è presente soprattutto nei fibromi sottomucosi in caso di complicanze come la torsione
acuta del peduncolo (ostruzione dei vasi, necrosi del miometrio, irritazione peritoneale fino alla peritonite),
l’infezione, la necrosi, l’espulsione spontanea del nodulo di fibroma, partorito in vagina. Frequentemente nei
fibromi intramurali può invece essere la dismenorrea, cioè il dolore durante la mestruazione, per le contrazioni
muscolari
- Sintomi da compressione degli organi vicini: piuttosto rari e frequenti soprattutto nei sottosierosi. Si può avere
compressione delle vie urinarie, con pollachiuria, ritenzione dell’urina o compressione del retto, con stipsi fino
alla sub occlusione intestinale
- Ipofertilità o aumento dell’abortività: i miomi sottomucosi ed in generale la struttura deciduale miomatosa
favorisce l’attecchimento ma non il nutrimento dell’embrione, con interruzione della gravidanza.
- Leucorrea
- Policitemia: per produzione autonoma da parte del tumore di eritropoietina o per compressione delle arterie
renali.

Le complicanze del fibroma possono essere:

- Infiltrazione emorragica e necrosi: in presenza di gravi alterazioni della nutrizione tumorale


- Necrobiosi asettica: per grossi tumori intramurali sottoposti a degenerazione acuta dell’apporto ematico
- Contaminazione batterica
- Torsione acuta: dolore pelvico intenso ed acuto e reazione peritoneale
- Degenerazione maligna

La diagnosi richiede:

- Visita ginecologica bimanuale: già con la visita è possibile fare diagnosi di mioma, o per lo meno porre
adeguato sospetto. All’esplorazione vaginale e/o rettale si ha aumento di volume dell’utero, spesso irregolare,
ma l’utero generalmente rimane spostabile e non dolente.
- Ecografia pelvica trans vaginale (da preferire alla transaddominale): metodica di prima scelta con la quale è
possibile fare diagnosi certa, precisare il numero, la sede e lo sviluppo dei miomi. Per i miomi sottomucosi è
possibile indicare quanto protrudono in cavità. L’accuratezza è del 95%.
- Isteroscopia: eseguita inserendo una fibra ottica di 3mm per via vaginale, con valutazione diretta e possibilità
di esclusione di patologie endometriali associate. Si utilizza principalmente per i miomi sottomucosi per
precisare la loro collocazione e decidere come affrontare l’intervento sempre per via isteroscopica.
- Isterosalpingoscopia

La diagnosi differenziale deve essere fatta con i fibromi o i fibrotecomi ovarici e con il leiomiosarcoma, per la quale ci
può aiutare la storia della paziente (età post-menopausale, rapida crescita) e la vascolarizzazione del tumore, visibile
all’ecografia (estremamente aumentata nel leiomioma).

Per quanto concerne la terapia essa dovrebbe tenere conto di:

- Dimensioni dei miomi: miomi minori di 1,5 cm generalmente non si operano aspettando la menopausa che
dovrebbe comportare una riduzione naturale dei sintomi. Naturalmente se vi è una tendenza alla crescita sarà
più indicato operare
- Presenza dei sintomi: se dolore, meno-metrorragia, sintomi da compressione, generalmente la terapia è
chirurgica.
- Età della paziente: se la paziente è vicina alla menopausa si può decidere di aspettare l’avvento della stessa
che dovrebbe comportare riduzione del tumore.
- Desiderio di gravidanza: per decidere se eseguire una terapia conservativa.

Ne deriva che miomi piccoli, asintomatici in genere non si operano; miomi anche piccoli, ma sottomucosi in domma
desiderosa di prole andrebbero asportati per via isteroscopica, poiché certamente nella gravidanza aumenterebbero
di dimensioni e poiché comportano rischio aumentato di aborto; infine miomi di grandi dimensioni e/o sintomatici si
operano a meno che la paziente non sia in vicinanza della menopausa e si decida di aspettare la regressione
spontanea.

L’intervento chirurgico può essere fatto per via isteroscopica, per quanto concerne i miomi sottomucosi, per via
laparoscopica o per via laparotomica: attraverso questi due ultimi accessi è possibile anche fare intervento di
isterectomia.
Per il trattamento dei fibromiomi uterini può essere anche presa in considerazione una terapia medica, pre lo più
adiuvante al trattamento chirurgico, o in attesa dell’insorgenza della menopausa con:

- Progestinici: controllo delle meno-metrorragie, indicato in perimenopausa


- Analoghi agonisti del GnRH: bloccano la produzioni ipofisaria delle gonadotropine provocando menopausa
farmacologica e riducendo il volume dei miomi; possono essere utilizzati per un massimo di 5-6 mesi ed in
genere si utilizzano in tumori di grandi dimensioni prima del trattamento chirurgico per ridurre il volume dei
miomi e rendere più agevole l’intervento.
Carcinoma dell’endometrio

È una neoplasia maligna che insorge dall’epitelio ghiandolare dell’endometrio che riveste la cavità del corpo dell’utero.
Si presenta soprattutto versi i 55-60 anni e solo nel 20% dei casi prima della menopausa. La sua frequenza è
comunque in netto aumento per l’aumento della vita media delle donne, per la diffusione dell’estrogenoterapia nel
postmenopausa e per la maggiore accuratezza diagnostica.

Sono fattori di rischio per la sua insorgenza:

- Obesità: in menopausa la secrezione di estradiolo ovarica è quasi completamente sostituita con quella di
estrone prodotto dal tessuto adiposo per aromatizzazione degli androgeni
- Diabete: fattore di rischio indipendente, probabilmente perché provoca aumento dei livelli di estrone, dato
dalla diminuita clearance dello stesso per danno renale
- Ipertensione
- Menarca precoce, menopausa tardiva
- Nulliparità
- Iperestrogenismo abituale con cicli anovulatori: sindrome dell’ovaio policistico
- Terapie estrogeniche non associate alla somministrazione di progestinici o terapia con tamoxifene, che
esercita azione simil-estrogenica sull’endometrio in menopausa
- Tumori ovarici secernenti estrogeni
- Colecistopatie ed epatopatie: per ridotta clearance epatica degli estrogeni
- Familiarità: in particolare vi può essere associazione tra carcinoma dell’endometrio, tumori ovarici e neoplasie
colon-rettali

Da un punto di vista anatomopatologico si ha che il carcinoma dell’endometrio può presentarsi macroscopicamente in


due forme, quella circoscritta, sotto forma di polipo, nodulo, ulcerazione o quella diffusa, che interessa gran parte
dell’endometrio. Da un punto di vista microscopico invece si può acere una suddivisione nei seguenti istotipi, a diversa
aggressività:

- Adenocarcinoma endometrioide (75%)


- Adenocarcinoma secernente mucina
- Adenocarcinoma a cellule chiare
- Carcinoma papillifero sieroso
- Carcinoma a cellule squamose
- Carcinoma adenosquamoso
- Altri

All’esame istologico è possibile stabilire la presenza di diversi gradi di differenziazione, costituenti un importante
fattore prognostico; secondo la classificazione FIGO i gradi di differenziazione sono tre:

- G1: forma matura con ghiandole differenziare, scarse atipie e scarse mitosi
- G2: minore differenziazione con ghiandole atipiche
- G3: aspetti bizzarri con aree solide ed imporanti atipie e mitosi.

La stadiazione è possibile invece solo intraoperatoriamente.

La presentazione del carcinoma endometriale può essere insidiosa ed asintomatica oppure vi possono essere dei
sintomi consistenti in:

- Perdite ematiche genitali provenienti dalla cavità uterina; generalmente sono presenti già dalle fasi precoci
come spotting, per poi divenire più abbondanti nelle fasi più avanzate. Sono sospette soprattutto in
menopausa
- Leucoxantorrea: dovuta talora a necrosi ed a colliquazione dei tessuti neoplastici con perdite a volte giallastre
e maleodoranti
- Dolore pelvico: compare tardivamente quando la neoplasia coinvolge organi pelvici o addominali

La diffusione di questo tumore può avvenire:


- Per contiguità: invasione del miometrio, che può essere interessato fino alla sierosa, con sfaldamento delle
cellule neoplastiche in cavità peritoneale; estensione alla cervice ed alle salpingi
- Per via linfatica: si ha diffusione precoce della neoplasia per via linfatica, che media anche le metastasi alle
ovaie. Le vie principali di diffusione linfatica sono 3:
 Attraverso i legamenti infundibulo-pelvici fino ai linofonodi para-aortici.
 Attraverso i legamenti larghi e i parametri ai linfonodi otturatori, ipogastrici, iliaci comuni e para-aortici.
 Attraverso i legamenti rotondi ai linfonodi inguinali superficiali.
- Per via ematogena: la meta statizzazione è tardiva ed interessa il polmone, le ossa, il fegato e la vagina per
via venosa retrograda.

Naturalmente le metastasi per via linfatica e per via ematogena sono tanto più frequenti quanto il tumore è poco
differenziato e quanto più estesa è l’invasione del miometrio.

La diagnosi si pone attraverso l’esame obiettivo, con palpazione bimanuale, esplorazione vaginale e rettale, seguito
da importantissime indagini strumentali:

- Ecografia trans vaginale: può porre solo il sospetto diagnostico


- Isteroscopia con biopsia: gold standard permette la diagnosi istologica del carcinoma endometriale.

Secondo le linee guida della FIGO una volta posta la diagnosi istologica di carcinoma endometriale è fondamentale
definirne il rischio di metastasi a distanza, l’estensione locale, il rischio pre-operatorio con:

- Ecografia trans vaginale: nuovamente eseguita allo scopo di evidenziare la valutazione della profondità di
invasione del miometrio (studio del margine libero dalla superficie peritoneale), valutazione
dell’interessamento della cervice e degli annessi.
- Radiografia del torace
- TC in caso di invasionde della cervice
- Ecografia epatica/renale e cisto/rettoscopia: se si sospetta invasione epatica, intestinale, delle vie urinarie
- ECG
- Esami metabolici
- Valutazione del Ca-125: se elevato dimostra la presenza di una neoplasia estesa a livello extra-uterino.

Per la stadiazione e dunque per la valutazione della prognosi è chirurgica: per la stadiazione è dunque necessario il
reperto macroscopico intraoperatorio, l’esplorazione accurata intraoperatoria dell’estensione del tumore, dell’addome
e della pelvi e la classificazione istopatologia del pezzo operatorio. La prognosi è strettamente legata alla stadiazione
ed in minore misura al grado (determinazione anche pre-operatoria).

La stadiazione secondo i criteri FIGO è la seguente:

1. T1: sopravvivenza a 5 anni del 70-95%:


- Ia: tumore limitato all’endometrio
- Ib: tumore con invasione del miometrio minore di ½
- Ic: tumore con invasione del miometrio maggiore di ½
2. T2: sopravvivenza a 5 anni del 30-70%:
- IIa: interessamento ghiandolare endocervicale
- Ib: interessamento dello stroma cervicale:
3. T3: sopravvivenza a 5 anni del 15-30%:
- IIIa: tumore con interessamento della sierosa, e/o degli annessi, e/o con citologia peritoneale positiva per
cellule tumorali maligne
- IIIb: metastasi vaginali
- IIIc: metastasi ai linfonodi pelvici, para-aortici e/o retro peritoneali
4. T4: sopravvivenza a 5 anni del 3-15%:
- IVa: tumore con invasione della vescica e del retto
- IVb: metastasi a distanza, inclusive delle metastasi endoaddominali e/o dei linfonodi inguinali.

Per quanto riguarda la terapia, quella di scelta è chirurgica, poiché il tumore non ha elevata radio curabilità. La terapia
chirurgica è differente a seconda dello stadio, ma prevede sempre l’isterectomia con annessiectomia bilaterale e
linfoadenectomia se presenti linfonodi; conseguentemente l’intervento chirurgico che risulta stadiante, è anche
terapeutico, con esecuzione almeno di questi tre gesti.
- Stadio I: washing peritoneale; isterectomia con annessiectomia bilaterale (se G3 linfoadenectomia pelvica).
- Stadio II: washing peritoneale; isterectomia con annessiectomia bilaterale radicale, linfoadenectomia pelvica
completa.
- Stadio III: washing peritoneale; isterectomia con annessiectomia bilaterale radicale, linfoadenectomia pelvica
completa.
- Stadio IV: washing peritoneale; isterectomia con annessiectomia bilaterale radicale e colpectomia,
linfoadenectomia pelvica e lombo aortica completa.

A questo intervento si può associare una terapia complementare con radio o chemioterapia secondo i seguenti
standard:

 stadio I (G3+)-II-IIIa: radioterapia esterna e brachiterapia


 stadio IIIa con sola citologia peritoneale positiva: non prevista terapia complementare
 metastasi linfonodali pelviche in numero maggiore di 3 o extrapelviche: chemioterapia + radioterapia esterna
Displasie e carcinoma della cervice uterina

Il carcinoma della cervice uterina origina da lesioni pre-invasive, caratterizzate da un progressivo potenziale
neoplastico e destinate ad evolvere verso il cancro invasivo se non trattate tempestivamente e radicalmente. La
fortuna di questo tumore è che il tempo medio che intercorre tra carcinoma intraepiteliale e carcinoma francamente
invasivo è di circa 10 anni; questa progressione così lenta ha permesso l’instaurarsi di programmi di screening e con
questi una riduzione della mortalità negli ultimi 20 anni. Il carcinoma della cervice uterina rappresenta comunque il
terzo tumore più frequente dell’apparato genitale femminile, dopo carcinoma della mammella e dell’endometrio, con
un’incidenza di 17 casi per 100.000 donne/anno e progressivo aumento dell’incidenza sino ad oltre i 55 anni con picco
sui 48 anni.

I fattori di rischio per l’insorgenza di questo tumore sono:

1. Infezione da HPV: è uno dei fattori di rischio principali nel carcinoma della cervice (e della vulva),
caratterizzando la maggior parte delle lesioni e determinando una maggiore frequenza di progressione del
tumore medesimo. La trasmissione avviene per via sessuale. Il ruolo dell’HPV è stato molto studiato arrivando
alla conclusione che non tutti i genotipi hanno inducono ugualmente progressione delle lesioni: i genotipi a più
alto rischio risultano essere il genotipo 16, 18, 45, 46 e probabilmente il loro maggiore ruolo ontogenetico
deriva da un’attiva integrazione nel DNA dell’ospite, inducendo nel medesimo delle mutazioni. Oggi una
metodica preventiva è rappresentata dalla presenza di un vaccino contro l’HPV.
2. Fattori sessuali (precocità di inizio dell’attività sessuale, elevato numero di partners)
3. Fumo: per l’azione cancerogena diretta degli idrocarburi poliaromatici e per la nicotina che riduce i livelli di
difesa locali
4. Pluriparità
5. Basso livello sociale, che riduce la frequenza dei controlli
6. Contraccettivi orali, che costituiscono però un fattore protettivo per il carcinoma ovarico
7. Fattori dietetici
8. Fattori genetici ed immunitari
9. Infezione da HIV ed infezioni da HSV2; può essere anche associato alla presenza di infezioni da Tricomonas,
da Candida da Gardnella, da Chlamydia, probabilmente in modo secondario alla risposta infiammatoria,
soprattutto se cronica per la produzione di ROS che danneggiano il DNA e le proteine di riparazione del DNA.

Data la presenza di lesioni precancerose, denominate CIN (neoplasie intraepiteliali cervicali), che evolvono
lentamente nel vero e proprio carcinoma, sono stati elaborati dei programmi di screening che permettono
l’identificazione precoce ed il trattamento delle displasie. I programmi di screening ad oggi utilizzati sono:

- Pap-test: esame semplice, rapido che permette di individuare lesioni precancerose, raggiungendo la sua
massima efficacia se eseguito con cadenza annuale: in realtà la regione Emilia-Romagna per un rapporto
costo/beneficio ottimale, ne offre uno gratuito ogni 3 anni. Il PAP test si basa sul prelievo di cellule che
normalmente vanno incontro a sfaldamento, dalla portio, cioè dalla porzione dell’utero che sporge in vagina,
con successivo striscio su vetrino delle stesse. Il prelievo deve essere fatto a 360° con leggero raschiamento
in modo da prendere cellule anche dal canale cervicale. Il risultato del pap-test viene interpretato in base alla
classificazione di Bethesda che prevede:
o Valutazione dell’adeguatezza del campione;
o Definizione dei risultati: il campione può essere negativo per lesioni intraepiteliali (che comprendono
anche tutte le alterazioni infiammatorie o infettive) o per malignità, oppure può essere positivo per
anomalie delle cellule epiteliali. Se positivo vi è una classificazione delle atipie come:
1. LSIL  low grade squamous intraepithelial lesion: comprende lesioni che presentano quadri riferibili
ad infezione da HPV o lieve displasia (CIN1)
2. HSIL  high grade squamous intraepithelial lesion: comprende lesioni più severe classificate come
CIN2 o CIN3
3. Carcinoma squamo cellulare
4. ASC  atipica squamous cells è una nuova entità compresa nel sistema Betheseda ed a sua volta
classificabile come ASC-U (alterazioni cellulari a significato non determinato) e ASC-H (alterazioni
cellulari che non escludono lesioni ad alto grado)
- Colposcopia: è un metodo per esaminare la portio ed il tratto genitale inferiore ad ingrandimento intermedio
tra occhio nudo e microscopio. Prevede l’introduzione dello speculum a livello vaginale con esame del collo
dell’utero prima ad occhio nudo, poi con colposcopio direttamente (soprattutto per la valutazione dei vasi
sanguigni) e dopo colorazione con acido acetico (permette una migliore visione dei dettagli perché provoca
scomparsa del muco e modificazioni epiteliali); è anche possibile eseguire test di Schiller per evidenziare le
cellule mature. Dove l’immagine risulta alterata, infine, sarebbe opportuno eseguire una biopsia mirata. La
colposcopia rappresenta un’indagine di secondo livello, non di screening, le cui indicazioni sono la presenza
di alterazioni al pap-test o la presenza di sospetto anche in pazienti con pap-test normale.
- HPV-DNA test: è un tampone cervicale che individua la presenza dell’infezione da HPV, per quanto riguarda i
ceppi 16-18-31-33-35 dotati di potere ontogenetico. Rappresenta una metodica di selezione delle pazienti con
lesioni a basso grado ed ha una sensibilità di circa il 93%. Recenti acquisizioni sulla risposta immunitaria
indotta dal virus nell’ospite hanno permesso la sintesi di vaccini per l’HPV, con massima efficacia nelle
pazienti che non sono ancora venute a contatto con il virus. Esistono attualmente due tipi di vaccino:
bivalente, che protegge principalmente contro due genotipi virale e tetravalente che protegge principalmente
contro 4 genotipi virali. Attualmente è in corso un programma di vaccinazioni gratuite per le bambine al
compimento dei 12 anni.

Prima della classificazione di Bethesda ed in parte ancora adesso le lesioni precancerose così identificate possono
essere classificate con la classificazione CIN, che attribuisce alle displasie cervicali un continuum biologico,
considerando il fatto che tutte le alterazioni epiteliali della cervice, dalle lievi al carcinoma in situ (CIS), hanno la
possibilità di evolvere verso il cancro invasivo. Si hanno 3 gradi di CIN:

- CIN1: displasia lieve. Le lesioni a basso grado (LSIL) che comprendono le lesioni infiammatorie da HPV e la
CIN1 possono essere selezionate con l’HPV-DNA test e sottoposte a controlli citologici e colposcopici
ravvicinati ogni 3-6 mesi, senza alcun trattamento ulteriore
- CIN2: displasia moderata
- CIN3: raggruppa la displasia grave e il carcinoma in situ.
Le lesioni ad alto grado (HSIL) comprendenti la CIN1 e 2, ma escludenti il CIS, possono essere sottoposte a
conizzazione che svolge anche un ruolo di stadiazione. La conizzazione è dunque una tecnica terapeutico-
diagnostica eseguibile con bisturi a lama fredda, laser CO2 o radiofrequenza che permette trattamento
escissionale locale, in regime ambulatoriale.
Infine in pazienti non più giovani con lesioni ad alto grado può essere proposta l’isterectomia.

Per quanto riguarda invece il carcinoma della cervice la sintomatologia, vede presenza possibile di:

- Sanguinamento uterino: è il segno relativamente più frequente


- Dolore gravativi al fianco per interessamento dell’uretere con eventuale idronefrosi
- Dolore e gonfiore a un arto inferiore per l’interessamento dei linfonodi pelvici
- Disuria, stranguria, ematuria per interessamento vescicale
- Tenesmo e proctorragie per interessamento rettale.

A differenza della lesione precancerosa, infatti, la lesione cancerosa presenta ampia capacità infiltrante e di
diffusione; la diffusione può avvenire:

- Per contiguità con interessamento della vagina, del perimetrio, del corpo dell’utero, della vescica e del retto. È
la diffusione per contiguità quella prevalente e determinante nell’assegnazione successiva dello stadio.
- Per via linfatica con interessamento di:
 Stazioni di primo livello: linfonodi iliaci esterni, otturatori, ipogastrici ed iliaci comuni
 Stazioni di secondo livello: linfonodi paracavoaortici, più raramente presacrali ed inguinali
- Per via ematica: è relativamente rara e tardiva con metastasi a livello polmonare, epatico, osseo.

La diagnosi avviene mediante gli stessi esami utilizzati per diagnosticare le lesioni precancerose ed in particolare con
la colposcopia con successiva biopsia, oppure sul pezzo escissionale dopo conizzazione ed ampia biopsia della zona
di trasformazione. Una volta effettuata diagnosi e prima di iniziare qualunque trattamento è necessario precisare lo
stadio: la stadiazione pre-operatoria è clinica ed avviene secondo le norme della Federazione Italiana di Ginecologia
ed Ostetrica (FIGO); per una stadiazione più accurata potrebbe essere opportuno visitare la paziente in narcosi.
Eventuali metodiche di diagnostica per immagini possono fornire informazioni utili ma non decisive ai fini della
stadiazione, ed in particolare vengono utilizzate:

- RM: fornisce informazioni sul volume del tumore, sull’interessamento dei linfonodi e sull’invasione dei
parametri, ma su quest’ultimo punto con scarsa accuratezza
- TC: meno accurata dell’RM
- PET: interessamento dei linfonodi anche quando non sono ingrossati
- Ecografia 3D: ricostruzione tridimensionale della lesione e valutazione della diffusione ai parametri, alla plica
vescico-uterina e allo spazio retto-vaginale. Si tratta di uno studio ancora sperimentale.
- Cistoscopia e retto-sigmoido-scopia: nei casi in cui alla valutazione clinica preoperatoria vi sia il dubbio
dell’interessamento della plica vescico-uterina e/o dello spazio retto/vaginale.

La stadiazione definitiva tuttavia rimane chirurgica ed anatomo-patologica e secondo i criteri FIGO è la seguente:

0. Stadio 0: carcinoma in situ


1. Stadio I: tumore confinato all’utero
o Ia: lesione rilevabile soltanto all’esame microscopico di cui
 Ia1: profondità d’invasione minima ≤ 3mm; diffusione orizzontale ≤ 7 mm
 Ia2: profondità d’invasione > 3mm; diffusione orizzontale > 7mm
o Ib: lesioni maggiori rispetto allo stadio Ia2, ma pur sempre confinate all’utero
 Ib1: lesioni = 4 cm
 Ib2: lesioni > 4 cm
2. Stadio II: tumore che si è diffuso oltre l’utero, ma non è arrivato alla parete pelvica o al terzo inferiore della
vagina
o IIa: non coinvolge il parametrio, ma solo i 2/3 superiori della vagina
o IIb: coinvolge il parametrio, ma non raggiunge la parete pelvica
3. Stadio III: lesione estesa al terzo inferiore della vagina e/o alla parete pelvica e/o presenza di idronefrosi o di
linfonodi positivi;
o IIIa: lesione estesa al terzo inferiore della vagina
o IIIb: lesione estesa alla parete pelvica, o presenza di idronefrosi o coinvolgimento dei linfonodi regionali,
indipendentemente dall’estensione
4. Stadio IV: tumore con diffusione extra-pelvica
o IVa: tumore che ha invaso vescica e/o retto o è diffuso fuori dalla pelvi
o IVb: metastasi a distanza

Oltre alla stadiazione è possibile fare un grading del carcinoma della cervice uterina con divisione in:

- Grado 1 o ben differenziato (5%)


- Grado 2 o moderatamente differenziato (85%)
- Grado 3 o scarsamente differenziato (10%)

La prognosi dipende dunque dalla stadiazione, dal grading, dalla presenza di positività linfonodale ed infine dal
volume del tumore rispetto al volume della cervice. Anche il trattamento viene ad essere radicalmente differente a
seconda dello stadio con:

- Stadio 0: conizzazione
- Stadio Ia1 o Ia2 senza interessamento degli spazi linfo-vascolari: se la paziente è desiderosa di prole si
esegue conizzazione altrimenti isterectomia
- Stadio Ia1 o Ia2 con interessamento degli spazi linfo-vascolari: se la paziente è desiderosa di prole si esegue
conizzazione + linfoadenectomia, altrimenti isterectomia + linfoadenectomia
- Stadio Ib1 (diametro tumorale di 4 cm): isterectomia con annessiectomia bilaterale + linfoadenectomia.
- Stadio Ib2 (diametro tumorale > 4 cm): chemioterapia neoadiuvante dunque isterectomia con annessiectomia
bilaterale + linfoadenectomia
- Stadio IIa: chemioterapia neoadiuvante dunque isterectomia con annessiectomia bilaterale +
linfoadenectomia
- Stadio IIb  IV: radio chemioterapia esclusiva
Tumori dell’ovaio
I tumori ovarici possono essere primitivi o secondari (dunque metastatici). Fra i tumori primitivi poi sono possibili due
tipi di classificazioni. La prima vede la suddivisione in benigni, maligni o borderline. La seconda vede una suddivisione
a seconda delle diverse cellule costituenti l’ovaio in:

- Tumori originanti dalle cellule epiteliali di rivestimento (85-90%): originanti dall’epitelio modificato/mesotelio
che riveste la superficie ovarica, con origine embriologica comune con i dotti mulleriani. Da queste cellule
normalmente si differenziano gli epiteli della tuba, dell’endometrio e dell’endocervice. Come conseguenza
nello sviluppo della neoplasia l’epitelio celomatico può seguire tutti i percorsi di differenziazione a lui propri.
 Tumori sierosi: differenziazione dell’epitelio celomatico nel senso dell’epitelio tubarico
 Tumori mucinosi: differenziazione dell’epitelio celomatico nel senso dell’epitelio dell’endocervice
 Tumori endometrioidi: differenziazione dell’epitelio celomatico nel senso endometrioide.
 Tumori a cellule chiare
 Fibroepiteliali ed epiteliali misti
 carcinoma indifferenziato
- Tumori originanti dalle cellule germinale primoridiali (ovogonio-ovocita primitivo, 5-10%):
 disgerminioma
 tumori del seno entodermico
 teratoma differenziato o immaturo
 corio carcinoma
 embrionale
- Tumori originanti dalle cellule dello stroma gonadico (4-5%):
 Tumore a cellule della granulosa
 Tumore a cellule della teca
 Tumore a cellule di Sertoli-Leydig
 Fibroma, fibrotecoma

Fatta questa classificazione se si analizzano le neoplasie benigne le più frequenti fra le stesse sono:

- Fra le neoplasie benigne derivanti dalle cellule epiteliali:


 Cistoadenoma sieroso: epitelio che richiama la mucosa tubarica che riveste una cisti uniloculata, dalle
pareti lisce e sottili, priva di componente solida a contenuto sieroso limpido
 Cistoadenoma mucinoso: epitelio di tipo endocervicale che riveste una cisti multiloculata, dalla parete
liscia e sottile, priva di componente solida, a contenuto mucinoso filante.
- Fra le neoplasie benigne derivanti dalle cellule germinali primordiali:
 Teratomi maturi (anche detti cisti dermoidi): originanti dalle cellule germinali primordiali con
differenziazione delle stesse in elementi provenienti almeno da due foglietti germinali primitivi,
endodermico, mesodermico o ectodermico (di solito prevalenza degli elementi endodermici); proprio per
questo al suo interno è possibile trovare peli, abbozzi dentari, cartilagine, sebo etc... È benigno nella
sua forma pura, ma è possibile l’evoluzioni di una delle sue componenti in senso di malignità. Una delle
complicanze più frequenti è la torsione.
- Fra le neoplasie benigne derivanti dalle cellule dello stroma ovarico:
 Tecomi: dalle cellule della teca, formanti lo stroma della corticale ovarica; si tratta di cellule fusate
contenenti lipidi e presenza talvolta di aree luteinizzate. Può essere presente una discreta componente
fibrosa dando luogo a fibrotecomi.
 Fibromi: derivanti dalle fibrocellule, formanti lo stroma della corticale ovarica: sono formati da fibrociti e
collagene

Analizzando invece le neoplasie maligne le più frequenti fra le stesse sono:

- Fra le neoplasie maligne derivanti dalle cellule epiteliali:


 Cistoadenocarcinoma sieroso (50%): è un tumore con cellule a differenziazione simil-tubarica,
prevalentemente solido (papille sulla superficie esterna e che riempiono la cavità cistica), con presenza di
aree necrotiche ed emorragiche. È bilaterale nel 60% ed è estremamente frequente l’invasione delle
strutture adiacenti. È frequente la presenza di metastasi omentali, per la capacità del tumore di
impiantarsi sul peritoneo medesimo.
 Cistoadenocarcinoma indifferenziato (17%): tumore talmente poco differenziato da non potere essere
identificato, bilaterale nel 50% dei casi.
 Carcinoma endometriode (15%): in questo caso non esiste controparte benigna o borderline. Si tratta di
tumori istologicamente simili ai tumori maligni primitivi dell’endometrio, che non a caso possono insorgere
anche su aree di endometriosi. Sono solitamente unilaterali e nel 15-30% dei casi la loro presenza si
associa a quella di adenocarcinoma dell’endometrio, istologicamente identico, o alla presenza di tumore a
livello mammario.
 Cistoadenocarcinoma mucinoso (12%): è un tumore con cellule a differenziazione simil-endocervicale,
cistico, multiloculare, di grandi dimensioni. Sono presenti aree solide, ma solitamente permane la
produzione di mucina, che è un segno positivo di differenziazione. Sono presenti aree necrotiche ed
emorragiche ed è possibile e spesso presente l’invasione di strutture adiacenti o della cavità peritoneale
(pseudo mixoma peritoneale).
 Cistoasenocarcinoma a cellule chiare (2-3%): è composto da due tipi di cellule, le cellule chiare con
citoplasma chiaro ricco in glicogeno e le cellule colonnari. Si associa spesso ad ipercalcemia
paraneoplastica.
- Fra le neoplasie maligne derivanti dalle cellule germinali primitive:
 Teratoma immaturo: è un tumore derivante dalla differenziazione in almeno due foglietti germinali primitivi
compresi tra endodermico, mesodermico, ectodermico, con estrema variabilità di presentazione ed
evoluzione. Principalmente diffonde per contiguità a peritoneo, addome, pelvi.
 Disgerminioma: è un tumore altamente radiosensibile e chemio sensibile, per cui, nonostante la tendenza
alla diffusione peritoneale e retro peritoneale ha spesso prognosi favorevole. È inoltre uno dei tumori più
frequenti in gravidanza con enorme crescita, sotto stimolazione ormonale, durante la gravidanza
medesima.
 Tumore del seno entodermico: derivante dalle cellule del sacco vitellino, è altamente maligno, ma la
scoperta della sua chemio sensibilità, ne ha migliorato la prognosi. Produce α-fetoproteina.
 Carcinoma embrionale
 Corio carcinoma

I carcinomi di derivazione epiteliale hanno incidenza in età più avanzata (picco 50-60 anni), vs i carcinomi di
derivazione dalle cellule germinali (picco prima dei 30 anni), ma prognosi peggiore, dove il 70% delle donne colpite
muore entro 5 anni. Inoltre la loro frequenza è in costante aumento (10-15 nuovi casi ogni 100000 donne in un anno).
Quindi il carcinoma epiteliale dell’ovaio è il tumore maligno dell’apparato genitale che provoca la più elevata mortalità,
dipendente da:

- Elevata malignità biologica


- Stadio avanzato al momento della diagnosi: anche se negli ultimi anni è aumentata la sensibilità del medico a
questo tumore con aumento dei controlli e della prevenzione
- Facile diffusione al peritoneo: il peritoneo rappresenta la sede di diffusione più frequente superata la capsula;
la diffusione avviene per contiguità e disseminazione attraverso il flusso endoperitoneale. Quindi sempre per
contiguità il tumore colpisce le salpingi, i legamenti larghi dell’utero, la vescica, il retto. Per via linfatica invece
il tumore diffonde ai linfonodi paracavoaortici e pelvici. Infine solo negli stadi più avanzati avremo una
diffusione ematogena coinvolgente fegato, polmone e ossa.

I fattori di rischio per questo tumore sembrano essere quelli favorenti un’ovulazione incessante, poiché l’ovulazione
sembrerebbe provocare ripetuti traumi sull’ovaio e quelli causanti la presenza di elevati livelli di gonadotropine
circolanti, che sembrano aumentare il rischio di cancro ovarico, al contrario della parità e della contraccezione che
sembrerebbero diminuirlo. I fattori di rischio così identificati sarebbero:

a) Familiarità: la presenza di positività del gene BRCA1 e 2 sembrerebbe aumentare di molte volte il rischio di
tumore della mammella, così come dell’ovaio. Inoltre la presenza di tumore ovarico sembrerebbe essere
associata, a volte, ad un aumentato rischio di tumore endometriale e di tumore del colon retto, del tipo
familiare HNPCC.
b) Carcinoma mammario
c) Gonadi disgenetiche
d) Storia mestruale con più di 40 cicli ovulatori
e) Nulliparità con età superiore a 40 anni o prima gravidanza dopo i 30 anni
f) Menopausa tardiva
g) Menarca dopo i 14 anni
h) Infertilità
i) Endometriosi
j) Irradiazione pelvica
k) Obesità, ipertensione, uso di estrogeni prima dei 40 anni
l) Impiego di talco nella regione perianale o esposizione all’amianto

La presentazione del carcinoma ovarico è insidiosa. La sintomatologia infatti può essere completamente assente fino
agli stadi avanzati. Se presente la sintomatologia non è estremamente specifica, ma possono manifestarsi:

- Aumento di volume dell’addome, nei tumori voluminosi o se vi è presenza di ascite


- Segni di compressione
- Dolore, se vi sono complicazioni, come torsione del peduncolo, emorragia endocistica, rottura, che possono
arrivare a dare un quadro di addome acuto
- Sintomi non caratteristici come digestione difficile, meteorismo, dolori addominali, senso di dolenzia e di peso.

I segni clinici che ci portano a sospettare la malignità della massa pelvica sono:

1. La rapidità della crescita


2. La fissità o la presenza di nodosità dure nel Douglas (che comporta necessità di diagnosi differenziale con
endometriosi del setto retto-vaginale)
3. L’irregolarità della superficie
4. La bilateralità
5. La presenza di ascite e di cellule atipiche alla paracentesi
6. La presenza di cachessia
7. La presenza di sintomi da sub occlusione intestinale e/o di noduli palpabili in sede epatica.

La diagnosi di neoplasia ovarica si fa innanzitutto attraverso la raccolta dei dati clinici e la visita ginecologica con
attenzione all’esplorazione rettale che può rivelare la presenza del tumore e di eventuali nodosità del cavo del
Douglas. Quindi è opportuno eseguire indagini strumentali e laboratoristiche di primo livello. Fra le indagini strumentali
di primo livello importantissima risulta l’ecografia, preferibilmente trans vaginale (altrimenti transaddominale): questa è
la tecnica di prima scelta, che rivela la morfologia, la componente solida e quella liquida, le dimensioni, i margini.
Inoltre se si esegue studio flussi metrico è possibile valutare la vascolarizzazione della massa e dunque la sua
funzionalità: esistono pattern ecografici e flussi metrici di benignità e di malignità che permettono ad un ecografista
esperto di fare diagnosi nel 90% dei casi. Fra le indagini di laboratorio è invece possibile dosare nel plasma la
presenza di Ca-125, di Ca19-9 e di CEA, nonché la presenza di α-fetoproteina e di β-HCG per le forme germinali: i
markers tumorali quando positivi rafforzano la diagnosi, o la loro presenza può essere un segno di malignità se
associati a massa ovarica (in particolare svolge questo ruolo il Ca-125), ma sono importanti soprattutto nel follow-up,
poiché la loro presenza diventa indicativa di recidiva o di progressione della malattia.

Una volta fatta diagnosi o se vi è significativo sospetto di neoplasia maligna ovarica, la diagnosi definitiva è di tipo
chirurgico. Prima della valutazione chirurgica tuttavia è necessaria una stadiazione pre-operatoria effettuata attraverso
l’esecuzione di:

- TC/RMN: utile per la valutazione della diffusione extra-ovarica della neoplasia stessa, soprattutto a livello
retro-peritoneale
- PET-TC: fornisce informazioni sull’eventuale diffusione metastatica
- Clisma opaco e/o urografia: valutazione disseminazione sospetta a retto o vescica

In generale tutte le masse ovariche che non presentano inequivocabili segni di benignità devono essere valutate
chirurgicamente, con contemporanea asportazione della massa medesima, se possibile; solo in età post-
menopausale, la valutazione chirurgica può essere temporaneamente dilazionata in donne con cisti asintomatiche,
uniloculari, senza vegetazioni endo o extra capsulari e con diametro minore di 5 cm e Ca-125 nella norma; è
necessario però naturalmente uno stretto follow-up con controlli ecografici seriati.

Generalmente la diffusione dei tumori epiteliali maligno avviene in primo luogo per contiguità ed innanzitutto al
peritoneo pelvico, e successivamente sempre per contiguità alle salpingi, all’utero, alla vescica, al retto ed al peritoneo
parietale. Una volta disseminatasi al peritoneo può avvenire trasporto attraverso il fluido endoperitoneale, lungo le
docce paracoliche fino alla superficie sottodiaframmatica ed epatica. Altre vie di disseminazione sono quella linfatica
ai linfonodi paracavoaortici, renali, pelvici, e talora inguinali, la via intratubarica, responsabile della metastasi
all’endometrio ed infine la via ematica, tipica degli stadi più avanzati con colonizzazione del polmone, del fegato e
delle ossa.
La stadiazione del carcinoma ovarico secondo i criteri FIGO/TNM è la seguente:

1. STADIO I (T1): tumore limitato alle ovaie


- Stadio Ia (T1a): tumore limitato ad un ovaio: assenza di ascite, assenza di tumore sulla superficie esterna,
capsula intatta.
- Stadio Ib (T1b): tumore limitato ad entrambe le ovaie: assenza di ascite, assenza di tumore sulla superficie
esterna, capsula intatta.
- Stadio Ic (T1c): tumore stadio Ia o Ib ma presenza di ascite positiva per cellule tumorali maligne, presenza di
tumore sulla superficie di una o di entrambe le ovaie, rottura della capsula.
2. STADIO II (T2): tumore esteso ad una o ad entrambe le ovaie con diffusione pelvica.
- Stadio IIa (T2a): Estensione e/o metastasi all’utero o alle tube
- Stadio IIb (T2b): estensione ad altri tessuti pelvici
- Stadio IIc (T3c): tumore stadio IIa o IIb ma presenza di ascite positiva per cellule tumorali maligne, presenza
di tumore sulla superficie di una o di entrambe le ovaie, rottura della capsula.
3. STADIO III (T3): tumore di una o entrambe le ovaie con (a) diffusione peritoneale extra-pelvica e/o (b)
diffusione ai linfonodi retro-peritoneali e/o (c) metastasi alla superficie epatica e/o (d) diffusione all’intestino o
all’omento.
- Stadio IIIa (T3a): tumore limitato alla pelvi con linfonodi negativi ma diffusione microscopica alle superfici
addominali peritoneali
- Stadio IIIb (T3b): linfonodi -; impianti alle superfici addominali peritoneali non superiori ai 2 cm;
- Stadio IIIc (T3c): impianti addominali maggiori di 2 cm e/o linfonodi retro peritoneali o inguinali +.
4. STADIO IV (T4-M1): tumore di una o di entrambe le ovaie con metastasi a distanza; versamento pleurico con
esame citologico positivo; presenza di metastasi epatiche intraparenchimali.

Generalmente la prognosi dei tumori epiteliali maligno è molto sfavorevole, con sopravvivenza a 5 anni, dopo
trattamento completo solo del 25-30% dallo stadio II, configurandosi come la neoplasia dei genitali femminili con la più
elevata mortalità. La morte per tumore ovarico avviene generalmente per occlusione intestinale in seguito a diffusione
peritoneale. Un altro fattore che accelera il decesso è la presenza di cachessia, caratteristica delle fasi avanzate di
malattia, che si associa ad ipoproteinemia , anemia e scompenso metabolico.

La prognosi comunque risulta dipendente da vari fattori tra cui:

- Stadio: è l’elemento più importante. L’80% di questi tumori purtroppo è diagnosticato in stadio avanzato,
superiore al IIa.
- Grado di differenziazione: importanza prognostica soprattutto nei primi stadi
- Tipo istologico del tumore: secondo alcuni il più favorevole sarebbe il tipo endometrio ide, seguito dal
mucinoso, dal sieroso e infine dall’indifferenziato
- Presenza di vegetazioni tumorali sulla superficie esterna del tumore
- Positività dei linfonodi pelvici e/o par aortici
- Presenza di metastasi sottodiaframmatiche
- Presenza di metastasi omentali
- Volume del tumore residuo dopo operazione: fattore prognostico molto importante
- Ca-125

La terapia può essere sostanzialmente chirurgica o medica. La terapia chirurgica è la prima scelta e si può fare per
via laparoscopica, quasi esclusivamente a scopo diagnostico e solo se si sospetta l’inoperabilità oppure per via
laparotomica, con asportazione di utero, ovaie, omento, metastasi linfonodali eventuali. La terapia medica si basa
essenzialmente sulla chemioterapia, che viene sempre fatta, adiuvante, dopo 8-15 giorni dall’intervento con
carboplatino e taxolo, in 6 cicli ripetuti ogni 21 giorni; terminati tali cicli alcuni consigliano una seconda
laparoscopia/tomia a scopo diagnostico o riduttivo. Nuove evidenze sembrano testimoniare l’utilità, negli stadi
avanzati (III-IV) della chemio neo-adiuvante (6-8 cicli), con successivo intervento chirurgico e chemioterapia di
consolidamento successiva (o follow up se non necessaria).

Per quanto riguarda la terapia chirugica anch’essa è ampiamente variabile a seconda degli stadi e dei gradi con:

- Stadio Ia o Ib (G1 e G2): asportazione dell’utero, delle tube e delle ovaie bilaterale; omentectomia infracolica
e biopsie peritoneali random.
- Stadio Ia o Ib (G3); stadio Ic  IIc; asportazione dell’utero, delle tube e delle ovaie bilaterale; omentectomia,
linfoadenectomia pelvica o paraortica, biopsie random peritoneali; appendicectomia.
- Stadio III: occorre fare il massimo sforzo chirurgico volto a lasciare aggregati tumorali non molto numerosi ed
il più piccolo possibili; si dovrebbero asportare almeno le ovaie, l’utero, le salpingi e l’omento. In caso di
grosse masse tumorali è meglio evitare un’exeresi selvaggia per evitare complicanze che ritarderebbero
l’inizio della chemio; il trattamento chirurgico ottimale mira ad eradicare il tumore con residuo tumorale <1cm.

Nei borderline, nei tumori delle cellule germinali, nei tumori maligni a stadi molto precoci, in pazienti giovani ed ancora
desiderose di prole si opta per una chirurgia conservativa, ed attento follow up, dopo corretta informazione ed accordo
con la paziente.
Tumori della vulva
La vulva pur rappresentando topograficamente la continuazione dell’apparato genitale femminile deve essere
considerata principalmente un organo dell’apparato tegumentario poiché è rivestita principalmente da epitelio di tipo
cutaneo, con componente mucosa confinata alla regione del vestibolo. La maggior parte delle lesioni che interessano
la vulva sono di natura non neoplastica: infezioni, dermatiti, dermatosi.

Per quanto riguarda invece la vera e propria patologia neoplastica essa era più frequente fino a 15 anni fa, ma oggi la
sua prevalenza è diminuita negli ultimi anni grazie allo sviluppo delle tecniche diagnostiche ed alla maggiore
attenzione posta al problema. Costituisce il 3-5% delle neoplasie del tratto genitale femminile con insorgenza ad un
età media di 60-70 anni. La sopravvivenza media è del 70% a 5 anni, ma la differenza di sopravvivenza tra gli stadi
precoci e tardivi del tumore è enorme essendo essa minima negli stadi III e IV: questo comporta il fatto che
un’identificazione tardiva della patologia è associata ad elevatissima mortalità. Fortunatamente la patologia
neoplastica vulvare è caratterizzata dalla presenza di lesioni precancerose, le cosiddette neoplasie intraepiteliali della
vulva, con evoluzione lenta verso la patologia neoplastica maligna; ciò consente una più precoce identificazione e
trattamento dei casi a rischio.

I fattori di rischio per l’insorgenza della neoplasia risultano essere:

- Infezione da HPV 16, 18


- Fumo
- Infezione da HIV o condizioni di immunosoppressione
- Trattamenti radianti
- Infezione da Herpes Simplex virus2

Lesioni pre-neoplastiche o neoplasie intraepiteliali

Con il termine di neoplasia intraepiteliale della vulva si comprendono 3 tipi differenti di neoplasie, suddivisibili dal
punto di visto istologico in neoplasia squamosa, melanoma in situ e malattia di Paget (neoplasia di origine
ghiandolare). Fra di esse quella che più ci interessa è la neoplasia intraepiteliale squamosa.

Neoplasia intraepiteliale squamosa

La neoplasia intraepiteliale squamosa viene identificata comunemente con l’acronimo VIN (Vulvar Intraepithelial
Neoplasia) e rappresenta circa il 90% delle neoplasie intraepiteliali. In base alla gravità delle atipie cellulari ed alla
porzione di epitelio occupato dalle cellule atipiche, le neoplasie vengono divise in VIN1, VIN2, VIN3. La VIN 1 e 2
rappresenterebbero patologie di pertinenza più dermatologica, con atipie molto lievi, confinate alla parte superficiale
dell’epitelio, con elevata frequenza di regressioni spontanee, mentre la VIN 3 rappresenta una vera e propria lesione
paraneoplastica che prelude al cancro. Oggi la classificazione tuttavia è cambiata e vede la distinzione delle lesioni
dal punto di vista istologico in due tipi:

- VIN classica o indifferenziata o bowenoide: più caratteristica delle donne giovani, correlata ad infezione da
HPV e meno soggetta a progressione invasiva (50% dei casi). Si presentano spesso come lesioni papulari o
condilomatose multifocali, di colore variabile dal bianco al rosso; possono essere associate a presenza di
lesioni intraepiteliali in altre sedi, causate sempre dall’infezione da HPV (cervice, vagina).
- VIN simplex o differenziata: più caratteristica delle donne anziane, spesso associata a dermatosi vulvare
cronica, non correlata all’infezione da HPV e più soggetta a progressione verso forma invasiva. Si presentano
come lesioni unifocali, più appiattite, di colore bianco, spesso insorgenti nel contesto di una dermatosi cronica
come il lichen sclerosus.

Dati epidemiologici suggeriscono l’aumento negli ultimi anni dell’incidenza della VIN3, ed in particolare del tipo
associato ad infezione da HPV, mentre l’incidenza del carcinoma vulvare è rimasta pressoché invariata.

La sintomatologia della VIN è quasi sempre assente e quando presente è caratterizzata quasi solamente da prurito ed
eventualmente da dolore; la diagnosi si basa su un preciso ordine metodologico:

- Anamnesi: prima generale con particolare attenzione alla diatesi allergica, alla presenza di pregresse
neoplasie, alla presenza di malattie dermatologiche, per poi passare ad un anamnesi ginecologica e
dermatologica specifica con valutazione delle pregresse neoplasie genitali, della presenza di patologie uro
ginecologiche, della presenza di vulvovaginiti ricorrenti e con domande sulle abitudini igienico/sessuali ,
vestiarie e sull’attività sportiva.
- Ispezione: l’ispezione va condotta inizialmente senza l’ausilio di ingrandimenti ottici e dunque con lente di
ingrandimento o colposcopio. Nell’ambito della medesima ispezione è opportuno anche lo studio della cervice
con colposcopia e pap-test per escludere lesioni contemporanee anche a livello del collo dell’utero. Con il
pap-test non è possibile valutare le cellule vulvari, poiché non si tratta di cellule desquamate da superfici
mucose, bensì da superfici cheratinizzate umide (parte mediale delle piccole labbra o vestibolo della vagina) o
secche (grandi labbra); ne consegue che la desquamazione non sempre è presente e il campionamento è più
difficile.
- Biopsia: al termine dell’ispezione, viene eseguita sulle lesioni sospette, ambulatorialmente in anestesia locale.
La biopsia può essere di tipo incisionale (scopo puramente diagnostico) o di tipo escissionale con scopo
anche terapeutico. Il prelievo bioptico vulvare normalmente viene fatto con ago di Keye, rappresentato da un
cilindretto metallico a estremità inferiore cava, che permette il carotaggio fino agli strati più profondi, per
valutare l’invasività della lesione.

La diagnosi differenziale deve essere fatta con la malattia di Paget, che rappresenta una neoplasia intraepiteliale
derivante dall’epitelio ghiandolare apocrino, e dal melanoma in situ. La malattia di Paget si presenta con aspetto
piuttosto aspecifico, costituito da aree cutanee demarcate rispetto alla cute circostante, lievemente rilevate, con
margine irregolare, di colore variabile dal rosa al rosso. La sede più frequente di localizzazione sono le grandi labbra e
da un punto di vista sintomatologico si possono presentare con prurito e bruciore. L’insieme delle caratteristiche, che
sono comuni a molte malattie dermatologiche vulvari giustifica la difficoltà della diagnosi differenziale ed il frequente
ritardo nella diagnosi.

Il trattamento delle neoplasia intraepiteliali vulvari squamose deve sempre essere orientato alla conservazione e deve
essere variato in base al grado, all’istotipo della lesione ed alle caratteristiche della paziente trattata. Un possibile
orientamento può essere:

a) Atteggiamento attendi stico: riservato a donne giovani, o gravide, con VIN classica di basso grado
b) Atteggiamento terapeutico di tipo medico: oggi possibile solo nelle VIN classiche insorte nel versante cutaneo,
con utilizzo di sostanza immunomodulante come l’imiquimod in crema.
c) Atteggiamento terapeutico di tipo chirurgico: consiste di tre tipi di approcci consigliato sicuramente nelle
donne con VIN di alto grado:
- Terapia ablativa: laserterapia; si elimina la lesione senza avere un pezzo chirurgico per fare il successivo
esame istologico. È una tecnica attualmente abbastanza in disuso soprattutto perché vi sono recidive nel 40%
dei casi, e nel 15% dei casi le recidive hanno invasività molto maggiore rispetto alla lesione primitiva.
- Terapia escissionale: si ottiene un reperto istologico definitivo che esclude l’iniziale invasione stromale e
permette la valutazione dei margini escissionali
- Spinning vulvectomy: si asporta esclusivamente il lembo cutaneo, lasciando in sede il tessuto adiposo ed il
connettivo: è possibile con questa tecnica arrivare fino al vestibolo (limite tra parte iniziale della vagina e parte
finale della vulva). Successivamente se possibile arriva il chirurgo plastico che asporta un lembo cutaneo
dalla coscia e lo traspone nella zona escissa.

Neoplasie invasive

Il carcinoma a cellule squamose rappresenta più del 90% di tutti i tumori maligni della vulva, seguito dal carcinoma a
cellule basali, dal melanoma ed infine dall’adenocarcinoma vulvare, insorgente quasi sempre nelle ghiandole del
Bartolini e di Skenè. Infine non bisogna dimenticare i carcinomi metastatici derivanti per lo più da adenocarcinomi
dell’endometrio o della cervice uterina.

Questo tipo di neoplasia colpisce soprattutto in età post-menopausale, sopra i 65 anni. Fra i fattori di rischio più
importanti vi è l’infezione da HPV, che caratterizza il 50% dei carcinomi invasivi; l’associazione ad HPV configura
proprio una delle due possibili forme di presentazione del carcinoma vulvare, essendo l’altra caratterizzata
dall’assenza dell’infezione da HPV.

La forma associata ad infezione da HPV presenta un’età media delle pazienti più bassa, primo rapporto in giovane età
o più alto numero di partners, fumo, frequente associazione con lesioni preneoplastiche.

La forma indipendente dall’infezione da HPV è caratterizzata dall’età più avanzata, dall’associazione spesso con
lesioni dermatosi che, come il lichen sclerosus.

La sintomatologia del carcinoma vulvare è altamente aspecifica, spesso assente; il sintomo più spesso riferito è il
prurito, seguito dalla sensazione della presenza di una tumefazione o una lesione rilevabile al tatto; il bruciore ed il
sanguinamento sono più tipici delle lesioni ulcerate e vi può essere dolorabilità. La diagnosi viene fatta sulla presenza
di questa sintomatologia in anamnesi, attraverso un accurata ispezione, che rivela la presenza di una placca, di un
nodulo o di una vegetazione con successiva palpazione al fine di valutarne la fissità e l’eventuale infiltrazione dei
tessuti circostanti. Il gold standard diagnostico è la biopsia, eseguita in anestesia locale eventualmente utilizzando un
bisturi a lama fredda, con successiva analisi istopatologia; è opportuno eventualmente anche eseguire una
colposcopia a livello della cervice, soprattutto in caso infezione da HPV, per valutare eventuali lesioni associate.

Per la stadiazione preoperatoria è invece necessario eseguire altri indagini strumentali:

- Rx torace
- Ecografia renale
- Cisto/rettoscopia
- TC addomino pelvica.

La stadiazione più utilizzata per quanto riguarda il carcinoma della vulva è la stadiazione TNM, una stadiazione post-
chirurgica; il maggiore utilizzo della stadiazione TNM deriva dal fatto che la presenza di metastasi linfonodali cambia
notevolmente la prognosi. Infatti la maggiore diffusione di questo tipo di tumore si ha per contiguità, lentamente,
lasciando a lungo il tumore confinato: poi la diffusione prosegue per via linfonodale con diffusione prima ai linfonodi
inguinali superficiali, nel piano sottocutaneo, da cui penetra in profondità fino a raggiungere i linfonodi inguinali
profondi, quindi i linfonodi femorali ed infine i linfonodi pelvici. All’incrocio tra canale linfatico crurale e legamento
inguinale c’è il grosso linfonodo di Cloquet che drena tutto il drenaggio linfatico vulvare; se questo è interessato allora
significa che vi è coinvolgimento delle stazioni linfonodali pelviche. La stadiazione TNM è la seguente:

stadio definizione TNM


0 Carcinoma in situ. VIN 3 Tis
1a Tumore di diametro minore di 2 cm, confinato alla vulva e/o al perineo, con T1a N0 M0
invasione stromale < 1 mm*, in assenza di metastasi linfonodali
1b Tumore di diametro minore di 2 cm, confinato alla vulva e/o al perineo, con T1b N0 M0
invasione stromale > 1 mm, in assenza di metastasi linfonodali.
2 Tumore maggiore di 2 cm confinato alla vulva e/o al perineo, con assenza T2 N0 M0
di metastasi linfonodali
3 Tumore di qualunque diametro con interessamento però degli organi vicini T3 N0 M0
(vagina, uretra, ano) e/o con interessamento delle stazioni linfonodali. T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 Mo
4 Tumore con interessamento di uretra superiore, mucosa vescicale o rettale, T1 N2 M0
ossa pelviche, compresi anche I linfonodi inguino femorali e pelvici distanti T2 N2 M0
e/o tumore con metastasi a distanza T3 N2 M0
T4 N1-2
T 1->3 N 0->2 M1

*poichè l’area interessata dal tumore è una superficie epiteliale, la misurazione del grado di penetrazione è difficile e
viene fatta a partire dalla cresta epiteliale definendo la misura della lingua infiltrante.

Per quanto riguarda l’interessamento linfonodale la prima stazione interessata è rappresentata dai linfonodi inguinali
superficiali; successivamente da questo piano sottocutaneo si ha interessamento dei linfonodi più profondi, come i
linfonodi inguinali profondi, i linfonodi femorale ed i linfonodi pelvici. In questo contesto viene ad avere notevole
importanza l’eventuale positività del linfonodo di Cloquet, grosso linfonodo situato tra il canale crurale ed il legamento
inguinale, la cui positività ci aggiorna sull’interessamento dei linfonodi inguinali profondi o pelvici. Le lesioni laterali
solitamente metastatizzano ai linfonodi omolaterali, mentre le lesioni a livello centrale o del clitoride tendono a
metastatizzare bilateralmente. La presenza di interessamento dei linfonodi e della loro mono o bilateralità possiede
notevole importanza da un punto di vista prognostico, insieme con il diametro e la localizzazione del tumore, le
caratteristiche dei margini di resezione metastatica e la profondità dell’invasione stromale.

Da un punto di vista terapeutico l’approccio è sostanzialmente chirurgico con possibilità di integrazione attraverso il
trattamento radioterapico o chemioterapico.

Il trattamento chirurgico tradizionale del tumore era un intervento altamente mutilante con vulvectomia radicale in
blocco e linfoadenectomia inguinofemorale, escissi mediante ampia incisione a farfalla; oltre alla mutilazione era
presente frequente impossibilità di suturare i margini dell’incisione ed alta percentuale di deiscenza della sutura.
Attualmente si utilizzano invece incisioni cutanee separate per il tempo vulvare e per il tempo inguinale o linfonodale;
la vulvectomia totale può essere sostituita da vulvectomia settoriale o dalla presenza di tumorectomia, sulla base delle
dimensioni del tumore. Inoltre sulla base della localizzazione l’intervento può essere ulteriormente personalizzato: se
la lesione è laterale si tenderà all’escissione monolaterale, con linfoadenectomia monolaterale, mentre al contrario se
la lesione è centrale si potrà eseguire una vulvectomia radicale anteriore o posteriore con linfoadenectomia bilaterale.
La cosa importante è che vengano rispettati margini di escissione della lesione superiori ai 10 mm e venga raggiunta
una profondità chirurgica estesa alla fascia peritoneale media o al diaframma urogenitale se l’invasione stromale è
superiore al millimetro. In presenza di una neoplasia notevolmente estesa o localizzata in sedi particolari tali che
renderebbero necessari interventi estremamente demolitivi, la chirurgia può essere preceduta da una radioterapia o
da una radio-chemioterapia neoadiuvante, per risultare meno mutilante. In presenza di margini chirurgici adiacenti o
su neoplasia si deve ricorrere ad una radioterapia adiuvante. La radioterapia o la radio-chemioterapia esclusive
vengono utilizzate quasi esclusivamente a scopo palliativo, senza precisa sistematizzazione.

Per quanto riguarda il trattamento dei linfonodi satelliti essi sono rappresentati fondamentalmente dalle stazioni
inguino-femorali e pelviche. Come si è già detto la linfoadenectomia può essere monolaterale in presenza di un
tumore laterale e bilaterale in presenza di un tumore centrale; dopo linfoadenectomia è opportuno eseguire
radioterapia adiuvante. Per il tumore della vulva è divenuta oggi una realtà sperimentale l’utilizzo della tecnica del
linfonodo sentinella. Il razionale della ricerca del linfonodo sentinella risiede nell’osservazione che tra linfonodi
drenanti una particolare area ve ne è sempre uno che viene raggiunto per primo dalla linfa e dunque dalle metastasi.
Dunque l’iniezione perilesionale di un tracciante radioattivo o colorimetrico attraverso la sua migrazione nel flusso
linfatico raggiunge il primo linfonodo che viene pertanto detto sentinella; la biopsia di questo linfonodo permette di
rilevare la presenza o l’assenza di metastasi e di decidere dunque sull’utilità di asportare i rimanenti linfonodi regionali
Ciclo mestruale

Ciclo mestruale: tempo che intercorre tra il primo giorno di sanguinamento uterino mestruale ed il primo giorno del
ciclo successivo, che in condizioni fisiologiche dura circa 28 giorni. È suddivisibile in due periodi:

Periodo follicolare: caratterizzato dalla crescita iniziale con successiva caduta del FSH ed aumento
progressivo dell’estradiolo. In questo periodo avvengono la crescita e la maturazione del follicolo ooforo che si
prepara ad ovulare.
Periodo ovulatorio: acme della secrezione di estradiolo a cui succedono il picco dell’LH e il picco più piccolo
del FSH.
Periodo luteinico: dominato dalla funzione del corpo luteo, che si forma dalla coalescenza dei residui del
follicolo dopo l’ovulazione e produce quantità via via crescenti di progesterone fino all’8°, 9° giorno
dell’ovulazione.

Modificazioni cicliche indotte dagli steroidi ovarici nell’apparato genitale


1. Endometrio

L’endometrio è un epitelio composto da diversi strati. Andando dall’interno verso l’esterno si ritrovano:

Strato basale; non ormono sensibile, sottile, rimane anche dopo lo sfaldamento mestruale e da qui riparte la
proliferazione dello strato funzionale.
Strato superficiale o funzionale; costituito dall’epitelio superficiale, dalle ghiandole e da un abbondante tessuto
stromale. Risente dello stimolo degli steroidi, per i quali contiene recettori specifici. È suddivisibile a sua volta
in uno strato compatto superficiale e in uno strato spugnoso profondo, contenente gli sfondati ghiandolari.
Il ciclo endometriale attraversa quattro fasi:

Fase rigenerativa: nei primissimi giorni del ciclo, subito dopo la fase desquamativa del ciclo precedente.
Consiste nella iniziale ma incompleta ricostruzione dell’epitelio di superficie, e degli sfondati ghiandolari a
partire dallo strato basale. Fase ormono-indipendente.
Fase proliferativa: aumento progressivo dei recettori per gli estrogeni, indotti dagli estrogeni medesimi, con
acme verso la fine del periodo, vicino all’ovulazione. È a sua volta suddivisibile in:
Fase proliferativa iniziale (gg 4-7) le cellule ghiandolari proliferano assumendo una forma cubico-cilindrica. Lo
stroma è ancora rudimentale con poche arterie spirali. La riepitelizzazione è completa verso il 5° giorno.
Fase proliferativa intermedia (gg 8-12) cellule ghiandolari cilindriche pluristritificate. Stroma edematoso con
abbondanti arterie spirali
Fase proliferativa avanzata (gg 13-14) cellule epiteliali e ghiandolari cilindriche più alte, contenenti granuli di
glicogeno nel citoplasma. Ghiandole tortuose con calibro più ampio, che contengono nel loro lume proteine e
mucopolisaccaridi. Le arterie spirali, più abbondanti, raggiungono l’epitelio di superficie. Nelle cellule
aumentano i recettori per il progesterone.
Fase secretiva: caratterizzata dall’azione del progesterone, per il quale si ha aumento progressivo dei
recettori. L’azione di questo steroide riduce i recettori per gli estrogeni. È suddivisibile a sua volta in 3 fasi:
Fase secretiva iniziale (gg 15-18) inizia due giorni dopo l’ovulazione. Scomparsa dell’aumento di volume e
tortuosità delle ghiandole, con acquisizione da parte delle cellule ghiandolari dei tipici vacuoli subnucleari.
Fase secretiva intermedia (gg 19-23); i lumi ghiandolari sono dilatati e ripieni di materiale eosinofilo; le cellule
divengono cubiche con i nuclei in posizione basale.
Fase secretiva terminale (gg 24-27); l’endometrio assume aspetto deciduale: le ghiandole sono festonate e
sempre più dilatate. Le arterie spirali sono differenziate completamente e circondate da cellule stromali
specializzate con citoplasma ampio e ricco di glicogeno. Le cellule epiteliali sono basse con nucleo in
posizione basale. Le cellule stromali si differenziano in cellule predeciduali con aspetto epitelio ide, forma
rotondeggiante e si fanno polinucleate.
Fase desquamativa; la caduta degli ormoni sessuali, e la conseguente assenza di estrogeni e progesterone
determina degenerazione dell’endotelio delle arterie spirali e fuoriuscita di sangue dal letto vascolare. Ci sono
alcune ipotesi circa i meccanismi responsabili della sequenza di eventi e la più accreditata vede come primum
movens la carenza di ormoni sessuali che determina regressione dell’endometrio; quest’ultima
determinerebbe a sua volta aumento della spiralizzazione delle arterie spirali con conseguente stasi
vascolare. Alla stasi seguirebbe la liberazione di PGF 2, e quindi ulteriore vasocostrizione. Si crea dunque un
circolo vizioso tra regressione endometriale, stasi vascolare, e vasocostrizione, risultante nello sfaldamento
dell’endometrio, cui collabora la liberazione di enzimi lisosomiali da parte delle cellule della mucosa uterina.
Nel corso del flusso mestruale si instaurano poi meccanismi volti a frenare l’intensità del flusso: formazione di
trombi di piastrine, vasocostrizione operata soprattutto dalla PGF 2 e dal TX, a cui si oppongono fattori vaso
dilatanti come PGE2, e PCI (equilibrio a favore della vasocostrizione).
Il fluido mestruale normale non contiene coaguli, poichè oltre al sangue contiene anche il siero trasudato e il
secreto ghiandolare; la presenza di coaguli è patologica.
Il sovvertimento dei meccanismo di controllo o l’accentuazione dell’attività del sistema anticoagulante o la
carenza di estrogeni indispensabili per dare il via alla rigenerazione possono essere causa di eccesso di
sanguinamento.

Il controllo ormonale del ciclo endometriale è affidato soprattutto agli steroidi ovarici:

Estrogeni: dominano nella fase proliferativa, dove inducono la proliferazione delle cellule
Progesterone: provoca blocco dell’attività proliferativa e stimola invece l’atteggiamento secretivo, avvalendosi
di numerosi mediatori paracrini (progesteron dependent endometrial protein (PEP), insulin like GF binding
protein V (IGFBP-V), utero globulina, prolattina).

2. Cervice Uterina

La mucosa endocervicale si modifica nel corso del ciclo mestruale.

Nel periodo follicolare le cellule delle cripte cervicali divengono alte, a palizzata, con citoplasma pieno di muco; la
produzione di muco, risulta più abbondante in corrispondenza del picco dell’estradiolo, intorno al 12-13 gg di ciclo.
L’effetto degli estrogeni si esplica anche sulle fibrocellule muscolari della cervice, che di distendono, con apertura
dell’orifizio uterino esterno per facilitare la penetrazione degli spermatozoi.
Nel periodo luteinico il volume delle ghiandole si restringe, le cellule sono prive di muco; prevale l’effetto del
progesterone che induce solidificazione del muco e contrazione delle fibrocellule muscolari lisce con ostacolo alla
penetrazione degli spermatozoi.

3. Miometrio

Periodo follicolare: gli estrogeni aumentano la sintesi di miosina e la formazione di gap junctions fra le cellule con
conseguente aumento della capacità contrattile del medesimo.

Periodo luteinico: effetto contrario con diminuzione del tono muscolare del miometrio.

Periodo mestruale: risalita temporanea del tono del miometrio, con comparsa di attività contrattile mediata dall’azione
del PGF2; l’attività contrattile quando raggiunge livelli intensi è responsabile del dolore mestruale  dismenorrea.

4. Vagina

Periodo follicolare: intensa attività proliferativa a livello basale e parabasale, con aumento della coesione fra le cellule
per la sintesi di desmosomi. Le cellule degli strati intermedio e superficiale invece, aumentano di volume, si riempiono
di glicogeno e perdono coesione. Nel periodo pre-ovulatorio le cellule superficiali cominciano a desquamarsi, mentre
le cellule basali divengono piene di lipidi.

Periodo luteinico: il progesterone blocca la differenziazione delle cellule vaginali. Mentre prima si aveva un
progressivo passaggio stato profondo  strato superficiale, con la maturazione delle cellule, in questo periodo, con il
blocco della differenziazione, le cellule più superficiali divengono le intermedie.

5. Salpingi

Periodo follicolare: gli estrogeni stimolano lo sviluppo dell’epitelio delle tube, che diviene alto e secretivo. Le ciglia
vibratili si allungano e cominciano a muoversi in modo sincrono. La muscolatura si contrae in senso antiperistaltico e
dalla periferia al centro.

Periodo luteinico: le cellule ritornano piatte riversando tutto il loro contenuto nel lume.

Periodo mestruale: cellule basse, ma contrazioni della muscolatura intense.

Ormoni coinvolti nel controllo della funzione riproduttiva


La riproduzione è controllata dal sistema nervoso e dal sistema endocrino, con integrazione dunque degli stimoli
ambientali e dell’omeostasi interna all’individuo; la riproduzione può avvenire solamente quando il soggetto si trova in
condizioni di tranquillità fisica e psichica.

L’ipotalamo medio basale è la struttura che funge da trasduttore tra il segnale nervoso ed il segnale endocrino,
attraverso la sintesi di gonadotropin releasing hormone (GnRh), neuro-ormone deputato al controllo della secrezione
delle gonadotropine; il GnRh viene secreto in modo pulsatile ogni 60-90 minuti da una unità relativamente ristretta di
neuroni che prende il nome di GnRh pulse generator, ed è influenzata dall’azione di diversi neuro-trasmettitori,
provenienti dalla regione ipotalamica stessa, così come da altre aree del SNC. Le strutture cerebrali che condizionano
la secrezione di GnRh sono:

Sistema limbico: in particolare ippocampo con effetti stimolanti la sintesi di gonadotropine e amigdala con
effetti inibenti la sintesi di gonadotropine
Corteccia cerebrale: influenza la secrezione di GnRh in modo mediato dal sistema limbico
Tronco cerebrale: dalla sostanza reticolare del tronco cerebrale hanno partenza fasci noradrenergici e dal rafe
mesencefalico hanno partenza fasci serotoninergici; entrambi sono diretti all’ipotalamo e stimolano la
secrezione di GnRh.
Epifisi: i prodotti dell’epifisi ed in particolare la melatonina influenzano la funzione riproduttiva modulandola sul
ciclo luce-buio. La melatonina viene prodotta come stimolo di un arco riflesso scatenato dall’oscurità ed ha
azione anti-riproduttiva, con significato fisiologico soprattutto negli anni che precedono la pubertà.

Numerosi sono i neurotrasmettitori ed i neuro modulatori in grado di influenzare la secrezione di GnRh:

Noradrenalina: i fasci noradrenergici provengono dal tronco encefalico ed possono agire su due tipi di
recettori presenti sulla membrana dei neuroni ipotalamici che producono GnRh: α1, con azione stimolante la
secrezione, α2, con azione inibitoria. In definitiva i neurotrasmettitori noradrenergici sembrerebbero però
determinare l’attivazione intermittente della secrezione di GnRh (secrezione pulsatile)
Dopamina: vi sono due principali fasci dopaminergici. Un fascio rostrale stimolante l’attività del GnRh pulse
generator ed un fascio periferico detto anche fascio tubero infundibolare dopaminergico (TIDA), che
sembrerebbe agire impedendo meccanicamente l’ingresso del GnRh nel circolo portale
Serotonina: origina nella sostanza grigia mesencefalica e pontina e si proietta in due aree distinte
probabilmente con funzione antitetica; prevale però la funzione di feedback positivo sulla secrezione di GnRh.
Acido gamma-amminobutirrico (GABA): partecipa ai meccanismi di feedback negativo riducendo in modo
decisivo le concentrazione di LH
Neuropeptide Y: sintetizzato principalmente a livello ipotalamico, stimola la secrezione di GnRh e potenzia la
risposta dell’ipofisi al GnRh
Melatonina: azione antiriproduttiva, soprattutto nei periodi di oscurità
Oppioidi endogeni: sono le endorfine, le encefaline e le dinorfine e sono così chiamati per la capacità di
legarsi ai medesimi recettori a cui si lega la morfina ed i derivati dell’oppio, con medesime risposte. In termini
di funzione riproduttiva sembra che essi rallentino l’attività del GnRh pulse generator.
Leptina: ormone proteico prodotto principalmente dal tessuto adiposo e sembra modulare positivamente
l’attività dei neuroni che producono GnRh sia direttamente, che indirettamente.

Il GnRh è un deca peptide i cui recettori sono presenti in numerosi tessuti, ma soprattutto a livello delle cellule
gonadotrope dell’ipofisi ; il complesso GnRh-recettore a livello ipofisario mette in azione diversi secondi messaggeri:

Sistema del fosfatidil-inositolo con produzione di inositolo trifosfato (IP3) e diacilglicerolo (DAG): stimolano la
costituzione della riserva ipofisaria di LH e FSH e dunque aumentano la sintesi delle gonadotropine.
Sistema dell’acido arachidonico: con produzione in particolare di leucotrieni che inducono la sintesi delle
gonadotropine
Sistema calcio-calmodulina: aumento dell’ingresso del calcio extracellulare dentro la cellula con legame dello
stesso alla calmodulina. I complessi calcio-calmodulina inducono l’attivazione di una proteina-chinasi che
produce fosforilazione dell’actina. Questo sistema di secondi messaggeri sembra invece essere diretto alla
secrezione delle gonadotropine, provocando la contrazione delle fibre di actina e dunque l’esocitosi.

Il GnRh ha anche azione di stimolo dei suoi medesimi recettori  self priming, con amplificazione della risposta
ormonale. Il GnRh viene secreto in modo pulsatile e questa modalità è fondamentale, poiché una secrezione
continua provocherebbe desensibilizzazione e down-regulation dei recettori ipofisari. La secrezione pulsatile è
differente nelle diverse fasi del ciclo mestruale e questo si può misurare con la variazione dei livelli di LH:

Fase follicolare iniziale: secrezione di bassa frequenza (1:90 min) e bassa ampiezza.
Fase follicolare intermedia: aumento della frequenza (1:60 min)e riduzione dell’ampiezza.
Fase follicolare tardiva: frequenza sempre 1:60 min ma aumento dell’ampiezza.
Fase luteinica iniziale: rallentamento della frequenza per l’aumento dei livelli di progesterone; ampiezza che
assume andamento bimodale intercalando secrezioni ampie e non in rapporto 1:1.
Fase luteinica intermedia: stesse caratteristiche ma accentuate; ulteriore riduzione della frequenza e
ampiezza sempre più bimodale, in rapporto alla secrezione pulsatile del progesterone i cui picchi
corrispondono alle secrezioni di minor ampiezza e dunque danno l’impressione di essere indotti dalle
pulsazioni di maggiore ampiezza.
Fase luteinica tardiva: frequenza sempre più bassa (2:24 ore); dopo la dissoluzione del corpo luteo entro 24h
si ha ritorno al pattern follicolare iniziale.

L’FSH ha comportamento analogo a quello dell’LH, ma le fluttuazioni di ampiezza sono minori.

Ormoni ipofisari

Gonadotropine: le gonadotropine sono l’ormone luteinizzante LH e l’ormone follicolo-stimolante (FSH),


entrambe di origine ipofisaria, e la gonadotropina corionica umana HCG, di origine placentare. Sono
glicoproteine composte di due sub unità: la sub unità α è comune a tutte e tre, mentre la sub unità β è
ormono-specifica. La produzione delle gonadotropine consta di 2 fasi: la costruzione della catena peptidica (le
catene α vengono sintetizzate in quantità molto maggiori delle catene β, la cui sintesi è dunque la tappa
limitante) e l’aggiunta dei residui oligo-saccaridici. Le gonadotropine vengono secrete secondo un pattern
pulsatile circadiano, con pulsazioni dell’LH caratteristicamente più ampie di quelle del FSH, ma spesso
sincrone con queste. La frequenza e l’ampiezza delle secrezioni dell’LH cambiano con la fase del ciclo, come
già descritto (frequenza >> in fase follicolare vs luteinica), mentre l’ampiezza è in genere inversamente
proporzionale alla frequenza. Le gonadotropine sono dosabili nel sangue con metodi radioimmunologici,
immunoradiometrici, immunofluorimetrico e infine con metodo biologico, che utilizza cellule bersaglio in vitro e
da un indice anche dell’attività dell’ormone medesimo. Le concentrazioni plasmatiche così misurate variano
notevolmente nel corso della vita. Nella vita fetale i livelli di FSH e LH sono molto elevati, con apice verso la
ventesima settimana (5° mese); alla nascita l’HCG diviene rapidamente indosabile, mentre LH ed FSH si
elevano sia pure transitoriamente per poi ridiscendere (LH il 4° mese, FSH il 4° anno di vita) e rimanere molto
basse durante tutta l’età infantile. Alla pubertà l’attività secernente delle cellule gonadotrope riprende, e nella
vita riproduttiva si ha caratteristica oscillazione dei livelli delle gonadotropine con picco pre-ovulatorio. In
menopausa aumentano notevolmente, con aumento maggiore di FSH vs LH. Le gonadotropine agiscono
legandosi ai loro specifici recettori ed attivando la via dell’AMPciclico o del calcio-calmodulina (quest’ultima in
causa soprattutto nella steroidogenesi).
Prolattina: la prolattina è prodotta principalmente a livello di due sedi; ipofisi, dove viene prodotta dalle cellule
lattotrope soprattutto in corso di gravidanza ed allattamento, e decidua, dove viene prodotta sia nel ciclo
mestruale normale che nella gravidanza. Il rilascio di PRL dall’endometrio umano inizia al 22° giorno del ciclo
e se si instaura una gravidanza aumenta nel corso della ventesima settimana per poi diminuire nella seconda
metà della gestazione; la secrezione sembra indotta prevalentemente dal progesterone. Il significato biologico
della PRL sembra legato al mantenimento del corpo luteo, con modulazione della risposta immunitaria
deciduale all’impianto dell’uovo. La produzione di PRL presenta diverse periodicità: presenta un ritmo
pulsatile, sincrono a quello dell’LH, presenta un ritmo circadiano con livelli minimi al mattino e a mezzogiorno
e picco nelle ore notturne, presenta un ritmo circatrigintano, con livelli in fase luteinica maggiore vs fase
follicolare. La secrezione di PRL è infine influenzata dall’ambiente esterno con aumento in seguito
all’assunzione di un pasto, all’espletamento di un rapporto sessuale, all’esercizio fisico, allo stress. La
secrezione di PRL è aumentata anche in alcune situazioni patologiche: oltre ai tumori ipofisari prolattina-
secernenti, bisogna ricordare alcuni casi di sindrome dell’ovaio policistico, di iperandrogenismo, la cirrosi
epatica, l’IRC. Il ruolo del PRL si esplica soprattutto a livello di ovaio e mammella.
Ovaio: importante fattore di controllo della steroidogenesi soprattutto durante il periodo luteinico, dove
esercita effetto luteotropo mantenendo l’espressione dei recettori per LH sulle cellule luteiniche.
L’iperprolattinemia però paradossalmente esercita azione deleteria sulla funzione ovarica e sulla
steroidogenesi: inizialmente blocca la sintesi di progesterone, con conseguente ipoluteismo; quindi in
concentrazioni maggiori interferisce con lo stimolo dell’FSH sulle cellule della granulosa ed in particolare
inibisce la steroidogenesi prevenendo l’ovulazione; infine porta all’amenorrea. L’iperprolattinemia esercita
anche effetti sull’asse ipotalamo-ipofisario, attraverso attivazione del sistema dopaminergico che inibisce
l’ingresso in circolo del GnRh.
Mammella: in gravidanza i livelli di PRL aumentano notevolmente; dopo il parto la caduta degli ormoni
sessuali scatena la montata lattea. Fino a 2-3 mesi dopo il parto i livelli di PRL rimangono più elevati
innalzandosi 15-30 minuti dopo la suzione. Dal 3-4° mese i livelli dell’ormone si abbassano e la suzione non li
modifica.
Neurosteroidi: steroidi sintetizzati nel SNC a partire dal colesterolo, la cui azione è di modulazione
dell’attività dei neuroni.

Ormoni ovarici

Nella donna la principale cellula endocrina deputata alla sintesi di steroidi sessuali è l’ovaio, che utilizza per questo
scopo le cellule della granulosa, della teca interna e le cellule interstiziali. Dall’ovaio vengono sintetizzati estrogeni,
androgeni e progestinici che condividono la struttura comune dell’anello ciclo pentano-peridro-fenantrene e si
differenziano principalmente per il numero di atomi di carbonio presenti nella struttura. Il substrato principale per la
sintesi di tutti gli steroidi sessuali è il colesterolo plasmatico, veicolato principalmente dalle LDL; il colesterolo viene
convertito dalle cellule ovariche in pregnenolone, il primo steroide sessuale, il quale può seguire due distinte vie
dando luogo a testosterone ed androstenedione. Questi due prodotti finali possono essere convertiti in estrogeni
attraverso il processo dell’aromatizzazione.

La sintesi degli steroidi sessuali può essere attuata anche in sedi extra-ghiandolari, come avviene nel periodo post-
menopausale. I tessuti più coinvolti sono: tessuto adiposo (conversione precursori in estrogeni), cute, SNC, fegato
(produzione ed inattivazione degli estrogeni).

Essendo ormoni liposolubili tutti gli steroidi sessuali possono penetrare nelle cellule bersaglio tramite diffusione
passiva e dunque migrare dentro il nucleo dove agiscono legandosi a recettori nucleari, e trasformando questi ultimi in
modo tale da favorire il legame del complesso ormone-recettore con elementi di risposta a livello del DNA,
influenzando l’espressione di determinati geni. Per quanto riguarda gli estrogeni, esistono due tipi di recettori per gli
estrogeni; recettori α presenti soprattutto a livello di utero, ipofisi, mammella e recettori β presenti nell’ovaio, nel
polmone, nella vescica e nell’osso. La scoperta di questa espressione differenziata da parte dei diversi tessuti ha
provocato la nascita dei “SERM” (selective esctrogen receptor modulators), farmaci attualmente utilizzati nella
prevenzione dell’osteoporosi. Per quanto riguarda i recettori per il progesterone essi sono formati da due subunità la
cui dissociazione costituisce un passaggio fondamentale nella trasduzione del segnale progestinico.

Estrogeni: gli estrogeni sono a loro volta suddivisibili in estradiolo, estrone ed estriolo. L’estradiolo è il
principale estrogeno sintetizzato dall’ovaio; le cellule tecali sono responsabili della sintesi dei precursori
androgenici ed agiscono in associazione alle cellule della granulosa che sono invece responsabili
dell’aromatizzazione. Questo ormone raggiunge un picco in fase pre-ovulatoria, mentre i livelli più bassi si
hanno in fase follicolare precoce. Gli effetti dell’estradiolo sulle cellule bersaglio sono metabolici e proliferativi.
L’estrone invece è il principale estrogeno prodotto durante la menopausa, proprio perché la sua sintesi può
avvenire anche in sede extra ghiandolare. L’estriolo infine, oltre ad essere l’estrogeno presente in maggiore
quantità nelle urine (può essere prodotto per metabolismo degli altri estrogeni) è l’estrogeno maggiormente
prodotto in gravidanza, attraverso una via biosintetica specifica che inizia nel surrene fetale, con produzione
dei precursori androgenici, per concludere con aromatizzazione nel fegato fetale medesimo. L’attività
biologica dell’estriolo è limitata dalla breve durata del legame estriolo-recettore.
Tutti gli estrogeni sono catabolizzati ed inattivati nel fegato tramite glucuronazione
Progesterone: è secreto da ovaio e corteccia surrenale durante tutto il ciclo, ma la sua concentrazione
plasmatica rimane bassa fino al momento dell’ovulazione; poco prima dell’ovulazione si verifica infatti
aumento del progesterone, che risulta essere necessario per il picco dell’LH e dunque per l’ovulazione
medesima. Successivamente nel periodo luteinico la produzione dell’ormone aumenta, e le cellule della
granulosa si luteinizzano, cioè si trasformano in elementi deputati alla produzione di progesterone.
Androgeni: il testosterone è il principale ormone androgeno, prodotto nelle donne principalmente per
conversione dell’androstenediolo nei tessuti periferici (50%), quindi da ovaio (25%) e surrene (25%). Il
testosterone per essere attivo necessita di essere trasformato in di-idrotestosterone, presente in quantità
molto ridotta nel plasma in quanto prodotto direttamente negli organi bersaglio. Il testosterone può essere
dosato sia come ormone libero, sia come ormone totale, poiché esso è legato per l’80% alla sex hormone
binding proteine e per il 19% all’albumina. Dunque solo l’1% è disponibile per entrare nelle cellule bersaglio
svolgendo l’attività androgenica.
L’androstenedione è invece prodotto in uguale misura dal compartimento ovarico e da quello surrenalico, con
rapporto variabile a seconda della fase del ciclo. Dopo la menopausa la produzione diminuisce; l’ovaio della
donna in menopausa produce principalmente testosterone.
Infine il deidro-epi-androsterone (DEA) è lo steroide più rappresentato nel plasma umano, ed è prodotto
principalmente da surrene; riveste importanza nelle forme di pseudoermafroditismo femminile e di pseudo
pubertà precoce, dovute ad iperplasia surrenale. Il metabolita principale del DEA compete con l’estradiolo per
i recettori estrogenici, e provoca su di essi effetti estrogeno-specifici.

Controllo endocrino della secrezione delle gonadotropine

I meccanismi di controllo sono piuttosto complessi e basati su una serie di feedback, con finalità bloccanti o di
potenziamento della secrezione delle gonadotropine.

Il feedback ultracorto rappresenta il meccanismo di autocontrollo del GnRh e si basa sull’esistenza di connessioni
multiple tra i vari neuroni che producono GnRh. Molecole analoghe al GnRh con attività potenziata provocano
riduzione della frequenza di scarica dei neuroni producesti GnRh, fino all’azzeramento della sua produzione

Il feedback corto è quello esercitato dagli ormoni ipofisari che sembra possano inibire la produzione ipofisaria stessa e
la produzione ipotalamica di GnRh.

Vi sono infine diversi meccanismi di feedback lunghi cioè di feedback mediati da estradiolo e progesterone, i due
principali ormoni di produzione ovarica;

Feedback negativo degli estrogeni: l’estradiolo ha meccanismo di feedback negativo sia a livello ipofisario che
ipotalamico; durante la fase follicolare l’aumento progressivo dei livelli di estrogeni si accompagna alla
riduzione dell’ampiezza della produzione delle gonadotropine, ma la frequenza di scarica delle stesse resta
invariata, aumentando addirittura nel periodo pre-ovulatorio; questo suggerisce che nella prima fase del ciclo
gli estrogeni non agiscano direttamente al livello del GnRh pulse generator quanto piuttosto blocchino la
secrezione ipofisaria.
Feedback positivo degli estrogeni: l’aumento della secrezione di estradiolo nel periodo follicolare giunge fino
alla produzione di un picco: quando questo mantiene valori superiori a 150-200pg/ml per almeno 36 ore, si
inverte la tendenza inibente dello steroide  l’estradiolo stimola la secrezione pre-ovulatoria di FSH e LH, con
conseguente ovulazione
Feedback negativo del progesterone: nel periodo luteinico, quando il progesterone raggiunge concentrazioni
plasmatiche di rilievo, esso inibisce la secrezione di LH attraverso l’azione sull’ipofisi e inibisce il GnRh pulse
generator ipotalamico con riduzione della frequenza di scarica delle gonadotropine.
Feedback positivo del progesterone: nella donna le cellule della granulosa luteinizzate iniziano a produrre
progesterone circa 24 ore prima il picco dell’LH; il meccanismo d’azione del progesterone è di tipo ipofisario
determinando aumento dell’ampiezza delle pulsazioni delle gonadotropine, ma non modificazione della
frequenza. Quindi il progesterone ha effetti duplici sulla funzione riproduttiva: piccole quantità di progesterone
per un periodo limitato di tempo (fase pre-ovulatoria) hanno azione a feedback positivo, potenziando il
feedback positivo degli estrogeni, mentre la secrezione costante della fase luteinica comporta feedback
negativo, con crollo della produzione di LH e regime pulsatile a bassa frequenza.

Il picco dell’LH pre-ovulatorio dipende da numerosi fattori: abbiamo già visto l’azione di feedback positivo di estradiolo
e di progesterone, che inducono la liberazione di gonadotropine che si sono precedentemente accumulate per
l’azione a feedback negativo dei medesimi steroidi ovarici. Altrettanto importante è il GnRh che esercita azione triplice
sulle gonadotropine: stimola la sintesi delle gonadotropine, ne induce la secrezione con meccanismo calcio-
dipendente e aumenta la responsività dell’ipofisi nei confronti di sé stessa (self priming) con azione sinergica con
quella degli steroidi gonadici. Stimolata dall’estradiolo, dal progesterone e dal GnRh, l’ipofisi secerne le
gonadotropine, rispettando la pulsatilità, ma in concentrazione decisamente aumentate, soprattutto per quanto
riguarda l’LH, per il quale si viene a creare un vero e proprio picco. Il raggiungimento di questo picco è fondamentale
permettendo l’ovulazione, la fertilizzazione e anche per la maturazione ovocitaria e la gravidanza.

Una delle problematiche più interessanti è quella della differenza di comportamento tra LH e FHS, pur provenendo
dalle medesime cellule ipofisarie ed essendo controllate dai medesimi fattori. Il rapporto FSH/LH è vicino all’unità nel
periodo follicolare, si abbassa in fase pre-ovulatoria e rimane basso nel periodo luteinico. I livelli di LH sono molto alti
nell’ovaio policistico, mentre al contrario il rapporto FSH/LH risulta alto, prima e durante la pubertà, nel post-partum,
nel post-menopausa. Il principale responsabile della differenza di comportamento tra le due gonadotropine è l’inibina,
proteina glicosilata formata da una catena α e da una catena β: a sua volta esistono due forme della catena β, che
concorrono a costituire due diverse strutture di inbine, l’inibina A e l’inibina B. L’inibina è prodotta dalle cellule della
granulosa dell’ovaio e la sua produzione è stimolata dall’FSH nel periodo follicolare; nel periodo luteinico è prodotta
dalle cellule della granulosa luteinizzate e la sua produzione è stimolata dall’LH. L’azione dell’inibina consiste
principalmente nel blocco selettivo della secrezione di FSH, che si opera attraverso il legame dell’inibina a recettori
sulle cellule gonadotrope. Agisce anche sull’ovaio in modo paracrino inibendo la produzione di estrogeni a favore
degli androgeni.

Secrezione delle gonadotropine dalla vita fetale alla pubertà

Il patrimonio ovocitico della donna è predeterminato durante la vita fetale e tende a ridursi nell’arco della vita
riproduttiva della donna, per esaurirsi dunque in menopausa.

Ovaio durante la vita fetale


Intorno alla 5° settimana di gestazione si ha già lo sviluppo delle gonadi indifferenziate, compoata da cellule
germinali primordiali frammiste a cellule celomatiche: le cellule germinali costituiscono i precursori degli
ovociti, mentre le cellule epiteliali celomatiche daranno origine alle cellule della granulosa, e le cellule
mesenchimali allo stroma ovarico. A 6-8 settimane di vita intrauterina ha inizio la moltiplicazione per mitosi
delle cellule germinali ( a questo stadio oogoni), con raggiungimento alla 18° settimana di circa 7 milioni di
cellule: da questo momento la gonade andrà incontro a una deplezione di oogoni fino all’esaurimento
completo del pool di oociti post-menopausale. Intorno alla 12° settimana una parte degli oogoni formatasi
comincia il processo di differenziazione in ovociti primari attraverso l’inizio della prima divisione meiotica, in
particolare della profase: al termine della stessa queste cellule entrano in fase di quiescenza dove rimarranno
per lungo tempo.

Sempre verso il quinto mese di vita fetale si verificano delle modificazioni a carico degli oogoni e delle strutture
adiacenti; la corticale della gonade fetale viene invasa da vasi provenienti dalla zona midollare e viene suddivisa in
segmenti sempre più piccoli fino ad assumere un aspetto cordoni forme (cordoni sessuali secondari). Intorno ai vasi
sanguigni vi sono cellule periva scolari di origine epiteliale e mesenchimale: queste cellule si dispongono a circondare
gli oociti primari, in singolo strato, venendo a formare quello che è chiamato follicolo primordiale. Le cellule di
rivestimento sono dette cellule follicolari epiteliali e si andranno trasformando successivamente in cellule della
granulosa. Il mesenchima residuo si dispone invece tra i follicoli dando luogo allo stroma ovarico primitivo. Gli ovociti
non incorporati nei follicoli andranno incontro a degenerazione prima della nascita.

Durante la vita fetale non si ha mai la completa maturazione dei follicoli, che sarà invece espressa dall’ovulazione;
infatti la sintesi di estrogeni durante la vita fetale è praticamente assente e l’ovaio fetlae sviluppa recettori per le
gonadotropine solo nella seconda metà della gravidanza, cioè nella fase in cui si ha lo sviluppo dei follicoli. Anche
nell’ultima parte della vita fetale, nonostante il circolo ipotalamo-ipofisario potrebbe entrare in azione, l’azione
prevalente rimane bloccante, in modo mediato dal sistema nervoso centrale, che blocca direttamente la secrezione di
GnRh.

Ovaio alla nascita

Alla nascita il contenuto di ovociti è già sceso a quota circa 1 milione come risultato della deplezione di cellule
germinali verificatasi nelle ultime 20 settimane di gravidanza. La scomparsa della secrezione da parte della placenta
di estrogeni determina aumento dei livelli di FSH le cui concentrazioni divengono maggiori di quelle rilevabili in un
ciclo ovarico in età adulta e simili a quelle puberali; il rialzo di FSH si associa a quello dell’estradiolo, mentre l’LH è
presente in quantità minori. A queste variazioni delle concentrazioni delle gonadotropine si accompagnano bassi livelli
di inibina, come nella fase follicolare del ciclo mestruale. Dopo l’incremento post-natale della loro concentrazione i
livelli di gonadotropine ritornano a valori minimi, mostrando ancora un lieve aumento tra i 5 e i 10 anni

Ovaio durante l’infanzia

Bassi livelli ematici di gonadotropine per controllo da parte del SNC della secrezione di GnRh. L’ovaio non è però del
tutto quiescente; mentre numerosi follicoli vanno incontro ad atresia, con aumento del volume stromale e del peso
dell’ovaio, una parte dei follicoli può cominciare a maturare raggiungendo addirittura lo stadio di follicolo antrale,
senza mai raggiungere la piena maturazione perché evidentemente manca il supporto ormonale gonadotropinico.

Pubertà e vita adulta

L’età dello sviluppo puberale è variabile; la pubertà è preceduta dall’adrenarca che è l’avvio della produzione di
androgeni da parte del surrene, di solito intorno agli 8 anni, ed è preceduta da un avvio della secrezione pulsatile del
GnRh, con rilascio ipofisario di LH. Successivamente si ha aumento della risposta ipofisaria al GnRh con
raggiungimento di valori di gonadotropine molto elevato (gonadarca). La maturazione della capacità riproduttiva si
acquisisce solo dopo i primi cicli mestruali, in conseguenza della capacità di ipofisi ed ipotalamo di rispondere al
feedback positivo degli estrogeni.

All’inizio del periodo puberale le cellule germinali sono circa 500.000, all’interno dei follicoli primordiali; nei successiv i
30-40 anni di vita circa 4-500 oociti vengono selezionati ad ogni ciclo mestruale per arrivare all’ovulazione. Per ogni
follicolo che matura circa 1000 vanno incontro a crescita abortiva e atresia per apoptosi. Nei 10-15 anni che
precedono la menopausa si assiste ad un’accelerazione della perdita di follicoli, correlata ad aumento della sintesi di
FSH e riduzione dell’inibina B; l’aumento dell’FHS induce infatti reclutamento più precoce e crescita follicolare più
rapida.

Crescita e maturazione follicolare

Nella donna adulta ad ogni ciclo mestruale viene reclutata una coorte di follicoli candidati all’ovulazione:, composta da
un certo numero di follicoli primordiali quiescenti reclutato in modo continuo (reclutamento iniziale, che si verifica
subito dopo la formazione dei follicoli primordiali, molto prima della pubertà)e un ulteriore gruppo di follicoli antrali,
reclutato al momento dell’incremento del FSH (reclutamento ciclico; comincia solo dopo la pubertà). Gli oociti
contenuti nei follicoli selezionati continuano a maturare e sono pronti a riattivare la meiosi.

Il reclutamento follicolare è denunciato in primis dall’aumento di volume dell’oocita e dalla proliferazione delle cellule
della granulosa intorno allo stesso; in risposta all’FSH si formano dunque gap-junctions tra le cellule della granulosa e
l’oocita per permettere interscambi di sostanze nutritive. I follicoli che intraprendono questo processo maturativo
divengono follicoli primari. Lo strato della granulosa è separato dallo stroma da una membrana basale, non
vascolarizzata; le cellule stromali intorno si dispongono in strati concentrici a formare la teca interna ed esterna.

L’innalzamento dell’FSH nel corso della fase follicolare promuove l’ulteriore maturazione di alcuni follicoli che passano
allo stadio preantrale, con aumento ulteriore delle dimensioni dell’oocita, che viene circondato da una lamina di
materiale extracellulare, detta zona pellicida. Le cellule della granulosa continuano a proliferare e le teche si
organizzano ulteriormente. Tale crescita dipende dalle gonadotropine: LH che stimola le cellule della teca interna a
secernere gli androgeni, convertiti in estrogeni dalle cellule della granulosa, stimolate dall’FSH; estrogeni e FSH
mediano l’aumento dei recettori per l’FSH sulle cellule della granulosa.

Sempre per azione di estrogeni e FSH si verifica il progressivo accumulo di liquido trasudato dai vasi sanguigni della
teca, intorno all’oocita con formazione progressiva di un antro, una cavità. Le cellule della granulosa ora sono divisibili
in due tipi: cellule del cumulo che inglobano l’oocita e cellule murali che formano la parete interna del follicolo. Nei
follicoli antrali i recettori per l’LH sono solo sulle cellule tecali, mentre i recettori per l’FSH solo sulle cellule della
granulosa; come già detto l’LH induce nelle cellule tecali, la secrezione di androgeni trasformati in estrogeni dalle
cellule della granulosa stimolate dal FSH. Solo i follicoli le cui cellule granulose presentano un numero adeguato di
recettori per l’FSH potranno produrre quantità sufficienti di estrogeni, altrimenti andranno incontro ad atresia.

La selezione del follicolo dominante si compie durante il 5-7° giorno del ciclo, quindi i livelli plasmatici di estradiolo
cominciano ad aumentare in modo significativo da questo momento, rispondendo allo stimolo dell’FSH. D’altro canto
gli estrogeni esercitano feedback negativo sull’ipofisi con soppressione del rilascio di FSH. In questo modo solo il
follicolo che esprime maggiore quantità di recettori per l’FSH sopravviverà, poiché estrogeni e FSH aumentano la
concentrazione di recettori per L’FSH sul follicolo medesimo, con potenziamento dell’accrescimento, e allo stesso
tempo gli estrogeni diminuiscono la secrezione globale di FSH privando il supporto dell’ormone dagli altri follicoli. Il
follicolo dominante deve esprimere un numero di recettori tale da essere sensibile anche alle concentrazioni più basse
di FSH.

A questo punto, selezionati pochi follicoli antrali, sotto lo stimolo dell’FSH si verifica espressione dei recettori per l’LH
sulle cellule murali della granulosa; i livelli di FSH cominciano a diminuire, ma il rialzo in fase follicolare intermedia
dell’estradiolo esercita azione a feedback + sulla secrezione di LH, i cui valori aumentano nella fase follicolare tardiva.

Se la stimolazione gonadotropinica è adeguata un solo follicolo prosegue la sua maturazione verso l’ovulazione. Le
cellule della granulosa aumentano di volume ed acquisiscono granuli lipidici; nella teca si formano vacuoli ed aumenta
la vascolarizzazione. Il picco della secrezione di estrogeni è raggiunto 24 ore prima dell’ovulazione ed innesca il picco
di LH, dopo circa 10 ore. Nel fornire lo stimolo ovulatorio al follicolo selezionato, l’innalzamento dell’LH segna il
destino dei follicoli senza quantità adeguate di FSH ed estrogeni, aumentandone ulteriormente il contenuto
androginico. L’LH inoltre promuove la luteinizzazione delle cellule della granulosa, dove dunque inizia la sintesi del
progesterone, che a concentrazioni così basse facilità il meccanismo di feedback positivo sulla secrezione di LH. I
follicolo che sono andati incontro ad atresia vanno a formare tessuto stromale, che conserva però la capacità di
risposta all’LH con produzione di androgeni: ne consegue un aumento dei livelli di androgeni, che oltre a portare
all’atresia tutti i follicoli tranne il dominante, aumenta la libido nel momento più propizio per la fecondazione.

Dopo 36 ore dal picco di LH si verifica la rottura del follicolo ovulatorio, con espulsione dell’oocita: si ha rottura della
membrana basale e i capillari penetrano nella granulosa fino al centro del follicolo che si riempie di sangue (sotto
l’influenza di fattori angiogenetici sotto il controllo dell’LH). L’innalzamento dell’LH determina la ripresa della meiosi
dell’oocita che però non si completerà fino alla fertilizzazione da parte dello spermatozoo.

Prima della rottura del follicolo e della liberazione dell’uovo le cellule della granulosa hanno incominciato ad
accumulare nel citoplasma un pigmento giallo, la luteina; subito dopo l’espulsione del follicolo anche le cellule
luteiniche della teca, si differenziano dalla teca e dallo stroma prendendo parte al corpo luteo. La normale funzione
luteale necessita dunque di una sviluppo pre-ovulatorio follicolare ottimale, con adeguata stimolazione da parte
dell’FSH, che assicura anche un numero sufficiente di recettori per l’LH. E con produzione tonica di piccole quantità di
LH. L’LH provoca innalzamento dei livelli di progesterone, prodotto dal corpo luteo, che agisce sia a livello centrale
che locale per sopprimere nuovi accrescimenti follicolari. In quest’azione il progesterone agisce in sinergia con i bassi
livelli di gonadotropine circolanti, dovuti a feedback – esercitato dal progesterone medesimo, dagli estrogeni,
dall’inibina A. Il corpo luteo deteriora rapidamente dopo 9-11 giorni dall’ovulazione, in modo sincrono al decadimento
della sintesi del progesterone a meno che non si sia verificata fertilizzazione dell’oocita (in tal caso il progesterone è
sostituito dall’HCG).
Alla degenerazione del corpo luteo si accompagna dunque il crollo dei livelli di estrogeni, di progesterone e di inibina
A; la caduta di quest’ultima in particolare e degli estrogeni rimuove l’effetto inibitore sulla sintesi di FSH, ed il calo del
progesterone permette l’aumento della secrezione pulsatile del GnRh. Ne risulta un aumento maggiore dell’FSH
rispetto all’LH, cruciale per permettere la selezione di una serie di follicoli salvati dall’atresia. Il nuovo ciclo mestruale
ha inizio.
Amenorree
Si definisce amenorrea la mancanza totale del flusso mestruale e della corrispondente ciclicità; l’amenorrea è
fisiologica in età pre puberale, nella gravidanza, in associazione all’allattamento, in post-menopausa, mentre è
sempre patologica al di fuori di queste situazioni. Si definiscono:

- Amenorrea primitiva: mancanza dei flussi mestruali entro i 14 anni in assenza dei caratteri sessuali secondari
o entro i 16 anni in presenza dei medesimi. L’amenorrea primaria costituisce il sintomo cardine della pubertà
ritardata.
- Amenorrea secondaria: scomparsa delle mestruazioni in una donna che abbia già avuto una certa ciclicità
mestruale. Classicamente tale scomparsa deve corrispondere ad un tempo pari almeno alla durata di 3 cicli
precedenti o comunque superiore ai sei mesi, anche se nella pratica clinica vengono considerate amenorree
anche periodi più brevi. Nell’ambito delle amenorree secondarie ci si comporta diversamente se i cicli prima
erano perfettamente regolari (dopo 3 mesi posso parlare di amenorrea) o se al contrario erano irregolari (devo
aspettare i 6 mesi per parlare di amenorrea)

Per oligomenorrea si intende invece l’allungamento patologico dell’intervallo temporale compreso tra i due flussi,
quindi una durata dello stesso maggiore di 35 giorni (limite max della durata fisiologica di un ciclo mestruale normale),
ma minore di 6 mesi (oltre questo periodo si parla di amenorrea). Mediamente è un intervallo di 40-45gg. Le cause di
oligomenorrea possono essere diverse ma generalmente l’ovulazione è conservata, e l’oligomenorrea può costituire il
preludio di un’amenorrea. È necessario fare diagnosi differenziale con la persistenza follicolare e con la persistenza
del corpo luteo.

Per polimenorrea si intende invece un aumento della frequenza dell’evento mestruale, per accorciamento della fase
intermestruale, che diviene minore di 21 giorni; il carattere ciclico del flusso è conservato, anche se il flusso può
essere particolarmente abbondante. Vi possono essere due forme di polimenorrea a seconda della fase del ciclo
interessata: (1)accorciamento della fase proliferativa, con fase luteale adeguata, (2) accorciamento della fase
secretiva con insufficienza del corpo luteo.

Per ipomenorrea si intende la presenza di cicli regolari per ritmo, ma con flusso scarso per quantità e durata. Se il
ciclo è ovulatorio difficilmente si tratta di una causa endocrina (iperprolattinemia, iperestrogenismo…), ma spesso la
causa è da individuare nella formazione di sinechie a livello dell’utero, come conseguenza di un raschiamento, o in
una diminuita ricettività endometriale

Con il termine ipermenorrea si intendono 2 condizioni caratterizzate da perdite ematiche abbondanti:

- Menorragia: perdite ematiche mestruali più abbondanti e/o durata maggiore della norma. Sono frequenti nel
corso di miomi uterini, di polipi endometriali, di adenomi osi, di alterazioni emocoagulative
- Menometrorragia; perdita ematica abbondante che inizia con la mestruazione e che continua nel periodo
intermestruale per alterazioni dell’emostasi uterina. Le cause possono essere endometriti, fibromi, polipi
uterini, iperplasia dell’endometrio e alterazioni ormonali ovvero la presenza di emopatie, di leucemie, di
alterazioni della coagulazione, nefropatie, malattie infettive, ipertensione arteriosa.

Infine per metrorragia si intende un anomalo sanguinamento uterino che di verifica soprattutto nel periodo
intermestruale, o comunque in modo indipendente dalla mestruazione, dipendente da causa organica o da fenomeni
disfunzionali.

Ritornando alle amenorree, da un punto di vista clinico si è dimostrato che la distinzione in amenorree primarie e
secondarie non è importante, poiché da un punto di vista eziopatologico entrambe possono essere determinate dagli
stessi fattori.

Da un punto di vista eziopatologico le amenorre possono essere distinte a seconda della sede di insorgenza del
disturbo in

- corticali,
- ipotalamiche (primarie e secondarie),
- ipofisarie (non neoplastiche e neoplastiche),
- ovariche (primarie e secondarie),
- uterine,
- ormonali o al di fuori dell’asse riproduttivo e
- da anomalie delle vie di deflusso (congenite i acquisite)
- da malattie sistemiche o iatrogene

Nell’ambito di tutte queste distinzioni 4 risultano però essere le cause principali: (1) sindrome dell’ovaio policistico, (2)
amenorree corticali, (3) iperprolattinemia, (4) fallimento ovarico precoce.

Amenorrea da causa ipotalamica o ipogonadismo ipogonadotropo di origine ipotalamica

Amenorree primarie: possono essere idiopatiche, o organiche, associate cioè a patologie destruenti la ghiandola
ipotalamica. Le forme idiopatiche dipendono da deficit dei neuroni GnRh-secernenti o da difetto del GnRh pulse
generator; talvolta il difetto ipotalamico si associa a difetto dei centri olfattivi con anosmia a configurare la sindrome di
Kallman: nella donna la sd di Kallman si presenta con amenorrea primaria, sviluppo genitale infantile, gonadotropine
basse, ed incapacità a percepire gli odori.

Le forme organiche responsabili di amenorree primitive sono legate a patologie destruenti l’ipotalamo, come tumori,
traumi ed encefaliti, metastasi di tumori mammari o polmonari, malattie infiltrative degenerative (sarcoidosi, aneurismi,
lesioni vascolari, emorragie) o a malattie espansive degli organi contigui (meningiomi…). In questo caso i livelli di
gonadotropine tendono ad essere bassi, con riduzione della pulsatilità, e livelli di steroidi anch’essi bassi

Amenorree secondarie: le forme organiche secondarie hanno le stesse cause delle forme organiche primarie. Vi sono
però anche amenorree ipotalamiche (o corticali di fatto) funzionali, che rappresentano le cause più rappresentare di
amenorree e di irregolarità mestruali in genere. Tra queste vanno ricordate:

- amenorrea da perdita di peso: conseguente a situazioni di calo ponderale esageratamente rapido ed


incongruo, che possono portare a scompaginamento progressivo o improvviso del fenomeno ovulatorio, che
sfocia infine nell’ipogonadismo ipogonadotropo. L’eziopatogenesi non è chiara e sembra legata al deficit di
amminoacidi fondamentali per la sintesi dei neurotrasmettitori cerebrali. L’andamento clinico è estremamente
variabile, andando da stati disfunzionali semplici e prontamente reversibili alle gravi situazioni di anoressia. Si
parla di anoressia nervosa in presenza di una sindrome clinica caratterizzata da un corteo di sintomi, primo
fra tutti una perdita di peso maggiore del 25% o un peso inferiore più del 15% rispetto a quello normale; si
possono avere quindi, oltre all’amenorrea, ipotensione, stipsi, diabete insipido, bradicardia, vomito,
iperattività, oltre a sintomi psichiatrici come un’immagine distorta del proprio corpo, misconoscimento della
malattia. La bulimia si manifesta con assunzione di grandi quantità di cibo seguite sa autoinduzione di vomito,
digiuno prolungato e impegno di lassativi e diuretici  questi sintomi non sempre presenti permettono di
discriminare due tipi di anoressiche, bulimiche e non bulimiche. Il quadro endocrinologico dell’anoressia
nervosa si compone di livelli di FSH e LH molto bassi, con pattern secretivo simile a quello dell’età prepubere
e ripresa della secrezione gonadotropa in seguito al ripristino del peso corporeo solo nel 70% dei casi, livelli di
PRL normali o bassi, ipotiroidismo.
- Amenorrea da stress; le condizioni di stress provocano la messa in azione di fibre serotoninergiche del tronco
cerebrale, con attivazione di circuiti ad attività inibente sulla secrezione pulsatile di GnRh, che risulta
rallentata. In caso di stress prolungato lo scompaginamento dell’attività ipotalamica porta all’ipogonadismo
ipogonadotropo.
- Amenorrea nelle atlete: si può verificare un disordine della funzione mestruale soprattutto nelle donne che
esercitano attività sportiva impegnativa, specie se a livelli agonistici. Quando l’attività è iniziata in epoca pre-
puberale si può verificare ritardo nella comparsa del menarca. La genesi del fenomeno sembra essere
correlata ad una riduzione del tessuto adiposo corporeo, a favore dell’apparato muscolare. Spesso nelle
sportive impegnate in attività agonistiche a ciò si associa una certa dose di stress.
- Amenorrea post-pillola: dopo sospensione del trattamento estro progestinico, specie se prolungato;
generalmente si ha risoluzione spontanea del fenomeno dopo qualche mese, ma talora l’amenorrea si
protragga più di 6 mesi è necessario indagarla.

Amenorrea da causa ipofisaria

Deriva da lesioni della adenoipofisi con ridotta secrezione di FSH e LH o aumentata produzione di PRL. Da un punto
di vista endocrinologico si ha sempre diminuzione dei livelli di gonadotropine e degli steroidi ovarici e, nei prolattinomi,
aumento dei livelli di PRL.

Forme neoplastiche: può essere dovuta a:


- lesioni neoplastiche originanti dalle regioni vicine all’ipofisi (tumori dell’ipotalamo, meningiomi,
craniofaringioma) e di solito in questo caso oltre alla sintomatologia endocrina si hanno alterazioni della
funzione visiva per compressione del chiasma ottico.
- Adenomi ipofisari secernenti soprattutto PRL (prolattinomi) ed eventualmente altri ormoni come GH o ACTH;
in questi ultimi due casi le sintomatologie specifiche dell’acromegalia e della sindrome di Cushing compaiono
in genere più tardivamente rispetto all’amenorrea. Se vi è iperprolattinemia si ha escalation disfunzionale che
inizia con insufficienza luteinica con ovulazione conservata, per proseguire verso l’anovularietà e quindi verso
l’amenorrea; a ciò si associa in un terzo dei casi galattorrea, cioè emissione di latte. L’azione della prolattina
sull’asse riproduttivo si esercita mediante un meccanismo centrale, che consiste nel blocco della secrezione
pulsatile del GnRh e mediante un meccanismo periferico con azione diretta di blocco sulla gonade, che
avviene solo nei casi più gravi. La diagnosi di iperprolattinemia è semplice e si fonda sul dosaggio plasmatico
dell’ormone ed esami strumentali come TC e RMN per la visualizzazione del prolattinoma.

Forme non neoplastiche:

- Sindrome della sella vuota.


- Sindrome di Sheehan: panipopituarismo conseguente ad ipertrofia dell’ipofisi durante la gravidanza, con
necessità di aumento del flusso di sangue; dopo il parto l’emorragia della donna provoca riduzione del flusso
sanguigno all’ipofisi con ischemia e necrosi ipofisaria. Si manifesta nei primi giorni di puerperio con mancata
montata lattea, ma i sintomi più gravi si manifestano successivamente per insufficienza surrenalica e
ipotiroidismo.
- Panipopituarismo familiare
- Apoplessia ipofisaria
- Iatrogena: da farmaci psichiatrici come la sertralina, da radiazioni ionizzanti o da ablazione chirurgica.

Amenorrea da causa ovarica

Causata dalla mancanza di ovociti e follicoli, dalla loro incapacità di rispondere adegutamente agli stimoli
gonadotropici, dalla loro in appropriatezza funzionale o infine dalla loro autonomia rispetto agli stimoli gonadotropici.
Generalmente sono caratterizzate da una carenza degli ormoni steroidei, in particolare l’estradiolo (dove gli androgeni
sono proporzionalmente aumentati vs estrogeni), con secrezione di gonadotropine generalmente elevata 
ipogonadismo ipergonadotropo, poiché viene meno il feedback negativo degli estrogeni.

Amenorree primarie: disgenesie gonadiche o malformazioni gonadiche tali da prevenire lo sviluppo puberale. Per
disgenesia gonadica si intende la compromissione della gonade nella vita fetale, con sviluppo dei genitali esterni in
accordo con il sesso gonadico; generalmente le ovaie disgenetiche sono sottili benderelle di tessuto fibroso nelle quali
i follicoli mancano del tutto o sono molto scarsi; vi è anche la possibilità che la gonade non si sviluppi (agenesia
gonadica).

La disgenesia gonadica in circa la metà dei casi è associata a sindrome di Turner, con cariotipo 45,X; nella sua forma
classica la sindrome di Turner vede ovaie disgenetiche, prive di follicoli ed incapaci di produrre ormoni sessuali,
associata ad infantilismo sessuale, anomalie somatiche (bassa statura, faces tipica, torace a scudo, pterigio del collo)
e ad altre patologie associate come coartazione aortica, anomalie renali, linfedema, ipertensione arteriosa. Dal punto
di vista endocrinologico la sindrome di Turner presenta livelli quasi inesistenti di estrogeni con assenza di feedback
negativo sull’asse ipotalamo-ipofisario e livelli più alti di gonadotropine.

Si parla invece di disgenesia gonadica pura quando si ha disgenesia gonadica con cariotipo normale: in questo caso
le alterazioni a carico delle ovaie e l’infantilismo sessuale si accompagnano a statura normale e generalmente non vi
sono le anomalie somatiche tipiche della sindrome di Turner. La disgenesia gonadica pura si può caratterizzare
endocrinologicamente da un elevato livello di androgeni, per produzione da parte di nidi di cellule stimolate dalle
gonadotropine in quantità elevata.

Si può avere anche agenesia gonadica su base non genetica, come in seguito a malattie virali, autoimmuni o carenze
metaboliche o sindrome dell’ovaio resistente, nella quale a livelli di gonadotropine molto elevati e ad ovaie con
normale patrimonio follicolare, si associa amenorrea, per resistenza dell’ovaio alla stimolazione, probabilmente per
deficit dell’apparato post-recettoriale delle gonadotropine.

Amenorrea secondaria: la patologia gonadica porta al deficit funzionale dell’organo solo dopo il menarca. Una
importante causa di amenorrea secondaria è la menopausa precoce, o insufficienza ovarica precoce (POF), nella
quale si ha esaurimento ovarico precoce, mentre ipotalamo ed ipofisi funzionano sempre in modo pulsatile, con alti
livelli di gonadotropine, in particolare di LH. La POF può essere dovuta a mosaicismi con linea cellulare 45,X, può
avere origine autoimmune, può essere secondaria a processi flogistici o ancora a terapie radianti o alchilanti. Altra
causa di amenorrea ovarica secondaria può essere la sindrome dell’ovaio policistico (POS), ad eziopatogenesi
multifattoriale, che vede una tendenza dell’ovaio a produrre androgeni, con ridotta produzione di estrogeni e livelli di
gonadotropine variabili, con frequente aumento dell’ampiezza e della ripetitività della pulsatilità dell’LH.

Amenorree di origine uterina

Possono essere causate da un danno dell’endometrio o dalla sua mancanza. Tra le cause si ricordano:

- Sinechie intrauterine: flogosi, RCU, radiazioni, raschiamento (++ se troppo profondo)


- Patologia mal formativa: agenesia utero-vaginale, agenesia dell’endometrio, setto imperforato, sindrome di
Rokitansky-Kuster-Hanser, con assenza totale o ipoplasia vaginale e utero rudimentale, assenza di cavità
uterina.

Il quadro endocrinologico è in genere regolare con normali livelli di gonadotropine e steroidi

Amenorree di origine extra-genitale

Possono essere:

- Di origine corticosurrenalica: iperplasia surrenalica congenita (nella forma classica congenita e nella forma
tardiva), che comporta deficit enzimatici multipli con quadri diversi a seconda dell’enzima interessato,
sindrome di Cushing, tumori corticosurrenalici secernenti, androgeni ed estrogeni, insufficienza
corticosurrenalica
- Di origine tiroidea: iper/ipotiroidismo

Amenorree da patologie sistemiche

Da scompenso cardiaco, emopatie, epatopatie (steroidi metabolizzati nel fegato), malattia gastroenterica, IRC, fibrosi
cistica, DM, celiachia, alterazioni ponderali, iatrogena.

Iter diagnostico per amenorrea

Anamnesi: quella familiare deve porre attenzione ad alterazioni genetiche, al menarca ed alla storia mestruale di
madre e sorelle, al diabete, all’obesità in famiglia, alla valutazione delle caratteristiche somatiche e fenotipiche delle
familiari. Quella personale deve valorizzare l’andamento dello sviluppo nel soggetto, il menarca, i segni clinici evolutivi
associati, la variazione di peso, le abitudini alimentari, l’attività fisica, la presenza di stress psicosociali, le eventuali
terapie farmacologiche o malattie sistemiche, le pregresse chemioterapie o radioterapie soprattutto a livello pelvico o
cerebrale.

La valutazione clinica deve comprendere valutazione dell’accrescimento del soggetto, delle misure antropometriche,
del BMI.

In caso di amenorrea primaria è necessario porsi alcune domande:

- C’è sviluppo di caratteri sessuali? Se non c’è in soggetto di età >14 anni si deve supporre una pubertà
ritardata o arrestata
- L’altezza è compatibile con il grado di pubertà? Se è compatibile si deve pensare ad un ritardo puberale
costituzionale, a un deficit di FSH o LH, ad una disgenesia gonadica
- Se la maturazione puberale è discordante, è necessario valutare anche lo sviluppo mammario, dei peli pubici
o ascellari

In caso di amenorrea secondaria per prima cosa è necessario escludere una gravidanza. Dunque si deve verificare se
vi è stata perdita di peso, stress, consumo energetico. Se questi dati anamnestici sono negativi si deve verificare la
presenza di galattorrea, che se presente orienta verso un iperprolattinemia. Se non vi è iperprolattinemia ma vi sono
segni di iperandrogenismo potrebbe trattarsi di una sindrome dell’ovaio policistico, o di una patologia surrenalica. Se
non vi sono segno di iperandrogenismo, ma vi sono segni di deficit di estrogeni potrebbe trattarsi di un’insufficienza
ovarica precoce. Se non è alcuno di questi segni allora potrebbe trattarsi di una patologia sistemica o farmacologica.

In tutti i casi valutato ciò con l’esame obiettivo è necessario fare approfondimento endocrinologico attraverso il test al
MAP, cioè un test dinamico con un progestinico somministrato per 10 giorni ad alte dosi: il test è positivo se dopo 3-4
g di interruzione del trattamento compare flusso mestruale, segno di una buona preparazione dell’endometrio con
estradiolo e quindi di una regolare produzione di estrogeni da parte dell’ovaio. In questo caso l’amenorrea è
conseguenza di uno stato anovulatorio e dunque deve essere fatta ecografia pelvica, dosaggio di FSH e LH e dei
parametri dell’attività androgenica, surrenalica e tiroidea.

Se il test è negativo allora la situazione patologica è più importante e impone dosaggio della prolattina e delle
gonadotropine. Valori elevati di prolattina indirizzano verso un prolattinoma. Per quanto riguarda le gonadotropine, le
amenorree possono essere:

- Ipogonadotrope: fallimento ipotalamo-ipofisario  ipogonadismo ipogonadotropo


- Normogonadotrope  disfunzione ipotalamo-ipofisaria. Se associato al normogonadotropismo vi è aumento
di LH, si ha iperandrogenismo LH dipendente
- Ipergonadotrope  implicano un fallimento ovarico

Vi possono essere anche amenorree da iperandrogenismi surrenalici.


Sindrome pre-mestruale e dismenorrea
La sindrome premestruale è un’entità estremamente vaga; tutte le donne nei giorni che precedono la mestruazione
sono soggette in modo più o meno intenso a tutta una serie di disturbi che possono essere raggruppati sotto il nome
latino di “molimina”. Si parla di SPM quando i sintomi corrispondono alle tre seguenti caratteristiche, secondo limiti
rigidamente stabiliti:

1. Relazione temporale netta con la mestruazione


2. Ripetitività
3. Severità

Compresa in questi criteri la SPM risulta colpire meno del 20% delle donne, e meno del 5% in forma severa,
causando cioè turbe comportamentali tali, da causare seri problemi nella vita di relazione nell’ambiente di lavoro, così
come nell’ambiente familiare. La SPM può insorgere a qualsiasi età, ma in genere si verifica fra i 30 e i 40 anni, senza
tendenza a migliorare prima delle menopausa, se non talvolta grazie ad eventi endocrini particolari (es. gravidanza).

I sintomi che fanno parte della SPM sono estremamente numerosi ed aspecifici; ne sono stati descritti più di 150 nel
corso degli anni. Il polimorfismo sembrerebbe derivare dal fatto che la SPM s-latentizzerebbe delle disfunzioni
viscerali latenti, e differenti come localizzazione e sintomatologia a seconda del terreno costituzionale e del
temperamento di ciascuno. I disturbi tipicamente scompaiono con l’inizio del flusso mestruale e si accentuano in
presenza di ritardo del medesimo. Le manifestazioni somatiche più tipiche sono la sensazione di gonfiore, la tensione
mammaria con vascolarizzazione molto pronunciata ed eventuale mastodinia, la distensione addominale, con
aumento di peso di circa 1/2kg; questi sintomi sono tutti legati alla presenza di un certo grado di ritenzione idrica. Da
un punto di vista psichico le donne riferiscono spesso depressione, ansia, irritabilità, difficoltà alla concentrazione, fino
ai casi più gravi in cui si ha tendenza al suicidio con sindromi psicotiche. Da un punto di vista neurologico si può avere
emicrania mestruale, entità ben precisa, la cui patogenesi dipenderebbe da un iniziale focus di ipossia, con
riperfusione vascolare in grado di generare radicali liberi dell’ossigeno, in grado di stimolare la via delle lipo-
ossigenasi responsabili della produzione di leucotrieni: i leucotrieni a loro volta stimolerebbero la sintesi di PGE2, ad
azione vasodilatatrice, con effetto protettivo nei cfr dell’ipossia, ma con scatenamento del dolore. Altro sistema
potenzialmente coinvolto nella genesi dell’emicrania è quello della serotonina i cui livelli potrebbero contribuire alle
modificazioni vascolari intracerebrali. Nei casi più gravi sempre da un punto di vista neurologico si possono avere crisi
tetaniche o crisi similepilettiche. Oltre a ciò possono fare parte dei sintomi della SPM anche turbe neurovegetative
extra-genitali (cardiovascolari, digestive, respiratorie, dermatologiche, urinarie, osteoarticolari) di svariato tipo.

Da un punto di vista eziopatogenetico l’eterogeneità dei sintomi della SPM ostacola il rinvenimento del primum
movens per il quale esistono numerose ipotesi.

1. Alterato rapporto estrogeni/progesterone: secondo alcuni la SPM compare quando vi è un rapporto


sbilanciato a favore dei primi, secondo altri quando è sbilanciato a favore dei secondi. Sicuramente la SPM
richiede tassi elevati di progesterone e probabilmente la gravità della sindrome dipende dalla concentrazione
di progesterone ed estrogeni
2. Neurotrasmettitori e neuro modulatori: gli ormoni steroidei potrebbero anche interagire a livello del SNC
interferendo con numerosi neurotrasmettitori e neuro modulatori (GABA, glutammato, endorfine, serotonina,
melatonina).
3. Prostaglandine: le PG svolgono diverse azioni nel cervello avendo un ruolo chiave in importanti funzioni
neuro-vegetative (es. la PGE2, possiede effetto sedativo sul SNC). Le variazioni della concentrazione delle
PG nell’endometrio subiscono l’influenza estro progestinica e dunque sono in correlazione con le fasi del ciclo
mestruale; nelle donne con SPM è stata rilevata una diminuzione della concentrazione di PGE 2 e dei loro
metaboliti in tutto il corso del ciclo mestruale.
4. Carenze vitaminiche: è in causa la carenza di vitamina B6, cofattore nella sintesi delle catecolamine e della
serotonina. La carenza di vitamina B6 può essere causata dagli estrogeni e si ripercuote in un deficit di
serotonina, con conseguente depressione e di dopamina, con iperprolattinemia e conseguenze sull’umore e
sull’equilibrio idro-elettrolitico.
5. Ipoglicemia: nella seconda metà del ciclo aumenta la resistenza all’insulina e si riduce la tolleranza al
glucosio. Immediatamente prima della mestruazione si assisterebbe ad un aumento brusco dei recettori per
l’insulina con conseguente diminuzione della resistenza all’insulina e ipoglicemia. Questa potrebbe essere
responsabile di un desiderio impellente di dolci e nello stesso tempo dei sintomi depressivi
6. Ipomagnesemia: si rileva nella SPM e comporta aumento della secrezione di aldosterone e riduzione della
produzione di PGE.
7. Aumento dell’attività del sistema RAA: gli estrogeni aumentano la sintesi epatica di angiotensinogeno e
potenziano l’attività reninica e la sintesi di angiotensina II. Ne risulta incremento dei livelli in circolo di
aldosterone, potenziato dall’effetto natriuretico del progesterone.
8. Vasopressina: agisce sulla ritenzione idrica ed è responsabile di alterazioni comportamentali, condizionando
anche la sfera dell’apprendimento.

Vista la molteplicità dei sintomi e delle ipotesi patogenetiche è difficile stabilire una terapia eziologica per la SPM.
Possono essere utilizzate terapie ormonali come la terapia progestinica pura, (non risultati significativi) e quella estro
progestinica, che ha mostrato risultato discordi, diminuendo la sintomatologia in alcuni casi ed accentuandola in altri.
Nelle forme particolarmente severe al fine di bloccare l’ovulazione possono venire utilizzati altri due farmaci: il
danazolo, (dosaggi tali da non sopprimere i flussi mestruali e da provocare solo modesti effetti androgenici)
generalmente provoca scomparsa della sintomatologia dopo circa 3 mesi e gli analoghi del GnRh, (livelli
generalmente abbastanza bassi, in modo da non sopprimere completamente la steroidogenesi ovarica, con discreta
presenza di estrogeni), che agiscono come agonisti iperattivi dei recettori ipofisari del GnRh e provocano, dopo una
prima fase di stimolazione, una down-regulation dei recettori ipofisari, bloccando dunque l’ovulazione.

Per correggere la ritenzione idrica possono essere usati bromocriptina o altri farmaci dopamino-agonisti se sono
alterati i livelli sierici di prolattina, mentre possono essere utilizzate piccole dosi di diuretici, preferenzialmente
spironolattone, se esiste evidente aumento ponderale.

Il trattamento dell’emicrania può essere attuato in via profilattica con FANS come il naprossene sodico, a partire da 7
giorni prima del flusso, o al momento della crisi, nel qual caso possono essere impiegati anche ergotamina e
sumatriptan, agonista serotoninergico che provoca vasocostrizione selettiva delle arterie cerebrali, con risultati brillanti
sull’emicrania.

Dismenorrea
Quasi tutte le donne avvertono dolore più o meno accentuato all’addome all’inizio della mestruazione, generalmente
in forma di lievi crampi che scompaiono poco dopo l’inizio del flusso. Si parla di dismenorrea quando la sintomatologia
assume proporzioni decisamente maggiori, fino ad impedire la normale attività.

Si distinguono:

- Dismenorrea primaria (essenziale): non vi sono cause organiche


- Dismenorrea secondaria: conseguente a patologia identificabile

La sintomatologia della dismenorrea ha massimo di incidenza tra i 18 e i 23 anni e consiste un dolore spasmodico ai
quadrenti addominali inferiori, irradiato in sede lombo-sacrale. Concomitano spesso fenomeni neuro-vegetativi come
nausea, vomito, diarrea oltre a cefalea, astenia e torpore, eventualmente vertigini. I sintomi iniziano un’ora prima della
comparsa del flusso e durano generalmente non più di 24 ore.

La dismenorrea primaria tende a comparire circa un anno dopo il menarca, poiché è essenziale per la sua comparsa
che i cicli siano ovulatori; tende a regredire con il passare degli anni e si giova della gravidanza.

Nella dismenorrea secondaria il dolore ha comparsa più tardiva e segue l’evoluzione della patologia di base.

Il rischio di sviluppare dolore mestruale sembra collegato all’obesità, alla presenza di alterazioni del ciclo mestruale,
come cicli di lunghezza maggiore ai 35 giorni e durata del flusso maggiore di 7 giorni. L’attività fisica è un fattore
protettivo nelle atlete, ma non nella popolazione generale. La severità della sintomatologia è correlata alla precocità
del menarca.

Da un punto di vista eziopatologico nella dismenorrea primaria attualmente vengono presi in causa soprattutto gli
eicosanoidi, derivati dal metabolismo dell’acido arachidonico ed in particolare la PGF2 e la PGE2 e i leucotrieni LTC e
LTD, che hanno concentrazioni nel flusso mestruale del primo e del secondo giorno, molto più elevate nelle donne
con dismenorrea. Queste sostanze causerebbero dismenorrea attraverso:

- Aumento della contrattilità uterina


- Diminuzione del flusso ematico uterino ed ischemia
- Stimolazione dei nocicettori prf
- Riduzione della soglia del dolore
La vasopressina sembrerebbe dare il suo contributo stimolando la contrazione del miometrio e della tonaca muscolare
delle arterie uterine, mentre estrogeni e progesterone sembrerebbero partecipare, i primi aumentando la produzione
endometriale di prostaglandine, dove il secondo inibisce la loro sintesi e liberazione. Dunque la caduta dei livelli
plasmatici di progesterone prima della mestruazione aumenta la liberazione di queste sostanze.

Numerose sono le patologie responsabili di dismenorrea secondaria, prima fra tutte l’endometriosi.

La terapia consiste nel blocco dell’ovulazione mediante utilizzo di estroprogestinici, che sopprimono l’ovulazione e
dunque la secrezione del progesterone responsabile della sintesi dei precursori degli eicosanoidi, provocano atrofia
dell’endometrio ed abbassano la sensibilità uterina al PGF 2 ed alla vasopressina. Un altro approccio terapeutico è
quello con FANS, che prevengono la sintesi degli eicosanoidi e quindi sono efficaci nell’80-85% dei casi inibendo
completamente o quasi completamente il dolore mestruale e la sintomatologia correlata. Per ottenere approccio
terapeutico ottimale la somministrazione va iniziata 2-3 giorni prima dell’inizio del flusso.
Irsutismo

Per irsutismo si intende l’eccessiva crescita di pelo terminale in sedi normalmente glabre o coperte da vello, nel
sesso femminile. Per pelo terminale si intende il pelo spesso, ruvido, pigmentato, presente in età pre-pubere solo a
livello del cuoio capelluto e sopracciglia; per vello invece si intende il pelo sottile, liscio, non pigmentato, diffuso su
tutta la superficie corporea, già presente prima della pubertà. Dopo la pubertà, sotto l’influenza degli androgeni, vi è la
trasformazione del vello in pelo terminale, nelle regioni ascellare, pubica e, in parte, agli arti. In presenza di aumentati
livelli di androgeni e/o di maggiore conversione del testosterone in diidro-testosterone, si verifica la trasformazione del
vello in pelo terminale in sedi dove esso è assente nel sesso femminile e in sedi dove questi sono solitamente
espressione di caratteri sessuali secondari. L’irsutismo è dunque un aumento di pelo androgeno-dipendente, mentre
per ipertricosi si intende un aumento di pelo non androgeno-dipendente, in sedi non tipiche per i caratteri sessuali
secondari, più spesso per cause congenite, metaboliche o iatrogene.

Per virilizzazione si intende invece l’associazione di irsutismo con altri segni di mascolinizzazione; in genere questo è
associato a malattie gravi come tumori ovarici o surrenalici. I livelli circolanti di androgeni sono normali o modicamente
alti nell’irsutismo, mentre sono molto elevati nella virilizzazione. Le caratteristiche principali della virilizzazione sono:

- Eccessiva crescita pilifera (volto, torace, linea alba, dorso, cosce, areole mammarie)
- Acne
- Alterazioni mestruali, fino all’amenorrea
- Ipertrofia clitoridea
- Calvizie temporale
- Ipertrofia delle masse muscolari
- Voce profonda
- Aspetto mascolino

Il meccanismo primario nello sviluppo dell’irsutismo è costituito dall’aumentata secrezione di androgeni da parte
dell’ovaio e del surrene; inoltre l’unità pilo sebacea, sulla quale gli androgeni esercitano la loro azione, è
particolarmente sensibile al DHT, che si genera localmente dal testosterone, a opera della 5α-reduttasi. Le cause di
irsutismo si vengono dunque ad identificare con le cause di iperandrogenismo e sono così suddivisibili:

1. Cause ovariche
 Policistosi ovarica
 Tumori secernenti androgeni
 Iperplasia dello stroma, delle cellule ilari
2. Cause surrenaliche
 Sindromi adreno-genitali
 Sindrome di Cushing
 Neoplasie benigne o maligne
3. Irsutismo idiopatico
4. Cause iatrogene: steroidi ad attività androgena o anabolizzante, glicocorticoidi, fenitoina
5. Secondario a deficit della proteina vettrice: ipotiroidismo, ipertiroidismo, acromegalia, epatopatie, obesità,
iperprolattinemia.

Cause ovariche

La più importante fra le cause ovariche di iperandrogenismo è la policistosi ovarica, connessa con uno stato di
anovularietà cronica (vedi dopo). Altre cause ovariche di iperandrogenismo sono:

- Tumori a cellule di Sertoli-Leydig: tumori formati da tre tipi di cellule: cellule di Leydig, cellule di Sertoli e
cellule stromali. Dalla percentuale delle cellule di Leydig, secernenti androgeni, dipende il grado si
iperandrogensimo e dunque di virilizzazione.
- Tumore a cellule di Leydig dell’ilo: è un tumore estremamente raro, costituito da cellule simili a quelle dell’ilo
ovarico, riconoscibili come cellule di Leydig.
- Iperplasia dello stroma, iperplasia delle cellule ilari

Cause surrenaliche
Per quanto riguarda la sindrome adrenogenitale la forma più comune è dovuta a deficit congenito della 21-idrossilasi,
malattia autosomica recessiva. Il difetto di questo enzima impedisce l’idrossilazione del progesterone e del 17α-
idrossiprogesterone, bloccando la sintesi di cortisolo ed aldosterone: ciò provoca iperincrezione di ACTH con
iperplasia surrenalica ed accumulo del progesterone, del 17αOHP e dei loro derivati che vengono trasformati
parzialmente in androgeni. Da un punto di vista clinico si hanno diverse forme, per la presenza di 3 diversi alleli che
codificano per la sintesi di 21-idrossilasi, diversamente coinvolti: si va da un lieve irsutismo ad insorgenza tardiva fino
all’ambiguità sessuale.

Anche la sindrome e la malattia di Cushing possono essere cause di irsutismo: se vi è sospetto di sindrome di
Cushing è opportuno procedere con misurazione del cortisolo o della cortisoluria e con il test al desometasone.

Piuttosto rari sono i tumori virilizzanti del surrene, caratterizzati dall’ipersecrezione di androgeni deboli (DEAS).

Irsutismo idiopatico

Vengono classificati come idiopatici tutti gli irsutissimi non accompagnati da un’elevazione del testosterone: ne
rappresentano circa l’85%. Nella maggioranza dei casi si tratterebbe di un’iperfunzione locale su base ignota
dell’enzima 5α-reduttasi responsabile della conversione del testosterone in di-idro-testosterone. L’irsutismo idiopatico
esordisce generalmente in giovane età, in donne che possono avere irregolarità mestruali di vario grado,
dall’oligomenorrea all’amenorrea. Si associano spesso altri segni di virilizzazione.

Irsutismo iatrogeno

Legato all’uso o all’abuso di farmaci anabolizzanti, di farmaci per il trattamento dell’alopecia (testosterone) e talvolta
all’impiego di progestinici o di derivati del testosterone, di danazolo, di gestrinone.

Cause secondarie: deficit della proteina vettrice

Nell’ipotiroidismo e nell’acromegalia possono essere presenti segni di irsutismo dovuti a ridotta sintesi epatica, mentre
nell’ipertiroidismo l’irsutismo può essere dovuta ad accelerato metabolismo della SHBG. Altre situazioni in cui il SHBG
è ridotto possono essere il deficit congenito, le malattie epatiche degenerative, l’iperprolattinemia, l’impiego cronico di
farmaci antiepilettici come la difenilidantoina.

Approccio clinico-diagnostico

Per quanto riguarda l’irsutismo un’insorgenza più precoce è suggestiva per sindrome adrenogenitale, o per irsutismo
idiopatico, mentre un’insorgenza più tardiva, rapida ed ingravescente può far sospettare maggiormente un tumore
producente androgeni.

Il grado di irsutismo può essere satbilito con la scala obiettiva proposta da Ferrimen e Gallway, che valuta la presenza
di peli terminali a livello del labbro superiore, del torace, del dorso superiore ed inferiore, dell’addome superiore ed
inferiore, del mento, degli arti superiori ed inferiori  un punteggio maggiore di 8 è segno di irsutismo.

È necessario dunque ricercare i segni di virilizzazione eventualmente associati; ricercare segni associati delle malattie
causali (ipertensione arteriosa nella sindrome di Cushing, obesità centrale nel Cushing e nella sindrome dell’ovaio
policistico etc..); fare diagnosi differenziale con ipertricosi.

Per quanto riguarda invece l’iperandrogenismo, che procede parallelamente all’irsutismo si devono dosare:

- Testosterone ed androstenedione: il testosterone plasmatico può essere misurato nella sua concentrazione
totale o nella sua quota libera. In alternativa al testosterone plasmatico si può dosare il testosterone salivare,
che ha livelli riferibili alla porzione libera di testosterone. La presenza di valori di testosterone maggiori di
2ng/mL è patognomonica per un tumore producente androgeni
- DEAS: è il principale androgeno prodotto dal surrene: se i valori sono normali, si può praticamente escludere
una patologia di origine surrenalica
- 17-idrossiprogesterone: si eleva invariabilmente nella sindrome adreno-genitale, compresi i deficit più lievi di
21-idrossilasi.
- SHBG: la sua concentrazione è indice indiretto della quota libera di androgeni ed in particolare del
testosterone.
La terapia dell’irsutismo deve mirare a inibire la sintesi e la secrezione di androgeni, la loro conversione periferica in
ormoni più attivi, la loro azione a livello dei tessuti bersaglio. Non vi sono terapie ideali, ma spesso solo palliative. Tra i
farmaci ricordiamo:

- Associazioni estro-progestiniche: efficace soprattutto nella PCOS, perché provocano soppressione dell’LH,
con riduzione del testosterone conseguente; inoltre provocano aumento dell’SBHG, con riduzione della
concentrazione di testosterone libero. Gli estro progestinici vanno dati per 6-12 mesi continuativamente,
senza l’abituale interruzione di 7 giorni.
- Analoghi del GnRH: esercitano meccanismo molto simile se somministrati cronicamente, ma questo
approccio può determinare amenorrea ed uno stato ipoestrogenico che determina terapia sostitutiva; per
questo vengono raramente utilizzati.
- Glicocorticoidi: indicazione negli iperandrogenismi da iperplasia corticosurrenalica congenita: si
somministrano basse dosi serali di desametasone o prednisone.
- Spironolattone: è un antagonista dell’aldosterone in grado di competere anche con il DHT per il recettore degli
androgeni: ben tollerato ma efficacia nel tempo modesta.
- Flutamide: antiandrogeno non steroideo, molto efficace: è metabolizzato dal fegato e richiede controllo della
funzione epatica. Deve essere associata a terapia anticoncezionale estro progestinica poiché può indurre
anomalie della differenziazione genitale del feto maschio
- Finasteride: inibitore della 5α-reduttasi: deve essere associata a terapia anticoncezionale estro progestinica
poiché può indurre anomalie della differenziazione genitale del feto maschio

Anovularietà

Si definisce come anovularietà una situazione disfunzionale in cui risultino alterate la capacità ovulatoria ed
eventualmente anche l’andamento ciclico mestruale, per conservandosi la secrezione degli estrogeni. Tutte le cause
di amenorrea secondaria passano generalmente per una prima fase di anovularietà; per esempio l’iperprolattinemia
induce dapprima insufficienza luteinica, successivamente anovularietà, in ultimo amenorrea ed eventualmente
galattorrea. Tutti gli stati patologici organici o disfunzionali che sovvertono i meccanismi responsabili della funzione
ovulatoria, possono essere causa di anovularietà: quindi tutti i difetti centrali e gonadici responsabili delle amenorree
possono essere causa di anovularietà. A questi vanno aggiunti gli stati disfunzionali in grado di causare anomalie nei
meccanismi di feedback ed in particolare :

a. Anomalie della secrezione ciclica dell’FSH per eccesso del feedback negativo: ne sono responsabili tutte le
situazioni che producono persistenza della secrezione di estrogeni all’inizio del ciclo mestruale, quando deve
verificarsi la piccola elevazione dell’FSH che da il via al reclutamento follicolare. Le situazioni più comuni sono
un eccesso della conversione degli androgeni circolanti in estrogeni da parte dei tessuti periferici (donne
obese, situazioni di stress) e l’ipotiroidismo e le malattie epatiche che comportano una più lenta clearance
metabolica degli estrogeni-
b. Anomala secrezione ciclica dell’LH per difetto del feedback positivo: l’alterazione del picco di metà ciclo
dell’LH può essere causa di anovularietà e dipende dall’inadeguatezza del picco degli estrogeni a sua volta
generata dalla carenza di FSH o dall’insufficienza follicolare intrinseca. Una situazione simile si ha
nell’iperinsulinismo, da resistenza insulinica; l’obesità che comporta di per sé stessa resistenza periferica può
aggravare il quadro, anche poiché tende a ridurre l’SHBG, incrementando i livelli di steroidi liberi circolanti.

Sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)


La PCOS è probabilmente il disordine endocrino più comune nella popolazione femminile, cusa principale di
alterazioni del ciclo e di anovularietà. Viene definita dalla presenza di ovaie di aspetto policistico associata ad
anovularietà cronica, segni di iperandrogenismo e spesso alterazioni del ciclo. Il quadro clinico di questa sindrome è
in realtà estremamente variabile: la sindrome descritta storicamente nel 1935 come sindrome di Stein-Leventhal
rappresenta una variante piuttosto grave della PCOS con presenza di grosse ovaie policistiche, anovularietà cronica e
sterilità associata, oligomenorrea, segni di iperandrogenismo come obesità e irsutismo.

L’eziopatogenesi della PCOS è multifattoriale probabilmente dovuta a diverse componenti:

- Componente e teoria insulinica: da lungo tempo è nota l’associazione obesità, insulino-resistenza,


anovularietà, iperandrogenismo, fattori che sembrano interagire potenziandosi. Infatti la presenza di obesità è
associata ad insulino-resistenza ed iperinsulinismo compensatorio; l’insulina stimola la steroidogenesi ovarica
e surrenalica con aumento dell’iperandrogenismo, con alterazione della funzione ovulatoria e maggior
deposizione di tessuto adiposo soprattutto in sede addominale; questo tipo di tessuto adiposo rilascia in
circolo elevati livelli di acidi grassi che favoriscono l’insulino-resistenza.
Normalmente alla pubertà si verifica fisiologico aumento della resistenza insulinica mediato dall’aumento
puberale del GH: ne consegue naturalmente iperinsulinismo compensatorio, che regola anche la
concentrazione di IGF-1; normalmente però mano a mano i livelli di insulina ed insulino-resistenza ritornano
normali.
Nelle donne con PCOS questo stato di aumentata resistenza insulinica persiste indefinitamente dopo la
pubertà; la resistenza insulinica è presente soprattutto a carico di muscolo e tessuto adiposo, con
iperinsulinismo compensatorio, mentre a livello dell’ovaio e del surrene l’insulina continua ad esercitare il suo
effetto. L’azione dell’insulina e dell’IGF-1 su questi organi è sinergico con quelle delle gonadotropine, con
stimolo alla steroidogenesi (aumentata produzione di androgeni a partire dal colesterolo). Sul surrene
l’insulina esercita il suo effetto attraverso azione stimolante la secrezione di DEAS e riduzione della
concentrazione di SHBG accrescendo ulteriormente l’iperandrogenismo.
La discrepanza tra insulino-resistenza periferica ed effetto sull’ovaio si spiegherebbe poiché nell’ovaio
l’insulina sfrutta un altro secondo messaggero; ne conseguirebbe un’aumentata attività del citocromo p-450c-
17, cofattore di enzimi che regolano la steroidogenesi. Un’iperespressione di questo enzima sembrerebbe
avere anche una base genetica.
Nell’insulino-resistenza e nelle sue conseguenze non bisogna dimenticare l’importanza di fattori ambientali, in
primis l’alimentazione e lo stile di vita, che possono aumentarla direttamente o attraverso l’accumulo di
grasso, specialmente in sede addominale.
- Componente e teoria genetica: è stata notata la ricorrenza in diversi gruppi familiari ed in base a questa sono
state fatte ricerche per l’identificazione del cluster di geni alla base della PCOS; l’eredità sembrerebbe essere
di tipo autosomico dominante, legato all’X e sembrerebbero essere coinvolti geni implicati nella
steroidogenesi (geni codificanti per l’enzima CYP 11α, o p450c17a), nell’attività degli adipociti, nella
regolazione dell’azione dell’insulina (insuline gene variable number of tandem repeats o Ins-VNTR, la cui
modificazione sembra predisporre all’anovularietà ed al diabete mellito). Si tratta dunque di un disordine multi
genico.
- Componente e teoria ovarica: l’ovaio è un organo plastico e subordinata alla qualità, la quantità e l’intensità
degli stimoli gonadotropici. La presenza di ovaie aumentate di volume e con struttura policistica è frequente
nell’adolescenza, ma non altrettanto nell’età adulta, anche se le caratteristiche morfologiche delle ovaie
possono variare notevolmente a seconda dello stimolo ormonale. Non è tuttavia escluso un ruolo
patogenetico primario dell’ovaio: potrebbero esister anomalie intrinseche alle cellule della granulosa e al
compartimento paracrino.

In conclusione la PCOS sarebbe un disordine estremamente variabile determinato da fattori genetici e da elementi
comportamentali, come lo stress, l’aumento del peso e lo stile di vita, che interagirebbero tra loro per determinarne i
diversi fenotipi.

Per quanto riguarda l’aspetto morfologico gonadico nella PCOS, anch’esso risulta variabile e dipendente dalla
severità della malattia. Nella sua accezione più severa di sindrome di Stein-Leventhal, la PCOS vedeva presenza di:

- Ovaie di volume aumentato, di colore bianco-grigiastro, con superficie esterna liscia.


- Inspessimento fibroso dell’albuginea (fibrosi stromale corticale), che può frapporre una barriera meccanica al
fenomeno ovulatorio
- Presenza di numerose microcisti corticali che rappresentano follicoli in diverse fasi del loro sviluppo; non vi è
tuttavia nessun follicolo che raggiungerà la dominanza completa. Fra i follicoli ve ne sono molti atresici, che
non completano il loro sviluppo: l’atresia comporta scomparsa delle cellule della granulosa e persistenza delle
cellule tecali, che divengono iperplastiche, ipertrofiche, luteinizzate, ma che vanno a fare parte del
compartimento stromale con produzione di androgeni. L’iperandrogenismo anche a livello locale rende
impossibile lo sviluppo di un follicolo dominante e stimola l’atresia medesima. I follicoli che non completano lo
sviluppo assumono aspetto cistico, aumentando il loro contenuto di fluido.
- Mancanza del corpo luteo per anovularietà dei cicli.

Attualmente si conosce l’esistenza di quadri molto più sfumati, e si assumono come dati diagnostici ecografici:
l’aumento del volume ovarico, la presenza di più di 10 follicoli a disposizione sottocorticale, l’aumento del volume e
dell’ecogenicità dello stroma. Naturalmente la biopsia ovarica in corso di laparoscopia, assume valore diagnostico
ancora maggiore, rispetto all’ecografia.

Da un punto di vista endocrinologico la PCOS è caratterizzata dalla presenza di diverse alterazioni:


- GNRH: l’aumento dei livelli di leptina, per aumento del tessuto adiposo, l’iperandrogenismo cronico e
l’iperinsulismo sembrano interferire con l’attività del GNRH pulse generator, con aumento della frequenza di
scarica dell’ormone.
- LH: stimola le cellule della teca alla produzione di testosterone. La secrezione di LH è accentuata con
aumento della frequenza e dell’ampiezza delle pulsazioni, per aumento della secrezione e della responsività
dell’ipofisi al GNRH. La produzione di LH è aumentata ma procede in modo tonico, impedendo la formazione
di una riserva ipofisaria ed impedendo il picco pre-ovulatorio di LH. Anche il ritmo circadiano dell’LH è
desincronizzato con picco di secrezione (secrezioni più ampie) nelle ore pomeridiane anziché in quelle
notturne.
- FSH: stimola le cellule della granulosa alla secrezione di estradiolo. La secrezione di FSH è ridotta rispetto a
quella di LH per l’effetto inibitorio esercitato dagli estrogeni (iperestrogenismo relativo) e dall’inibina
- Estrogeni: ipestrogenismo relativo per riduzione delle concentrazioni si SHBG ed aumento della
concentrazione di androgeni, convertiti dal tessuto adiposo in estrogeni.
- Androgeni: aumento degli androgeni di origine ovarica (testosterone, androstenedione) e surrenalica
(deidroepiandrosterone); l’aumento degli androgeni dipende principalmente dall’aumentata sintesi tecale
stimolata dagli alti livelli di LH con cui sinergizzano IGF-1 e inibina. L’iperandrogenismo e l’iperinsulinismo
determinano riduzione della sintesi di SHBG con aumento dei livelli liberi di tutti gli ormoni steroidei.

Questo quadro endocrino conduce ad una sorta di circolo vizioso, che si auto perpetua e che conduce ad un preciso
quadro clinico, che si manifesta in modo più spiccato nei casi in cui concomitano obesità ed insulino-resistenza. Le
principali caratteristiche cliniche sono:

- Irregolarità mestruali: oligomenorrea che può divenire talora amenorrea secondaria.


- Segni di iperandrogenismo: irsutismo, acne, alopecia
- Obesità: nel 50% delle donne con PCOS, con prevalente distribuzione del grasso a livello del tronco
addominale. Questa deposizione di tessuto, metabolicamente molto attivo, determinerebbe la dimissione in
circolo di alti livelli di acidi grassi liberi, responsabili o adiuvanti l’insulino-resistenza.
- Sterilità ed infertilità: conseguenza dello stato di anovularietà cronica.

Per quanto riguarda la diagnosi dal 2003 per definire una PCOS è sufficiente la positività a 3 sui seguenti 4 criteri:

- Oligo/anovualarietà
- Segni clinici e biochimici di iperandrogenismo
- Ovaie policistiche
- Esclusione di altre cause (tumori secernenti androgeni, Cushing)

Naturalmente per verificare la positività di questi criteri è necessaria una valutazione anamnestica, valutazione
clinica, dosaggio di LH, FSH, estradiolo, androstenedione, DEAS, SHBG, ecografia con misurazione del volume
ovarico e ricerca delle cisti. Per fare diagnosi differenziale con iperandrogenismo di origine surrenalica è
opportuno dosare il 17-idrossi progesterone e cortisolo.

La terapia varia molto a seconda della gravità della malattia. La presenza di ovaie di tipo micropolicistico non
determina di per sé necessità al trattamento. In presenza invece di vera e propria PCOS necessita invece spesso
di intervento medico. L’obesità è il primo sintomo e segno che va indagato e trattato in questi pazienti con terapia
dietetica associata a leggero esercizio fisico; il calo ponderale da solo determina in questi pazienti riduzione
dell’iperinsulinismo, dell’insulino-resistenza e dell’iperandrogenismo. Nelle donne con accertata insulino-
resistenza il calo ponderale può essere associato all’impiego di farmaci che aumentino la sensibilità periferica
all’insulina, come le biguanidi. Nelle pazienti normopeso, non desiderose di prole, con normale tolleranza
glicemica, la somministrazione ciclica di un progestinico per 10 giorni consecutivi, può ridurre l’oligo-amenorrea, in
quanto queste donne hanno adeguati livelli di estrogeni e la somministrazione di un progestinico induce
maturazione endometriale. Infine nelle pazienti anovulatorie, desiderose di prole, l’ovulazione può essere indotta
con bassi livelli di gonadotropine.
Sterilità

Si intende per sterilità una condizione in cui il concepimento non si verifica nonostante ripetuti e validi tentativi da
parte della coppia; importante è il criterio temporale definendo la sterilità dopo un anno di tentativi di concepimento
falliti in assenza di metodi anticoncezionali. Si parla di sterilità primitiva in una coppia che non ha mai avuto
gravidanze e secondaria in una coppia che abbia già concepito almeno un figlio.

La sterilità è una condizione che nel mondo occidentale interessa il 15-20% delle coppie, con incidenza in graduale
aumento, probabilmente per l’innalzamento dell’età media della gravidanza (l’età di massima fertilità dell’uomo è
attorno ai 25 anni), per maggiori stress, per maggiore incidenza di malattie a trasmissione sessuale. Generalmente la
specie umana non è estremamente fertile essendo la probabilità media che una coppia normalmente fertile ottenga il
concepimento mediante rapporto non protetto in fase ovulatoria del 25%; nell’arco di un anno tuttavia una coppia
normalmente fertile con rapporti regolari non protetti ha 9 possibilità su 10 di concepire. Bisogna inoltre ricordare che
generalmente la sterilità è una problematica di coppia, nella quale è la somma della fertilità dei due membri della
coppia a determinare l’infertilità; sono molto meno frequenti i casi in cui la mancanza del concepimento è imputabile
con certezza solo ad uno dei partner. Tuttavia a fini schematici è utile suddividere la sterilità in maschile e femminile

Sterilità femminile
Nell’ambito della sterilità femminile si distinguono problemi di diversa natura, che in ordine di frequenza sono:

- Fattore endocrino (30-40%);


- Fattore tubarico (30%);
- Fattore cervicale (5-10%);
- Fattore uterino (5-10%);
- Fattore pelvico (5%).

Fattore endocrino

Il fattore endocrino fondamentalmente può manifestarsi sul piano pratico in due modi differenti: mancanza di
ovulazione o alterazioni funzionali del corpo luteo. L’anovularietà cronica dipende da alterazioni dell’asse ipotalamo-
ipofisi-ovaio sia primitive (adenomi ipofisari, agenesia ed ipoplasia ovarica, ovaio policistico, endometriosi, tumori
ovarici, insufficienza secretiva del corpo luteo…), che secondarie ad altre malattie endocrine (morbo di Cushing,
iperplasia surrenalica congenita, diabete mellito scompensato, tireopatie..). tutte le condizioni che causano
anovularietà sono anche responsabili di amenorrea (vedi ameorree).

Per accertare la presenza dell’ovulazione e di un corpo luteo funzionale esistono diversi metodi:

- Temperatura: il progesterone prodotto dalle cellule della granulosa luteinizzate e dunque dal corpo luteo,
agisce sul centro termoregolatore inducendo aumento della temperatura corporea interna (vaginale o rettale)
di 3-5 decimi di grado, che può essere rilevato misurando la temperatura tutte le mattine. Il grafico mensile
iniziato il primo giorno del ciclo, rivelerà un aumento improvviso di o,3-0,5 gradi, preceduto da un nadir, in
corrispondenza del quale avviene l’ovulazione. Questo andamento bifasico è facilmente distinguibile
dall’andamento monofasico che si verifica se l’ovulazione non avviene. In caso di avvenuto concepimento la
temperatura basale rimane elevata anche dopo la data delle attese mestruazioni. Infine l’ascesa lenta o a
gradini della temperatura indicano malfunzionamento del corpo luteo.
- Dosaggio del progesterone sierico: principale prodotto del corpo luteo e dovrebbe raggiungere valori maggiori
di 5 ng/ml una settimana prima la mestruazione, se è avvenuta ovulazione: inoltre se il corpo luteo è dotato di
buona funzionalità generalmente i livelli di progesterone superano i 10 ng/dL. Poiché in realtà la secrezione di
progesterone è pulsatile sarebbe opportuno effettuare almeno 3 dosaggi.
- Rilevazione Lh urinario: al picco plasmatico dell’LH che provoca deiscenza del follicolo, fa seguito il picco di
LH nelle urine; il dosaggio quotidiano dell’LH con metodo colorimetrico sulle urine del mattino a partire dal 12°
giorno del ciclo, può consentire di predire l’ovulazione, che avviene solitamente dopo 24 ore. Il limite di questo
test è non valutare la funzionalità del corpo luteo.
- Biopsia endometriale: è la metodica più valida per la diagnosi di ovulazione e di adeguatezza luteale; il
prelievo avviene per via trans cervicale generalmente in fase luteinica tardiva e viene esaminato il livello di
maturazione secretiva endometriale, consentendo di valutare la presenza o meno di ovulazione, il
funzionamento del corpo luteo, la reattività endometriale al progesterone.
- Monitoraggio ecografico: attraverso esecuzione giornaliera o a giorni alterni di ecografie pelviche seriate dalla
10° giornata di ciclo consente di valutare la maturazione del follicolo, fino al suo scoppio. L’ecografia non dà
immagini sulla funzionalità del corpo luteo.

La terapia di induzione dell’ovulazione utilizza numerosi farmaci, che possono essere utili anche nella cura della
sterilità inspiegata e in certe forme di sterilità da prevalente fattore maschile, basandosi sull’aumento di probabilità di
fecondazione che si ha in caso di ovulazione multipla. I principali induttori dell’ovulazione sono:

1. GnRH pulsatile: mentre la somministrazione continua di GnRH induce blocco della risposta ipofisaria al
neurormone, l’impiego di GnRH in regime pulsatile è in grado di stimolare le cellule gonadotrope in modo
simile alla normale fisiologia, attraverso iniettore pulsatile. La principale indicazione al suo uso è l’anovularietà
di origine ipotalamica, nel qual caso il trattamento è una vera terapia sostitutiva; anche la PCOS può
rappresentare una valida indicazione, nella quale però è opportuno fare trattamento preventivo con analoghi
del GnRh azzerando l’attività dell’ipofisi e trasformando la PCOS in una forma di anovularietà ipotalamica.
2. Clomifene citrato o altri farmaci ad azione antiestrogenica: questi farmaci riducono il feedback negativo
centrale estrogenico, con conseguente aumento del rilascio di GnRH e aumento della risposta ipofisaria al
neurormone. Le indicazioni principali all’impiego sono le situazioni in cui l’asse ipotalamo-ipofisi è funzionante,
mentre se il problema risiede proprio nella funzionalità di questo asse il clomifene non è utilizzabile con
successo. È molto utilizzato in caso di PCOS, in programmi di fecondazione assistita, nella sterilità inspiegata
e si somministra per 5 giorni a partire dal 5° giorno del ciclo, a volte associandolo alla somministrazione di
HCG 7 giorni dopo l’ultima dose di clomifene. Va tenuto conto che l’assunzione di clomifene in caso di iniziale
gravidanza è pericolosa per l’embrione e dunque è consigliabile esecuzione di un test di gravidanza prima
della sua assunzione. L’effetto antiestrogenico del farmaco viene esercitato su tutti i tessuti estrogeno-
responsivi, quindi si potrebbe verificare riduzione della recettività endometriale all’impianto dell’embrione,
peggioramento del muco cervicale, effetto negativo sulla maturazione ovocita ria: ecco perché è possibile
associare ad esso un estrogeno iniziando il giorno dopo la sospensione del clomifene stesso.
3. Gonadotropine: sono molto utilizzati, molto efficaci, ma potenzialmente dannosi se somministrati senza
opportuni controlli. Attualmente le gonadotropine disponibili sono FSH, LH e hCG somministrabili
intramuscolo o sottocute. Questi farmaci sono variamente combinati fra di loro e con altri farmaci in schemi di
induzione, molto utilizzati anche nella fecondazione assistita; generalmente è sufficiente che l’ovaio sia
responsivo alle gonadotropine perché vi sia efficacia. È importante però ricordare che l’impiego delle
gonadotropine ha molti effetti indesiderati fra cui la sindrome da iperstimolazione ovarica e le gravidanze
plurigemellari fra i più importanti. La sindrome da iperstimolazione ovarica deriva dal fatto che alla
somministrazione di gonadotropine attuata per provocare la deiscenza dei follicoli più grossi, si accompagna
la trasformazione cistica dei follicoli più piccoli, con produzione di notevoli quantità di VEGF da parte delle
cellule della granulosa. Questa citochina aumenta la permeabilità capillare a livello del peritoneo, facilitando la
trasudazione di liquidi, fino ad un quadro di franca ascite o versamento pleurico. Le ovaie mostrano un
volume aumentato con numerose cisti follicolari. Nelle forme gravi oltre al versamento ascitico, sono spesso
presenti dolore, tensione addominale, nausea, vomito, diarrea, oliguria ed uno stato di tendenza spiccata
verso fenomeni trombo embolici; la terapia è basata sul riposo a letto e sulla somministrazione di farmaci che
correggano l’ipovolemia e la disprotidemia, associati a derivati eparinici. La sindrome da iperstimolazione
ovarica è più frequente e grave nel caso sia avvenuto il concepimento poiché la secrezione di hCG endogena,
si somma al farmaco somministrato. La prevenzione di questa sindrome si effettua con monitoraggio molto
attento della crescita follicolare che consenta di graduare la dose di farmaco necessaria.
4. Analoghi agonisti del GnRH: possono venire impiegati in due modi, in un protocollo lungo, allo scopo di inibire
la secrezione endogena di gonadotropine, oppure in un protocollo corto, che sfrutta il loro effetto stimolante
(flaire up) caratteristico della prima settimana di somministrazione.

Fattore cervicale

Il muco cervicale svolge diverse azioni che facilitano la fecondazione: effetto tampone nei confronti dell’acidità
vaginale, con protezione degli spermatozoi, selezione degli spermatozoi più mobili, capacitazione degli spz. Le
alterazioni del muco cervicale che possono determinare sterilità sono di tipo:

- Quantitativo: il muco può essere prodotto in quantità insufficiente a causa di un deficit di stimolazione
estrogenica o per scarsa responsività dell’epitelio a livelli normali di estrogeni o ancora per insufficiente
quantità di epitelio secernente muco (motivi iatrogeni come esito di conizzazione).
- Qualitativo: in presenza di infezioni cervicali il muco cervicale risulta anormale, con pH alterato, viscosità
aumentata ed altre alterazioni. Vi può essere inoltre presenza di anticorpi anti-spermatozoi.
La diagnosi deve essere fatta innanzitutto con monitoraggio delle caratteristiche del muco per tutta la fase follicolare
ed il periodo ovulatorio e prendendone in esame: quantità, filanza, cristallizzazione (arborescenze microscopiche che
si formano dalla precipitazione di cristalli), apertura dell’orifizio cervicale esterno. Ad ogni parametro è attribuito un
punteggio da 0 a 3 a dare uno score cervicale, che risulterà tanto maggiore quanto più il muco è estrogenico: un muco
ad alto score è indice della presenza del picco pre-ovulatorio dell’estradiolo e dunque può indicare che l’ovulazione è
prossima. Quando inizia la secrezione di progesterone e di 17idrossi progesterone in fase ovulatoria la qualità del
muco peggiora dando luogo al muco progestinico, meno abbondante, viscoso, poco filante, costituito da una rete a
maglie strette che non permettono il passaggio dei gameti maschili. La diagnosi di infezione cervicale invece si ottiene
con esame microscopico dello striscio e coltura cellulare del medesimo. Infine poiché le alterazioni del muco cervicale
si riflettono negativamente sulla sopravvivenza degli spermatozoi al suo interno, un test molto usato è il “Post Coital
Test”, che rappresenta l’unico test in grado di stimare in vitro la compatibilità tra spermatozoi e muco cervicale.
Questo test deve essere effettuato in fase pre-ovulatoria, preceduto da un’astinenza di 2-5 giorni; alcune ore dopo il
rapporto sessuale il muco viene prelevato a vari livelli del canale cervicale ed esaminato, valutando la capacità del
muco di selezionare gli spermatozoi morfologicamente e funzionalmente normali e la capacità del muco di
promuovere la sopravvivenza degli spermatozoi.

La terapia per aumentare le caratteristiche estrogeniche del muco utilizza estrogeni con elevata affinità per l’epitelio
cervicale e ridotti effetti sistemici, come estriolo, estrogeni coniugati, etinil-estradiolo. Un’altra possibilità è quella di
procedere alla stimolazione del ciclo con gonadotropine. Le cerviciti sono trattate con antibiotici attivi. Infine per
consentire agli spermatozoi di giungere nella cavità uterine evitando il muco sono state proposte alcune metodiche di
fecondazione assistita com l’inseminazione artificiale uterina.

Fattore uterino

Il meccanismo più importante che entra in gioco è la deformazione della cavità, ma non bisogna dimenticare anche le
alterazioni focali dell’endometrio o la presenza di un’abnorma contrattilità uterina. Per quanto riguarda la
deformazione della cavità bisogna ricordare che essa è responsabile più di aborti precocissimi e subclinici che non di
un vero e proprio impedimento all’inizio della gravidanza. Ad essa sono riconducibili le principali patologie uterine che
possono determinare sterilità:

- Malformazioni uterine: sono generalmente dovute ad alterazioni genetiche, responsabili della mancata o
incompleta fusione dei dotti di Muller lungo la linea mediana e dunque di una deformazione della cavità
uterina a cui si associa spesso un’abnorme vascolarizzazione della cavità uterina medesima. Sono entrambi
questi fattori i responsabili degli insuccessi riproduttivi frequentemente presenti.
- Fibromiomi uterini: sono molto frequenti, ma sono causa di sterilità o di infertilità solo quando la loro presenza
deforma in modo significativo la cavità uterina, dunque solo nel casi di fibromi intramurali e sottomucosi.
Anche in questo caso un meccanismo ulteriore potrebbe essere l’abnorme vascolarizzazione dell’endometrio
soprastante il fibromioma.
- Sinechie uterine: generalmente associate a pregresse manovre strumentali in cavità uterina (revisioni uterine
post-abortive o post-partum) o possono rappresentare l’esito di un’endometrite. Sul piano clinico esse
possono causare amenorrea (sindrome di Asherman), ipomenorrea e anche dismenorrea se le sinechie sono
endocervicali.

La diagnosi si basa sull’utilizzo di alcune tecniche strumentali:

- ecosonoisteroscopia un’ecografia trans vaginale eseguita mentre viene iniettato un mezzo di contrasto
(generalmente soluzione fisiologica sterile) attraverso un catetere inserito nella cervice; è un esame
eseguibile ambulatoriamente e generalmente poco doloroso, ma è comunque opportuno somministrare
antibiotico 3 giorni prima e 3 giorni dopo l’esame stesso. Il mezzo di contrasto rende molto evidenti i difetti di
riempimento, rendendosi utile anche per lo studio delle salpingi.
- isterosalpingografia, esame radiografico che consiste nell'iniettare nell'utero, attraverso il canale cervicale, un
liquido opaco ai raggi-X e nell'eseguire poi una serie di radiografie che dimostrino il passaggio di questo
liquido nella cavità uterina, nelle tube e nell'addome; è eseguito ambulatorialmente a paziente lievemente
sedata, nel periodo postmestruale, poiché in questa fase il collo dell’utero è più morbido. Consente di dare
un’immagine precisa dell’utero ed identificare con facilità malformazioni e altri fattori deformanti, ma è
controindicato in caso di gravidanza, metrorragie in atto, flogosi pelviche, intolleranza al mezzo di contrasto.
Anche in questo caso è consigliata la somministrazione di antibiotico 3 giorni prima e 3 giorni dopo l’esame.
- Isteroscopia: permette una visione duretta della cavità uterina e consente l’esame dell’endometrio in vivo,
valutando l’idoneità all’impianto dell’uovo.
- urografia, se viene riscontrata una malformazione mulleriana poiché spesso coesistono malformazioni delle
vie urinarie.

La terapia cambia a seconda della causa della sterilità:

- Malformazioni mulleriane: non sempre la correzione del difetto è indispensabile, a volte è sufficiente seguire
con maggiore attenzione la gravidanza, poiché il rischio di aborto può essere molto elevato. Quando siano
presenti delle condizioni uterine che comportino un rischio di aborto molto alto o quando vi sia stato
effettivamente uno o più aborti, si esegue correzione chirurgica delle malformazioni (metroplastica), per via
isteroscopia (uteri setti), laparoscopica, laparotomica. Dopo l’intervento in generale si devono aspettare 6-12
mesi prima di iniziare i tentativi di concepimento e comunque è consigliato il taglio cesareo (non obbligato
solo in caso di utero setto).
- Fibromiomi uterini: terapia medica (analoghi del GnRH) che ne può provocare una significativa riduzione
volumetrica e, se ancora necessario, asportazione mediante intervento di miomectomia laparoscopica o
laparotomica, aspettando circa un anno prima dell’inizio della successiva gravidanza.
- Sinechie uterine: si esegue lisi con isteroscopia operativa. Dopo l’intervento è indispensabile inserire in cavità
un dispositivo intrauterino e somministrare trattamento estro progestinico sostitutivo per evitare il riformarsi
delle sinechie.

Fattore tubarico

Indipendentemente dalle causa un danno tubarico può manifestarsi come:

- Perdita di pervietà delle tube da stenosi, occlusione, fimosi


- irrigidimento fibroso della tonaca muscolare
- danneggiamento e perdita della funzionalità dell’epitelio ciliato
- alterazioni puramente funzionali della tuba (spasmi, peristalsi abnorme)

le cause più frequenti di danno tubarico sono:

- salpingiti: gli agenti eziologici più comuni sono Neisseria Gonorrheae, Chlamydia trachomatis, impiego di
dispositivi intrauterini a scopo anticoncezionale.
- Endometriosi: per gli esiti fibrosi e per la componente flogistica associata alle emorragie periodiche.
- Gravidanza tubarica: può lasciare come reliquato danno alla salpinge, proporzionalmente più probabile
quanto più tardiva è la diagnosi
- Chirurgia addominale: danno tubarico iatrogeno non tanto direttamente quanto per gli esiti aderenziali che in
alcune pazienti possono causare angolazioni, stenosi, ed occlusioni tubariche.

La diagnosi si sospetta innanzitutto su dato anamnestico quando sia presente una delle condizioni causali nel passato
della paziente; tuttavia il danno tubarico può verificarsi anche in modo occulto in caso di salpingiti subacute. Le
indagini strumentali che consentono dunque una diagnosi più precisa sono:

- Ecosonoisteroscopia: è altamente informativa per quel che riguarda la pervietà tubarica e lo stato della cavità
uterina, ma non consente di valutare la funzionalità delle salpingi, né le condizioni dell’epitelio ciliato della
tuba.
- Isterosalpingografia: valuta la pervietà o meno della tuba, ma anche la presenza eventuale di stenosi,
malformazioni o compressioni esogene. In caso di occlusione del tratto intramurale occorre escludere che
questa dipenda da uno spasmo dell’orifizio tubarico (piuttosto frequente), somministrando alla paziente un
antispastico.
- Laparoscopia con cromosalpingoscopia (LCSS): durante una laparoscopia diagnostica eseguita in anestesia
generale in periodo preovulatorio è possibile iniettare nell’utero per via vaginale, con appositi iniettori un
colorante osservandone contemporaneamente la fuoriuscita dall’ampolla tubarica. In caso di occlusione
tubarica il colorante si arresta a monte, se è presente una stenosi. La fuoriuscita è rallentata. Il vantaggio
rispetto all’isterosalpingografia è essenzialmente il fatto di fornire informazioni anche sulla pelvi, di potere
osservare meglio le fimbrie tubariche, di potere effettuare contemporaneamente anche una fase operativa
(es. lisi di aderenze).

Per quanto riguarda la terapia se il danno tubarico coinvolge solo una delle due tube il concepimento non è impedito.
Se invece la sterilità è da danno tubarico bilaterale la terapia si basa su due presidi fondamentali; le tecniche di
fecondazione assistita (tra di esse particolarmente la FIVET) e la chirurgia tubarica, che può consistere di chirurgia
tradizionale, e di microchirurgia. I risultati ottenibili con la chirurgia tradizionale sono molto limitati, verosimilmente per
l’estrema delicatezza dei tessuti e per la frequente formazione di aderenze nel postoperatorio. La microchirurgia è in
grado di ottenere risultati decisamente migliori, che consentono per lo più di ristabilire la pervietà tubarica, ma hanno
scarsissime probabilità di influire sulla funzionalità della parete delle tube. Alcuni interventi sulle tube possono essere
eseguiti agevolmente anche in laparoscopia.

Sterilità maschile
Le condizioni morbose più frequentemente responsabili della sterilità maschile sono:

a. Varicocele: si tratta della dilatazione varicosa delle vene che circondano i testicoli. Dipende frequentemente
da una predisposizione congenita al reflusso venoso, attraverso la vena spermatica sinistra, a sua volta
dovuta alla compressione su di essa esercitata dall’arteria mesenterica inferiore o ad un difetto valvolare
intrinseco alla vena medesima. La dilatazione varicosa del plesso venoso peritesticolare induce notevole
aumento della temperatura del testicolo ed una condizione di ipossia cronica che causano danni
morfofunzionali: inoltre frequentemente il varicocele si associa a flogosi secondaria alla stasi ematica. Le
conseguenze del varicocele sulla produzione di spermatozoi sono molto variabili; nei casi più gravi si osserva
ipotrofia testicolare e un quadro seminale caratterizzato da oligospermia, teratospermia, astenospermia (OTA
syndrome), con riduzione notevole delle capacità riproduttive. Il livello di patologia seminale non è sempre
proporzionale alla gravità clinica del varicocele.
b. Flogosi delle vie genitali maschili: sono particolarmente rischiose per la fertilità quando colpiscono epididimo,
prostata o vescicole seminali; sono spesso contratte per via sessuale e ne sono responsabili diversi
microorganismi (Neisseria gonorrheae, enterococco, Chlamyidia tracomatis, Mycoplasmi, miceti), in grado di
causare alterazioni del plasma seminale o danni diretti agli spermatozoi. Ne conseguono danni rilevabili
all’esame del liquido seminale come oligospermia, astenospermia, teratospermia, leucospermia etc…Le
flogosi possono anche aumentare il contatto fra spermatozoi e sistema immunocompetente con conseguente
formazione di anticorpi anti-spermatozoo. Infine la presenza di leucociti ad elevata concentrazione nello
sperma provoca rilevante aumento dei radicali ossidanti in grado di determinare danno delle membrane degli
spermatozoi.
c. Criptorchidismo: la ritenzione dei testicoli in addome, non trattata tempestivamente espone la gonade alle
alterazioni morfofunzionali legata alla temperatura corporea troppo elevata.
d. Ipogonadismi maschili: tra gli ipogonadismi ipogonadotropi bisogna ricordare le forme di origine ipotalamica e
quelle di origine ipofisaria (deficit isolato di LH, sindrome da LH biologicamente inattivo, deficit di FSH,
prolattinoma). Tra gli ipogonadismi ipergonadotropi è soprattutto importante la sindrome di Klinefelter con
cariotipo 47 XXY e con quadro clinico caratterizzato da alta statura, aspetto eunucoide, ginecomastia, grave
ipotrofia testicolare, azoospermia, intelligenza inferiore alla norma. Altra condizione piuttosto estrema è
rappresentata dalla sindrome delle sole cellule del Sertoli nella quale accanto ad una normale presenza delle
cellule di Leydig, non si osserva alcuna traccia dell’epitelio germinale e nel tubulo testicolare si osservano
sole cellule del Sertoli. Esistono anche numerosi ipogonadismi ipergonadotropi acquisiti dovuti a lesioni
testicolari flogistiche o tossiche, che provocano estesa compromissione sclerotica del parenchima testicolare.
e. Ostruzioni delle vie genitali maschili: spesso sono conseguenza di flogosi croniche, alterazioni congenite o
traumi iatrogeni. Possono essere parziali o totali e le loro conseguenze variano grandemente a seconda della
sede e della gravità. Se è interessato il dotto deferente bilateralmente si verifica una vera e propria
azoospermia ostruttiva.

Diagnosi

Nell’anamnesi devono essere ricercati precedenti patologici familiari ed individuali, e tutte le condizioni che
potrebbero avere influito negativamente sulla fertilità. L’esame obiettivo andrologico inizia con la palpazione dei
testicoli che permette di apprezzarne le dimensioni confrontandole con quelle di un orchidometro, poiché in genere il
volume di un testicolo è proporzionale alla massa del tubulo funzionante. Anche la forma, la consistenza e la
dolorabilità testicolare sono importanti. L’esame obiettivo prosegue con l’esplorazione rettale che consente di palpare
la prostata e le vescichette seminali. Il varicocele in particolare si può rendere manifesto con la semplice ispezione in
posizione eretta, o con l’esecuzione di manovra di Valsalva, ma generalmente necessita di conferma con ecodoppler.

Importantissimo nella diagnosi è l’esame del liquido seminale: per effettuarlo nel modo giusto è necessaria astinenza
per 3-5 giorni precedenti, raccolta del campione in contenitore sterile e conservazione a 30-37° C per massimo un’ora.
I caratteri che vengono esaminati sono:
- Volume: normalmente >2 mL. Determinato principalmente dalle vescichette seminali ed in misura molto
minore dalla prostata. Un volume ridotto può derivare da difetti delle ghiandole accessorie strutturali o
funzionali (inadeguata stimolazione androgenica). Frequentemente la causa va ricercata nell’ostruzione dei
dotti eiaculatori, in esiti cicatriziali flogistici o in un’eiaculazione retrograda con reflusso in vescica. Un volume
molto elevato può derivare da irritazione infiammatoria delle ghiandole.
- pH: normalmente 7,2-7,8. Tende ad aumentare in caso di flogosi o di deficit di secrezione prostatica (acida),
mentre è diminuito se vi è deficit di secrezione dalle vescichette seminali (secrezione basica)
- spermatozoi/mL: normalmente > 20.000.000. Una riduzione della concentrazione degli spermatozoi è detta
oligospermia, mentre la loro totale assenza è detta azoospermia.
- spermatozoi/eiaculato: > 40.000.000
- motilità: a seconda delle caratteristiche di mobilità i singoli spermatozoi vengono distinti in 4 classi: forma con
motilità progressiva rapida, forma con motilità progressiva lenta, forme mobili in situ, forme immobili. Si
definiscono normale un eiaculato con >25% di spermatozoi con motilità progressiva rapida (classe A), oppure
>50% con motilità progressiva lenta e rapida (A+B). In caso contrario si parla di astenospermia.
- morfologia: anche in un campione normale esistono numerose alterazioni della morfologia che possono
interessare la testa, il tratto intermedio o la coda dello spermatozoo. È fisiologica una percentuale >30% di
spermatozoi con morfologia normale; altrimenti si parla di teratospermia. Tra tutti i parametri la morfologia è
quello più strettamente correlato alla capacità degli spermatozoi di penetrare nell’ovocita.
- Cellule rotonde: sono comprese nella definizione le cellule della linea spermatogenica, così come i leucociti, i
macrofagi, gli eritrociti, le cellule epiteliali. La presenza di queste cellule si ritrova in tutti i liquidi seminali ed
una loro assenza in presenza di azoospermia è indicativa dell’origine ostruttiva della stessa. Se la
concentrazione dei leucociti supera il milione/ml significa che vi è una flogosi prostatica e/o vescicolare.
- Agglutinazioni: si parla di pseudo agglutinazioni in presenza di agglutinati di spermatozoi intorno a cellule
epiteliali, mentre si parla di agglutinazioni vere e proprie in presenza di anticorpi agglutinanti sulla membrana
spermatica.

Sebbene l’esame del liquido seminale sia estremamente importante bisogna ricordare che nessuno dei parametri
indicati correla perfettamente con la capacità fecondante e che dunque un esame seminale normale non esclude
affatto la presenza di una sterilità da causa maschile, che potrebbe derivare da difetti fini non rilevabili; anche la
presenza di alterazioni all’esame seminale non è sempre sinonimo di sterilità. Accanto all’esame del liquido seminale
si può fare anche coltura del medesimo (spermiocoltura), in presenza di caratteri seminali che suggeriscano flogosi
delle vie genitali.

La biopsia testicolare, eseguita con prelievo di un piccolo frammento di tessuto in anestesia permette la valutazione
della morfologia dell’epitelio germinale ed in particolare la distinzione fra azoospermia secretiva (difetto del tubulo
seminifero) e escretiva (tubulo normale ma presenza di ostruzione delle vie genitali). È inoltre indispensabile per fare
diagnosi di arresto maturativo e di sindrome delle sole cellule del Sertoli e permette lo studio del cariotipo (ma
quest’ultimo può essere anche fatto utilizzando le cellule germinali presenti in piccola quantità nel liquido seminale).

Un altro esame importante è l’ecografia scrotale, utile soprattutto per la diagnosi di varicocele, di idrocele, di cisti
epididimarie, di esiti di orchite; per il varicocele si utilizza il doppler, e si esegue bilateralmente, anche in ortostatismo
e durante manovra di Valsalva, allo scopo di identificare anche i casi subclinici. Per la valutazione delle ghiandole
accessorie invece si ricorre all’ecografia trans-vescicale sovra pubica o all’ecografia trans rettale che consente esame
accurato delle vescicole seminali e della prostata, mediante il quale risulta più agevole l’identificazione delle
alterazioni flogistiche o dei loro esiti, oltre che di una patologia ostruttiva.

Infine in un uomo infertile è opportuno fare il dosaggio di:

- Gonadotropine; in particolare l’FSH, secreta dalle cellule del Sertoli, sembra essere un marker abbastanza
attendibile del trofismo dell’epitelio seminifero
- Testosterone: indice della funzione delle cellule di Leydig. La sua concentrazione plasmatica influenza la
funzione prostato-vescicolare e la libido del paziente.
- Prolattina: un’iperprolattinemia può influenzare negativamente la spermatogenesi
- Estradiolo: anch’esso se prodotto in quantità eccessive (eccessiva conversione periferica degli androgeni)
può alterare la gametogenesi.
- Inibina

La terapia del fattore maschile di sterilità non sempre può essere indirizzata alla causa, essendo spesso essa
sconosciuta. Sono possibili una terapia medica e una terapia chirurgica.
La terapia medica si avvale della somministrazione possibile di gonadotropine oppure di testosterone (attivo sul
trofismo delle vescicole e della prostata, ma ha scarsi effetti sull’epitelio del tubulo seminifero) o gli antiestrogeni allo
scopo di ridurre gli effetti periferici dell’estradiolo o ancora agonisti dopaminergici se vi è iperprolattinemia. Per le
flogosi infettive è raccomandato l’uso di antibiotici e chemioterapici.

La terapia chirurgica si attua in caso di varicocele principalmente con varicelectomia, anche se vi sono diverse opzioni
(legatura, sclerotizzazione, embolizzazione); non sempre l’intervento è in grado di migliorare significativamente il
liquido seminale del paziente quindi l’opzione chirurgica deve essere valutata con attenzione. Anche la patologia
ostruttiva delle vie genitali richiede correzione chirurgica, principalmente micro-chirurgica.
Climaterio e menopausa

Il climaterio è un periodo di transizione variabile della durata di alcuni anni, nel quale si estingue la capacità
riproduttiva femminile, caratterizzato da una serie di eventi funzionali a carico dell’ovaio e del sistema neuroendocrino
che conducono ad una condizione di ipoestrogenismo.

La menopausa intesa come ultima mestruazione spontanea, rappresenta l’evento più facilmente dimostrabile della
sequenza di fenomeno che lo precedono e che lo seguono. Infatti il climaterio o perimenopausa può precedere di 5-10
anni e seguire di 5-10 anni la menopausa.

Modificazioni dell’assetto ormonale

Nella donna la produzione di estradiolo e di progesterone è subordinata alla presenza di follicoli responsivi alla
stimolazione ipotalamo-ipofisaria, rendendo strettamente collegate la funzione gametogenetica ed endocrina
dell’ovaio. Il patrimonio follicolare è già definito durante la 28° settimana di vita intrauterina; da questo momento in poi
si verifica progressiva riduzione numerica dei follicoli ovarici attraverso l’atresia (distruzione del 90% dei follicoli) e
l’ovulazione (10% dei follicoli, circa 500).

Da un punto di vista neuro-endocrino la menopausa è caratterizzata da:

- innalzamento dei valori sierici di FSH: già a partire dai 40 anni, si ha riduzione del rapporto LH/FSH con valori
di FSH elevati in fase follicolare e normali in fase luteinica, nonostante una normale produzione di estrogeni.
Questo innalzamento in fase premenopausale è probabilmente dovuta ad una riduzione progressiva della
produzione di inibina, prodotta dalle cellule della granulosa proporzionalmente al numero di follicoli attivati per
ogni ciclo e quindi all’età. I peptidi ovarici e l’inibina fra di essi, agiscono prevalentemente sulla secrezione di
FSH, mentre LH è sottoposto prevalentemente al controllo del GnRH ipotalamico; dunque precocemente si ha
aumento del solo FSH con iperstimolazione ovarica parafisiologica. Con il tempo si ha riduzione progressiva
della funzione ovarica ed il quadro diviene caratterizzato dalla comparsa di cicli spesso anovulatori con ridotta
produzione di estradiolo (l’estrone diviene il principale estrogeno circolante) e con fasi luteiniche inadeguate
con secrezione di progesterone ridotta. Infine si giunge alla scomparsa pressoché totale del numero di follicoli
in grado di svilupparsi e di secernere estrogeni e progesterone, con cessazione delle mestruazioni. La
mancanza del feedback negativo esercitato dagli ormoni ovarici sulla produzione di gonadotropine, porta a
marcato incremento dei livelli plasmatici di gonadotropine per lo meno nei primi 10-15 anni di menopausa;
quindi si ha loro graduale diminuzione, per acquisizione di resistenza progressiva dell’ipofisi alla stimolazione
del GnRH o perché l’ipotalamo gradualmente riequilibra direttamente la produzione di GnRH.
- Riduzione dei livelli plasmatici di androstenedione, DEA, DEAS, per l’instaurarsi di un’insufficienza ovarica e
per la ridotta attività del cortico-surrene. Le cellule stromali dell’ilo ovarico tuttavia continuano ad avere una
normale secrezione di testosterone, con aumento del rapporto testosterone/estrogeni e fenomeni di
androgenizzazione conseguenti.
- Per quanto riguarda gli ormoni ovarici la riduzione del progesterone e derivati è più elevata rispetto alla
riduzione del livelli di estrogeni; i livelli circolanti di estradiolo ed estrone permangono più alti per la
trasformazione periferica dei precursori androgenici sintetizzati nell’ovaio e nel surrene; in particolare vi è
conversione di androstenendione in estrone.

Clinica

Il climaterio può essere vissuto in una condizione di relativo equilibrio psicofisico, ma più comunemente esso è
caratterizzato da una vasta gamma di sintomi, raggruppati nella definizione di “sindrome climaterica”.

1. disturbi vasomotori: il sintomo più caratteristico (presente nei 2/3 delle donne) è la vampata che viene
descritta come una intensa sensazione di calore, che insorge improvvisamente, senza motivi apparenti, a
livello del torace e si diffonde verso il collo, il viso e talora per tutto il corpo e che dura generalmente qualche
minuto, seguita da intense sudorazioni, palpitazioni e tachicardia. Da un punto di vista obiettivo si ha leggero
aumento della frequenza, brusco aumento della temperatura corporea, e vasodilatazione periferica. È
probabile che alla base di questo fenomeno potrebbe esserci un riaggiustamento ad un livello più basso del
centro regolatore ipotalamico, con fenomeni di termo dispersione: questo riaggiustamento a sua volta
sembrerebbe derivare da eventi neuroendocrini responsabili nell’ipotalamo del rilascio pulsatile di GnRH ed
associati al controllo della termoregolazione, per la presenza di connessioni anatomiche tra i neuroni
ipotalamici. Una stessa alterazione neurotrasmettitoriale che sembra legata ad un aumento dei livelli dei
neurotrasmettitori adrenergici, sembra dunque essere responsabile della vampata e dei picchi di GnRH
2. patologia cardiovascolare: la protezione relativa goduta, durante l’età feconda dal sesso femminile nei
confronti dell’aterosclerosi è da attribuirsi all’effetto degli estrogeni sulle modificazioni indotte sui lipidi e sulle
lipoproteine plasmatiche; la protezione degli estrogeni non si limita all’induzione di un assetto lipidico
favorevole, ma inibisce anche l’ossidazione endoteliale delle lipoproteine e l’endocitosi monofagia delle
lipoproteine ossidate. Inoltre sembra che gli estrogeni esercitino anche un effetto diretto sulla parete
vascolare, inducendo una vasodilatazione e incrementando da parte dell’endotelio la produzione di
prostacicline con azione antiaggregante e vaso dilatante. Con l’avvento della menopausa il declino della
funzione ovarica e le modificazioni dell’assetto lipidico determinano un rapporto sfavorevole tra fattori di
protezione e rischio con aumento del colesterolo LDL e riduzione dell’HDL. A ciò si possono associare
ulteriori fattori come l’obesità il fumo e l’ipertensione.
3. Osteoporosi postmenopausale: l’osso è formato da una componente organica, il collageno, e da una matrice
inorganica che garantisce la necessaria resistenza alle sollecitazioni meccaniche e di cui il calcio in forma di
cristalli di idrossiapatite costituisce il 90%. Si definisce osteoporosi postmenopausale la riduzione quantitativa
della massa ossea trabecolare che avviene in condizioni di ipoestrogenismo per aumento dei processi di
riassorbimento osseo; ne consegue riduzione notevole della resistenza ossea con conseguente maggiore
facilità alle fratture, specie a livello della colonna vertebrale (osso trabecolare). A volte si ha sovrapposizione
dell’osteoporosi post-menopausale e dell’osteoporosi senile (colpisce anche l’osso corticale ed è legata
all’invecchiamento), con aggravamento del quadro complessivo. A facilitare l’insorgenza di osteoporosi sono
un ridotto picco di massa ossea, determinato da fattori genetici, dal sesso, dalla razza, e sono la riduzione
della massa muscolare, la vita sedentaria, il fattore alimentare, cioè una ridotta introduzione di calcio nella
dieta, il fumo, l’alcool. Gli estrogeni sembrano esercitare effetto protettivo sull’osso riducendo la sensibilità
degli osteoclasti al paratormone, esaltando la produzione di fibre collagene da parte degli osteoblasti, agendo
sulle cellule C e stimolandole alla produzione di calcitonina. Recentemente si ipotizza anche un ruolo del
progesterone
4. Sintomi genito-urinari: si ha distrofia e l’atrofia dei tessuti bersaglio degli estrogeni:
- Vulva: progressivo diradamento dei peli pubici, con assottigliamento della cute e del sottocutaneo.
- Vagina: cessa il processo ciclico di maturazione epiteliale e si ha riduzione del numero di cellule superficiali;
ciò comporta ridotta produzione di glicogeno, che costituisce il substrato nutrizionale per la flora batterica
anaerobica vaginale; ne conseguono aumento del pH vaginale con ridotta resistenza alle infezioni vaginali.
Inoltre il progressivo accorciamento della vagina e l’obliterazione dei fornici può spiegare la comparsa di
dispareunia.
- Utero, tube ed ovaie: l’endometrio diviene progressivamente atrofico con componente ghiandolare che tende
a diminuire. Analoghe modificazioni involutive.
- Zona perineale: la perdita del tono muscolare e la diminuzione del connettivo elastico possono alterare la
funzione delle strutture di sostegno, provocando la comparsa di cistorettocele, incontinenza urinaria, cistiti
atrofiche, uretriti.
5. Sintomi psichici: sono considerati tipici della sindrome post-menopausale, ma sono estremamente variabili.
Tra i disturbi vengono annoverati depressione lieve, alterazioni cicliche dell’umore, ansia, insonnia, alterazioni
della sessualità.

La terapia è principalmente una terapia ormonale sostitutiva sotto forma di trattamento estro progestinico, dal
momento che è stato sancito il ruolo protettivo esercitato dai progestinici sullo sviluppo delle varie neoplasie
estrogeno-dipendenti; il ruolo protettivo dei progestinici in particolare è certo per quello che riguarda il carcinoma
endometriale, mentre non è evidente per quello che riguarda il carcinoma mammario. La terapia ormonale sostitutiva
è diversa a seconda che si parli di premenopausa o di postmenopausa. La fase di premenopausa è caratterizzata da
cicli anovulatori, con fasi luteiniche brevi o assenti e condiziona una condizione di iperestrogenismo relativo, mentre è
il progesterone che manca: la supplementazione in questo caso è per lo più solo progestinica. Dopo la menopausa
alla carenza progestinica si aggiunge la riduzione della secrezione estrogenica: in questa fase la terapia più
opportuna è di tipo estro progestinico, con somministrazione per un periodo di 21 giorni di un preparato estrogenico,
associando negli ultimi 10 giorni anche un composto progestinico; dopo una pausa di 7 giorni il ciclo viene ri-iniziato.

Con la via trans dermica i farmaci vengono rilasciati nel circolo sistemico in modo continuo, secondo un dosaggio
predeterminato, per un periodo preciso di tempo, senza subire l’effetto di primo passaggio attraverso il fegato; al
contrario con la somministrazione orale il passaggio dei farmaci attraverso il fegato, determina a carico di diversi
substrati (HDL, LDL, SHBG, trigliceridi, fattori della coagulazione) tutta una serie di effetti che possono essere più o
meno svantaggiosi. Attualmente nell’ambito dei sicuri benefici della terapia ormonale sostitutiva vengono inclusi la
risoluzione dei sintomi post-menopausali neurovegetativi e distrofici e la riduzione del rischio di osteoporosi.
Controllo della fertilità
Per controllo della fertilità si intende il blocco temporaneo e reversibile del processo fisiologico della riproduzione,
attraverso l’uso di metodi contraccettivi che interferiscono con la maturazione gametica o che impediscono la
fecondazione; esistono anche metodiche che portano in realtà ad un’interruzione precocissima della gravidanza,
impedendo l’annidamento in utero dell’uovo fecondato. Un buon metodo contraccettivo dovrebbe essere efficace,
sicuro, reversibile (ripristino di tutto il potenziale riproduttivo alla sua sospensione) e accettabile. La valutazione
dell’efficacia viene fatta con l’indice di Pearl che esprime il numero di gravidanze che insorgono in 100 donne fertili
che utilizzano nel corso di un anno un determinato metodo contraccettivo; è considerato accettabile un indice di Pearl
< 2.

Nella donna i metodi contraccettivi possono essere

1. Metodi ritmici o naturali


2. Metodi di barriera
3. Dispositivi intrauterini (IUD Intra Uterin Device)
4. Metodi chirurgici (sterilizzazione)
5. Metodi ormonali

Metodi ritmici o naturali

L’OMS definisce naturali quei metodi di contraccezione che sono basati sull’osservazione dei segni clinici e dei
sintomi della fase fartile (ovulazione), con astinenza dai rapporti nei giorni in cui può avvenire fecondazione. Hanno
costo bassissimo, nessun danno, ma richiedono conoscenza delle fasi del ciclo mestruale, autocontrollo e non sono
applicabili su vasta scala.

Metodo del calendario: si basa sull’astinenza dai rapporti sessuali tra il 10° e il 17° giorno di ciclo, in un ciclo ideale di
28 giorni, secondo la formulazione di Knaus che tiene conto: che l’ovulazione avviene tra il 12° e il 16° giorno del
ciclo, che gli spermatozoi possono sopravvivere 2 giorni (motivo per il quale è bene astenersi a partire da due giorni
prima  10° giorno), che l’ovocita maturo sopravvive circa 24h dopo l’ovulazione (motivo per il quale è bene astenersi
almeno anche un giorno dopo il 16°  17° giorno). Questa formula può essere applicata anche a cicli di durata
superiore ai 28 giorni, facendo le opportune conversioni, ma mai se i cicli sono molto irregolari

Metodo del muco cervicale: è un metodo indiretto per riconoscere il periodo ovulatorio che si basa sull’osservazione
delle modifiche subite dal muco cervicale per effetto del picco estrogenico: il muco diviene più abbondante,
trasparente e filante, creando una maggiore lubrificazione vaginale e la presenza di perdite esterne, con aspetto a
chiara d’uovo. Queste modificazioni tendono a persistere per circa 2-3 giorni e segnano l’inizio del periodo fertile.
Successivamente con l’aumento nel plasma del progesterone, del corpo luteo, il muco cervicale torna nuovamente ad
essere scarso e vischioso, contraddistinguendo il periodo infertile del ciclo.

Metodo della temperatura basale: il periodo ovulatorio è infatti contraddistinto da un lieve abbassamento della
temperatura seguito da successivo incremento della temperatura. L’innalzamento termico è piuttosto piccolo (0,3-
0,5°C) ed è indicativo dell’avvenuta ovulazione: i rapporti si possono avere a partire dal terzo giorno dopo
l’innalzamento della temperatura.

Home-kit per la determinazione della fase fertile: esistono kit in grado di misurare nelle urine i livelli di LH e di estrone
e di indicare se la donna è in fase fertile o meno, basandosi sul picco dell’LH e degli estrogeni pre-ovulatorio.

Metodi di barriera

Condom: guaina sottile di lattice ricoperta da sostanze lubrificanti o spermicide, che viene applicata sul pene in
erezione prima dell’ingresso in vagina. È un metodo contraccettivo estremamente diffuso poiché ha buona efficacia
(indice di Pearl 0.2-2) e previene anche le MST, HIV incluso. I possibili effetti collaterali sono costituiti da rare reazioni
allergiche locali

Spugne vaginali: sono i più antichi mezzi contraccettivi; si tratta di spugne in collagene o collatex, che vanno
introdotte in vagina subito prima del rapporto con protezione nelle 24 ore precedenti, indipendentemente dalla
frequenza dei rapporti; non devono essere rimosse prima di 6 ore dall’ultimo rapporto. La spugna agisce liberando
durante il rapporto una sostanza spermicida e assorbendo contemporaneamente il liquido spermatico, con indice di
Pearl 9,2.
Spermicidi: sono composti in forma di creme, gel, schiume, ovuli che vanno introdotti profondamente in vagina prima
dei rapporti, ad azione spermicida o spermio statica. Non bisogna rimuovere il prodotto prima di 6 ore dal rapporto.
L’efficacia è molto variabile, dunque questi metodi generalmente sono utilizzati in associazione ad altri metodi di
barriera; l’utilizzo è molto semplice e generalmente si ha una certa azione battericida nei confronti di alcune MST
(gonorrea, infezione da Trichomonas).

Diaframma: cupola di gomma montata su una molla flessibile circolare con diametro variabile; il più utilizzato è a
forma di archetto. È un metodo che richiede istruzioni particolari, che la donna deve imparare ad usare con
accuratezza; il diaframma viene messo poco prima del rapporto e viene inserito tra il fornice posteriore e la sinfisi
pubica, dopo avere distribuito una crema spermicida; non deve essere rimosso prima di 6 ore dal rapporto. Se usato
correttamente con spermicidi ha un indice di Pearl di 2-3, ma spesso ci sono fallimenti dovuti alla scorretta
applicazione, alla scelta di un diametro sbagliato, alla mancata applicazione dello spermicida. È poco costoso, senza
effetti collaterali, indicato in donne che hanno rinunciato all’uso di altri metodi coma la pillola o lo IUD, per i loro effetti
collaterali.

Dispositivi intra-uterini o spirale

La contraccezione intrauterina è realizzata con collocazione in cavità uterina di un dispositivo detto IUD o spirale. La
spirale è costituita da materiale plastico, radiopaco (per consentirne la visualizzazione radiologica), a forma di T, di 7,
di Y; all’estremità inferiore della spirale è collocato un filo che attraversa il canale cervicale e sporge in vagina per
alcuni centimetri costituendo un punto di repere per controllare che lo IUD sia in sede. Il meccanismo della spirale è
quello di indurre una flogosi asettica, con migrazione di leucociti e liberazione di diverse sostanze che distruggono gli
spermatozoi e modificano la ricettività all’impianto. I dispositivi oggi in commercio sono “medicati” e cioè sono ricoperti

- da composti ormonali progestinici, che aumentano l’efficacia contraccettiva dissolvendosi lentamente e


inducendo sia una precoce decidualizzazione dell’endometrio, rendendolo inadatto all’impianto, sia una
alterazione del muco cervicale rendendolo impenetrabile agli spermatozoi.
- da composti metallici, che oltre a potenziare la reazione infiammatoria, ostacolano la migrazione degli
spermatozoi lungo le vie genitali.

Lo IUD dovrebbe essere impiantato negli ultimi giorni di ciclo mestruale mantenendo efficacia per circa 3-4 anni, al
termine dei quali deve essere sostituito. Tuttavia durante il primo anno lo IUD viene espulso spontaneamente in circa
il 10% dei casi e in un altro 15% deve essere rimosso per inconvenienti come sanguinamenti, dolori addominale,
dismenorrea, la cui incidenza è più elevata nei primi tre mesi dall’inserimento.

Tra le complicanze legate allo IUD vi sono: l’infissione (approfondimento di un braccio dello IUD nello spessore del
miometrio, con riduzione dell’efficacia contraccettiva e problemi alla rimozione), la dislocazione (richiede rimozione del
dispositivo perché l’efficacia contraccettiva è molto ridotta), la perforazione dell’utero (avviene nell’atto
dell’introduzione e deve essere sempre sospettata quando non è possibile reperire il filo), l’insorgenza di infezioni
pelviche ed in particolare della malattia infiammatoria pelvica (PID). La PID tende ad essere più frequente nei primi 4
mesi, nelle donne con età minore di 25 anni, con partners multipli e con anamnesi di salpingite, alle quali è opportuno
sconsigliare l’uso dello IUD; la PID è la principale causa di morte nelle portatrici di IUD, seguita dalla perforazione con
peritonite, dalla gravidanza extra-uterina, dall’aborto settico.

L’efficacia contraccettiva dello IUD ben posizionata è piuttosto elevata, con rischio di fallimento soprattutto nel primo
anno: in bambini nati da madri con IUD in utero, si registra un aumento significativo dell’incidenza di aborti spontanei,
quindi la donna che rimane incinta con IUD in utero e vuole terminare la gravidanza deve rimuovere lo IUD. Infine
bisogna ricordare che soprattutto se lo IUD è medicato al progesterone c’è maggior rischio di gravidanza extra-
uterina.

Una volta rimosso lo IUD la reazione infiammatoria locale scompare rapidamente con ripresa della fertilità.

Controindicazioni all’uso della spirale sono infiammazioni pelviche in atto o pregresse, la nulliparità, la giovane età, la
tendenza all’ipermenorrea o alle meno metrorragie, la presenza di fibromi o malformazioni uterine, o l’assunzione
prolungata di anticoagulanti.

Metodi chirurgici: sterilizzazione

Nella donna la sterilizzazione si esegue interrompendo la pervietà tubarica in modo da impedire il contatto degli
spermatozoi con l’ovocita a livello dell’ampolla tubarica. Una buona tecnica chirurgica di sterilizzazione dovrebbe
essere sicura, efficace, semplice (l’ideale è la possibilità di esecuzione a livello ambulatoriale, con anestesia locale),
ma dovrebbe avere anche un potenziale di reversibilità. Purtroppo attualmente la reversibilità è piuttosto scarsa e cala
con il crescere della distruttività della tecnica e quindi con la sua efficacia. In base alla via di accesso e alle modalità di
esecuzione si possono distinguere diverse tecniche di sterilizzazione:

1. per via laparotomia: è la via più utilizzata, mediante accesso addominale e mini-laparotomia. L’efficacia degli
interventi è molto alta, ma la reversibilità non è affatto garantita.
2. per via laparoscopica
3. per via isteroscopia mediante occlusione degli osti tubarici con materiale inerte ed asportabile.

È importante concedere un periodo di riflessione alle pazienti prima della sterilizzazione mettendole al corrente dei
rischi legati a questo procedimento.

Metodi ormonali

I metodi ormonali di controllo della fertilità vengono attualmente distinti in:

1. contraccezione orale che si può realizzare con somministrazione ciclica di combinazioni estro-progestiniche,
mono, bi o trifasiche, assunzione sequenziale di estrogeni e progestinici o assunzione continua di progestinici
a basse dosi
2. contraccezione con preparati long-acting come depot iniettabili, impianti ormonali sottocutanei
3. emergenza contraccettiva o contraccezione post-coitale
4. contra gestione

Contraccezione ormonale orale

Pillola combinata: costituita dall’associazione di un estrogeno, l’etinilestradiolo, e di un progestinico, assunti


ciclicamente per 21 giorni a partire dal 1° giorno del ciclo, con intervallo di assunzione per 7 giorni che consente la
comparsa delle mestruazioni. La quantità ed il rapporto fra i due ormoni in ognuna delle 21 pillole può rimanere
costante (pillola combinata monobasica) o modificarsi nel corso della somministrazione (pillola combinata bi o
trifasica). Attualmente le pillole più utilizzate sono quelle a basso contenuto di estrogeni, con una quantità dei
medesimi minore di 30mcg per pillola, anche se in passato venivano utilizzate pillole anche con contenuto di estrogeni
maggiore di 50mcg per pillola. Il meccanismo principale della pillola è l’inibizione dell’asse ipotalamo-ipofisi, con
soppressione del picco pre-ovulatorio di LH e della produzione di FSH, e conseguente inibizione del processo
ovulatorio e mancata produzione del corpo luteo, normalmente producente progesterone.

A livello endometriale si assiste alla formazione precoce di un epitelio di tipo secretivo, dopo una breve fase
proliferativa, con eventuali alterazioni regressive, fino all’atrofia ghiandolare. Questo tipo di endometrio detto secretivo
irregolare è inadatto all’impianto della blastocisti.

A livello cervicale la pillola impedisce le modificazioni del muco ovulatorie, rendendo difficile il passaggio degli
spermatozoi.

Alla sospensione della pillola l’ovulazione ricompare nel 75% entro il primo mese e nel 98% entro i primi 3.

Somministrazione sequenziale: a partire dal primo giorno del ciclo si somministra solo estrogeno per 11 giorni;
estrogeno + progestinico negli ultimi 10 giorni, per evitare una stimolazione endometriale sbilanciata. Uso oggi
limitato, per minor efficacia e somministrazione eccessiva di estrogeni

Somministrazione di progestinici a basse dosi (minipillola): la componente estrogenica è del tutto assente e viene
somministrato un progestinico, il norgestrel, alla dose di 75 mcg al giorno, tutti i giorni senza alcuna interruzione. Il
meccanismo di azione si effettua a livello utero-cervicale, mentre sembra che l’ovulazione sia mantenuta. Il potere
contraccettivo dipende dunque dalla capacità di rendere il muco cervicale ostile al passaggio degli spz e
dall’induzione di modificazioni regressive dell’endometrio. L’effetto collaterale più importante che spesso ne richiede
sospensione è la comparsa nei primi mesi di piccole perdite ematiche quotidiane (spotting), o a volte di ritardi
mestruali o amenorrea. Altri possono essere la comparsa di astenia e di depressione, o di diminuzione della libido.
L’efficacia contraccettiva della minipillola può essere inferiore a quella della pillola combinata, ma rispetto ad essa
presenta il vantaggio di evitare gli effetti collaterali della componente estrogenica.

Effetti sistemici dei contraccettivi orali:


- sulla funzionalità epatica : gli steroidi attivi per os hanno intrinseco potere colestatico, provocando molto
spesso (30%) innalzamento della bilirubina, dei valori di PAL e di transaminasi, e in pochissimi casi un franco
ittero colestatico. Associato a ciò si ha una chiara associazione dell’utilizzo della pillola con l’insorgenza di
litiasi biliare, anche perché sembra che la componente estrogenica alteri nella bile i rapporti colesterolo/acidi
biliari, rendendo la bile litogena. Importante è anche ricordare che alcuni farmaci attraverso induzione degli
enzimi epatici, accelerano l’inattivazione degli steroidi, con eventuale fallimento della contraccezione; alcuni di
questi farmaci sono barbiturici, rifampicina, il fenilbutazolo.
- Sul metabolismo: sembra essere dimostrato che i contraccettivi, in particolare la loro componente
progestinica, provochino alterazioni nella glicemia e nell’insulinemia, spesso svelabili solo con test da carico
di glucosio che rivela un’intolleranza glucidica. Maggiormente a rischio sono le pazienti che hanno già
presentato episodi di iperglicemia, le pazienti obese e sopra i 40 anni.
La pillola estro progestinica comporta anche aumento dei trigliceridi e del colesterolo totale, con aumento del
rischio cardiovascolare complessivo; tuttavia questo rischio è dipendente anche dall’aumento della pressione
arteriosa, dalle modificazioni della coagulazione e in misura ancora maggiore da fattori predisponenti, dal
fumo e dall’età. L’aumento prevalente dell’HDL indotto dagli estrogeni limita l’aumento del rischio
cardiovascolare.
- Sulla coagulazione del sangue: le modificazioni a livello coagulativo e fibrinolitico sono mediate soprattutto
dalla componente estrogenica, che innalza la concentrazione plasmatica di quasi tutti i fattori vitamina K
dipendenti, soprattutto durante i primi 3-6 mesi con conseguente riduzione del tempo di coagulazione e
aumento dell’aggregazione e dell’attività piastrinica. L’antitrombina 3 è ridotta dagli estrogeni. Ne consegue
un aumento del rischio trombo embolico, minore di quello ipotizzabile, probabilmente per meccanismi di
adattamento omeostatico dell’organismo, e ridotto ulteriormente dalle nuove formulazioni a minor contenuto
estrogenico. Il fumo, l’età > 40 anni, l’obesità, il diabete, l’ipertensione sono condizioni che potenziano il
rischio trombo embolico.
- Sulla pressione arteriosa: si può avere aumento della PA sistolica e diastolica, solitamente reversibile con la
sospensione del farmaco. Questo effetto sembra essere mediato dall’influenza estrogenica sul sistema
renina-angiotensina-aldosterone, attraverso l’aumento della sintesi di angiotensinogeno e il potenziamento
dell’attività reninica. Può essere opportuno non somministrare la pillola a donne che soffrono di ipertensione
arteriosa e che hanno già avuto un episodio di ipertensione indotta dalla gravidanza.
- Sul SNC: una piccola percentuale di pazienti può mostrare disturbi depressivi che scompaiono con
l’interruzione della pillola. Altro problema può essere rappresentato dalla perdita della libido, attraverso un
influenza sul tono serotoninergico. Infine è stata registrata una tendenza all’accentuazione della cefalea, un
aumento delle crisi di emicrania ed un peggioramento dell’epilessia.
- Sulla fertilità: occorre precisare che nella donna sana la pillola non diminuisce la possibilità di avere figli, né
accelera la comparsa della menopausa. Tuttavia in un numero esiguo di soggetti è stata segnalata la
possibilità di aborti precoci con anomalie cromosomiche (se la gravidanza insorge uno o due mesi dopo la
sospensione della pillola), di anomalie congenite della prole (se la pillola viene assunta nelle prime settimane
di gravidanza), di sindrome di Sherman alla sospensione della pillola. La sd di Sherman era molto più
frequente in passato, con formulazioni farmaceutiche più potenti ed è caratterizzata dalla comparsa di
amenorrea e galattorrea alla sospensione della pillola, generalmente con ripresa spontanea delle
mestruazioni dopo 3-4 mesi. L’amenorrea che caratterizza tale sd è dovuta alla mancanza del picco di LH ed
a bassi livelli di estrogeni, e la galattorrea, non sempre presente, è associata ad un aumento dei valori di
prolattina. Nel caso non vi sia ricomparsa del flusso mestruale entro 4 mesi, occorre favorirla con terapia
farmacologica. Sono più a rischio di questa sindrome soggetti con menarca ritardato, con ipomenorrea
abituale, con precedenti episodi di amenorrea, con cicli anovulatori abituali.
- Sul rischio neoplastico: gli attuali contraccettivi esercitano un effetto protettivo sul cancro endometriale ed
ovarico, con effetto protettivo che aumenta con la durata della terapia contraccettiva. I contraccettivi orali
esercitano inoltre, grazie alla loro componente progestinica, spiccato effetto di protezione nei confronti della
patologia tumorale benigna della mammella (fibroadenomi, malattia fibrocistica), che diviene evidente dopo 2
anni di contraccezione continua e cresce con la durata dell’assunzione. Per quanto riguarda invece il cancro
mammario l’effetto dei contraccettivi sembra dipendere fondamentalmente da due fattori: la relazione tra
l’inizio dell’assunzione della pillola e la prima gravidanza e la durata dell’uso della pillola. Sembra che vi sia un
aumento significativo del rischio di cancro mammario in donne che hanno usato per lungo tempo la pillola
prima della loro prima gravidanza. Il rischio di cancro della cervice dell’utero non sembra influenzato
direttamente dalla pillola anche se essa può influenzare le abitudine sessuali (partner multipli, no condom)
favorendo la comparsa di lesioni virali sessualmente trasmesse (HPV in particolare) che possono degenerare
in tumori. Alcuni sostengono che le combinazione estro progestiniche possano favorire direttamente la
degenerazione neoplastica delle cellule infettate.
Controindicazioni assolute all’uso della pillola

- Allattamento
- Anemia drepanocitica
- Ipercolesterolemia e ipertrigliceridemia
- Tromboflebite in atto o pregressa
- Malattie cerebrovascolari e coronariche
- Valvulopatie
- Anamnesi positiva per ca. mammario
- Malattia epatica grave in atto o pregresso ittero gravidico
- Età maggiore di 35 anni in donne forti fumatrici
- Obesità in donne di età maggiore di 35 anni
- Diabete
- Ipertensione arteriosa
- Lupus eritematosi

Dunque ogni donna che deve cominciare a prendere la pillola deve essere sottoposta ad attenta anmanesi, e.o, esami
di laboratorio per valutare il metabolismo glucidico, l’assetto lipidico, lo stato coagulativo, l’emocromo, gli enzimi
epatici. Una volta intrapresa la pillola devono essere fatti controlli periodici semestrali o annuali. La contraccezione va
sospesa almeno un mese prima un intervento chirurgico in elezione.

Contraccezione con preparati long acting

Nelle preparazioni long acting il farmaco è liberato in modo continuo e costante. I vantaggi di questa somministrazione
sono la necessità di dosi più basse per ottenere il medesimo controllo della fertilità, la costanza delle concentrazioni
ematiche, i minori effetti collaterali. Gli svantaggi sono principalmente la comparsa di alterazioni del ciclo mestruale
(amenorrea o sanguinamenti irregolari) ed il rischio di gravidanza ectopica se la contraccezione fallisce

Preparazioni depot iniettabili: somministrazione per via i.m. di progestinici da soli o in associazione con un estrogeno
(per limitare le alterazione del ciclo, tipiche delle somministrazioni long acting). Come progesteronici vengono utilizzati
il medrossiprogesterone acetato (MAP) o il noretisterone enantato, somministrati ogni 3-6 mesi. L’effetto
contraccettivo in questo caso non è dovuto solo ad alterazioni a livello endometriale e cervicale, ma anche
all’inibizione dell’ovulazione.

Impianti sottocutanei: ago flessibile introdotto nel sottocutaneo del braccio contenente un progestinico, il
levonorgestrel, con rilascio < 50mcg/die nei 5 anni di utilizzo. L’effetto contraccettivo è attribuibile alle modificazioni
endometri ali e cervicali indotte, con bassa quota di fallimento e ripresa della fertilità quasi immediata alla
sospensione.

Altre vie: anello vaginale di silastic che emette estradiolo (15mcg) ed etonogestrel (120mcg), che si utilizza per 21 g
con pausa di 7 ed il cerotto contraccettivo settimanale che contiene norelgestromin ed etinil estradiolo.

Emergenza contraccettiva (contraccezione post-coitale)

Si basa sulla capacità degli estrogeni di evitare l’instaurarsi di una gravidanza dopo un rapporto non protetto. Gli
estrogeni possono essere somministrati da soli ad alte dosi o in combinazione con un progestinico a dosi più basse.
Generalmente questo metodo di contraccezione si basa sull’assunzione di due pillole estroprogestiniche a distanza di
12 ore, anche se attualmente vi è anche una preparazione a bas di solo levonorgestrel 0,75mg da assumere in 2 volte
ogni 12 ore.

L’assunzione deve avvenire entro 72 ore dal rapporto per garantire efficacia contraccettiva che si basa sull’induzione
di una serie di modificazioni a livello endometriale. Gli effetti collaterali più frequenti sono la nausea, il vomito e la
mastodinia nel corso dell’assunzione

Contragestione

Blocco dell’impianto della blastocisti o delle prime fasi di sviluppo embrionale attraverso un farmaco, il mifepristone,
che agisce come antagonista dei recettori del progesterone sull’endometrio deciduale, dove induce dunque alterazioni
irreversibili che ostacolano la prosecuzione della gravidanza. È stato inizialmente proposto come agente abortivo, da
prendere in una sola somministrazione per os di 600mg entro la 6° settimana di amenorrea (induce interruzione della
gravidanza in circa l’80% dei casi, ma non è efficace sulle gravidanze ectopiche). Attualmente sono in corso studi per
il suo utilizzo come agente contraccettivo da prendere in singola dose mensile.
Adattamenti materni in gravidanza
L’organismo materno va incontro a profonde modificazioni durante la gravidanza, che possono essere tanto locali
legate allo sviluppo dell’utero, allo sviluppo di altri apparati o a modificazioni metaboliche, quanto a distanza in larga
misura determinata dalla produzione di sostanze (progesterone, prolattina) da parte della placenta.

Le modificazioni dell’organismo materno nella gravidanza comprendono sostanzialmente:

1. Aumento ponderale
2. Modificazioni a carico dell’apparato genitale
3. Modificazioni del volume e della composizione del sangue
4. Modificazioni a carico dell’apparato cardiovascolare
5. Modificazioni a carico dell’apparato urinario
6. Modificazioni a carico dell’apparato digerente
7. Modificazioni a carico dell’apparato muscolo scheletrico

Aumento ponderale

L’incremento ponderale interessa maggiormente la seconda parte della gravidanza dove si ha incremento settimanale
di 300-400g poiché è il momento in cui vi è accumulo di riserve proteiche e lipidiche che si accompagna alla crescita
del feto; complessivamente si ha aumento medio di 10 Kg anche se esso è molto variabile, dipendendo dal peso pre-
gravidico (maggiore nelle donne sottopeso, minore nelle donne sovrappeso). Questo incremento di circa 10 Kg viene
ad essere così distribuito:

- Feto: circa 3-3,5 Kg alla fine della gravidanza


- Placenta: circa 500g
- Utero: aumenta di volume e consistenza assumendo un peso di circa 1Kg
- Mammelle: aumento del volume, della componente ghiandolare e del peso con incremento di circa 400g
- Sangue: incremento di circa 1 Kg
- Liquidi extra-vascolari: incremento di 1,7-2 Kg soprattutto per accumulo negli spazi interstiziali
- Grasso: aumento della sua deposizione che è necessario per il nutrimento del feto; circa 1,7-2Kg.

L’incremento ponderale è importante poiché viene ad avere un rapporto con l’esito della gravidanza, con aumento
degli esiti sfavorevoli, sia per incrementi troppo piccoli, che per incrementi troppo grandi; in particolare l’obesità pre-
gravidica complica l’esito della gravidanza aumentando il rischio di diabete gestazionale, macrosomia fetale, pre-
eclampsia, complicazioni del parto.

È importante dunque un corretto apporto nutrizionale, che non significhi “mangiare per due”, ma mangiare in maniera
adeguata alle esigenze della gravida e del feto: un esempio ne è la frequente carenza di folati e di vitamina A che si
ha nella gravidanza e che dovrebbe essere compensata da supplementazioni adeguate per evitare il rischio di anemia
megaloblastica e di difetti di chiusura del tubo neurale. Infatti le energie richieste dalla gravidanza sono
fisiologicamente compensate più da una diminuzione dell’attività fisica che da un aumento dell’assunzione di calorie.
Inoltre, infine, un eccessivo aumento ponderale in gravidanza è un fattore di rischio per successiva obesità: la donna
pluripara può essere già in sovrappeso dopo la prima gravidanza, accumula ulteriormente peso che non riesce a
smaltire dopo la 2° gravidanza; se vi è una 3° gravidanza l’accumulo successivo potrà portare ad obesità.

Modificazioni dell’apparato genitale

Si ha:

- Aumento di volume dell’utero: il corpo uterino è costituito soprattutto da fibrocellule muscolari lisce con
funzione contrattile nel corso del parto. Un tempo quando ancora non vi erano metodiche di diagnostica per
immagini, l’evoluzione della gravidanza si misurava con le dita. Al secondo mese l’utero si affacciava al di
sopra del pube, al 5° mese al di sopra dell’ombelico, all’8° mese il fondo dell’utero raggiungeva il margine
inferiore dello xifoide, fino al 9° mese, dove per fenomeni di gravità avveniva leggera discesa dell’utero.
- Rammollimento della cervice: il collo dell’utero è costituito soprattutto da tessuto connettivo denso con
funzione di tappo (evita la fuoriuscita del bimbo), che si lascia completamente distendere alla fine della
gravidanza per permettere l’espulsione fetale
- Proliferazione delle ghiandole endocervicali.

Modificazioni del volume e della composizione del sangue


Le modificazioni a carico del compartimento intravascolare sono notevoli e possono essere così sintetizzate:

1. Aumento della volemia: l’aumento della volemia è di circa 1,5L passando da un volume di 4L di sangue
circolante ad un volume di circa 5,5L contenuti soprattutto nei vasi di capacitanza, dilatati dalla presenza del
progesterone. Gli scopi dell’aumento della volemia sono sostanzialmente due: innanzitutto è necessario
garantire il nutrimento e la portata supplementare alla placenta ed al feto (500-600 mL/minuto nel terzo
trimestre); quindi è necessario bilanciare la perdita ematica al momento del parto, normalmente di circa
500mL, ma che può arrivare fino ai 1000mL se si tratta di parto cesareo. L’aumento del volume del sangue si
ha per:
- Aumento del volume del plasma: per probabile effetto estrogenico e progestinico, nonché del sistema renina-
angiotensina-aldosterone, con ritenzione idro-salina. Un’insufficiente espansione del volume plasmatico può
accompagnarsi a difetto di crescita fetale.
- Aumento della massa eritrocitaria: dipendente da un aumento dell’eritropoiesi che avviene più lentamente
rispetto all’aumento del volume plasmatico, ed avviene soprattutto nel 3° trimestre per le crescenti richieste di
ossigeno da parte materna e fetale.
L’aumento del volume plasmatico è tuttavia maggiore rispetto all’aumento della massa eritrocita ria, con
riduzione apparente dell’ematocrito, della concentrazione emoglobinica e diminuzione dell’osmolarità; questo
favorisce il microcircolo riducendo l’impegno cardiovascolare
2. Diminuzione dell’osmolarità: per l’aumento differenziale plasma/massa eritrocita ria; ne conseguono riduzione
dell’ematocrito, della concentrazione emoglobinica e della viscosità del sangue, il che facilita il microcircolo,
riducendo l’impegno cardiovascolare. In particolare esiste un rapporto tra ematocrito e riuscita della
gravidanza. Normalmente l’ematocrito si riduce con il procedere della gravidanza, raggiungendo il nadir alla
fine del secondo trimestre (34° settimana); molte patologie ostetriche (pre-eclampsia, insufficienza placentare)
sono associate ad emoconcentrazione.
3. Aumento dei leucociti: soprattutto neutrofili
4. Aumento della VES
5. Aumento dei lipidi circolanti: il metabolismo dei lipidi viene ad essere influenzato dall’ormone lattogeno
placentare, con effetto anabolizzante, che ne facilita il deposito e dagli estrogeni e progesterone che inducono
la sintesi epatica si trigliceridi e colesterolo con riduzione dell’attività della lipoprotein-lipasi e riduzione del
passaggio di lipidi dal sangue ai tessuti. Ne conseguono aumentata deposizione di lipidi che si accompagna
ad un aumento della trigliceride mia e della colesterolemia. Il colesterolo risulta infatti fondamentale alla
placenta per la produzione di ormoni steroidei
6. Diminuzione della glicemia: per fuga di glucosio verso il feto e aumento del consumo della gravida. Gli ormoni
steroidei e l’ormone lattogeno placentare determinano una certa insulino.resistenza per evitare l’insorgenza
dell’ipoglicemia a digiuno che sarebbe dannosa per il feto; ne consegue ridotta tolleranza glucidica nella
madre.

Modificazioni dell’apparato cardiovascolare

Comprendono la:

- Modificazione della posizione del cuore per elevazione del diaframma


- Aumento del volume del cuore per una risposta ipertrofica all’aumento del volume plasmatico: il volume del
cuore diviene di circa 75 mL.
- Deviazione dell’asse elettrico verso sinistra di 15-28 gradi.
- Aumento della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca: il cuore risponde con queste modificazioni
all’aumento del volume plasmatico circolante, con aumento progressivo della FC e della GC almeno fino alla
32°- 34° settimana (II trimestre).
- Riduzione della pressione arteriosa per sviluppo del circolo placentare con rischio di ipotensione e capogiri: la
pressione arteriosa diminuisce a fronte di un aumento della gittata cardiace per la riduzione delle resistenze
periferiche conseguente dall’instaurarsi della circolazione utero-placentare che agendo come una fistola
artero-venosa ha bassa resistenza e riceve un buon afflusso di sangue. La PA diminuisce fin dall’inizio con
ritorno a valori normali nelle ultime 4 settimane: la riduzione della PA è maggiore in decubito laterale sinistro
per la compressione esercitata dall’utero sulla vena cava, con ostacolo al ritorno venoso. Nel terzo trimestre
di gravidanza la GC si riduce in decubito supino per la stessa ragione: si ha compressione da parte dell’utero
della vena cava inferiore con conseguente ostacolo al ritorno venoso, riduzione del pre-carico, conseguente
riduzione del post-carico. Il rischio che ne deriva è l’instaurarsi di ipotensione, lipotimia con tendenza alla
sincope della donna e dell’instaurarsi di una sofferenza fetale per ostacolo al deflusso del circolo utero-
placentare; è necessario dunque porre la donna su di un fianco, preferenzialmente il fianco destro.
- Edemi declivi improntabili: sono frequenti in gravidanza (80%) e derivano dalla ritenzione idro-salina, dalla
diminuzione dell’osmalarità plasmatica e dalla stimolazione progestinica che comporta distensione venosa per
rilasciamento muscolare
- Varici: frequenti in gravidanza derivano dall’aumento della volemia e dalla ipotonia muscolare venosa indotta
dalla stimolazione progestinica; possono portare a congestione dei genitali esterni.

Modificazioni dell’apparato urinario

Comprendono:

- Dilatazione ureterale più marcata a destra fino all’idroureteronefrosi: deriva dalla distensione muscolare
dell’uretere indotta dal progesterone e dalla compressione da parte dell’utero gravidico dell’uretere medesimo.
- Aumento della filtrazione glomerulare con miglioramento degli indici di funzionalità glomerulare e diminuzione
di creatinina, urea ed acido urico.
- Glicosuria: per prevalere della filtrazione glomerulare sul riassorbimento
- Ritenzione idro-salina: favorita dagli estrogeni, dall’aumento dell’aldosterone, dall’ormone lattogeno
placentare, dalla prolattina, dall’aumento del cortisolo.
- Infezioni delle vie urinarie: sono frequenti in gravidanza e sono in gran parte dovute all’ipotonia diffusa che
provoca infezione per via ascendente. Le infezioni delle basse vie urinarie (cistiti), sono spesso complicate da
infezioni delle alte vie (cistopieliti/pielonefriti) che si associano ad un rischio molto aumentato di parto
prematuro. Questo comporta il fatto che in gravidanza l’esame delle urine va controllato ogni mese e se
sospetto pone indicazione immediata all’urinocoltura: se la carica batterica è maggiore di 100.000 batteri
allora si tratta già di un’infezione che deve essere trattata anche se asintomatica

Modificazioni dell’apparato digerente

I disturbi digestivi sono frequenti; in particolare più frequentemente si hanno:

- Nausea e vomito: legati all’aumento della gonadotropina corionica umana e generalmente resistenti ai
farmaci; in casi rari si arriva all’iperemesi gravidica con vomito incoercibile associato a gravi squilibri endocrini
ed idroelettrici
- Scialorrea
- Pirosi: rilasciamento del cardias con reflusso gastroesofageo
- Motilità intestinale diminuita con stipsi

Modificazioni dell’apparato scheletrico

L’aumento del peso della donna soprattutto a livello dell’utero, comporta progressiva lordosi della colonna vertebrale,
associata a lombalgia e discopatia, con flessione in avanti del collo e spostamento all’indietro delle spalle.
Fisiologia del parto

Nel parto si devono considerare tre fattori principali.

La forza: la forza, ovvero la causa efficiente del parto è data dalla contrazione dell’utero e dei muscoli del torchio
addominale. Le proprietà delle fibrocellule muscolari del miometrio comprendono la capacità di contrazione e
rilasciamento, in modo coordinato, date le strutture di accoppiamento elettrico tra i miociti e la capacità di variare la
lunghezza della fibra senza produrre modificazioni di tensione, importante per lo sviluppo dell’utero in gravidanza. Le
contrazioni uterine nel corso del travaglio di parto presentano le seguenti caratteristiche:

- Sono involontarie: non possono essere arrestate o indotte con la volontà e dipendono principalmente da una
regolazione di tipo umorale (ossitocina, ormoni steroidei, prostaglandine) e in minor misura da una
regolazione di tipo nervoso (principalmente adrenalina, che indurrebbe rilasciamento del miometrio tra una
contrazione e l’altra, per la presenza prevalente di recettori beta sul miometrio e sulla cervice).
- Sono peristaltiche: andamento ad onda dal fondo al corpo, al segmento uterino inferiore
- Sono intermittenti: dopo ogni contrazione vi è un periodo di riposo, necessario per garantire la perfusione e gli
scambi fetali, data la compressione delle arterie radiali, con ipossia, durante la contrazione medesima.
- Sono dolorose: perché determinano ipossia e stiramento e compressione dei nervi uterini.

Nel periodo espulsivo la forza delle contrazioni uterine viene aumentata notevolmente dalla forza dei muscoli della
parete addominale e del diaframma.

Il canale del parto: costituito dal bacino osseo e dalle parti molli. Il bacino osseo è suddiviso in grande e piccolo
bacino o pelvi. Nella pelvi si possono distinguere dall’alto verso il basso:

- Stretto superiore: a forma di cuore, inclinato rispetto al piano orizzontale con angolo di circa 60° aperto in
avanti è delimitato dal margine superiore della sinfisi pubica, dal promontorio sacro-vertebrale e lateralmente
dall’eminenza ileo-pettinea e dalla linea innominata, che delimita inferiormente la grande ala dell’ileo. I
diametri dello stretto superiore sono rappresentati da: diametro antero-posteriore (promontorio sacro-
vertebrale sinfisi pubica); diametro trasverso massimo (unione dei due punti più distanti della linea
innominata); diametri obliqui (eminenza ileo-pettinea sinfisi sacro-iliaca omolaterale).
- Stretto medio: si trova inferiormente allo stretto superiore e corrisponde allo scavo pelvico, un cingolo osseo
completo, con forma di botte. È la sezione più piccola di tutto il canale osseo del parto ed è delimitata
anteriormente dalla sinfisi pubica, posteriormente dal sacro e dal coccige e lateralmente dai legamenti sacro-
ischiatici, dalle spine ischiatiche e dai forami otturatori. I diametri dello scavo pelvico sono il diametro antero-
posteriore ed il diametro trasverso.
- Stretto inferiore: rappresenta la porta di uscita del canale del parto ed è limitato anteriormente dall’apice
dell’arcata sotto-pubica, posteriormente dall’apice del coccige, lateralmente dalle tuberosità ischiatiche e dalle
branche ischio-pubiche. I diametri sono il diamentro a-p ed il diametro trasverso.

Il bacino in sezione trasversale assume concavità rivolta in avanti: la linea che congiunge i punti medi di tutti i piani del
canale del parto è detta asse pelvico; essa cambia direzione , dirigendosi in avanti in un punto che è detto ginocchio
del canale del parto.

Le parti molli del canale del parto sono costiuite dal segmento inferiore dell’utero, dal collo dell’utero, dalla vagina, dai
muscoli del diaframma pelvico.

Il corpo mobile: il feto rappresenta il corpo mobile che deve percorrere il canale del parto: in esso si distinguono le
grossi parti dalle piccole parti, con particolare attenzione alle grosse parti che sono testa, piedi, tronco, che
rappresentano le regioni anatomiche che per prime si impegnano nel canale del parto.

Le relazioni che le parti del corpo fetale assumono tra loro possono essere definite come atteggiamento fetale. Le
relazioni che invece il feto assume con l’utero ed il bacino sono suddivise in situazione, presentazione e posizione.

1. Atteggiamento fetale: caratterizzato normalmente da flessione completa del corpo sul piano ventrale: testa
flessa sul tronco, colonna vertebrale flessa, arti raccolti sul piano ventrale, avambracci flessi sulle braccia ed
arti inferiori flessi sull’addome, dando al feto nel complesso forma ovoidale per adattarsi alla cavità uterina
che contiene il feto medesimo  legge dell’adattamento di Palot. Tale atteggiamento deriva da una
prevalenza dei muscoli flessori sui muscoli estensori; dopo il parto la medesima asimmetria muscolare porta il
neonato ad assumere il medesimo atteggiamento.
2. Situazione: esprime i rapporti che il maggior asse fetale (asse cefalo-podalico) ha con il maggior asse della
cavità uterina (asse longitudinale). Normalmente la situazione è longitudinale, dunque i due assi sono paralleli
e coincidono, seconda la legge dell’adattamento, mentre in condizioni patologiche come la distensione della
cavità uterina, o le malformazioni fetali, la situazione può essere obliqua, con formazione di un angolo acuto o
trasversa quando l’asse cefalo-podalico è perpendicolare all’asse longitudinale.
3. Presentazione: è definita dalla grossa parte fetale che per prima entra nel canale del parto. Nelle situazioni
longitudinali la parte presentata può essere la testa (presentazione cefalica) o possono essere i piedi
(presentazione podalica), mentre nella presentazione obliqua è il tronco a fare il suo ingresso nel canale del
parto, ed in particolare la spalla (presentazione di spalla).
La presentazione cefalica è in assoluto la più frequente, sia per la legge di gravità (testa che si dispone verso
il basso), sia per la legge dell’adattamento di Palot secondo la quale il podice che è la parte più voluminosa si
dispone nel fondo dell’utero, dunque nella zona più voluminosa dello stesso. La presentazione cefalica può
essere ancora:
- Di vertice (95%): la testa del feto è del tutto flessa con mento che tocca il torace.
- Di faccia (0,5%): l’occipite è a contatto con la schiena e la faccia diviene la parte fetale più avanzata
- Di bregma: iniziale deflessione della testa
- Di fronte: testa in atteggiamento intermedio fra la flessione e l’estensione
La presentazione podalica si verifica nel 3% dei parti a termine, mentre è più frequente in caso di parto
prematuro o di gravidanza gemellare; essa può essere:
- Podalica completa: quando natiche e piedi si presentano allo stretto superiore della pelvi
- Podalica incompleta: quando allo stretto superiore si presenta solo una delle componenti del podice: varietà
natiche, se sono le natiche ad entrare per prime nello stretto superiore, varietà con procidenze, quando i piedi
o le ginocchia precedono le natiche.
La presentazione di spalla è molto rara e può essere di spalla destra o sinistra.
Le presentazioni vengono anche definite primitive, se rimangono costanti durante tutto il travaglio, mentre
sono dette secondarie se subiscono cambiamenti nel travaglio. Ulteriore classificazione vede la loro
distinzione in temporanee se possono essere sostituite da un’altra regione del feto, mentre vengono dette
permanenti se la parte presentata è fissa o comunque non modificabile. Infine possono essere suddivise in
presentazioni franche o sin clitiche se l’asse della parte presentata è perpendicolare al piano di ingresso
pelvico, mentre sono inclinate o asinclitiche se l’asse è obliquo.
4. Posizione: definisce la relazione tra parte presentata e punti di repere del bacino. Si considera l’indice della
presentazione, o indice fetale che rappresenta la regione anatomica di riferimento della regione presentata e
se ne considera il rapporto topografico con punti di repere materni, sul contorno della pelvi ossea, detto indici
materni.
- Indici fetali: nella presentazione cefalica: di vertice occipite o piccola fontanelle, di faccia mento; di
bregma  grande fontanella; di fronte  radice del naso. Nella presentazione podalica il punto di repere è
l’osso sacro ed in quella di spalla è l’acromion.
- Indici materni: anteriormente eminenze ileo-pettinee dx e sn; posteriormente articolazioni sacro-iliache dx e sn
La posizione è stabilita dalla relazione fra l’indice fetale e uno degli indici materno, con possibilità di posizione
del feto anteriore dx e sn e posteriore dx e sn. Nella presentazione di spalla l’acromion non si mette in
relazione con nessuno degli indici fetali, ma occupa il centro con presentazione di spalla (destra o sinistra) a
destra o a sinistra a seconda della fossa iliaca occupara dalla medesima.

Poiché la presentazione cefalica risulta la più frequente è opportuno analizzare la morfologia della testa fetale: le ossa
della testa del feto hanno la caratteristica di essere separate da spazi fibrosi e da spazi membranosi, detti fontanelle;
la presenza di suture e fontanelle conferisce un certo grado di plasticità, che facilita il passaggio attraverso il canale
del parto. Le più importanti suture sono:

- sutura sagittale: tra le due squame delle ossa parietali (dx e sn);
- sutura frontale: fra le due squame dell’osso frontale (dx e sn);
- sutura coronaria: tra ossa frontali e parietali
- sutura lambdoidea: tra il margine posteriore delle ossa parietali e l’occipitale.

Le più importanti fontanelle invece sono la fontanella maggiore che si trova all’incrocio fra sutura sagittale e coronaria
e fontanella minore che si trova all’incrocio fra sutura sagittale e lambdoidea; mediante esplorazione vaginale è
possibile apprezzare spesso la fontanella anteriore e posteriore, operando diagnosi di presentazione e posizione del
feto. Una volta che la testa è passata attraverso il canale del parto, il tronco fetale, sebbene sembri molto più
voluminoso della testa, può essere compresso fino ad assumere la forma di un cilindro senza presentare abitualmente
ostacoli meccanici alla progressione.

Parto

Il parto consiste nell’espulsione o nell’estrazione del prodotto del concepimento dall’organismo materno. Vi sono
diverse classificazioni del parto:

In rapporto all’epoca di sviluppo:

- Abortivo: se avviene entro 25 settimane e 5 giorni di amenorrea; il prodotto del concepimento è considerato
non vitale.
- Prematuro: fra le 25 settimane e 5 giorni e le 37 settimane.
- A termine: fra le 37 settimane e un giorno e le 42 settimane.
- Tardivo o serotonino: se si verifica oltre le 42 settimane e 1 giorno.

In rapporto alle modalità:

- Normale, fisiologico o eutocico: si verifica con le sole forza naturali;


- Anormale, patologico o distocico: complicanze che mettono in pericolo la vita del feto e della madre.

A seconda del numero dei feti:

- Semplice: viene partorito un solo feto


- Multiplo (bigemino, trigemino, quadrigemino) se vengono partoriti più feti

Nella fenomenologia del parto si distinguono:

- Fenomeni materni o dinamici: modificazioni a livello del segmento uterino inferiore, del collo dell’utero, della
vagina, del perineo, della vulva
- Fenomeni materno-fetali o meccanici: modificazioni dei rapporti tra feto e canale del parto.
- Fenomeni fetali o plastici: modificazioni di forma e di volume a carico della parte fetale presentata, durante il
passaggio attraverso il canale del parto.

Infine possiamo suddividere 4 fasi del parto:

- Periodo prodromico: inizia con contrazioni ritmiche avvertite spesso come dolorose e che sfocia nel periodo
dilatante
- Periodo dilatante: termina quando la dilatazione del canale cervicale è completa
- Periodo espulsivo: inizia quando si ha la completa dilatazione del canale cervicale e termina con l’espulsione
del feto
- Periodo del secondamento: inizia alla nascita del neonato e termina con l’espulsione della placenta e degli
annessi fetali.

L’utero rimane quiescente in tutta la prima metà della gravidanza, con sporadiche contrazioni localizzate. Verso la fine
del secondo trimestre compaiono contrazioni isolate e coordinate simili a quelle del travaglio di parto, dette contrazioni
di Braxton Hichs, ma meno intense e potenti di quelle del travaglio medesimo. I meccanismi che innescano il vero e
proprio travaglio di parto non sono a tutt’oggi noti, ma vi sono numerose evidenze ed ipotesi. Da un punto di vista
endocrinologico, materno, si pensa che vi siano varie variazioni responsabili:

- Aumento dei livelli di ossitocina: l’insorgenza delle contrazioni sembra essere sempre subordinata alla
presenza di adeguate concentrazioni di ossitocina; la risposta uterina all’ossitocina sembra aumentare
gradualmente nel corso della gravidanza, per aumento del numero dei recettori per l’ossitocina stessa, con
conseguente diminuzione della soglia per l’insorgenza delle contrazioni. Gli estrogeni e le prostaglandine
sembrano agire a livello ipotalamico favorendo il rilascio di ossitocina.
- Prostaglandine: le varie prostaglandine hanno effetti differenti, ma è principalmente la prostaglandina F 2α ad
essere considerata il principale agente ossitocitico, anche per la sua produzione preferenziale a livello
deciduale, con successiva diffusione nel miometrio. Va sottolineato come l’azione della PGF sia tardiva, con
aumento delle sue concentrazioni soprattutto quando la dilatazione cervicale raggiunge già i 5-6 cm;
probabilmente questo aumento è dovuto ad una riduzione degli inibitori endogeni, o al rilascio di fattori
attivanti, con successivo meccanismo di auto potenziamento per feedback positivo sugli enzimi biosintetici.

Bisogna anche ricordare la presenza di probabili cause meccaniche di innesco del parto, come l’impegno della testa
fetale nel bacino, con stimolazione del ganglio cervicale di Lee-Frankenhauser e di cause fetali, probabilmente
modificazioni regressive della placenta e aumento della secrezione surrenalica fetale.

Fenomenologia del parto

I fenomeni dinamici comprendono tutte le modificazioni che si verificano nella donna durante il travaglio di parto per
effetto del passaggio del feto.

- A livello dell’utero: il corpo ed il collo dell’utero non gravido sono separati dall’istmo; durante la gravidanza
l’istmo si espande e viene a dividere l’utero in due segmenti: il segmento uterino superiore corrispondente al
corpo, ed il segmento uterino inferiore derivante dall’espansione dell’istmo, che chiude inferiormente la cavità
uterina. Durante il travaglio di parto il segmento uterino superiore costituisce il segmento attivo, a cui compete
la contrazione uterina; le fibre muscolari dopo ogni contrazione non ritornano alla loro lunghezza originale
rilasciandosi, ma rimangono ogni volta un po’ più corte e più spesse (retrazione). In questo modo il volume e
l’altezza del segmento superiore divengono via via più piccoli, con conseguente necessità di compensare
questa retrazione con l’espansione passiva del segmento uterino inferiore. Le fibre all’interno di questo
segmento vanno incontro ad un fenomeno opposto alla retrazione detto rilasciamento posturale: in seguito ad
ogni contrazione le fibrocellule si allungano in modo passivo, senza più tornare alla posizione iniziale. Le
pareti del segmento passivo dunque subiscono progressiva riduzione di spessore configurando un “cercine di
retrazione fisiologico” nel punto di passaggio fra i due segmenti
- A livello del collo uterino: nel corso del travaglio di parto avvengono a livello cervicale fenomeni di
appianamento e dilatazione: entrambi sono fenomeni passivi dovuti allo stiramento verso l’alto del collo
uterino per azione delle contrazioni uterine. Nel corso dell’appianamento il canale cervicale viene
progressivamente riassorbito nell’ambito del segmento uterino inferiore. Le contrazioni uterine poi
determinano progressiva dilatazione della bocca uterina attraverso la pressione che il sacco amniotico
esercita sulla cervice (periodo dilatante).
- Formazione della borsa amnio corale: il polo inferiore della cavità amniotica si pone al davanti della parte
presentata con azione protettiva nei suoi confronti; con il progressivo adattamento della testa fetale, o della
parte presentata al segmento uterino inferiore si interrompe la comunicazione tra le “acque anteriori” e le
“acque posteriori”, situate nella cavità uterina. La formazione della borsa amnio corale, la dilatazione del collo
uterino e le contrazioni uterine determinano l’espulsione del tappo gelatinoso, che ostruiva il canale cervicale.
- Rottura della borsa amniotica, dilatazione del canale vaginale, del perineo e dell’ostio vulvare: sotto l’azione
delle contrazioni uterine si ha rottura della borsa amnio-corale con fuoriuscita delle acque. La parte presentata
viene spinta nel canale vaginale, con progressiva distensione del perineo, fino alla dilatazione completa
dell’anello vulvare.

I fenomeni meccanici sono i movimenti passivi compiuti dal feto durante il passaggio nel canale del parto (periodo
espulsivo).

I fenomeni plastici sono le modificazioni subite dalla parte presentata durante il passaggio nel canale del parto. Sono
rappresentati dal tumore da parto e dalla riducibilità della parte presentata.

- Tumore da parto: interessa la regione della parte presentata che fuoriesce per prima dalla bocca uterina;
questa area, per la rottura della membrana, è sottoposta alla sola pressione atmosferica, mentre il resto del
corpo fetale è sottoposto all’elevata pressione endouterina. Per effetto di questa differenza di pressione si
verifica passaggio di liquidi nella zona in cui la pressione è minore, a livello sottocutaneo, determinando una
bozza siero ematica. La bozza si presenta come una tumefazione irregolare, molle, bluastra che sfuma senza
limiti netti nei tessuti normali e che regredisce spontaneamente dopo alcuni giorni. Naturalmente il tumore da
parto si presenta in sede diversa a seconda della presentazione fetale medesima. La bozza siero-ematica
non si verifica in caso di feto morto, essendo dunque importante da un punto di vista medico-legale. È
necessario differenziare il tumore da parto dal cefalo-ematoma che consiste in stravaso ematico tra osso e
periostio per la lacerazione dei vasi del periostio: questo ha limiti netti e non è presente alla nascita
comparendo qualche giorno dopo
- Riduzione della parte presentata: dovuta alla comprimibilità della testa fetale , resa possibile dalle suture non
ossificate.
Fasi del travaglio di parto

Il parto può essere distinto in periodi ben distinti: periodo prodromico, periodo dilatante, periodo espulsivo,
secondamento, post-partum.

Il periodo prodromico è costituito dalle 2 settimane che precedono il travaglio; in questo periodo si ha abbassamento
del fondo dell’utero di qualche centimetro, per discesa della parte presentata al di sotto del piano dello stretto
superiore; mediante visita ostetrica si può documentare l’avvenuto impegno della parte presentata, con espansione
finale del segmento uterino inferiore che ricopre la testa dell’utero. La motilità del feto diminuisce e le contrazioni
uterine cominciano a farsi ritmiche, coordinate e percepite come sensazione dolorosa dalla gestante. Per effetto di
queste contrazioni si ha iniziale dilatazione cervicale accompagnata dalla perdita del tappo mucoso. La diagnosi di
travaglio di parto si fa valutando il carattere delle contrazioni e le modificazioni subite dal collo dell’utero; attraverso la
palpazione dell’addome si può valutare la situazione del feto, mentre con l’esplorazione vaginale si possono valutare
presentazione e posizione del feto

Il periodo dilatante è caratterizzato da:

- Riduzione ed appianamento del collo dell’utero


- Formazione della borsa amnio coriale
- Rottura della borsa amnio coriale, che generalmente avviene prima che la cervice sia completamente dilatata
(rottura precoce). La rottura può anche avvenire a dilatazione completa (rottura tempestiva) o al di fuori del
travaglio (prematura).

Le contrazioni uterine in questo periodo diventano frequenti e prolungate e la sensazione dolorosa aumenta di
intensità. La dilatazione dell’utero è completa non appena il diametro è sufficiente a permettere il passaggio del feto,
cioè circa ad un diametro di circa 10cm.

Il periodo espulsivo è quello caratterizzato dal passaggio del feto attraverso il canale del parto. In questo periodo le
contrazioni divengono ancora più frequenti ed intense; alle contrazioni si aggiunge la spinta dei muscoli del torchio
addominale poiché la partoriente sente il bisogno di spingere. Il meccanismo del parto in fase espulsiva consiste nella
combinazione di diversi movimenti, attraverso i quali il feto si porta all’esterno. Nella presentazione di vertice tali
movimenti sono:

- Riduzione-impegno: la riduzione consiste nella diminuzione dei diametri della parte presentata e può essere
diretta, se avviene mediante meccanismi di riduzione del diametro o indiretta se avviene per sostituzione di un
diametro meno favorevole con un diametro più favorevole. Nella presentazione di vertice si ha
frequentemente leggera iperflessione della testa con sostituzione del diametro occipito-frontale con il diametro
occipito-bregmatico. Quando la maggior circonferenza della parte presentata scende al di sotto del piano
dello stretto superiore allora la parte si è impegnata.
- Progressione: la testa si impegna nello stretto superiore e sotto l’impulso delle contrazioni progredisce nello
scavo, fin quando la parte presentata non incontra il piano pelvi-perineale contro cui si arresta. Per indicare la
progressione della testa lungo il canale del parto si utilizzano i cosiddetti “livelli”, definiti dalla distanza in
centimetri tra parte presentata e piano delle spine ischiatiche.
- Rotazione interna: la testa compie un movimento di rotazione interna; la testa era prima inclinata in senso
obliquo sinistro nella maggior parte dei casi e ruota internamente verso destra portando la regione occipitale a
contatto con la sinfisi pubica; l’occipite, giunto nel fondo pelvico, determina la contrazione di alcuni muscoli
elevatori dell’ano con scivolamento dello stesso in basso ed in avanti.
- Disimpegno della parte presentata: l’occipite fa da punto fisso, fissandosi all’arcata pubica e viene a costituire
il fulcro di una leva che obbliga la testa sotto la spinta delle contrazioni a compiere un movimento di
estensione a ventaglio che dà luogo al disimpegno della testa.
- Movimento di restituzione o rotazione esterna: la testa una volta fuoriuscita compie un movimento di rotazione
esterna o restituzione, compiendo un movimento speculare a quello compiuto durante la rotazione interna, in
modo che l’occipite ripresenta posizione trasversa. Alla rotazione esterna della testa corrisponde la rotazione
interna del tronco fetale con cui il diametro bisacromiale e dunque le spalle del feto, vengono a disporsi in
senso antero-posteriore.
- Espulsione: si libera prima la spalla anteriore (dx) al di sotto della sinfisi pubica e un attimo dopo si libera la
spalla posteriore (sn) attraverso il perineo; il resto del corpo viene espulso senza difficoltà, con fuoriuscita di
liquido amniotico delle acque posteriori.
Il secondamento avviene alla fine del parto dopo l’espulsione del feto e consiste nel distacco e nell’espulsione degli
annessi fetali, dunque placenta e membrane. Questi tessuti ovulari non si scollano dal tessuto materno, poiché l’uovo
all’inizio della gravidanza penetra nella mucosa trasformandola in decidua, e rimane avvolto da essa, sviluppandosi in
essa. La prima fase del secondamento è dunque dovuta a separazione tra strato spongioso superficiale (unito alla
decidua) e strato più profondo della decidua medesima che resta adeso all’utero, assicurando la rigenerazione
endometriale. Lo scollamento è realizzato dalle contrazioni uterine che sopravvengono dopo l’espulsione del feto.

Durante l’espulsione fetale e subito dopo la stessa, due meccanismi sono alla base del secondamento:

- la retrazione muscolare, data dal raccorciamento fisiologico delle fibre muscolari;


- La contrazione muscolare uterina

Dato il duplice effetto di retrazione muscolare e contrazione, il volume dell’utero, dopo l’espulsione del feto diminuisce
notevolmente con discesa del fondo ed inspessimento delle pareti. La riduzione del volume uterino si accompagna a
netta diminuzione dell’area di inserzione placentare: la scarsa elasticità della placenta non le consente di seguire le
modificazioni plastiche dell’utero, con deformazione anelastica tale dell’utero da determinare sviluppo di tensione e
separazione della placenta dalla decidua. I vasi utero placentari nell’iniziale scollamento si vengono a trovare aperti
dietro la placenta determinando versamento di sangue ed ulteriore scollamento.

Il distacco della placenta può avvenire secondo due modalità:

- Distacco centrale: ha origine dal centro dell’inserzione placentare mentre i margini rimangono ancora
aderenti. Fra i due strati della decidua si raccoglie sangue proveniente dallo spazio intervilloso e dai villi utero-
placentari, formando un ematoma retro placentare che tende ad espandersi procurando infine il completo
distacco della placenta. La placenta trascinata dal proprio peso cade nel segmento uterino inferiore, con
scollamento delle membrane: la placenta dunque si estroflette a dito di guanto e la parte che era la più interna
diviene la più esterna.
- Distacco laterale o alla Duncan: il distacco comincia da uno dei margini dell’inserzione placentare, solitamente
dal margine inferiore, con conseguente espulsione della placenta che mantiene nella discesa tutti i normali
rapporti esistenti, con fuoriuscita all’esterno prima della parte materna.

Il distacco e l’espulsione della placenta lasciano un’ampia ferita sulla superficie interna dell’utero, ferita con tendenza
ad un profuso sanguinamento. Il controllo dell’emorragia avviene per emostasi muscolare (contrazione delle fibre
muscolari dando luogo al globo di sicurezza per la forma rotondeggiante dell’utero) e dunque per emostasi definitiva,
per coagulazione del sangue, che subentra nel momento del rilasciamento della muscolatura uterina.

La diagnosi di avvenuto distacco si basa sull’osservazione:

- Di cambiamento di forma dell’utero: dopo il distacco risale verso l’alto, superando la linea ombelicale
trasversa (utero a clessidra);
- Presenza di piccola emorragia genitale
- Aumento del segmento di cordone ombelicale già fuoriuscito dai genitali esterni, per la presemza della
placenta a livello del segmento uterino inferiore.

È opportuno controllare l’integrità della placenta e delle membrane dopo l’espulsione per evitare manifestazioni
emorragiche nel post-partum dovute alla ritenzione di materiale coriale, con formazione di polipi utero-placentari con
persistenza di vasi utero-placentari, che non riescono ad essere occlusi dai normali meccanismi della coagulazione.

Nel caso in cui il distacco non sia seguito dall’espulsione della placenta è necessario effettuare la manovra di Credè,
premendo progressivamente sul fondo uterino o la manovra di Brandt-Andrews, spingendo con la mano destra il
corpo uterino in alto, mentre con la mano sinistra si esercita trazione del funicolo. Queste manovre devono essere
effettuate in modo progressivo e non brusco per evitare l’inversione uterina.

Sorveglianza del feto durante la gravidanza ed il travaglio


Negli ultimi anni sono stati creati numerosi metodi che consentono la sorveglianza delle condizioni del feto e della
placenta nella gravidanza e nel travaglio di parto. Questi metodi possono essere integrati fra loro e consistono
fondamentalmente di:

- Ecografia
- Amniocentesi
- Villo centesi
- Funicolo centesi
- Cardiotocografia
- Valutazione dei movimenti attivi fetali
- Valutazione di alcuni indicatori biochimici nel sangue e nelle urine materne.

Ecografia

L’ecografia è una metodica di indagine non invasiva che utilizza onde sonore ad alta frequenza (ultrasuoni), che si
propagano e si riflettono in modo diverso a seconda della superficie che incontrano. La visualizzazione degli echi può
essere di due tipi:

- Unidimensionale (A-mode); l’eco determina onde di ampiezza proporzionale alla sua intensità e viene
rappresentato su di una linea in rapporto con il tempo.
- Bidimensionale (B-mode); integrazione dei segnali con riproduzione di sezioni delle strutture in esame e
comparsa di immagini dettagliate delle strutture in esame.

Lo scopo dell’ecografia è comunque l’indagine anatomo-funzionale del feto e del suo ambiente pre-natale, attraverso
lo studio dell’ambiente fetale, degli annessi fetali e del corpo fetale. In Italia si ha impiego routinario di almeno tre
ecografie nella sorveglianza della gravidanza:

- Ecografia del primo trimestre: valuta il numero di feti, la vitalità fetale, la patologia trofoblastica, ma soprattutto
consente diagnosi di gravidanza e datazione della medesima. Per età gestazionale di intende la durata della
gravidanza calcolata a partire dal primo giorno dell’ultima mestruazione regolare, mentre l’età concezionale
indica la durata della gravidanza a partire dalla data della fecondazione ed è difficilmente accertabile (circa
una settimana in più dell’età gestazionale). La datazione della gravidanza su dati anamnestici è solitamente
poco attendibile essendo spesso la data dell’ultima mestruazione incerta. La datazione tuttavia è
estremamente importante, poiché essa costituisce il punto di riferimento per la data probabile del parto,
nonché per tutti gli studi successivi riguardanti la crescita del feto, rivestendo anche importanza medico-
legale. La data dovrebbe essere calcolata attraverso indagini ecografiche eseguite nel corso del primo
trimestre di gravidanza, o per lo meno entro le 22 settimane essendo in questo periodo più piccola la
variabilità biologica con conseguente maggiore precisione nella datazione medesima. Generalmente nel
primo trimestre la biometria ecografica si basa sulla lunghezza vertice-sacro dell’embrione, parametro molto
attendibile con margine di errore di circa 4 giorni. Nel secondo trimestre invece è necessario utilizzare altri
parametri come il diametro bi parietale del feto, il parametro più utilizzato con margine di errore di 5-9 giorni o
altri (circonferenza cranica, circonferenza addominale, lunghezza del femore), che tuttavia presentano
variabilità maggiore.
Generalmente l’ecografia del primo trimestre non è in grado di rilevare malformazioni anche se ultimamente
con l’utilizzo di sonde ad elevata frequenza si è visto che malformazioni a livello cefalico possono essere
visibili anche molto precocemente.
- Ecografia del secondo trimestre: è eseguita tra le 20 e le 22 settimane e oltre a dare conferma della
datazione, è utilizzata soprattutto per lo screening delle malformazioni, di anomalie di inserzione della
placenta, del volume del liquido amniotico. Proprio per questo suo utilizzo questa ecografia è anche detta
morfologica, data l’attenzione all’anatomia fetale
- Ecografia del terzo trimestre: fra le 32 e le 34 settimane, viene utilizzata soprattutto per valutare la crescita del
feto (eventuale ritardo di crescita fetale, o crescita accelerata), il volume del liquido amniotico, la
localizzazione della placenta e la sua maturazione ed eventuali anomalie fetali non prima diagnosticate. Per
quanto concerne la crescita del feto, questa viene valutata attraverso le dimensioni fetali e con buona
precisione attraverso la circonferenza addominale fetale. La valutazione del volume del liquido amniotico,
costituito nella seconda metà della gravidanza principalmente dalle urine del feto è molto importante poiché
una sua diminuzione (oligoidroamnios) può significare sofferenza fetale cronica, mentre un suo aumento
(poliamnios) può derivare da malformazioni fetali.

Oltre a queste misurazioni è necessario fare anche una valutazione dinamica del feto, ovvero il cosiddetto profilo
biofisico fetale, valutando in circa mezz’ora di ecografia, i movimenti respiratori fetali (FBM) legati allo svuotamento
del liquido polmonare, i movimenti in toto del corpo (FM), il tono muscolare (FT) rilevato con i movimenti di flesso-
estensione degli arti, i movimenti oculari intermittenti, tipo nistagmo. Questa valutazione permette di valutare in tempo
reale la quantità e la qualità dei movimenti fetali in rapporto all’età gestazionale permettendo di valutare un feto
sofferente o con maturazione neuro-motoria deficitaria, che mostra regressione quantitativa, ma anche qualitativa dei
movimenti, con comportamento proprio di un’età gestazionale più precoce.

Occorre infine aggiungere che l’impiego delle tre ecografie di routine, costituisce un utilizzo dell’ecografia come
indagine di primo livello, di screening; si tratta dunque di un esame di base eseguito da operatori di media esperienza
sulla popolazione generale, che identifica di fatto circa la metà delle anomalie. Se tuttavia queste vengono rilevate o
se la gravidanza è considerata a rischio occorre un utilizzo dell’ecografia come indagine di secondo livello, di tipo
diagnostico, eseguita da operatori esperti, in centri specializzati, su popolazioni a rischio aumentato.

Amniocentesi

Si tratta del prelievo di liquido amniotico mediante puntura della cavità amniotica. A seconda del periodo di
effettuazione si può suddividere in:

- Amniocentesi precoce: viene fatta in genere tra la 15° e la 17° settimana di gravidanza, per trovare l’eventuale
presenza di anomalie cromosomiche, malattie ereditare e/o metaboliche, anomalie del sistema nervoso
centrale. Solo dopo la 14esima settimana infatti si ha un buon volume del liquido amniotico (200mL), con
percentuale di cellule fetali sufficiente alla messa in coltura delle cellule, e buon sviluppo dell’utero, con uovo
che occupa tutta la cavità. Inoltre prima della 18esima settimana l’età gestazionale consente ancora
l’interruzione di gravidanza. Le cellule fetali prelevate sono in parte analizzate con il metodo FISH (fluorescent
in situ hybridization), che consente di escludere le anomalie cromosomiche più comuni attraverso l’analisi
veloce (3-4 giorni), dei cromosomi 21, 13, 18 e cromosomi sessuali, e in parte sono messe in coltura ed
analizzate nella fase di mitosi, con risposta in 10-15 giorni per le anomalie cromosomiche, 20-40 giorni per le
anomale enzimatiche.
La procedura per l’amniocentesi prevede il prelievo di 15-20mL di liquido amniotico sotto guida ecografica,
che consente di scegliere la zona dell’utero contenente la migliore sacca di liquido, evitando la placenta. Si
scartano i primi ml di liquido che potrebbero contenere cellule materne, e l’esame termina con controllo del
battito cardiaco fetale e con la somministrazione di immunoglobulina antiD se la gravida è Rh-negativa.
L’amniocentesi precoce è un test diagnostico invasivo che non deve essere fatto di routine. Le indicazioni alla
sua esecuzione sono:
 Età della gestante >35 anni: associata come fattore indipendente ad un aumento di tutte le anomalie
cromosomiche, in particolare la trisomia 21
 Riarrangiamento cromosomico in uno dei due componenti della coppia
 Anomalie genetiche in un precedente nato
 Difetti di chiusura del tubo neurale in un precedente nato
 Malformazioni evidenziate eco graficamente
 Positività a test di screening biochimici/ecografici
 Esposizione a teratogeni
- Amniocentesi tardiva: è eseguita nel terzo trimestre di gravidanza e serve a seguire l’evoluzione della malattia
emolitica, a riconoscere la comparsa di una sofferenza fetale, a valutare la maturità fetale e nella sorveglianza
delle gravidanze ad alto rischio. Le indicazioni all’amniocentesi tardiva sono il dosaggio della bilirubina in caso
di iso-immunizzazione Rh, la ricerca della sofferenza fetale cronica, e di eventuali malformazioni fetali non
dovute ad anomalie cromosomiche, la valutazione della maturità polmonare fetale. La presenza di bilirubina
viene comunemente dimostrata sul liquido amniotico attraverso esame spettrofotometrico, che permette di
definire le dimensioni del rischio di compromissione fetale in rapporto all’età gestazionale. Le cause di
incertezza per questo esame sono legate a possibili contaminazioni del liquido amniotico con emoglobina e
meconio.
Per quanto riguarda invece la sofferenza fetale cronica essa può essere individuata attraverso la ricerca del
meconio; la presenza di questa sostanza indica iperperistaltismo intestinale e dipende dall’azione diretta
dell’ipossia fetale sulla muscolatura intestinale. Importante è ricordare che può essere presente meconio
anche solamente per riflesso vagale transitorio senza significato patologico alcuno.
La valutazione della maturità polmonare è estremamente importante costituendo nel neonato la malattia da
membrane ialine la maggior causa di mortalità e morbidità tra i bambini nati prematuramente, dovuta
all’insufficiente quantità di surfactante nel polmone del neonato. In una gravidanza normale la maturità
polmonare fetale si verifica tra la 33° e la 37° settimana; il fosfatidil-glicerolo è il fosfolipide che compare più
tardivamente e che è più strettamente associato alla completa maturità polmonare. I metodi di valutazione
della maturità polmonare impiegano il liquido amniotico in quanto essa rispecchia fedelmente la composizione
del surfactante.
L’amniocentesi infine può essere utilizzata anche come presidio terapeutico:

- Nel trattamento delle gravidanze con idramnios acuto o subacuto per ridurre la sintomatologia da
compressione
- Nel trattamento della malattia emolitica, consentendo trasfusioni nella cavità peritoneale del feto
- Per la risoluzione di aborti terapeutici tardivi, con prostaglandine o di una morte endouterina fetale

Le complicanze dell’amniocentesi per la madre sono piuttosto rare, trattandosi di spandimenti sanguigni, per
lacerazione di vasi o di episodi febbrili per passaggio di liquido amniotico nel sangue materno, o, infine di dolori
addominali per ematomi della parete uterina o addominale. La complicanza più frequente è l’isoimmunizzazione-Rh, o
l’accentuazione di una sensibilizzazione pre-esistente: per questo nelle gravide Rh negative è opportuna la profilassi
con immunoglobuline anti-D dopo l’amniocentesi, se la paziente è Rh negativo, con partner Rh positivo.

Il rischio di aborto è circa dello 0,5%.

Villocentesi

Si tratta del microprelievo di villi coriali, vale a dire della parte fetale della placenta; il trofoblasto deriva dallo zigote
come il feto e possiede lo stesso corredo genetico. Il vantaggio della villo centesi risiede nel fatto che può essere fatto
da 10 a 12 settimane di gravidanza, cioè prima dell’amniocentesi, consentendo una valutazione più precoce delle
anomalie fetali. Le metodiche più comuni di esecuzione della villo centesi sono per via trans cervicale e per via trans-
addominale. In entrambi i casi si tratta di indagini eco-guidate e viene collegato il catetere ad una siringa, contenente il
terreno di cultura; si aspirano i villi e il campione è immediatamente analizzato al microscopio. Successivamente sulle
cellule prelevate vengono fatte indagini di analisi del cariotipo mediante FISH e mediante cultura cellulare. Le
indicazioni alla villocentesi sono le medesime di quelle all’amniocentesi precoce.

Amnioscopia

L’amnioscopia è un esame endoscopico che si basa sulla valutazione del liquido amniotico: attraverso il polo inferiore
delle membrane integre è possibile infatti osservare il liquido amniotico attraverso l’ausilio dell’amnioscopio, un tubo
su cui viene applicata una sorgente luminosa dopo l’introduzione nel canale cervicale. L’esame è possibile solo con
un certo grado di dilatazione del collo uterino. Il liquido amniotico normalmente appare chiaro, con riflessi azzurri,
semitrasparente, con fiocchi bianchi di vernice caseosa.

In caso di ipossia fetale, o di semplice iperreflessia del vago, si ha aumento dei movimenti peristaltici intestinali del
feto, con emissione di meconio nel liquido amniotico che può diventare tinto e colorato di verde scuro, fino ad essere
molto denso. Bisogna però ricordare che il liquido amniotico si ricambia con grande velocità e che dunque il meconio
potrebbe essere riassorbito in 24-48 ore dopo un episodio di asfissia fetale. Inoltre l’impegno della parte presentata
può interrompere la comunicazione borsa anteriore-posteriore cosicchè il liquido rimane limpido anche se il feto è
sofferente ed emette meconio.

In caso di malattia emolitica fetale, il liquido amniotico appare giallo per la presenza di bilirubina.

In caso di morte intrauterina fetale il liquido amniotico è rossastro, a lavatura di cane, già 24 ore dopo la morte del
feto.

L’amnioscopia viene praticata ogni 24-48 ore nelle gestanti che siano giunte oltre la data presunta del parto; è un
procedimento diagnostico semplice ed indolore il cui unico rischio è quello di provocare una rottura intempestiva delle
membrane ed è quindi eseguibile solo dopo la 37° settimana di gravidanza. Le controindicazioni sono rappresentate
dal sospetto di placenta previa e dall’esistenza di una grave infezione vulvo-vaginale.

Cardiotocografia

Consiste nella registrazione in continuo della frequenza cardiaca fetale e delle contrazioni uterine ed è un mezzo per
valutare il benessere fetale, con lo scopo di individuare o feti a rischio di ipossia cronica, che dunque non sono in
grado di affrontare una nascita per via vaginale, necessitando di parto cesareo. La registrazione degli impulsi può
essere effettuata:

- Esternamente sulla parete addominale materna (cardiotocometria esterna/indiretta); trasduttori ad ultrasuoni


fissati con cinture all’addome materno. Questa metodica è più semplice ma non fornisce valutazioni molto
precise sulle contrazioni uterine, rilevando la deformazione della parete uterina sotto effetto della contrazione
e non la variazione della pressione endo-amniotica.
- Internamente (cardiotocometria interna/diretta) mediante elettrodo fissato direttamente sullo scalpo fetale, per
registrare la frequenza cardiaca o l’ECG fetale, + catetere intrauterino per registrare la pressione endo-
amniotica.

La registrazione cardiotocografica viene utilizzata principalmente in travaglio di parto.

La contrattilità uterina in travaglio di parto presenta generalmente andamento ondulatorio e il tracciato


cardiotocografico permette la valutazione dei seguenti parametri:

- Tono basale: la pressione più bassa registrata nell’intervallo fra due contrazioni
- Ampiezza della contrazione: differenza fra pressione massima all’acme della contrazione e tono basale,
espressa in mmHg.
- Frequenza delle contrazioni: numero delle contrazioni/10 minuti
- Durata della contrazione
- Attività uterina: intensità x frequenza

Secondo Kraphol si può osservare che:

- Il tono aumenta con il procedere della dilatazione; il valore basale è di 10mmHg ma esso può aumentare
fisiologicamente fino a valori di 20mmHg
- L’ampiezza delle contrazioni aumenta parallelamente al travaglio: all’inizio i valori sono di circa 25mmHg, per
arrivare in fase dilatante a 25-40mmHg, fino a valori di 60mmHg in fase espulsiva.
- La frequenza aumenta durante il travaglio fino al periodo espulsivo
- L’attività uterina è progressivamente in aumento.

La registrazione cardiotocografica permette dunque di valutare i caratteri delle contrazioni in ogni fase del parto ed ha
così permesso di dimostrare che dopo l’espulsione del feto non esiste una fase di riposo dell’utero: al contrario si ha
accorciamento spiccato del segmento superiore dell’utero in grado di favorire il distacco della placenta.

Le principali anomalie della contrazione uterina rilevabili con tracciato cardiotocografico sono dunque:

- Accentuazione dell’attività miometrale: ipercinesia contrazioni troppo intense o contrazioni troppo


ravvicinate; ipertonia  aumento del tono basale
- Diminuzione dell’attività miometrale: ipocinesia o ipotonia

A queste anomalie si associano spesso quadri discinetici con comportamenti disordinati del tono e dell’attività
contrattile.

La frequenza cardiace fetale durante il travaglio di parto viene ottenuta attraverso la registrazione della frequenza
cardiaca istantanea (beat to beat) e vede alcuni parametri fondamentali:

- Frequenza cardiaca basale: livello medio della FC per un minuto, solitamente fra 120-160 bpm
- Oscillazioni rapide: variazioni della FC di breve durata e ampiezza variabile; queste variazioni rapide della
frequenza esprimono le reazioni del sistema cardio-circolatorio del feto a vari stimoli. Le oscillazioni rapide a
seconda della loro ampiezza definiscono 4 tipi di tracciato:
 Tipo 0 (silente): ampiezza minore di 5 battiti al minuto  quasi sempre espressione si depressione dei
centri regolatori e dunque di danneggiamento asfittico del feto (ritmo piatto di pericolo).
 Tipo 1 (ondulatorio stretto): 5-9 battiti per minuto  riduzione della capacità di reazione del feto per
asfissia o semplicemente perché si tratta di un periodo di sonno del feto
 Tipo 2 (ondulatorio): 10-25 battiti per minuto  aspetto normale del periodo di veglia fetale
 Tipo 3 (saltatorio): > 25 bpm  stimoli abnormi di natura meccanica o ipossica, spesso di partenza dal
cordone ombelicale a centri regolatori fetali normoreagenti.
- Le decelerazioni e le accelerazioni: cioè le variazione della FC di durata relativamente lunga e di ampiezza
variabile. Hanno carattere transitorio perché la frequenza ritorna dopo la variazione ai valori di partenza e
carattere periodico poiché hanno relazione cronologica riconoscibile con la contrazione uterina.
Sono considerate accelerazioni tutti gli aumenti della FC di durata > 30 secondi e di ampiezza > 15 bpm con
caratteristiche di rapida elevazione e rapido ritorno alla linea di base. Le accelerazioni non rivestono
significato patologico ed anzi sono indicative di benessere fetale.
Le decelerazioni sono cadute più o meno rapide della FC, classificate in base al loro tempo di comparsa
rispetto alla contrazione uterina e alla loro morfologia in:
 Decelerazione precoce: inizia e termina contemporaneamente alla contrazione uterina con onde della
contrazione e della FC sovrapponibili. È in rapporto con la compressione della testa fetale nello scavo,
che determina aumento della pressione endocranica e dunque stimolazione vagale.
 Decelerazione tardiva: inizia con un certo ritardo rispetto alla contrazione uterina, spesso all’acme della
medesima. Riflette l’aggravamento periodico nel momento della contrazione uterina di un ridotto scambio
gassoso, riferibile ad un’insufficienza placentare o ad abnorme ostacolo del circolo utero-placentare per
contrazioni troppo intense e durature. L’abbassamento della PO2 fetale al di sotto di 18mmHg (v.n.
25mmHg) porta a bradicardia compensatoria periodica con esclusione circolatoria di distretti non
indispensabili.
 Decelerazione variabile: inizia e termina in modo variabile rispetto alla contrazione uterina ed è
espressione di un ostacolo acuto nella circolazione funicolare (giri, nodi, torsioni). L’ostacolo acuto al
flusso di sangue nel funicolo determina infatti brusco aumento pressorio, necessario per superare
l’ostacolo e diminuito flusso funicolare, con riduzione del flusso placentare e dell’apporto di O 2; la
bradicardia ha significato compensatorio comportando risparmio energetico per il cuore fetale e miglior
rendimento respiratorio a livello placentare.
- La tachicardia e la bradicardia: variazioni prolungate della FCF.
La tachicardia può essere distinta in tachicardia moderata (160-180 bpm) e in tachicardia grave (>180 bpm)
ed è di solito indice di forte inibizione vagale o stimolazione simpatica; il significato è sfavorevole soprattutto
se associata a decelerazioni.
La bradicardia è definita da una FC < 70bpm ed è spesso espressione di estremo squilibrio metabolico, con
ipossia prolungata e grado estremo di stimolazione vagale. A volte può dipendere da sindromi ipotensive
acute (es. anestesia epidurale e blocco paracervicale) o da prolungato ipertono uterino da errato dosaggio
degli ossitocici; in questi due casi è meno grave perché reversibile. In rarissimi casi dipende da anomalia
congenita fetale o blocco di conduzione cardiaco. Talvolta infine si può trattare di feto morto con rilevazione e
registrazione della FC materna.

La cardiotocografia rispetto alle altre metodiche di valutazione della sofferenza fetale, come il PH, ha il vantaggio di
sottoporre il feto ad un monitoraggio continuo e di dare un segnale precoce di allarme: un medesimo stress produce
variazioni della frequenza cardiaca istantanee e variazioni del PH molto più lente.

La cardiotocografia permette poi anche la valutazione del benessere fetale al di fuori del travaglio di parto:
normalmente non si ricorre alla stimolazione fetale, per valutare eventuale stato di veglia o sonno e dunque si parla di
Non stress Test. Un test reattivo comprende nel periodo di osservazione di almeno 20 minuti, almeno 2
accelerazioni della FC con ampiezza di 15bpm per 15 secondi e con linea di base di 120-160 secondi. Se il battito
cardiaco fetale non è ancora “reattivo” dopo 20 minuti si continua la registrazione per altri 20 minuti per escludere
eventuale periodo di sonno fetale. Se dopo 40 minuti non è ancora reattivo si può procedere alla stimolazione
acustica (stress test), ponendo a contatto con l’addome della donna una fonte sonora. Se infine la gestante nella
valutazione non presenta contrazioni uterine spontanee viene a mancare un elemento di giudizio, cioè la risposta
fetale ai transitori decrementi o interruzioni della circolazione feto-placentare; si può ovviare a questo inconveniente
tramite la somministrazione di ossitocina, per ottenere contrazioni uterine.

La cardiotocografia di fatto è impiegata nel controllo delle gravidanze a rischio, mentre non è utile il suo impiego
routinario: il suo scopo è infatti quello di individuare l’ipossia fetale cronica che di solito provoca un tracciato anormale
due o tre settimane prima la morte intrauterina del feto.

Valutazione dei movimenti attivi fetali

L’osservazione dei movimenti attivi fetali può fornire valide indicazioni sulle condizioni del feto; infatti movimenti vivaci
e vigorosi sono indice di benessere, mentre movimenti deboli e scarsi fanno sospettare una sofferenza fetale cronica,
e l’arresto dei movimenti può essere indice di grave sofferenza con persino morte fetale in utero. Si ritiene che un feto
compia da 20 a 80 MAF ogni 30 minuti con minore frequenza al mattino e massima alla sera, alternando a questi
periodi di riposo nei quali probabilmente dorme. Il conteggio dei MAF viene consigliato dalla 28° settimana alla 32°
settimana fino al parto e viene fatto a partire dalle percezioni della gestante che deve contare i MAF in 3 ore e mezza
distribuite lungo la giornata e dunque moltiplicare la somma per 8 (MAF nelle 12 ore).

Funicolocentesi
La funicolo centesi consiste nel prelievo di sangue ombelicale per via percutanea sotto guida ecografica: la funicolo
centesi è stata introdotta soprattutto per dare una risposta rapida nel caso in cui sia necessario precisare il cariotipo
fetale poiché la coltura dei linfociti fetali fornisce risultato entro 72 ore e l’analisi diretta delle cellule fetali in mitosi
spontanea può fornire informazioni in 24 ore. Con l’introduzione della FISH attualmente le indicazioni alla funicolo
centesi sono limitate a:

- definizione di mosaicismi trovati con l’amniocentesi o con la villo centesi,


- valutazione di patologia ematologica fetale o di infezioni fetali,
- dosaggio nel sangue fetale di farmaci e trasfusione di sangue al feto
- isoimmunizzazione RH: attraverso la funicolo centesi si viene a conoscenza del gruppo sanguigno fetale,
della concentrazione di reticolo citi, si può fare test di Coombs diretto e valutare la bilirubinemia.
- Valutazione della sofferenza fetale cronica: nel terzo trimestre di gravidanza attraverso la determinazione
dell’equilibrio acido/base.

La funicolo centesi si può effettuare a partire dalla 18° settimana di gravidanza e si basa sul prelievo di massimo 5ml
di sangue dalla vena ombelicale (meglio rispetto all’arteria per evitare bradicardia), con trasferimento del campione in
una provetta eparinizzata e controllo della frequenza cardiaca fetale per circa un’ora. La morte del feto si aggira in
questo caso intorno all’1,6%, principalmente per corioamnionite, rottura delle membrane, sanguinamento e trombosi
del cordone ombelicale, bradicardia grave, distacco di placenta etc..

Valutazione di indicatori biochimici

Vi sono una serie di sostanze che possono essere utilizzate come indicatori della funzione placentare e la cui
misurazione permette il riconoscimento precoce di anomalie dell’unità feto-placentare e della sofferenza fetale
cronica.

Nel primo trimestre di gravidanza per la diagnosi precoce, o comunque il sospetto precoce di trisomia 21 possono
essere utilizzati una serie di indicatori, i quali possono essere combinati per aumentare la detection rate:

- Gonadotropina corionica umana: è una glicoproteina prodotta dal trofoblasto e dosabile nel sangue e nelle
urine materne già a partire dal nono giorno del concepimento. Nel corso del primo trimestre si ha un aumento
della concentrazione delle sub unità libere di hCG nei casi di trisomia 21. L’aumento dell’hCG può essere
anche dovuto alla presenza di mola vescicolare o corio carcinoma, alla presenza di una gravidanza ectopica,
o ancora alla presenza di una minaccia di aborto o ad un aborto interno. Per questo per indirizzare il sospetto
verso una trisomia 21 è necessario valutare altri marker.
- PAPP-A: livelli più bassi del normale di questa proteina placentare indirizzano verso una trisomia 21
- Translucenza nucale: nella trisomia 21 la cute è poco elastica e dunque può dare l’impressione di essere
troppo larga rispetto al corpo, configurando la presenza di un’aumentata translucenza nucale ecografica nei
bambini affetti. La misura della translucenza nucale è fatta attraverso la misurazione dello spazio compreso
fra la nuca e la cute dell’embrione, che vede spessore aumentato.

La combinazione di questi 3 markers costituisce l’ultrascreen test, la cui detection rate può arrivare fino al 90%.

Nel corso del secondo trimestre di gravidanza invece i marker di sindrome di Down sono:

- α-fetoproteina: glicoproteina sintetizzata dal sacco vitellino e dal fegato fetali, costituendo la principale
proteina fetale sierica, la cui massima concentrazione viene raggiunta intorno alla 16° settimana. La
concentrazione di AFP nel sangue materno raggiunge invece il suo massimo alla 32° settimana essendo essa
governata dalla permeabilità della barriera placentare alla medesima. Valori bassi di AFP nel siero materno
possono indicare la presenza di anomalie cromosomiche fetali, soprattutto la trisomia 21.
Alti livelli di AFP nel siero materno invece sono presenti in corso di anomalie di chiusura del tubo neurale (es.
spina bifida, anche se la spina bifida chiusa non provoca aumento dell’AFP). Un aumento di AFP nel siero
materno può dipendere anche da epatoma o teratoma ovarico della gestante. In caso di valori elevati di AFP
però è sempre necessaria ecografia mirata e amniocentesi per dosare nel liquido amniotico l’enzima
acetilcolinesterasi, normalmente presente nel liquido cerebrospinale, ma assente nel liquido amniotico.
- hCG
- estriolo: i livelli plasmatici materni dell’estriolo aumentano con l’avanzare della gestazione e con la
maturazione dei sistemi enzimatici feto-placentari, fino alla 40° settimana. L’estriolo rappresenta un indice di
benessere fetale ed il suo dosaggio combinato con quello dell’AFP e dell’hCG costituisce il cosiddetto tri-test,
che individua il 60% delle anomalie fetali nel secondo trimestre.
A questi marker nel secondo trimestre si aggiunge il ruolo importantissimo svolto dall’ecografia che in questa fase
è capace di vedere le malformazioni fetali a carico dei diversi apparati. Vi sono una serie di segni ecografici minori
che possono essere marker di trisomia 21, essendo presenti più spesso in feti con questa anomalia:

a) plica nucale superiore ai 6mm  corrispondente all’aumento della translucenza nel primo trimestre
b) femore corto
c) focolai iperecogeni intracardiaci
d) intestino iperecogeno: marker anche di fibrosi cistica e di infezione da CMV
Operazioni ostetriche
Il parto può espletarsi per via vaginale o per via addominale. Il parto per via vaginale a sua volta può essere:

- Spontaneo: il medico si limita a sorvegliare il travaglio assecondandolo; si possono vedere eseguire dei
piccoli interventi per favorire la naturale evoluzione (amniotomia, episiotomia, somministrazione di sostanze
ossicitociche).
- Operativo: prevede la attiva partecipazione del medico attraverso l’esecuzione di manovre strumentali, nel
momento in cui vi è rischio o anomalia (estrazione podalica, applicazione di forcipe, applicazione di ventosa,
secondamento manuale, manovre di rivolgimento).

Assistenza al parto spontaneo

Nella presentazione cefalica di vertice fino all’affioramento della testa a livello del perineo può essere utile far
mantenere alla paziente posizione accovacciata sul fianco sinistro, per evitare la compressione da parte dell’utero dei
grossi vasi retro-peritoneali, con ostacolo alla circolazione utero-placentare. L’assistenza ostetrica incomincia nel
momento in cui il vertice della testa fetale appare a livello vaginale; la paziente a questo punto viene posta sul lettino
da parto in posizione supina, con perineo sterilizzato ed addome coperto da teli sterili, per cercare di evitare il più
possibile la contaminazione batterica. Man mano che la testa fetale spinge sul perineo, questo si assottiglia: è
necessario lasciare che questa distensione progredisca al massimo, per consentire una decompressione graduale del
cranio fetale dalla pressione che si esercita su di esso in vagina e ridurre così il rischio di lacerazioni dei seni della
dura madre.

Quando il pavimento pelvico è sufficientemente disteso è possibile praticare una episiotomia cioè l’incisione
dell’orifizio vulvare in modo da ampliare l’ostio e favorire il disimpegno della parte presentata; questo intervento
consente di evitare la lacerazione dei tessuti, senza correre il rischio di interessare lo sfintere anale e riduce il grado di
iperdistensione del perineo, che potrebbe danneggiare le strutture connettivali di sostegno dei visceri pelvici.
L’episiotomia infine è più facile da suturare rispetto alle lacerazioni spontanee e viene normalmente suturata mediante
un intervento di episioraffia, con accurata ricostruzione degli strati.

Subito dopo il disimpegno della testa si deve controllare che il cordone ombelicale non sia avvolto intorno al collo del
feto e se lo fosse, bisogna eliminare il giro facendo passare il cordone al di sopra della testa; se questa manovra non
è possibile perché il cordone è troppo breve sarà necessario sezionarlo.

Dopo il disimpegno della testa è dunque necessario attendere alcuni istanti senza esercitare trazione, per dare modo
alle spalle di discendere e di accomodarsi nel bacino, riducendo il rischio di distocia di spalla; il completamento della
discesa delle spalle nel bacino è segnato dalla fine della rotazione esterna della testa espulsa. Quindi per completare
il parto si spinge la testa fetale in basso, verso il pavimento pelvico fino allo sgusciare della spalla anteriore al di sotto
dell’arcata pubica quindi della spalla posteriore. Quindi il resto del parto non necessita di assistenza.

È importante anche ricordare un’altra manovra che può agevolare il parto spontaneo e cioè l’amniotomia o amnio
ressi che consiste nella rottura provocata delle membrane del polo inferiore, effettuata generalmente su un collo della
dilatazione di 2-3 cm, con pinza di Kocher, in modo guidato dalle dita o da uno speculum. L’amnioressi viene eseguita
per accelerare il parto, oppure in presenza di rottura tardiva al fine di evitare distacco intempestivo di placenta.
Tuttavia la borsa amnio-coriale esercita un ruolo di protezione nei confronti del feto e dunque l’amnioressi precoce,
effettuata al solo fine di accelerare il parto può provocare una serie di inconvenienti:

- Facilitare la comparsa di decelerazioni precoci del battito cardiaco fetali, per stimolazione vagale da
ipertensione endocranica
- Facilitare la comparsa di decelerazioni variabili per occlusione dei vasi ombelicali durante le contrazioni
- Favorire la risalita di germi
- Favorire il prolasso del funicolo se si opera un rapido deflusso di liquido amniotico.

Questi inconvenienti devono essere considerati valutando l’effetto positivo di accelerazione del parto, conseguente a
variazioni dinamiche cervicali e ad una migliorata attività contrattile della muscolatura uterina, adeguando dunque le
indicazioni all’assistenza attiva caso per caso.

Parti operativi: presentazione podalica

La presentazione podalica interessa circa il 3% di tutti i parti, con netta prevalenza dei prematuri: questo poiché fino a
gravidanza inoltrata, la testa rappresenta la parte più grande del corpo fetale e dunque si colloca a livello del fondo
dell’utero, dove ha più spazio. Questa teoria tuttavia non spiega la presentazione podalica nei feti a termina, che è
stata attribuita a brevità del funicolo, anomale localizzazioni della placenta, alterazioni del tono muscolare fetale etc..

Si distinguono tre differenti varietà di presentazione podalica, considerando la posizione relativa anche vs ginocchia:

- Varietà natiche sole: è la più comune, costituendo i due terzi delle presentazioni podaliche. Le cosce sono
flesse sull’addome e le gambe estese
- Varietà completa, detta anche varietà ginocchia: cosce e gambe entrambe flesse: all’esame vaginale si
osserva dunque la presenza contemporanea di podice e piedi
- Varietà piedi: natiche che si trovano in alto nel bacino mentre almeno un articolazione degli arti inferiori è
estesa con presentazione da parte di uno o entrambi i piedi. Queste presentazioni sono meno del 5% di tutte
le presentazioni podaliche.

La mortalità perinatale per i nati in presentazione podalica è decisamente maggiore con score di Apgar, nettamente
inferiore al normale: le complicanze più caratteristiche sono le emorragie cerebrali per rapida espulsione della testa
attraverso il bacino e le complicanze dovute all’esecuzione delle manovre per l’assistenza ostetrica come stiramenti
del plesso brachiale, fratture della clavicola, dell’omero, del femore, lesione degli organi ipocondriaci. Proprio per tutte
queste complicanze la presentazione podalica rappresenta un indicazione al parto per taglio cesareo pressoché
assoluta, con assistenza al parto podalico accettata solo in casi estremamente selezionati, che costituiscono
complessivamente il 25% dei casi. In realtà nella pratica ospedaliera l’assistenza al parto podalico costituisce un fatto
del tutto sporadico.

Controindicazioni all’assistenza al parto podalico sono:

- Alto grado di prematurità con peso stimato inferiore ai 2500 kg: estrema facilità alle emorragie
- Iperestensione della testa: possibilità di lesioni da stiramento del midollo spinale
- Varietà piedi perché gravata da un elevato tasso di prolasso del funicolo, che impone esecuzione di cesareo
in urgenza e poiché in presenza di questa varietà la dilatazione cervicale è spesso insufficiente , con possibile
intrappolamento della testa a livello del collo dell’utero.

Nel caso di assistenza al parto podalico è necessario ricordare alcune peculiarietà del medesimo:

a. La sostituzione dei diametri non è attuabile e quindi nei podalici la riduzione si verifica esclusivamente per
compressione delle parti molli.
b. L’impegno si verifica in ritardo ed il podice rimane immobile fino ad una notevole progressione della
dilatazione
c. La progressione della parte esterna è particolarmente lenta

Il meccanismo del parto in tutte le varietà di presentazione podalica comprende tre fasi distinte, singolarmente
caratterizzate da un movimento di rotazione e contro rotazione dei tre segmenti del corpo fetale: podice, spalle e
testa, che configurano le tre fasi.

1. Parto del podice: l’impegno del podice avviene con il passaggio del diametro bitroncaterico a livello dello
stretto superiore, lungo un diametro obliquo. Dunque si ha riduzione per compressione delle parti molli e
progressione della parte presentata attraverso una rotazione interna di 45° che porta il diametro bi
trocanterico lungo il diametro antero-posteriore del bacino ed espulsione del podice attraverso l’anello vulvare
2. Parto del tronco e delle spalle: uscito il podice la progressione del tronco prosegue fino alla comparsa esterna
dell’ombelico; nello stesso tempo le spalle del feto si impegnano nello stretto superiore con diametro
bisacromiale secondo diametro obliquo. Dunque subiscono rotazione interna a livello dello stretto medio,
disponendosi lungo il diametro antero-posteriore provocando a livello del tronco fetale già espulso la
corrispondente rotazione esterna. Quando le spalle sono arrivate a livello dello stretto inferiore la spalla
anteriore fa perno a livello della sinfisi pubica e quella posteriore fuoriesce, con successiva fuoriuscita anche
della spalla anteriore e degli arti.
3. Parto della testa: mentre le spalle si stanno disimpegnando la testa si impegna nello stretto superiore
secondo un diametro obliquo, poi subisce rotazione interna a livello dello stretto medio, mentre il tronco fetale
espulso subisce una nuova rotazione interne; con la rotazione interna l’occipite si impegna a livello della
sinfisi pubica dove fa perno, con flessione del collo e disimpegno consecutivo di mento, bocca, fronte e volta
cranica.
Le manovre di assistenza non devono essere compiute fino al momento del disimpegno del podice; eventualmente
nella varietà natiche si può facilitare il disimpegno degli arti inferiori premendo sul cavo popliteo in modo da flettere più
facilmente la gamba sulla coscia. Quando compare all’esterno l’ombelico è necessario creare la cosiddetta ansa del
funicolo, che consiste nello stirare il cordone ombelicale di 10-20cm onde evitare che nelle manovre successive esso
possa essere stirato o strappato. Dopo la creazione dell’ansa del funicolo non bisogna affrettarsi nella trazione del
tronco; piuttosto è utile attendere alcuni istanti per dare modo alle spalle di adattarsi in modo conveniente al diametro
antero-posteriore del bacino. Trazioni precoci possono infatti provocare l’innalzamento e/o lo sbarramento delle
braccia; le braccia normalmente sono flesse sul torace e si disimpegnano insieme alle spalle. Nell’innalzamento le
braccia risalgono e si mettono ai lati della testa, mentre nello sbarramento le braccia risalgono e si mettono dietro la
nuca fetale; in entrambi i casi non è possibile estrarre la testa prima di abbassare le braccia. In generale in assenza di
innalzamenti o sbarramenti per favorire il disimpegno delle spalle si può ruotare delicatamente il tronco fetale, per
favorirne il migliore adattamento possibile: il tronco viene quindi abbassato per favorire l’impegno della spalla
anteriore a livello della sinfisi pubica e dunque sollevato per favorire l’uscita della spalla posteriore; quando la spalla
appare è necessario far scivolare le dita sulla schiena fetale e raggiungere il gomito, seguendo l’omero, per poi
portare il braccio all’esterno (analoga manovra per la spalla anteriore).

Il disimpegno della testa deve essere attuato in fretta, poiché dopo la fuoriuscita del tronco il cordone ombelicale può
essere compresso tra le ossa del bacino e quelle del cranio, mentre lo svuotamento dell’utero induce iniziale distacco
di placenta; entrambi i fattori interrompono gli scampi materno-fetali e possoni stimolare i primi atti respiratori nel feto
con aspirazione del liquido amniotico rimanente.

Il disimpegno della testa viene ottenuto con la manovra di Mariceau-Veit, disponendo il ventre del feto al di sopra del
proprio braccio destro, con le gambe a cavalcioni sul braccio; la mano sinistra aggancia invece il collo del feto e
trascina la testa in basso, mentre l’indice della mano destra è introdotto nella bocca del feto, per garantire la fissità
della testa mediante la trazione. Quando la testa è progredita abbastanza continuando a tenere agganciata la bocca
si afferrano le gambe del feto con la sinistra e si ribalta il tronco sull’addome materno. Nel caso queste manovre non
funzionino si dovrà eseguire applicazione di forcipe.

Un’alternativa a queste manovre consiste nel rivolgimento per manovre esterne: questo tipo di rivolgimento è
un’alternativa al fine di ridurre l’incidenza di parto podalico in travaglio. La percentuale di successo varia dal 60 al 70%
anche in rapporto con l’età gestazionale. La tecnica prevede di far ruotare il feto ponendo entrambe le mani
sull’addome materno, con pressione costante ad utero non contratto. Durante l’intervento è utile il controllo ecografico.

Applicazione di forcipe

Il forcipe è uno strumento metallico che serve per la rapida estrazione del feto: è uno strumento costituito da due
branche metalliche, articolate come una pinza, conformate in modo da adattarsi alla curvatura del canale del parto,
così come alla testa del feto. Le parti principali del forcipe sono:

- Le cucchiaie cioè i due rami curvi (gemelle), che si riuniscono a formare il morso e costituiscono l’apparato di
presa della testa fetale. Le due facce delle cucchiaie sono dette cefalica (concava) e pelvica (convessa).
- Il colletto: parte che si estende dalle cucchiaie all’articolazione
- Il manico: l’apparato di trazione del forcipe
- Il seno: lo spazio presente fra le due cucchiaie, in cui viene a trovarsi la parte presentata fetale

L’azione svolta dal forcipe di tipo meccanico può essere triplice:

- Riducente per la compressione che subisce la testa del feto


- Ruotante per la rotazione subita dalla testa fetale
- Traente: la forza dell’operatore esercita una trazione sulla testa del feto.

Il forcipe può essere applicato solamente se sussistono le seguenti condizioni:

- Completa dilatazione della bocca uterina: se non è completa, l’uso di forcipe può comportare danni anche
molto seri a livello del collo dell’utero e del segmento uterino inferiore.
- Membrane rotte
- Presentazione cefalica nella varietà vertice e testa profondamente impegnata, meglio se nella parte bassa
dello scavo pelvico: le applicazioni “alte”, sono gravate da un alto rischio di lesioni materne (traumi ai fornici,
alla vescica, al retto) e fetali (emorragie cerebrali, stiramenti dei plessi e dei tronchi nervosi).
- Assenza di sproporzioni diametriche tra la testa fetale ed il canale del parto
Le attuali indicazioni all’uso di forcipe sono rappresentate dalla necessità di estrazione urgente del feto ed in
particolare:

1. Indicazioni materne: situazioni di deficit di collaborazione attiva materna nonostante la terapia ossitocitica.
Nella maggior parte dei casi tuttavia nel caso esistano indicazioni materne, queste sono prevedibili, e non
configurano un’urgenza ad estrarre il feto; sono pertanto risolvibili attraverso programmazione di un taglio
cesareo
2. Indicazioni fetali: ipossia fetale acuta, prolungamento o arresto del travaglio di parto insorti dopo che la testa è
già profondamente impegnata nel canale da parto. L’ipossia fetale acuta è normalmente dovuta ad una
patologia del funicolo (giri, nodi) che si manifesta improvvisamente, mentre il prolungamento o arresto del
travaglio si verificano normalmente in seguito ad anomalia della rotazione interna, per cui questa non si
completa o avviene in senso contrario, o nel caso di feti macrosomici, di esaurimento della cinesi miometrale
nonostante l’uso di ossitocina.

Per quanto riguarda la metodica di applicazione del forcipe innanzitutto va ricordato che tale intervento va eseguito
con retto e vescica vuoti e dopo ampia episiotomia, le due branche vengono inserite separatamente su guida della
mano opposta (mano sinistra che fa da guida alla branca destra) e dunque vengono articolate tra loro. Avvenuta
l’articolazione si esercita azione traente lungo l’asse del canale del parto. È anche possibile cercare di favorire la
rotazione interna, imprimendo lieve rotazione allo strumento. Assolutamente da evitare è un’azione compressiva che
comporterebbe danni a carico dell’encefalo fetale.

Applicazione della ventosa ostetrica

La ventosa è costituita da una coppetta metallica che viene applicato sulla testa fetale, da un manico e da una pompa
aspirante elettrica, attraverso la quale si può esercitare la trazione, così come creare il vuoto nella coppetta, mano a
mano che progredisce il vuoto si crea un edema del sottocutaneo che fissa tenacemente la coppetta al cuoio
capelluto. La ventosa non deve essere applicata sulla grande fontanella e occorre assicurarsi che non siano presi né il
collo, né le pareti vaginali; deve essere applicata in asepsi, con retto e vescica vuoti, dopo ampia episiotomia.
L’aspirazione deve essere moderata e progressiva, per mantenere una presa solida e non eccessiva: dopo che la
depressione è stata portata al suo massimo le trazioni vanno ripetute con intervallo di una ogni 2 minuti, in modo
sincrono alle contrazioni. L’intervallo fra contrazioni va ridotto in condizione di sofferenza fetale. La durata ideale
dell’applicazione di ventosa va dai 15 ai 30 minuti. Per quanto riguarda le indicazioni vanno distinte in;

- Indicazioni a dilatazione incompleta: è necessario comunque che il collo uterino abbia raggiunto caratteri che
permettono l’applicazione, dunque una certa dilatazione (8cm), la sottigliezza e la cedevolezza. L’indicazione
all’uso della ventosa è posto in caso di distocie cervicali funzionali per ottenere attraverso le trazioni un
migliore appoggio della parte presentata. Se la dilatazione è incompleta i rischi sono rappresentati
principalmente dall’inefficacia e quindi da un’applicazione troppo prolungata e dunque dannosa per il feto.
- Indicazioni a dilatazione completa: di fatto la maggiore indicazione è l’arresto della progressione per distocia
dinamica e nelle condizioni in cui si deve evitare eccessivo sforzo da parte della partoriente. Un’indicazione
sarebbe anche l’ipossia e la sofferenza fetale acuta, ma poiché l’applicazione della ventosa richiede
comunque un tempo di 15-30 minuti in questi casi è comunque preferibile l’applicazione di forcipe o il taglio
cesareo.

Sono invece controindicazioni assolute:

- Sproporzione cefalo-pelvica
- Presentazioni patologiche e presentazione podalica
- Incisioni del cuoio capelluto da microprelievi

La ventosa è uno strumento molto sicuro perché, quando correttamente applicato, non può indurre lacerazione delle
parti molli materne, né può esercitare azione compressiva sul cranio del feto. Sui rischi fetali esistono opinioni
discordanti con possibile rischio di lesioni craniche ed in particolare emorragie meningee e retiniche, lesioni curanee,
cefalo ematomi senza ematomi cerebrali. È descritta anche una possibile mortalità fetale dovuta all’applicazione di
ventosa a livello delle fontanelle o su incisioni del cuoio capelluto, per emorragia esterna.

Taglio cesareo

Il taglio cesareo costituisce attualmente la più frequente evenienza chirurgica ospedaliera, attualmente eseguito in più
del 25% delle gravide. La sua enorme diffusione deriva dall’esecuzione sempre più ampia di test di screening e
diagnostici di distress fetale e della esecuzione routinaria in tutti i casi di presentazione podalica e della ripetizione
nelle gravide già cesarizzate.

Il taglio ceasareo è un intervento di estrazione del feto dall’utero per via addominale attraverso laparotomia o
isterotomia.

Le indicazioni all’esecuzione del taglio cesareo sono:

1. Fetali:
- Tracciato cardiotocografico non rassicurante, anche se il 50% dei cesarei praticati in seguito a diagnosi
cardiotocografica rapida di distress fetale è del tutto ingiustificato.
- Vari tipi di presentazione podalica: anche se il 25% dei parti podalici potrebbe essere partorito per via
vaginale
- Feti di peso inferiore ai 1500g. o feti con grave ritardo di crescita intrauterino
- Presentazioni di fronte, di faccia, di spalle
- Presenza di malformazioni congenite a carico del SNC o difetti della parete addominale
2. Materno-fetali:
- Placenta previa
- Distacco di placenta
- Sproporzione feto-pelvica
- Arresto di progressione del travaglio o sofferenza fetale acuta.
3. Materne:
- Pregresso cesareo, miomectomia, metro plastica: il pregresso cesareo contribuisce in modo notevole
all’aumento dei cesarei, ed è la regola principalmente per il rischio di deiscenza della pregressa cicatrice, fino
all’eventuale lacerazione dell’utero. Tuttavia ultimamente si sta sempre più riconsiderando l’idea di proporre
parto vaginale dopo che è già avvenuto un cesareo.
- Presenza di neoplasie genitali benigne o maligne, che ostruiscono il canale del parto.
- Estese lesioni virali dei genitali esterni.

I tempi chirurgici sono:

1. Incisione preferenzialmente trasversale sovra pubica (motivi estetici, maggiore facilità di guarigione) vs
incisione longitudinale
2. Sezione delle aponeurosi dei muscoli larghi dell’addome
3. Divaricazione dei muscoli retti ed incisione del peritoneo parietale
4. Incisione della plica vescico-uterina ed abbassamento della vescica
5. Incisione trasversa del segmento uterino inferiore
6. Estrazione del feto e della placenta
7. Emostasi e sutura degli strati incisi

I rischi materni sono legati in parte alle condizioni che portano all’intervento, in parte alle complicanze di ogni atto
operatorio: particolarmente temibili sono gli episodi trombo-embolici e le peritoniti dovute ad inquinamento da liquido
amniotico.
Aborto e patologia del trofoblasto

Aborto

Per aborto si intende l’interruzione di gravidanza prima che il prodotto del concepimento abbia raggiunto la capacità di
vita autonoma; per convenzione, valutando la sopravvivenza in funzione dell’epoca di parto e vedendo che a 24
settimane il 30% dei feti sopravvive, contro il 100% a 32 settimane, si ritengono necessarie 23 settimane
all’acquisizione di capacità di vita autonoma.

L’aborto può essere spontaneo vs provocato e sporadico vs ricorrente; quest’ultimo mostra una probabile
predisposizione materna, al contrario di quello sporadico, che non è preoccupante.

L’incidenza degli aborti spontanei, varia in funzione dell’epoca di gravidanza:

- Gravidanze pre-cliniche, cioè entro 2 settimane dal concepimento, senza interruzione del ciclo mestruale della
donna: 22% di aborti spontanei.
- Gravidanze cliniche, cioè gravidanze riconosciuti come tali dal dosaggio dell’HCG e dalla mancanza
dell’ultima mestruazione: 12% di aborti spontanei
- Gravidanze confermate dall’esecuzione di un’ecografia, positiva per battito fetale: 2% di aborti spontanei
- Gravidanze oltre la 16° settimana: <1%

Questi dati sull’aborto spontaneo dimostrano però come la specie umana non sia particolarmente fertile. Per quanto
riguarda la causa dell’aborto spontaneo questa è quanto mai varia: nel 70-80% dei casi si tratta però di anomalie
congenite nel feto, per la presenza di cromosomopatie, che determinano selezione naturale, con morte del prodotto
del concepimento: queste non hanno nulla a che vedere con la donna, che può essere dunque rassicurata in una
certa misura. Altre causa possono essere la presenza di malattie materne (disendocrinopatie, stress fisici e psichici,
endometriosi o flogosi dell’endometrio), malformazioni uterine, deficit della fase luteale, infezioni (rosolia,
toxoplasmosi, herpes, CMV), malattie immunitarie, tossici, radiazioni e teratogeni.

Da un punto di vista clinico l’aborto spontaneo si presenta con perdita di sangue, dovuta al distacco parziale della
camera gestazionale, con rottura di vasellini della parete; successivamente si ha espulsione del prodotto abortivo con
contrazione uterina, che può provocare anche dolori addominali crampiformi. Nelle fasi precoci di gravidanza si ha
espulsione del sacco gestazionale in toto assieme alla decidua, mentre più tardivamente, dopo la differenziazione
placentare, è sempre più probabile che si verifichi ritenzione di residui ovulari. L’aborto spontaneo può essere
classificato in:

- Minaccia di aborto: perdita di sangue di colore rosso scuro, nel contesto di una gravidanza ancora in corso. È
piuttosto comune ed è un fattore di rischio per l’aborto pur non provocando sempre aborto. Il peggioramento
della situazione è segnalato da un aumento delle perdite ematiche, con presenza di dolore crampi forme. Il
collo dell’utero è chiuso.
- Aborto inevitabile: il collo uterino è aperto con feto che sta per essere espulso insieme ad altro materiale. La
gravidanza è ormai persa e si può intervenire per eliminare gli eventuali residui ovulari ritenuti
- Aborto incompleto: collo dell’utero pervio, ma non tutto il materiale viene espulso
- Aborto interno: non si ha alcun sintomo, ma il feto è morto all’interno dell’utero. La diagnosi è difficile, ma
possibile con ecografia, che mostra l’assenza di battito fetale. Il collo dell’utero è più piccolo di quanto
dovrebbe. L’aborto interno deriva dal fatto che dalla morte del feto alla metrorragia possono passare diversi
giorni; ecco anche il motivo per cui ogni perdita di sangue va indagata con ecografia, che dovrebbe mostrare
già dalla 4°-6° settimana la presenza di battito fetale e dall’11° settimana il feto con sembianze umane. In
presenza di metrorragia effettivamente causata da aborto l’ecografia potrà mostrare:
- Sacco gestazionale vuoto: questo è il segno di una gravidanza anembrionica, nella quale cioè si forma la
camera gestazionale, ma l’embrione non supera i primi stadi dello sviluppo e viene riassorbito. Per fare
diagnosi di gravidanza anembrionica è necessario che il sacco gestazionale sia almeno di 2 cm, altrimenti
possono sorgere dei dubbi diagnostici.
- Sacco gestazionale con embrione senza attività cardiaca: l’embrione non deve essere troppo piccolo
altrimenti può non essere rilevabile il battito (compare di solito entro il 30° giorno); per convenzione si sceglie
una dimensione dell’embrione maggiore di 5mm
È necessario comunque fare una diagnosi differenziale fra l’aborto spontaneo ed altre patologie, tutte visibili
con l’eco:
- Cause diverse di emorragia genitale come la presenza di lesioni genitali o di polipi cervicali che tendono ad
essere accresciuti dagli ormoni della gravidanza.
- Gravidanza ectopica: si manifesta con minaccia di aborto, ma il rischio di morte materna è molto maggiore
- Mola vescicolare

Nel caso di aborto completo la risoluzione è spontanea ed eventualmente si può fare trattamento medico con
somministrazione di ossitocitici per alcuni giorni; solo raramente vi sono emorragie o infezioni.

Nel caso di aborto incompleto può essere giustificato un atteggiamento di attesa, soprattutto se all’ecografia i residui
sono di piccole dimensioni, perché si aspetta che la paziente elimini spontaneamente il residuo uterino.

Nel caso di aborto interno o di aborto incompleto con residui di ampie dimensioni, soprattutto se la camera
gestazionale è voluminosa è opportuna revisione strumentale della cavità uterina, con raschiamento uterino: prima
della 12° settimana sarebbe opportuno prima indurre l’espulsione del prodotto del concepimento con l’uso di
prostaglandine, di ergotamina o di ossitocina, che fanno contratte l’utero e diminuiscono la perdita di sangue; si
procede dunque procedere a raschiamento. Il raschiamento deve essere fatto in anestesia locale o generale
(quest’ultima, preferita), con dilatazione strumentale del collo uterino, seguita da inserzione della curette, e revisione
di tutta la cavità uterina alla cieca.

Nel caso di minaccia di aborto la terapia si basa su:

- riposo assoluto a letto,


- impiego di progesterone: deprime l’eccitabilità del miometrio, e può effettuare funzione sostitutiva nel caso di
insufficienza del corpo luteo
- impiego di farmaci tocolitici, come i beta mimetici che inibiscono attivamente la contrattilità miometriale e
migliorano l’irrorazione uterina, grazie alle proprietà vaso dilatanti

Aborto sporadico e ricorrente

La maggior parte degli aborti è occasionale e secondaria ad anomalie sporadiche. Al contrario si parla di aborto
ricorrente nel caso di una paziente che abbia già avuto 2 aborti consecutivi, mentre nel caso di 3 o più aborti si parla
di aborto abituale: le pazienti in queste condizioni hanno una probabilità molto diminuita di avere gravidanze normali,
per la persistenza di fattori locali o generali sfavorenti. Da un punto di vista eziopatogenetico, solo in un numero
limitato di casi è riconoscibile un fattore causale persistente aule:

- traslocazioni cromosomiche bilanciate nei genitori che danno luogo ad aneuploidie ricorrenti. Per la diagnosi
sarà in questo caso necessaria l’analisi citogenetica sui genitori.
- Malformazioni dell’utero, come lo sdoppiamento uterino o presenza di sinechie a livello uterino, rilevabili con
ecografia e isteroscopia
- Trombofilie, congenite o acquisite con conseguente trombosi a livello della circolazione utero-placentare e
insufficienza placentare precoce
- Malattie materne (tireopatie, diabete mellito)
- Malattie autoimmuni
- Infezioni del tratto genitale; soprattutto danno luogo a parti prematuri o ad aborti tardivi, dopo la 20° settimana
- Fattori psicologici

Per l’inquadramento e la prevenzione nelle coppie con aborti ripetuti è necessaria:

- Mappa cromosomica ad entrambi i cromosomi  se presente un’anomalia cromosomica bilanciata, è


possibile fare diagnosi prenatale nell’embrione, per valutare la presenza di alterazioni gravi
- Ecografia/isteroscopia per la diagnosi di malformazioni uterine: se è presente utero setto, si esegue rimozione
del setto, cioè settostomia in isteroscopia, poiché il setto ponendosi davanti all’uscita delle tube, attira
l’impianto dell’ovulo, portando ad impianto ectopico della camera gestazionale
- Ricerca di anticorpi antifosfolipidi e LAC per valutare un’aumentata coagulabilità del sangue e la necessità di
una profilassi con eparina.

Aborto procurato

La legge 194/78 negli articoli 5 e 6 permette:


- Prima di 90 giorni dall’ultima mestruazione, la gravidanza può essere interrotta per motivazioni mediche o per
volere della donna
- Oltre 90 giorni dall’ultima mestruazione e prima della capacità di vita autonoma del feto (23 settimane), la
gravidanza può essere interrotta per grave pericolo di vita/salute della madre
- Oltre la capacità di vita autonoma del feto, può essere interrotta solo per pericolo di vita della madre.

Patologia trofoblastica

I tumori trofoblastici sono rare neoplasie di tipo epiteliale che originano dal villo coriale, cioè dal tessuto trofoblastico,
grazie a cui l’embrione si annida nell’utero. Il trofoblasto essendo un tessuto embrionario è geneticamente diverso dai
tessuti della madre derivando in parte dal corredo genetico maschile; questo tessuto nella gravidanza fisiologica
possiede alcune caratteristiche che ricordano il comportamento del tessuto neoplastico, ma normalmente la sua
proliferazione è ordinata ed il tessuto si organizza nei villi coriali, con potere di invasione limitato, che non supera la
decidua basale.

Le entità clinico-patologiche che definiscono la patologia del trofoblasto gestazionale sono:

1. Lesioni benigne: sono localizzate generalmente e se rimosse non danno particolari problemi
- Mola vescicolare completa
- Mola vescicolare parziale
2. Neoplasie maligne: possono metastatizzare o infiltrare gli organi vicini
- Mola invasiva
- Corio carcinoma
- Tumore del sito placentare (estremamente raro)

Mola vescicolare

È un’iperplasia del trofoblasto, cioè una crescita eccessiva del trofoblasto, insieme ai tessuti che daranno origine alla
placenta; può evolvere verso una neoplasia maligna. La sua frequenza è molto variabile a seconda delle aree
geografiche, ma in media si può dire che sia 1/1600. La causa è un eccesso di cromosomi paterni:

- Mola completa: corredo cromosomico diploide 46,XX di esclusiva origine paterna, derivante dalla
fertilizzazione di un empty egg da parte di uno spermatozoo 23,X che si duplica per dare assetto diploide.
Raro è il riscontro di mole complete 46, XY derivanti dalla fertilizzazione di un empty egg da parte di due
spermatozoi. Anche se l’assetto è diploide e completo, l’imprinting genomico diverso nella madre e nel padre
porta a degenerazione del trofoblasto.
- Mola parziale: corredo cromosomico triploide (69 cromosomi: XXY nel 70% dei casi, XXX nel 27% dei casi,
XYY nel 3% dei) con un set cromosomico di origine materna; deriva dalla fertilizzazione di una cellula uovo da
parte di set cromosomici aploidi di due diversi spermatozoi, o da parte di un singolo spermatozoo con genoma
diploide. È possibile che i cromosomi paterni siano responsabili della formazione della placenta, mentre quelli
materni siano responsabili della formazione dell’embrione.

Da un punto di vista anatomico nella mola vescicolare si ha formazione di tante vescicole rappresentanti i villi del
trofoblasto che sono andati incontro a degenerazione idropica. Le vescicole, traslucide ed a contenuto giallastro o
rossastro, possono rimanere localizzate (mola parziale) o tendere alla confluenza in grappoli (mola completa),
circondate da sincizio iperplastico. Sussistono delle differenze di anatomia macroscopica e microscopica se si
confrontano la mola vescicolare completa e quella parziale:

- Mola vescicolare completa: l’utero è occupato unicamente dalla placenta degenerata e dunque dalle
vescicole, non vi è embrione; da un punto di vista istologico la struttura è omogenea con iperplasia del
trofoblasto e idrope dei villi diffusa.
- Mola vescicolare parziale: l’utero è occupato dalla placenta degenerata, con iperplasia vescicolare, ma è
presente anche un embrione, dotato di attività cardiaca, ma con numerosissime malformazioni, e/o una cavità
amniotica; da un punto di vista istologico la struttura è a mosaico, con tessuto patologico alternato a tessuto
normale

Anche da un punto di vista clinico è possibile distinguere la mola vescicolare completa rispetto a quella parziale. La
mola vescicolare completa vede una clinica caratterizzata da:
- Metrorragia: è il sintomo principale e talora le perdite ematiche sono accompagnate dall’espulsione di
caratteristiche vescicole a forma di goccia o di perla. L’emorragia talvolta rappresenta un’emergenza tale da
richiedere emotrasfusioni.
- Sintomi da eccessiva crescita trofoblastica e dunque uterina:
 Utero aumentato di volume, molto di più rispetto ad una gravidanza normale.
 Gonadotropina corionica umana molto aumentata, con valori maggiori di 100.000 mlU/mL; la β-HCG è un
ormone prodotto dalla placenta, marcatore importante della presenza di una gravidanza.
 Cisti ovariche, dovute all’aumento dei livelli di β-HCG che stimola lo sviluppo dei follicoli.
- Pre-eclampsia: di solito non compare prima della 20° settimana, ma in queste pazienti è molto precoce, e può
insorgere addirittura nel primo trimestre di gravidanza.
- Ipertiroidismo
- Ecografia: non si vede l’embrione, bensì un ammasso di echi dati dalle vescicole liquide

La diagnosi della mola vescicolare parziale è in più del 90% dei casi istologica, in seguito ad aborto nel primo
trimestre di gravidanza. In meno del 10% dei casi invece si ha:

- Riscontro ecografico occasionale nel secondo trimestre di una voluminosa placenta con vescicole associata a
feto polimalformato
- Raramente sintomi di crescita trofoblastica eccessiva (utero voluminoso, aumento β-HCG, cisti ovariche)

Il trattamento è analogo nella mola vescicolare completa o parziale e prevede:

- Evacuazione della mola, con rimozione della stessa: isterosuzione  si introduce un aspiratore che risucchia
il materiale attraverso il collo dell’utero
- È necessario escludere una neoplasia persistente, per possibile evoluzione della mola in neoplasie maligne:
la neoplasia persiste in 20% dei casi di mola completa e 5% dei casi di mola parziale. L’esclusione si fa
attraverso la ricerca di metastasi (ecografia epatica, Rx torace) e i controlli seriati della β-HCG; questo
ormone prodotto dal trofoblasto ha un tempo di emivita molto lungo e deve essere 1 volta alla settimana fino
alla sua scomparsa poi 1 volta al mese per 12 mesi,
- Contraccezione: la paziente non deve rimanere incinta perché la β-HCG della nuova placenta può nutrire la
mola pre-esistente

Neoplasie maligne: malattia trofoblastica gestazionale persistente

- Mola invasiva: malattia trofoblastica persistente dopo evacuazione di mola, infiltra localmente ma non
metastatizza
- Corio carcinoma: di solito dopo mola vescicolare, ma anche dopo gravidanza extra-uterina, o dopo aborti
interni o dopo gravidanze a termine, normali. È una neoplasia altamente maligna, con elevato angiotropismo
e metastasi genitali ed extra-genitali. Da un punto di vista istologico è caratterizzata da iperplasia del
trofoblasto che presenta atipie, ma non riesce a differenziarsi in villi. Il vantaggio è la sua elevata chemio-
sensibilità, ma è importante instaurare il trattamento precocemente.

Il trattamento della malattia trofoblastica gestazionale persistente, richiede:

- Riferimento ad un centro esperto: il tumore persistente diventa di pertinenza oncologica con riferimento ad un
centro adatto e attuazione di protocolli specifici in base allo score.
- Scoring system: una volta si effettuava raschiamento per valutare direttamente le cellule tumorali; attualmente
si è visto che il raschiamento determina pericolo di diffusione in circolo del tumore e dunque per lo score
tumorale ci si basa su una serie di fattori:
 Età materna: solitamente il tumore trofoblastico insorge in età materna riproduttiva
 Parità: più facilmente dopo una gravidanza
 Β-HCG
 Dimensioni tumore
 Metastasi
 Precedente chemioterapia
- I pazienti così classificati a basso rischio effettueranno chemioterapia con agente singolo (malattia che
risponde molto bene al metotrexate); i pazienti ad alto rischio effettueranno polichemioterapia ed
eventualmente terapia chirurgica con isterectomia
Tumore del sito placentare

Rara neoplasia trofoblastica che insorge dopo una gravidanza a termine o dopo un aborto (raramente dopo una
mola).

Si tratta di un tumore poco aggressivo, che raramente metastatizza, ma i casi metastatici hanno facilmente esiti
infausti poiché si tratta di un tumore poco responsivo alla chemioterapia; se limitato viene curato con isterectomia.
Anche se la crescita è lenta purtroppo la sopravvivenza a 50 anni è molto bassa.
Anestesia ed analgesia ostetrica

Le modificazioni dell’organismo materno durante la gravidanza hanno implicazioni anestesiologiche:

- Aumento dell’incidenza e della gravità dell’ipotensione arteriosa indotta dall’anestesia/analgesia per


circolazione del sangue iperdinamica e per eventuale posizione supina con compressione dell’utero su aorta
e vena cava
- Aumento del rischio di desaturazione dopo induzione dell’anestesia generale per aumento di circa il 60% del
fabbisogno di ossigeno e della produzione di anidride carbonica.
- Aumento del rischio di polmonite ab ingestis per ridotta barriera pressoria tra esofago e stomaco; si
raccomanda digiuno di 6-8 ore prima del taglio cesareo elettivo in anestesia generale.
- Maggiore difficoltà all’intubazione per congestione delle mucose orale, nasale, faringea e tracheale.
- Innalzamento della soglia del dolore al momento del parto per produzione di progesterone e beta-endorfina,
con necessità di una dose ridotta di anestetici
- Aumento del volume apparente di distribuzione e del flusso plasmatico renale.

Inoltre l’anestesia è in grado di modificare la circolazione utero-placentare:

- Anestesia regionale: normalmente il dolore del parto e la seguente produzione di catecolamine provocano
riduzione della circolazione utero-placentare; l’anestesia previene questi effetti negativi. Nello stesso tempo il
passaggio inavvertito di anestetici locali nelle vene può diminuire la quantità di sangue che arriva all’utero e
produrre bradicardia fetale.
- Anestesia generale: non ha generalmente effetto diretto sulla circolazione utero-placentare a meno che essa
non causi ipotensione. Inoltre gran parte dei farmaci utilizzati nell’anestesia generale passano la placenta e
vanno al feto

Anestesia durante il parto per via vaginale

Il dolore durante il parto è spesso intollerabile e l’analgesia dovrebbe eliminarlo senza effetti collaterali sul feto.
L’analgesia regionale, epidurale, spinale o combinata) è il metodo migliore, con effetti collaterali accettabili. Il dolore
da parto ha due componenti:

- Componente viscerale: durante la dilatazione del segmento inferiore (fase latente del travaglio) e del collo
uterino (fase attiva del travaglio) gli impulsi afferenti sono trasmessi da nervi paracervicali che raggiungono le
radici spinali a livello di T10-L1 ed arrivano ai neuroni del corno posteriore del midollo spinale. Il dolore è
percepito a livello lombare, compresa la cute e la muscolatura.
- Componente somatica: distensione, infiammazione e lesioni tissutali a livello del perineo, della vagina e del
pavimento pelvico, quando il feto scende nel canale del parto alla fine del periodo dilatante e durante tutto il
periodo espulsivo. Gli impulsi afferenti sono trasmessi attraverso i nervi pudendi ed il plesso sacrale e
raggiungono il midollo spinale a livello di S2, S3, S4.

Il dolore aumenta d’intensità col progredire del travaglio ed è massimo alla fine del periodo espulsivo. L’analgesia
previene le conseguenze negative del dolore sul benessere materno e fetale, in particolare, riduce il consumo di
ossigeno, l’aumento della GC, la produzione delle catecolamine e la resistenza vascolare periferica, riduce l’acido
lattico circolante.

Analgesia epidurale

La tecnica prevede introduzione di ago 18 Gauge nello spazio intervertebrale prescelto fino al raggiungimento dello
spazio epidurale; quando si è raggiunto lo spazio epidurale si passa dentro l’ago un piccolo catetere flessibile, per
circa 4 cm nello spazio epidurale, si rimuove l’ago e dunque si fissa il catetere. L’analgesia comporta la
somministrazione di boli intermittenti di anestetico locale fino alla conclusione del parto. Spesso si aggiungono
oppioidi agli anestetici locali e ciò consente di ridurre la concentrazione di anestetici locali ed il loro effetto sui muscoli
del pavimento pelvico, senza interferire dunque con le contrazioni. Le controindicazioni all’analgesia epidurale sono
rappresentate dalle coagulopatie, dall’ipovolemia grave non corretta, dalle situazioni di ipertensione endocranica. Le
complicanze sono la puntura durale misconosciuta o accidentale, con cefalea da liquorrea, la rottura del cateterino,
l’ematoma dello spazio epidurale.
Analgesia spinale sub aracnoidea

Iniezione a livello sub aracnoideo di basse quantità di anestetici locali o oppiacei: lo spazio sub aracnoideo si trova tra
la pia madre, aderente al midollo e l’aracnoide, e vi circola il liquido cefalorachidiano. La tecnica prevede puntura della
dura madre con ago da 27G nell’interspazio L2-L3 e nell’iniezione della soluzione anestetica; essendo le fibre nervose
direttamente immerse nel liquor, l’esordio anestetico è molto più rapido. L’analgesia spinale si uso nelle partorienti che
richiedono analgesia poco prima del parto, mentre non è adatta in forma continua, mediante catetere. Le
controindicazioni sono rappresentate dalle coagulopatie, da pressione intracranica elevata, da stenosi aortica o
mitralica di rilievo emodinamico. Le complicanze sono nausea, vomito, ipotensione, bradicardia, cefalea.

Analgesia combinata spinale-epidurale

Dopo aver identificato lo spazio epidurale, con un ago, si passa attraverso questo un ago più piccolo e si punge la
dura madre iniettando nello spazio sub aracnoideo una bassa dose di oppioidi, eventualmente associati ad anestetici
locali. Quindi si mantiene l’analgesia con catetere epidurale. Gli oppioidi a livello sub aracnoideo danno
immediatamente una buona analgesia anche a livello sacrale, senza blocco motorio e con dosi ed effetti collaterali
minori rispetto alla sola analgesia epidurale. Gli effetti indesiderati consistono nella maggior incidenza di prurito,
cefalea, puntura durale, depressione respiratoria materna, bradicardia fetale.

Analgesia per via generale

Le tecniche sono molte, dalla semplice somministrazione di oppioidi (lieve analgesia all’inizio del travaglio,insufficiente
nelle fasi successive) all’analgesia per via inalatoria (risultati soddisfacenti in metà delle partorienti), all’agopuntura e
all’ipnosi. Molte ricerche hanno dimostrato l’utilità di una persona di supporto, sulla durata del travaglio, sulla richiesta
di analgesia…

Anestesia per il taglio cesareo

L’anestesia generale per taglio cesareo provoca mortalità materna circa 17 volte maggiore dell’anestesia regionale e
dovrebbe dunque essere evitata per quanto possibile. L’anestesia spinale è indicata per il parto cesareo urgente,
oppure per quello elettivo come rinforzo all’analgesia epidurale. L’anestesia spinale deve essere fatta a livello alto
(T4) per bloccare anche il dolore viscerale e la scelta dei farmaci prevede spesso associazione di anestetico locale ad
oppioide liposolubile. L’anestesia epidurale richiede dosi di anestetico 5-10 volte maggiori rispetto alla spinale e quindi
deve essere introdotta in più somministrazioni, con raggiungimento del livello di anestesia desiderato in 15-20 minuti;
il blocco motorio è tuttavia meno intenso e la durata può essere estesa con dosi successive.

L’anestesia generale deve essere utilizzata solo quando è controindicata o fallisce quella regionale o in caso di
sofferenza fetale acuta.
Il puerperio
Viene definito puerperio il periodo compreso tra la fine del parto (dopo l’espulsione della placenta) e la ripresa
dell’attività ovarica e dell’ovulazione, con ritorno alle condizioni pregravidiche della donna. Tale periodo è di durata
variabile, solitamente intorno alle 4-8 settimane; generalmente la prima mestruazione, detta capoparto si verifica circa
40 giorni dopo il parto nelle donne che non allattano, mentre nelle donne che allattano può verificarsi anche un po’
dopo per un blocco ovulatorio indotto dall’allattamento.

Fenomeni locali

1. Utero: subito dopo il secondamento l’utero si contrae per azione delle sue fibre muscolari ed elastiche,
determinando il cosiddetto globo di sicurezza, con chiusura meccanica dei vasi utero placentari e deciduali.
Durante il puerperio si ha un’involuzione uterina, con retrazione del fondo di circa 1cm al giorno. Dopo il
distacco della placenta, la parte più profonda della decidua va incontro ad invasione da parte di leucociti; essi
formano una zona difensiva contro la penetrazione dei microrganismi e nello stesso tempo contribuiscono alla
detersione dell’endometrio, con mantenimento del suo strato più profondo contenente i residui ghiandolari.
L’invasione dei leucociti, insieme a fenomeni di autolisi e necrosi che interessano la parete uterina,
contribuiscono alla involuzione uterina e al suo ritorno alle condizioni pregravidiche. L’eliminazione dei residui
necrotici, l’essudazione e i fenomeno rigenerativi danno luogo alla fuoriuscita di perdite vaginali, dette lochi,
che hanno aspetto diverso a seconda del periodo del puerperio. I lochi sono francamente ematici i primi 3-4
giorni, per poi divenire sempre più sierosi fino al 15° giorno; da tale momento si ha scomparsa dei globuli
rossi e prevalenza dei leucociti, con aspetto cremoso delle lochi azioni per altri 7 giorni circa. L’espulsione dei
lochi può provocare dolori in sede uterina. Per quanto riguarda la cervice essa tende progressivamente a
chiudersi, e circa 10-15 giorni dopo il parto non è più pervia al dito esploratore.
2. Tube: progressivo diminuzione della lunghezza e ritorno alle dimensioni normali
3. Ovaie: completa regressione del corpo luteo gravidico e ripresa del normale ciclo
4. Vagina, vulva, perineo: la vagina e la vulva perdono progressivamente il loro aspetto iperemico ed edematoso
e le loro pareti riprendono tono, anche se l’ostio vulvare rimane in genere leggermente beante. I muscoli del
perineo riprendono gradualmente la loro tonicità

Fenomeni generali

1. Apparato endocrino: nel periodo che segue il parto il crollo dei livelli di estrogeni e progesterone, consente
alla prolattina, la cui secrezione ipofisaria rimane elevata, di esplicare i suoi effetti a livello delle ghiandole
mammarie. Si ha normalizzazione delle secrezioni di aldosterone, angiotensina e corticosteroidi.
2. Apparato cardiocircolatorio: il volume plasmatico ritorna nella norma in circa 15 giorni, o più: inizialmente
quindi l’esclusione del distretto vascolare placentare, non associata ad una riduzione del volume plasmatico
comporta aumento del volume sanguigno e del lavoro cardiaco, che possono portare ad episodi di
scompenso cardiaco puerperale. I leucociti impiegano circa 7 giorni a ritornare nella norma; una leucocitosi
prolungata può essere il segno di un’infezione puerperale. Nei primi dieci giorni del puerperio è infine
presente una relativa trombofilia quindi è necessaria la mobilizzazione precoce della puerpera. Il cuore va
incontro ad una tipica modificazione della FC; nelle prime 2 ore dopo il parto si ha una tachicardia seguita da
bradicardia (50-60bpm), definita polso puerperale. Il ritorno a pulsazioni normali avviene in circa una
settimana, ma il discostarsi della frequenza cardiaca da queste tipiche modificazioni è un segno di patologia.
3. Apparato respiratorio: viene a mancare la limitazione all’escursione del diaframma costituita dal feto e la
respirazione ritorna toraco-addominale, con aumento della capacità respiratoria e diminuzione della
frequenza.
4. Apparato urinario: la vescica subisce un trauma diretto nel momento del parto, e i vasi vescicali subiscono
compressione diretta da parte della testa del feto, che può provocare ischemia. La produzione di urina è
abbondante nella prima settimana dopo il parto, ma la minzione potrebbe essere difficoltosa nei primi 2-3
giorni. Si può avere una batteri uria asintomatica o la presenza di veri e proprio episodi di cisto-pielite
connessi alla parziale ritenzione idrica indotta dalla difficoltà alla minzione.
5. Apparato digerente: anoressia nei primi giorni di puerperio con intenso senso di sete, e ritorno graduale al
normale appetito. Vi può essere stipsi nei primi giorni.
6. Metabolismo: il metabolismo basale aumentato nella gravidanza ritorna alla normalità in circa 20 giorni; la
puerpera dovrebbe quindi ridurre gradualmente l’apporto calorico, poiché l’allattamento richiede un
supplemento di sole 300 calorie /die ed un aumento di apporto idrico di circa 1L/die. Il peso dovrebbe ritornare
al livello pregravidico. Solitamente vengono perduti subito dopo il parto 5Kg determinati dall’espulsione del
feto e dei suoi annessi e dalla perdita ematica; l’aumento della diuresi, la diminuzione del volume plasmatico
e l’involuzione dell’utero determinano progressiva riduzione di peso con ritmo di circa 3kg/settimana.
7. Temperatura: nelle prime 24 ore post-puerperio la temperatura corporea può superare i 37°C, ma se non si
instaurano fenomeni patologici, si ha un rapido ritorno alla temperatura normale.

Patologie del puerperio

a. Sub involuzione uterina: ridotta o rallentata involuzione dell’utero, il più delle volte determinata da ritenzione
di materiale placentare o di membrane amniotiche. Raramente il materiale ritenuto viene espulso
autonomamente ed il più delle volte sono necessari farmaci utero-tonici (ossitocina sintetica, derivati della
segale cornuta). Nel caso in cui questi farmaci non fossero sufficienti si può procedere all’intervento chirurgico
di revisione della cavità uterina, che deve essere effettuata con molta cautela per la particolare fragilità
dell’utero in puerperio.
b. Lochiometra: ritenzione dei lochi nella cavità uterina con comparsa di dolore, che può essere causato da
tutto ciò che ostacola il drenaggio uterino, come la sovra distensione vescicale o rettale. Importante è evitare
che i lochi si infettino.
c. Ematomi: a carico delle diverse strutture del canale del parto. Più frequentemente a carico della vagina o
dell’episioraffia, con sintomatologia, almeno inizialmente molto subdola, con senso di peso in senso genitale
in assenza di franco dolore. È opportuno essere attenti a questo tipo di sintomi per evitare che la presenza di
ematomia esiti nello shock franco, provocato dall’allargamento dell’ematoma medesimo. Normalmente è
sufficiente la chiusura emostatica del vaso, ma se l’ematoma interessa il legamento largo è necessaria
l’isterectomia.
d. Emorragie: possono manifestarsi precocemente o tardivamente: le precoci sono per lo più dovute alla
presenza di sub involuzione uterina o alla ritenzione di parte del tessuto amnio coriale, evenienze nelle quali è
necessaria revisione della cavità uterina.
e. Patologie disendocrine: in particolare si ricordi la sindrome di Sheenan determinata da ischemia ipofisaria
secondaria a shock ostetrico, con necrosi ischemica del lobo anteriore dell’ipofisi e conseguente ipofunzione
degli organi che da esso dipendono come mammelle, utero (amenorrea persistente), pancreas (ipoglicemia),
atrofia dei caratteri genitali secondari. La somministrazione degli ormoni mancanti rappresenta la terapia
f. Patologie urinarie: in particolare
- incontinenza urinaria, da paresi dello sfintere, ischemia dello sfintere o cedimento delle strutture del
pavimento pelvico e
- fistole, soprattutto da lesioni traumatiche iatrogene in parti operativi, oppure da lesioni ischemiche. Le
fistole sono soprattutto vescico-vaginali o uretro-vaginali e possono guarire spontaneamente, con il solo
ausilio del catetere a permanenza per 15 giorni o con intervento chirurgico se di maggiori dimensioni.
g. Patologie infettiva: per quanto riguarda le infezioni puerperali è necessario aprire un capitolo a parte.

Infezioni puerperali

Sono dovute alla penetrazione di germi nell’apparato genitale femminile. Sono da distinguere in forme localizzate
(interessamento di un determinato organo), forme diffuse (interessamento di più organi), forme generalizzate (l’intero
organismo è interessato da infezione). I germi responsabili dell’infezione puerperale possono provenire dall’esterno
(infezioni esogene) o dall’interno, nel caso di virulentazione di germi già presenti nell’apparato genitale (infezioni
endogene). In alcuni casi i germi provengono da altre parti dell’organismo della puerpera (infezioni autogene).
Naturalmente lo sviluppo dell’infezione dipende dalla virulenza dei germi e dai mezzi di difesa dell’organismo, come
l’acidità vaginale, la presenza di leucociti ed istiociti a livello della mucosa uterina e l’azione umorale e cellulo mediata
del sistema immunitario. Tuttavia vi sono alcuno fattori di rischio per lo sviluppo di infezioni, come le condizioni di
rischio generico della donna, ma anche fattori legati al parto (prolungata rottura delle membrane, corion-amniosite,
monitoraggio fetale intrauterino, lunga durata del travaglio), o fattori riferibili ad interventi, quali il taglio cesareo,
l’anestesia generale, l’uso di forcipe, l’episiotomia, la rimozione manuale della placenta.

Le forme localizzate di infezione comprendono:

- Ulcera: forma più comune e frequente di infezione puerperale. Trattasi di lesioni non o mal suturate, che
si verificano durante il parto. La diagnosi è facile al semplice esame ispettivo.
- Endometrite: relativamente frequente è dovuta allo sviluppo di germi nella zona dell’endometrio in cui era
inserita la placenta; si manifesta più frequentemente se è avvenuta ritenzione di lembi o frammenti di
placenta. È caratterizzata dopo un periodo di incubazione dalla comparsa di febbre, polso frequente,
utero dolente di volume maggiore rispetto all’epoca di puerperio e di consistenza aumentata (sub
involuzione uterina), lochi azione abbondante di colorito variabile a seconda dei germi. Per la diagnosi è
necessaria oltre all’anamnesi ed all’esame obiettivo anche l’esecuzione di emoculture, di un prelievo
endocervicale ed uno endometriale per l’analisi microscopica e colturale.
- Metrite: solitamente successivo all’endometrite caratterizzato dalla presenza di germi formanti piccoli
ascessi a livello del miometrio. Il quadro clinico è simile a quello dell’endometrite, ma tendenzialmente un
po’ più grave. C’è rischio di insorgenza di una peritonite.
- Parametrite: dovuta alla localizzazione dei germi nel connettivo lasso dei parametri (legamento largo) per
diffusione di microrganismi per via linfatica, ematica per contiguità. La sintomatologia inizia con dolore a
livello della fossa iliaca interessata dal processo, elevazione febbrile (39-40°C) e polso febbrile; l’esame
obiettivo mette in evidenza la presenza di una massa a livello del fornice, in cui è localizzata la raccolta
ascessuale. La risoluzione può essere anche spontanea con persistenza dopo la guarigione di aderenze
che modificano i rapporti con gli organi circostanti. Si può avere evoluzione dell’infezione con sua
diffusione lungo le vie linfatiche pelviche.
- Salpingite: la salpingite può essere dovuta alla diffusione di germi per via linfatica o alla loro diffusione per
contiguità da una vicina endometrite. È caratterizzata da febbre alta e dolore puntorio a livello della fossa
iliaca di uno o di entrambi i lati. Dopo guarigione può residuare sterilità.

Fra le infezioni generalizzate si possono ritrovare:

- Pelvi-peritonite: infezione diffusa a tutto il peritoneo pelvico caratterizzata dalla presenza di febbre
elevata, dolori addominali violenti ai quadranti inferiori addominali, seguiti da vomito, ileo paralitico, segni
di irritazione peritoneale (addome a tavola, assenza dei rumori intestinali).
- Peritonite generalizzata: infezione che diffonde a tutta la sierosa peritoneale; la perforazione uterina, per
raschiamento o revisione uterina, può essere causa di peritonite acuta. La sintomatologia vede febbre
elevata, dolore diffuso a tutto l’addome, vomito, dispnea, compromissione dello stato generale fino ad uno
stato di shock conclamato. All’esame obiettivo si possono osservare i segni di peritonite. La terapia può
essere medica attraverso la reidratazione e l’utilizzo di alte dosi di farmaci antibiotici, o chirurgica.
- Setticemia e shock settico: si può manifestare come forma secondaria ad un’infezione puerperale
localizzata, per penetrazione dei germi solitamente a livello dell’area placentare e loro moltiplicazione a
livello ematico. Si parla di shock in generale quando vi è un inadeguato flusso ematico agli organi vitali o
un’incapacità delle cellule a metabolizzare normalmente le sostanze nutritive. Lo shock settico è l’insieme
dei segno clinici che derivano dalla risposta infiammatoria sistemica ad un’infezione, fino alla disfunzione
multi organo. Clinicamente esso è caratterizzato da ipertermia (o eventualmente ipotermia), da
tachicardia, tachipnea, leucocitosi, ipotensione, ipoperfusione d’organo, fino alla disfunzione multi organo,
con elevata compromissione dello stato generale. Si può dire che lo shock settico attraversi due fasi: da
una fase “calda”, che si presenta con vasodilatazione periferica, cute calda, tachicardia, tachipnea e
ipotensione; a una fase “fredda”, con vasocostrizione periferica, cute fredda e sudata, cianosi, oliguria,
diminuzione della gittata cardiaca, ARDS. Lo shock diviene irreversibile nel momento in cui vi è
obnubilamento del sensorio, anuria, coagulazione intravascolare disseminata, insufficienza cardiaca
progressiva. Nella patogenesi dello shock settico un ruolo cruciale è svolto dalle endotossine liberate dai
batteri gram – o dalle esotossine liberate dai gram +. L’aggressione delle tossine sulle cellule del S.I.
provoca rottura dei lisosomi, liberazione di enzimi, che a loro volta provocano la liberazione di
numerosissime sostanze vasoattive e tossiche. In particolare bisogna ricordare il ruolo del TNF-α, che
viene prodotto abbondantemente negli stati di shock settico e provoca a sua volta liberazione di
interleuchine, prostaglandine, leucotrieni ed altri mediatori dell’infiammazione. La terapia deve essere il
più precoce possibile e prevede l’infusione di liquidi, la somministrazione di catecolamine, di
corticosteroidi (stabilizzazione delle membrane lisosomiali, inibizione degli effetti dei mediatori
dell’infiammazione), di prostaglandine, ventilazione, antibioticoterapia empirica per via parenterale, ed
eventuale rimozione chirurgica dei tessuti infetti.
- Tromboflebite puerperale: il rischio risulta maggiore nelle pluripare, nelle donne obese, nei parti operativi,
nelle condizioni di stasi per allettamento prolungato, se vi è varicosità pre-esistente. In generale il rischio
di tromboflebite è aumentato in puerperio per la presenza si un aumento dei fattori della coagulazione e di
una maggiore adesività delle piastrine, e cioò rende necessaria una precoce mobilizzazione della
puerpera. Lo stato di ipercoagulabilità può portare alla formazione di trombi in numerosi distretti venosi ed
arteriosi con conseguente TVP, embolia polmonare, trombi a localizzazione endopelvica, ischemia
cerebrale o renale. La sintomatologia sarà differente a seconda del distretto interessato; nel caso di TVP
si avrà interessamento di uno o entrambi gli AAII con dolore , cute calda, aumento di volume dell’arto, con
tensione alle masse muscolari. Una forma particolare è costituita dalla “flegmasia alba dolens” dovuta a
tromboflebite di iliaca interna, femorale e safena, con compromissione della circolazione dell’arto. La
terapia prevede l’utilizzo di eparina, associata alla terapia antibiotica e all’uso eventuale di calze elastiche
se si trattasse di una TVP.
- Settico-piemia: presenza di focolai settici metastatici nell’organismo dovuta alla presenza di tromboflebite
e di emboli settici. Insorge con brividi freddi, ipertermia fino a 40-41°C, tachicardia, tachipnea; gli accessi
febbrili si ripetono ogni volta che emboli settici passano in circolo e durante gli stessi è opportuno fare
emocoltura con antibiogramma per poter praticare antibioticoterapia mirata.

Altre infezioni possono essere:

- Infezioni delle vie urinarie: può essere causata principalmente dalla cateterizzazione vescicale durante il
parto o dalla contaminazione vescicale durante infezione utero-peritoneale. Clinicamente di possono
avere dalle semplici cistiti alle pielonefriti, ma E. Coli risulta responsabile del 90% di queste infezioni.
- Infezioni della mammella: si può avere mastite precoce, o ascessi dopo mastiti trascurate. Generalmente
di tratta di infezioni da Stafilococco Aureus, che in una considerevole percentuale dei casi sono
trasmesse dal neonato medesimo, durante l’allattamento, attraverso la contaminazione nasofaringea, in
maniera favorita da un’eventuale stasi del latte materno e da eventuali soluzioni di continuità del
capezzolo medesimo. La mastite si manifesta con dolore, rossore ed edema a carico del quadrante
interessato. Si può avere febbre, anoressia, astenia, soprattutto se la massa diviene ascessuale, ma
raramente si arriva ad una compromissione dello stato generale. La terapia è antibiotica; sarebbe inoltre
opportuno pevenire la stasi utilizzando un tiralatte o continuando l’allattamento a meno di notevoli ragadi,
poiché non sussiste pericolo infettivo per il lattante. Di fronte ad un ascesso è necessaria invece
l’incisione del medesimo con drenaggio.

Allattamento
Durante la gravidanza la mammella va incontro ad uno sviluppo completo che si manifesta solo qualche giorno dopo il
parto con la secrezione di colostro; questo è un liquido denso, giallastro a maggior contenuto proteico, contenente
anche anticorpi utili al neonato nei primi giorni di vita. Si ha trasformazione del colostro in latte il 5-10° giorno di
puerperio ed il latte diviene maturo dopo il 10° giorno; il latte contiene proteine (2%), lipidi (4%), glucidi (6%), sali
minerali e vitamine. La quantità di latte prodotta varia a seconda delle donne e delle fasi del puerperio andando da
200g il 3° giorno a 1000g al 5° mese, dopo il sesto mese si ha diminuzione della sua produzione.

La lattazione è dovuto nella donna all’azione della prolattina, unitamente all’insulina ed al cortisolo; la fuoriuscita di
latte avviene per un riflesso neuro-ormonale scatenato dalla suzione del capezzolo; lo stimolo giunge a livello
ipotalamico dove viene secreta l’ossitocina che raggiunge il circolo e stimola alla contrazione le cellule mio-epiteliali
che si trovano intorno alle ghiandole mammarie, con fuoriuscita del latte. L’ossitocina stimola anche le contrazioni
uterine che ne favoriscono l’involuzione.

Nella puerpera una dieta regolare è importante per la secrezione del latte, che aumenta con l’introduzione di proteine,
calcio, ferro, vitamine, glucidi e lipidi; anche un adeguato apporto idrico è fondamentale.

Le controindicazioni all’allattamento al seno sono:

- Malattie materne gravi di tipo cronico o con pericolo di contagio (TBC, HBV)
- Anomalie anatomiche della mammella
- Patologie mammarie flogistiche
- Ragadi al seno, se estese
- Gravi forme di patologie neonatali o impossibilità alla suzione
- Malformazioni orofaringee, esofagee o tracheali del neonato
- Intolleranza al latte materno.
Ritardo di crescita intrauterina
Il ritardo di crescita intrauterina (I.U.G.R.) è una causa importante di mortalità perinatale.

La definizione di ritardo di crescita più appropriata è quella chi comprende solo i feti che non raggiungono il loro
potenziale di crescita ad una certa età gestazionale per una o più ragioni (sono da escludere i feti costituzionalmente
piccoli).

La definizione di I.U.G.R. inizialmente era di tipo clinico tramite valutazione dei segni di malnutrizione o di
deperimento fetale, con perdita di tessuto sottocutaneo e di massa muscolare. Si è cercato quindi di passare ad una
definizione statistica, usando come criterio il peso alla nascita minore del 10° percentile; questa definizione riesce a
comprendere un buon numero di feti con aumento della mortalità e della morbilità, ma non riesce a fare distinzione,
non considerando l’età gestazionale, tra un parto prematuro e un ritardo di crescita intrauterina. Si è cercato quindi di
passare ad una valutazione più impiegabile da un punto di vista ostetrico, valutando la circonferenza addominale e
definendo affetti da I.U.G.R. i feti con circonferenza addominale < 10° percentile. Quindi questa stessa misurazione
della circonferenza fetale è divenuta dinamica attraverso la valutazione longitudinale e seriata di questa misurazione:
si considerano affetti da I.U.G.R. i feti in cui vi sia arresto della crescita della circonferenza addominale o flessione
della curva di più di 40 percentili, o flessione della curva da una circonferenza normale a una circonferenza minore del
10° percentile. Infine si è cercato di ricorrere a modelli matematici, cioè curve che analizzassero la curva di crescita
del feto giungendo alla creazione di curve adattate, più standardizzate e smeolificate e curve individualizzate per
ciascun feto, che partendo da determinate misure valutano il potenziale di crescita.

Naturalmente un basso peso alla nascita aumenta di molto la mortalità e la morbilità perinatali. Per valutare il peso in
rapporto all’età gestazionale bisogna effettuare una datazione della gravidanza, che nel mondo occidentale viene fatta
con facilità attraverso mezzi ecografici, ma che in determinate realtà risulta più difficile (disagio sociale, immigrazione
da paesi poveri o arretrati).

Le cause di ritardo di crescita intrauterina sono:

- Sconosciute nel 30-50% dei casi.


- Fattori fetali nel 5-15% dei casi: fra i più rilevanti si hanno le anomalie cromosomiche, le patologie
malformative, le infezioni materno-fetali soprattutto contratte nelle fasi iniziali della gravidanza, gravidanze
multiple.
- Fattori materni: fattori genetici, nutrizionali, di malassorbimento, presenza di patologie materne di tipo
vascolare, renale, dismetabolico come il diabete, presenza di cardiopatie, fumo di sigaretta, abuso di alcol,
taluni farmaci.
- Fattori placentari nel 25-40%: il ruolo principale è dovuto al deficit di sviluppo utero-placentare, per scarsa
invasione trofoblastica. La circolazione uterina è data dalle arterie spirali le cui ultime propaggini, irrorano il
terzo medio dell’endometrio; durante la gravidanza ed in seguito all’invasione trofoblastica il lume di queste
arterie in gravidanza subisce un rimodellamento con aumento del diametro ed assottigliamento della parete,
portando all’instaurarsi di una circolazione ad alta portata ed a bassa resistenza. Se l’arteria spirale non
subisce rimodellamento, rimane rigida e stretta, con aumento della frequenza di trombosi e ateromatosi, ed
insufficiente capacitanza venosa; ne deriva ipertensione e pre-eclampsia e I.U.G.R.

La crescita cellulare attraversa 3 fasi:

1. Fase di iperplasia, con mitosi rapida


2. Fase di iperplasia e ipertrofia
3. Fase di sola ipertrofia, con aumento del volume cellulare, più lento

A seconda del momento in cui interviene la noxa patogena, si altera la prima o la terza fase.

Dal punto di vista anatomico esistono due tipi di I.U.G.R., simmetrico ed asimmetrico:

- Tipo simmetrico: riduzione del numero delle cellule e dunque danno nella fase di iperplasia fetale; la crescita
è armonica e interessa tutti i segmenti corporei. Questo tipo di difetto avviene più spesso in presenza di deficit
intrinseco fetale e si associa più spesso ad anomalie congenite cromosomiche, quadri mal formativi ed
infezioni. Generalmente in questo caso si ha un ritmo costante di crescita ma sempre inferiore al 10°
percentile.
- Tipo asimmetrico: crescita disarmonica, con normale numero di cellule, e minor deficit a livello cerebrale e
cardiaco. In genere questo difetto si associa a cause estrinseche di tipo vascolare che determinano uno stato
ipossico, come cause placentari o materne, che condizionano la fase di ipertrofia fetale. Nel ritardo di crescita
intrauterino asimmetrico la testa è generalmente grande ed il corpo è piccolo proprio perché in condizioni di
ipossia cronica il feto reagisce salvaguardando cuore e cervello, a scapito degli altri distretti vascolari, in
particolare il distretto renale; a livello renale si ha vasocostrizione con diminuzione della VFG e diminuzione
dell’escrezione di urine; ne consegue generalmente una diminuzione del liquido amniotico con
oligoidroamnios. Generalmente in questo caso si ha crescita corretta all’inizio della gravidanza, mentre nella
seconda fase smette di crescere.

Il management dell’ I.U.G.R richiede:

- Monitoraggio materno: determinazione del profilo pressorio, emocoagulativo, epatico ed urinario, al fine di
escludere una complicanza di tipo pre-eclamptico o di produrre un’alterazione della coagulazione di tipo
trombofilico.
- Monitoraggio fetale: è necessario capire se si tratta di un ritardo di crescita intrauterina, o di un feto più
piccolo per motivi fisiologici. La modalità di diagnosi differenziale è effettuata mediante velocimetria doppler
delle arterie uterine, ombelicali e dell’arteria cerebrale media. A livello delle arterie uterine si può rilevare un
aumento dell’indice di resistenza, indice di pre-eclampsia e in minor misura di I.U.G.R.; nel terzo trimestre
l’indice di resistenza è maggiormente predittiva di benessere fetale. La velocimetria dell’arteria ombelicale
nella gravidanza normale mostra riduzione delle resistenze vascolari, con l’avanzare dell’età gestazionale; se
la resistenza della circolazione placentare è elevata per mancato rimodellamento il sangue può circolare solo
in sistole o addirittura tornare indietro attraverso la diastole. La velocimetria dell’arteria cerebrale media
mostra la ridistribuzione della circolazione del feto con I.U.G.R., con aumento del flusso di sangue al cervello,
nel cuore e nel fegato e riduzione del flusso di sangue nei polmoni, nell’intestino e nel rene. Questo test è
dirimente: se si tratta di un feto piccolo costituzionalmente, si potrà proseguire con controlli ambulatoriali,
mentre se si tratta di un I.U.G.R., il feto è a rischio ed occorrerebbe un ricovero.

Purtroppo non esiste terapia; l’unica cosa che si può fare è somministrare cortisone per indurre la maturazione
polmonare e controllare le condizioni vitali del feto per decidere il timing del parto, che dovrebbe avvenire intorno alla
34 settimana, ma può avvenire a volte anche dalla 30 settimana. La prognosi è generalmente buona, anche se il
neonato più risultare più predisposto a sviluppare malattie cardio-vascolari nel corso della vita.
Parto prematuro
La capacità di vita autonoma viene acquisita dal feto intorno alle 22-23 settimane di gravidanza, mentre normalmente
si parla di parto a termine, tra le 37 e le 42 settimane di gestazione.

Per questo si parla di parto prematuro in caso interruzione della gravidanza, seguita dall’espulsione del feto, dopo
l’acquisizione di capacità di vita autonoma (23 settimane dalla data dell’ultima mestruazione o 180 giorni) ma prima di
37 settimane compiute (259 giorni di gravidanza dalla data dell’ultima mestruazione). Un altro parametro che può
essere utilizzato come limite alla definizione di parto prematuro è il peso fetale: si parla di parto prematuro se il peso
fetale è maggiore di 500g (sotto tale limite pochi feti sopravvivono) e minore di 2500g. Resta però inteso che la
diagnosi di prematurità deve essere effettuata in rapporto al deficit maturativo delle funzioni fisiologiche (in primis
sviluppo neurologico e polmonare). L’incidenza si attesta intorno al 10%, mentre l’85% dei parti avviene a termine tra
le 37 e le 42 settimane di gestazione e un 5% avviene oltre le 42 settimane. Pur interessando solo il 10% dei nati il
parto pretermine è però responsabile del 70% della mortalità e morbilità a lungo termine neonatale.

Il parto pretermine può essere:

- Spontaneo (70%)
- Provocato (30%): elettivo, per patologie che consigliano o impongono l’interruzione della gravidanza,
d’urgenza (es. distacco intempestivo di placenta, placenta previa)

Eziologia

Le cause del parto prematuro sono molteplici e molto eterogenee, ma confluiscono ad una via terminale comune, che
consiste nell’attivazione della decidua, con produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione cervicale. Le cause
più importanti del parto prematuro spontaneo sono:

- Malattie infettive acute


- Rottura prematura delle membrane (strettamente legata solitamente alle infezioni): alla rottura delle
membrane segue nella maggior parte dei casi entro 48 ore l’inizio del travaglio
- Insufficienza cervico-segmentaria primitiva: può verificarsi in seguito ad interventi per neoplasia, determina
aborti ripetuti e parto prematuro
- Gemellarità: determina sproporzione tra il volume fetale e la capacità di sviluppo della cavità uterina, che va
conseguentemente in sovra distensione. Questa sproporzione si può verificare anche in caso di macrosomia,
idrocefalia, polidroamnios o difetti intrinseci all’utero, coma la fibromatosi uterina, o anomalie congenite nello
stesso.
- Insufficienza utero-placentare: riduzione del flusso sanguigno all’interno della placenta con produzione di
prostaglandine da parte del feto per sopravvivere.
- Traumi con parziale scollamento uterino
- Emorragie ante-partum
- Malattie organiche materne cardiovascolari, epatiche, renali ed emopoietiche: tutte queste possono provocare
alterazione degli scambi gassosi a livello utero-placentare o comunque ipossia fetale, che determina a sua
volta liberazione di prostaglandine
- Basso livello socio-economico con scarsi controlli durante la gravidanza
- Deficit nutrizionali
- Affaticamento professionale, fattori psichici.

È stato dimostrato che le infezioni e le infiammazioni sono responsabili di oltre la metà dei parti pretermine; i
microrganismi più spesso responsabili sono Neisseriae Gonorrhoea, streptococchi di gruppo B, Chlamydia tracomatis,
Mycoplasma hominis, Ureoplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis. Le infezioni possono avvenire per via
ascendente o per via ematica anche se nel parto prematuro giocano un ruolo importante soprattutto le infezioni per
via ascendente dalla vagina. La vagina ha una sua flora batterica stabile di batteri saprofiti che funge da difesa della
medesima: in determinati momenti tuttavia può verificarsi un aumento di una certa popolazione batterica o
contaminazione da parte di popolazioni esterne. Per contrastare la risalita dei batteri esistono dei meccanismi a livello
del collo dell’utero (cosiddetto antibiotico naturale), consistenti principalmente nella difesa esercitata dalla barriera
fisica del tappo mucoso e dalla presenza di IgA mucinasi e proteasi batteriche. A volte può accadere però che per
proliferazione microbica importante (popolazioni molto aggressive) o per la presenza si una riduzione delle normali
difese si ha colonizzazione dell’utero da parte dei batteri, con loro moltiplicazione a livello delle membrane placentari e
proliferazione a livello della cavità amniotica. Ne consegue:
- Attivazione della decidua alla produzione di prostaglandine o prostanoidi e di immunomediatori infiammatori,
che agiscono però anche stimolando le contrazioni uterine
- Produzione di tossine batteriche che richiamano a livello della decidua molti monociti e macrofagi che
producono citochine pro-infiammatorie, che stimolano ulteriormente la sintesi di prostaglandine, prostanoidi,
radicali liberi
- In alcuni casi si ha colonizzazione della cavità amniotica e raggiungimento del feto a livello del quale si ha
enterocolite necrotizzante.
- Si può avere infine instaurarsi di una corioamnioite attraverso la quale si instaura una infezione materna,
localizzata all’utero.

Il meccanismo finale per cui si ha parto pretermine è però la rottura pretermine delle membrane, dovuta
all’indebolimento delle stesse (produzione di proteasi e collagenasi da parte dei batteri) associato alle intense
contrazioni uterine (produzione di prostaglandine): inizia così il travaglio di parto. Il travaglio di parto infatti anche
normalmente è scatenato dalla produzione di mediatori biochimici da parte del feto, fra i quali sono coinvolte
sicuramente le prostaglandine. Le prostaglandine infatti provocano contrazione delle fibrocellule muscolari lisce del
corpo dell’utero, digestione delle fibre connettive del collo dell’utero con loro rottura e lisi, rendendo possibile la
distensione del collo in seguito alle contrazioni. La diagnosi di travaglio di parto è data dalla presenza di contrazioni
uterine regolari e frequenti e dalla presenza di dilatazione del collo dell’utero di almeno 2 cm (al di sotto si parla di
minaccia di parto pretermine); la rottura delle membrane da sola fa diagnosi di inizio del travaglio di parto.

Come già detto la produzione di prostaglandine e l’inizio del travaglio di parto sono l’end point comune che scatena il
parto prematuro anche da altre cause; per esempio la distensione patologica dell’utero da gravidanza multipla o da
polidroamnios, stimola le gap-junctions, i recettori dell’ossitocina e la sintesi di IL8. Le emorragie e gli ematomi
derivanti da distacco placentare o traumi scatenano un meccanismo infiammatorio simile a quello delle infezioni etc…

Conseguenze del parto prematuro

Le conseguenze del parto prematuro derivano dal fatto che il bambino non è ancora sufficientemente maturo per
l’ambiente esterno. Le conseguenze sono principalmente:

- Insufficienza respiratoria: vi è un deficit del surfactante polmonare ed inoltre le ultime diramazioni bronchiali
continuano a formarsi anche alla fine della gestazione
- Instabilità cardiocircolatoria e fragilità dei tessuti cerebrali con emorragia cerebrale in seguito a bruschi
aumenti pressori non controllati
- Retinopatia: si tratta di un danno iatrogeno indotto dalla ventilazione con ossigeno a concentrazione
aumentata: ne consegue iperproliferazione dei vasi retinici con cecità
- Enterocolite necrotizzante: consiste in una necrosi a tutto spessore della parete intestinale che provoca
addome acuto con morte del bambino. Si pensa che l’infezione possa avere preso piede prima della nascita e
che sia la causa del parto prematuro, più che la sua conseguenza.
- Persistenza della circolazione fetale: persistenza del forame ovale e del dotto arterioso di botallo, che
possono determinare problemi cardiaci, oggi risolvibili.

La frequenza di queste complicanze naturalmente andrà diminuendo con l’aumentare dell’epoca di parto: a 34
settimane vi è un residuo di distress respiratorio, ma le altre condizioni patologiche sono poco frequenti. In base a ciò
la prematurità è stata suddivisa in:

- Prematurità grave: parto a meno di 32 settimane; maggiori complicanze


- Prematurità lieve: parto fra la 32 e la 36 settimana; il bambino necessità di cure ma nella maggior parte dei
casi (94%) sopravvive.

Terapia

Una volta fatta diagnosi di minaccia di parto pretermine è necessario mettere in atto delle misure terapeutiche.

Innanzitutto sarà necessario somministrare dei farmaci che antagonizzano il parto prematuro, bloccando le contrazioni
o stabilizzando le membrane cellulari. Si tratta dei cosiddetti farmaci tocolitici che sono:

- Agonisti beta adrenergici (ritridina): agiscono sui recettori delle membrane miometri ali, inibendo la
contrazione muscolare. Questi farmaci hanno diversi effetti collaterali a livello materno come l’ipotensione da
vasodilatazione, l’aumento della GC, rischio di ischemia miocardica e di edema polmonare, tachicardia,
palpitazioni; anche il feto può presentare tachicardia, aumento transitorio della glicemia, seguito da
ipoglicemia, aumento del surfactante. La somministrazione avviene per via e.v. continua, dopo diluizione in
fisiologica o glucosata, mantenuta per 24 ore, sotto attento monitoraggio
- Inibitori della sintesi di prostaglandine (indometacina): bloccando la ciclo-ossigenasi, ostacolano le contrazioni
e la dilatazione del collo dell’utero. Cicli di terapie brevi non comportano importanti effetti collaterali
- Solfato di magnesio: modifica la distribuzione del calcio nelle cellule muscolari lisce, inibendone la contrattilità.
Gli effetti collaterali materni consistono nel rallentamento dei riflessi, del respiro, della conduzione e
contrazioni cardiaca, mentre gli effetti fetali consistono nella depressione centrale, nell’ipotonia,
nell’ipocalcemia ed effetti variabili sulla contrazione cardiaca. Gli effetti collaterali sono alleviati dall’infusione
di calcio gluconato.
- Nifedipina o altri calcio antagonisti: provocano riduzione del tono basale, della frequenza e dell’ampiezza delle
contrazioni. Gli effetti collaterali materni consistono nell’aumento della GC, con lieve tachicardia e dilatazione
delle coronarie, nella cefalea, nelle vampate, negli edemi periferici, mentre gli effetti collaterali fetali sono
trascurabili.
- Antagonista dell’ossitocina (atosiban): si lega ai recettori miometriali per quest’ormone, impedendone l’azione. In
molti paesi sono diventati farmaci di prima scelta poiché sono privi si effetti collaterali di rilievo, anche se hanno
elevato costo.

Tutti i tocolitici hanno effetto analogo e non possono ritardare il parto più di 24-48 ore. Questo tempo è utile per la
somministrazione di corticosteroidi in particolare di beclometasone, per la prevenzione delle complicanze fetali; il
beclometasone somministrato più di 24 ore prima del parto riduce il rischio di distress respiratorio del 50% (aumento
della produzione di surfactante nel feto) e riduce il rischio di emorragie cerebrali (riduzione dell’instabilità
cardiovascolare).

La somministrazione di antibiotici non riduce il rischio di parto prematuro, né lo postpone in modo significativo, ma
riduce la frequenza delle infezioni neonatali.

La prevenzione del parto prematuro può essere fatta attraverso:

- Riduzione dell’attività lavorativa nelle categorie a rischio


- Cerchiaggio cervicale: si utilizza per l’incontinenza cervico-segmentaria, o in misura profilattica per impedire al
collo dell’utero di dilatarsi a donne con 2 parti precedenti con seguiti di cedimento del collo dell’utero, tra la
12° e la 16° settimana di gravidanza. Il cerchiaggio può essere complicato dall’insorgenza di rottura delle
membrane
- Progesterone vaginale: contrasta il processo di digestione del collagene cervicale durante il travaglio e quindi
la dilatazione dell’utero. Si somministra a livello vaginale alla dose di 200mg.
- È importante screening ecografico anche per vedere la tendenza dell’utero alla dilatazione o alla chiusura.

Rottura prematura delle membrane

L’amnios è una membrana priva


di vasi situata all’interno del
corion. Essa ricopre sia la faccia
fetale della placenta, sia il
cordone ombelicale e costituisce
l’involucro della cavità amniotica,
situata dorsalmente al feto.

Il liquido amniotico è stato


tradizionalmente considerato
come un mezzo prevalentemente
di protezione idraulica del feto,
contro le sollecitazioni
meccaniche continue. Contiene
prima un ultra filtrato e dunque le urine del feto. È di colore limpido, opalescente ed ha un volume al termine della
gravidanza di un litro.
Il chorion in corrispondenza della placenta forma la lamina coriale da cui originano i villi coriali. La membrana coriale
si fonde con l’amnios a 16 settimane di gestazione e ne forma l’involucro più esterno. La membrana amnio coriale
così formata è costituita da una serie di strati estremamente resistenti.

Il celoma extraembrionario è una sostanza fra amnios e chorion che prima della loro fusione avvolge l’embrione.

Normalmente (85% dei casi) nel travaglio di parto si ha rottura delle membrane nelle fasi avanzate, in seguito e come
conseguenza delle contrazioni uterine e della dilatazione cervicale, che è solitamente completa al momento della
rottura. Nel 15% dei parti totali e nel 40% dei parti prematuri, si ha invece rottura delle membrane prematura, cioè
prima del travaglio di parto (a prescindere dall’età gestazionale). Molto spesso ciò avviene per un motivo che è già
stato descritto a proposito del parto pretermine: vi è un’infezione ascendente della vagina, con proliferazione di
microrganismi, in grado di produrre direttamente o indirettamente enzimi che digeriscono le membrane senza che vi
sia travaglio di parto vero e proprio.

La diagnosi della rottura prematura delle membrane non si può fare per mezzo di esami strumentali; l’unico indizio
che può dare l’ecografia è la riduzione del volume di liquido amniotico. La diagnosi si basa quindi sulla perdita di
liquido amniotico. Sul liquido perso, se la perdita non è stata abbondante, è possibile fare due test per accertarsi che
si tratti di liquido amniotico:

1. Test di cristallizzazione: il liquido viene scaldato su di un vetrino e ciò provoca la precipitazione di alcune sue
componenti, che compongono forme caratteristiche
2. Test alla nitrazina: si basa sul fatto che il liquido amniotico è alcalino, mentre le secrezioni vaginali, con le
quali è necessario fare diagnosi differenziale, sono acide. Il liquido amniotico, basico è in grado di virare una
cartina di tornasole, a un colore diverso rispetto alla secrezione vaginale.

La rottura prematura delle membrane può essere suddivisa a seconda dell’epoca di insorgenza in:

- A termine: insorgenza dopo le 37 settimane di gestazione. Una rottura prematura protratta può favorire le
infezioni fetali e materne ed altre complicazioni come l’asfissia fetale, conseguente alla compressione del
cordone ombelicale, venuta meno la protezione del liquido amniotico o il distacco di placenta. In generale il
parto in questo caso vieen indotto entro le 48 ore, iniziando dopo 18 ore dalla rottura la profilassi antibiotica
verso le infezioni batteriche
- Pretermine: insorgenza prima delle 37 settimane, prima o dopo le 32 settimane che segnano il
raggiungimento di una discreta maturità fetale. In questo caso occorre bilanciare i rischi e stabilire se sia
maggiore il rischio di indurre un parto prematuro o sia maggiore il rischio di infezioni fetali o materne, asfissia
fetale, distacco di placenta, della rottura di membrane protratta. Se la rottura di membrane avviene prima del
termine e prima del raggiungimento della maturità fetale (< 32 settimane) si preferisce un comportamento di
attesa, tentando la prosecuzione della gravidanza con stretto controllo delle condizioni materne e fetali e con
comtemporanea somministrazione di steroidi per accelerare la maturazione polmonare e di antibiotici per
ridurre le complicazioni fetali. Dopo le 32 settimane in genere si induce il travaglio.
Placenta previa

La placenta è generalmente inserita nella parte superiore, anteriore o


posteriore dell’utero. Nel caso di placenta previa l’inserimento della
placenta è anomalo inserendosi a livello del segmento uterino inferiore,
lambendo l’orifizio uterino esterno. A seconda della sede di inserzione
la placenta previa può essere:

- Parziale o incompleta: raggiunge l’orifizio uterino esterno senza


scavalcarlo, lo ricopre solo parzialmente.
- Centrale o totale: la superficie della placenta ricopre tutto
l’orifizio uterino esterno; è il caso più grave, incompatibile con parto
vaginale.
- Marginale: il margine placentare si estende al limite dell’orifizio
uterino interno, lambendolo
- Laterale: la superficie placentare raggiunge il segmento uterino inferiore, ma non raggiunge l’orifizio uterino
interno.

La placenta che al termine della gravidanza ha una distanza > 2 cm dall’orifizio uterino interno (OUI) non impedisce il
parto vaginale, mentre la placenta che raggiunge l’OUI impedisce sempre il parto. Tra 0 e 2 cm il parto è a volte
ostacolato (placenta previa marginale). Complessivamente la distanza è minore di 2cm nello 0.6% delle gravidanze,
con parto cesareo che si effettua nello 0,3% dei casi.

Eziopatogenesi

L’incidenza di placenta previa è maggiore nelle multipare e nelle gravidanze in età avanzata: ciò sembrerebbe
concordare con l’ipotesi patogenetica che vede come causa della placenta previa una riduzione dell’irrorazione della
decidua; infatti sembrerebbe che con l’avanzare dell’età e con la rapida successione delle gravidanze, vengano a
determinarsi a livello dell’endometrio delle cicatrici dense e ipovascolarizzate che interferiscono con l’adeguata
vascolarizzazione della decidua. La riduzione della vascolarizzazione per unità di superficie richiederebbe dunque una
superficie più ampia, che arrivi fino al segmento uterino inferiore, per assicurarsi lo scambio materno-fetale.

Clinica

Prima del parto il segno più caratteristico di placenta previa è la presenza di metrorragia, senza dolore, che si
manifesta generalmente all’esordio del 3° trimestre; l’emorragia è improvvisa e raramente grave. Solitamente la
perdita di sangue è modesta e spesso si arresta spontaneamente per poi ricomparire eventualmente più tardi,
inaspettatamente. L’emorragia compare all’inizio del 3° trimestre proprio quando il segmento uterino inferiore sta
iniziando a formarsi per distensione dell’istmo e dilatazione dell’orifizio uterino interno; la superficie placentare che è
qui impiantata comincia a distaccarsi, non essendo dotata di elementi contrattili o elastici, con conseguente
emorragia.

In alcuni casi la sintomatologia può comparire solo intrapartum, all’inizio del travaglio di parto o all’esordio della fase
dilatante; durante le contrazioni uterine si avrebbe infatti spostamento della placenta verso l’orifizio uterino interno,
con progressivo distacco.

Diagnosi

La presenza di emorragia, non accompagnata da dolore, nel terzo trimestre di gravidanza, deve fare sempre sorgere
il sospetto di placenta previa, se non si ha a disposizione un precedente esame ecografico che chiarisca la posizione
della placenta. La diagnosi di certezza è posta attraverso ecografia, che mostra la posizione della placenta. La
diagnosi differenziale va posta con il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita; in questo caso però si ha
profonda dolorabilità a livello uterino, con contrazioni miometriali e talvolta assenza del battito fetale. Altre diagnosi
differenziali sono con la presenza di varici nel collo dell’utero o nella vagina e con la presenza di neoplasia.

In ogni caso normalmente la diagnosi è posta in un’indagine pre-clinica che mostra la presenza di inserzione
placentare bassa; le placente che sono basse fino agli esami routinari della 20° settimana possono però risalire,
spostate passivamente dalla risalita della parete dell’utero. Solo una parte dunque delle placente trovate basse alle
indagini di routine, darà luogo ad una vera placenta previa.
In corso di travaglio la diagnosi potrebbe essere fatta anche con esplorazione vaginale, ma questa è generalmente
sconsigliata potendo provocare violenta emorragia.

Problematiche cliniche

La problematica clinica principale risiede nel fatto che un’importante metrorragia pone a rischio di vita la madre e
dunque richiederebbe taglio cesareo in urgenza: se l’emorragia insorge durante il travaglio ciò non costituisce un
problema. Il problema sussiste quando l’emorragia severa si ha prima del raggiungimento della maturità fetale; in
questo caso è opportuno praticare taglio cesareo indipendentemente dall’età gestazionale anche se vi è sospetto di
immaturità fetale. La prematurità rappresenta dunque la causa principale di mortalità perinatale nelle gravidanze con
placenta previa.

Se la metrorragia non è importante, prima delle 34 settimane di gestazione , si può adottare una terapia conservativa,
consistente nell’ospedalizzazione con attenta sorveglianza della paziente: bisogna in questo caso cercare di evitare
sempre la visita ginecologica.

In presenza di metrorragia non imponente durante il travaglio di parto e la placenta previa è laterale o marginale, si
può tentare di praticare una rottura delle membrane, che favorisca il deflusso del liquido amniotico e l’impegno della
testa fetale, la quale, esercitando una compressione sulla placenta, può arrestare l’emorragia.

Un’altra problematica è costituita dal fatto che molte pazienti che hanno subito taglio cesareo per precedente placenta
previa mostrano una placenta accreta, cioè una placenta che al momento del secondamento si distacca con difficoltà
perché i villi si sono troppo infiltrati nell’utero. In particolare il fenomeno può avere diversa gravità definendosi:

- Placenta accreta: villi che superano la decidua e arrivano a contatto con il miometrio
- Placenta increta: villi che si spingono dentro il miometrio
- Placenta percreta: villi che arrivano al peritoneo

In questo caso normalmente non vi è una sintomatologia specifica, ma, dopo la nascita del feto, non avviene
secondamento spontaneo e, procedendo al secondamento manuale o strumentale, non si trova un piano di clivaggio;
tutti i tentativi di distaccare la placenta in questo caso provocheranno emorragia, lacerazione della placenta. Se la
perdita ematica persiste e l’utero non si contrae efficacemente con farmaci utero tonici, bisogna passare ad interventi
di isterectomia, prima che la gravida vada in shock ipovolemico con eventuale sua morte (7% dei casi). Se si riesce a
fare diagnosi di placenta accreta prima del parto (ecografia), viene programmato taglio cesareo al termine del quale si
esegue isterectomia: se la paziente vuole conservare l’utero in corso di taglio cesareo, si può ricorrere ad emostasi
delle zone sanguinanti, senza completare il secondamento e lasciando in cavità i frammenti placentare, attendendo
l’espulsione o l’autolisi spontanea; il rischio è di infezione e shock settico.

Distacco intempestivo di placenta normalmente inserita (abruptio placentae)

Normalmente il distacco della placenta si verifica dopo l’espulsione del feto, durante il secondamento.

Qualora una placenta normalmente inserita si distacchi parzialmente o totalmente dalla sua sede prima che abbia
avuto luogo il parto si parla di distacco intempestivo di placenta: esso può avvenire nel 3° trimestre di gravidanza
(distacco prematuro), o durante il travaglio di parto (distacco precoce). L’incidenza globale del distacco intempestivo
di placenta è attorno allo 0,5-1% delle gravidanze, comparendo nell’80% dei casi prima del travaglio. Questa
situazione può presentarsi con tre differenti gradi di gravità (1-lieve, 2-moderato, 3-severo), ma nell’85% dei casi è di
grado 1 o 2 (40-45% ciascuno), mentre solo nel 15% dei casi, fortunatamente è di grado severo.

Da un punto di vista eziopatogenetico a tutt’oggi non si conosce con chiarezza la causa del distacco intempestivo di
placenta. Sono stati invocati numerosi fattori di rischio tra cui i più importanti sono:

- Ipertensione, pre-eclampsia: l’ipertensione arteriosa ed in particolare le brusche variazioni di pressione


sembrerebbero fare superare i limiti di distensibilità ed elasticità vasale, con rottura di vasi, emorragia della
decidua basale e conseguente formazione di un ematoma.
- Trombofilia: anche in questo caso sembrerebbe contribuire all’insorgenza di un’emorragia a livello utero-
placentare
- Eventi traumatici
- Ritardo di crescita intrauterino
- Decompressione dell’utero in caso di evacuazione rapida di un polidroamnios

In tutti i casi si ha che il distacco di placenta inizia con un’emorragia nel contesto della decidua basale, con
formazione di un ematoma: l’ematoma crea una cupola ripiena di emazie e fibrina che determina compressione e
dunque distruzione del parenchima placentare adiacente. Si distinguono due tipi di lesione:

- Ematoma deciduale del fondo: non vi è comunicazione con la camera intervillosa; l’emorragia anche se di una
certa rilevanza può dunque rimanere trattenuta all’interno dell’utero, senza metrorragia. Un’altra situazione in
cui vi può non essere metrorragia è nel distacco intempestivo di placenta in corso di travaglio se la testa
fetale, impegnata profondamente, ne previene la fuoriuscita. Infine raramente l’ematoma provoca rottura delle
membrane con inondamento delle cavità amniotiche e senza che vi sia metrorragia
- Ematoma deciduale laterale o marginale: vi è comunicazione attraverso la vena utero-placentare terminale e
si ha scollamento al polo inferiore della placenta con metrorragia

Le lesioni riscontrabili a livello vascolare sono variabili: frequentemente si osservano arterie utero-placentari dilatate,
trombizzate o addirittura rotte, con comunicazione diretta con l’ematoma. Le lesioni riscontrabili a livello dell’utero
sono dovute a microtrombosi disseminate, per penetrazione in circolo di materiale tromboplastinico proveniente dal
distacco. Nei casi più gravi si può avere un quadro massivo si infarcimento trombotico ed emorragico uterina, con
espansione sanguigna che dissocia le fibre del miometrio e si porta fino a sotto il peritoneo viscerale: si parla in
questo caso di apoplessia utero-placentare di Couvelaire e questa situazione rispecchia la presenza di una CID,
visibile anche a livello di altri organi.

Il quadro clinico dipende dall’entità del distacco con grading a 3 stadi (lieve, moderato, grave) ed è caratterizzato
principalmente da:

- Metrorragia dolorosa: la metrorragia è manifesta per lo più nei casi di distacco marginale o di emorragia
abbondante; il sangue che fuoriesce è generalmente scuro e l’entità della metrorragia, se presente, aumenta
con il crescere del grado. Il dolore è quasi sempre presente e vivo, in particolare se l’emorragia rimane
occulta, la dolorabilità dell’utero diviene estrema, dato che il sangue sotto pressione si insinua tra le fibre
miometriali dissociandole.
- Contrazioni uterine: aumentano con il crescere del grado della patologia, fino a diventare tetaniche nel caso di
distacco severo. Ne consegue il dolore e l’aumento di consistenza dell’utero, che può sembrare ligneo
- Compromissione fetale: essa non è presente nei casi lievi. Nei casi moderati si ha sofferenza fetale, fino alla
morte fetale, con assenza del battito cardiaco fetale, nei casi gravi
- Shock: presente nei casi più gravi e correlato principalmente all’ipovolemia dovuta alla perdita ematica.
- Alterazioni della coagulazione: una ipofibrinogenemia, accompagnata dalla comparsa in circolo di fattori di
degradazione del fibrinogeno, con riduzione dei fattori della coagulazione si ha nel 30% dei casi (moderati e
gravi), fino ad una netta CID, con interessamento anche renale e polmonare, nei casi più gravi. Queste
alterazioni della coagulazione sembrerebbero derivare dall’immissione in circolo di prodotti con attività
tromboplastinica

La diagnosi è di tipo clinico, poiché l’ecografia può essere negativa nel 50% dei casi, con valore diagnostico molto
limitato. È necessaria diagnosi differenziale con la presenza di placenta previa (emorragia sempre esterna, no dolore,
no contrazioni uterine), rottura dell’utero (emorragia+shock+morte del feto). In caso di metrorragia con contrazioni
uterine, soprattutto se la placenta non è previa vi deve sempre essere alto indice di sospetto.

Spesso il distacco intempestivo di placenta si presenta come un’emergenza chirurgica, che richiede espletamento
immediato del parto con taglio cesareo nel 90% dei casi, anche se il feto è già morto; vi deve essere stretto
monitoraggio delle condizioni della madre per la possibile comparsa di emorragia o di CID, con somministrazione
eventuale di liquidi, di eparina e plasma fresco. Se vi è apoplessia utero-placentare di Couvelaire, questo costituisce
quasi sempre un’indicazione all’isterectomia.

Solamente se si tratta di forma non ingravescenti e il feto non ha ancora raggiunto la maturità sufficiente è lecito
attendere, sotto stretto monitoraggio delle condizioni materne, quanto fetali.

N.B. non bisogna mai sottovalutare le perdite di sangue nel terzo trimestre di gravidanza, perché possono essere il
preludio di situazioni gravi. È importante evitare le visite ginecologiche alla donna ed è importante fare diagnosi
differenziale attraverso la clinica (presenza o meno di dolore e contrazioni) e l’ecografia, che non è troppo specifica
per il distacco.
Gravidanze ectopiche o extra-uterine
Gravidanza nella quale l’impianto dell’uovo fecondato avviene in sedi diverse dal corpo dell’utero, al di fuori dell’utero
stesso (gravidanza extrauterina) o all’interno dell’utero (gravidanza intrauterina). Ogni gravidanza in realtà ha inizio a
livello della tuba, in cui avviene la formazione dello zigote medesimo. Normalmente si ha lenta progressione
attraverso la tuba, finchè dopo circa 7 giorni, si ha impianto a livello dell’endometrio; allo stadio di blastocisti tuttavia
dovunque si trovi l’ovulo si anniderà.

La gravidanza ectopica può essere localizzata:

- Nella tuba: gravidanza tubarica


- Nell’ovaio: gravidanza ovarica
- Nel canale cervicale
- Nella cavità addominale

Gravidanza tubarica

La tuba rappresenta la localizzazione più frequente della gravidanza ectopica, costituendono il 90% dei casi. Nel
corso degli anni la frequenza di gravidanza tubarica è andata aumentando, probabilmente per un aumento delle
flogosi genitali, che la favoriscono; parallelamente è diminuita la mortalità materna legata a questo tipo di gravidanza,
per migliorate tecniche diagnostiche pur restando una delle principali causa di morte materna in gravidanza e
costituendone sempre il 12%. La localizzazione tubarica può essere:

- Ampollare
- Istmica
- Interstiziale: l’uovo si annida nella parete interstiziale
- Infundibolare o fimbrica

I fattori causali che causano la gravidanza tubarica sono compresi in due gruppi:

- Cause che ritardano o deviano la discesa dell’uovo fecondato verso l’utero: lesioni anatomiche della tuba su
base flogistica cronica (salpinigiti pregresse, o dispositivo intrauterini), esiti cicatriziali di lesioni infiammatorie
(salpingiti pelviche), alterazioni congenite come l’infantilismo tubarico, alterazioni dell’equilibrio endocrino che
modificano la motilità tubarica, potendo talvolta determinare la comparsa di spasmi che impediscono la
migrazione dell’uovo. È necessario ricordare inoltre l’eventualità che l’ovocita possa essere captato dalla tuba
del lato opposto, se la tuba dello stesso lato è occlusa (migrazione esterna); a causa del tragitto più lungo che
deve compiere l’uovo fecondato può impiantarsi ancora prima di essere giunto nella cavità uterina.
- Cause che favoriscono l’annidamento dell’uovo fecondato nelle tube: endometriosi tubarica (isole di
endometrio che facilitano l’impianto tubarico), masse pelviche che esercitano compressione sulla tuba, esiti di
interventi chirurgici, FIVET o induzione dell’ovulazione. Anche il fumo di sigaretta sembrerebbe potere essere
una causa.

Per quanto concerne l’evoluzione la gravidanza tubarica in genere non può evolvere oltre la 14° settimana,
interrompendosi in genere tra la 8° e la 16° settimana. L’evoluzione può essere per:

- Guarigione spontanea: morte dell’uovo fecondato con successivo riassorbimento. La sintomatologia è


pressoché silente.
- Rottura della tuba gravidica: avviene per l’azione erosiva da parte dei villi coriali. Se viene erosa l’arteria
utero-ovarica o i suoi grossi vasi di diramazione si può avere evoluzione verso l’emoperitoneo; se l’arteria
interessata è minore si può avere raccolta saccata o ematocele, generalmente retro-uterina, a livello del cavo
del Douglas e questa a sua volta può andare incontro ad evoluzione cronica suppurativa saccata (ascesso
pelvico). Raramente la rottura della tuba avviene tra i due foglietti peritoneali, che formano la parte superiore
del legamento largo.
- Aborto tubarico: distacco dell’uovo dalla sede di impianto e viene detto completo se l’uovo si distacca
completamente dalla superficie tubarica ed è espulso in cavità addominale (raramente), mentre è incompleto
se nella tuba persistono i villi coriali. Anche dopo l’aborto tubarico pertanto la tuba può andare incontro a
rottura per attività erosiva dei villi residui.
- Gravidanza addominale: può avvenire per annidamento dell’uovo a livello infundibolare o per espulsione della
camera ovulare in toto con il tessuto placentare annesso. Lo sviluppo del feto avviene in addome con
adesione della placenta alle anse intestinali ed ai mesi peritoneali e al fegato.
Da un punto di vista clinico, la diagnosi di gravidanza tubarica è inizialmente difficile essendo i segni soggettivi
analoghi a quelli della gravidanza normale, anche se in questo caso la paziente può avvertire sensazione di dolore in
fossa iliaca e si può avere comparsa di perdite ematiche. L’esame obiettivo addominale si apprezza un aumento di
volume dell’utero, corrispondente all’amenorrea ed alla stimolazione consensuale solo fino all’8° settimana; si può
anche palpare una tumefazione a livello della tuba interessata. La sintomatologia successiva è variabile a seconda
dell’evoluzione della gravidanza ectopica medesima:
- Aborto tubarico: si ha dolore violento a livello della fossa iliaca interessata per formazione di ematocele o per
distensione della salpinge; metrorragia a stillicidio proveniente dalla tuba (segno di Pozzi) accompagnata da
espulsione della decidua. Se è presente ematocele retro uterino si causa violento dolore palpando il fornice
posteriore in direzione del cavo di Douglas (grido del Douglas).
- Rottura di tuba: se vi è comparsa di emoperitoneo si ha un quadro di addome acuto, con dolore che parte
dalla fossa iliaca interessata per poi irradiarsi a tutti i quadranti addominali; per lo stimolo irritativo esercitato
sul nervo frenico il dolore può irradiarsi alla spalla destra e alla zona interscapolare. Al dolore può fare seguito
un quadro di shock emorragico (pallore, sudorazione, ipotensione, tachicardia, polso frequente e filante).

La diagnosi finale è dunque sempre difficile e viene fatta attraverso:


- βHCG: per la diagnosi di gravidanza
- Ecografia, soprattutto transvaginale: mostra la presenza di utero privo di camera gestazionale e talvolta può
fare vedere la presenza della camera gestazionale ectopica (a volte impossibile). La diagnosi deve essere
posta attraverso la mancata visualizzazione ecografica di camera intrauterina in paziente gravida con
possibile metrorragie, dolore addominale e massa annessiale.
La diagnosi differenziale deve essere principalmente posta nei confronti di:
- Metrorragia da minaccia di aborto/aborto
- Camera gestazionale intrauterina

Per quanto riguarda la terapia si ha guarigione spontanea nel 50% dei casi; negli altri casi è necessario effettuare
generalmente intervento chirurgico laparotomico, che deve essere immediato in caso di shock e di notevole emorragia
interna: l’intervento più frequentemente attuato è demolitivo con salpingectomia o salpingotomia, inevitabile nei casi di
rottura della salpinge, voluminose tumefazioni tubariche. Un altro approccio praticabile è quello di tipo medico con
attesa o terapia medica con metotrexate nei casi di piccole lesioni poco evolutive.

Gravidanza ovarica ed addominale

Sono modalità molto rare la cui eziologia è riconducibile ai medesimi fattori della gravidanza tubarica.

- Gravidanza ovarica; evoluzione solitamente verso un aborto precoce con formazione di ematoma localizzato
o emoperitoneo. Problemi clinici e soluzioni terapeutiche uguali a quelli della gravidanza tubarica

- Gravidanza addominale: è detta primitiva quando fin dall’inizio l’uovo si sviluppa sugli organi addominali o sul
peritoneo, o secondaria se l’uovo si è impiantato nella tuba da cui miglra
Gravidanze gemellari
Nella specie umana il contemporaneo sviluppo di 2 o più feti deve essere considerata un’anomalia del concepimento
ed una situazione ad elevato rischio.

La frequenza della gravidanza gemellare è circa dell’1% delle gravidanze e del 2% delle nascite. Il fattore eziologico
più importante è l’ereditarietà, anche se negli ultimi anni si è spostata l’attenzione sull’origine iatrogena di queste
gravidanze, indotte dalle sostanze per combattere la sterilità o dalla fecondazione assistita.

La gravidanza gemellare può essere:

- Biovulare o dizigotica (70%): deriva dalla fecondazione di ovociti diversi da parte di spermatozoi diversi.
Ciascun feto svilupperà il suo corion, la sua placenta e la sua cavità amniotica; ogni compartimento feto-
placentare-amniotico è separato, senza connessioni vascolari. I gemelli possono essere dello stesso sesso o
di sesso diverso ed il loro corredo genetico è diverso come quello di 2 fratelli. Nei gemelli dizigotici un fattore
causale può essere rappresentato da un picco di FSH nella madre, con produzione di più cellule uovo.
- Monovulare o monozigotica (30%): deriva da una sola cellula uovo, fecondata da un solo spermatozoo e dal
successivo sdoppiamento dell’assetto embrionario in due abbozzi distinti. I gemelli sono del tutto identici,
hanno lo stesso gruppo sanguigno, sono indistinguibili, condividendo lo stesso corredo cromosomico. Il tipo di
placenta che si crea dipende dal momento della divisione dello zigote:
 Gemelli bicoriali bi amniotici (30%), originati da un unico zigote. Entro i primi 4 giorni dalla fecondazione le
prime due cellule si separano e si sviluppano indipendentemente: ogni cellula è totipotente e dà origine ad
un individuo completo. I due embrioni si impiantano e si sviluppano separatamente dando luogo ad una
situazione con due placente e due sacchi amniotici simile a quella della gravidanza dizigotica
 Gemelli monocoriali bi amniotici (70%), originati dalla duplicazione dell’embrioblasto all’interno della
blastocisti già formata; si è già formato il trofoblasto ma ancora la cavità amniotica non si è formata (tra il
4° e l’8° giorno dalla fecondazione). I gemelli dunque condividono la stessa placenta, con anastomosi tra i
distretti placentari dei due feti, ma hanno due cavità amniotiche diverse.
 Gemelli monocoriali monoamniotici (<1%); la separazione avviene dopo la formazione della cavità
amniotica, dopo l’8° giorno, dunque i gemelli condivideranno placenta e sacco amniotico.
 Gemelli congiunti o siamesi: la separazione avviene dopo il 13° giorno, con incompleta separazione dei
foglietti embrionari, perciò una o più regioni del corpo derivano da un unico foglietto: questi gemelli
possono essere uniti anteriormente, posteriormente o per l’estremità cefalica o caudale.

Le gravidanze gemellari sono considerate gravidanze a rischio con aumentata frequenza di una vasta gamma di
patologie ed eccesso di mortalità e di morbilità rispetto alle gravidanze singole; i gemelli dunque rappresentano il 2%
dei nati, ma sono responsabili del 10% delle morti perinatali e del 20% delle paralisi cerebrali.

Diagnosi

Segni clinici certi di gravidanza gemellare sono:

- Il riscontro palpatorio di almeno 3 grosse parti fetali


- La registrazione ultrasonografica di due battiti cardiaci fetali distinti, con focolai di massima intensità in due
punti diversi
- L’evidenziazione ecografica dei due feti: permette la diagnosi certa soprattutto nelle prime settimane di
gravidanza, mentre andando avanti la diagnosi si fa più difficile. È importante stabilire la zigosità e la
corionicità. Una prima discriminazione si effettua guardando il sesso dei gemelli: se di sesso diverso sono
necessariamente biovulari, mentre se di sesso uguale possono essere monovulari o biovulari. Dunque
bisogna stabilire la corionicità, cioè se vi è tessuto coriale interposto fra i due strati di amnios: questo è ben
visibile a 6-9 settimane, mentre con il procedere della gravidanza e dunque con la progressiva regressione di
questo setto, diviene più difficile. Se manca il corion si tratta di gemelli necessariamente monovulari e
monocoriali, mentre se il corion è presente potrebbe trattarsi di gemelli monovulari o biovulari. Con questo
metodo si arriva alla diagnosi esatta nel 55% dei casi, mentre nel rimanente 45% è necessario stabilire il
genotipo dei gemelli, determinandone così la zigosità. La determinazione della zigosità può essere utile nella
vita, per esempio ai fini di un trapianto fra i due gemelli. La determinazione di tutti questi parametri è
importante per la valutazione del rischio poiché fra le gravidanze monovulari quelle bicoriali hanno la minore
mortalità (9%), seguite dalle monocoriali bi amniotiche (26%) ed infine dalle monocoriali monoamniotiche
(50%). Nelle gravidanze dizigotiche invece il rischio è soprattutto quello di anomalie cromosomiche con
necessità di maggior monitoraggio.
Complicanze

Le complicanze legate alla gemellarità sono suddivisibili in:

1. Complicanze generali: legate alla presenza di 2 bambini, con sproporzione tra il contenuto e le dimensioni
dell’utero, e per le aumentate esigenze nutrizionali:
- Prematurità: è la causa più importante di mortalità e morbilità nei gemelli ed è un’evenienza frequente, più
frequente nei feti monocoriali e più precoce con l’aumentare del numero di gemelli. In questo caso il
cerchiaggio cervicale preventivo non è utile, anzi aumento il rischio di rottura delle membrane e la terapia
tocolitica è troppo rischiosa per la madre che ha maggiore probabilità di andare in edema polmonare acuto. È
consigliata dunque la profilassi corticosteroidea tra 24 e 34 settimane quando vi è rischio di parto pretermine.
- Restrizioni della crescita fetale: il difetto di crescita, che sia di un solo feto o di entrambi è molto più frequente
nelle gravidanze monocoriali rispetto a quelle bicoriali. È tuttavia più frequente il difetto di crescita di un solo
feto, essendo difficile che i due gemelli crescano alla stessa velocità. Il rilievo può essere ecografico
attraverso il confronto con nomogrammi specifici. Naturalmente più feti ci sono e minore è la crescita, per
insufficiente nutrizione e arrivo di sangue, dovendolo spartire tra di loro.
- Malformazioni congenite: sono più frequenti nelle gravidanze gemellari e possono essere dovute alla
gemellarità medesima (gemelli congiunti), oppure a problemi meccanici o vascolari (piede torto, distorsione
degli arti, fenomeni compressivi), oppure semplicemente si tratta di anomalie di altro tipo più frequenti nei
gemelli per cause ignote (anomalie cardiache, idrocefalia, malformazioni del seno uro-genitale).
- Morte di un gemello: rappresenta un rischio per il sopravvissuto perché dal tessuto placentare necrotico si
possono liberare prostaglandine che inducono il parto pretermine; inoltre se la massa del feto morto è
rilevante e questo è trattenuto a lungo in utero, la gravida può andare incontro a CID, innescata dalla
tromboplastina liberata dai tessuti necrotici
- Complicanze materne: in particolare aumentata frequenza di ipertensione gestazionale, di diabete
gestazionale e di emorragia post-partum
2. Complicanze specifiche dei gemelli monocoriali: si tratta si una gamma di patologie specifiche dovute alla
condivisione della placenta con distribuzione caotica dei vasi ed instaurarsi di shunts placentari da arteria a
vena o da vena ad arteria o ancora da arteria ad arteria. Il passaggio unidirezionale di sangue attraverso le
anastomosi provoca la patologia, che si articola in tre possibilità:
- Trasfusione acuta: avviene in caso di morte endouterina di un gemello o al parto al clampaggio del primo
cordone. Il bilancio della circolazione fra i due gemelli generalmente dipende dall’interazione tra le pressioni di
perfusione; il problema è che se uno dei due gemelli muore attraverso le anastomosi si avrà trasfusione acuta
dal gemello vivo a quello morto, per caduta delle resistenze pressorie nel circolo di quest’ultimo. Ne consegue
un’anemia importante del gemello vivo, con morte anche dello stesso, o danni cerebrali (paralisi cerebrale)
permanenti
- Trasfusione artero-venosa cronica: la placenta si è formata male e dunque si ha passaggio unidirezionale
cronico del sangue da un feto donatore all’altro ricevente. Il gemello ricevente diviene pletorico, iperteso,
policitemico; l’ipervolemia crea scompenso cardiaco con idrope ed aumenta la perfusione renale e quindi la
diuresi, con polidroamnios. Il gemello donatore invece diviene anemico, ipovolemico, iponutrito, ipossico; si ha
restrizione della crescita e la ridotta volemia comporta oligoidramnios. Le trasfusioni feto-fetali croniche sono
sempre associate a grave polidroamnios: inoltre la pressione colloido-osmotica del liquido amniotico nel
ricevente (non ci è alcuna perdita di proteine o elementi cellulari), richiama acqua dal compartimento materno
alla placenta con instaurarsi di un’idrope.
- Trasfusione cronica artero-arteriosa (feto acardico o parassita).

La trasfusione feto-fetale cronica si manifesta nel 15% dei gemelli monocoriali e se non trattata comporta parto
prematuro o morte endouterina dei feti, con probabilità di sopravvivenza < 10%. Trattamenti specifici possono essere:

- Amniocentesi evacuative ripetute, volte ad alleggerire la pressione sul circolo del donatore ed evitare il parto
pretermine
- Rottura della membrana per uguagliare il volume di liquido nelle due cavità amniotiche e migliorare
l’emodinamica feto-placentare
- Ablazione dei vasi comunicanti con laser in fetoscopia

Questi trattamenti comportano una sopravvivenza del 60-75% con tasso di danni neurologici del 10-20%.

In generale nelle gravidanze gemellari è buona norma:


- Effettuare controlli frequenti per l’elevato rischio di complicanze: ogni 15 giorni per le gravidanze monocoriali,
al fine di cercare l’eventuale presenza di trasfusione feto-fetale, valutando le dimensioni dei feti e le
sproporzioni del liquido amniotico
- Identificare precocemente la corionicità e valutare il rischio
- Astenersi precocemente dal lavoro, che è un fattore di rischio per l’insorgenza di complicanze
- Astenersi dall’allettamento della gravida: la gravidanza è una condizione trombofilica e l’allettamento la
aggrava
- Supplementazione di nutrienti ed in particolare ferro (elevato consumo da parte dei due feti)
- Controlli clinici e laboratoristici per l’insorgenza di ipertensione, anemia, diabete nella madre
- Ospedalizzazione precoce/monitoraggio ravvicinato per le gravidanze plurifetali, soprattutto nell’ultima parte
della gravidanza in cui il tasso di perdite fetali è molto aumentato. Molti per questo propongono di indurre il
parto a 35 settimane per i gemelli monocoriali e a 36 per i gemelli bicoriali.
(Gestosi) Ipertensione in gravidanza, pre-eclampsia, eclampsia

Si definisce gestosi una sindrome clinica che compare nella seconda metà della gravidanza, caratterizzata da
aumento della pressione arteriosa (ipertensione), perdita di proteine con le urine (proteinuria) e gonfiori agli arti
inferiori (edemi).

La classificazione ad oggi più in uso delle forme di ipertensione in gravidanza vede la loro suddivisione in:

- Ipertensione cronica: elevazione dei valori pressori pre-esistente alla gravidanza o diagnosticata prima della
20° settimana di gestazione. È cronica anche l’ipertensione che si manifesta per la prima volta in gravidanza,
ma che non regredisce spontaneamente entro 12 settimane dal parto.
- Preeclampsia: ipertensione (valori di pressione sistolica > 140 mmHg e di pressione diastolica > 90 mmHg) e
proteinuria (> 300mg/24h) significative dopo la 20° settimana di gestazione, in donne precedentemente
normotese e non proteinuriche. L’esordio della malattia ad epoche più precoci è raro ed associato
generalmente a patologia trofoblastica.
- Eclampsia: comparsa dopo la 20° settimana di gestazione o nei primi giorni di puerperio di crisi convulsive
non attribuibili ad altre causa di natura neurologica, in pazienti non affette da malattie neurologiche
- Ipertensione cronica con pre-eclampsia sovrapposta: è definita dalla comparsa di proteinuria in pazienti
affette da ipertensione cronica precedentemente non proteinuriche, oppure dall’improvviso aumento
dell’ipertensione e della proteinuria dopo la 20 settimana di gestazione in gravide affette da ipertensione e
proteinuria pre-esistenti alla gravidanza. Anche la comparsa di trombicitopenia o l’aumento dei livelli delle
transaminasi possono essere significativi per pre-eclampsia
- Ipertensione gestazionale: aumento dei valori pressori riscontrato per la prima volta dopo la 20° settimana di
gestazione, senza proteinuria (altrimenti sarebbe pre-eclampsia) e con ritorno ai valori normali di pressione
dopo la 12 settimana post-partum.

Da un punto di vista epidemiologico si ha che l’ipertensione arteriosa sistemica durante la gravidanza si segnala nel
15-20% dei soggetti, mentre l’associazione di proteinuria si ha nell’8% dei casi, configurando la pre-eclampsia.
L’evoluzione verso l’eclampsia si ha solo in una piccola percentuale dei casi e cioè nello 0,5% delle gravidanze con
pre-eclampsia.

Pre-eclampsia

A tutt’oggi non è ancora stato identificato il primum movens che conduce alla comparsa di pre-eclampsia: la pre-
eclampsia rappresenta dunque una malattia di teorie, la cui eziologia è a tutt’oggi sconosciuta.

Fra le teorie:

1. Predisposizione genetica: questa teoria è confermata dalla presenza nella stessa famiglia di diversi casi di
pre-eclampsia. Si tratta probabilmente di una trasmissione di tipo multifattoriale. Alcuni dati epidemiologici
sembrano suggerire che anche il genotipo fetale o almeno la componente di origine paterna possa avere un
ruolo nella comparsa di pre-eclampsia.
2. Fattori immunitari: le osservazioni che suggeriscono che vi sia un’origine immunologica nell’ipertensione
gravidica sono; la tendenza familiare, la maggiore incidenza nelle primipare, l’elevata frequenza di cambio di
partner prima di una gravidanza con ipertensione in donne con pregresse gravidanze normali, l’effetto
apparentemente protettivo di pregresse trasfusioni e di titoli significativi di anticorpi diretti contro antigeni
paterni. La malattia sarebbe conseguenza di una ridotta risposta immunitaria materna agli antigeni fetali; vi
sarebbe dunque un aumento significativo degli immunocomplessi circolanti, l’interazione dei quali con le
piastrine comporta attivazione delle stesse, con liberazione di PAF, enzimi lisosomiali, proteine. Gli enzimi
lisosomiali determinano danno endoteliale ed aumento della permeabilità vascolare a cui si associa una
maggior deposizione di immunocomplessi nelle pareti dei vasi e dei glomeruli; questa causa a sua volta
riduzione della filtrazione glomerulare, con aumento della ritenzione idrosalina e proteinuria.
3. Squilibrio trombossano/ prostacicline: nell’ipertensione indotta dalla gravidanza si osservano diverse
alterazioni a carico dell’acido arachidonico: si ha una significativa diminuzione dei livelli di prostaciclina e di
PGF, mentre si ha aumento dei livelli plasmatici di trombossano e dei metaboliti attivi del trombossano. Di
conseguenza il rapporto prostaciclina/trombossano diminuisce con conseguente vasocostrizione e tendenza
all’aggregazione piastrinica. A questo quadro contribuiscono anche l’aumento del rapporto tra PGF,
vasocostrittrice e PGE con azione opposta.
4. Aumento del tono vasocostrittore: le donne con pre-eclampsia hanno un tono vasocostrittore particolarmente
elevato che si evidenzia nella loro risposta all’infusione di sostanze vasoattive, come l’angiotensina. Tra i
fattori vasoattivi maggiormente coinvolti vi sarebbero:
 Sistema renina-angiotensina-aldosterone; sembra essere coinvolta soprattutto l’angiotensina, con
notevole incremento della sensibilità delle pareti arteriose all’angiotensina II. Fattori coinvolti in questo
processo di sensibilizzazione muscolare sono la ridotta attività dei prostanoidi ad azione vaso dilatante e il
deficit della secrezione placentare di progesterone;
 Prostaciclina e prostaglandina E2; le loro concentrazioni nel plasma sono diminuite nei soggetti affetti da
pre-eclampsia, con conseguente diminuzione del loro effetto vaso dilatante diretto e indiretto attraverso la
riduzione della sensibilità all’angiotensina II
 Noradrenalina; la sua concentrazione plasmatica può risultare molto elevata in gravide che vanno
incontro a pre-eclampsia, determinando aumento della gittata cardiaca e delle resistenze periferiche.
 Alterazioni nella sintesi di ossido nitrico, potente vasodilatatorie ed antiaggregante piastrinico di origine
endoteliale, con decremento della produzione e del rilascio di NO. Alcuni studi recenti sembrano
dimostrare invece un aumento della produzione di NO, soprattutto a livello utero-placentare
(probabilmente per compensare la vasocostrizione), con possibile suo effetto dannoso sulle cellule
endoteliali.
5. Anomalie del sistema della coagulazione: importante soprattutto nei casi più gravi di ipertensione gravidica,
dove è presente una CID ad insorgenza lenta, la quale svolge un ruolo primario nell’ipertensione e nei danni a
livello renale. A dare inizio alla CID è verosimilmente il rilascio di tromboplastina nel circolo materno da parte
di frammenti trofoblastici o delle piastrine. Nelle gestanti affette si osserva aumento dei prodotti di
degradazione della fibrina e del fibrinogeno, incremento del D-dimero, consumo piastrinico e dei fattori della
coagulazione. La trombocitopenia che è presente in circa il 20% delle pazienti affette sembrerebbe dipendere
da un processo di microangiopatia generalizzata, oltre che dall’aumentato consumo dipendente dalla CID. In
generale nelle donne affette da pre-eclampsia si ha iperaggregazione piastrinica dipendente dalla presenza di
lesioni endoteliali, dalla diminuita concentrazione di prostacicline con aumento relativo del trombossano, dalla
presenza di immunocomplessi, dal passaggio in circolo di cellule del trofoblasto.
6. Alterata invasione trofoblastica delle arterie placentari: normalmente l’invasione trofoblastica della parete
uterina avviene in due ondate, di cui la prima all’inizio della gravidanza e la seconda tra le 14 e le 16
settimane. Nella gravidanza normale l’invasione citotrofoblastica causa profonde modificazioni a carico delle
piccole arterie spirali, che vanno incontro a profonde modificazioni e dilatazioni fisiologiche che si concludono
con la formazione di ampi vasi utero placentari. Nella donna pre-eclamptica si ha un mancato adattamento
della trama vascolare uterina alla gravidanza, con formazione di vasi molto rigidi, con alterazioni della
resistenza al flusso utero-placentare ed eventuale trombosi. Naturalmente la maggiore costrizione e trombosi
a livello dei vasi utero-placentari può essere facilitata dalla presenza di alterazioni della risposta
all’angiotensina, di uno squilibrio prostaciclina/trombossano, di alterazioni della coagulazione. L’ischemia
placentare che questa situazione determina, può essere causa di danno endoteliale, esso stesso causa di
vasocostrizione ed alterazioni dell’emostasi.

La pre-eclampsia risulta dunque una sindrome ad eziopatogenesi ignota, ma caratterizzata dalla presenza di molti
circoli viziosi; la caratteristica più eclatante della pre-eclampsia è la presenza di vasocostrizione generalizzata con
lesioni vascolari periferiche a reni, fegato, polmoni, cervello, letto utero-placentare. In particolare il danno renale è
quello che determina la proteinuria per aumentata permeabilità alle proteine e la diminuzione della filtrazione
glomerulare con oliguria, nonché il danno alla membrana glomerulare (endoteliosi dei capillari glomerulari).

Il quadro clinico e laboratoristico della pre-eclampsia, che ne consente una corretta diagnosi differenziale nei confronti
delle patologie più benigne vede come elemento essenziale l’epoca gestazionale a cui si manifesta per la prima volta
l’ipertensione. Si parla di pre-eclampsia se la manifestazione è successiva alla 20° settimana di gestazione,
prevalentemente nel terzo trimestre di gravidanza. Talora il fisiologico calo dei valori pressori che si osserva nella
prima metà della gravidanza maschera un’ipertensione pre-esistente che si manifesta dunque in epoche più avanzate.

Una volta che sia stata posta la diagnosi di pre-eclampsia o ve ne sia il forte sospetto è necessaria la stretta
sorveglianza dei valori pressori e della proteinuria, associata alla sorveglianza di altri parametri clinici e laboratoristici.
Da un punto di vista laboratoristico sarà necessario valutare:

1. Presenza di emoconcentrazione, con aumento dell’ematocrito; nelle maggior parte delle pazienti con pre-
eclampsia il volume plasmatico risulta dal 10 al 40% inferiore rispetto a quello delle gravide normotese;
l’inadeguata espansione del volume plasmatico precede la comparsa di ogni segno clinico e determina la
presenza di emoconcentrazione con aumento dell’ematocrito con Hct>35%. A causa della vasocostrizione
generalizzata la riduzione dell’ematocrito non provoca segni clinici di ipovolemia, che possono manifestarsi
quando il vasospasmo comincia a risolversi.
2. Riduzione della conta piastrinica: è presente in circa il 25-30% dei casi di pre-eclampsia e correla con la
gravità del quadro clinico. La riduzione piastrinica dipende dalla formazione di microtrombi nella circolazione
periferica ed in quella placentare, conseguenti al danno endoteliale. Le piatrine risultano attivate e tendono
all’aggregazione. A causa della tendenza ipercoagulativa si ha anche diminuzione del consumo di
antitrombina III, che risulta diminuita in modo correlato alla prognosi materna.
3. Funzione renale: un parametro utile per la diagnosi ed il follow up è l’aumento dell’uricemia che risulta
principalmente da una riduzione della clearance dell’acido urico, ma anche probabilmente da una aumentata
distruzione periferica degli eritrociti nella microcircolazione capillare e da lesioni placentari di origine
ischemica. L’elevazione dell’acido urico plasmatico è proporzionale alla gravità del quadro clinico ed alla
prognosi perinatale. Nei casi più gravi di pre-eclampsia si arriva fino ad uno stato di oliguria (definito da una
escrezione urinaria < 30mL/h), che se non risolta in breve tempo può portare ad un’insufficienza renale acuta,
con pessima prognosi materna
4. Alterazioni della funzionalità epatica con elevazione delle transaminasi; nelle forme più gravi si pre-eclampsia
si può avere lieve aumento delle transaminasi, che deve far porre diagnosi differenziale con la colestasi
gravidica (elevazione anche degli acidi biliari, della bilirubina diretta e prurito) e sindrome HELLP (livelli di
transaminasi maggiori di 70U/L).

Da un punto di vista clinico invece è necessario valutare la presenza di sintomi come la cefalea occipitale, gli scotomi
scintillanti, la visione offuscata, l’amaurosi, gli acufeni e le vertigini che possono rappresentare il preludio di una
imminente evoluzione in eclampsia. È inoltre necessario valutare la funzionalità renale attraverso la diuresi, la
presenza di dolori in ipocondrio destro o a sbarra, che segna un coinvolgimento epatico. La pre-eclampsia può essere
suddivisa in base alle caratteristiche clinico-laboratoristiche in due forme:

1. Lieve
2. Severa: se
- PAS > 160mmHg o PAD > 110 mmHG (2 misurazioni a distanza di un’ora)
- Oliguria (< 500mL /24h); riflette l’alterazione del flusso plasmatico renale
- Proteinuria > 5mg/24h; riflette l’alterazione della funzione glomerulare
- Ipertransaminasemia; danno ischemico epatico
- Piatrinopenia <100.000; da consumo
- Cefalea, disturbi visivi, dolore epigastrico
- Sindrome HELLP

Le conseguenze più catastrofiche della pre-eclampsia vengono ad essere:

- Emorragia cerebrale
- Coagulopatia da consumo (CID), date dalla vasocostrizione associata al danno endoteliale
- Insufficienza renale
- Edema polmonare
- Distacco intempestivo di placenta

La morte intrauterina di feto (0,5-1% dei casi) può essere dovuta ad una estrema riduzione della perfusione utero
placentare, o può verificarsi in conseguenza di complicanze materne acute, con ipossia fetale. La morte neonatale
può essere dovuta a danni irreversibili causati dall’ipossia e dall’asfissia uterine, ma più spesso dipende dalla
necessità di interrompere la gravidanza molto tempo prima del termine.

In generale possiamo dire che le manifestazioni patologiche della pre-eclampsia possano solo essere
attenuate/ritardate dalla terapia medica, mentre come si vedrà poi, il momento cruciale è la decisione del momento in
cui far partorire la donna, decisione non facile, soprattutto se la pre-eclampsia si verifica molto presto nella
gravidanza.

Eclampsia

È definita dalla comparsa di crisi convulsive e/o di perdita di coscienza per ischemia cerebrale in un quadro di pre-
eclampsia severa (75%) o moderata. Si sviluppa nel 25% dei casi prima del parto, nel 50% dei casi in travaglio di
parto e nel 25% dei casi nelle prime due giornate di puerperio.
Generalmente l’eclampsia è preceduta da una fase prodromica sintomatica, nella quale si ha l’accentuazione di tutta
la sintomatologia dell’eclampsia, con aumento della PAS fino ad oltre i 200mmHg e con comparsa di cefalea frontale,
dolore epigastrico a sbarra, per distensione della glissoniana (danno ischemico del fegato), disturbi visivi, come
scotomi o amaurosi. Questi ultimi sintomi sono dovuti alla sofferenza del microcircolo a livello cerebrale, epatico ed
oculare. La crisi eclamptica vera e propria è dovuta ad edema cerebrale acuto e ipereccitabilità neuronale entrambi
dovuti a loro volta alla sofferenza ipossica del microcircolo cerebrale. La crisi può essere dovuta ad uno stimolo
esogeno o a un picco pressorio endogeno e consta di 4 fasi:

- Periodo prodromico
- Periodo di invasione: perdita di coscienza e contrazioni involontarie dei muscoli mimici
- Periodo dell’attacco tonico-clonico;
- Periodo del coma; da pochi minuti a mezz’ora fino ad uno stato di male eclamptico, con crisi eclamptiche a
ripetizione, a prognosi molto grave.

Complicanze dell’eclampsia sono ictus, infarto del miocardio, EPA, insufficienza renale acuta, insufficienza epatica
acuta, distacco intempestivo di placenta.

Sindrome HELLP

Sindrome caratterizzata da:

1) Haemolysis; severa anemia emolitica microangiopatica con formazione di microtrombi piastrinici a livello
soprattutto epatico ma anche nel rene, nel SNC, nei polmoni, nel cuore, fino ad un’insufficienza d’organo
multipla. Ciò determina la presenta di un aumento della bilirubinemia, soprattutto diretta, di un aumento del
LDH al di sopra di 600 UI/L e di una riduzione dell’aptoglobina sotto i 30mg/dL.
2) Elevated liver enzymes; AST> 70 UI. L’interessamento epatico da parte della microangiopatia trombotica è
particolarmente importante con formazione talora di spazi di emorragia periportale o intraparenchimale e,
raramente alla rottura di fegato.
3) Low platelets: conta piastrinica < 100.000 da consumo

La diagnosi viene posta se sono presenti contemporaneamente segni di emolisi, aumento degli enzimi epatici e
riduzione della conta piastrinica. Da un punto di vista clinico questa patologia colpisce il 2-12% delle pre-eclampsie,
ma spesso ha un’insorgenza subdola, con ipertensione assente nel 20% dei casi. Nel 90% dei casi le pazienti
accusano epigastralgia, dolore al quadrante addominale superiore, e nel 50% dei casi hanno nausea e vomito.
Questa sindrome insorge principalemente prima del parto (70%), ma può insorgere anche fino a 7 giorni dopo (30%).
La prognosi di questa sindrome è spesso sfavorevole.

Profilassi

La profilassi e lo screening pre-eclampsia riveste un’importanza fondamentale. Lo screening prevede:

- Anamnesi
- Misurazione della PA e controllo dell’esame delle urine (una volta al mese) in gravidanza (pazienti con fattori
di rischio, nullipare e pazienti con un nuovo partner)
- Doppler delle arterie uterine nel secondo trimestre a partire dalla 24° settimana; l’esame flussimetrico doppler
delle arterie arcuate dell’utero può mettere in evidenza la presenza di una diminuita o aumentata resistenza
con alta o bassa velocità diastolica. Le onde visualizzate nella velocimetria Doppler rappresentano lo spettro
della velocità degli eritrociti in un vaso sanguigno, valutandone la velocità sistolica e quella diastolica. Per
quantificare le caratteristiche dell’onda si può utilizzare l’indice di pulsatilità, ricavato dalla differenza tra la
velocità sistolica e diastolica divise per la velocità media o l’indice di resistenza, ricavato dalla medesima
differenza divisa per la velocità sistolica. Nelle gravidanze normali si ha bassa pulsatilità, con ridotto indice di
resistenza (RI < 0,6), segni di un rischio ridotto di pre-eclampsia, restrizione di crescita fetale. Nelle
gravidanze a rischio di pre-eclampsia o di difetto di crescita fetale, si ha alta pulsatilità, con incisura a livello
della diastole e alto indice di resistenza (> 0,6); quest’ultimo risulta aumentato nel 30% delle pazienti a basso
rischio e nell’80% delle pazienti ad alto rischio e comporta la necessità di controlli più ravvicinati. La
velocimetria Doppler può anche fornire una valutazione dei vasi fetali, come l’arteria ombelicale, la cerebrale
media e il dotto venoso, indicando la redistribuzione del flusso compensatoria a favore dell’encefalo, per
aumento delle resistenze placentari.
- Ecografia e cardiotocografia; per la valutazione del benessere fetale
Terapia

L’aspetto più importante della gestione della terapia nella paziente con pre-eclampsia è la decisione del “timing” del
parto, tenendo in considerazione l’equilibrio tra benessere materno e fetale. In assenza di complicanze materne e
fetali il fattore di decisione più importante è l’epoca gestazionale di comparsa della malattia. Se la pre-eclampsia
compare al di sotto delle 24 settimane di gestazione i tentativi di prolungare la gravidanza fino ad un’epoca sicura per
il feto sono inutili e i rischi materni sono troppo elevati: diviene giustificato ed opportuna l’interruzione volontaria di
gravidanza. L’espletamento sollecito del parto è il trattamento di elezione nelle forme di eclampsia gravi o complicate
anche se l’esordio della malattia è tardivo. Nelle forme di pre-eclampsia lievi, in assenza di complicanze materne è
possibile la gestione conservativa della paziente, con stretto controllo della madre e del feto, fino alla completa
maturità fetale, e talvolta fino al momento del parto spontaneo stesso. Dal momento però che il decorso della malattia
è progressivo e poco controllabile anche con terapia medica, vi possono essere complicanze non prevedibili ed esiste
un margine di rischio alla gestione conservativa.

Importante e costante risulta comunque la necessità di controllare e stabilizzare la paziente prima, durante e nei giorni
successivi al parto.

Il controllo delle pazienti con ipertensione in gravidanza viene fatto attraverso:

- Ospedalizzazione, preferibile ai controlli ambulatoriali, anche se la pre-eclampsia è lieve, sempre necessaria


se è severa o se si è di fronte ad una sindrome HELLP.
- Controlli materni: nel caso di pre-eclampsia è necessario un controllo della pressione più di 4 volte al giorno, il
controllo del bilancio idrico (valutazione eventuale comparsa di oliguria), esami ematobiochimici frequenti.
- Controlli fetali: crescita (ecografia) e benessere (ecografia, cardiotocografia)
- Valutazione delle opportunità di induzione della maturità fetale con steroidi; questo trattamento ha la sua
massima efficacia tra la 32° e la 34° settimana, mentre successivamente non c’è alcuna evidenza di
beneficio. Il trattamento con corticosteroidi non ha alcuna indicazione prima delle 2-3 settimane di gestazione,
nel qual caso anche una sua valutazione risulta inutile

La stabilizzazione delle pazienti viene fatta con una terapia anti-ipertensiva ed anticonvulsivante. Per quanto riguarda
la terapia anti-ipertensiva viene indicata se la pressione arteriosa è maggiore di 150/100, mentre il vantaggio è incerto
per valori inferiori di pressione. Alcuni anti-ipertensivi risultano contro-indicati in gravidanza, come i diuretici, che
riducono il volume plasmatico con peggioramento ischemico, gli ACE-inibitori, associati a morte endouterina e in
misura minore i beta-bloccanti, che potrebbero indurre ipercontrattilità dell’utero, provocare diminuzione del flusso
ematico nel distretto placentare e provocare un ritardo di crescita neonatale. I beta-bloccanti risultano dunque farmaci
di ultima scelta, se tutti gli altri hanno fallito. Gli anti-ipertensivi più utilizzati sono:

- Alfa-metildopa: inibitore della trasmissione noradrenergica a livello centrale e nel sistema simpatico, molto
utile nell’ipertensione essenziale in gravidanza, ma con efficacia blanda nel trattamento della pre-eclampsia,
dato anche il lungo tempo richiesto per raggiungere l’effetto desiderato.
- Calcio-antagonisti: agiscono bloccando l’ingresso degli ioni calcio all’interno delle fibrocellule muscolari e
cardiache con conseguente riduzione della loro contrattilità. In particolare la nifedipina è stata ampiamente
utilizzata nel trattamento dell’ipertensione e della pre-eclampsia.
- Idralazina: agisce provocando il rilasciamento della muscolatura liscia delle arteriole pre-capillari e sono in
grado di incrementare la portata cardiaca. L’effetto è di breve durata, ma la somministrazione può essere
ripetuta.
- Clonidina: attualmente utilizzata come farmaco di secondo livello, solo per via parenterale, per le ipertensioni
più severe
- Beta-bloccanti: in particolare il labetalolo, sia parenterale che orale, può essere utilizzato come farmaco di
secondo livello, nelle forme più gravi e nelle emergenze via endovenosa, passando alla somministrazione
orale una volta che la situazione è migliorata. Tra l’altro il labetalolo sarebbe in grado di favorire la
maturazione del polmone fetale e di ridurre la mortalità perinatale.

Per sintetizzare lo schema standard prevede somministrazione:

a. Nell’ipertensione cronica gestazionale non proteinurica: alfa-metildopa, nifedipina


b. Nella pre-eclampsia lieve: calcio-antagonisti
c. Nella pre-eclampsia severa con PA>160/110: labetalolo, clonidina
La terapia anticonvulsivante viene utilizzata soprattutto nelle pazienti con pre-eclampsia severa, per il loro elevato
rischio di evoluzione in eclampsia, con presenza di convulsioni secondarie ad ischemia o edema cerebrale. Il farmaco
di scelta in questo caso risulta essere il solfato di magnesio, che ha azione vasodilatatrice aumentando il flusso
cerebrale e dunque riducendo il rischio di convulsioni eclamptiche del 50%. Viene somministrato per via endovenosa
o intramuscolare, ma è importante una somministrazione con cautela, per evitare possibili gravi effetti collaterali,
presenti soprattutto se vi è un sovraddosaggio di questo farmaco. Uno schema di profilassi con solfato di magnesio
della eclampsia vede il seguente protocollo;

- Carico: 4g/15 minuti


- Mantenimento: 1mg/ora
- Magnesemia ogni 24 ore: range terapeutico 4-6 mmol/L, scomparsa dei riflessi patellari a 10 mmol/L, livello
tossico a 15 mmol/L
- Controllo dei riflessi patellari, della magnesemia, non somministrare contemporaneamente calcio antagonisti
- In caso di sovraddosaggio, l’antidoto è costituito dal calcio gluconato

Il solfato di magnesio viene utilizzato come farmaco di scelta (alternativa: benzodiazepine) anche nella crisi
ecalmptica vera e propria. In presenza di un attacco eclamptico è necessario inoltre prevenire le lesioni della lingua,
assicurare un accesso endovenoso, valutare il bilancio idrico e la diuresi. Infine, stabilizzata la paziente si procede
all’espletamento del parto, di solito mediante taglio cesareo.

Se si è in presenza invece di una sindrome HELLP alla terapia per la pre-eclampsia andrà aggiunta una terapia con
steroidi.
Diabete e gravidanza

Il diabete mellito è un disordine endocrino caratterizzato da iperglicemia cronica, con alterazioni del metabolismo dei
carboidrati, dei lipidi e delle proteine derivanti da alterata produzione, secrezione ed attività insulinica. Il diabete
mellito è ora classificato in:

- Diabete mellito tipo I: distruzione delle cellule pancreatiche beta con deficit di insulina assoluto
- Diabete mellito tipo II: variabile da insulino-resistenza predominante a deficit secretorio predominante
- Ridotta tolleranza glucidica
- Diabete gestazionale

La diagnosi di diabete si può fare in conformità ad una delle seguenti evidenze:

1. Sintomi classici del diabete (poliuria, polidipsia, calo ponderale, astenia) e valori glicemici > 200mg/dL in un
occasione.
2. Glicemia a digiuno maggiore o uguale a 126 mg/dL, confermata da successiva misurazione
3. Glicemia alla seconda ora del test orale di tolleranza glucidica maggiore o uguale a 200mg/dL.

Modificazioni del metabolismo glucidico durante gravidanza

L’inizio della gravidanza è caratterizzato da una situazione anabolica, con aumento dei lipidi di deposito e scarse
variazioni di sensibilità all’insulina; al contrario nelle fasi successive aumenta sempre più la resistenza all’insulina e
diminuisce progressivamente la glicemia a digiuno per assorbimento placentare e limitazione alla gluconeogenesi. La
risposta delle cellule beta a questa situazione è un aumento di 2-3 volte della secrezione di insulina così da ridurre
l’effetto sulla glicemia. L’insulino-resistenza deriva dalla crescente presenza nel sangue della gravida di ormoni contro
insulari (lattogeno placentare, progesterone, prolattina, cortisolo) e della produzione placentare di citochine come
TNF-alfa o come la leptina; questa si accompagna ad una glicemia tendenzialmente più bassa del normale (70-90
mg/dL). Si parla di diabete nel momento in cui vi è carenza nella secrezione e/o resistenza all’azione dell’insulina, con
aumento dell’utilizzazione delle risorse energetiche ed aumento dei livelli circolanti di glucosio ed acidi grassi.

Nella gravidanza complicata da diabete si possono incontrare diverse situazioni patologiche, classificate, secondo la
classificazione di White-Peterson del 1978 in diverse classi a diversa prognosi fetale:

A. La classe A definisce il diabete gestazionale cioè insorto durante la gravidanza e controllabile con dieta o
terapia insulinica ed è a sua volta suddivisibile in:
1. Diabete gestazionale con glicemia a digiuno e post-prandiale normale. Si controlla con la sola dieta
2. Diabete gestazionale con glicemia a digiuno > 105 mg/mL o post-prandiala > 120 mg/mL. È
necessario l’uso di insulina
B. Diabete iniziato all’età di 20 anni o più , di durata minore di 10 anni, in assenza di lesioni vascolari
C. Inizio all’età di 10-19 anni o durata di 10-19 anni, in assenza di lesioni vascolari
D. Inizio prima dei 10 anni, o durata maggiore di 20 anni o lesioni vascolari come background di retinopatia
benigna, calcificazione vasale degli arti inferiori o ipertensione (non da pre-eclampsia).
F. Evidenza clinica di nefropatia diabetica indipendentemente dall’età di inizio o dalla durata del diabete
H. Evidenza clinica di malattia aterosclerotica cardiaca
R. Evidenza di retinopatia maligna
T. Trapianto renale

Questa classificazione è ancora importante da un punto di vista prognostico ma praticamente si possono incontrare 4
differenti situazioni:

- Gravidanza complicata da diabete mellito tipo 1 (2-5% dei casi): in questo caso la valutazione iniziale della
diabetica deve considerare la durata e la gravità del diabete, le complicanze acute coe infezioni, cheto
acidosi, ipoglicemie, le complicanze croniche, come la retinopatia o la nefropatia, la gestione del diabete. Le
valutazioni di laboratorio comprendono naturalmente, l’emoglobina glicata, la creatinine mia, il THS e l’fT4 più
altri se indicati. È importante motivare la paziente all’autogestione della terapia con controlli ogni 1-2 mesi; in
questo caso in gravidanza si ha aumento del rischio di ipoglicemia grave, che in realtà non sembra essere
tanto deletaria per il feto, quanto per la madre (neuroglicopenia). Anche le oscillazioni glicemiche risultano più
ampie.
- Gravidanza complicata da diabete mellito tipo 2: è molto più frequente anche se non diagnosticato in molti
casi perché asintomatico. Dunque è necessario fare uno screening per il diabete di tipo 2 nelle donne con i
seguenti fattori di rischio: età >45 anni, BMI> 25, anamnesi familiare positiva, sedentarietà, ridotta tolleranza
glucidica, precedente diabete gestazionale o macrosomia fetale, ipertensione arteriosa, aumento delle LDL,
dei trigliceridi, sindrome dell’ovaio policistico o vascolopatia. La paziente con DM2 trattata con
ipoglicemizzanti orali, in epoca di gravidanza deve essere portata ad una terapia insulinica sostitutiva.
- Diabete gestazionale : qualsiasi grado di intolleranza al glucosio con insorgenza o primo riscontro in
gravidanza, anche se persistente dopo la gravidanza. Questa definizione non esclude la possibilità che
l’intolleranza al glucosio sia insorta prima della gravidanza. Il DMG colpisce approssimativamente il 7% delle
gravidanze ed è dovuto ad una combinazione di aumentata resistenza insulina e di difetto di secrezione
insulinica; si tratta di un mancato adeguamento della funzione insulinica alle aumentate richieste che si hanno
in corso di gravidanza. Sebbene questo diabete sia una forma meno grave delle altre richiede particolare
attenzione in quanto responsabile dei più frequenti problemi ostetrici e fetali. I fattori di rischio per il diabete
gestazionale, che devono indurre ad effettuare uno screening sono:
o età oltre i 35 anni
o storia familiare positiva per diabete o pregresso diabete mellito gestazionale
o obesità, sovrappeso o incremento ponderale importante durante la gravidanza in corso
o pregressa macrosomia fetale > 4Kg o mortalità perinatale da causa ignota
o abortività ripetuta o pregressi figli malformati o presenza di crescita fetale dismorfica nella gravidanza
attuale.
o polidramnios pregresso o presente
o ipertensione arteriosa o pre-eclampsia
o elevata parità
o parti pre-termine

Le donne con caratteristiche cliniche ad alto rischio devono essere sottoposte a test glicemici a 16 settimane
di gravidanza e se non si riscontra DMG lo screening deve essere ripetuto tra la 24° e la 28° settimana. Le
donne a medio rischio necessitano di screening solo tra la 24° e la 28° settimana. Infine le donne a basso
rischio non devono fare test glicemici, che tuttavia sono loro proposti tra la 24° e la 28° settimana. In generale
l’esecuzione del test in questo periodo ha una sensibilità dell’89%. Il test consiste nella somministrazione di
50g di glucosio per os, con rilevazione della glicemia dopo un’ora; se il valore glicemico è uguale o superiore
a 135 mg/dL un’ora dopo carico di glucosio allora si passa al vero test diagnostico, l’OGTT, che valuta la vera
curva di risposta al glucosio, somministrando 100g di glucosio a digiuno e valutando la glicemia su plasma
venoso dopo una, due tre ore. Nelle gravidanze multiple l’incidenza del diabete gestazionale è più alta e la
glicemia a digiuno è più bassa rispetto alle gravidanze singole.

Complicanze e rischi del diabete

Complicanze materne: bisogna distinguere le complicanze provocate dal diabete sulla gravidanza e il
peggioramento provocato dalla gravidanza sul diabete. Cominciando dalle prime la presenza di diabete può causare
polidroamnios, a causa della maggiore concentrazione di glucosio nel liquido amniotico che ne aumenta la pressione
osmotica; la pre-eclampsia si sviluppa più facilmente; l’incidenza di aborto è aumentata. Se si considerano invece gli
effetti della gravidanza sul diabete essa può aggravare la micro/macro angiopatia, la retinopatia e la neuropatia
diabetica con complicanze neurologiche e/o vascolari; inoltre la gravidanza in paziente diabetica vede una minore
regolazione della glicemia anche nel senso di una maggiore facilità a stati di ipoglicemia, fino alla chetosi, facilitati
dalla presenza di vomito.

Complicanze e rischi feto-neonatali: il diabete ha pesanti conseguenze sullo sviluppo dell’embrione. Si possono
avere:

- malformazioni: sono molto frequenti, specie per quello che riguarda il sistema nervoso centrale, l’apparato
cardiovascolare (specie diabete tipo1), gastro-intestinale, genito-urinario e scheletrico.. le malformazioni sono
strettamente correlate al controllo glicemico nelle fasi periconcezionali, poiché l’iperglicemia interferisce con la
morfologia
- macrosomia fetale, e conseguenti possibili traumi durante il parto: la macrosomia rispecchia l’eccessiva
crescita fetale collegata a rimodellamento dei tessuti nella gravidanza; la presenza di iperinsulinemia fetale
comporta cronico elevato livello di nutrienti, con aumento della leptina fetale ed eccessiva formazione di
grassi di deposito. Queste complicazioni possono essere ridotte dal controllo glicemico, ma non eliminate.
- Ritardo di crescita intrauterino: nelle classi D, F, H, R, T che sottointendono un diabete pregravidico con
complicanze vascolari di varia natura, a rischio di IUGR, specialmente se si accompagnano ad ipertensione
arteriosa cronica; le ripercussioni vascolari possono infatti alterare la circolazione utero-placentare con
ipoafflusso.
- Maturazione polmonare ritardata con aumento della mortalità e della morbilità perinatale: l’immaturità
polmonare deriva probabilmente da un iperinsulinemia e non permette una sufficiente stabilità alveolare nelle
prime ore di vita extrauterina.
- Morte improvvisa del feto spesso durante il secondo semestre di gravidanza.

Management

L’obiettivo del management è quello di ottenere l’euglicemia materna già dalla fase periconcezionale per la durata di
tutta la gravidanza; l’obiettivo è una glicemia a digiuno < 90mg/dL, dopo un’ora dai pasti <140mg/dL e durante la notte
<60mg/dL. Questo è più facile nelle donne che già sanno di essere diabetiche: la gestione di queste pazienti è
comunque effettuata in team con gestione integrata di ostetrico, diabetologo, neonatologo.

La dieta è fondamentale per la corretta gestione del diabete e deve essere impostata per ogmni periodo della
gravidanza; l’esercizio fisico può essere un valido aiuto. Se questi presidi comportamentali non sono sufficienti deve
essere intrapresa terapia insulinica (non attraversa la placenta), poiché gli antidiabetici orali non devono essere
utilizzati durante la gravidanza. Si ricorda che nel corso della gravidanza il fabbisogno insulinico si modifica
progressivamente. La glicemia deve essere controllata periodicamente con prelievi pre e post-prandiali.

Per quanto riguarda il monitoraggio fetale anche esso deve essere molto attento e periodico; esso viene fatto
principalmente con eco biometria fetale che permette di controllare periodicamente la crescita, per valutare i feti a
rischio o con macrosomia, segno di scarso controllo glicemico. Nelle donne diabetiche è necessaria ecografia di
secondo livello accompagnata da ECG; l’uso della tecnica doppler permette di valutare anche la circolazione utero-
placentare.

Per quanto riguarda infine il timing del parto se c’è buon controllo glicemico e non c’è sofferenza fetale il parto si
induce dopo 38 settimane, perché dopo questa scadenza aumenta il rischio di macrosomia. In caso di macrosomia si
programma il parto prima del termine e si effettua taglio cesareo, sotto stretto controllo metabolico.
Infezioni materno-fetali
L’infezione del compartimento materno può essere pericolosa per la madre, così come per il feto. La possibilità che le
infezioni materne vengano trasmesse al feto dipende dalla risposta immunologica materna, della placenta e del feto.

La risposta immunologica materna in gravidanza è caratterizzata da un certo grado di immunosoppressione per


consentire l’invasione trofoblastica ed evitare il rigetto del prodotto del concepimento. La placenta riversa nel sangue
materno numerose proteine ad azione immunosoppressiva che bloccano in modo specifico la risposta linfocitaria.

La placenta ha un limitato potere antigenico: il trofoblasto è privo di MHC di classe II e quindi non può sviluppare una
risposta citotossica, a differenza dello stroma placentare.

Il feto acquisisce gradualmente la capacità di riconoscere e rispondere agli antigeni. I linfociti T sono presenti nel
sacco vitellino, nel fegato, nella milza, e nel midollo osseo, ma la loro capacità funzionale è condizionata dallo
sviluppo del timo. I linfociti B derivano da cellule totipotenti del sacco vitellino, che migrano nel fegato fetale intorno
alle 8 settimane, per poi migrare nel midollo osseo. La capacità di riconoscere gli antigeni in generale è acquisita
intorno alla 12° settimana, mentre la produzione di Ac inizia intorno alla 9° settimana, ma risulta insufficiente a
controllare le malattie. Le IgG materne sono trasportate attivamente nel feto a partire dalla 26° settimana e
conferiscono un’immunità passiva che persiste per il primo anno di vita.

La trasmissione dell’infezione può avvenire per via ematogena transplacentare, o per via ascendente da parte di
patogeni che colonizzano l’apparato genitale. Il contagio può avvenire durante la gravidanza (infezione embrio-fetale),
durante il parto (infezione connatale) o dopo la nascita (infezione neonatale).

Di fatto ai fini del rischio fetale le infezioni più pericolose sono le prime infezioni, cioè le infezioni avvenute per la prima
volta in gravidanza che siano documentate con siero conversione IgM. La presenza di IgM e IgG mostra infatti una
pregressa infezione e garantisce l’immunità del feto per l’infezione medesima, con impossibilità di una re-infezione.
L’assenza di IgM e di IgG potrebbe al contrario costituire un pericolo per alcune infezione, perché configura una
situazione a rischio in cui la madre si trova priva di anticorpi e quindi infettabile.

Per quanto riguarda le infezioni virali vanno considerate:

- Rosolia
- HBV e HCV
- HIV
- HSV
- CMV

Mentre per quanto riguarda le infezioni batteriche le principali da considerarsi sono:

- Infezione da Toxoplasma gondii


- Infezione da streptococco

Rosolia

La rosolia è una malattia esantematica prodotta da un virus che si impianta e moltiplica nelle vie respiratorie; una
settimana dopo l’esantema si ha una fase viremica durante la quale è possibile l’infezione fetale. In tutte le donne è
necessario fare uno screening valutando se la donna ha eseguito vaccinazione ed eseguendo gli esami sierologici
opportuni. Il rischio di trasmissione verticale è variabile a seconda del periodo gestazionale ed è massimo fino a 10
settimane e dopo la 31° settimana, ma l’infezione embriofetale non comporta necessariamente una embriopatia o
fetopatia, con rischio di malformazione massimo del 50% nel primo mese di gravidanza che scende al 2% nel quarto e
nel quinto mese.

L’infezione embriofetale può comunque alterare l’organogenesi comportando possibile aborto, morta intrauterina di
feto, parto pretermine, difetto di crescita, malformazioni congenite. Le malformazioni colpiscono soprattutto il sistema
nervoso centrale comportando microcefalia, ritardo mentale, sordità, alterazioni oculari, ma possono colpire anche il
cuore (tetralogia di Fallot, DIA, DIV, stenosi dell’arteria polmonare) o altri organi.

La migliore prevenzione dell’infezione è l’immunizzazione attiva mediante vaccinazione delle bambine e delle donne
fertili non immuni: all’oggi la vaccinazione viene eseguita obbligatoriamente nelle bambine di 10 anni, in modo da
conferire immunizzazione per tutta l’età fertile; importante, tuttavia è ricordare la necessità della diagnosi di laboratorio
con valutazione dei titoli anticorpali anche in donne precedentemente vaccinate, perché sono stati descritti casi di
reinfezione in donne apparentemente immunizzate prima della gravidanza.

H.I.V.

I virus HIV1 e HIV2 sono RNA virus (retrovirus), in grado di indurre disfunzione immunitaria a carico del linfociti T
helper e dei macrofagi, con immunosoppressione e conseguente aumentata suscettibilità alle infezioni
opportunistiche, come la polmonite da Pneumocystis Carinii o la Toxoplasmosi e ad alcune neoplasie (sarcoma di
kaposi, linfoma non Hodgkin..). La gravidanza ha minimo effetto sulla carica virale della donna e sulla progressione
della malattia in donne asintomatiche, mentre può favorire la progressione della malattia nelle donne in stato avanzato
di infezione.

È opportuno che tutte le donne gravide o desiderose di prole si sottopongano al test diagnostico che si basa
sull’identificazione di anticorpi specifici anti-antigeni HIV , con tecnica ELISA, conferma tramite Western Blot ed
eventualmente PCR che mostra una sensibilità ancora maggiore. Tuttavia questi test risultano negativi nel periodo di
siero conversione della malattia, che dura in genere qualche settimana, ma che può arrivare a durare fino a 14 mesi;
quindi questo accertamento diagnostico potrebbe cadere anche nel periodo neutro.

Inoltre poiché il virus HIV è trasmesso per lo più sessualmente, sarebbe opportuno, in caso di positività escludere le
altre malattie a rischio trasmesse sessualmente come la sifilide, l’epatite, l’infezione da Clamidia Trachomatis; infine
sarebbe necessario valutare anche l’esistenza di TBC, infezione da CMV e toxoplasmosi, che si verificano più
frequentemente nella popolazione sieropositiva e possono essere rischiose per il feto.

L’infezione materna da HIV, pur non peggiorando durante la gravidanza, comporta sia per la presenza della stessa
infezione, sia per le infezioni opportunistiche eventualmente correlate, un maggior rischio di aborto, di gravidanza
extrauterina, di morte endouterina di feto, di parto pretermine, ritardo di crescita intrauterino, distacco di placenta.

Questi rischi sono separati dal rischio di trasmissione verticale dell’infezione che dipende da diversi fattori come la
carica virale, dallo stato immunologico materno, dallo stato nutrizionale e da fattori ostetrici come la rottura delle
membrane per più di 4 ore, il tipo di parto o l’emorragia intraparto. Il rischio complessivo di trasmissione materno-
fetale del virus è del 20%, di cui il 70% avviene per trasmissione transplacentare intra-partum, mentre il restante 30%
per trasmissione durante il parto o con l’allattamento.

I provvedimenti che possono essere presi in gravidanza per evitare la trasmissione del virus sono:

- Utilizzo della terapia antiretrovirale somministrata durante la gravidanza e durante il travaglio di parto alla
madre
- Utilizzo della terapia antiretrovirale somministrata durante le prime 4-6 settimane al neonato
- Taglio cesareo
- Allattamento artificiale (rischio di trasmissione con l’allattamento 14%)

Con questi provvedimenti il rischio scende al 2%.

HBV

È necessario farne lo screening in tutte le donne all’inizio di una gravidanza o desiderose di un figlio. L’infezione da
HBV non influenza l’esito della gravidanza e la gravidanza non aumenta in alcun modo la carica virale o l’andamento
della malattia. È necessario lo screening della malattia solo perché può verificarsi un passaggio per lo più durante il
parto del virus al neonato con rischio di grave epatopatia neonatale. Nei nati da madre HBV positiva è dunque
necessario fare subito dopo il parto vaccinazione e sieroterapia con immunoglobuline anti-HBV.

HSV

L’infezione da HSV è una malattia sessualmente trasmessa in rapida espansione con possibili gravi sequele se
trasmessa al neonato. Le gravide sviluppano herpes genitale 3 volte più frequentemente delle donne non gravide, in
forma sintomatica sui genitali esterni, asintomatica sul collo dell’utero e, molto raramente in forma disseminata con
mortalità materna e fetale che può arrivare al 50%; la maggior parte dei neonati affetti nasce da madri con forma
asintomatica.
La trasmissione trans-placentare avviene molto raramente, solo in caso di viremia materna, dunque solo in caso di
infezione primaria da herpes virus; l’infezione primaria nelle prime 20 settimane aumenta il rischio di aborto, mentre in
epoche successive è più frequente il parto pre-termine e la presenza di malformazioni fetali.

La trasmissione più frequente è quella dopo la rottura delle membrane o nel passaggio attraverso il canale del parto.
L’infezione neonatale può essere disseminata, localizzata al sistema nervoso centrale, agli occhi o alla cute o
asintomatica, con rischio del 50% se si tratta di un’infezione primaria e solo del 5% se si tratta di un’infezione
recidivante.

L’atteggiamento ginecologico dunque deve vedere:

- Al momento della prima visita anamnesi riguardo all’infezione genitale nella donna e nel suo partner ed
esame dei genitali esterni.
- Se vi è infezione primaria nel primo e nel secondo trimestre di gravidanza, utilizzo di aciclovir, che diminuisce
la durata e la severità dei sintomi.
- Se vi sono lesioni erpetiche genitali prima del travaglio o della rottura delle acque deve essere datto esame
colturale alla ricerca di HSV ogni 3-5 giorni, associato al trattamento con aciclovir, per accertare l’eventuale
scomparsa del virus antecedente al parto, che consente il parto per via vaginale.
- Al momento del parto: accurato esame genitali esterni e collo dell’utero: se non vi è presenza di lesioni in atto,
anche se è avvenuta infezione primaria nel corso della gravidanza, la donna può partorire per via vaginale. Se
l’infezione primaria si è sviluppata tuttavia entro 6 settimane prima del parto, in assenza di lesioni è possibile
parto per via vaginale, ma deve essere associata la somministrazione e.v. di aciclovir nel travaglio. Se vi sono
lesioni in atto, o l’esame colturale su lesione pre-esistenti è positivo deve essere eseguito taglio cesareo per
ridurre il rischio di infezione. Idealmente il taglio cesareo dovrebbe essere eseguito prima della rottura delle
membrane o comunque entro poche ore.
- I neonati positivi alla coltura, testati a distanza di 24 e 48 ore, devono essere trattati anche se asintomatici.
- L’uso dell’aciclovir non è raccomandato in gravidanza per prevenire recidive.

Citomegalovirus

Il CMV non rientra nei protocolli di screening, ma in diverse realtà, all’inizio di una gravidanza o in donne desiderose di
prole, viene eseguito screening per questo virus che rappresenta la più frequente causa di infezione endouterina.

Infatti il CMV è un virus estremamente comune, trasmesso per contatto con saliva, urine, rapporti sessuali, che resta
latente nei linfociti e può riattivarsi e moltiplicarsi nonostante la presenza di anticorpi sierici. Tutte le condizioni di
immunodepressione favoriscono l’infezione primaria, così come la riattivazione del virus; mentre normalmente le
riattivazioni virali non sono pericolose per il feto, per l’infezione da CMV anche questo costituisce un rischio.

Il rischio di trasmissione del CMV è circa del 50%: la trasmissione può avvenire in presenza di una primo-infezione
materna o in presenza di una riattivazione e può avvenire per via transplacentare, così come in fase perinatale.

Se la donna gravida si infetta per la prima volta in gravidanza, nella grande maggioranza dei casi il decorso clinico è
asintomatico, mentre occasionalmente si può manifestare una sindrome simil-mononucleosica; questa stessa clinica
si può avere in caso di re-infezione. Discriminante è il test sierologico: una primo-infezione sarà rappresentata dalla
presenza di IgM specifiche entro 60 giorni dall’infezione, con bassa attività delle IgG all’antigene; una riattivazione può
mostrare sempre un picco di IgM ma con alta avidità delle IgG all’antigene virale. La primo infezione da CMV è
rischiosa soprattutto se avviene entro le 24 settimane; il rischio di infezione transplacentare del feto è del 40%, il 10%
dei quali svilupperà malattia congenita grave, poliviscerale, presente alla nascita (encefalite, polmonite, epato-
splenomegalia, ritardo di crescita), mentre il 90% sarà asintomatico alla nascita ma con rischio di sviluppare serie
sequele (disturbi uditivi, di vista, ritardo mentale, aumentata incidenza di tumori). La riattivazione o la reinfezione
comportano rischio minore di infezione transplacentare, che risulta circa dell’1%.

Il contagio perinatale nel canale del parto si verifica di solito per forme recidivanti di infezione da CMV: la diagnosi di
infezione perinatale si pone quando la coltura delle urine fetali, risulta dapprima negativa e quindi positiva per la
presenza di CMV.

Per l’infezione da CMV purtroppo non esiste trattamento: una corretta prevenzione si fa attraverso norme igieniche,
come evitare di toccare le urine dei bambini. Nei casi di infezione primaria prima della 20° settimana si dovrebbe
prendere in considerazione l’interruzione di gravidanza, una volta confermata l’infezione fetale attraverso isolamento
virale e ricerca del genoma virale sul liquido amniotico, 9-10 settimane dopo la siero conversione.
Toxoplasmosi

Il toxoplasma è un protozoo parassita intracellulare dei mammiferi che ha come ospite definitivo il gatto, in cui avviene
il ciclo riproduttivo sessuato. L’uomo può infettarsi per:

- Ingestione di cisti tessutali, in carne cruda o poco cotta di suini


- Ingestioni di oocisti sporulate contenute nell’intestino del gatto e dunque nelle sue feci, contaminanti vegetali
o frutta
- Tachizoiti contenuti in secrezioni, trasfusioni di sangue, organi trapiantati.

L’infezione primaria rappresenta un pericolo per il feto, poiché i tachizoiti possono attraversare la placenta in corso di
parassitemia (maggiore facilità all’attraversamento con l’invecchiamento della placenta), ma non la riattivazione. Nelle
donne immunodepresse l’infezione primaria così come la riattivazione possono avere importanti conseguenze cliniche
sulla salute materna, come l’insorgenza si encefalite, polmonite o miocardite.

In Italia l’incidenza della toxoplasmosi congenita è di 1/1000 neonati poiché oltre l’80% delle gravide presenta
anticorpi specifici, per infezione pregravidica asintomatica, e poiché l’infezione contratta nella gravidanza è rara (1%)
e non comporta necessariamente infezione fetale. L’infezione contratta nel primo trimestre di gravidanza
generalmente non viene trasmessa al’embrione, ma se trasmessa, è quella con conseguenze peggiori (calcificazioni
intracraniche). L’infezione contratta nel secondo trimestre di gravidanza ha un rischio di trasmissione fetale del 50%, e
può causare aborto, così come gravi lesioni fetali. L’infezione contratta nel terzo trimestre ha un rischio di
trasmissione fetale dell’80%, ma l’eventuale malattia del feto è di gravità minore. L’infezione fetale in generale
presenta tre alterazioni caratteristiche, le calcificazioni intracraniche, la corio retinite e l’idrocefalia, che raramente
sono presenti contemporaneamente ma che possono essere associate ad altre manifestazioni come splenomegalia,
ittero, anemia, linfadenopatia, convulsioni, ritardo mentale. I bambini con toxoplasmosi congenita inoltre sono a rischio
di importanti sequele, come si verifica per il CMV.

Dal punto di vista profilattico è necessario individuare le donne protette, per le quali non sussiste rischio, rispetto alle
donne non protette, per le quali è indicato ripetere l’accertamento sierologico ogni 4-6 settimane, osservando
scrupolose norme igieniche:

- Evitare contatto con gatti e con animali in genere


- Consumare verdure e frutta cruda solo dopo accurato lavagglio
- Evitare giardinaggio, manipolazione di ortaggi, o lavarsi accuratamente le mani dopo contatto con questi
prodotti.
- Consumare solo carni ben cotte

In caso di siero conversione bisogna confermare la diagnosi di avvenuta primo infezione attraverso il dosaggio delle
IgM specifiche, IgG e test di avidità per le IgG ed iniziare subito una chemio-antibiotico-profilassi con spiramicina. La
diagnosi di infezione fetale si può fare a partire da 20 settimane di gravidanza con amniocentesi e ricerca di protozoi
mediante PCR; se si accerta l’infezione fetale nel primo trimestre di gravidanza si può proporre un IVG, mentre in tutti
gli altri casi è opportuna una terapia di associazione pirimetamina, e sulfadiazina.

Streptococco

I più importanti in ambito materno-fetale sono gli Streptococchi beta-emolitici di gruppo B; al di fuori della gravidanza
la colonizzazione asintomatica da parte di questi germi è presente nel 5-20% dei casi, con apparato digerente che
rappresenta il loro principale serbatoio, da cui avviene la contaminazione vaginale; in gravidanza la situazione è circa
la stessa con colonizzazione asintomatica nel 5-35% dei casi.

Per quanto riguarda le conseguenze materne si può avere colonizzazione durante la gravidanza o durante il parto.

- La colonizzazione durante la gravidanza a livello del collo uterino, della vagina e del retto aumenta in modo
significativo il rischio di corioamnioite, rottura delle membrane, parto pretermine.
- La colonizzazione durante il parto produce delle manifestazioni cliniche nella madre con rischio di endometrite
e di setticemia puerperale.

Per quanto riguarda l’infezione fetale, la colonizzazione neonatale avviene per trasmissione verticale solo nel
momento in cui il feto attraversa il canale del parto, nel 40-70% dei casi in cui si hanno colture materne positive
durante la gravidanza o elevata carica batterica vaginale; la vera è proprio infezione fetale avviene nell’1-4% dei casi.
Fattori favorenti l’infezione sono il parto pre-termine, con basso peso fetalealla nascita, la febbre durante il parto, la
presenza di un lungo travaglio. Importante è anche la presenza nella madre di anticorpi IgG (attraversano la placenta)
diretti contro gli Ag polisaccaridici capsulari dello streptococco e la virulenza del ceppo. L’infezione neonatale può
essere:

- Ad esordio precoce: entro 12 ore dalla nascita, polminte, meningite, sepsi, shock fulminante, o in forma lieve
come distress respiratorio.
- Ad esordio tardivo: 7 giorni dopo la nascita, più rara, con meningite e sequele neurologiche.

A causa della pericolosità materna e feto-placentare dell’infezione da streptococco sono da proporre diverse strategie
di prevenzione durante la gravidanza, il parto e sul neonato:

1. Durante la gravidanza: screening precoce e sistematico, quindi terapia sulle pz positive alla coltura; la
strategia è inefficace poiché in epoca lontana dal parto lo screening non è predittivo della colonizzazione al
momento del parto, e poiché le gravide curate nelle fasi precoci della gravidanza spesso si ricolonizzano. È
stato proposto uno screening selettivo delle pazienti con fattori di rischio o l’esecuzione sistematica di una
coltura dalla 36° settimana di gestazione, con profilassi antibiotica alle pz positive durante il travaglio. Nella
terapia dell’infezione sintomatica durante la gravidanza di utilizzano penicillina o ampicillina eventualmente
associate ad un macrolide.
2. Durante il parto: la terapia prevede trattamento con ampicillina endovena. Secondo alcuni devono essere
curate tutte le partorienti con fattori di rischio indipendentemente dallo screening che può anche non essere
fatto. La somministrazione di antibiotici alla madre in corso di travaglio può portare a problemi del feto nella
prima settimana di vita.
Incompatibilità materno fetale

Nel sistema AB0 gli antigeni sono situati sulla superficie dei globuli rossi; nel plasma sono normalmente presenti degli
anticorpi che agiscono sull’antigene assente nell’individuo, quindi antiA se l’individuo è di gruppo B, anti B se
l’individuo è di gruppo A, anti A e anti B se l’individuo è di gruppo 0. Questi anticorpi naturali sono caratteristica
esclusiva del sistema AB0 e sono detti completi poiché agglutinano gli eritrociti in soluzione fisiologica a temperatura
inferiore ai 37° C; si tratta di Ig di classe IgM che dunque non attraversano la placenta. Oltre agli anticorpi naturali nel
corso della vita possono comparire anticorpi detti immuni, dovuti all’esposizione a globuli rossi, a stimolazioni
antigeniche batteriche, alimentari o casuali; questi anticorpi compaiono più frequentemente negli individui di gruppo
zero e possono essere IgM, ma anche IgG, con conseguente passaggio attraverso la placenta; questi anticorpi di
classe IgG sono detti incompleti poiché reagiscono in modo ottimale solo con gli eritrociti sospesi in mezzo colloidale
e a temperatura di 37° C; per dimostrarne l’esistenza è necessario test di Coombs.

L’immunizzazione AB0, si può verificare in presenza di madre di gruppo 0 e feto di gruppo A o B; gli individui di
gruppo 0 formano anticorpi di classe IgG, più facilmente degli altri gruppi. Sebbene la frequenza di questa
immunizzazione sia alta (circa il 20% delle gestanti), non si hanno frequentemente problemi clinici seri e la malattia
emolitica del neonato si verifica nello 0,5-1,5% dei casi. I motivi di queste ridotte implicazioni cliniche sono due: il fatto
che le glicoproteine A e B siano presenti anche in altri tessuti, compreso l’endotelio placentare, con diluizione della
reazione degli anticorpi e il fatto che il feto secerna sostanze A o B solubili che adsorbono gli anticorpi.

Nonostante questo l’immunizzazione AB0 è oggi la causa più frequente di malattia emolitica del neonato, dopo la
netta riduzione dei casi di incompatibilità Rh. Il quadro clinico non è costante ma è semplificabile in tre forma
principali: ittero ed anemia precoci; ittero precoce ed eventuale anemia tardiva; anemia tardiva isolata. La diagnosi
prenatale può essere solo presuntiva dalla dimostrazione nel siero materno di IgG immuni e la diagnosi di certezza si
pone alla nascita con dimostrazione del sangue del cordone ombelicale di anticorpi trasmessi dalla madre; è
necessaria una DD con le altre forme di ittero neonatale e il trattamento dell’iperbilirubinemia.

Isoimmunizzazione Rh materno-fetale

La mortalità perinatale fino a metà degli anni ’60 riconosceva nell’isoimmunizzazione Rh la causa principale di morte,
causando più del 60% delle morti; intorno a metà degli anni ’60 venne eseguita con successo la prima trasfusione
intrauterina per prevenire la morte fetale, e contemporaneamente veniva dimostrata l’utilità della profilassi con
immunoglobulina somministrate alle puerpere Rh negative nel prevenire la sensibilizzazione all’antigene Rh. La
messa a punto di questa profilassi ha provocato una diminuzione consistente di questa patologia, che non è tuttavia
ancora scomparsa; recentemente si è assistito ad una recrudescenza di questa malattia dovuta a fenomeni migratori,
poiché l’immunoprofilassi non rappresenta une metodica di profilassi nei paesi d’origine e per la comparsa di antigeni
differenziati rispetto alla nostra popolazione.

Fisiopatologia

Gli antigeni Rh sono lipoproteine che rappresentano parte essenziale della membrana eritrocitaria e si trovano
esclusivamente in essa. Il sistema Rh, secondo la teoria dei Fischer, deriva da tre geni situati sul braccio corto del
cromosoma 1, ciascuno con 2 alleli denominati D e d, C e c, E e e; tutti questi antigeni sono stati differenziati tranne il
d che dunque rappresenta l’assenza del D. L’antigene più frequente e più frequentemente coinvolto è l’antigene D,
che costituisce il 90% degli antigeni tanto che la presenza del gruppo Rh indica una persona Rh positiva (85%),
mentre la sua assenza indica una persona Rh negativa (15%). Tuttavia sono in crescita i casi nei quali si ha
coinvolgimento di antigeni diversi dall’antigene D, prevalentemente per fenomeni di tipo migratorio.

Circa la metà delle persone Rh positive sono omozigoti per l’antigene D, mentre la rimanente percentuale è
eterozigote; questo è importante poiché se la madre è omozigote tutti i figli saranno positivi, mentre se è eterozigote,
la metà dei figli sarà Rh positiva, l’altra metà sarà Rh negativa.

L’immunizzazione avviene nel momento in cui un soggetto Rh negativo viene in contatto con globuli rossi Rh positivi;
questa immunizzazione avveniva in passato in seguito a trasfusioni. Oggi la modalità più comune di immunizzazione è
il passaggio di globuli rossi fetali D-positivi, nella donna Rh negativa, che generalmente avviene nel momento del
parto, ma potrebbe avvenire anche durante la gravidanza, nonostante la virtuale separazione delle circolazione fetale
e placentare; alcune situazioni come il sanguinamento ante-partum, il rivolgimento, il taglio cesareo ed il
secondamento manuale aumentano il rischio di trasfusione feto-materna. La prima esposizione in linea di massima
non è sufficiente a scatenare una significativa reazione immunitaria nel confronti del feto: la risposta immunologica
primaria si sviluppa lentamente e generalmente non si manifesta prima di 9 settimane; inizialmente si producono IgM
che non attraversano la placenta e solo in seguito IgG. Dopo la risposta primaria una seconda esposizione
all’antigene causa una risposta secondaria entro pochi giorni: gli anticorpi già formati attraversano la placenta ed
hanno elevata avidità per l’antigene D, distruggendo i globuli rossi del feto e producendo un’anemizzazione tanto più
grave quanto più alto è il numero di anticorpi. Per misurare il titolo anticorpale si esegue il test di Coombs indiretto,
incubando i globuli rossi con siero materno contenente anticorpi antiD a diluizioni scalari, quindi avviene lavaggio per
lasciare solo gli anticorpi anti-D adesi ai globuli rossi. I globuli rossi lavati vengono dunque sospesi in siero animale
anti-umano (siero di Coombs); le emazie hanno adesi gli anticorpi vi è agglutinazione dei globuli rossi ed il test risulta
positivo. Quanto maggiore è la diluizione per cui avviene agglutinazione, tanto più elevato è il titolo anticorpale.

Il numero di anticorpi dipende anche dal numero di esposizioni risultando quindi la malattia fetale sempre peggiore
nelle successive gravidanze.

L’eritroblastosi fetale è causata dunque principalmente dal passaggio di IgG anti-D attraverso la placenta con emolisi
dei globuli rossi Rh positivi; ne consegue anemizzazione che stimola la produzione di eritropoietina, con aumento
dell’emopoiesi fetale che avviene prima a livello midollare, e poi, se il compenso midollare è insufficiente a livello extra
midollare cioè prevalentemente a carico del fegato e della milza con epatosplenomegalia tipica.

In caso di malattia lieve, i neonati presentano dunque leggera anemia, non hanno iperbilirubinemia e il test di
Coombs è positivo.

In caso di malattia moderata (circa la metà dei feti affetti) l’eritropoiesi è adeguata per prevenire l’anemia, ma si ha
ipertrofia epatica con ostruzione circolatoria nel fegato. Il feto nasce in buone condizioni, ma deve far fronte con le
proprie risorse all’eliminazione della bilirubina indiretta, che prima della nascita era trasportata alla placenta ed
eliminata dalla madre. La capacità di allontanare la bilirubina da parte dei neonati è limitata, poiché il fegato possiede
ancora scarse proteine vettrici e scarso enzima coniugante; dunque la bilirubina indiretta, liposolubile, si lega nel
sangue all’albumina, in attesa del suo metabolismo. Se l’albumina si satura, la bilirubina diffonde nei tessuti
contenenti lipidi come il cervello; qui essa interferisce con i mitocondri causando morte cellulare, con conseguente
ittero nucleare (kernictrerus). I neonati che sviluppano quest’encefalopatia divengono letargici, assumono una
posizione rigida e possono presentare convulsioni; muoiono nel 90% dei casi, e nei rimanenti casi persistono gravi
sequele neurologiche. Il danno neurologico può essere evitato con fototerapia ed exanguino-trasfusione, in modo da
mantenere i valori di bilirubina sotto i 20mg/dL. Prima della nascita si potrebbe avere un danno cerebrale fetale indotto
dall’ipossia da anemia.

In caso di malattia grave (25% dei feti) i meccanismo compensatori l’anemia non sono sufficienti e compaiono ascite,
dovuta all’ipertensione portale ed al danno epatocellulare, seguita da idrope fetale, che comportano la morte del feto
in utero. L’ascite e l’idrope fetale sono dovute al co-esistere di insufficienza epatica e insufficienza cardiaca.

Rischio di immunizzazione

È maggiore in generale che l’immunizzazione avvenga durante il parto:

- Dopo il 1° parto di un feto incompatibile per il fattore Rh, ma compatibile per il sistema AB0: 8%
- Dopo il 2° parto “ ”: 16%
- Dopo il 1° parto di un feto incompatibile per il fattore Rh e per il sistema AB0: 2%  l’incompatibilità al
sistema AB0 fornisce un fattore di protezione contro l’immunizzazione Rh, poiché la rapida emolisi delle
emazie fetali Rh positive e AB0 incompatibili
- Dopo un aborto spontaneo: 3,5%
- Dopo un aborto indotto: 5% (consigliata l’immunoprofilassi)
- Dopo procedure invasive perinatali (amniocentese, prelievo dei villi coriali), il rischio non è stato determinato,
ma è buona norma proporre la profilassi. La villo centesi presenta rischio maggiore perché avviene proprio
dove vi è commistione fra i due sangui.

Individuazione delle gravidanze a rischio

Tutte le donne in epoca prenatale devono eseguire test per il gruppo sanguigno, con valutazione del gruppo AB0 e
della positività o negatività Rh, più un test di Coombs indiretto per rilevare eventuale avvenuta immunizzazione;
un’immunizzazione atipica può avvenire anche in donna Rh positiva se è stata trasfusa.
Il rischio principale tuttavia è quello di madre Rh negativa con padre Rh positivo. La trasmissione del fattore Rh infatti
è autosomica recessiva; il figlio di madre Rh negativa e padre Rh negativo, sarà anch’esso negativo, senza alcun
problema. Se il partner della madre (Rh negativa) è Rh positivo in eterozigosi, ci sarà il 50% di probabilità che il feto
sia Rh+, se è Rh positivo in omozigosi c’è il 100% delle possibilità che il feto sua Rh+.

Se in situazione di madre Rh negativa e padre Rh positivo, la gravida all’esame iniziale, non risulta immunizzata,
occorre ripetere il test di Coombs indiretto mensilmente per valutare una eventuale immunizzazione, che diviene più
probabile più avanti si va con la gravidanza, per l’invecchiamento della placenta. Se la donna è già immunizzata
all’inizio o lo diviene nel corso della stessa è necessario capire se e quanto il feto è compromesso attraverso metodi di
controllo:

- Non invasivi:
 controlli seriati dei test di Coombs, ogni 15 giorni, perché esso, pur non essendo correlato alla gravità
dell’emolisi, serve a stabilire la necessità di ricorrere a metodi invasivi, mostrando se il feto è a rischio.
Una positività del test di Coombs per diluizioni maggiori o uguali a 1:32 indica rischio del feto.
 Ecografia: è molto importante per valutare la gravità della malattia poiché permette di valutare la presenza
di ingrossamento del fegato e della milza attraverso aumento della circonferenza addominale, la quantità
di liquido amniotico (polidroamnios), la presenza di ascite e idrope fetale e variazioni cardiache.
L’ecografia permette anche di applicare la velocimetria Doppler: il sangue del feto anemico è meno
viscoso e dunque circola più velocemente. Recentemente è stata introdotta la velocimetria dell’arteria
cerebrale media per valutare l’anemia fetale nei feti non idropici; un aumento della velocità di picco
soprattutto in sistole è una misurazione indiretta dell’anemia, potendo essere essa tradotta in mg/dL di
Hb.
- Invasivi: sarebbe meglio evitarli poiché aumentano il rischio di immunizzazione, dunque andrebbero utilizzati
solo se i metodi non invasivi sono inconcludenti o se il rischio è molto alto:
 Funicolo centesi: è il prelievo di sangue fetale dal cordone ombelicale e rappresenta l’unica tecnica che
permette di valutare direttamente i parametri fetali, come Hb, Hct, gruppo sanguigno, test di Coombs
diretto, bilirubina.
 Amniocentesi: l’amniocentesi è in grado di valutare la bilirubina amniotica attraverso il diagramma di Liley.
Il liquido amniotico di un feto con eritroblastosi è giallo per la presenza di pigmenti biliari; se eseguita
l’amniocentesi vengono intraprese indagini spettrofotometriche, ponendo il liquido al riparo dalla luce e
centrifugandolo, si osserveranno picchi d’assorbimento della luce a lunghezza d’onda caratteristiche (412
nanometri per l’Hb, 450 per la bilirubina e varie lunghezza d’onda più alte per i cataboliti dell’eme) la cui
altezza è proporzionale alla concentrazione delle sostanze. La misura dell’altezza del picco di bilirubina
rispetto alla linea base è detta “differenza di densità ottica” o O.D. Per calcolare la prognosi fetale si
riporta il valore di O.D, sul diagramma di Liley, che sulle ordinate ha la scala di O.D., mentre sulle ascisse
ha l’età gestazionale. Il diagramma di Liley è diviso in 8 zone prognostiche, ma il valore prognostico si
limita a 15 giorni, dovendo poi essere ripetuto.

Manegement del feto anemico

Se il feto è anemico sarà necessaria una trasfusione intrauterina che può essere:

- Intravascolare (funicolocentesi)
- Intraperitoneale (se la prima non è possibile)

La funicolo centesi è stata introdotta negli anni ’80: sotto controllo ecografico si inserisce un ago da 20 Gauge nella
vena ombelicale, preferibilmente nelle vicinanze dell’inserzione placentare. Quindi si aspirano alcuni mL di sangue
che sono analizzati, valutando il VCM (per assicurarsi che si tratti di sangue fetale e non placentare; nel feto il VCM è
molto maggiore) e l’emoglobinemia; se vi è anemia, si curarizza il feto per ottenerne l’immobilità assoluta e quindi si
procede alla trasfusione fino a raggiungere valori di Hb di circa 16 g/dL. Viene eseguita una trasfusione ogni 2-3
settimane fino alla 34° settimana. Questa tuttavia è una procedura invasiva che vede delle possibili complicanze,
come il sanguinamento o la presenza di ematomi del funicolo, l’infezione, la rottura delle membrane.
Complessivamente la sopravvivenza con questa procedura è dell’84%, variando dal 94% dei feti non idropici al 74%
dei feti idropici

La trasfusione per via peritoneale si basa sull’assorbimento delle emazie nel peritoneo, con raggiungimento del feto in
percentuale di circa il 10-15% se non è presente idrope.

Profilassi dell’autoimmunizzazione Rh
L’immunizzazione verso l’antigene Rh(D), deve essere prevenuta mediante la somministrazione nelle pazienti a
rischio di immunoglobuline anti D di derivazione umana, presi da donne già immunizzate:

- Dopo ogni parto di bambino Rh+


- Dopo ogni aborto spontaneo o indotto o gravidanza extrauterina
- Dopo ogni procedura prenatale invasiva
- Durante la 28° settimana alla cieca per il rischio di immunizzazione nel corso della gravidanza.

La somministrazione di immunoglobuline deve essere proposta alla donna, ma non vi è alcun obbligo, dato anche il
rischio di HCV.

Per sapere se fare immunoprofilassi o meno bisognerebbe sapere se il feto è Rh positivo o negativo: in alcuni stati
Europei si valutano le cellule fetali che circolano nel sangue materno, e si valuta il DNA di queste cellule per risalire al
gruppo Rhesus: questa metodica in Italia ancora non è stata messa a punto.
Farmaci e gravidanza
Nella somministrazione dei farmaci in gravidanza il medico deve risolvere un duplice ordine di problemi:

- Somministrare una dose efficace tenendo conto delle variazioni farmacocinetiche indotte dalle modificazioni
del metabolismo materno
- Evitare effetti dannosi all’embrione ed al feto

Per quel che riguarda la farmacocinetica nella gestante, le modificazioni fisiologiche dell’organismo materno durante
la gravidanza cambiano l’effetto dei farmaci. In gravidanza si hanno modificazioni a carico di:

- Assorbimento: modificato dalla riduzione dell’acidità gastrica, dal ridotto volume del succo gastrico e dal
rallentato svuotamento gastrico. Ne consegue una ritardata dissoluzione e assorbimento dei farmaci acidi,
mentre i farmaci basici vengono assorbiti più rapidamente. Caratteristica della gravidanza è anche la
riduzione della motilità intestinale; il prolungato tempo di transito aumenta l’assorbimento dei farmaci
idrosolubili, che passano lentamente attraverso la membrana.
- Distribuzione: la distribuzione è il passaggio dei farmaci dal compartimento intravascolare ai liquidi interstiziali
e intracellulari. Il volume effettivamente occupato da un farmaco dopo la distribuzione è detto volume
apparente di distribuzione e corrisponde al volume in cui il farmaco si distribuirebbe se raggiungesse la stessa
concentrazione che ha nel plasma. In gravidanza si ha aumento del volume del plasma di 1L, aumento di 4L
dei liquidi interstiziali ed aumento di 2L dei liquidi intra-cellulari; aumenta cioè il volume reale e dunque il
volume apparente di distribuzione. Durante la gravidanza inoltre si ha una diminuzione dell’albumina
plasmatica; ciò comporta il fatto che durante la gravidanza i farmaci dotati di elevato legame proteico
presentano minore concentrazione totale, con aumento della quota libera. Infine in gravidanza l’aumento del
grasso corporeo provoca maggior sequestro dei farmaci liposolubili, con escrezione più lenta.
- Metabolizzazione: nella donna gravida gli ormoni steroidei inducono gli enzimi di metabolizzazione epatica dei
farmaci; il metabolismo dei farmaci è dunque più rapido. Invece la placenta ed il feto presentano una facile
inducibilità degli enzimi di prima fase (introduzione nella molecola farmaceutica di gruppi polari), a cui non fa
riscontro un corrispettivo aumento degli enzimi di seconda fase (glucuronazione); ne consegue la formazione
di metaboliti intermedi altamente reattivi nella prima fase, senza loro possibile inattivazione per mancanza
della seconda fase. Questi metaboliti possono legarsi a macromolecole biologiche di importanza vitale, anche
agli acidi nucleici, alterandone la funzione. È questo uno dei meccanismi della teratogenesi da farmaci.
- Escrezione: avviene per via renale e intestinale. In gravidanza aumenta il flusso plasmatico renale e la
velocità di filtrazione glomerulare con aumento della clearence dei farmaci. Ma a queste modificazioni
corrisponde anche un aumento del riassorbimento dei farmaci a livello tubulare. Ne consegue una grande
variabilità della clearence renale dei farmaci.

Le modificazioni dei parametri farmacocinetici sono variabili con il progredire dell’età gestazionale e differenti anche
da paziente a paziente. Ecco perché è molto complicato il calcolo della dose di farmaco necessaria per ottenere una
concentrazione terapeutica, ed è disponibile solo su alcuni farmaci.

Per quanto concerne invece il passaggio transplacentare dei farmaci si hanno due tipi di confine tra madre e feto; il
sangue materno che circola negli spazi intervillosi della placenta è separato dal sangue fetale da una membrana
biologica, formata dal corion, dallo stroma dei villi, dall’endotelio dei capillari fetali. Lo spessore della membrana si
riduce progressivamente con l’età gestazionale con conseguente aumento della velocità di scambio tra le due
circolazioni. Dunque tutti i farmaci per raggiungere la circolazione fetale devono attraversare questa membrana
biologica, che come tutte fa diffondere più facilmente le molecole lipofile a basso peso molecolare, quindi le molecole
poco ionizzate, infine le molecole ionizzate e ad alto peso molecolare. Generalmente a causa delle differenti
farmacocinetiche materno vs fetale anche al raggiungimento dello stato stazionario del farmaco nei due organismi si
ha una concentrazione fetale del farmaco minore (50-80%) di quella materna.

Il secondo confine madre feto è rappresentato dalle membrane amnio-coriali interposte tra liquido amniotico e
decidua. In queste non ci sono vasi sanguigni quindi gli scambi avvengono tra liquido amniotico e vasi sanguigni
deciduali (passaggio para-placentare). Questo passaggio interessa soprattutto le molecole liposolubili mentre quelle
idrosolubili tendono ad accumularsi nel liquido amniotico; questo diviene dunque un serbatoio di molecole da cui il feto
attinge ripetutamente attraverso il meccanismo di deglutizione-minzione, prolungando l’effetto dei farmaci anche dopo
la sospensione della terapia materna. Questo passaggio para-placentare ha tuttavia importanza minore rispetto a
quello placentare per la minore superficie di scambio.
La farmacocinetica materno-fetale è un campo poco noto, a causa delle difficoltà di sperimentazione. Certo è che una
diminuzione del flusso ematico utero-placentare come quella che si ha per vasocostrizione delle arteriole miometriali o
per ostruzione del deflusso venoso uterino (vedi travaglio di parto) può ostacolare il passaggio di farmaci, così come
pre-eclampsia, ipertensione e diabete. La farmacocinetica fetale dipende dalle caratteristiche della circolazione; il
cervello del feto riceve una maggior quota della gittata cardiaca rispetto all’adulto e contiene poca mielina e più acqua,
rendendo la distribuzione dei farmaci lipofili flusso-dipendente. Infine le proteine del siero fetale legano meno i
farmaci, aumentando la quota biodisponibile.

Infine per quanto riguarda la teratogenesi dei farmaci, i farmaci possono essere dannosi sia direttamente, con effetto
teratogeno o tossico, sia indirettamente, alterando la circolazione placentare o il metabolismo glucidico. Prima
dell’impianto (giorni 0-17) l’esposizione a sostanze dannose ha effetto tutto o niente: il concepito muore o sopravvive
senza malformazioni, perché le cellule possono essere sostituite. Il periodo teratogeno va dalla prima all’ottava
settimana dalla fecondazione; è importante il momento di esposizione poiché all’inizio sono più colpiti cuore e tubo
neurale, mentre verso la fine sono più colpiti orecchio e palato. Nel periodo ancora successivo (8°-20° settimana)
alcuni organi sono ancora sensibili in particolare il cervello. Infine tra la 20° e la 25° settimana ci sono agenti in grado
di ridurre il volume del liquido amniotico, causando ipoplasia polmonare.

Il meccanismo teratogeno può essere vario:

- Morte cellulare
- Rallentamento delle mitosi ed aumento della lunghezza del ciclo cellulare
- Rallentamento e blocco della differenziazione cellulare
- Modificazioni circolatorie, con insufficiente apporto di sangue
- Inibizione della migrazione cellulare
- Inibizione della comunicazione tra cellule
- Alterazione del metabolismo dell’acido folico, essenziale nella sintesi di nucleotidi e di componenti della
mielina
- Formazione di epossidi, radicali liberi, sostanze mutagene, tossiche, carcinogene.

In particolare vi sono numerose molecole a struttura aromatica policiclica, estranee alla composizione dell’organismo
e denominate xeno biotici, che sono considerate pro-teratogeni; possono andare incontro a metabolismo di fase 1
nella placenta e nel feto con formazione di composti reattivi in grado di legarsi e causare uno stress ossidativo su
macromolecole di importanza vitale. L’embrione o il feto è in grado di riparare il DNA mediante un gene. La differente
predisposizione genetica spiega perché le anomalie congenite causate da xeno biotici non compaiano in tutti gli
embrioni esposti. È possibile che l’esposizione paterna, nei due mesi precedenti il concepimento (tempo necessario
per la maturazione spermatogoni- spermatozoi) a xeno biotici aumenti il rischio di anomalie nel concepito.

I criteri necessari per dimostrare la teratogenicità di un farmaco sono:

- Prove dell’avvenuta esposizione


- Studi epidemiologici che confermino l’associazione
- Descrizione delle specifiche malformazioni o sindromi
- Studi teratologici su animali da laboratorio
- Rapporto plausibile tra effetti teratologici di un farmaco e suo metabolismo nella madre e nel feto.
Tab. VII - Protocollo per le indagini di laboratorio e strumentali consigliate nella gravidanza fisiologica

PRIMO TRIMESTRE

 Gruppo sanguigno e fattore Rh, test di Coombs indiretto; esame emocromocitometrico completo con
conteggio piastrine; glucosio, creatinina, transaminasi, ferritina, acido urico sierici; VDRL, TPHA; esami
sierologici per toxoplasmosi e rosolia; HbsAg; HCV; HIV; esame urine.
 Ecografia ostetrica (10a-13a settimana).

SECONDO TRIMESTRE

 a-fetoproteina plasmatica; esame urine (16a-17a settimana).


 Ecografia ostetrica (20a-22a settimana).
 Esame emocromocitometrico completo con conteggio piastrine; esame urine, urinocoltura (23a settimana).

TERZO TRIMESTRE

 Esame emocromicitometrico completo con conteggio piastrine; creatinina sierica; esame urine; GCT (26a-28a
settimana).
 Ecografia ostetrica (30a-34a settimana).
 Esame emocromocitometrico completo con conteggio piastrine; transaminasi sieriche; proteine plasmatiche
totali e frazionate; PT (tempo di protrombina); PTT (tempo di tromboplastina parziale); fibrinogeno;
colinesterasi (numero di dibucaina); esame urine (32a settimana).
 ECG
 Tampone vaginale con specifica ricerca di streptococco b-emolitico (32a-34a settimana).
 Esame emocromicitometrico completo con conteggio piastrine; glucosio, creatinina sierici; esame urine (36a
settimana).
 Le visite e gli accertamenti diagnostici specificamente indirizzati alla valutazione del benessere materno-fetale
nelle ultime settimane di gravidanza vengono eseguiti in regime di accesso diretto (senza bisogno di richiesta
medica) presso le strutture dove avverrà il parto, secondo i propri protocolli.
 La prima visita ostetrica va effettuata entro il I trimestre; le successive tendenzialmente a cadenza mensile.

Tab. VIII - Parametri ematologici nella donna

Donna media di 18-35 Coetanea in gravidanza


Parametri ematologici
anni (28-40 settimane)
Globuli rossi 4.35 (4.0 - 4.6) 3.9 (3.6 - 4.2)
Emoglobina 13.8 (11.3 - 16.5) 11.9 (10.1 - 13.8)
Ematocrito 40 (36 - 44) 33 (29 - 37)
Volume globulare 86 (81 - 90) 89 (84 - 94)
Globuli bianchi 6.0 (4.0 - 8.0) 9.0 (5.0 - 15.0)
piastrine 250 (150 - 350) 200 (120 - 280)
Attività protrombinica 92 % (78 % - 100 %) 96 % (78 % - 100 %)
Fibrinogeno 327 (217 - 437) 506 (412 - 600)
Antitrombina III 100 (90 - 110) 90 (80 - 100)
Sideremia 107 (27 - 187) 83 (35 - 131)
Transferrina 350 (200 - 500) 497 (364 - 636)
Ferritina 48 (16 - 80) 12 (2 - 20)
dipende dalla metodica da 1.5 a 2 volte il valore
Fosfatasi alcalina
usata pre-gravidanza
Acido urico 4 (2.75 - 5.25) 3.4 (2.5 - 4.3)
Azotemia 30.7 (22.8 - 38.6) 19.1 (13.7 - 24.5)
Creatinina 0.8 (0.7 - 0.9) 0.6 (0.5 - 0.7)
Clearance creatinina (88 - 128) (120 - 160)

 Il volume del plasma nella donna normale passa da 2600 ml a 3850 ml a termine di gravidanza (incremento
del 50%).
 Questo aumento è progressivo a partire dalla 10a settimana e raggiunge i valori massimi, stabilizzandovisi,
verso la 35a.
 Questo incremento è direttamente proporzionale al peso del bambino alla nascita, quindi è più elevato nelle
gravidanze gemellari, mentre la pre-eclampsia si accompagna ad un incremento di volume del plasma
inferiore alla media e ad scarso sviluppo fetale.
 Anche il volume della massa eritrocitaria aumenta di circa 250 ml (incremento del 18%) a causa della
iperplasia eritroide che caratterizza la gravidanza. Il midollo osseo infatti sopperisce alla richiesta di ossigeno
che aumenta progressivamente, con la produzione di globuli rossi.
 L'incremento del volume plasmatico è quindi superiore a quello della massa eritrocitaria e questo si traduce in
una diminuzione dell'ematocrito, dei globuli rossi e dell'emoglobina.
 Dal punto di vista funzionale, l'aumento del volume plasmatico sembra essere rivolto a sopperire alla
perfusione utero-placentare ed all'aumentata attività emuntoria dei reni e della cute, e sembra favorire lo
scambio di ossigeno a livello dei villi coriali.
 Gli estrogeni sembrano responsabili dell'aumento dei globuli bianchi, soprattutto dei neutrofili.
 Le piastrine subiscono una modesta diminuzione dovuta alla emodiluizione ed in parte ad un aumentato
consumo.
 La variazione dei fattori della coagulazione è significativa. Aumenta il fibrinogeno (che rende alta la VES),
aumentano i fattori V, VII, VIII, IX e X, diminuisce l'attività fibrinolitica ed anche l'antitrombina III.
 La gravidanza è quindi caratterizzata da uno stato di ipercoagulabilità fisiologica.
 Il fabbisogno di ferro a termine di gravidanza è di 8-9 mg/die, contro i 2 mg/die dei primi mesi.
 La transferrina plasmatica aumenta di 1.5-2 volte. Nell'ultimo trimestre di gravidanza il 90% del ferro
plasmatico viene ceduto tramite la transferrina ai recettori posti sulla membrana delle cellule del
sinciziotrofoblasto, che sono identici a quelli che si trovano sulle membrane dei reticolociti.
 La ferritina diminuisce per la diluizione e per il deperimento delle risorse di ferro.
 La fosfatasi alcalina risulta più elevata per la presenza nel siero della gestante dell'isoenzima di origine
placentare
Sommario

Il manuale della gravidanza è suddiviso in


capitoli, riconoscibili dalle bande colorate:

‰ come cambia il tuo corpo


‰ gli esami della gravidanza
‰ consigli per la gestante
‰ i disturbi della gravidanza
‰ il parto si avvicina
‰ il puerperio
‰ la contraccezione
‰ la prevenzione della SIDS
‰ i links per saperne di più
Prenatal care.

Con questa dizione anglosassone ormai diffusa anche in Italia si


indica l'insieme delle cure, degli accertamenti, dei consigli che
vengono rivolti alla donna durante la gestazione.

Il complesso della prenatal care ha enormemente migliorato l’esito


della gravidanza nel corso degli ultimi 20 anni.

In una logica moderna, che pone l'accento sugli aspetti preventivi,


assumono particolare valore gli elementi della prenatal care rivolti
a migliorare gli atteggiamenti comportamentali e psicologici, le
abitudini alimentari, le necessità lavorative in casa e fuori.

Non vanno inoltre dimenticati gli enormi progressi tecnologici


legati essenzialmente all'ecografia nelle sue varie espressioni, tali
che è da ritenere ormai del tutto inadeguata un'assistenza alla
gestazione che non sia supportata da tutta una serie di rilievi
ecografici che consentano di monitorare con efficacia le condizioni
di salute del feto.

Ci accontenteremmo oggi di un ortopedico che, senza Rx, TAC,


RMN, intenda operarci un ginocchio, o di un cardiologo che ci
riempia di farmaci semplicemente ascoltando il nostro cuore,
senza ECG, ECO, Holter, ecc.?

Progressi significativi sono stati compiuti anche per quanto


riguarda il parto, che ha attraversato processi di umanizzazione
rilevanti dal punto di vista relazionale, ma ancor più marcati sotto
il profilo assistenziale (abolizione di manovre ostetriche ad alto
impatto corporeo, abolizione del forcipe, introduzione
dell'analgesia epidurale, grande evoluzione nella tecnica del taglio
cesareo, ridimensionamento nell'utilizzo dell'episiotomia e netto
miglioramento delle modalità di sutura).
L’assistenza evoluta alla gravidanza.
I continui progressi della medicina e della tecnologia hanno
relegato la semplice visita medica ad un ruolo secondario, e così è
anche in campo ostetrico, dove i maggiori avanzamenti sono
connessi alla metodica ecografica nelle sue svariate espressioni
(immagini del corpo della donna e del feto, Doppler, eco
transvaginale, guida al prelievo di tessuti fetali).

L’assistenza moderna, avanzata, qualificata al periodo della


gestazione (prenatal care) prevede allora che, accanto
all’insostituibile buon senso clinico del medico e dell’ostetrica/o,
venga messa in campo tutta una serie di nuove tecniche
diagnostiche rivolte a massimizzare la probabilità di avere una
gravidanza naturale ed un bambino sano.

In particolare ricordiamo:
‰ l’ecografia in luogo della visita iniziale, in modo da verificare
subito la vitalità della gravidanza ed il suo normale
posizionamento;
‰ l’ecografia morfologica fetale anticipata alla fine del primo
trimestre;
‰ la ricerca precoce dei markers di problemi cromosomici (plica
nucale, ecc.);
‰ lo studio Doppler dei vasi uterini a 24 settimane, per la
definizione del rischio di ipertensione e di ritardo di crescita del
feto;
‰ il completamento della visità della 30^ settimana con lo studio
del collo uterino mediante sonda eco transvaginale
(identificazione precoce dei casi a rischio di parto pretermine);
‰ lo studio Doppler delle arterie ombelicali e cerebrale media nel
contesto dell’ecografia dell’ottavo mese;
‰ la presentazione (ed eventualmente organizzazione) delle
tecniche di analgesia in travaglio;
‰ la ridefinizione del normale accrescimento fetale anche alla
36^ settimana;
‰ l’attribuzione del punteggio di rischio fetale, in modo da
selezionare opportunamente i casi in cui è consigliabile non
attendere il travaglio spontaneo dopo il termine della
gravidanza.

Volutamente in questo elenco non sono inclusi:


‰ il prelievo del villo coriale per lo studio dei cromosomi fetali
(esame con qualche piccolo rischio e con forti valenze etiche e
personali, da eseguire solo su richiesta della donna);
‰ l’ecografia 3D/4D (Babyview), esame di tipo NON medico che
consente di visualizzare in un filmato tridimensionale il viso e
gli arti del bambino.
COME CAMBIA IL TUO CORPO

Sesta e settima settimana di gravidanza.

Se potessimo guardare nel corpo


di una donna al di fuori della
gravidanza, vedremmo che la
maggior parte dell’addome è
occupato dall’intestino.
La cavità toracica, contenente
cuore e polmoni, è separata da
quella addominale da un largo
muscolo, il diaframma.
L’utero si trova al di sopra e dietro
la vescica, con il collo che
protrude in vagina, ed ora
comincia a crescere, assumendo
forma ovoidale.
La pressione dell’utero sulla vescica causa il frequente bisogno di urinare.
La placenta inizia a svilupparsi, radicandosi nell’utero.
L’embrione è lungo quasi un centimetro, ed il suo cuore è già pulsante.

Due mesi di gravidanza (9-10 settimane).

L’utero si è accresciuto di volume


ed è ora simile ad una arancia.

L’embrione mostra bene evidenti


la testa, il tronco, gli arti superiori
e inferiori.
Ha anche iniziato a muoversi,
seppure solo dondolandosi e
spostando gambe e braccia.

E’ lungo circa 2 centimetri.

E’ questo il periodo in cui la


maggior parte degli organi si
forma, e nel quale deve essere massima l’attenzione all’uso dei farmaci,
all’alimentazione e alle infezioni.
COME CAMBIA IL TUO CORPO

Due mesi e mezzo (11-12 settimane).

L’utero si è accresciuto di volume ed è adesso simile ad una grossa


arancia.

L’embrione mostra bene i particolari anatomici esterni e molti degli


organi all’interno.

I suoi movimenti sono molto più


vivaci, e compie veri e propri salti
all’interno del sacco amniotico.
E’ lungo circa 5 centimetri.

Anche in questo periodo è


notevole l’attività di formazione
degli organi, e quindi devono
continuare le massime all’uso dei
farmaci, all’alimentazione e alle
infezioni.

Tre mesi di gravidanza (13 settimane).

La placenta si è
notevolmente sviluppata
e produce tutti gli
ormoni necessari a
sostenere la gravidanza.

L’utero ha le dimensioni
di un pompelmo, riempie
quasi completamente il
bacino ed inizia a risalire
nella cavità addominale.
Il fondo uterino si trova
appena al di sopra della
sinfisi pubica.

Il bambino, che ha
iniziato a muoversi
attorno alla nona
settimana, ora si muove
vigorosamente nel sacco amniotico, anche se la madre non può ancora, a
quest’epoca, percepire alcun movimento.
Tutti gli organi si sono ormai completamente formati.
Dalla testa alle natiche è lungo 8 cm.
COME CAMBIA IL TUO CORPO

Metà del quinto mese di gravidanza (20-21 settimane).

L’utero è risalito fino al livello


dell’ombelico.

La crescita dell’utero è maggiore


laddove è inserita la placenta,
cosicché la sua forma risulta
asimmetrica.

Lo spessore dell’utero diminuisce


man mano cresce, ed a
quest’epoca è tra 5 e 10 mm.
Anche in seguito a questo, oltre
che per la crescita del bimbo e la
relativa diminuzione dello
spessore della falda di liquido
amniotico, la mamma inizia a percepire chiaramente i movimenti fetali.
L’utero così risalito si appoggia alla parete addominale, causando ormai
una visibile sporgenza in avanti.

Il bambino è lungo 20-24 cm e pesa circa 350 grammi.

Fine del settimo mese di gravidanza.

I movimenti del bambino sono


spesso visibili all’esterno, e talora
la mamma li percepisce come
fastidiosi.
La pressione dell’utero contro lo
stomaco può produrre bruciore o
dolore.
Il fondo dell’utero si trova ora a un
terzo della distanza tra l’ombelico
e lo sterno.
La stipsi può accentuarsi come
conseguenza della pressione
dell’utero sulla porzione inferiore
del colon. La compressione sulla
vena cava, che decorre tra l’utero
e la colonna vertebrale, può produrre improvvisi abbassamenti della
pressione arteriosa, ed è quindi sconsigliabile stendersi supina sul dorso,
preferendo invece coricarsi su un fianco.

Il seno spesso inizia a produrre il colostro, precursore del latte vero e


proprio.
Il bambino pesa mediamente 1600 grammi ed è lungo 35 centimetri.
COME CAMBIA IL TUO CORPO

Fine dell’ottavo mese di gravidanza (35-36 settimane).

L’utero occupa quasi tutta la cavità addominale, nonostante questa si sia


notevolmente espansa
distendendo la parete anteriore e
quelle laterali.

Il fondo uterino raggiunge le


costole e lo sterno, la cui punta, o
apofisi xifoidea, viene sospinta in
avanti.
Il fegato, il colon trasverso, lo
stomaco sono compressi contro il
“soffitto” della cavità addominale,
il diaframma. Quest’ultimo è a sua
volta sospinto in alto di 4 o più
centimetri, e la cavità toracica
recupera questo volume
espandendosi lateralmente,
“allargando” le costole: ecco perché talvolta la respirazione si fa più
difficile e superficiale.
Anche il cuore cambia leggermente la sua posizione, divenendo più
orizzontale ed originando spesso sensazioni di cardiopalmo (batticuore).

L’appiattimento dello stomaco spiega anche la necessità di alimentarsi con


tanti piccoli pasti, visto che quelli consueti stentano ad esservi contenuti.
I polmoni del bambino sono maturi per la respirazione ed il peso è di circa
2500 grammi.

La testa del bambino durante il nono mese è discesa all’interno della


pelvi.

Il canale cervicale, all’interno del


collo uterino assai espanso, è
ancora chiuso e pieno di muco.
Nelle donne che non hanno mai
partorito prima l’orifizio uterino
esterno è ancora chiuso, mentre
nelle donne che hanno già
partorito è spesso dilatato di 1-2
cm.

La vagina è diventata molto più


soffice e distensibile. La vescica è
compressa tra la testa del
bambino e l’osso pubico, e può
espandersi solo risalendo in alto
nella cavità addominale.
La stessa situazione di compressione si verifica anche, posteriormente,
per il retto.
La pressione della testa sui vasi ematici pelvici produce una ulteriore
dilatazione delle vene della vulva, della regione anale (emorroidi) e delle
gambe.
Tutto ciò può provocare un fastidioso indolenzimento delle regioni
interessate ed un certo ristagno di liquidi (edema) a livello degli arti
inferiori.
Le fibre muscolari dell’utero diventano ancor più contrattili e coordinate,
producendo contrazioni frequenti ed intense, talvolta percepite come
leggermente dolorose dalla donna.
GLI ESAMI DELLA GRAVIDANZA

Gli esami standard in gravidanza


Se la tua gravidanza è fisiologica, cioè decorre normalmente, è
sufficiente che esami di sangue ed urine vengano eseguiti tre volte
nei 9 mesi della gestazione.

Ripeterli ogni mese ossessivamente non serve proprio a nulla, e


certamente non a rassicurare te.

Lo schema qui sotto riporta l’ottimizzazione ed il timing degli


esami, così come anche previsti da decreti ministeriali.

Esami da Esami da Esami da


eseguire al eseguire tra la eseguire tra la
primo controllo: 19^ e la 23^ 33^ e la 37^
settimana: settimana:
‰ Es. Urine
‰ Urinocoltura ‰ Es.Urine ‰ Urine
‰ Gruppo ‰ Urinocoltura ‰ Urinocoltura
sanguigno, ‰ Test di ‰ Emocromo
‰ Rubeo Test Coombs ‰ HbsAg
‰ Toxo test indiretto ‰ HCV
‰ VDRL ‰ Toxo test ‰ HIV
‰ Test di ‰ Emocromo ‰ Test di
Coombs Coombs
indiretto indiretto
‰ Glicemia ‰ Toxo test
‰ Transamina
si Dopo la 35^
‰ HIV. settimana:
‰ Tampone
vaginale.
GLI ESAMI DELLA GRAVIDANZA

Amniocentesi

Può essere eseguita a


partire dalla 15^
settimana.

La struttura pubblica in
Lombardia eroga
gratuitamente l’indagine
a donne che hanno
compiuto 35 anni al
momento del
concepimento, oppure
che hanno eseguito il tri
test ed hanno mostrato
un rischio superiore al
normale (1/250).

Mediante un ago sottile che attraversa la parete addominale e l’utero,


viene aspirata una piccola quantità di liquido amniotico.
La procedura è pressoché indolore ed è di tipo ambulatoriale.

Entro 18-20 giorni le cellule fetali presenti nel liquido amniotico,


opportunamente coltivate in laboratorio, potranno essere esaminate
confermando la normalità cromosomica del feto ed escludendo quindi la
sindrome di Down o mongolismo.

Diversamente dal tri test, che esprime solo una probabilità, la risposta
dell’amniocentesi è di sostanziale certezza.

Come tutte le procedure mediche, anche l’amniocentesi comporta un


rischio, che è dello 0,5%, ovvero di un aborto ogni 200 amniocentesi
eseguite.
GLI ESAMI DELLA GRAVIDANZA

Villocentesi

Viene eseguita dalla 11^


settimana.

La struttura pubblica in
Lombardia eroga
gratuitamente l’indagine a
donne che hanno compiuto
35 anni al momento del
concepimento, come per
l’amniocentesi.
Mediante un ago sottile che
attraversa la parete
addominale e l’utero, viene
aspirata una piccola
quantità di materiale
placentare (villi).
La procedura è scarsamente
dolorosa ed è di tipo
ambulatoriale.

Le finalità dell’esame sono le medesime dell’amniocentesi ma:


• la risposta è disponibile entro 8-10 giorni
• il rischio dell’esame è circa di 1 aborto ogni 100 villocentesi.

Eseguendo il prelievo solo in presenza di condizioni favorevoli, il


rischio è nettamente minore, probabilmente inferiore a quello
dell’amniocentesi.

Tu e il tuo medico avrete forse gettato un’ora di tempo rimandando


l’esame, ma il bambino ne avrà grandemente guadagnato in sicurezza.
GLI ESAMI DELLA GRAVIDANZA

Ecografia
Ecografia inizio gravidanza
Vengono ispezionati utero e ovaie, determinandone la normalità.
Si rilevano:
9 il normale posizionamento in utero del sacco gestazionale
9 numero degli embrioni
9 vitalità embrionale
9 corionicità in caso di gravidanza gemellare
9 dimensioni dell’embrione
9 correttezza dell’epoca gestazionale riferita

Ecografia 12-13 settimane


Con apparecchi ad alta definizione, a 12-14 settimane è già
possibile esaminare l’anatomia fetale, potendo quindi già escludere
buona parte delle malformazioni maggiori.
La vitalità del feto viene confermata.
Durante l’esame ecografico vengono talvolta rilevate condizioni
che non sono vere malformazioni, ma sono indice di aumentato
rischio di problemi cromosomici o di altri problemi importanti.

Questi rilievi vengono solitamente indicati con la denominazione di


“soft markers”.

SOFT MARKER Problemi associati e rischi


Cisti bilaterali del Trisomia 18 (tris. 13 e 21 se in associazione
plesso coriorideo con altri markers)
Iperecogenicità Trisomia 21, 13 e 18.
intestinale Fibrosi cistica.
Brevità del femore Trisomia 21
Singola arteria Ritardo di crescita.
ombelicale Trisomia 13, 18 e 21.
Spot iperecogeno Trisomia 21, 13 e 18.
endoventricolare
Dilatazione delle Trisomia 21, 13 e 18.
pelvi renali
Ritardo di crescita Trisomia 13 e 18.
Ispessimento della Trisomia 21
plica nucale

Ecografia Morfologica
Si esegue a 20-22 settimane di gravidanza, ed ha come scopo di
verificare, per quanto possibile, la normalità anatomica del feto, il
suo regolare accrescimento, la giusta posizione della placenta.

Oltre alle strutture che vengono misurate usualmente (testa,


addome, femore) si visualizzano gli arti, la colonna vertebrale, la
parete addominale, la vescica, i reni, lo stomaco, le strutture
endocraniche ed il cuore.
GLI ESAMI DELLA GRAVIDANZA

Esami dettagliati di certi distretti (cuore, cervello, mani, piedi,


faccia) non fanno parte dell’ecografia morfologica standard, ma
vengono eseguiti solo quando vi sia un’indicazione specifica.

La possibilità di rilevare un’anomalia fetale dipende dalla sua


dimensione, dalla posizione del feto in utero, dalla quantità di
liquido amniotico e dallo spessore della parete addominale
materna: è perciò possibile che talune anomalie fetali sfuggano
all’esame ecografico.

Inoltre, alcune anomalie fetali si manifestano solo tardivamente


(7-8° mese) e non sono perciò visualizzabili in esami precoci come
l’ecografia morfologica del 5° mese.

Si sottolinea che, per limiti intrinseci della metodica ecografia, è


possibile che alcune lesioni fetali, anche importanti, non siano
rilevate.

Doppler delle arterie uterine


Questo esame si esegue attorno alla 24^ settimana, ed ha come
scopo di verificare la regolare fornitura di sangue alla placenta.

Quando la circolazione nelle arterie uterine risulta alterata, si ha


un maggior rischio di:
9 insorgenza di ipertensione arteriosa materna
9 ridotta crescita fetale (IUGR)
9 insufficiente presenza di liquido amniotico (oligoidramnios)

Ecografia del collo uterino


Il controllo ecografico del collo uterino si esegue con la sonda
transvaginale.

Il collo viene misurato in lunghezza, verificando anche che la sua


porzione più interna (orifizio uterino interno = OUI) sia
regolarmente chiuso.

Le gravidanze con:
9 lunghezza del collo uterino <25 mm
9 OUI dilatato ad imbuto (funneling)
Sono da considerare a maggior rischio di parto prematuro.

Ecografia del 3°trimestre


Vengono rilevati:
9 posizione del feto in utero
9 normale accrescimento
9 peso fetale
9 regolare rappresentazione delle strutture già osservate al 5°
mese
9 normale quantità di liquido amniotico
9 giusta posizione della placenta

La stima del peso fetale (secondo gli algoritmi di Hadlock) viene


fornita con una tolleranza del 10%.
GLI ESAMI DELLA GRAVIDANZA

La stima del peso alla nascita è invece una semplice predizione


statistica, basata sull’assunto teorico di un accrescimento fetale di
circa 30 grammi al giorno.
Pur sempre con una tolleranza del 10%, questa predizione si
realizza nell’85% dei casi.

Insieme all’eco del terzo trimestre è anche possibile l’esame


Doppler flussimetrico.
Viene verificato il normale flusso di sangue all’interno del cordone
ombelicale e quindi della placenta, ed all’interno dell’arteria
cerebrale media.

Questi dati forniscono importanti rassicurazioni su:


9 la regolare fornitura di ossigeno e di prodotti della nutrizione al
feto
9 la normale depurazione del sangue fetale
9 l’ossigenazione del bambino
9 l’assenza di importante anemizzazione

Verifica ecografica della circonferenza addominale fetale.


E’ l’ultima verifica ecografica che viene eseguita, ad eccezione dei
controlli della quantità di liquido amniotico e della conferma della
posizione del bambino che eventualmente saranno eseguiti presso
il termine.

Si esegue attorno all 36^ settimana, ovvero ad un mese dall’epoca


prevista per il parto.

Il razionale del controllo della circonferenza addominale fetale si


basa sull’osservazione che i difetti di accrescimento, spesso dovuti
ad una insufficienza della funzione placentare, iniziano a mostrarsi
proprio a livello del volume dell’addome.

Di conseguenza, la circonferenza addominale è da considerare un


marker sensibile e precoce del ritardo di crescita fetale (IUGR).

Babyview è una applicazione della tecnologia ecografica in 3D


(tridimensionale) utilizzata senza alcuno scopo di tipo
sanitario/diagnostico.

Costituisce una interessante ed unica opportunità di entrare in


contatto visivo con il vostro bambino, in modo particolarmente
realistico, prima che sia nato.

Babyview viene realizzato esclusivamente allo scopo di favorire un


precoce e benefico legame affettivo tra la coppia dei genitori ed il
bambino in gestazione.
In ogni caso, questo tipo di immagini comporta per i genitori
un’esperienza fortemente gratificante.
L’operatività gestita da personale qualificato garantisce inoltre gli
aspetti etici della procedura.
GLI ESAMI DELLA GRAVIDANZA

Babyview utilizza una tecnologia di ultima generazione in cui


immagini tridimensionali 3D vengono prodotte in tempo reale,
realizzando quindi un filmato in movimento (4D).

Il risultato di questa tecnologia è un prodotto che lascia stupefatti


per la sua somiglianza con la realtà, consentendo di osservare i
movimenti del bambino, le sue espressioni facciali e movimenti
come la suzione, l’accarezzamento, il sorriso.

Quando le riprese vengono eseguite da personale qualificato


(sonographer o medico) l’intera procedura risulta molto
coinvolgente e produttiva di intensi legami psicoemotivi verso il
bambino.
GLI ESAMI DELLA GRAVIDANZA

Il tri-test

La possibilità della nascita di un bambino Down aumenta con l’età


materna.

età materna 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Down ogni 1754 1667 1562 1493 1429 1351 1299 1259 1190
età materna 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 Down ogni 1149 1111 1075 870 645 505 395 311 243
età materna 38 39 40 41 42 43 44 45 46
1 Down ogni 191 150 117 92 72 57 44 35 27

Il tri test consiste in un semplice prelievo di sangue alla madre per il


dosaggio di tre ormoni di origine feto-placentare che sono spesso presenti
in rapporto diverso dall’usuale qualora il feto sia affetto da sindrome di
Down.
Questo prelievo viene eseguito alla 15-16^ settimana, e non è disponibile
per le gravidanze gemellari.

Il tri test consente quindi di definire meglio il rischio della nascita di un


bambino Down, basandosi non solamente sull’età materna, ma anche
sulla combinazione di sostanze presenti nel sangue materno.

Qualora il risultato del test mostrasse un rischio eccessivo (superiore


1/250), alla gestante viene offerto di eseguire un’amniocentesi con la
quale identificare con certezza la normalità cromosomica del bambino.

Va comunque segnalato che circa 35 bambini Down su 100 hanno


un Tritest normale, e quindi non è possibile che vengano
identificati attraverso questa metodica.

ANNOTAZIONI E CONSIGLI DEL DOTT. SANDRO ZUCCA – OSTETRICO GINECOLOGO - BRESCIA

18
GLI ESAMI DELLA GRAVIDANZA

Il tampone vaginale,
ovvero la ricerca dello Streptococco di Gruppo B

Cosa ne devi sapere?


L’infezione da Streptococco di Gruppo B (GBS) è
un’infezione batterica comune, di solito non
importante nell’adulto, ma potenzialmente molto
nociva per il neonato.
Una seria infezione da GBS interessa 1 neonato
su 2000.
Qualunque donna può essere portatrice di GBS, e
lo è il 10-30% delle gestanti.

Se una donna, al momento del travaglio, è portatrice di GBS in vagina o nel


retto, c’è una probabilità dell’1% che lo passi al neonato.
I neonati infettati possono sviluppare una polmonite, una sepsi (infezione
diffusa nel sangue), o una meningite.
I bambini infettati, o che semplicemente hanno esami del sangue che
indicano il rischio che si siano infettati, vengono trattati precauzionalmente
per qualche giorno con antibiotici.

Cosa ci posso fare?


Puoi eseguire un tampone vaginale ed anale durante le ultime 5 settimane
di gravidanza.
Se risulti portatrice di GBS, o il tuo medico ritiene che tu sia ad alto rischio di
trasmettere il GBS, durante il travaglio e il parto ti saranno somministrati
antibiotici per ridurre di molto la probabilità di trasmissione al bambino.
Lo stesso accadrà se hai già avuto un bambino con infezione neonatale da
GBS, oppure se durante la gravidanza hai avuto un’infezione delle vie
urinarie da GBS.

In conclusione: se vengono seguite le precauzioni e i


comportamenti clinici sopra descritti, la possibilità che il
bambino sviluppi una seria infezione da GBS risulta
ridottissima, molto vicina allo zero.
CONSIGLI PER LA GESTANTE

Una corretta alimentazione.


Il tuo bambino è completamente dipendente da te per qualunque cosa, e
quindi la tua dieta deve comprendere alimenti che gli forniscano tutto il
necessario per la crescita di un corpo sano.
Ricorda anche, proprio perché il bambino si alimenta attraverso di te, che:
• se fumi, lo fa anche il tuo bambino
• se bevi alcoolici, lo fa anche il tuo bambino
• se assumi farmaci, lo fa anche il tuo bambino.
Tutte queste cose possono danneggiarlo, e possono causargli anche in
seguito problemi di salute e di sviluppo.

Una dieta variata,


meglio se di tipo
mediterraneo, è in
grado di fornire in
modo equilibrato
tutte le sostanze di
cui tu e il tuo
bambino avete
bisogno, talvolta
con l’eccezione del
ferro e dell’acido
folico (vitamina
antianemica) che
sono molto scarsi
nell'alimentazione moderna.
Sarà compito dei tuoi curanti prescriverti nel terzo trimestre qualche
integratore alimentare, se ne avrai bisogno.
ƒ E’ in genere preferibile evitare l’uso eccessivo di grassi di origine
animale, preferendo l’olio di oliva e di semi di girasole.
ƒ Preferisci i cibi freschi rispetto a quelli conservati.
ƒ Evita gli alimenti troppo piccanti, troppo conditi, troppo grassi.
ƒ Se ti accorgi che qualche cibo viene digerito con difficoltà, eliminalo
dalla tua dieta.
ƒ Latte e latticini apportano nutrimento e calcio, del quale il tuo
bambino ha particolarmente bisogno: se non utilizzi questi cibi
(almeno tre porzioni al giorno di latte o latticini), a partire dal 5° mese
assumi qualche integratore di calcio (Calcium Sandoz fortissimo, 1
compressa disciolta in acqua, cinque giorni alla settimana).
ƒ Riduci o elimina cibi e bevande ricchi di caffeina e/o teina (caffè, the,
cola, cioccolato).
ƒ Mezzo bicchiere di vino ai pasti, se lo gradisci, non può che farti bene.
ƒ Elimina invece l’abitudine ad aperitivi e digestivi alcolici.
ƒ Mangia poco, tante volte al giorno.
ƒ Evita il pesce spada e lo sgombro: possono contenere elevate
concentrazioni di mercurio.
ƒ Tonno in scatola: massimo 350 grammi alla settimana (consiglio
dell’FDA USA).
ƒ Non mangiare pesce crudo: ostriche, cozze, molluschi.
ƒ Non mangiare il pesce pescato durante gare nei bacini artificiali.
ƒ Insaccati crudi “nostrani” sono ad alto rischio di contaminazione
batterica, così come i dolci a base di uova crude: evitali.
ƒ Non bere latte non pastorizzato, ed evita anche i suoi derivati
(formaggelle fresche di malga).
CONSIGLI PER LA GESTANTE

Esercizio fisico
Non esistono regole standard per
consigliare un particolare regime di
esercizio fisico in gravidanza, il
quale andrà personalizzato in
relazione alla tua corporatura, alle
tue condizioni di salute e al livello di
esercizio già presente prima della
gravidanza.
Ricorda che il tuo baricentro è più
basso durante la gravidanza, e le
articolazioni sono più deboli.

Ecco qui sotto alcune semplici


istruzioni:
1. Se già facevi regolare
esercizio fisico prima della gravidanza dovresti poterlo mantenere,
solo con qualche piccolo aggiustamento.
2. Se inizi adesso con gli esercizi allo scopo di migliorare la tua salute
durante la gestazione, inizia con molta gradualità e stai attenta a
non esagerare.
3. Un esercizio regolare (3 volte o più alla settimana) è meglio che
non eccessi di attività seguiti da lunghi periodi di pausa.
4. Ascolta sempre il tuo corpo: se qualche esercizio produce dolore,
se le pulsazioni del cuore sono più di 140 al minuto, se non riesci a
conversare mentre ti alleni, rallenta o fermati.
5. Non arrivare mai al punto di essere esausta o senza fiato.
6. Indossa calzature sportive adatte, che sostengano la caviglia e la
pianta del piede.
7. Porta un reggiseno confortevole e che sostenga bene le mammelle.
8. Fai frequenti pause, bevi molta acqua, assumi frutta e carboidrati.
9. Evita la ginnastica in acqua se questa è troppo calda: scegli
eventualmente le ore del mattino o della sera quando la
temperatura è minore.
10. Dopo il quarto mese, evita gli esercizi che richiedono di stare
sdraiata a lungo sulla schiena.
11. Almeno 5 minuti prima e dopo gli esercizi devono essere dedicati
allo stretching e el riscaldamento/rilassamento.

Attività da evitare certamente:


• sci da discesa
• sci d’acqua
• tuffi in acqua
• cavalcare
• aerobica ad alto impatto
• sport che implicano scatti e frenate
improvvisi

Attività da consigliare:
• passeggiata
• bicicletta (meglio ancora la cyclette)
• aerobica a basso impatto
• aerobica in acqua
• nuoto
• esercizi di stretching
• esercizi di Kegel
• yoga
CONSIGLI PER LA GESTANTE

Prevenzione della Toxoplasmosi

Viene trasmessa per via alimentare attraverso le feci del gatto infetto o
attraverso carni crude: contratta per la prima volta in gravidanza può
danneggiare seriamente il feto.

Se il tuo test per la ricerca di anticorpi per la toxoplasmosi (toxo test)


risulta negativo (verrà ripetuto ogni 3 mesi), questo significa che non hai
anticorpi che ti proteggano, e quindi adotterai alcune precauzioni idonee
ad evitarla:
• non mangiare carni crude o poco cotte
• no agli insaccati crudi (prosciutto crudo e speck sono comunque ok
perché stagionati)
• lava bene le mani prima di portarle alla bocca
• lava bene le mani dopo avere toccato carni crude
• lava perfettamente con semplice acqua la frutta e la verdura
(potrebbero essere contaminate da feci di gatto infetto)

Non è per nulla necessario allontanare il micio di


casa.
Utilizzerai comunque i guanti nel ripulire la sua
cassetta per la sabbia.

Il fatto che il toxo test sia negativo dimostra anche che non sei mai stata
in contatto con questo germe, e quindi che le tue abitudini igieniche e
alimentari sono adatte ad evitare questa malattia.

?
Devo proprio portare la panciera?
La maggior parte delle donne in gravidanza, man
mano che addome e seno aumentano di volume,
avvertono comodo indossare indumenti di sostegno,
che vanno acquistati solo dopo avere accertato che
siano gradevoli da portare.

Certamente la colonna vertebrale sarà meno


affaticata se il pancione viene ben sostenuto.

In ogni caso, se non ne avverti la necessità, se ti senti più libera senza


costrizioni, non sei proprio tenuta a portare alcun reggipancia o reggiseno.
CONSIGLI PER LA GESTANTE

Auto, treno, aereo


Diciamo subito che non esiste alcuna
controindicazione ai viaggi aerei di qualunque tipo.
Quasi tutte le compagnie aeree, sulle linee
internazionali, non imbarcano gestanti una volta
compiuto il 7° mese, per non correre il rischio di un
parto a bordo: ricordati quindi di munirti di un
certificato attestante la tua data prevista per il parto.

Anche il treno non presenta alcun problema: ricordati


solo, così come in aereo, di alzarti per una breve
passeggiata ogni volta possibile e, se la situazione lo
permette, di sederti con le gambe alzate.
Farmaci contro la nausea e il mal d'aria, anche sotto
forma di cerotti, sono controindicati.
Alcune donne beneficiano invece dei braccialetti
elastici per agopressione in vendita in farmacia
contro la nausea.

Per quanto riguarda i lunghi viaggi in automobile, è


bene che vengano il più possibile limitati, poiché
molte gestanti ne ricavano nausea, vomito, dolori
lombari, gonfiori, cistiti, infiammazione emorroidaria
ed altri sintomi spiacevoli.
Se proprio non puoi farne a meno, cerca di spezzare
il viaggio in più tappe, fermandoti spesso per una
passeggiata e per andare in bagno.
Tieni a bordo qualche cibo secco e bevande non
gassate.

Indossa costantemente le cinture di sicurezza.

Non permettere che si fumi e non esagerare con l'aria condizionata.

Il mio sangue è di gruppo diverso da


quello del mio compagno.
Non ha alcuna importanza che tu sia di gruppo A, B, AB o Zero.

Se tu hai un fattore Rh positivo, il problema dell’incompatibilità ematica


usualmente non si pone.
Se tu hai un fattore Rh negativo durante la gravidanza verranno eseguiti
esami periodici (test di Coombs) per verificare che non avvengano
passaggi di sangue dal feto alla madre, evenienza comunque piuttosto
rara.

Alla nascita verrà eseguita la determinazione del gruppo ematico e del


fattore Rh del bimbo: se questo risulterà diverso dal tuo, ovvero positivo,
ti verrà praticata una semplice iniezione che blocca eventuali tracce di
sangue fetale passate entro di te durante il parto.

Adottando queste precauzioni, è straordinariamente raro che da questioni


di diversità di gruppo e Rh insorgano problemi di rilievo per il tuo
bambino.
CONSIGLI PER LA GESTANTE

Cura del seno

Le mammelle iniziano a gonfiarsi già dai primi giorni di ritardo mestruale,


e per tutto il primo trimestre il loro volume aumenta, rendendole gonfie e
talvolta dolenti, specie se è la prima gravidanza.
La sensazione di dolenzia diminuirà di molto superato il primo trimestre.

Se ti piace indossarlo, porta un reggiseno che sostenga bene senza


costringere.

L’areola mammaria (l’area pigmentata attorno al


capezzolo) si ingrandisce e si pigmenta
maggiormente, scurendosi; sul bordo, possono
comparire tante piccole rilevatezze dette tubercoli di
Montgomery, costituite da accumuli di grasso, la cui
funzione è di lubrificare la zona della mammella
interessata dalla suzione del bambino.

Dopo il 5° mese potrebbe comparire una lieve secrezione dal capezzolo, di


colore bianco giallognolo: è il colostro, un precursore del latte vero e
proprio che arriverà invece due-tre giorni dopo il parto.

Durante gli ultimi tre mesi potrai iniziare a preparare il seno


all’allattamento, soprattutto se il capezzolo non è molto sporgente, con
qualche esercizio da effettuare ogni giorno:
• sfrega gentilmente il capezzolo con un asciugamano
• rolla delicatamente il capezzolo tra pollice e indice 4-5 volte
• tira dolcemente il capezzolo prendendolo sui lati
• massaggia la mammella due volte al giorno applicando una piccola
quantità di GALATTOIL (prodotto erboristico in farmacia)
• applicane qualche goccia in più, se lo vedi secco e screpolato
• se possibile esponi il seno all’aria e al sole, ovviamente senza scottarlo
• lascia che il seno si strofini contro i tuoi indumenti
• se qualche goccia di colostro è presente, utilizzala per idratare l’areola
con un lieve massaggio.

ANNOTAZIONI E CONSIGLI DEL DOTT. SANDRO ZUCCA – OSTETRICO GINECOLOGO - BRESCIA

24
CONSIGLI PER LA GESTANTE

Le cure dei denti e della bocca.


Mi sanguinano le gengive: è utile una cura con fluoro?

Non è mai stata dimostrata alcuna utilità delle terapie a base di fluoro per
i denti o le gengive della madre, e nemmeno per i denti del bambino.

Il sanguinamento gengivale è piuttosto frequente in


gravidanza: richiede comunque un controllo da parte
del dentista, meglio se accompagnato da una
accurata pulizia eseguita dall'igienista dentale.
I denti e le gengive vanno spazzolati energicamente,
con movimento dalla gengiva verso il dente,
utilizzando uno spazzolino di media morbidezza,
senza temere se inizialmente ciò causasse un
maggior sanguinamento.
Impara anche ad utilizzare frequentemente il filo interdentale.

Dopo la pulizia, da eseguire almeno tre volte al giorno, ma meglio ancora


ogni volta che si mangia qualcosa, portano un certo beneficio risciacqui
con soluzioni iodate astringenti (tipo Iodosan collutorio).

Ho bisogno di cure dentali: posso fare un'anestesia locale e


una radiografia?

Possono essere fatte tutte le anestesie locali che


necessitano, purché si utilizzi un anestetico senza
vasocostrittore, certamente disponibile in ogni studio
odontoiatrico (carbocaina). Basterà quindi avvertire il
dentista del tuo stato di gravidanza.
Dopo il terzo mese possono anche essere eseguite
radiografie dei denti senza alcun rischio, ovviamente
proteggendo l'addome con l'apposito grembiule di
piombo.

Trattare, prima della gravidanza, la malattia periodontale attiva,


mediante procedure routinarie (detartrage e pulizia della porzione
di radice esposta) e senza antibiotici, riduce il rischio di parto
prematuro, certamente una delle complicanze più temibili per il
feto.
CONSIGLI PER LA GESTANTE

Mare e montagna
Posso espormi al sole?

Certamente, solo ricordando che a maggior ragione valgono in gravidanza


le solite regolette:
• evitare il sole tra le 11 e le 16;
• affrontare l'abbronzatura, anche sul
pancione se vuoi, con gradualità giorno per
giorno;
• portare un cappellino;
• cospargersi di creme ad alto fattore di
protezione (12 o più) per tutta la vacanza;
• alzarsi spesso e passeggiare nell'acqua tra
un bagno e l'altro;
• evitare le bevande ghiacciate;
• non immergersi se non ci si sente in forma.

Se ci pensi, sono le stesse precauzioni che adotterai l'anno prossimo per il


tuo bambino.

Vacanze in montagna.

L'altitudine ideale per la gestante è tra i 700 e i 1.200 metri.


A causa della labilità attuale del tuo apparato cardiorespiratorio, ad
altezze superiori possono facilmente presentarsi sintomi da mal di
montagna (cefalea, nausea, vertigini, sangue dal naso ).

Questo vale soprattutto se la salita


avviene rapidamente, in auto o in
funivia.

E' ovvio che arrampicate e sci non sono


indicati durante la gravidanza.

Ricorda anche, durante le passeggiate in montagna, che il tuo equilibrio, a


causa del tuo nuovo baricentro, è piuttosto precario e quindi è più facile
del solito inciamparsi e cadere.
Affronta comunque le salite con molta calma e gradualità.
CONSIGLI PER LA GESTANTE

Massaggi, cura dei capelli, UVA

Posso continuare a farmi praticare massaggi?

Devi solo escludere la zona dell’addome.


Massaggi linfodrenanti agli arti inferiori sono anche utili per attivare il
riassorbimento dei liquidi che spesso vengono trattenuti in eccesso
durante la gravidanza.

Le lampade UVA non sono di per sé


controindicate: se ti piacciono, usale con
moderazione, ed applicando filtri protettivi ed
idratanti.

Posso tingermi i capelli?

I preparati per tinture e permanenti contengono


derivati ammoniacali che, se assorbiti attraverso la
cute in grande quantità (come può accadere alle
parrucchiere con mani non protette, o alle modelle),
possono rappresentare un pericolo per il bambino.

La quantità di queste sostanze che può essere


assorbita con un normale singolo trattamento di
tintura e/o permanente è da ritenere invece del tutto trascurabile e quindi
potrai continuare le tue normali abitudini di acconciatura dei capelli anche
in gravidanza.

I rapporti sessuali possono


continuare come prima?
Non cambia proprio niente, persino nell'imminenza
della nascita, anche se una maggior delicatezza ed il
rispetto della nuova forma del tuo corpo sono
certamente da raccomandare.
Ascolta comunque i segnali che il tuo corpo ti invia:
se hai dolori o perdite ematiche dopo il rapporto,
diminuiscine la frequenza ed in occasione dei
controlli periodici consigliati con il medico.
CONSIGLI PER LA GESTANTE

La trombosi del viaggiatore

Tra le persone che viaggiano vi è una crescente preoccupazione per la


possibile correlazione tra trombosi venosa e voli in aereo.
Tale patologia, nota anche come “sindrome da classe economica”, può
colpire i passeggeri che restano seduti per molte ore in posizione
scomoda.
In realtà, la trombosi venosa può manifestarsi anche in altre forme di
viaggio, per cui più corretta è la definizione "trombosi del viaggiatore ".

La stasi venosa indotta dalla mancata attivazione dei muscoli delle gambe
per lunghi periodi, e quindi il venir meno dell'effetto pompa provocato
dalle contrazioni muscolari sui vasi sanguigni - come può avvenire in
viaggi aerei, in auto, ma anche in seguito a partecipazione a spettacoli, a
lunghe sedute di lavoro, ecc. - è in grado di provocare,
imprevedibilmente, una trombosi nelle vene profonde delle gambe,
soprattutto nei soggetti a rischio, tra cui le gestanti.

Raccomandazioni per la gestante, qualora il volo superi le 6


ore:
indossare abiti e scarpe comodi
compiere frequenti esercizi fisici degli arti inferiori
non accavallare a lungo le gambe
camminare con regolarità se possibile
bere molta acqua o altri liquidi
ridurre al minimo l'assunzione di alcool
evitare l'uso di sedativi
acido acetilsalicilico a basse dosi, ovvero 100 mg al giorno
iniziando 7 giorni prima e finendo 10 giorni dopo (se non
controindicato)
calze a compressione graduata da 80 denari o più
I DISTURBI DELLA GRAVIDANZA

Batticuore

La presenza della placenta impone al tuo cuore di battere più


velocemente, pompando anche più sangue ad ogni battito, mentre la
pressione arteriosa tende a diminuire.

Questi cambiamenti circolatori spesso vengono


percepiti come “batticuore”, o anche come “cuore in
gola”, talvolta con sensazioni di “mancafiato”.

Sono fastidi innocui, cui ti abituerai, ma se si


facessero troppo insistenti parlane al tuo medico di
famiglia per un controllo cardiologico, quantomeno
per rassicurarti.

Ricorda comunque che se hai questi problemi conviene:


• non stenderti subito dopo mangiato
• non riempire molto lo stomaco
• preferire la seggiola alla poltrona
• passeggiare

Bruciori di stomaco

Si manifestano frequentemente dal 5° mese in avanti e sono dovuti alla


compressione che l’utero ingrandito esercita sugli organi addominali,
nonché alla fisiologica lentezza del processo digestivo in gravidanza.
Molte volte i bruciori risalgono lungo l’esofago fino alla gola.
Conviene :
• ricercare i cibi che ti pare peggiorino la situazione ed eliminarli
(soprattutto spezie e grassi)
• ingerire cibi secchi (biscotti, crackers, crosta di
pane)
• effettuare tanti piccoli pasti, frazionando i pasti
principali
• evitare di bere molto durante i pasti
• abolire fumo, caffeina (anche il caffè decaffeinato
ne contiene), cioccolato, alcool
• non stendersi sul divano o a letto subito dopo i
pasti
• rialzare la testa del letto di 10 cm
• utilizzare antiacidi al bisogno ( Maalox, 2 compresse masticate dopo i
pasti principali, oppure Magnesia Bisurata Aromatic, 1 compressa
masticata al bisogno, max 4 al giorno ).
I DISTURBI DELLA GRAVIDANZA

I cambiamenti della pelle


Tra il pube e l’ombelico (quest’ultimo tende ad
appiattirsi) compare spesso una linea più pigmentata
(linea nigra) che può anche risalire fino allo sterno:
scomparirà lentamente dopo il parto, allo stesso modo
di una intensa abbronzatura.

Anche sul viso possono comparire chiazze più scure tipiche della
gravidanza (cloasma), che si accentuano molto esponendosi al sole.
D’estate quindi porta un cappello largo ed utilizza filtri solari ad elevata
protezione (12 o più).

Sull’addome potrebbe presentarsi una sottilissima peluria: anche questo


fenomeno scomparirà dopo la nascita del bambino.

Alcune gestanti lamentano prurito diffuso soprattutto all’addome, al seno,


alle gambe: questo è solitamente dovuto alla distensione della cute. Se
capitasse anche a te:
• indossa solo magliette di cotone, evitando capi di lana o sintetici sulla
pelle
• lavati spesso
• aspergiti con un po’ di talco mentolato
• tagliati a zero le unghie per evitare di graffiarti involontariamente di
notte.
Se il disturbo aumenta e si estende, avverti comunque i tuoi curanti.

Alcune donne osservano una notevole caduta dei capelli: non spaventarti,
nuovi capelli ricrescono immediatamente.
Cura molto l’igiene del cuoio capelluto, con frequenti lavaggi con shampoo
di buona qualità ed energiche spazzolature, anche se ti può sembrare che
ciò aumenti la caduta dei capelli.

Smagliature
Sono lacerazioni più o meno estese del derma, che cede quando
sottoposto ad una distensione eccessiva.
Appaiono inizialmente come striature rossastre,
specie su addome, glutei e seno, e guariscono
successivamente lasciando cicatrici permanenti,
talvolta sottili e incolori, altre volte assai
inestetiche.

La migliore prevenzione si basa su un ridotto


aumento di peso, evitando così che la pelle delle
zone interessate venga eccessivamente stirata.

Utile è anche la tonificazione dei tessuti con la ginnastica, e qualche


beneficio possono forse apportare massaggi e creme elasticizzanti.
I DISTURBI DELLA GRAVIDANZA

Crampi e formicolii

Sono legati alla difficoltosa circolazione ematica e linfatica, e, raramente,


a carenza di potassio e magnesio.

Compaiono più frequentemente di notte, quando l’immobilità rallenta


ulteriormente la circolazione.

E’ utile alzarsi, passeggiare e


massaggiare la parte interessata.

Un esercizio di stretching che spesso


funziona per i crampi alla gambe è quello
di appoggiare la mani alla parete da una
distanza di quasi un metro, e spingere in
terra a piedi nudi con la gamba dolente
come se si volesse spostare la parete.

Prima di andare a letto la sera, una


passeggiata, un massaggio alle gambe
diretto dal basso all’alto, un bagno caldo
possono aiutarti, così come indossare di giorno calze elastiche a
compressione graduata ad almeno 70 denari.

Aumenta anche nella tua dieta i cibi ricchi di minerali (limoni, arance,
banane, insalata fresca e meloni).

Secrezioni vaginali
Aumentano, talora di molto, durante la gravidanza, in seguito ai segnali
ormonali che la vagina riceve ed all’aumentata vascolarizzazione di tutto il
territorio pelvico.
Se non ci sono prurito, bruciore o cattivo odore, l’aumento delle perdite è
del tutto fisiologico: cura particolarmente l’igiene intima con frequenti
lavaggi con acqua e una piccola quantità di sapone liquido acido (lo trovi
anche al supermercato), cambia frequentemente la biancheria (di cotone)
e gli eventuali pannolini protettivi.
In ogni caso è utile verificare all’inizio (talvolta) e al termine della
gestazione (sempre) la normalità dell’ambiente vaginale eseguendo un
tampone vaginale che escluda la presenza di germi che possono portare a
parto prematuro o rottura della membrane, oppure anche contaminare il
bambino durante il parto.
I DISTURBI DELLA GRAVIDANZA

Gonfiori e dolori emorroidari

Le emorroidi sono le vene dell’ano, che talvolta tendono a gonfiarsi e


trombizzarsi in seguito alla difficile circolazione del sangue causata dalla
pressione dell’utero gravido.

Consigli:
• curare perfettamente l’igiene locale,
lavandosi con acqua e sapone acido
dopo ogni evacuazione
• fare frequenti risciacqui con acqua
fredda
• evitare in ogni modo la stitichezza
• non spingere forte durante
l’evacuazione (eventualmente usare
supposte di glicerina)
• mantenere in ogni caso le feci soffici
(dieta ricca di fibre, 2 litri di acqua al
giorno, blandi lassativi, supposte di glicerina)
• applicare una crema apposita (ottime “Ruscoroid” ed “Emorril”)

Se il dolore è forte, per qualche giorno, dopo il terzo mese, possono


essere assunte 2 bustine al giorno di “Aulin” o antinfiammatori simili.

Frequente bisogno di urinare


E’ uno dei primi segni di gravidanza, collegato a stimoli ormonali, alla
compressione dell’utero prima, e della testa del bimbo poi.

Questo fenomeno durerà quindi per tutta la gravidanza, e non c’è nulla
che tu possa fare per prevenirlo, se non recarti molto frequentemente in
bagno.

Non cercare di trattenere l’urina: ciò ti porterebbe solo fastidi e maggiori


rischi di infezioni delle vie urinarie.

Continua a bere molti liquidi (acqua, latte, spremute) per tutta la


gestazione.

Avverti invece i tuoi curanti se l’urinare ti provoca costantemente dolore o


bruciore, o peggio ancora
I DISTURBI DELLA GRAVIDANZA

Sindrome influenzale

In caso di influenza le istruzioni da seguire sono:

• riposo a letto sino a completo ristabilimento


• Tachipirina da 1 a 4 compresse al giorno, quanto basta a mantenere la
temperatura sotto 37.5°C
• umidificare la stanza con vaporizzatori o panni bagnati sui caloriferi
• bere abbondanti liquidi e spremute di frutta fresca
• ridurre l’alimentazione
• per la tosse, “Bronchenolo” o simili
• se il naso è molto chiuso, irrigazioni con acqua di mare spray,
limitando al massimo l’uso di spray vasocostrittori (es. Vicks Sinex,
Rinazina), riservandone eventualmente l’uso a 2-3 spruzzi al giorno,
durante le ore notturne o ai pasti principali.

La vaccinazione antiinfluenzale
in gravidanza è fortemente
raccomandata.

Insonnia

Poche donne dormono bene durante gli ultimi tre mesi, a causa delle
modificazioni ormonali tipiche dello stato, di una certa ansia circa il
bambino e il parto, dell’ingombro del pancione, dei movimenti del
bambino, della difficoltà a trovare una posizione confortevole, ecc.

Consigli:

• non coricarti troppo presto


• non mangiare troppo a cena
• fai una passeggiata serale
• bevi un bicchiere di latte caldo prima di andare a
letto, oppure una tisana (camomilla, valeriana)
• fai un bagno caldo (attenta a non scivolare
quando entri ed esci dalla vasca)
• stai sul fianco, con un cuscino sotto l’addome o tra le gambe
• prova ad addormentarti con uno o due cuscini che ti tengano
semiseduta
• non cercare di dormire a tutti i costi: alla peggio, alzati e leggi o
guarda la TV
• ricorda che sedativi, tranquillanti e ipnotici sono dannosi
• più esercizio fisico fai durante il giorno, meglio dormirai la notte
I DISTURBI DELLA GRAVIDANZA

L’ esercizio di Kegel

I muscoli del pavimento pelvico sono inseriti all’interno della struttura


ossea del bacino e sopportano come un’amaca il peso degli organi
addominali e pelvici. Durante la gravidanza questi muscoli possono
sfiancarsi, in seguito all’aumentato peso dell’utero e all’azione degli
ormoni placentari.

Per prendere coscienza di come


questi muscoli lavorano, la donna
dovrebbe imparare a mettere in
tensione e rilassare i muscoli che
circondano l’uretra, la vagina e
l’ano, ricordando che si tratta di
un unico gruppo muscolare.

Un semplice metodo per


identificare ed esercitare i muscoli
del pavimento pelvico può essere
effettuato ogni volta che si urina,
interrompendo e riprendendo più volte il getto (pipì-stop).

Una volta ben compreso di quali muscoli si tratta, per aumentare e


mantenere il loro tono spesso compromesso dalla gravidanza, potrà
essere correttamente eseguito l’esercizio di Kegel:
• contrai fortemente i muscoli del pavimento pelvico mantenendoli in
tensione mentre conti lentamente fino a 5
• rilassali completamente
• gonfia i muscoli gentilmente verso il basso, bloccando il respiro e
spingendo come per scaricarti
• rilassati
• ripeti l’esercizio moltissime volte al giorno: lo puoi fare in ogni
posizione, anche mentre leggi o guardi la TV

Gli esercizi di Kegel ti aiuteranno ad evitare involontarie perdite di urina
durante le ultime settimane di gravidanza, a tollerare meglio e senza
dolori l’aumento di peso dell’utero, a spingere meglio il bimbo durante il
parto.

Impegnati ad eseguirli: non sono certo faticosi, ed anche la tua vita


sessuale potrebbe avvantaggiarsene.
I DISTURBI DELLA GRAVIDANZA

Mal di schiena e dolori sciatici

Man mano la gravidanza progredisce, la tua postura


cambia, spingendoti all’indietro in relazione al
progressivo aumento di volume dell’utero.
Anche le articolazioni a livello pelvico e della colonna
vertebrale sono più lasse, ed il tuo peso aumenta.

Tutto ciò può produrre lombalgie e dolori lungo il


decorso del nervo sciatico (dalla colonna vertebrale
al polpaccio, attraversando glutei e cosce).

Previeni il mal di schiena:


• non aumentare troppo di peso
• riposati quando ti senti stanca
• quando sei in piedi, spingi i fianchi in avanti e mantieni il busto ben
dritto
• se devi stare molto in piedi ferma, alza una gamba appoggiandola su
un apposito “gradino” che avrai cura di piazzare al posto giusto
• siediti sulla sedia piuttosto che sul divano, e mantieni la schiena diritta
magari aiutandoti con un cuscino
• se sollevi qualcosa da terra, fallo piegando le gambe e non la schiena
• non sollevare oggetti pesanti
• porta scarpe comode con tacchi bassi
• prova ad indossare una pancierina che sostenga bene l’utero
• dormi su un materasso duro
• nuota e fai ginnastica in palestra, avvertendo l’istruttore del tuo stato e
dei tuoi problemi

ANNOTAZIONI E CONSIGLI DEL DOTT. SANDRO ZUCCA – OSTETRICO GINECOLOGO - BRESCIA

35
I DISTURBI DELLA GRAVIDANZA

Nausea e vomito

Non tutte le gestanti ne soffrono, e di solito scompaiono alla fine del terzo
mese.
Sono più frequenti al mattino e spesso vengono peggiorati dalla vista e
dall’odore dei cibi in cucina.

Ricorda che nel primo trimestre non è tanto


importante mangiare, quanto idratarsi e fornire al
proprio corpo sali minerali e vitamine.

Adotta quindi una dieta ricca di frutta e verdura e, se


riesci, anche spremute d’arancia ben zuccherate e
bevande tipo “Gatorade”.

Conviene fare tanti piccoli pasti, evitando che lo stomaco resti vuoto a
lungo, e molte donne si giovano di bevande gassate come anche di
biscotti secchi, crakers, grissini.

Evita il latte, il caffè, la limonata calda.


Prova con mandorle e nocciole.

Mangia esclusivamente ciò che ti piace ed evita anche solo di annusare i


cibi che ti danno la nausea.

Molte donne trovano qualche beneficio nel the alla menta, da bere molte
volte ma in piccole quantità.

Prova anche con i braccialetti antinausea per il mal di mare.


Stai il più possibile fuori casa tua e fuori dalla casa di mamma.

Qualora il vomito ti impedisse di alimentarti e di idratarti per più di 2


giorni, contatta i tuoi curanti, già sapendo che forse ti proporranno
(poiché utile) un ricovero in ospedale per qualche giorno.

Un ottimo consiglio erboristico (in farmacia):


Bioemè soluzione
20 gocce al mattino
20 gocce al pomeriggio
diluite in poco liquido, per 1 mese o più
I DISTURBI DELLA GRAVIDANZA

Stipsi

Deve essere combattuta con ogni mezzo, poiché tende ad aggravarsi in


gravidanza.

Può portare a:
• dolori addominali
• nausea
• cefalea
• brufoli
• infiammazione emorroidaria

Consigli:
‰ dieta ricca di scorie (frutta e verdura cotte, cereali, corn flakes)
‰ bere molta acqua e succhi di frutta, specie di
prugna
‰ kiwi, prugne secche
‰ fibre (Dicoplus 100 cps, 2+2+2 capsule al giorno)
‰ alghe (Planten Serono 1 busta al dì)
‰ blandi lassativi (Agiolax, Tamarine)
‰ supposta di glicerina
‰ piccoli clismi (clisteri preconfezionati)
‰ esercizio fisico regolare (nuoto, passeggiate)

Varici alle gambe

Le vene delle gambe sono particolarmente impegnate durante la


gestazione ma, se ben strutturate costituzionalmente, non danno di solito
problemi, a parte una certa pesantezza.

Se sono destinate invece a diventare varicose, e questa è di solito una


condizione famigliare, diventano gonfie, visibili, dolenti, e tendono a
produrre stravasi ematici nel sottocute.

I cosiddetti farmaci vasoprotettori hanno poca o nulla efficacia.

Cerca invece di limitare i danni seguendo alcune regole:

‰ indossa tutto il giorno (se non fa troppo caldo) calze elastiche da


almeno 70 denari
‰ quando sei stesa appoggia le gambe su un tavolino con cuscino
‰ non portare calzini corti “a gambaletto”
‰ non indossare calzoni stretti che producano costrizione alle cosce
‰ quando sei seduta, non accavallare le gambe
‰ se stai in piedi a lungo, muoviti il più possibile, o almeno contrai
spesso i muscoli dei polpacci
‰ non portare scarpe con tacchi più alti di 5 centimetri
‰ non depilarti con cerette a caldo
‰ rimani il meno possibile nel bagno caldo
‰ non fare massaggi energici alle gambe.
‰ fai esercizio fisico regolare, soprattutto nuoto e passeggiate.
IL PARTO SI AVVICINA

Cosa portare per il bambino

Non preoccuparti troppo per il corredino del neonato: la permanenza in


ospedale sarà breve e i tuoi familiari porteranno da casa quel che dovesse
rivelarsi utile.

A titolo indicativo potresti preparare:

Inverno
• maglietta di lana con interno di cotone, a manica lunga
• a piacere, camicino di fibra naturale
• maglioncino di lana o felpa. oppure tutina di
ciniglia
• mutandine di spugna
• ghettine di lana o felpa
• calzine di lana o babbucce
• bavaglia
• copertina di lana per il soggiorno del neonato
nella stanza della mamma

Estate
• maglietta di cotone a mezza manica
• a piacere, camicino di fibra naturale
• maglioncino di cotone o felpa leggera, oppure tutina di cotone
• mutandine di spugna
• ghettine di cotone o felpa leggera
• calzine di cotone
• bavaglia
• copertina di cotone per il soggiorno del neonato nella stanza della
mamma

Stagioni intermedie
Il corredino del neonato va valutato in base alla temperatura esterna.
Per tutto quanto sopra, ricorda che i vestitini del neonato
dovranno essere cambiati circa 4 volte durante tutto il
periodo di una degenza ordinaria.

ANNOTAZIONI E CONSIGLI DEL DOTT. SANDRO ZUCCA – OSTETRICO GINECOLOGO - BRESCIA

38
IL PARTO SI AVVICINA

Cosa portare per te

Preparati più o meno come per una vacanza in campeggio: solo a titolo
indicativo potresti organizzarti così:

• accappatoio e asciugamani
• mutandine di cotone o monouso (2 al giorno)
• ciabatte o pantofole comode
• reggiseni comodi da allattamento con relative coppette di
protezione
• camicia da notte di cotone, meglio se a manica corta
• vestaglia
• calzine salvapiede
• set per la toilette con sapone neutro, meglio se liquido
• phon

Si raccomanda di curare particolarmente la pulizia personale, con docce


frequenti e utilizzo di sapone neutro, anche al fine di prevenire le infezioni
del puerperio.

Prima di ogni visita, vuota la vescica e provvedi all'igiene intima.

Evita la biancheria sintetica, perché favorisce l'eccessiva sudorazione, i


cattivi odori e le irritazioni cutanee. Cambiati continuamente.

Non portare in ospedale oggetti preziosi (lascia a casa anche la fede).


Non ricoprire le unghie di smalto.

ANNOTAZIONI E CONSIGLI DEL DOTT. SANDRO ZUCCA – OSTETRICO GINECOLOGO - BRESCIA

39
IL PARTO SI AVVICINA

I corsi di preparazione al parto

Qualcuno preferisce chiamarli “incontri


di accompagnamento alla nascita” ma,
comunque li si voglia identificare,
consistono in una serie di incontri, in
gruppi di circa 10 gestanti
eventualmente con i loro compagni,
riguardanti i fenomeni della gravidanza
e del parto.
Vengono anche insegnati esercizi utili
in previsione della nascita e tecniche
elementari di rilassamento.

Per chi è interessata, è previsto anche un incontro sull’analgesia epidurale


in travaglio (parto indolore).

Questi incontri si svolgono generalmente dal settimo mese (anche se


sarebbe invece utile che iniziassero dal secondo mese) ed il loro effetto,
per un migliore controllo e gestione del dolore del travaglio, è spesso
soddisfacente, specie per le donne che partoriscono per la prima volta.

E’ raccomandabile che gli operatori che conducono gli incontri siano anche
implicati nella gestione della sala parto dell’ospedale dove intendi
partorire (si tratta quasi sempre di un ostetrico/a).

Se i corsi di preparazione ti interessano, i tuoi curanti potranno darti le


opportune indicazioni.

ANNOTAZIONI E CONSIGLI DEL DOTT. SANDRO ZUCCA – OSTETRICO GINECOLOGO - BRESCIA

40
IL PARTO SI AVVICINA

Il parto in analgesia

Molte donne riescono,


soprattutto se ben
preparate, a
controllare l’ansia e la
paura legate al parto
e in questo modo la
percezione delle
sensazioni dolorose è
ridotta.
Altre donne non sono
in grado di mantenere
un sufficiente autocontrollo, oppure hanno una soglia del dolore
particolarmente bassa: sono queste le migliori candidate al parto in
analgesia epidurale.

Sappi da subito che ciò implica che il livello di


medicalizzazione del parto
venga aumentato a spese
della sua naturalità.

Il sollievo che l’analgesia


epidurale può portare è
veramente enorme.

La tecnica dell’analgesia epidurale


per il parto trova senz’altro la sua
migliore indicazione nella donna che
partorisce per la prima volta, per il
semplice fatto che il travaglio dura molto di più che non nella donna già
mamma.

SE LA COSA TI INTERESSA PARLIAMONE.


E’ anche disponibile un opuscoletto edito dall’Azienda Spedali Civili per
meglio informarti sui particolari di questa forma di analgesia, che non
presenta importanti pericoli, ma alcune controindicazioni.
IL PARTO SI AVVICINA

Capirò quando verrà il momento del


parto?
Non c'è dubbio che anche tu, come i milioni di donne che ti hanno
preceduto in questa esperienza, non avrai alcun problema a raggiungere
in tempo l'ospedale.

Non badare a contrazioni intense ma non dolorose, e non pensare al tanto


descritto "tappo mucoso": sono segnali che possono precedere il parto
anche di settimane.

Quando le contrazioni diventeranno francamente


dolorose, come durante un'indigestione, guarda
l'orologio: se si presentano per più di 1 ora almeno
ogni 3-5 minuti, senza alcuna fretta preparati per il
ricovero, portando la valigia che avrai già preparato da
tempo, e la scheda della tua gravidanza con gli esami.

Se invece, dopo un po’, si attenuano o si diradano, non muoverti da casa.


Potrebbero invece, con o senza dolori, rompersi le membrane amniotiche
(perdere le acque): se il liquido è limpido, come acqua o urina chiara,
puoi aspettare alcune ore prima di ricoverarti (il parto avverrà entro 12-
36 ore).

Se invece il liquido ti apparisse marrone o verdastro, avviati subito in


ospedale: questo colore scuro potrebbe segnalare problemi di
ossigenazione per il bimbo, e quindi è bene che vengano subito eseguiti
ulteriori controlli.

Dove mi devo recare in ospedale?


Sali direttamente al reparto di ostetricia (5° piano a Gardone V.T., 6°
piano al Civile di Brescia).
Alle pratiche burocratiche penseranno in un seguito i tuoi accompagnatori.

Il pronto soccorso per eventuali tuoi problemi viene infatti svolto in


reparto, NON al pronto soccorso generale che serve per incidenti,
malattie, ecc.

Puoi comunque entrare in macchina al Pronto Soccorso, oppure a piedi


dall’ingresso pedonale, in tutti gli Ospedali.
IL PARTO SI AVVICINA

Chi mi assisterà al parto?

Per ogni tua necessità verrai assistita dai


medici e dalle ostetriche in quel
momento di guardia presso la sala parto.
Questo team, diversamente dai tuoi
curanti, è attivo 24 ore al giorno, 365
giorni all’anno.
Chiedi comunque dei tuoi curanti che, se
presenti, saranno ben lieti di aiutarti e di
esserti vicini, in accordo comunque con il
medico di guardia in quel momento.

Come posso controllare i movimenti


del mio bambino?
I movimenti del bambino sono considerati segno del suo benessere e
quindi è utile che tu li verifichi giornalmente dopo il settimo mese:
solitamente il bimbo viene avvertito più volte al giorno, e questo è più che
sufficiente.
Se hai l’impressione che il bimbo non si muova da molte ore, prova a
stenderti sul letto, coricata sul fianco: il bambino dovrebbe sentirsi
muovere almeno tre volte in mezz’ora.
Se questo non accade, nemmeno massaggiando la pancia, è utile che ti
rechi in ospedale dove, in qualsiasi momento, potrà essere eseguito
un controllo elettronico della buona ossigenazione del bambino.

Anche se per te può essere disagevole, non rimandare a domani


questi controlli se sei in dubbio: il bimbo ne guadagnerà in sicurezza,
e tu in serenità.

ANNOTAZIONI E CONSIGLI DEL DOTT. SANDRO ZUCCA – OSTETRICO GINECOLOGO - BRESCIA

43
IL PARTO SI AVVICINA

Il taglio cesareo “Stark”


Cos’è?

E’ una variante del taglio cesareo classico, definita talvolta nelle riviste
divulgative come “piccolo taglio cesareo” o anche “taglio cesareo dolce”.

Presenta numerosi vantaggi:


• minor dolore della madre
• rapido recupero post-operatorio
• rapida ripresa dell’attività intestinale e dell’alimentazione
• tempi operatori dimezzati

La tecnica di Stark consiste nel limitare il taglio


dei tessuti con bisturi e forbici, affidando buona
parte dell’apertura dell’addome e dell’utero
all’azione smussa delle dita del chirurgo, che
divide le fibre allo stesso modo che il sarto
utilizza per ampliare un piccolo taglio eseguito
sulla stoffa, affidando alla trazione l’aprirsi del
tessuto lungo linee di cedimento naturali.

I tessuti così aperti risultano meno danneggiati e sanguinanti, e la loro


chiusura richiede pochissimi punti di sutura.

Inizialmente ideato da Stark per essere eseguito in ambiti con risorse


sanitarie scarse, è stato in seguito grandemente perfezionato e si è
evoluto con modifiche personalizzate dai chirurghi che vi si sono dedicati.

Il successo di questa tecnica è quindi fortemente condizionato


dall’esperienza dell’operatore, in quanto deve essere eseguito
perfettamente e con numerose varianti perché se ne ottengano tutti i
vantaggi sopra elencati.

ANNOTAZIONI E CONSIGLI DEL DOTT. SANDRO ZUCCA – OSTETRICO GINECOLOGO - BRESCIA

44
IL PUERPERIO

I fenomeni del puerperio,


ovvero i primi 40 giorni dopo il parto.

Le lochiazioni (perdite siero-ematiche) dopo il


parto proseguono usualmente per circa 3 settimane,
diventando man mano più scarse fino a scomparire.
Dopo circa 10 giorni dal parto può presentarsi una
piccola emorragia della durata di qualche ora,
causata dal distacco della crosticina dentro all’utero,
dove era inserita la placenta.
Vere e proprie emorragie, o il persistere di perdite
ematiche per più di 20 giorni, non sono fenomeni
normali, e vanno segnalati ai tuoi curanti.

I crampi che accompagnano il rimpicciolirsi dell’utero si attenueranno


così come le lochiazioni.

Gambe e piedi gonfi, spesso accompagnati da formicolii e crampi, si


sistemeranno in 10-20 giorni: sono causati dai liquidi accumulati durante
la gravidanza che stanno per essere smaltiti.

I punti dell’episiotomia (se ti è stata praticata) cadono da soli entro circa


una settimana: mantienili ben lavati più volte al giorno con acqua fresca,
e con sapone ogni volta che ti scarichi.
Asciugati senza paura: i punti non si strappano, ed una volta che si sono
consumati è bene che cadano.

Se hai partorito con il taglio cesareo, attendi a


fare la doccia sin quando il bambino avrà 5-6 giorni.
A quel punto, stacca il cerotto e, nella doccia o
seduta sul bidet, lava la sutura con acqua
abbondante ogni giorno, rimuovendo senza timori le
eventuali piccole secrezioni sieroematiche.
Poi asciugati con i normali teli da bagno, ed effettua
la medicazione giornaliera con un blando
disinfettante non alcoolico (lascia perdere quelli che macchiano) e ricopri
la pelle con una garza sterile, fissata da un cerotto di carta. Se si sporca o
si stacca, cambia la garza anche più volte al giorno se necessario.
In circa 20 giorni la guarigione sarà completa ed interromperai ogni
trattamento, come se si trattasse di una ferita superficiale.

Mantenere la cicatrice coperta molto a lungo, anche con un semplice


cerottino, contribuirà alla buona riuscita estetica della cicatrizzazione.
IL PUERPERIO

Ricordati che momentanei episodi di pianto e/o depressione fanno


parte dell’esperienza di ogni mamma, anche non alle prime armi.
Non preoccupartene, e combattili distraendoti, uscendo di casa in
compagnia, invitando qualcuno a trovarti.

Se non allatti, il primo flusso mestruale (capoparto), magari un po’


più lungo o breve del solito, dovrebbe presentarsi entro 6-8 settimane dal
parto, o da quando hai interrotto l’allattamento.
Se invece allatti, potresti non mestruarti per 5-6 mesi o più; comunque,
se anche il flusso si presentasse durante l’allattamento, non preoccuparti
e continua tranquillamente le poppate.

Se non hai disturbi i rapporti sessuali possono


essere ripresi circa 1 mese dopo il parto, inizialmente
con un certo riguardo.
Molte mamme non ne hanno invece alcun desiderio:
ciò è fisiologico e ti accorderai con il tuo partner per
posporre queste attività a quando ti sentirai pronta.

La tua fertilità in questo periodo è certamente ridotta, ma non azzerata


anche se allatti: sii quindi prudente, utilizza il profilattico e inizia a
pensare, magari in accordo con il tuo compagno, a quale metodo
contraccettivo ti converrà utilizzare.

Nelle pagine che seguono troverai una sintetica descrizioni dei metodi
contraccettivi.

ANNOTAZIONI E CONSIGLI DEL DOTT. SANDRO ZUCCA – OSTETRICO GINECOLOGO - BRESCIA

46
IL PUERPERIO

L’allattamento materno.

Se allatti al seno, il tuo latte è l’unico alimento di cui il bimbo necessita


durante almeno i primi 4-6 mesi di vita.

Se il latte non si presentasse o se improvvisamente dovesse sparire, non


farne una tragedia; al tempo stesso impegnati per allattare attivamente il
tuo bimbo, ricordandone i molti vantaggi:
‰ il tuo latte contiene esattamente la giusta quantità di elementi
nutritivi e non è mai “troppo povero” o “troppo grasso”
‰ il tuo latte è facile da digerire per l’apparato digestivo ancora
immaturo del bambino
‰ il tuo latte contiene anticorpi che lo aiutano a proteggersi da infezioni
batteriche e virali
‰ il tuo latte riduce la possibilità che il bambino sviluppi reazioni
allergiche
‰ il tuo latte è sempre pulito ed alla giusta temperatura
‰ il tuo latte è sempre pronto per essere offerto al bambino affamato

Allattare al seno aiuta anche te:


‰ l’allattamento al seno costa molto meno del latte in polvere
‰ l’allattamento al seno consuma le scorte di grasso e ti aiuta a perdere
peso
‰ l’allattamento al seno aiuta l’utero ad involversi, ritornando al suo
volume originale
‰ l’allattamento al seno ti avvicina al tuo bambino sia fisicamente che
emotivamente

Il consiglio di una sorella o di una amica che abbiano allattato


recentemente potrà aiutarti in questa attività che, pur essendo naturale,
può essere meglio appresa.

Cerca di assumere sempre una posizione comoda e


non contratta, evitando anche di sostenere tutto il
peso del bambino con un braccio.

Ricordati anche,
soprattutto i primi
giorni, mentre il
bimbo impara a
succhiare, che
nella sua bocca
deve entrare gran
parte dell’areola, e
non solo il
capezzolo.
LA CONTRACCEZIONE

La contraccezione.
Se l’arrivo di altri bambini a breve termine è desiderato o non
costituisce per voi un problema, questo capitolo è da saltare.

Diversamente ecco alcuni appunti sui metodi contraccettivi più diffusi:


leggili ed inizia a discutere con il tuo compagno quale potrebbe meglio
adattarsi a voi.

Ne riparleremo insieme durante la visita di controllo due mesi dopo il


parto.

Pillola

Indice di Pearl (n° di gravidanze in 100 anni di uso corretto) = 0,18

Il progressivo ridursi dei dosaggi ormonali utilizzati ha reso la pillola


idonea ad essere utilizzata per più di 15 anni senza alcun problema,
purché non esistano controindicazioni:

tromboflebiti malattie coronariche e cerebrovascolari


tumori mammari diabete con vasculopatia
epatopatie in atto grave ipercolesterolemia
lupus eritematoso valvulopatie cardiache

Esistono anche controindicazioni non assolute, ma che generalmente


sconsigliano di utilizzare a lungo la pillola:

emicrania terapia antiepilettica


depressione psichica fumo (+ di 5 sigarette) dopo i 35 anni

Se non rientri in nessuna di queste categorie potrai rivolgerti


tranquillamente alla pillola, senza rischi.
Oltre ad una contraccezione sicura ne ricaverai anche flussi regolari,
leggeri e pressoché senza dolore.

Alcune donne non tollerano comunque questo


farmaco: potrebbero comparire aumento di peso,
ritenzione idrica, cefalea, nausea, diminuzione del
desiderio sessuale.
Sospendendo la pillola, questi effetti collaterali
comunque scompaiono prontamente.

La pillola classica non può essere utilizzata


durante l’allattamento.

Ne esiste comunque una variante utilizzabile anche mentre allatti, anche


se con una certa frequenza può produrre qualche sanguinamento
irregolare dai genitali.
LA CONTRACCEZIONE

Spirale

Viene anche definita IUD (dispositivo


intrauterino).
Indice di Pearl (n° di gravidanze in 100 anni di
uso corretto) = 1.5
E’ un minuscolo oggetto di nylon rivestito da un
filo di rame avvolto a spirale. Viene inserita nella
cavità uterina, con scarso o nullo dolore,
possibilmente durante il flusso mestruale.

Non la puoi utilizzare in caso di:

•utero malformato fibromi uterini


•flussi molto abbondanti flussi molto dolorosi
•allergia al rame storia di infezioni pelviche

Se il tuo corpo si adatterà alla spirale (85% dei casi), potrai tenerla per 5
anni prima di sostituirla; diversamente (dolori, continue perdite ematiche)
può essere rimossa in qualunque momento.
Tu e il tuo compagno non ne avvertirete la presenza durante i rapporti.
Può essere applicata anche durante l’allattamento, se il flusso compare.

Profilattico (Condom o preservativo)

Indice di Pearl (n° di gravidanze in 100 anni di uso


corretto) = 3
Non necessita del dottore e non presenta
controindicazioni.
Il suo utilizzo è in costante aumento.

Sterilizzazione

Indice di Pearl (n° di gravidanze in 100 anni di uso


corretto) = 0,18
Non è un metodo reversibile, ovvero produce una
sterilità permanente, e di conseguenza è adatta a
coppie mature, stabili e convinte a non avere più
bambini indipendentemente a quanto il futuro
potrebbe riservare alla loro unione o ai loro figli.

Sia nella versione femminile che in quella maschile


non produce alcun inconveniente sulla produzione
di ormoni o sulla vita sessuale.

Per la donna è richiesta l’anestesia generale (1 giorno di ricovero in


ospedale e un piccolo intervento laparoscopico attraverso l’ombelico).

Per l’uomo viene praticata in anestesia locale, ambulatorialmente


(comunque da prevedere 3 giorni di riposo a casa).
LA CONTRACCEZIONE

Coito interrotto

Indice di Pearl (n° di gravidanze in 100 anni di uso corretto) = 15


E’ probabilmente il metodo più utilizzato ma è poco efficace.

Alcune coppie lo utilizzano nei giorni appena prima o appena dopo le


mestruazioni, passando al preservativo nei giorni centrali del ciclo, più
rischiosi.

Può essere utilizzato da coppie che desiderino attendere prima di una


nuova gravidanza, ma per le quali non sia un problema un eventuale
fallimento del metodo.

Persona

Si tratta di un apparecchietto computerizzato che si basa sulla data delle


mestruazioni e sul dosaggio di alcuni tuoi ormoni, che la macchina stessa
ti richiede in determinati giorni, da effettuarsi con apposite striscioline di
carta immerse nell’urina.

Nei 6-8 giorni al mese il cui il semaforo del computer è rosso non si
possono avere rapporti, e si tratta quindi di un perfezionamento dei
metodi naturali.

Richiede alla coppia una serena accettazione dell’astinenza periodica o


dell’uso del profilattico.

Indice di Pearl (n° di gravidanze in 100 anni di uso corretto) = 8-10,


anche se bisogna segnalare che non esistono ancora ampi studi in
proposito.

ANNOTAZIONI E CONSIGLI DEL DOTT. SANDRO ZUCCA – OSTETRICO GINECOLOGO - BRESCIA

50
LA PREVENZIONE DELLA SIDS

La SIDS
Cosa è la SIDS?.
Significa Sudden Infant Death Syndrome: dispiace parlare di argomenti
come questo, ma è meglio che ci informiamo anche sulla “morte in culla”
o “morte bianca”.
Si tratta della morte improvvisa e inaspettata di un lattante sotto l’anno di
vita che rimane inspiegata anche dopo un attento esame del bambino,
della sua storia clinica e dell’ambiente in cui si è verificata.

Molte statistiche dei paesi evoluti indicano che la SIDS è la principale


causa di morte dei bambini entro il primo anno di vita: in Italia si ritiene
che riguardi 1 bambino su 1000.

Le cause della SIDS sono ancora incompletamente


conosciute, ma è stato dimostrato che adeguandosi ai
semplici suggerimenti che seguono il rischio di morte in
culla si riduce del 50%.

‰ Mettetelo a dormire a pancia in su, almeno nei primi 6 mesi di vita.

‰ Non fumate in gravidanza e durante


l’allattamento.

‰ Nessuno deve fumare nella stanza del


bambino e in sua presenza.

‰ Non vestitelo eccessivamente e non


coprite il capo del bambino durante il
sonno.

‰ Non avvolgetelo in troppe coperte.

‰ Non superate nella stanza i 20°C.

‰ Aerate frequentemente l’ambiente.

Fatelo dormire in un lettino:


‰ con un materasso rigido e senza
cuscino
‰ in cui non ci siano spazi vuoti tra il
materasso e le sponde
‰ in cui non vi siano ingombri
(giocattoli, peluche, ecc.)
‰ con una distanza massima di 6 cm
tra le sbarre

E’ consigliabile che:
‰ non dorma nello stesso letto dei genitori
‰ dorma, durante i primi mesi, nella stanza dei genitori
‰ venga allattato al seno, purchè la mamma non fumi