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IPERPLASIA PROSTATICA

BENIGNA

Prof. Giorgio I. Russo


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
Cenni di Anatomia

La prostata è un organo ghiandolare impari e mediano, posto


nella piccola pelvi tra la base della vescica in alto, il
diaframma urogenitale in basso, posteriormente alla sinfisi
pubica e davanti all’ampolla rettale.
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
Cenni di Anatomia

Ha forma di una castagna con la base rivolta


in alto e l’apice in basso, con asse lievemente
obliquo rivolto verso il basso e in avanti, e
forma con l’asse dell’uretra un angolo di circa
20°.

Circonda la prima porzione dell’uretra (uretra


prostatica) nella quale riversa il suo secreto
(succo prostatico) durante l’eiaculazione,
grazie a molteplici dotti escretori.
Nella porzione posterosuperiore è perforata
obliquamente dai dotti eiaculatori che si
aprono a lato del veru montanum.
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
Cenni di Anatomia

Classificazione di Mc Neal

Tre zone ghiandolari:


Zona transizionale (5%)


Zona centrale (25%)


Zona periferica (70%)
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
DEFINIZIONE

L'iperplasia prostatica benigna (IPB o BPH - benign prostatic hyperplasia),


conosciuta anche come adenoma prostatico (BEP - benign enlargement of the
prostate) o in maniera inesatta come "ipertrofia prostatica benigna",

è una condizione caratterizzata dall'aumento di volume della ghiandola


prostatica.

Istopatologicamente è caratterizzata dalla


proliferazione adeno-fibro-mioadenomatosa
della componente epiteliale e stromale che
riguarda principalmente la zona periuretrale
e transizionale
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
DEFINIZIONE

La sintomatologia disurica è
direttamente proporzionale alle
dimensioni della ghiandola
prostatica?

IPERPLASIA EPITELIALE IPERPLASIA STROMALE


(perlopiù transizionale) (perlopiù periuretrale)
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
EPIDEMIOLOGIA

Correlazione tra Iperplasia prostatica (BPH), sintomi del basso tratto urinario
(LUTS), adenoma prostatico (BPE) e ostruzione vescicale (BOO)

Pathology of benign prostatic hyperplasia. Int J Impot Res 2008


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
EPIDEMIOLOGIA
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
EPIDEMIOLOGIA

La prevalenza dell’IPB e dei sintomi ad essa correlati aumenta con


l’aumentare dell’età dei pazienti: negli Stati Uniti l’IPB colpisce il 70%
degli uomini tra 60–69 anni e 80% di quelli con età >70 anni

Urologic diseases in America project: 


benign prostatic hyperplasia; Wei JT et
al. J Urol 2005

Prevalenza, età-correlata,dell’IPB
in pazienti sottoposti ad autopsia;
(dati da diverse serie di pazienti).
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
EPIDEMIOLOGIA

INCIDENZA •
4.5 milioni di prime visite per IPB
(negli USA) •
8 milioni di viste complessive per IPB


8% degli uomini con età fra 31 e 40
PREVALENZA
anni
(nel mondo) •
50% degli uomini con età fra 51 e 60
anni

80% degli uomini con età > 80 anni

Il numero di ultra-ottantenni Negli USA il costo diretto dei pazienti affetti da


aumenterà negli USA da 9.3 IPB nel solo anno 2000, è stato di 1.8 billioni di
milioni nel 2000 ad oltre 19.5 dollari, altri 3.9 billioni di dollari sono stati spesi
millioni nel 2030; un per cure secondarie e/o complicanze dell’IPB,
incremento di oltre il 100%. come le infezioni urinarie.
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
EZIOLOGIA

I familiari di pazienti con età < di 64


anni sottoposti a trattamento
PREDISPOSIZIONE chirurgico per IPB hanno un rischio 4-
GENETICA: 6 volte maggiore di essere trattati per
IPB rispetto alla popolazione
corrispondente presa in esame.

Pearson JD, et al.: Familial aggregation of bothersome


benign prostatic hyperplasia symptoms. Urology 2003
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
EZIOLOGIA

ORMONI

ANDROGENI: ESTROGENI:

Gli estrogeni e i modulatori selettivi del recettore


1. Attivano la proliferazione cellulare per gli estrogeni (SERM) hanno dimostrato di
2. Promuovono la differenziazione promuovere o inibire la proliferazione delle
cellule prostatiche, giocando così un ruolo
ghiandolare chiave nello sviluppo dell’ipertplasia prostatica.
3. Inibiscono la morte cellulare
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
EZIOLOGIA

STILI DI VITA ED INFIAMMAZIONE:

Major revision
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
EZIOLOGIA
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
LUTS & DE
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
DIAGNOSI

QUANDO E PERCHE’ IL
PAZIENTE CON IPB VA DAL
MEDICO?
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
DIAGNOSI

LUTS (lower urinary tract symptoms)

IRRITATIVI OSTRUTTIVI
(o di riempimento, da aumentata attività dei (o di svuotamento, correlati alla ostruzione)
recettori adrenergici e/o instabilità del detrusore)

• POLLACHIURIA • FLUSSO MINZIONALE IPOVALIDO


• NICTURIA • ESITAZIONE MINZIONALE
• URGENZA MINZIONALE • GOCCIOLAMENTO TERMINALE
• DISURIA • MINZIONE INTERMITTENTE
• URGE INCONTINENCE • USO DEL TORCHIO ADDOMINALE
• STRANGURIA • MINZIONE PROLUNGATA
• TENESMO VESCICALE • RITENZIONE ACUTA DI URINE
• ISCURIA PARADOSSA
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
DIAGNOSI

USO DI QUESTIONARI VALIDATI


I-PSS
(International Prostate Syntom Score)

Ø
1-7 sintomatologia lieve
Ø
8-19 sintomatologia moderata
Ø
20-35 sintomatologia severa

DIARIO MINZIONALE

BPH II
(Benign Prostatic Hyperlasia Impact
Index) [0-14]

QUALITY OF LIFE Question


[range 0-6]
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
DIAGNOSI
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
DIAGNOSI

1. STADIO IRRITATIVO
Evoluzione del quadro
clinico in 3 stadi 2. STADIO OSTRUTTIVO
3. STADIO DELLE COMPLICANZE
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
STADIO CLINICO

Ostruzione al deflusso delle urine bilanciata da


STADIO IRRITATIVO un incremento della forza contrattile del
detrusore:


FLUSSO URINARIO SOSTANZIALMENTE
NELLA NORMA

ASSENZA DI RESIDUO POSTMINZIONALE

Ispessimento del detrusore con ipersensitività


vescicale e stimolazione dei tensiocettori
vescicali dovuta alle elevate pressioni sviluppate
nel corso della minzione:


PREVALENZA DI UNA SINTOMATOLOGIA
DI TIPO IRRITATIVO CON POLLACHIURIA,
NICTURIA, URGENZA MINZIONALE
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
STADIO CLINICO

Incapacità della vescica a sostenere una


STADIO OSTRUTTIVO contrazione adeguata per tutta la durata della
minzione tale da consentire un efficiente
svuotamento:


FLUSSO URINARIO RIDOTTO

RESIDUO POST MINZIONALE

Formazione di colonne muscolari rilevate che


conferiscono alla vescica un aspetto trabecolato,
erniazione della mucosa con formazione di
pseudodiverticoli:


PREVALENZA DI UNA SINTOMATOLOGIA
DI TIPO OSTRUTTIVO CON MITTO
IPOVALIDO, ESITAZIONE MINZIONALE,
GOCCIOLAMENTO POST-MINZIONALE,
TENESMO VESCICALE
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
STADIO CLINICO

Riduzione della forza contrattile del detrusore,


STADIO DELLE riduzione del flusso di urine, elevato residuo
COMPLICANZE post-minzionale:


RITENZIONE URINARIA ACUTA

ISCURIA PARADOSSA

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE (IVU)

EMATURIA

FORMAZIONE DI DIVERTICOLI VESCICALI

FORMAZIONE DI CALCOLI VESCICALI

IDRO-URETERONEFROSI

PIELONEFRITI RICORRENTI

INSUFFICIENZA RENALE
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
STADIO CLINICO

Come può un paziente arrivare alla


comparsa di tali complicanze?
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
DIAGNOSI

EAU Guidelines, 2017


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
Algoritmo diagnostico

EAU Guidelines, 2017


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
Anamnesi, Esame fisico

Ø
ANAMNESI
Valutare anamnesi generale e
farmacologica; sintomatologia disurica con
collocazione temporale dell’esordio
Ø
ADDOME
Escludere eventuale GLOBO VESCICALE
Ø
APARATO GENITALE
Escludere eventuale STENOSI MEATO
URETRALE ed EPIDIDIMITE
Ø
E.O.L. PROSTATA Ø
ESAME NEUROLOGICO
Escludere condizioni potenzialmente in
Valutare: grado di determinare una sintomatologia

TONO SFINTERE ANALE; analoga all’IPB:

PROSTATA: FORMA, •
NEUROPATIA DIABETICA,
DIMENSIONI, CONSISTENZA, •
LESIONI CAUDA EQUINA,
MARGINI, PRESENZA •
PARKINSON,
NODULI, DOLORABILITA’ •
SCLEROSI MULTIPLA
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
Indagini di laboratorio

ES. CHIMICO-FISICO DELLE URINE


Utile strumento nella valutazione del pz con sintomi
da sospetta IPB consentendo di identificare anomalie
riconducibili a complicanze della malattia, ad es.
infezioni urinarie o IRC.
ES. MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO
URINARIO
I risultati, pur non potendosi considerare dirimenti,
possono indirizzare al sospetto di infezioni o di
calcolosi vescicale.
URINOCOLTURA
Esame fondamentale per escludere infezioni urinarie.
Considerare possibilità di falsi positivi dovuti ad
inadeguata raccolta del campione o di falsi negativi
dovuti a antibioticoterapia, poliuria, pH fortemente
acido.
 VALUTAZIONE FUNZIONALITA’ RENALE E
DOSAGGIO PSA
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
PSA

PSA:
COME, QUANDO E PERCHè?
The US Prostate, Lung, The European Randomized
Colorectal and Ovarian  Cancer Study of Screening for
Screening Trial (PLCO) Prostate Cancer (ERSPC)

EAU Guidelines, 2017


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
Indagini Strumentali

DA DOVE
PARTIRE???
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
CASO CLINICO

T. C. 44 anni, fumatore

APR:
§
Diabete Mellito NID
§
Psoriasi
§
Appendicectomia

?
§
Ernioplastica inguinale complicata
APP:
§
Difficoltà raggiungimento e mantenimento erezione
§
Da circa 4 mesi mitto ipovalido, gocciolamento terminale,
pollachiuria, minzione prolungata, disuria
Ø
ECOGRAFIA APP. URINARIO: prostata ad ecostruttura disomogena
come da rimaneggiamento flogistico con aree iperecogene da riferire a
calcificazioni intraparenchimali; dimensioni aumentate, volume stimato 45
cc. Impronta prostatica sul pavimento vescicale.

Ø
UROFLUSSIMETRIA: Qmax 8 ml/sec; Qmed 5,8 ml/sec; vol. vuotato 220
cc; tempo di svuotamento 80 sec; RPM non significativo
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
UROFLUSSIMETRIA

Test semplice, non invasivo che misura su un


grafico volume-tempo la velocità del flusso
urinario durante la minzione (ml/sec). Esprime
il rapporto tra contrattilità del detrusore e la
resistenza opposta dal sistema sfinteriale
vescico-uretrale. Non è specifica per la
diagnosi di ostruzione. L’esame va integrato
con la valutazione del RPM.
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
TRATTAMENTO

1. Vigile attesa, terapia comportamentale


2. α-litici
3. Inibitori della 5α-reduttasi (5ARI)
TRATTAMENTO MEDICO 4. Terapia di combinazione
5. Antimuscarinici
6. Fitoterapia
7. Inibitori della fostodiaesterasi 5 (PDE5-i)

1. Incisione transuretrale della prostata


(TUIP)
2. Resezione transuretrale della prostata
(TURP)
3. Terapia transuretrale con microonde
TRATTAMENTO CHIRURGICO (TUMT)
4. Ablazione transuretrale con
radiofrequenze (TUNA)
5. Terapia laser
6. Adenomectomia prostatica
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
TERAPIA MEDICA
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
VIGILE ATTESA

Lifestile advice

Reduction of fluid intake at specific times aimed at reducing urinary
frequency when most inconvenient (e.g. at night or when going out in public)

Avoidance or moderation of caffeine and alcohol

Use of relaxed and double-voiding techniques

Distraction tecniques

Bladder re-training

Reviewing a man’s medication

Providing necessary assistance when there is impairment of dexterity,
mobility or mental state

Treatment of constipation FOLLOW-UP:

Reassurace In assenza di peggioramento e/o di
indicazioni assolute al trattamento
chirurgico:
Visita di controllo a 6 mesi e poi
annualmente con IPPS ed
Uroflussimetria con RPM
EAU Guidelines 2017
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
TERAPIA
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
TERAPIA MEDICA
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
α-litici

EAU Guidelines 2017


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
α-LITICI

EFFICACIA

↑ Flusso urinario
(2-4 ml/sec)
↓ Residuo post-mizionale
↓ Riduzione IPSS (4-6 pt.)
Djavan et al. Urology 2004

EFFETTI
COLLATERALI

Yoshida et al Int J Urol 2012


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
5-ARI

INIBITORI DELLE 5-ALFA REDUTTASI

Finasteride
Inibisce 5α-reduttasi isoenzima I

Dutasteride
Inibisce 5α-reduttasi isoenzima I e II

EAU Guidelines 2017


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
5-ARI
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
a-litici + 5 ARI

Terapia di combinazione α-litici + 5 ARI

La terapia di combinazione
combina gli effetti di entrambe le
classi di farmaci migliorando la
sintomatologia minzionale e
riducendo il rischio di
progressione clinica di malattia.

EAU Guidelines 2017


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
LUTS & DE

INFORMATE SUBITO I PAZIENTI SUI POSSIBILI EFFETTI


COLLATERALI DELLA TERAPIA CONSIGLIATA?
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
PDE5-i

INIBITORI DELLE FOSFODIESTERASI DI TIPO 5 (PDE5-i)

La fisiopatologia dei LUTS nell’uomo è complessa e multifattoriale


includendo alterazioni della via del segnale NO/cGMP, un icremento della
via di segnalazione RhoA/Rho, l’ischemia pelvica, l’iperattività
autonomica ed un incremento delle afferenze autonomiche vescico-
prostatiche.

Tutti questi meccanismi implicati nella patogenesi dei LUTS associati ad


IPB possono essere controbilanciati dai PDE5-i.
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
PDE5-i

Sairam et al BJU Int 2002


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
PDE5-i

EAU Guidelines 2013

EAU Guidelines 2017


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
Antimuscarinici

antimuscarinici
ü
Il detrusore è innervato dai
nervi del sistema
parasimpatico che
rilasciano acetilcolina dopo
la depolarizzazione.
L'acetilcolina stimola i
recettori muscarinici
postsinaptici determinando
la contrazione della
muscolatura liscia.

ü
  L’inibizione dei recettori
muscarinici inibisce e/o
diminuisce la stimolazione
degli stessi recettori e,
quindi, riduce le contrazioni
della muscolatura liscia
vescicale.
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
Antimuscarinici

1. Darifenacina
2. Fesoterodina
3. Ossibutinina
FARMACI UTILIZZATI 4. Propiverina
5. Solifenacina
6. Tolterodina
7. Cloruro di trospio

EAU Guidelines 2017


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
Fitofarmaci

Farmaci fitoterapici
EFFETTI POTENZIALMENTE TERAPEUTICI
ü Attività Antinflammatoria,
antiandrogena o estrogenica;
ü Riduzione della Sexual Hormone
Binding Globulin (SHBG)
ü Inibizione della aromatasi,
lipossigenasi, delle 5-alfa
reduttasi, dei reccettori
muscarinici e vanilloidi, della
proliferazione fattore di crescita-
dipendente delle cellule
prostatiche
ü Miglioramento della funzione
detrusoriale
ü Neutralizzazione dei radicali liberi
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA: Fitofarmaci

L’intero indotto generato nel 2008 dal


Principi mercato degli integratori e dei nutraceutici si
terapeutici: attesta attorno ai 1.400 mil €, con un
incremento del +11,2% rispetto all’anno
• Cucurbita pepo precedente Fonte AC/Nielsen per FederSalus

• Hypoxis rooperi
• Pygeum africanum
• Secale cereale
• Serenoa repens
• Urtica dioica
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
TERAPIA CHIRURGICA

TRATTAMENTO
CHIRURGICO DELL’ IPB
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
TERAPIA CHIRURGICA

Adenomectomia
TUMT – HT Laser II
Laser I WIT
TURP

TUIP TUVAP Stent Urolift


TUNA Ethanol
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
ENDOSCOPIA

TUIP (INCISIONE PROSTATICA TRANS URETRALE)


A CHI PROPORRE TALE INTERVENTO?
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
ENDOSCOPIA

TURP (RESEZIONE PROSTATICA TRANS URETRALE)

MONOPOLARE BIPOLARE
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
OPEN

ATV (ADENOMECTOMIA TRANS-VESCICALE)


IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
ENDOSCOPIA

Tecniche mininvasive
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
ENDOSCOPIA

Tecniche mininvasive
IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA:
ENDOSCOPIA

Tecniche mininvasive
Ejaculation-sparing
approaches in LUTS-BPH
surgery: from 'laser' to
'water’ 
Giorgio I. Russo, PhD
v
RECOVERY EXPERIENCE

v
LUTS RELIEF (IPSS <30%)

v
ERECTILE FUNCTION

v
EJ ACULATION FUNCTION

v
CONTINENCE PRESERVATION

v
SAFETY
Ejaculation-sparing surgery:
from to

Vernet et al. showed that contraction of the bladder neck is not important for antero- grade ejaculation.

Vernet et al. BJU Int 1994


Ejaculation-sparing surgery:
from to
Ejaculation-sparing surgery:
from to

Lebdai et al. WJUR 2018


Ejaculation-sparing surgery:
from to

New technique (preservation of 1cm tissue around the supramontanal prostate) (group A) and the
conventional TURP (group B) in Urology department of La Rabta Hospital in Tunis.

70 patients (mean age 66 years, range 51-75)

Ejaculation p reservation

Rhouma SB. Abstract AUA 2016. MP 42-18


Ejaculation-sparing surgery:
from to

Conventional
HoLEP

EP - HoLEP

Kim et al. IJIR 2014


Ejaculation-sparing surgery:
from to

MSHQ-EjD function

Gratzke et al. BJU Int 2017


Ejaculation-sparing surgery:
from to

MSHQ-EjD function

McVary et al. Urology 2019


Water jet
Ejaculation-sparing surgery:
from to
The AquaBeam©
The AquaBeam©
Ejaculation-sparing surgery:
from to

C omplications
Ejaculation-sparing surgery:
from to

Reproduction Reserved
The power of
Software not Water
Precision of
Software

Water Ablation
I believe in
future and
technology..
..