Sei sulla pagina 1di 18

Università degli studi di Bari

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Infermieristica


Polo di Lecce

Caso clinico: PAZIENTE IN TERAPIA DI NUTRIZIONE PARENTERALE.

Anno di corso: 2013/2014

Componenti del gruppo:

Reperimento caso clinico e raccolta dati:

Mariagrazia Falconieri

Caterina Fortunato

Elaborazione piano assistenziale:

Paola Fais

Bora Velo

Elaborazione power point:

Deborah Martello

Francesca De Pascalis

Presentazione e discussione del caso clinico:

Valentina Sambati

Raffaella Nigro
Descrizione della patologia e presentazione del caso:

Il nostro gruppo ha preso in esame il caso clinico di una bambina di 5 anni affetta da
una malattia rara: inclusione dei microvilli.

Questa malattia sembra essere una causa frequente di diarrea intrattabile. La


diagnosi si basa sul riscontro ultrastrutturale delle inclusioni citoplasmatiche riempite
da microvilli intatti. Queste inclusioni sono presenti nella superficie assorbente delle
cellule epiteliali dell'intestino tenue e crasso e si associano a scarso sviluppo della
superficie con orletto a spazzola dei microvilli. La prognosi è sfavorevole e non è al
momento disponibile una terapia. Poiché la malattia da inclusione dei microvilli
sembra essere una malattia ereditaria, è essenziale la consulenza genetica delle
famiglie affette. (1)

La paziente in questione è in trattamento con nutrizione parenterale totale ed è affetta


da anemia ferro carenziale per cui esegue cicli di terapia marziale (cicli e.v.).

La paziente è portatrice di CVC tipo broviac 4,2fr in vena giugulare interna sinistra
posizionato nel marzo 2013. Esegue periodicamente controlli clinici presso il DH
oncoematologia e presso U.O. patologia metabolica dell’ospedale Bambin Gesù di
Roma. La paziente è in attesa di trapianto non appena le condizioni di accrescimento
della piccola lo permetteranno.

La bambina presenta questa malattia fin dalla nascita ma ciò nonostante conduce
una vita normale giocando e socializzando con gli altri.

(1) (Bell et al. Microvillous inclusion disease. The importance of electron microscopy for diagnosis. Am-J-Surg-Pathol.
ACCERTAMENTO INFERMIERISTICO DI BASE ALL’INGRESSO DEL PAZIENTE ATTO A
RILEVARE LE ALTERAZIONI DEI MODELLI FUNZIONALI DI SALUTE

DI M. GORDON

Data_21/01/2014___________________ Ora di arrivo_11.30___________________

Persona da contattare: madre______________________Telefono ___/__________________

PROVENIENZA DA:  casa da solo X casa con parenti  struttura per lungodegenti
altro__________________________________

TIPO DI RICOVERO:  programmato X urgente  trasferito da ___________________

MODO DI ARRIVO:  sedia a rotelle  barella X a piedi

MOTIVO DEL RICOVERO: episodi di vomito e dolori addominali.

ULTIMO RICOVERO IN OSPEDALE: Motivo: cicli di terapia marziale (cicli e.v.)__


data_12/01/2014______________

ANAMNESI MEDICA REMOTA: ____/_________________________________________________

DOCUMENTAZIONE PERSONALE: __________________________________________________

FARMACI CONSEGNATI ALL’ARRIVO:

FARMACI DOSAGGIO ULTIMA DOSE FREQUENZA


MODELLO DI MANTENIMENTO - PERCEZIONE DELLA SALUTE

CONSUMO DI:

Tabacco: X no  si  pipa  sigarette quantità __________________ /die

Alcool: X no  si tipo ______________________ quantità __________________ /die

Altre sostanze: X no  si tipo___________________ uso________________

Allergie (farmaci, alimenti, cerotti, vernici, altro):__nega___

Tipo di dieta: _NPT (totale più qualche piccolo pasto per os)
Attività sportiva: _nega

MODELLO DI ATTIVITA’ - ESERCIZIO FISICO

CAPACITA’ DI CURA DI SE’

0 = indipendente 1 = ausili 2 = aiuto di altre persone

3 = aiuto di altre persone più ausili 4 = dipendente/disabile

0 1 2 3 4

Mangiare / bere X

Pulizie personali X

Vestirsi / cura dell’aspetto X

Eliminazione X

Mobilità nel letto X

Trasferimenti X

Deambulazione X

Salire le scale X

Fare la spesa X
Cucinare X

Cura della casa X

Ausili: X no  stampelle  deambulatore  bastone  split/tutore

 sedia a rotelle  altro ______________________________________

eventuali modificazioni ________________________________________

MODELLO NUTRIZIONALE - METABOLICO

Dieta speciale / supplementi:  no X si

Precedenti istruzioni dietetiche:  no X si

Appetito: X normale  aumentato  diminuito  gusto diminuito

 nausea  vomito  stomatite

Variazioni di peso negli ultimi 6 mesi: X no  si ____ kg di aumento/perdita

Difficoltà di deglutizione (disfagia): X no  solidi  liquidi

Protesi dentali:  superiore  parziale  completa

 inferiore  parziale  completa

Anamnesi dermatologica/problemi di guarigione:  no  guarigione anormale

 eruzione  secchezza  eccessiva sudorazione


Eventuali modificazioni: ________________________________________________

MODELLO DI ELIMINAZIONE

Abitudini intestinali: frequenza evacuazioni/die _4-5

caratteristiche feci _semisolide

data dell’ultima evacuazione_____________________

 incontinenza  stomia tipo _____________  sacchetto

uso di clisteri/lassativi  no  si altro ________________________

Abitudini urinarie: frequenza/die _10-11____ caratteristiche urine: giallo paglierino__

 disuria  nicturia  bisogno impellente  ritenzione

Incontinenza:  no  si  totale  diurna  notturna  occasionale

 difficoltà a rimandare la minzione  difficoltà a raggiungere il bagno

Ausili:  cateterismo intermittente  catetere permanente  stomia

 mutande per incontinenti altro _pannolino____

MODELLO SONNO - RIPOSO

Abitudini: ore/notte _9-10____ X pisolino pomeridiano

Si sente riposato dopo il sonno  no X si

Problemi:  risveglio precoce  insonnia altro ____________________________

Eventuali modificazioni _____________________________________


MODELLO COGNITIVO - PERCETTIVO

Stato di coscienza: X vigile  saporoso  comatoso

Orientamento: X orientato  confuso  disorientato

Linguaggio: X normale  inceppato  ingarbugliato  afasia espressiva

Lingua parlata __italiano____

Altro ____________________

Capacità di leggere l’italiano:  no X si

Capacità di comunicare:  no X si

Capacità di comprendere:  no X si

Capacità di integrazione:  no X si

Udito:  alterazioni  ipoacusia  sordità  destra  sinistraausili___________________

Vista:  occhiali  lenti a contatto  alterazioni quali _________________________

 protesi  destra  sinistra

Vertigini: X no  si

Malessere: tipo: forti dolori addominali e episodi di vomito___

Dolore: X acuto  cronico sede __addominale______

MODELLO DI COPING - TOLLERANZA ALLO STRESS - PERCEZIONE DI SE’ -

CONCETTO DI SE’
Principali preoccupazioni (sull’ospedalizzazione o malattia, altro): _nessuno_____________________

Livello di ansia: X lieve  moderata  grave

Perdite/cambiamenti importanti nell’ultimo anno: _nessuno__________________________________

MODELLO DI SESSUALITA’ - RIPRODUZIONE

Ultima mestruazione: _____/_________________

In gravidanza: X no  si con figli ____/__________

Problemi mestruali: X no  si

MODELLO RUOLO - RELAZIONI

Stato civile: _nubile___

Occupazione: _____/_____________

Sistema di supporto:  coniuge  figli  parenti  vicini-amici

 nessuno X vive in famiglia  altro __________

MODELLO DI VALORI - CREDENZE

Religione: __cattolica___________________________________

Restrizioni legate alla religione: X no  si specificare ____________________

ESAME FISICO (obiettivo)


DATI CLINICI

Età __5 anni__ Altezza _1,45___ Peso _13,5___ Temperatura __apiretica__

APPARATO RESPIRATORIO - CIRCOLATORIO

Frequenza respiratoria: _20 battiti al min._ Qualità del respiro: _normale_

Tosse: X no  si descrivere _________________________________

Polso: _109___________ Ritmo: X regolare  irregolare

Polso dorsale del piede destro: X forte  debole  assente

Polso dorsale del piede sinistro: X forte  debole  assente

Pressione arteriosa: _100/50 mmHg____________

SISTEMA METABOLICO - TEGUMENTARIO

CUTE Colorito:  pallida  cianotica  itterica X altro roseo_

Temperatura:  fredda  calda sede ______________________________

Edemi: X no  si descrizione/sede ________________________________

Lesioni/ferite chirurgiche: X no  si descrizione/sede ___________________

Contusioni: X nessuna  si descrizione/sede__________________________

Arrossamenti: X no si
 descrizione/sede ____________________________

Prurito: X no  si descrizione/sede _______________________________

CAVO ORALE:  arrossamenti  lesioni altro______________________

ADDOME
Suoni intestinali:  presenti X assenti  altro ________________________

Sonde:  drenaggi  cateteri specificare ____________________________

SISTEMA NEURO - SENSORIALE

Pupille: X isocoria  anisocoria  destra  sinistra

Reattività alla luce: destra X si  no specificare _________________

sinistra X si  no specificare ________________

Occhi: X normali  con secrezioni  arrossati  altro ____________

APPARATO MUSCOLO - SCHELETRICO

Escursione articolare: X completa altro ___________________________

Equilibrio e andatura: X stabile  instabile

Presa delle mani:  debolezza  paralisi  destra  sinistra

Muscoli arti inferiori:  debolezza  paralisi  destra  sinistra

PIANO DI DIMISSIONE

 vive da solo X con _madre e padre________  residenza sconosciuta

Destinazione post dimissione programmata: X a casa  altro _____  indeterminata

Assistente previsto:  sé stesso X un’altra persona

Livello di funzionalità e capacità prima del ricovero in ospedale


- Gestione della casa: indipendente/bisogno di aiuto/dipendente

- Cucinare: indipendente/bisogno di aiuto/dipendente

- Fare la spesa: indipendente/bisogno di aiuto/dipendente

- Cura di sé: indipendente/bisogno di aiuto/dipendente

Si prevedono problemi nella cura di sé dopo la dimissione? X no  si

Avrà bisogno di ausili dopo la dimissione? X no  si

Invio a: (registrare la data) assistenza domiciliare __30/01/14________________________

servizio sociale _______________________________

altro _______________________________________

CRITERI E ISTRUZIONI PER LA DIMISSIONE

1. Nutrizione: spiegare la dieta che dovrà seguire dopo la dimissione

Dieta ____NPT totale più piccoli pasti per os (senza lipidi)

Restrizioni _______________________________________

2. Farmaci: spiegare correttamente il dosaggio, l’orario, le precauzioni speciali e gli effetti collaterali
dei farmaci

Nome Dosaggio Orario Istruzioni speciali


Fleboclisi sf + Mg 500ml h 8.00
50 + KCl

Gabesato mesilato 12,5 mg h 8.00

Ciprofloxamicina 130mg h 8.00-16.00

Albumina dopo 10mg h 8.00-16.00


Furosemice 5mg

3. Attività:  spiegare le restrizioni di attività ________________________ (data)

 dimostrare gli esercizi prescritti _____________________________

 dimostrare l’uso corretto degli ausili _________________________

X ripresa delle attività normali

 solo lavaggio con spugna ‫ ٱ‬bagno in vasca X doccia

 restrizioni delle attività per (durata giorni/mesi) ___________________________

 non sollevare pesi ‫ ٱ‬non salire le scale ‫ ٱ‬non guidare

 nessuna attività sessuale altro _____________________________________

Istruzioni speciali: (trattamento previsto da descrivere e/o dimostrare all’utente o ai parenti)

 Descrivere o dimostrare correttamente il trattamento prescritto

 Elencare segni e sintomi che devono essere riferiti dall’utente

Sintomi da riferire _____________________________________________________

Descrivere il follow- up e le risorse disponibili nella comunità:

 appuntamento con _DH__ data _31/01/’14_________ ora _09.00_____

 il cliente/la famiglia prenderà un appuntamento tra ___________ giorni/settimane


con _____________________________________________

X inviato a ___DH_____

MODELLO DI ATTIVITA’ - ESERCIZIO FISICO

CAPACITA’ DI CURA DI SE’

0= indipendente 1= ausili 2= aiuto di altre persone

3= aiuto di altre persone più ausili 4= dipendente/disabile

0 1 2 3 4

Mangiare/bere X

Pulizie personali X

Vestirsi/cura dell’aspetto X

Eliminazione X

Mobilità nel letto X

Trasferimenti X

Deambulazione X

AUSILI: X no  stampelle  deambulatore  bastone

 sedia a rotelle  altro __________________________


MODELLO NUTRIZIONALE – METABOLICO

Dieta speciale/supplementi:  no x si (NPT)

Particolari prescrizioni dietetiche: __senza lipidi______________________________________

Appetito: X normale  aumentato  diminuito  gusto diminuito

 nausea  vomito

Difficoltà di deglutizione: X no  si  solidi  liquidi

MODELLO DI ELIMINAZIONE

Funzionalità intestinale: ultima evacuazione__poche ore prima del ricovero______

Caratteristiche delle feci _liquide_____________________

 incontinenza  stomia tipo______________

necessità di clistere/lassativi  si X no  altro

Funzionalità urinaria: frequenza/die _10-11________________________________

Caratteristiche delle urine giallo paglierino_______________________

 disuria  nicturia

 bisogno impellente  ritenzione

 incontinenza  difficoltà a rimandare la minzione

 catetere a permanenza  catetere intermittente

 stomia  mutande per incontinenti

altro___pannolino______________________________________

MODELLO SONNO -RIPOSO

Si sente riposato dopo il sonno X si  no

Problemi:  risveglio precoce  insonnia  altro


MODELLO COGNITIVO – PERCETTIVO

Stato di coscienza: X vigile  soporoso  comatoso

Orientamento: X orientato  confuso  disorientato

Linguaggio: X normale  afasia  altro

Vertigini:  si X no

Malessere: tipo__vomito___________________________________________

Dolore: sede___addominale____________________________________________

Durata_____________________________________________

Intensità ___________________________________________

MODELLO DI COPING – TOLLERANZA ALLO STRESS

Livello di ansia:  lieve  moderata  grave

MODELLO RUOLO –RELAZIONI

Sistema di supporto:  coniuge  figli X parenti

X vicini –amici  nessuno  altro

ESAME FISICO
1. DATI CLINICI

Temperatura__36.5°C_____________________ Peso__13.5 kg______________

2. APPARATO RESPIRATORIO- CIRCOLATORIO

Frequenza respiratoria_21 atti al min._______________________


Qualità del respiro__normale_________________________

Tosse: X no  si/descrivere____________________________________________

Polso:__109____________ Ritmo: X regolare  irregolare

Polso dorsale del piede destro: X forte  debole  assente

Polso dorsale del piede sinistro: X forte  debole  assente

Pressione arteriosa:___100/50________________

3. SISTEMA METABOLICO-TEGUMENTARIO

CUTE: Colorito  pallida  cianotica  itterica X altro_rosea__

Temperatura:  calda  fredda  sede_______________________

Edemi: X no  si/descrizione-sede__________________________

Lesioni/ferite chirurgiche: X no  si/descrizione-sede_____________________


Arrossamenti: X no  si/descrizione-sede____________________________

Prurito: X no  si/descrizione-sede____________________________

CAVO ORALE:  arrossamenti  lesioni altro_____________________

ADDOME: Suoni intestinali  presenti  assenti X altro_meteorico

Sonde  drenaggi  cateteri  specificare______________

4. SISTEMA NEURO-SENSORIALE

Pupille: X isocoria  anisocoria  destra  sinistra

Reattività alla luce: destra X si  no/specificare__________________________

Sinistra X si  no/specificare__________________________

Occhi: X normali  arrossati  con secrezioni  altro__________

5. APPARATO MUSCOLO SCHELETRICO

Escursione articolare: X completa altro___________________

Equilibrio e andatura: X stabile  instabile

Presa delle mani:  debolezza  paralisi  destra  sinistra

Muscoli arti inferiori:  debolezza  paralisi  destra  sinistra

PIANO DI ASSISTENZA

PRIMA DIAGNOSI INFERMIERISTICA: rischio di contaminazione


OBIETTIVI: la paziente non svilupperà fenomeni di contaminazione

INTERVENTI INFERMIERISTICI: fare attenzione durante l’utilizzo del cvc e conservare la


sua sterilità.

RAZIONALE E SCINETIFICO:

INDICATORI DI RISULTATO: la paziente durante il periodo del trattamento non ha sviluppato


fenomeni di contaminazione.

SECONDA DIAGNOSI INFERMIERISTICA: rischio di squilibrio idro-elettrico.

OBIETTIVI: evitare la disidratazione della paziente.

INTERVENTI INFERMIERISTICI: fare il bilancio idrico e valutare che ci sia un giusto


equilibrio tra liquidi in entrata e in uscita.

INDICATORI DI RISULTATO: non presenta secchezza cutanea