U3 Valencia

ENFERMERÍA DE LA VEJEZ
Unidad 3. Las Necesidades de Relación del Adulto Mayor
ENFERMERÍA DE LA VEJEZ
UNIDAD 3
LAS NECESIDADES DE RELACIÓN DEL
ADULTO MAYOR - ACTIVIDAD 3
SEDE: TEXCOCO
GRUPO: 9824
16/MARZO/2020
ISRAEL UZIEL VALENCIA GARCIA
Unidad 3. Actividad Integradora
VALORACIÓN DE MOVILIZACIÓN
La exploración ha de ser muy completa con especial interés en la evaluación de sistemas cardiovascular,
respiratorio, aparato locomotor y neurológico. Los pilares básicos de la movilización son la fuerza muscular, la
amplitud del movimiento articular y el equilibrio, sin olvidar el estado sensorial (visión, audición) y la sensibilidad
(superficial, profunda y estereognosia). Debemos observar los movimientos del cuello y miembros, capacidad de
flexión y giro siendo muy importante el reconocer si puede movilizarse y levantarse de la cama o el sillón. Para
valorar la movilidad, el equilibrio y la marcha nos valdremos de algunas escalas de Tinetti.
Datos Subjetivos:
Lesiones Si por fx Inmunizacione Si tiene La espondilitis no

anteriores de cadera s todas sus anquilosante
vacunas
Traumatismo Si lesiones Alergias y No tienen La gota. no

s o lesiones dérmicas hábitos. alergias,
causales. por caída. lleva una
vida
sedentaria.
Mecanismo Caída de Problemas de No. Endocrinopatías. no

de la lesión. su propia espalda.
altura.
Limitaciones Astenia de Articulaciones Las rodillas Enfermedades no

funcionales miembros dolorosas. y cadera. cardiovasculares.
como inferiores
consecuencia dificultad
del problema para
actual. deambular.
Osteoartritis. No. Curvaturas de No.

la columna
vertebral.
Hospitalizacio Si por Alteraciones No.

nes. hipogluce congénitas o
mia. no de la
cadera, pies.
Intervencione Si Artritis No.

s quirúrgicas. reparación reumatoide.
interna de
cadera
mediante
tornillos.
Lesiones o Lesiones Osteoporosis. No.

accidentes. por caída.
Observaciones
Hace un año presentó una caída saliendo de bañarse, se resbaló y cayó en decúbito lateral izquierdo, sobre la
separación de la regadera, por lo cual, se fracturó la cadera en la parte del cuello femoral, se le realizó intervención
quirúrgica colocándole 2 tornillos en el cuello del fémur con unión en la cadera, posteriormente se le mandó a
rehabilitación, la cual no ha seguido adecuadamente porque manifestaba mucho dolor; actualmente no presenta
dolor, sin embargo, presenta astenia de miembros inferiores por el sedentarismo.
Datos Objetivos:
La exploración física de la necesidad de moverse y mantener una buena postura implica la revisión conjunta del
sistema músculo - esquelético y consta de inspección, palpación, movilidad, fuerza muscular y a veces de pruebas
concretas.
-Inspección: inicia desde el contacto de la enfermera y el paciente, se debe observar con mucho detenimiento los
siguientes elementos:
Empleo de dispositivos de ayuda. Emplea un bastón o silla de ruedas

para ayudarse a la deambulación en
distancias largas.
Aspecto general el paciente. Se trata de una mujer de 62 años,

complexión mesomorfa, ubicada dentro
de sus tres esferas con dificultad para
la deambulación de manera libre
miembros torácicos no comprometidos
simétricos, sin problemas de columna,
miembros pélvicos asténicos con
pérdida de la masa muscular.
Expresión facial. Manifiesta expresiones de angustia y

ansiedad.
Simetría de los movimientos articulares. Se ve comprometida la simetría en los

movimientos articulares de miembros
pélvicos teniendo un mejor control y
flexión del miembro pélvico derecho.
Movimiento independiente. Si tiene movimiento independiente pero

los movimientos son lentos e inseguros.
Movimiento involuntario. No presenta movimientos involuntarios

tiene el control de sus extremidades.
Puede sentarse y pararse sin ayuda. Necesita que le apoyen para levantarse
ya que se le dificulta y para sentarse se
deja caer sobre el sillón, silla o cama.
Puede permanecer de pie. Sí, puede permanecer de pie, pero se

cansa rápido.
Inflamaciones. No.
Deformidades nódulos o masas. No.
Discrepancias entre la longitud de una Con relación de extremidades inferiores

extremidad o el tamaño de un músculo. se observa disminución del volumen
muscular de acuerdo con la longitud.
Contorno o forma de la columna vertebral; No hay ningún tipo de desviación.

escoliosis, cifosis y lordosis.
Piel: coloración. Su coloración es pálida.
Sus hábitos constituyen de dormir a la

Hábitos de descanso.
hora que tenga sueño, no importan los
horarios, a pesar de que no duerme por
las noches de manera adecuada.
Hábitos de trabajo. No realiza ningún trabajo es

pensionada o no tiene actividades.
Cicatrices o signos visibles de traumatismo o Sí, presenta cicatrices de cirugía en

cirugías previas. cadera por fractura y cesáreas.
Postura. Encorvada.
Utilización de la Escala de Tinetti

Marcha.
(4) punto con un riesgo alto de caídas
Equilibrio. Para ello es necesario utilizar la escala

de Tinetti (6) puntos de acuerdo con la
escala.
Valoración de la función física. Índice de Barthel
Grado de dependencia moderado con

una puntuación de (55).
Valoración de las actividades básicas de la vida Escala de Katz

diaria.
Se considera independiente.
Valoración de las actividades instrumentales de Escala de Lawton

la vida diaria. Dependencia de (2) puntos.
Detección de ulceras por decúbito. Escala de Braden
(17) puntos bajo riesgo.
EVALUACIÓN DE LA MARCHA DE TINETTI
Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, luego camina por el pasillo o por la habitación (unos
8 metros) a «paso normal», luego regresa a «paso rápido pero seguro».
1. Inicio de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)
Algunas vacilaciones o múltiples intentas para empezar 0
No vacila. 1
2. Longitud y altura de paso
a) Movimiento del pie derecho:
No sobrepasa al pie izquierdo con el paso 0
Sobrepasa al pie izquierdo 1
El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso 0
El pie derecho se separa completamente del suelo. 1
b) Movimiento del pie izquierdo:
No sobrepasa al pie derecho con el paso 0
Sobrepasa al pie derecho. 1
El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso. 0
El pie izquierdo se separa completamente del suelo. 1
3. Simetría del paso
La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual 0

La longitud parece igual. 1
4. Fluidez del paso
Paradas entre los pasos 0
Los pasos parecen continuos 1
5. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3
metros)
Desviación grave de la trayectoria 0
Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1
Sin desviación o ayudas 2
6. Tronco
Balanceo marcado o usa ayudas 0
No balancea, pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar
1
No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas. 2
7. Postura al caminar
Talones separados 0
Talones casi juntos al caminar 1

Una puntuación total entre 25 a 28 puntos supone un riesgo mínimo de caídas, mientras que una puntuación total
menor o igual a 18 puntos implica un alto riesgo de caídas
EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TINETTI
1. Equilibrio sentado
Se inclina o se desliza en la silla 0
Se mantiene seguro 1
2. Levantarse
Imposible sin ayuda 0
Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1
Capaz sin usar los brazos 2
3. Intentos de levantarse
Incapaz sin ayuda 0
Capaz, pero necesita más de un intento 1
Capaz de levantarse con solo un intento 2
4. Equilibrio en bipedestación inmediata [los primeros 5 segundos]
Inestable (se tambalea, mueve los pies, 0

marcado balanceo del tronco)
Estable, pero usa el andador, bastón o se 1

agarra s otro objeto para mantenerse.
Estable sin andador, bastón u otros soportes 2
5. Equilibrio en bipedestación
Inestable 0
Estable, pero con apoyo amplio (talones 1

separados más de 10 cm) o usa bastón u otro
soporte.
Apoyo estrecho sin soporte 2
6. Empujar
Empieza a caerse 0
Se tambalea, se agarra, pero se mantiene 1
Estable. 2
7. Ojos cerradas (en la posición de 6)
Inestable. 0
Estable 1
8.Vuelta de 360 gradas

Pasos discontinuos 0
Pasos continuos 1
Inestable (se tambalea, se agarra) 0
Estable 1
9. Sentarse
Inseguro (calcula mal la distancia, cae en la 0

silla)
Usa los brazos o el movimiento es brusco 1
Seguro, movimiento suave 2
PUNTUACIÓN DEL EQUILIBRIO……………………………………./16
PUNTUACIÓN TOTAL. ............................................................/28
ÍNDICE DE BARTHEL (Actividades básicas de la vida diaria)
Actividades básicas de la vida diaria
Índice de Barthel
Parámetro Situación del paciente Puntuación

Comer  Totalmente independiente. Capaz de comer por si solo y 10

en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y
servida por otra persona
 Necesita ayuda para cortar carne, el pan, pero es capaz 5
de comer solo
 Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona 0
Lavarse  Independiente: entra y sale solo del baño 5
 Dependiente 0
Vestirse  Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, 10

abotonarse, atarse los zapatos sin ayuda
 Necesita ayuda. Realiza solo al menos la mitad de las 5
tareas en un tiempo razonable
 Dependiente. 0
Arreglarse  Independiente. Realiza todas las actividades personales 5

sin ninguna ayuda. Los complementos necesarios
pueden ser provistos por otra persona. Puede lavarse la
cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
 Dependiente. Necesita alguna ayuda 0
Deposicione  Continencia normal. Ningún episodio de incontinencia 10

s (valórese la
 Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o 5
semana
necesita ayuda para administrarse supositorios o
previa)
lavativas
 Incontinencia 0
Micción  Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda 10

(valórese la si tiene una puesta.
semana  Accidente ocasional. Máximo un episodio diario como 5
máximo de incontinencia, incluye necesitar ayuda en la
previa) manipulación de sondas u otros dispositivos

 Incontinencia 0
Usar el  Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda de 10

retrete otra persona para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse
la ropa…
 Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
 Dependiente. Incapaz de manejarse sin una ayuda mayor 0
Trasladarse  Independiente para ir del sillón a la cama, buena 15

actividad en la transferencia no necesita ayuda
 Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo. Incluye 10
supervisión verbal o pequeña ayuda física
 Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse 5
sentado solo, necesita la ayuda de una persona
entrenada
 Dependiente. Necesita grúa o alzamiento por dos 0
personas. Incapaz de permanecer sentado
Deambular  Independiente. Puede caminar solo 50 metros o su 15
equivalente en casa, sin ayuda o supervisión de otra
persona. Puede usar ayudas instrumentales (bastón,
muletas), excepto andaderas. Si utiliza prótesis debe ser
capaz de ponérsela y quitársela solo.
 Necesita ayuda. Necesita supervisión o una pequeña 10
ayuda física por otra persona para caminar 50 metros.
Precisa usar andador
 Independiente en silla de ruedas sin ayuda, no requiere 5
ayuda ni supervisión
 Dependiente 0
Escalones  Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin la 10

ayuda ni supervisión de otra persona
 Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
 Dependiente. Incapaz de salvar escalones 0
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de

ruedas)
Resultado Grado de dependencia
< 20 Total
20-35 Grave
40-55 Moderado
≥ 60 Leve
100 Independiente
Índice de Katz de independencia en las actividades de la vida diaria
A. Independiente en alimentación, continencia, movilidad, uso del retrete,

vestirse y bañarse.
B. Independiente para todas las funciones anteriores excepto una.
C. Independiente para todas excepto bañarse y otra función adicional
D. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse y otra función
adicional.
E. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete y otra
función adicional.
F. Independiente para todas excepto bañarse, vestirse, uso del retrete,
movilidad y otra función adicional
G. Dependiente en las seis funciones
H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D,
E o F.
Independiente significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa, con las excepciones que se indican
más abajo. Se basan en el estado actual y no en la capacidad de hacerlas. Se considera que un paciente que
se niega a realizar una función no hace esa función, aunque se le considere capaz.
1. Bañarse (con esponja, ducha o bañera

Independiente: Necesita ayuda para lavarse una sola parte (como la espalda o
una extremidad incapacitada) o se baña completamente sin
ayuda.
Dependiente: Necesita ayuda para lavarse más de una parte del cuerpo,
para salir o entrar en la bañera, o no se lava solo.
2. Vestirse
Independiente: Coge la ropa solo, se la pone, se pone adornos y abrigos y usa

cremalleras (se excluye el atarse los zapatos).
Dependiente: No se viste solo o permanece vestido parcialmente.
3. Usar el retrete
Independiente: Accede al retrete, entra y sale de él, se limpia los órganos

excretores y se arregla la ropa (puede usar o no soportes
mecánicos).
Dependiente: Usa orinal o cuña o precisa ayuda para acceder al retrete y

utilizarlo.
4. Movilidad:
Independiente: Entra y sale de la cama y se sienta y levanta de la silla solo

(puede usar o no soportes mecánicos).
Dependiente: Precisa de ayuda para utilizar la cama y/o la silla; no realiza

uno o más desplazamientos
5. Continencia:
Independiente: Control completo de micción y defecación.
Dependiente: Incontinencia urinaria o fecal parcial o total.
6. Alimentación:
Independiente: Lleva la comida desde el plato o su equivalente a la boca (se

excluyen cortar la carne y untar la mantequilla o similar).
Dependiente: Precisa ayuda para la acción de alimentarse, o necesita de

alimentación enteral o parenteral.
El resultado se informa mediante la letra adecuada, por ejemplo: Índice de Katz: C
Escala de Lawton y Brody
(Evalúa las actividades instrumentales de la vida diaria.)

ASPECTO A EVALUAR Puntuación
Puntuación total:
CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO:
- Utiliza el teléfono por iniciativa propia. 1
- Es capaz de marcar bien algunos números familiares. 1
- Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar. 1
- No es capaz de usar el teléfono. 0
HACER COMPRAS:
- Realiza todas las compras necesarias independientemente. 1
- Realiza independientemente pequeñas compras. 0
- Necesita ir acompañado para hacer cualquier compra. 0
- Totalmente incapaz de comprar. 0
PREPARACIÓN DE LA COMIDA:
- Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente. 1
- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes. 0
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada. 0
- Necesita que le preparen y sirvan las comidas. 0
CUIDADO DE LA CASA:
- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados). 1
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas. 1
- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza. 1
- Necesita ayuda en todas las labores de la casa. 1
- No participa en ninguna labor de la casa. 0
LAVADO DE LA ROPA:
- Lava por sí solo toda su ropa. 1

- Lava por sí solo pequeñas prendas. 1
- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro. 0
USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:
- Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche. 1
- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte. 1
- Viaja en transporte público cuando va acompañado por otra persona. 1
- Solo utiliza el taxi o el automóvil con ayuda de otros. 0
- No viaja. 0
RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIÓN:
- Es capaz de tomar su medicación a la hora y con la dosis correcta. 1
- Toma su medicación si la dosis le es preparada previamente. 0
- No es capaz de administrarse su medicación. 0

MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONÓMICOS:
- Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo. 1
- Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes compras, bancos. 1
- Incapaz de manejar dinero. 0
La información se obtendrá de un cuidador fidedigno.
Se puntúa cada área conforme a la descripción que mejor le corresponda con el sujeto. Por tanto, cada área
puntúa un máximo de 1 punto y un mínimo de 0 puntos. La máxima dependencia estaría marcada por la obtención
de 0 puntos, mientras que una suma de 8 puntos expresaría una independencia total.
Palpación: Cualquier zona que resulte sospechosa donde el paciente refiera molestias subjetivas o cualquier parte
que parezca anormal. Se debe palpar primero el lado no afectado
Tono muscular Permanece con rigidez en región

superior y falta tono muscular en
región inferior.
Variaciones de temperatura. Se mantiene normotérmica.
Sensibilidad. Mantiene sensibilidad.

Masas. No.
Temblores (temblor involuntario del cuerpo o No presenta ningún tipo de

de las extremidades). movimiento involuntario.
Fasciculaciones (pequeñas contracciones No se observan contracciones

musculares, involuntarias, locales). involuntarias.
Al palpar articulaciones, observar edema o Se escuchan como rechinidos en

crepitaciones, (la crepitación es un sonido seco rodillas.
de crujido o sensación de rechinamiento).
Dolor 0/10 en escala de Eva. Utilizar escala de Norton para

evaluar el dolor.
Hipomovilidad. Sí.
Hipermovilidad. No.
NECESIDAD DE VESTIDO
Característica Sí No Característica Sí No Característica Sí No
Incapacidad Deterioro de la Incapacidad para

para elegir la capacidad para usar dispositivos
ropa. X ponerse los X de ayuda.
zapatos. X
Incapacidad Deterioro de la Deterioro de la

para mantener capacidad para capacidad para
el aspecto a un quitarse las abrocharse la
nivel X prendas de X ropa. X
satisfactorio. vestir
necesarias.

para escoger la capacidad para capacidad para
ropa. quitarse los obtener las X
X zapatos. X prendas de
vestir.

para ponerse la capacidad para capacidad para
ropa en la parte quitarse los X ponerse las X
superior del X calcetines. prendas de vestir
cuerpo. necesarias.
Incapacidad Incapacidad Deterioro de la

para ponerse para elegir la capacidad para
los zapatos. X ropa. X ponerse los X
zapatos.

para ponerse para ponerse la capacidad para
los calcetines. ropa en la parte X ponerse los X
X inferior del calcetines.

cuerpo.

para quitarse la para mantener capacidad para
ropa. X el aspecto a un quitarse las
nivel X prendas de vestir X

satisfactorio. necesarias.

para quitarse para escoger la capacidad para
los zapatos. X ropa. X quitarse los X
zapatos.

para quitarse para ponerse la capacidad para
los calcetines. ropa en la parte X quitarse los
X superior del calcetines. X
cuerpo.

para usar para ponerse capacidad para
dispositivos de X los zapatos. obtener las
ayuda. X prendas de X
vestir.

para usar para ponerse capacidad para
cremalleras. X los calcetines. ponerse las
X prendas de X
vestir
necesarias.
Deterioro de la Incapacidad
capacidad para para quitarse la
abrocharse la X ropa. X
ropa.
Incapacidad Incapacidad
para quitarse X para quitarse X

los calcetines. los zapatos.
NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL
Recuerda que la exploración de la piel se efectúa mediante inspección y palpación. Los instrumentos más
importantes para ello son los propios ojos y la facultad de observación.
Piel. S N Lesiones S N Lesione S N S N

Í O cutáneas: Í O s Í O Í O
primaria
s:
Color. X Tamaño. X Mácula. X Lesión X
tisular
membran
as
mucosas.
Turgencia. X Forma. X Mancha X Lesión del X
. tejido
tegument
ario.
Elasticidad X Color. X Pápula. X Lesión del X
. tejido
subcutáne
a.
Temperatu X Textura. X Placa. X Incapacid X
ra. ad para el
WC.
Humedad. X Elevación X Roncha X Incapacid X
o . ad para
depresión. secar el
cuerpo.
Integridad. X Penduncul X Nódulo. X Incapacid X
ación. ad para
obtener
os objetos
del baño
Excoriació X Tumor X Incapacid X
n ad para
regular el
agua del
baño
Exudados: Fisura. X Cicatriz X Incapacid X
Queloid ad para
e. lavarse el
cuerpo.
Color. X Úlcera. X Sangra X Sonidos X
do. respiratori
os
adventicio
s.
Olor. X Erosión. X Vesícul X Cianosis. X
as.
Cantidad. X Atrofia. X Ampolla X Dificultad X
. para
vocalizar.
Consistenc X Descamac X Pústula. X Excesiva X
ia. ión. cantidad
de esputo
Quiste. X
Dificultad X Exudado X Escama X Orificios X
para hablar blanco, . gingivales
como .
cuajada.
Dificultad X Placas X Costra. X Lesión X

para blancas tisular
deglutir. en cornea.
mucosa
oral.
Dificultad X Invasión X Liquenif X Estomatiti X
para de las icación. s.
comer. estructura
s
corporales
.
Disminució X Alteración X Masas X Malestar X

n del de la azulada oral.
sentido del superficie s.
gusto. de la piel.
Edema. X Destrucció X Queilitis X Vesículas. X

n de las .
capas de
la piel.
Fisuras. X Lesiones X Lengua X Hiperemia X
orales. saburra. .
Hiperplasia X Dolor oral. X Drenaje X Halitosis. X
gingival. purulent
o.
Palidez X Úlceras X Informe X

gingival. orales. s de
mal
sabor
de
boca.
Observaciones
No presenta ningún tipo de lesión refiere que como antecedentes suele aparecen de manera súbita herpes en región
dorsal del cuerpo ya van tres ocasiones que se presenta pero con los antivirales y cremas para el prurito se
desaparece como en 30 días sin presentar malestar posterior.
ESCALAS DE VALORACIÓN DEL RIESGO
Escalas de valoración perineal y orina
Escala de valoración perineal (EVP)*
Intensidad del irritante (Tipo e intensidad del mismo)
(1) Heces formadas y/o orina.
(2) Heces blandas con o sin orina.
(3) Heces líquidas con o sin orina.
Duración del irritante (Tiempo de exposición al irritante)
(1) Precisa de cambios de pañal cada 8 horas o menos.
(2) Precisa de cambios de pañal al menos cada 4 horas.
(3) Precisa cambios de pañal al menos cada 2 horas.

Condición de la piel perineal (Integridad de la piel)
(1) Limpia e intacta.
(2) Eritema/dermatitis con o sin candidiasis.
(3) Piel denudada/erosionada con o sin dermatitis.
Factores contribuyentes.
(Albúmina baja, antibióticos, nutrición parenteral total (NPT), colonización,

otros)
* Adaptada por el GNEAUPP12 de Nix DH. Validity and reability of the perineal
assessment tool. Ostomy Wound Manage 2002; 48(2): 43-9.
ESCALA DE BRADEN
La escala de Braden fue presentada en la literatura mundial por primera vez en 1987 por Braden y Bergstrom 1. Fue
desarrollada basándose en una revisión de la literatura de los factores de riesgo para presentar UPP. Considera 6
aspectos que se evalúan clínicamente y se califican de manera ordinal, asignando a cada uno puntuaciones entre 1
y 4 (excepto para fricción que va de 1 a 3) que se suman para dar una calificación final de entre 6 y 23 puntos. Una
calificación menor implica un mayor riesgo de desarrollar UPP-
Se han propuesto puntos de corte en diferentes estudios, pero el más ampliamente aceptado es el de 16 puntos.
(Versión simplificada)
Se utilizará en las primeras 24 horas después del ingreso del paciente, para evaluar el riesgo de UPP
RIESGO DE UPP
1
Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden scale for predicting pressure sore risk. Nurs Clin North Am 1987; 22(2):417-28.
BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO.
BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO.
BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO.
Escala de Braden- Bergstrom (Versión simplificada)
Riesgo de
Percepción Exposición a la
Actividad. Movilidad. Nutrición. lesiones
sensorial. humedad.
cutáneas.
Completament Completamente
1 Húmeda. Encamado. Muy pobre. Problema.
e limitada. inmóvil.
Húmeda con Probablemente Problema

2 Muy limitada. En silla. Muy limitada.
frecuencia. inadecuada. potencial.
Deambula No existe
Ligeramente Ocasionalment Ligeramente
3 ocasionalmente Adecuada. problema
limitada. e húmeda. limitada.
. aparente.
Sin Raramente Deambula Sin

4 Excelente.
limitaciones. húmeda. frecuentemente. limitaciones.
Escala de Braden – Bergstrom (Versión ampliada)
SENSOPERCEPCIÓN: capacidad de responder significativamente a las alteraciones

en el bienestar relacionadas con la UPP
1. Completamente limitada: No responde a estímulo doloroso por

disminución del nivel de consciencia o sedación.
Incapacidad de sentir dolor en la mayor parte del cuerpo.
2. Muy limitada: Responde tan solo a estímulo doloroso. No puede

comunicar alteraciones en el bienestar excepto por la deprivación de
sueño/reposo y gemidos.
Incapacidad de sentir dolor en el 50% del cuerpo.
3. Moderadamente limitada: responde a órdenes verbales, pero no

siempre puede comunicar dolor o incomodidad que necesita ser
cambiado de posición.
Tiene alguna alteración sensorial que limita su capacidad de percibir

dolor o disconfort en 1 ó 2 extremidades.
4. Sin alteraciones: Responde a órdenes verbales. No tiene déficits

sensitivos que pudiesen limitar su capacidad para sentir.
Verbaliza dolor o incomodidad.
HUMEDAD: grado de exposición de la piel a la humedad
1. Constantemente húmeda: la piel está húmeda permanentemente por la

respiración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez que el paciente es
sometido a un cambio postural o movilización.
2. Húmeda: la piel está a menudo húmeda pero no siempre. Necesita

cambios de sábanas al menos una vez por turno.
3. Humedad ocasional: la piel está mojada a veces, requiriendo un cambio

de sábanas extraordinario al día.
4. Humedad infrecuente: la piel está habitualmente seca, precisando

cambios de sábana rutinarios.
ACTIVIDAD: grado De actividad física
1. Postrado en cama.
2. Postrado en sillón: incapacidad de caminar. No puede soportar su

propio peso.
3. Deambula ocasionalmente durante el día pequeñas distancias con o sin

ayuda. Pasa la mayor parte del turno en cama o sillón.
4. Camina con frecuencia: camina por el exterior de la habitación al menos

dos veces al día y en el interior de esta al menos una vez cada dos
horas.
BRADEN
MOVILIDAD: capacidad de cambiar y controlar la posición corporal
1. Completamente inmóvil: No realiza ni siquiera pequeños cambios de

posición en el cuerpo o extremidades sin ayuda.
2. Muy limitada: hace leves cambios ocasionales en la posición corporal o

de extremidades, pero es incapaz de hacer cambios frecuentes o
significativos de forma independiente.
3. Levemente limitada: hace cambios frecuentes, aunque muy leves en la

posición corporal o de las extremidades de forma independiente.
4. Sin limitaciones: realiza cambios importantes y frecuentes en la posición

corporal sin ayuda.
NUTRICIÓN: patrón habitual de ingesta
1. Muy pobre: nunca ingiere una comida completa. Rara vez come más de
1/3 de la comida ofrecida. Come 2 suplementos o menos de proteínas
al día (carne o lácteos). Ingiere líquidos escasamente. No toma
suplementos dietéticos.
Dieta absoluta y/o exclusivamente con fluidoterapia durante más de 5

días.
2. Probablemente inadecuada: raras veces come una comida completa y

generalmente como solo la mitad de los que se le ofrece. La ingesta
proteica incluye solo 3 aportes de carne o lácteos al día.
Ocasionalmente toma suplemento dietético líquido.
Recibe líquidos por debajo de la cantidad optima o por sonda.
3. Adecuada: come más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come

un total de 4 aportes proteicos (carne o lácteos). Rehúsa
3 ocasionalmente una comida, pero toma suplementos dietéticos si se

le ofrecen.
NPT o NE.
4. Excelente: come la mayor parte de las comidas. Nunca rehúsa una

comida. Come un total de 4 o más aportes proteicos al día.
Ocasionalmente come entre comidas. No requiere suplementos

dietéticos.
FUERZAS DE CIZALLAMIENTO
1. Problema: Requiere asistencia moderada-máxima para moverse. Es

imposible elevarlo sin deslizarlo contra las sábanas. Se desliza con
frecuencia en la cama o el sillón, requiriendo restaurar la posición de su
cuerpo con ayuda total. Espasticidad, contracturas o la agitación le
producen una fricción constante.
2. Problema potencial: Se mueve con soltura o requiere mínima ayuda.

Durante un movimiento es posible que la piel se deslice contra las
sábanas, el sillón, las sujeciones mecánicas y otros dispositivos.
Mantiene relativamente una buena posición en el sillón o la cama la
mayoría del tiempo, aunque en ocasiones, se resbala.
No presenta problemas aparentes: se mueve en la cama y el sillón de

forma independiente y tiene suficiente fuerza muscular para elevarse
durante la movilización. Mantiene una postura adecuada en el sillón o la
cama durante todo el tiempo.
NECESIDAD DE SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS
Característica Sí No Característica Sí No Característica S No

í
Alteración del X Externos: Falta de protección X

nivel de de las fuentes de
conciencia. calor.
Inmovilizació X X Biológicos (nivel de X Obstrucción de los

n mecánica. inmunización de la pasillos.
comunidad). X
Parálisis. X Químicos X Sobrecarga de los X

(contaminantes, enchufes eléctricos.
fármacos, alcohol,
nicotina,
cosméticos).
Inmovilizació X Humanos (agentes X Sobrecarga de la X

n prescrita. nosocomiales, caja de fusibles.
factores cognitivos,
afectivos,
psicomotores).
Dolor grave. X Sistemas de X Luchar contra las X

soporte. sujeciones físicas.
Edad igual o X Nutricionales. X Suelos resbaladizos. X

superior a 65
años.
Historia de X Físicos X Fumar cerca de una X

caídas. (equipamientos, fuente de oxígeno.
edificios).
Vivir solo. X Perfil sanguíneo X Cables eléctricos X

anormal sueltos.
(leucocitosis,
leucopenia,
alteración de los
factores de
coagulación).
Prótesis en X Disfunción X Alfombras sin fijar al X

las bioquímica. piso.
extremidades
inferiores.
Uso de X Disfunción efectora. X Uso de sillas X

dispositivos inestables.
de ayuda
(andador,
bastón).
Uso de silla X Disfunción X Falta de protección X

de ruedas. inmune/autoinmune de las fuentes de
. calor.
Falta de X Malnutrición. X Obstrucción de los X

material pasillos.
antideslizante
en la ducha.
Sujeciones. X Físicos (solución de X Sobrecarga de los X

continuidad de la enchufes eléctricos.
piel, alteración de la
movilidad.
Alfombras. X Psicológicos. X Sobrecarga de la X

caja de fusibles.
Habitación X Disfunción X Luchar contra las X

desconocida. sensorial. sujeciones físicas.
Condiciones X Hipoxia tisular. X Suelos X

climatológicas. resbaladizos.
Entorno X Bañera sin equipo X Fumar cerca de una X

desordenado. antideslizante. fuente de oxigeno.
Habitación X Contacto con X Cables eléctricos X

débilmente maquinaria que se sueltos.
iluminada. mueve con rapidez
Falta de X Retraso en el X Alfombras sin fijar al X

material encendido de piso.
antideslizante dispositivos de gas.
en la bañera.
Anemias. X Conducir vehículos X Enfermedad X

mecánicos crónica.
inseguros.
Artritis. X Conducir a X Inmunidad adquirida X

velocidad excesiva. inadecuada.
Diarreas. X Conducir en estado X Defensas primarias X

de intoxicación. inadecuadas (rotura
de la piel,
traumatismo tisular,
estasis de los
líquidos corporales).
Disminución X Conducir sin las X Defensas X

de la fuerza ayudas visuales secundarias
en las necesarias. inadecuadas
extremidades (disminución de la
inferiores. hemoglobina,
leucopenia,
supresión de la
respuesta
inflamatoria).
Dificultad en X Entrar en X Inmunosupresión. X

la marcha. habitaciones no
iluminadas.
Mareos al X Exposición a X Procedimientos X

girar el cuello. maquinaria invasivos.
peligrosa.
Problemas en X Enchufes eléctricos X Malnutrición. X

los pies. defectuosos.
Dificultades X Cables pelados. X Agentes X

auditivas. farmacológicos.
Deterioro del X Acumulación de X Traumatismo. X

equilibrio. residuos grasos en
la cocina.
Deterioro de X Mecanismos de X Cuchillos X

la movilidad solicitud de ayuda almacenados sin
física. inadecuados para protección.
las personas
encamadas.
Neoplasias. X Escaleras con X Destrucción tisular. X

barandillas
inadecuadas.
Hipotensión X Dificultades X
ortostática. visuales.
VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE RELACION.
NECESIDAD MANIFESTACIONES CLÍNICAS O ESCALAS DE VALORACIÓN

DE RESPUESTA HUMANA GERIATRICA UTILIZADAS
Necesidades Necesidad de Tras la valoración cefalocaudal se Escala de valoración de las
básicas. Movilización y postura. observa normocefálica, miembros necesidades básicas de movilización
torácicos no comprometidos, y postura.
abdomen blando depresible a la
palpación, peristalsis presente sin
dolor a la palpación, miembros
pélvicos se observan asténicos con
disminución de los movimientos
articulares a la hora de dar el paso, el
peso lo recarga hacia el lado derecho
de la extremidad inferior para solo
arrastrar el miembro pélvico izquierdo
y mediante las escalas de valoración
de las necesidades básicas se
encuentra con un alto riesgo de
caídas. Utilización de la Escala de
Tinetti (4) puntos con un riesgo alto
de caídas considerando que es
dependiente para su deambulación
con ayuda de instrumentos para su
movilidad así como el
acompañamiento y vigilancia en sus
actividades, también se observa
inseguridad a la movilización de
manera independiente por la perdida
del control de sus extremidades
refieren familiares hijo y nuera así

como su cuidadora y su propia
versión, donde cuentan que hace un
año presentó una caída en decúbito
lateral izquierdo, al salir del baño se
resbalo sobre la separación de la
regadera, por lo cual, se fracturó en
la parte del cuello femoral se le
realizó intervención quirúrgica, donde
se le colocaron 2 tornillos para
mantener la unión mientras soldaba
el hueso en el cuello femoral,
posteriormente, tendría que ir a
rehabilitación lo antes posible para no
perder movilidad, así como la fuerza
muscular, pero manifestaba mucho
dolor asegurando que los
analgésicos no le hacían; debido a
eso no acudió a rehabilitación de
inmediato pasaron dos meses y
cuando fue la lastimaron motivo
suficiente para perder el interés de ir
de manera regular y se le realizaban
ejercicios pasivos flexiones y
extensiones en domicilio por las
mañanas por parte de la nuera y
cuidadora considerando era
suficiente para ella, actualmente se le
siguen realizando 5 veces por
semana en las mañanas por parte de
su cuidadora y nuera en 3 series de
20 repeticiones no se observa con

dolor, sin embargo, presenta astenia
de miembros inferiores por el
sedentarismo que ha llevado
después del incidente, este problema
ha ocasionado el deterioro de su
traslación, se apoya de un bastón
para ir de un lado a otro con ayuda
de alguien por el riesgo de caída, ya
que, llega a trastabillar teniendo que
recargarse en la pared lesionándose
en dos ocasiones teniendo
dermoabrasiones en el brazo y la
región frontal de la cabeza; para las
distancias largas ha optado el uso de
una silla de ruedas facilitando su
movilidad no presenta problema en la
movilización de la parte superior
puede mantener su postura corporal
sin problema es totalmente
independiente pese a que se la pasa
la mayor parte del tiempo en cama o
en su sillón ya que se observa que se
cansa por los esfuerzos debido a su
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica.
Necesidad de Vestido. Se describe de acuerdo a sus propias Escala de valoración de las
palabras, así como lo asegura su necesidades básicas de Vestido.
cuidadora y nuera que es
autosuficiente para vestirse por su
cuenta, escoge su ropa para vestir
pidiendo solo le faciliten las cosas al

pasárselas para que se pueda
cambiar ya que no le gusta que la
vistan, para el único motivo que se le
asiste de manera directa es para
ponerle si acaso sus calcetines y sus
zapatos ya que se cansa al
encorvarse, para retirarse su ropa lo
hace por su cuenta no requiere de
ayuda ya que es capaz de retirarse
los zapatos sin problema y de usar
cualquier tipo de vestimenta por las
noches se prepara para dormir y se
coloca ropa holgada para dormir bien
o solo algún camisón.
Necesidad de Higiene y A través de la observación y su Escala de valoración de las
protección de la piel. propia versión en presencia de la necesidades básicas de Higiene y
nuera manifiesta que le gusta estar protección de la piel.
limpia, es autosuficiente para
realizarse un baño cada tercer día,
para mantener su piel limpia asegura
colocarse crema corporal que
prepara con glicerina para mantener
su piel humectada y evitar se le
pueda resecar, no tiene
protuberancias, descamaciones,
lesiones visibles así como manifiesta
no tener lesiones, es de color pálida
con elasticidad e integra; se
visualizan cicatrices por tres
cesáreas y cirugía en región del
cuello femoral izquierdo donde se

realizó la colocación de dos tornillos
para fijar la fractura del cuello con la
cadera, no tiene riesgo de presentar
upp de acuerdo a la escala de braden
con 14 puntos si se llega a lesionar al
cortarse de manera accidental o
golpearse se pone antiséptico y vigila
la lesión se puede auto movilizar de
un lado a otro en cama, realiza
también aseo bucal dos veces al día
por la mañana y la noche tiene todas
sus piezas dentales y no se ha
lesionado ni presentado aftas.
manifiestas que como antecedente
en tres ocasiones ha presentado
herpes zoster que ha sido por tener
sus defensas bajas, este problema se
ha presentado posterior a una cirugía
para la sinusitis se ha manejado con
antivirales y cremas para disminuir el
prurito sin pasar a mayores.
Necesidad de Durante el proceso de valoración que Escala de valoración de las
Seguridad y evitar se realiza en cuestión de seguridad y necesidades básicas de Seguridad y
peligro. peligro, se percibe en un estado de evitar peligro.
conciencia optimo se encuentra
ubicada dentro de sus tres esferas
tiempo, espacio y persona no tiene
deficiencias sensorio perceptivas, sin
embargo, presenta enfermedades
como la diabetes mellitus tipo 2, así
como hipertensión arterial sistémica,

por lo cual, puede presentar
alteraciones derivadas de la
enfermedad originando riesgos que
ponen en peligro la integridad de la
paciente como vértigo asociado a un
pico hipertensivo o la debilidad
ocasionada por la deficiencia de
glucosa, ya que como antecedentes
se ha hospitalizado por presentar
hipoglucemias en el mal manejo de la
aplicación de los hipoglucemiantes
como la insulina nph y la metformina
así como la deficiencia de nutrientes
por una alimentación no adecuada,
aunado con los factores de
predisposición por el problema de
movilidad en miembros inferiores,
donde ya en dos ocasiones presentó
lesiones a causa de trastabillar al
pasar de un lado a otro sin
instrumentos de apoyo como su
bastón, solo se va sosteniendo de los
muebles y disneas de esfuerzo que
se han presentado como
antecedentes del Epoc uno de los
principales riesgos es el peligro de
caídas, ya que, los obstáculos que se
encuentran en su domicilio son
frecuentes pues sus nietos suelen
jugar dentro de la casa pudiendo
tirarla o dejar objetos obstruyendo el

paso.
Necesidad de Mediante la dinámica que he tenido Escala de valoración de las
Comunicación. con mi paciente nos dirigimos de necesidades básicas de
manera directa para realizar Comunicación.
entrevista, de acuerdo a las
necesidades a evaluar cooperando
durante el proceso sin presentar
ninguna limitante durante la
comunicación lo realiza sin titubear,
segura de lo que dice y pide la
opinión de sus familiares en
reiteradas ocasiones para aclarar
dudas que se presentan sobre lo
suscitado con el problema que ha
cambiado su vida a raíz de su
fractura de cadera; uno de los puntos
a resaltar ha sido con su familia, ya
que, les gritaba cuando se
desesperaba de estar en cama
durante su recuperación misma que
ha estado ahí apoyándola a
excepción de su hijo el mayor, que de
acuerdo a su propia vos dice que no
lo siente realmente como un hijo ya
que él siempre ha visto solo por el
olvidado que tiene madre,
expresiones que utiliza libremente de
acuerdo a su sentir ocasionalmente
recibe visitas de sus ex compañeros
de trabajo, mismos que la han
motivado para echarle ganas a

volverse totalmente independiente
como lo era antes de fracturarse la
cadera.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y PLANEACIÓN DE LAS NECESIDADES DE RELACION.
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicador Escala de Puntuación

medición Diana
NANDA – I
Necesidad: 04 Moverse Dominio: 01 Escala likert
Dominio: 04 Actividad/Reposo Salud  Caminar
1 GC -5 NC
Clase: 02 Actividad/Ejercicio funcional. con marcha 1. Gravemente
eficaz. comprometido
( ED r/c FRC m/p CD ) Clase: C 2.
Movilidad. Sustancialmente
 Camina comprometido 2 SC – 4
distancias 3. LC
ED r/c FRC m/ CDs
Etiqueta del moderadas Moderadamente
p
Resultado: . comprometido
Deterioro Fuerza Deterioro Ambular. 4. Levemente
de la muscular de la comprometido
ambulació insuficiente. habilidad 5. No
n para comprometido. 2 SC – 5
caminar  Anda por la NC
la casa.
distancia
requerida.
Diagnóstico de Enfermería Resultado Indicador Escala de Puntuación

medición Diana
NANDA – I
Necesidad: 09 Dominio: 04 Escala likert
Dominio: 11 Seguridad/Protección Conocimiento  Controla
1 GC -5 NC
Clase: 02 Lesión Física y Conducta de los factores 1. Gravemente
salud. de riesgo comprometido.
( ED r/c FRC m/p CD ) personales. 2.
Clase: T Sustancialment
Control del e 3 MC – 5
riesgo y  Modifica el comprometido. NC
ED r/c FRC m/ CDs
seguridad. estilo de 3.
p
vida para Moderadamente
Antecedentes de reducir el comprometido.
caídas. Etiqueta del riesgo. 4. Levemente
Resultado: comprometido.
Control de 5. No
riesgos. comprometido.
 Utiliza los 2SC – 5NC

sistemas
de apoyo
para
reducir los
riesgos.
INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE (EBE) / GPC NOMs

ENFERMERÍA ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN
Fomento del ejercicio: -Ayudar a desarrollar un -Un plan de 30 minutos diarios 4.7.2. Intervenciones
Entrenamiento de fuerza. programa dede intensidad moderada, 5 días de enfermería
entrenamiento de fuerza a la semana es una opción independientes: A las
consecuente con el nivel para mantenerse activo. lll (E. actividades que
de forma física muscular, Shekelle) O’ Dónovan, 2010. ejecuta el personal de
limitaciones -Se recomienda en el momento enfermería dirigidas a
musculoesqueléticas, de preinscribir un programa de la atención de las
objetivos de saludejercicios para el respuestas humanas,
funcional, recursos en entrenamiento de fuerza, son acciones para las
equipamientos paraestablecer el tiempo de cuales está
ejercicios, preferenciasrealización de la actividad legalmente autorizado
sociales y apoyo personal. física, midiendo el consumo a realizar de acuerdo
máximo de oxígeno mediante con su formación
la práctica de actividad física académica y
por 30 minutos de forma diaria experiencia
e intermitente entre 8 y 10 profesional. Son
minutos con el objetivo de actividades que no
fortalecer los músculos. lll (E. requieren prescripción
Shekelle) Ramirez- previa por otros
hoffmann,2002. profesionales de la
-Se recomienda preinscribir salud. NORMA Oficial
actividad física en los Mexicana NOM-019-
pacientes adultos. lll (E. SSA3-2013, Para la
Shekelle) Ramirez- práctica de
hoffmann,2002. enfermería en el
-GPC: prescripción de Sistema Nacional de
ejercicios con plan terapéutico Salud.
en el adulto. IMSS 623-13.
Terapia de ejercicios -Proporcionar un -Los ejercicios de equilibrio 4.7.2. Intervenciones
ambulación. dispositivo de ayuda inicialmente deben contar con de enfermería

(bastón) para su un objetivo sólido físico de independientes: A las
deambulación. apoyo como bastones, sillas de actividades que
ruedas entre otros. ejecuta el personal de
-Fomentar una
-Gradualmente se debe reducir enfermería dirigidas a
deambulación
la dependencia de apoyo la atención de las
independiente dentro de
físico. respuestas humanas,
los límites de seguridad.
D E Shekelle Cress 2004. son acciones para las
-Ayudar al paciente a -GPC: prescripción de cuales está
ponerse de pie y apoyarlo ejercicios con plan terapéutico legalmente autorizado
a deambular distancias en el adulto. IMSS 623-13. a realizar de acuerdo
determinadas. a su formación
académica y
experiencia
profesional. Son
actividades que no
requieren prescripción
previa por otros
profesionales de la
salud. NORMA Oficial
Mexicana NOM-019-
SSA3-2013, Para la
práctica de
enfermería en el
Sistema Nacional de
Salud.
INTERVENCIONES DE ACTIVIDADES DE (EBE) / GPC NOMs

ENFERMERÍA ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN
Prevención de caídas. -Controlar la marcha y -Entre los factores que causan 4.7.2. Intervenciones
equilibrio al deambular. caídas están: 50% alteración de enfermería
del equilibrio, 30% debilidad independientes: A las
-Ayudar a la
muscular, 28.8% actividades que
deambulación.
mareo/vértigo, 25% dificultad ejecuta el personal de
-Colocar los objetos al para caminar. enfermería dirigidas a
alcance del paciente sin -Las caídas son algunas de las la atención de las
que tenga que hacer condiciones que más se respuestas humanas,
esfuerzos. asocian con la dependencia son acciones para las
física. D E Shekelle Cress cuales está
2004. legalmente autorizado
-Es recomendable conocer el a realizar de acuerdo
historial de caídas previas. D con su formación
E: [Shekelle] Montaña M, 2010 académica y
Marín J, 2004 experiencia
-GPC: prescripción de profesional. Son
ejercicios con plan terapéutico actividades que no
en el adulto. IMSS 623-13. requieren prescripción
previa por otros
profesionales de la
Mexicana NOM-019-
SSA3-2013, Para la
práctica de
enfermería en el
Sistema Nacional de
Salud.
Identificación de riesgos. -Instruir sobre los factores -El objetivo de las medidas 4.7.2. Intervenciones
de riesgo y planificar la preventivas será el minimizar el de enfermería
reducción del riesgo. riesgo de caídas, sin que la independientes: A las
movilidad y la independencia actividades que
funcional del adulto mayor se ejecuta el personal de
vean restringidas. IV E: enfermería dirigidas a
[Shekelle] Marín J, 2004. la atención de las
-Para prevenir caídas es respuestas humanas,
indispensable establecer son acciones para las
precauciones especiales en cuales está
pacientes con alto riesgo de legalmente autorizado
lesiones como utilizar a realizar de acuerdo
barandillas laterales de con su formación
longitud y altura, así como académica y
instrumentos de apoyo. D E: experiencia
[Shekelle] Bulechek G, 2009 profesional. Son
-GPC: Intervenciones de actividades que no
Enfermería en la Atención del requieren prescripción
Adulto Mayor con Sindrome de previa por otros
inmovilidad IMSS 703-14. profesionales de la
Mexicana NOM-019-
SSA3-2013, Para la
práctica de
enfermería en el
Sistema Nacional de
Salud.
EJECUCIÓN De las necesidades de relación.

(Deberás especificar la necesidad que estás trabajando con el paciente).
Necesidad alterada: Moverse

Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la ambulación
Intervención: Fomento del ejercicio: Entrenamiento de fuerza
Actividades Desarrollo de la actividad
-Ayudar a desarrollar un Se realizaron ejercicios específicos para mi paciente después de su fx de
programa de entrenamiento de cadera, el programa consistió en ejercicios que se realizaron dentro de su casa
fuerza consecuente con el nivel en compañía de cuidadora quien se comprometió a realizarlos el tiempo
de forma física muscular, necesario para su recuperación; cabe aclarar que se realizaron de acuerdo con
limitaciones su tolerancia ya que no todos se hicieron de la forma correcta por la astenia en
musculoesqueléticas, objetivos extremidades inferiores estos ejercicios se realizaron en la mañana.
de salud funcional, recursos en
Iniciamos con flexiones y movimientos pasivos desde su cama para calentar el
equipamientos para ejercicios,
musculo una vez que lo hicimos por 10 minutos, se procedió a ponerse de pie y
preferencias sociales y apoyo
se fue explicando la dinámica.
personal.
Flexión de cadera en decúbito
Se colocó boca arriba con una rodilla flexionada y la otra extendida metiendo
aire por la nariz soltándolo por la boca y llevando la pierna extendida hacia
arriba, se mantuvo por 5 segundos arriba y bajamos lentamente realizando 5
repeticiones con cada pierna para posteriormente aumentar las repeticiones.
Extensión de cadera en decúbito
Se coloco boca abajo tomando aire por la nariz soltando el aire por la boca y
llevando la pierna extendida hacia arriba, manteniendo 5 segundos arriba y
bajamos lentamente haciéndolo en 5 repeticiones con cada pierna.
Elevación de pierna en decúbito lateral
Se colocó en decúbito lateral con la almohada bajo la cabeza, con la pierna de

apoyo flexionada y la otra extendida.
Se indica tomar aire por la nariz soltándolo por la boca y llevamos la pierna
estirada unos 40 cm y manteniendo por 5 segundos arriba y bajamos
lentamente realizando 5 repeticiones con cada pierna.
Pedaleo
Se pidió se colocara boca arriba con ambas caderas y rodillas flexionadas

tomando aire por la nariz y soltando el aire por la boca mientras realizamos
movimiento de pedaleo con la mayor amplitud posible aguantando 10
segundos, el pedaleo realizando 5 repeticiones.
Posición de mariposa
Se pidió se colocara boca arriba con ambas caderas y rodillas flexionada

tomando aire por la nariz soltándolo por la boca, mientras se iban realizando
los movimientos de separación de ambas rodillas manteniendo 3 segundos y
las junto lentamente realizando 5 repeticiones.
Disociación de cintura
Se colocó boca arriba con caderas y rodillas flexionadas y se llevaron las

rodillas hacia la derecha y la izquierda alternativamente, sin girar el tronco y
apoyando ambos pies se tomó aire por la nariz soltándolo por la boca
intentando llevar las rodillas a un lado, se realizaron10 repeticiones. (5 a cada
lado).
Ejercicios de potenciación
Son ejercicios destinados a fortalecer toda la musculatura de la cadera y

miembro inferior, para permitir una correcta deambulación, cambios de
posturas tareas de la vida cotidiana, ejercicio. Son ejercicios indispensables
para realizar.
Triple extensión de miembro inferior en decúbito supino
Se colocó boca arriba con una pierna elevada y una goma elástica atada en la
planta del pie y con la otra pierna flexionada se tomó aire por la nariz soltándolo
por la boca extendiendo la pierna donde se mantuvo 5 segundos, así volviendo
a la posición inicial se realizaron 10 repeticiones con cada pierna.
Tomado de:
https://www.efisioterapia.net/articulos/protocolo-ejercicios-cadera protocolo de
ejercicios de cadera.
Necesidad alterada: Moverse

Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la ambulación
Intervención: Terapia de ejercicios ambulación.
-Proporcionar un dispositivo de Durante esta práctica se realizaron recomendaciones en la mañana en
ayuda (bastón) para su presencia de cuidadora y nuera, mismas que sirvieron de guía para la
deambulación. utilización del bastón ya que es el que utiliza habitualmente para su
movilización.
Los bastones se utilizan para proteger su cadera operada y evitar así echar
demasiado peso en ella, mismos que pese al tiempo que ha pasado posterior
a su cirugía le sirvieron y servirán durante el proceso de recuperación.
Altura de los bastones: Como referencia, estando de pie, la empuñadura debe
de quedar a la altura de su cadera.
Se indico que se colocara recta y relajada, con la pierna operada también
estirada y recta, de forma que la puntera de su pie no esté ni hacia afuera ni
hacia adentro, ha de quedar mirando hacia delante.
Para deambular se indicó la manera de posicionarse con el bastón del lado
operado y la pierna sana, donde no deberá dejar atrás los bastones, pues no
le servirán de apoyo y podría caerse.
Cuando vaya caminando y quiera darse la vuelta o girar hacia un lado siga
deberá dar pasos cortos hacia donde quiere girar sin girar sobre su pierna
operada.
Mediante esas recomendaciones que se le hicieron se pretende evitar lesiones
ocasionadas por deambular de manera incorrecta.
Tomado de:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application
%2Fpdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1158609848544&ssb
inary=true cirugía de cadera guía del paciente.
-Fomentar una deambulación Se realizaron recomendaciones pertinentes de manera verbal de la
independiente dentro de los importancia de la autonomía para la deambulación independiente, dentro de
límites de seguridad. su casa frente a su nuera y cuidadora por la mañana a las 11 de la mañana
para que tenga conciencia sobre la seguridad del entorno.
Las fracturas de la cadera están fuertemente asociadas con muchas
consecuencias adversas y son típicamente seguidas por la restricción de la
actividad, la cual se relaciona con las limitaciones funcionales y finalmente con
la discapacidad por tal razón se deberá fomentar el ejercicio apoyando a
mantener el área limpia sin obstáculos para deambular de manera segura.
1+ NICE Edge J, 2015 GPC: intervenciones de enfermería para la atención de

adultos mayores con fractura de cadera.
Tomado de:
http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/603GER.pdf
-Ayudar al paciente a ponerse de Se realiza la recomendación y se realiza la muestra de cómo se deberá
pie y apoyarlo a deambular realizar la movilización para ponerse de pie frente a nuera y cuidadora para
distancias determinadas. que puedan reforzar la técnica cada que vean que el procedimiento no es
correcto esto en un horario entre las 9 y 10 de la mañana que es cuando se
levanta para el desayuno.
Para levantarse estirará la pierna operada colocará las manos en el
reposabrazos y se levantará tomando impulso, cargando el peso en los brazos
y en la pierna no operada mueva la pierna operada hacia delante e impúlsese
de los apoya brazos para ponerse de pie una vez que haya el equilibrio tendrá
que apoyarse de su bastón para deambular de forma segura distancias
determinadas.
Tomado de:
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN ARTROPLASTIA DE CADERA
http://repositorio.uigv.edu.pe/bitstream/handle/20.500.11818/1816/TRAB.SUF.
PROF.%20JACHO%20ASCAYO%2C%20JESSICA%20JANET.pdf?
sequence=2&isAllowed=y
Necesidad alterada: Evitar peligros/Seguridad
Diagnóstico de enfermería: Riesgo de caídas
Intervención: Prevención de caídas.
-Controlar la marcha y equilibrio Durante estas actividades con referencia el riesgo de caídas se comenta con la
al deambular. paciente sobre lo que debe realizar para evitar riegos mismos que se explican
en su casa en presencia de su nuera y cuidadora por la mañana.
Ejercicios de equilibrio
Se podrán hacer ejercicios de equilibrio durante las actividades cotidianas.
Se intenta mantener el equilibrio en un pie mismo que se tendrá que reforzar
cada que se pueda desde la comodidad de su casa.
Se explica al mismo tiempo que estando sentada va a ponerse de pie sin

utilizar las manos colocándonos frente a ella por seguridad.
Tomado de:
Ejercicios para apoyar a reducir caídas
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000493.htm
-Ayudar a la deambulación. Como parte de la misma explicación se indica lo que podrá hacer para
ayudarse durante la deambulación, ya que, caminar es una excelente manera
de mejorar su fuerza, equilibrio y resistencia.
Se utiliza un bastón en la medida de lo necesario para apoyarse a medida que
se fortalezca, pasaremos a caminar sobre terreno desigual, como arena o
grava.
El taichí es un buen ejercicio que ayuda a los adultos sanos a desarrollar
equilibrio, así como hacer movimientos y ejercicios simples en una piscina
puede ayudar a mejorar el equilibrio y aumentar la fuerza.
Pararse en los dedos del pie
Para fortalecer los músculos del tobillo y la pantorrilla: se sostiene sobre un

soporte sólido para mantener el equilibrio, como el espaldar de una silla se
pone de pie con su espalda recta y dobla ligeramente ambas rodillas
empujándose hacia arriba sobre las puntas de los pies lo más alto posible para
después bajar lentamente los talones estos ejercicios deberán aumentar las
repeticiones dependiendo de su tolerancia.
Flexión de rodilla
Para fortalecer los músculos de las nalgas y la región lumbar se sostiene sobre
un soporte sólido para mantener el equilibrio, en el espaldar de una silla se
pone de pie con la espalda recta, los pies separados con relación al ancho de
los hombros y doble ligeramente ambas rodillas levantando una pierna recta
hacia atrás; luego dobla la rodilla llevando su talón hacia el glúteo bajando
lentamente hasta una posición de pie.
Estiramiento de la parte posterior de la pierna
Para facilitar su movilización se sienta en una silla de espaldar recto poniendo

un pie sobre un taburete bajándolo frente a ella estirando la pierna que se
encuentra sobre el taburete y extienda su mano hacia este pie sosteniendo
durante 10 a 20 segundos para terminar sentándose de nuevo.
Estos ejercicios se realiza la recomendación de ir aumentando las secuencias

paulatinamente ya que ayudaran para su movilización y recuperación de
manera rápida.
Tomado de:
-Colocar los objetos al alcance Se realiza la observación que mientras se apoye de instrumentos como el
del paciente sin que tenga que bastón deberá tenerlo siempre al alcance para mayor comodidad, así como
hacer esfuerzos. también para reducir riesgos de caída por la traslación sin apoyo para la mismo.
Tomado de:
Necesidad alterada: Evitar peligros/Seguridad

Diagnóstico de enfermería: Riesgo de caídas
Intervención: Identificación de riesgos.
-Instruir sobre los factores de Se instruye al paciente de acuerdo con información científica para concientizar
riesgo y planificar la reducción y tener presente los factores de riesgo con la finalidad de prevenirse esto se
del riesgo. realizó desde la comodidad de su casa, por las mañanas en presencia de
nuera y cuidadora para que estén al tanto y planificar en conjunto estrategias.
Causas y factores de riesgo que inciden:
Generalmente las causas y los factores de riesgo que influyen o inducen a una
caída no son hechos únicos, sino consecuencia de procesos multifactoriales,
complejos e interrelacionados entre sí.
Causas intrínsecas (relacionado con el propio paciente)
-Presencia de determinadas patologías – enfermedades:
-Alteración de la marcha, movilidad y el equilibrio.
-Alteraciones visuales, auditivas y vestibulares.
-Desorientación y cuadros confusionales. Agitación.
-Deterioro cognitivo. Alteración de la percepción, comprensión y orientación

espacio -temporal, con tendencia al paso errático y sin rumbo.
-Problemas neurológicos. Disminución de las aferencias propioceptivas, del

reflejo de “enderezamiento” y del aumento del tiempo de reacción, lentitud en
los reflejos
Causas extrínsecas (dependen del ambiente y entorno)

Factores circunstanciales (dependientes de la actividad que se esté
realizando).
Medidas para prevenir el riesgo de caídas
-En un número elevado de casos las caídas son evitables y se pueden

prevenir. -Para llevar a cabo una prevención eficaz de las caídas debemos
abordarlas de manera multidisciplinar. Por lo tanto, deberemos identificar las
causas y los factores de riesgo y actuar sobre ellos, disminuyéndolos o
eliminándolos en la medida de lo posible.
Cuidados generales
-Realizar un buen seguimiento del estado de salud y el control de la medicación

del paciente
-En caso de que el residente presente agitación, valorar la necesidad de

cambio de tratamiento y/o utilizar contenciones mecánicas, en caso de que sea
estrictamente necesario
-Es muy importante que los profesionales “no vayan con prisas”, no dejen a los
residentes solos y que presten atención a lo que hacen.
Iluminación
-Buena iluminación en general (evitar áreas mal iluminadas)
-Tener interruptores cerca de las puertas y de la cama, que estén accesibles.
Se aconseja la instalación de “luces nocturnas”, que son pequeños pilotos que

se encienden durante la noche.
En el baño
-Instalar barras de sujeción, tanto en el retrete y/o ducha, que ayuda a:

incorporarse, agarrarse, levantarse y/o movilizarse.
-También resultan de gran ayuda los asientos / sillas en la ducha.
Suelos
-Evitar suelos irregulares, deslizantes y resbaladizos, con desniveles y

desperfectos.
-El suelo debe mantenerse seco, hay que evitar que se puedan caer porque el
suelo esté mojado.
-Eliminar obstáculos, aquellos elementos que puedan entorpecer la marcha,

sobre todo en las zonas de paso.
Calzado
-Procurar utilizar zapatos cómodos, que sujeten bien el pie. Se deben evitar
zapatillas abiertas por detrás y el calzado demasiado flojo, porque no·sujetan
bien el pie.
-Es importante proveer un buen apoyo y amortiguación del talón, por lo que
deben ser firmes-
-Además, se recomienda que las suelas sean antideslizantes-
Pasillo
-Es recomendable que el pasillo disponga de pasamanos/barandillas (al menos

a un lado), en los laterales, para que los residentes puedan sujetarse y
mantener más la estabilidad.
Dispositivos de ayuda
-Utilizar dispositivos de ayuda, tales como bastones y andadores, que ayudan

a aumentar la base de sustentación y de apoyo.
-Dejar frenadas las sillas de ruedas.
-Barandas firmes y seguras en la cama.
-Evaluar la necesidad de la utilización de dispositivos visuales y auditivos

(gafas y audífonos) y revisar su buen estado.
Tomado de:
Caídas en personas mayores: riesgos, causas y prevención

https://www.geriatricarea.com/2016/03/16/caidas-en-personas-mayores-
riesgos-causas-y-prevencion/.
**Los familiares de mi paciente no me permitieron tomar muchas fotos, se colocaron algunas de referencia para las
actividades, ya que el hijo no permitió que se le siguieran tomando fotos a su madre.
EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS
1.- En esta etapa identificarás si los cuidados que proporcionaste al paciente fueron eficaces eficientes y efectivos.
Por lo que deberás comparar lo que planeaste, lo que realizaste y si obtuviste los resultados esperados.
RESULTADO PLANTEADO. ACTIVIDADES REALIZADAS RESULTADO PUNTUACIÓN

(En la etapa de Planeación) (Solo menciona la actividad OBTENIDO DIANA
realizada). (Este lo deberás analizar (Deberás tomar
con el determinado en la en cuenta los
planeación). indicadores y la
escala de Likert).
Deterioro de la ambulación -Ayudar a desarrollar un programa Caminar con marcha Escala Likert
de entrenamiento de fuerza eficaz: 3
Caminar con marcha eficaz. consecuente con el nivel de forma moderadamente 1.gravemente
comprometido comprometido.
1 GC -5 NC física muscular, limitaciones
2.sustancialmente
musculoesqueléticas, objetivos de Caminar distancias comprometido.
salud funcional, recursos en moderadas: 3 3.moderadamente
Camina distancias equipamientos para ejercicios,moderadamente comprometido.
moderadas. comprometido. 4.levemente
preferencias sociales y apoyo
2 SC – 4 LC personal. Anda por la casa: 3 comprometido.
moderadamente
-Proporcionar un dispositivo de comprometido.
Anda por la casa. ayuda (bastón) para su
2 SC – 5 NC deambulación.
-Fomentar una deambulación
independiente dentro de los límites
de seguridad.
-Ayudar al paciente a ponerse de
pie y apoyarlo a deambular
distancias determinadas.
Riesgo de caídas: -Instruir sobre los factores de riesgo Controla los factores de Escala Likert
y planificar la reducción del riesgo. riesgo personales: 3
Controla los factores de Moderadamente 1.gravemente
-Controlar la marcha y equilibrio al comprometido comprometido.
riesgo personales.
deambular. 2.sustancialmente
1 GC -5 NC Modifica el estilo de vida comprometido.
-Ayudar a la deambulación. para reducir el riesgo: 4 3.moderadamente
Modifica el estilo de vida
Levemente comprometido.
para reducir el riesgo. -Colocar los objetos al alcance del comprometido 4.levemente
paciente sin que tenga que hacer comprometido.
3 MC – 5 NC esfuerzos. Utiliza los sistemas de
apoyo para reducir los
Utiliza los sistemas de apoyo riesgos: 4 Levemente

para reducir los riesgos. comprometido.
2SC –5NC
Referencias
-Mata, M. M. (2016). Las necesidades de relación del adulto mayor (manuscrito no publicado). ENEO-UNAM.

U3 Valencia

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

U3 Valencia

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

ENFERMERÍA DE LA VEJEZ

Unidad 3. Las Necesidades de Relación del Adulto Mayor

Lesiones Si por fx Inmunizacione Si tiene La espondilitis no

Traumatismo Si lesiones Alergias y No tienen La gota. no

Mecanismo Caída de Problemas de No. Endocrinopatías. no

Limitaciones Astenia de Articulaciones Las rodillas Enfermedades no

Osteoartritis. No. Curvaturas de No.

Hospitalizacio Si por Alteraciones No.

Intervencione Si Artritis No.

Lesiones o Lesiones Osteoporosis. No.

Empleo de dispositivos de ayuda. Emplea un bastón o silla de ruedas

Aspecto general el paciente. Se trata de una mujer de 62 años,

Expresión facial. Manifiesta expresiones de angustia y

Simetría de los movimientos articulares. Se ve comprometida la simetría en los

Movimiento independiente. Si tiene movimiento independiente pero

Movimiento involuntario. No presenta movimientos involuntarios

Puede permanecer de pie. Sí, puede permanecer de pie, pero se

Deformidades nódulos o masas. No.

Discrepancias entre la longitud de una Con relación de extremidades inferiores

Contorno o forma de la columna vertebral; No hay ningún tipo de desviación.

Piel: coloración. Su coloración es pálida.

Sus hábitos constituyen de dormir a la

Hábitos de trabajo. No realiza ningún trabajo es

Cicatrices o signos visibles de traumatismo o Sí, presenta cicatrices de cirugía en

cirugías previas. cadera por fractura y cesáreas.

Utilización de la Escala de Tinetti

Equilibrio. Para ello es necesario utilizar la escala

Valoración de la función física. Índice de Barthel

Grado de dependencia moderado con

Valoración de las actividades básicas de la vida Escala de Katz

Valoración de las actividades instrumentales de Escala de Lawton

Detección de ulceras por decúbito. Escala de Braden

(17) puntos bajo riesgo.

EVALUACIÓN DE LA MARCHA DE TINETTI

1. Inicio de la marcha (inmediatamente después de decir que ande)

Algunas vacilaciones o múltiples intentas para empezar 0

2. Longitud y altura de paso

a) Movimiento del pie derecho:

No sobrepasa al pie izquierdo con el paso 0

Sobrepasa al pie izquierdo 1

El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso 0

El pie derecho se separa completamente del suelo. 1

b) Movimiento del pie izquierdo:

No sobrepasa al pie derecho con el paso 0

Sobrepasa al pie derecho. 1

El pie izquierdo no se separa completamente del suelo con el peso. 0

El pie izquierdo se separa completamente del suelo. 1

3. Simetría del paso

La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho no es igual 0

La longitud parece igual. 1

4. Fluidez del paso

Paradas entre los pasos 0

Los pasos parecen continuos 1

Desviación grave de la trayectoria 0

Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria 1

Sin desviación o ayudas 2

Balanceo marcado o usa ayudas 0

No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas. 2

Talones casi juntos al caminar 1

EVALUACIÓN DEL EQUILIBRIO DE TINETTI

Se inclina o se desliza en la silla 0

Imposible sin ayuda 0

Capaz, pero usa los brazos para ayudarse 1