Alstut
Volumen 11
Número 1
Enero-Marzo 2OO7
F. Reinoso-Suárez
Depatumento de Anatomía, Histología Corespof,de¡cia:
v Neumiencia. Femando Reinoso-Suárez
Faculad de Medicina, Unive¡sidad Depaúmento de Amtomía, Hisología y
Aurónoma de Madtid. NeurGiencia.
Faculhd de Medicim,
Autónoma de ¡4adrid.
Azobispo Morcllo s/n.2A029 Mldnd.
Coreo eleüórico:
fema¡do.reinoo@uam.es
RESUMEN
Los receptores de dolor suelen ser terminacio-
nes libres que se sitúan en la piel y mucosas, aun-
que también pueden situarse en tejidos profun-
dos, como músculos y articulaciones. Las fibras
que conducen este tipo de estímulos son fibras
delgadas poco mielinizadas (AE) o amielínicas (C)
de neuronas pseudomonopolares situadas en los
ganglios raquídeos y ganglios de los nervios cra-
neales V, VII y ganglios superiores del D( y X. Uti-
Iizan como principales neurotransmisores gluta-
mato y neuropéptidos.
Lasvias centrales del dolor ranscurren por dos
caminos esenciales:
1. El sistema anterolateral propiamente dicho o
s istema neoespinot alámico. Es paucisin áptico
y deja fibras en la formación reticular del tron-
co del encéfalo y colículo superior, para tef-
minar en el tálamo conffalateral. Utilizan como
principal neurotransmisor el glutamato. Con-
ducen sensibilidad de tacto protopático, de
dolor agudo localizado y de tempeÍatuÍa.
Algia 2OO7; 11 (N'Q1): 25-39
Artículo de Revisión
I\eurob iologia del dolor
Univsid¿d
2. El sistema paleoespinotalámico. Es multisináp-
tico, disperso, con estaciones obligadas en la
formación reticular del tronco del encéfalo y
sustancia gris periacueductal. Termina en el
hipotálamo y fálamo. Conduce dolor sordo,
poco preciso, con un fuerte componente emo-
cional.
Desde el táLamo somatosensorial y núcleos
intralamirares la información de dolor es condu-
cida a la cofieza cerebral. Son muchas las áreas
corticales implicadas en el procesamiento del
dolor, al igtal que son también muchos los núcle-
os talámicos a los que hay que añadir Ia partici'
pación delihipotálamo, núcleo amigdalino y gan-
glios basales. Esta complejidad anat1mica es sus-
trato de la complejidad del procesamiento y per-
cepción del dolor. Concretando, se puede afirmar
que la corfeza SI es necesaia para localizar el lugar
del estímulo doloroso. Que las cortezas SI, SII,
corteza insular posterior y corteza cingular ante-
rior caudal participan en procesar los componen-
tes sensoriales del dolor y las cortezas insular ante-
25
AlSia
Volumen 11
Número 1
E¡eto-Marzo 2OO7
rior, cingular anterior rostral y orbitofrontal son
responsables de los componentes afectiyos del
dolor.
Numerosas estructuras nerviosas controlan habi-
tualmente la información nociceptiva, en la que
pafiicrpan principalmente como neurotransmiso-
res opiáceos endógenos y GABA. Diferentes cir-
cunstancias extrínsecas o intrínsecas al individuo
pueden modificar facilitando o inhibiendo este
control.
Palabras clave Neurobiología del dolor; Noci-
cepción; Percepción dolorosa.
SUMMARY
Tbe receptors ofpain, or nociceptors, are gene-
rallyfree nerae endings located in tbe skin, muco-
sa or dee¡t tissue like rnuscles and joints. The fibres
tbat carry pain information are small-diameter
and tbinly myelinated (A6) or nonmyelinated (C)
fibers from pseudomonopolar neurons situated in
tbe spinal ganglions and ganglions of cranial ner-
ues V, Vil, IX and X. Tbese fibers use glutamate
and neuropeptides as tbeir principal neurotrans-
mitters.
Tbe central pain patbluays are essentially two:
1. Tbe proper anterolateral or neospinotbalamic
systern. It basfetu synapses, giuefibers to tbe
brainstem reticular fornxation and superior
colliculus and ends in tbe contralateral tbala-
mus. It uses glutamate as its principal neuro-
transmitter. It carries tactile protopatic, acute
localized pain and tenxperature information.
2. Tbe ¡taleospinotbalamic systenx. Tltis uidespre-
ad system is ricb in synapses and bas obliga-
tory stations in tbe brainstem reticularforma-
tion and central grey ma.tter. It ends in the
26
Neurobioiogía del dolor
bypotbalamus and thalamus. Tbis system
carries dull, non localized pain utitb a strong
emotional conxponent.
A large number of tbalamic nuclei and corti-
cal areas in conjunction witb otber stntctures like
tbe bypotbalamus, amygdala and basal ganglia
participate in tbe processing of pain information.
Tl¡ e tb alamic somatosensorial and intralaminar
nuclei, cortical areas SI, SII, and insularposterior
and cingular anterior caudal cortices baue all
been considered essentialfor tbe sensorial proces-
sing of pain. Tl¡e insular anterior, cingular ante-
rior rostral and orbitofrontal cortices baue been
considered responsible for processing tbe emotio-
nal pain cornponent.
Numerous neural stn t ctures babitually control
no ciceptiu e information. Endogenous opioid pep -
tides and GABA are tbe principal neurotransm.it-
ters of tbisfunction. Dffirent ertrinsic and intrin-
sic personal factors can modify, actiua.te or inhi-
bit tbis control.
Keyutords : Neuro biologlt of pain ; No ciception ;
Painful perception.
INTRODUCCIÓN
El dolor es una modalidad sensitiva esencial
que nos advierte del daño, nocicepción, o peligro
de daño. La percepción del dolor depende, tanto
de factores biológicos como de factores psicoló-
gicos. La via más importante de conducción del
dolor es el llamado sistema anterolateral.
El sistema anterolateral conduce sensibilidad tác-
til protopática o no discriminante, sensibilidad tér-
micay sensibilidad nociceptiva, tanto térmica como
química y mecánica. Sus receptores son las termi-
Algia 2OO7; 11 (Ne 1): 25-41
Algia
Volumen 11
Número 1
E¡ero-Marzo 2007
Tabla I.
Rec€ptotes Fibras
Terminaciones libres C (IV)
AE (M)
ras letras corresponden at tipo de fibras neruiasas de acuerdo con la clasificación bioeléctrica de las contenidas en los neruios períféricos
y los números romanos corresponden a la clasificación de las fibras aferentes del sistema nera)ioso.
naciones libres (receptores térmicos y dolorosos)
situados superficialmente en la piel, en las vísce-
ras, músculos y articulaciones. Se continúan con
fibras mielínicas finas (1-5 pm), fibras A6 (I[), y
fibras amielínicas (0,2-7,5 pm), fibras C (IV), pro-
Iongación periférica de las neuronas de los gan-
glios espinales (Tabla I). Son las primeras neuro-
nas o neüronas primarias de la vía nociceptiva.
La prolongación central de estas neuronas pseu-
domonopolares conducen esta información a la
médula espinal por la raiz poslerior del nervio
raquídeo.
Cada nervio raquídeo recoge sensibilidad, por
las prolongaciones periféricas de las neuronas del
ganglio raquídeo, de su dermómero, derivado del
somita correspondiente en el desarrollo embrio-
nario. No existe un límite preciso entre dos der-
mómeros en la piel inewada por los nervios raqui-
deos, ya que cada nervio raquídeo suele recoger
sensibilidad de la piel de su dermómero y de los
dos dermómeros vecinos. Ello hace que sólo si se
lesionan tres nervios raquídeos consecutivos, o
tres raíces posteriores, queda un dermómero sin
inervación sensitiva. Es muy importante conocer
la inervaci1n dermomérica pues su anestesia nos
orienta sobre el sitio de lesiones en el sistema ner-
vioso (Fig. 1).
Algi.et 2OO7; 11 (Ne 1): 25-41
Neurobiología del dolor
Tamaño/velocidad Función
A,2-1,5 pm, A,5-2 m/sg Nocicepción en vÍsceras y piel, lncluida
la producida por congelación,' ': '
1-) }¡m, )-JU m/sg Receptore§ de calor
Receptores de frío : :
Dolor agudo
Las fibras A6 (rII) y C (IV), que conducen sen-
sibilidad termoalgésica, penetran por la divisiÓn
lateral de la raiz posterior y llegan al tracto dor-
solateral o marginal de Lissauer, donde se dividen
en una Íama ascendente y otra descendente reco-
rriendo varios segmentos medulares en ambas
direcciones (FiS. 2). Hoy conocemos que son nece-
sarios determinados factores de trascripción duran-
te el desarrollo, para que se determinen los feno-
tipos de neuronas sensitivas nociceptivas y su ter-
minación en láminas específicas de la médula espi-
naly la apanción de receptores espec-rficos de tem-
peratura y dolor(ztl.
Las colaferales de las fibras A6, termina'n en
la lámina 1de Rexed, en la parte más superficial
de la lámina II y en la lámina Z(Fig. 2). Las cola-
terales de las fibras C, la mayor parte de ellas con-
ducen información nociceptiva procedente de las
vísceras, terminan esencialmente en la lámina II
de Rexed. Unas y otras de estas fibras suelen uti-
lizar como neurotransmisores principalme nte glu-
tarua,to y también neuropéptidos, de los que el
mejor estudiado es la sustancia P. Los diferentes
neurotransmisores pueden actuar simultáneamente,
siendo sus acciones a veces contrapuestas y siem-
pre distintas. Sus mecanismos de acción son muy
diferentes.
27
AIgia
Volumen 11
Número 1
Enero-Marzo 2007
Ftgufa 1. Esquema representativo de los dermatomas en una visión
anterior y posterior del hemicuerpo derecho. La piel inervada por
el primer nervio raquídeo que conduce sensibilidad d)fá¡ea, C2,
se continúa cranealmente con la piel inervada por la primera y ter-
cera ramas del nervio trigémino (V1 y V3).
A partir de aquí se organizan las vías ascen-
dentes en la médula camino del tronco del encé-
falo y del diencéfaIo, principalmente del tálamo,
que utilizan como neurotransmisor, prácticamen-
te en todo su trayecto hasta la corteza cerebral,
esencialmente el glutamato. A estas vías las vamos
a agrupar en dos: una, formada pot el sistema
28
Neurobiología del dolor
anterolateral, cuyo principal componente es el
tra c to espin o t a I árni c o (via neoespinot alámica), y
otta, una vía que asciende dispersada en la médu-
la y tronco del encéfalo, pata terminar en el hipo-
tálamo y tálamo, es \a via paleoespinotalámica,
representativa de la via somatosensorial existente
en las especies más primitivas.
Mientras que la lesión de un nervio produce
pérdida de sensibilidad en el teritorio del mismo,
la compresión mecánica de nervios o raíces pos-
teriores, o la inflamación local, produce dolor o
diferentes tipos de parestesias en el territorio de
distribución de los mismos.
vÍe NToTSPINoTALÁMICA
El tracto espinotalámico (neoespinotalámico)
se origina principalmente en las láminas de Rexed
donde han terminado las fibras A§ prolongación
central de la primera neurona de la via, es decir,
en las láminas I y V. También se origina en otras
Láminas, como las III, IV, VI, VII y VIII. Parece ser
que la mayor parte de las fibras que terminan en
el tálamo tienen su soma neuronal (segunda neu-
rona de la uía eqtinotalámica) ertlalámina I, aun-
que pueden también encontrarse en otras láminas
de Rexed. Igualmente las neuronas de la Lámina I
suelen proyectar a otras estructuras encefálicas.
Las fibras del tracto espinotalámico cruzanlalinea
media por la comisura anterior, para abordar el
cordón arúerolaferal del lado opuesto, por el que
ascienden hasta el tronco del encéfalo (Fig. 2).
kta deatsación se hace siguiendo un trayecto obli-
cuo de abajo arriba y de un lado a otro, de forma
que suelen saltar hasta tres segmentos medulares.
La lesión del tracto espinotalámico de un lado pro-
duce pérdida del tacto protopático, dolor y tem-
Algia 2O07; 11 (N'p 1): 25-41
AlSin Neurobiología del dolor
Volumen 11
Número 1
E¡ero-Marzo 2007

Cúdon pofrior
t Raiz posterior
med¡al
Tragtodorsolateral omarginal
de L¡ssauer
. \ I Subdivisión lateral

Fibras A6 y C'
(lllylV)

-t- .d
-/ "
Tracto
espinotalám¡co

Tracto

Comisúra anterior

FTgura 2. Esquema represenrativo de la llegada de las fibras Ad y C a la médula y la organizacián del tracto espinotalámico (neoespinotalá-
mico). En rosa fuerte e1 tracto paleoespinotalámico. C, cervical; L, lumbar; S, sacro; T, torácico.

perat:ura en el lado opuesto a la lesión, debido a
este entrecruzaÍnierfio oblicuo, dos o tres dermó-
meros por debaio del neurémero lesionado. Las
lesiones limitadas a la linea media afectando la
comisura anterior produce el llamado síndrome
comisural, que supone la pérdida bilateral de sen-
sación de dolor y temperatura exclusivamente en
los segmentos medulares lesionados. Una causa
de esta lesión es la siringornielia, que supone el
aumento de la cavidad ependimaria con inte-
rrupción de los axones de la segunda neurona de
la via espinotalárnica en su entrecruzamiento en
la comisura anterior, Ocurre con más frecuencia
en la región cervical. Si la lesión afecta a los seg-
mentos C4 a C5 la pérdida de dolor y tempera-
tura afecta bilateralmente a los dermómeros iner-
vados por las fibras que se ctuzan en esos seg-
mentos.
En el tracto espinotalámico existe una d.oble
organización topográfica: una somatotópica y
otra funcional. La topografía sonx(ttotópica hace
que las fibras procedentes de segmentos med,u-
lares má.s inferiores, los sacros, se sitúen más late-
rales, mierttras las que 1o hacen de segmentos cer-
vicales se sitúan mediales (Fig. 2). Ello explica
que procesos lesivos en la mifad anterior de la
médula espinal, que comienzan enlalinea media,
acaban respetando solo la sensibilidad nocicep-
tiva recogida por las fibras sacras. La topogra.fía
funcional tiene una disposición anteroposterior:
las fibras que conducen tacto protopático están
situadas preferentemente anteriores, las que con-
ducen sensibilidad dolorosa en una situación
intermedia y las que conducen sensibilidad tér-
mica se sitúan posteriores en el tracto espinota-
lámico.

Algia 2OO7; 11 (N'Q 1): 25-41 29

Al.sio Neurobiología del dolor
Volumen 11
Número 1
Enero-Marzo 2007

Tlrro
Sl: á¡63,1,
-.
spffir Pkrc

Pie

9\\
L\
trtrll
)
,e¡o úig8mlmtdámico viltd
+(¡1v-
)

+\{
Colfdlo $Paiff

u/\/Es
N. mesencefállco dsl trigémlno
-

trlg&nino
F¡bEsA§yC(lllylV)
frigómino
G. Somllunar

Traolo ssplnal dol

trigémlno

OllE lnferlq tx Flgura J. Esquema representativo de la llegada de

x
las fibras A6 y C a la médula espinal y tronco del

N. €Íúm¡ del t igémirc

* ,á*--il**"
i{sricVll.lX.X
PGtsior
encéfalo. Representación también de los tractos
espinoolivar, espinorreticular, espinotectal y espi-
Porción @udal
notalámico, fibras trigeminotalámicas y talamocor-
Ant«br ticales. También se representa la via paleoespi-
ñredlel
freto latral notalámica en color rosa fuerte. En el esquema de
6pi@talár¡m F¡bra I y ¡l abajo ala derecha se representa una sección trans-
versal del núcleo y tracto espinal del trigémino a
Flbr6AoyC(lllyM
nivel de la sección A, mostrando la topografia de
terminación de las ¡amas del trigémino (Vl, YZ y
amisuÉ ántdior V3) y los nervios craneales MI, D( y X. C, cervical;
L, lumbar; N, núcleo; S, sacro; T, toúcico.

El tracto espinotalámico conduce, fundamen- las láminas de Rexed del asta posterior medular se
talmente, información de dolor agudo localizable, encuentran, además de las neuronas de proyec-
de calor y frio y de tacto no discriminatorio. La ción, interneuronas con amplios árboles dendríti-
información de sensibilidadtáctil ha podido llegar cos y axones muy ramificados que pueden trasla-
ala médula por las fibras A6, pero también puede dar información de unas láminas a otras, de un
ser sensibilidad conducida por las fibras I, II y Ap lado a otro y de unos segmentos medulares a otros.
hasta los segmentos medulares donde se inicia el El tracto espinotalárnico se sitúa lateral y ven-
tracto espinotalámico (Fig.2). Conocemos que en tral en los segmentos bulbar y protuberancial, en

30 Algia 2N7; 11 (Ne 1): 25-41

Alsia
Volumen 1.1
Número 1
E¡ero-Marzo 2007
el primer caso dorsolateral ala oliva inferior en la
que suele dejar fibras espino-oliuares (Fig. 3). Deia
fibras y colaterales en la formación reticular bul-
bar y protuberancial, tractos espinorreticula,res,
generalmente de neuronas cuyos somas están
situados en las láminas I y Y a VII. En el mesen-
céfalo el tracto espinotalámico se sitúa dorsolate-
ral al lemnisco medial y medial al lemnisco late-
ral. Las fibras espinorreticulares que terminan en
mesencéfalo, y las del tracto espinotectal que de
él se desprenden a este nivel, parecen tener su
origen principalmente en neuronas de las laminas
I y V de Rexed (Figs. 2 y 3).
Finalmente, el tracto espinotalámico busca la
terminación en la tercera neuront de la vía situa-
da en el tálamo, en los núcleos uentral postero-
lateral, intralaminares y grupo nuclear posterior.
Esencialmente las fibras que terminan en el núcleo
ventral posterolateral tienen su origen en las lámi-
nas I y V de Rexed, y son las mejor organizadas
somatotópicamente en el tálamo, mientras que las
que Io hacen en los otros núcleos talámicos, ade-
más de las láminas I y V, nacen en las láminas pro-
fundas del asta posterior, porción intermedia y
base del asta anterior.
Trigémino
También el trigémino contribuye al sistema ante-
rolateral. La primera neLtrona. de la via trigeminal
se encuentra en el ganglio semilunar, desde donde
sus prolongaciones centrales, que conducen sen-
sibilidad no discrimiflatoria táctil, térmica y dolo-
rosa de las estructuras de la cata, fibras A6 y C, se
dirigen al tronco del encéfalo para terminar en el
núcleo espina.l del trtgémino, en donde se encuen-
tra la segunda neurona de la via. Las fibras afe-
rentes a este núcleo descienden por el tracto espi-
nal del trigémino situado lateral al núcleo espi-
Algia 2OO7; 11 (Ne 1): 25-41
Neurobiología del dolor
Nwi6
ffiMl6
lXyX
Vll, V3
NryioE msal6 Vll, lx y x
t¡svlo splnalC2
fignra 4. Esquema de la organización topográfica de la represen-
tación de la sensibilidad nociceptiva de la cara en la porción cau-
dal del núcleo espinal del trigémino. A la derecha se representan
los territorios inervados por las ramas oftálmica (V1), maxilar (V2)
y mandibular (V3) del trigémino, así como, en distintos colores, los
segmentos concéntricos, en hoja de cebolla, en que se han dividi-
do la piel y la mucosa de la caru (de a a D. A la izquierda se esque-
mafizauna visión lateral de la porción caudal del núcleo espinal
del trigémino, demostrando: 1) la topografia anterior a posterior de
terminación de las fibras sensitivas de las ramas Vl, V2 y V3 del tri-
gémino y 2) la topografia de craneal a caudal de la representa-
ción de las rodajas a a f de la mucosa y piel de la cara.
nal (Figs. 3 y 4). El tracto espinal se extiende como
el núcleo hasta el segmento cervical C3, conti-
nuándose con el tracto dorsolateral de Lissauer. Se
sitúa en la parte inferior del bulbo muy superficial,
llegando a hacer relieve, lateral al que forma el
núcleo cuneiforme. Este relieve recibe el nombre
de tubérculo del trigémino. Dado el contenido de
fibras que conducen información nociceptiva en
el tracto espinal del trigémino en esta parte infe-
rioq su sin¡ación superficial permite que fácilmente
sean lesionadas desde el exterior; siendo la trac-
totomía del tigémino (sección quirúrgica del trac-
to espinal) a este nivel una de las técnicas más uti
lizadas en la primera mitad del siglo pasado para
fratar la neuralgia del trigérnino.
Otros tres nervios craneales contribuyen a reco-
ger la sensibilidad nociceptiva de la cara: VII, IX
31
Algia
Volumen 11
Número 1
Enero-Marzo 2007
y x, que lo hacen del pabellón de Ia oreja y del
conducto auditivo externo (Figs. 3 y 4). Las neu-
ron^S prirnq,fia.s se encuentran en los ganglios:
geniculado del nervio facial y superiores de los
nervios glosofaríngeo y el vago. Las prolongacio-
nes centrales de estas neuronas penetran en el
tronco del encéfalo con los respectivos nervios y
se incorporafi al tracto espinal del trigémino. En
este tracto, como ocufre en el núcleo espinal, exis-
te una somatotopía muy bien organizada. En
ambas estructuras se sitúan de ventral a dorsal:
primera rama del trigémino (V1), segunda ruma
del trigémino (V2), tercera rama del trigémino (V3)
y nervios craneales VII, IX y X (Figs. 3 y 4).
El núcleo espinal del trigémizo se divide de
craneal a caudal en tres partes: oral, intetpolar y
caudal. En las partes oral e interpolar terminan
fibras que conducen sensibilidad táctil y noci-
ceptiva, principalmente destinadas a organizat
reflejos a nivel troncoencefálico y proyectar al
cerebelo. En la parte catdal terminan la mayor
parte de las fibras que conducen sensibilidadtér-
mica y dolorosa, organizadas con una doble topo-
grafia. Por una paÍte,la topografia anteroposte-
rior de las tres ramas del trigémino y los nervios
craneales VII, IX y X que se ha señalado, y por
otra, una topografia de craneal a ca,¡dal (Figs. 3 y
4). En la parte más craneal quedan representadas
las estructuras de las porciones más próximas a la
faringe de las mucosas de la cavidad bucal y fosas
nasales inervadas por las tres ramas del trigémi-
no, y más caudalmente las correspondientes a la
parte posterior del cráneo y cuello inervadas por
el trigémino y los primeros nervios cervicales. Los
límites de Ia inervación de la cara entre las tres
rarnas del trigémino son netos, a diferencia de la
superposición en la inervación de los dermóme-
ros de los nervios espinales.
32
Neurobiología de1 dolor
Las neuronas del núcleo espinal del trigémino,
segundas neuronAs, proyectan al tálamo contra-
laferal por fibras trigeminotalamicas, que cru-
zan el tronco del encéfalo de forma oblicua, para
situarse en la protuberancia mediales al tracto espi-
notalámico, y, más tarde en mesencéfalo, se unen
al tracto trigeminotalámico ventral, para terminar
en el tálamo en busca de la tercera neurona de la
via. En este camino han dejado conexiones desde
el núcleo espinal del trigémino: en la formación
reticular del tronco del encéfalo, fibras trigemi-
noreticulares, y en el colículo superior, fibras tri-
geminotectales. En el tálamo las fibras trigemino-
espinales terminan guardando una discreta soma-
totopia, como las fibras del tracto espinotalámico,
en los núcleos uentral ¡tosteromedial, intralami-
na.res y grupo nuclear posterior.
Sistema paleoespinotalámico
Es el sistema más primitivo de conducción de
la información somatosensorial. Es multisinápti-
co y está extensamente repartido en la médula
espinal y el tronco del encéfalo . Esfa via es la res-
ponsable del dolor sordo, poco preciso, con L!,n
fuerte componente emocional y lnuy rebelde al
tratamiento. Suele tener su origen en información
nociceptiva conducida por las fibras tipo C, gene-
ralmente procedente de las vísceras. Tiene su
segunda neurona, en consecuencia, especialmen-
te en la lámina II de Rexed, en la sustancia gela-
tinosa (Fig. 2).
Las interneuronas de esta lámina a través de
conexiones multisinápticas al mismo nivel medu-
Iar extienden esta información a ofras láminas y
al lado opuesto, 1o que obliga a que sean nume-
rosos los caminos que la conduzcan al tronco del
encéfalo. Se han descrito tres caminos principa-
les:
Algia 2O07; 11 (Ne 1): 25-41
Algia Neurobiología del dolor
Volumen 11
Número 1
Enero-Marzo 2007

1. Multisináptico a través del tracto marginal de Sl: áreas2, 1,3b,3a Surco

Lissauer de lámina Il a lámina II de niveles

superiores.
2. Un camino a fravés de la lámina X de Rexed,
periependimario
3. A través de fibras espinorreticulares amplia-
mente repartidas. Este último, posiblemente,
sea el camino más racional que conduce esta
información nociceptiva a la sustancia gris
periacueductal, a los núcleos parubraquiales,
al hipolálamo, a la amigdala y a nurnerosos
núcleos talá.rnicos, principalmente los núcle'
os intralarninares, de la linea media y núcleo
dorsomedial (Fig. 3).
Es importante resaltar el gran número de estruc-
turas que, aunque de una forma dispersa y poco
precisa, reciben información de este tipo de daño,
y especialmente el gran número de ellas que for-
man parte del sistema límbico, hecho que expli-
ca su enorme contenido ernocional. Igualmente
esta dispersión en la conducción de información
de daño explica el fracaso de las técnicas qui'
rúrgicas de supresión de este tipo de dolor, que,
sin embargo, podían tener, al menos temporal-
mente, algún éxito en el tratamiento del dolor
agudo, como ocurre con la tractotomia antetola-
teral en la méduJa espinal lesionando el tracto
espinotalanxico, o la tractotorrtía trigeminal ert
la neuralgia del trigémino, lesionand.o el tra.cto
espinal del trigémino a nivel del tubérculo trige-
minal.
Tá,lalmo y corteza cerebral
A diferencia de lo que ocurre con la informa-
ción del sistema de los cordones posteriores,/lem-
nisco medial, de una transmisión muy precisa y
específica en las sinapsis falámicas, en el caso del
sistema anferolateral, la transmisión de información
Ftgura 5. Representa una visión de la can lateral del hemisferio
cerebral derecho y en espejo de su cara medial. Se señala el lugar
que ocupan en la circunvolución posterocentral y lobulillo para-
central los componentes de SI y área 5 enla corteza parietal. Repre-
senta también la situación delárea somatosensorial secundaria (SII)
en el opérculo parietal, en línea interrumpida, por transparencia,
de las cortezas insular anterior y posterior, y, en la cara medial
del hemisferio, la corteza cingular anterior con sus porciones cau-
dal (c) y rostral (r).
es más difusa, de forma que un mismo axón puede
hacer numerosas sinapsis, incluso con distintas neu-
ronas y con neuronas de más de un núcleo. Ade-
más la información a la tercera neurona de la via
es diferente en cada núcleo talámico. La más pre-
cisa y la que guarda :una sontatotopía más riguro-
sa es la que hacen las fibras del tracto espinotalá-
mico en el núcleo uentral posterior.
Las neuronas talámicas d,e proyección de este sis-
tema son neuronas de menor famaño que las lem-
niscales, de propiedades químicas diferentes, arrn-
que utilizan también como neurotransmisor un ami-
noácido excitador, sus axones atraviesan el núcleo
reticular del tálamo en el que de1'an una colateral y
alcanzanlas capas superficiales de la corteza sorna.-
tosensorialprimaria, SI (Figs. 3y ). Su terminaciÓn

Algia 2OO7; 11 (N'o1): 25-41 33

 AlSio Neurobiología del dolo¡
Volumen 11
Número 1
Enero-Marzo 2007

Desde á¡eas

N. prino¡pal d€l Mgém¡no

N. rafo magno

N. eopinal del tigÉmino

N. reticular vanfal médial
Serotonlne N, cuneifo¡me Figur¿ 6. Esquerra que representa el control cen-
noradrenaitna gracil tral de la información somatosensorial, tanto del
sistema del cordón posterior/lemnisco medio
Ngurona
como del sistema anterolateral. De las proyec-
ciones corticales están representadas en verdes
las procedente de la capa \{I (corticotalámicas) y
en rojo las que nacen dela capaY dela corteza
cerebral. ltbajo a la derecha, control de las afe-
rentes nociceptivas por fibras tipo Ap. Abajo ala
izquierü esquema represent¿tivo del control del
núcleo rafe magno y del locus coentleussobre las
fibras aferentes A6 y C.

es amplia en esta capa, eD donde guardan, sin
embargo, una confiable somatotopía, de tal forma
que SI es una estructura imprescindible para poder
localizar, con cierta precisión, el lugar del daño que
produce un dolor. Es importante recordaq al consi-
derar estas proyecciones talamocorticales, que la
mayor modulación de la actividad de estas neuro-
n s fa.lámicas de proyección procede de la capayl
de la corteza cerebral a la que proyectan (Fig. 6).
El núcleo ventral posterior puede proyectar
también directamente a SII, pero parece que el
camino más normal de esta información de daño

34 Algia 2OO7; 11 (Ne 1): 25-41

Algia
Volumen 11
Número 1
Enero-Marzo 2007
es de tálamo a SI y de SI a SII; recordemos que
las proyecciones córtico-corticales son recíprocas
(Fig. 5). Aquí también podemos hablat de un pro'
cesanxiento secuencial d.e la información. En un
experimento en el que se hace un estímulo táctil
discriminador delicado en la mano, la respuesta
en la cofieza SI tiene latencias de 20 a 30 ms en
área 3b, 26 a 36 ms en área 1 y 52 ms en área SII;
un estímulo doloroso con la misma localización
se registra la respuesta en la corteza somatosen-
sorial con latencias de 88 ms en átea 1 de SI y 109
ms en SII(ID. E/ ?nayor aumento de latencia en el
estímulo nociceptiuo se debe a que, además de
baber utilizado fibras más delgadas, de conduc-
ción más lenta, las sinapsis son menos precisas
y en algún caso puede haber alguna sinapsis más.
Es interesante observar que en SI solo el á.rea 1
y no el área 3b se activa ante el estímulo noci-
ceptivo,
No solo el núcleo ventral posterior recibe infor-
mación del sistema anterolaletal, sino que también
la reciben el grupo nuclear posterior y los núcle-
os intralaminares, principalmente, en lo que se
refiere al dolor agudo, localizable. Pero, como se
ha visto, otros muchos núcleos talámicos con pro-
yecciones muy amplia s a cofteza cerebral reciben
información de daño de los sistemas menos loca-
lizados y multisinápticos. Muchos de estos núcle-
os proyectan a los ganglios basales y, por otros
caminos, estructuras, como el núcleo amigdalino,
reciben también esta información. Ello condiciona
que la neurofisiologia de un proceso tan amplio
como el dolor sea muy compleja y que se tenga
que recurrir a esquemas más o menos fiables para
explicarla, siempre fundamentados en hechos
experimentales y clínicos contrastados. Aquí se
esquematizan enla figura J las proyecciones cor-
ticales del grupo nuclearposterior a área 5 y SII y
Algia 2007; 11 (Ne 1): 25-41
Neurobiología de1 dolor
de los núcleos intralaminares A área 5, corteza.
insular y corteza cingular a.nterior (Fig. 5).
La percepción d.el dolor es un proceso nxuy conx-
plejo, ya que está influenciada por experiencias
anteriores y circunstancias ambientales y perso-
nales del momento. En un cómputo de los estu-
dios experimentales y los resultados con estudios
utilizando técnicas de imagen en humanos, se ha
llegado a un consenso de que la corteza cérebral
responsable de los cornponentes sensoriales del
dolor son las cortezas sorna,tosensoriales primaria
(SI)y secunda4a (SII), corteza insular posterior
y cor"teza cingular anterior caudal; mientras que
las cortezas responsables de los componentes afec-
tiuos del dolor son la corteza insular anterior, cin-
gular a.nterior rostral y corteza orbitofrontal6'18)
(Fig, 5). Es un esquema de las complejas redes
córtico -tálamo-corticales que procesan la infor-
mación nociceptiva. Recientes estudios utilizando
resonancia magnética funcional han demostrado
que la cofteza somatosensorial secundaria, SII,
juega en el hombre un papel importante en la dis-
criminación de la dimensión y componentes del
dololl5).
Unos ejemplos pueden aclarar algunos de estos
conceptos. La lesión de la corteza somatosenso-
rial primaria impide localizar el sitio de una lesión
que produce dolor. La lesión en la corteza insu-
lar anteriorproduce un síndrome conocido como
asimbolia para el dolor, en el que el individuo
conoce que sufre un proceso doloroso y lo loca-
liza perfectamente, pero no 7e afecta, no le impor-
ta. La empatía pu el dolor de otro individuo, acti-
va las estructuras responsables de los componen-
tes afectivos del dolor (cofteza insular anterior,
cingular anterior rostral y orbitofrontal), pero no
las responsables de los componentes sensoriales
del dolor(5). Son estas mismas estructuras cortica-
35
 Algia
Volumen 11
Núme¡o 1
Enero-Marzo 2007
les, corteza insular anterior, cingular anterior ros^
tral y orbitofrontal (Fig. 5),las que se activan tanto
en la aplicación de un tratamiento farmacológi_
co eficaz para el dolor, como morfina, y el efecto
psicológico eficaz de un placeb6{+>. Recientemen_
te se ha demostrado que en los enfermos con un
dolor crónico de espalda existe una disminución
de la densidad de la sustancia gris cerebralbila_
teralmente en la corteza prefrontal dorsolateral y
en el tálamo derecho, que es directamente pro_
porcional a los años de dolor crónico. Esto sugie_
re que la fisiopatología del dolor crónico incluye
una importante participación de procesos tala_
¡¡q691tis¿lss(t).
CONTROL DEL DOLOR
Existe control del dolor a muy diferentes nive_
les del sistema nervioso, Se acaba de mencionar
que este control puede hacerse sobre la propia
sensación física de dolor o sobre su componente
emocional, Es conocido que, en circunstancias
extremas, un individuo puede no sentir dolor con
lesiones extensísimas y dolorosas, por ejemplo, e1
montañero que con una ftactuta gtave de una
extremidad inferior sube una montaña sin perci_
bir la lesión, ni el dolor que su utilización le pro_
duce, y, sin embargo ,l7ega a perder la conciencia
por un dolor agudísimo cuando alcanza un lugar
seguro. Existen experimentos que demuestran que
la estimulación de la via corticoespinal disminu_
ye la intensidad de respuesta de una neurona que
en la médula espinal o el tronco del encéfalo está
respondiendo a un estímulo doloroso (Fig. 6). pero
posiblemente sea a nivel del tálamo donde la cor_
teza cerebral ejena una acción más importante
moduladora sobre el dolor (Fig. 6). fa inadecua_
36
Neurobiología del dolor
ción de esta modulación o la alteración de algu_
no de sus componentes, como pueden ser las
interneuronas GABAérg icas talámicas, pueden pro_
ducir sintomatologías tan difíciles de explicar como
el síndrome doloroso talámico.
La modulación del dolormejor estudiada es la
que ocurre a nivel de Ia segunda neurona de la via
del dolor, situada en el asta posterior de la médula
espinal o en el núcleo espinal del trigémino. Se cono-
ce que, junto a estas neuronas, existen interneuro_
nas inbibidoras, G ABAérgicas o encefalinérgicas,
que si son excitadas disminuyenla actividad de las
neuronas de proyección y si inhibidas aumentan esta
actividad (Fig. 6). Estas interneuronas pueden ser
inhibidas por un aumento de actividad en las afe-
rentes nociceptivas (fibras A6 y C) con el consi_
guiente aumento de la sensación de dolor. Las inter_
neuronas inhibidoras suelen ser, por el contrario,
activadas por las fibras AB que terminan al mismo
nivel, por consiguiente la excitación de las fibras AB
disminuye la sensación de dolo¡ es lo que ocuffe,
por ejemplo, cuando presionamos la región dolori-
da o sacudimos la exremidad lesionada (Fig. 6).
.También se ha demostrado que después d,e la
lesión de un neruio periférico se actiua, la micro-
glía próxima a las rleuronas inhibidoras, esta
microglía libera BDNF (brain-der¡ued neuroffop_
bic factor) que rompe la inhibición producida por
las neuronas GABAérgicas en condiciones nor-
males, la despolari zación consiguiente mantenida
de las neuronas de proyección es la causa del
dolor neuroltatico, qte ocurre tras la lesión de un
neruio periférico. Bloqueando este mecanismo
microglía-neurona se suprime el dolor neuropáti-
co en el modelo animal1». Seguramente un fenó-
meno parecido puede ocurrir cuando se lesiona
la via nerviosa que conduce lá inform aci6n d,e
dolor a otros niveles del sistema nervioso central,
Algía 20O7; 11 (Ne 1): 25-41
Alsia
Volumen 11
Número 1
F.nero-Mano 2007
como se señalaba má.s arriba para e\ sínd.rome
doloroso talámico.
Otro mecanismo de inbibición d.el dolor a niuel
de la segunda neurona de \a via nociceptiva es el
que se ejerce desde el tronco del encéfalo. Las
fibras de este sistema que conducen información
nociceptiva hasta el tronco del encéfalo, forma-
ción reticular y sustancia gris periacueductal e
hipotálamo son el brazo aferente de un circuito
que permite modular la información de dolor. Se
ha comprobado que la estimulación del bipotá-
lamo, sustancia gris periacueductal y formación
reticular puede inhibir la intensidad del estímu-
lo doloroso. Conocemos que hay conexiones desde
el hipotálamo ala médula espinal que terminan,
fundamentalmente, en la lámina II de Rexed . Tam-
bién el hipotálamo proyecta sobre la sustancia
gris periacueductal (Fig. 6). Se postula que ésta
proyecta sobre el núcleo rafe magno y éste, a su
vez, sobre la médula espinal a través de fibras
serotoninérgicas que actúan sobre las interneu-
ronas inbibidoras, principalmente sobre las de la
lámina II de Rexed, GABAérgicas o encefalinérgi-
cas, que suelen inhibir presináptica o postsináp-
ticamente a las fibras A6 y C o a la neurona de
proyección (Fig. 6). Misión semejante pueden rea-
lizar las fibras noradrenérgicas reticuloespinales
procedentes del locus coeruleus o de otros núcle-
os noradrenérgicos bulbares.
Hoy conocemos que el núcleo reticular uen-
tral m.edial del bulbo raquídeo inhibe el dolor a
nivel se la sustancia gelatinosa medular (lámina
II) directamente, usando como neurotransmisores
GABA I glicin2{tz). Pero también impulsos des-
cendentes desde el tronco del encéfalo pueden
tener un efecto contrario; se ha descrito un meca-
nismo supraespinal de BDNF que se inicia en la
sustancia gris periacueductal e influyendo preci-
Algia 2OO7; 11 (Ne 1): 2541
Neurobiología del dolor
samente sobre este núcleo reticular yentral medial
impide la inhibición que este ejerce, facllitando la
conducción de la información nociceptiva a nivel
espinal. Por ello, se previene que la aplicación de
BDNF, para el tratamiento de patologías del sis-
tema nervioso central, puede ser causa de un dolor
central que es difícil de controlar(8).
Después de las lesiones de la médula espinal
pueden aparecü dolor neuropático y fenómenos
de miembro fantasma. Estos hechos parecen ser,
en parte, debidos a la expresión anormal de los
canales NavL.3 Na* en las segundas neuronas de
la via nociceptiva situadas en el asta posterior de
la médula espinal y en las terceras neuronas de Ia
vía situadas e¡ el tálamo. Estos cambios se pos-
tula que hacen a estas neuronas hiperexcitables,
de forma que actúan como amplificadoras y gene-
radoras del dolor, 1o que puede ocurrir ante un
estímulo doloroso suave o un estímulo táctil(2o).
Todos estos mecanismos pueden contribuir, en
un caso por que fallen -cuando deben suprimir
el dolor- y en otro cuando se pongan en marcha
-cuando facilitan el dolor-, del llamado síndrome
de dolor central. Este síndrome se ha descrito con-
secutivo a una lesión del sistema nervioso central,
en la que aparece un dolor intratable que es refe-
rido, por Io general, a estructuras contralaterales
superficiales o profundas en las que existe una
pérdida de sensación al calor y frio y frecuente-
mente al dolor agudo. El dolor central es, gene-
ralmente, descrito como quemante e hiperpático
y suele ser evocado por estímulos térmicos o
mecánicos inofensivos(5). Son consecuencia, por
lo general, de lesiones en las vías espinotalámicas
aquí descritas, nunca enlavia del cordón poste-
riorllemnisco medial. Hoy se postula que el dolor
central tiene como causa la pérdida del control
descendente desde la corteza cerebral sobre luga-
37
Algia Neurobiología del dolor
Volumen 11
Número 1
E¡ero-Marzo 20Oj

res homeostáticos inhibidores del tronco del encé-

falo (núcleo parubraquial y sustancia gris peria-
cueductal) que libera conductas termorregulado-
ras por el camino del tálamo medial y la corteza
cingular anterior. Este es otro mecanismo a con-
siderar que se puede añadir a los más arriba des-
critos.
En realidad, es demostrable que cua.lquierpro-
ceso de control eficaz del dolor, se configura a tra-
vés de múltiples caminos y mecanisrnos en el sis-
tema neraioso central, lo que es aplicable también
a la analgesia por placeb6{ral. Pues se debe des-
tacar que existen evidencias de que en la analge-
sia por placebo participan en humanos, tanto los
mecanismos a nivel medular como los mecanis- Desde los receplores de distensión
mos supraespinales, demostrando que este tipo de
Ftgura 7. Esquema del camino seguido por la sensibilidad visceral
analgesia no es solo la consecuencia de una con- general (en azul claro) procedente de \a veiiga urinaria que acom-
ducta mal informad^Q6). De la misma forma se paña al parasimpáüco pelviano.

puede decir que la sensibilización central ante el

dolor no es solo consecuencia del control cogni-
tivo, sino que hay que contar con mecanismos espi-
nales. Así, se ha demostrado que la espera de un
estímulo doloroso más intenso aumenta la inten-
sidad del dolor experimentado subjetivamente, en
parte a través de la acción de un camino descen-
dente, iniciado en el tronco del encéfalo, que faci-
lita la transmisión nociceptiva a nivel espinal{ta).
SENSIBILIDAD VISCERAL
La sensibilidad de las vísceras es recogida por
receptores que se encuentran en sus paredes o en
la mucosa de las mismas. Pueden ser considera-
dos dos tipos de sensibilidad visceral: funcional y
nociceptiva . La sensibilidad uisceral funcional
suele caminar acompañando a las fibras del sis-
terna rnotor parasimpático y la nociceptiua.lo suele
hacer acornpañando a las fibras de sistema rnotor
simpático.
Los sistemas funcionales que recogen sensi-
bilidad de las uísceras de la cabeza, cuello, tron-
co y abdomen, basta el á.ngulo esplénico del colon,
envían información que llegan a los núcleos del
tracto solitario por los nervios craneales VII, IX y
X. desde allí la información es conducida a la for-
mación reticular del tronco del encéfalo, núcleos
parabraqtiales, sustancia gris periacueductal, hipo-
tálamo y tálamo.
La sensibilidad. d.el colon descendentey las uís-
ceras peluianas es conducida en dirección opues-
ta a las fibras motoras del neruio péluico, por la
prolongación periférica de las neuronas pseudo-
monopolares que se encuentran en los ganglios
espinales 32 a 54 (Fig. 7). Las prolongaciones cen-
trales de estas neuronas penetran, de forma excep-

38 Algia 2O07; 11 (Ne 1): 25-41

Algin
Volumen 11
Número 1
Enero-Marzo 2007
N, lntermediolateral Raiz poster¡or
Fibras preganglionares simpáticas
Raiz anterior
Nervio esplácnico
Gánglio preaórtico
A y desde vísceras
abdominales y pelvianas
A células cromafines
supranenales
cional, por la raíz anteriory flo por la raiz pos-
terior de los nervios espinales 32 a 54, y terminan
en el asta posterior y porción intermedia de la
médula a este nivel. La información procedente
de estas vísceras asciende por el sistema antero-
lateral llegando a la formación reticular, núcleos
parabraquiales, sustancia gris periacueductal, hipo-
tálamo y tálamo.
La sensibilidad nociceptiua uisceral suele cami-
nar en dirección contraria a las fibras simpáticas
que inervan esas vísceras (Fig. 8). Las neuronas
correspondientes se encuentran en los ganglios
espinales de los segmentos en los que se encuen-
tran neuronas preganglionares simpáticas, es decir,
los situados entre T7 y L3. Las ramas periféricas
de estas neuronas primarias ganglionares, fibras
A6 y C, recogen de los receptores, terminacio-
Algia 20O7; 11 (Ne 1): 25-41
Neurobiología del dolor
Tronco s¡mpático
Fibras A6
Fibras C
N. raquídeo
Gánglio T6\ Rama anterior
Ramo comunicante blanco
FigufaS. Esquerna de los sistemas moto-
Ramo comunicante gris res (morado y rosa) y sensitivos (verde)
viscerales medulares. En azul claro fibras
nociceptivas procedentes de la piel.
nes libres, la información nociceptiva que con-
ducen junto a los nervios simpáticos, cardiacos y
pulmonares en el tórax, esplácnicos en el abdo-
lnen y peluis. Así llega la información al tronco
simpático donde estas fibras sensitivas primarias
acompañan a las fibras preganglionares simpáti-
cas en los ramos cornunica.ntes blancos corres-
pondientes, por los que ayanzan hasta el nervio
raquídeo. En el nervio raquídeo abandonan a las
fibras preganglionaies para dirigirs e a la raíz pos-
terior y encontrar sus neurona.s en los ganglios
espinales.
Las prolongaciones centrales de estas neuronas
se dirigen a la médula espinal, penetrando en ella
por la división medial de \a raiz posterior, se divi-
den en T en la zona marginal de Lissauer y termi-
nan en lalámna II de Rexed. Estas fibras suelen ser
39
Algia
Volumen L1
Número 1
Enero-Ma¡zo 2OO7
el componente aferente de un refleJo uisceral, pues
directa o indirectamente hacen conexión con las
neuronas rnotoras uiscerales generales, sinxpáticas
del núcleo intermediolateral, que a través de las
fibras preganglionares simpáticas actían sobre el
territorio visceral correspondiente. La información
llegada a la médtia es transmitida a centros supe--
riores a través de las vías neoespinotalámicas o
paleoespinotalámicas terminando en la formación
reticular del tronco del encéfalo, núcleos parabra-
quiales, sustancia gris periacueductal, hipotálamo y
tálamo. Se ha comprobado por resonancia magné-
tica funcional que el dolor visceral en el hombre,
en relación con el dolor somático, produce una acti-
vación de la sustancia gris periacueductal derecha
y delaformación reticular mesencefálica. Este hecho
se ha considerado que es expresión de una mayor
respuesta defensiva al dolor visceral, y mayor res-
puesta emotiva de este dolor, en relación con el
dolor somático(7).
Para algwos la información de uno y otro tipo
de sensibilidad visceral, uniéndose en una sinap-
sis intermedia en los núcleos parabraquiales, o,
directamente en el hombre, en el núcleo ventral
posteromedial parvocelular, es la base morfologi-
cofuncional de la interocepción, es decir, del sen-
tido del estado fisiológico de nuestro cuerpo(:).
Para ello el núcleo ventral posteromedial pawo-
celular proyecta sobre la corleza insular posterior.
En el hombre esta imagen es re-representada en
la corteza insular anteriordel mismo lado. Pare-
ce ser con más exactitud que la actividad para-
simpática es representada en el hemisferio domi-
Neurobiología del dolor
nante (izquierdo) y la simpática en el derecho.
Estos son los mecanismos que se proponen para
conocer como nos sentimos. La proyección desde
la cofieza insular anterior a la corteza orbitofron-
tal, preferentemente derecha, debe completar la
red neuronal substrato necesario para proporcio-
nar el sentimiento de satisfacción o desagrado de
esa interocepción.
Dolor referido
Si el impulso nociceptiuo uisceral es muy inten-
so y continuo pugde excitar una segunda neuro-
na del sistema anterolateral, que recibe informa-
ción nociceptiva aguda de la piel del mismo nivel
medular (Fig. 8). Esta información puede ser con-
ducida atálamoy corteza como si el impulso noci-
ceptivo procediera de esos sectores de la piel.
Es el llamado dolor referido, muy bien estudia-
do en el caso del corazín con referencia, por lo
general, al hemotórax izquierdo y la región medial
del antebrazo y brazo (dermómeros T1-T7). Tam-
bién de otras vísceras se conocen áreas de la piel
que son sujeto de dolor referido: la parte anterior
del hombro izquierdo en el caso de una lesión del
diafragma (dermómero C4); la región esternal en
el caso de una lesión esofágica (dermómeros T2-
T5); el epigastrio en el caso de una lesión del estó-
mago (dermómeros T5-T8); dermómeros T4-T8 en
el hipocondrio derecho en el caso de una lesión
de vesícula biliar; T70-T1.2 en el caso de la prós-
tata o el útero; los dermómeros T12-L1 de su lado
en el caso de una lesión rena7, y S2-S4 en el caso
del recto.