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TALLER DE BLOQUEOS

Ley 6 de 1991

Excepción, médico general entrenado sí puede hacer bloqueos. Sobre todo


cuando se trata de resolver un problema a un paciente que no se le va a
resolver rápidamente por un especialista. Procedimientos pequeños que
requieren anestesia regional periférica, además tienen poca posibilidad de
complicaciones graves.

FARMACOLOGÍA Y QUÍMICA DE ANESTÉSICOS LOCALES

Anillo aromático, estructura básica, unido a una amina terciaria (dos sustancias:
tipo amida o tipo éster), entonces los anestésicos locales solo se diferencian
por el tipo de amina que se une al anillo aromático, sea amida o éster. Esto
hace que sean muy distintos, se usan para cosas muy distintas.

Anestésico local puede estar cargado eléctricamente, lo que cambia mucho sus
propiedades en relación con su capacidad de atravesar la membrana de la fibra
nerviosa, solo son eficientes cuando pueden atravesarla y así desencadenar su
mecanismo de acción. Cuando el anestésico local no atraviesa la membrana de
la fibra nerviosa o es absorbido en la sangre, no sirve para nada solo para
cosas malucas. Cuando se protonan, traen problemas.

El estado natural de los anestésicos locales es básico, un anillo aromático


unido a una amina por un enlace tipo éster o tipo amida, dando lugar a los dos
tipos de anestésicos locales que existen (tipo éster y tipo amida).

Mecanismo de acción: en las fibras nerviosas existen los canales de Na+ y


K+, además de las bombas Na+/K+/ATPasa que con su intercambio iónico
permiten la generación de un potencial de acción, lo que se traduce como la
capacidad de percibir un impulso sensitivo. Lo que hacen los anestésicos
locales es interactuar con los canales de Na+ y al hacerlo, altera el
funcionamiento de la bomba Na+/K+/ATPasa por lo que no hay despolarización
de la membrana, no hay potencial de acción y por lo tanto no hay transmisión
del impulso eléctrico. Para poder hacer esto, deben atravesar la membrana de
la fibra nerviosa, mediante una difusión pasiva, no iónica, lo que significa que si
está cargado eléctricamente vamos a tener problemas.

Hay que recordar que el mecanismo de acción del anestésico local no es


inmediato, es una cosa que se les olvida frecuentemente a los médicos
generales. El bloqueo completo no es inmediato. Por lo que hay que esperar
antes de empezar a realizar el procedimiento que se vaya a hacer.

La diferencia entre los anestésicos locales tipo éster y tipo amida, básicamente
es el metabolismo:
 Tipo éster, metabolizados muy rápido por las esterasas plasmáticas,
por lo que su tiempo de acción es corto, lo que limita para
procedimientos que requieren tiempos largos de anestesia, solo para
procedimiento cortos como 10-15-20 minutos; también por este
metabolismo, los anestésicos tipo éster pueden desencadenar con
mayor frecuencia reacciones alérgicas. Cuando una persona dice que es
alérgica a un anestésico local y se identifica que realmente fue una
reacción alérgica, con seguridad el anestésico que usaron fue un tipo
éster porque las amidas no desencadenan reacciones alérgicas, casi el
100% no lo hacen.
 Tipo amida, su metabolismo es hepático y sus metabolitos son
inactivos, a diferencia de los metabolitos de los tipo éster que son
activos. Las amidas tienen vida media más larga por eso pueden usarse
en procedimientos que requieren más tiempo (cesárea, herniorrafia,
entre otras).

El tiempo efectivo del bloqueo y la intensidad del bloqueo dependen de algunos


factores que modifican o influyen sobre la difusión del anestésico local al
interior de la fibra:

1. Diámetro de la fibra: los nervios periféricos en la mayoría de los casos


están constituidos por fibras nerviosas que tienen distintas funciones,
entonces es muy difícil encontrarnos un nervio 100% motor o sensitivo;
en general, están constituidos por fibras del SNA (simpático y
parasimpático). Un nervio periférico tiene fibras autónomas
(básicamente el simpático), fibras sensitivas (sensación fina, tacto,
térmica, gruesa) y fibras motoras. Todas esas fibras, dependiendo de la
función, tienen un calibre distinto por lo que el anestésico local difundirá
en estas fibras con mayor o menor facilidad de acuerdo a ese calibre.
Cuando usted bloquea un nervio periférico va a notar que hay un
bloqueo secuencial con respecto al calibre de las fibras: las primeras
que se bloquean son las fibras autónomas (son muy delgadas), por
ejemplo cuando bloqueo para cesárea, lo primero que puedo percibir
como indicativo de que el bloqueo está actuando es vasodilatación
(hipotensión), lo mismo pasan en las manos o en los pies pero se
observan las venas que cambian de tamaño; luego se bloquean las
fibras sensitivas (primero las de tacto fino, luego propiocepción y
finalmente tacto profundo), por último bloqueo motor. En este mismo
orden ocurre la recuperación del bloqueo. El bloqueo motor es el
responsable de que la recuperación anestésica se demore más. La
tendencia actual es tener al paciente la menor cantidad de tiempo
posible en el ámbito hospitalario, lo ideal sería tener un anestésico
selectivo que solo bloquee fibras sensitivas pero no se ha logrado. Sí se
han tenido avances, con anestésicos locales con bloqueo motor menos
prolongado.
2. pH del medio: si es muy ácido (por pus), el anestésico local se va a
cargar eléctricamente y la difusión será muy pobre por lo que el bloqueo
va a ser de muy mala calidad y muy corto.
3. Vascularización de la zona: en sitios que están lleno de vasos
sanguíneos (espacio intercostal, zona genital, cuero cabelludo), la
posibilidad de toxicidad es mucho mayor, por lo que se debe poner
mucho cuidado. Se va para la sangre y no para la fibra, produciendo
niveles séricos altos de anestésicos y termina ocurriendo toxicidad y al
mismo tiempo el bloqueo es malo.
4. Propiedades del fármaco: ésteres y amidas. Dentro de las amidas hay
muchos, hay diferencias entre ellos; los más importantes son lidocaína
y bupivacaína. Entre estos dos hay diferencias, la lidocaína por sus
características como liposolubilidad pasa más rápidamente la fibra por lo
que el bloqueo es más rápido pero también más corto. La bupivacaína
tiene mayor duración.

Anestecin sirve para procedimientos locales muy superficiales. Mezcla de


lidocaína y prilocaína, son dos amidas que lo constituyen. Sirve en los niños
para canalizarlos, 3 o 4 minutos antes de la punción.

Los anestésicos locales en forma natural son sustancias básicas y pueden


envasarse en frascos pequeños de monodosis o frascos grandes de multidosis
(hasta 25 o 50 mg). Monodosis se gasta lo que se necesita y el resto se bota,
multidosis se usa hasta que se acabe. En los multidosis agregan sustancias
que los acidifican un poco para darles estabilidad química, por lo que la difusión
será menor; se puede agregar conservantes antimicrobianos, un
vasoconstrictor o bicarbonato.

 Los conservantes antimicrobianos se agregan para que no se


contaminen fácilmente ya que son frascos que pueden durar hasta 3
días. En la anestesia raquídea también se usa lidocaína o bupivacaína
pero sin el conservante antimicrobiano ya que puede producir irritación
meníngea.
 Conservantes vasoconstrictores: adrenalina o epinefrina. Cuando un
anestésico se aplica donde hay mucha vascularización, se va a absorber
mucho. Pensando en esto, se agregó un vasoconstrictor, en Colombia
se usa la adrenalina (¿o epinefrina?) que viene en presentaciones de 1
en 250. Con epinefrina o con adrenalina tendrá tres ventajas:
1. Mejor bloqueo anestésico y más largo ya que no se va para la sangre.
2. Menor sangrado en el sitio del procedimiento por lo que hay mejor
visibilidad del campo quirúrgico.
3. Menos niveles séricos y menos posibilidad de reacciones tóxicas.
PREPARADOS COMERCIALES.

1. Anestésico local simple (sin adrenalina):


Si se llega a acabar el anestésico local con adrenalina, aún se pueden
tener sus efectos favorables ya que se puede preparar y es muy sencillo.
Se coge el anestésico local simple, 20 cm y se agrega 0.1 mg de
adrenalina. Así tendremos un preparado exactamente igual al comercial.
¿Cómo preparo 0.1 mg de adrenalina?
Presentación de la adrenalina: amp 1 mg/cc
1 mg de adrenalina lo llevo a 9 cc de SSN en una jeringa de 10 cc.
2. Anestésico local con adrenalina
 Bicarbonato: la otra sustancia que se le puede agregar al anestésico local
es el bicarbonato, se hace para tratar de mejorar el problema de anestésico
local inefectivo cuando hay pus. En Colombia, el bicarbonato que hay es de
8.4% en amp de 20 cc, lo que significa que un 1 mEq de bicarbonato está
en 1 mm. Entonces se va a adicionar en la pus bicarbonato para tratar de
mejorar la difusión, se debe agregar 1 mEq, es decir se saca 1cc de
bicarbonato y se agrega a 10 mL de lidocaína. Esto teóricamente mejoraría
un poco la difusión en caso de que haya pus. En caso de bupivacaína se
debe agregar menos bicarbonato ya que se pueden precipitar más, por lo
que se le agrega 0.1 mEq de HCO3 (se coge 1 cc y se lleve a 9 cc de SSN
en una jeringa de 10, cada 1 cc sería 0,1 mEq de HCO3).

Ojo con los anestésicos locales más adrenalina en caso de circulación terminal.
Los libros de farmacología dicen que los anestésicos locales con epinefrina no
se deben usar en sitios donde hay circulación terminal (dedos de las manos y
pies, el glande, areola del seno, cartílago nasal y cartílago del lóbulo de la
oreja), por peligro de necrosis en esas zonas. Sin embargo, algunos ORL lo
hacen en ese cartílago del lóbulo de la oreja, pero teóricamente no se debería
hacer.

Contraindicaciones de anestésico local con epinefrina:

 HTA no controlada.
 Tirotoxicosis o tormenta tiroidea
 Insuficiencia útero placentaria: maternas con HTA crónica o diabetes de
base, desarrollo de HTA o diabetes en el embarazo. Estos pacientes
tienen disminuida perfusión del feto porque la circulación útero
placentaria está comprometida, ponerles un anestésico con epinefrina
podría agravar el problema.

PREPARADOS.

Por el tipo de procedimientos, la mayoría de anestésicos locales que va a usar


el médico general serán amidas. Hay que aprenderse dos: lidocaína y
bupivacaína.
Lidocaína:

 1% simple y con epinefrina (esto quiere decir que hay 1g de lidocaína en


100 mL)
 2% simple y con epinefrina
 Tiempo de acción relativamente corto, hasta 1 hora.
 Tiempo de fijación (en otros medicamentos es tiempo de latencia): 5
minutos
 Dosis de infiltración: 3 – 5 mg/kg si es con epinefrina puede usarse
hasta 7 mg/kg.

Bupivacaína:

 0.5% simple y con epinefrina


 0.75% simple y con epinefrina
 Tiempo de acción un poco más largo
 Tiempo de fijación: 15 minutos
 Dosis de infiltración: 1 – 2 mg/kg, si es con epinefrina hasta 3 mg/kg.

Por otro lado están los ésteres, son de acciones cortas y mayor posibilidad de
reacciones alérgicas. Se usan básicamente en los ojos y en la piel. En los ojos
cuando se tenga que hacer un examen ocular (objeto extraño), tiempo corto 5 a
10 minutos de anestesia y son tópicos. En procedimientos cortos, en chalazión
u orzuelos, resección de pterigión (ambucaína)

Otros dos para usar en piel, especialmente en quemadura (butamben o pricato


de butecín).

AMIDAS

Lidocaína y bupivacaína

Todos los anestésicos en Colombia, en cada presentación hay un código de


colores.

 Tapa roja: lidocaína al 2% con epinefrina


 Anaranjado: bupivacaína al 0.5% con epinefrina.

Todos los anestésicos locales sirven para muchas cosas:

 Anestesia conductiva
 Anestesia raquídea
 Peridural
 Regional intravenosa: vaso sanguíneo distal, tomando medidas para que
no vaya a circulación general (mediante torniquetes).
 Procedimientos de tejidos bandos.
 Antiarrítmicos; arritmias donde aparece un impulso eléctrico ectópico y
ese impulso eléctrico se propaga (extrasistolia ventricular). La lidocaína
puede inhibir ese impulso.
 Disminuir riesgo de obstrucción de la vía aérea e hipertensión
endocraneana, se puede usar lidocaína (1.5mg/kg).
 Dolor crónico, una de las drogas coadyuvantes son los anestésicos
locales. Se están preparando anestésicos locales tópicos de liberación
lenta para el dolor crónico (en parches).
 Manejo del dolor POP
 Infiltración local para suturas.
 Infiltración para bloqueos.

REACCIONES ALÉRGICAS

Son más frecuentes con los ésteres por sus metabolitos. Los odontólogos usan
mucho los ésteres. Son leves hasta severas (pérdida de RVP o
broncoespamo). Básicamente con los ésteres.

Dos tipos de toxicidad:

1. Neurotoxicidad: lidocaína (casi exclusivo), más benigna en la inmensa


mayoría de los casos. La primera manifestación es embotamiento, se
siente dentro de un carro y se le duerme la cara, la lengua, unilateral
casi siempre, no pueden hablar (disartria), algunos dicen que sienten un
sabor metálico. En estadios más avanzados, puede presentar agitación
motora, convulsiones o PCR, pérdida del estado de consciencia. En
caso de que empiece a convulsionar, puede usar midazolam a 0.2
mg/kg. En caso de pérdida del estado de consciencia y PCR, se hace
reanimación cardiopulmonar (hay que intubar). Estas presentaciones
graves son raras.
2. Cardiotoxicidad: bupivacaína (casi exclusivo), tiende a ser más grave
casi siempre. Cuadro de arritmias, generalmente ventriculares:
extrasistolia o fibrilación. Si tiene fibrilación ventricular hay que
desfibrilar, si tiene extrasistolia ventricular importante puede usar
lidocaína 1.5 mg/kg, en los primeros 5 minutos la primera mitad de la
dosis. Si está arrítmico porque hizo toxicidad por un anestésico local, ahí
sí lo pienso dos veces y puedo usar amiodarona. También puede
presentar disminución del gasto cardíaco por disminución de la
contractilidad cardíaca y vasodilatación (disminución de RVP), en este
caso la perfusión cardíaca está muy disminuida. Si pongo un inotrópico
estoy disminuyendo la perfusión cardíaca y empeoraría la situación. La
dobutamina y la dopamina (muy beta 1) no son ideales en este caso. Lo
ideal son las predominantemente alfa 1, es decir la norepinefrina.
El primer paso es el soporte y el manejo sintomático. Al mismo tiempo
que el manejo los síntomas. Emulsión lipídica, usted la pone en un
paciente, capta el anestésico local y disminuye los niveles circulantes,
alejándolo de los órganos blanco. Su efecto se disminuye con hipoxia y
acidosis. Si al paciente no se le han manejado los síntomas, no va a
funcionar la emulsión lípidica. Por lo que se insiste que lo primero es el
manejo sintomático y ya luego la emulsión lipídica.

Muy importante con los anestésicos locales:

1. Reconocerlos
2. Prevenir toxicidades
3. Elegir bien la presentación
4. Saberse las dosis
5. Aspirar antes de empezar a infiltrar para evitar que sea IV
6. Cuando se necesita mucho anestésico, se pueden combinar (lidocaína y
bupivacaína). En 5 suturas, puedo hacer algunas con lidocaína y otras
con bupivacaína. (Un poco más de lidocaína que bupivacaína)
7. Con vasoconstrictor es mucho mejor.
8. Diluir el anestésico local adecuadamente cuando sea posible. Solo se
puede diluir una vez y en partes iguales sin perder su intensidad de
bloqueo, funciona exactamente igual.
Ejemplo: paciente de 50 kg, se le puede poner hasta 350 mg de
lidocaína. Esto equivale a 17,5 cc de lidocaína al 2%, se le puede
agregar 17,5 cc de SSN y va a quedar funcionando exactamente igual.

La lidocaína al 1% y al 2% son exactamente idénticas, químicamente son


igualitas.

Con la bupivacaína no pasa esto, la 0,5% (racémica, isómero levógiros y


dextrógiros en proporciones iguales) es diferente al 0,75% (es levógira). La
bupivacaína al 0,75% es la de moda, es menos cardiotóxica y el bloqueo motor
es menos prolongado.

BLOQUEOS PERIFÉRICOS

Técnicas sencillas con bajas posibilidades de complicación, es recomendado


hacer en la muñeca o el en el plano del cuello del pie (línea imaginaria que une
el maléolo externo e interno, me genera el plano del cuello del pie). No se
aconseja hacer bloqueos en codo o en rodilla porque se puede tener problemas
legales si se tienen complicaciones. Se puede usar en múltiples circunstancias:
cuerpos extraños, abscesos, limpieza de heridas, anillos que se quedan en el
dedo, remodelación de muñones del dedo, tenorrafias.

Muñeca

Es necesario conocer la inervación cubital, del mediano y del radial. En algunas


circunstancias especiales, se necesita bloquear subcutáneamente las ramas
terminales del nervio músculocutáneo.
 Palma de la mano: nervio cubital inerva desde la mitad del cuarto
dedo y todo el quinto dedo (hipotenar); mediano, inerva el primer dedo
hasta la mitad del cuarto (tenar). Dorso de la mano: nervio cubital, mitad
del cuarto dedo y quinto dedo; radial, inerva desde el primer dedo hasta
la mitad del cuarto dedo y el mediano, inerva las últimas falanges de los
dedos 2, 3 y 4. El músculocutáneo inerva la parte proximal del primer
dedo (cuando se tenga que hacer un bloqueo del primer dedo es
recomendable que se refuerce subcutáneamente estas ramas terminales
del musculocutáneo para que el paciente no tenga dolor).

En la inervación de los dedos, hay que recordar que si se hace un corte


transversal del dedo, por la parte palmar hay dos ramas y por la parte dorsal
hay dos ramas, por lo que sí se quiere bloquear bien un dedo tiene que
bloquear cuatro ramas, es decir los dos lados del dedo. Si se bloquea solo un
lado del dedo, no va a servir. La técnica es muy sencilla.

Cuello del pie

Por encima de los dos maléolos. 5 nervios que hay que bloquear, entran al pie
por este eje, son:

1. Nervio tibial posterior, entra por detrás del maléolo medial e inerva
toda la planta del pie.
2. Nervio safeno, entra por delante del maléolo medial e inerva toda la
parte interna del pie.
3. Nervio peroneo profundo, entra por toda la cara anterior del cuello del
pie a través del eje del pie e inerva todo lo profundo del pie (dorso del
pie), musculo, periostio, tendones, etc.
4. Nervio peroneo superficial, entra por delante del maléolo lateral e
inerva lo superficial del dorso del pie y los dedos.
5. Nervio sural, entra por detrás del maléolo lateral e inerva la cara
externa del pie y del quinto dedo.

PARA RECORDAR:

 Es muy importante valorar bien el paciente antes de hacer el bloqueo,


identificar factores de riesgo, condiciones del paciente y antecedentes
(posibilidad de infecciones o pacientes con alguna hemofilia).
 Contraindicación absoluta para un bloqueo es que el paciente no acepte,
generalmente porque se imagina que es algo muy doloroso por lo que
hay que explicar muy bien para lograr cooperación.
 Como es un procedimiento regional en el que paciente va a estar
consciente, el paciente va a estar muy asustado por lo que hay que
sedarlo para que esté relajado.
 Identificar muy bien el nervio que se va a bloquear: con base en
referencias anatómicas. El anestesiólogo lo hace con ayudas
imagenológicas (ultrasonido, puede ser con doppler). Otra opción es
mediante un estimulador de nervio periférico envía corrientes de baja
intensidad lo hace que el paciente sienta un corrientazo o movimiento
del músculo y así se sabe que está en el nervio.
 Si hay posibilidad de toxicidad es importante recordar bien las dosis.
 Hacerlo muy cerca del nervio, el anestésico difunde de forma pasiva. El
chuzón del nervio está proscrito.

Para un bloqueo se necesita una jeringa de 10 o 20 cm y una aguja de calibre


22. Hay que basarse en tres cosas:

1. Palpación del sitio


2. Latido
3. Clip fascial: por debajo de la piel y el TCS está la fascia y es la que
contiene los vasos y nervios, este clip fascial ayuda a identificar que ya
se atravesó y llegó a la zona donde el anestésico puede actuar, cuando
se escucha el clip ya no se debe avanzar más.

BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO

Inervación del nervio mediano: en la cara palmar, primero, segundo, tercero


y mitad del cuarto dedo; en la cara dorsal, la punta de los dedos segundo,
tercero y cuarto.

Cuando se hacen túneles carpianos es el mediano el nervio que se bloquea.


Las referencias anatómicas para hallarlo son:

1. El tendón del palmar menor


2. El tendón del palmar mayor
3. El pliegue proximal de la muñeca (apófisis estiloides del cubital)

Mano en flexión contrarresistencia para visualizar los dos tendones del palmar
menor y mayor. Se hace una infiltración con la jeringa perpendicular, metió la
aguja, sintió el clip fascial y ya no avanza más. Aspirar siempre y luego infiltrar
5 cm del anestésico local y luego la finalización del bloqueo del mediano, en
donde se debe infiltrar en abanico hacia la parte radial y hacia la parte cubital,
cambiando la dirección de la aguja, un poco más oblicua y se puede meter un
poco más. En total se ponen 7, 8 o 9 cm del anestésico local. Teóricamente se
podría poner anestésico local con epinefrina pero es recomendado que no se
haga, ya que el volumen no es alto y el riesgo de toxicidad es alto. Cuando se
usa epinefrina, el bloqueo tiende a durar mucho más por lo que es mejor
evitarlo.
BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL

Inervación: región hipotenar en la parte palmar y en la parte dorsal, mitad


del cuarto dedo y todo el quinto dedo

Referencias:

1. Tendón del músculo cubital anterior (es un flexor): poner la mano en


flexión contrarresistencia y lo que está por fuera en la región medial
corresponde a este tendón.
2. Hueso pisiforme (coincide con el pliegue proximal de la muñeca)
3. Arteria cubital

El nervio cubital corre entre el tendón del músculo cubital anterior y la arteria
cubital. La punción se va a hacer por dentro del tendón y por fuera de la arteria
a nivel del pliegue proximal de la muñeca. Se hace la punción perpendicular, se
siente el clip fascial y se sigue el mismo procedimiento.

Hay otra técnica en la que se puede poner la mano paralela a la camilla y se


busca el tendón y la aguja se introduce por debajo del tendón en el pliegue
proximal unos dos centímetros.

BLOQUEO DEL NERVIO RADIAL

Inervación:

El radial tiene tanto ramitas profundas como superficiales y si no se bloquean


ambas, no va a quedar bien bloqueado. Se deben bloquear ambas, es mejor
hacer dos punciones uno para superficial (en la tabaquera anatómica) y otras
profundas (a nivel de la muñeca).

Profundas:

1. Apófisis estiloides cubital


2. Arteria radial

Superficiales:

1. Tabaquera anatómica

Localizar apófisis estiloides y trazar una línea que atraviese la muñeca hasta la
arteria radial, se rechaza la arteria radial hacia adentro y se hace la punción por
fuera de la arteria radial. La punción es en dirección hacia la palma de la mano,
no es perpendicular, se introduce 1 o 2 cm. Se sigue el mismo procedimiento.
Saca la aguja, se localiza la tabaquera anatómica, se hace la punción y se
infiltra 3 o hasta 4 mL más del anestésico local.
BLOQUEO DE LOS DEDOS.

Se tienen que bloquear dos nervios dorsales y dos palmares, son 4 los que se
deben bloquear. Se puede hacer de tres formas:

1. Por el lado palmar: la piel de la palma es muy gruesa y muy inervada.


Cuando se hace por este lado, va a doler mucho más. No es la forma
más aconsejable.
2. Por el lado dorsal: interdigital (hay que extender un poco la infiltración en
la piel de la falange proximal) o metacarpiano (duele mucho más).

La aguja hay que pasarla hasta el otro lado sin atravesar la piel por el otro lado;
se infiltra saliendo. Es muy importante el volumen, entre 2 y 3 cm para que no
comprometa la circulación del dedo. Cuando se está haciendo la infiltración
interdigital, cuando está saliendo se reorienta la aguja para la falange proximal
y se infiltra 1 cm más.

La técnica es exactamente la misma para los dedos de los pies. En el pie, todo
es interdigital.

DORSO DEL PIE

Las referencias para todos los nervios son:

1. Maléolo interno
2. Maléolo externo
3. Tendón de Aquiles
4. Tendón tibial anterior
5. Tendón del extensor del hallux

Recordar el eje del pie: borde superior de los dos maléolos.

Se van a bloquear así:

1. Nervio tibial posterior: por detrás del maléolo medial


2. Nervio safeno: por delante del maléolo medial
3. Nervio peroneo profundo: en todo el eje del pie
4. Nervio peroneo superficial: por delante del maléolo lateral
5. Nervio sural: por detrás del maléolo lateral

TIBIAL POSTERIOR

En el cuello del pie, el chuzón duele un poquito más por lo que se recomienda
que primero se haga una infiltración cutánea para disminuir el dolor. Aguja
paralela a la planta del pie, en el paciente acostado la punción es hacia arriba.
Acueste al paciente, póngale una almohada y encima de la almohada que
ponga el pie, estructuras de referencia:

1. Borde superior del maléolo interno


2. Tendón de Aquiles

Un punto a mitad de trayecto del borde superior del maléolo interno y tendón de
Aquiles, va a hacer la punción hasta que choque con el maléolo interno, se
retrocede un poquito y se infiltra los 5 cm del anestésico. Se bloquea la planta
del pie.

NERVIO SURAL

Se hace exactamente lo mismo pero en el otro lado, referencias:

1. Borde superior del maléolo externo


2. Tendón de Aquiles

Aguja en dirección del pie, punto medio, hasta chocar con maléolo externo, se
retrocede un poco y se infiltra. Se bloquea la parte lateral del pie y el quinto
dedo,

NERVIO SAFENO Y NERVIO PERONEO SUPERFICIAL

Localizar una línea entre los dos bordes superior de los maléolos, se puede
hacer en un tiempo si es flaquito o en dos tiempo si es más gordo. Se mete la
aguja por el borde superior del maléolo interno o externo, hasta la parte medial
del pie, se va retirando y va infiltrando el anestésico. Luego hace exactamente
lo mismo con el otro lado.

NERVIO PERONEO PROFUNDO

Entra al pie por toda la parte anterior del pie, en el eje del cuello del pie, inerva
todas las estructuras profundas (tendones, músculos, periostio, cuerpo extraño
profundo).

Poner el pie en dorsiflexión y extensión del dedo gordo, localizar el borde


superior del maléolo interno. Tocar dos tendones:

1. Tibial anterior
2. Extensor del dedo gordo

Entre los dos tendones, la punción es mejor hacerla más lateral. Meter la aguja
perpendicularmente y siempre es mejor aspirar. Meter la aguja hasta que
choque con la tibia, retira la aguja medio centímetro y se inyecta el anestésico.
CONTRAINDICACIONES:

ABSOLUTA: no consentimiento del paciente

RELATIVAS:

 Coagulopatías
 Infección local del sitio
 Poliomielitis
 Esclerosis múltiple

COMPLICACIONES

 Reacciones alérgicas (amidas, menos frecuentes)


 Reacciones tóxicas (se usan dosis bajas en estos casos).
 Lesiones nerviosas (recordar el clip fascial)
 Hematoma (explicar al paciente que es normal que aparezca).

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