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Ley 6 de 1991
Anillo aromático, estructura básica, unido a una amina terciaria (dos sustancias:
tipo amida o tipo éster), entonces los anestésicos locales solo se diferencian
por el tipo de amina que se une al anillo aromático, sea amida o éster. Esto
hace que sean muy distintos, se usan para cosas muy distintas.
Anestésico local puede estar cargado eléctricamente, lo que cambia mucho sus
propiedades en relación con su capacidad de atravesar la membrana de la fibra
nerviosa, solo son eficientes cuando pueden atravesarla y así desencadenar su
mecanismo de acción. Cuando el anestésico local no atraviesa la membrana de
la fibra nerviosa o es absorbido en la sangre, no sirve para nada solo para
cosas malucas. Cuando se protonan, traen problemas.
La diferencia entre los anestésicos locales tipo éster y tipo amida, básicamente
es el metabolismo:
Tipo éster, metabolizados muy rápido por las esterasas plasmáticas,
por lo que su tiempo de acción es corto, lo que limita para
procedimientos que requieren tiempos largos de anestesia, solo para
procedimiento cortos como 10-15-20 minutos; también por este
metabolismo, los anestésicos tipo éster pueden desencadenar con
mayor frecuencia reacciones alérgicas. Cuando una persona dice que es
alérgica a un anestésico local y se identifica que realmente fue una
reacción alérgica, con seguridad el anestésico que usaron fue un tipo
éster porque las amidas no desencadenan reacciones alérgicas, casi el
100% no lo hacen.
Tipo amida, su metabolismo es hepático y sus metabolitos son
inactivos, a diferencia de los metabolitos de los tipo éster que son
activos. Las amidas tienen vida media más larga por eso pueden usarse
en procedimientos que requieren más tiempo (cesárea, herniorrafia,
entre otras).
Ojo con los anestésicos locales más adrenalina en caso de circulación terminal.
Los libros de farmacología dicen que los anestésicos locales con epinefrina no
se deben usar en sitios donde hay circulación terminal (dedos de las manos y
pies, el glande, areola del seno, cartílago nasal y cartílago del lóbulo de la
oreja), por peligro de necrosis en esas zonas. Sin embargo, algunos ORL lo
hacen en ese cartílago del lóbulo de la oreja, pero teóricamente no se debería
hacer.
HTA no controlada.
Tirotoxicosis o tormenta tiroidea
Insuficiencia útero placentaria: maternas con HTA crónica o diabetes de
base, desarrollo de HTA o diabetes en el embarazo. Estos pacientes
tienen disminuida perfusión del feto porque la circulación útero
placentaria está comprometida, ponerles un anestésico con epinefrina
podría agravar el problema.
PREPARADOS.
Bupivacaína:
Por otro lado están los ésteres, son de acciones cortas y mayor posibilidad de
reacciones alérgicas. Se usan básicamente en los ojos y en la piel. En los ojos
cuando se tenga que hacer un examen ocular (objeto extraño), tiempo corto 5 a
10 minutos de anestesia y son tópicos. En procedimientos cortos, en chalazión
u orzuelos, resección de pterigión (ambucaína)
AMIDAS
Lidocaína y bupivacaína
Anestesia conductiva
Anestesia raquídea
Peridural
Regional intravenosa: vaso sanguíneo distal, tomando medidas para que
no vaya a circulación general (mediante torniquetes).
Procedimientos de tejidos bandos.
Antiarrítmicos; arritmias donde aparece un impulso eléctrico ectópico y
ese impulso eléctrico se propaga (extrasistolia ventricular). La lidocaína
puede inhibir ese impulso.
Disminuir riesgo de obstrucción de la vía aérea e hipertensión
endocraneana, se puede usar lidocaína (1.5mg/kg).
Dolor crónico, una de las drogas coadyuvantes son los anestésicos
locales. Se están preparando anestésicos locales tópicos de liberación
lenta para el dolor crónico (en parches).
Manejo del dolor POP
Infiltración local para suturas.
Infiltración para bloqueos.
REACCIONES ALÉRGICAS
Son más frecuentes con los ésteres por sus metabolitos. Los odontólogos usan
mucho los ésteres. Son leves hasta severas (pérdida de RVP o
broncoespamo). Básicamente con los ésteres.
1. Reconocerlos
2. Prevenir toxicidades
3. Elegir bien la presentación
4. Saberse las dosis
5. Aspirar antes de empezar a infiltrar para evitar que sea IV
6. Cuando se necesita mucho anestésico, se pueden combinar (lidocaína y
bupivacaína). En 5 suturas, puedo hacer algunas con lidocaína y otras
con bupivacaína. (Un poco más de lidocaína que bupivacaína)
7. Con vasoconstrictor es mucho mejor.
8. Diluir el anestésico local adecuadamente cuando sea posible. Solo se
puede diluir una vez y en partes iguales sin perder su intensidad de
bloqueo, funciona exactamente igual.
Ejemplo: paciente de 50 kg, se le puede poner hasta 350 mg de
lidocaína. Esto equivale a 17,5 cc de lidocaína al 2%, se le puede
agregar 17,5 cc de SSN y va a quedar funcionando exactamente igual.
BLOQUEOS PERIFÉRICOS
Muñeca
Por encima de los dos maléolos. 5 nervios que hay que bloquear, entran al pie
por este eje, son:
1. Nervio tibial posterior, entra por detrás del maléolo medial e inerva
toda la planta del pie.
2. Nervio safeno, entra por delante del maléolo medial e inerva toda la
parte interna del pie.
3. Nervio peroneo profundo, entra por toda la cara anterior del cuello del
pie a través del eje del pie e inerva todo lo profundo del pie (dorso del
pie), musculo, periostio, tendones, etc.
4. Nervio peroneo superficial, entra por delante del maléolo lateral e
inerva lo superficial del dorso del pie y los dedos.
5. Nervio sural, entra por detrás del maléolo lateral e inerva la cara
externa del pie y del quinto dedo.
PARA RECORDAR:
Mano en flexión contrarresistencia para visualizar los dos tendones del palmar
menor y mayor. Se hace una infiltración con la jeringa perpendicular, metió la
aguja, sintió el clip fascial y ya no avanza más. Aspirar siempre y luego infiltrar
5 cm del anestésico local y luego la finalización del bloqueo del mediano, en
donde se debe infiltrar en abanico hacia la parte radial y hacia la parte cubital,
cambiando la dirección de la aguja, un poco más oblicua y se puede meter un
poco más. En total se ponen 7, 8 o 9 cm del anestésico local. Teóricamente se
podría poner anestésico local con epinefrina pero es recomendado que no se
haga, ya que el volumen no es alto y el riesgo de toxicidad es alto. Cuando se
usa epinefrina, el bloqueo tiende a durar mucho más por lo que es mejor
evitarlo.
BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL
Referencias:
El nervio cubital corre entre el tendón del músculo cubital anterior y la arteria
cubital. La punción se va a hacer por dentro del tendón y por fuera de la arteria
a nivel del pliegue proximal de la muñeca. Se hace la punción perpendicular, se
siente el clip fascial y se sigue el mismo procedimiento.
Inervación:
Profundas:
Superficiales:
1. Tabaquera anatómica
Localizar apófisis estiloides y trazar una línea que atraviese la muñeca hasta la
arteria radial, se rechaza la arteria radial hacia adentro y se hace la punción por
fuera de la arteria radial. La punción es en dirección hacia la palma de la mano,
no es perpendicular, se introduce 1 o 2 cm. Se sigue el mismo procedimiento.
Saca la aguja, se localiza la tabaquera anatómica, se hace la punción y se
infiltra 3 o hasta 4 mL más del anestésico local.
BLOQUEO DE LOS DEDOS.
Se tienen que bloquear dos nervios dorsales y dos palmares, son 4 los que se
deben bloquear. Se puede hacer de tres formas:
La aguja hay que pasarla hasta el otro lado sin atravesar la piel por el otro lado;
se infiltra saliendo. Es muy importante el volumen, entre 2 y 3 cm para que no
comprometa la circulación del dedo. Cuando se está haciendo la infiltración
interdigital, cuando está saliendo se reorienta la aguja para la falange proximal
y se infiltra 1 cm más.
La técnica es exactamente la misma para los dedos de los pies. En el pie, todo
es interdigital.
1. Maléolo interno
2. Maléolo externo
3. Tendón de Aquiles
4. Tendón tibial anterior
5. Tendón del extensor del hallux
TIBIAL POSTERIOR
En el cuello del pie, el chuzón duele un poquito más por lo que se recomienda
que primero se haga una infiltración cutánea para disminuir el dolor. Aguja
paralela a la planta del pie, en el paciente acostado la punción es hacia arriba.
Acueste al paciente, póngale una almohada y encima de la almohada que
ponga el pie, estructuras de referencia:
Un punto a mitad de trayecto del borde superior del maléolo interno y tendón de
Aquiles, va a hacer la punción hasta que choque con el maléolo interno, se
retrocede un poquito y se infiltra los 5 cm del anestésico. Se bloquea la planta
del pie.
NERVIO SURAL
Aguja en dirección del pie, punto medio, hasta chocar con maléolo externo, se
retrocede un poco y se infiltra. Se bloquea la parte lateral del pie y el quinto
dedo,
Localizar una línea entre los dos bordes superior de los maléolos, se puede
hacer en un tiempo si es flaquito o en dos tiempo si es más gordo. Se mete la
aguja por el borde superior del maléolo interno o externo, hasta la parte medial
del pie, se va retirando y va infiltrando el anestésico. Luego hace exactamente
lo mismo con el otro lado.
Entra al pie por toda la parte anterior del pie, en el eje del cuello del pie, inerva
todas las estructuras profundas (tendones, músculos, periostio, cuerpo extraño
profundo).
1. Tibial anterior
2. Extensor del dedo gordo
Entre los dos tendones, la punción es mejor hacerla más lateral. Meter la aguja
perpendicularmente y siempre es mejor aspirar. Meter la aguja hasta que
choque con la tibia, retira la aguja medio centímetro y se inyecta el anestésico.
CONTRAINDICACIONES:
RELATIVAS:
Coagulopatías
Infección local del sitio
Poliomielitis
Esclerosis múltiple
COMPLICACIONES