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Plan de tratamiento multimodal del

TDAH. Tratamiento psicoeducativo

P.J. Rodríguez Hernández*, I. Criado Gutiérrez**


*Pediatra Acreditado en Psiquiatría Infantil (A.E.P.) y Psicólogo. Hospital de Día Infantil
y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario
Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Fundación Internacional O´Belén. Tenerife.
Gabinete Pediátrico “Don Carlos”, Plaza del Príncipe. Tenerife.
**Médico Residente en Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría.
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife

Resumen Abstract
El Trastorno por Déficit de Atención e Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is
Hiperactividad (TDAH) constituye uno de los one of the most frequent mental health problems
problemas neuropsiquiátricos más prevalentes in childhood. The main symptoms are: attention
en la edad pediátrica. Los síntomas principales disorder and/or hyperactivity and/or impulsivity.
son: el déficit atencional, la hiperactividad y la The early detection and treatment improves the
impulsividad. La detección y tratamiento precoces prognosis and reduces morbidity. Multidisciplinary
mejora el pronóstico y reduce la morbilidad. treatment is required (pharmacological and non
El tratamiento debe ser multimodal (farmacológico pharmacological treatment). Research provides
y no farmacológico). Las investigaciones aportan strong support for the efficacy and effectiveness
una evidencia elevada de la eficacia y efectividad of psychological intervention (behavioral and
de la intervención psicológica (a través de cognitive therapy), parent and teachers training,
medidas conductuales y cognitivas), programas special education and teaching children and
de entrenamiento de padres y profesores, apoyo adolescents, parents and their caretakers about
académico, así como proporcionar información a their ADHD (psychoeducation). The principal aims
niños y adolescentes, padres y educadores sobre el of multimodal treatment are to promote the child´s
TDAH (psicoeducación). Los objetivos principales development and to reduce secondary difficulties.
del tratamiento multimodal son la promoción This current article develops the main basis about
del desarrollo del niño y la reducción de las multimodal treatment for ADHD
dificultades secundarias al trastorno. En el presente
artículo se desarrollan los aspectos más importantes
sobre el tratamiento multimodal del TDAH

Palabras clave: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad; Salud mental; Niños; Adolescentes.
Key words: Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Mental health; Children; Adolescents.

Pediatr Integral 2014; XVIII (9): 624-633

Introducción distintas modalidades terapéuticas y interviene la psicofarmacología se


El tratamiento de elección en el TDAH por distintos profesionales. denomina intervención psicosocial(1).
se denomina tratamiento multimodal. Debido a que el abordaje farmaco- En la tabla I se recogen algunas de las
Incluye intervención farmacológica y no lógico se trata de manera extensa en más importantes.
farmacológica (intervención psicosocial). otro capítulo del presente módulo, en La intervención psicosocial com-
este capítulo se hará referencia a las prende un conjunto de programas

E l tratamiento multimodal en el
TDAH indica la necesidad de
realizar intervenciones desde
intervenciones no farmacológicas. A
la suma de todas las estrategias tera-
péuticas en el TDAH en las que no
que han demostrado su efectividad
en la resolución de los problemas que
acompañan al TDAH. Además de la

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Plan de tratamiento multimodal del TDAH. Tratamiento psicoeducativo

sintomatología nuclear, que se esta-


Tabla I. Intervención psicosocial en el TDAH
blece en el ámbito de la inatención,
la hiperactividad y la impulsividad,
A. Psicoeducación: información útil y basada en evidencias científicas
existen una serie de síntomas secun- - Información a pacientes
darios que matizan la severidad del - Información a educadores y profesores
cuadro clínico. Los principales son: la - Información a padres
disminución del rendimiento escolar, B. Intervención conductual: entrenamiento de educadores y padres
los problemas de comportamiento y - Refuerzos y castigos
la merma de las habilidades sociales - Extinción
- Economías de fichas
y relacionales. El abordaje psicosocial - Contrato de contingencias
incluye todas aquellas actividades que C. Intervención sobre el paciente: según las dificultades identificadas:
permiten una mejoría en el mecanismo - Intervención cognitivo-conductual
atencional y en el rendimiento escolar - Habilidades sociales
y que ayudan a establecer limitadores - Técnicas de resolución de problemas
efectivos en la expresión conductual - Estrategias de auto-ayuda
D. Apoyo escolar: medidas de refuerzo, adaptación y estrategias para mejorar el
del paciente. Además, se debe tener rendimiento y comportamiento
en cuenta la existencia de elevados
porcentajes de comorbilidad en el
TDAH. Con frecuencia, el diagnóstico tisite Multimodal Treatment Study a los 9 y a los 14 meses. Los resultados
de TDAH aparece asociado a trastorno of children with ADHD, conocido mostraron que los niños del grupo “tra-
negativista desafiante, dificultades de desde entonces como estudio MTA(3). tamiento farmacológico optimizado”
aprendizaje de distinta índole y pro- La base del estudio MTA se encuentra presentaban mejoría significativamente
blemas de la esfera afectiva debido a en la comparación de cuatro grupos de superior al grupo “terapia conductual”.
la desmotivación y disminución de la niños que reciben cada uno una moda- La segunda conclusión importante
autoestima, que conlleva la existencia lidad terapéutica distinta: fue que no se encontraron diferencias
de tantas dificultades en el día a día. 1. Grupo “tratamiento farmacoló- estadísticas entre el grupo de “trata-
Por ese motivo, los programas de inter- gico optimizado”: los niños de este miento farmacológico optimizado” y el
vención psicosocial incluyen acciones grupo solo recibieron tratamiento grupo de “terapia combinada”(4,5). Los
encaminadas a reducir la probabilidad farmacológico con metilfenidato 3 resultados del estudio MTA, que con-
de aparición de trastornos comórbidos veces al día (mañana, mediodía y tinúa en análisis y que constantemente
o a disminuir la intensidad de los sínto- tarde). aporta datos añadidos a los primeros
mas si ya se han establecido(2). 2. Grupo “terapia combinada”: los resultados, indican dos conclusiones
niños recibieron tratamiento con principales:
El estudio MTA metilfenidato 3 veces al día más • El tratamiento realizado exclusi-
terapia conductual igual a la terapia vamente con metilfenidato, aporta
El estudio más importante reali- conductual que recibieron los niños mejores resultados que el trata-
zado para comprobar la efectividad del del grupo “terapia conductual”. miento psicológico exclusivo.
tratamiento multimodal se realiza en 3. Grupo “tratamiento habitual”: en • Los mejores resultados se logran
la década de los 90. En ese momento este grupo, los niños seguían el tra- con una combinación de metilfe-
algunos expertos plantean la necesidad tamiento preescrito por su médico nidato y tratamiento psicológico
de solventar una serie de cuestiones antes de ser incluidos en el estudio (terapia combinada). Esta opción
pendientes. En primer lugar, los bene- (la mayoría, con dos dosis de metil- terapéutica multimodal se consi-
ficios observados en los niños con tra- fenidato al día). dera la mejor opción en el trata-
tamiento psicoestimulante en el colegio 4. Grupo “terapia conductual”: los miento del TDAH.
por la mañana, no se constataban en niños incluidos en este grupo solo
sus casas por la tarde. Tampoco exis- recibieron tratamiento con terapia Psicoeducación en el TDAH
ten estudios aleatorizados a largo plazo conductual, tanto en el colegio
que permitan aseverar los efectos de los durante todo el curso como durante La intervención psicoeducativa es una
distintos tratamientos. Por último, no las vacaciones. También se realizó estrategia que permite aportar la mejor
existen estudios de peso que avalen la entrenamiento a padres y profeso- información sobre el TDAH al paciente,
eficacia de la terapia cognitiva-conduc- res, terapia de grupo para padres padres y educadores con criterios de utili-
tual (tratamiento psicológico). Debido y sesiones individuales de terapia dad y veracidad científica.
a ello, el Instituto Nacional de Salud individual.
Mental y el Departamento de Educa- La información sobre el TDAH
ción de Estados Unidos comienzan un La primera evaluación de los niños que se aporta al paciente, padres y edu-
gran ensayo clínico denominado Mul- se realizó al inicio del estudio, a los 3, cadores debe servir para clarificar los

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aspectos más importantes del trastorno ya que un retraso en el tratamiento mismo momento del diagnóstico. A
y aclarar posibles ideas preconcebidas empeora el pronóstico e incrementa estas recomendaciones se les deno-
sobre el mismo(6,7). Algunos puntos a el riesgo de comorbilidad. mina ajuste general del niño a su
destacar son: • El TDAH se puede abordar desde entorno(8,9,10):
• En la etiología del TDAH no Atención Primaria, y se debe remi- • Es necesario el fraccionamiento de
intervienen estilos educativos o tir a otros especialistas cuando la la información dada al paciente,
patrones de enseñanza, aunque situación clínica lo requiera. con orden y evitando transmi-
estos pueden matizar la expresión tir más de una consigna al uní-
de los síntomas o la severidad del Existen muchos recursos en inter- sono(10).
cuadro clínico. Es importante des- net que permiten mejorar el conoci- • La organización de las tareas
culpabilizar a la familia y profeso- miento sobre el trastorno, algunas encomendadas debe ser graduada
res. específicas para pacientes, padres y según la capacidad de realización,
• Los síntomas del TDAH no los educadores. También hay manuales permitiendo el suficiente tiempo
desarrolla el paciente de forma sobre el TDAH y las asociaciones de de asimilación y procesamiento
voluntaria. Es un trastorno de ori- pacientes desarrollan una importante a ntes de sol icita r una nueva
gen neurobiológico. labor de información y divulgación. tarea(8,10).
• El diagnóstico es clínico. No son En la tabla II se recogen algunas • Las rutinas en la vida diaria ayudan
necesarias pruebas o exámenes páginas web y manuales que pueden a mejorar la organización y planifi-
complementarios. ser de utilizad en el proceso psico- cación. Es importante que los hora-
• La intervención y tratamiento se educativo. rios establecidos para levantarse,
debe planificar y desarrollar desde También resulta útil informar sobre comidas, ocio, deberes escolares y
el diagnóstico. No se debe esperar, algunos aspectos prácticos desde el acostarse, se cumplan en la medida

Tabla II. Páginas web y manuales útiles en el proceso psicoeducativo

Página web Descripción

www.feaadah.org Página web de la Federación Española de Asociaciones de Ayuda al Déficit de


Atención e Hiperactividad. Contiene información sobre el TDAH, actividades
científicas relacionadas y múltiples enlaces a otras páginas útiles

www.cdc.gov/ncbddd/spanish/adhd/ Recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría sobre el TDAH,


guidelines.html en español

www.tdahytu.es Incluye material para su utilización por parte de educadores y familias: manuales,
consejos, etc.

www.comunidad-tdah.com Publicación mensual multidisciplinar de utilidad para los afectados por el TDAH

www.trastornohiperactividad.com Información para comprender mejor la enfermedad. Contiene una sección de


preguntas frecuentes y respuestas de expertos

Manual Descripción

Orjales Villar I. Déficit de atención con Uno de los mejores manuales que inciden en los aspectos educativos y del
hiperactividad: manual para padres y aprendizaje del paciente con TDAH
educadores

Mena B y cols. El alumno con TDAH. Estrategias de intervención en el aula, pero también en casa y una excelente
Guía práctica para educadores introducción sobre las características más importantes del TDAH.

Soutullo C. Convivir con niños y Excelente manual de preguntas y respuestas frecuentes. Destinado
adolescentes con TDAH fundamentalmente a padres que quieren ampliar sus conocimientos

De Burgos R y cols. Trastorno por Déficit Contiene múltiples estrategias conductuales antecedidas de la explicación de los
de Atención con Hiperactividad. Guía síntomas para facilitar su identificación
para padres y educadores

FEAADAH. El niño con Trastorno por Pequeño manual con recomendaciones útiles y precisas sobre el TDAH. Ideal como
Déficit de atención y/o Hiperactividad. primera lectura para padres a los que se les acaba de comunicar el diagnóstico
Guía práctica para padres

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de lo posible. También que el lugar • La expresión de los síntomas en dores y profesores. En la intervención
de estudio y el entorno físico sea relación con el entorno. En qué no se deben olvidar los factores del
estable (por ejemplo, estudiar siem- situaciones empeoran o mejoran. entorno, como los aspectos socioe-
pre en la misma mesa y en la misma • La evolución a lo largo del tiempo. conómicos y culturales. Tampoco los
habitación)(10). factores inherentes al niño y adoles-
• La limitación de los estímulos dis- Cuando se identifican las conduc- cente, como su temperamento o el nivel
minuye la probabilidad de inter- tas problemáticas, se planifican las madurativo. La psicoterapia conduc-
ferencias en las actividades que estrategias a utilizar, que presentan tual incluye una serie de técnicas de
requieren un esfuerzo mental. Así, como características más importantes relativamente fácil aplicación, para
se deben controlar los ruidos o la las siguientes consideraciones(14,15): ser utilizadas en el entorno del niño o
abundancia de juguetes cuando se • Las técnicas de modif icación de adolescente. El pediatra de Atención
pretende que mantenga la atención la conducta se deben aplicar de Primaria debe estar familiarizado con
en la realización de tareas escola- manera contínua. No se pueden ellas, ya que constituyen herramientas
res(10). establecer descansos (por ejemplo, muy útiles desde la aparición de los
• En el colegio, deben estar sentados los fines de semana), ya que supo- primeros síntomas(16). Existen técnicas
cerca del profesor con referentes nen un retroceso en los logros. conductuales útiles en la negociación
constantes de lo que se le solicita • Es necesario una minuciosa coor- y mediación para la resolución de los
(por ejemplo, no levantarse en dinación sobre las pautas utilizadas conflictos, que surgen en los trastor-
clase), a través de repeticiones fre- para aplicarlas en todos los entor- nos del comportamiento y otras cuyo
cuentes por parte del docente o con nos (escolar, en casa, etc.). De nada objetivo es modificar las conductas
notas escritas que pueda ver en todo sirve que se aplique una técnica en problemáticas.
momento(9,10). un sitio y no en otro, por lo que Aunque existen muchas técni-
todos los implicados deben estar cas conductuales, algunas de las más
Intervención conductual informados. importantes son las siguientes(13,14,15):
• No existen programas de inter- • Reforzadores o premios: los refor-
El tratamiento psicológico de elección vención universales. Hay que zadores son elementos que se aso-
en el TDAH se basa en estrategias conduc- evaluar los problemas del niño cian a una buena conducta para
tuales. Son útiles y de relativamente fácil de manera individual, priori- que se incremente la probabilidad
utilización. zando las actuaciones sobre aque- de su aparición. Por ejemplo, si
llos problemas más importantes. un niño se pelea diariamente con
E l t r at a m iento c onduc t u a l , Programas iguales aplicados sobre otros niños en clase y un día no lo
mediante técnicas de modificación niños con síntomas similares pue- hace, en ese momento se utilizará
del comportamiento, es el tratamiento den producir efectos contrarios, el reforzador. Pueden ser:
no farmacológico más eficaz(11,12). La por lo que hay que reevaluar de - Tangibles (un pequeño regalo
terapia psicológica mediante estrate- manera periódica la efectividad de asociado a la conducta positiva).
gias conductuales se debe emplear de la intervención. - Intangibles (una alabanza, una
manera precoz, ya que es una medida • Hay que tener en cuenta que esta- caricia).
que mejora el pronóstico y su eficacia mos realizando un aprendizaje, no • Economía de fichas: es la utili-
es mayor en los escolares que en los un castigo. Siempre aclarar al niño zación de reforzadores o premios
adolescentes, y cuando los problemas que le damos disciplina y que no mediante el registro de las conduc-
en el comportamiento están comen- significa que no tengamos cariño tas positivas del niño en un calen-
zando. por él. dario. Cada conducta positiva con-
Antes de comenzar el tratamiento lleva una señal y cuando se sobre-
conductual, se debe establecer un Los encargados de aplicar las pasa un determinado número de
registro de conductas para identificar técnicas conductuales son los tuto- señales se le entrega un premio, que
las características de los problemas(13). res (familiares o quienes tengan su puede ser alguno de los menciona-
En dicho registro, que puede ser elabo- tutela), profesores, etc., del niño. Por dos en el apartado anterior. El tipo
rado por padres, educadores o tutores, ello, se debe entrenar a los tutores en de premio y el número de señales
se debe especificar: la identificación de los problemas que necesarias para su obtención deben
• Las características de la conducta van apareciendo y en la idoneidad de ser pactados previamente.
anómala y todas sus particularida- aplicar cada técnica. • Castigos: los niños con TDAH
des importantes. Las estrategias psicológicas se se acostumbran con facilidad a los
• La intensidad de los síntomas, deben emplear en todos los contextos castigos. Por ello, su utilización
incluyendo: del niño y del adolescente, por lo que debe reservarse para los compor-
- Su consistencia. además del aprendizaje familiar, se tamientos disruptivos significa-
- La frecuencia. deben aportar pautas útiles a educa- tivos. Para el empleo de castigos

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es importante tener en cuenta las Al final, las dos partes firman el reducción de los problemas de com-
siguientes consideraciones: documento. Esta técnica es muy portamiento. Este tipo de psicoterapia
- Poca frecuencia y poca dura- útil, especialmente en adolescentes, requiere de aprendizaje y utilización
ción. De nada sirve, por ejem- y su efecto es mayor si está constan- por parte de terapeutas entrenados y
plo, una semana sin ver la tele- temente visible (por ejemplo, col- con experiencia.
visión. gado en su cuarto) y si es un tema En muchas ocasiones, junto con la
- El castigo se formula sin adje- muy importante para el joven. Por sintomatología inatencional, impul-
tivos descalificadores sobre la ejemplo, si quiere ir al viaje de fin siva y/o hiperactiva, pueden aparecer
persona. En lugar de decir, por de curso, se puede realizar un con- dificultades en la socialización y el
ejemplo: “eres malo por haber trato en el que se especifiquen los comportamiento. En estos casos, resul-
roto el jarrón, o por haber sus- cambios en la conducta que deben tan de utilidad los entrenamientos en
pendido”, se debe decir: “rom- producirse para poder ir, así como habilidades sociales, técnicas de reso-
per el jarrón está mal hecho”. las conductas negativas que impi- lución de problemas y las estrategias de
- Se debe añadir un componen- den que acuda. auto-ayuda. Aunque su utilización no
te emocional al comunicar el es tan compleja como la psicoterapia
castigo. Por ejemplo, finalizar Las técnicas conductuales son útiles cognitiva, el terapeuta precisa de un
diciendo: “mamá y papá están en la mayoría de las ocasiones en que aprendizaje previo. En muchas asocia-
muy tristes por ello, me siento existen problemas del comportamiento. ciones de afectados por el TDAH, se
mal con lo que ha ocurrido”. Utilizando varias simultáneamente se ofrecen talleres de este tipo de manera
• Técnica de extinción: sirve para incrementa la probabilidad de esta- periódica, tanto individuales como
eliminar problemas de conducta. blecer la modificación en la conducta grupales(11,15).
Se emplea cuando existen episo- problemática. Debe ser el tratamiento Existen otras técnicas de interven-
dios intrusivos o explosivos que inicial cuando los síntomas son leves, el ción sobre el paciente que presentan
provocan situaciones de conflicto impacto del trastorno es mínimo, hay resultados de efectividades dispares y,
con educadores o familiares. Para discrepancia notable sobre los síntomas en ocasiones, contradictorios. Quizás
su aplicación, se debe ignorar la entre padres y profesores, el diagnós- la que ha aportado más evidencia cien-
conducta problemática que realiza tico de TDAH es incierto, los padres tífica positiva sea el neurofeedback.
el niño desde su comienzo. Para rechazan el empleo de medicación o en Consiste en un programa de entrena-
comprender mejor esta técnica, se niños menores de 5 años. La evalua- miento de pacientes mediante el con-
utiliza un ejemplo. Si la familia ción del tratamiento psicológico debe trol individual de las ondas cerebrales
acude a un restaurante a almorzar y estar igualmente monitorizada por el utilizando tecnología electroencefalo-
el niño presenta conductas negati- médico(17). gráfica. El objetivo es incrementar la
vas y desafiantes continuas, se debe actividad beta y disminuir la actividad
ignorar la intromisión que realiza. Intervención sobre el theta, para mejorar la atención y pro-
Las primeras veces que se utiliza la porcionar una medida fisiológica de
ignorancia existe un incremento del
paciente auto-control(11).
negativismo y el desafío, ya que el La psicoterapia cognitiva y el entrena-
niño estaba acostumbrado a ser el miento en habilidades sociales, técnicas Apoyo escolar
centro de atención cuando ahora no de resolución de problemas y estrategias
lo es. de auto-ayuda son algunos de los métodos La intervención escolar incluye aspec-
• Técnica del contrato de contingen- más utilizados en la intervención sobre el tos académicos, sociales y conductuales.
cias: un contrato de contingencias paciente.
es un documento que recoge los Se debe establecer un programa
resultados de una negociación. Existen varias técnicas que se individualizado que permita resolver
Se establece por escrito después emplean para mejorar las dificultades o mitigar las dificultades que pueden
del periodo en el que el educador de los síntomas nucleares o de otros aparecer en el ámbito escolar. Los
o familiar del niño o adolescente síntomas que aparecen en situación de programas pueden incluir: adapta-
discuten sobre un tema sobre el que comorbilidad en el TDAH(11). ciones en el aula, entrenamiento para
existen posturas distantes. Al fina- La psicoterapia cognitiva com- docentes, técnicas de modificación
lizar la negociación, se plasma en prende una serie de técnicas psicoló- de conducta, aplicación de normas
el documento los resultados de la gicas que se utilizan para modificar y límites, presentación de las tareas,
misma y se mencionan los objetivos determinados pensamientos, creencias sistemas de evaluación del alumno
y las concesiones que las dos partes o actitudes que presenta un paciente. con TDAH, etcétera. Cuando existen
han realizado. También debe reco- Están dirigidas a reestructurar los dificultades del aprendizaje, es esen-
ger las consecuencias de que alguna pensamientos de los niños y lograr cial un tratamiento pedagógico de
de las dos partes rompa el contrato. nuevas conductas facilitadoras de la enseñanza en las habilidades y com-

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petencias académicas alteradas, y si han de llevarse a cabo para estos alum- utilizar los manuales y páginas web
la repercusión es muy importante, las nos(10,19). Estos protocolos coinciden en apropiados para ello.
escuelas deberían llevar a cabo adap- muchos aspectos, incluidos los aspectos • Realizar una adecuada aproxima-
taciones específicas para ayudarles en evaluativos, en los que se especifica que ción terapéutica inicial mediante el
el aula(10,18,19). teniendo en cuenta las dificultades de empleo de terapia farmacológica y
Los niños y adolescentes con este alumnado para mantener la aten- no farmacológica.
TDAH requieren: ción y concentración durante periodos • Controlar el ajuste general del
• Adaptaciones de las técnicas de prolongados, con el objetivo de mejo- niño a su entorno, estableciendo
evaluación (que no de los criterios rar su rendimiento en los exámenes o las recomendaciones precisas para
de evaluación) de muy fácil apli- pruebas escritas, se facilitará al alumno su consecución.
cación y coste cero, que no afec- la posibilidad de realizarlos de forma • Derivar a las familias a recursos
tan directamente a los elementos oral o a través de ordenador, excepto en especializados presentes en la zona,
del currículum académico oficial. los aspectos relacionados con la lectura tales como: asociaciones de pacien-
Esto se hace con el fin de respon- y la escritura en Lengua Castellana y tes con TDAH, talleres organiza-
der adecuadamente a las necesi- Literatura o Lengua Extranjera. Ade- dos por la Consejería de Sanidad,
dades educativas específicas que más, los mismos protocolos recomien- etc.
pueden presentar los alumnos con dan el desarrollo de las pruebas escritas • Asesorar sobre los tratamientos que
TDAH. Es importante estructurar en dos sesiones como mínimo, obser- no han demostrado una efectividad
y adaptar las pruebas de aprendizaje vando la necesaria flexibilidad en su clínica.
(exámenes, controles, etc.)(19). duración y dar más tiempo si es nece-
• Pautas para mejorar la atención: sario. Las preguntas de los exámenes Bibliografía
establecer contacto visual y acer- se presentarán por escrito para evitar la
carse al niño. Conviene que el lentitud de otros procedimientos como Los asteriscos ref lejan el interés del artículo a
alumno esté sentado cerca del pro- la copia o el dictado, con la inclusión de juicio del autor.
fesor y lejos de motivos de distrac- preguntas o ítems de un mismo tipo, 1.*** Díez A, Soutullo C. “Tratamiento no
ción. para evitar así la mayor posibilidad de farmacológico del trastorno por défi-
cit de atención e hiperactividad”. En:
• Pautas para mejorar la compren- error o confusión derivados de una TDAH en Pediatría. (Rodríguez Her-
sión: utilizar instrucciones claras y combinación de formas. Durante el nández PJ, Coord.). Madrid: inScience-
sencillas. Se debe verificar que el examen se procederá a dar las oportu- Communications; 2013. p. 101-15.
escolar comprende lo expuesto por nas indicaciones de apoyo, tales como 2.** Hidalgo MI, Rodríguez PJ. Trastorno
el profesorado y darle la oportuni- el control del tiempo y la recomenda- por Déficit de Atención con Hiperactivi-
dad para que pregunte. ción de repaso de lo realizado previo a dad. En: Tratado de Pediatría Extrahos-
• Pautas para el trabajo diario: posi- su entrega. También se señala que es pitalaria (2ª Edición). Madrid: Ergon;
2011. p. 1339-51.
bilidad de usar otros medios para conveniente dar a conocer las fechas
presentar trabajos haciendo uso de de los exámenes con antelación. Por 3.** The MTA Cooperative Group. A 14
month randomized clinical trial of
ordenadores, diagramas y dibujos. último, los exámenes o pruebas escri- treatment strategies for attention-defi-
Subrayar con rotuladores las pala- tas finales o parciales no deberán ser cit/hyperactivity disorder. Multimod-
bras claves o instrucciones (esto le los únicos instrumentos para evaluar a al Treatment Study of Children with
ayudará a discriminar de una forma este alumnado; es necesario que la eva- ADHD. Arch Gen Psychiatry. 1999;
56: 1073-86.
más eficiente la información rele- luación continua sea el procedimiento
vante). La atención mejora ante la empleado, tal como lo recoge la nor- 4. Wigal SB, Chae S, Patel A, Stein-
realización de tareas novedosas mativa de evaluación en la enseñanza berg-Epstein R. Advances in the treat-
ment of attention-deficit/hyperactivity
(color frente a blanco/negro, siem- básica(10,18). disorder: a guide for pediatric neurolo-
pre que sea posible presentaremos gists. Semin Pediatr Neurol. 2010; 17:
los ejercicios a color). El rendi- Función del pediatra de 230-6.
miento mejora cuando se da tiempo 5. Kaplan G, Newcorn JH. Pharmaco-
suplementario para tareas escritas.
Atención Primaria therapy for child and adolescent atten-
Se puede hacer un borrador antes Las principales funciones son las tion-deficit hyperactivity disorder. Pe-
diatr Clin North Am. 2011; 58: 99-120.
de la calificación final(19). siguientes:
• Coordinar todas las estrategias 6.*** Mena B, Nicolau R, Salat L, Tort P, Ro-
En algunas comunidades autó- terapéuticas que intervienen en mero B. El alumno con TDAH. 4ª ed.
Barcelona: Ediciones Mayo, S.A.; 2011.
nomas como: Navarra, Canarias, la el tratamiento multimodal del
Rioja o Cataluña, existen protocolos TDAH. 7. De Burgos R, Barrios M, Engo R, et
al. Trastorno por Déficit de Atención
de actuación con niños con TDAH en • Aportar la información necesaria con Hiperactividad. Guía para padres y
ambientes educativos donde se inclu- sobre el TDAH según criterios educadores. Barcelona: Editorial Glosa,
yen las adaptaciones pertinentes que científicos y de utilidad. Se deben S.L.; 2011.

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Plan de tratamiento multimodal del TDAH. Tratamiento psicoeducativo

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11.*** Hodgson K, Hutchinson AD, Denson
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ioral treatments for attention-deficit/ Documento elaborado por un equipo de expertos
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el punto de vista sanitario, educativo y social, y Terapia de Conducta. Madrid: Pirámide;
13. Rodríguez PJ. Trastornos del compor- pretende incrementar el conocimiento sobre el 2001.
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949-58. ticos sobre las distintas técnicas que existen para
14. Rodríguez Hernández PJ, Barrau Alon- - Grupo de trabajo de la Guía de Práctica actuar sobre el comportamiento. Incluye ejemplos
so VM. Trastornos del comportamiento. Clínica sobre el Trastorno por Déficit de prácticos y varios capítulos sobre intervención
Pediatr Integral. 2012; 16: 760-8. Atención con Hiperactividad (TDAH) cognitiva.
en Niños y Adolescentes. Fundació
15. Rodríguez Hernández PJ, Martín Fer- Sant Joan de Déu, coordinador. Guía - Soutullo C, Díez A. Manual de Diag-
nández-Mayoralas D, Fernández-Jaén de Práctica Clínica sobre el Trastorno nóstico y Tratamiento del TDAH. Ma-
A. El Trastorno por Déficit de Aten- por Déficit de Atención con Hiperacti- drid: Editorial Médica Panamericana;
ción/Hiperactividad. Pediatr Integral. vidad (TDAH) en Niños y Adolescentes. 2007.
2011; 15: 766-75. Plan de Calidad para el Sistema Nacio- Es uno de los manuales de referencia sobre el
16. Henggeler SW, Sheidow AJ. Empirically nal de Salud del Ministerio de Sanidad, TDAH, realizado por dos de los mayores exper-
supported family-based treatments for Política Social e Igualdad. Agència tos nacionales en el tema. Incluye un apartado
conduct disorder and delinquency in d´Informació, Avaluació i Qualitat amplio sobre el tratamiento multimodal.

630 PEDIATRÍA INTEGRAL


Plan de tratamiento multimodal del TDAH. Tratamiento psicoeducativo

Caso clínico

José, de 13 años de edad y diagnosticado de trastorno mente, especialmente en el área del lenguaje y en inglés.
por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), subtipo Además, comienza a acudir a la asociación provincial de
combinado, realiza una visita a su pediatra en el Centro de madres y padres de niños con TDAH, en donde realiza pro-
Salud debido a un empeoramiento de su comportamiento gramas periódicos de psicoterapia conductual (habilidades
y a una disminución importante en el rendimiento escolar. sociales, técnicas de resolución de conflictos). En la misma
Acude acompañado por su madre, quien señala que la con- asociación, sus padres realizan un programa psicoeducativo,
flictividad se ha incrementado en todas las áreas desde que en donde asimilan los aspectos más importantes del TDAH y
pasó del colegio al instituto (actualmente, realiza primero aprenden a manejar las dificultades conductuales mediante
de la E.S.O.). Destacan las peleas con compañeros (2 en un programa de entrenamiento en técnicas de modificación
el último mes) y comportamientos impulsivos con episodios de la conducta. En el colegio, la orientadora realiza una
explosivos ante la frustración, que no llegan a acompañarse evaluación en la que destaca, además de la existencia de
de agresividad física pero si verbal y que manifiesta especial- impulsividad y dificultades de atención, la merma en áreas
mente en el contexto familiar. La madre refiere que después de la función ejecutiva como: capacidad de planificación,
de comenzar el instituto su “carácter cambia”. Aumenta organización, generación de hipótesis o capacidad de anti-
la irritabilidad y “parece que todo le molesta”. Desde que cipación. En el mismo informe, figura la existencia de un
se levanta por la mañana está “enfadado con el mundo”. nivel de capacidad de aprendizaje en el área lingüístico entre
Además, las notas han empeorado mucho. El curso pasado 6 meses y 1 año por debajo de lo que le correspondería según
aprobó todas las asignaturas con mucha dificultad y después la edad. Se realiza apoyo académico mediante un programa
de tener suspendido el lenguaje hasta la última evaluación. de adaptación individualizado para alumnos con TDAH. Es
En este curso, ha suspendido 4 asignaturas en la primera importante destacar que hasta los 12 años de edad, aunque
evaluación y 7 en la segunda. existen algunos problemas conductuales puntuales, las difi-
Entre los antecedentes personales, destaca que es hijo cultades principales se encuentran en el rendimiento escolar.
único, convive con su padre y su madre. Nacimiento a las Después de realizar una anamnesis detallada y de hablar
31 semanas (Recién Nacido Pretérmino de Peso Adecuado a solas con el adolescente, el pediatra solicita un análisis de
a la Edad Gestacional), sin problemas neo o perinatales de tóxicos en orina que resulta negativo. Se constata que desde
consideración. No existen otros antecedentes personales o que comienza el instituto no existe ningún tipo de adapta-
familiares de interés. ción para alumnos con TDAH y que han dejado de acudir
El diagnóstico de TDAH se realiza a los 7 años de edad. a los programas de la asociación debido a que los padres
En ese momento se objetiva la presencia de síntomas de consideran que ya tiene suficiente edad para que asuma
inatención, hiperactividad e impulsividad con repercusión sus propias responsabilidades en la vida. El pediatra asume
en los ámbitos escolar y familiar. Aunque presentaba esas que un porcentaje importante de las dificultades que han
características con anterioridad, no interferían de manera aparecido en este curso se deben a la ausencia de programas
significativa en su día a día. Las dificultades en la atención de intervención psicosocial (no existe adaptación escolar, el
producen rendimiento escolar deficiente, la hiperactividad y niño y su familia no han continuado con los programas de
la impulsividad hacen que el niño no pueda permanecer en el entrenamiento conductual). Además han aflorado las difi-
asiento, se levanta constantemente en clase y molesta a los cultades en la capacidad de planificación y organización,
compañeros. Con frecuencia tiene peleas con otros niños de debido al concepto erróneo de que por su edad ya debe de
su clase, con los hijos de los amigos de sus padres y con sus asumir sus responsabilidades en organización. Se remite a la
primos, por lo que dejan de asistir a reuniones familiares. En familia de nuevo a la asociación y se señala la importancia de
ese instante comienza tratamiento con metilfenidato a dosis la ayuda académica y del soporte en la organización de los
de 1 mg/kg/día, los síntomas descritos mejoran y disminuye estudios, así como de tomar en cuenta la repercusión en el
la conflictividad en todas las áreas. A pesar de esa mejoría comportamiento que tiene la disminución de la autoestima
conductual, el rendimiento escolar no mejora significativa- y la motivación en los pacientes con TDAH.

PEDIATRÍA INTEGRAL 631


A continuación, se expone el cuestionario de acreditación con las preguntas de este tema de Pediatría Integral, que
deberá contestar “on line” a través de la web: www.sepeap.org.
Para conseguir la acreditación de formación continuada del sistema de acreditación de los profesionales sanitarios de
carácter único para todo el sistema nacional de salud, deberá contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se
podrán realizar los cuestionarios de acreditación de los diferentes números de la revista durante el periodo señalado
en el cuestionario “on-line”.

Plan de tratamiento c. Su utilización es compleja y Caso clínico


multimodal del TDAH. difícil, por lo que solo se reco- 22. Sobre el diagnóstico del paciente
Tratamiento psicoeducativo mienda cuando el terapeuta referido en el caso clínico, señale
está muy especializado en su la respuesta INCORRECTA:
17. La intervención psicosocial en el empleo. a. Estaría indicado realizar un
TDAH incluye las siguientes es- d. Es la técnica psicológica más EEG o una prueba de neuroi-
trategias excepto (señale la INCO- efectiva en el TDAH. magen debido a la mala evolu-
RRECTA): e. Se basa en explicar la etiología ción del paciente.
a. Tratamiento farmacológico. del TDAH a padres y profeso- b. En el caso clínico expuesto, la
b. Psicoeducación. res. información aportada por el
c. Intervención conductual. 20. Sobre la aplicación de castigos colegio ayuda en el diagnóstico.
d. Apoyo escolar. como método conductual en el c. Los test utilizados por la orien-
e. Intervención sobre el paciente. TDAH, señale la respuesta IN- tadora pueden ayudar en el
18. La psicoeducación se define como CORRECTA: diagnóstico, pero no lo confir-
(señale la CORRECTA): a. Los castigos deben ser frecuen- man.
a. El proceso por el cual se entrena tes para que el niño interiorice d. El diagnóstico de TDAH está
a los padres en resolver los pro- sus errores. correctamente realizado.
blemas de conducta del paciente b. El tiempo del castigo debe ser e. El TDAH que presenta el
con TDAH. corto. paciente se acompaña de difi-
b. La información que se envía a c. Es mejor utilizar el castigo de cultades en la organización y
los profesores sobre las estrate- manera puntual, con poca fre- planificación.
gias para resolver las dificulta- cuencia. 23. Señale la respuesta CORRECTA
des de aprendizajes del alumno d. Es mejor argumentar el castigo en relación al paciente de la histo-
con TDAH. en impersonal. ria clínica:
c. La información sobre la etiolo- e. Todas las anteriores son inco- a. Se debería interrumpir el trata-
gía del TDAH que se aporta al rrectas. miento farmacológico cuando el
paciente. 21. Señale la respuesta que considere paciente llega al instituto para
d. Las explicaciones que se dan a CORRECTA en relación al apoyo observar si necesita seguir con
los padres sobre el tratamiento escolar en el alumno con TDAH: él o no.
del TDAH. a. Nunca se sentará cerca del pro- b. El inicio del tratamiento con-
e. La información útil y basada en fesor para que pueda desarrollar ductual se realizaría de nuevo
la evidencia científica sobre el su autonomía. a los 15 o 16 años, para no
TDAH que se aporta a educa- b. No es recomendable adaptar interferir con el desarrollo de
dores, pacientes y padres. las técnicas de evaluación a sus la adolescencia.
19. Señale el enunciado CORREC- necesidades. c. Antes de iniciar el tratamiento
TO en referencia a la utilización c. Es poco beneficioso dar más conductual, hay que interrum-
de la intervención conductual en tiempo para la realización de pir el tratamiento farmacoló-
el TDAH: los exámenes. gico, para comprobar la efecti-
a. Solo se puede utilizar cuando d. E s i mp or t a nt e e v a lu a rlo vidad de los mismos por sepa-
el tratamiento farmacológico mediante un único examen rado.
está establecido como mínimo final. d. La intervención conductual se
un año antes. e. Se deben establecer ayudas debe iniciar de manera precoz,
b. Es la intervención no farmaco- compensatorias adaptadas a sus conjuntamente con la continua-
lógica menos efectiva. necesidades. ción del tratamiento farmacoló-

632 PEDIATRÍA INTEGRAL


Plan de tratamiento multimodal del TDAH. Tratamiento psicoeducativo

gico, para evitar la progresión sobre la mala evolución en programas de entrenamiento


del cuadro clínico. este curso. Es mejor que en el conductuales (como parte de
e. El pediatra no debe recomen- colegio no sepan que el niño una terapia multimodal).
dar el comienzo del tratamiento tiene un problema para evitar d. No se ha comprobado que los
conductual sin consultar con un la estigmatización. programas de entrenamiento
psicólogo o psiquiatra infantil. b. No está indicada la adaptación conduct ua l sean útiles en
24. Señale la respuesta que considere escolar, debido a que el niño ya pacientes como el descrito.
CORRECTA en relación al apoyo tiene mucha edad y está en el e. Cuando el paciente tiene un
escolar, en el alumno con TDAH instituto. tratamiento psicofarmacoló-
referido en la historia clínica: c. Es importante comenzar con gico, es conveniente no utilizar
a. El pediatra no debe contactar la adaptación escolar y ade- terapia psicológica.
con el instituto para informar más, que los padres acudan a

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