Hernia diafragmática congénita

Juan A Tovar 1
Resumen
La hernia diafragmática congénita (HCD) se define por la presencia de un orificio en el diafragma, más a menudo izquierdo y posterolateral que
permite la herniación del contenido abdominal en el tórax. Los pulmones son hipoplásicos y tienen vasos anormales que causan insuficiencia
respiratoria e hipertensión pulmonar persistente con alta mortalidad. Alrededor de un tercio de los casos tienen malformaciones
cardiovasculares y en menor proporción tienen defectos esqueléticos, neuronales, genitourinarios, gastrointestinales u otros.  CDH puede ser
un componente de los síndromes de Pallister-Killian, Fryns, Ghersoni-Baruch, WAGR, Denys-Drash, Brachman-De Lange, Donnai-Barrow o
Wolf-Hirschhorn. Algunas anomalías cromosómicas también involucran CDH. La incidencia es <5 en 10,000 nacidos vivos. La etiología es
desconocida, aunque clínica, La evidencia genética y experimental apunta a alteraciones en la vía de señalización de los retinoides durante la
organogénesis. El diagnóstico prenatal a menudo se realiza y esto permite el control prenatal (corrección abierta de la hernia en el pasado y
obstrucción traqueal fetoscópica reversible hoy en día) que puede estar indicada en casos con hipoplasia pulmonar severa y pronóstico
desalentador. El tratamiento después del nacimiento requiere todos los refinamientos de la atención crítica, incluida la oxigenación por
membrana extracorpórea antes de la corrección quirúrgica. Las mejores series de hospitales informan una supervivencia del 80%, pero se
mantiene alrededor del 50% en estudios poblacionales. La enfermedad crónica del tracto respiratorio, los problemas del neurodesarrollo, la
pérdida auditiva neurosensorial y el reflujo gastroesofágico son problemas comunes en los sobrevivientes. Mucha más investigación sobre
varios aspectos de esta grave condición está justificada.
Definición
La CDH consiste en un defecto posterolateral del diafragma, generalmente localizado en el lado izquierdo, que permite el paso de las vísceras
abdominales hacia el tórax. El mediastino se desplaza hacia el lado contralateral, los pulmones son hipoplásicos (Figura (Figura 1) y sus
arteriolas son anormales causando hipertensión pulmonar. Las funciones respiratorias y cardiovasculares están severamente comprometidas
en el nacimiento y esto, junto con las malformaciones frecuentemente asociadas, causan una considerable mortalidad y morbilidad. La CDH
fue descrita hace muchos años [ 1 , 2 ] pero la supervivencia después de la reparación no fue alcanzada hasta el siglo XX.  Pioneros de la cirugía
pediátrica [ 3] informaron una mortalidad sorprendentemente baja hasta que la gravedad real de la afección surgió cuando se consideraron
abortos, mortinatos y muertes prehospitalarias, agregando una "mortalidad oculta" a las debilidades operatorias y postoperatorias [  4 ]. La
fisiopatología de la insuficiencia pulmonar y la hipertensión pulmonar persistente que amenazan la supervivencia se comprenden mejor en la
actualidad, pero los resultados siguen siendo decepcionantes ya que todavía se informan muertes cercanas al 50% cuando todas las muertes
se toman en cuenta en series poblacionales [ 5 ]. El tratamiento de la CDH sigue siendo uno de los principales desafíos de la medicina y de la
cirugía perinatal, y justifica una investigación activa sobre sus mecanismos.
Epidemiología
La CDH es una condición rara que ocurre en <1-5: 10000 nacimientos [ 6 ]. Parece ser un poco más frecuente en los hombres y menos
frecuente en los negros [ 7 , 8 ].
Características clínicas
La CDH puede detectarse durante la vida fetal cuando la ecografía de detección demuestra la hernia del intestino y / o el hígado en el tórax.  El
polihidramnios puede conducir al diagnóstico prenatal en algunos casos graves [ 9 ].
Los síntomas neonatales de la CDH se anuncian por dificultad respiratoria con oxigenación insuficiente, abdomen excavado con protrusión
esternal y desplazamiento de los sonidos cardíacos hacia el lado contralateral.  En casos severos, los puntajes de APGAR a 1 y 5 minutos son
bajos [ 10 , 11 ]. Los soplos respiratorios están ausentes o disminuidos en el lado afectado. A menos que se realice un tratamiento enérgico, la
afección respiratoria se deteriora rápidamente hasta que el paciente muere. Los síntomas de un intercambio de gases insuficiente están
asociados con los de hipertensión pulmonar persistente [ 12 , 13] causados por constricción arteriolar y cierre del lecho arterial pulmonar que
obliga al mantenimiento de un patrón de circulación fetal persistente en donde la sangre del ventrículo derecho se desvía hacia el corazón
izquierdo impidiendo el intercambio efectivo de gases. En algunos casos, esta hipertensión pulmonar interviene después de algunas horas
durante las cuales tuvo lugar la adaptación a un patrón circulatorio postnatal con circulación pulmonar patente.  La hipoxia, acidosis, estrés u
otras causas pueden poner fin a este período de "luna de miel" y restablecer el patrón fetal [ 14 ].
En algunos casos sin síntomas neonatales, la CDH puede manifestarse a cualquier edad por dificultad respiratoria leve o incluso puede ser un
hallazgo inesperado durante un chequeo médico por otras razones [ 15 ]. En estos casos, un saco herniario está presente con mayor frecuencia
[ 16 ].
Otros órganos pueden estar implicados en la CDH [ 17 ] porque las malformaciones asociadas son frecuentes [ 18 ]. El corazón y los grandes
vasos a menudo son anormales en pacientes con CDH. Defectos cardiovasculares como defecto del tabique ventricular peri-membranoso,
anomalías del flujo cardíaco (tetralogía de Fallot, doble salida del ventrículo derecho, transposición de grandes vasos y otros) y grandes vasos
anormales (arco aórtico derecho, arco aórtico doble, tronco arterioso, arterias subclavias anormales) y otros se encuentran en
aproximadamente un tercio de los pacientes con CDH [ 19 , 20 ]. La hipoplasia cardíaca, particularmente del lado izquierdo [ 21 ], también se
ha descrito [ 22 ], pero su participación en el cuadro clínico aún no está clara.
Defectos musculoesqueléticos como anomalías de extremidades o del número y forma de cuerpos vertebrales y / o costillas [ 18 , 23 - 25 ],
defectos del tubo neural [ 18 , 26 ], defectos de la pared abdominal [ 27 ], defectos craneofaciales [ 28 ] o anomalías del tracto urinario [ 29 ]
también se han encuentrado. Las células C parafoliculares [ 30 ] y la inervación entérica son deficientes y podrían ser responsables de algunas
disfunciones [ 31 ]. Finalmente, la presencia del intestino en el tórax durante el desarrollo fetal tardío causa malrotación y / o malfunción [ 32 ]
que puede complicar aún más la enfermedad [ 33].
Etiología
Las causas de CDH son en gran parte desconocidas. La mayoría de los casos son aislados, pero se observan malformaciones asociadas [ 34 ], a
veces como componentes de Pallister-Killian y Fryns [ 35 ], Ghersoni-Baruch [ 36 ], WAGR y Denys-Drash [ 29 , 37 ], Brachman-De Lange [ 38],
síndromes de Donnai-Barrow [ 39 ] o Wolf-Hirschhorn [ 40 ]. La CDH también se observa en algunas anomalías cromosómicas, relacionadas o
no con estos síndromes, como la tetrasomía 9p [ 41 ], la duplicación de 11q23-qter [ 42 ], 15q24-26 [ 43 ], 15q26 [ 44 ], 1q41-q42.12 [ 39 ,45 ] y
eliminaciones de 8p23.1 [ 46 ]. Null-mice para varios genes, como los factores de transcripción shh Gli 2 y Gli3 [ 47 ], Slit3 [ 48 , 49 ], COUP-TFII
[ 50 ], Fog2 [ 51 ], Wt1 [ 52 ] y FGFLR-1 [ 53 ] tienen CDH.
El orificio en el diafragma es causado por la separación retrasada o perturbada de los compartimentos torácico y abdominal del cuerpo por el
cierre de los canales pleuroperitoneales embrionarios efectuados por el crecimiento de la placa mesenquimal post-hepática y de los pliegues
pleuroperitoneales [ 54 - 57 ].
La CDH ocurre con mayor frecuencia en el lado izquierdo (4: 1) [ 58 ]. En algunos casos raros [ 59 ], el defecto es una verdadera agenesia del
hemidiafragma [ 60 ], pero en la mayoría de los casos se limita al área posterolateral. Con menos frecuencia, hay un saco herniario carente de
fibras musculares [ 16 ]. Cuando el defecto se localiza en el lado izquierdo, el tórax puede contener intestino delgado y grueso, el bazo, el
estómago, el lóbulo izquierdo del hígado y, ocasionalmente, el riñón. Las CDH del lado derecho generalmente contienen parte del lóbulo
derecho del hígado y algunas veces del intestino y / o el riñón.
El pulmón es obviamente hipoplásico en el lado de la hernia, pero el contralateral también se ve afectado en un grado variable. El peso del
pulmón disminuye y el número de alvéolos se reduce debido a una ramificación insuficiente [ 61 ]. La madurez epitelial respiratoria se retrasa
con patrones de enfermedad de membrana hialina similares a los encontrados en prematuros [  62 ]. Se ha demostrado la deficiencia de
surfactante [ 63 - 65 ], aunque este tema es controvertido [ 66]. Las arterias bronquiolares distales tienen paredes muscularizadas y el grosor
de la pared se incrementa particularmente a expensas de las capas medias y adventicias [ 67 , 68 ].
La hipoplasia pulmonar, la inmadurez y el engrosamiento arteriolar que acompañan a la HCD humana pueden deberse a la compresión
prenatal del pulmón por las vísceras herniadas. Todas estas lesiones se pueden reproducir mediante la creación quirúrgica de un CDH en
conejos [ 69 - 71 ] corderos [ 72 - 74 ] y primates [ 75 ]. Estos modelos se utilizaron para investigar diversos aspectos de la HDC y también para
el desarrollo de cirugía fetal [ 76 - 81] Sin embargo, las malformaciones asociadas están ausentes en estos modelos mecánicos o quirúrgicos y
esto limita en cierta medida su validez como herramientas de investigación. De hecho, la suposición de que la hipoplasia pulmonar es
puramente mecánica es probablemente incorrecta porque ya está presente en los modelos teratogénicos de CDH antes de que se haya
producido una hernia. Una patogénesis de "doble golpe" [ 82 ], en la cual el desarrollo anormal seguido de compresión causa hipoplasia
pulmonar es ampliamente aceptado. Independientemente del origen de las lesiones pulmonares, estas consisten en una ramificación
insuficiente de las vías respiratorias [ 61 , 63 , 83 ], superficie de intercambio de gases reducida, maduración sacculo-alveolar anormal
[ 64 , 84].] y arteriolas distales anormales muscularizadas [ 68 , 85 ].
Los modelos farmacológicos o teratogénicos de la CDH han sido cruciales para descubrir algunos mecanismos patogénicos.  La administración
prenatal de productos químicos oxidantes como el herbicida nitrofen (2,4-dicloro-fenil-p-nitrofenil éter), ácido 4-bifenil carboxílico, bisdiamina
y SB-210661, inducen la CDH en fetos de roedores. Estos productos químicos inhiben la retinol-deshidrogenasa-2 in vitro (RALDH-2), una
enzima clave para la producción de ácido retinoico (RA) [ 86 ]. Entre estos agentes, el nitrofen ha sido el más ampliamente utilizado
[ 54 - 56 , 87 - 97] debido a la semejanza sorprendente del defecto diafragmático, pulmonar y otros defectos asociados a los de la condición
humana (Figura . (Figura 2) La proliferación de los pliegues pleuroperitoneales se detiene en ratas con CDH [  98 ] y el momento de este arresto
probablemente condiciona la lateralidad del defecto. El factor de crecimiento fibroblástico (FGF) tipo 1 (FGFRL1) [ 99 ] y WT1 [ 97 ] están
regulados negativamente en estos diafragmas.
Aunque no se conoce bien el mecanismo por el cual se induce la CDH en estos modelos, es probable que haya alteraciones en la vía de
señalización de los retinoides, un regulador clave de la morfogénesis embrionaria [ 90 ]. Las ratas deficientes en vitamina A dan a luz cachorros
con CDH [ 100 ]. Las perturbaciones del metabolismo del AR causadas por nitrofeno se pueden aliviar mediante la adición de vitamina A o AR
[ 95 , 101 - 103 ]. Los pulmones hipoplásicos de ratas con CDH inducida por nitrofeno muestran una disminución de la síntesis de AR [ 104 ] y
un transporte de retinol deficiente [ 105 ], mientras que el AR rescata la hipoplasia pulmonar [ 93 ] probablemente al aumentar el COUP-TFII,
FOG2 y GATA4 [ 106] que se sabe que son necesarios para el desarrollo pulmonar y diafragmático [ 39 , 50 ]. Por otro lado, los ratones knock-
out compuestos para receptores de ácido retinoico (RAR) tienen fenotipos que involucran CDH y varias de las malformaciones asociadas
observadas en esta condición [ 107 ] mientras que el bloqueo de RAR con BMS493 induce CDH [ 108 ] y administración de BMS- 189453, un
antagonista de AR, a ratones preñados reproduce el fenotipo de CDH [ 109 ].
Una implicación similar de la vía de señalización retinoide es probable en la CDH humana porque el retinol y la proteína de unión al retinol se
redujeron en la sangre de un grupo de recién nacidos con esta malformación [  110 ]. Esto se ha confirmado recientemente en un estudio más
amplio de casos y controles [ 111 ]. Además, algunos de los genes implicados en la patogénesis de la CDH humana están estrechamente
relacionados con la señalización de los retinoides [ 112 - 115 ].
Otro factor que podría contribuir a la hipoplasia pulmonar en la HCD es la disminución de la presión de la vía aérea durante la vida fetal.  Los
fetos con atresia traqueal tienen pulmones grandes [ 116 , 117 ] mientras que la traqueostomía fetal induce hipoplasia pulmonar [ 118 ]. Se ha
demostrado que la peristalsis de las vías respiratorias es anormal en los explantes pulmonares de embriones de rata tratados con nitrofeno y
es probable que la disminución de la presión de las vías respiratorias pueda contribuir a la hipoplasia [ 92 , 119 ].
Diagnóstico
Como se mencionó anteriormente, la CDH a menudo se diagnostica por ecografía antes del nacimiento [ 120 , 121 ]. El intestino y / o el hígado
pueden estar en el tórax y los pulmones son pequeños. La exploración por US permite una evaluación detallada del corazón. El crecimiento
pulmonar se mide como una proporción del crecimiento de la cabeza. Esta relación de pulmón-cabeza (LHR) tiene algún valor pronóstico
[ 122 - 127 ] porque cuando está por debajo de 1, la supervivencia se ve comprometida [  125 , 128 , 129 ]. Sin embargo, la precisión de estas
mediciones es cuestionable [ 130 ] y otras alternativas se han desarrollado como la relación de área transversal de pulmón / tórax (L / T)
[ 126 , 131] o la volumetría por MRI [ 132 - 136 ]. La LHR observada a esperada (o / e LHR) parece ser un predictor confiable de gravedad
(requerimiento de parche, ECMO) y supervivencia [ 127 , 137 ]. La posición del hígado también tiene un valor indiscutible, ya que los casos con
hepatopatía requieren más apoyo de la ECMO y una peor supervivencia [ 138 - 140 ]. La posición intratorácica del estómago tiene menos valor
para este propósito [ 141 , 142 ]. Cuando el diagnóstico se realiza in útero , la amniocentesis a menudo se realiza para detectar aberraciones
cromosómicas [ 143 ] y puede ayudar a estimar la madurez pulmonar [ 64].]
Después del nacimiento, el diagnóstico se hace fácilmente sobre la base de los síntomas y los signos físicos. Una radiografía simple de tórax y
abdomen informa la posición de las vísceras herniadas. Los gases sanguíneos y el estado del pH reflejan la eficiencia del intercambio de gases y
otros índices derivados refinan esta evaluación [ 144 , 145 ]. La ecografía del corazón es necesaria para descartar malformaciones asociadas,
para medir el cortocircuito de derecha a izquierda y para estimar la gravedad de la hipertensión pulmonar [  146 - 148 ]. Las mediciones de los
diámetros de la arteria pulmonar y el uso de algunos índices derivados de ellos pueden facilitar esta tarea [  149 - 151] El US cardiaco es uno de
los métodos más confiables para determinar cuándo el paciente está "estabilizado".
Diagnóstico diferencial
Rara vez es necesario descartar otras afecciones porque con frecuencia la CDH se detecta antes del nacimiento y porque el diagnóstico es
fácil. El examen físico puede ser suficiente, pero pasar un catéter nasogástrico al estómago antes de una radiografía simple de tórax y
abdomen puede ayudar a localizar o detectar el desplazamiento esofágico. En algunos casos raros, los rayos X pueden sugerir una
malformación quística del pulmón, pero nuevamente la posición del estómago y el contorno de las burbujas de gas intraabdominales facilitan
la distinción de ambas afecciones.
Tratamiento antes del nacimiento
Desde la introducción del tamiz prenatal de rutina en EE. UU., Una gran proporción de fetos con CDH se diagnostica in útero. En ocasiones se
prefiere terminar la gestación, particularmente cuando existen aberraciones y síndromes cromosómicos [ 5 , 152 - 154 ]. La posibilidad de
instrumentación fetal dirigida para aliviar las consecuencias de la hernia se está convirtiendo en una alternativa progresivamente más
aceptable. Hace treinta años, Harrison y Coll. Comenzó un trabajo pionero en San Francisco con el objetivo de desarrollar modelos animales de
CDH para probar los efectos de la manipulación prenatal. Después de demostrar en corderos fetales que la compresión pulmonar condujo a la
hipoplasia pulmonar [ 73].] y que la descompresión prenatal revirtió esta condición [ 72 ], este grupo realizó el cierre quirúrgico de la CDH
[ 74 ] y más tarde, la demostración de reversión de hipoplasia pulmonar y engrosamiento arteriolar cuando el defecto diafragmático se reparó
antes del nacimiento [ 155 ]. La aplicación clínica de esta lógica condujo, con una estrecha consideración de todas las cuestiones éticas y
técnicas involucradas, a los primeros intentos de reparación prenatal de la CDH en fetos humanos [ 120 , 156 , 157 ]. La posición del hígado
fetal [ 138] y la demostración del efecto letal de la compresión de la vena umbilical durante la reducción fetal del lóbulo hepático izquierdo en
el abdomen durante la cirugía [ 74 ], limitó considerablemente el número de casos adecuados para este abordaje. Además, un estudio
aleatorizado demostró que la reparación fetal no produjo mejores resultados que el tratamiento posnatal óptimo [  158 ]. Se suspendió el
ensayo y se desarrolló un nuevo enfoque, basado en la observación de hiperplasia pulmonar en la obstrucción traqueal congénita. La evidencia
de que la presión de las vías respiratorias tenía algo que ver con el desarrollo pulmonar llevó a suponer que la oclusión traqueal durante la vida
fetal podría contrarrestar los efectos de la compresión pulmonar en fetos con CDH. Esto fue probado en el cordero fetal [ 77 , 78, 159 - 161 ] y
luego en el feto humano [ 162 , 163 ]. Otro ensayo aleatorizado se suspendió cuando se observó un acortamiento significativo de la gestación
en los fetos tratados de esta manera [ 164 ]. Sin embargo, los efectos de la oclusión traqueal fueron de hecho muy positivos en términos de
tamaño alveolar e histología [ 159 ]. Aparentemente, la maduración y la función del surfactante no mejoraron mucho, a menos que el tapón se
revirtiera antes del parto [ 165 ].
El desarrollo concomitante de cirugía mínimamente invasiva tuvo el efecto inmediato de hacer posible la oclusión traqueal con balón
fetendoscópica [ 75 , 163 ]. Se acumuló rápidamente una considerable experiencia y actualmente se están llevando a cabo ensayos aleatorios
que concentran estos esfuerzos en fetos con LHR por debajo de 1 considerado de otro modo inviable [  166 ]. Las sobrevidas cercanas al 50% en
este grupo son alentadoras [ 139 ] y ya se ha acumulado mucha información sobre la estructura, la madurez y la patología traqueal de los
sobrevivientes.
La evidencia experimental y clínica sugiere que la maduración bioquímica pulmonar se retrasa en fetos con CDH [  65 , 167 - 169 ] y esto llevó a
la propuesta de que este proceso se acelere mediante la administración de corticosteroides maternos, ya que se realiza para partos
prematuros. La evidencia de los beneficios de este medicamento no es totalmente convincente [ 170 , 171 ] y, por lo tanto, podría ser
necesario un ensayo multicéntrico [ 172 ].
Tratamiento después del nacimiento
Cuando se realiza un diagnóstico prenatal, es aconsejable dirigir a la madre a un centro perinatal terciario en el que se concentran todas las
habilidades obstétricas, neonatales y quirúrgicas [ 173]. La gestación debe prolongarse hasta cerca del término si es posible [ 174 ] (esto puede
ser difícil de lograr en casos con polihidramnios) y, aunque a menudo se prefiere [ 175 ], no hay evidencia de los beneficios del parto por
cesárea [ 174 , 176 , 177 ].
Cuando la HDC se vuelve sintomática después del nacimiento y en todos los casos diagnosticados prenatalmente, se debe implementar un
protocolo cuidadoso de asistencia respiratoria. Se debe llevar a cabo una intubación posnatal inmediata evitando la ventilación con mascarilla,
y se debe comenzar con ventilación mecánica de volumen pequeño, alta frecuencia y presión pico reducida.  La entrega de oxígeno debe
adaptarse para mantener los objetivos gasométricos preestablecidos. El surfactante se ha utilizado en un intento de compensar la inmadurez
bioquímica en bebés con CDH [ 178 , 179 ], pero esto no ha sido beneficioso [ 180 , 181].] El estómago se vacía a través de una sonda
nasogástrica y los accesos vasculares (venas periféricas y centrales, arteria umbilical) se aseguran para la infusión de líquidos, la administración
de medicamentos y el muestreo de sangre. Se inserta un catéter vesical y se monitorea la producción de orina. Luego, se inicia un período de
evaluación de posibilidad de intercambio de gases adecuado para adaptar todas las acciones a los hallazgos clínicos.  Si la oxigenación arterial
se mantiene por encima de un mínimo preestablecido, el pulmón probablemente será capaz de un intercambio de gases adecuado.  Las
mediciones de saturación de oxígeno percutánea preductal y posductal ayudan a evaluar tanto la idoneidad de los pulmones para mantener la
vida como la magnitud de la derivación de derecha a izquierda. Los medicamentos inotrópicos se usan según sea necesario y la función
cardíaca y las anomalías cardíacas se evalúan cuidadosamente.182 ].
Después de años de resultados frustrantes de la aplicación de los objetivos de asistencia respiratoria generalmente aplicados a otras
afecciones, se descubrió que el pulmón hipoplásico y probablemente inmaduro de la CDH estaba gravemente dañado por el suministro
excesivo de oxígeno y, particularmente, por la presión excesiva de las vías respiratorias que causaba neumotórax, barotrauma y volutrauma
[ 183 , 184 ]. La mortalidad disminuyó drásticamente y todas estas consecuencias adversas de la asistencia respiratoria se atenuaron cuando se
implementó una política de "ventilación suave" [ 185 ]. Ventilación espontánea cuando sea posible o alta frecuencia, ventilación a baja presión
(<20-25 cm H 2 O), sin relajación, alcalinización y adopción de objetivos gasométricos modestos (saturación preductal del 80-95%,
PaO 2alrededor de 60 mmHg e hipercapnia "permisiva" de hasta 60 mmHg) cambiaron drásticamente los resultados [  186 ]. Esta política ganó
adeptos progresivamente y hoy en día es el estándar en la mayoría de los países desarrollados [ 187 - 189 ].
La ventilación oscilatoria de alta frecuencia también se usa ampliamente en estos pacientes [  190- 192 ] en los que permite la oxigenación
adecuada y la eliminación de CO _{2} con presiones muy bajas en las vías respiratorias [ 193 ]. El daño pulmonar aparentemente se minimiza al
alcanzar los modestos objetivos gasométricos establecidos. Actualmente se está llevando a cabo un ensayo europeo multicéntrico [ 194 ].
El tiempo que estos tratamientos son necesarios varía ampliamente de un paciente a otro dependiendo del grado de hipoplasia pulmonar, de
la reactividad arteriolar y, por lo tanto, de la duración de la hipertensión pulmonar persistente y de las malformaciones asociadas,
particularmente las cardiovasculares.
El tratamiento de la hipertensión pulmonar es especialmente preocupante porque determina la derivación de la sangre no oxigenada de los
pulmones. Se han utilizado varios medicamentos: tolazolina [ 67 , 195 , 196 ] y prostaciclinas [ 197 , 198 ] se probaron primero, pero no
produjeron resultados suficientemente buenos. La prostaglandina 1E se usa ocasionalmente [ 199]. El óxido nítrico inhalado, un conocido
relajante de músculo liso es, a su vez, ampliamente utilizado [ 200 - 203 ] con resultados variables, aunque no hay pruebas sólidas de sus
beneficios [ 204].] Los inhibidores de la fosfo-diesterasa como el sildenafil, conocidos por su acción vasodilatadora, se usan actualmente en
algunos casos [ 205 ] pero, de nuevo, solo hay evidencia anecdótica de sus beneficios. Estos medicamentos se combinan con agentes
inotrópicos, como la dobutamina (hasta 20 mg / kg / min), la dopamina (<10 mg / kg / min) [  206 ] y también, a veces con vasoconstrictores
periféricos, como la adrenalina en dosis bajas, destinados a reduciendo la derivación al aumentar la presión en la circulación sistémica.
ECMO
La oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) puede ser un complemento útil en el tratamiento de la CDH. La canulación de tanto la
arteria carótida derecha y vena yugular y la conexión a un circuito con una cámara de intercambio de gas membrana permite la oxigenación y
disposición de CO 2 sin participación del pulmón que se conserva a pesar de cualquier insulto en la presión [  207 ]. Alternativamente, la ECMO
veno-venosa evita la canulación de la arteria carótida al tiempo que permite un intercambio de gases adecuado [ 208 - 210 ].
La ECMO puede considerarse como una red de seguridad mantenida hasta que se demuestre un intercambio de gases adecuado en los
períodos de prueba de destete. El hecho de que las instituciones, particularmente en EE. UU., que utilizaron libremente la ECMO [ 10 ]
obtuvieron resultados comparables a instituciones canadienses [ 211 ] que rara vez, o nunca lo usaron, arrojó alguna duda sobre la necesidad
real de este procedimiento complicado y arriesgado [ 12 , 212 ]. Los criterios para la indicación de ECMO son variables, pero se pueden resumir
de la siguiente manera: Incapacidad de alcanzar SatO 2 pre-ductal > 85% o satO 2posductal > 70%, índice de oxigenación (presión media de la
vía aérea × FiO 2 × 100 / PaO 2 ) ≥ 40 o la necesidad de altas presiones inspiratorias pico o a-AdO 2 mayor que 600 por 6 a 8 horas [ 213 ]. La
principal contraindicación es, por supuesto, la incapacidad de obtener SatO 2 > 80% en cualquier momento del tratamiento inicial con FiO 2 de
1. De hecho, los registros de ECMO mostraron que los peores resultados se obtuvieron precisamente en el grupo de pacientes CDH
[ 214 , 215 ]. Esto, junto con las limitaciones de la técnica (peso requerido por encima de 2000 g, necesidad de heparinización), atenuó algo el
entusiasmo inicial y la proporción de pacientes así tratados disminuyó en todas partes a cifras más razonables. Solo existen pruebas débiles de
los beneficios de la ECMO en este grupo particular de pacientes [ 216 ] .] porque solo se han llevado a cabo ensayos no aleatorizados
[ 171 , 212 ] y el único ECA informado en el Reino Unido no se dirigió específicamente a los bebés con CDH [ 217 ]. Esta técnica es
probablemente un buen complemento en un número limitado de pacientes en los que la hipoplasia pulmonar severa predicha haría imposible
un intercambio de gases adecuado o en aquellos en los que la inversión del patrón fetal de la circulación se vuelve inmanejable.
Reparación quirúrgica
La reparación quirúrgica de CDH solía ser en el pasado una emergencia que salvó vidas. En la actualidad se acepta que debe llevarse a cabo
solo después de que las funciones cardio-respiratorias sean estables. Una política de cirugía "retrasada" junto con una ventilación suave y, en
ocasiones, apoyo de ECMO produce los mejores resultados registrados. No está claro cuánto tiempo demorará la cirugía, pero algunos días e
incluso semanas pueden ser beneficiosos. El objetivo de todos los tratamientos preoperatorios es obtener la "estabilización" del paciente y
esto significa una oxigenación aceptable (PaO 2 > 40 mmHg) y eliminación de CO 2 (PaCO 2<60 mmHg) con presiones pulmonares estables
(<50% de la presión sistémica), derivación tolerable, buena función del miocardio y eliminación renal adecuada con fármacos inotrópicos
reducidos o retirados. Obviamente, no existen indicadores mágicos de estabilización (esto también puede ser imposible) y la decisión de
operar solo se toma después de alcanzar un consenso entre todos los actores de estos tratamientos.  Una vez más, cuando se revisa
críticamente, incluso los supuestos beneficios de una reparación diferida no se documentan de manera consistente [ 218 ].
En muchas instituciones, la operación se lleva a cabo en la UCI neonatal con el fin de minimizar los cambios que pueden aumentar el estrés
[ 219 - 221 ]. Bajo anestesia general, se realiza una incisión abdominal subcostal o transversal, las vísceras herniadas se reducen
cuidadosamente en el abdomen y el orificio diafragmático se cierra con suturas interrumpidas sin dejar un tubo intercostal.  Se usó un tubo de
forma rutinaria en el pasado [ 58 , 222 ] hasta que se descubrió que los tubos causan un aumento del trabajo respiratorio y una
sobredistensión del pulmón hipoplásico que puede reducir aún más la ventilación. Entonces se aconsejó una política sin cámara
[ 185 , 223] Cuando el defecto es demasiado grande, se usa un parche protésico para lograr el cierre [ 224 , 225 ]. Se sutura a los bordes del
orificio con suturas interrumpidas y, para evitar la tensión excesiva y la ampliación del hemitórax, la conosidad del parche puede ser
beneficiosa [ 226 ]. El uso de un parche parece aumentar el riesgo de re-herniación [ 227 - 230 ] aunque debe reconocerse que los pacientes
que requieren un parche tienen defectos más grandes que implican una mayor morbilidad [ 59 ]. Los colgajos de la pared abdominal o del
músculo dorsal ancho también se han utilizado para la reparación de la CDH [ 231 - 234 ].
La malrotación o no rotación generalmente está presente, pero esto rara vez es un problema en el recién nacido y la principal preocupación
del cirujano después de la reparación de la hernia es el cierre de la pared abdominal sin una presión excesiva [  235 , 236 ]. En algunos casos, es
necesario otro parche protésico en la pared abdominal para evitar el síndrome compartimental abdominal [ 237 - 239 ].
Desde el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva (MIS), se han propuesto enfoques toracoscópicos [ 240 - 246 ] o laparoscópicos
[ 247 ] para la reparación de CDH. Ambos son posibles (con o sin inserción de parche), aunque nunca se debe ignorar que esta reparación solo
se produce después de que se hayan asegurado las condiciones estables. Probablemente, MIS es un buen enfoque en los casos diagnosticados
durante la infancia o en los recién nacidos con síntomas menos graves. Sin embargo, algunas preocupaciones sobre este enfoque particular en
el período del recién nacido se han expresado sobre la base de la hipercapnia perioperatoria excesiva y la oxigenación cerebral postoperatoria
baja prolongada [ 248].] El riesgo de recurrencia luego de un abordaje mínimamente invasivo es similar al de la cirugía abierta en algunos
informes [ 246 ], pero en otras series sí se incrementó [ 248 , 249 ].
Pronóstico
El punto final de resultado principal es, por supuesto, la supervivencia y la amplia gama de cifras informadas es desconcertante.  Cuando solo
se informaron los resultados postoperatorios en el hospital, la supervivencia se acercó al 70% [  250 ] o más [ 189 , 251 , 252] Sin embargo,
aquellas instituciones con instalaciones de maternidad adjuntas que trataban en su mayoría recién nacidos, informaron una mayor
mortalidad. La introducción de ECMO, en paralelo con los avances en otros aspectos del tratamiento, mejoró los resultados y las principales
instituciones informaron que las supervivencias se acercaron al 90% aunque, a veces, sus estadísticas excluyeron aberraciones cromosómicas,
múltiples malformaciones e incluso algunos pacientes que no llegaron a la cirugía. Lo cierto es que aún hoy en día, si se tienen en cuenta
interrupciones del embarazo, abortos espontáneos, mortinatos, muertes prehospitalarias y / o preoperatorias y mortalidad quirúrgica, la
mortalidad real se encuentra todavía entre el 50% y el 60%. Pero si solo se consideran las estadísticas hospitalarias, ha habido un claro
progreso en los resultados. Muchas instituciones y registros multiinstitucionales informan de 70% a 80% de supervivencia con algunas
instituciones alcanzando un máximo del 90%. Las hernias del lado derecho parecen tener un peor pronóstico que las del lado izquierdo y
pueden requerir más apoyo de la ECMO [253 - 255 ].
Otras complicaciones en el hospital pueden ocurrir después de la reparación de CDH. Los derrames pleurales y el quilotórax pueden requerir
tratamiento nutricional, medicación y drenaje [ 256 - 260 ].
La enfermedad crónica del tracto respiratorio es frecuente en estos pacientes. La hipoplasia pulmonar puede reducirse solo en parte durante
los primeros meses de vida y puede haber toxicidad por oxígeno, barotrauma y volutrauma incluso después de una ventilación suave.  La
verdadera displasia broncopulmonar es relativamente frecuente en los supervivientes [ 250 , 261], y algunos de ellos requieren oxígeno en su
hogar por largos períodos de tiempo [ 228 , 251 ]. Se han reportado enfermedades pulmonares restrictivas [ 262 - 264 ] y obstructivas
[ 263 - 265 ] en sobrevivientes de CDH muchos años después de la operación y la rigidez diafragmática y deformidades torácicas también
pueden jugar un papel menor en la enfermedad pulmonar crónica [ 266].- 268 ].
El reflujo gastroesofágico es frecuente en los sobrevivientes de CDH. El cabestrillo diafragmático puede estar mal formado o ausente y la
reparación cambia la anatomía de la región. Además, la mala rotación puede retrasar el vaciamiento gástrico y el balance anormal de
presiones en el tórax y el abdomen en el curso del ciclo respiratorio facilita el paso retrógrado de los contenidos gástricos al esófago
[ 269 ]. Finalmente, hay evidencia de inervación entérica anormal en la CDH y es probable que la peristalsis esofagogástrica sea anormal
[ 96 , 270 ]. El reflujo puede complicar la enfermedad respiratoria preexistente y, por todos estos motivos, una proporción considerable de
estos pacientes [ 271 , 272].] responden mal al tratamiento médico y finalmente requieren una cirugía antirreflujo [ 227 , 273 - 276 ]. Se ha
propuesto la diversión-doplicación profiláctica durante la reparación quirúrgica en pacientes con CDH [ 277 ].
Los déficits del neurodesarrollo son siempre posibles en estos pacientes en quienes la oxigenación cerebral fue marginal durante largos
períodos de tiempo y particularmente cuando la OMEC requirió oclusión vascular importante [ 228 , 278 - 283 ]. La sordera neurosensorial
ocurre en una pequeña proporción de niños que sobreviven a la CDH [ 283 - 290 ]. Esto es progresivo [ 287 , 291 ] y generalmente se considera
que se debe a tratamientos antibióticos prolongados [ 288 ]. Sin embargo, otros recién nacidos con tratamientos similares sufren esta sordera
más raramente y se debe reconocer que quizás los pacientes con CDH tienen una sensibilidad particular o un defecto de desarrollo del oído
interno.
Otras secuelas son posibles en este grupo particular de pacientes. Esto y las frecuentes malformaciones asociadas requieren un seguimiento a
largo plazo y un apoyo permanente.
Asesoramiento genético
La mayoría de los casos son esporádicos, pero hay algunos informes de grupos familiares que sugieren patrones de herencia multifactorial
[ 292 - 296 ] en lugar de ser autosómicos recesivos [ 297 , 298 ]. Los aspectos genéticos de la CDH se abordaron recientemente
[ 299 - 302 ]. Dos tercios de estos casos fueron varones y el riesgo de recurrencia en sibs es del 2% [ 294 ].
Preguntas no resueltas
La CDH sigue siendo uno de los problemas más difíciles de la perinatología y la cirugía neonatal. Sus mecanismos están empezando a revelarse,
pero la gravedad del pulmón y otras lesiones requieren el uso de todo el arsenal de cuidados neonatales sofisticados.  Esto, junto con la rareza
de la condición, hace que el establecimiento de protocolos de gestión sólidos basados en la evidencia sea muy difícil. Las perspectivas de la
manipulación fetal o incluso del tratamiento farmacológico profiláctico aún se encuentran en una etapa embrionaria y, muy probablemente,
esta condición seguirá siendo un tema candente de investigación en los próximos años.
Conclusiones
La CDH es una condición compleja probablemente causada por señalización molecular alterada durante la organogénesis.  El orificio
diafragmático se acompaña invariablemente de hipoplasia pulmonar con hiperreactividad vascular que causa un intercambio gaseoso
deficiente e hipertensión pulmonar persistente. Además, otras malformaciones que complican aún más el curso clínico pueden estar
presentes. Todos los esfuerzos están dirigidos a mejorar el crecimiento pulmonar prenatal en casos diagnosticados prenatalmente y en
proteger el pulmón durante las fases pre y posoperatoria de cuidados intensivos en todos los casos.  La obstrucción traqueal reversible con
fetoendoscopia parece prometedora antes del nacimiento y la ventilación suave con uso ocasional de ECMO produce los mejores resultados
postnatales. Sin embargo, muchos aspectos de la enfermedad aún se desconocen, dado que la incidencia es relativamente alta.