ANTIBIOTICOS EN

EL ENTORNO
CLINICO I

CHRISTIAN CABARCAS CH MD
Hablemos primero
de Bacterias
Lo básico …
 Actual clasificación
filogenética de los
seres vivos

16:38
16:38
 Situación de los
Organismos
patógenos en el
árbol
filogenético

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DOMINIO BACTERIA
• Posee a lo menos cuatro Phylum con
microorganismos de importancia médica:

–Phylum Proteobacteria
–Phylum Firmicutes
–Phylum Spirochaetes
–Phylum Chlamideae

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 Phylum Proteobacterias:

CLASE
Phylum Firmicutes
• Contiene las bacterias Gram positivas:

• Grupo de alto contenido en G+C:

– Mycobacterium, Corynebacterium,
Gardnerella, Nocardia.

• Grupo de bajo contenido en G+C:

– Bacillus, Staphylococcus, Streptococcus,
Enterococcus, Clostridium,Listeria,
Mycoplasma

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• Phylum Spiriochaetes
– Bacterias espiraladas (Treponema pallidum)

• Phylum Chlamideae:
– Microorganismos muy pequeños e
incompletos:
– Chlamidea trachomatis
– Chlamidea pneumoniae

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A MANERA DE EJEMPLO:
Otras formas de clasificación
• Por Organización celular:
– Unicelulares
– Pluricelulares

• Por metabolismo:
– Bacterias oxidativas o aeróbicas
– Bacterias anaerobicas
– Bacterias facultativas

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Otras formas de clasificación
• De acuerdo a la pared celular:

– Gram positivas, con pared celular gruesa y

teñidas de violeta con el método Gram

– Gram negativas, con pared celular más fina, y

teñidas de rojo.

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Otras formas de clasificación

• Según Temperatura de crecimiento:

– psicrófilas, se desarrollan en frío

– mesófilas (30 a 40ºC)

– termófilas, se desarrollan a temperaturas

altas.

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Clasificación según la morfología

• Cocaceas: de forma esférica

– Diplococos: en pares
– Tetracocos: en cuatro células
– Sarcinas: en cubos
– Streptococos: en cadenas
– Staphylococos: en racimos
• Bacilos: de forma cilíndrica, alargada.
• bacterias curvas y espiraladas
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16:38
Según su morfología, ¿Qué es..?

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Según su morfología, ¿Qué es..?

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ORGANISMOS GRAM POSITIVOS
ORGANISMOS GRAM NEGATIVOS
ORGANISMOS ANAEROBIOS
ORGANISMOS ATIPICOS

 Legionella
 Mycoplasma
 Chlamydophila
 ORGANISMOS
MULTIRESISTENTES
 E = Enterococcus faecium
 S = Staphylococcus aureus
 K = Klebsiella y E Coli productoras de Beta-
lactamasa de espectro extendido (ESBL)
 A = Acinetobacter baumannii
 P = Pseudomonas aeruginosa
 E = Enterobacter species

Boucher HW, et al. Clin Infect Dis. 2009;48:1-12.

 BETALACTAMASAS
La producción de betalactamasas es uno de los
principales mecanismos de resistencia
bacteriana.
Las betalactamasas son enzimas capaces de
inactivar los antibióticos de la familia
Betalactámicos:(penicilinas, cefalosporinas,
Monobactámicos y carbapenémicos).
Betalactamasas de espectro extendido
capaces de inactivar las cefalosporinas de
tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima,
ceftazidima) y el aztreonam.
BETALACTAMASAS
 ORGANISMOS COMUNES
sSitio Organismos comunes
< 1 mes: Strp. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Klebsiella
1-23 meses: S. pneumoniae, N. meningitidis, S. agalactiae, H. influenzae, E.
coli
Meninges
(dependiendo de 2-50 años: N. meningitidis, S. pneumoniae
edad)
> 50 años: N. meningitidis, S. pneumoniae, L. monocytogenes, Aerobios Gram(-)
Post neurocirugía: Aerobios Gram(-), P. aeruginosa, S. aureus, S. Coag neg.

Piel S. Coag neg, S. aureus, Streptococcus , Corynebacterium, Propionibacterium

Cavidad Oral Viridans streptococci, Peptococcus, Peptostreptococcus, Eikenella, Haemophilus

N Adquirida en la comunidad: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, K.
pneumoniae, Legionella
+/- S. aureus y aerobios Gram (-)
Neumonia N Adquirida en Hospital: S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Serratia, S. aureus, P. aeruginosa,
Acinetobacter
N en hospital y comunidad: Organismos hospitalarios + organismos
atipicos
 ORGANISMOS COMUNES
Sitio Organismos Comunes

Estreptococos del grupo viridans, Strp. bovis, enterococcus, S.

Endocarditis
aureus, Estafilococos Coagulasa (-), HACEK, Bacilos Gram (-)

Iinfecciones E. coli, K. pneumoniae, streptococcus, anaerobes

intra- +/- enterococcus, candida, P. aeruginosa, Estafilococo aureus
abdominales meticilino-resistente
Infecciones
E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa
del T
urinario
Infecciones pie Estreptococo beta-hemolitico, S. aureus,
diabetico Enterobacteriaceae, P. aeruginosa

(HACEK: microorganismos gramnegativos de baja

virulencia que causan principalmente endocarditis :
Haemophilus, Aggregatibacter , Cardiobacterium
hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)
 Bactericida vs bacteriostatico
 Bactericida  Bacteriostatico
 β-lactamicos  Macrolidos
 Glicopeptidos  Clindamicina
 Fluoroquinolonas  Tetraciclinas
 Aminoglucosidos  Linezolid
 Metronidazol
 Daptomicina
 Trimetroprim/sulfa

Los Bactericidas se prefieren para endocarditis, fiebre y

meningitis en neutropenicos y en osteomielits

Bergman SJ, et al. Infect Dis Clin N Am. 2007;21:821-46. Finberg FW, et al. Clin Infect Dis. 2004;39:1314-20.
 Duracion hde la terapia
Infeccion Duracion
Meningitis Especifico para el organismo: 7-21 dias
Neumonía adquirida en la comunidad ≥ 5 dias
Neumonía adquirida en el Hospital 7 dias
NAH –Por no fermentadores de lactosa >8-14 dias
Infeccion intra-abdominal complicada 4-7 dias
Cistitis Fluorquinolonas: 3 dias
Trimetoprim/ sulfa : 3-5 dias

Pielonefritis Levofloxacina 750 mg x 5 dias

Ciprofloxacina 7 dias
*beta lactamicos y T/sulfa
Celulitis 7-14 dias
Endocarditis Especifico para el organismo: 4-6 semanas
Osteomyelitis ~ 6 semanas

.Clin Infect Dis. 2011;52(10):1232-40.

 Beta Lactamicos
 Mecanismo de Acción:
◦ Inhiben proteínas de unión de penicilinas PBP→
interfiere con la sintesis de pared celular →
muerte de la pared celular
 Reacciones de hipersensibilidad
Anafilaxis/urticaria mediada por IgE
◦ Rash
◦ Fiebre
◦ Nefritis aguda intersticial
◦ Reacción cruzada
 Cefalosporinas: 5-10%
 Carbapenemes: 1-50%*
 Aztreonam: casi 0%
Beta Lactamicos
Beta Lactamicos
 Beta Lactamicos
 Convulsiones pueden resultar de muy altas dosis
 Chequear la funcion renal para hacer ajustes
 No es útil dar dos betalactamicos para la misma
infección.
 NO tienen actividad contra microorganismo
atípicos como Mycoplasma Pneumoniae y
Chlamidophila Neumoniae..
 Casi todos los Betalactamicos disponibles carecen
de actividad contra MRSA ( en ese caso agregue
Vancomicina)
 La excepción es la Cefalosporina CEFTAROLINA
que tiene actividad contra MSRA.
 Beta Lactamicos

B-LACTAMICOS

PENICILINAS CEFALOSPORINAS CARBAPENEMICOS MONOBACTAMICOS

( AZTREONAN)
➢ Tienen vida media corta ( menos de 2
horas) : múltiples dosis . En IR la vida media
se prolonga.
➢ Si el paciente hipersensibilidad a penicilinas
mediada por IgE, se deben evitar otras
penicilinas ( aunque sean de otras clases).
➢ Si la reacción no es severa se pueden usar
Cefalosporinas o Carbapenemes.
➢ Algunas orales son pobremente absorbidas :
diarrea
 MECANISMOS DE RESISTENCIA A
PENICILINAS ADQUIRIDOS:

➢ Produccion de Betalactamasas: hidrolizan al

anillo B-lactamico
➢ Produccion de PBP con menor afinidad por
las penicilinas
➢ “Bomba de Exclusión” : bombeo hacia afuera
➢ Produccion de “biofilms” en sociedades , en
conjuntos , como un todo: cateteres etc
 Penicilinas Naturales
Ejemplos Penicilina G y V
Bueno:Gram +, Treponema pallidum, mayoría
Espectro de acción de streptococos (pyogens grupo A –
agalactiae)
Moderado: S. pneumoniae, enterococos
Pobre: todo lo demás
sifilis
Lugar en la terapia Faringitis por
estreptococos
del grupo A
Endocarditis
Reacciones de hipersensibilidad
Efectos adversos
Convulsiones
Penicilina V = oral
Puntos claves Penicilina G sódica = IV.
Penicilina G Procainica IM
Penicilina G benzatinica = IM para sífilis o FA
Penicilinas Naturales
 Penicilinas antiestafilococcicas o
resistentes a beta-lactamasas
Ejemplos Oxacilina,Meticilina dicloxacilina, nafcilina
Bueno: Estafilococo Aureus meticilino sensible
Espectro de actividad (MSSA).Estreptococo sensible a penicilina
Pobre: Bacilos gram(-), enterococos, anaerobios,
MRSA, listeria, Estreptococo resistente a penicilina
Bacteremia/endocarditis por MSSA
Lugar en la terapia
Infecciones de la piel y anexos
Oxacilina: hepatitis, rash
Nafcilina: flebitis
Efectos adversos
Reacciones de hipersensibilidad ,
convulsiones, nefritis aguda intersticial
• Considerar desensibilizacion en pacientes con
alergia severa a betalactamicos
• Eliminados por el higado, no requieren ajuste
Puntos clave renal de dosis

Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.
 Aminopenicilinas
Ejemplos Ampicilina, amoxicilina
Buena: Gram +,Estreptococos, Enterococos
Espectro de actividad Moderado: Bacilos Gram(-), Haemophilus
Pobre: Estafilococos,anaerobios
Infecciones por enterococos(ejemplo: ITU,
Lugar en la terapia
endocarditis) Amoxicilina es frecuentemente
usada para Otitis Media, IR alta, Infecciones por
estreptococo del grupo A
Reacciones de hipersensibilidad
Diarrea
Efectos adversos
• Hidrolizados fácilmente por beta lactamasa
• Ampicilina puede ser dada oralmente sin
embargo, la amoxicilina es mas biodisponible,
Puntos clave mejor tolerada, menos frecuencia de admon.
• (IV = ampicilina; VO = amoxacilina)
• Ampicilina es bacteriostatica y debe combinarse
con gentamicin/estreptomicina para alcanzar
actividad bactericida en Endocarditis por
Enterococos
Penicilinas Antipseudomona o Penicilinas
de espectro extendido
Ejemplos Piperacilina, Ticarcilina,Carbenicilina,

Espectro de Bueno: Pseudomona A, streptococos,

actividad enterococcos
Moderado: Bacilos gram (-), Haemophilus
Pobre: anaerobios, estafilococos
Lugar en la terapia ????????

Reacciones de
Efectos adversos hipersensibilidad
Convulsiones
• Usar en combinacion con inhibidor de beta-
lactamasa (ejemplo: tazobactam o clavulanato)
Puntos clave
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 Combinaciones Beta-lactamico/inhibidor
de Beta-lactamasa
Ampicilina/sulbactam
Amoxicilina/clavulanato
Ejemplos
Piperacilina/tazobactam
Ticarcilina/clavulanato
Bueno: MSSA, estreptococos, enterococos, anaerobios, Bacilos gram (-)
Espectro de *Pseudomonas aeruginosa (pip/tazo, ticar/clav solamente)
actividad Pobre: MRSA, Bacilos Gram (–) productores de Betalactamasa de
espectro extendido (ESBL)
Lugar en la Terapia empírica: Infecciones intraabdominales**, Ulceras en pie
terapia diabético, Neumonía nosocomial/aspiracion
Efectos Reacciones de hipersensibilidad
adversos Convulsiones
• Sulbactam es activo contra Acinetobacter baumannii → usar altas
dosis de ampicilina/sulbactam
Puntos • Hay incremento en E.coli resistente a amp/sulbactam → no ideal
Clave para terapia empirica de infecciones intra-abdominales
• Infusión prolongada con piperacilina/tazobactam

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 Cefalosporinas
 Generaciones con variable espectro de
actividad
 1aGeneracion: Gram – pero a concentraciones
6 mayores que contra gram +, mientras que los
de 3era generación a dosis muy bajas son
efectivos contra Gram -, requieren 16 veces
mas para actuar contra Gram +
 Todos carecen de actividad contra enterococos
 Cobertura anaeróbica: cefoxitina, cefotetan
 Cobertura contra pseudomona: cefepime,
ceftazidime
 Cobertura contra MRSA: ceftaroline
 Cefalosporinas: 1a generacion
Ejemplos Cefazolina, cefalexina
Buena: MSSA, estreptococos
Espectro de actividad Moderada: Bacilos gram (-)
Pobre: enterococos, anaerobios, MRSA, P. aeruginosa
Profilaxis pre-quirurgica
Lugar en la terapia
Bacteremia/endocarditis por MSSA
Infecciones de piel y anexos
Reacción de Hipersensibilidad
Efectos adversos
• Buena alternativa a oxacilina/nafcilina para
bacteremia por MSSA con menos frecuencia de
dosis y menos flebitis
Puntos clave • No cruza barrera hemato-encefalica
• Cefalexina = oral
• Cefazolina = intravenosa

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 Cefalosporinas: 2a generacion
Ejemplos Cefoxitin, cefuroxime, cefotetan, cefaclor
Fuerte : Gram - , mas debil: cobertura gram +
Espectro de Bueno: Algunos bacilos gram -, Haemophilus, Neisseria
actividad Moderado: Estreptococos , Estafilococos, Anaerobios
Pobre: Enterococos, MRSA, P. aeruginosa
Profilaxis pre quirúrgica
Lugar en la terapia
Infección respiratoria alta , Neumonía
adquirida en la comunidad
Reaccion de hipersensibilidad
Cadena lateral de Metil-Tiotetrazol (MTT)(ej: cefotetan):
Efectos adversos
puede inhibir la produccion de vit K → Sangrado;
Reaccion tipo disulfiram
• Menos utilizados
• No traviezan barrera Hemato-encefalica
• Cefoxitina = IV
Puntos clave • Cefuroxime = oral o IV

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 Cefalosporinas: 3a generacion
Ejemplos Ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidima, cefdinir, cefpodoxime, cefixime
Bueno: Estreptococos, Bacilos gram -
Espectro de Moderado: Estafilococo A meticilino-sensible (MSSA)
Pobre: enterococos, Pseudomonas , anaerobios, MRSA
actividad
Infecciones respiratorias, pielonefritis, meningitis, Infecciones de piel
Lugar en la y anexos , fiebre neutropenica/infecciones nosocomiales
terapia (ceftazidime), enfermedad de Lyme’s y gonorrea (ceftriaxone)

Reacción de Hipersensibilidad
Efectos adversos
• Ceftazidima cubre P. aeruginosa a expensas de la cobertura de Gram +
• Han sido ampliamente asociados con C. difficile
• Ceftriaxona, cefotaxime, ceftazidima atraviesan barrera hemato-encefalica
Puntos clave • Ceftriaxona es preferida para meningitis por S. pneumoniae (c/12hrs)
• Ceftriaxona interactua con productos calcicos → forma cristales que
pueden precipitarse en pulmones y riñones.
• Ceftriaxona ha sido asociada con formacion de barro biliar en neonatos,se
prefiere cefotaxime
• Induce resistencia a gram negativos

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 Cefalosporinas: 4a generacion
Ejemplos Cefepime

Muy amplio espectro

Espectro de actividad
Bueno: MSSA, streptococos, P. aeruginosa, Bacilos Gram
negativos
Moderado: Acinetobacter
Pobre: enterococos, anaerobios, MRSA

Lugar en la terapia Neutropenia Febril, Neumonia nosocomial, meningitis

post-quirurgica.

Reacción de hipersensibilidad
Efectos adversos Toxicidad del SNC
• La FDA advierte el riesgo de convulsiones en pacientes con
daño renal donde no se ajusta la dosis correctamente
Puntos clave

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 Cefalosporinas: 5a generacion
Ejemplos Ceftarolina
Bueno: MRSA y MSSA, streptococos, Bacilos gram –
Espectro de Moderado: Acinetobacter
actividad Pobre: enterococos, anaerobios, P. aeruginosa

Lugar en la terapia Infecciones de piel y anexos (incluyendo MRSA)

Neumonia adquirida en la comunidad (excluyendo
MRSA)
Reaccion de hipersensibilidad
Efectos adversos
Off label/reporte de casos: Bacteremia complicada por
MRSA en la cual la concentración inhibitoria mínima
Puntos clave (MIC) de Vancomicina o daptomicina es elevada

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 Carbapenemicos
 “big guns” o grandes armas
◦ Muy amplio espectro: MSSA,
streptococos, Bacilos Gram negativos
incluyendo Beta-lactamasas de espectro
extendido (ESBLs), anaerobios
ESBL
Pseudomonas Acinetobacter E. faecalis E. faecium Anaerobes
Gram -
Ertapenem + - - - - +
Imipenem + + +* + +/-* +
Doripenem + +* + +/- - +
Meropenem + + + +/- - +
 Carbapenemicos
Ejemplos Ertapenem, doripenem, imipenem, meropenem

Infecciones causadas por organismos productores de ESBL,

Espectro de
neutropenia febril, infecciones intra-abdominales, infecciones
actividad
nosocomiales
Lugar en la Reaccion de Hipersensibilidad, convulsiones, colitis por C.
terapia difficile

• Convulsiones: posiblemente con todos, sin embargo en

Efectos
estudios clínicos la incidencia reportada con imipenem
adversos
fue de 3.8% vs 1.1% con doripenem vs 0.5% con
ertapenem
Riesgo incrementado en falla renal
• Infecciones del SNC: se prefiere Meropenem
• Contienen carbono en lugar de azufre
• Infusion prolongada
• Ajuste de dosis en renales !!
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 Monobactámicos: Aztreonam
Bueno: P. aeruginosa, bacilos Gram negativos
Espectro de Moderado: Acinetobacter
actividad No actividad: organismos gram +, anaerobios

Lugar en la Infecciones por Gram negativos incluyendo infecciones

terapia nosocomiales en pacientes alergicos a beta-lactamicos

Similar a otros Betalactamicos excepto por reacciones

Efectos de hipersensibilidad.
adversos
• Disponible para darse en tratamiento nebulizado en pacientes
Puntos Clave con Fibrosis Quística
• Ceftazidima: cadena lateral similar, potencial para reactividad
cruzada

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 Glucopeptidos
Ejemplos
Vancomicina, teicoplanina, dalbavlancina,oritavancina

Mecanismo Inhibición de la sintesis de la pared celular mediante el

de acción bloqueo de la polimerizacion de Glicopeptidos a través de la
fuerte unión a la porción D-alanina del precursor de la pared
celular
Espectro de Estreptococos, enterococos, S. aureus
actividad C. difficile (vancomicina oral)

Infecciones por Gram positivos: meningitis, endocarditis,

Lugar en la neumonia, infecciones de piel y anexos, sepsis, bacteremia
terapia

Efectos Nefrotoxicidad, síndrome de hombre rojo, ototoxicidad

adversos

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Vancomicina : puntos clave

Monitoreo de dosis
Aclaramiento renal
 Dosificacion
 En aras de alcanzar concentraciones optimas de 15-20
mg/kg basado en ABW ( formula de peso actual)
dado cada 8-12 hrs, es recomendado en pacientes con
función renal normal.

 En pacientes seriamente enfermos , una dosis de

carga de 25-30 mg/kg basado en ABW puede
usarse para alcanzar la obtención rápida de las
concentraciones objetivo

 Los regimenes de infusión continua son menos

probable que muestren mejores resultados que con
dosis intermitentes

Ryback M. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98.

 Monitorizacion terapéutica del
medicamento
QUE Concentraciones de Vancomicina

Es la forma mas practica y eficiente de medir eficacia

PORQUE

CUANDO Antes de la cuarta dosis

•Comités de Farmacia y Terapéutica con

posibilidad de ordenar niveles de Vancomicina
COMO

Ryback M. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98.

 Monitorización terapéutica del
medicamento
Niveles de vanc. Indicacion Comentarios
--------------------- --------------------------------------------- ---------------------------------------------
< 10 mcg/mL Ninguno Puede producir cepas resistentes
Infecciones de piel y anexos
Infecciones del Tr. Urinario
10-15 mcg/mL
Infecciones intra-abdominales

Puede mejorar la penetración ,

incrementa la posibilidad de
Sepsis Bacteremia alcanzar concentraciones. optimas
Endocarditis y mejora resultados clínicos en
Osteomielitis infecciones complicadas
15-20 mcg/mL
Meningitis
Neumonía
Puede lograrse un AUC/MIC of ≥
400 en la mayoría de pacientes
si la MIC es ≤ 1 mg/dL
 Staphylococcus aureus
Estafilococos
Aureus resistente a Estafilococos A.
Penicilinas resistente a Vancomicina

Estafilococos A.
Estafilococos Aureus
resistente a Daptomicina
resistente a Meticilina

1985
1945

1961

2002

2005
Penicilina Meticilina Vancomicina Daptomicina

Boucher HW, et al. CID. 2007;45:601-8.

Pregunta
 Cual es verdadera ?
A. El objetivo de niveles de Vancomicina
para infecciones severas es 10-15
mcg/mL
B. Niveles de Vancomicina deben ser
obtenidos antes de la 5th dosis
C. La dosificación de Vancomicina es
dependiente del peso corporal actual
y Aclaramiento de creatinina
D. A and C
 Glicopeptidos de larga acción *
Ejemplo Dalvabancina, Oritavancina

Mecanismo Igual que la Vancomicina ( D-ala D-ala) pero su perfil

de acción farmacocinetico los hace de eliminacion muy lenta : vida media
larga . SEMANAL
Gram positivos incluido MRSA y estreptococo
Lugar Infecciones de piel y anexos
en la Bueno : MRSA, MSSA, spreptococos, enterococos
terapia ( oritavancina)
Nauseas
Vomito
Diarrea-rash
Efectos Oritavancina : inhibe metabolismo de warfarina : sangrado.
adversos interfiere con TP 24 hr y TPT 48 hrs ( warfarina y
heparina)
Dalvabancina 1.000 mg dia 1 y 500 mg a la semana IV
$$$$$$$$
Gallagher JC and MacDougall C. Antibiotics Simplified, 2nd edition. Jones and Bartlett Learning. 2012.