HOSPITAL NACIONAL DE ESCUINTLA

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

DOCENCIA DE PREGRADO

EXPEDIENTE MÉDICO – DOCENTE HOSPITALARIO

PARA USO EXCLUSIVO DOCENTE DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS / USAC

Universidad de San Carlos de Guatemala
Facultad de Ciencias Médicas
Nivel de Formación Específica
Externado Cirugía General

I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

No. Registro: ____________________________ Servicio: ___________________________________

Nombre: _____________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Lugar de Nacimiento: ____________________________
Edad: ________ Sexo______ Estado civil: _______________ Ocupación: ________________________
Dirección actual: _______________________________________________________________________
Etnia: ______________ Religión_______________
Procedencia: _________________________ Grupo social: __________________
Nombre del familiar que da información: _____________________________
Teléfono para información _________________

Nombre completo externo: ______________________________________________________

Carne No. _________________ Fecha de inicio de su ficha: ________________________

Fecha Lista Inicial de Problemas o Diagnósticos y su proceso evolutivo

Hora (incluya todos los problemas activos y los nuevos)

Médicos del servicio

Externo

1.

2.
II. Motivo de consulta y tiempo de evolución: (problema, ubicación, evolución)

III. Historia de la enfermedad actual: (desde primer síntoma o signo asociado, intervenciones, medicamentos, evolución)

IV. Perfil social (Exposiciones, promiscuidad, actividades de riesgo: laboral, sexual, tóxicos, hacinamiento, número de ambientes ,
materiales de vivienda, mascotas, servicios básicos)

V. Antecedentes personales patológicos :

A. Médicos ( y medicación actual)

B. Quirúrgicos (causa, cuándo y dónde)

C. Traumáticos (causa, cuándo y resolución)

D. Alérgicos:

E. Toxicomanías

F. Transfusionales
 G. Conducta sexual

VI. Antecedentes Familiares patológicos: (Diabetes, hipertensión, cáncer, epilepsia y otros

inherentes al motivo de consulta)

VII. Antecedentes personales no patológicos:

A. Gineco-obstétricos: ( Menarquía, última menstruación, gestaciones, partos, hijos vivos, uso de
hormonas, uso de anticonceptivos, inicio de actividad sexual, vida sexual activa)

B. Hábitos (Defecación y orina, horas de sueño, estilo de vida)

C. Alimentación: (hábitos diarios de ingesta)

D. Inmunizaciones: (de infancia y adultez)

VIII. Revisión por sistemas

A. Conducta-personalidad: __________________________________________________________
B. Piel: __________________________________________________________________________
C. Faneras:_______________________________________________________________________
D. Cabeza:________________________________________________________________________
E. Ojos:__________________________________________________________________________
F. Oídos:_________________________________________________________________________
G. Nariz:_________________________________________________________________________
H. Boca:__________________________________________________________________________
I. Garganta:______________________________________________________________________
J. Cuello:________________________________________________________________________
K. S. linfático:_____________________________________________________________________
L. S. Respiratorio:_________________________________________________________________
M. S. Cardiovascular:_______________________________________________________________
N. S. Digestivo:____________________________________________________________________
O. S. Reproductor:_________________________________________________________________
 P. S. Genitourinario:_______________________________________________________________
Q. S. Endócrino:___________________________________________________________________
R. S. Músculo-esquelético:__________________________________________________________
S. S. Nerviosos:___________________________________________________________________

IX. EXAMEN FÍSICO

A. SIGNOS VITALES

Temperatura: ________°C Frecuencia respiratoria:_________ Frecuencia cardíaca: _________

Pulsos periféricos: P. carotideo___________ P. radial___________ P. femoral____________

Presión arterial: Parado _______mm/Hg Sentado ______mm/Hg

Decúbito dorsal ______mm/Hg Dolor: __________________________________

B. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Peso: __________kg Talla: _________m Índice de masa corporal: ________________

Circunferencia abdominal: _____________

C. Estado general:______________________________________________________________
D. Piel:_______________________________________________________________________
_
E. Cabeza: ______________________________________________________
F. Ojos: Fondo de ojo___________________________________________________________
Agudeza visual: Ojo derecho ______/______ Ojo izquierdo______/______
G. Oídos:______________________________________________________________________
H. Nariz:______________________________________________________________________
I. Boca:______________________________________________________________________
_
J. Orofaringe:_________________________________________________________________
_
K. Cuello:_____________________________________________________________________
L. Linfáticos:___________________________________________________________________
M. Tórax: Respiratorio___________________________________________________________
Cardiovascular_________________________________________________________
Mamas ______________________________________________________________

N. Abdomen: (Circunferencia de la cintura, circunferencia de la cadera, relación cintura/cadera)

___________________________________________________________________________

Ñ. Genitales externos:___________________________________________________________

O. Músculo-esquelético:

Extremidades superiores: ________________________________________________________

 Extremidades inferiores:__________________________________________________________

Columna: ______________________________________________________________________

Masa muscular: ________________________________________________________________

P. Tacto rectal: ________________________________________________________________

Q. Examen ginecológico:________________________________________________________
R. Examen neurológico: (Estado y contenido de conciencia, pupila, pares craneales, sensibilidad, fuerza muscular,
reflejos)________________________________________________________________________________________________

LISTA INICIAL DE PROBLEMAS

FECHA/HORA: _____________________________________
MÉDICOS: ______________________________________________________________________________

Activos 1.
2.
3.

Pasivos 1.

2.

DESARROLLO DE PROBLEMAS (Método de Weed)

Fecha, hora,
nombre
externo y
docente.